JU MEDICINSKA ŠKOLA U ZENICI Školska godina: 2019. / 2020.

Ime i prezime učenika: Kenan Efendić Odjeljenje: IV-3

MATURSKI RAD

iz

Klinčke medicine I-
Iintere bolesti /Hirurgija

TEMA: Karcinom želuca Mentor: Selma dr. Omeragić

Zenica, 12.01.2020. godine.

Sadržaj:

1. UVOD ...........................................................................................................................3
1.1. Anatomija želuca .....................................................................................................3
1.2. Funkcija želuca ........................................................................................................3
2. DEFINICIJA KARCINOMA .........................................................................................4
3. ETIOLOGIJA KARCINOMA ŽELUCA .......................................................................5
3.1. Infekcija s Helicobacter pylori .................................................................................8
4. PATOFIZIOLOGIJA KARCINOMA ŽELUCA ............................................................9
5. KLASIFIKACIJA KARCINOMA ŽELUCA ............................................................... 12
5.1 TNM-klasifikacija karcinoma želuca ...................................................................... 12
5.2 Stadij bolesti karcinoma želuca ............................................................................... 14
6. EPIDEMIOLOGIJA..................................................................................................... 15
7. KLINIČKA SLIKA KARCINOMA ŽELUCA ............................................................. 17
8. DIJAGNOZA KARCINOMA ŽELUCA ...................................................................... 19
9. LIJEČENJE ................................................................................................................. 20
10. PROGNOZA.............................................................................................................. 21
11. PREVENCIJA ........................................................................................................... 22
12. ZAKLJUČAK .............................................................. Error! Bookmark not defined.
LITERATURA ................................................................................................................ 23

2
1. UVOD

1.1. Anatomija želuca

Želudac je najširi dio probavne cijevi. Smješten je u trbušnoj šupljini između jednjaka i
tankog crijeva. Služi kao spremište hrane i za probavu. Građen je od četiri glavna dijela, a
to su kardija, fundus, tijelo i pilorus. S histološke strane, želudac je obložen sluznicom koja
sadrži gastričke ili fundusne i piloričke žlijezde. Stijenka želuca ima pet slojeva - serozni
omotač, supserozno tkivo, mišićni omotač, podsluznicu i sluznicu. Želudac, gaster
(ventriculus) vrećasto je spremište hrane obima do litre i pol, a u njemu se hrana istodobno
i probavlja. Želudac je smješten visoko u trbuhu između jetre i slezene, te malo ulijevo od
središnje ravnine. Želudac na lijevoj strani počinje želučanim ulazom, cardia, i nastavlja se
u tijelo, corpus, a njegovo dno, fundus, nalazi se neposredno ispod ošitna svoda i ispunjeno
je zračnim mjehurom. Ostali dio želuca spušta se prema dolje do razine pupka, te zaokreće
preko središnje ravnine udesno i vratarnikom prelazi u dvanaesnik. Prolaz iz želuca u
dvanaesnik nazvan je vratarnik, pylorus, i na tom je mjestu kružno mišićje vrlo razvijeno
pa tvori prstenasti mišić zapirač, m. Sphincter pylori, koji zatvara prolaz u dvanaesnik.
Želudac ima dvije stjenke, prednju i stražnju, koje se spajaju zavijenim rubovima, i to gore
i medijalno malom krivinom, curvatura minor, a dolje i lateralno, curvatura major, pa tako
želudac poprima udičasti oblik. (Slika 1.) Stražnja želučana stjenka dotiče gušteraču, lijevi
rub želučane krivine seže do slezene, a donji je rub želuca u odnošaju s poprečnim debelim
crijevom. Izvana je želudac obložen tankom vlažnom seroznom opnom (potrbušnica), a
iznutra je debela i vrlo otporna sluznica koja tvori nabore, plicae, ružičaste je boje, a kada
želudac primi hranu postaje crvena.

1.2. Funkcija želuca

Osnovne funkcije želuca su pohranjivanje hrane, njezino mješanje sa želučanim sekretom,

stvaranje himusa i njegovo otpremanje u dvanaesnik. Želudac pohranjuje hranjive sastojke
dok se ne otpuste u tanko crijevo. Kontrakcije želučanih mišića (peristaltika) omogućuju
miješanje pohranjene hrane sa želučanim sokovima pri čemu nastaje polutekuća smjesa
(himus) koja se izlijeva u tanko crijevo; luči klorovodičnu kiselinu i enzime koji započinju
razgradnju proteina.
3
2. DEFINICIJA KARCINOMA

Rak, karcinom ili zloćudna novotvorina je novotvorina kojoj je svojstvena nekontrolirana

dioba stanica, odnosno sposobnost stanica da prodru u ostatak tkiva, bilo izravnim
urastanjem (invazija) bilo migracijom do udaljenih područja tijela (metastaze). Rak je
infekcija stanica virusima, bakterijama i gljivicama koja nastaje uslijed stresa,
neprimjerene prehrane ili hormonalne disfunkcije. Tumor je naziv za svaku abnormalnu
nakupinu tkiva ili u širem smislu svaku oteklinu ili izraslinu nastalu povećanjem tkiva ili
organa uslijed bujanja stanica , otoka tkiva zbog zadržavanja tekućine, krvarenja, upale.

https://www.refluxcentar.com/wp-content/uploads/2015/03/Anatomija2.jpg

Sl.1. Anatomija želuca

4
3. ETIOLOGIJA KARCINOMA ŽELUCA

Nekoliko je čimbenika prehrane i navika povezano s incidencijom karcinoma želuca te je

tako u korelaciji s visokim unosom soli te konzumacijom usoljene, konzervirane ili
dimljene ribe ili mesa te unosom nitrata, nitrita i sekundarnih amina.Vjeruje se da
povezanost leži u činjenici da je navedena hrana jedan od uzročnika atrofičnog gastritisa i
izvor nastanka karcinogenih N – nitroso spojeva. Policiklički aromatski ugljikovodici u
takvoj hrani mogu biti kancerogeni, a nitrati i nitriti se mogu pretvoriti u poznate aktivne
karcinogene N-nitrozamine. Pretpostavlja se da sol ima ulogu u razvoju kroničnog
atrofičnog gastritisa te da može povećati mutagenost hrane koja sadrži nitrate i nitrite i
djelovati kao kokarcinogen. U Hisayama studiji, koja je pratila unos soli i pojavu
karcinoma želuca, utvrđena je jaka veza između pojačanog unosa soli, Helicobacter pylori
infekcije i atrofičnog gastritisa.. U smanjenju svjetske incidencije karcinoma želuca,
vjerojatno je ulogu imalo i povećano konzumiranje hrane koja je konzervirana putem
hlađenja i smrzavanja te je na taj način došlo do izbjegavanja uzimanja ovih kancerogena.
Drugi čimbenici prehrane koji povećavaju rizik od nastanka karcinoma želuca uključuju
hranu s malo masti i proteina te malo vitamina A i C. Mnoge studije su pokazale da je
prehrana bogata sirovim povrćem, voćem i vlaknima te vitaminima A i C povezana s
niskim rizikom nastanka karcinoma želuca. Kod populacije koja uzima velike količine
voća i povrća pokazano je smanjenje rizika nastanka karcinoma želuca za 30-50%. I
askorbinska kiselina i beta karoten koji se nalaze u svježem voću i povrću djeluju kao
antioksidansi. Kalcij, vitamin A i vitamin C smatraju se protektivnim čimbenicima
želučane sluznice jer mogu spriječiti konverziju nitrita u N–nitrozamine. Poznato je da je
lokalna koncentracija vitamina C smanjena u pacijenata inficiranih s HP. U slijedu
karcinogeneze od atrofičnog gastritisa do metaplazije, gubitak parijetalnih stanica rezultira
podizanjem želučanog pH. Dolazi do proliferacije bakterija koje reduciraju nitrate te se
kod visokog pH stvaraju nitriti koji mogu doći u interakciju sa drugim spojevima koji
sadržavaju dušik te sa drugim karcinogenim spojevima. Pušenje cigareta također povećava
relativni rizik od nastanka karcinoma proksimalog želuca za 2-3 put, međutim konzumacija
alkohola izgleda da nema utjecaja na povećanje rizika. Iako je većina karcinoma želuca
sporadična, oko 8% do 10% sadrži nasljednu komponentu. Tako se karcinom želuca
ponekad javlja u obiteljima sa mutacijom gena p53 (Li-Fraumeni sindrome) i BRCA2.
Nasljedni difuzni karcinom želuca javlja se u 1% do 3% slučajeva, a uzrok leži u mutaciji
gena CDH1 na kromosomu 16q22, za prepisivanje stanične adhezijske molekule E-
5
cadherina što vodi do autosomno-dominantne predispozicije za razvoj karcinoma želuca sa
penetracijom od oko 70%. Obzirom da je rizik od nastanka visok Huntsman i suradnici
predlažu profilaktičku gastrektomiju po identifikaciji mutacije ovog gena ili kontrolne
gastroskopije svakih 6 mjeseci. Drugi čimbenici koji su povezani s povećanim rizikom za
nastanak karcinoma želuca su kronični atrofični gastritis (npr. perniciozna anemija,
toksični i čimbenici prehrane, prijašnje operacije na želucu sa refluksom žuči),
hipertrofična gastropatija (Metenierova bolest ), polipi želuca , niski socioekonomski status
te pretilost. Karcinom želuca može se razviti i kod sindroma nasljednog nepolipoznog
karcinoma kolona (HNPCC) kao i dio sindroma gastrointestinalnih polipa uključujući
obiteljsku adenomatoznu polipozu i Peutz-Jegers sindrom. Između 5% i 10% slučajeva
karcinoma želuca povezano je s infekcijom Epstein-Barr virusom (EBV). Ovi karcinomi
obilježeni su metilacijom DNA promotorske regije različitih gena što smanjuje njihovu
ekspresiju i time vodi nastanku tumora. U barem nekoliko slučajeva opisano je
sprječavanje ekspresije E-cadherin gena putem metilacije promotora. Karcinomi povezani
sa EBV imaju posebna kliničkopatološka obilježja uključujući predominaciju kod
muškaraca, lokalizaciju na kardiji želuca, limfocitnu infiltraciju, difuzni tip histologije te
moguće povoljniju prognozu. Ostali čimbenici koji se dovode u vezu s nastankom
karcinoma želuca jesu ranija resekcija želuca , a vjerojatno uzrok leži u refluksu žučnog
sadržaja te kroničnoj upali sluznice. Rizik je povećan kod pacijenata operiranih zbog
ulkusa želuca u odnosu na one operirane zbog ulkusa duodenuma, ali se pravi rizik za
razvoj karcinoma želuca izgleda precjenjuje. Polipi želuca se obično nalaze kao slučajan
nalaz prilikom endoskopije u 2-3% slučajeva. Polipi fundusnih žlijezda čine 47% svih
polipa želuca te ne pokazuju maligni potencijal. Tipično, prezentiraju se kao multiple, 2-3
mm velike sesilne lezije u korpusu i fundusu, najčešće u zdravoj sluznici želuca. Večina
slučajeva je sporadična, ali se može javiti u 53% pacijenata sa obiteljskom
adenomatoznom polipozom, tj. Gardnerovim sindromom. Premda polipi sami za sebe nisu
neoplastični, retrospektivne studije su pokazale prisustvo kolorektalnih neoplazija u do
60% pacijenata sa polipima fundusnih žlijezda. Hiperplastični polipi su među najčešćim
polipima i čine 28-75% svih polipa želuca. Lezije su tipično manje od 1,5 cm te nastaju na
podlozi kroničnog atrofičnog gastritisa u 40-75% slučajeva. Najčešće kronični atrofinčni
gastritis jest sekundaran infekciji HP čija eradikacija može dovesti do regresije polipa.
Premda hiperplastični polipi nisu neoplastični, povremeno se mogu razviti displastične
promjene. Pravi adenokarcinom se nalazi u 2% hiperplastičnih polipa. Kada se poronađu,
indicirana je endoskopska polipektomija u svrhu histološkog pregleda. Adenomatozni
6
polipi pokazuju određeni rizik malignosti. Čine 10% svih polipa želuca, te su najčešće
antralni, sesilni, pojedinačni te erodirani. Adenomi se mogu prezentirati kao tubularni,
tubulovilozni ili vilozni. Adenokarcinom želuca se može naći u 21% slučajeva s 16
povećanim rizikom kod većih polipa vilozne građe. Polipi veći od 4 cm u promjeru mogu
sadržavati karcinom u 40% slučajeva. Fokalni karcinomi pronađeni su u 6% ravnih
tubularnih adenoma te u 33% viloznih i tubuloviloznih adenoma. Nadalje, prisustvo
adenoma želuca je pokazatelj poovećanog rizika za stvaranje adenokarcinoma u drugim
dijelovima želuca. Kao jedan od glavnih etioloških čimbenika rizika nastanka karcinoma
želuca i prekursorskih lezija u poslijednja dva desetljeća istražuje se infekcija sa
bakterijom Helicobacter pylori međutim ne može se tvrditi da je samostalan uzročnik
njegova nastanka. Ipak, obzirom na brojne dokaze o povezanosti , u daljnjem tekstu se
detaljnije obrađuje.

Tabela 1. Faktori prehrane koji uzrokuju karcinom želuca

Izvori bakterija koje konvertiraju nitrate

Egzogeni

A. Hrana kontaminirana bakterijama

B. Veća učestalost među stanovništvom slabih društvenoekonomskih prilika
C. Konzerviranje i smrzavanje hrane dovodi do niže incidencije
D. Infekcija s helicobacter pylori

Endogeni

A. Smanjen kiselost želuca

B. Prethodni operacijski zahvat na želucu (antrektomija) razdoblje latencije od 15 do
20 godina
C. Atrofični gastritis i/ili perniciozna anemija
D. Dugotrajna terapija antagonistima H2-receptora

Hipoteza: nitrati iz hrane konvertiraju bakterije u karcinogene nitrite

7
3.1. Infekcija s Helicobacter pylori

Tok infekcije želučane sluznice bakterijom H. pylori direktno ovisi o brojnim

čimbenicima virulencije, kao i o sistemnom, imunosnom odgovoru domaćina. Nakon
akutne faze koja je uglavnom neprepoznata i neliječena, dolazi do razvoja kroničnog
aktivnog gastritisa koji se u određenih genski predodređenih osoba razvija u pravcu
nastanka multifokalnog atrofi čnoga gastritisa sa smanjenim lučenjem želučane kiseline.
Atrofi čni gastritis je rizični faktor za razvoj želučanog karcinoma, pa su tako bolesnici
koji su genski predisponirani da nakon infekcije H. pylori dobiju atrofi čni gastritis isto
tako predisponirani i za razvoj želučanog karcinoma. Zbog toga je WHO H. pylori klasifi
cirao kao karcinogen prve grupe. U kontroliranim studijama rizik od dobivanja raka u infi
ciranih je u usporedbi s neinfi ciranim osobama usporedne dobi bio od 3 do 8 puta veći, ali
su dvije metaanalize, jedna za 19 studija, a druga za 34 studije pokazale relativni rizik dva
puta veći u usporedbi s neinficiranim osobama. Pretpostavlja se da postoji više
mehanizama kojima H. pylori inducira karcinogenezu, ali je općeprihvaćena glavna uloga
kronične upale. Kronična upala ima više posljedica, a upalno-karcinomski slijed je poznat
u etiologiji više drugih malignoma. Posljedica kronične upale je oksidativni stres u kojem
se stvaraju slobodni radikali kisika koji mogu uzrokovati oštećenje DNK i povećati
proizvodnju citokina. To rezultira povećanjem stanične obnove i popravkom oštećene
DNK. Općenito se smatra da je indukcija Th1- -odgovora snažno povezana s nastankom
želučanog karcinoma. Udruženo djelovanje H. pylori i posljedične upalne reakcije rezultira
povećanom diobom i povećanjem apoptoza epitelnih stanica želučane sluznice. Dokazano
je da je povećana dioba važna u mnogim karcinomskim modelima u patogenezi karcinoma,
a u želučanom karcinomu je odgovorna za metastaziranje u limfne čvorove i loš ishod
bolesti.

8
4. PATOFIZIOLOGIJA KARCINOMA ŽELUCA

90% svih malignoma želuca su adenokarcinomi a u preostalih 10% radi se o non-

Hodgkinovu limfomu i leomiosrkomu. Drugi histološki tipovi uključuju karcinom
skvamoznih stanica, adenoakantome, karcinoide, gastrointestinalne stromalne tumore i
limfome. Adenokarcinom dijeli se na dva osnova tipa: difuzni tip koji krakterizira
nedostatak kohezije stanica, pojedinačne stanice infiltriraju i dovode do zadebljnja stijenke
želuca, bez formiranja tumorne mase. Intestinalni tip u kojem maligne stanice formiraju
tubularne strukture ili strukture slične žlijezdama. Difuzni tip se mnogo češće susreće u
mlađih bolesnika, zahvaća čitav želudac, uključujući kardiju, dovodi do smanjenja
rastezljivosti stijenke želuca (linitis plastika) i ima lošiju prognozu. Intestinalnom tipu
obično prethodi dugotrajni prekancerogeni proces, obično je ulcerozni, čeπće smješten u
antrumu i na maloj krivini želuca. Za razliku od incidencije difuznog tipa karcinoma koja
je u većine populacije slična, intestinalni tip se češće susreće u visoko rizičnim, ranije
navedenim geografskim područjima i mala je vjerojatnost da će se pojaviti u područjima
gdje je učestalost karcinoma želuca u padu (Tabela 2.). Ova dva osnovna tipa karcinoma
želuca mogu imati različite etiološke čimbenike. U SAD-u distalni tip karcinoma susreće
se u polovice bolesnice. Oko 20% ovih tumora smješteno je na maloj krivini, 25% na
kardiji, a samo u 3-5% slučajeva na velikoj krivini. Manje od 10% karcinoma zahvaća
čitav želudac.

Sl.2. Opsežni, dijelom nekrotizirani maligni proces s krvarenjem.

9
Postoje mnoge patohistološke klasifikacije koje su pokušale na osnovu morfoloških,
makroskopskih i mikroskopskih karakteristika napraviti klasifikaciju na pojedine
podtipove. Na osnovu makroskopskog izgleda prvu klasifikaciju dao je Borrman 1926.,
koja se i danas koristi u endoskopiji. On opisuje 5 tipova karcinoma želuca na osnovi
makroskopskog izgleda: polipoidni karcinom (Borrman tip I), ulcerirajući karcinom s oštro
ograničenim rubovima i bez infiltracije (Borrman II), ulcerirajući i infiltrirajući karcinom
bez jasnih granica (Borrman III), i difuzno infiltrirajući karcinom (Borrman IV). U
Borrman tip V spadaju karcinomi želuca koji po karakteristikama ne spadaju u niti jednu
od prethodno navedenih grupa. Tip I polipoidnog karcinoma ima široku bazu i jasno je
omeđen od okolnog tkiva. Tip II ulcerirajućeg karcinoma ima jasno ograničene rubove i
često ga nije moguće diferencirati od benignih ulkusa barem po makroskopskom izgledu.
Tip III ima plitke rubove i raširenu submukoznu infiltraciju koja prodire kroz mišićni sloj
do seroze. Tip IV difuznog karcinoma slabo je ograničen od okolnog tkiva te prodire kroz
sve slojeve želuca u svim smjerovima. Tip IV prodire mnogo dalje nego što se vidi okom i
što se može palpirati. Tip IV koji uključuje čitav želudac naziva se linitis plastica a
karakteriziraju ga stanice poput prstena pečatnjaka. Od ukupnog broja karcinoma želuca
10% otpada na tip I. Tip III je najčešći tip karcinoma želuca. Prvu histološku klasifikaciju
dao je 1942. godine Borders, koja klasificira karcinom želuca u odnosu na stepen stanične
diferencijacije bez obzira na makroskopski izgled ili kliničku sliku. Ova klasifikacije
opisuje 4 stepena. Stepen 1 predstavlja one karcinome koji po staničnom rasporedu
odgovaraju normalnim žlijezdama želuca, međutim stanice imaju više i veće jezgre. U
stepenu 2 stanice su i dalje organizirane slično kao i u žlijezdama, ali nemaju više onako
preciznu 18 staničnu organizaciju kao što se vidi u stepenu 1. Vidljive su individualne
stanične razlike. Jezgre su velike i hiperkromatske te se mogu vidjeti mitoze. U stepenu 3
vidljiva je sluznična organizacija stanica, no mnogo manja nego u stepenu II, a veličina
jezgara mnogo više varira. U stepenu IV ne vidi se glandularni oblik ni diferencijacija
stanica te stanice imaju nepravilan izgled i hiperkromatske jezgre. Mogu se vidjeti
gigantske stanice i stanice prstena pečatnjaka. Godine 1965. Lauren daje histološku
klasifikaciju sa jasnom epidemiološkom, etiološkom, patološkom i prognostičkom
značajnosti na intestinalni i difuzni tip. Ova klasifikacija ostaje najčešće korištena
patohistološka klasifikacija karcinoma želuca. Intestinalni podtip ima žljezdanu strukturu
koja sliči karcinomu kolona sa upalnom staničnom infiltracijom te čestom intestinalnom
metaplazijom. Karakterizira ga uglavnom dobra diferencijacija. Tipično nastaje na podlozi
prekanceroznih lezija kao što su atrofični gastritis i intestinalna metaplazija. Muškarci su
10
češće zahvaćeni ovim podtipom, a incidencija intestinalnim tipom povećava se s godinama
te je dominantni tip u geografskim područjima visokog rizika. Difuzni tip ima slabu
diferencijaciju, ne pokazuje formiranje žlijezda već se sastoji od sitnih nakupina malih
uniformiranih stanica i stanica poput prstena pečatnjaka. Pokazuje širenje kroz submukozu,
ima manju upalnu infiltraciju te rano metastazira. Širi se lokalno i limfogeno. Obično ne
nastaje na podlozi atrofičnog gastritisa, češći je kod žena i mlađih osoba. Povezuje se sa
osobama krvne grupe A i nasljednom komponentom. Češće su intraperitoneealne
metastaze te ima lošiju prognozu. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je godine
1990. donijela klasifikaciju karcinoma želuca baziranu na morfološkim karakteristikama u
5 glavnih kategorija: adenokarcinom, adenoskvamozni karcinom, skvamozni karcinom,
nediferencirani karcinom i neklasificirani. Adenokarcinomi se dalje dijele na 4 tipa prema
obrascu rasta na papilarni, tubularni, mucuinozni i tip stanica pečatnjaka. Svaki tip se
dodatno dijeli s obzirom na stepen diferencijacije. Premda se ova klasifikacija dosta koristi
ima nekoliko loših strana (npr. ne klasificira značajan dio karcinoma želuca, a mnogi
karcinomi želuca spadaju u dvije ili više kategorija), a što je i značajnije, nema veliki
klinički značaj po pitanju liječenja pacijenata. Premda postoje brojne klasifikacije, danas je
u najširoj upoterbi TNM klasifikacija (American Joint Comittee on Cancer Staging of
Gastric Cancer) na osnovu koje se uznapredovalost bolesti dijeli u 4 stadija koji su
povezani s liječenjem i prognozom bolesti. Osnovni čimbenik koji utječe na TNM
klasifikaciju 19 vezano za primarni tumor (T) je stupanj penetracije stjenke želuca.
Veličina i smještaj primarnog tumora od manjeg su značaja u određivanju T kategorije i
procjene prognoze. Korist postojećeg sustava klasifikacije ograničava ne uzimanje u obzir
mjesta porijekla tumora (proksimalni u odnosu na distalni) te indentifikaciju intestinalnih
odnosno difuznih tipova. Faktor zahvaćenosti limfnih čvorova (N) sada se odnosi na broj
zahvaćenih limfnih čvorova, a faktor metastaza na prisustvo ili odsustvo metastaza u druge
organe. Stepenovanje u svrhu prognoze osobito je teško jer prognoza ovisi o terapijskim
naporima, bilo kirurškim, bilo konzervativnim, koji nisu uzeti u obzir u sistemima
stepenovanja. Iz tog razloga sve se više koristi klasifikacija rezidualnog tumora (R) kao
dodatak TNM klasifikaciji. Ovu klasifikaciju uveo je Hermanek 1994. godine i ona uzima
u obzir rezidualni tumor u području primarnog tumora i regionalnih limfnih čvorova kao i
rezidualni tumor u udaljenim mjestima nakon kirurške resekcije. Tako se RO označava
potpuno odstranjenje tumora, s mikroskopskim negativim rubovima resekcije, R1
označava uklanjanje makroskopski vidljivog tumora sa pozitivnim mikroskopskim
rubovima, a R2 označava nepotpuno uklanjanje makroskopski vidljivog tumora. TNM
11
klasifikacija je 7. revizija TNM klasifikacije (Tablica 3.), a donosi promjene u smislu
pridavanja još veće važnosti broju zahvaćenih limfnih čvorova kao i dubine invazije
tumora kroz stjenku pa su sada kriteriji stroži.

INTESTINALNI DIFUZNI
Epidemiologija „epidemijski“ tip „endemični“ tip
Prevladava u visoko rizičnim Incidencija je slična gotovo u
populacijama svim zemljama
Karakteristična lokacija Antrum Korpus
Makroskopska slika Polipoidni Linitis plastica
Histologija Kohezivne stanice koje Diskohezivne stanice izgeda
formiraju žlijezde prstena pečatnjaka
Širenje bolesti Jetrene metastaze Difuzno, transperitonealno
širenje
Prekusorske lezije Multifokalni atrofični Superficijalni gastritis
gastritis
Dob, spol Muškarci > 60 godina Žene, mađi muškarci
Prognoza Bolja prognoza Slaba prognoza

Tabela 2. Karakteristike intestinalnog i difuznog karcinoma želuca

5. KLASIFIKACIJA KARCINOMA ŽELUCA

5.1 TNM-klasifikacija karcinoma želuca

• Tis – karcinom in situ- koji je ograničen na epitelialis mucosae, a bez prodora u

laminu propriu mucosae
• T1 – karcinom zahvaća cijelu mukozu, ali može i submukozu.
• T2 – predstavlja invaziju tunicae muscularis, ali bez prodora u serozu
• T3 – predstavlja proboj u serozu, ali bez prodora u okolne strukture
• T4 – karcinom je zahvatio okolne strukture
• MO nema metastaza
12
 • M1 dokazane udaljene metastaze

NO znači da nema metastaza u limfnim čvorovima. N1 predstavlja zahvaćenost čvorova

udaljenih do 3 cm od ruba tumora. N2 je oznaka za pozitivne limfne čvorove udaljenih više
od 3 cm od ruba tumora, koji su još potencijalno resektabilni. N3 su metastaze u limfnim
čvorovima koji nisu resektabilni. Bolju prognozu ishoda liječenja daje Union
Internationale Contre le Cancer (UICC) koji modifi cira TNM- -klasifi kaciju i zagovara
stupnjevanje po broju zahvaćenih limfonoda, pa N0 znači da nema metastaza u lokalnim
limfnim čvorovima; N1 označava postojanje metastaza u 1 do 6 limfnih čvorova, N2
metastaze u 7 do 15 čvorova, a N3 metastaze u više od 15 limfnih čvorova. Temeljena na
TNM-klasifi kaciji je i klasifi kacija po American Joint Committee for Cancer (AJCC).
Vjerojatnost 5-godišnjeg preživljavanja po AJCC-klasifi kaciji iznosi za kliničke stadije
bolesti: za 0 >90%, za IA 70-80%, za IB 55-70%, za II 40- -50%, za IIIA 10-20%, za IIIB
8%, a za IV < 1% (19).

Stadij Primarni tumor Klasifikacija

O Tis NO MO
IA T1 NO MO
IB T1 N1 MO
T2 NO MO
II T1 N2 MO
T2 N1 MO
T3 NO MO
IIIA T2 N2 MO
T3 N1 MO
T4 NO MO
IIIB T3 N2 MO
T4 N1 MO
IV T4 N2 MO
Svaki T Svaki N MO
Tabela 3. TNM.klasifikacija želučanog karcinoma

13
5.2 Stadij bolesti karcinoma želuca

Stadij I. Karcinom je lokaliziran u želucu:

• A – tumor zahvaća sluznicu

• B – tumor prodire do seroze, ali serozu ne probija
• C – tumor se širi kroz serozu uz širenje u okolne strukture ili bez širenja

Stadij II. Želučana stijenka je difuzno zahvaćena (linitis plastica) ili su prisutne metastaze u
regionalnim limfnim čvorovima.

Stadij III. Zahvaćeni su udaljeni regionalni limfni čvorovi ili čvorovi duž velike i male
krivine želuca.

Stadij IV. Udaljene metastaze.

:
http://www.drentrogrlic.com/images/stories/probavni_organi/zeldac/lijecenje_raka_zeluca
.pdf Sl.3. Stadiji karcinoma želuca

14
6. EPIDEMIOLOGIJA

Adenokarcinom želuca čini više od 95% svih malignih bolesti želuca. Svake godine se u
svijetu otkrije oko 900 000 do 1 000 000 novih slučajeva, a oko 700 000 ljudi umre od
posljedica te bolesti. Želučani je adenokarcinom po učestalosti drugi maligni tumor na
svijetu, iako mu je osobito u razvijenim zemljama učestalost u padu još od polovice 20-tog
stoljeća. Unatoč napretku u dijagnostici i liječenju karcinoma želuca, 5 godišnje
preživljavanje izvan Japana je i dalje oko 20%. U svijetu postoje znatne razlike u
incidenciji, prevalenciji i stopi mortaliteta, međutim nakon 1950. godine smanjuje se
pojavnost karcinoma želuca i stopa smrtnosti i u područjima s visokom i u područjima s
niskom učestalosti bolesti. Epidemiološka istraživanja otkrila su razlike u incidenciji i
mortalitetu karcinoma želuca obzirom na dob, spol, anatomsku lokalizaciju, rasno i
geografsko podrijetlo, socioekonomski status, prehrambene i štetne navike, izloženost
infekciji H. pylori i drugo. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, više od
70% slučajeva karcinom želuca se javlja u zemljama u razvoju, a polovica svjetske
incidencije je u istočnoj Aziji (Kina). Japan ima najveću incidenciju adenokarcinoma
želuca u svijetu (69,2 novih slučajeva na 100 000 muškaraca i 28,6 nova slučaja na 100
000 žena). Slično je i u Koreji, a slijede Kina, Istočna Evropa, Centralna i Južna Amerika.
Najniža incidencija raka želuca je u Sjevernoj Americi (<3,7 slučaja na 100 000
stanovnika), zapadnoj Evropi, Australiji i Novom Zelandu. U SAD-u incidencija je niska, a
stopa smrtnosti iznosi 5,2 na 100 000 stanovnika. Ukupna incidencija u Evropi iznosi 12-
15 na 100 000 stanovnika. Najveći mortalitet je u Istočnoj Aziji (28,1/100 000 u
muškaraca, 13,0/100 000 u žena), slijede Centralna i Istočna Evropa te Centralna i Južna
Amerika. Najniži mortalitet je u Sjevernoj Americi (2,8 za muškarce, odnosno 1,5 za
žene). Incidencija raka želuca u Hrvatskoj je do 35 muškaraca i oko 20 žena na 100 000
stanovnika u jednoj godini. Intestinalni tip karcinoma prevladava u područjima s visokom
incidencijom, dok je difuzni tip ravnomjerno zastupljen diljem svijeta. Karcinom želuca je
rijedak prije 40- tih godina života, nakon čega se incidencija povećava te se vršak javlja u
7. i 8. desetljeću života za oba spola. Postoje rasne razlike pa je tako u SAD-u, incidencija
kod stanovništva bijele rase dvostruko manja u odnosu na ostalu populaciju. Do
smanjivanja pojavnosti karcinoma došlo je zbog smanjivanja incidencije intenstinalnog
podtipa, dok se učestalost difuznog podtipa povećavala. Incidencija i mortalitet karcinoma
želuca povećavaju se s godinama života , a vrhunac je u sedmom i osmom desetljeću
života. Većina karcinoma želuca u bolesnika starijih od četrdeset godina intestinalnog su
15
podtipa, dok je u mlađih češći agresivniji difuzni podtip. Bitne svjetske varijacije u
pojavnosti karcinoma želuca daju elemente za pretpostavke o velikom utjecaju okoliša na
njegovo nastajanje. Karcinom želuca bio je vodeći uzrok smrti među malignim bolestima
dvadesetog stoljeća. U drugoj polovini dvadesetog stoljeća smanjuje se učestalost
karcinoma želuca i stopa smrtnosti dijelom nakon otkrića specifičnih faktora rizika (H.
pylori infek) ali i ranije, prepoznavanje mnogih uzročnika u sklopu ishrane kao i utjecaj
životne sredine. Incidencija karcinoma želuca konstantno se smanjivala od 1930. godine.
U svijetu postoje značajne razlike incidenciji, prevalenciji i stopi mortaliteta, međutim od
1950-tih godina u svjetskim razmjerima se incidencija karcinoma želuca i stopa mortaliteta
progresivno smanjuje kako u područjima s visokom tako i u područjima s niskom
incidencijom bolesti, a osobito u razvijenim zemljama. Ova pojava objašnjava se
poboljšanjem životnih uvjeta i promjenama navika prehrane nego što je ona rezultat samog
liječenja bolesti. Značajne svjetske varijacije u incidenciji karcinoma želuca navode na
pretpostavke o velikom utjecaju okoliša na njegovo nastajanje. Zanimljivo je da dolazi do
smanjivanja rizika za nastanak karcinoma kod ljudi koji migriraju iz populacija visokog
rizika, kao što je Japan u područja sa niskom incidencijom kao što je SAD. To daje
naslutiti da je utjecaj okoliša tijekom ranog života važan čimbenik za određivanje rizika za
nastanak karcinoma želuca, ali isto tako drugi okolišni ili kulturni čimbenici mogu imati
daljnji utjecaj u predispoziciju za nastanak karcinoma želuca tijekom života.
Epidemiološke studije pokazale su razlike ne samo po dobi, spolu, geografskom području
već i prema anatomskoj lokalizaciji tumora kao i histološkim tipovima karcinoma. Danas
je poznato da se incidencija i mortalitet karcinoma proksimalnog dijela želuca ili kardije te
incidencija karcinoma distalnog želuca razlikuju. Ova dva podtipa karcinoma želuca imaju
različitu epidemiologiju i patogenezu, premda o uzrocima razlika postoje brojna pitanja i
dvojbe. Iako se ukupna incidencija karcinoma želuca smanjuje, incidencija proksimalnog
dijela želuca i kardije je u porastu od 1970-tih godina, osobito u muškoj populaciji u
zemljama Zapada za razliku od karcinoma distalnog dijela želuca čija je incidencija u
padu. Proksimalni karcinom želuca (koji ima težu prognozu) je sličan adenokarcinomu
ezofagusa s obzirom na spol, rasu i socijalni status te se smatra da predstavlja različiti
biološki entitet. Karcinomi kardije želuca učestaliji su 5 puta kod muškaraca u odnosu na
žene, a dva puta su učestaliji kod bijelaca. Karcinomi kardije imaju znatno slabiju
prognozu u usporedbi sa karcinomom distalnog dijela želuca, sa slabijim 5-godišnjim
preživljavanjem i većim operacijskim mortalitetom.

16
7. KLINIČKA SLIKA KARCINOMA ŽELUCA

U ranoj fazi, kada je bolest kirurški kurabilna, simptomi su, u pravilu, odsutni. Početni su
simptomi nespecifi čni, a intenzitet tegoba je slabo izražen. Dominiraju osjećaj težine u
gornjem trbuhu, pogotovo nakon obroka, mučnine, lagani do umjereni gubitak apetita, i
nerijetko, neke druge neodređene, teško opisive smetnje poput lošijeg općeg stanja i dr. U
kasnijoj, već uznapredovaloj bolesti javljaju se trajna bol u gornjem dijelu trbuha, mučnina
i povraćanje ako je tumor smješten u izlaznoj regiji (antrum), a disfagija ako je smješten u
predjelu kardije. Gubitak tjelesne težine postaje očit i redovit simptom. Čak i u toj fazi
nerijetki se bolesnici liječe (automedikacijom ili nakon konzultacije s liječnikom) kao da
boluju od ulkusne bolesti. Zbog navedenoga, bolest se dijagnosticira dok je još
lokalizirana, u samo 10 do 20% bolesnika. Katkad prvi simptomi bolesti mogu biti
uzrokovani metastazama (ascites, opstruktivna žutica, dispneja, neurološki ili ginekološki
simptomi). Rjeđe manifestacije bolesti su paraneoplastični sindromi kao migratorni
trombofl ebitis i tromboza donjih ekstremiteta te dermatološka bolest acanthosis
nigricans.Karcinom želuca, kao i ostale zloćudne tumore, teško je dijagnosticirati u ranoj
fazi jer ne postoje jasni znakovi i simptomi. Tegobe koje navode bolesnici s karcinomom
želuca, pogotovo u početku bolesti, su netipične.

Većina bolesnika opisuje nespecifične gastrointestinalne tegobe: spora probava, osjećaj

punoće nakon uzimanja jela, podrigivanje, povremeno povraćanje, nedostatak teka, osjećaj
brzog punjenja želuca pri uzimanju hrane te stalan osjećaj pritiska u području epigastrija.
Bolesnik osjeća zamor, gubitak energije i zainteresiranosti, mučninu koja se pojavljuje
prije doručka ili poslije jela. Česte su ali i netipične smetnje, tako da se rijetko osobe s tim
tegobama javljaju liječniku. Osjeća se i gađenje prema hrani, osobito prema mesu, te
podrigivanje koji je praćeno mirisom i okusom na trulež. Kasni znakovi uključuje bolove i
to najčešće poslije jela. Bol je obično stalna, ne širi se te se ne smanjuje nakon uzimanja
hrane.

U kasnijoj fazi bolesti gubitak težine javlja se u oko tri četvrtine bolesnika, a mučnina i
povraćanje su češći u prepilorične lokalizacije, dok je disfagija prisutna kod karcinoma
kardije. Oko 25% bolesnika ima tegobe slične onima kod ulkusa. Hematemeza, melena i
anemija javljaju se u pravilu u uznapredovaloj fazi bolesti. Nerijetko prvi simptomi bolesti

17
mogu biti dokazom pojave metastaze, ili lokalno uznapredovale bolesti. Tu se ubrajaju
ascites, opstruktivna žutica, bol u kostima, dispneja, disfagija, neurološki simptomi, ali i
brojni drugi simptomi metastatske bolesti. Kasnije se javlja iradirajuća bol u leđima (kao
vjerojatni znak infiltracije pankreasa), može se pojaviti migrirajući tromboflebitis u ranije
normalnim venama može biti znak visceralnog karcinoma (Trousseauov simptom), osobito
želuca i pankreasa. U trenutku dijagnosticiranja bolesti, ona je lokalizirana još samo u 10-
20% bolesnika. Katkad bolest prate paraneoplastička zbivanja (primjerice tromboza,
acanthosis nigricans, ali i brojne druge). U fizikalne znakove u poodmaklom stadiju bolesti
ubrajaju se palpabilni supraklavikularni limfni čvor (Virchowljev čvor), ili periumbilikalni
limfni čvorovi (znak sestre Josefine), peritonealne metastaze koje se digitorektalno
palpiraju (Blumerov znak), palpabilne mase na ovariju (Kruckenbergovi tumori),
hepatomegalija, ascites i kaheksija. Anemija je prisutna u 40% pacijenata (perniciozna
anemija javlja se dvadeset puta češće). Krvarenje u obliku hematemeze je rijetko i
pojavljuje se u 5% slučajeva.

Jače melene simptomi su kasnog stadija. Pojavljuje se i povećana temperatura. Povraćanje

je najčešće posljedica lokalizacije tumora (kardija, pilorus), a mršavljenje je posljedica
neuzimanja hrane i tekućine. Nastaje opća dehidracija i kaheksija (teško i iscrpljujuće
stanje cjelokupnog organizma karakterizirano padom tjelesne težine, općom slabošću i
malaksalošću). Kod manjeg broja bolesnika karcinom želuca se najprije manifestira
akutnim abdominalnim stanjem koje zahtijeva hitnu operaciju (perforacija želuca,
opstrukcija ili masovno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta).

Klinička slika vezana je i za smještaj primarnog tumora pa tako možemo razlikovati

latentni oblik koji daje neodređene tegobe, a obično je vezan za lokalizaciju na korpusu.
Nadalje možemo razlikovati opstruktivni oblik vezan za primarni tumor smješten na kardiji
i pilorusu te atipične oblike kliničke slike. Kako ne postoji tipična slika karcinoma želuca,
što se pogotovo odnosi na rani karcinom želuca, potrebno je sve bolesnike sa sumnjivim
tegobama, posebno s neodređenim tegobama u gornjem dijelu trbuha koje traju dulje od tri
tjedna, uputiti na gastroskopiju.

18
8. DIJAGNOZA KARCINOMA ŽELUCA

Kad postoji sumnja na rak želuca treba učiniti endoskopiju s višestrukom biopsijom i
četkanjem sluznice za citologiju. U određenim slučajevima ukoliko se učini biopsija, koja
je ograničena samo na sluznicu, može se previdjeti tumorsko tkivo u podsluznici.RTG,
osobito s dvostrukim kontrastom, može otkriti lezije, ali rijetko zamjenjuje endoskopiju.
Bolesnicima u kojih je otkriven rak želuca, potrebno je učiniti CT toraksa i abdomena radi
određivanja proširenosti tumora.

Ukoliko CT ne otkrije metastaze, potrebno je učiniti endoskopski ultrazvuk radi

utvrđivanja dubine tumorske invazije i zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova.Jednako
tako treba učiniti osnovne pretrage krvi uključujući KKS, elektrolite i testove jetrene
funkcije radi procjene anemije, hidracije, općeg stanja i mogućih jetrenih metastaza.
Karcinoembrionalni antigen (CEA) treba odrediti prije i nakon operacije. Najjednostavnija
dijagnostička metoda je radiološka pretraga gastrointestinalnog trakta s dvostrukim
kontrastom.

Ova tehnika omogućuje bolji prikaz i otkrivanje manjih promjena građe sluznice.U toku
radiološkog pregleda, želudac mora biti distendiran jer smanjena rastezljivost želuca može
biti jedini znak difuznog, infiltrativnog karcinoma. Premda se ulkus želuca otkriva u ranoj
fazi, nije uvijek lako razlikovati benignu od maligne lezije. Anatomska lokalizacija ulkusa,
sama za sebe, ne govori u prilog ili protiv postojanja karcinoma želuca. Poseban problem
je želučani ulkus koji je na radiološkom nalazu benignog izgleda. Neki liječnici smatraju
da u bolesnika čiji ulkus ima na rendgenološkom nalazu tipičan, benigni izgled i u kojih se
nakon 6 tjedana varificira kompletno cijeljenje ulkusa, uz uredan nalaz kontrastne
radiološke pretrage nakon nekoliko mjeseci, nije nužno učiniti gastroskopiju.

Međutim, po mišljenju brojnih autora, u svih bolesnika s želučanim ulkusom nephodan je

gastroskopski pregled, uz uzimanje uzoraka za biopsiju i citološku analizu, radi isključenja
maligne bolesti. Najvažnije je otkriti maligni ulkus želuca prije penetracije u okolna tkiva
jer je stopa izlječenja u bolesnika čiji je proces ograničen na sluznicu i podsluznicu veća od
80%.

19
9. LIJEČENJE

Liječenje karcinoma želuca može se provesti resekcijom (kirurška ili endoskopska),

kempterapijom, radioterapijom (zračenjem) ili kombinacijom navedenih metoda, a odabir
ovisi o veličini, smještaju i proširenosti tumora, odnosno o stadiju bolesti i o općem
zdravstvenom stanju bolesnika.

Liječenje se prilagođava individualno svakom bolesniku. Stoga prije odluke o liječenju

treba odrediti stadij bolesti, odnosno je li bolest lokoregionalna ili metastatska.
Citostaticima se može postići dulja ili kraća remisija bolest. Mogućnost izlječenja nudi
samo kirurško odstranjenje tumora s ekstirpacijom pripadajućih limfnih čvorova. Međutim,
ona je moguće u manje od 1/3 bolesnika.

Obično je suptotalna gastrektomija terapija izbora u bolesnika s distalnim karcinomom, a

totalna ili gotovo totalna za bolesnike s proksimalnim karcinomom. Prognoza nakon
kompletne kirurške resekcije ovisna je o stupnju infiltracije želučane stijenke, limfnih
čvorova, krvnih žila i abnormalnostima DNK (aneuploidiji, koja je nađena u velike većine
bolesnika u SAD-u). U SAD-u petogodišnje preæžvljenje poslije operacijskog zahvata na
želucu iznosi 25-30%. zato je kompletnu kiruršku resekciju tumora moguće provesti u oko
25% bolesnika s distalnim tumorom i u manje od 10% bolesnika s proksimalnim tumorom,
uz napomenu da je nastanak recidiva tumora uočen najmanje 8 godina nakon operacijskog
zahvata.

U svakom slučaju, u svih bolesnika bez ascitesa, odnosno jetrenih i peritonealnih

metastaza, treba učiniti resekciju tumora bez obzira nudi li ona mogućnost izlječenja.
Naime, resekcija primarne lezije omogućit će bolju djelotvornost kemoterapije ili zračenja.
Adenokarcinom želuca je relativno radiorezistentan tumor i zahtijeva visoke doze vanjskog
(beam) zračenja koje štetno djeluje na sluznicu tankog crijeva i leđnu moždinu. zato se
glavna uloga terapije zračenjem, u ovih bolesnika, svodi na olakšanje boli.

20
10. PROGNOZA

Prognoza karcinoma želuca je loša. U trenutku postavljanja dijagnoze tek je 10-15%

bolesnika sa lokaliziranom bolešću. Samo 15% bolesnika preživi pet godina, a bolest je u
trenutku postavljanja dijagnoze neoperabilna u dvije trećine bolesnika. Također prognoza
bolesti odnosi se na petogodišnje preživljavanje i vrijeme do pojave recidiva bolesti, a
ovisi o više prognostičkih varijabli.

Stadij bolesti i TNM-klasifikacija dosljedni su prognostički pokazatelji kako za

petogodišnje preživljavanje tako i za vrijeme do pojave lokalnih metastaza. Pokazalo se da
je statistički znakovito najlošiji prognostički znak ako je od ukupno uklonjenih limfnih
čvorova više od 20% karcinomski pozitivnih; nakon toga slijede eventualno preostala
tumorska masa i tumorska invazija. Ocjena diferencijacije tumorskih stanica od strane
patologa i podjela na dobro, umjereno i loše diferencirane/anaplastične tumore dobro
kolelira s agresivnošću tumora, ali u slučaju karcinoma želuca nije dokazano da je takvo
stupnjevanje nezavisni prognostički faktor. Veličina primarnog tumora mjerena po
najvećoj dimenziji pokazuje da su veći tumori povezani s metastazama u limfne čvorove i
da smanjuju petogodišnje preživljavanje čak i u slobodnim postresekcijskim rubovima.

Lokalizacija tumora je od velikog značaja jer tumori smješteni u proksimalnoj trećini

dosegnu veće dimenzije, dublje penetriraju u stjenku, invadiraju u vene, imaju nodalne
metastaze i viši TNM-stupanj.

Sve to rezultira lošijim preživljavanjem u usporedbi s tumorima distalnog želuca. Kao

nezavisni prognostički faktor, a možda proricatelj biološke agresivnosti, vrlo je važna i
tumorska invazija krvnih žila u peritumorskome području, čak i bez invazije limfnih
čvorova , jer tumorski embolusi znakovito smanjuju vrijeme preživljavanja i vrijeme do
pojave recidiva u kurabilnim resekcijama. Ostali relativni čimbenici su tumorska
perforacija, hitni kirurški zahvat, transfuzije krv

21
11. PREVENCIJA

S obzirom da nisu svi faktori koji dovode do razvoja karcinoma želuca poznati, teško je
sprečiti mnoge slučajeve ove bolesti. Nešto što je svakako dobra preporuka je ograničenje
unosa soli, nitrata, životinjskih masti i proteina, prestanak pušenja i konzumacije alkohola.
Svakodnevno je potrebno konzumirati dovoljne količine C vitamina i beta karotena koji
imaju zaštitno dejstvo na sluzokožu želuca.. Kod prevencije raka želuca treba izbjegavati
pretjeranu konzumaciju prevruće ili jako dimljene, salamurene ili začinjene hrane, odnosno
svih onih oblika hrane koji svojim dugotrajnim nagrizajućim djelovanjem uništavaju
sluznicu želuca; čuvati se prekomjernog konzumiranja alkohola, posebno žestokih pića;
redovito se kontrolirati kod liječnika, liječiti infekciju Helicobacter pylori. Mnoge studije
pokazuju da konzumiranje hrane koja sadrži C- vitamin i beta-karoten, kao što su svježe
voće i povrće te crni kruh, smanjuje rizik. Od velike je važnosti borba za rano otkrivanje
bolesti jer je tada vjerojatnost preživljavanja mnogo veća. Potrebno je utvrditi osobe s
povećanim rizikom i redovito ih kontrolirati. U tu skupinu spadaju osobe iznad 40 godina
koje imaju neka oboljenja želudca, ili češću pojavu raka želudca u obitelji, a posebno
osobe s neodređenim tegobama u gornjem dijelu trbuha koje traju duže vrijeme i ne
reagiraju na liječenje.

22
LITERATURA

• B. Vrhovac, I. Francetić, B. Jakšić, B. Labar, B. Vucelić: Interna medicina,

Naklada Ljevak, Zagreb, 2003.

• Prpić i suradnici: kirurgija za medicinare, Školska knjiga, Zagreb, 2005.

• Ž. Ivančević, Z. Rumboldt, M. Bergovec, V. Sliobrčić, D. Bruketa: Harrison –

Principi interne medicine, Placebo, Split, 1997.

• B. Troskot, M. Gamulin: Želučani adenokarcinom,

2006.,http://hrcak.srce.hr/file/29375, dostupno na adresi: travanj, 2015

• https://hr.wikipedia.org/wiki/Rak_%C5%BEeludca

• https://www.cybermed.hr/centri_a_z/rak_zeluca

• https://repozitorij.unin.hr/islandora/object/unin:789

• http://ordinacija.vecernji.hr/zdravlje/preventiva/rak-zeluca-simptomi-dijagnoza-i-
lijecenje/

23