JU MEDICINSKA ŠKOLA U ZENICI Školska godina: 2019. / 2020.

Ime i prezime učenika: Ilma Avdić Odjeljenje: IV-3

MATURSKI RAD
iz

Kliničke medicine I –

Interne bolesti

Tema: Ciroza jetre

Mentor: dr. Selma Omeragić

ZENICA, 2019. godine

 Sadržaj

Uvod ............................................................................................................................ 4
Anatomija i fiziologija .................................................................................................... 5
Jetra ........................................................................................................................ 5
Definicija ...................................................................................................................... 9
Alkoholna bolest jetre i ciroza ..................................................................................... 9
Definicija ............................................................................................................... 9
Etiologija ..............................................................................................................10
Patologija i patogeneza .........................................................................................10
Klinička slika .........................................................................................................10
Dijagnoza .............................................................................................................11
Prognoza..............................................................................................................12
Liječenje ..............................................................................................................12
Postnekrotička ciroza, postvirusna ciroza ....................................................................12
Definicija ..............................................................................................................12
Etiologija ..............................................................................................................12
Patologija .............................................................................................................13
Klinička slika .........................................................................................................13
Dijagnoza i prognoza.............................................................................................13
Liječenje ..............................................................................................................13
Bilijarna ciroza..........................................................................................................13
Primarna bilijarna ciroza ............................................................................................14
Etiologija i patogeneza ..........................................................................................14
Patologija .............................................................................................................14
Klinička slika .........................................................................................................14
Dijagnoza .............................................................................................................15
Liječenje ..............................................................................................................15
Sekundarna bilijarna ciroza........................................................................................15
Etiologija ..............................................................................................................15
Patologija i patogeneza .........................................................................................16
Klinička slika .........................................................................................................16
Dijagnoza .............................................................................................................16
Liječenje ..............................................................................................................16
Kardijalna ciroza .......................................................................................................17

2
 Definicija ..............................................................................................................17
Etiologija i patologija .............................................................................................17
Klinička slika .........................................................................................................17
Dijagnoza .............................................................................................................17
Liječenje ..............................................................................................................18
Metabolički, nasljedni, lijekovima uzrokovani i ostali tipovi ciroze ..................................18
Necirotična fibroza jetre ............................................................................................18
Literatura ....................................................................................................................20

3
Uvod

4
 Anatomija i fiziologija

Jetra
Jetra je najveći žljezdani organ
probavnoga sustava, a smještena je
u lijevom hipohondriju1, epigastriju2
u užem smislu, te desnom
hipohondriju. Temeljna funkcionalna
jedinica jetre jest jetreni režnjić,
cilindrična tvorba dužine nekoliko
milimetara i promjera 0,8 do 2 mm.
Ljudska jetra sadrži 50.000 do
100.000 pojedinačnih režnjića.
Poslije kože, jetra je najveći organ u
ljudskom tijelu. Teži približno 1500
grama, što je oko 2,5% težine tijela
odraslog čovjeka.

Jetra ima tri strane: gornju, koja je

Slika 1 – Prikaz igleda i položaja jetre (Helga Fritsch i Wolfgang
Kuhnel – Anatomski atlas 2 – Unutarnji organi, 10. izdanje)
izlaze dva glavna žučna voda jetre koji se izvan jetre spajaju u glavni jetreni vod - ductus
hepaticus communis.
ispupčena, donju koja leži na
debelom crijevu i želucu i stražnju
kojom je jetra srasla za dijafragmu.
Spoj gornje i donje strane predstavlja
rub jetre koji se lako napipa kada je
jetra uvećana ili spuštena. Na gornjoj
strani jetre nalazi se srpasti ligament
koji povezuje jetru i dijafragmu. Ta
veza dijeli jetru na dva velika režnja:
desni koji je veći i lijevi koji je manji.
Kroz donju stranu jetre u nju ulaze
grane hepatične arterije i portalne
vene. Kroz hilus jetre (vrata jetre)

Ductus hepaticus communis se spaja sa kanalom koji izvodi žuč iz žučnog mjehura - ductus
cysticusom te nastaje sabirni žučni kanal - ductus choledochus koji dovodi žuč u
dvanaesnik. Ultrazvuk je metoda izbora za određivanje veličine jetre, ali i promjena u njoj.

Jetra ima dva aferentna krvna sistema (portalnu venu i hepatičnu arteriju) i jedan eferentni
krvotok (hepatične vene). Portalna vena (v. portae) nastaje spajanjem v. mesenterice superior
i v. splenice iza glave gušterače. Pritok slezenske vene je v. mesenterica inferior. Na taj način
portalna vena prikuplja krv iz slezene, želuca, tankog i debelog crijeva, žučnog mjehura i

1
(grč. hypo – ispod; grč. chondros - hrskavicana donjem kraju prsne kosti) anat. dio tijela ispod rebara gdje su jetra,
želudac i slezena.
2
(grč. epi – na; grč. gaster – trbuh, želudac), “žličica”, podrebarje, predio središnjeg dijela trbuha između rebrenih lukova.

5
gušterače. U glavno stablo portalne vene ulijevaju se direktno pilorusna, cistična i koronarne
gastrične vene.

Ogranci vene porte u parenhimu jetre imaju segmentni raspored, što ima i veliki klinički značaj.
Krv koja dolazi preko vene porte u jetru donosi apsorbirane nutritivne, ali i toksične tvari iz
cijelog crijevnog područja, a zahvaljujući posebnoj mikrocirkulaciji u jetri omogućava se
direktan dodir krvi sa hepatocitima i sa Kupfferovim ćelija. Arteria hepatica (a. hepatica)
predstavlja nutritivni sistem jetre, donoseći u jetru arterijsku krv, zasićenu kisikom. A. hepatica
communis je ogranak truncusa coeliacusa koji izlazi iz trbušne aorte. Iz njega izlaze a. gastrica
sinistra, a. splenica te a. hepatica communis. A hepatica communis se dijeli na uzlaznu granu
- a. hepaticu propriu te na silazni ogranak za želudac, duodenum i glavu gušterače - a.
gastroduodenalis. U hilusu jetre a. hepatica, kao i portalna vena, dijele se u dvije grane –
za desni i lijevi režanj jetre. U oko 10 % populacije portalna vena ima 3 utoka u jetru, pri
čemu dvije vene vode u desni režanj. Hepatične vene (vv. hepaticae) predstavljaju eferentni
drenažni sistem koji počinje sa centralnim venama u svakom lobusu i prazni se u donju šuplju
venu na stražnjoj površini jetre.

Cirkulacija kroz parenhim jetre, tj. mikrocirkulacija jetre, obavlja se kroz fino grananje
dovodnog krvnog sistema u sinusoide, arteriole i kapilare i kroz odvod krvi iz sinusoida izravno
u centralne, zatim sublobulske i druge veće hepatične vene iz jetre. Veliki broj vaskularnih
komunikacija jetre značajno povećava vjerojatnost za širenje uzročnika iz drugih primarnih
trbušnih i izvantrbušnih sijela infekcije u jetru, kao i daljnu propagaciju infekcije iz jetre preko
donje šuplje vene prema plućima, mozgu i ostalim organima.

Jetra je zaseban organ s velikim brojem različitih funkcija od kojih su mnoge međusobno
povezane. To postaje posebno jasno pri poremećajima jetre, jer su tada istovremeno
poremećene mnoge njezine funkcije. Svrha je ovog poglavlja sažeto prikazati različite jetrene
funkcije, uključujući:

1) filtraciju i pohranjivanje krvi;

2) metabolizam ugljikohidrata, bjelančevina, masti, hormona i stranih hemijskih tvari;
3) stvaranje žuči;
4) pohranjivanje vitamina i željeza i;
5) stvaranje faktora zgrušavanja.

U narednom tekstu ćemo malo detaljnije obraditi spomenute funkcije jetre.

1. Filtracija i pohranjivanje krvi

Ono što je karakteristično za sami krvnožilni sistem jetre jeste izrazito malen otpor proticanju
krvi, zbog čega je protok krvi kroz jetru velik. U jetrene sinuse svake minute utječe oko 1.050
mL krvi iz portalne veze i oko 300 mL krvi iz jetrene arterije, što je ukupno oko 1.350 mL/min.
To čini oko 27% srčanog minutnog volumena u mirovanju. Prilikom nekih stanja, kao što je
ciroza jetre, dolazi do znatnog otežavanja protoka portalne krvi kroz jetru.

Protok kroz portalni sistem ponekad mogu zaustaviti i veliki ugrušci koji nastaju u portalnoj
veni ili u njezinim glavnim ograncima. Kada se to dogodi naglo, poremeti se vraćanje krvi iz
crijeva i slezene u sistemsku cirkulaciju putem jetrenog portalnog krvotoka. Posljedica toga
jeste portalna hipertenzija i povećanja kapilarnog pritiska u crijevnom zidu. Takav bolesnik
može umrijeti unutar nekoliko sati zbog golemoga gubitka tečnosti iz kapilara u crijevnu
šupljinu.

6
Jetra također služi i kao spremnik za krvi. Normalno se u jetrenim venama i jetrenim sinusima
nalazi oko 450 mL krvi, što je gotovo 10% ukupne količine krvi u tijelu. Kada povećanje pritiska
u desnom atriju izazova povratno povećanje pritiska u jetri, ona se poveća, pa se u jetrenim
venama i sinusima dodatno zadrži još 0.5 do 1 L krvi. To posebno nastaje pri zatajivanju
srca sa zastojem krvi u perifernoj cirkulaciji.

Jetra ima izrazitu sposobnost samoobnavljanja nakon opsežnoga gubitka jetrenoga tkiva,
nastaloga tokom djelomičnoga uklanjanja jetre (hepatektomije) ili zbog njezinog akutnoga
oštećenja, sve dok oštećenje nije praćeno virusnom infekcijom ili upalom. Djelomična
hepatektomija, pri kojoj je uklonjeno do 70% jetre, uzrokuje povećanje preostalih režnjeva i
uspostavljanje prvobitne veličine jetre. Takva je regeneracija osobito brza u štakora i za nju
je potrebno samo 5 do 7 dana. Procjenjuje se da se tijekom jetrene regeneracije hepatociti
podijele približno jednom ili dvaput te se, nakon što jetra postigne prvobitnu veličinu, vraćaju
u uobičajeno stanje mirovanja.

Mnoge bakterije iz crijeva ulaze u krv dok ona protječe crijevnim kapilarama. Kultivira se
uzorak krvi iz portalne veze prije ulaska u jetru, gotovo uvijek porastu crijevnim bacili. To se
iznimno rijetko zbiva s krvlju iz sistemske cirkulacije. Dokazalo se da Kupfferove ćelije, veliki
makrofagi koji oblažu jetrene sinuse, učinkovito čiste krv dok ona protječe kroz sinuse. Čim
bakterija dođe u dodir s Kupfferovom ćelijom, za manje od 0.01 sekunde prođe kroz
membranu Kupfferove ćelije i ostaje u njoj dok se ona ne probavi. Vjerovatno manje od 1%
bakterija koje iz crijeva uđu u portalnu krv uspije proći kroz jetru i ući u sistemski krvotok.

2. Metabolizam ugljikohidrata, bjelančevina, masti, hormona i stranih hemijskih

tvari

Funkcije jetre u metabolizmu ugljikohidrata:

 pohranjivanje velikih količina glikogena

 pretvaranje galakoze i fruktoze u glukozu
 glukoneogeneza
 stvaranje brojnih hemijskih spojeva iz međuproizvoda ugljikohidratnog metabolizma.

Funkcije jetre u metabolizmu masti:

 oksidacija masnih kiselina i stvaranje energije za druge tjelesne funkcije

 sinteza velikih količina holesterola, fosfolipida i većine lipoproteina
 sinteza masti iz bjelančevina i ugljikohidrata.

Funkcije jetre u metabolizmu bjelančevina:

 deaminacija3 kiselina
 stvaranje ureje, čime se iz tjelesnih tečnosti uklanja amonijak
 stvaranje plazmatskih bjelančevina
 pretvorba između različitih aminokiselina te sinteza drugih tvari iz aminokiselina

Pored navedenih fukncija, jetra također uklanja i izlučuje lijekove, hormone i druge stvari.
Dobro je poznato da aktivna hemijska zbivanja omogućuju jetri detoksikaciju i izlučivanje
raznovrsnih u žuč, uključujući sulfonamide, pencilin, ampicilin i eritromicin. tromicin. Na sličan
način jetra kemijski preinačuje ili izlučuje različite hormone, uključivši tiroksin i sve steroidne
hormone, npr. estrogen, kortizoi i aldosteron. Stoga jetreno oštećenje može izazvati

3
uklanjanje jedne amino grupe iz date molekule.

7
prekomjerno nakupljanje jednog ili više tih hormona u tjelesnim tečnostima što može
uzrokovati prekomjernu aktivnost hormonskih sistema. Na kraju, jedan od glavnih puteva
izlučivanja kalcija iz organizma jest njegovo izlučivanje iz jetre u žuč, odakle odlazi u crijevo i
gubi se stolicom.

3. Stvaranje žuči

Jedna je od brojnih jetrenih funkcija i lučenje žuči, koje normalno iznosi između 600 i 1.000
mL na dan. Žuč ima dvije važne funkcije. Prvo, ima važnu ulogu u probavi i apsorpciji masti,
ne zato što sadrži enzime za razgradnju masti, nego zbog žučnih kiselina koje djeluju dvojako:

1) pomažu emulgiranju velikih čestica masti iz hrane u mnogo malih čestica na čije
površine mogu djelovati enzimi lipaze što se luče u gušteračnom soku i;
2) pripomažu apsorpciji završnih proizvoda probave masti kroz crijevnu sluznicu.

Drugo, žuč je put kojim se iz krvi izlučuje nekoliko važnih otpadnih tvari. To posebno vrijedi
za bilirubin, konačni proizvod razgradnje hemoglobina, i višak holesterola.

4. Pohranjivanje vitamina i željeza

Jetra ima posebnu sposobnost pohrane vitamina i odavno je poznata kao izvrstan izvor nekih
vitamina u terapijske svrhe. U najvećim se količinama u jetri pohranjuje vitamin A, ali se u
velikim količinama normalno pohranjuju i vitamin D te vitamin 𝐵12 .

Osim hemoglobinskog željeza u krvi, najveći dio željeza u tijelu pohranjen je u jetri u obliku
feritina. Jetrene ćelije sadrže velike količine bjelančevine nazvane apoferitin, koja se može
reverzibilno vezati sa željezom. Stoga se željezo, kad se u tjelesnim tečnostima nađe u višku,
veže s apoferitinom u feritin i u tom se obliku pohranjuje u jetrenim ćelijama dok ne zatreba
organizmu. Kad se u tjelesnim tečnostima smanji koncentracija željeza, feritin otpušta željezo.
Na taj način jetreni sistem apoferitin-feritin djeluje kao pufer za željezo u krvi, ali i kao
spremnik za željezo.

5. Stvaranje faktora zgrušavanja

Sastojci koagulacijskog procesa koji se stvaraju u jetri jesu fibrinogen, protrombin,

proakcelerin, faktor VII i nekoliko drugih važnih faktora. Za metaboličke procese u jetri pri
kojima se stvaraju neke od tih tvari, posebno protrombin i faktori VII, IX i X, nužan je
vitamin K. Kad nema vitamina K, koncentracija tih sastojaka krvi toliko se smanji da je
zgrušavanje krvi gotovo nemoguće.

8
 Definicija
Ciroza jetre je patohistološki entitet s nizom karakterističnih kliničkih znakova. Histološki nalaz
ukazuje na hronično, ireverzibilno oštećenje jetrenog parenhima koje uključuje izraženu
fibrozu i nastanak regenerativnih nodula. Ove promjene posljedica su nekroze hepatocita,
kolapsa potporne retikulinske mreže s posljedičnim odlaganjem veziva, poremećaja
vaskulature i nodularne regeneracije preostalog parenhima jetre. Ovaj patološki proces je
krajnja posljedica različitih oblika hroničnih bolesti jetre.

Klinička slika ciroze odražava poremećaj morfologije i težinu oštećenja jetrenog parenhima,
ali ne i etiologiju bolesti jetre. Gubitak funkcije hepatocita dovodi do žutice, edema,
koagulopatije i različitih metaboličkih abnormalnosti. Fibroza i poremećaj vaskulature, uzrok
su portalne hipertenzije i njenih posljedica: krvarenja iz varikoziteta i splenomegalije.
Ascites i hepatalna encefalopatija posljedica su insuficijencije hepatocita i portalne
hipertenzije.

Ne zadovoljava klasifikacija ciroze isključivo na osnovi etiologije ili morfologije. Naime, etiološki
različite bolesti mogu izazvati jednake morfološke promjene a isto tako, ista bolest može
dovesti do različitih morfoloških nalaza. Unatoč tome, korisna je podjela različitih tipova ciroze
na osnovi kombinacije etioloških i morfoloških faktora. Ova klasifikacija uključuje:

1. alkoholnu,
2. kriptogenu i postvirusnu ili postnekrotičku,
3. bilijarnu,
4. kardijalnu,
5. metaboličku, nasljednu ili uzrokovanu lijekovima i
6. mješanu cirozu.

Alkoholna bolest jetre i ciroza

Definicija
Najčešći tip ciroze u Sjevernoj Americi i mnogim zemljama zapadne Europe i Južne Amerike
je alkoholna ciroza, izvorno nazvana Laenecova ciroza. Histološki nalaz karakterizira
prisutnost nježnog, difuznog ožiljavanja, jednolične nekroze hepatocita, i malih regeneracijskih
nodula radi čega se naziva i mikronodularna ciroza. Međutim, alkoholna i mikronodularna
ciroza nisu sinonimi jer mikronodularna ciroza može nastati i zbog drugih uzroka (nakon
jejunoilealnog premoštenja). Isto tako, alkoholna ciroza s vremenom može progredirati u
makronodularni oblik.

Alkoholna ciroza je tek jedna od brojnih posljedica hroničnog uživanja alkohola. Često prati
ostale oblike alkoholom uzrokovanih oštećenja jetre. Alkohol dovodi do tri osnovna tipa
jetrenog oštećenja:

1. masne jetre alkoholičara,

2. alkoholnog hepatitisa,
3. alkoholne ciroze.

Ovi oblici se rijetko nalaze izolirano u jednog bolesnika već su istovremeno u različitoj mjeri
prisutni znaci svih triju tipova jetrene lezije, ali ćemo se mi ipak posvetiti alkoholnoj cirozi.

9
Etiologija
Iako je hronični alkoholizam najčešći uzrok ciroze, nije poznata količina alkohola i vrijeme
konzumacije potrebno za nastanak ciroze. Tipičan bolesnik s alkoholnom cirozom konzumirao
je tokom najmanje 10 godina, 0.5 L ili više viskija, nekoliko litara vina ili piva na dan. Čini se
da je za nastanak jetrenog oštećenja važna količina i trajanje konzumacije etanola, a ne vrsta
pića ili način konzumiranja.

Period latencije koji prethodi cirozi, obrnuto je proporcionalan količini dnevno unijetog
alkohola. Premda je metabolizam etanola pod genetskom kontrolom, u ovih bolesnika ili
njihovih rođaka nisu nađeni metabolički poremećaji koji bi upućivali na genetsku predispoziciju
za jetreno oštećenje. Iako malnutricija sama po sebi, ne može uzrokovati cirozu, moguće je
da ona pojačava štetno djelovanje hronične upotrebe alkohola na jetru. Činjenica da svega
10-15% alkoholičara dobije cirozu, podcrtava važnost ostalih faktora u nastanku jetrene lezije.
U žena je u prosjeku potrebna manja količina alkohola za nastanak oštećenja nego u
muškaraca, vjerojatno zbog hormonskog utjecaja.

Patologija i patogeneza
Pri kontinuiranom uzimanju alkohola i nekrozi hepatocita, na mjesto ozljede dolaze
fibroblasti4 (uključujući miofibroblaste s kontraktilnom sposobnošću) i stimuliraju
nastanak kolagena. U periportalnim i pericentralnim područjima pojavljuje se paučinasto
vezivano tkivo koje povezuje portalni prostor s centralnom venom. Mreža nježnog vezivnog
tkiva okružuje nakupine preostalih hepatocita koji regeneriraju i oblikuju noduse. Iako se
regeneracija odvija u sačuvanom jetrenom parenhimu, veći je gubitak hepatocita nego njihova
nadoknada. S nastavkom destrukcije hepatocita i daljnim odlaganjem kolagena, jetra se
smanjuje, postaje čvorasta i tvrda, što karakterizira terminalnu cirozu. Alkoholna ciroza obično
ima progresivan tok. Međutim, odgovarajućom terapijom i strogom apstinencijom od alkohola
moguće je zaustaviti napredovanje bolesti u ranijim stadijima što dovodi do poboljšanja
jetrene funkcije.

Klinička slika
Alkoholna ciroza može biti i asimptomatska. U 10% slučajeva otkriva se slučajno prilikom
laparotomije ili obdukcije. U velikog broja bolesnika simptomi su u početku jedva primjetljivi.
Obično se javljaju nakon 10 ili više godina akscesivnog uzimanja alkohola, te polako
progrediraju tokom narednih sedmica ili mjeseci. Anoreksija i malnutricija dovode do gubitka
tjelesne težine i ukupne mišićne mase. Bolesnik se može tužiti na umor, opću slabost i pojavu
modrica. U nekim slučajevima nadovezuju se znaci disfunkcije hepatocita i portalne
hipertenzije kao što su: progresivna žutica, krvarenje iz gastroezofagealnih
varikoziteta, ascites i encefalopatija. Nagli nastanak jedne od ovih komplikacija može biti
prvi znak bolesti. U drugim slučajevima ciroza se dijagnosticira kada bolesnik zatraži liječničku
pomoć zbog simptoma alkoholnog hepatitisa. Rani znak bolesti može biti tvrda, čvorasta jetra,
normalne, povećane ili smanjene veličine. Od ostalih znakova često se nalaze žutica, palmarni
eritem, “spider-angiomi5”, povećanje parotide i suzne žlijezde i Dupuytrenova kontraktura6,
spenomegalija, propadanje mišića i ascites sa ili bez perifernih edema. Muškarci mogu imati

4
tip ćelije koji sintetizira vanćelijski matriks i kolagen, strukturni okvir (strome) za životinjska tkiva, a ima ključnu ulogu u
zarastanju rana. Kod životinja, fibroblasti su najčešći ćelije vezivnog tkiva.
5
paukolike vaskularne malformacije se mogu javiti u svim uzrastima na licu, na donjem kapku, na obrazima, vrhu nosa i
podlakticama.
6
progresivna kontraktura palmarne fascije s fleksijskim deformitetima prstiju.
10
smanjenu tjelesnu dlakavost i/ili ginekomastiju i atrofiju testisa koja je, kao i kožne promjene,
rezultat poremećaja metabolizma hormona uključujući povećano periferno stvaranje
estrogena radi smanjenog hepatičkog klirensa prethodnika androstendiona. Atrofija testisa
može biti rezultat hormonskih poremećaja ili toksičnog djelovanja alkohola na testise.

U žena se povremeno mogu naći znaci virilizacije7 ili poremećaji menstruacije. Dupuytrenova
kontraktura, koja nastaje zbog fibroze palpmarne fascije što dovodi do fleksijske kontrakture
prstiju, udružena je s alkoholizmom ali nije specifična za cirozu. Nakon 3 do 5 godina tipičan
bolesnik s cirozom je mršav, tuži se na slabost a žutica je stalno prisutna. Izraženi su ascites
i drugi znaci portalne hipertenzije. Napredovanjem bolesti mnogi umiru u hepatičnoj komi
provociranoj krvarenjem iz varikoziteta jednjaka i interkurentnim infektom. U terminalnoj fazi
često nastaje progresivno zatajenje bubrega.

U uznapredovaloj alkoholnoj bolesti jetre laboratorijski nalazi češće su poremećeni. Anemija

nastaje kao posljedica akutnog ili hroničnog krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, deficita
vitamina B12 i folne kiseline u prehrani, hipersplenizma i direktnog supresivnog učinka
alkohola na koštanu srž. U nekih bolesnika opisana je hemolitička anemija koja vjerojatno
nastaje zbog djelovanja hiperholesterolemije na membranu eritrocita što rezultira nastankom
akantocita8. Može nastati blaga ili izrazita hiperbilirubinemija, obično uz povišenje alkalne
fosfataze. Razina AST u serumu često je uobičajena i obično ukazuju na prisutnost dodatnih
poremećaja ili komplikacija.

Produženje protrombinskog vremena odražava smanjenu sintezu faktora koagulacije, posebno

onih koji su ovisni o vitaminu K. Čest je nalaz albuminsko-globulinske inverzije.
Hipoalbuminemija je djelom posljedica smanjene sinteze proteina u jetri dok
hiperglobulinemija nastaje nespecifičnom stimulacijom retikuloendotelnog sistema. Povišenje
razine amonijaka u serumu u bolesnika s encefalopatijom, posljedica je sniženog hepatičkog
klirensa zbog oštećene funkcije jetre i nastanka spojeva kojim portalna venska krv dolazi u
sistemsku cirkulaciju zaobilazeći jetru. Mogu biti prisutni i drugi metabolički poremećaji. Nađe
se intolerancija glukoze radi rezistencije na endogeni inzulin, a klinički izražen dijabetes
mellitus je rijedak. Respiracijska alkaloza može dovesti do hiperventilacije centralnog tipa.
Hipomagnezijemija i hipofosfatemija nastaju zbog manjkave prehrane ili povećanog gubitka
urinom. U bolesnika s ascitesom i dilucijskom hiponatrijemijom može nastati hipokalijemija,
dijelom zbog hiperaldosteronzma. U tih bolesnika može nastati i prerenalna azotemija.

Dijagnoza
U bolesnika s dugotrajnim i ekscesivnim uživanjem alkohola u kojih su prisutni fizikalni znaci
hronične bolesti jetre, dijagnoza alkoholne ciroze je visoko suspektna. S obzirom da klinička
slika i laboratorijski nalazi dobro koreliraju s lezijom jetre, nije nužno učiniti perkutanu biopsiju
za potvrdu dijagnoze, a u diferenciranju bolesnika sa slabije uznapredovalom lezijom jetre od
onih s cirozom te u isključenju ostalih uzroka oštećenja jetre kao što je virusni hepatitis. Ova
dijagnostička metoda također je korisna u evaluaciji bolesnika koji negiraju uživanje alkohola,
a klinički znaci ukazuju na alkoholnu bolest jetre. U bolesnika sa simptomima holestaze9 treba
učiniti ultrazvučni pregled trbuha da se isključi prisutnost ekstrahepatične bilijarne opstrukcije.
Kada u bolesnika s inače stabilnom cirozom dođe do naizgled neobjašnjivog pogoršanja

7
ili maskulinizacija (prema lat. virilis ili masculinus - muški), promjena koja nastaje u žene zbog suviška muških spolnih
hormona iz nadbubrežne žlijezde.
8
crvena krvna ćelija (eritrocit) koja ima šiljastu ćelijsku membranu, zbog abnormalnih trnovitih nastavaka.
9
stanje u kojem žuč ne može isticati iz jetre u duodenum.
11
kliničke slike, valja posumnjati na infekciju, trombozu portalne veze i hepatocelularni
karcinom.

Prognoza
Bolesnici s već razvijenim komplikacijama bolesti koji nastave s uživanjem alkohola
preživljavaju 5 godina u manje od 50% slučajeva. Bolesnici koji apstiniraju od alkohola imaju,
u svakom slučaju, bolju prognozu. Međutim, općenito, većina bolesnika s uznapredovalom
bolešću umire od posljedica masivnog krvarenja iz varikoziteta i/ili duoboke hepatične
encefalopatije.

Liječenje
Alkoholna ciroza teške su bolesti koje zahtijevaju dugotrajni medicinski nadzor i pažljivo
liječenje. Terapija osnovne bolesti je suportivna, a specifične mjere liječenja provode se u
slučaju nastanka komplikacija kao što su krvarenje iz varikoziteta i ascites. Istraživanja su
ukazala na potencijalnu korisnost umjerenih doza prednisona ili prednizolona u liječenju
bolesnika s teškim alkoholnim heptitosom i encefalopatijom. Nedavno je dugotrajna studija
potvrdila djelotvornost terapije održavanja kolhicinom (0,6 mg per os dva puta na dan) u
smanjenju progresije i povečanju preživljavanja u bolesnika s alkoholnom bolesti jetre.
Ispitivan je učinak terapije penicilaminom i intravenskih infuzija inzulina i glukagona, ali nije
dokazana djelotvornost i neškodljivost njihove primjene. U bolesnika s cirozom sve lijekove a
naročito one koji se metaboliziraju putem jetre ili žući valja primjenjivati s oprezom. Treba
izbjegavati primjenu lijekova koji mogu na direktan ili indirektan način pospješiti nastanak
komplikacija ciroze. Na primjer, energična primjena diuretika u liječenju ascitesa može dovesti
do poremećaja ravnoteže elektrolita ili hipovolemije i provocirati razvoj kome. Isto tako već i
male doze sedativa mogu uzrokovati duboku encefalopatiju.

Postnekrotička ciroza, postvirusna ciroza

Definicija
Postnekrotička ciroza je krajnji stadij različitih tipova uznapredovalog oštećenja jetre. Sinonimi
su grubo zrnata, posthepatička i multilobularna ciroza. Iako se u tom smislu upotrebljava i
naziv kriptogena ciroza, ovaj pojam valja ograničiti na bolesnike s nepoznatim uzrokom ciroze
(oko 10% svih bolesnika s cirozom). Postnekrotička ciroza je morfološki karakterizirana:

1. izrazitim, konfluirajućim gubitkom hepatocita,

2. kolapsom strome i fibrozom uz nastanak širokih tračaka vezivog tkiva u kojima se
nalaze ostaci portalnih polja i
3. nepravilnim regenerativnim nodusima koji variraju u veličini od mikroskopskih do onih
čiji promjer iznosi nekoliko centimetara.

Etiologija
Postnekrotička ciroza je morfološki pojam koji označava krajnji stadij uznapredovalog
oštećenja jetre specifične ili nepoznate (kriptogene) etiologije. U jedne četvrtine do tri
četvrtine bolesnika s kriptogenom, postnekrotičkom cirozom, epidemiološka i serološka
istraživanja ukazala su na prethodnu infekciju virusom hepatitisa (hepatitis B ili C). U krajevima
koji su endemski za infekciju hepatitisom B (jugoistočna Azija, područje Afrike ispod Sahare)
više od 15% bolesnika može zaraziti u ranom djetinjstvu, a od toga u četvrtine hroničnih

12
nosioca može nastati ciroza. Identifikacijom virusa i specifičnim serološkim markerima,
dokazana je prisutnost virusa hepatitisa C u više od polovine bolesnika s kriptogenom,
hroničnom bolešću jetre. Postnekrotička ciroza također može nastati u bolesnika s hroničnim,
aktivnim hepatitisom autoimunog tipa.

Patologija
Jetra je tipično, smanjene veličine, promijenjenog oblika, sastavljena od nodusa jetrenih ćelija
odvojenih gustim, fibroznim tračcima. Mikroskopska slika je u skladu s makroskopskim
nalazom. Izražena je velika varijacija u veličini nodusa, a razbacani otočići preostalog
parenhima okruženi su vezivom.

Klinička slika
U bolesnika s postnekrotičnom cirozom poznate etiologije, simptomi osnovne bolesti izraženi
su u većoj mjeri. Obično su prisutni znaci portalne encefalopatije i njenih posljedica kao što
su ascites, splenomegalija, hiperslenizam, encfalopatija i krvareći varikoziteti jednjaka. Nalazi
hematoloških parametra i funkcionalnih jetrenih testova slični su nalazima u drugim oblicima
ciroze. U nekih bolesnika dijagnoza se može postaviti slučajno, prilikom operacijskog zahvata,
na obdukciji ili prilikom biopsije učinjene zbog asimptomatske hepatosplenomegalije.

Dijagnoza i prognoza
Na postnekrotičku cirozu valja posumnjati u bolesnika s znacima i simptomima ciroze ili
portalne hipertenzije. Dijagnozu potvrđuje transkutana ili intraoperacijska biopsija jetre, iako
su zbog neujednačenosti patološkog procesa mogući lažno negativni nalazi. Pojam kriptogene
ciroze treba ograničiti na bolesnika s cirozom nepoznate etiologije. Bolest u oko 75% bolesnika
progredira unatoč suportivnoj terapiji i u roku od jedne do 5 godina nastupa smrt zbog
komplikacija kao što su krvarenje iz varikoziteta, encefalopatija ili hepatocelularni karcinom.

Liječenje
Liječenje je obično ograničeno na terapiju komplikacija portalne hipertenzije, uključujući
ascites, izbjegavanje primjene lijekova ili proteina u suviku koji mogu pospješiti hepatalnu
komu i promptno saniranje infekcija. Bolesnike s asimptomatskom cirozom treba redovno
kontrolirati. U bolesnika u kojih je postnekrotička ciroza nastala kao posljedica stanja na koje
se može terapijski utjecati, odgovarajuće liječenje može zaustaviti napredovanje bolesti
(Wilsonova bolest, hemohromatoza).

Bilijarna ciroza
Bilijarna ciroza nastaje kao posljedica oštećenja ili prolongirane opstrukcije intra- ili
ekstrahepatičnih žučnih vodova. Udružena je s poremećajem izlučivanja žuči, destrukcijom
parenhima jetre i progresivnom fribrozom.

 Primarnu bilijarnu cirozu karakterizira hronična upala i fibrozna obliteracija

intrahepatičnih žučnih vodova.
 Sekundarna bilijarna ciroza nastaje kao posljedica dugotrajne opstrukcije velikih,
ekstrahepatičnih žučnih vodova.

Iako su primarna i sekundarna bilijarna ciroza različiti patofiziološki entiteti različite etiologije,
klinička simptomatologija je slična.

13
Primarna bilijarna ciroza
Etiologija i patogeneza
Uzrok primarne bilijarne ciroze nije poznat. Postoje dokazi o imunom mehanizmu nastanka.
Primarna bilijarna ciroza (PBC) često je udružena s bolestima čija je priroda autoimuna kao
što su CRET sindrom (kalcinoza, Raynaudov fenomen, ezofagusni dismotilitet, sklerodaktilija,
teleangiektazija), sicca sindrom (suhoća očiju i ustiju), autoimuni tiroiditis i renalna tubularna
acidoza. U portalnim poljima dominantan je nalaz limfocita koji okružuju oštećene žučne
vodove. Histološki nalaz nalikuje nalazu u bolesti odbacivanja transplantata koji se viđa nakon
transplantacije jetre i koštane srži. Ova sličnost sugerira da je oštećenje žučnih vodova
posredovano imunom reakcijom, možda defektom u populaciji supresorskih limfocita.

Patologija
Primarna bilijarna ciroza obično se na osnovi histološkog nalaza dijeli na 4 stadija. I najranije
prepoznatljivo oštećenje je nekroza i upala u portalnom prostoru, nazvana hronični
nesupurativni destruktivni holangitis. Karakteristična je destrukcija srednjih i malih
žučnih vodova, gusta infiltracija akutnim i hroničnim upalnim ćelijama, blaga fibroza, i ponekad
staza žuči. Kasnije se, uz zahvaćene žučne vodove, pojavljuju granulomi i limfni folikuli.
Postupno upalna infiltracija postaje manje izražena, smanjuje se broj žučnih vodova a manji
proliferiraju (stadij I). Progresijom bolesti, tokom mjeseci i godina, smanjuje se broj
interlobularnih vodova, propadaju hepatociti a širenjem periportalne fibroze stvara se mreža
vezivnog tkiva (stadij III). U IV stadiju postoji ciroza, mikro ili makronodularnog tipa.

Klinička slika
Većina bolesnika u početku bolesti nema simptoma, a PBC se otkrije na osnovi povišene
bazalne razine alkalne fosfataze tokom rutinskih pretraga. Najveći broj ovih bolesnika je
asimptomatski tokom dugog perioda, iako u nekih PBCa može imati progresivan tok. Obično
je najraniji simptom svrbež koji može biti difuzan ili lokaliziran na dlanove i tabane. Rani znak
je umor. Nakon nekoliko mjeseci ili godina, pojavljuju se žutica i promjene boje kože na
izloženim mjestima (melanoza). Ostali rani klinički znaci su odraz poremećaja sekrecije žuči.
Uključuju steatoreju i malapsorpciju vitamina topljivih
u mastima što se obično očituje nastankom modrica
(deficit vitamina K), bolima u kostima zbog
osteomalacije (deficit vitamina D) koja je obično
prisutna uz osteoporozu, ponekad noćno slijepilo
(deficit vitamina A) i dermatitis (vjerojatno deficit
vitamina E i/ili esencijalnih masnih kiselina).

Slika 2 – Ksantelazme Dugotrajno povišenje lipida u serumu, posebno

holesterola, uzrokuje nastanak supkutanih depozita
(https://zdravlje.avaz.ba/media/2019/03/19/8
85316/thumbs/873x400.jpg)
masti oko očiju (ksantelazme) i zglobova i tetiva
(ksantomi). Tijekom nekoliko mjeseci ili godina polagano se pogorπavaju svrbeæ, æutica i
hiperpigmentacija. Ponekad se javljaju znaci zatajenja jetre i portalne hipertenzije s ascitesom.
Tijek je bolesti izuzetno varijabilan. Dok jedan dio asimptomatskih bolesnika nema znakova
progresije tijekom perioda od 10 godina ili viπe, u drugih 5 do 10 godina nakon prvih znakova
bolesti nastupa smrt zbog insuficijencije jetre. Dekompenzaciju obično uzrokuju krvarenje iz
varikoziteta ili infekcija.

14
U ranoj fazi bolesti, kada su bolesnici bez simptoma ili je prisutan samo svrbež, fizikalni nalaz
je neupadljiv. U kasnijem tokom bolesti pojavljuju se žutica različitog stepena,
hiperpigmentacija izloženih dijelova kože, umjerena do značajna hepatomegalija,
splenomegalija i skvrčavanje prstiju ruku. Mogu se uočiti i osjetljivost kostiju na pritisak, znaci
vertebralne kompresije, ekhimoze, glossitis, i dermatitis.

U 75% bolesnika se mogu naći znaci sicca sindroma, a u 25% bolesnika serološki markeri
autoimune bolesti štitnjače. Povećana je također i učestalost reumatoidnog artritisa, CRST
sindroma, sklerodermije, perniciozne anemije i renalne tubularne acidoze. Bolest kostiju je
često veliki problem. Osteomalacija nastaje radi smanjene apsorpcije vitamina D a tokom
osteoporoze je često ubrzan (glavninu bolesnika čine žene u postmenopauzalnoj dobi).

Dijagnoza
Na PBC treba posumnjati u žena srednje dobi u kojih postoji pruritus, povišena razina alkalne
fosfataze u serumu ili drugi klinički i laboratorijski znaci poremećene sekrecije žuči. Iako je
nalaz antimitohondrijskih antitijela u serumu od velikog dijagnostičkog značaja, mogući su i
lažno pozitivni rezultati. Zato je za potvrdu dijagnoza nužna biopsija jetre. Ponekad je potreban
detaljan pregled bilijarnog trakta kako bi se isključila potencijalno izliječiva opstrukcija
ekstrahepatičnih žučnih vodova a posebno istodobna holelitijaza, što je česti nalaz.

Liječenje
Ne postoji specifična terapija primarne bilijarne ciroze. Kortikosteroidi nisu djelotvorni i mogu
pogoršati bolest kostiju. U simptomatskih bolesnika primjena kolhicina (0,6 mg per os) može
usporiti progresiju bolesti, ali je primjena ograničena gastrointestinalnom intolerancijom lijeka.
Primjena metotreksata u niskim dozama također može zaustaviti ili smanjiti napredovanje
bolesti. Potebne su daljnje kontrolirane studije u svrhu utvrđivanja korisnosti ovih lijekova u
liječenju simptomatske primarne bilijarne ciroze. Istodobno na manjem broju bolesnika,
dokazana je djelotvornost ciklosporina u smanjenju progresije bolesti. Prije nego se preporuči
njegova primjena bolesnicima s PBC treba pažljivo odvagnuti korisna djelovanja nasuprot
često prisutnoj nefrotoksičnosti. Steatoreja se može poboljšati dijetom s manje masti i
zamjenom triglicerida srednje dugih lanaca trigliceridima dugih lanaca. Da bi se korigiralo ili
prevenirao nastanak noćnog slijepila i hipoprotrombinemije, primjenjuju se injekcije vitamina
A i K u pravilnim vremenskim razmacima. Ako je noćno slijepilo refrakcijsko na primjenu
vitamina A, treba dati cink. U terapiji osteomalacije i osteoporoze primjenjuje se kalcij u hrani
uz tablete vitamina D. Progresijom primarne bilijarne ciroze nastaju tipične komplikacije
uznapredovale jetrene bolesti.

U posljednjih nekoliko godina dokazana je visoka djelotvornost ortotopične transplantacije

jetre u bolesnika s uznapredovalom PBC. Analizom bolesnika s različitim rizikom pomoću
prognostičkih parametara, u svih je nađena povećana stopa preživljenja. Zato je
transplantacija jetre terapija izbora u bolesnika s uznapredovalim oblikom primarne bilijarne
ciroze.

Sekundarna bilijarna ciroza

Etiologija
Sekundarna bilijarna ciroza je posljedica dugotrajne djelomične ili potpune opstrukcije
zajedničkog žučnog voda ili njegovih glavnih ogranaka. U odraslih su najčešći uzroci

15
opstrukcije postoperacijske strikture ili kamenci, obično uz superponirani infektivni holangitis.
HroniËni pankreatitis može dovesti do bilijarne strikture i sekundarne ciroze. U bolesnika s
periholangitisom i idiopatskim sklerozirajućim holangitisom također može nastati sekundarna
bilijarna ciroza. U djece su česti uzroci sekundarne bilijarne ciroze kongenitalna atrezija žučnih
vodova i cistična fibroza. Neprepoznate holedohalne ciste rijedak su uzrok sekundarne bilijarne
ciroze.

Patologija i patogeneza
Opstrukcija ekstrahepatičnih žučnih vodova dovodi do:

1. staze žuči i fokalnih centrolobularnih nekroza na koje se nadovezuju periportalne

nekroze;
2. proliferacije srednjih i malih portalnih žučnih vodova;
3. sterilnog ili infekcijskog holangitisa s akumulacijom polimorfonukleara oko žučnih
vodova;
4. progresivnog širenja portalnih polja zbog edema i fibroze.

Ekstravazacijom žuči iz rupturiranih žučnih vodova u područja periportalne nekroze nastaju

“žučnna jezerca” okružena pseudoakantoznim ćelijama bogatom holesterolom. Kao i u drugim
oblicima ciroze, nastaje regeneracija preostalog parenhima. Krajnji ishod je nodularna ciroza.
Općenito je potrebno najmanje 3 do 12 mjeseci da bilijarna opstrukcija progredira do ciroze.
Saniranje opstrukcije praćeno je poboljšanjem biohemijskih i morfoloških nalaza.

Klinička slika
Znaci i simptomi su slični onima u primarnoj bilijarnoj cirozi. Obično dominiraju žutica i
pruritus. Tipični znaci su i povišena temperatura, i/ili bol u desnom gornjem abdominalnom
kvadrantu radi holangitisa ili bilijarne kolike. Znaci portalne hipertenzije nalaze se tek u
uznapredovalim slučajevima bolesti.

Gotovo su uvijek prisutne povišene vrijednosti alkalne fosfataze i 5-nukleotidaze u serumu kao
i konjugirana hiperbilirubinemija. Nalaze se i umjereno povišene vrijednosti transaminaza. Ako
se bolest komplicira holangitisom, povišenje razine aminotransferaza i leukocita u serumu je
izraženija. Kao i u primarnoj bilijarnoj cirozi, postoje abnormalnosti u serumskim lipidima
(uključujući lipoprotein X) i laboratorijski znaci steatoreje. Međutim, uvijek je negativan test
na antimitohondrijska antitijela.

Dijagnoza
U svih bolesnika s kliničkim i laboratorijskim znacima prolongirane opstrukcije protoka žući, a
posebno ako postoji podatak o prethodnoj operaciji bilijarnog trakta ili kamenci, napadaji
holangitisa ili bolova u gornjem abdominalnom kvadrantu, valja pomisliti na sekundarnu
bilijarnu cirozu. Holangiografija (perkutana ili endoskopska) otkriva postojeći patološki proces.
Biopsija jetre, koja nije uvijek potrebna, otkriva razvoj ciroze.

Liječenje
Najvažniji korak u liječenju i prevenciji sekundarne bilijarne ciroze je rješavanje opstrukcije.
Djelotvorna dekompresija bilijarnog trakta dovodi do značajnog poboljšanja subjektivnog
stanja i stope preživljenja čak i u bolesnika s utvrđenom cirozom. Kada nije moguće odstraniti
uzrok opstrukcije kao u sklerozirajućem holangitisu, primjenjuju se antibiotici u slučajevima
interkurentnog infekta ili hronično kao profilaktička terapija recidiva holangitisa. Ukoliko se ne

16
riješi opstrukcija protoku žuči, bolest progredira do krajnjeg stadija ciroze i njenih
manifestacija.

Kardijalna ciroza
Definicija
Dugotrajna, teπka, desnostrana kongestivna insuficijencija srca može uzrokovati hroničnu
leziju jetre i kardijalnu cirozu. Prisutnost regenerativnih nodusa i fibroze razlikuje kardijalnu
cirozu od reverzibilne, pasivne kongestije jetre u akutnoj dekompenzaciji i akutne
hepatocelularne nekroze nastale zbog sistemske hipotenzije i hipoperfuzije jetre (“ishemični
hepatitis” ili “šokna jetra”).

Etiologija i patologija
U desnostranoj srčanoj dekompenzaciji do kongestije jetre dolazi zbog retrogradnog prijenosa
povišenog venskog pritiska putem vene kave inferior i hepatičnih vena. Hepatični sinusoidi
prepunjeni su krvlju i dilatirani, a jetra povećana. Zbog smanjenog minutnog volumena i
perfuzije jetre, nastaje prolongirana pasivna kongestija i ishemija jetre, nekroza
centrilobularnih hepatocita i konačno fibroza centralnog područja. Centrolobularna fibroza s
tračcima kolagena koji se zvjezdoliko šire od centralne vene je karakterističan nalaz.
Makroskopski izgled jetre podsjeća na muškatni oraščić, izmjenjuju se crvena i blijeda područja
(kongestije i fibroze). Povećanjem djelotvornosti medikamentne, a posebno hirurške terapije,
snižena je učestalost kardijalne ciroze.

Klinička slika
U akutnoj, pasivnoj kongestiji jetra je povećana, bolno osjetljiva uz moguću pojavu jačih
bolova u gornjem desnom abdominalnom kvadrantu zbog rastezanja Glissonove kapsule10.
Bilirubin u serumu je obično tek umjereno povišena, a može biti pretežno konjugiran i
nekonjugiran. Razina AST je također, tipično, tek umjereno povišena. No, ponekad može doći
do tranzitornog izrazitog povećanja vrijednosti AST u serumu u stanjima izražene sistemske
hipotenzije (šokna jetra) čija klinička slika nalikuje slici akutnog virusnog ili lijekovima
uzorkovanog hepatitisa. Koncentracija albumina u serumu i protrombinsko vrijeme obično su
normalni, osim kada nastane šokna jetra ili se razvija ciroza. U trikuspidalnoj insuficijenciji
jetra može pulsirati, a nastankom ciroze taj znak se gubi. U prolongiranoj desnostranoj srčanoj
insuficijenciji jetra je uvećana, čvrsta i obično nije bolno osjetljiva. Kliničkom slikom dominiraju
znaci i simptomi desnostrane srčane insuficijencije. Rijetko nastaje krvarenje iz varikoziteta
jednjaka, ali hronična encefalopatija može biti jače ili slabije izražena, ovisno o težini srčane
insuficijencije. Bolest jetre pogoršava ascites i periferne edeme nastale primarno u sklopu
dekompenzacije srca.

Dijagnoza
Na dijagnozu kardijalne ciroze upućuje nalaz čvrste, povećane jetre u bolesnika s valvularnom
bolešću, konstrikcijskim perikarditisom ili hroničnim plućnim srcem, koji traju duže od 10
godina. Izvođenje biopsije u svrhu potvrde dijagnoze je kontraindicirano zbog prisutne

10
vezivna kapsula jetre. Sastoji se od umereno gustog vezivnog tkiva koje je pokriveno mezotelom peritoneuma.

17
koagulopatije ili ascitesa. U bolesnika s istovremeno prisutnom hroničnom bolešću srca i jetre,
veća je vjerojatnost nastanka hemohromatoze, amiloidoze i drugih infiltrativnih bolesti.

Liječenje
Osnovu prevencije i terapije kardijalne ciroze čini dijagnoza i liječenje osnovne
kardiovaskularne bolesti. Poboljšanje funkcije srca dovodi do poboljšanja funkcije jetre i
stabilizacije jetrene bolesti.

Metabolički, nasljedni, lijekovima uzrokovani i ostali tipovi

ciroze
1. Nasljedni i metabolički poremećaji
1.1. Deficit alfa-antitripsina
1.2. Fankonijev sindrom
1.3. Galaktozemija
1.4. Gausherova bolest
1.5. Glikogenoze
1.6. Hemohromatoza
1.7. Hereditarna intolerancija fruktoze
1.8. Hereditarna tirozinemija
1.9. Wilsonova bolest
2. Lijekovi i toksini
2.1. Asren
2.2. Izonijazid
2.3. Metotreksat
2.4. Metildopa
2.5. Oralni kontraceptivi
2.6. Oksifenizatin
2.7. Perheksilen melat
2.8. Alkaloid pirolidizina
3. Drugi ili nedokazani uzroci
3.1. Hronična upalna bolest crijeva
3.2. Cistična fibroza
3.3. Diabetes mellitus
3.4. Bolest odbacivanja transplantata
3.5. Jejunoilealno premoštenje
3.6. Sarkoidoza

Necirotična fibroza jetre

Ograničena ili difuzna fibroza jetre prisutna je u brojnim kongenitalnim ili stečenim bolestima.
Karakterizira ih nedostatak nekroze hepatocita i regeneracijskih nodusa. Klinički simptomi su,
uglavnom, odraz portalne hipertenzije.

1. Idiopatska portalna hipertenzija (necirotična portalna fibroza, Bantijev sindrom), tri oblika:
1.1. Intrahepatična fleboskleroza i fibroza
1.2. Skleroza lijenalne i portalne vene
1.3. Tromboza portalne i lijenalne vene

18
2. Shistosomijaza (fibroza u obliku „držača lule“ s presinuidalnom portalnom hipertenzijom)
3. Kongenitalna fibroza jetre (može biti udružena s policistozom jetre i bubrega).

19
 Literatura

1. Božidar Vrhovac i suradnici – Interna medicina – četvrto, primijenjeno i dopunjeno

izdanje.

2. Harrison – Principi interne medicine – prvo hrvatsko izdranje.

3. Arthur C. Guyton i John E. Hall - Medicinska fiziologija - udžbenik, 13. izdanje.

4. Helga Fritsch i Wolfgang Kuhnel – Anatomski atlas 2 – Unutarnji organi, 10. izdanje

5. Dubravko Jalšovec – Anatomia

6. Stjepan Gamulin, Matko Maru, Zdenko Kova i suradnici – Patofiziologija – sedmo,

obnovljeno i izmijenjeno izdanje.

20
KOMENTAR NA RAD:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

PITANJA NA USMENOJ ODBRANI RADA:

1. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________?

2. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________?

3. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________?

OCJENA PISANOG MATURSKOG RADA: ______________________( __ )

OCJENA USMENE ODBRANE RADA: ______________________( __ )

KONAČNA OCJENA IZ MATURSKOG RADA: ______________________( __ )

Članovi Komisije:

1._____________________________(Predsjednik komisije)

2._____________________________(Ispitivač/Mentor)

3._____________________________(Član komisije)

21