JU MEDICINSKA ŠKOLA U ZENICI Školska godina: 2019. / 2020.

Ime i prezime učenika: Nejla Bečić Odjeljenje: IV-2

MATURSKI RAD
iz
Kliničke medicine I –
Interne bolesti

Tema: Hipoglikemija

Mentor: dr. Lejla Tandir

ZENICA, 2019. godine

SADRŽAJ

1. UVOD ............................................................................................................... 3
2. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA ........................................................................ 5
Anatomija i fiziologija gušterače....................................................................... 5
Anatomija i fiziologija jetre............................................................................... 8
Anatomija i fiziologija nadbubrežne žlijezde .................................................. 10
Anatomija i fiziologija hipofize i hipotalamusa .............................................. 13
3. EPIDEMIOLOGIJA........................................................................................ 15
4. ETIOPATOGENEZA ..................................................................................... 16
5. KLINIČKA SLIKA......................................................................................... 19
6. DIJAGNOZA .................................................................................................. 21
7. LIJEČENJE ..................................................................................................... 23
LITERATURA.................................................................................................... 24

2
1. UVOD

Koncentracija glukoze u krvi zdrave osobe regulira se u vrlo uskim granicama, tako da natašte,
ujutro prije doručka, obično iznosi između 4,5 i 5,0 mmol/L. Približno tijekom jednog sata
poslije obroka koncentracija glukoze u krvi poveća se na 6,7 do 7,8 mmol/L, no nadzorni
sistem povratne sprege vrlo brzo vrate koncentraciju glukoze na kontrolnu razinu, obično dva
sata poslije posljednje apsorpcije ugljikohidrata.
Obrnuto, u stanju gladovanja jetra procesom glukoneogeneze pribavlja glukozu koja je
potrebna da bi se održala normalna razina glukoze u krvi natašte. Mehanizmi regulacije
koncentracije glukoze u krvi:
1. Jetra djeluje kao važan puferski sistem za glukozu u krvi. Kad se nakon uzimanja hrane
koncentracija glukoze u krvi izrazito poveća, te kad se poveća i lučenje inzulina, čak dvije
trećine glukoze apsorbirane iz crijeva gotovo se odmah pohrane u jetri u obliku glikogena. A
zatim, kad se u tijeku nekoliko sljedećih sati koncentracija glukoze u krvi i lučenje inzulina
smanje, jetra otpušta glukozu natrag u krv.
Na taj način jetra smanjuje kolebanja koncentracije glukoze u krvi, koja bi inače bila oko 3
puta veća. I doista, u bolesnika s teškim jetrenim oštećenjem gotovo je nemoguće održati
koncentraciju glukoze u krvi u uskom rasponu.
2. Inzulin i glukagon djeluju kao važni nadzorni sustavi povratne sprege za održavanje
normalne koncentracije glukoze u krvi. Kad se koncentracija glukoze poveća, luči se inzulin,
koji zatim smanjuje koncentraciju glukoze prema normalnoj vrijednosti. Obrnuto, smanjenje
koncentracije glukoze u krvi potiče lučenje glukagona, a on djeluje u suprotnome smjeru i
povećava koncentraciju glukoze prema normalnoj razini.
U većini normalnih uvjeta povratna sprega inzulinom važnija je od povratne sprege
glukagonom, ali je i povratna sprega glukagonom korisna, osobito pri gladovanju ili kad je
iskorištavanje glukoze vrlo veliko, kao za vrijeme mišićnog rada ili pri nekim drugim stanjima
stresa.
3. Pri stanju teške hipoglikemije smanjena razina glukoze u krvi izravno djeluje na
hipotalamus, što podražuje simpatički nervni sistem. Adrenalin, koji se tada luči iz
nadbubrežnih žlijezda, uzrokuje daljnje otpuštanje glukoze iz jetre, što također pomaže u
sprječavanju teške hipoglikemije.
4. Na kraju, kao odgovor na dugotrajnu hipoglikemiju, satima i danima se luče hormon rasta
i kortizol. Oba hormona smanjuju iskorištavanje glukoze u većini ćelija u organizmu, a
potiču veće iskorištavanje masti. To također pridonosi vraćanju koncentracije glukoze u krvi
na normalnu razinu.

3
 Slika 1 – Shematski prikaz regulacije nivoa glukoze u krvi
(https://accessmedicine.mhmedical.com/data/books/harr/harr_c345f001.gif)

4
2. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA

Radi boljeg shvatanja mehanizma nastanka hipoglikemije, potrebno je prije toga dobro
poznavanje anatomije i fiziologije dijelova tijela koji svojom funkcijom utiču na regulaciju
koncentracije glukoze u krvi.
U ovom dijelu obradit ćemo anatomiju, ali i fiziologiju sa osvrtom na njihov uticaj na
regulaciju koncentracije glukoze u krvi. To su sljedeći organi:
 Gušterača (lat. Pancreas)
 Jetra (grč. Hepar)
 Bubreg (lat. Ren)
 Hipofiza (lat. Glandula pituitaris) i Hipotalamusa (grč. Hipo (ispod) i Talamos
(komora))

ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA GUŠTERAČE

Gušterača je organ probavnoga i endokrinoga sustava smješten retroperitonelano u epigastriju
i lijevom hipohondriju. Na gušterači se razlikuju od desno prema lijevo:
 glava (lat. Caput pancreatitis)
 vrat (lat. Collum pancreatitis)
 tijelo (lat. Corpus pancreatitis)
 rep (lat. Cauda pancreatitis).
Caput pancreatis ili glava gušterače je krajnji
desni i ujedno najširi dio gušterače. Glava
gušterače smještena je unutar konkaviteta
dvanaesterca desno od kičme. Od glave
gušterače prema dolje lijevo pruža se izdanak
tkiva, processus uncinatus. Između gornjega
ruba processus uncinatusa i donjeg ruba
glave gušterače u užemu smislu je urez,
incisura pancreatis, kroz koju prolaze a. et v.
mesenterica superior.
Collum pancieatis ili vrat gušterače
neposredno se prema lijevo nastavlja od glave
Slika 2 – Prikaz položaja i izgleda gušterače (Helga
Fritsch i Wolfgang Kuhnel – Anatomski atlas 2 – organa i čini prijelaz glave u trup gušterače.
Unutarnji organi, 10. izdanje) Vrat gušterače odgovara dijelu organa koji je
netom ispred polazišta gornje mezenterčine
arterije i početka portalne vene. a prijelazu vrata u trup gušterače izdiže se na gornjoj strani
tuber omentale koji se izbočuje u burzi omentalis.
Corpus pancreatis ili tijelo gušterače je najveći dio organa, a nalazi se ispred kičme i lijevo
od nje, a iza burze omentalis.

5
Na trupu gušterače razlikuju se tri strane i tri ruba. Strane su prednja, facies anterior, stražnja,
facies posterior i donja, facies inferior, dok su rubovi prednji, margo anterior, gornji, magro
superior i donji, margo inferior. Facies anterior je iznad hvatišta transverzalnoga
mezokolona, dok se ispod hvatišta nalazi facies inferior. Margo anterior jest rub na mjestu
hvatišta transverzalnoga mezokolona, tj. čini granicu prednje i donje plohe gušterače. Margo
superior se pruža na prijelazu prednje u stražnju plohu, a margo inferior na prijelazu donje u
stražnju plohu gušterače.
Cauda pancreatis ili rep gušterače je krajnji lijevi dio organa koji je unutar lig. lienorenale te
u konačnici doseže do hilusa slezene.
Izvodni vodovi gušterače:
 ductus pancreaticus major (Wirsungi)
 ductus pancreaticus accessorius (Santorini)

Ductus pancreaticus major (Wirsungi), je glavni i veći od dvaju izvodnih vodova gušterače.
Vod se proteže središtem cijele dužine ograna od repa prema glavi. Na području vrata gušterače
vod zakreće prema dolje i straga te se u konačnici iza glave gušterače stječe sa završnim dijelom
ductus choledocusa u hepatopankreatičnoj ampuli. Putem hepatopankreatične ampule ductus
pancraticus major se izlijeva u dvanaesterac na papilla duodeni major. Netom prije stjecišta
s glavnim žučnim vodom je zadebljanje kružnoga glatkog mišićja voda, musculus sphincter
ductus pancreatici. Cijelom dužinom tijeka ductus pancreaticus major prima mnogobrojne
pritoke iz tkiva gušterače.
Ductus pancreaticus accessorius (Santorini), je pomoćni i manji izvodni vod gušterače. Vod
se nalazi samo unutar glave gušterače, a izlijeva se u dvanaesterac samostalno na papilla
duodeni minor.
VASKULARIZACIJA, INERVACIJA I LIMFNA ODVODNJA GUŠTERAČE

Arterijska vaskularizacija gušterače:

 aa. pancreaticoduodenales superiores (truncus celiacus)
 aa. pancreticoduodenales inferiores (a. mesenterica superior)
 a. lienalis (truncus celiacus)
o a. panceratica dorsalis
o a. panceratici
o a. pancreatica magna
o a. caudae pancreatis
Venska vaskularizacija gušterače:
 vv. pancreaticae (v. lienalis)
 vv. pancreaticoduodenales superiores (v. portae)
 vv. pancreaticoduodenales inferiores ( v. mesenterica superior)
Inervacija gušterače
 parasimpatikus - plexus pancreaticus (plexus celiacus; n. agus)

6
  simpatikus - plexus pancreaticus (plexus celiacus; nn. splanchnici)
Limfna odvodnja gušterače:

 nodi ly. pancreatici superiores

 nodi ly. pancreatici inferiores
 nodi ly. pancreaticoduodenales superiores
 nodi Iy. Pancrcaticoduodenales inferiores

Osim što sudjeluje u probavi, gušterača (pankreas) luči i dva važna hormona, inzulin i
glukagon, koji su od ključne važnosti u regulaciji metabolizma glukoze, lipida i bjelančevina.
Iako gušterača luči i druge hormone, kao što su amilin, somatostatin i pankreasni polipeptid,
njihove funkcije nisu u potpunosti utvrđene.
Gušterača je građena od dvije glavne vrste tkiva:
 acinusa, koji izlučuju probavni sok u
dvanaesterac;
 Langerhansovih otočića, koji inzulin i glukagon
luče izravno u krv.
Gušterača u čovjeka sadržava l do 2 milijuna
Langerhansovih otočića. Otočići sadržavaju tri
Slika 3 – Funkcijska građa Langerhansovih glavne vrste ćelija: alfa, beta i delta. One se
otočića u gušterači (Arthur C. Guyton i John E. međusobno razlikuju građom i načinom bojenja.
Hall - Medicinska fiziologija - udžbenik, 13.
Beta-ćelije, koje čine oko 60% svih stanica otočića,
izdanje)
smještene su uglavnom u sredini svakog otočića i
luče inzulin i amilin, hormon koji se često luči zajedno s inzulinom, iako njegova funkcija nije
jasna. Alfa-ćelije čine oko 25% svih ćelije i luče glukagon, a delta-ćelije čine oko 10% svih
ćelija i luče somatostatin. Postoji i vrsta stanica nazvanih PP-ćelije, kojih je u otočiću malo, a
luče hormon nazvan pankreasni polipeptid, čija nam uloga nije poznata.
Bliski odnosi između svih ćelijskih vrsta u Langerhansovim otočićima omogućuju
komunikaciju među ćelijama i izravnu kontrolu lučenja jednog hormona drugim hormonima.
Primjerice, inzulin inhibira lučenje glukagona, amilin inhibira lučenje inzulina, asomatostatin
inhibira lučenje i inzulina i glukagona.
Inzulin utječe na nekoliko načina na sve aspekte ćelijskog metabolizma. U metabolizmu
ugljikohidrata inzulin povećava brzinu unosa glukoze u ćelije jetre, mišića i adipoznog tkiva,
zatim stimulira sintezu glikogena i istovremeno inhibira glikogenolizu i glukoneogenezu.
Rezultat ovih aktivnosti je pohrana viška glukoze. U metabolizmu proteina inzulin stimulira
transport i unos aminokiselina u jetru, te ugradnju aminokiselina u proteine. Konačno, u
metabolizmu lipida inzulin stimulira unos glukoze u adipozne stanice, kao i sintezu i pohranu
triglicerida, te inhibira razgradnju pohranjenih lipida.
Glukagon, hormon što ga luče alfa-ćelije Langerhansovih otočića pri smanjenju
koncentracije glukoze u krvi, ima nekoliko funkcija koje su posve suprotne funkcijama
inzulina. Najvažnija je funkcija glukagona povećanje koncentracije glukoze u krvi, što je
suprotno učinku inzulina. Poput inzulina, i glukagon je veliki polipeptid, relativne molekularne

7
mase 3.485, a sastoji se od lanca koji sadržava 29 aminokiselina. Ubrizga li se životinji
pročišćeni glukagon, izazvat će snažan hiperglikemijski učinak. Samo jedan mikrogram
glukagona po kilogramu tjelesne mase može za otprilike 20 minuta povećati koncentraciju
glukoze u krvi za otprilike 1,1 mmol/L (oko 25%). Zbog toga se glukagon naziva i
hiperglikemijskim hormonom.

ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE

Slika 4 – Prikaz igleda i položaja jetre
(Helga Fritsch i Wolfgang Kuhnel –
Anatomski atlas 2 – Unutarnji organi, 10.
izdanje)
quadratus i lobus caudatus.
VASKULARIZACIJA, INERVACIJA I LIMFNA ODVODNJA JETRE
Jetra (lat. hepar) je najveći žljezdani organ probavnoga
sistema, a smještena je u lijevom hipohondriju, epigastriju
u užem smislu, te desnom hipohondriju. Na jetri
razlikujemo plohe i brazde te jetreni rub. Jetrene plohe su,
facies diaphragmatica hepatis i facies visceralis
hepatis.
Na prijelazu facies anterior u facies visceralis je donji
rub jetre, margo inferior. Između središnjih dijelova
desne i lijeve brazde u frontalnoj ravnini je postavljena
brazda hilusa jetre, porta hepatis. Porta hepatis te desna
i lijeva sagitalna brazda oblikuju na visceralnoj plohi jetre
tvorbu oblika slova H, čime sudjeluju u anatomskom
razgraničenju režnjeva jetre na visceralnoj plohi.
Porta hepatis je mjesto komunikacije krvožilnih,
nervnih, limfatičnih i žučnih struktura između jetre i
organa abdominalne šupljine te struktura
retroperitoneuma. Na temelju anatomske podjele jetre na
režnjeve razlikuju se lobus dexter, lobus sinister, lobus

Arterijska vaskularizacija jetre:

 a. hepatica propria (truncus celiacus)
 a. phrcnica inferior dextra (aorta abdominis) -(a. phrenica inferior. dex. daje
ogranke koji ulaze u peritoneumom nepokriveni dio jetre)
Venska vaskularizacija jetre:

 v. portae
 vv. hepaticae (vena cava inferior)
 v. hepatica dexter
o v. hepatica media
o v. hepatica sinistra
o male vene stražnje strane jetre (v. cava inferior)
Inervacija jetre:
 parasimpatikus

8
 o plexus hepaticus (plexus celiacus; n. vagus dex.)
o n. vagus sinister
 simpatikus
o plexus hepaticus (plexus celiacus; n. splanchnicus major et minor; ganglia
trunci symphatici Th7-Thl0)

Limfna odvodnja jetre

 odvodnja površinske lim ne mreže jetre
o nodi ly. mediastinales posteriores
o nodi ly. mediastinale antcriores
o nodi ly. pericardiaci laterales
o annulus lymphaticus cardiae
o nodi ly. hepatici
 odvodnja duboke limfne mreže jetre
o silazni put duboke limfne mreže jetre
 nodi ly. hepatici
o uzlazni put duboke limfne mreže jetre
 nodi ly. mediastinales posteriorer
Jetra je zaseban organ s velikim brojem različitih funkcija od kojih su mnoge međusobno
povezane. To postaje osobito jasno pri poremećajima jetre, jer su tada istodobno poremećene
mnoge njezine funkcije.
Neke od jetrenih funkcija su:
 filtraciju i pohranjivanje krvi,
 metabolizam ugljikohidrata, bjelančevina, masti, hormona i stranih kemijskih tvari,
 stvaranje žuči,
 pohranjivanje vitamina i željeza i
 stvaranje faktora zgrušavanja.
Jetra je najveći organ u tijelu koji čini oko 2% ukupne tjelesne mase ili oko 1,5 kg u prosječna
odrasla čovjeka. Temeljna funkcionalna jedinica jetre jest jetreni režnjić, cilindrična tvorba
dužine nekoliko milimetara i promjera 0,8 do 2 mm. Ljudska jetra sadrži 50.000 do 100.000
pojedinačnih režnjića.
Jetra je veliki, hemijski aktivan skup ćelija s visokim stepenom metabolizma, pri čemu ćelije
izmjenjuju supstrate i energiju od jednoga metaboličkog sistema do drugoga, obrađuju i
sintetiziraju raznovrsne tvari koje se prenose u druge dijelove tijela te obavljaju mnoge druge
metaboličke funkcije. Zbog same teme maturskog rada, obradit ćemo samo dio metabolizma
ugljikohidrata.
U metabolizmu ugljikohidrata jetra ima sljedeće funkcije:
 pohranjivanje velikih količina glikogena
 pretvaranje galaktoze i fruktoze u glukozu
 glukoneogeneza

9
  stvaranje brojnih hemijskih spojeva iz međuproizvoda ugljikohidratnog metabolizma.
Jetra je posebno važna za održavanje normalne koncentracije glukoze u krvi. Pohranjivanjem
glikogena jetra može ukloniti višak glukoze iz krvi, pohraniti je i vratiti u krv kad se
koncentracija glukoze u krvi počne previše smanjivati. To je puferska funkcija jetre za
glukozu. U osobe u koje je jetrena funkcija poremećena, koncentracija glukoze u krvi poslije
obroka koji obiluje ugljikohidratima može postati dva do tri puta veća nego u osobe s
normalnom jetrenom funkcijom.
Glukoneogeneza u jetri također je važna za održavanje normalne koncentracije glukoze u
krvi, a zbiva se u značajnijoj mjeri tek onda kada se koncentracija glukoze smanji ispod
normalnih vrijednosti. U tom se slučaju velike količine aminokiselina i glicerola iz triglicerida
pretvaraju u glukozu i tako pomažu da se u krvi održava razmjerno normalna koncentracija
glukoze.

ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE

Nadbubrežne žlijezde pripadaju skupini žlijezda s unutrašnjim izlučivanjem. žlijede su
smještene u krajnjemu gornjemu dijelu retroperitonealnoga prostora iznad gornjega pola
bubrega.
Glandula suprarenalis se sastoji od dva funkcionalna različita dijela, kore (lat. cortex) i srži
(lat. medulla). Razlikuju se oblik i topografija desne i lijeve nadbubrežne žlijezde, dok su plohe
i rubovi žlijezde istovjetni za obje žlijezde.
Desna nadbubrežna žlijezda oblika je
trokuta, dok je lijeva oblika polumjeseca.
Plohe nadbubrežne žlijezde su prednja,
stražnja i bubrežna, tj. facies anterior,
facies posterior i facies renalis, a rubovi su
gornji, margo superior, te medijalni,
margo medialis.
Prednja ploha usmjerena je anterolateralno
i na njoj je hilus nadbubrežne žlijezde.
Slika 5 – Prikaz nadbubrežnih žlijezda (Helga Fritsch i
Stražnja ploha gleda dorzomedijalno, dok
Wolfgang Kuhnel – Anatomski atlas 2 – Unutarnji organi, se bubrežna ploha žlijezde nalazi
10. izdanje) inferolateralno, konkavna je i nije u
neposrednu dodiru s gornjim polom
bubrega, već je u dodiru s masnom čahurom bubrega.
Margo medialis je na prijelazu prednje u stražnju plohu žlijezde na njezinu medijalnom kraju,
a margo posterior na međusobnom prijelazu ploha na gornjoj strani žlijezde.
Ovojnice nadbubrežne žlijezde (od žlijezde prema van):

 capslua adiposa renis

 fascia renis

10
VASKULARIZACIJA, INERVACIJA I LIMFNA ODVODNJA NADBUBREŽNE
ŽLIJEZDE

Arterijska vaskularizacija nadbubrežne žlijezde:

 suprarenalis superior (a. phrenica inferior)
 a. suprarenalis media (aorta abdominalis)
 a. suprarenalis inferior (a. renalis)
Venska vaskularizacija nadbubrežne žlijezde:
 v. suprarenalis ( v. cava inferior, desnostrano, tj. v. renaus sin., lijevostrano)
 v. phrcnica inferior (v. cava inferior)
Inervacija nadbubrežne žlijezde
 simaptikus
o plexus celiacu (nn. splanchnici thoracici)
o n. spnachnicus imus
o plexus suprarenalis (nn. splanchnici lumbales)
Limfna odvodnja nadbubrežne žlijezde:

 nom ly. lumbales

 nodi ly. mediastinales posteriores

Dvije nadbubrežne žlijezde smještene su na gornjim polovima oba bubrega, a masa svake od
njih iznosi oko 4 g. Svaka se žlijezda sastoji od dva glavna dijela, srži nadbubrežne žlijezde
i kore nadbubrežne žlijezde. Srž nadbubrežne žlijezde tvori središnjih 20% žlijezde, a
funkcijski je povezana sa simpatičkim nervnim sistemom.
Kad je podraži simpatikus, srž luči hormone adrenalin (epinefrin) i noradrenalin
(norepinefrin). U svim dijelovima tijela ti hormoni stvaraju učinke gotovo jednake učincima
izravnog podraživanja simpatičkih nerava. Kora nadbubrežne žlijezde luči sasvim različitu
skupinu hormona, koji se nazivaju kortikosteroidima. Svi se oni sintetiziraju iz steroida
holesterola, pa su njihove hemijske formule slične. Međutim, vrlo male razlike u molekularnoj
strukturi tih hormona omogućuju raznovrsne i ujedno vrlo važne funkcije.
Kora nadbubrežnih žlijezda luči dvije glavne vrste hormona: mineralokortikoide i
glukokortikoide. Osim toga, luči i male količine spolnih hormona, osobito androgenih
hormona, koji u tijelu imaju približno iste učinke kao i muški spolni hormon testosteron. U
normalnim okolnostima oni nisu suviše važni, ali pri nekim poremećajima kore nadbubrežnih
žlijezda njihovo se lučenje može toliko povećati da mogu izazvati maskulinizaciju.
Mineralokortikoidi dobili su ime po tome što djeluju osobito na elektrolite (minerale) u
izvanćelijskoj tećnosti, pogotovo na natrij i kalij. Glukokortikoidi nazvani su tako zato što im
je važan učinak povećanje koncentracije glukoze u krvi. Osim toga, glukokortikoidi dodatno
djeluju i na metabolizam bjelančevina i masti, što je za funkciju organizma jednako važno kao
i njihov učinak na metabolizam ugljikohidrata. Iz kore nadbubrežnih žlijezda izolirano je više

11
od 30 različitih steroida, ali su dva osobito važna za normalnu endokrinu funkciju organizma:
aldosteron, koji je glavni mineralokortikoid, i kortizol, glavni glukokortikoid.
Najmanje 95% glukokortikoidne aktivnosti hormona kore nadbubrežnih žlijezda pripada
kortizolu, poznatom i kao hidrokortizon. Osim kortizola, za manji, ali važan dio
glukokortikoidne aktivnosti odgovoran je kortikosteron. Što se tiče uticaja mineralokortikoida
na metabolizam ugljikohidrata, on se ogleda u sljedećem:
 Poticanje glukoneogeneze - Glukoneogeneza se često može povećati čak 6 do 10 puta.
Poticanje glukoneogeneze nastaje uglavnom zbog izravnog djelovanja kortizola na
jetru i zbog suprotstavljanja kortizola učincima inzulina.
 Smanjeno iskorištavanje glukoze u ćelijama
 Povećanje koncentracije glukoze u krvi - Pojačana glukoneogeneza i umjereno
smanjen potrošak glukoze u stanicama uzrokuju povećanje koncentracije glukoze u
krvi, a to pak potiče izlučivanje inzulina. Povećanje koncentracije glukoze u krvi
katkada je toliko veliko (50% ili više iznad normalne razine), da se takvo stanje naziva
adrenalnim dijabetesom.
Adrenalin je hormon koji se sintetizira u srži nadbubrežne žlijezde. Učinak ovog hormona na
različite organe vrlo je sličan učinku simpatikusa, ali je njegovo trajanje oko deset puta duže.
Adrenalin ubrzava rad srca i povećava krvni tlak. Značajno djeluje na metabolizam ćelija. Pod
njegovim se utjecajem metabolizam može povećati čak za 100% od normalne razine.
Pod utjecajem adrenalina glikogen se razgrađuje u glukozu što organizmu daje dodatnu
energiju, a što dalje dovodi do povećane opće razine aktivacije čitavog organizma. On također
stimulira adenohipofizu da pojačano luči adenokortikotropne, tireotropne i gonadotropne
hormone koji dodatno ubrzavaju metabolizam. Sekrecija adrenalina jedan je od glavnih
mehanizama kojima tijelo prevenira nastanak niske razine glukoze u krvi.
Noradrenalin se sintetizia u srži nadbubrežne žlijezde. Njegov je učinak na različite organe,
kao i kod adrenalina, vrlo sličan učinku simpatikusa, ali je trajanje njegovih efekata oko deset
puta duže. Pod utjecajem noradrenalina dolazi do vazokonstrikcije odnosno suženja krvnih žila
što rezultira povišenjem krvnog tlaka i minutnog volumena srca, a samim time i povećanom
aktivacijom organizma, te bržom reakcijom.
Kao i adrenalin, noradrenalin ima važnu ulogu u stresnim reakcijama, ali je njegov utjecaj
neizravan. On putuje kroz krvotok i dolazi do mozga gdje aktivira hipofizu koja oslobađa
adenokortikotropni hormon koji potiče koru nadbubrežne žlijezde da proizvodi
kortikosteroidne hormone koji dovode do ubrzanja metabolizma.

12
ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA HIPOFIZE I HIPOTALAMUSA
Hipofiza ili pituitarna žlijezda mala je žlijezda, promjera oko l cm i mase oko 0,5 do l g.
Smještena je u koštanom udubljenju (lat. sella turcica) u području moždane baze, a s
hipotalamusom je povezana hipofiznim ili pituitarnim
drškom. Fiziološki je možemo podijeliti u dva različita
dijela: prednji hipofizni režanj ili adenohipofizu i
stražnji hipofizni režanj ili neurohipofizu. Između
režnjeva smješteno je malo, gotovo neprokrvljeno
područje nazvano pars intermedia, koje je u ljudi
slabije razvijeno, a u nekih životinja je veće i
funkcionalno mnogo važnije.
Prednji hipofizni režanj luči šest važnih peptidnih
hormona i nekoliko manje važnih hormona, a stražnji
hipofizni režanj luči dva važna peptidna hormona.
Hormoni prednjega hipofiznog režnja imaju važne
Slika 6 – Prikaz izgleda i položaja hipofize i
hipotalamusa (Arthur C. Guyton i John E.
uloge u nadzoru nad metaboličkim procesima u
Hall - Medicinska fiziologija - udžbenik, 13. cijelom tijelu:
izdanje)
• Hormon rasta pospješuje rast cijeloga tijela
svojim djelovanjem na stvaranje bjelančevina te na staničnu diobu i
diferencijaciju.
• Adrenokortikotropin (kortikotropin) nadzire lučenje nekih hormona
nadbubrežnih žlijezda koji utječu na metabolizam glukoze, bjelančevina i masti.
• Hormon koji stimulira štitnjaču (tireotropin) nadzire lučenje tiroksina i
trijodtironina iz štitnjače, a ti hormoni nadziru intenzitet većine staničnih
hemijskih reakcija u tijelu.
• Prolaktin pospješuje razvoj mliječnih žlijezda i proizvodnju mlijeka.
• Dva zasebna gonadotropna hormona, folikulostimulirajući hormon i
luteinizirajući hormon nadziru rast jajnika i testisa te njihovu hormonsku i
reproduktivnu djelatnost.
Dva hormona što ih luči neurohipofiza imaju drukčije uloge:
• Antidiuretski hormon ili vazopresin nadzire izlučivanje vode mokraćom i
tako pomaže u nadzoru nad koncentracijom vode u tjelesnim tekućinama.
• Oksitocin pomaže u naviranju mlijeka iz žlijezda u dojci do bradavice u tijeku
sisanja i pomaže pri rođenju djeteta na kraju trudnoće.

13
 Hormoni neurohipofize stvaraju se u tijelima ćelija
hipotalamusa. Tijela ćelija koje luče hormone
stražnjeg režnja hipofize nisu smještena u
stražnjem režnju te žlijezde, već su to tijela velikih,
magnocelularnih neurona smještenih u
supraoptičkoj i paraventrikularnoj jezgri
hipotalamusa. Hormoni se zatim prenose
aksoplazmom neuronskih nervnih vlakana koja iz
hipotalamusa dolaze u stražnji režanj hipofize.
Hipotalamus nadzire gotovo svo lučenje hipofize
pomoću hormonskih ili nervnih poruka. Lučenje
stražnjeg režnja hipofize nadziru nervni signali koji
potječu iz hipotalamusa i završavaju u stražnjem
hipofiznom režnju. Suprotno tome, lučenje iz
Slika 7 – Grafički prikaz uticaj hormona prednjega hipofiznog režnja nadziru hormoni koje
prednjeg režnja hipofize na tijelo (Arthur C.
Guyton i John E. Hall - Medicinska fiziologija
nazivamo hipotalamičnim oslobađajućim ili
- udžbenik, 13. izdanje) hipotalamičnim inhibicijskim hormonima (ili
faktorima). Ti se hormoni luče u samom
hipotalamusu, a zatim se prenose u prednji hipofizni režanj malim krvnim žilama koje se zovu
hipotalamično-hipofizne portalne žile. U adenohipofizi ti oslobađajući i inhibicijski hormoni
djeluju na žljezdane stanice i nadziru njihovo lučenje.
Hormon prednjeg režnja hipofize koji utiče na regulaciju koncentracije glukoze u krvi jeste
hormon rasta ili somatotropni hormon. Hormon rasta ima mnogobrojne učinke na
metabolizam ugljikohidrata:
1) smanjuje ulazak glukoze u tkiva poput prugastog mišića i masnoga tkiva,
2) povećava stvaranje glukoze u jetri, te
3) povećava lučenje inzulina.

14
3. EPIDEMIOLOGIJA

Epidemiološke podatke same hipoglikemije nemoguće je izolirati. Kako bi dobili ideju o

učestalosti javljanja i drugim podacima, obradit ćemo epidemiološke podatke stanja i bolesti
koja najčešće izazivaju hipoglikemiju. Prema rezultatima DCCT1-a otprilike 25-30% bolesnika
koji su na intenziviranoj inzulinskoj terapiji i 5-11% onih koji su na konvencionalnoj
inzulinskoj terapiji je godišnje imalo hipoglikemiju. Otprilike 12% bolesnika na
intenziviranoj inzulinskoj terapiji i 3-5% na konvencionalnoj doživjelo je hipoglikemijske
napadaje ili komu.
Teže hipoglikemije uzrokuju pripravci sulfonilureje, češće u starijih osoba s novootkrivenom
šećernom bolešću tipa 2 i kod insuficijencije bubrega. U hospitaliziranih bolesnika incidencija
hipoglikemije kreće se od 0.5% u starijih koji nemaju šećernu bolest do 28% u onih sa
šećernom bolešću.
Inzulinom je rijedak tumor ß–stanica gušterače. Od svih inzulinoma, 80% su solitarni te se
mogu izliječiti kirurški ukoliko se identificiraju. Samo 10% inzulinoma je maligno. Inzulinom
se javlja u 1/250.000 osoba, prosječne dobi 50 godina, izuzev multiple endokrine neoplazije
(MEN) tipa I (oko 10% inzulinoma) kad se javljaju u dvadesetim godinama života. Inzulinomi
udruženi s MEN tipa I su češće multipli.
Što se tiče Addisonove bolesti, incidencija se kreće godišnje oko 4/100.000 stanovnika. Javlja
se u svim dobnim skupinama, podjednako u oba spola, a klinički se prokazuje u sklopu
metaboličkog stresa ili traume. Pojavu teških simptoma (adrenalna kriza) često uzrokuje akutna
infekcija, navlastito uz septikemiju. Ostali uzroci su trauma, kirurški zahvati i gubitak Na jakim
znojenjem. Oko 70% slučajeva u SAD–u posljedica je idiopatske atrofije adrenokorteksa,
vjerojatno zbog autoimunog procesa. Ostatak otpada na razaranja granulomom (npr. TBC),
tumorom, amiloidozom, krvarenjem ili upalnom nekrozom. Hipoadrenokorticizam uzrokuju i
lijekovi koji ometaju sintezu kortikosteroida (npr. ketokonazol, etomidat). U sindromu
višežljezdane insuficijencije (str. 1219) Addisonova bolest ide uz DM ili hipotireozu.

1
DCCT (Diabetes control and complications trial) je multicentrično, randomizirano, kliničko ispitivanje s ciljem
ranog otkrivanja vaskularnih komplikacija kod osoba sa inzulin ovisnim diabetes mellitus-om.

15
4. ETIOPATOGENEZA

KLASIFIKACIJA HIPOGLIKEMIJE
1. Hipoglikemije natašte
1.1. Endokrine
1.1.1. Višak inzulina ili inzulinu slični faktori
 Inzulinom
 Hiperplazija beta ćelija gušterače
 Nepankretični tumori
1.1.2. Nedostatak proturegulacijskih hormona
 Hipopituitarizam
 Izolirani nedostatak ACTH ili HR-a
 Addisonova bolest
1.2. Hepatičke
 Gikogenoze
 Urođeni enzimksi defekti
 Akutna nekroza jetre (toksini, virusni hepatitis, Reyeov sindrom)
 Kongestivno zatajivanje srca
1.3. Deficit supstrata za glukoneogenezu
 Trudnoća i laktacija
 Ketotička hipoglikemija u djetinjstvu
 Hronično zatajenje bubrega
 Teška malnutricija
1.4. Mješovite
 Autoimuni inzulinski sindromi
 Sistemsti deficit karnitina
2. Reaktivne hipoglikemije
2.1.1. Reaktivne funkcionalne
2.1.2. Alimentarne
3. Inducirane
3.1.1. Inzulin i sulfonilureja
 Šećerna bolest
 Hipoglikemija „factitia“
3.1.2. Alkohol
3.1.3. Lijekovi

Nekoliko je različitih uzroka za nastanak hipoglikemije: prekomjerno lučenje inzulina iz

gušterače, previsoka doza inzulina ili drugog lijeka koju je dijabetičar uzeo za sniženje razine
šećera u krvi, nenormalnost hipofize ili nadbubrežnih žlijezda, ili nenormalnost u pohrani
ugljikohidrata ili proizvodnji glukoze u jetri.
Najčešće je hipoglikemija u dijabetičara posljedica uzimanja inzulina ili drugih lijekova za
snižavanje razine šećera u krvi. Ako je doza previsoka za količinu pojedene hrane, lijek može

16
previše sniziti razinu šećera u krvi. Ljudi s dugotrajnom teškom šećernom bolesti su posebno
skloni teškoj hipoglikemiji. To se događa najčešće zbog toga što otočići ćelija gušterače ne
proizvode normalno glukagon, a nadbubrežne žlijezde ne proizvode normalno adrenalin -
glavni izravni mehanizmi kojima tijelo osujećuje nastanak niske razine šećera u krvi. Mnogi
drugi lijekovi, osim lijekova za šećernu bolest, a najupadljivije pentamidin koji se koriste za
liječenje jednog oblika upale pluća povezane s AIDS-om, mogu također izazvati hipoglikemiju.
Hipoglikemija se katkada uočava u ljudi s psihološkim smetnjama koji potajno uzimaju inzulin
ili hipoglikemijske lijekove. Ljudi koji to vjerojatno čine su oni koji imaju pristup lijekovima
kao što su zdravstveni radnici ili rođaci bolesnika sa šećernom bolešću.
Jedan od češćih uzroka hipoglikemije jeste inzulinom. Riječ je o tumoru beta ćelija gušterače
uslijed čega dolazi do pojačanog lučenja inzulina. Taj povećani nivo inzulina u krvotoku izazvi
hipoglikemiju natašte. Ponekad hipoglikemiju uzrokuje tumor izvan gušterače jer proizvodi
hormon nalik inzulinu.
Uzimanje alkohola, obično u ljudi koji mnogo piju a ne jedu duže vrijeme (što iscrpi
ugljikohidrate pohranjene u jetri), može dovesti do teške hipoglikemije i posljedičnog sopora.
Hipoglikemija nastaje zbog sukobljavanja metabolizma alkohola s glukoneogenezom. Sopor
izazvan hipoglikemijom može se čak pojaviti u osobe čija je razina alkohola u krvi ispod one
koja se pravno dopušta za upravljanje vozilom. Policija i osoblje hitne službe možda ne
shvaćaju da je osoba čiji dah zaudara po alkoholu u hipoglikemiji, a ne samo pijana.
Produženo gladovanje uzrokuje hipoglikemiju samo ako osoba ima neku drugu bolest, naročito
bolest hipofize ili nadbubrežne žlijezde ili ako pije velike količine alkohola. Rezerve
ugljikohidrata u jetri mogu pasti tako nisko da tijelo ne može održati zadovoljavajuću razinu
šećera u krvi.
U nekih ljudi s nenormalnosti jetre, samo nekoliko sati gladovanja može dovesti do
hipoglikemije. Dojenčad i djeca s nekom nenormalnošću u bilo kojem sistemu jetrenih enzima
koji metabolišu šećere mogu između obroka razviti hipoglikemiju.
Neki ljudi koji su bili podvrgnuti izvjesnim operacijama na želucu razviju hipoglikemiju
između obroka (alimentarna hipoglikemija, vrsta reaktivne hipoglikemije). Hipoglikemija se
javlja jer se šećeri vrlo brzo apsorbiraju, te potiču prekomjernu proizvodnju inzulina. Visoka
razina inzulina uzrokuje brzi pad razine šećera u krvi.
U prošlosti su liječnici bili skloni postaviti dijagnozu reaktivne hipoglikemije ljudima koji su
imali simptome slične onima kod hipoglikemije 2 do 4 sata nakon jela, ili su hipoglikemijom
proglašavali stanje s nejasnim simptomima (uglavnom umor).
Međutim, mjerenje razine šećera u krvi tijekom pojave tih simptoma ne ukazuje na pravu
hipoglikemiju. Pokušalo se simulirati reaktivnu hipoglikemiju pomoć testa podnošenja šećera
uzetog na usta (oralni test tolerancije glukoze, OGTT), ali taj test ne odražava tačno što se
događa nakon normalnog obroka.
Tip reaktivne hipoglikemije koja se javlja u dojenčadi i djece uzrokuju vrste hrane koje
sadržavaju šećere fruktozu i galaktozu ili amino kiselinu leucin. Fruktoza i galaktoza
sprječavaju otpuštanje glukoze iz jetre; leucin potiče prekomjerno stvaranje inzulina iz
gušterače.

17
U oba slučaja rezultat je niska razina šećera u krvi neko vrijeme nakon jedenja hrane koja sadrži
te hranjive tvari. U odraslih, uzimanje alkohola zajedno sa šećerom, na primjer, kao džin i
tonik, može ubrzati reaktivnu hipoglikemiju.
Rijedak uzrok hipoglikemije je jedna autoimuna bolest u kojoj tijelo proizvodi protutijela na
inzulin. Razina inzulina u krvi nenormalno se mijenja jer gušterača proizvodi velike količine
inzulina da svlada protutijela. Takvo se stanje može pojaviti u ljudi sa ili bez šećerne bolesti.
Manjak hormona koji izravno ili posredno potiču glikogenolizu ili glukoneogenezu također
može uzrokovati hipoglikemiju. Primjer je hipopituitarizam zbog manjka ACTH-a ili
Addisonova bolest zbog manjka kortizola.
Hipoglikemija može također nastati i zbog zatajenja bubrega ili srca, raka, loše prehrane, šoka
i teške infekcije. Proširena bolest jetre - na primjer uslijed virusnog hepatitisa, ciroze ili raka -
također može dovesti do hipoglikemije.

18
5. KLINIČKA SLIKA

Simptomi hipoglikemije mogu se podijeliti u dvije glavne kategorije:

one koji su nastali zbog prekomjerna lučenja adrenalina i
one koji su nastali disfunkcijom centralnog nervnog sistema.
Brzo lučenje adrenalina uzrokuje znojenje, drhtanje, tahikardiju, nemir i glad. Simptomi
centralnog nervnog sistema (CNS)su vrtoglavica, glavobolja, zamagljenost vida, slabljenje
mentalne aktivnosti, slabljenje motornih funkcija, konfuzija, nenormalno ponašanje,
konvulzije i gubitak svijesti. Kada hipoglikemija nastupa postupno, dominiraju simptomi CNS-
a, a adrenalinska faza može proći nezapaženo. Pri bržem padu vrijednosti glukoze u plazmi
(kao pri reakciji na inzulin) prevladavaju adrenergički simptomi. U dijabetičkih osoba
adrenergički simptomi mogu biti neizražni ako je prisutna ozbiljna neuropatija.
Razina glukoze u plazmi potrebna za aktiviranje hormonske obrane tako stvara različite
simptome. Literatura zbunjuje, jer su se u mnogim eksperimentalnim studijama koristili
“arterijalizirani” venski uzorci krvi, a u kliničkoj praksi uobičajno se koristi venska krv. Kod
drugih su mogući rezultati za 1 mmol/l (18 mg/dl) niži nego kod arterijaliziranih uzoraka.
Klinički prepoznatljivi simptomi u osoba koje ne boluju od dijabetesa redovno nastaju kada
koncentracija glukoze u venskoj plazmi padne ispod 2,5 mmol/l (45 mg/dl) ako se glukoza u
plazmi naglo snizi, kao nakon injekcije inzulina. S padom razine glukoze javljaju se
progresivne reakcije u obranu od akutne hipoglikemije.
U jednome istraživanju u normalnih osoba (arterijalizirani venski uzorci) sekrecija inzulina
prestala je kod 4,6 mmol/l glukoze (83 mg/dl), glukagon i adrenalin bili su izlučeni kod 3,8
mmol/l (68 mg/dl), hormon rasta kod 3,7 mmol/l (67 mg/dl), a kortizol kod 3,2 mmol/l (58
mg/dl). Zaštitni se mehanizmi dakle aktiviraju prije nego što se dosegne simptomatski prag.
Iako nisu prisutni jasni simptomi, poremećaji CNS-a mogu se dokazati pri minimalnom padu
glukoze u plazmi. Kada se glukoza u krvi zadrži na 4,0 mmol/l (72 mg/dl), na kraju dolazi do
kontraregulacijskoga lučenja (dva do tri sata) premda nema nikakvih simptoma. Glavni
simptomi poremećaja CNS-a neće se pojaviti sve dok koncentracija glukoze u plazmi ne padne
na približno 1 mmol/l (20 mg/dl). To je zato što zdrave osobe mogu povećati protok krvi u
mozak onoliko koliko je potrebno, pa mozak ima dovoljno glukoze čak i pri niskim
koncentracijama.
Cerebralna ateroskleroza s neelastičnim krvnim žilama kompromitira taj zaštitni mehanizam
pa se simptomatski poremećaj javlja ranije. Simptomi (adrenergički ili CNS) hipoglikemije se
vjerojatno neće pojaviti kada je glukoza u plazmi iznad 2,8 mmol/l (50 mg/dl) u osoba koje
nisu dijabetičari, zahvaljujući tome što je fiziološki slijed izazvan hipoglikemijom ovakav:
neprepoznatljiva disfunkcija CNS-a, adrenergički simptomi, zatim uočljiv poremećaj CNS-a.
Slabo kontrolirani bolesnici sa šećernom bolesti razvijaju simptome pri višim koncentracijama
glukoze, dok se dobro kontroliranim dijabetičnim bolesnicima snizuje simptomatski prag, te je
moguća pojava sindroma nesvjesne hipoglikemije. Nekim bolesnicima s inzulinomom također
se snižava prag glukoze koji je potreban da bi se izazvala sekrecija kontraregulacijskih
hormona i simptomi izazvani adrenalinom. Opisan je rijedak sindrom koji oponaša

19
manifestacije hipoglikemije CNS-a, u kojem je glukoza u krvi u granicama normale, ali je niska
vrijednost glukoze cerebrospinalnoga likvora (CSF), vjerojatno zbog manjkave molekule koja
prenosi glukozu, te se mogu javi i epi-napadi.

Slika 8 – Grafički prikaz javljanja simptoma u zavisnosti od koncentracije glukoze u krvi (Božidar Vrhovac i suradnici –
Interna medicina – četvrto, primijenjeno i dopunjeno izdanje)

20
6. DIJAGNOZA

Ako osoba sa šećernom bolesti ima simptome hipoglikemije, obično zaključujemo da nisu
potrebni posebni dijagnostički testovi, jer je hipoglikemija gotovo uvijek povezana s
liječenjem. Ako se u osoba bez dijabetesa razviju slični simptomi - osobito ako dođe do pojave
zbunjenosti, gubitka svijesti ili grčenja - važno je uzeti krv radi analize prije intravenske
primjene glukoze. Najbolje vrijeme za dijagnostičko laboratorijsko ispitivanje spontane
hipoglikemije jest vrijeme pojave.
Cilj je ispitati razinu inzulina u plazmi i odgovor kontraregulacijskih hormona dok je razina
glukoze u plazmi niska. Ispitivanja se moraju provesti za glukozu, inzulin, spajajući peptid
inzulina (C-peptid), kortizol, lijekove i toksine, posebno sulfonilureju i alkohol. Često je
pametno zamrznuti uzorak plazme radi daljnjih ispitivanja (proinzulin, karnitin, inzulinska
antitijela, laktat) u slučaju da dijagnoza nije jasna od početka. Nalaz koji pokazuje da je
hipoglikemija popraćena s neprimjerenim razinama inzulina jako sužava kliničke mogućnosti.
Rutinska laboratorijska ispitivanja mogu također mogu biti korisna. Na primjer, manjak ketona
ili postojanje metaboličke acidoze mogu uputiti na primarni problem.
Kad bolesnik postane svjestan (pod pretpostavkom promijenjenog duševnog stanja u dolasku)
važno je uzeti pažljivu anamnezu i pregledati ga. Poseban naglasak treba staviti na uzimanje
hrane u prethodna 24 sata i mogućnost uzimanja lijekova. Treba tražiti znakove popuštanja
srca i zastojne jetre te ocijeniti količinu masnog tkiva. Pigmentacija kože može uputiti na
Addisonovu bolest.
Obrada uključuje ispitivanje funkcija jetre i kompjutoriziranu tomografiju (CT) ili abdominalni
ultrazvuk (radi traženja solidnih tumora u retroperitonealnom prostoru ili abdominalnoj
šupljini). Bolesnici s defektima enzima i rijetkim hormonalnim nedostacima (adrenalin,
glukagon) obično trebaju obradu u posebnim referalnim centrima, jer određivanja tih hormona
i enzima nisu rutinski moguća. Iz navedenih razloga važno je odrediti količinu glukoze
potrebne radi prevencije hipoglikemije u akutnoj fazi terapije; npr. ako je 8 do 10 g glukoze na
sat dovoljno za prevenciju hipoglikemije, vjerojatno je riječ o smanjenoj proizvodnji glukoze.
Potreba za bržom infuzijom govori o pojačanoj potrošnji glukoze.
Ako bolesnik ima anamnezu kompatibilnu s hipoglikemijom, ali nema simptoma u trenutku
pregleda, potrebna je hospitalizacija radi ispitivanja za vrijeme gladovanja. Gladovanje bi
trebalo trajati barem 72 sata osim ako se ranije ne razvijaju simptomi hipoglikemije. Glukoza
u plazmi, inzulin, C-peptid i kortizol moraju se mjeriti svakih 6 satu. Povremeno je korisno
određivanje količine slobodnih masnih kiselina u plazmi, glukagona i ukupnih ketona (za
glukagon se mora dodati inhibitor proteaze kao što je aprotinin).
Nema određene donje granice glukoze u plazmi koja nedvosmisleno definira patološku
hipoglikemiju za vrijeme 72-satnog djelovanja. Vrijednosti najnižih točaka u jednoj studiji
prikazane su u tabeli ispod. Žene obično imaju niže razine od muškaraca. U drugom
istraživanju nađene su prosječne minimalne vrijednosti od 3,4 mmol/l (64 mg/dl) u muškaraca
i 2,9 mmol/l (52mg/dl) u žena za vrijeme 72-satnog gladovanja. Vrijednost od samo 1,2 mmol/l
(22 mg/dl) mogu javiti u zdravih žena bez simptoma. Moguća dijagnoza hipoglikemije
vjerovatno je opravdana ako razina glukoze u plazmi padne ispod 2,5 mmol/l (45 mg/dl) u

21
venskoj krvi za vrijeme gladovanja i jave se tipični simptomi. Dijagnoza je hipoglikemije
uvjerljivija ako se simptomi povuku nakon primjene ugljikohidrata.
Apsolutne vrijednosti inzulina nisu
uvijek korisne pri dijagnosticiranju
hiperinzulinizma. U zdravih se osoba
u slučaju rasta koncentracije glukoze
razina inzulina također povećava, a
kada koncentracija glukoze u plazmi
padne, zaustavlja se oslobađanje
inzulina. To znači da se koncentracija
inzulina u plazmi mora sagledati u
svjetlu simultano određene vrijednost
Tabela 1 – Diferencijalna dijagnoza inzulinoma i lažnog glukoze. „Normalna“ apsolutna razina
hiperinzulinizma (Harrison – Principi interne medicine – prvo
hrvatsko izdranje) inzulina može biti abnormalna u
hipoglikemiji, dok visoka apsolutna
razina može biti prikladna ako je koncetracija glukoze povišena.
Kao što je navedeno ranije, koncentracija inzulina u plazmi općenito doseže nemjerljivu razinu
kada glukoza u plazmi padne ispod 4,6 mmol/l (83 mg/dl). Neke su studije pokazale nižu točku
prestanka lučenja inzulina premda je vjerovatno da mjerljivu koncentraciju inzulina treba
smatrati sumnjivom ako je glukoza u krvnoj plazi ispod 2,5 mmol/l (45mg/dl). Ako se ne
dokaže hiperinzulinizam, mora se tražiti jedan od drugih uzroka hipoglikemije na tašte.
72-satni test gladovanja ostaje zlatni standard kad se bolesnik ne može ispitati u vrijeme
spontane epizode hipoglikemije. Ako se hipoglikemija ne razvije za vrijeme gladovanja,
inzulinom ili druge organske bolesti nisu vjerovatne, iako inzulinomi rijetko ne moraju
izazivati pad glukoze u plazmi, čak i za vrijeme dužeg gladovanja. Inzulinom se rijetko javljaju
samo kao hipoglikemija poslije jela. U takvim slučajevima sumnja se na dijagnozu jer se nalaze
neprimjerene vrijednosti inzulina nakon obroka.
Bolesnici u kojih se pretpostavlja da imaju reaktivne hipoglikemije najčešće se testiraju
petosatnim oralnim testom tolerancije glukoze. Budući da zdrave osobe mogu imati
hemijsku hipoglikemiju bez simptoma u ovom testu, a osobe s pseudohipoglikemijom mogu
imati simptome premda nemaju hipoglikemiju poslije obroka, petosatni test tolerancija glukoze
treba odbaciti kao sredstvo za dijagnozu. Jedini nesumnjivo pouzdan dijagnostički test od prave
pseudohipoglikemije jest dokazivanje niske koncentracije glukoze u plazmi (manje od 2,5
mmol/l ili 45 mg/dl) za vrijeme spontanog razvoja simptoma. Neki liječnici za dijagnozu
koriste samokontrolu glukoze kod kuće.
Ako se hipoglikemija ne manifestira za vrijeme jednosedmičnog testiranja (neposredno nakon
ustajanja, 2 sata nakon svakoga obroka, prije spavanja i za vrijeme pojavljivanja simptoma),
dijagnozu prave postprandijalne hipoglikemije treba odbaciti. Mnogi smatraju da je ispitivanje
kod kuće nepouzdano zbog nepreciznosti mjerenja u području hipoglikemije. Bolesnici sa
pseudohipoglikemijom obično imaju malo povećanu koncentraciju glukoze u vrijeme
spontanih napada zbog hiperglikemijskoga djelovanja adrenalina, stresnoga hormona koji
uzrokuje simptome.

22
7. LIJEČENJE

Prva faza liječenja teške hipoglikemije koja izaziva smetenost ili komu jest intravensko davanje
bolusa od 25 do 50 g glukoze u obliku 50-postotne otopine, nakon čega se nastavlja infuzija
glukoze sve dok bolesnik ne bude u stanju jesti obroke. Obrok je važan jer nadoknada jetrenoga
glikogena nije učinkovita s malim količinama intravenske glukoze. Bolesnici s prevelikom
potrošnjom glukoze trebaju velike količine intravenske glukoze da bi ostali pri svijesti.
Nije dovoljno primijeniti infuziju 5-postotne glukoze u količini 1 do 2 ml po minuti i
pretpostaviti da je bolesnik zaštićen (20 do 30 - postotne otopine glukoze mogu biti nužne u
nekim slučajevima). Koncentraciju glukoze u kapilarama treba često provjeravati koristeći
reagensa-trage za glukozu, da bi se procijenila djelotvornost infuzije. S intravenskim davanjem
glukoze obično se prestaje kad bolesnik počne uzimati obroke, ali to se može odlučiti tek nakon
probe. Adrenergičke reakcije bez poremećaja u centralnom nervnom sistemu mogu se liječiti
uzimanjem ugljikohidrata na usta i ne zahtijevaju parenteralnu terapiju.
Hipoglikemija izazvana sulfonilurejom može trajati duže vrijeme. Bolesnici obično ponovo
zapadaju u komu ako se s infuzijama glukoze prerano prestane. Uzrok produženog učinka nije
uvijek jasan iako međudjelovanje lijekova, bolesti jetre i zatajenja bubrega mogu biti važni u
nekim slučajevima.
Operacija je sredstvo izbora pri inzulinomu. Lokalizacija se tumora najbolje provodi
ultrazvukom, a najosjetljiviji je endoskopski ultrazvuk. Ultrazvuk se koristi i za vrijeme
operacije ako lokalizacija tumora prije operacije nije bila moguća. CT, magnetska rezonancija
i arteriografija nisu tako pouzdani. Ako tumor nije pronađen u gušterači ili lociran u
ekstrapankreatičkom tkivu za vrijeme operacije, obavlja se postupna pankreatektomija (od
repa prema glavi) i histološka analiza smrznutoga tkiva uzastopnim rezovima.
Kapilarnu glukozu treba mjeriti u svakoj fazi resekcije ako tumor nije uočljiv. Porast
vrijednosti glukoze u plazmi može uputiti na odstranjenje malog, nepipljivog tumora.
Resekcija se uglavnom prekida pri 85% izvršene pankreatektomije, čak ako tumor nije
pronađen, da bi se izbjegle malapsorpcijske komplikacije. Premda se većina bolesnika izliječi
operacijom, u 15% ostaje stalna hipoglikemija. U poslijeoperacijske komplikacije ubrajaju se
akutni pankreatitis, peritonitis, fistule, pseudocistične formacije i hronična
hiperglikemija (stečeni dijabetes).
Liječenje drugih oblika ponavljanih hipoglikemija, osim hormonske nadoknade pri
insuficijenciji hipofize ili nadbubrežne žlijezde je dijeta. U većini slučajeva izbjegavanje
gladovanja je sve što se zahtijeva. To je presudno pri poremećajima oksidacije masti ili sinteze
ketona. Ako postoji trenutna bolest koja onemogućuje prehranu, hospitalizacija je nužna radi
primjene glukoze intravenski. Visokoproteinska dijeta s malo ugljikohidrata često umanjuje
simptome u bolesnika s pseudohipoglikemijom. U pravoj alimentarnoj hipoglikemiji
vjerojatno je najvažnije uzimati male obroke. Davanje velikih količina vitamina E,
nepročišćenoga adrenokortikalnog ekstrakta i metala u tragovima bolesnicima s
pseudohipoglikemijom beskorisno je, čak i kad bi bilo bezopasno (što još nije dokazano).

23
LITERATURA

1. Božidar Vrhovac i suradnici – Interna medicina – četvrto, primijenjeno i dopunjeno

izdanje.
2. Harrison – Principi interne medicine – prvo hrvatsko izdranje.
3. Arthur C. Guyton i John E. Hall - Medicinska fiziologija - udžbenik, 13. izdanje.
4. Helga Fritsch i Wolfgang Kuhnel – Anatomski atlas 2 – Unutarnji organi, 10. izdanje
5. Dubravko Jalšovec – Anatomia
6. Stjepan Gamulin, Matko Maru, Zdenko Kova i suradnici – Patofiziologija – sedmo,
obnovljeno i izmijenjeno izdanje.

24