2011

[GINEKOLOGIJA]
Medicinski Fakultet
Osijek
Rađeno po knjizi autora V. Šimunića i suradnika (Zg. 2001)
Biljana Vujnović

1
 ŽENSKI SPOLNI ORGANI
 Ženski spolni sustav čine:

VANJSKI SPOLNI ORGANI (mons Veneris, labia majora, labia minora,

clitoris, vestibulum vaginae –plitka udubina koju omeđuju male usne, a u njoj se
nalaze:bulbi vestibuli, orifitium urethre externum, ductus paraurethrales Skene, ductuli
glandulae vestibulares minores, a straga su ductus glandule vestibulares majores
Bartholini koje luče alkaličnu sluz pri sexualnom podražaju i vagina; hymen,
perineum.

UNUTRAŠNJI SPOLNI ORGANI (vagina, uterus, tuba uterina ili salpinx,

ovarium)

-VAGINA:
 sagitalno spljoštena cijev
 duga 11 cm, a široka 3 do 4 cm
 od himena do maternice
 sastoji se od prednje i stražnje stijenke koje završavaju svodovima fornices vagine
 sastoji se od višeslojnog pločastog epitela, lamine proprije, mišićnog i vezivnog
sloja koji omogućuju rastezljivost
 nema žlijezda!!!, ali lubrikaciju omogućuju cervikalna sluz i transudacija iz nabreklih
krvožilnih spletova predvorja
 donja trećina je naborana – rugae vaginae

Biljana Vujnović
101
-MATERNICA:
 šupalj kruškolik organ, spljošten sagitalno s vrhom okrenutim prema dolje
 između mokraćnog mjehura i rectuma
 u anteverziji (nagnutost prema rodnici) i antefleksiji (nagnutost tijela prema vratu), a
rjeđe u retroverziji/retrofleksiji
 corpus, isthmus, cervix : portio vaginalis cervicis – strši u rodnicu 1 cm
pars supravaginalis cervicis – iznad rodnice 2cm
 fundus
 cornua-za njih se vežu jajovodi
 stijenku čini: endometrij , miometrij i perimetrij
 ENDOMETRIJ-od epitela (jednoslojne žljezdane i cilindrične stanice s trepetljikama
koje trepere prema vanjskom ušću) i veziva (fibroblasti, glandulae uterine koje se
protežu do miometrija, mezenhimalne stanice koje u sebe mogu primiti hranjive tvari
tipa glikogena-decidualne st, leukociti i limfociti)

DVA SLOJA:
-stratum functionale: zona spongioza i zona compacta ( menstruacijom se odljušte)
-stratum bazale- služi za obnovu sluznice nakon menstralnog ljuštenja

-SLUZNICA ENDOCERVIKSA: je deblja i stvara uzdužne nabore poput listova

palme koji se i dalje granaju-crypte, a u njima se skladište i fekundiraju spermiji,
pospješuju i zatvaranje cervikalnog kanala
-epitel gornje dvije trećine vrata maternice-jedan sloj visokih cilindričnih sekrecijskih
st, a u manjoj mjeri se nalaze cilijarne st koje trepetljikama tjeraju sluz prema rodnici
-na rubu vanjskog ušća cilindrični epitel prelazi u mnogoslojni pločasti epitel
(TRANSFORMACIJSKA ZONA) koji prekriva exocervix i prelazi u višeslojni epitel
rodnice
-u lamini propriji vrata maternice- tubulozne mukozne žlijezde koje u trudnoći
secerniraju obilnu i viskoznu sluz KRISTELLEROV ČEP

 MIOMETRIJ- sastoji se od glatkih mišićnih st između kojih je rijetko vezivo, a koje u

trudnoći podliježu hiperplaziji i hipertrofiji i pojaćanoj sintezi kolagena
-istmus i cervix=DISTRAKCIJSKI DIO, a corpus=KONTRAKCIJSKI DIO
 PERIMETRIJ – seroza, tj peritoneum koji prelazi s prednje trbušne stijenke i
mokraćnog mjehura na maternicu i čvrsto prirasta uz miometrij
-excavatio vesicouterina; excavatio rectouterina tj. Cavum Douglasi

Biljana Vujnović
101
  materište- šupljina u maternici-kod nerotkinja je to virtualan prostor, a kod žena koje
su rodile je stvaran
 nerotkinje-vanjsko ušće je točkasto, a kod rotkinja je poprečno lacerirano ograničeno
prednjom i stražnjom usnom
 pokretljivost omogućuju sveze: lig. rotundum, lig. latum i lig. sacrouterinum

-JAJOVOD:
 parna mišićna cijev duga 10 – 12 cm
 omogućuje komunikaciju između maternice i jajnika

1. proksimalni (intramuralni) dio

2. istmični (suženi)
3. ampularni
4. infundibulum s fimbrijama

 Histološki:
-ENDOSALPINKS: epitel ( jednoslojne cilindrične sekrecijske st 60%, cilijarne st
25% i štapićaste st 15%) + lamina proprija ( mezemhimalne st koje se u slučaju
tubarne trudnoće mijenjaju u decidualne st)
-podliježe hormonalnim promjenama tijekom menstralnog ciklusa  pod utjecajem
ESTROGENA povećava se udio sekrecijskih st koje luće sluz i cilijarnih st koje tu
sluz metu prema maternici, a to je najizraženije pred ovulaciju i nekoliko dana
kasnije, a PROGESTERON dovodi do smanjenja aktivnosti tih stanica

-MIOSALPINKS: od glatkih mišićnih vlakana , a deblji je što je bliži matenice

-SUPSEROZNI SLOJ: sadrži krvne žile i živce koji dolaze iz mezosalpinksa

-PERISALPINKS: visceralni peritoneum

 Fiziološka uloga jajnika:

1.prihvaćanje jajne st. pri ovulaciji – „PICK-UP“ ( fimbrije, kontrakcije jajovoda,

negativni tlak)
2.kapacitiranje (istmus) i prijenos spermija ( pomažu sluz i kontrakcije)
3.oplodnja-u ampularnom dijelu
4.razvoj i prijenos zametka ( zametak putuje 3 dana a hrani se sekretom,
transudatom iz maternice i Douglasova prostora i folikularnom tekućinom)

-JAJNIK:
 parna spolna žlijezda koja stvara jajnu stanicu i steroidne hormone (estrogen i
progesteron)

Biljana Vujnović
101
  oblik badema, dug 3 cm sa izbrazdanom površinom koja je posljedica ovulacije
 ne pokriva ga peritoneum, nego je samo naborom peritoneuma tj.mezoovarijem
pričvršćen za plica lata uteri
 unutar mezoovarija nalaze se krvne žile, živci i limfne žile koje ulaze u ovarij-
hilus ovarium
 a. ovarica-grana aorte / v. ovarica- desna u v. cavu inferior, a lijeva u v. renalis
 smješten u fossa ovarica ( udubina između vanjskih i unutrašnjih ilijačnih krvnih žila)

GRAĐA JAJNIKA:
1.KORA (cortex):
2.MOŽDINA (medulla)
3.HILUS

1.KORA:
 izvana ju prekriva zametni epitel ( jednoslojni kubični epitel potrbušnice) ispod
kojega se nalazi tunika albuginea, a ispod su folikuli ukopani u stomu građenu od
veziva i intersticijskih stanica

 RAZVOJNI STADIJI FOLIKULA:

1. PRIMORDIJALNI:
-najbrojniji folikuli u fetalnom razdoblju,a kasnije ih ima manje jer sazrijevaju
do preantralne faze, a i podliježu atreziji
-jajna stanica ( u profazi prve mejotske diobe) okružena vretenastim folikularnim
stanicama koje lamina basalis odvaja od okolne strome

Biljana Vujnović
101
 2. PRIMARNI FOLIKUL:
-jajna stanica je veća, a okolne vretenaste st. proliferiraju i diferenciraju se u jedan
sloj kubičnih granuloza st. koje su međusobno povezane tijesnim spojevima
(nexus) i zajedno s jajnom st. stvaraju glikoproteinsku ovojnicu ZONU
PELLUCIDU
-istodobno u stromi iz vezivnih st. nastaje sloj teka stanica s limfnim i krvnim
žilama koje završavaju na bazalnoj membrani

3. PREANTRALNI FOLIKUL:
-granuloza st. proliferiraju tako da od jednog sloja nastaje više slojeva, a
umnožavanjem teka st. stvara se teka interna ( sloj smješten tik uz bazalnu
membranu i dobro prokrvljen i ultrastrukturno bogat ER koji stanicama
omogućuje stvaranje androgenih hormona i to androstendiona 50% i
testosterona 25%, koji će se nakon difuzije iu granuloza st. pretvoriti u
estradiol ) i teka eksterna ( sadrži hormonski neaktivne st. i slabije je prokrvljen)
-između teka interne i eksterne ne postoji jasna granica, ali između teka interne i
granuloza st. postoji bazalna membrana koja sprječava prodor krvnih žila u
unutrašnjost folikula

4. ANTRALNI FOLIKUL:
-povećanjem broja i veličine granuloza st. unutar folikula nastaju manje šupljine
koje se spajaju u jednu veću ( antrum folliculi) u kojoj se skuplja tekućina
( steroidni hormoni-E, P, bjelančevine koje vežu steroide, sekret granuloza st. i
transudat plazme)
-do 3mm

5. PREOVULACIJSKI (GRAAF):
-sličan antralnom, ali je zbog nakupljanja tekućine puno veći  do 25mm
-poput mjehurića izbočuje površinu jajnika
-izvana je građen od stanica teke eksterne i interne, a unutar bazalne opne je
neprekinuti sloj granuloza stanica- membrana granulosa s ekscentrično
postavljenim brežuljkom- cumulus oophorus ( oocita+zona pellucida+corona
radiata)

Biljana Vujnović
101
2.SRŽ (STROMA):
 od rijetkog veziva i glatkih mišića, većih krvnih žila, živaca i od stanica folikula
koje su ostale od nakon što je ovulirao

Biljana Vujnović
101
3.HILUS (rete ovarii):
 živci, krvne i limfne žile, potporno tkivo i intersticijske st. koje nalikuju
Leydigovim st. testisa

OVULACIJA:
 prsnuće preovulacijskog folikula i izbacivanje jajne st. koja završava u ampuli gdje
dolazi do oplodnje
 između 13. i 14. dana MC
 MEHANIZAM PUCANJA FOLIKULA:
Preovulacijski folikul se nalazi jako uz površinu jajnika koju izdiže poput
mjehurića. Pri tom guranju folikula prema van remeti se cirkulacija tanke strome i
mijenja se boja na tom mjestu – stigma. Gonadotropini poboljšavaju djelovanje
proteolitičkih i hidrolitičkih enzima ( kolagenaze i plazmina) koji će odcijepiti
cumulus oophorus od preostalih granuloza stanica i on će plivati poput loptice u
likvoru, a i uništit će stigmu kroz koju će izaći jajna st. folikularna tekućina i malo
krvi.

ŽUTO TIJELO:
 nakon ovulacije folikul se smanji i smežura

Biljana Vujnović
101
  zbog prokidanja bazalne membrane krvne žile urastu u unutrašnjost folikula 
CRVENO TIJELO (corpus rubrum)
 nastala vaskularizacija omogućuje dovod kolesterola iz krvi u granuloza stanice koje
tako postaju granuloza-luteinske stanice  ŽUTO TIJELO
 istodobno luteiniziraju i stanice teke u naborima stijenke i pridonose žutom tijelu
 endokrinološki organ koji pod utjecajem LH sintetizira progesteron, i nastavlja
stvaranje estrogena pod utjecajem FSH
 maksimalna funkcija – 21. dan MC-a
 LH- održava žt 10 -14 dana, a ako dođe do trudnoće održavanje preuzima Hcg do
stvaranja posteljice

BIJELO TIJELO:
 vezivo koje nadomjesti žt

ATREZIJA:

 većina jajnih st. nepovratno odumire

 fagociti uklanjaju granuloza stanice i jajne st.,a stanice teke se diferenciraju i aktivno
luče androgene pod djelovanjem LH

KRVNE ŽILE I ŽIVCI ŽENSKIH SPOLNIH ORGANA

-VANJSKE SPOLNI ORGANE i donju trećinu VAGINE: a. iliaca interna + a. pudendalis

externa (ogranak a.femoralis)
-UNUTRAŠNJE SPOLNE ORGANE:
 A. UTERINA : ogranak a.iliace interne
 A. OVARICA: ogranak aorte (visina L2)

Biljana Vujnović
101
-LIMFNA MREŽA:
 iz corpusa maternice i jajnika: lumbalni i ingvinalni LČ
 iz isthmusa, cervixa i gornje trećine vagine: uterini i ilijačni LČ
 iz vanjskog spolovila i donjeg dijela rodnice: površinski preponski i sakralni LČ

-ŽIVCI:
-inervacija USO je od strane autonomnog živčanog sustava ( simpatikus-kontrakcija i
vazokonstrikcija, parasimpatikus- sprječava kontrakciju i omogućuje vazodilataciju)
i cerebrospinalnih živaca

-inervacija VSO: n.ilioingvinalis, n. cutaneus femoris posterior i n.pudendalis

Biljana Vujnović
101
 DIFERENCIJACIJA SPOLA

-Prenatalni dio diferencijacije spola:

 genetski spol: kromosomi XX i XY ( glavno usmjerenje daje Y kromosom koji ima

SRY-sex determining region u kojem se nalazi TDF-testis determining factor koji
potiče razvoj testis)
 gonade: diferenciraju se pod utjecajem genetskog spola
 hormonska aktivnost
 diferencijacija duktalnog sustava na paramezonefričke ( Mullerove) ili mezonefričke
( Wolffove kanale)
 oblikovanje vanjskog spolovila

-Postnatalni dio:
 hormonska zbivanja u pubertetu

RAZVOJ SPOLNIH ŽLIJEZDA:

 Spolne žlijezde se počinju razvijati u 5.tj trudnoće kao par spolnih nabora tj. izbočenja
iznad mezonefrosa ( prabubreg) .
 U tim spolnim naborima (korteks i medula) nema još spolnih stanica i tada još nema
razlike između muške i ženske spolne žlijezde – INDIFERENTNE
(BIPOTENCIJALNE) SŽ , nego spolne stanice u 6. tj. trudnoće ameboidno doputuju
iz žumanjčane vreće i ovisno o tome jel se u spolnim prastanicama nalazi XX ili XY
razvit će se testis ili jajnik
 ako nikad ne doputuju –DISGENEZA GONADA (samo fibrozni tračak bez stanica)
 TESTIS:
- ako je zametak genetski muškog spola u njegovim se spolnim prastanicama nalaze
XY-gonosomi, a TDF usmjerava razvoj indiferentnog fibroznog tračka u testis
- Sertolieve st.-proizvode AMH (Anti Muller Hormon) ili Muller inhibiting
substance MIS koji koči razvoj Mullerovih kanala kod muškog embrija
- Leydigove st : proizvode testosteron, a posebno između 15. i 18.tj. koji ima
važnu ulogu u razvoju muškog spola
- medularni tračci su jako razvijeni i prisutna je tunika albuginea, a kortikalni tračci
propadaju
 JAJNIK:
-njihov razvoj započinje 2tj. kasnije od razvoja testisa useljenjem spolnih
prastanica koje nose XX gonosome u indiferentnu spolnu žlijezdu

Biljana Vujnović
101
 - proliferiraju kortikalni tračci smješteni u kori jajnika, medularni propadaju (ostaje
kao rete ovarii), a tunike albugineae nema
-od primitivnih spolnih st. nastaju OOGONIJE , a njih okružuju okolne epitelne st
( buduće granuloza st.)
-između 20. i 25 tj. u jajniku se nalazi najveći br. PRIMORDIJALNIH
FOLIKULA u kojima započinje prva mejotska dijoba jajne st., ali je ona
zaustavljen u profazi prve mejotičke dijobe zahvaljujući INHIBITORU
SAZRIJEVANJA OOCITA (OMI-oocyte maturation inhibitor) kojeg izlučuju
folikularne st. (granuloza st.)
-jajnik je tijekom embrionalnog razvoja hormonalno neaktivan, za razliku od testisa

MUŠKI SPOL ĆE SE RAZVITI UZ:

 prisutnost Y kromosoma, odnosno SRY i aktivnosti TDF-a;
 prisutnost obostrane produkcije MIS
 obostrana produkcija T i DHT
 prisutnost kompletnih androgenih receptora-maskulinizacija

ŽENSKI SPOL ĆE SE RAZVITI UZ:

 ne postojanje Y kromosoma;
 postojanje XX;
 nedostatak MIS
 nema ovisnosti o hormonima

ŽENSKI SPOLNI KANALI:

 U indiferentnom stadiju postoje kod oba spola i Mullerovi i Wolffovi kanali
 Tijekom 3. mj. zbog nedostatka testosterona nestaju Wolffovi, a zbog nedostatka MIS
razvijaju se derivatio Mullerovih kanala – jajovodi, trup i cerviks maternice, te
gornji dio vagine i forniksi ( donje 2/3 iz urogenitalnog sinusa)
 razvoj Mullerovih kanala ovisan je o prethodnom odnosu s mezonefričkim Wolffovim
kanalima, stoga su anomalije bubrežnog susteava česo udružene i s anomalijama
jajovoda, matrnice i dornjeg dijela vagine

MUŠKI SPOLNI KANALI:

 Za pravilan razvoj Wolffovih kanala potrebno je djelovanje hormona:

Biljana Vujnović
101
 1. MIS/AMH-dovodi do regresije Mullerovih kanala, ali i utječe na spuštanje
testisa
2. TESTOSTRON- djeluje preko receptora tako da se Wolffovi kanali
diferenciraju u rete testis, epididimis, ductus epididimus, ductus deferens i
ductus ejakulatorius

RAZVOJ VANJSKIH SPOLNIH ORGANA:

-muško i žensko vanjsko spolovilo imaju zajedničko podrijetlo
 iz spolne kvržice: dražica/glans penisa
 iz uretralnih nabora: male usne/ corpus spongiozum penisa
 iz spolne izbočine: velike usne/skrotum i dio penisa
 iz urogenitalne brazde: predvorje rodnice
 iz urogenitalnog sinusa: donji dio vagine i mokraćna cijev
-ženska spolna kvržica je do kraja 4. mj. veća od muške, zato je određivanje UZV-om u to
vrijeme nezahvalno
-razvoj i maskulinizacija muškog vanjskog spolovila je pod utjecajem najsnažnijeg
androgena DHT-a ( iz T pomoću 5 alfa reduktaze)
-kada nedostaje učinak androgena ( kada nema Y, prisutnost jajnika, nema gonada, nema
enzima 5 alfa reduktaze ili su receptori androgena nenormalni) razvit će se žensko vanjsko
spolovilo
-kongenitalna adrenalna hiperplazija maskulinizacija ženskog spolovila;ambivalentno
vanjsko spolovilo

HORMONI-PRODUKCIJA I ZNAČAJ
 Endokrina žlijezda izlučuje hormone koji se krvlju prenose do mjesta djelovanja
 ENDOKRINA KOMUNIKACIJA: FSH iz hipofize stimulira jajnik
 PARAKRINA KOMUNIKACIJA: intercelularna komunikacija ( IGF-I)
 AUTOKRINA KOMUNIKACIJA:intracelularna komunikacija ( estradiol u
modulaciji aktivnosti granuloza stanice)

 STEROIDNI HORMONI: estrogen, progesteron, androgeni

 TROPNI HORMONI: oslobađajući hormoni iz hipotalamusa, hormoni hipofize i
trofoblasta
 Androgeni se stvaraju putem steroidogeneze (u jajniku, kori nadbubrežne žlijezde,
koži i masnom tkivu)
 Aromatizacijom androgena u estrogene

Biljana Vujnović
101
  Nakon što se hormoni izluče u krvotok vežu se za specifične proteine (SHBG- Sex
hormone binding globulin i CBG-Corticosterone binding globulin) ili za nespecifične
proteine (albumin) ; 95%, a nevezanih je 5% i samo su oni dostupni za difuziju u
stanice

NEUROENDOKRINOLOGIJA – HIPOTALAMUS, HIPOFIZA

HIPOTALAMUS
- hipotalamus preko hipofize utječe na rad gonada
- producira hormon GnRH koji potiče lučenje gonadotropina (FSH, LH) iz hipofize koji
potom djeluju na jajnike
- GnRH nastaje u arkuatnim jezgrama hipotamalusa iz kojih dospjevaju preko
traktusa tuberoinfundibularisa u portalni krvotok koji završava u adenohipofizi

Biljana Vujnović
101
Ulazne informacije hipotalamusa (iliti tko utječe na regulaciju lučenja GnRH)
1. Hormoni
- feedback mehnaizam
- estrogeni, androgeni, progesteron
- mehanizam negativne povratne sprege
o steroidi jajnika inhibiraju lučenje FSH i LH > u hipofizi smanjuju osjetljivost
receptora za GnRH, u hipotalamusu potiču lučenje dopamina i beta endorfina
- mehanizam pozitivne povratne sprege (samo u žena!)
o ako visoke konc. estradiola traju dovoljno dugo (prva faza ciklusa) dovest će
to naglog oslobađanja gonadotropina iz hipofize (preovulatorni skok LH i
FSH)
o isto tako potiču i lučenje GnRH u hipotalamusu
o progesteron nema taj pozitivni mehanizam

2. Neurotransmiteri
- najvažniji u reprodukciji jesu monoamini (dopamin, norepinefrin, epinefrin, serotonin)
- od njih najvažniji je dopamin:
o smanjuje oslobađanje GnRH
o djeluje i kao prolaktin inhibirajući faktor
o prekurozor je norepinefrina (drugog važnog monoamina)
- norepinefrin potiče lučenje GnRH

3. Neuromodulatori

Biljana Vujnović
101
 - endogeni opijati (enkefalini, endorfini, dinorfini)
o moduliraju učinak katekolamina (neizravni učinak)
o povišeni opijati uzrokuju smanjeno lučenje GnRH
o estradiol i progesteron povisuju razinu beta-endorfina
- prostaglandini
o prostaglandin E2 može povisiti razinu GnRH u portalnom krvotoku
o inhibitori sinteze prostaglandina mogu spriječiri preovulacijski porast LH

4. Moždani peptidi
- neuropeptid Y:
o modulira oslobađanje GnRH, pojačava odgovor hipofize na GnRH
o nedostatak > inhibicija oslobađanja gonadotropina
o porast leptina (masno tkivo) > inhibira NPY > supresija GnRH
- angiotenzin II: utječe na funkciju dopamina i norepinefrina (neizrvani utjecaj)
- aktivin i inhibin: iz granuloza stanica folikula, aktivin potiče, a inhibin inhibira lučenje
FSH
- folistatin: iz granuloza stanica, inhibira lučenje FSH
- galanin: povećava oslobađanje LH

5. Pinealna žlijezda
- izlučuje melatonin > inhibira GnRH

GnRH – gonadotropin oslobađajući hormon

- potiče lučenje FSH i LH u adenohipofizi
- otpušta se u skokovima (pulsatilno) koji imaju promjenjivu frekevenciju i amplitudu
- kada se GnRH izlučuje fiziološko skokovito tada sam povećava broj svojih receptora
na stanicama hipofize (up-regulation)
- u suprotnom, ako nema pulsatilnog lučenja (spora frekvencija, neodgovarajuća
frekvencija) dolazi do smanjenja broja receptora (down-regulation) što rezultira
anovulacijom i amenorejom
- zbog toga, trajna primjena analoga GnRH dovest će to medikamentne kastracije

HIPOFIZA
- hipofiza pod kontrolom hipotalamusa utječe na sve druge žlijezde s unutarnjim
lučenjem
- neurohipofiza je dio mozga i njeni hormoni (oksitocin, ADH) nastaju u hipotalamusu
- adenohipofiza je funkcionalno odjeljena, a informacije prima od hipotalamusa preko
oslobađajućih hormona koji dolaze portalnim krvotokom

Gonadotropni hormoni – FSH i LH

- nastaju u gonadotropnim (bazofilnim) stanicama, a razlikujemo monohormonalne
(stvaraju samo FSH ili LH) i bihormonalne (stvaraju i LH i FSH)
- građa: glikoproetini, dva lanca – alfa i beta; alfa lanac je identičan kod FSH, LH, TSH
i hCG, a razlikuje im se samo beta lanac
- uloga: kontrola gonada i reprodukcije
- lučenje: pravilna biosinteza i otpuštanje ovisno je o skokovitom poticaju GnRH i
estradiola pa je i izlučivanje FSH i LH skokovito
- FSH potiče rast folikula, a djeluje primarno na granuloza stanice

Biljana Vujnović
101
 - LH potiče steroidogenezu, a djeluje na teka stanice, ali i granuloza stanice imaju
receptore za LH

PROMJENE U JAJNIKU

Za vrijeme menstruacijskog ciklusa u jajniku se odvijaju dvija osnovna događaja:

1. razvoj folikula i gametogeneza
2. stvaranje spolnih hormona – steroidogeneza

Menstruacijski ciklus se prema promjenama u jajnicima dijeli u dvije faze:

1. folikularna faza – faza sazrijevanja folikula, traje od prvog dana menstruacije pa sve
do ovulacije, a obuhvaća razvoja folikula i stvaranje hormona (14 dana)
2. luteinska faza – faza žutog tijela, ona se nastavlja na ovulaciju i traje do prvog dana
menstruacije (14 dana)

FOLIKULOGENEZA

Folikul je temeljna jednica u jajniku, a sastoji se od više stanica:

- oocita (jajna stanica): dioba zaustavljena u profazi I. mejotičke diobe
- granuloza stanice: stanice koje okružuju oocitu
- bazalna membrana: u potunosti obavija granuloza stanice i oocitu
- krvne i limfne žile dolaze samo do bazalne membrane, ne probijaju i ne ulaze u
folikul, prehrana se odvija difzijom preko membrane
- kasnije se razvijaju teka stanice
- od rođenja do puberteta folikuli rastu do stadija malih antralnih folikula, a u
pubertetu pri svakom menstruacijskom ciklusu iz latentne faze budi se grupa od 20-30
malih antralnih folikula koji se natječu koji će od njih ovulirati
- do stadija preantralnih folikula nisu potrebni gonadotropini!!!! (potrebni su tek kada se
stvore teka stanice)
- do menarhe većina folikula završava u atreziji: jer nema pulsatilnost GnRH, zbog
androgenih mikrouvijeta, neravnoteže između aktivina, inhibina, folistatina i IGF-I i
IGF-II
- od puberteta pa do meonopauze u jajniku postoje folikuli u različitim stadijima
razvoja ( neki su u fazi sporog toničkog rasta, drugi brzo i eksponencijalno rastu, dok
treći su u fazi odmora tj. latencije)

Razvoj folikula – folikulogeneza:

1. Primordijalni folikul
- sastoji se od oocite oko koje se nalazi jedan red vretenastih granuloza stanica

Biljana Vujnović
101
 - nastaju i umnažaju se od 16. do 24. tjedna intrauterina života (nisu potrebni
gonadotropini)
- djevojčice se rađaju s određenim brojem primordijalnih folikula, i oni se tijekom
života smanjuju sa svakim menstruacijskim ciklusom

2. Primarni folikul
- prva razvojna faza nakon stimulacije gonadotropinima
- oocita je sada okružena jednim redom granuloza stanica koje su sada veće (kuboidne)

3. Preantralni folikul
- oocita se povećava, oko nje granuloza stanice stvaraju mukopolisaharidnu ovojnicu –
zona pelucida, a skupina granuloza stanica koje obuhvaćaju zonu pelucidu
nazivaju se corona radiata
- granuloza stanice se umnožavaju (proliferiraju) i diferenciraju, a pod utjecajem FSH
aktiviraju aromatazu i pretvraju androstendion u estradiol
- folikul migrira iz medule u stromu, a vretenaste stanice strome oko folikula
diferenciraju se u teka stanice koje se slažu u dva sloja: vanjski (teka eksterna) koja
čini vezivnu čahuru i unutranji (teka interna) s epitelidnim obilježjima
- teka stanice imaju receptore za LH koji potiče stvaranje androstendiona i
testosterona koji potom difundiraju u granulza stanice gdje se aromatiziraju u estradiol
- danja sudbina preantralnog folikula ovisi o skladu steroidogeneze:
o normalna ponuda andorogena > pojačana aromatizacija > estrogenski uvjeti >
folikul dalje raste i sazrijeva
o povećana ponuda androgena > dio se pretvori u dihidrotestosteron koji inhibira
aromatizaciju > androgeni uvjeti > folikul ide u inaktivaciju i apoptozu
(atrezija)
o većina folikula (99%) koji se krenu razvijati u jednom cikulusu završe
apoptozom

4. Antralni folikul
- pod utjecajem FSH i estradiola počinje se stvarati folikularna tekućina i nastaje
šupljina (antrum foliculi)
- skupina granuloza stanica oko oocite formira kumulus ooforus
- u folikularnu tekućinu odlaže se većei dio hormona (dominantan hormon je estradiol –
glavni preduvijet za danji rast folikula)
- i dalje je izražena dvostanična folikularna steroidenogeneza (teka stanice stvaraju iz
kolestrola androstendion i testosteron koji difundiraju u granuloza stanice u kojima se
aromatiziraju u estradiol)

5. Preovulacijski folikul:
- sazrijevanje antralnog folikula se nastavlja, proizvodnja estardiola raste
- karakteristike: 40-60 mlijuna granuloza stanica, 5-10 ml folikularne tekućine, 20-25
mm u promjeru
- počinje i proizvodnja progesterona

Biljana Vujnović
101
 - dugotrajna visoka razina estradiola uz singerizam progestrona dovodi do skoka u
lučenju LH i FSH (prvenstveno LH) što za posljedicu ima:
o poticaj za sazrijevanje i mejotičku diobu oocite
o pad razine inhibitora maturacije oocite i faktora inhibicije mejoze (granuloza
st. ih stvaraju)
o potiče luteinizaciju granuloza stanica i proizvodnju progestrona
o u teka stanicama (i onim atretičnih folikula) pojačava proizvodnju androgena –
pojačava se libido
- stvaraju se sve veće količine prostaglandina i proteolitičkih enzima i pojavljuje se
stigma – mjesto gdje će doći do pucanja folikula

STEROIDOGENEZA U JAJNIKU

1. Steroidni hormoni
- estrogeni
o estradiol ,estron
o sinteza ovisna o broju granuloza stanica i FSH
o preduvjet: dovoljno stvorenih androgena u teka stanicama
o najveća proizvodnja je u drugih 7 dana folikularne faze, proizvodnja i konc.
najviša nekoliko dana prije ovulacije, a potom pada
- progesteron
o hormon folikula (kasna faza folikularne faze) i žutog tijela
o stvaraju ga granuloza st. koje počinju lutenizirati pred ovulaciju pod utjecajem
LH
o nakon ovulacije proizvodnja brzo raste, a pad (gubitak funkcije žutog tijela)
inducirat će menstruaciju
- androgeni
o androstendion, testosteron
o nastaju u teka stanicama pod utjecajem LH
o difundiraju u granuloza stanice i aromatiziraju u estrogene

2. Peptidni hormoni
- inzulinu sličan faktor rasta: proliferacija granuloza stanica, pojačava aktivnost
aromataze, potiče proizvodnju progesterona i inhibina
- epidermalni faktor rasta: sprečava umnažanje receptora za FSH na granuloza
stanicama
- inhibin: razlikujemo inhibin A i B
o inhibin A – nizak u početku folikulske faze, kasnije raste, selektivn inhibira
oslobađanje FSH iz hipofize
o inhibin B – veća konc. u prvom dijelu folikulse faze, ima ulogu u odbairu
dominantnog folikula
- aktivin: stimulira oslobađanje FSH i povisuje broj receptora za GnRH na hipofizi

Biljana Vujnović
101
 - folistatin: inhibira sintezu FSH i odgovor na GnRH

FOLIKULARNA FAZA MENSTRUACIJSKOG CIKLUSA

- čini prvih 14 dana menst. ciklusa
- počinje u kasnoj luteinskoj fazi: propada žuto tijelo i proizvodnja progesterona,
estradiola i inhibina A > prekida se inhibicijsko djelovanje hormona žutog tijela na
gonadotropine > počinje rasti konc. FSH, a kasnije i LH (nešto blaže)
- porastom FSH i pojačanom pulsatilnosti LH odabire se 20-30 malih antralnih folikula
za rast
- s rastom folikula, raste i konc. estardiola ( povišen je FSH i njegovi receptoru na
granuloza st. čime se povećava aktivnost aromataze, te se iz androgena stvara puno
estradiola) u krvi, ali i folikularnoj tekućini
- sedmi dan je važan i prijeloman > odabire se dominantni folikul
o mehanizam je sljedeći: dolazi do naglog pada proizvodnje aktivina od strane
granuloza st. i dolazi do porasta proizvodnje inhbina > dolazi do pada FSH >
samo jedan, dominantan folikul će moći opstati kad dođe do tog pada
- dominantan folikul, za razliku od ostalih koji će atrezirati, ima adekvatnu aktivnost
receptora za FSH (RFSH) na svojim granuloza stanicama, a time i potrebitu aktivnost
aromataze koja će sve veću količinu lokalnih androgena pretvoriti u estradiol
- dominantan folikul je predviđen za ovulaciju i ima najkvalitetniju oocitu
- on nastavlja dalje brzo rasti (o 7 mm do 25 mm u promjeru prije ovulacije)
- nastvalja se i pojačano lučenje estradiola

PREOVULACIJSKE PROMJENE
- najviše konc. estardiola nalazimo oko 2 dana prije ovulacije
- ta koncentracija, a i progesteron koji se počinje sada stvarati daju poticaj za skok LH i
FSH (s time da je skok LH znatno veći od LH)
- od početka LH skoka do ovulacije doći će za nekih 36-40 sati
- uloga LH skoka: dodatno aktivira enzime u teka stanicama, luteinizira granuloza
stanice (lučenje progesterona!), dozrijevanje kumulusa i odvajanje od ostatka folikula,
dozrijevanje oocite (jer zaustavlja inhibitorsko djelovanje inhibitora maturacije oocite
i inhibitora mejoze), potiče mejotićku dijobu, potiće proizvodnju prostaglandina i
proteolitičkih enzima

OVULACIJA
- ovulacija tj. izlazak oocite iz folikula zbiva se na mjestu koji se naziva stigma
- prsnuće stigme je potknuto od strane više faktora:
o plazmin koji razgrađuje stijenku folikuila
o prostaglandini (aktiviraju proteolitičke enzime)
o povišeni kolidni osmotski tlak
o interleukini (potiču sintezu prostaglandina)
o progesteron (aktivira enzime i prostglandine)
- iz folikula izlazi oocita, corona radiata i kumulus ooforus –OCCC kompleks
- ovulacija je u proljeće i jetro češće ujutro, a navečer u jeseni i zimi

Biljana Vujnović
101
LUTEINSKA FAZA MENSTRUACIJSKOG CIKLUSA
- čini period od 14 dana nakon ovulacije
- folikul nakon što je iz njega izašla oocita pretvara se u žuto tijelo (corpus luteum)
o folikul se najprije kratkotrajno kolabira, a onda napuni krvi i limfom (corpus
haemorrhagicum)
o granuloza stanice se povećavaju, vakuloiziraju i nakuplja se žuti pigment
(lutein)
o angiogeneza je bitan faktor, počinje pod utjecajem LH, žuto tijelo ima
najopsežniji protok krvi od svih organa (moguća teška krvarenja!)
- pod utjecajem LH žuto tijelo u velikim količinama stvara progesteron, a manje i
estradiol
- progesteron- inhibira rast novih folikula
- povišena razina E2 i P4 djeluju negativnom povratnom spregom na gonadotropine
(smanjuju FSH i LH),a time i na novu folikulogenezu
- oni singeristički utječu na endometrij i pripremaju ga za trudnoću
- ako dođe do trudnoće, hCG se veže na LH receptore i produlje život žutog tijela za
još nekoliko tjedana
- ako ne dođe do trudnoće nakon 10 dana intenzivnog stvaranja hormona u žutom tijelu
dolazi do njihova pada  menstruacija i nova folikulogeneza
- nije točno poznat mehanizam i uzrok propadanja žutog tijela (visok estradiol i
progesteron?)
- žuto tijelo fibrozira u corpus albicans

PROMJENE NA MATERNICI

PROMJENE NA CERVIKSU

Biljana Vujnović
101
 - folikularna faza – dominantni utjecaj estradiola
o od 7. dana počinje pojačano stvaranje cervikalne sluzi - ona postaje obilna i
viskozna
o kristalizacijom na suhom staklu – pojava paratne reakcije (potpuna je u
zadnja tri predoulacijska dana)
o dolazi do otvaranja ušća tj. ušće zjapi pred ovulaciju (pupilarni fenomen)
- luteinska faza – dominantni utjecaj progesterona
o smanjuje se stvaranje cervikalne sluzi, dolazi do zatvaranja cerviksa

PROMJENE NA ENDOMETRIJU
- ciklički se mjenja pod utjecajem hormona
- ima dva sloja: bazalni i funkcionalni
o funkcionalni: mijenja se kod svakog ciklusa – priprema se za implantaciju
oplođene oocite, i ako se to ne dogodi odljušti se kao menstraucija
o bazalni: iz njega se razvija funkcionalni, jako se malo gubi menstraucijom

1. Menstruacijska faza
- obilježava početak mens. ciklusa, traje 3-5 dana
- ona je konačni produkt pada proizvodnje progesterona i estradiola u žutom tijelu
- zbog toga se javlja:
o razgradnja lizosoma > aktivacija metaloproteinaza i prostaglandina F2(alfa)
o vazomotorne promjene >ishemija i apoptoza
o razaraju se krvne žile i fragmenti izljuštenog funkcionalnog sloja se odbacuju
- tako se izljušti oko 2/3 endometrija i u obliku menstruacije odlazi iz maternice

Biljana Vujnović
101
 - intaktan ostaje samo endometrij u istmusu i tubarnim rogovima i iz njega počinje
reepitelizacija

2. Proliferacijska faza
- povezana je s rastom folikula
- nakon menstruacije, endometrij je debeo oko 2 mm i sastoji se samo od bazalnog
sloja
- pod utjecajem estrogena dolazi do proliferacije funkcionalnog sloja i bolje
vaskularizacije ( spiralne kž)
- dolazi do snažne proliferacije žlijezda i debljanja endomeatrija
- pred ovulaciju endometrij je debeo 8-12 mm

3. Sekrecijska faza
- Ovulacijom počinj brzi  P4 i privremeni  E2.
- U epitelnim stanicama žlijezda pojavljuju se glikogenske vakuole 3-4 dana nakon
ovulacije.
- Žlijezde počinju u šupljinu maternice izlučivati glikoprotein i peptide.
- Vrhunac tih promjena je 7 dana nakon ovulacije kad treba doći do implantacije.
- U vrijeme očekivane implantacije (20.-22. dana) u endometrijskim stanicama uz
lumen pojavljuju se izdanci citoplazme, pinopodi – oni su morfološki biljeg
receptivne faze e stanica i predstavljaju komunikaciju između blastociste i epitelnih
stanica
- Od 22.-23. dana ciklusa dolazi ponovno do mitotičkih promjena koje dovode do
decidualizacije (decidua potječe iz st.strome)

Biljana Vujnović
101
 GAMETE, OPLODNJA I RANI RAZVOJ ZAMETK

Napisano iz Embriologije!

GAMETOGENEZA
- pripremajući se za oplodnju i muške i ženske spolne stanice dožiljavaju brojne
kormosomske i morfološke promjene (to se skupno naziva gametogeneza)
- kromosomske promjene zbivaju se tijekom mejotskih dioba
o u prvoj mejotskoj diobi homologni koromosomi se udružuju i razmjenjuju
nasljednu tvar
o u drugoj mejotskoj diobi DNA se ne udvostručuje pa svaka stanica-kći dobiva
haploidan broj kromosoma i polovičnu količinu DNA
o tako zrele ženske stanice imaju 22+X, a zrele muške spolne stanice 22+X ili
22+Y kromosoma
- spolne prastanice pojavljuju se u stijenci žumanjčane vreće potkraj 3. tjedna i putuju
prema spolno neidentificiranoj spolnij žljezdi u koju dospijevaju potkraj 5. tjedna

SPERMATOGEZA

Biljana Vujnović
101
 - sastoji se od zbivanja u kojima se spermatogonije pretvaraju u spermije (tek u
pubertetu)
- diferencijacija spolnih prastanica u muškaraca započinje u pubertetu
- spermatogenaza se odvija pod djelovanjem LH (Leydigove st –proizvode androgene,
posebno testosteron) i FSH (Sertolieve st.-proizvode estrogene, ABP-androgen
binding protein i SHBG-globulin koji veže estradiol i testosteron; tekućina koju
one stvaraju prenosi spermije u sjemene kanaliće, a koja sadrži hranu za spermije-
laktat i piruvat)
- od spolnih prastanica diferencijacijom nastaju spermatognoje (razlikujemo dvije vrste)
o spermatognoje A – mitotski se dijele i održavaju stalnu zalihu matičnih stanica
o spermatognoje B – od njih nastaju primarni spermatociti
- primarni spermatociti ulaze u produljenu fazu (22 dana) nakon koje završi prva
mejotička dioba kojom nastaju sekundarne spermatocite
- sekundarni spermatociti domah ulaze u drugu mejotičku diobu nakon koje nastaju
spermatide koje sadržavaju haploidan broj kromosoma
- spermiogeneza je proces sazrijevanja spermatida u spermije, a obuhvaća sljedeće
promjene:
o nastanak akrosoma koji pokriva prednju polovicu površine jezgre i sadržava
razne enzime (hijaluronidaza i akrozin) koji su potebni za prodiranje spermija
u jajnu st.
o zgrušnjavanje jezgre, nastajanje vrata i svih dijelova repa
o odbacivanje najvećeg dijela citopalzme
- da bi od spermatogonije nastao spermij potrebno je 64 dana

Biljana Vujnović
101
Biljana Vujnović
101
OOGENEZA
- spolne prastanice se diferenciraju u oogonije
- većina se oogonija i dalje mitotski dijeli, a neke se diferenciraju u primarne oocite
- primarne oocite odmah ulaze u prvu mjeotičku diobu , ali je ne dovršuju nego ostaju
u diplotenu sve do puberteta (u tom stadiju primarnu oocitu okružuju sploštene
folikularna stanice s kojima čini primordijalni folikul) – taj zastoj uzrokuje inhibitor
sazrijavanja oocita
- u svakom ovarijskom ciklusu počinje se razvijati nekoliko folikula , ali samo jedan od
njih sazrije

Biljana Vujnović
101
 - čim folikul sazrije u primarnoj oociti nastavlja se prekinuta prva mejotička dioba iz
koje nastaju jedna sekundarna oocita (sadržava gotovo svu citoplazmu) i jedna
polocita
- sekundarna oocita ulazi u drugu mejotičku diobu iz koje nastaje zrela oocita i druga
polocita
- kao i spermij, oocita sadrži haploidan broj koromosoma

OPLODNJA – FERTILIZACIJA
- jajna st. može biti oplođena svega 6-12 h nakon ovulacije, a spermiji su sposobni za
oplodnju 48-72h nakon svršavanja!!!
- nakon ovulacije oocitu (u metafazi II.mejotičke diobe) okruženom koronom
radijatom fimbrije jajovoda „pometu“ u jajovod, a dalje se nastavlja gibati prema
maternici kontrakcijama jajovoda
- nakon što dospiju u jajovod stanice korone radijate povuku svoje citoplazmatske
produžetke iz zone pelucide te se tako odvoje od oocite koja ostaje okružena zonom
pelucidom
- jajna stanica putuje prema maternici 3-4 dana
- sama oplodnja (spajanje spermija i oocite) događa se u ampularnom dijelu jajovoda
- oocita u jajovodu može preživjeti oko 24 sata, a spermij 3 dana
- nakon ejakulacije spermiji moraju putovati prema jajovodu (pokreti što ih stvara rep
spermija, kontrakcije maternice), a spermiji samo po sebi nisu još sposobni za
oplodnju

Biljana Vujnović
101
 - za oplodnju ih osposobljavaju kapacitacija i akrosomska reakcija
o kapacitacija – funkcionalno osobosobljavanje spermija za oplodnju u
jajovodu, traje oko 7 sati, a počinje čim spermij dođe u kontakt sa ženskim
reproduktivnim sustavom; dolazi do reorganizacije st.membrane ( vanjska
membrana akrosoma postaje nestabilna što je preduvijet za njezino stapanje s
plazmatskom membranom i izlazak hidrolitičkih enzima iz akrosomske
vrećice), promjene u st. metabolizmu i u pokretljivosti spermija
(hiperaktivnost); samo takvi spermiji mogu proći kroz koronu radijatu i biti
sposobni za akrosmsku reakciju
o akrosomska reakcija – započinje kada se spermij dotakne sa ZP3 receptorom
na zoni pelucidi,tada se iz akrosoma oslobađaju enzimi koji omogućavaju
prodiranje spermija kroz zonu pelucidu (akrozin i sl.)

Faze opodnje:
1. Prva faza: prodiranje kroz koronu radijatu
- od 200 do 300 milijuna spermija samo 300-500 dođu do mjesta oplodnje, a samo jedan
opolodi oocitu
- za prodiranje kroz koronu radijatu spermij mora proći kapacitaciju (kapacitirani
spermiji slobodno prolaze između stanica korone radijate)

2. Druga faza: prodiranje kroz zonu pelucidu

- akrosmski enzimi razgrađuju zonu pelucidu i omogućavaju put spermiju do oocite
- vezanjem drugih spermija za ZP2 zone pellucide, mijenja se propusnost zone pelucide
– zonalna reakcija (kortikalne granule koje su smještene u perivitelinom prostoru
oslobađaju svoj sadržaj i dovode do zonalne reakcijezona pelucida postaje
neprobojna za druge spermije-sprječavanje polispermalne oplodnje, a i inaktiviraju se
receptori na površini zone koji su specifični za vrstu)

3. Treća faza: stapanje membrana spermija i oocite

- odmah nakon dodira oocite i spermija njihove se membrane spajaju
- glava i rep spermija ulaze u oocitu , a njihova membrana ostaje na površini oocite
- čim spermij uđe u oocitu ona završi drugu mjetsku diobu i u njoj se oblikuje ženski
pronukleus, glava sepermija nabubri i tvori muški pronukleus

Biljana Vujnović
101
 - tijekom rasta i muškog i ženskog pronukleusa (oba su haploidna) u svakom od njih
replicira se DNA, očevi i majčini kromosomi se pomješaju i prođu kroz mitotsku
diobu kojom nastaje dvostanični embrij

Sl. oplodnja i rani razvoj zametka

KAPACITACIJA SPERMIJA

PROLAZ KROZ KUMULUS I KORONU

VEZANJE NA Z. PELLUCIDU-ZP3 receptor

akrosomska reakcija

Biljana Vujnović
101
 VEZANJE NA Z. PELLUCIDU-ZP2 receptor

KORTIKALNA REAKCIJA PENETRACIJA ZONE

ZONALNA REAKCIJA FUZIJA GAMETA

BOLOKADA POLISPERMIJE ZAVRŠETAK II. MEJOTIČKE

DIOBE

ZIGOTA

DIJELJENJE –
MITOZE

BLASTOCISTA i
IMPLANTACIJA

Biljana Vujnović
101
RANI RAZVOJ ZAMETKA

BRAZDANJE
- kada se oplođena jajna stanica (zigota) podjeli na dvije stanice, uslijede dvije
uzastopne mitotske diobe te se broj stanica povećava – te se stanice nazivaju
blastomere i svakom diobom bivaju sve manje
- do osmostaničnog stadija blastomere čine nakupinu unutar zone pelucide, ali nakon
toga dolazi do kompkacije (stance se međusobno povezuju i gube sposobnost
totipotentnosti)
- kada se osomostanični staij podjeli nastaje 16-stanična morula koja se sastoji od
vanjskog sloja od kojega će nastati trofoblast i unutarnjeg sloja od kojeg će se
razviti embrio

NASTAJANJE BLASTOCISTE
- u vrijeme kada morula ulazi u maternicu, u nju ulazi tekućina, nastaju mali prostori
koji se spajaju u jedan veliki što se naziva blastocel, a embrio blastocista
- u blastocisti iz vanjskog sloja stanice nastaje trofoblast, a iz unutranjeg sloja
embrioblast
- u to vrijeme nestaje zona pelucida i plod se može implantirati (oko 6 dana od
oplodnje)

Biljana Vujnović
101
IMPLANTACIJA
- prije implantacije blastocista se rješava zone pellucide ( kida ju svojim rastom, a
njezinom uništenju pridonosi i endometrij i uterina tekućina)
- endometrij je u to doba pripremljen – nalazi se u sekrecijskoj fazi
- tada je receptivnost endometrija najviša (najbrojniji su epitelni mikrovili –pinopoidi
koji potiču blastocistu na kontakt s endometrijem)
- tri su faze implantacije: apozicija, adhezija i invazija
o apozicija i adhezija su potmognute od strane adhezivnih molekula endometrija
o enzimi trofoblasta invaduraju majčin endotel i krne žile i uspostavlja se
hemokorijalna placentacija
o endometrijski citokini inhibiraju aktivnost proteolitičkih enzima trofoblasta i
tako se kontrolira dubina invazije
- 12 dana od opodnje i 3-5 dana od apozicije blastociste, cijeli je zametak potonuo u
endometrij i time je završena implantacija , a počinje i proizvodnja hCG

Faza embrija traje do 10. tj trudnoće kada su razvijeni gotovo svi organi, a nakon tog
perioda govorimo o fetusu.

Biljana Vujnović
101
Biljana Vujnović
101
 PUBERTET U ŽENE

NORMLANI PUBERTET

Pubertet je razdoblje u životu u kojemu dolazi do spolne i reprodukcije zrelosti. To je doba

aktiviranja osovine hpotalmu-hpofiza-jajnik. Djevojčice ulaze u pubretet između 8. i 13.
godine života.

FETALNI PERIOD
- primordijalne spolne prastanice pojavljuju se u 3 tj razvoja i putuju iz žumančane
vreće prema još neidentificiranim spolnim žlijezdama u koje pristižu krajem 5 tj
- diferencijacija muških i žnskih spolnih gonada u zametku se uočava oko 7 tjedna
- u 8 tjednu zapaža se povećano lučenje GnRH i postupno se povisuje konc. FSH i LH
koji su naviši u 20. tjednu trudnoće – potiču umnažanje oogonija, stvaranje
primarnih oocita, sazrijevanje folikula, ateriziju folikula i steroidogenezu
- u drugoj polovici počinje se snižavati razina FSH i LH što je posljedica sazrijavanja
receptora u hipotalamusu i hipofizi za estrogen i progesteron (negativna povratna
sprega)

DOJENAČKO I DJEČJE DOBA

- nakon rođenja prestaje djelovanje negativne povratne sprege i ponovno raste konc.
FHS i LH
- sazrijevanjem hipotalamo-hipofizne osi, gonadostat ponovno reagira negativnom
spregom i ponovno dolazi do pada FSH i LH (nakon 2. godine života i ostaju niski
sve do 6.-8. godine života)
- gonadostat je naziv za osjetljiv sustav kontrole kojom hiptalamo-hipofizna os djeluje
na konc. GnRH i gonadotropina ovisno o konc. estrogena

PRETPUBERTET
- razdoblje 5. – 8. godine života
- dvije su važne promjene: adrenarha i gonadarha

1. Adrenarha
- proces sazrijevanja nadbubrene žlijezde
- povećava se koncentracija androgena (to povećanje ne prate ACTH ili kortizol)
- posljedica: pojava stidne i aksilarne dlakavosti, ubraz rast, pojava akni
- prijevremena adrenarha (prije 8. godine) očituje se samo pojavom dlakavosti, bez
drugih znakova puberteta

2. Gonadarha
- početak aktivnost spolnih žlijezda u pubertetu
- preduvjeti: smanjena osjetljivost gonadostata, povećana osjetljivost adenohipofize na
GnRH, reaktivnost folikula na FSH i LH
- početkom puberteta pojačava se amplituda oscilacija lučenja LH i FSH

Biljana Vujnović
101
 - posljedice: rast folikula, pojava menarhe, rast
- od menarhe se računaju ginekološke godine: prve 1,5-2 ginekološke godine
obilježeni su anovulacijskim ciklusima

NASTUP I PROMJENE U PUBERTETU

- nastup puberteta je genetski određen, ali na njega mogu utjecati i neki drugi faktori
- prvu menstruaciju imat će 95% djevojčica između 10,5 i 14,7 godina
- djevojčica treba doseći kritičnu tjelesnu masu (postotak masnog tkiva) da bi nastupila
menarha (47,8 kg):
o kod viška masnog tkiva menarha može nastupiti i ranije;
o kod manjka masnog tkiva meraha može kasniti (naporna tjelovježba, balet,
anoreksija nervosa i sl. pormećaji)

Promjene u pubertetu:
- Promjene spolnih organa
o maternica raste, a endometrij proliferira
o dolazi i do proliferacije epitela rodnice
o vanjsko spolovilo: velike i male usne se zadebljavaju, klitoris se povećava i
doseže svoju konačnu veličinu, aktivno lučenje žlijezda
o pubična (adrenarha), a i akislarna dlakavost
- Promjene na dojkama
o porast dojki nazivamo telarha
o epitel dojki proliferira, povećava se udio masnog tkiva -estrogen
- Ubrazan tjelesni rast
o karakteristično za pubertet
o složeni razvojni proces koji obuhavaća rast mišićne mase, ligamenta,
unutrašnjih organa i sekleta

POREMEĆAJ NASTUPA PUBERTETA

PREURANJENI PUBERTET - PUBERTET PRAECOX

- pojava sekundarnih spolnih (rast dojki i pubična dlakavost) osobina prije 8. godine ili
pojava menarhe prije 9. godine

- Podjela prijevremenog pubereta:

o izoseksualni i heteroseksualni
 izoseksualni: razvoj sekundarnih spolnih osobina koje odgovaraju
genotipskom spolu,
 heteroseksualni: razvoj sekunadarnih spolnih osobina koje nisu u
skladu s genotipskim spolom;
o pravi (potpuni) i lažni (nepotpuni)

Biljana Vujnović
101
 Pravi pubertet
Ovisan o rilizing hormonu za
gonadotropine (GnRH).
Potpuno imitira pubertet: povećanje spolnih
žlijezda i pojava sekundarnih spolnih
osobina.
Isključivo izoseksualan
Lažni pubertet
Neovisan o rilizing hormonu za
gonadotropine (GnRH).
Ne imitira pubertet u cijelosti: pojava
sekundarnih spolnih osobina bez povećanja
spolnih žlijezda.
Može biti izoseksualan, ali i
heteroseksualan.

- etiologija:
o pravi (potpuni) preuranjeni pubertet – ovisan o GnRH
-hormoni koji dovode do preuranjenog puberteta potječu iz spolnih žlijezda
 idiopatski (najčešće – 75%)
 tumori CNS, kasno liječenje KAH
o lažni (nepotpuni) preuranjei pubertet – neovisan o GnRH
-hormoni koji dovode do preranog puberteta ne potječu iz spolnih žlijezda
nego iz:
 hormosnki aktivni tumori (jajnik, nadbubreg)
 ciste jajnika
 McCune-Albrightov sy: fibrozna displazija, pigmentacija
kože, preuranjeni pubertet)
 hipotireoza
o ijatrogeni pubertet
o posebni oblici: prijvremena menarha, prijevremena adrenarha

- klinička slika: pojava sekundarnih ženskih osobina, ubrzan rast, pojava menstruacije;
a ako se radi o heteroseksualnom pubertetu dolazi do virilizacije (pojava muških
osobina)
- dijagnoza:
o Anamneza, fizikalni pregled, procjena koštane starosti.
o Ginekološki pregled, urološki pregled.
o Laboratorijska dijagnostika (tiroksin, DHAS, FSH, LH, testosteron, estradiol).
o CT/MR mozga, UZV zdjeličnih organa.
- liječenje: etiološko liječenje, kod idiopatskog oblika daje se gestagen
(medroksiprogesteron acetat) koji usporava rast dojki, sazrijevanje spolnih
organa i sprečava nastup menstruacije; centralno uzrokovane prijevremene
pubertete liječimo s analozima GnRH

ZAKAŠNJELI PUBERTET – PUBERTET TARDA

Definicija
- O zakašnjelom pubertetu govorimo ako se ne pojave sekundarne spolne osobine do 13.
godine u djevojčica (u praksi govorimo kada merahe izostne nakon 16. godine)

Biljana Vujnović
101
Opći dijagnostički postupak
- Anamneza, fizikalni nalaz ( neurološki status –isključenje intrakranijalnih bolesti;osjet
mirisa).
- Laboratorij (KKS, CKS, SE, urin), endokrinološka obrada (FSH, LH,progesteron)
- Neuroradiiološka dijagnostika (koštana dob).

Oblici zakašnjelog puberteta

1. Konstitucionalni zaostatak u rastu i pubertetskom razvoju

- Nije veći problem, djeca samo kasnije ulaze u pubertet.
- Pubertetski razvoj je normalan i kasnije dosežu punu visinu.
- Nije potrebno liječiti.

2. Ostali oblici i uzroci:

 eugonadizam:
- kronične bolesti i emocionalna opterećenja,
 hipogonadotropni hipogonadizam
- hipopituitarizam,
- samostalni manjak gonadotropina (Kallmanov sindrom),
- fiziološko kašnjenje
- mršavost
- hipotiroidizam
- hiperprolaktinemija (bolesti SŽS-a)
- debljina,
 hipergonadotropni hipogonadizam:
- obostrano oštećenje gonada.

Liječenje
- Konstitucionalni oblik: objasniti da će pubertet nastupiti ali nešto kasnije, kod dječaka
eventualno se može u par navrata dati androgena.
- Ako se zna etiologija onda treba liječiti uzrok.
- Trajna supstitucijska terapija rezervirana je kao krajnja opcija.

Biljana Vujnović
101
UROĐENE ANOMALIJE ŽENSKIH SPOLNIH ORGANA

ANOMALIJE STIDNICE

Anomalije stidnice jesu: podvostručenje stidnice, anomalije himena, sraštanje labija te

anomalije klitorisa.

PODVOSTRUČENJE STIDNICE
- rijetka anomalija
- postoje dvije usporedo postavljene stidnice s normalno razvijemim malim i velikim
usnama
- udružena s drugim anomalijama (obično ne spojivim sa životom)

ANOMALIJE HIMENA
1. Hymen cribriformis
- umjesto jednog velikog otvora himen ima puno malih otvora (poput rešetke)
- stvara slične tegobe kao i himen imperforatus jer koagulumi ne mogu proći
- liječenje: kirurški

2. Hymen imperforatus
- himen bez otvora i poput pregrade potpuno zatvara ulaz u rodnicu
- etiologija je nepoznata (ostatak urogenitalne membrane)
- patogeneza :
o rijetko se očituje prije puberteta, ali mogući je nastanak mukokolposa u
novorođenačkoj dobi (pod utjecajem hormona moguća je jača sekrecija
cervikalnog sekreta i deskvamacije epitela vagine pa se sluzava masa zadržava
u vagini)
o ova anomalija najčešće se dijagnosticira u vrijeme prvih menstruacija jer krv
ne može odlaziti pa se nakuplja u vagini (hematokolpos), maternici
(hematometra) i jajovodima (hematosalpinks)
- klinička slika: ciklički bolovu u donjem dijelu trbuha bez menstruacija, otežano
mokrenje, razvijene sekundarne spolne osobine; himen je napet i izbočen
- dijagnoza: ginekološki pregled, ultrazvučni pregled
- liječenje: kirurška korekcija (ako se otkrije prije puberteta samo se prati, a svakako
prije menstruacije treba napariti inciziju)

SRAŠTANJE LABIJA
- rijeđe se nađe u novorođenčadi, češće u djetinjstvu prije pubreteta
- najčešće kao posljedica upale, rijeđe kongenitalno
- treba razlikovati od stapanja labioskrotalnih brazda što se nađe kod virilizacije

Biljana Vujnović
101
 - sraštene usne posve prekrivaju intoitus vagine, a često i ušće uretre (problemi s
mokrenjem)
- dijagnoza: klinčki nalaz
- liječenje: protuupalno liječenje, estrogenske kreme, ev. kirurški zahvat

ANOMALIJE KLITORISA
- hipertrofija klitorisa: udružena s drugim anomalijama spolnih organa, posljedica
djelovanja androgena (KAH, lijekovi, tumori koji luče androgene)
- rascjep ili aplazija klitorisa: zajedno s ekstrofijom mjehura ili hipospadijom

ANOMALIJE RODNICE

Anomalije rodnice jesu dvostruka rodnica, septum rodnice, atrezija, aplazija ili ageneza
rodnice.

DVOSTRUKA RODNICA
- rijetka anomalija
- svaka vagina ima svoju sluznicu, laminu propriju i mišićni sloj
- često postoji i dvostruka maternica, stidnica, mokraćna cijev i mokraćni mjehur

SEPTUM RODNICE
1. Longitudinalni septum
- kada ne dođe do spajanja Mullerovih cijevi pa među njima ostane septum
- potpun, djelomičan (distalni, srednji, proksimalni)
- moguće i anomalije maternice
- nema tegoba do puberteta, a nekada je asimptomatska cijeli život (jedna strana rodnice
je dostatna za spolne odnose i porod)
- kasnije dispareunija, dismenoreja
- dijagnoza: ginekološki pregled, ultrazvučni pregled (pregled ostalih organa)
- liječenje: kirurško (ako stvara simptome)

2. Transverzalni septum
- tzv. dijafragma rodnice, na bilo kojoj razni
- nastaje zbog izostanka spajanja gornjeg dijela rodnice koji nastaje iz Mullerovog
kanala i donjeg dijela koji nastaje iz embrionalne kloake
- klinika: ako potpuno opstruira očituje se kao i himen imperforatus, a ako nepotpuno
opstruira nađe se dispareunija i dismenoreja
- dijagnoza: ginekološki pregled, ultrazvučni pregled (pregled ostalih organa)
- liječenje: operacijsko (ako je simptomatsko)

ATREZIJA RODNICE
- potpuni ili djelomični izostanak stvaranja lumena rodnice > nedostatak lumena vagine
manjeg ili većeg segmenta
- prezentira se kao i himen imperforatus
- dijagnoza: ginekološki pregled, ultrazvučni pregled

Biljana Vujnović
101
 - liječenje: kirurško

APALZAIJA ILI AGENEZA RODNICE (Mayer-Rokitanski sy)

- nedovoljno ili potpuno ne razvijena rodnica
- učestalost: 1:4000 – 1:10000
- drugi uzrok primarnih amenoreja, odmah iza disgeneze gonada
- patološka obilježja: vanjski spolni organi uredni, od vagine postoji samo slijepi džep
dubok nekoliko cm, maternica je uglavnom uvijek malformirana, jajnici i jajovodi
uredni
- često pridružene koštane i bubrežne anomalije
- klinička slika: vanjski spolni organi uredni, amenoreja
- dijagnoza: ginekološki pregled, ultrazvuk, MR, laparoskopija
- liječenje: nekirurško (Frankov postupak – postupna dilatacija slijepog džepa vagine) i
kirurško (različite metode rekonstrukcije vagine)

ANOMALIJE MATERNICE

APLAZIJA ILI AGANEZA VRATA MATERNICE :

- poremećaj u razvoju cervikalnog kanala koji nastaje spajanjem paramezonefričkih
kanala
- rodnica završava slijepo, a između nje i korpusa uterusa je vezivo
- kada počne menstruacija nastaje hematometra
- dijagnoza: ginekološki pregled, ultrazvuk, histeosalpingografija
- liječenje: kirurško (pokušati konstruirati kanal ili se naparvi histerektomija)

UTERUS UNICORNIS
- nastaje formiranjem samo jednog Mullerovog kanala
- postoje četiri tipa jednoroge maternice ovisno o tome postoji li rudimentirani rog,
odnosno ima li taj rudimentirani rog održanu funkciju endometrija ili ne
- Tipovi:
a) ne postoji rudimentirani rog
b) postoji rudimentirani rog bez funkcionalnog endometrija
c) ima rog s funkcionalnim endometrijem ali bez komunikacije s primarnom
šupljinom
d) ima rog s funkcionalnim endometrijem koji komunicira s primarnom šupljinom
- klinička slika :ovisi o postojanju ili nepostojanju rudimentiranog roga; ako postoji
rudimentirani rog i ako on pri tome ne komunicira sa materištem-u adolescenciji bol,
palpabilni nalaz i dismenoreja, a ako nema rud. roga ili ako on komunicira sa
šupljinom maternice –vidi se samo kao nepovoljan učinak na reprodukciju i ishod
trudnoće
- smanjena plodnost ( zbog abnormalne uterine cirkulacije i smanjenog volumena
maternice):
 30% ne tanosi ili teško zanosi
 60% kojih zanesu-pobace

Biljana Vujnović
101
  prijevremeni pobačaji
- dijagnoza: UZV, histerosalpingografija, MR, laparoskopija ; važno je dokazati jel
jednoroga maternica ima rudimentirani rog, jel taj rudimentirani rog ima funkcionalni
endometrij i jel taj rog komunicira sa semiuterusom, odnosno jednorogom maternicom
- liječenje: usmjereno na liječenje neplodnosti;
-ako postoji rudimentirani rog treba odlučiti što s njim ( rudimentirani rog s
funkcionalnim endometrijem- odstrani ga; a ako rudimentirani rog nema funkcionalni
endometrij- ne diraj ga)

UTERUS SEPTUS
-nastaje tako što se dvije Mullerove cijevi (lijeva i desna ) spoje, ali na mjestu njihovog
spoja ostaje pregrada
- šupljina maternice je podijeljena pregradom (duboka razdioba), a vanjska kontura maternice
je glatka; ima najveći utjecaj na ishod trudnoće

UTERUS ARCUATUS
- dvije šupljine plitke razdiobe, a vanjska kontura maternice je glatka

UTERUS BICORNIS (oblik srca)

-samo gornji dio Mullerovih kanala se ne spoji i ima izgled srca
–dvije šupljine maternice, jedan vrat, vanjska brazda na maternici (partialis)
-dvije šupljine maternice, svaka svoj vrat, vanjska brazda ( totalis)

UTERUS DIDELPHIS
-razviju se oba Mullerova kanala ali se ne spoje i osoba ima dvije maternice
- dvije zasebne šupljine od kojih svaka ima svoj vrat + vanjska brazda na maternici koja je
dublja nego kod uterus bicornis totalis

Dijagnostika:
 histerosalpingografija ( daje informaciju o unutrašnjoj šupljini maternice)
 UZV (abdominalni, vaginalni)
Liječenje:
 operativno tek kada su isključeni svi ostali mogući uzroci neuspjele trudnoće,
pobačaja ili prijevremenih porođaja

Biljana Vujnović
101
 INTERSEKSUALIZAM (dvospolnost, međuspolnost,

Biljana Vujnović
101
 hermafroditizam)

Definicija:

 INTERSEKSUALIZAM (u iste osobe ima elemenata obaju spolova): nesklad

između građe gonada, vanjskih i unutarnjih spolnih organa, sekundarnih spolnih
osobina, psihičkoga i socijalnoga spola pacijenta

 klasifikacija osoba s interseksualizmom određuje se prema morfologiji spolnih

žlijezda:
 PRAVI HERMAFRODIT ima i tkivo jajnika i tkivo sjemenika
 MUŠKI PSEUDOHERMAFRODIT ima sjemenik ali su njegovi vanjski, a
katkada i unutarnji organi fenotipski ženski
 ŽENSKI HERMAFRODIT ima jajnike ali su vanjski spolni organi fenotipski
muški
 TANSVESTIJA: genetski, gonadalno i somatski su normalni muškarci ili žene koji se
ponašaju kao pripadnici drugoga spola

Klasifikacija interseksualizma:

1.Ženski pseudohermafroditizam
 kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde
 drugi izvori androgenizacije
 maskulinizacija uz druge somatske anomalije ( bubrega i crijeva)
 idiopatski

2.Muški pseudohermafroditizam
 deficit enzima koji sudjeluju u sintezi testosterona
 ageneza Leydigovih st.
 defekt u regresiji Mullerovih kanala
 deficit 5alfa reduktaze
 sindrom neosjetljivosti na androgene

3.Pravi hermafroditizam

ŽENSKI PSEUDOHERMAFRODIT:
 osobe imaju žensku gonadu ( jajnik), normalni ženski kariotip 46, XX , ali su im
vanjski spolni organi maskulinizirani

Biljana Vujnović
101
  maskulinizacija je posljedica izlaganja ploda visokim razinam androgena
 najčešće uslijed: kongenitalne hiperplazije kore nadbubrežene žlijezde
 deficit enzima ( 21-hidroksilaza 90%, 11 beta-hidroksilaza) koji su potrebni za
stvaranje kortizola  pad kortizola u krvipovećano lučenje ACTH
hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde ( povećana masa kore uspjeva
nadoknaditi enzimske defekte i stvara se za život potreban kortizol, a iz
predstadija kortizola koji se nakuplja stvaraju se androgeni koji maskuliniziraju
žensko spolovilo)
 ovisno o jačini enzimskog defekta – tri oblika bolesti:
 sindrom gubitka soli (kod potpunog gubitka 21-hidroksilaze; jako
smanjenje i kortizola i aldosterona; može završiti i smrtno)
 virilizirajući oblik
 neklasični tj. stečeni oblik ( očituje se kao hirzuitizam u
peripubertetskom periodu)
 stupanj maskulinizacije ovisi o količini i periodu kada su androgeni djelovali na plod
 klinička slika: može biti različita; od izolirane klitoromegalije do potpune
maskulinizacije vanjskih spolnih organa sa skrotalnim razvojem i pojavom uretre u
spolnoj kvržici; u neliječenih bolesnica pojačava se virilizacija ( lice i prsa postaju
dlakavu, pubična dlakavost je muškog tipa), tijelo je mišićavo, rast kostiju je ubrzan
tako da su te osobe prvotno višlje od svojih vršnjaka, ali zbog bržeg okoštavanja
epifiznih hrskavica rast rano prestaje i oni su niska rasta i široke hrskavice , poput
muške; iako imaju jajnike, visoka razina androgena suprimira lučenje
gonadotropina u pubertetu ( nema estrogena ) zbog čega nema ni dojki niti drugih
ženskih spolnih obilježja
 nema abnormalnosti kariograma, jajnika, maternice niti jajovoda ( ako se primjeni
odgovarajuće medikamentno liječenje čak je moguća i reproduktivna funkcija)
 Prenatalna dijagnostika: amniocenteza i kordocenteza ( razina steroida)
 Liječenje: prenatalna terapija ( deksametazon= glukokortikoid koji prolazi kroz
posteljicu); potrebno je s terapijom započeti što prije , najbolje prije 9. tj. , a
deksametazon pošto je glukokortikoid smanjuje lučenje ACTH i time hiperplaziju
kore nadbubrežene žlijezde
o neonatalna terapija ( hidrokortizon): a po potrebi i mineralokortikoidi
o kirurško liječenje anatomskih abnormalnosti- što prije iz psiholoških razloga
o kontrola liječenja: mjeri se 17 alfa- hidroksiprogesteron , androstendion,
testosteron, renin u plazmi

 deficita placentarne aromataze:

 dovodi do nakupljanja fetalnih androgenih prekursora koji se normalno koriste
za sintezu estrogena u posteljici

Biljana Vujnović
101
  nastaje virilizacija majke i žrnsko novorođenče je maskulinizirano

 androgenizacije iz drugih izvora:

 kod uzimanja sintetskih gestagena zbog ponavljanih pobačaja ( imaju androgena
svojstva)
 danazola u liječenju endometrioze
 tumori jajnika i nadbubrežene žlijezde koji izlučuju androgene ( arenoblastom, tumori
Leydigovih st., Brennerov tumor, granuloza i teka stanični tumori)
 nakon rođenja djeteta steroidi u krvi nisu povišeni pa nije potrebno liječenje, ali ako
postoji potreba za kirurškim zahvatom potrebno ga je što prije napraviti

 idiopatski

MUŠKI PSEUDOHERMAFRODITIZAM:
 osobe imaju normalni muški kariotip 46, XY i sjemenik, ali im je vanjsko spolovilo
žensko ili ambivalentno ( zbog nedovoljne maskulinizacije)
 zbog:
 defekta u sintezi testosterona:
 ti enzimski defekti nasljeđuju se AR ( nemogućnost sinteze testosterona
iz kolesterola; u testisu, a može se javiti istodobno s testisom i u
nadbubrežnoj žlijezdi  kongenitalna lipoidna adrenalna hiperplazija (
bubrežna insuficjencija, nakupljanje lipida u testisu i nadbubrežnoj žlijezdi
i žensko spolovilo kod muške djece) što je u većini nespojivo sa životom, a
ako prežive djetinstvo treba im se davati mineralokortikoidi,
glukokortikoidi i androgeni u pubertetu
 imaju normalan 46, XY kariogram, povišen LH, niski testosteron za
muškarca, povišen androstendion i estron
 kod rođenja odmah vidimo žensko spolovilo, testise u preponskom
kanalu ili u velikim usnamaž
 slabe regresije Mullerovih kanala ( abnormalni MIS)
 abnormalna sinteza tvari koja inhibira Mullerove kanale u Sertolijevim
stanicama
 Mullerovi kanali ne regradiraju nego se iz njih stvaraju jajovodi i maternica
koji su u preponskom kanalu, a vanjsko spolovilo je normalno muško

 agenezije (hipoplazije) Leydigovih st.:

Biljana Vujnović
101
  Leydigove st. stvaraju testosteron, a kod njihove agenezije ili kod
neosjetljivosti receptora tih stanica za LH ili hCG-a nema testosterona
 gonadotropini su povišeni, testosteron nizak, a vanjsko spolovilo žensko ili
ambivalentno

 oštećene ( nedostatne ) androgenizacije:

 SINDROM ANDROGENE NEOSJETLJIVOSTI:

 potpuna androgena neosjetljivost ( potpuna testikularna feminizacija-
Morrisov sy)
 nasljeđuje se X vezano recesivno
 osobe s tim poremećajem su žene ( fenotipski i psihički) uz normalni muški
kariotip 46, XY
 to je najčešći oblik muškog pseudohermafroditizma
 riječ je o kongenitalnoj neosjetljivosti na androgene (neadekvatni receptori)
 zbog nedostatka aktivnosti androgena nema razvoja Wolffovih kanala, a
zbog prisutnosti MISa iz Sertolijevih st, nema ni razvoja Mullerovih kanala
(postoji samo kratka rodnica koja se razvila iz urogenitalnog sinusa, a
ostatka rodnice, maternice niti jajnika niti jajovoda nema)
 u pubertetu se razvijaju dojke, a menstruacija izostaje ( amenoreja),
izostaje i aksilarna i pubična dlakavost
 LH je visok, norm. ili blago povišeni T, visok estradiol za muškarca i
povišen FSH
 Gonadektomiju treba učiniti u dobi između 16. i 18. god, a nakon
odstranjenja testisa treba uvesti egzogene estrogene

 djelomična androgena neosjetljivost ( nepotpuna testikularna

feminizacija)

 klinička slika: blaga klitoromegalija , blaža labijalna fuzija do značajne

spolne dvoznačnosti

 Klinički se nepotpuni oblik očituje različito, od gotovo potpunog

nedostatka muških osobina do njihove potpune razvijenosti. Mogu biti
manje ili više srasle velike i male stidne usne te biti povećan klitoris.
Stidna dlakavost je normalna, rodnica je kratka i slijepo završava. Dojke su
ženske, stvaranje testosterona i estrogena je povećano, a LH je visok.
Opisane su osobe s ovim poremećajem koje su se fenotipski razvile u

Biljana Vujnović
101
 muškarce, a na poremećaj je ukazao nedostatak ili smanjen broj spermija
(azoospermija, oligospermija). U tih pacijenata je oštećenje receptora za
androgene toliko blago da se utvrdi tek kad se ide tražiti uzrok neplodnosti.

 deficita 5 alfa reduktaze:

 karakterizira ga jaka hipospadija i promjenjivi razvoj rodnice
 na porodu se za takvu osobu drži da je žensko dijete
 strukture koje se razvijaju iz Wolffovih kanala su muške, dok su one koje se
razvijaju iz urogenitalnog sinusa ženske ( jer da bi se one razvile u muške
potreban je dehidrotestosteron koji ne nastaje jer nedostaje enzim 5 alfa-
reduktaza)
 normalna je razina testosterona i estrogena,
 Dijagnoza: povišen odnos testosterona i dehidrotestosterona, kariotip 46, XY,
klinički nepotpuna maskulinizacija u žena s neodgovarajućom spolnom
kvržicom
 gonadektomija! ( kao bi se izbjegla neoplazma i virilizacija u pubertetu)

PRAVI HERMAFRODITIZAM:

 postoji tkivo obiju gonada, i jajnika i sjemenika ( ako je prisutno u jednoj žlijezdi
ovotestis)
 60% ima kariotip 46, XX
 vanjski spolni organi su uvijek ambiseksualni, ali uvijek bliže muškima,pa se takava
djeca uglavnom proglašavaju dječacima
 kod velike većine se u pubertetu javlja ginekomastija, i takve pacjentice dobiju i
menstruaciju
 Liječenje:
 plastična korekcija: prema muškom ili ženskom spolu, uz nadoknadu
odgovarajućih hormona
 moguća i trudnoća

DISGENEZA GONADA:

-potpuni nedostatak oogonija ili spermatogonija u tkivu gonada

Biljana Vujnović
101
-unutarnji spolni organi su uvijek ženski ( maternica i jajnicu su nježni i hipoplastični),
a na mjestu jajnika je gonadalni tračak u kojemu se niti nakon histološke analize ne može
odrediti spol

1. Turnerov sy
2. Čista disgeneza gonada
3. Miješana disgeneza gonada

Turnerov sy:

-zbog odsutnosti jednog X kromosoma nastaje disgeneza gonada

-1:2 000- 1: 5 000
-klinička slika:
 žene niskog rasta
 spolni infantilizam
 pterygium colli
 cubitus valgus
 niska linija rasta kose
 bačvasti prsni koš
 kratka treća i četvrta metakarpalna kost
 anomalije bubrega i mokraćovoda
 autoimunove bolesti
 kardiovaskularne anomalije ( koarktacija aorte, prolaps mitralne valvule, aneuriuzma
aorte)
 limfedemi šaka i dorzuma stopala ( zbog hipoplazije površinskih krvnih žila)
 nizak IQ
-Dijagnoza: primarna amenoreja i izostanak spolnog razvoja

Čista disgeneza gonada:

-kariotip je 46, XX, a disgeneza gonada nastaje najvjerojatnije zbog prijevremene ovarijske
degeneracije
-pacjentice imaju vanjske ženske spolne organe ( normalne Mullerove strukture –
maternicu i jajovode), i gonadalne tračke, ali bez obilježja Turnerova sy
-poremećaj se otkriva u pubertetu jer izostaje menstruacija i sek. spolne osobine
-povišeni su FSH i LH, androgeni su normalni, a estrogeni niski ( zato su dojke minimalno
razvijene)

Biljana Vujnović
101
-visoka učestalost tumora ( zato gonadektomija uz hormonsko nadomjesno liječenje da bi se
razvile sek. spolne oznake ,ali i da bi se prevenirali štetni učinci hipoestrogenizma-
osteoporoza i ateroskleroza)
-maternicu i jajovode treba ostaviti zbog moguće trudnoće doniranim oocitama

Miješana disgeneza gonada:

-na jednoj strani se nalazi gonadalni tračak, a na drugoj normalan ili disgenetičan sjemenik
-razvoj Mullerovih ili Wolffovih kanala povezan je s obilježjima prisutne gonade

-Liječenje:
 odgovarajuće hormonsko liječenje ( ako osoba nema jajnik, a odrasta kao žena, trabaju
joj se dati estrogeni u pubertetu i poslije njega koji će dovesti do sek. spolnih
osobina, i spriječiti osteoporozu)
 uklanjanje gonadnog tkiva koje ima Y komponentu, a prisutno je u fenotipskih žena
kako bi se izbjegla opasnost od zloćudnog gonadalnog tumora

LABORATORIJSKA DIJAGNOZA RANE TRUDNOĆE

Posteljica se sastoji od majčinog dijela (decidua) i fetalnog dijela (trofoblast).

Trofoblast se sastoji od citotrofoblasta (unutarnji sloj) i sinciciotrofoblasta (vanjski sloj);
c. i s. stvaraju peptidne i proteinske hormone, a s. sve steroide – steroidi se prvo oslobađaju u
majčnu cirkulaciju unutar interviloznog prostora, zatim prolaze kroz sincicij, stijeku fetalnih
kapilara pa u fetalni krvotok.

Prvi pokazatelji trudnoće su rani faktor trudnoće (EPF) i faktor koji stimulira trudnoću
(PAF); mogu se odrediti u krvi prije implantacije blastociste. Ne koriste se rutimski.

Humani korionski gonadotropin (HCG)

Biljana Vujnović
101
  HCG je hormon kojega izlučuje sinciciotrofoblast.
 potiče produkciju progesterona iz žutog tijela u ranoj trudnoći
 Dokaz -HCG u mokraći ili serumu žene reprodukcijske dobi indikativan je za
trudnoću. (Određuje se -lanac jer je specifičan za svaki hormon)
 U normalnoj trudnoći HCG se može dokazati u serumu već 8 – 9 dana poslije
ovulacije.
 Kvalitativni testovi za brzi dokaz trudnoće iz prvre jutarnje mokraće osjetljivosti su od
50 do 500 IJ HCG/L.
 Pozitivan rezultat ovih testova u trudnoći dobiva se oko razdoblja očekivane
menstruacije, do 10 dana od izostanka menstruacije.
 Na osnovi konc. HCG u serumu može se točno izračunati trajanje trudnoće u danima:
razina HCG udvostručuje se svakih 1,5 – 2,5 dana.
 U 10. tj. trudnoće stvara se najviše HCG (100 000 i.j./L), potom razina pada do 20 000
i.j./L u sredini trudnoće i takva ostaje do kraja kraja
 Visoka razina HCG ukazuje na višeplodnu trudnoću, a patološki visoke vrijednosti
povezane su sa molarnom trudnoćom ili trofoblastičnom bolesti.

DJEČJA I ADOLESCENTNA GINEKOLOGIJA (FIGIJ)

 Dječja ginekologija-do 10. godine

 Adolescentna ginekologija- od 10. – 20. godine
 “Djevojčice nisu žene u malom!”

-od rođenja pa do potpune spolne zrelosti ( nubilitet) mijenja se građa i funkcija spolnih
organa
-razdoblja:
 novorođenačka dob
 doba ranog djetinjstva
 predmenerhalna dob
 postmenarhalna dob

NOVOROĐENAČKA DOB:

Biljana Vujnović
101
-u prvoj polovici fetalnog života koncentracija FSH i LH je kao kod odrasle žene, ali se
tijekom druge polovice trudnoće te vrijednosti smanjuju zahvaljujući visokoj razini steroida
( estrogen i progesteron) koji se stvaraju u trudnoći
-nakon rođenja dolazi do pada estrogena i progesterona ( zbog odvajanja djeteta od majke i
posteljice) pa se FSH i LH otrgnu od negativne povratne sprege i njihova vrijednost poraste
ali ubrzo vrijednosti steroida i gonadotropina padnu i na toj niskoj razini ostanu do 8. god
-nekoliko dana nakon rođenja ( zbog hormona majke):
 hipertrofija bradavice i tkiva dojke ( “vještićje mlijeko”)
 promjene na vanjskim i unutarnjim spolnim organima
 zbog pada estrogena  menstruacija oko 5. dana ( ljuštenje stimuliranog
endometrja)
 nakon nekoliko dana prestaje djelovanje hormona majke na dijete i nastupa
doba hormonske neaktivnosti

-GINEKOLOŠKI POREMEĆAJI:
 malformacije spolnih organa
 interseksualizam

RANO DJETINJSTVO

-hipotalamo-hipofizno-ovarijska osovina je neaktivna (jer je gonadostat jako osjetljiv na

negativnu povratnu spregu)
-spolni organi miruju
-pH- alkaličan- jer nema Doderleinovih bacila ( niska otpornost na traume i infekcije)
-kongenitalni ektropij- granica epitela endocerviksa i pločastog epitela nije u visini vanjskog
ušća maternice nego na egzocerviksu i tako će biti sve do uspostave redovitih ovulacija

-GINEKOLOŠKI POREMEĆAJI:
 vulvovaginitis :
 najčešće od 2.-5. god,
- najčešći ginekološki poremećaj u djece ( osjetljiva koža stidnice bez
dlaka, blizina čmara; tanka sluznica vagine bez estrogenskog
djelovanja, neutralan Ph , nedostatak imunoglobulina; koša
higijena djece nakon defekacije)
- uzročnici: bakterije fekalnog podrijetla – nespecifični vulvovaginitis
( strano tijelo, slaba perianalna higijena; th/ bolja higijena i estrogenska

Biljana Vujnović
101
 krema), beta hemolitički streptokok grupe A (prijenos iz ždrijela
prstima), Candida vaginitis, spolno prenosive bolesti ( gonorhea,
klamidija, trihomonas, gardnerela, kondilomi; ZLOSTAVLJANJE
DJECE), crijevni paraziti
- posljedica Labijalne adhezije
 prolaps mokraćne cijevi:
- prolabira uretralna sluznica kroz meatus ( hemoragične, bolne mase sklone
krvarenju)
- zbog niske razine estrogena ( jer je sluznica mokraćne cijevi estrogensko
ovisno tkivo)
- th/ ako ne sprječava mokrenje – topički se daju estrogeni i antibiotske kreme, a
ako ometa mokrenje- kirurška resekcija prolabirane sluznice
 Lichen sclerosus:
- hipotrofične promjene na stidnici ( bjelkaste papule koje se organiziraju u
plakove
- dizurija, pruritus i iritacija sluznice
- th/ hidrokortizonska krema ( ublažava pruritus) ; liječi se sek. upala ako do nje
dođe; dobra higijena
 Ozljede spolnih organa
- prilikom pada na tvrdi predmet iči pri spolnom nasilju
 Tumori:
- benigni tumori: hemangiomi, jednostavne ciste himena, retencijske ciste
parauretralnog ductusa, benigni granulomi perineuma, šiljasti kondilomi,
ciste mezonefričkoga Gartnerova duktusa
- maligni tumori: rabdomiosarkom ( sarcoma botryoides)- iz vagine
djevojčica do 3 god. protrudira grozdasta masa ili se primjesti sukrvav iscjedak
sa kojim izlaze i komadiči hemoragične mase; rast je fudrajantan, a
preživljenje je rijetkost ( može se pokušati s polikemoterapijom,a ako je tumor
prisutan i nakon 6 mj. onda se radi histerektomija i vaginektomija uz
naknadnu kemoterapiju); adenokarcinoma clarocellulare- kod prenatalne
izloženosti dietilsilbestrolu; oko 17.god; to je karcinom rodnice i vrata
maternice; tumori jajnika
 Vaginalno krvarenje:
- menstruacija se smatra fiziološkim krvarenjem i obično se javlja s deset i više
godina, a svako krvarenje prije te dobi se smatra nenormalnim
- endokrino krvarenje: preuranjeni pubertet!! ( prije krvarenja javljaju se
sek. spolne osobine, a kolpocitologijom tj. analizom obriska vaginalnih stanica
nalazimo površinske i intermedijarne st. što je znak estrogenog djelovanja na
sluznicu vagine)

Biljana Vujnović
101
 - neendokrinološki uzrokovano krvarenje: sekundarne spolne osobine nisu
razvijene a, kolpocitologija pokazuje samo parabazalne st. u vaginalnom brisu;
kod traume, vulvovaginitisa, tumora, stranog tijela, poremećaji
koagulacije, prolapsa mohraćne cijevi i MMa, hemeroida
- endokrino krvarenje s karakteristikama neendokrinog: nema sekundarnih
spolnih osobina, ali kolpocitologija pokazuje da su estrogeni djelovali na
sluznicu vagine ( jer je vaginalna stijenka tkivo koje je najosjetljivije na utjecaj
hormona pa se najprije promjene vide na njoj):fiziološko krvarenje
novorođenčeta, granuloza stanični tumori( luče estrogene) , izolirana
prijevremena menarha, neliječena hipotireoza, slučajno uzimanje
estogena, lezije SŽSa

PREDMENARHALNA DOB:

-2-3 god prije puberteta-sazrievanje nadbrežne žlijezde ( porast DHEA, DHEAS, A –

adrenalni androgeni nisu uključeni u pubertalni rast jer djeca s Adissonovom bolesti normalno
rastu u pubertetu)
-razvoj sekundarnih spolnih osobina (Tanner i Marshall) započinje između 8. i 12. god
(postupno buđenje jajnika)
-pulsatilno oslobađanje GnRH  porast gonadotropina i steroida ( rast u visinu (estrogen,
IGF-I, hormon rast) i dobivanje na težini, telarha, pubarha, aksilarna dlakavost, a na vrhuncu
pubertetskih promjena dolazi do menstruacije)
-u vaginalnoj flori pojavljuju se i Doderleinovi bacili ( niski Ph; 4-5)
POSTMENARHALNA DOB

-pojava menarhe- početak generativne dobi žene

-nakon menarhe, potrebno je 5 ili više godina da djevojka dosegne potpunu morfološku i
funkcionalnu zrelost ( dob kada žena to postigne – NUBILITET (za udaju)

GINEKOLOŠKI POREMEĆAJI U ADOLESCENCIJI:

 Primarna amenoreja:
- odsutnost menstruacije do 16. godine
- određivanjem FSH saznajemo je li problem u jajniku ( visok FSH) ili u hipotalamo-
hipofiznoj osovini ( nizaka FSH)

Biljana Vujnović
101
 - uz normalno razvijene sekundrane osobine: anomalije ( hymen imperforatus,
transvezalni septum rodnice, atrezija rodnice, aplazija maternice – Kuster-
Rokatansky), testikularna feminizacija, predmenarhalna menopauza, sindrom
policističnih jajnika, hiperprolaktinemija
- bez razvijenih sekundarnih spolnih osobina: idiopatski zakašnjeli pubertet,
disgeneza gonada, centralni poremećeaji ( hipogonadotropni hipogonadizam,
olfaktorna displazija)
- uz znakove heteroseksualnog puberteta: nepotpuna testikularna feminizacija,
endogeno stvaranje povećanih količina androgena ( KAH, tm nadbubrežne žlijezde,
maskulinizirajući tumor jajnika)

 Sekundarna amenoreja
- izostanak menstruacije u trajanju od 6 mj tijekom treće postmenarhalne godine ( stres,
pretjerana tjelovježba, neprimjerene prehrana, trudnoća, PCOS,

 Oligomenoreja
- najčešći poremećaj u adolescentica
- izostanak menstruacije u periodu duljem od 6tj. a kraćem od 1 god.
- nastaje zbog neprimerenog LH vrška tijekom svakog ciklusa ili zbog nedostatnog
lučenja progesterona iz žutog tijela koji je potreban da izazove prijelomno krvarenje
- od 16.-26. dana se daju gestageni

 Abnormalna krvarenja
- menstracijsko krvarenje koje traje dulje od 6 dana, a kojim se izgubi više od 80ml krvi
- najčešći uzrok je disfunkcijsko krvarenje (koje je posljedica izostale ovulacije
(folikul raste i dozrijeva ali ne puca) i manjka žutog tijela, a njime i progesterona),
zatim trudnoća, pobačaji, izvanmaternična trudnoća, poremećaj koagulacije

 Dismenoreja
- primarna-bol koja se javlja pri menstruaciji i nije povezana s njijednim patološkim
procesom u zdjelici
- sekundarna- bolna menstruacija kod žena koje imaju endometriozu, polipe
endometrija, adenomiozu, miome, cervikalnu stenozu, upalnu zdjeličnu bolest
- nastaje zbog kontrakcije miometrija uzrokovane prostaglandinima F2alfa koji se stvara
u sekrecijskom endometriju

 Premenstruacijski sy
- napetost dojki, napuhanost trbuha, konstipacija, umor, želja za hranom, promjene
raspoloženja

Biljana Vujnović
101
 - javljaju se 7-10 dana prije menstruacije tijekom luteinske faze

SPONTANI I PONAVLJANI POBAČAJ

DEFINICIJA, EPIDEMIOLOGIJA
- spontani pobačaj: neželjeni gubitak trudnoće prije 24. (ili čak 22.) tjedna trudnoće,
odnosno one u kojih je plod lakši od 500 gr
o rani pobačaj: do 16 tj
o kasni pobačaj: nakon 16 tj
- ponavljani (habitualni) pobačaj: ako se uzastopno izgube dvije ili više trudnoća
- učestalost gubitka pretkliničke trudnoće (predimplantacijska faza) je 50-60%
- učestalost gubitka kliničke trudnoće je 10-15%
- ponavljani pobačaj ima oko 1% bolesnika

ETIOLOGIJA
- anomalije zametka: kromosomopatije, genopatije, infekcije ploda, oštećenja
alkoholom i lijekovima i sl.
- imunološki poremećaji: neparavilno uspostavljena podnošljivost majčina
imunološkog sustava na antigene trofoblasta ili djeteta
o mehanizmi kojima se uspostvlja imunološka ravnoteža:
 antigeni trofoblasta jesu HLA-G, koji su identični majčinim HLA-G
 stanice djeteta koje eksprimiraju druge HLA antigene ne prodiru u
majčin krvotok
 u trudnoći, majčin imunološki sustav je suprimiran
- insuficijencija vrata maternice: prirođena slabost unutarnjeg ušća, oštećenja
unutranjeg ušća nasilinom dilatacijom ili konizacijom, kontrakcije maternice, infekcije
uzročnicima koji luče proteaze i otapaju vezivo unutarnjeg ušća cerviksa
- endokrinopatije: neliječena šećerna bolest, neliječena bolest štitnjače
- kronične bolesti majke: kronične bolesti srca, bubrega, jetre i sl.
- anomalije maternice, okolinska zagađenja te trauma ploda

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Biljana Vujnović
101
 - simptomi pobačaja jesu krvarenje iz rodnice, kontrakcije maternice (boloi u donjem
dijelu trbuha), istjecanje plodove vode i izlaženje dijelova poloda i ovoja (različite
kombinacije i različiti intenziteti)
- dijagnoza: anamneza, klinički (ginekološki) nalaz, transabdominalni i transvaginalni
UZV, praćenje beta-hCG

Vrsta pobačaja Anamneza Klinički nalaz UZV nalaz Beta-hCG

Oskudno Sukrvica u vagini Normalno Normalan.
krvarenje, blaga Smekšana formirana
bolnost maternica gestacijska vreća,
Prijeteći Cerviks zatvoren a plod je vitalan, a
pobačaj (ab. ako se trudnoća
imminens) ne razvija dobro:
nepravilna gest.
vreća, mrtvi pold
ili bez polda.
Krvarenje i bol Skraćenje i Normlani u žive Normalan ili
Započeti
postaju jači. otvaranje cerviksa. djece i snižen.
pobačaj (ab.
poremećeni u
incipiens)
odumrle djece
Krvarenje i Cerviks otvoren. Dijelovi poloda i Niže od
Pobačaj u
bolovi su jaki. palpiraju se posteljice, normale.
tijeku (ab. in
dijelovi ploda u nejasni odjeci.
tractu)
crvik. kanalu
Nepotpuni Jaki bolovi i Otvoren cerviks, u Nejasni odjeci. Niže od
pobačaj (ab. kravrenje koje kavumu se pipaju normale.
incompletus) traju neko dijelovi ploda ili
vrijeme, podaci posteljice
o ispadanju

Biljana Vujnović
101
 ugrušaka ili
tkiva
Nakon razdoblja Maternica veličine Ne nelazimo Niske i
Potpuni bolova i kao i prije dijelove ploda, opadaju.
pobačaj (ab. krvarenja javalja trudnoće, zatvoren samo ostatak
completus) se olakšanje cerviks. decidualnog
odjeka.

Ostali oblici sponatnog pobačaja i slična stanja:

- anembrionalna trudnoća – graviditas anembrionalis

o nastaje kada odumre embrioblast, a trofoblast se nastavi razmnožavati još neko
vrijeme
o rast maternice je sporiji od normalnog , izostaje uredan porast beta-hCG
o UZV: u maternici se vidi gestacijska vreća, ali bez zametka

- zadržani pobačaj – ab. retenus

o nakon smrti ploda, ne dolazi do spontanog pobačaja, nego mrtvi plod i
trofoblast zaostanu u šupljini maternice
o izostanak rasta maternice
o UZV: odumrli plod bez srčane akcije
o stvara opasnost od razvoja sepse i DIK-a (nakon fetalne smrti u majčin
krvotok dospijevaju različite tromboplastične tvari)
o zbog toga nakon postavaljanja dijagnoze potrebno je odrediti fibrinogen i raditi
evakuaciju tek ako je on iznad 1 g/L

- nekomplicirani febrilni pobačaj

o karakterizira ga blaga infekcija i upala endometrija nakon pobačaja
o proces se dalje ne širi na ostale organe
o temperature su do 38, a liječi se antibioticima

- komplicirani septički pobačaj

o upala iz endometrija se širi na adnekese, parametrije i peritoneum
o septičke temperature, loše opće stanje, infektivni sindrom
o obvezne su hemokulture i specifična antibiotska terapija

- cervikalni pobačaj
o stanje u kojemu se dijelovi ploda nalaze u donjem uterinom segmentu ili
cervikalnom kanalu jer se vanjsko ušće cerviksa nije otvorilo

Biljana Vujnović
101
 o kada se ušće otvori, trudnoća se spontano i lako odstrani
o paziti da se ne zamjeni s cervikalnom trudnoćom

LIJEČENJE
- klinički prijeteći i započeti pobačaj uz UZV nalaz živog poloda ima smisla i uspjeha u
oko 50% slučajeva, a samo liječenje ovisi o uzroku
- klinički prijeteći i započeti pobačaj uz UZV nalaz mrtvog poloda, kao i pobačaj u
toku, nepotpuni i potpuni pobačaj zahtijevaju dovršavanje spontanog pobačaja

Metode završavanja spontanog pobačaja:

- spontani pobačaj do 12. tjedna: dilatacija, evakuacija klještima i kretaža
- ako je cerviks otvoren nije potrebno dilatirati nego se samo evakuira i kiretira
- kod potpunog pobačaja do 12. tjedna nije potrebna kiretaža, nego se samo bolesnica
nadzire
- kod potpunog pobačaja nakon 12. tjedna obvezno se mora raditi kiretaža,
- kod trudnoća satrijih od 10 tjedana, provjera se može učiniti manualnom
eksploracijom materišta

Odumrlu trudnoću nakon 12. tjedna nije dopušteno kirurški ukloniti – najprije se daju
prostaglandini (smekšavanje cerviksa), a potom se da oksitocin i induciraju se trudovi.

Biljana Vujnović
101
 EKTOPIČNA TRUDNOĆA

DEFINICIJA, EPIDEMIOLOGIJA, KLASIFIKACIJA

- ektopična trudnoća podrazumijeva implantaciju ploda izvan normalnog mjesta u
šupljini maternice (zato naziv vanmaternična trudnoća ili ekstrauterina trudnoća nije
najbolji)
- učestalost: 0,25-1,4% svih trudnoća
- češća je kod izvantjelesne oplodnje (IVF) i prijenosu zametka (2-4%)
- klasifikacija – prema lokalizaciji (mjestu implantacije)
o tubarna trudnoća (95-98%): ampula, istmus, fimbrije
o trudnoća u abdomenu (1,40%)
o ovarijska trudnoća (0,15%)
o cervikalna i kornualna trudnoća (0,15%)
- heterotopična trudnoća: istovremeno postojanje unutarmaternčne i tubarne trudnće
(1:30 000)

ETIOPATOGENEZA
- na pojavu ektopične trudnoće mogu utjecati različiti uzroci
o poremećena kontrakcija jajovoda (poremećaj adrenergičke inervacije
miosalpinksa, utjecaj hormona: estrogen pojačava kontrakcije, progesteron
smanjuje)
o decilijacija – smanjenje treptanja cilija (estrogeni pozitivno djeluju,
progesteron negativno),
o poremećaj kvalitete zametka (kromosomske anomalije, anembrijska
trudnoća)
o kasna ovulacija, slaba funkcija žutog tijela, transperitonealna migracija jajne
stanice
- čimbenici rizika za ektopičnu trudnoću jesu:
o prijašnja upala u zdjelici (salpingitis)
o prijašnja ektopična trudnoća
o prijašnji kirurški zahvat na jajovodima ili zahvat u zdjelici
o intrauterini uložak (veća učestalost ovarijske trudnoće)
o progesteronska hormonska kontracepcija (decilijacija tubarnog epitela)
o ostali: kongenitalne abnormalnosti, divertikuli jajovoda, miomi, endometrioza,
subfertilno sjeme, pušenje, ispiranje rodnice

EKTOPIČNA TUBARNA TRUDNOĆA

Biljana Vujnović
101
 - trudnoća u jajovodu
- plod se implantira u različitim dijelovima jajovoda i raste; kako raste tako rasteže i
jajovod i u konačnici može uzrokovati rupturu jajovoda i pojavu intraabdominalnog
krvarenja koje može biti vrlo jako i u kratkom vremenu ugroziti život žene uslijed
hemoragijskog šoka

- Javlja se u tri oblika:

o asimptomatski ili tihi oblik – rana tubarna trudnoća, plod je još živ pa je
proizvodnja hormona visoka i nema krvarenja niti bolova; radi se o nakratko
izostaloj menstruaciji
o subakutni oblik – najčešći oblik; neodređeni bolovu u donjem dijelu trbuha,
oskudno vaginalno krvarenje i izostala menstruacija (ovaj trijas u žena u
reproduktivnoj dobi uvijek mora pobuditi sumnju na ektopičnu trudnoću)
o akutni oblik – ruptura tube i intraabdominalno krvarenje ( zbog nakupljanja
krvi ispod ošita-bol u ramenu zbog podražaja n.phrenikusa), razvoj
hipovolemijskog-hemoragičnog šoka, potrebna hitna operacija

- Klinička slika tubarne trudnoće

o bol u donjem dijelu trbuha – difuzna, obostrana ili češće na strani ektopije,
iznenadna probadanja, izuzetno jaka kod rupture tube
o bol u ramenima i području ošita – abdominalno krvaranje uzrokuje nadražaj
frenikusa
o krvarenje iz maternice je redovni znak, javlja se nakon 6. do 7. tjedana od
početka trudnoće (znači nakon izostale menstruacije); ono je oskudno
(„spotting“), tamnije i drugačije od menstruacijske krvi; nastaje zbog
odljuštenja decidualno promjenjenog endometrija zbog niske razine hCG
(jer je plod odumro); rijeđe se javi krvarenje kojim se odbaci cijeli endometrij
koji izgleda kao odljev šupljine maternice („decidual cast“)
o krvarenje izostaje ako se radi o tubarnoj trudnoći sa živim plodom i stoga sa
visokim h CG-om
o simptomi šoka kod krvarenja (hipotenzija, tahikardija, tahipneja, bljedoća,
oznojenost, kolaps i dr.)
o slabija bol i jače krvarenje označava unutarmaterničnu trudnoću , a jaka bol
i slabije krvarenje izvanmaterničnu trudnoću

- dijagnostička obrada kod sumnje na ektopčnu trudnoću :

o detaljna anamneza
o ginekološki pregled:
 osjetljivost trbuha, maternica normalne veličine, nešto mekša

Biljana Vujnović
101
  osjetljivost na strani tubarne trudnoće, kod palpacije je
najkarakterističniji znak bol pri pomicanju vrata maternice
(osjetljivost cerviksa)
o biokemijski biljezi ektopične trudnoće – određivanje beta-hCG
 normalno, beta-hCG je pozitivan veća nakon 6-7 dana od oplodnje
 u normalnoj trudnoći, razina beta-hCG se svaka 48 sati udvostručuje
 kod ektopične trudnoće:
 razina beta-hCG je značajno niža nego od one u norm. trudnoći
 ne nalazimo pravilan porast – serijsko određivanje svaka 2 dana
 kod razine 1000-1500 ij transvaginalnim UZV možemo vidjeti
svaku normlanu trudnoću
 ostali biokemijski biljezi: smanjene vrijednosti progesterona i
estradiola
( pazi!!! ako je riječ o tubarnoj trudnoći sa živim plodom ove će
vrijednosti biti normalne)
o ultrazvučna dijagnoza tubarne trudnoće
 nama je bitan nalaz „prazne maternice“
 ako se transvaginalnim UZV vidi gestacijska vreća u maternici
isključuje se ektopična trudnoća
 izravna dijagnoza tubarne trudnće UZV postavlja se rijeđe (tu može
pomoći dopler ako je riječ o živom plodu u jajovodu)
 u sredini 6. tjedna trudnoće uz beta-hCG više od 2500 ij/L,
ultrazvukom se može vidjeti gestacijska vreća ako igdje postoji
o laparoskopija – LPSC
 kod nerazjašnjenih slučajeva
 mogućnost liječenja
o ostale pretrage (danas rijetko)
 kiretaža maternice (samo u nejasnim slučajevima)
 kuldocenteza (punkcija douglasova prostora) – kroz stražnji svod
vagine uđe se u prostor i aspirira sadržaj – dobivena nezgrušana krv
smatra se pozitivnim nalazom

- Liječenje tubarne trudnoće

o ekspektativan postupak
 trajni nadzor, UZV pregledi i kontrole beta-hCG
 kriteriji za ovakav postupak jesu:
 beta-hCG niži od 2000 ij/L
 serijsko određivanje beta-hCG – pad ili nalaz iste razine
 sigurna dijagnoza tubarne trudnoće
 nema značajnijeg krvarenja
 nema znakova rupture tube
 tubarna trudnoća manja od 3,5 cm
 ovim postupkom se praćenjem nadgleda kako će doći do spontane
resorpcije ektopične trudnoće

Biljana Vujnović
101
  bolesnice ostaju u bolnici do trajnog i/ili značajnijeg pada beta-hCG
o medikamentno liječenje
 medikamentno uništenje trudnoće i njena resorpcija
 kriteriji: zdrava i hemodinamski stablna bolesnica, isključena
intrauterina trudnoća, tubarna trudnoća manja od 4 cm, nema znakova
rupture, razina beta-hCG manja od 5000 ij/L, razina progesterona
manja od 40 nmol/L
 lijekovi se mogu dati i u samu tubarnu trudnoću (LPSC; punkcijom uz
kontrolu UZV)
 lijekovi: metotreksat, aktinomicin D, hipertonična otopina glukoze...
o kirurško liječenje - najčešći način liječenja tubarne trudnoće
 laparotomija, laparoskopija ( „zlatni standard“ u liječenju i dijagnostici;
kontraindicirana je: kod obilnog intraabdominalnog krvarenja,
hemoragičnog šoka, obilnih priraslica, )
 radikalni zahvati
 salpingektomija,
 adneksektomija (samo ako ima patologije i na jajniku),
 histerektomija (samo ako ima patologije i na maternici)
 poštedni zahvati
 linearana salpingotomija (najčešće. linearna incizija, evakuacija,
suture, a neki ostavljaju otvorenim jajovod)
 fimbrijalna evakuacija- „milking“ (istisnuće trudnoće iz
infundibuluma)
 resekcija dijela jajovoda i anastomoza

EKTOPIČNE EKSTRATUBARNE TRUDNOĆE

a) OVARIJSKA TRUDNOĆA
- 1-3% ektopičnih trudnoća
- primarna – jajna se stanica oplodi i implantira u folikulu
- sekundarna – rano pobačeni pold iz jajovoda se implantira na jajnik
- rizik: IUD, IVF, sindrom policističnih jajnika
- simptomi kao i kod tubarne trudnoće, dijagnoza se postavi LPSC
- TH: resekcija jajnika (ovariektomija), metotreksat

b) ABDOMINALNA TRUDNOĆA
- može nastati primarno ili sekundarno
- može se dosta dugo razvijati, a neke trudnoće se mogu i donjeti

Biljana Vujnović
101
 - izvodi se laparotomija, operacijom se porodi dijete, a pupkovina se podveže odmah uz
posteljicu
- zbog sijela posteljice na vitalnim organima, ona se često mora ostaviti (da se izbjegnu
jaka krvarenja)

c) INTERSTICIJSKA TRUDNOĆA
- razvija se u intramuralnom dijelu jajovoda
- njihova ruptura izaziva jako profuzno krarenje i brz razvoj šoka
- maternica asimetrično povećana, gestacijska vreća se nađe u lateralnom dijelu
maternice i nije u potpunosti okružena miometrijom
- TH: metotreksat, salpingektomija i kornualna resekcija

d) CERVIKALNA TRUDNOĆA
- implantacija u endocerviksu
- vanjsko ušće vrata maternice zjapi i vide se dijelovi ploda
- dif. dg: pobačaj u tijeku, malignom, miom
- TH: evakuacija i kiretaža; konizacija; histerektomija; metotreksat

Biljana Vujnović
101
 POREMEĆAJI MENSTRUACIJSKOG CIKLUSA

AMENOREJA

Definicija
- amenoreja je izostanak menstruacije
- fiziološka je u predpubertetu , trudnoći, dojenju i postmenopauzi
- patološka – u bilo kojem dijelu reproduktivne dobi, može biti primarna i sekundarna
o primarna – menstrucijska nikada nije ni nastupila (do 16. godine)
o sekundara – pojava amenoreje nakon menarhe (kada u žene koja je ranije
imala redovite mens. cikluse one izostanu u trajanju 3 bivša ciklusa ili 6
mjeseci amenoreje)
- oligomenoreja – produljeni razmak između menstruacija (6 tjedana do 6 mjeseci) –
često isti poremećaj u jedne žene izazove amenoreju, a u druge oligomenoreju

Klasifikacija
- prema postojanju sekundarnih spolnih osobina
o amenoreje s razijenim sek. spolnim osobinama
o amenoreje bez razvijenih sek. spolnih osobina
- prema hormonskom stanju žene
o eugonadotropne – normalni gonadotropini (FSH)
o hipogonadotropne – niski gonadotropini (FSH)
o hipergonadotropne – visoki gonadotropini (FSH)
o hipoestrogene – niski estrogeni (hipogonodizam)
- prema razini poremećaja
o periferene amenoreje (rodnica, maternica)
o ovarijske amenoreje
o centralne amenoreje (hipofiza, hipotalamus)

Periferne amenoreje : Ovarijske amenoreje: Kronične anovulacije:

anatomski defekti
(kriptomenoreje)
Aglutinacija usana.
Himen imperforatus.
hipergonadotropni poremećaji osovine
hipogonodizam hipotalamus – hipofiza –
oaviriji
Ageneza gonada. Kronične hiperandrogene
Disgeneza gonada anovulacije – sindrom

Biljana Vujnović
101
Poprečna pregarda vagine.
Ageneza cerviksa.
Stenoza cerviksa.
Ageneza rodnice.
Ageneza maternice i rodnice.
Testikularna feminizacija
(posttraumatska, upalna)
Endouterine sinehije (fibroza
endometrija)
-uz normalan kariotip policitičnih jajnika.
-uz abnormalan kariotip Kr. anovulacije zbog
Deficit enzima jajnika. perifernih endokrinopatija:
Prijevremena menopauza. -poremećaji štitnjače
Neosjetljivi (rezistentni) -poremećaji nadbubrega
jajnici. -hormonski aktivni tumori
Kr. anovulacije zbog
centralnih uzroka:
-hipofiza (tm, upale, ostalo)
-hipotalamus (tm, upale,
ostalo)

Dijagnostička obrada žene s amenorejom

1. anamneza, fizikalni pregled, ginekološki pregled – ukazuju na možebitnu osnovnu
bolest
2. ultrazvučni pregled ženskog spolnog sustava (nadupunjava ginekološki pregled)
3. hormonski testovi – cilj: istražiti funkciju HHO osi
- progesteronski test
o istraživanje endogenih estrogena, prohodnosti i anatomske urednosti spolnog
sustava
o daju se gestageni kroz 5-7 dana per os, ili jednokratno intramuskularno
o ako je došlo do krvarenja > test je pozitivan
 pacijentica ima dovoljnu količinu endogenog estrogena (jer oni moraju
pripremiti endometrij – proliferacija)
 maternica ima normalni endometrij, održana je prohodnost
 ukazuje na anovulaciju tj. nema žutog tijela (insuficijentan)
o ako nije došlo do krvarenja > test je negativan
 uzroci su razni, potrebna danja dijagnostička obrada
- estrogenosko-progesteronski test
o kada se sumnja na uterinu amenoreju,ili kada je progesteronski test negativan
o daju se različite kombinacije etrogena i gestagena oponašajući endogene
promjene u mens. ciklusu
o ako je došlo do krvarenja > test pozitivan
 pacijentica ima maternicu s norm. endometrijem, spolni sustav je
prohodan
 radi se o centralnoj amenoreji, jajnik ne funkcionira ili nema jajnika
o ako nije došlo do krvarenja > test negativan
 ako za 2-8 dana ne dođe do krvarenja
 nema maternice, oštećen endometrij, postoji zapreka istjecanju krvi
4. analiza razine hormona
- određivanje gonadotropina
o pacijentica prije ne smije korisiti nikakve hormone
o razina gonadotorpina pokazuje radi li se o lošoj funkciji jajnika ili lošoj
funkciji hipotalamusa ili hipofize

Biljana Vujnović
101
 o obično je dovoljno odrediti samo FSH
o FSH/LH inverziju (LH 3x viši od FSH) nalazimo kod hiperandrogene kr.
anovulacije
o visoki gonadotropini ukazuju na ovarijsku disfunkciju
- određivanje prolaktina
o obično se određuje zajedno s gonadotropinma , poglavito kod galaktoreje,
glavobolje i smetenji vida
o hiperprolaktinemija naječšće je posljedica prolaktinoma
- određivanje TSH
o kod postojanja sumnje na bolest štitnjače
o ne preporuča se rutinsko određivanje
- određivanje steroidnih hormona
o kod sumnje na poremećaj janika i nadbubrežne žlijezde
o estroegni, progesteron, androgeni
- GnRH test
o pacijentici se da GnRH i svakih 30 min se određuje razina FSH i LH
o bifazično oslobađanje i porast gonadotropina – uredna funkcija hipofize
5. ostale dijagnostičke metode: neuroradiološka obrada, histerosalpingografija,
histeroskopija, laparoskopija

PERIFERNE AMENOREJE – ANATOMSKI DEFEKTI

- primarne: himen imperforatus, dijafragma rodnice, aganeza cerviksa, ageneza rodnice
i maternice, testikularna feminizacija
- sekundarne: posttraumatske, postupalne, ijatrogene

Himen imperforatus
- zatvoren himen, učestalost: 1:1000
- klinički se može očitovati u novorođenačkoj dobi (rijetko) – hidromukokolpos
- najčešće se manifestira u pubertetu – nastaje hematokolpos – hematometra –
hematosalpinks, a postoji i retrogradna menstruacija (moguć razvoj
endometrioze)
- bol koja se svaki mjesec povećava
- DG: ginekološki pregled, TH: operacijsko

Dijafragma rodnice
- debeli spetum na mjestu spoja embrioloških osnova vagine
- klinički se manifestira kao i himen imperforatus
- DG: ginekološki pregled, TH: operacijsko

Ovo su amenoreje koje su posljedica nemogućnosti otjecanja menstruacijske krvi pa se

nazivaju kriptomenoreje.

Biljana Vujnović
101
Ageneza cerviksa
- rijetka anomalije ako je izolirana
- razvija se hematometra u pubertetu
- DG: ginekološki pregled, UZV; TH: histerektomija

Ageneza maternice i rodnice – syndroma Mayer-Rokitansky

- drugi po učestalosti uzrok primarnih amenoreja, iza disgeneze gonada
- pacijentice nemaju rodnicu (ili je ona plitka – slijepi džep od par cm), a ne postoji ni
maternica (nekada se razvija rudeminetni rog maternice)
- kariotip je normalan > jajnici su razvijeni > postoje sekundarne spolne osobine
- česte su i druge anomalije (skelet, bubrezi, srce)
- DG: ginekološki pregled, UZV, MR, LPSC
- TH: konzervativno (Frankova metoda), plastične operacije

Testikularna feminizacija – Morrisov sindrom

- muški pseudohermafrodizam u kojemu je kariotip muški (XY)
- testisi ne proizvode androgene ili postoji periferna rezistencija na androgene
- estrogeni su viši nego u muškaraca pa se razvijaju dojke
- nema pubične ni aksilarne dlakavosti (neadekvatni androgeni receptori), nema
rodnice ni maternice (jer testis koji je u abdomenu ili ingvinalnom kanalu stvara MIS)
- DG: ginekološki pregled, UZV, kariogram
- TH: gonadektomija, estrogenska terapija

Posttraumatska uterina amenoreja – sy Asherman

- nakon traumatske lezije endometrija dolazi do stvaranja endouterinih priraslica
(sinehije)
- uzroci: kiretaža, operativno otvaranje kavuma uterusa
- DG: ginekološki pregled, UZV, histerosalpingografija, histerosopija
- TH: histeroksopski kirurški zahvat

Postupalna uterina amenoreja – sy Netter-Mussett

- najčešće nakon tuberkuloznog endometritisa (danas izuzetno rijetko)
- DG: kao i kod sy Asherman
- TH: operacijsko (uglavnom bezuspješno)

Stenoza vrata maternice

- posljedica kirurških zahvata na vratu ( konizacija, elektrooperacija), tumora, ili upala
- DG: ginekološki pregled, UZV, histerosalpingografija, histerosopija
- TH:dilatacija i rekonstrukcija vrata maternice

Ablacija endometrija

Biljana Vujnović
101
 - histeroskopski zahvat kojim se odstranjuje veći dio endometrija kako bi se liječila
uporna metroragija
- takva amenoreja može trajati i više godina

OVARIJSKE AMENOREJE
- nazivaju se još i hipergonadotropni hipogonodizam (visok FSH, nizak estradiol)
- ovarijske amenoreje mogu biti primarne i sekundarne
o primarne: ageneza gonada, disgeneza gonada, primarna prijevremena
menopauza
o sekundarne: prijevremena menopauza, neosjetljivi jajnici (sy.Savage),
ijatrogeno oštećenje jajnika (lijekovi, kirurško liječenje, zračenje)

- primarne ovarijske amenoreje su najčešće primarne amenoreje

o uvijek određujemo kariotip (svakoj ženi u dobi do 30 godina s
hipergonadotropnom amenorejom određujemo kariotip)
o nenormalan je u 40-50%
o prisutnost mozaicizima s Y kromosomom nalaže gonadektomijuq (te
pacijentice nemaju testisa > nema sekrecije inhibitora razvoja Mullerovih
kanala > zato se razvijaju maternica i rodnica)

Disgeneza gonada – Turnerov sindrom

- najčešća kromosomska anomalija koja uzrokuje ovarijske amenoreje
- nedostaje jedan X kromosom (45,X0)
- umjesto jajnika postoje gonadalni tračci koji nemaju nukakvu funkciju
- liječenje: suspstitucija estrogena

Prijevremena menopauza
- najčešći oblik sekundarnih hipergonadotropnih amenoreja
- označava je prerana iscrpljenost jajnika (prije 40. godine života)
- gonadotropini visoki, estrogeni niski

KRONIČNE ANOVULACIJE
- obuhvaćaju veliku skupinu amenoreja i oligomenoreja koje nastaju kao posljedica
nenormalne funkcije osovine hipotalamus-hipofiza
- Podijela:
 kronične hiperandrogene anovulacije – sindrom policističnih jajnika,
 kronične anovulacije zbog perifernih endokrinopatija
 kronične anovulacije zbog centralnih poremećaja

KRONIČNE HIPERENDROGENE ANOVULACIJE - Sy POLICISTIČNIH JAJNIKA

Definicija
- najčešća endokrinopatija u žena, najčešći uzrok anovulacija

Biljana Vujnović
101
 - učestalost 6-10%; kod nekih žena (15%) se UZVom pronalaze jajnici koji morfološki
odgovaraju policističnim jajnicima, samo što takve žene nemaju kliničkih smetnji i
imaju normalne menstruacijske cikluse -NPO (jajnici nalik na policistične)
- sindrom kojeg karakterizira hiperandrogenizam i anovulacije
- pacijentice se žale na neuredna krvarenja, neplodnost, spontani pobačaji, pretilost,
pojačanu dlakavost, opadanje kose i akne
- pacijentice imaju estrogene i uredno razvijene sekundarne osobine i pozitivan
progesteronske test
- naziv policistični jajnici-uveden prije 60 god. i temelji se na morfologiji ( dijagnoza se
postavlja UZV-om)
- folikuli u policističnom jajniku dozrijevaju samo do antralnog stadija i stvaraju
mikrocističnost
-

Etiologija
- prenaglašena adrenarha
- središnji poremećaj je u jajnicima funkcija teka stanica
- hormonski i metabolički poremećaj
- postoje genetski poremećaji za enzime steroidogeneze i aktivnosti inzulina

Klinički znakovi

- hiperandrogenizam ( povišeni testosteron i androstendion) hirzuitizam i akne

- kronične anovulacije
- povišen LH/FSHodnos
- 60% su gojazne, ostatak mršave ili normalne
- smanjena osjetljivost na inzulin ( hiperinzulinizam)

Patofiziologija
- patofiziološke promjene možemo promatrati na tri razine: neuroendokrino-metabolički
poremećaji, intraovarijski poremećaji te ekstraglandularna hormonska proizvodnja

1. Neuroendokrini-metabolički poremećaj
- temeljni poremećaj je promjenjena aktivnost gonadotropina- pojačana pulsatilnost
prvenstveno LH, FSH je snižen za 30%
- postoje razlike između debelih i mršavih pacijentica s PCOS
- Mršave pacjentice imaju:
 povišen LH za 2-3 puta
 pojačanu pulsatilnost LH(povišena je frekvencija i amplituda)
 povišen odnos LH/FSH
 povišen odgovor LH na GnRH

Biljana Vujnović
101
 - Debele pacijentice:
 imaju LH kao i zdrave žene

o povećana aktivnost LH
 pod utjecajemLH teka stanice proizvode više androstendiona i 17-
hidroksiprogesterona
 u policističnih jajnika i norm. konc. LH može potaknuti veću
proizvodnju steroidnih hormona
 razlog za pojačanu steroidnogenezu u teka stanicama policističnih
jajnika je poremećaj enzima P450 c17 ( pretvara androstendion u
testosteron)
o slabija aktivnost FSH
 zbog slabije aktivnosti FSH je i slabija aktivnost P450 aromataze pa je
zato niska proizvodnja estradiola ( izostaje mehanizam selekcije i
dominacije folikula)
o ovaj karakteristični odnos LH/FSH nalazi se kod mršavih žena, dok kod pretilih žena
možemo naći konc. LH kao i u zdravih (paziti kod dijagnosticiranja)

- na steroidogenezu jajnika utječu i kogonadotropini:

o hormon rasta (GH), inzulinu sličan čimbenik rasta I (IGF-1) i inzulin >
kogonadotropini koji stimuliraju teka st.
o njihova je aktivnost drugačija kod mršavih i pretilih:
 mršave žene: pojačana aktivnost GH (hormon rasta) i LH ,
 pretile žene: povišen inzulin
o inzulinska rezistencija
 adipozne (90%), ali i mršave žene (40%) pokazuju neosjetljivost za inzulin >
hiperinzulinemija
 povišen inzulin: stimulira P450 c17 enzim u teka st. što dovodi do povišene
proizvodnje androgena; povisuje aktivnost LH; djeluje na jetru tako da se u
njoj smanji proizvodnja SHBG i IGFBP (povećaju se slobodni spolni hormoni
i slobodan IGF koji stimulira teka st. na proizvodnju steroida)
 Inzulin povećava amplitude lučenja LH

2. Intraovarijski poremećaj
o IGFBP-proizvodi se u ovarijima; ima inhibicijsku ulogu na FSH;pa se povišenjem tih
proteina stvaraju androgen-dominirajući folikuli
o povišenje inhibina B

Povećano je i lučenje androgena iz nadbubrežne žlijezde!

3. Ekstraglandularna hormonska proizvodnja (endokrinologija masnog tkiva)

Biljana Vujnović
101
 o pretilost je češća kod žena sa policističnim jajnicima
o masno tkivo nije samo skladište energije i mehanizam za održavanje termoregulacije,
nego i proizvodi hormone
o pubertet, ovulacija i reprodukcija su ovisne o izvorima energije ( TT, raspored masti)
o abdominalana distribucija masti (W-H>0,85) –kod hiperandrogenizma,
oligomenoreja, neplodnost
o tipovi pretilosti:
 ravnomjerno povećanje masti u cijelom tijelu
 abdominalno masno tkivo- androidna pretilost
 abdominalno-visceralna pretilost
 gluteo-femoralana pretilost-ginoidna pretilost
o postoji bijelo ( neuronalnu, hormonalnu, lokalnu regulaciju) i smeđe masno tkivo
o adipociti imaju na sebi različite receptore , te na poticaj hormona odgovaraju
lipogenezom ili lipolizom
o u adipoznih pacijentica sa PCOS povisuju se ( TG, SMK, LDL, VLDL), a snižava se
HDL
o adipociti proizvode:
 leptin-snižava NPY; smanjuje apetit i potrošak energije; potiče hormon rasta;
utječe na osovinu H-H-O, testis, štitnjaču, nadbubrežnu žlijezdu
-normalno bi trebao utjecati na mršavljenje, ali u pretilih osoba postoji
receptorska neosjetljivost na leptin (visok leptin)
-donosi hipotalamusu informacije kako postoji dostatna količina masnog tkiva
za menarhu, pubertet, i održavanje normalnog menstruacijskog ciklusa
 testosteron -50%
 estron, estradiol

Dijagnoza:
- anamneza (oligoamenrea, amenoreja) i klinički znakovi ( hirzuitizam, akne, masna
koža, povišen libido, opadanje kose, klitoromegalija, virilizacija
- UZV („ zlatni standard“)- jajnici su povećani i do 3x; supkortikalno poput ogrlice su
raspoređeni folikuli; debela i ehogena stroma
- BMI, W-H odnos
- analiza hormona : FSH, LH, testosteron, DHEAS, FAI

Liječenje:
 smanjenje tjelesne težine
 poticanje fizičke aktivnosti
 prestanak pušenja, uzimanja alkohola
 farmakološki pristup
 klomifen citrat- inducira ovulaciju, ali je učestalost trudnoća oko 50%
 u kombinaciji s h CG om , humanim gonadotropinima, deksametazonom
bromokriptinom
 humani gonadotropini-uz istodobnu primjenu analoga GnRH kako bi se
snizio LH i zakočila ovarijska steroidogeneza

Biljana Vujnović
101
  kirurški pristup
 klinasta resekcija jajnika
 elektrokauterizacija jajnika

KRONIČNE ANOVULACIJE ZBOG PERIFERNIH ENDOKRINOPATIJA

 Poremećaj štitnjače:
 hormoni štitnjaće su snažni aktivatori proizvodnje SHBG
 HIPERTIROIDIZAM

 HIPOTIROIDIZAM

 Poremećaj nadbubrežene žlijezde

 Cushingov sy ( adenom hipofize proizvodi ACTH>povišenje kortizola i
androgena)

 Hormonski aktivni tumori

 tumori jajnika koji proizvode androgene ( tumor hilusnih st., arenoblastomi,
teratomi, tekomi,)
 adrenalni adenomi i karcinomi
 tm koji ektopično proizvode hormone ( rak bronha-prolaktin, rak pluća i dojke
– FSH, LH, teratomi i hepatoblastomi- h CG

KRONIČNE ANOVULACIJE ZBOG CENTRALNIH POREMEĆAJA

-tumori i upale mogu izvati disfunkciju hipotalamusa ili hipofize koja će završiti amenorejom
-u njih je progesteronski test negativan, a estrogensko- progesteronski test je pozitivan

 Poremećaji hipotalamusa:
- primjer hipogonadotropnog hipogonadizma
- niski su: FSH, LH, estradiol, i PRL
 tumori hipotalamusa ( kraniofaringeom- tm hipotalamusa koji
nastaje iz Rathkeove vreće; nizak GH, niski gonadotropini, slaba
funkcija štitnjače i nadbubrežne žlijzde; bitemporalna hemianopsija)
 ozljede glave : ozljede hipotalamusa rezultiraju hipopituitarizam;
hiperprolaktinemija; Kallmanov sy- deficit GnRH i anozmija
 idiopatski hipogonadotropni hipogonadizam – uzrok odgođenog
puberteta
 upale –TBC, sifilis, sarkoidoza

 FUNKCINALNE HIPOTALAMIČKE ANOVULACIJE:

 umišljena trudnoća ( pseudocijeza):zbog promijenjene funkcije
hipotalamusa, povećava se LH i PRL zbog čega raste estrogen i

Biljana Vujnović
101
 progesteron kao da funkcionira žuto tijelo, a prolaktin izaziva
galaktoreju
 fiziološke amenoreje ( predpubertet, postpartalna i laktacijska
amenoreja)

-najčešći uzroci patofizioloških promjena u hipotalamusu a koji dovode do

anovulacije su : stres (oslobađaju se stresni hormoni ACTH, PRL, GH),
poremećaji hranjenja (za menarhu i normalan menstruacijski ciklus potrebno
je da žena ima više od 20% masti u tijelu; glasnik loše energetske rezerve je
leptin; anorexia nervosa-inhibicija GnRH-amenoreja, povišeni androgeni),
prekomjerna tjelesna težina

 Poremećaji hipofize
-primarni hipopituitarizam: javlja se tek kada je uništeno više od 70% tkiva hipofize
( tumori, upale, nekroza, kirurški put, zračenje)

 Sheehanov sy:
 adenohipofiza se zbog umnažanja laktotropnih stanica tijekom trudnoće
povećava, što iziskuje sve više kisika i hrane, stoga jako krvarenje nakon
porođaja i hemoragični šok mogu izazvati akutnu nekrozu adenohipofize i
posljedićni hipopituitarizam
 u ranom babinju – involucija dojki i prestanjak dojenja, pacijntice su umorne,
gube pazušnu i pubičnu dlakavost
 ovisno o opsegu oštećenja gube se ovim redom aktivnosti hormona: GH,
gonadotropini, ACTH, PRL,TSH
 DG:klinička slika, mjerenje hormona hipofize nakon primjene oslobađajućih
hormona hipotalamusa
 TH: spontano izliječenje ili nadomjestak hormona

 Sindrom praznog turskog sedla:

 pošto se hipofiza iz nepoznatog razloga potisne na samo dno sele turcike,
rendgentska slika daje dojam „prazne sele“
 DG: CT, MR

 Adenomi hipofize:
 gonadotropni adenomi
 hipersekrecijski adenomi mogu izazvati:
-akromegaliju ( GH)
-Cushingovu bolest (ACTH)
-amenoreja-galaktoreja-(PRL)-prolaktinomi:TH:bromokriptin ;
transsfenoidalna resekcija

Biljana Vujnović
101
PROLAKTIN:

 proizvode ga laktotropne st. adenohipofize

 adenohipofiza je krajem trudnoće dvostruko veća zbog hiperplazije i hipertrofije
laktotropnih st.
 PIF- prolaktin inhibirajući faktor ( luči ga hipotalamus)
 glavni hormon za proizvodnju mlijeka i dojenja (laktogeneza i laktacija)
 estrogeni, GH, kortizol duktalni sustav
 estradiol, progesteron, prolaktin, inzulin lobulo-alveolarni sustav
 u trudnoći visoke razine PRL, estradiola, progesterona i kortizola potiču razvoj
sekrecijskog aparata dojke, ali je laktogeneza minimalna, a laktacije (izlaska mlijeka)
nema
 razlog tome je što visoka razina progesterona oponira djelovanje estradiola, PRL, i
kortizola na žljezdanim stanicama
 nakon porođaja i izlaska posteljice dolazi do naglog pada estrogena i progesterona u
krvi, sada PRL neometano djeluje i prilikom svakog sisanja se povisuje njegova razina
što priprema dojku za slijedeće sisanje
 sisanjeubrzava istjecanje mlijka; povisuje PRL i laktogenezu; inhibira GnRH i
inducira laktacijsku amenoreju

Biljana Vujnović
101
Biljana Vujnović
101
 KRVARENJA IZ MATERNICE

NORMALNA MENSTRUACIJA
- menstruacija je jedino fiziološko krvarenje iz maternice, a predstavlja odbacivanje
endometrija ukoliko nije došlo do oplodnje

KARAKTERISTIKE MENSTRUACIJE

- karakteristike normalne menstruacije jesu:

o pojava svakih 22-35 dana

o traje 3-7 dana
o količina izgubljene krvi je 30-60 ml
o količina izgubljenog željeza je 16 mg
o krv se ne zgrušava
o ukupni volumen izgubljene tekućine je triput veći od volumena izgubljene krvi
o žena utroši manje od 8 predlošaka dnevno

- u prvih pet godina nakon menarhe menstruacijski ciklus je produžen , često

anovulacijski
- nakon 40. god. ciklus se ponovno produžuje i prevladavaju anovulacije

Patofiziologija menstruacije
- poticaj za pojavu menstruacije jeste pad estradiola i progesterona
- pad estradiola dovodi do smanjene prokrvljenosti endometrija
- pad progestrona uzrokuje sljedeće pojave:
o vazokonstrikcija spiralnih arteriola > ishemija endometrija
o potiče sintezu i oslobađanje prostaglandina (vazokonstriktori PgF i PgE)
o razgradnja membrane lizosoma > oslobađanje proteolitičkih enzima
o inducira oslobađanje matrkis proteinaza (ubrzavaju razgradnju endometrija)
- nakon ovih događaja dolazi do odljuštenja funkcionalnog sloja endometrija pri čemu
se prekidaju površinske arteriole i kapilare pa nastaje krvarenje
- kontrola i samoograničenje krvarenja omogućava sustav zgrušavanja i fibrinolize (ta
dva sustava su u ravnoteži jer prvi dovodi do agregacije trombocita i stvaranje
ugruška, a drugi to inhibira te se zbog toga ne nakuplja fibrin i ne stvaraju se trombi
nego se postiže generalizirana vazokonstrikcijska hemostaza)

Histološke osobine endometrija:

-jednakomjernost promjena endometrija- menstruacijske promjene su istodobne
-endometrij je strukturno stabilan
-nakon odbacivanja funkcionalnog endometrija slijedi sinkrona hemostaza

NENORMALNA KRVARENJA IZ MATERNICE

Biljana Vujnović
101
 1. disfunkcijska krvarenja (neuredno krvarenje za koji ne postoji organski uzrok)
2. menoragija (hipermenoreja): produljeno (>7dana) i/ili obilno (>80 ml) krvarenje
3. metroragija: potpuno nepravilno i često krvarenje različite jačine (nevezano za mens.
ciklus)
4. menometroragija: produljeno, obilno i nepravilno krvarenje
5. polimenoreja: menstrucijski ciklusi kraći od 21 dan
6. intermenstruacijsko krvarenje: krvarenje između dviju menstruacija
7. juvenilna krvarenja: obilna i dugotrajna, u prvim ginekološkim godinama
8. postmenopauzalno krvarenje: javlja se nakon više od 1 godine od menopauze
9. spotting krvarenje: oskudno krvarenje (mrljena gaćicama ili ulošcima)
10. hemoragijska metropatija: obilna, iscrpljujuća nepravilna krvarenja

UTJECAJ HORMONA NA KRVARENJA IZ MATERNICE

- normalna i nenormalna krvarenja iz maternice (osim onih uzrokovanih organskom
lezijom) ovisna su o tipičnim hormonskim promjenama
- učinak estrogena na endometrij:
o povisuje broj svojih receptora, povisuje sintezu DNA i mitoze, potiče aktivnost
svih čimbenika rasta, inhinira IL-6 i tako pospješuje epitelizaciju, povisuje
krvni protok
- učinak progesterona na endometrij:
o smanjuje broj estrogenskih receptora, inhibira aromatazu (slabija konverzija
androgena u estrogene), indukcija 17-hidroksisteroid dehidrogenaze koja
pretvara estradiol u slabiji estron, održava integritet lizosoma...
- prema tome, krvarenja mogu nastati iz dva osnovna uzroka:
o krvarenje zbog oduzimanja ili prekida djelovanja hormona – prijelomno
krvarenje
o krvarenje zbog relativnog manjka hormona – probojno krvarenje

Hormonski mehanizmi nastanka krvarenja :

1. Krvarenje zbog oduzimanja estrogena – estrogensko prijelomno krvarenje

- uzrok su sva stanja koja dovedu do naglog pada razine estrogena (ovariektomija,
zračenje, prestanak liječenja estrogenima)

2. Krvarenje zbog relativnog manjka estrogena – estrogensko probojno krvarenje

- u stanjima dužeg rasta folikula i anovualcija > povišena je razina estrogena >
izrazita proliferacija endometrija
- za održavanje cjelovitosi endometrija potrebno je sve više estrogena
- ako je razina preniska za rastuće potrebe endometrija dolazi do probojnog
krvarenja

3. Krvaranje zbog oduzimanja progesterona – progesteronsko prijelomno krvarenje

Biljana Vujnović
101
 - nakon uklanjanja žutog tijela ili prestanka davanja progesterona
- preduvijet: endometrij je bio izložen djelovanju estrogena
- fiziološki primjer je menstruacija

4. Krvarenje zbog relativnog manjka progesterona – progestronsko probojno

krvarenje
- snižena razina estrogena ne može održati cjelovitost endometrija pa dolazi do
djelomičnog ljuštenja endometrija i oskudnih krvarenja
- loša funkcija žutog tijela, progestronska kontracepcija

DISFUNKCIJSKA KRVARENJA IZ MATERNICE

Definicija
- disfunkcijsko krvarenje definira se kao neuredno i nenormalno krvarenje iz
maternice bez dokazanog organskog uzroka

Podjela:
 anovulacijska
 ovulacijska

ANOVULACIJSKA DISFUNKCIJSKA KRVARENJA

-najčešća
-po tipu su ta krvarenja estrogenska prijelomna ili estrogenska probojna ( nakon više
mjeseci anovulacije, i zbog toga trajno povišene razine estrogena dolazi do proliferacije
endometrija, ali ta razina estrogena postaje nedostatna za održavanje endometrija ; pošto nema
ovulacije, nema ni progesterona koji bi sačuvao endometrij)

Uzrok:
- neadekvatna neuroendokrinološka regulacija
- necikličko stvaranje hormona u jajniku
- prekomjerna funkcija masnog tkiva

Najčešće se javljaju kod (stanja koja dovode do asinkronog sazrijevanja folikula bez
ovulacije-zbog izostanka ovulacije nema oponirajućeg djelovanja progesterona, pa nastupa
krvarenje):
- adolescentica ( prve tri ginekološke godine)
- premenopauzi ( nakon 40.god)
- žena sa PCOS
- adipoznih žena

Histološke karakteristika endometrija :

Biljana Vujnović
101
-endometrij je žarišno promijenjen
-asinkrono nastupanje promjena u endometriju ( dok na jednom mjestu cijeli na drugom se
ljušti-zato je su ta krvarenja duga)
-izostanak spiralizacije endometrija
-reducirana stroma
-hipervaskularizirani endometrij
-stromoepitelna asinkronija

Anovulacijska krvarenja su zbog niskog PgF ( jer nema progesterona) BEZBOLNA, a

visoka razina vazodilatatora PgE omogućuju da budu OBILNA.

Disfunkcijska krvarenja u adolescentica i juvenilna metroragija:

Juvenilna metroragija:
 obilno i dugotrajno krvarenje kod djevojaka nakon menarhe, pa sve do 20.god
( ciklus je produljen i ima trajanje oligomenoreje)
 krvarenja su obično ciklička i obilna ( menoragija)
 uzrici:
 anovulacije (75%)zbog perzistentnog folikula koji ne ovulira, stvara se
velika količina estrogena koja dovodi do hiperplazije endometrija
 koagulopatije-von Willebrandova bolest/ trombocitopenična purpura/ deficit
XI (20%)
-uzrok krvarenja i anovulacija mogu biti:
 PCOS
 gubitak tjelesne mase
 adipozitet
 prekomjerna tjelovježba
 hiperprolaktinemija
 poremećaji štitnjače šećerna bolest
 stres
DIJAGNOZA :
- postavlja se na načelu isključenja (potrebno je isključiti organski uzrok, sistemske
bolesti, uzimanje nekih lijekova)
LIJEČENJE:
- hormonsko ( zaustavlja krvarenja, spriječava recidiv i uspostavlja ovulacije)
- kiretaža –samo u iznimnim slučajevima

Disfunkcijsko krvarenje u srednjoj generativnoj dobi:

 krvarenja u dobi od 18 do 40 godina

 mogu biti anovulacijska (PCOS) i ovulacijska
 dif. dg. treba isključiti organske uzroke, sistemske bolesti

Disfunkcijsko krvarenje u pre i perimenopauzi:

-u ovo doba anovulacija nastaje zbog :

Biljana Vujnović
101
  nedostatne funkcije jajnika folikuli koji su ostali su lošije kvalitete pa ne mogu
proizvesti dovoljnu količinu estradiola ( rastu FSH i LH nekoliko godina prije
menopauze) koji je potreban da pozitivnom povratnom spregom izazove porast
LHizostaje ovulacija
 u početku pri porastu FSH dolazi do blagog porasta estradiola, ali će 12mj. prije
menopauze estradiol pasti
 hiperandrogene kronične anovulacije

OVULACIJSKA DISFUNKCIJSKA KRVARENJA:

-to su krvarenja koja nastaju zbog relativnog manjka estrogena i progesterona  probojna
krvarenja
-nisu obilna, ali se ponavljano javljaju

PERIOVULACIJSKA KRVARENJA
 mrljasto („spotting“) krvarenje neposredno pred ovulaciju
 traje 1-2 dana i ne zahtjeva liječenje
 zbog preovulacijskog pada estradiola
 ako je malo obilnije i zahtijeva korištenje predloška niske doze estrogene u trajanju
od 1-2 dana

POSTMENSTRUACIJSKA KRVARENJA
 oskudna krvarenja nakon menstruacije
 zbog produženog djelovanja žutog tijela dolazi do nenormalnog ljuštenja
endometrija ( razina progesterona nije naglo pala)
 TH: nadoknada progesterona u fazi žutog tijela ( tijekom 10-12dana)

PREMENSTRUACIJSKA KRVARENJA
 krvarenje se javlja u posljednjih 5-10 dana luteinske faze
 zbog slabe funkcije žutoga tijela ( niska proizvodnja estrogena i progesterona)
 TH: progesteron tijekom 10-12 dana faze žutog tijela

Dijagnoza:
- isključe se svi organski uzroci : POREMEĆAJI REPRODUKCIJSKOG SUSTAVA
(komplikacije trudnoće,dobroćudne i zločudne promjene...), SISTEMSKE BOLESTI
(koagulopatije, hipotireoidizam, bolesti jetre...)
- Anamneza
- Opći pregled (tjelesna visina, BMI, RR, znakovi PCOS, ekhimoze, petegije,
hematomi, bolnost kod palpacije, seku. spolne osobine)
- Ginekološki pregled (inspekcija,bimanualni pregled, pregled u spekulima, PAPA,
citohormonska analiza)

Biljana Vujnović
101
 - UZV
- Laboratorijske pretrage (KKS, SE, CRP; analiza hormona-E2, E1, P4, štitnjača,
PRL, androgeni; koagulogram; jetrei testovi
- Biopsija ( nikada kod adolescentica)

Liječenje:
Akutna disfunkcijska krvarenja
- ako je došlo do hemodinamske nestabilnosti treba:
 nadoknaditi tekućinu ( infuzija / transfuzija)
 zaustavljanje krvarenja
 terapijska kiretaža (ne kod adolescentica i mlađih žena!!!)
 primjena lijekova ( estrogeni–prvi izbor –pomoću njih se u prva 24 sata
zaustavi krvarenje; dovode do brze epitelizacije endometrija; stabiliziraju
membrane lizosoma, djeluju vazoaktivno i djeluju na lokalne čimbenike
koagulacije,zatim se daje kombinacija estrogena i progesterona ili sami
gestageni kroz 3-4 tj; inhibitori sinteze prostaglandina-smanjuju gubitak
krvi)
 korekcija anemije

Kronična disfunkcijska krvarenja:

 kombinirano hormonsko liječenje ( oralna kontraceptivna sredstva) –niska doza
estrogena i kvalitetni gestageni
 gestageni ( medroksiprogesteron – acetat = PROVERA): imaju povoljan učinak na
endometrij i disfunkcijska krvarenja iz maternice samo ako su na njega prethodno
djelovali estrogeni; nakon prekida njihovog uzimanja nastupit će krvarenje nalik na
menstruaciju, ali oskudnije

U liječenju disfunk. krvarenja možemo primjeniti i:

 inhibitore sinteze prostaglandina
 antifibrinolitike-inhibiraju fibrinolizu
 indukciju ovulacije- u anovulacijskih i ovulacijskih disf. krvarenja iz maternice u
žena koje žele zanijeti
 danazol i analoge GnRH- inaktiviranjem jajnika ostvaruju atrofiju endometrija
 frakcionirana kiretaža-kada ne odgovara na hormonsko liječenje, kod akutnih
profuznih krvarenja;
 ablacija endometrija
 histerektomija- u slučaju neuspjeha svih gore navedenih postupaka

NEUREDNA KRVARENJA IZ MATENICE –ORGANSKOG PODRIJTLA:

Hipermenoreja i menoragija:
o posebno obilna i produljena menstruacija ( >7)

Biljana Vujnović
101
 o krvarenja uz održanu cikličnost
o 90% organski uvjetovana
o miom, endometrioza, polip, upala, koagulopatije, bolesti jetre, štitnjače

Hipomenoreja:
o nenormalno oskudna, a i kratka menstruscija
o traje nekoliko sati, najviše jedan do dva dana
o preboljena TBC maternice, ozljeda endometrija nekim unutarmaterničnim zahvatom (
sinehije smanjuj površinu funkcionalnog endometrija
o DG: ; histerosalpingografija; histeroskopija, biopsija

DISMENOREJA, DISPAREUNIJA, PREMENSTRUACIJSKI Sy

DISMENOREJA, dysmenorrhoea

Biljana Vujnović
101
 - bolna menstruacija, prisutna u oko 50% žena
- razlikujemo primarnu, sekundarnu i dismenoreja membranacea

Bez organske podloge.

-ranije smatrana psihoorganskom bolesti
-posljedica povećane proizvodnje prostaglandina u sekretornoj
Primanrna
dismenoreja fazi (luteinskoj fazi)
-povišena konc. prostaglandina dovodi do povećana napetosti u
maternici i bolnih kontrakcija
-psihičko stanje može utjecati na bolnost
Organska podloga.
Sekundarna
-endometrioza, adenomioza, kronične zdjelične upale, stenoza
dismenoreja
vrata maternice, cerviklani polipi, miomi, anomalije
Poremećaj ljuštenja i odbacivanja sluznice maternice u jednom
Dismenoreja
aktu pri nedovoljno otvorenom ušću što uzrokuje grčevite i bolne
membranacea
kontrakcije maternice. Slićno može uzrokovati i IUD.

- Klinička slika:
o javlja se do dvije godine od menarhe
o bolovi se jave nekoliko sati prije menstruacije i traju 42-72 sata
o najbolnija regija je suprapubična ili lumbalna, bol se širi prema bedrima
o nekada i mučina, povraćanje, proljev ili nesvjestica
o pokreti, masaža ili pritisak smanjuju bolnost
- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, ultrazvuk i druge pretrage na indikaciju
- Liječenje je medikamentozno i etiološko (sekundarna dismenoreja)
o nesteroidni protuupalni lijekovi jesu lijekovi prvog izbora (salicilati,
indometacin, ketopofen, ibuprofen) jer smanjuju intrauteriji tlak i kontrakcije
maternice
o ukoliko je žena spolno aktivna i traži kontracepciju prvi izbor je oralna
hormonska kontracepcija (žene s OHK imaju sniženu vrijednost
prostaglandina)
o drugi medikamentni: antagonisti kalcija, betamoimetici (rijetko)
o vježbe opuštanja

DISPAREUNIJA, dyspareunia
- bol u području spolnih organa neposredno, tijekom ili nakon spolnog odnosa
- trajna/privremena i primarna/sekundarna
o primarna ide s prvim spolnim odnosom, a sekundarna se javlja kasnije od
početka spolnih odnosa
- jedan od najčešćih disfunkcijskih poremećaja
- Etiologija je prikazana u tablici :

Biljana Vujnović
101
 Kronični vulvitis, preosjetljivost klitorisa, rigidan himen,
Bol u predjelu vanjskog
ožiljkaste promjene iza epiziotomije, nedovoljna vlažnost
spolovila
(hipoestrogenizam), ulvo-vaginalna atrofija...
Kongenitalno kratka vagina, urođene ili stečene stenoze vagine,
Bol u sredini vagine
intersticijski cistitis, uretritis...
Neelastičnost vagine, kratka vagina, atrofične promjene kod
Duboka vaginalna
hipo-estrogenizma, kronične upalne promjene, endometrioza,
dispareunija
fiksirana retrovertirana maternica...
Posljedica odgojnih poremećaja, seksualnih trauma i
Psihološki uzroci
nesređenih odnosa žena-partner...

- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, UZV, ostale pretrage na indikaciju

- Liječenje je etiološko i multidisciplinarno (ginekolog, urolog, psihijatar)

PREMENSTRUACIJSKI SINDROM, syndorma praemenstruationis

- psihoendokrini poremećaj s biološkom, psihološkom i socijalnom podlogom

- u žena između 20. i 40. godina (može i prije i kasnije)
- Etiologija nije jasna u potpunosti
o hormonska teorija (neravnoteža estrogen-progesteron, hiperprolaktinemija)
o nehormonska teorija (hipoglikemija, hipovitaminoze, infekcje)
o psihogena teorija (depresija, psihična napetost i sl.)
- Klinička slika: edem, porast TT, umor, emocionalna labilnost, neodređene
abdominalne smetnje, poremećaj ponašanja (plačljivost i sl.), glavobolja, nadutost,
poremećaj sna; jačina i brojnost simptoma se razlikuju od bolesnice do bolesnice, ali
kod iste bolesnice simptomi se u pravilu ne mijenjaju...
- Dijagnoza: anamneza ( za potvrdu dg potrebno je da simptoma nema u prvoj
polovici ciklusa i sumptomi se moraju ponoviti najmanje tijekom tri uzastopna
ciklusa), ginekološki pregled, UZV
- Liječenje: simptomatsko, hormonalno i dijetetsko
o simptomatsko: analgetici, diuretici, antihistaminici, antidepresivi
o hormonsko: primjena progesteronskih vaginaleta ili orlano (bez većeg učinka);
OHK riješava problem (izaziva anovulacijski ciklus)
o primjena vitamina B6 i Mg

ZDJELIČNA BOL, pelvialgia

- bolni sindrom koji se može očitovati kao:

 akutna
 ciklička
 kronična zdjelična bol
 AKUTNA ZDJELIČNA BOL
- nagla grčevita bol u donjem dijelu trbuha

Biljana Vujnović
101
 - uzrok:
 komplikacije trudnoće ( izvanmaternična trudnoća, prijeteći ili nepotpuni
pobačaj)
 akutne infekcije( endometritis, PID, tuboovarijski apsces)
 bolesti adneksa ( corpus haemoragicum, torzija adneksa, ruptura funkcionalne
ili neoplastične ciste jajnika, torzija paraovarijske ciste)
 GI uzroci ( gastroenteritis, apendicitis, opstrukcija crijeva, divertikulitis,
upalne bolesti crijeva)
 genitourinarni (cistitis, pijelonefritis, ureterolitijaza)
 bolesti mišićno-koštanog sustava (hematom, kila)

 CIKLIČKA ZDJELIČNA BOL

 primarna dismenoreja
 sekundarna dismenoreja

 KRONIČNA ZDJELIČNA BOL

 bol koja traje duže od 6mj.
 najčešći simptom u ginekologiji zbog kojeg se žene javljaju
 kod 60-80% ovih bolesnica nije nađen organski uzrok ( psihičko-emocionalni
status ili je bol vaskularnog podrijetla poput vaskularne zdjelične migrene,
pa nije moguće potvrditi uzrok)
 Uzroci:
- priraslice
- endometrioza
- kongestija u zdjelici
- ovarijske neoplazme
- GI uzroci: iritabilni kolon, UC, CB, ...
- genitourinarni: recidivirajući cistitis, uretralni sy, intersticijski cistitis,
polipi, divertikli...
 DG: anamneza, klinički pregled, ginekološki pregled, UZV, CT, MR,
laparoskopski
 TH: antidepresivi, analgetici, fizička aktivnost, treninzi opuštanja i
psihoterapija

ENDOMETRIOZA

Biljana Vujnović
101
DEFINICIJA, EPIDEMIOLOGIJA
- pojava ektopije endometrija koji ima histološke značajke normalnog endometrija
- u općoj ženskoj populaciji iznosi oko 5%
- u neplodnih žena je 7 puta češća pojava endometrioze

ETIOPATOGENEZA
- najzastupljenija teorija je IMPLANTACIJSKA TERORIJA
o retrogradni refluks krvi i endometrioidnih čestica tijekom menstruacije
o implantacija endometrioidnih čestica započinje adherencijom (važna je uloga
adhezivnih molekula i mogućih lezija peritoneuma), a zatim dolazi do
proteolize izvanstaničnog matriksa te rasta, širenja i migracije lezije

Mogući uzroci i mehanizmi nastanka primarnog endometriotskog implantata:

- količina i učestalost retrogradnog krvarenja
- disperistaltika maternice
- funkc. abnormalnost endometrijskih stanica
- oslabljeni zdjelični imuno-upalni odgovor
- pojačana lokalna angiogeneza
- stanje lokalnog peritoneuma (lezije)

- ostale teorije: metaplazija celomnog epitela zdjeličnog peritoneuma, autoimuna narav

bolesti, uloga nasljeđa

- endometrioza ima negativan utjecaj i na reprodukciju: rana menraha, oblina i

produžena krvarenja, kasniji nastup prve trudnoće, kraće dojenje, manji reprodukcijski
potencijal ( poremećeni tuboovarijski odnos zbog neprohodnosti jajnika koja
je nastala uslijed priraslica)

PATOHISTOLOGIJA
- lokalizacije su različite: jajovod, jajnik, zdjelični periteoneum, uterovezikalni prostor,
cerviks, vagina, vulva, perineum, mokraćni mjehur, crijeva, mokraćovod
- razvoj: najprije intramezotelni površinski implantat > submezotelni implantat >
tipična endometrioidna lezija (serozno-hemoragične vezikule)
- određeni izgled endometriotskih lezija odgovara određenoj dobi žene, pa se tako prvo
javljaju:
 nepigmentirane lezije – slaba vaskularizacija, malo mitoza
 crvene lezije – dobro vaskularizirane, visok indeks mitoze, agresivne
 tamnoplave i crne lezije koje su okružen okružene fibrozom
 na jajnicima se mogu pojaviti endometriodne ciste (invaginacija korteksa na
mjestu prirastanja uz površinski endometriotski implantat)
-

KLINIČKA SLIKA
- ponajprije ovisi o lokalizaciji i opsegu endometriotičnih lezija
- zdjelična bol je najkonstantniji simptom (difuzna, ne mora biti ciklička)
- sekundarna dismenoreja, dispareunija
- smetnje reprodukcije

Biljana Vujnović
101
DIJAGNOZA
- anamneza, ginekološki pregled (palpabilni bolni čvorići u Douglasovom prostoru, u
području uterosakralnih ligamenata te rektovaginalnog septuma, bol pri pomicanju
maternice, fiksacija adenksa i sl.)
- UZV pregled (ograničen, nalaz endometrioma)
- serumski biljezi: CA-125 (blaži oblici nemaju povišenje ovog marekera)
- LPSC i vizualizacija uz PHD je metoda izbora za dijagnozu endomerioze (radi se
najbolje u perimenstruacijskom periodu);vidi se kao nepigmentirane, crvene,
crnoplave, smeđe, žute, bijele te atipične (opaciteti, mrlje, polipi, vezikule, adhezije,
defekti...) promjene

LIJEČENJE
- medikamentno liječenje
o preduvjet: dijagnostička LPSC, a u nejasnim situacijama i PHD
o gestageni – djeluju pseudogestacijski (sekrecijska preobrazba, decidualizacija
strome, nekrobioza, resorpcija)
o danazol – androgeni i anabolički učinak, dovodi do atrofije i regresije
endometrija
o analozi GnRH – uzrokuju pseudomenopauzu i tako dovode do atrofije,
regresije i resorpcije endometrija
- kirurško liječenje
o laparotomija/laparoskopija
o preferiraju se poštedne operacije – čuvanje reprodukcije funkcije
o dodatni op. postupci koji dovode do smanjenja boli: LUNA (laparoskopska
ablacija živaca maternice) i presakralna neurektomija
- kombinirano liječenje

ADENOMIOZA
- miometrijska endometrioza
- nazočnost žlijezda i endometrijske strome u miometriju
- kasna reproduktivna dob, perimenopauza
- glavni etiološki čimbenik je ozljeda sluznice matrnice (porođaj, pobačaj, kiretaža)
- simptomi: hipermenoreja, dismenoreja, dispareunija
- dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, UZV nalaz (difuzno uvećana maternica u
žene koja ima 36-45 god, je višerotkinja i ima dismenoreju i hipermenoreju)
- liječenje: kirurško (histerektomija), eventualno intrauterini uložak koji oslobađa
gestagene

UPALE DONJEG DIJELA SPOLNOG SUSTAVA ŽENE

UPALE STIDNICE – VULVITIS

Biljana Vujnović
101
 - često udružene s upalom vagine (vulvovaginitis)
- vulva ima svoju rezidentnu floru( Acinetobacter, Corynebacterium, Micrococcus,
Peptostreptococcus, Staphylococcus) u kojoj prevladavaju većinom anaerobi (jer je
ona odjećom i anatomski prilično zatvorena), a prekriva je višeslojni pločasti epitel
- brojne žlijezde (znojnice, lojnice i mirisne žlijezde) luče sekret što može djelovati
zaštitino, ali i pogodovati razvoju upale
- upale mogu biti primarne (najčešće virusne) i sekundarne (najčešće bakterijske)
- glavne uplalne bolesti vulve jesu: upala i apsces Bartholinieve žlijezde, šiljasti
kondilom, spolni herpes, sifilis i razne piodermije

BARTHOLINITIS ET ABSCESSUS GL. BARTHOLINI

- Bartholinieve žlijezde jesu parne žlijezde koje nalazimo u subcutisu na ulazu u
rodnicu na donjem dijelu usana (na 5 i 7 sati), veličine su zrna graška i normalno se
ne pipaju, luče sekret
- upali pogoduje začepljenje izvodnog kanala i nastanak cistične dilatacije
- Etiologija: polibakterijska gnojna upala (65% bakterija jesu anaerobi)
- Klinička slika: otok, bol, crvenilo, apsces se razvija kroz nekoliko dana i potom prsne i
sponatno se izdrenira
- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, mikrobiološka dijagnostika
- Liječenje: medikamnetno (oralno antibiotici) i kirurški (incizija i drenaža ili kod
opetovanih infekcija marsupijalizacija); kod stalnih recidiva treba žlijezdu ekstripirati
- Marsupijalizacija je kirurški zahavat kod kojega se incidira aspces, izdrenira te rubovi
ušiju za okolnu kožu kako bi se osigurala dulja drenaža.

ŠILJASTI KONDILOM – CONDYLOMA ACUMINATUM

- virusna infekcija (HPV 6 i 11)
- spolno prenosiva bolest, izrazito kontagiozna
- bolest se širi autoinokulacijom
- Klinička slika: brojne bradivačste tvorbe po vulvi različite veličine
- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled
- Liječenje: lokalno otopina podofilina, lokalno trikloroctena kiselina, krioterapija,
elektro-resekcija, ekscizija, interferon

SPOLNI HERPES – HERPES GENITALIS

- jedna od najčešćih spolno prenosivih bolesti današnjice
- uzročnik je HSV tip I i tip II (tip II je znatno česšći)
- vrlo kontagiozna bolest (lako se prenosi)
- Patogeneza: nakon inokulacije i inkubacije dolazi do primarnih promjena na mjestu
inokulacije (vezikule>bule>ulkusi), zatim dolazi do smirivanja, a virus odlazi u
najbliže ganglije-sakralne i tamo ostaje latentan te u povoljnim situacijama (npr.
infekt, imunosupresija) ponovno se reaktivira
- Klinička slika: primarne promjene (vezikule, bule, ulceracije) prati bolnost i pečenje te
opći znaci (limfadenopatija, tempertura); recidivi su samo lokalne prirode (nema
općih znakova)
- najteža komplikacija je virusni herpetični encefalitis
- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, kultura virusa

Biljana Vujnović
101
 - Liječenje: aciklovir sistemno i lokalno

ČANKIR
- spolno prenosiva ulcerozna bolest
- uzročnik: Haemophilus ducrey prodire kroz ozljede na stidnici i za 4 dana izaziva
multiple papule koje ulceriraju ( meki čankir-ulcus molle)
- TH: eritromicin/azitromicin

SIFILIS
- spolno prenosiva bolest uzorokvana spirohetom (Treponema palidum), danas rijetko
- bolest prolazi kroz nekoliko stadija:
o primarni stadij – nastanak ulkus durum ( bezbolan ulkus) na mjestu
inokulacije, sponatno nestaje za dva do šest tjedana
o sekundarni stadij – sistemna bolest, hematogeno širenje, dva do šest mjeseci
od primarnog stadija, pojava makulo-papuloznog osipa po koži i sluznicama te
limfadenopatija
o tercijarni stadij – nakon latencije od dvije do dvadeset godina, oštećenja
moždanog tkiva, ali i drugih tkiva
- Dijagnoza: anamneza, klinički pregled, VDRL test, TPI test
- Liječenje: penicilin/eritromicin

PIODERMIJE VULVE
- različite gnojne infekcije uzrokovane bakterijama: folikulitis, krbunkul, furunkul,
apsces, hidradenitis supurativa
- mogu nastati primarno ili sekudnarno (superinfekcije, npr. nakon ekskorijacija uslijed
jakog svrbeža)
- uzročnici su stafilokoki i sterptokoki
- Klinička slika: otok, bol, crvenilo...
- Dijagnoza: anamneza, klinički nalaz
- Liječenje: lokalno i sitemno antibiotici

UPALE RODNICE (VAGINITIS, COLPITIS) i CERVIKSA

(CERVICITIS)

-rodnica je prekrivena višeslojnim pločastim epitelom koji ne orožnjava

-nema žlijezda

Vaginalni iscjedak

- vaginalni iscjedak je uvijek prisutan u vagini i ne mora značiti odmah i infekciju

Biljana Vujnović
101
 - normani satstojak vaginalnog iscjedka: transudat, cervikalna sluz, odbačene epitelne
stanice, rezidentna flora, elektroliti i drugi kemijski elementi
- količina i osobine ovise o generativnoj dobi (najobilniji u reproduktivnom razdoblju, a
u predpubertetu i postmenopauzi je oskudan) i fazi mens. ciklusa
- normalni izgled: bjelkast, viskozan, pahuljičast i bez mirisa; prisutan u dubljim
dijelovima vagine
- patološki iscjedak obično je priljepljen za prednju i lateralnu stijenku rodnice

Kiselost vagine

- normalno, kao obrambeni mehanizam, laktobacili u vagini stvaraju kiseli medij kako
bi se inhibirao rast potencijalno štetnih bakterija
- pod utjecajem estrogena u vagini se pojačano stvara glikogen kojeg laktobacili
mezaboliziraju u mliječnu kiselinu koja povećava koncentraciju vodikovih iona i tako
zakiseljava medij
- tako se pH vagine održava na oko 4; pH veći od 5 pogoduje nastanaku upale
- neutralizaciju vaginalne kiselosti mogu izazvati: hipoesterogena stanja, cervikalna sluz
i tekućina iz maternice, pojačana lubrikacija kod spolnog uzbuđenja te ejakulat (sjeme
neutralizira kiselost vagine sljedećih 6 do 8 sati)

Normalni ekosustav vagine

- najvećim dijelom čine laktobacili (Doderleinovi štapići) – aerobi

- u normalnoj rodnici, bez upale nalazi se oko 20-30 različitih bakterija
- anaerobi su češći od aeroba
- najčešći aerobi: difteroidi, streptokoki, S. epidermidis, G. vaginalis
- načešći anaerobi: peptokokus, peptosterptokokus, bakteroides
- u nekih žena se nađe i kandida

Schroderova klasifikacija stupnja čistoće vaginalnog iscjetka:

- nakon uzimanja iscjetka za analizu, on se oboji 0,5% briljant krezilom i

mikroskopira
- razlikujemo tri stupnja čistoće:

o prvi stupanj: brojni laktobacili, epitelne stanice vagine i pokoji leukocit i

bakterija
o drugi supanj: poneki laktobacil, malo normalnih vaginalnih epitelnih stanica,
dosta leukocita i bakterija
o treći stupanj: prevladaju leukociti i bakterije, vaginalne stanice uništene,
nema laktobacila
- u opisu mikroskopskog nalaza obavezno moramo navesti ako nađemo nalaz
trihomonasa, kandide ili gardnerelle

Upale vagine jesu: kandidijaza, trihomonijaza i bakterijska vaginoza.

Biljana Vujnović
101
osobine iscjetka Normalan Bakterijska Candida
vaginoza Trichomonas
PH 3,8 - 4,2 >5 >5 <4,5
Prisutan na ne da Da ne
introitusu
Boja bijela siva žutosiva bijela
Viskoznost visoka niska niska visoka
Kozistencija pahuljasta pjenušava homogena pahuljasta
Lokalizacija duboka uz lat. stijenku uz lat. stijenku uz lat. stijenku
miris bez neugodan neugodan bez

KANDIDIJAZA, CANDIDIASIS

- česta upala vagine, čini 25-35% svih vaginitisa

- uzročnik je gljivica C. albicans, rjeđe drugi oblici kao C. tropicalis
- ne smatra se spolno prenosivom bolesti
- kandida je uvjetno patogena gljivica i u oko 25% žena nađe se kao saprofit u vagini
bez upale, a normalno se nalazi u ustima i u rektumu
- Osobitosti infekcije kandidiom:
o rast kandide inhibiran je laktobacilima i korinebakterijama
o obično se nađe kao sekundarna infekcija
o predisponirajući faktori: šećrena bolest, trudnoća, kortikosteroidna
terapija, antibiotska terapija
o rast je povezan i s promjenom razine estrogena – najjači je iza menstruacije
i u trudnoći,te kod uzimanja hormonske kontracepcije; a vrlo rijetko se
razvija u predpubertetu i u postmenopauzi
- Klinička slika: svrbež, crvenilo, edem, karakterističan vaginalni iscjedak (bijel, gust,
grudast, bez posebnog mirisa); zbog svrbeža nastaju ekskorijacije i sekundarne
infekcije
- Dijagnoza: anamneza; klinički pregled; određivanje stupnja čistoće (smanjenje
laktobacila, malo leukocita, micelij); određivanja p H ( redovito ispod 4,5); dodatkom
KOH-a u prepratu nestaju krvne stanice i bolje se uočavaju hife i pseudohife mokra
kultura; kultura gljivica.
- Liječenje: sistemno i lokalno antimikotici; ispiranje rodnice gencijanom violet, jodom
i sl.
o lokalno: imidazol, nistatin ( on se jedini smije davati u prvom
tromjesečju), klotrimazol, mikonazol
o sistemno: flukonazol, itrakonazol
o bez obzira na to što samo 10-15% partnera obolijeva od kandidijaze, korisno je
liječiti istodobno oba partnera

TRIHOMONIJAZA, TRICHOMONIASIS

Biljana Vujnović
101
 - Trichomonas vaginalis je jednostanični anaerobni parazit, flagelaš (ima 4 biča)
- iza virusa i klamidije, T. vaginalis je na trećem mjestu po učestalosti vaginitisa
- pripada skupini spolno prenosivih bolesti
- u uvijetima normalnog, kiselog pH, trihomonas ne može izazvati upalu
- Klinčka slika:
o dobar dio žena je asimptomatski
o izražen vaginalni iscjedak (zeleno-žute boje, pjenast, neugodna mirisa)
o od simptoma mogu se javiti: bol i svrbež, dizurija, dispareunija
o ako je zahvaćen i cerviks nađu se i kontaktna krarenja
- Dijagnoza: anamneza, pregled u spekulima (iscjedak na lateralnim zidovima vagine,
edem, crvenilo, ekskorijacije, krvarenja na cerviksu-„jagodaste točke“); određivanje
stupnja čistoće (u toplom prepratu nema laktobacila, brojni leukociti, trihomonas
koji se miče, a u hladnom preparatu je nepokretan); kultura; test monoklonskim
protutijelima.
- Liječenje: sistemski metronidazol, lokalno metronidazol ( ne u prvom
tromjesječju!!!, klortrimazol može)
o istodobno se liječe oba partnera čak i ako su oboje asimptomatski
o valja ga eradicirati jer može poslužiti kao vektor za prijenos uzročnika
zdjeličnih upala (PID)

BAKTERIJSKE VAGINOZE

- bakterijska vaginoza – sindrom koji označava neravnotežu između smanjenog

broja laktobacila i porasta anaerobnih bakterija (osobito Gardnerele vaginalis)
- poznato je kako su anaerobi i Gardnerella česte rezidentne bakterije u rodnici
- bakterijska vaginoza nije prava upala jer ne sadrži sve osobine upale
- može biti spolno prenosiva bolest
- Karakteristike bakterijskih vaginoza:
o nastaju singerizmom brojnih anaeroba i G. vaginalis (poveća se njihov udio u
odnosu na laktobacille)
o tihe i asimptomatske (jedini znak je iscjedak neugodnog mirisa)
o čine 50% svih upala rodnice
o ako u 1 ml vaginalnog iscjedka porastu anaerobi za 10 puta, a G. vaginalis za
1000 puta dolazi do transformacije iz asimptomatske u simptomatsku fazu;
istodobno opada broj laktobacila
- Klinička slika: pojačani vaginalni iscjedka bez svrbeža i žarenja (obilan, sivkast,
neugodan miris po ribi, osobito nakon koitusa – sjeme oslobađa aromatske amine
što pojačava miris)
- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, p H 5-6 ,određivanje stupnja čistoće
(poneki laktobacili ili ih nema, epitelne stanice izvana su zauzete brojnim bakterijama
– clue cells); dodatkom 10%-tnog KOH pojačava se neugodan miris iscjetka („whiff
test“)
o ako se utvrde tri pozitivna nalaza: pH >4,5; clue cells, pozitivni KOH -
postavlja se dijganoza bakterijske vaginoze

Biljana Vujnović
101
 - Liječenje: sistemno metronodiazol (jednokratno ili kroz 7 dana), drugi izbor je
klindamicin ili azitromicin; lokalno metronidazol i klindamicin.
o nakon liječenja za mjesec dana provodimo test izlječenja  liječenje nikad neće
iskorjeniti anaerobe i Gardnerellu jer su to rezidentna flora rodnice, ali će te
bakterije biti u svojim fiziološkim koncentracijama 100-1000 x niže
o uvijek treba liječiti oba partnera istodobno jer asimptomatska upala može u roku
od 1 -2 god. prijeći u simptomatsku i tiha bakterijska vaginoza će izazvati kliničku
upalu prilikom svake ginekološke operacije

SINDROM TOKSIČNOG ŠOKA

- u 5 do 17% žena u vagini se nalazi S. aureus

- ako dođe do njegova umnažanja i stvaranja egzotoksin, on može dospijeti u cirkulaciju
i uzrokovati septički šok koja može i letalno završiti
- često poslije menstruacije, javlja se vrućica, osip, hipotenzija, tahikardija, povraćanje,
glavobolja...
- liječi se visokim dozama antibiotika (penicilin, klindamicin, gentamicin) i
kortikostroidima

KLAMIDIJSKE UPALE

- C. trachomatis je najčešći uzročnik SPB (spolno prenosivih bolesti)

- Klamidija: unutarstanična atipična bakterija, postoji 15 serotipova
- Karakteristike klamidijskih infekcija
o kalmidije ne napadaju pločasti epitel pa izaziva mukopurulentni cervicitis
(endocervicitis), endometriris , salpingitis, uretritis i bartolinitis
o u spriječavanju nastanka infekcije cerviksa pomaže cerviklna sluz pa njena
poremećena kvaliteta pogoduje klamidijskom cervicitisu (hormonska
kontracepcija!)
o infekcije su tihe i subkliničke, ali mogu imati velike komplikacije (neplodnost,
prije-vremeni porod, novorođenački konjuktivitis i sl.)
o endocervicitis uzrokuje klamidija i gonoreja, a egzocervicitis uzrokuju
virusi ( HPV, HSV)
- Klinička slika
o mukopurulentni iscjedak, postkoitalno krvaranje
o cerviks često pokazuje znakove ektropija
o mogući nastanak uretritisa i salpingitisa
o muški partner će dobiti klamidijski uretritis
- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, kultura stanica te test monoklonskim
antitijelima
- Liječenje: azitromicin, eritromicin
o uvijek oba partnera treba liječiti

GONOREJA, GONORRHOEA

- rijetka SPB, uzrokuje mukopurulentni cervicitis i purulentni salpingitis

Biljana Vujnović
101
 - često uz infekciju klamidijom
- Uzročnik je N. gonorrhoeae (gonokok): gram negativni diplokok, razvija se u
lužnatom pH
- gonoreja je u žena češće asimptomatska, tiha upala
- Klinička slika: obično bez simptoma, javi se mukopuruentni iscjedak, moguće
sekundarne upale kao akutni salpingitis, a nekada se nađe i rektalna i orofaringealna
simptomatologija ili kolonizacija
- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, kultura organizma iz mokraćnog sustava
(temelj za postavljanje dijagnoze)
- Liječenje: kombinirano cefalosporini (npr. ceftriakson jednokratno),
amoksicilin+klavulonska kiselina (tijekom 7-10 dana)

GENITALNE MIKOPLAZME

- Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum  između bakterija i virusa tj.

molikulti
- mogu se naći kod 90% asimptomatskih žena
- nije dokazana njihova povezanost s reprodukcijskim poteškoćama ( neplodnost,
infertilitet, komplikacije u trudnoći), zato je upitna potreba za liječenjem
- TH: doksicilin, tetraciklin, azitromicin

SPOLNO PRENOSIVE BOLESTI

- SPB su u stalnom porastu

- najčešće SPB danas su klamidijske i virusne infekcije, nekada gonoreja i sifilis
- Veliki zdravstveni problem:
o akutni zdravstveni probelm
o povezanost s premalignim bolestima
o povezanost s zdjeličnim upalama
o povezanost s neplodnost
o povezanost s ektopičnom trudnoćom te komplikacijama u trudnoći, porodu i
puerperiju
o povezanost s oboljenjima novorođenčeta

- Karakteristike SPB:
o već u prvom kontaktu žena se lakše zarazi od muškarca
o bolest ima ozbiljniji tijek u žena
o u muškaraca su SPB lakše i blaže
o mogu biti izolirane ili višestruke
o liječiti treba oba (ili više) partnera
o nakon liječenja obvezne su kontrole

Biljana Vujnović
101
 UPALE GORNJEG DIJELA SPOLNOG SUSTAVA ŽENE
Najznačjnije upale jesu akutna zdjelična upalna bolest, tuboovarijski apsces i kronična
zdjelična upalna bolest.

AKUTNA ZDJELIČNA UPALNA BOLEST

Uvod (definicija, epidemiologija)

- naziv za akutnu upalu gornjeg dijela spolnog sustava žene (endometritis,
miometritis, parametritis, salpingitis, oophoritis i zdjelični peritonitis)
- najčešće nastaje ascedentnim širenjem uzročnika iz donjih dijelova spolnog aparata
- oko 2% spolno aktivnih žena mlađih od 25 godina oboljet će od zdjelične upalne
bolesti
- nakon 30. godine učestalost se smanjuje
- pojava prije menarhe i nakon menopauze je izrazito rijetka

Etiologija (čimebnici rizika i mikrobiologija)

- čimbenici rizika mogu biti egzogeni i endogeni
o egzogeni: rani početak seksualne aktivnosti, promiskuitet, kontracepcija,
transcervikalne manipulacije i sl.
o endogeni: anatomija cerviksa, cerviklna sluz, menstruacija, peristaltika
maternice, strano tijelo (npr. intrauterini uložak)
- mikrobiologija
o spolno prenosvie bolesti: C. trahomatis, gonokok, mikoplazma
o aerobi: streptokoki, stafilokoki, hemofilus
o anaerobi: bakteroides, peptokokus, peptostreptokokus, klostridiji
- obično se radi o polimikrobnoj (mješanoj) infekciji

Patogeneza
- najčešće u vrijeme menstruacije> otjecanjem alkalne menstruacijske krvi odstranjuje
se sluz u endocervikalnom kanalu i alkalizira inače kiselu sredinu rodnice >nestaje
prirodna zaštita>olakšava prodor uzročnika
- najčešći put nastanka infekcije je ascedentni
o donji spolni organi > endometritis > salpingitis > oophoritis >
tuboovarijski apsces
o nakon širenja nastaje najprije upala endometrija (endometritis) odakle se upala
širi na unutrašnjost jajovoda (endosalpingitis) u kojemu dolazi do stvaranja
upalnog eksudata koji se pretvara u gnoj (pyosalpinx);
o kako upala napreduje kroz stijenku jajovoda tako dolazi i do zatezanja
mišićnog sloja koji ujedno i zatvara ušće jajovoda prema trbuhu (obrambena
reakcija)
 prestankom upalnih promjena u jajovodu stijenka mu se stanjuje, a
sekret postaje serozan (hydrosalpinx)
o danjim širenjem upale razvija se i oophoritis (na mjestu rupture folikula)
o krajnji događaj (i najteži) je nastanak tuboovarijskog apscesa

Biljana Vujnović
101
 - ostali, rijeđi, putevi nastanka infekcije jesu: preko stijenke šupljih organa, vektorski
(spermij, trihomonas), hematogeno (tuberkuloza), limfogeno (parametritis)

Klinička slika
- simptomatologija ponajprije ovisi o laoklizaciji i uzročniku upale
- klinička slika često je nespecifična i nejasna
- najčešći simptomi jesu (prema učestalosti):
o bol u donjem dijelu trbuha, bol adenksa pri palpaciji, povišena
temperatura, abnoramlni vaginalni iscjedak, neparailna krvranja te
mokraćni i probavni simptomi
- Akutna upala vrata maternice:
 klamidija i gonoreja
 karakterizira ga: crvenilo i vulnerabilnost porcije, mukopurulentni iscjedak
žutozelenkaste boje
- Endometritis:
 upala endometrija
 nakon unutermaterničnog kirurškog zahvata i mehaničke ozljede, u
puerperiju...
 nalaz plazma st. ( dokaz na bakterjske antigene ili dokaz specifičnog
uzročnika)DG
- Salpingitis
- Oophoritis
- TOA

Dijagnostički postupak
- anamneza, ginekološki pregled (pregled u spekulima, bimanualni pregled, palpacijski
pregled trbuha, digitorektalni nalaz – osjetljivost cavum Douglasi)
- laboratorijski nalaz (leukocitoza, neutrofilija, ubrazana SE, povišeni CRP, obvezno
odrediti beta-HCG) – lab. nalazi ne moraju uvijek biti karakteristični!
- UZV nalaz: pomoć u dijagnostici piosalpinksa, tuboovarijskog apscesa, zdjeličnih
apscesa i sl.
- mikrobiološka analiza obriska cervikalnog kanala, šupljine maternice, endometrijske
mikro-biopsije, sadržaja dobivenog iz cavum Douglasi (kuldocenteza)
- laparoskopija (indikacije: nesigurna dijagnoza, u diferencijalno-dijagnstičke svrhe,
ako se stanje ne smiruje na antibiotike)

Diferencijalna dijagnoza: ektopična trudnoća, apendicisitis, divertikulitis, tm jajnika i

crijeva, endometrioza, ishemija mioma i adenomioze...

Liječenje može biti konzervativno i operativno

- Konzervativno liječenje
o antibiotska terapija koja pokriva sve moguće uzročnike (klindamicin,
azitromicin, cefalosporin, metronidazol)
o ambulantno ili bolničko (ovisi o stanju žene)
o samostalno ako nema nadražaja peritoneuma

Biljana Vujnović
101
 - Operativno liječenje
o kod nadražaja peritoneuma, težkog stanja i ne reagiranja na antibiotsku terapiju
o laparoskopija (evakuacija gnoja, otvaranje aspscesa, adhezioliza, postavljanje
drenaže i drugi zahvati prema potrebi)
o laparotomija je indicirana kod pelvoperitonitisa i peritonitisa, septičkog stanja
koje ne možemo drugačije riješiti, rezistentni zdjelični ili tuboovarijski apscesi

TUBOOVARIJSKI APSCES (TOA)

- posljedni stadij zdjelične upalne bolesti

- javlja se češće u žena starijih od 30 godina, češće nulipara
- 25-65% žena koje koje imaju TOA godinama rabe unutarmatenični uložak
- nastaje izljevanjem gnojnog sadržaja kroz jajvod
- na taj se sadržaj često naljepe i priležeće crijevo i omentum (tuboovarijski
konglomerat)
- gnoj se često cijedi i u Douglasov kavum pa nastaje i njegov apsces
- KLINIKA (akutni abdomen): bolovi u donjem dijelu trbuha, povišena temepartura,
opće loše stanje
- DG: anamneza, ginekološki pregled, laboratorij, UZV, LPSC
- TH:medikamentno: antibiotsko (klindamicin, metronidazol, ceftrakson), a ako ima i
nadražaja pertoneuma indicira se i operativna eksploracija i zbrinjavanje (otvaranja
apscesa, evakuacija sadržaja i sl.)

- TOA može prijeći i u kroničnu formu koja daje slabo simptoma

KRONIČNA ZDJELIČNA UPALNA BOLEST

Zdjelična aktinomioza
- uzročnik je Actnomyces israelii, gram poz anaerobna bakterija
- često povezano s korištenjem intrauterinog uloška – kao i kod TOA
- početak upale počinje na cerviksu i uzrokuju kronični endocervicitis koji ostaje
neprepoznat zbog oskudnih ili nikakvih simptoma
- kada se postavi intrauterini uložak on predstavlja put ascenzije uzročnika
- Klinička slika: bol u zdjelici (tupa, mukla); subfebrilnost/febrilnost; proljevi, tenezmi
(kod gnoja u caum Douglasi)
- Dijagnoza: anamneza; opći i ginekološki pregled (gusti mukopurulentni iscjedak iz
endocerviksa, obostrano adneksalne mase – pioslapinks, TOA); laboratorij (umjerena
leukocitoza, ubrazana SE); UZV pregled; mikrobiološke pretrage brisa endocerviksa i
punktata (intraoperativno, kuldocenteza)
- Liječenje: konzervativno (penicilin) + operativno (u uznapredovaloj fazi)

Biljana Vujnović
101
Genitalna tuberkuloza
- nastaje sekundarno iz nekog ekstragenitalnog sijela (pluća, bubrezi)
- uzročnici: M. tuberculosis, M. bovis
- širenje je limfogeno i hematogeno (milijarna tuberkuloza)
- kronični, granulomatozni tijek
- najčešće zahaćeni su jajovodi
- često se otkrije tijekom obrade neplodnosti
- dijagnoza se postavlja mikrobiološkom analizom (kultura, biološki pokus) materijala
dobivenog kiretama ili menstruacijske krvi (prvi dan)
- liječenje je dugotrajno i provodi se antituberkuloticima
- kod fibroza jajvoda može se pokušati operacijska rekonstrukcija

UROGINEKOLOGIJA

FIZIOLOGIJA MIKCIJE

MIKCIJSKI CIKLUS
- mikcijski ciklus se sastoji od faze skaldištenja i faze pražnjenja mokraćnog mjehura
- mokraćni mjehur puni se urinom brzinom od 0,5-1 ml/min peristltičkim kontrakcijama
uretera
- unatoč kontinuranom punjenju mjehura, intraveziklani tlak se samo blago povisuje
(zbog rastezljivosti m. detrusoraskupni naziv za mišićje mm, a građen je od glatkih
mišićnih vlakana)
- istodbno, za vrijeme punjenja mjehura održava se visoki uretralni tlak zatvaranja
pasivnim i aktivnim učinkom glatke i poprečno-prugaste muskulature mokraćne cijevi
- rastezanjem stijenke mjehura aferentna živčana vlakna prenose imuplse prema
sakralnom mikcijskom centru (S2-S4), a od njega efenetnim putem dolazi
motorički odgovor što dovodi do refleksne kontrakcije detrusora, ali i relaksacije
sfinkteroskog mehanizma uretre
- ovaj mikcijski refleks može biti obuzdavan ili pospješivan descedentnim putevima iz
CNS-a
- samoj mikciji prethodi faza incijacije u kojoj dolazi do relksacije mišića dna zdjelice i
pada tlaka u mokraćnoj cijevi nekoliko sekundi prije kontrakcije detrusora

Biljana Vujnović
101
 - nakon završetka mikcije dolazi do relksacije detrusora, povećanja uretralnog tlaka i
pada intravezikalnog tlaka i tada započinje novi mikcijski ciklus

- mokraćni mjehur i mokraćna cijev pod nazorom su autonomnog i somatskog živčanog

sustava
o simpatička eferntna vlakna (malobrojna su!!!) polaze od T10-L2, ulaze u
sustav gornjeg hipogastričnog spleta, od kojeg se odvaja lijevi i desni
hipogastrički živac i ulaze u donji hipogastrički splet
o parasimpatička efernetna vlakna polaze od S2-S4 segmenta u donji zdjelični
splet od kojeg se nastavlja vezikalni splet koji završava na lateralnoj strani
mjehura
o vanjski uretralni sfinketr somatski inerviraju niti pudendalnog živca

- tijekom faze punjenja mjehura prevladava simpatički dio inervacije: uzrokuje

relksaciju detrusora te u području uretrovezikalne jedinice povećava uretralni tlak

- tijekom mikcije prevladava parasimpatički dio inervacije koji uzrokuje kontrakciju

detrusora i relaksaciju uretrovezikalne jedinice

KONTINENCIJA MOKRAĆE – MEHANIZMI ODRŽAVANJA

- kontinencija – sposobnost zadržavanja urina u mjehuru između epizoda voljne
mikcije

Biljana Vujnović
101
 - čimbenici kontinencije jesu: položaj vrata mjehura i mokraćne cijevi; pozitivan
gradijent tlaka između mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura te mehanizmi
zatvaranja mokraćne cijevi

Anatomski položaj vrata mjehura i mokraćne cijevi

- ovisi o mišićnofascijalnoj strukturi koju čine: dijafragma pelvis, dijafragma
urogenitalis te perineum
- također, položaj vrata mokraćnog mjehura uvjetovan je i drugim strukturama:
pubocervikalna fascija, pubouretralni ligament te fascija pubokokcigealnog mišića
- slabljenjem tih struktura vrat mokraćnog mjehura se spušta i destabilizira što dovodi
do toga da je unutranje ušće stalno otvoreno ili se ono otvara kod iznandnog porasta
intraabdominalnog tlaka
Pozitivan gradijent tlaka između mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura
- uretralni tlak zatvaranja je viši od intravezikalnog tlaka tijekom faze punjenja
- pozitivan uretralni tlak zatvaranja nastaje djelovanjem periuretralnog glatkog i
poprečno-prugastog mšićja, mišića i ligamenata odgovornih za suspenziju
uretrovezikalne jedinice te elastičnih i kolagenih niti

INKONTINENCIJA URINA

Uretralni uzroci inkontinencije Ekstrauretralni uzroci inkontinencije

- stresna (statička) inkontinencija - kongenitalni uzroci (ektopija
- nestabilni detrusor mokraćovoda, ekstrofija mjehura)
- paradoksna/preljevajuća ishiurija - fistule (jukstavezikalne fistule,
- kongenitalni uzroci vezikalne fistule, uretralne fistule)
- lijekovi
- infekcije
- psihosomatski uzroci

STERSNA ili STATIČKA INKONTINENCIJA

Definicija i epidemiologija
- kliničko stanje koje označava nevoljno otjecanje urina kroz intaktnu mokraćnu cijev, a
koje nastaje kada povećani intraabdominalni i intravezikalni tlak nadvladaju uretralni
tlak, a u odsutnosti kontrakcije detrusora
- javlja se u 20-30% žena, češće u straijoj dobi i u žena koje su više puta rađale

Etiopatogeneza
- poremećaj nastaje kod prirođenih ili stečenih oštećenja statike organa male zdjelice
što doodi do gubitka potpore vezikouretralnom segmentu
- zbog gubitka anatomske potpore tijekom porasta intaabdominalnog tlaka mijenjaju se
položaj vrata mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi :rotiraju se vrat mm i mokraćna
cijev iz njihovog anatomskog položaja, povećava se kut koji čini uretralna osovina s
okomicom na više od 30 što dovodi do uretalne hipermobilnosti te se povećava

Biljana Vujnović
101
 stražnji uretrovezikalnoga kuta (koji je normalno manji od 100) – sve to rezultira
neprimjerenim prijenosom intraabdominalnoga tlaka na uretru tijekom stresa te
nekontrolirano otjecanje mokraće
- uzročni faktori jesu:
o oštećenje potpornog aparata u porodu: ako glavica djeteta duže ostane na
izlazu iz male zdjelice, instrumentalno dovršenje proroda, ako se na vrijeme ne
učini epiziotomija
o oštećenje potpornog aparata u puerperiju: vrijeme reparacijskih procesa
potpornog aparata, statiku tada mogu narušiti teški fizički rad i sl.; treba
provoditi viježbe za jačanje mišića dna male zdjelice
o ostali faktori: teški fizički rad, česti i dugotrajni napadi kašlja,
hipoestrogenizam (posljedično se razvija hormnska hipotorfija uretre),
kongenitalna slabost mišića, metaboličke bolesti (dijabetes), pretilost, tm
tvorbe u abdomenu i maloj zdjelici
- stresna inkontinencija nastaje kada intraabdominalni i intravezikalni talk nadvalada
uretralni tlak zatvaranja

Klinička slika
- Zbog retencije mokraće nakon voljnog mokrenja nastaju opetovane mokraćne
infekcije (E. coli, pseudomonas, Proteus mirabilis, Klebsiella i dr.); opasnost od
kroničnog progresivnog pijelonefritisa.

- žene se tuže na nekontrolirano mokrenje (bježanje mokraće), osobito u stanjima

povišenja tlaka u trbuhu (kašalj, smijeh, napor)
- mogu se javiti i sklonost uroinfekcijama te psihičko zamaranje

Dijagnostički postupak
- anamneza, ginekološki pregled (procjena stanja potpornog aparata), neurološki
pregled
- rutinske pretrage mokraće i urinokultura
- Bonneyev klinički test: žena leži na leđima s raširenim nogama; cistometrijski se
mjehur napuni do otprilike 200 mL te se bolesnica nakašlje, ako se radi o stresnoj
inkontinenciji doći će do istjecanja urina; potom rukom ili instrumentom podignemo
prednju stijenku vagine i žena se ponovno nakašlje – ako sada ne doće do istjecanja
urina, Bonneyev test je pozitivan (govori da je uzrok spuštenost baze mjehura)
- uretrocistoksopija u diferencijalno-dijagnostičke svrhe (isključiti druge uzroke kao
kronične upale mjehura i sl.)
- urodinamska obrada :
 Cistometrija – metoda kojom se mjeri odnos između intravezikalnoga tlaka i
volumena mokraćnog mjehura. Hiperaktivni detruzor karakteriziran je nevoljnim
kontrakcijama detruzora tijekom punjenja mokraćnog mjehura.
 Profil uretralnih tlakova u mirovanju i naporu –označava bilježenje tlakova u
svakome dijelu mokraćne cijevi od vrata mokraćnog mjehura pa do vanjskog
otvora mokraćne cijevi. Intrauretralni tlak može biti mjeren u mirovanju s
poznatim volumenom mokraćnog mjehura, za vrijeme kašlja ili napinjanja i za
vrijeme mokrenja. Oduzimanjem vrijednosti intravezikalnog od uretralnog tlaka
dobiva se profil uretralnog tlaka zatvaranja mokraćne cijevi. Maksimalni uretralni

Biljana Vujnović
101
 tlak je najveći izmjereni intrauretralni tlak. Maksimalni uretralni tlak zatvaranja je
razlika između maksimalnog uretralnog tlaka i intravezikalnog tlaka.
Funkcionalna dužina mokraćne cijevi- ona dužina u kojoj intrauretralni tlak
premašuje intravezikalni tlak.
 Mjerenje protoka mokraće (uroflow) – kontinuiran ili isprekidan protok; različita
brzina protoka
 Elektromiografija – mjerenje el. potencijala u detruzoru i uretri

- transvaginalni UZV (proučavanje statike i dinamike anatomskih odnosa vrata, baze i

mokraćne cijevi u odnosu na donji rub simfize)

Liječenje je višestruko:
- kirurško liječenje
o abdominalni, vaginalni ili abdomino-vaginalni pristup
o cilj: rekonstrukcija potpornog aparata i dovođenje organa i normalne
anatomske odnose
o preko 100 operativnih metoda (znači ni jedna ne valja)
- funkcionalna elektrostimulacija
o stimulacija aferentnog dijela pudendalnog refleksnog luka što dovdi do
jačanja tonusa i kontraktilnosti mišića dna zdjelice te relaksacije detrusora
o struja od 35 mA; 1,5-2 h na dan; kroz nekoliko mjeeci
- pesari – gumeni vaginalni prsteni
o samo kao sekundarna opcija, ako se ne može žena izoperirati
o postavljanjem pesara odgovarajuće veličine u vaginu podiže se vrat mjehura i
uretra
- lokalna primjena estrogena (jedan od etioloških faktora je i hipoestrogenizam! jer se
mokraćna cijevi i spolni sustav razvijaju iz zajedničke embrionalne osnove-
urogenitalnog sinusa i podjednake su hormonske osjetljivosti; estrogenski receptori se
nalaze u vagini, mm, mokračnoj cijevi pa u postmenopauzi dolazi do učestalog
dnevnog i noćnog mokrenja, opetovanih mokraćnih infekcija, urgencije, urgentne
inkontinencije...)-zato je to stanje često u postmenopauzi;

NESTABILNI DETRUSOR
- kliničko stanje u kojemu detrusor pokazuje spontane ili izazvane kontrakcije za
vrijeme punjenja mjehura koje bolesnica ne može voljno sprječiti
- jedan od češćih uzroka inkontinencije u žena u postmenopauzalnoj dobi
- Nestabilnost detruzora + postojanje neurološke lezije = detruzor hiperrefleksija

- Etiologija:
o primarni – idioptaski
o sekundarni – posljedica razičitih bolesti i stanja
 neurološki uzroci (CVI, multipla skleroza, mb Parkinson, tabes
doraslis, tumori mozga, traumatska oštećenja gornjeg
motoneurona)
 lokalni uzroci (cistitis, uretritis, uretralni sindrom, nerolitijaza, tumori
mokraćnog sustava)
 farmakološki uzroci (parasimpatomimetici)

Biljana Vujnović
101
  kirurška korekcija statičke inkontinencije
- Klinčka slika: urgencija, urgentna inkontinencija, učestalo dnevno i noćno
mokrenje, noćna enureza, koitalna inkontinencija
- Dijagnoza se postvalja na temelju urodinamske analize i elektromiografije uretralnog
sfinktera
- Liječenje: farmakološko, biofeedback, kirurško
o farmakoterapija: lijekovi koji smanjuju kontraktilnost detrusora i/ili
povećavaju uretralni otpor različitim mehanizmima (modifikacija autonomne
inervacije, modifikacija osjetljivost receptora, pojačanje ili smanjenje
neurotransmisije)
 sniženje kontraktilnosti – antikolinergici
 jačanje uretralnog otpora – lokalna estrogenska terapija, alfa-agonisti
o biofeedback: zučni, taktilni ili vizualni signal koji signalizira nevoljnu
kontrakciju detrusora čime se potiče bolesnik da voljno relaksira detrusor
o kirurško liječenje dolazi u obzir samo ako navedene metode ne daju uspijeha, a
koriste se različiti centralni i periferni denervacijski postupci

PRELIJEVAJUĆA INKONTINENCIJA («OVERFLOW»

INKONTINENCIJA, ISCHURIA PARADOXA)

Simptom niza bolesti koje otežavaju normalno otjecanje mokraće zato što je mokraćni
mjehur previše rastignut i zbog nemogućnosti njegovog pražnjenja.

Etiologija: neurološke lezije GMN i DMN, upalni procesi, opstrukcija, miogeni uzroci,
osnovne bolesti, uzimanje različitih lijekova, funkcionalni psihosomatski uzroci.

Simptomi: učestalo izmokravanje malih količina mokrće uz osjećaj nepotpunog

izmokravanja, nekontrolirano otjecanje mokraće. Posljedica: retencija mokraće (ak/kron,
djelomična/potpuna) – česte infekcije.

Liječenje: uklanjanje uzroka koji je doveo do navedenoga poremećaja uz istodobnu

kolinergičku stimulaciju kontraktilnosti detruzora i liječenje aktualne mokraćne infekcije.

INFEKCIJE MOKRAĆNOGA SUSTAVA

Mokraćne infekcije se često javljaju u djetinjstvu, generativnoj dobi i menopauzi. Pogoduju

ima kratka mokraćna cijev, blizina stidnice, rodnice i rektuma, menstruacije, spolni život,
pobačaji, porođaji, ozljede, traume, manjak estrogena, različite spolno prenosive bolesti,
nedostatna higijena vanjskoga spolovila.

Uzročnici: Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella. Pseudomonas, Proteus, Streptococcus,

Staphilococus, Chlamidia ( ascedentnim ,descedentnim, hematogenim i limfogenim putem )

Simptomi: učestalo dnevno i noćno mokrenje, urgencija, urgentna i statička inkontinencija

mokraće.

Biljana Vujnović
101
Liječenje: antimikrobni lijekovi i uroantiseptici ciljano prema antobiogramu uz obilnu
hidraciju.

KONGENITALNI UZROCI INKONTINENCIJE

 odgođeno sazrijevanje kontrolnih mikcijskih mehanizama
 vezikoureteralni refluks (VUR)
 neurološke kongenitalne lezije spinalne moždine
 strukturne kongenitalne anomalije – epispadija, hipospadija uretre; abnormalnosti
urogenitalnog sinusa, ekstrofija mokraćnoga mjehura

FISTULE
- fistule predstavljaju nenormalnu (ne)anatomsku komunikaciju između različitih
organa
- Mokraćne fistule – podjela:
o fistule mokraćne cijevi: uretrovaginalne fistule
o fistule mokraćnog mjehura: vezikovaginalne, vezikocervikovaginalne,
vezikouterine, vezikoabdominalne, vezikointestinalne
o fistule mokraćovoda: ureterovaginalne, ureterouterovaginalne,
ureteroabdominalne, ureterointestinalne
o kombinirane fistule

- Uzroci: abdominalni kirurški zahvati, abdominalni urološki zahvati, postradijacijske

fistule, porodnička truma, nespecifične i specifične upale (Crohnova bolest,
tuberkuloza)

- Klinička slika: nekontrolirano mokrenje, izlazak urina na rodinicu (djelomično ili

potpuno), učestale urogenitalne infekcije

- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, urološki pregled, cistoskopija,

ureteroskopija, radiološke kontrastne metode (fistulografija)

- Liječenje: najprije se provede kontinuirana kateterizacija kroz 4-6 tjedana i ako za to

vrijeme fistula ne zacijeli, učini se operativno liječenje

Biljana Vujnović
101
 MALPOZICIJA ZDJELIČNIH ORGANA, PROLAPS I
TORZIJA
UVOD

- maternica je središnji organ ženskog spolnog sustava i prema njoj određujemo

položaj ostalih spolnih organa
- kod opisivanja položaja maternice koristi se nekoliko pojmova (tablica)

Positio Položaj maternice u zdjelici. Maternica se normalno nalazi u AVF položaju

Versio Nagib maternice u cijelosti u (anteverzija/fleksija):
odnosu na uzdužnu os >os vrata maternice nagnuta je prema naprijed u odnosu
rodnice. na uzdužnu os rodnice;
Flexio Pregib tijela maternice u >vanjsko ušće ceriksa gleda prema stražnjem svodu
rodnice;
odnosu na os vrata maternice. >tijelo maternice je nagnuto prema naprijed u odnosu na
Elevatio Podizanje cijele maternice os cerviksa.
iznad uobičajenog položaja.
Torsio Rotacija cijele maternice oko U tom položaju, maternica je pokretna u svim
uzdužne osi. smjerovima.
Inversio Izvratanje maternice u
cijelosti.

Descensus Spuštanje maternice ispod

uobičajenog položaja.

Ovaj položaj maternice održava mišićno-vezivni aparat koji se sastoji od dva dijela:
suspenzijski i sustenzijski.

Sustenzijski aparat (potporni)

- elastični dio porođajnog kanala, čini ga zdjelična i urogenitalna dijafragma

- zdjelična dijafragma
o zatvara stražnji dio male zdjelice, veći dio
o čine ga: mm. levatores ani, kokcigealni mišići, vezivne membrane

Biljana Vujnović
101
 o uloga: podržavanje položaja organa male zdjelice nasuprot intraabdominalnom
tlaku

- urogenitalna dijafragma
o zatvara prednji dio dna male zdjelice (između levatora ani i simfize), manji
dio
o dublji (kranijalni) dio čini m. transversus perinei profundus
o vanjki (kaudalni) dio čine m. transversus perinei superficialis, m.
ishiokavernosus i m. bulbokavernosus s pripadajućim fascijama

Suspenzijski aparat
- čine ga sveze maternice sa zidovima zdjelice, čine ga ligamenti i dijelovi parametrija
- omogućava gibljivost maternice i adneksa
- ligamenti:
o lig. infundibulopelvicum, lig. rotundum
- dijelovi parametrija:
o pars anterior: lig. pubovesicale, lig. vesicouterinum
o pars lateralis: lig. cardinale
o pars posterior: lig. sacrouterinum

Biljana Vujnović
101
PROMJENE POLOŽAJA MATERNICE

- maternica je pomična unutar male zdjelice, a na položaj utječu i ispunjenost mjehura,

ispunjenost rektuma te promjene intraabdominalnog tlaka
- promjene položaja maternice jesu: podizanje, postranično pomicanje, pomicanje
maternice prema straga, inverzija, descensus i prolaps

Podizanje maternice, elevatio uteri

- uzroci: tumori vagine i okolnih tkiva, tumori maternice, tumori i tekućina (krv, gnoj,
transudat) koja ispunjava prostor male zdjelice, adhezije
- nema veće klinčko značenje, treba liječiti uzrok

Postranično pomicanje maternice, lateropositio, lateroversio, lateroflexio

- uzroci: jednostrani tumori ili nakupljanje tekućeg sadržaja, adhezije, deformiteti
maternice ( jednoroga maternica), postoperativno (salpingektomija, adneksektomija)
- nema veće kliničko značenje, treba liječiti uzrok

Pomicanje maternice prema naprijed, anteflexio uteri

- uzroci: tumori u Douglasovom prostoru, nakupljanje tekućine iza maternice, adhezije
- kod izraženijih promjena može doći do dismenoreje i teškoća pri mokrenju
- simptomatske promjene treba liječiti (operativni rekonstruktivni zahvati)

Pomicanje maternice prema straga, retropositio, retroversio, retroflexio

- retropozicija: maternica u cijelosti potisuta prema nazad
- retroverzija: uzdužna os vrata maternice usmjerena prema naprijed i prema simfizi
- retrofleksija: os tijela maternice zakrenuta prema straga u odnosu na os vrata
maternice
- možemo naći fikisranu (nepokretnu) i nefiksiranu (pokretnu) retropoziciju,-verziju i –
fleksiju:
o pomična ne daje simptome i nađe se kao usputni nalaz;
o kod nepomične: dismenoreja, bol u zdjelici, dispareunija, spontani pobačaj,
pojačan iscjedak iz maternice
- dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, UZV i druge pretrage na indikaciju

Biljana Vujnović
101
 - liječenje: liječiti uzrok, nefikisrane promjene liječe se samo ako daju simptome, a
fikisrane treba sve liječiti – kirurški rekonstruktivni zhavati

Inverzija maternice, inversio uteri

- fundus maternice se izvrće i prolabira kroz vrat maternice (izvrnuta poput prsta na
rukavici)
- može biti potpuna i nepotpuna
- AKUTNA: nepravilno vođenje 3. porodnog doba (povlačenje pupkovine , prejako
potiskivanje fundusa maternice – Credeov hvat); razvija se krvarenje i šok; hitna
intervencija
- KRONIČNA: spontano u seniju, tumori kavuma (maternica ih pokušava spontano
izbaciti)

Spuštanje maternice – descensus i prolaps

- trajno spuštanje maternice i rodnice prema izalzu iz zdjelice
- postoje tri stupnja spuštanja maternice:
o prvi stupanj: maternica se trajno spušta ispod svog uobičajenog položaja,
cerviks ostaje unutar vagine, ali ispod interspinalne linije
o drugi stupanj: cerviks se pri napinjanju spušta ispred stidnice
o treći stupanj – prolaps: cerviks i korpus ispadaju ispred stidnice, djelomično
(suptotalni prolaps) ili u cijelosti (totalni prolaps)
- etiologija – predisponirajući faktori:
o prirođena ili stečena slabost veziva (obiteljska sklonost)
o kongenitalni prolaps (obično udružen sa spinom bifidom)
o porodne ozljede (dugo zadržavanje glavice djeteta u zdjelici – rastegnu se ili
popucaju ligamenti, postaju ishemični, popucaju mišići; nepravovremeno
učinjena epiziotomija...)  treba u pravo vrijeme izvesti epiziotomiju
o ranije operativne manipulacije u maloj zdjelici
o hipoestrogenizam (dodatno slabljenje mišića i veziva)
o stanja koja povisuju intraabdominalni tlak (fizički napor, stalni kašalj, tumori,
ascites...)
o nasilno izvedene kiretaže ( povlači se maternica prema van)
- patogeneza:
o descensus i prolaps su posljedica popuštanja suspenzijskog i sustenzijog
aparata, defekata dna zdjelice i povišenja intraabdominalnog tlaka
- klinička slika:
o subjektivan osjećaj nelagode (prepunjenost vagine, osjećaj da nešto
ispada), simptomi se ne javljaju u ležećem položaju, bolovi, pojačan
iscjedak,ako je spuštena prednja stijenka rodnice – cystocelaizražen
poremećaj mokrenja (inkontinencija mokraće – stress inkontinencija ili
ischiuria paradoxa), a ako je spuštena stražnja stijenka rodnice –rectocela 
otežano pražnjenje crijeva
- dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, UZV i ostale pretrege na indikaciju

Biljana Vujnović
101
Defekti dna zdjelice dijele se u tri odjeljka:
- prednji odjeljak: spuštanje prednje stijenke vagine što se manifestira kao cistokela i
uretrokela s posljedičnom inkontinencijom;
- srednji odjeljak: descensus i prolaps maternice
- stražnji odjeljak: spuštanje stražnje stijenke vagine u obliku enterokele i rektokele

- Liječenje: kirurško i konzervativno

o kirurško: postoji preko 260 operativnih metoda za korekciju položaja
maternice (abdominalni put, vaginalni put, uporba omči – sling operacije)
o konzervativno: u starijih osoba koje ne mogu ići na operaciju, postavljanje
pesara koji će pridržavati položaj maternice i riješiti tegobe

TORZIJE ZDJELIČNIH ORGANA

- torizija podrazumijeva okretanje organa oko svoje uzdužne osi

- pri tome obično nastaje najprije kompresija venske drenaže i edem, a kasnije dolazi i
do kompresije arterijske vaskularizacije pa nastaje ishemija i infarkt
- mogu se naći torzije maternice, torzije materničnih tumora, torzije jajovoda i jajnika,
torzije cista i tumora jajnika
- klinički se najčešće prezentira akutnim abdomenom i obično završava dijagnostičkom
laparoskopijom i odgovarajućim zahvatom

Biljana Vujnović
101
 TEMELJI GINEKOLOŠKE KIRURGIJE
GINEKOLOŠKI ZAHVATI
- prema pristupu: abdominalni, vaginalni, abdomino-vaginalni, endoskopski
- prema opsegu: kurativni (poštedni, radikalni), palijativni, eksplorativni
- prema hitnosti: hitni zahvati, nehitni (hladni) zahvati
- posebnosti ginekolških zahvata proizlaze iz anatomije: mala zdjelica je usko područje
pa je otežana operativna manipulacija, veliki broj organa, dobra vaskularizacija i dobra
limfna drenaža, suradnja s drugim operaterima (abdominalni kirurg, urolog)

Kirurški zahvati na vulvi

- incizije, drenaže, ekstirpacije
- marsupijalizacija
- vulvektomija (parcijalna, totalna, s ili bez limfadenektomije)

Kirurški zahvati na vagini

- odstranjenje cista, polipodinih izraslina i sličnih lezija
- radikalni zahvati su ograničeni zbog anatomske pozicije (kod radikalne vulvektomije
odstranuje se i distalni dio vagine, a proksimalni dio vagine odstranjuje se kod
radikalne operacije zbog raka cerviksa – operacija po Wertheimu)

Kirurški zahvati na maternici

- konizacija: izrezivanje cerviksa u obliku stošca (konusa) električnim nožem, laserom,
dijatermijom i sl.; kod operacije mora se odstraniti cijelo neoplastično tkivo (potrebno
histološki dokazati da su rubovi odstranjenog tkiva čisti)
- frakcionirana kiretaža: najprije se dilatira cerviks Hegarovim dilatatorima, potom
se kohlejom ekskohleira stijenka endocerviksa, a potom kiretama izkiretira
stijenka tijela maternice – svaki se materijal zasebno šalje na PHD
- histerektomija (abdominlana/vaginalna)

Kirurški zahvati na adneksima

- slapingotomija (otvaranja jajovoda, npr. u culju drenaže ili ekstirpacije ekstrauterine
trudnoće, a potom se rubovi sašiju), slapingektomija (odstranjenje jajovoda)
- ovariektomija (odstranjenje jajovoda)
- adneksektomija (odstranjenje jajnika i jajovoda)

ABDOMINALNE GINEKOLOŠKE OPERACIJE

- karcinom unutarnjeg spolovila, tumori jajnika, veliki dobroćudni tumori maternice,
zahvati na jajovodima, procesi u cavum Douglasi
- laparotomija označava kirurško otvaranje abdominalne šupljine, u ginekologiji se
izvode donja medijalna ili donja poprečna laparotomija

VAGINALNI GINEKOLOŠKI ZAHVATI

- vaginalnim putem mogu se izvesti vaginalna histerektomija s/bez adneksektomijom
- ovi se zahvati bolje podnose od abdominalnih pristupa

Biljana Vujnović
101
 - ovaj je pristup strogo kontraindiciran kod adneksalnih tumora (nemoguće ih je
odstraniti bez komadanja pa postoji mogućnost diseminacije)

MIKROKIRURŠKI ZAHVATI U GINEKOLOGIJI

- mirkokirurški zahvati jesu oni koji se izvode pod kontrolom mikroskopa uz posebne
instrumente, a ovim zahvatima se omogućava lakše uočavanje patoloških promjena,
orecizniji rad, minimalno oštećenje okolnog tkiva, ali zahtijeva posebnu stručnost i
izvježbanost operatera
- ovaj pristup je posbeno zastupljen u ginekologiji, a sve u cilju osiguravanja i očuvanja
reprodukcijske sposobnosti žene
- instrumenti koji se koriste u mikrokirurgiji jesu instrumenti za laparotomiju,
specijalni makrokirurški instrumenti i mikrokirurški instrumenti
- danas se mikrorkirurški zahvati kombiniraju i s endoksopskim zahvatima, sve u cilju
veće poštede

Vrste mikrokirurških zahvata u ginekologiji:

- salpingoovarioliza: razdvajanje priraslica jajovoda i jajnika međusobno ili od
susjednih struktura (adhezioliza)
- fimbrioplastika: razdavajanje slijepljenih fimbrija i prošivanje završnog dijela
jajovoda zbog suženja (fimoze)
- salpingoneostomija: otvaranje i rekonstrukcija okludiranog terminalnog dijela
jajovoda
- anastomoze nakon resekcije jajvoda (tubotubarna anastomoza, tubokornualana
anastomoza)

LAPAROSKOPIJA (LPSC)
- kirurška tehnika u kojoj pri kojoj se operacijski zahavt izvodi pomoću kamere i
posbenih instrumenata koji su plasirani u trbušnu šupljinu kroz male otvore
- u odnosu na klasičnu laparotomiju, lakše se podnosi, brži je oporavak, estetski je
prihvatljivija
- opremu za laparoskopiju (laparoskopski stup) čine insuflator ugljičnog dioksida,
izvor svijetla, laparoskop, videokamera i monitor, pribor za ispiranje i usisavanje,
elektrokoagulacija, harmonički nož te odgovarajući instrumntarij
- operativna tehnika: pacijentica se postavlja u odgovarajući položaj i anestezira,
potom se pripremi operacijsko polje (pokrivanje kompresama, dezinfekcija), kroz
poprečni mali rez iznad pupka se uvodi Veressova igla ili Hasonov tupi troakar i
insuflira CO2 do 14 mmHg, nakon toga se kroz Hasonov troakar uvodi
laparoskop i pregleda trbuh, a potom se uvode pomoćni (radni) troakari preko kojih se
uvode dodatni instrumenti

Indikacije za LPSC
- dijagnostička LPSC: obrada neplodnosti, bol u zdjelici, endometrioza, vanmaternična
trudnoća, nerazjašnjena bol u zdjelici, eksploracija kod tumorskih procesa, „durgi
pogled“ (pregled nakon prijašnjeg operativnog liječenja)
- terapijska LPSC: sterilizacija jajovoda, adhezioliza, zahvati kod ektopične trudnoće,
enukleacija mioma, histerektomija, laparoskopski asistirana vaginalna laparoskopija,

Biljana Vujnović
101
 korektivni zahvati na jaojovodima kod neplodnosti, zdjelična i paraaortalna
limfadenektomija

Kontraindikacije za LPSC
- teška kardiorespiratorna bolest, teško opće stanje, obilno intraabdominalno krvarenje,
akutni ileus, opsežne adhezije, veliki intraabdominalni tumori, uznapredovala
trudnoća, neliječena znapredovala maligna bolest

Operativni LPSC zahvati u ginekologiji

- zahvati na jajovodima
o sterilizacija (podvezivanje jajovoda); operacijski zahvati kod vanmaternične
trudnoće (salpingostomija, salpingektomija); adhezioliza
- zahvati na jajnicima
o cistektomije (odstranjenje cista na jajniku), ovariektomija
o paziti da se ne previdi maligni proces (razlijeanje po trbuhu pogoršava
prognozu!)
- endometrioza
o izrezivanje ili ektrokauterizacija endometriotičkih žarišta na peritoneumu
o drenaža/ekstripacija čokoladne ciste (ovarijski endometriom)
o endometrizu Douglasova prostora može se učiniti LPSC putem, ali to zahtijeva
posebnu izučenost operatera
- sindrom policitičnih jajnika
o ako medikamentno liječenje ne daje rezultate
o redukcija tkiva jajnika, lasersko bušenje kore jajnika, koagulacija kore
jajnika monopolarnom ili bipolarnom strujom
- histerektomija
o laparoskopska histerktomija zahtijeva poseban instrumentarij i praksu
operatera
o često se izvodi tzv. laparoskopski asistirana vaginalna laparoskopija (LAVH)
- ostali LPSC zahvati u ginekologiji
o laparoskopska ablacija uterosakralnog živca (jake dismenoreje), odstranjenje
subserozni i intramuralni miomi, korektivni zahvati na supenzijskom i
sutenzijskom aparatu i dr.

Komplikacije LPSC
- povreda kod uvođenja troakara (lezije krvnih žila, crijeva, mjehura), teškoće vezane za
insuflaciju CO2 (subkutani emfizem, plinska embolija), upalne promjene (infekcija
rane, infekcije u maloj zdjelici), oštećenje mokraćovoda i drugih anatomskih struktura
u maloj zdjelici, krvarenje i dr.
- anesteziološke komplikacije

HISTEROSKOPIJA
- dijagnostička i/ili terapijska metoda u kojoj putem endoskopa (histeroksop) možemo
pregledati endocervikalni kanal i materničnu šupljinu

Biljana Vujnović
101
 - nakon uvođenja histeroskopa u kavum potrebno ga je rastegnuti (plin, tekućina) i
osjetiliti
- histeroksop ima i radni kanal kroz kojega se mogu uvesti različiti instrumenti kojima
se vrši sam zahvat
- histeroskopija se radi u prvoj fazi ciklusa – tanak endometrij, nema rzika za
moguću trudnoću
- dijagnostički i manji terpijski zahvati izvode se ambulantno, veći zahvati zahtijevaju
opću endotrahealnu anesteziju
- tehnika: nakon dezinfekcije, učini se dilatacija endocervikalnog kanala, ali
dilatatorom se ne smje ulaziti iznad unutranjeg ušća vrata maternice, potom se uvodi
histeroskop do unutranjeg ušća i pušta tekućina koja ispuni i rastegne kavum, a tek se
onda endoskopom uđe u kavum

Indikacije za histerokopiju
- dijagnostička histeroskopija: obrada oblinih krvarenja (nakon UZV, nakon kiretaže),
obrada neplodnosti (kasniji dijagnostički postupak, komplementaran
histerosalpingografiji; može se prikazati i jajovod kroz poseban katater – tuboskopija),
strano tijelo (intrauterini uložak, dijelovi fetusa nakon prekida trudnoće), dijagnostika
i procjena proširenosti raka endometrija
- terapijska histeroskopija: ablacija endometrija (kod jakih krvarenja bez organskog
uzroka, mora se odstranuti bazalni sloj da ne dođe do ponovnog obnavljanja
endometrija), histeroskopska miomektomija, histeroskopska adhezioliza, resekcija
septuma , histeroksopska sterilizacija (npr. postavljanje silikonskih čepova na ulazu
jajovoda u kavum).

Kontraindikacije za histeroskopiju
- apsolutne: adneksitis, trudnoća
- relativne: pozitivan mikriobiološki nalaz cerviksa, sumnja na malignom endocerviksa i
endometrija

Komplikacije histeroskopije
- intraoperativne: perforacija maternice, mehnička ili termička lezija crijeva, krvarenje,
upala
- rane postoperativne: upala, krvarenje
- nepotpuno izlječenje

HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI

UVOD – najčešća hitna stanja u ginekologiji prema dobi

Biljana Vujnović
101
 Hitna stanja u djetinjstvu i
pubertetu
Metrorrhagia juvenilis
Commotio et laceratio
genitalis,
Defloratio et ruptura
hymenalis,
Ruptura vaginae,
Corpus alienum in vagina,
Torsio tumoris adnexorum,
Ruptura tumoris ovarialis.
Hitna stanja u
Hitna stanja fertline dobi klimakteriju i
perimenopauzi
Abortus, Carcinoma cervicis,
Graviditas extrauterina, Haemorrhagia gravis,
Menometrorhhhagia, Ruptura cystis ovarialis,
Abscessus gl. Bartholini, Torsio tumoris adnexorum.
Abscessus tuboovarialis,
Pelveoperitonitis,
Dysmenorrhoea,
Contusio et laceratio
vaginalis, Carcinoma
cervicis,
Haemorhhagia gravis,
Ruptura cystis ovarialis,
Torsio tumoris adnexorum,
Perforatio uteri violenta.

Veliki broj hitnih stanja u ginekologiji može dovesti do hemoragijskog šoka, endotoksičnog
šoka, anafilaktičkog šoka i tromboembolija.

HEMORAGIJSKI ŠOK
- nastaje zbog gubitka krvi, sva krvarenja u ginekološkoj patologiji mogu dovesti do
šoka
- klinička slika: hipotenzija, tahikardija, tahipenija, oligurija-anurija, hladna, bljeda i
oznojna koža, poremećaj svijesti...
- reverzibilni šok: gubitak krvi manji od 30% ( oko 1000 m L; RR u granicama
normale, puls do 100, ); ireverzibilni šok : gubitak krvi više od 50% ( oko 1500 m L,
hipotenzija, puls viši od 100)
- dijagnoza: anamneza, klinički nalaz, laboratorijski nalazi, dijagnostika uzročne bolesti
- liječenje: liječenje osnovne bolesti, simptomatsko liječenje (transfuzije, infuzije

ENDOTOKSIČNI (SEPTIČKI) ŠOK

- nastaje zbog poremećaja mikrocirkulacije izazvanog bakterijskim toksinima (G-
bakterije)
- nastaje DIK, ošetećenja bubrega, pluća, mišića i SŽS-a...
- simptomi: teško opće stanje sa septičkim temp., oligurijom ili anurijom, hipotonijom i
tahikardijom te poremećenom koagulacijom.
- liječenje: ciljana atb th., infuzija dextrana (Soludeks), elektrolita, glukoze. Th.
poremećaja koagulacije.
- ako se stanje šoka za 24h i nakon th vidno ne popravlja, treba odstraniti
bakterijsko žarište (pelveoperitonitis, piosalpinks i dr.)

ANAFILAKTIČKI ŠOK
- Insuficijencija cirkulacije nastala kao posljedica anafilaktičke reakcije.
- Uzroci su najčešće lijekovi (dani parenteralno).

Biljana Vujnović
101
 - Nastaje burno i specifično stvaranje kompleksa antigen – antitijelo pri čemu se
oslobađaju velike količine histamina, bradikinina i serotonina koji dovode do pada
RR zastoj u cirkulaciji, hipoksija, anoksija i nekroza stanica.
- Simptomi:  RR, tahikardija, bljedilo, hladan znoj, dispneja do simptoma gušenja i
prestanka disanja, gubitak svijesti, angioneurotski edem i urtikarija.
- Laboratorijski – acidoza, hipoksija, hiperkapnija, leukopenija, trombocitopenija i
eozinofilija;
- EKG – ishemična oštećenja miokarda.
- Liječenje: adrenalin iv., aminofilin, kortikosterodi, infuzija dekstrana; aspiracija
gornjih dišnih putova, kisik pp.
- Ako zataji srce – vanjska masaža srca.

TROMBOEMBOLIJSKA BOLEST
- Tromboza je intravaskularna koagulacija krvi.
- Ako se tromb otrgne i začepi krvnu žilu dovest će do infarkta tkiva; ako dođe u pluća
– embolija pluća i plućni infarkt.
- flebotromboza dubokih vena nogu – edematozne i lividne noge, bol u tabanima, bolna
Ahilova tetiva; subfebrilnost ili febrilnost, tahikardija.
- embolija pluća – iznenadna bol u prsima, često u predjelu srca, probadanje u leđima,
bolovi prilikom udisaja, bljedilo ili cijanoza kože i sluznica; tahipneja, osjećaj
gušenja, sukrvav ispljuvak, tahikardija, pad RR.  L i SE.
- TH: imobilizacija + visoke doze heparina (do 40000 j./dnevno)

NEPRAVILNA KRVARENJA IZ MATERNICE

Čest su simptom patoloških promjena spolnih organa, ali se često javljaju i kod poremećaja
zgrušavanja.
Nepravilna disfunkcijska krvarenja (metrorrhagia dysfunctionalis) najčešće nastaju na
početku generativne dobi (juvenilna krvarenja) i u klimakteriju (klimakterična krvarenja).
Nakon amenoreje u trajanju 5-7 tjedana ili nekoliko mjeseci nastaje jako krvarenje koje
traje 2-4 tjedna ili duže ( teške sideropenične anemije!).

o Metrorrhagia juvenilis: obilno i dugotrajno krvarenje u nepravilnim razmacima u

djevojaka između 12. i 18. godine; javlja se obično nakon duže ili kraće amenoreje. U
pravilu je krvarenje disfunkcijsko, a rjeđe je uzrokovano organskim promjenama
(adneksalni tm, polipi, koagulopatija)

o Liječenje: hormonska th: ako krvarenje traje >2tj tada obnavljamo endometrij
estrogenima, a potom pomoću gestagena (5-7 dana) postižemo njegovu sekretornu
transformaciju, 2-3 dana nakon prekida liječenja ponovno nastupa krvarenje; ako
krvarenje traje kraće od 2 tj> pošto tada još postoji hiperplastični endometrij krvarenje
možemo zaustaviti gestagenima ( 5-7 dana), 2 -3 dana nakon prestanka davanja
nastupa krvarenje

o Metrorrhagia climacterica: nakon kraće ili duže amenoreje; velika sklonost

recidivima; često su uzrok procesi na vratu i tijelu maternice.

Biljana Vujnović
101
 Liječenje: hormonska th. Valja regulirati ciklus, uzimati preparate Fe.
 Hipermenoreja
 je nenormalna obilna menstruacija.
 U 90% organski uzroci: genitalni ( miom, endometrioza, polipi end.,
endometritis, kronična PID) i ekstragenitalni (Tr, koagulopatije,
dekompenzirane srčane greške, hipertenzija, bubrežne bolesti, zastoj krvi zbog
plućnih bolesti).
 Liječenje: kod organskih uzroka ovisi o vrsto bolesti; ablacija endometrija česta
je alternativa vađenju maternice.

KRVARENJA KOJA NISU POVEZANA S MENSTRUACIJSKIM CIKLUSOM

To su krvarenja nastala kod ozljeda splnih organa, mokraćne cijevi, raka rodnice, cervikalnog
polipa, ca cervixa, polipa endometrija,raka tijela maternice, raka jajovoda i jajnika.
Akutna trauma – pri padu, silovanju, uvođenju stranog tijela i sl.
Izgled rane ovisi o načinu, predmetu, te o tome je li riječ o djevojčicama (ozljeda obično oko
stražnje komisure, ide prema rektovaginalnom septumu), staricama ili spolno zrelim ženama
(ozljeda dražice i uretre)

Ozljede nastale kod spolnog odnosa – manje ozljede u predjelu himena i introitusa rodnice;
obično laceracije stražnje komisure.
Kod silovanja može nastupiti profuzno krvarenje zbog ozlj. dražice ili defloriranog himena.
Th: kirurško zbrinjavanje (kod silovanja ustanoviti ev. nazočnost spermija – sudski procesi).
Laceracije na stidnici i perineumu često zacijele bez vidljivih ožiljaka
Slučajne ozljede- hematomi u predjelu stidnice koji nastaju padom.
Manje kontuzije liječe se hladnim oblozima; velike hematome treba evakuirati, drenirati i
propisati antibiotike. Ako je došlo do ozljede vena – egzaktna hemostaza podići zdjelicu
(jastuk ispod križa bolesnice), a na mjesto hematoma staviti kompresu s ledom. Kod
sumnje na ozljedu mokr. cijevi/mjehura ili kod postojanja velikih retroperitonealnih
hematoma postaviti trajni kateter.

KRVARENJE KOD LEZIJA MOKRAĆNE CIJEVI, RODNICE I CERVIKSA

 Divetikul, ca uretre: krvarenje, dispareunija, bol kod mokrenja

 Ca vagine: krvarenje
 Erozija cervixa, cerviklani poli i ca: krvarenje. Th: frakcionirana kiretaža; kir + radioth.

BOL U ZDJELICI ŽENA KOJE NISU TRUDNE

 Akutna zdjelična bol: torzija, ruptura i krvarenje adneksalnog tumora

 Retrogradna menstruacija - bol nastala u početku menstruacije, krv curi kroz
jajovode u abdomen

 Torzija – kao komplikacija tm jajnika koji su na peteljci; uzrok su nagli pokreti tijela
(nagli okret/ustajanje, dizanje tereta, skok, ples). Defans. Nekroza može rezultirati
perforacijom i peritonitisom. Infekcija i gnojenje nakon torzije česti su u babinju.
Inkarceracija i ruptura tumora su rijetke.

Biljana Vujnović
101
  Perforacija maternice – nakon insercije IUD ili za vrijeme kiretaže

 PID – gnojni vaginalni iscjedak, napetost fornixa i bolnost pri pomicanju cervixa

 Hiperstimulacija jajnika gonadotropinima u th steriliteta – ak. difuzni bolovi u

donjem abdomenu zbog povećanja jajnika uslijed rasta folikula. Može nastati ascites,
hidrotoraks i tromboza krvnih žila.

 Cervikalni ca koji opstruira un. ušće maternice – piometra; gnojni iscjedak i

laganno  uterus

 Kronična zdjelična bol:

 Bolovi povezani s menstruacijskim ciklusom – primarna dismenoreja (th:
analgetici), sekundarna dismenoreja (th. : uklanjanje poremećaja – mioma,
endometrioze, upale…), PMS (th: gestageni u 2/2 ciklusa, diuretici i sedativi), bol
za vrijeme ovulacije (kratkotrajna), endometrioza i PID, anomalije uterus i vagine
koji dovode do hematokolposa i hematometre
 Hymen imperforatus
 Uterus bicornis unicollis cum cornu rudimentario- nastaje u rudimentiranom
rogu hematometra i hematosalpinks
 Uterus duplex et vagina duplex unilateralis atretica
 Bartolinitis – jako bolna oteklina, intenzivno crvena, može biti do veličine
kokošjeg jajeta; jaka bol zbog upale i napetosti tkiva, osobito pri hodanju,
sjedenju i defekaciji (Th: incizija i drenaža)
 varikozne vene zdjelice

BOLESTI KOJE DOVODE DO POJAĆANOG ISCJETKA IZ RODNICE

 Kolpitis – Candida, Trichomonas

 Akutni cervicitis – generalizirana spolna infekcija – gonokoki, klamidije i virusi
 Kronični cervicitis -  gnojni iscjedak, bolovi u zdjelicii križima i dispareunija
 PID – G- i G+ bakterije, gonokok, aktinomikoza, klamidija, TBC
 Akutna upala adneksa – piosalpinx, absces Douglasova prostora, pelveoperitonitis -
temp, bolovi, mučnina, defans,  nadražaj na mokrenje, bolovi pri mokrenju, bolovi u
LS kralježnici. Akutni febrilni stadij može katkada potpuno izostati! Može postojati i
veliki nalaz na adneksima, a da u anamnezi ništa nije upućivalo na karakteristične
sipmtome!
Liječenje: antibiotici, kod TOA – kir.

HITNA KONTRACEPCIJA
Postkoitalna hormonska kontracepcija djelotvorna je ako se primjeni nekoliko sati nakon
spolnog odnosa (ne duže od 72h).
 tbl koje sadže etinilestradiol i l-norgestrel.
 IUD – postaviti ga unutar 5 dana od ovulacije

Biljana Vujnović
101
 ANESTEZIJA I ANALGEZIJA U GINEKOLOGIJI
Za izvođenje ginekoloških i opstetričkih operacija potrebna je anestezija. Posebnosti
anestezije su jače izražene u opstetričkih operacija jer anestetik (a i drugi lijekovi koji se daju)
mogu preko placente dođi i do djeteta i imati učinak. Danas se sve više govori i o bezbolnim
porodima (epiduralna anestezija).

PRIJEOPERACIJSKA PRIPREMA BOLESNICE

- sastoji se od psihičke i fizičke pripreme
- psihička podrazumijeva razgovor sa ženom o prirodi bolesti, mogućnosti liječenja,
mogućim komplikacijama i potom tražiti pisemni pristanak za operaciju
- fizička priprema podrazumijeva pregled i određene pretrage kojima anesteziolog
procjenjuje sposobnost žene da se podvrge lokalnoj/općoj anesteziji
- standardne preoperativne pretrage jesu: kompletna krvna slika, urin, ekg, rtg
srce/pluća (kod starijih i u pušača), pregled kardiologa te pregled anesteziologa na
kraju
- anesteziolog svsrstava pacijente prema ASA klasifikaciji:
o ASA I: zdrav pacijent
o ASA II: blaga sistemna bolest, bez funkcionalnih ograničenja
o ASA III: ozbiljna sistemna bolest s funkcionalnim oštećenjem
o ASA IV: ozbiljna sistemna bolest, stalna prijetnja životu
o ASA V: moribundan bolesnik, ne očekuje se preživljenje 24 sata s ili bez
operacije

ANTIBIOTSKA ZAŠTITA
- preventivna primjena antibiotika u ginekološkoj praksi postala je rutinska
- nakon ginekoloških operacija dolazi do hipoksije tkiva i nakupljanja tekućeg sadržaja
u maloj zdjelici što predstavlja idealno hranilište za bakterije
- prva tri sata nakon zahvata jesu najvažnija za djelovanje antibiotika, jer je dokazano
da je tada operirano tkivo najugroženije
- faktori rizika za pojavu infekcije:
o imunosupresivna th, dijabetes, pretilost, nedostatak estrogena, pothranjenost,
starija dob, spolno prenosive bolesti
o vaginalni ili abdominalni pristup, trajanje operacije i opseg kirurškog zahvata
- najčešći primjenjuvani antibiotici u ginekološkoj profilaksi jesu:
o cefalosporini I. generacije (cefazolin)
o cefalosporini II. generacije (cefuroksim)
o klindamicin/ofloksacin

TROMBOPROFILAKSA
- kirurški zahvat predstavlja jedan od najvećih rizika za pojavu DVT
- patofiziološke promjene koje pogoduju DVT/plućnoj emboliji jesu ozljeda velikih
zdjeličnih vena, cirkulacijska staza, hiperkolabilna stanja te anaerobne infekcije
- preventivne mjere jesu:
o prestanak uzimanja oralnih kontraceptiva 4 tj. prije zahvata

Biljana Vujnović
101
 o nošenje elastičnih čarapa ili zavoja, rano ustajanje iz kreveta, povišen položaj
nogu, aktivne ili pasivne vježbe nogu
o farmakološka profilaksa: nefrakcionirani heparin ili niskomolekulski heparin

PLANIRANJE OBITELJI – KONTRACEPCIJA

Kontracepcija označava spriječavanje začeća odnosno trudnoće. Obuhvaća sva sredstva i
metode kojima su u određenom trenutku, a svakako prije implantacije blastociste,
zaustavljeni prirodni procesi reprodukcije.

Podjela kontracepcijskih sredstava i metoda:

- prema korisniku: muške, ženske
- prema načinu djelovanja: prirodna, mehanička, kemijska i biološka kontracepcija
- prema uporbi: lokalna, sistemna
- prema trajanju: prirvremena, trajna

Kontracepcijske metode: prirodne metode kontracepcije, mehanička kontracepcija, kemijska

kontracepcija, hormonska kontracepcija, intrauterina kontracepcija, postkoitalna kontracepcija
i sterilizacija.

Prevalencija kontracepcije – postotak žena fertilne dobi u pojedinoj populaciji koji rabi
neku od metoda kontracepcije. Izračunava se prema formuli, a smatra se da je populacija
dobro pokrivena kontracepcijskom zaštitom ako je prevalencija kontracepcije iznad 60%.

prevlanecija kontracepcije = br. korisnica kontracepcije/br. žena fertilne dobi x 100

PRIRODNE METODE KONTRACEPCIJE

- za njihovu primjenu potrebno je samo odgovorno spolno ponašanje i poznavanje

prirodnih procesa reprodukcije
- ovdje ubrajamo: prekinut odnos te metode za izračunavanje sigurnih dana

1.) Prekinuti snošaj – coitus interruptus

- najjednostanija, ali i najnesigurnija metoda
- odnos se prekida nepsoredno prije ejakulacije
- treba znati da se sjeme luči tijekom cijelog odnosa!

2.) Izračunavanje sigurnih dana

- za vrijeme menstruacijskog ciklusa javlja se samo jedna ovulacija pri čemu se
oslobađa jajna stanica koja može najduže živjeti 24 sata, dok spermij može preživjeti
48-72 sata
- zbog toga u ciklusu postoje samo 4 plodna dana i to tri dana prije i jedan dan poslije
ovulacije i u to vrijeme se trebaju izbjegavati spolni odnosi

Biljana Vujnović
101
 - Kalendarska metoda
o potrebno je prvo pogledati duljinu ciklusa kroz proteklih godinu dana i mora se
odrediti najkarći ciklus (NKC) i najduži ciklus (NDC), te k ako je razlika
između ta dva ciklusa manja od 10 dana ova se metoda može primjenjivati, ako
je viša ona se ne preporuča!
o dva su načina izračunavanja prvog i zadnjeg plodnog dana u ciklusu (prema
autorima)
 Knaus: 1. dan (NKC-15-2), zadnji dan (NDC-15+2)
 Ogin: 1. dan (NKC-18), zadnji dan (NDC-10)

- Temperaturna metoda
o 24-47 sati od ovulacije dolazi do gestagenskog porasta bazalne temperature za
tri ili više desetinki stupnja u odnosu na preovulacijske vrijednosti
o ova metoda označava izbjegavanje spolnih odnosa od početka ciklusa pa do tri
dana od povišenja bazalne temperature
- Billingsova metoda
o temelji se na karakteristikama cervikalne sluzi (pod utjecajem hormona)
o oko ovulacije pod utjecajem estrogena, stvaranje i izlučivanje cerviklane sluzi
je najoblnije(sluz je rijetka i rastezljiva) i tada treba izbjegavati odnose
o prema toj metodi sigurno rano razdoblje je u početku ciklusa kada je
izlučivanje sluzi oskudno (osjećaj suhoće u vagini), a sigurno kasno razdoblje
je ponovno oskudnija cerviklana sluz krajem ciklusa
- Određivanje metabolita estriola i LH u urinu
o posebnim aparatom (Persona) može se mjeriti koncentracija metabolita
estradiola i koncentracije LH i tako zaključiti u kojemu se razdoblju ciklusa
žena nalazi
o svako jutro u uređaj se umetne štapić namoćen u prvoj jutranjoj mokraći i
aparat pokazuje crveno svijetlo (plodni dani) ili zeleno sijetlo (neplodni dani)

MEHANIČKA KONTRACEPCIJA
- mehanički sprečava ulaz spermija u cervikalni kanal
- obično se kombinira s nekom drugom metodom (kemijskom, hormonskom)
- kodnom, dijafragma, cervikalna kapa, kondom za žene, poliuretanska spužvica

1) Kondom (prezervativ)
- jedno od najstrajih kontracepcijskih metoda
- izgrađen od lateksa ili poliuretana
- daje mogućnost zaštite i od SPB
- obično su premazani i spermicidnim sredstvom
- kontraindikacije: alergije na materijal od kojega je izgrađen ili spermicid

2) Dijafragma
- sastoji se od elastičnog prestna preko kojega je u obliku kupulo postavljena tanka
gumena opna koja se postavlja u rodnicu
- postavlja se uz dodatak spermicida najkasnije 6 sati prije snošaja, ako je to razdublje
dulje od 2 sata treba u rodnicu aplicirati dodatno spermicida

Biljana Vujnović
101
 - pravilno postavljena dijafragma stoji izmeđi stražnjeg svoda vagine i stražnjeg ruba
simfize
- dijafrgama se odstranjuje 2-8 sati od snošaja, opere se i postavi u kutiju (višekratna
uporaba!)
- kontraindikacije: alergija na materijal dijafrgame, alergija na spermicide te descensus
maternice i vagine

3) Cervikalna kapa
- kontracepcijsko sredstvo u obliku naprstka, izgrađen od gume, plastike ili metala
- za razliku od dijafragme, postavlja se izravno na cerviks
- kompliciranije su za postavljanje od dijafragme, ali in situ mogu duže ostati
- lakše se postavljaju kod spuštene maternice

4) Kondom za žene (femidom)

- ima oblik vrećice, izgrađen od poliuretana koji je deblji od muškog kondoma
- na oba kraja nalazimo fleksibilan prsten (sličan onome kod dijafragme)
- unutranji prsten služi za unutarnju fiksaciju do koje dolazi pri samom snošaju, a
vanjski prstbe ostaje izvan rodnice

5) Poliuretanska spužvica
- prije spolnog odnosa se jednostavno postavlja u rodnicu
- kombinacija mehaničke i kemijske kontracepcije
- učinkovitost nije značajno manja od one pri uporabi dijafragme

KEMIJSKA KONTRACEPCIJA
- kombinacija osnovne, inertne tvari (koja mehanički sprečava danji prodor spermija) i
spermicidne ili spermatosatične tvari
o osnovne, inertne tvari: želatina, stearinska kiselina, stearati, kakao maslac
o spermicidi: nonoksinol 9, menfegol
- djeluju na staničnu membranu spermija sprečavajući primanje kisika i fruktoze
- oblici: kreme, žele, čepići, pjenušave tablete
- trebaju se postaviti što dublje u rodnicu
- nisu posebno učinkoviti te se trebaju kombinirati s mehaničkom kontracepcijom

HORMONSKA KONTRACEPCIJA
- jedna od najučinkovitijih metoda kontracepcije
- razlikujemo nekoliko oblika:
o oralna hormonska kontracepcijska sredstva
 kombinirana jednofazna estrogenska-progestagenska kontracepcija
 multifazna estrogenska-progestagenska kontracepcija
 oralna primjena samih progestagena
o hormonska kontracepcija s dugotrajnim djelovanjem
 im injekcije, potkožni implantati, vaginalni prsten, intrauterni uložak s
dodatkom hormona

Biljana Vujnović
101
a )ORALNA HORMONSKA KONTRACEPCIJA

1) Kombinirana jednofazna estrogenska-progestagenska kontracepcija

- primjenjuju se tablete uvijek istoga sastava
- koriste se tri tjedna s 7 dana pauze između ciklusa
- mehanizam djelovanja: centralno i inhibitorno djelovanje estrogena i progestagena na
hipotalamus i hipofizu > snižene vrijednosti gonadotorpina > nema stimulacije
folikula > nema ovulacije
- klinička primjena:
o kada započinjemo s primjenom tablete je najbolje početi uzimati prvog dana
krvarenja i koriste se svaki dan (u isto vrijeme) tijekom sljedeća tri tjedna, a
potom se napravi pauza od 7 dana kada i nastupi prijelomno krvarenje
o prije početka terapije napravi se ginekološka obrada i nakon tri mjeseca od
korištenja
o početak OHK u adolescentica može tek nakon tri uspostavljena ciklusa
o barbiturati, antiepileptici, antimikotici i neki antibiotici mogu dovesti do
slabijeg djelovanja
- kontraindikacije: kardiovaskularne bolesti, sistemne bolesti, lezije jetre, hormon
ovisni tumori, ali i dob višlja od 35 godina uz pušenje ili neki drugi rizični faktor za
nastanak kradiovaskularnih bolesti
- pozitivne nuspojave: pravilnije i oskudnije krvarenje, smanjenje dismenoreje i PMS-a,
smanjena učestalost raka jajnika i endometrija, a neki navode i kolorektalnog
karcinoma, smanjuje se učestalost cista jajnika i benignih tm dojke te osteoporoze
- negativne nuspojave:
o djelovanje estrogena: mučnina, napetost dojki, retencija tekućine, blago
povišenje RR (pojačana proizvodnja angiotenzina), kolestaza,
hiperlipidemija ( povišenje kolesterola, triglicerida, lipoproteina), smanjena
tolerancija na glukozu...
o djelovanje progestagena: vežu se i za androgene receptora pa se jave akne,
pojačan rad lojnica, porast tjelesne mase ( pri liječenju akni rabe se poreparati
sa višljim dozama estrogena u kombinaciji sa gestagenima treće generacije koji
se pretežno vežu asmo na progesteronske receptore)
o rak cerviksa, rak dojke nije dokazano; adenom jetre, DVT i
tromboembolijski incidenti

2) Multifazna estrogenska-progestagenska kontracepcija

- količina hormona u tabletama nije stalna, nego se njihova koncentracija mjenja na
sličan način kao i u menstruacijskom ciklusu
- danas se rabe trofazni preparati – količina hormna mijenja se tri puta tijekom ciklusa
- prednost je manje nuspojava, osbito poremećaj metabolizma lipida
- mehanizam djelovanja, indikacije i kontraindikacije kako je prethodno opisano

3) Orlana primjena samih progestagena

- kontinuirano uzimanje malih doza progestagena

Biljana Vujnović
101
 - mehanizam: pod utjecajem progestagena cervikalna sluz postaje gušća i
neprohodna za spermije te na promjenama endometrija koji postaje nepovljan za
implantaciju blastociste
- ovulacija je spriječena u samo manjeg broja žena

b )HORMONSKA KONTRACEPCIJA S DUGOTRAJNIM DJELOVANJEM

- koriste se različite vrste progestagena (za im primjenu koriste se i estrogeni)

- osiguravaju hormonsku kontracepciju kroz duži niz godina
- kako je progestagen glavni sastojak glavni mehanizam je djelovanje na endometrij i
cervikalnu sluz te jejovode
- postoje rezličite metode:
o im injekcije – osiguravaju kontracepciju kroz 1 mjesec;
o potkožni implantati – do pet godina otpuštaju hormone;
o vaginalni prstenovi – oni koji sadrže i estrogene i progestagene ostaju u vagini
3 tjedna, a potom se vade (kao i OHK), a oni koji sadrže samo progestagene
mogu ostati i do tri mjeseca
o intrauterini uložak s dodatkom progestagena – mogu se koristiti do pet godina,
djeluje lokalno na endometrij

INTRAUTERINA KONTRACEPCIJA
- intrauterini uložak (spirala) postavlja se u maternicu i podržavajući upalu endometrija
onemogućava implantaciju blastociste
- razlikujemo nemedicirane i medicirane IUD
- nemedicirani IUD građeni su samo od polietana, a medicirani IUD kod dodatak imaju
bakar ili progestagene
- mehanizam: potiče upalne promjene u endometriju, polimorfonuklearnu infiltraciju,
fagocitozu, dodatno osobađanje prostaglandina te ometa enzimatsko djelovanje pri
implantaciji, osim toga kroz takav medij se teže i probijaju sami spermiji na putu
prema jajovodu
- indikacije: žene koje su bar jednom rodile, žive u stabilnim vezama, bez mjenjanja
partnera
- kontraindikacije: postojeće ili preboljele upale zdjelice, malformacije maternice,
srčane bolesti, promiskuitet
- postavljanje i trajanje kontracepcije
o postavlja se neposredno nakon menstruacije, pobačaja ili poroda ili nakon
nezaštićenog snošaja (postkoitalna kontracepcija)
o dezinfekcija spolovila, sondiranje maternice, postaljanje IUD uz pomoć
postavljača (prema uputama proizvođača)
o nemedicirani se drže 6-12 mjeseci, a suvremeni medicirani i do 5 godina
o kontrolni pregledi: 1, 3 ili 6 i 12 mjseci, a potom jednom godišnje
- komplikacije: krvarenje, perforacija, trudnoća, upale zdjelice

POSTKOITALNA KONTRACEPCIJA

Biljana Vujnović
101
 - tzv. hitna kontracepcija, primjenjuju se što prije nakon snošaja, a najkasnije unutar 72
sata
- primjenuje se hormonska kontracepcija: kombinirani estrogenski-progestagneski
preparati, sami progestageni ili antiprogesteronski preparati
- mehanizam: nepoznat, ometaju fertilizaciju ili implantaciju

TRAJNE METODE KONTRACEPCIJE

- trajno se oduzima sposobnost oplodnje
- podnosi se zahtijev posebnom nadležnom povjerenstvu koje odlučuje
- radi se u žena straijim od 35 godina
- sterilizacija žene se radi prekidom toka jajovoda
o laparotomija, mini laparotomija, LPSC, kroz stražnji svod vagine ili kroz
cervikalni kanal i maternište do uterinog otvora jajovoda
o podvezivanje, presjecanje, kauterizacija, postavljanje kopči ili omči

BRAČNA NEPLODNOST
DEFINICIJE
- Primarni sterilitet je stanje u kojemu heteroseksualni par u reprodukcijskom
razdoblju uz redovite, nezaštićene odnose tijekom godine dana ne dolazi do željene
trudnoće.
- Sekundarni sterilitet označava nemogućnost postizanja trudnoće nakon bar jedne
prethodne trudnoće.
- Subfertilitet ili umjerena plodnost označava stanje u reprodukcijskom nastojanju
para pri kojemu trudnoća može nastupiti, ali u pravilu nakon dužeg razdoblja nego što
je to u normalno plodnog para.

EPIDEMIOLOGIJA
- 10% parova je neplodno protiv svoje volje, a u 10% parova nalazimo umjerenu
plodnost
- 40% slučajeva – bolest muškaraca, 50%
slučajeva – bolest žene; 10% slučajeva –
neodređeno
- u 1/3 parova razlozi su obostrani

ETIOLOGIJA
1. Neodgovarajuća proizvodnja i/ili
transport sjemena u muškarca
- predtestikularni uzroci – hipotalamičko-
hipofizni poremećaji i ostale
endokrinopatije (nedostatak
gonadotropina > nizak testosteron)

Biljana Vujnović
101
 - testikularni uzorici – činitelji koji štetno djeluju na spermatogenezu (npr. varikokela)
- posttestikularni uzroci – činitelji koji oštećuju izvodne kanale i uzorkuju spolnu
disfunkciju (postupalne stenoze i sl.)
2. Neodgovarajuča proizvodnja jajne stanice u žene
- sindrom izostale ovulacije , kronična anovulacija
- središnja oštećenja (mozak, hipofiza )
- periferna oštećenja (disfunkcija štitnjače i nadbubrega, patološka proizvodnja steroida)
3. Smetenje susretu gameta (oplodnji, transportu i implantaciji)
- upalna i mehanička oštećenja
- nepovoljni tuboovarijski odnosi
- neodgovarajuća cervikalna sekrecija
- promjene endometrija (otežana implantacija)
4. Nerazjašnjena neplodnost
- dijagnostičkim pretrgama ne nađu se odstupanja od normale
- okultni poremećaj funkcije spermija?, defekt receptivnosti endometrija?, poremećaj
folikulogeneze?...

OBRADA I DIJAGNOSTIKA STERILNOG BRAKA

U obradi neplodnosti sudjeluju urolozi-androlozi i ginekolozi, a nekada se u obradu uključuje

i endokrinolog. Urolog-androlog obrađuje muškarca – spermiogram, hormonalni status,
urološki pregled, operativni zahvati. Ginekolog obrađuje žene – kompletna endokrinološka
obrada, ginekološki pregled, ultrazvučni pregled i ostale pretrage na indikaciju.

a) OBRADA MUŠKARACA

- obradu muškarca nadzire androlog

- ginekolog treba znati osnove nalaza spermiograma:
o normozoospermija – normalna konc. spermija (60% normalnih, manje od 30%
abnormalnih)
o aspemija – potpuni nedostatak sperme
o oligozoospermija – smanjenje broja spermija
o azoospermija – potpuni nedostatak spermija u sjemenu
o astenozoospermija – smanjena pokretljivost spermija
o teratozoospermija – nalaz nakaznih, abnromalnih oblika spermija
o piospermija – nalaz gnoja u sjemenu
- postkoitalni test (PCT): 8h nakon spolnog odnosa očekujemo najmanje 10
pokretnih spermija u 1 vidnom polju
- test penetracije spermija (SPT) kroz cervikalnu sluz partnerice ili druge žene (Pokusni
niskodozažni IVF postupak najbolji je pokazatelj stvarne interakcije gameta, tj
oplodne sposobnosti spermija)

b) OBRADA ŽENE

- detaljna anamneza

Biljana Vujnović
101
 - ginekološki pregled: palpacijski pregled, pregled u spekulima, PAPA nalaz,
određivanje stupnja čistoće po Schroderu
- ultrazvučni ginekološki pregled (vaginalni, abdominalni)
- određivanje postojanja ovulacije
o određivanje periovulacijske koncentracije estradiola i LH, te progesterona
sredinom luteinizirajuće faze
o ultrazvučni prikaz (procjena folikula u jajnicima)
o bazalna temperatura, promatranje cervikalne sluzi
o endokrinološka obrada
- pretraga puta oplodnje
o Histerosalpingografija (vodotopljivi kontrast apliciramo kroz cervix, uz atb
zaštitu, do preovulacijske faze ciklusa) – orijentacija o cerviklanome kanalu,
materištu i jajovodima.
o Kontraindikacije su krvarenje, trudnoća, akutni i subakutni upalni proces
spolnog sustava te alergija na jod.
o Histeroskopija – izravan uvid u postojanje priraslica materišta, septuma,
submukoznih miomai polipa.
o Laparoskopija- provodi se u općoj anesteziji; pruža podatke o anomalijamai
patološkim promjenama maternice, jajovoda, jajnika, ligamentarnoga sustava,
drugih zdjeličnih organa te parijetalne i visceralne potrbušnice; omogućava
pouzdanu procjenu stupnja endometrioze, uzimanje uzoraka, cističnih
promjena jajnika i biopsiju; pouzdan je način ispitivanja prohodnosti jajovoda.
Apsolutne su kontraindikacije hipovolemički šok, septički peritonitis i ileus,
a relativne preboljeli peritonitis i ranije višestruke operacije u donjem
abdomenu.
o Salpingoskopija – informacije o lumenu i sluznici jajovoda
o Faloposkopija – optička sonda uvodi se pod kontrolom oka kroz materište u
jajovod – uvid u intraluminalna stanja u jajovodu koja se ne mogu otkriti
histerosalpingografijom i laparoskopijom.
o Mikrobiološki brisevi i histološki preparati - iz rodnice, cervixa i kavuma, a
laparoskopski i iz jajovoda i dna zdjelice
o UZV – procjena debljine i donekle očekivane kakvoće periovulacijskoga
endometrija Color-Dopler i 3D UZV- procjena kakvoće prokrvljenosti
endometrija i njegove finije arhitekture

LIJEČENJE NEPLODNOSTI

a) Liječenje neplodnosti u muškaraca

- većim je dijelom u nadležnosti androloga

- oštećenja na pregerminalnoj razini – gonadotropini ili GnRH;
- slabosti germinalne razine liječimo androgenima ili glukokortikoidima (ukoliko je u
pitanju autoimuni mehanizam);
- postgerminalna razina liječi se dokazana infekcija; varikokela, rekonstrukcija ductus
deferensa
- postupci koji omogućavaju dobivanje sjemena iz testisa ili epididimisa (MESA,
TESA, PESA)

Biljana Vujnović
101
 b) Liječenje neplodnosti u žena

- konzervativni pristup – izazivanje ovulacije

o klomifen citrat
 prvi izbor, jednostavna prmjena, jeftin, manja učestalost višeplodnih
trudnoća
 umanjuje negativnu spregu endogenih estrogena za lučenje GnRH >
povećava se lučenje gonadotropina
 preduvijet: uredna osovina hipotalamus-hipofiza-ovariji
 dodatnom primjenom hCG može se potaknuti ovulacija kada folikuli
budu 20-22 mm (ultrazvučna folikulometrija)
o humani gonadotropini (FSH, LH)
 najdjelotvornije sredstvo za izazivanje ovulacije
 primjena počinje oko 3 dana ciklusa (daje se FSH i LH zajedno, prvo
više FSH, a kasije više LH), doze se uskalđuju s reakcijom jajnika
(UZV)
 kada folikuli budu oko 17 mm daje se hCG i par se upućuje na spolni
odnos 34-36 sati nakon injekcije hCG (tada se očekuju ovulacije)
 najveća komplikacija je hiperstimulacijski sindrom: uvećanje jajnika,
visoke konc. estradiola u serumu, povećana permeabilnost krvih žila –
smanjenje inravaskularnog volumena i pojava edema i ascitesa te
hemokoncentracija (pogoduje pojavi tromboembolija)
o indukacija ovulacije s GnRH
 kod hipogonadotropnog hipogondodizma hipotalamičkog ishodišta
 opasnost od hiperstimulacije je mala
o bromergokriptin
 kod žena sa hiperprolaktinemijom
 u suradnji s endokrinologom

- kirurški pristup – ovisi o etiologiji

o rekanalizacija proksimalne okluzije jajovoda: transvaginalna kateterizacija
jajovoda – taktilno, rendgenološki ili histeroskopski
o rekanalizacija srednjeg i distalnog dijela jajovoda: salpingoliza ( razrješavanje
priraslica oko jajovoda), finbrioplastika (razdvajanje slijepljenih fimbrija)
salpingostomija (rekonstrukcija potpuno okludiranog abdominalnog ušća
jajovoda), istmično-istmične anastomoze

Liječenje nerazjašnjene neplodnosti – do 3 godine traže se moguće suptilne, skrivene

patofiziološke podloge neplodnosti, a nakon toga se prelazi na empirijsku strategiju povećanja
mogućnosti kontroliranom superovulacijom, a potom na jednostavnije i složenije postupke
potpomognute reprodukcije.

Biljana Vujnović
101
Psihološki čimbenici imaju značajan utjecaj na neplodnost, kao što i neplodnost proizvodi
negativni psihološki učinak na partnere – potrebno je pružiti čvrstu psihološku podršku
bračnom paru.

IZVANTJELESNA OPLODNJA I DRUGE METODE

POTPOMOGNUTE OPLODNJE U ČOVJEKA

 čak 15% bračnih parova je neplodno; glavni je razlog odgađanje prve trudnoće i rađanja

 brojne bolesti starenjem stvaraju sve veći rizik oštećenja reprodukcijskih organa oba
partnera: upale spolnih organa, endometrioza, tumori, izvanmaternična trudnoća,
ginekološke operacije i dr.

 nakon 35. g. blago opada reprodukcijska sposobnost žene, a taj je pad puno brži poslije 38.
g; nakon 40. g. žena sve teže zanosi, a sve su češći spontani pobačaji

 oplođujuća sposobnost muškarca opada nakon 55. godine života

 metode potpomognute reprodukcije primjenjuju se tek nakon neuspjeha ostalih načina

liječenja

njima se liječe slijedeći uzroci bračne neplodnosti:

 oštećeni jajovodi
 neplodno sjeme
 anovulacije
 endometrioza
 kombinirana neplodnost
 idiopatski sterilitet

Metode potpomognute reprodukcije – metode kojima se kontrolira i pomaže oplodnja jajne

stanice, transport gameta, implantacija i razvitak trudnoće.

To su:
 Intrauterina inseminacija (IUI) – unašanje sjemena supruga u maternicu
 Intratubarna inseminacija (ITI) – unašanje sjemena supruga u jajovod
 In vitro fertilizacija (IVF) i embrio transfer (ET) – izvantjelesna oplodnja i prijenos
zametka
 GIFT – unašanje gameta u jajovode
 ZIFT – prenošenje zigote ili embrija u jajovod
 Krioprezervacija – smrzavanje-odmrzavanje zametka i prijenos u maternicu
 Intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI) – mikroinjekcija spermija u jajnu
stanicu
 Preimplantacijska citogenetska biopsija zametaka (blastomera)

Biljana Vujnović
101
Predviđanje ovulacije
Ovulacija se može proračunati tako da se od prosječnoga trajanja 3-6 posljednjih
menstruacijskih ciklusa oduzme 13 dana, može se predvidjeti po jednostranoj ovulacijskoj
boli, po sluzi, mjerenjem bazalne temperature, određivanjem razine hormona i UZV
folikulometrijom, kvantitativnim utvrđivanjem porasloga LH (počinje naglo rasti 36 –38 h
prije ovulacije)…
Rast folikula u ciklusu prati se serijskim određivanjem razine hormona, UZV-om, porastom
folikula, debljinom i prokrvljenošću endometrija,, 3D UZVom…

Indukcija ovulacije – kontrolirana superovulacija

Sa FSH i LH potiče se rast i razvitak više folikula te zrelost više jajnih stanica. Doza se
odabire za svaku pacijenticu pojedinačno.
Važno je da sazrijevanje više folikula bude sinkrono i pravodobno.
U skupini od 20ak folikula 5-10 folikula će se spasiti od atrezije; od njih će 2/3 dati kvalitetnu
jajnu stanicu.

Izvantjelesna oplodnja – in vitro fertilizacija (IVF)

Etape: priprema i obrada pacijenata  indukcija ovulacije  kontrola rasta više folikula 
aspiracija zrelih jajnih stanica  priprema jajnih stanica i sjemena u laboratoriju  oplodnja i
kontrola zametaka  prijenos zametaka (ET)  kontrola funkcije i pripomoć žutom tijelu.

Kontraindikacije: dob žene, HIV pozitivnost, bolesti u kojih je kontraindicirana trudnoća

Postupak:

 Kada se utvrdi zrelost folikula, daje se injekcija hCG (zamjena za LH skok)  za 34 –

36 h stanice se aspiriraju iz jajnika, izoliraju se, obrade i odlažu u odgovarajuće epruvete u
inkubator sa strogo kontroliranim uvjetima temperature, CO2 i pH.

 Sjeme se također daje na sam dan aspiracije; analizira se i obrađuje (separiraju se pokretni
spermiji od onih sa smanjenom pokretljivošću).

 2 h nakon aspiracije slijedi inseminacija – postupak ujedinjenja oocite i spermija da bi

došlo do oplodnje oocite. 3 su mogućnosti: IVF (za slučajeve normozoospremije, te lakše
oblike oligozoospermije, astenozoospermije i oligoastenospermije); mikrodrop tehnika (u
težih oblika oligoastenozoospermije i oligozoospermije); intracitoplazmatska injekcija
spermija (ICSI, kod teške oligoastenozoospermije, astenozoospermije i oligozoospermije;
izravno se injicira mikropipetom 1 spermij unutar citoplazme jajne stanice)

 Oplođene jajne stanice stavljaju se u inkubator 16-20h na 37 C.

 36-38h nakon oplodnje utvrđujemo početak brazdanja

 2. ili 3. dan nakon aspiracije – prijenos zametka (ET) u maternicu. Ostavljeni zameci u
maternici 2-3 dana plivaju u tekućini unutar maternice; tražeći mjesto na kojemu će se
ugnijezditi često su sasvim nježno priljubljeni uz površinu endometrija.

Biljana Vujnović
101
 Nakon svih metoda potpomognute reprodukcije koje koriste humane gonadotropine, u 2/2
ciklusa pripomažemo žutom tijelu (žuto tijelo proizvodi hormone koji pripremaju endometrij
za implantaciju). Najčešće se daje progesteron na usta, u injekcijama ili vaginalno 12 – 14
dana; daje se i hCG kojim se potiče žuto tijelo na snažniju proizvodnju progesterona.

Ostale metode potpomognute oplodnje:

 Homologna inseminacija (AIH): neposredno prije ovulacije u maternicu se unosi na

poseban način pripravljeno sjeme supruga. Temeljni preduvjet – neoštećeni i prohodni
jajovodi

 Intratubarna inseminacija (ITI): neposredno prije ovulacije kroz maternicu se

posebnim kateterom uđe u jajovod i tu pohrani pripravljeno sjeme supruga.
Primjenjuje se nakon neuspjeha homologne inseminacije. Preduvjet – prohodni
jajovodi.

 Heterologna inseminacija (AID): koristi se sjeme davaoca koji je odabran nakon

razgovora i utvrđivanja nekih osobina partnera. Preduvijet su prohodni jajovodi.
Indikacije su neplodnost zbog potpune azoospermije u supruga, ako u epididimisu i
testisu nema produkta spermatogeneze, ili ako se želi izbjeći prijenos nasljednih ili
imunoloških bolesti. Nužan je pismeni pristanak oba bračna partnera. Sjemenom 1
davaoca dopušteno je postići najviše 5 trudnoća.
 GIFT, ZIFT i slične metode: kratice za nazive metoda u kojima se laparoskopski u
jajovode unose gamete ili zigota. Preduvjet je barem 1 prohodan jajovod. Indikacije
su: subfertilan suprug, idiopatska neplodnost, imunološka neplodnost i endometrioza.
*Smrzavanje i odmrzavanje zametaka i gameta (krioprezervacija)*
Indikacije su: pohranjivanje zametaka za budući transfer, nemogućnost prijenosa
zametaka u aktualnom IVF – ciklusu, omogućavanje dijagnoze nasljednih bolesti,
pohrana zametaka prije zračenja ili kemoterapije.

 MESA, TESA i PESA: metode za mikroaspiracije spermija iz gornjeg epididimisa ili

testisa; izvodi ih iskusan urolog kod azoospermije koja je najčešće opstruktivna.
(PESA-u danas sve više izvode i ginekolozi – spermiji se aspiriraju perkutano kroz
kožu skrotuma.)

Rizici i komplikacije izvantjelesne oplodnje i ostalih metoda potpomognute

reprodukcije:

 Pri transvaginalnoj aspiraciji jajnih stanica UZV-om: krvarenje iz rodnice,

intraperitonealno krvarenje, upale zdjeličnih organa, nesuspjeh aspiracije, ozljede
zdjeličnih organa

 Nepoželjni učinci induktora ovulacije i postupaka izvantjelesne oplodnje: popratne

pojave uzimanja lijekova, višestruke trudnoće (18-25%!); sindrom
hiperstimulacije jajnika (5 - 10 dana nakon injekcije hCG ili viška razine
estradiola  ascites, hidrotoraks, hemokoncentracija, neravnoteža elektrolita i
smanjenje funkcije vitalnih organa; th: mirovanje, plazma expanderi, albumini,

Biljana Vujnović
101
 praćenje diureze, evakuacija ascitesa i hidrotoraksa, uravnoteženje
elektrolita i faktora koagulacije)

Uspješnost postupaka potpomognute reprodukcije:

Pojedinačni uspjeh ovisi o metodi, bolestima reprodukcijskog sustava, dobi žene, kvaliteti
indukcije ovulacije, opremljenosti i iskustvu osoblja IVF centra te o kvaliteti rada u IVF
laboratoriju.
Zbirni uspjeh tih metoda je 45-75% za 4-6 ciklusa.

KLIMAKTERIJ, MENOPAUZA I POSTMENOPAUZA

DEFINICIJE
- u Hrvatskoj žene prosječno žive 77 god.
- menopauza je zadnja menstruacija u žena (to se zaključuje tek retrogradno jer da bi
menstruaciju prozvali menopauzom, mora proći 1 godina bez krvarenja)
o kod nas se prosječno javlja oko 50. godine života
o prijevremena menopauza: prije 40. godine života
o kasna menopauza: nakon 55. godine života
o ijatrogena menopauza (ovariektomija, zračenje, lijekovi)
- postmenopauza je razdoblje u životu žene nakon posljedne menstraucije
o rana postmenopauza: do 70. godine života
o kasna postmenopauza (senij): nakon 70. godine života
- perimenopauza je višegodišnje razdoblje prije i nakon menopauze, počinje 4-5
godina prije menopauze i obuhvaća prvih 5 godina nakon menopauze
- prijelazno (tranzicijsko) razdoblje – razdoblje koje obuhvaća 10 godina prije
menopauze
o obilježen je smanjenjem reprodukcijske sposobnosti
o posebno je klinički značaj period 4 godine prije menopauze – premenopauza
- klimakterij je razdoblje u kojemu se postupno gasi funkcija jajnika, obuhvaća
premenopauzu, perimenopauzu i ranu postmenopauzu

PREMENOPAUZA – endokrinološke i kliničke značajke

a) Hormonske promjene
- Fetus ima 7 milijuna jajnih stanica; na porođaju ih je samo 700 000; daljnja
atrezija folikula traje do puberteta; u reproduktivnoj dobi za oplodnju je
sposobno oko 400 zrelih jajnih stanica (istodobno se utroši 15-20 tisuća folikula

Biljana Vujnović
101
 za kvalitativnu selekciju). Nakon 40 g. života, sve je manje antralnih folikula,
pa i jajnih stanica.
- U posljednjim godinama pred menopauzu prevladavaju produljeni ciklusi –
oligomenoreja.
- gustoća i kvaliteta receptora na stanicama granuloze i teke se mijenja
- opada receptivnost i mjenja se proizvodnja hormona i zato su sve češće anovulacije
- smanji se lučenje inhibina i to je razlog povišenja FSH, dok LH ostaje još
nekoliko godina urednim
- zbog povišenog FSH potiče se folikularni rast koji je sve neuspješniji, ali se stvara
estradiol
- zbog sve češćih anovulacija, izostaje funkcija žutog tijela i pada konc. progesterona
(za 60%)
- DHEAS (androgen iz nadbubrežne žlijezde) postupno od 25. godine života 
biomarker starenja!

o povišen FSH, normalan LH

o povišen estradiol
o nizak progesteron
o pad DHEAS

- U 5. desetljeću blago ali trajno  HR   androgeni DHEA i DHEAS u nadbubrežnoj

žlijezdi

- Starenjem  SHBG (globulin koji prenosi spolne hormone)

- Posljednju 1-2 god pred menopauzu folikuli su sve rezistentniji i nekvalitetniji;

daljnji pad inhibina, ali sada i E2. FSH, a počinje i blagi LH.

b) Kliničke promjene
- vazomotorne tegobe: valunzi, noćno znojenje
- promjene CNS-a: promjene ponašanja, depresija, slaba koncentracija i pamćenje
- umor i fizička slabost
- debljanje, preraspodjela masti
- urogenitalne smetnje i pad libida
- promjene kože i kose
- česta su obilnija i produženja krvarenja disfunkcijska ili organskog uzroka
(produženo djelovanje estrogena, povišeni estradiol u premenopauzi, anovulacije,
manjak progesterona) – napraviti kiretažu – ako se isljuči malignom – liječenje
gestagenima je dopušteno ( njima se oponira djelovanje estrogena na endometrij)

POSTMENOPAUZA – endokrinološke i kliničke značajke

-pad razine:
o estradiola
o progesterona

Biljana Vujnović
101
 o androgena ( testosterona, DHEA, DHEAS)
o hormona rasta

a) Endokrinološke promjene
- središnji živčani sustav:
o pad vrijednosti neurotransmitera i neuromodulatora
o pojačano lučenje gonadotorpina: najprije FSH, a kasnije i LH; razina je
najviša nakon 2-3 godine nakon menopauze; u seniju gonadotropini su blago
povišeni; LH potiču stromu jajnika na proizvodnju androgena
o smanjeno lučenje hormna rasta: gubitak mišićne i koštane mase; porast masnog
tkiva
o smanjeno je lučenje i ACTH i PRL
- jajnik:
o nema folikulogeneze – nema proizvodnje estradiola i progesterona, njihova
koncentracija u krvi je minimalna
o smanjena konc. estradiola je ključno zbivanje zbog kojeg nastaju različite
kliničke promjene – postmenopauzalni sindrom
o povišeni LH stimulira stromu jajnika da stvara androgene (testosteron,
androsterndion, dehidroepiandrosteron)
- nadbubrežna žlijezda:
o smanjeno je lučenje ACTH – atrofija zone retikularis – smanjeno stvaranje
androgena
o androgeni imaju svoj učinak na mozak (ponašanje, učenje, san, pamćenje) pa
se mogu javiti posljedične promjene
o starenjem vrijednosti kortizola blago rastu
- masno tkivo:
o 60% postmenopauzalnih žena je pretilo (bijelo masno tkivo – adipociti i
stroma)
o u stromi se androstendion pretvara u estron (E1) i on postaje glavni
estrogen
o u pretilih je zbog povišene vrijednosti estrona veća učestalost patoloških
promjena na endometriju i krvarenja
o u manom tkivu stvaraju se i drugi hormoni: androgeni, leptin i dr.

b) Kliničke promjene

Rani (akutni) simptomi Srednjeročne posljedice Kasne (kronične) posljedice

Vazomotorne promjene (vrući
valovi, noćna znojenja, palpitacije,
glavobolje, nesanice)
Psihičke promjene (razdražljivost,
(nakon 5 godina) (nakon 10 godina)
Urogenitalne promjene (atrofija, Kardiovaskularne bolesti
dispareunija, poremećaji mokrenja) Osteoporoza
Promjene na koži, kosi i noktima Promjene osjetila, zubi
Promjene u zglobovima Senilna demencija

Biljana Vujnović
101
tjeskoba, zaboravljivost, gubitak
koncentracije)
Estetske promjene (hipo ili hiper-
androgenizam, suha koža i kosa,
bore)

- Vazomotorne promjene
o zbog trajno niske konc. estradiola i skokovitih lučenja LH nastaje
hipotalamički poremećaji i poremećaji termoregulacije
o glavni simptomi jesu napadaju vrućine (valunzi) i noćno znojenje
o valunzi traju od 1-10 minuta, a mogu se javiti i do 30 puta dnevno
o javljaju se kao prvi znaci postmenopauze, a mogu trajati i do nekoliko godina
- Psihičke promjene
o uvjetovano nedostatkom androgena i estrogena
o poremećaji sna, depresija, promjene raspoloženja, opadanje kognitivnih
funkcija
- Urogenitalna atrofija
o estrogenske receptore nalazimo osim u genitalnom i u urinarnom sustavu te
mišićima dna zdjelice zbog zajedničkog embriološkog porijekla
o vulva: gubitak masnog tkiva, atrofična i sjajna koža, suhoća > sklona
infekcijama i laceracijama
o vagina: slabo prkrvljena, stanjena, gubitak nabora, gubitak glikogena i
laktobacila > sklona ozljedama i upalama
o vrat mjehura i proksimalna uretra: gunitak elastičnosti, smanjena
vaskularizacija, atrofija i stanjenje stijenke i epitela > inkontinencija,
učetaslo, hitno i bolno mokrenje
o mišići dna zdjelice: gubitak kolagenih vlakana i elastičnosti > spuštanje i
prolaps maternice
o uterus: tijelo se smanjuje, odnos cerviks:korpus je 1:1, atrofija miometrija,
cervikalni kanal sužen
- Kardiovaskularne bolesti (KVB)
o jesu glavni uzrok smrtnosti u žena u postmenopauzi
o nepotpuno je razjašnjena zaštitna uloga estrogena na aterosklerozu, a
predloženi mehanizmi jesu: pozitivan učinak na fiziologiju endotela,
pozitivni učinak na lipidni profil, pozitivan učinak na faktore koagulacije i
fibrinolizu, smanjuju krvni tlak.
o žene na hormonskom nadomjensom liječenju smanjuju rizik od KVB
o u nedostatku estrogena ubrzava se aterogeneza zbog: povisuje se razina
LDL kolesterola, smanjuje se razina HDL kolestrola, raste trombogeneza, raste
krvni tlak
- Osteoporoza
o uslijed manjka estrogena pojačava se resorpcija kosti, najprije u spongioznoj, a
kasnije i u kompaktnoj kosti

Biljana Vujnović
101
 o dodatni faktori rizika: mršavost, alkoholizam, pušenje, kortikosteroidna Th,
obitekjska anamneza, dugotrajne amenoreje u reproduktivnom životu
o posljedice: kompreisni prijelomi kralješaka, patološke frakture kuka, palčane
kosti...
o dijagnoza: rentgenogram, denzitometrija (DEXA), ultrazvučna denzitometrija
- Ostale kliničke promjene
o povećan rizik od pojave osteoartritisa i reumatoidnog artritisa
o promjene na koži: stanjenje epidermisa > koža postaje osjetljiva, suha, peruta
se; smanjeno je stvaranje kolagena > gubitak elastičnosti, pojava bora
o smanjenje kvalitete osjetila (vida, sluha, njuha)

SREDIŠNJI DOGAĐAJ U POSTMENOPAUZI JE NEDOSTATK ESTROGENA –

ESTRADIOLA!

HORMONSKO NADOMJESNO LIJEČENJE – HNL

- kako je gubitak ženskih spolnih hormona (osobito estradiola) uzrokom brojnih
kliničkih promjena, njihova supstitucija može pomoći u rješavanju istih
o samo primjena estrogena moguća je u žena koje nemaju maternicu, jer njihova
dugotrajna primjena može dovesti do hiperplazije ili raka endometrija
o u žena koje imaju maternicu koristi se kombinacija estrogena i gestagena
(gestageni su sintetski progesteroni!)

- HNL bitno povećava kvalitetu života žene:

 kvalitetnija koža ( manje bora na licu i nadlaktici)
 suzbija hiperandrogene učinke na koži ( akne, facijalni hirzuitizam, opadanje
kose)
 koči gubitak mišićne mase
 utječe na količinu i preraspodjelu masnog tkiva
 smanjuje promjene na malim zglobovima

Vrste HNL:
 Estrogeni – rabe se kao simptomatsko i preventivno liječenje simptoma; za 70-100%
povisuju kvalitetu života žena te dobi; dugotrajna primjena i produžuje život žena za
1,5 – 2 godine!
Koriste se sami u HNL kad žena nema maternicu; ostalima dajemo kobinaciju
estrogena i gestagena (gotove kombinacije: Trisequens, Kliogest, Climen, Cyclo-
Menorette, Femoston per os ili naljepnica Estracomb).
Katkada se daje lokalna vaginalna primjena HNL (urogenitalna atrofija) – Vagidfem
vaginalne tablete ili LNG-IUD.
U žena s povišenim androgenima – Climen (sadrži gestagen ciproteron acetat –
snažno antiandrogeno djelovanje)
Gestageni – medroksiprogesteron acetat – MPA (Provera tbl 5 ili 1 mg), noretisteron
acetat – NETA ( kombinirani gotovi HNL, 1mg), didrogesteron (Dabroston tbl, 10mg),
progesteron-mikronizirani (Utrogestan tbl, 100mg), ciproteron acetat – CPA
(kombinirani gotovi HNL, 2mg), levonorgestrel – LNG (gel, IUD).

Biljana Vujnović
101
 Estrogeni i getageni mogu imati blaže/srednje popratnepojave (10-20% krisnica):
estrogeni – glavobolja, mučnina, porast tjelesne težine, osjetljivost i bolnost dojki;
gestageni – nadutost, bolnost dojeki, glavobolja, depresije, osjetljivost, razdražljivost,
promjene raspoloženja, strah, urtikarija, svrbež, akne, promjena tjelesne težine.
 Androgeni – sve češće sami ili u kombinaciji s opisanim HNL, u žena koje imaju
niske androgene (žene sa slabim skogn. funkcijama SŽS-a, oslabljenom mišićnom
masom i snagom, umorom, urogenitalnom atrofijom i padom libida). Djeluju i
antionkogeno, kardipoprotektivno te protiv pretilosti. Najčešće se rabe baljepci koji
oslobađaju testosteron, i dehidroaepiandrosteron (DHEA) per os.

 Selektivni modulatori estrogenih receptora (SERM) – to su nehormonski preparati

koji agonistički ili antagonistički utječu na receptore za estrogene:
- Tamoksifen – antagonist ER u dojci, ali agonist ER u endometriju (koristi de kao
dugogodišnja adjuvantna th ca dojke)
- Raloksifen - antagonist ER u dojci i endometriju
- Fitoestrogeni – najčešće ih nalazimo u soji

Indikacije za HNL:

Klasične indikacije Proširene indikacije

Prijevremena menopauza
Stanje nakon kastracije (kirurško, zračenje)
Disgeneza gonada (npr. Turner sy)
Dugotrajna amenoreja u mladih žena
Premenopauza
Stanje nakon histerektomije
Prirodna posmenopauza
Kasna postmenopauza (senij)
Stanje nakon osteoportičke frakture
Stanje nakon srčanog ili moždanog udara
Pušenje, alkoholizam, pretilost, migrena
Šećerna bolest, hipertenzija
Sekundarna profilaksa srčanog i moždanog udara
Sekundarna profilaksa prijeloma
Prevencija raka endometrija, jajnika, cerviksa,
vulve, debelog crijeva
Kasna postmenopauza (bolovi u leđima, teže
promjene sluha i vida, visoki rizik za demenciju,
srčani udar i prijelome kostiju)

Kontraindikacije za HNL
- rak dojke ili visoki rizik za pojavu raka dojke
- akutna tromboembolija
- kontraindikacije za oralnu hormosnku kontracepciju ne smiju se poistovjećivati s
onima za HNL jer HNL koristi prirodne estrogene u nožoj dozi i gestagene koji su
neutralni za lipoproteine

Strategija davanja HNL:

- počinje se kada se postave indikacije i isključe kontraindikacije
- daje se kombinacija prirodonog estrogena (estardiol) i gestagena visoke kvalitete, u
žena koje nemaju maternicu ne treba davati gestagene
- također, kod oslbaljenih kognitivnih funkcija mogu se doadavti i androgeni (obično u
seniju)

- prije početka potrebno je uzeti anamnezu, postaviti dijagnozu (indikaciju) i isključiti

kontraindikacije, izmjeriti TT, TV i RR, napraviti ginekološki pregled, PAPA, UZV
pregled te pregled dojki i mamografija
- prva kontrola za 6 tjedana, a dalje 3, 6, 12 mjeseci

Biljana Vujnović
101
 - ginekološki pregled, PAPA, mamografija – jednom godišnje

- HNL može se davati:

o kratkotrajno: 2-3 godine, rješavanje akutnih simptoma;
o srednjeročno: 4-7 godina, višestruko blagotvorno djelovanje i minimalni rizik
o dugotrajno: 10-15 godina, djeluje i na kasne (kronične) promjene

- ako se daju samo estrogeni, daju se trajno, a žene koje imaju maternicu trebaju 12
do 14 dana koristiti i gestagene (nekih ih daju svaki mjesec, a neki nakon 3-4
mjeseca)
- nakon primjene gestagena žena dobije višednevno krvarenje iz maternice koje se i
očekuje

Nuspojave HNL
- estrogeni: glaobolja, mučnina, porast TT, osjetljivost i bolnost dojki
- gestageni: nadutost, bolnost dojki, glavobolja, depresija, urtikarija, akne, promjene TT

Selektivni modulatori estrogenskih receptora – SERM

- nehormonski preparati koji se vežu na estrogenske receptore i izazivaju željene učinke
- tamoksifen, raloksifen, fitoestrogeni

GESTACIJSKA TROFOBLASTIČNA BOLEST

Definicija.
- Gestacijska trofoblastična bolest obuhvaća spektar poremećaja u kojima dolazi do
abnormalne proliferacije trofoblasta.
- Gestacijsku trofoblastičnu bolest čini spektar trofoblastičnih bolesti:
 mola hydatidosa,
 invazivna mola,
 koriokarcinom,
 tumor ležišta posteljice
 mješana slika i neklasificirani oblik gestacijske trofoblastične bolesti.

Epidemiologija i faktori rizika:

- najveća incidencija u Aziji i Dalekom Istoku, dok je incidencija u SAD i Europi
daleko niža
- češće u žena čija je dob veća od 40 godina
- žene koje zanesu prije 16. i nakon 40.g obole 10x češće

- žene koje su preboljele molu imaju 20-40 x više izgleda za ponovno oboljevanje

Biljana Vujnović
101
 - prethodni spontani pobačaj povećava rizik, a jedna ili više prethodnih trudnoća
smanjuju rizik
- povezanost s krvnim grupama: najveća učestalost u žena s krvnom grupom A, a
najmanja u žena s krvnom grupom 0
- neki autori ističu povezanost i s manjkom životinjskih masti i vitamina topivih u
mastima (osobito vitamina A)

KARAKTERISTIKE TROFOBLASTA

- tijekom normalne trudnoće korionske resice imaju sposobnost invazivnog rasta kroz
majčinu deciduu, ali postoji granica do koje se to odvija (miometralno-decidualna
granica ili spoj Nitabuch) koji mehanizmom lokalne inhibicije sprečava danji prodor
trofoblasta
- mehanizmi kojima se trofoblast štiti od majčina imunološkog sustava
o hCG predstavlja stanični površinski antigen koji blokira prepoznavanje i
odbacivanje trofoblasta pomoću majčinih limfocita
o neki smatraju da u tome ulogu ima sijalomucinozna tvar koja prekriva
trofoblast
o interferoni koji se luče u trofoblastu također djeluju imunosupresivno, kao i
visoka lokalna koncentracija progesterona

PATOHISTOLOŠKI OBLICI TROFOBLASTIČNE BOLESTI:

- mola hydatidosa (kompletna, parcijalna)
- inazivna mola
- koriokarcinom
- tumor ležišta posteljice
- mješane trofoblastične promjene

Biljana Vujnović
101
 - neklasificirane trofoblastične promjene

MOLA HYDATIDOSA (grozdasta mola)

- označava stanje u kojemu je trofoblasno tkivo pretvoreno u mnoštvo različito velikih i
gotovo prozirnih vezikula koje djelomično ili u cijelosti nadomještaju normalne
korionske resice
- prema morfologiji i kariogramu dijeli se na potpunu i djelomičnu molu

- potpuna (kompletna) hidatidozna mola

o degeneracija i proliferacija svih resica, odusutnost fetalnih krvnih žila u
resicama
o proliferacija cito- i sinciciotrofoblasta
o nedostatak zametka i ovoja
o u 90% je normalan kariotip: najčešće 46,XX (fertilizacija prazne jajne stanice
jednim spermijem koji nosi 23,X i koji se umnoži), rijeđe prazna jajna stanica
može biti oplođena i s dva spermija (moguć nastanak 46,XY)

- djelomična (parcijalna) hidatidozna mola

o žarišne edematozne promjene strome korionskih resica
o prisutnost fetalnog tkiva, fetus umire u prvom trimestru trudnoće
o u stromi resica su prisutne fetalne krvne žile
o proliferacija pretežno sinciciotrofoblasta
o najčešće imaju triploidni kariotip (normalna jajna stanica bude oplođena s
dva spermija)

- Klinička slika – kompletna mola (razvija se tijekom prva 3 mj. trudnoće)

o vaginalno krvarenje (kada se molarno tkivo odvaja od decidue pri čemu
dolazi do prekida majčinih krvnih žila;često izlaze i tzv. vodeni mjehurići),
prekomjerno povećanje maternice (nakupljanje molarnog tkiva i krvi),
hiperemeza, simptomi EPH gestoza, hipertireoza (hCG iz trofoblasta
stimulira štitnjaču)
o rijeđe se jave i teka luteinske ciste jajnika (hiperstimulacija jajnika b-hCG-
om; mogu biti > od 6 cm; njihovo prisustvo povećava opasnost od nastanka
koriokarcinoma)) te trofoblastička embolizacija
o veći maligni potencijal u odnosu na nepotpunu (u 15% nakon evakuacije dolazi
do lokalnog infiltrativnog rasta u miometrij, a 4% metastazira)

- Klinička slika – parcijalna mola

o očituje se slikom odumrle trudnoće ili kao nepotpuni pobačaj
o manja je učestalost prekomjernog povećanja maternice, pojave teka luteinskih
cista jajnika i hipertireoze
o ima benigniji tijek, i obično se spontano povlači nakon evakuacije

- Hormonski nalazi kod mole hydatidose:

Biljana Vujnović
101
  HCG: zantno iznad 50 000 IJ; količina je veća kod invazivne mole i još veća kod
koriokarcinoma
 HPL i P4 (placentarni hormoni)
 Estrogena (jer zbog odutnosti fetusa, trofoblast ne može iskoristiti DHA)
iz nadbubrežne žlijezde
  tiroidnog hormona i 17-ketosteroida jer trofoblast djeluje stimulacijski na štitnu i
nadbu-
brežnu žlijezdu

- Tijek: u 75-80% bolesnica mola hydatidosa ima benigni tijek i spontano se povlaći
nakon evakuacije molarnog sadržaja iz maternice; 15-25% mola prelazi u invazivnu, a
3-5% u koriokarcinom

- Dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, laboratorijski nalazi beta-hCG (znatno

premašuju vrijednosti od onih u normalnoj ranoj trudnoći; iznad 50 000 ij), UZV
nalaz (tzv. slika snježne mećave), Color-Doppler: indeks otpora arterija maternice
značajno je manji nego u normalnih trudnoća

- Liječenje: potrebno je što ranije evakuirati sadržaj

o ako se želi sačuvati reprodukcijska funkcija, daje se najprije oksitocin u
infuziji, a nakon toga učini se vakuum aspiracijska kiretaža, kasnije je
potrebno još jednom kiretom pregledati kavum
o histerektomija se izvodi uz pristanak žene, obično nakon 40 godina i kada se
ne želi sačuvati reprodukcijska funkcija
o kemoterapija (metotreksat) nije indicirana rutinski, a indikacije jesu: ako se ne
postignu negativni nalazi beta-hCG u roku od 12 tjedana od evakuacije, ista
razina ili porast beta-hCG nakon evakuacije, porast beta-hCG nakon
negativnog nalaza, dokaz gestacisjke trofoblastične neoplazije te dokaz
metastaza

- Praćenje bolesnice:
 Bolesnica ostaje pod nadzorom najmanje godinu dana;
 Kontrolni pregledi: ginekol. pregled, RTG pluća te određivanje razine -HCG u
serumu
 Kontrole se obavljaju svaki mjesec, a nakon 6 mj svaka 2 mjeseca
 Žena za to vrijeme ne smije ostati trudna (OC!)
 Nakon uklanjanja mole određuje se  -HCG 1 x tjedno dok 3 uzastopna nalaza
ne budu
negativna – to znači spontano povlačenje (u 80% bolesnica)
 Zbog mogućeg prelaska u malignu molu u nekim se ustanovama daje profilaktička
kemoterapija metotreksatom; danas je ovo liječenje indicirano samo kad je -HCG

Biljana Vujnović
101
 pozitivan i nakon 5 mj, ako ne pada, ako prelazi određene granice, ako uterus raste ili
se pojavi novo krvarenje uz pozitivan -HCG, te pri pojavi plućnih i drugih metastaza

INVAZIVNA MOLA
- ima iste histološke karakteristike kao i mola hidatidosa ali ima sposbnost lokalne
invazije u miometrij i parauterino tkivo te sposbnost metastaziranja
- klinička slika je istovjetna onoj kod kompletne mole hidatidose
- na invazivnu molu treba misliti u sljedećim situacijama:
o dugotrajna perzistencija ili porast beta-hCG nakon evakuacije mole
o porast veličine maternice uz vaginalno krvarenje nakon evakuacije mole
o pojava metastaza u rodnici, stidnici, plućima ili mozgu
- za postavljanje dijagnoze potrebna je histološka verifikacija lokalne invazije
- liječenje je operativno (histerektomija) uz kemoterapiju (metotreksat, aktinomicin
D)

KORIOKARCINOM
- zloćudni tumor epitela korionskih resica građen od sinciciotrofoblasta i
citotrofoblasta
Etiologija:
o 50% nastaje iz hidatidne mole
o 25% prethodni normalna trudnoća
o 22,5% prethodi pobačaj
o 2,5% prethodi ektopična trudnoća
- mikroskopski nalaz: bifaznični, dismorfni raspored stanica trofoblasta bez
korionskih resica, strome i krvnih žila
- makroskopski nalaz: tumor ispunjava kavum, pojedinačne ili višestruke hemoragične
mase koje invadiraju okolna tkiva (miometrij, parametrij)
- širenje: lokalno, hematogeno (pluća, rodinica, mala zdjelica, mozak i dr.)
- klinička slika: najprije amenoreja, kasnije oskudna vaginalna krvarenja; prvi znak
mogu biti i simptomi metastaza (hemoptiza, kašalj, povišen ICP, krvarenje iz
probavnog sustava, intraabdominalno krvarenje, metastatski čvorovi na rodnici)
- dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, određivanje beta-hCG, CT ili UZV
abdomena, RTG pluća, CT glave te ostale pretrage na indikaciju
- liječenje: histerektomija, kemoterapija

TUMOR LEŽIŠTA POSTELJICE

- rijetki tumor, najčešće mu prethodni normalna trudnoća, rijeđe pobačaj ili molarna
trudnoća
- tumorsko nakupljanje stanica citotrofoblasta na ležištu posteljice sa tendencijom
širenja u miometrij
- 10% ima maligni potencijal
- klinička slika: oskudno vaginalno krvarenje, galaktoreja, nefrotski sindrom
- stvara manje hCG nego koriokarcinom, ali više HPL

Biljana Vujnović
101
 - liječenje: histerektomija, slabo reagira na kemoterapiju

TUMORI VULVE

DOBROĆUDNI TUMORI VULVE

Benigni tumori vulve jesu cistične i solidne promjene koje se javljaju u obliku bezbolne
otekline i dijagnosticiraju se inspekcijom i palpacijom.

CISTE VULVE

Ciste lojnih žlijezda

- Najčešće cistične formacije.
- Nastaju začepljenjem izvodnih kanala lojnica, najčešće zbog upale.
- Lumen obložen epidermisom (inkluzijske ciste) i ispunjen sirastim sadržajem.
- Klinika: bezbolna oteklina različite veličine, ako se sekundarno inficira nastaju
klasični zankovi upale (otok, crvenilo, bol).
- Dijagnoza: inspekcija, palpacija.
- Liječenje: kod upala incizija i drenaža, ako se ponavljaju ekstirpacija.

Ciste izvodnog kanala Bartholinove žlijezde

- Nastaju začepljenjem izvodnog kanala nakon upale ili traume.
- Lumen oblaže prijalzni epitel (može i pločati, kubični i cilindrični).
- Lokalizacija: obično jednostrano, stražnja trećina velikih usana.
- Klinika: bezbolna otkelina različite veličine; kod superponirane infekcije – klasični
znaci upale. Veće ciste mogu stvarati bol kod hodanja, sjednja ili koitusa.
- Dijagnoza: anamneza (podatak o preboljenoj upali), inspekcija, palpacija (kada je cista
ispunjena gnojem – fenomen fluktuacije).
- Liječenje: incizija, drenaža i marsupijalizacija (sluznica žlijezde se evertira i šiva za
kožu kako bi spriječili brzo zarastanje rane i omogućili dulje dreniranje). Kod
opetovanih može se učiniti i ekstirpacija žlijezde (poslije smanjeno vlaženje vulve!).

Cista Nuckova kanala

- Nastaje uslijed nepotpune obliteracije procesusa vaginalisa peritoneuma.
- Mogu biti različite veličine i smještene su u smjeru od preponskog kanala prema
velikim usnama.
- Klinika: bezbolna oteklina različite veličine.

Biljana Vujnović
101
 - Dijagnoza: klinički pregled (inspekcija, palpacija).
- Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati od preponske kile (cista se ne može
reponirati).
- Liječenje je operacijsko: ekstirpacija ciste.

Inkluzijske ciste
- Nastaju inkluzijom epitela pod kožu iz čega nastane manja ili veća cista (nakon
zahvata u perineumu, kod truma i sl.).
- Male ciste ne prave poteškoće, veće izazivaju nelagodu kod koitusa.
- Dijagnoza: klinčki nalaz.
- Liječenje je operativno (exscisio in toto).

Ostale ciste jesu mucinozne ciste (poslije puberteta, iz ostataka Mullerovih kanala, u
području vestibuluma), cista Skeneovih žlijezda (u području mokraćne cijevi) te
endometriotične ciste (na bilo kojem dijelu vulve, ispod epidermisa prosijavaju se plavkasti
čvorići).

SOLIDNI TUMORI VULVE

Solidni tumori vulve su različitog projekla. Zajednička im je klinička manifestacija kao

bezbolna oteklina u području vulve koja raste i kada je veća izaziva smetnje kod hodanja,
sjedenja ili koitusa. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkog nalaza, a liječenje je kirurško
(excisio in toto) u PHD verifikaciju.

Najčešći su: fibromi, lipomi, hidradenomi, mioblastomi, madeži te hemangiomi.

- Fibromi nastaju iz potkožnog tkiva vulve. Građeni su od mišićnih i fibroznih vlakana.
- Lipomi su porijeklom iz epitela žlijezda lojnica, mekše su konzistencije od fibroma.
- Hidradenomi nastaju u velikim usnama i tvrdi su. Nastaju iz žljezdanog tkiva.
- Mioblastomi su neurogenog porijekla, smeđe boje, obično subepitelno smješten.
- Nevus pigmentosus je čest, u bazalnom dijelu se vidi pigment.
- Hemangiom je benigni tumor vaskualrnog projekla, obično su kongenitalni.

PREINVAZIVNE PROMJENE VULVE

Preinvazivne promjene vulve jesu: VIN (vulvarna intraepitelna neoplazija), LSV (lichen
sclerosus vulvae) i HSV (hyperplasia squamosa vulvae)

VULVARNA INTRAEPITELNA NEOPLAZIJA – VIN

- VIN se odnosi na intraepitelne promjene vulve koje su povezane s HPV infekcijom.

- Prevalencija VIN-a je u porastu, a češča je u žena s imunodeficijencijom.
- Etiologija: HPV infekcija.
- Prema Richartovoj shemi dijeli se u tri stupnja: VIN I, VIN II i VIN III.
o Tijek je nerazjašnjen; u nekih žena dokazana je i spontana regresija.
o Napredovanje u invazivni karcinom nije često.

Biljana Vujnović
101
 - Klinika: VIN se najčešće mainfestira kondilomima (acidobijeli epitel s
punktacijama) koji mogu biti asimptomatski, a mogu biti praćeni svrbežom i
dispareunijom.
- Dijagnoza:
o Klinički pregled
o Obrisak za citološku analizu (nije dovoljno pouzdan postupak)
o Prošireni kolposkopski pregled (vulva se premaže s 3-5%-tnom octenom
kiselinom): dobro se vide intraepitelne i kondilomatozne promjene.
o s ciljanom biopsijom ( PHD uzorka)

- Liječenje može biti kirurško, lokalno-destruktivno i medikamentno.

o Kirurško: ekscizija, parcijalna vulvektomija (danas se izbjegavaju).
o Lokalno-destruktivne metode: CO2-laserska vaporizacija (moguće odrediti
dubinu destrukcije, dobro cijeli površinska rana).
o Medikamentno: 5-fluorouracil lokalno.
- Bez obzira na metodu liječenja svaka 4 mjeseca treba raditi citološki i kolposkopski
pregled.

LICHEN SCLEROSUS VULVAE – LSV

- Specifična dermatoza koju karakterizira poligonalna papula boje bjelokosti.

- Javlja se u svim dobnim skupinama, ali najčešće u postmenopauzi.
- Uzrok je nepoznat.
- Klinička slika:
o Poligonalna papula prekrivena tankim i hiperkeratotičkim epidermisom.
o Papule se stapaju u ploče koje su hipopigmentirane, a koža se stanjuje.
o Najprije zahvaća velike usne, potom male usne koje potpuno atrofiraju , a u
uznapredovalim stadijima zahvaća i klitoris i perineum (lezija oblika broja 8).
o Od simptoma bolesnice navode svrbež (ekskorijacije, ekhimoze, ulceracije
zbog češanja); apareuniju ili dispareuniju te promjene doživljaja orgazma.
- Dijagnoza: klinički nalaz te biopsija (PHD).
- Liječenje: kreme koje sadrže testosteron i kortikosteroide kroz 3 do 6 mjeseci. Iako se
nekada ova lezija smatrala prekancerozom za to nema dokaza te je kirurški način
liječenja u ovoj leziji napušteno.

HYPERPLASIA SQUAMOSA VULVAE (LEUKOPLAKIA) – HSV

- HSV predstavlja zadebljanje i hiperkeratozu pločastog epitela vulve.

- Najčešće se javlaju u peri i postmenopauzi, nepoznatog uzroka.
- Promjene nastaju na velikim usnama i interlabijalnoj brazdi.
- Jasno ograničena, bjelkasta zadebljanja kože praćena svrbežom.
- Dijagnoza: klinički nalaz, biopsija (PHD).
- Nema čvrstih dokaza da se radi o prekancerozi!
- Liječenje: kortikosteroidne kreme.

ZLOĆUDNI TUMORI VULVE

Biljana Vujnović
101
Zloćudni tumori vulve jesu rak vulve, melanom vulve i morbus Paget.

RAK VULVE, CARCINOMA VULVAE

Definicija, epidemiologija
- Rak vulve je maligni tumor porijekla epitelnih stanica.
- Čini 3-5% svih ginekoloških oboljenja, a javlja se u starijoj životnoj dobi (nakon 60.
god.).
- Rijetko se javlja u mlađih žena.
- Incidencija ovog malignoma je u porastu.

Etiopatogeneza
- Etiologija je nepoznata, povezuje se s kroničnim podražajem stidnice te slabijim
higijenskim navikama.
- Često prethodi pojava kondiloma ili VIN-a – distrofične promjene (povezanost s
HPV infekcijama!).
- Smatra se da tumor počinje rasti unutar distrofičnih promjena te nastaje čvorić koji
dalje raste i može ulcerirati.

Patohistološki tipovi
- Planocelularni karcinom (rak pločastog epitela) je najčešći oblik raka vulve.
- Ostali su: bazocelularni karcinom, kondilomatozni karcinom, akantolitički karcinom
i verikuzni karcinom (karakterističan je jer ima sva obilježja lokalne invazivne bolesti,
ali ne metastazira).
- Mikroinvazivni karcinom je posebna podvrsta koja se nađe u mlađih žena (prije
40.god mikroskopska invazija)

Lokalizacija i širenje
- Najčešće na velikim usnama, a može i na malim, klitorisu i perineumu.
- Može se javiti kao solitarna lezija, multipla lezija (rijetko) ili izolirane dvostruke lezije
koje se dodiruju zbog anatomskih karakterstika – kissing lesions (nabori malih i
velikih usana).
- Tumor se može širiti lokalno invazivno u okolne organe, limfno i hematogeno.
- Limfogeno širenje uvjetovano je limfnom drenažom: limfa iz vulve drenira se limfnim
žilama do Venerina brijega gdje se oblikuje limfna mreža iz koje limfne žile skreću
prema lateralno i zvaršavaju u ipsilatrelanim ili kontralateralnim površinskim
femoralnim limfnim čvorovima (iznad kribriformne fascije), a zatim ide u duboke
femoralne limfne čvorove (ispod kribriformne fascije), a iz njih ide u zdjelične limfne
čvorove.Posljednji se LČ u nizu dubokih femoralnih limfnih čvorova naziva
Cloquetov ili Rosenmullerov lč i odsutnost metastaze u tom lč ima povoljno
prognostičko značenje (jer to znači da se bolest nije proširila u zdjelične LČ

Klinička slika
- Bolesnice navode pojavu čvorića ili ranice (ulceracije) koja traje neko vrijeme.

Biljana Vujnović
101
 - Prvi subjektivni znaci jesu peckanje ili svbrež, a nerjetiki su i duži asimptomatski
periodi.
- Uznapredoali stadiji obilježeni su opsežinim destrukcijama vulve, zdjeličnih organa i
kosti.

Dijagnoza
- Klinički nalaz (inspekcija, palpacija)
- kolposkop i metoda vitalnog bojanja= Collinsov test (pomažu nam točno lokalizirati
promjene kada su one još male; 1% otopinom toluidinskog modrila premažemo
stidnicu ostavimo 3 min isperemo 3% octenom kiselinom mjesta koja su
gustocelularna zadržavaju boju i na njih valja obratiti pozornost)
- Biopsija i PHD
- Kod potvrđenog karcinoma: cistoskopija, rektoskopija, iv urografija i RTG srce/pluća.

Figo klasifikacija
0 Carcinoma in situ
I Tumor ograničen na vulvu ili perineum manji od 2cm
Limfonodi negativni
II Tumor ograničen na vulvu ili perineum veći od 2 cm.
Limfonodi negativni.
III Tumor bilo koje veličine sa širenjem na donji dio uretre/vagine, anusa
i/ ili pozitivni unilateralni limfni čvorovi ingv. reg.
IVa Tumor invadira gornji dio uretre, mokraćni mjehur, rektum ili
zdjelične limfonode
IVb Sve udaljene metastaze, uključujući lč zdjelice

Liječenje
- Osnova liječenja je radikalna vulvektomija s obostranom ingvinalnom
limfadenektomijom.
o Rez mora okruživati tumorsku tvorbu do u zdravo.
o Odstranjuje se kože s potkožom do fascije.
o Danas se preferiraju odvojene incizije za limfadenektomiju (prije se išlo na
jedan rez).
o En bloc tehnika (rez u obliku leptira) danas se također ne preferira (teže
zarastanje).
- Kod mikroinvazivnog karcinoma vulve dovoljna je samo široka ekscizija kože i
potkože bez limfadenektomije.
- Nakon kirurškog liječenja provodi se onkološko liječenje (zračenje, kemoterapija).

Prognoza ovisi o histološkoj vrsti i stupnju zrelosti tumora. Preživljenje ovisi o stadiju bolesti.

MELANOM STIDNICE

- Rijedak maligni tumor vulve.

- Najčešće lokalizacije jesu male usne, klitoris i introitus vagine.

Biljana Vujnović
101
 - Klinika: pigmentiran i uzdignut tumor, kasnije zbog veličine daje znakove (npr. otežan
koitus).
- Dijagnoza se potvrđuje biopsijom (PHD).
- Liječenje je kirurško (radikalna vulvektomija s bilateralnom ingvinalnom
limfadenektomijom) i onkološko.

Klasifikacija po Clarku:

Stupanj Opis
I Melanoma in situ,tm se nalazi iznad bazalne membrane epidermis
II Melanom se proteže ispod bazalne membrane epidermisa do u papilarni dio dermisa
III Melanom ispunjava papilarni i proteže se do retikularnog dijela dermisa, ali da ne
invadira
IV Tm zahvaća retikularni dio dermisa
V Tm zahvaća potkožno masno tkivo

MORBUS PAGET

- Tumor građen od nakupina krupnih, anaplastičnih stanica koje se nalaze u epidermisu,

znojnicama, lojnicama i u folikulima dlaka.
- Prijeklo tumora je nepoznato.
- Klinika: oštro ograničeno hiperemično zadebljanje kože, svrbež, ekskorijacije.

- Dijagnoza: klinički nalaz, biopsija.

- Liječenje: ekscizija lezije.

TUMORI VAGINE
DOBROĆUDNI TUMORI VAGINE

Benigni tumori vagine jesu cistične ili solidne građe, očituju se kao bezbolne otekline koje se
prikazuju inspekcijom u spekulima i palpacijom.

CISTE VAGINE

Mezonefričke ciste ili ciste Gartnerova kanala

- Ciste koje nastaju iz ostataka Wolffovih kanala.
- Lokalizacija: gornja trećina lateralne stijenke vagine.
- Bezbolne, različite veličine. Mogu uzrokovati dispareuniju.

Biljana Vujnović
101
 - Dijagnoza: pregled u spekulima.
- Liječenje je operativno.

Paramezonefričke ciste
- Nastaju iz ostataka Millerovih cijevi.
- U donjoj trećini vagine.
- Različite veličine.
- Liječenje je operacijsko.

Inkluzijske ciste
- Najčešći tip cista vagine, nastaju urastanjem epitela vagine što se događa kod
laceracija i nekih operativnih zahvata (npr. nakon epiziotomije).
- Manjih su dimenzija, a ako narastu mogu uzrokovati teškoće pri koitusu ili pri
istjecanju menstruacije.
- Liječenje je operativno.

Himenalne ciste
Endometriotične ciste

SOLIDNI TUMORI VAGINE

Polipi vagine
- Polipi su benigni tumori vagine epitelnog porijekla.
- Najčešće u reproduktivnom dobu ili u trudnoći.
- Mogu biti različite veličine.
- Dijagnoza: pregled u spekulima.
- Liječenje je operativno.

Ostali benigni tumori jesu miomi, fibromi, nevusi i hemangiomi.

VAGINALNA INTRAEPITELNA NEOPLAZIJA – VaIN

Definicija, epidemiologija i etiologija

- spektar intraepitelnih promjena koje zahvaćaju epitel iznad bazalne membrane
- etiološki povezane s HPV infekcijom
- gotovo je nikad ne nalazimo samostalno (najčešće tj 80% ide uz CIN ili VIN)
- incidencija VaIN u SAD je 0,2-0,3 na 100 000 žena
- češća je učestalost u žena koje su histerektomirane zbog CIN-a

Patologija
- promjene obuhvaćaju polimorfizam jezgara, gubitak polariteta stanica, abnormalne i
brojne mitoze, smanjenu diferencijaciju stanica
- VaIN se (kao i CIN i VIN) prema Richartu dijeli u tri stupnja ovisno o zahvaćenosti
epitela

Biljana Vujnović
101
 - biološko ponašanje VaIN-a još nije u potpunosti razjašnjeno, ali VaIN III smatra se
prekancerozom koja u 20% slučajeva završi invazivnim karcinomom
- najčešća lokalizacija je svod i gornja trećina vagine, ali može svuda

Klinička slika
- klinički oblik – jasno vidljivi šiljasti kondilomi i njihove varijacije
- supklinički oblik – promjene se mogu vidjeti tek za vrijeme kolposkopije i bojanja
octenom kiselinom
- latentni oblik – HPV infekcija dokazuje se samo molekularnim tehnikama (PCR)
- slaba simptomatologija (povremeno krvarenje nakon snošaja, promjenjeni iscjedak)

Dijagnoza
- anamneza, ginekološki pregled + PAPA test ( ako je on sumljiv pacijenticu se
upućuje na kolposkopiju cijelog donjeg dijela spolnog sustava)
- kolposkopija: acidobijelo područje, punktacije, rijetko mozaik
- biopsija i PHD sumnjivih područja

Liječenje
- lokalne metode liječenja u obzir dolaze samo ako je sa sigurnosti isključena invazivna
bolest (CO2 laserska vaporizacija, elektrokirurški postupak, 5-fluorouracil u obliku
krema)
- radikalniji kirurški zahvat u obzir dolazi samo ako je potvrđena invazija i radi se o
starijoj ženi (histerektomija s resekcijom svoda vagine ili veginektomija gornje
trećine rodnice)

ZLOĆUDNI TUMORI VAGINE

RAK RODNICE, CARCINOMA VAGINAE

- primarni rak rodnice je izuzetno rijdak, obično se radi o sekundarnom (širenje s vulve
ili s vrata maternice)
- patohistološki oblici:
o planocelularni karcinom – najčešći, između 35. i 70. god. života
o adenokarcinom svijetlih stanica – oko 15% ukupnih malignoma vagine, oko
20. godine života (žene čije su majke u trudnoći koristile dietilstilbestrol)
o sarkom, melanom – izuzetno rijetko
- *širenje: lokalno (najprije površinski, a onda u dubinu), udaljene metastaze u plućima
i jetri
- klinička slika: asimptomatski, pojačani iscjedak, krvarenje, dispareunija
- dijagnoza: anamneza, ginekološki pregled, kolposkopija, biopsija

- FIGO klasfikacija
o stadij O: carcinoma in situ
o stadij I: rak ograničen na stijenku vagine
o stadij II: rak zahvaća paravaginaln otkivo, ali ne doseže kosti zdjelice
o stadij III: rak zahvaća kosti zdjelice

Biljana Vujnović
101
 o stadij IV: rak se širi izvan male zdjelice i/ili zahvaća sluznicu mjehura
 stadij IVa: rak zahvaća okolne organe i/ili se širi izvan male zdjelice
 stadij IVb: udaljene metastaze
- liječenje: kirurško, zračenje
o u I i II stadiju uz lokalizaciju u gornjoj trećini indicira se operacijsko liječenje
(radikalna histerktomija i gornja vaginektomija + pelvična limfadenektomija)
uz zračenje
o uznapredovali oblici bolesti liječe se isključivo zračenjem

PAPA TEST

Obrisci stidnice, rodnice i egzocervixa uzimaju se drvenom spatulom, a oni iz endocervixa

štapićem s vatom, odnosno četkicom.

Citohormonska dijagnostika

Obrisak se uzima s postraničnoga svoda rodnice. Citohormaonska procjena temelji se na određivanju

stupnja zrelosti stanica, načina deskvamacije, te karakteristika citoplazme ; slika se mijenja tijekom
života, a različita je i kod različitih patoloških stanja te liječenja hormonima (str.153)

Upala i uzročnici spolno prenosivih bolesti

Citomorfološke karakteristike upale: najčešći obrambeni odgovor organizma na podražaj je pločasta
metaplazija – stanice se diferenciraju u nezrele i zrele metaplastične stanice.
Citološka klasifikacija mikroorganizama: dijagnoza virusa postavlja se na temelju njihova citopatskog
djelovanja, a identifikacija ostalih uzročnika je izravna:
- Bakterije – Gardnerellu vaginalis u citol. razmazu karakterizira nalaz 'clue cell' (stanice
poput klupka), Actinommyces stanice poput pauka, C.trachomatis ima ifektivna tjelešca
u citoplazmi.
- Gljivice – Candida se prepoznaje po sporama, hifamai pseudohifama.
- Paraziti – T. vaginalis: okrugla oblika, cijanofilne boje, ekscentrična jezgra, a bičevi se u
bojenju po Papanicolaouu vide samo iznimno.
- Virusi – humani papiloma virus (HPV) i Herpes simplex virus tip 2 (HSV).
 HSV stvara nespecifične promjene u I.stadiju, u II. se vidi multinukleacija s
marginacijom kromatina, a u III. intranuklearne lezije.
 HPV – koilocitoza (velika svijetla nepravilna zona oko jezgre

Biljana Vujnović
101
VCE obrisak za citološku analizu – PAPA test

Stidnica je prekrivena višeslojnim pločastim epitelom, a rodnica i exorervix (porcija) neorožnjelim

pločastim epitelom koji seže do skvamokolumne granice (SKG) gdje se spaja s endocervikalnim
cilindričnim epitelom. Skvamokolumna granica ovisi o hormonskom statusu i životnoj dobi – pri upali
i niskome pH jedan dio cilindričnoga epitela na porciji naknadno se zamijenjuje otpornijim, pločastim.
Zbog toga se na egzocervixu mogu zamijetiti 2 skvamokolumne granice: jedna (rubnija) je primarna, a
druga (sekundarna, aktivna) je ona u kojoj se susreću cilindrični i metaplazijom nastali pločasti epitel.
Između ta 2 područja nalazi se zona preobrazbe s pločastom metaplazijom.
Nezreli pločasti epitel najosjetljiviji je na djelovanje raznih onkogenih čimbenika.

Stanični uzorci ravnomjerno se prenesu na predmetnicu:

- V - vaginalni (do identifikacijskoga broja)
- C - cervikalni
- E - endocervikalni
Odmah se fiksiraju u 95% etanolu, citosprejem ili lakom za kosu s udaljenosti od 30cm, te boje
metodom po Papanicolaouu.

Citološki nalaz može biti iskazan kao:

a) uredan
b) bez citološki vidljivih atipija uz upalne promjene
c) abnormalan nalaz

Abnormalni citološki nalaz se ovako klasificira (Zagreb 1990):

Opisna dijagnoza - abnormalnosti epitela

Abnormalne skvamozne stanice neodređena značenja

Skvamozne intraepitelne lezije (SIL)
Dysplasia levis --------- CIN I ------- SIL niska stupnja
Dysplasia media CIN II.
Dysplasia gravis SIL visoka stupnja
Carcinoma in situ CIN III
plus promjene povezane s HPV

Biljana Vujnović
101
Carcinoma planocellulare

(S obzirom na debljinu zahvaćenoga epitela, razlikuju se 3 stupnja CIN:

 CIN I. – promjena zahvaća samo jednu, donju trećinu debljine epitela
 CIN II. – zahvaćenost srednje trećine epitela
 CIN III. – zahvaćenost gornje trećine epitela (ca in situ – CIS)

Na prednjoj usni porcije CIN (cerviklana intraepiteln neoplazija) se razvija 2 x češće nego na stražnjoj.
Žarište CIN obično ima oštre vanjske granice.
CIN u najvećem broju slučajeva započinje kao žarište u zoni preobrazbe.
Osnovni kriteriji za dg CIN:
- poremećej raspodjele i sazrijevanja stanica
- abnormalnosti jezgre
- povećana mitotička aktivnost

Smatra se da HPV ima značajnu ulogu u nastanku CIN-a.

Podtipovi HPV se dijele u 3 skupine; tipovi srednjega i visokoga onkogenoga rizika su 16, 18, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58.
Za invazivne tumore HPV 18 je specifičniji od HPV 16.
HPV potiče ekspresiju E6 i E7 onkoproteina koji sprečavaju sjelovanje antionkogena p53 i pRB što na
kraju dovodi do nekontrolirane diobe promijenjenih stanica.

Infekcija HPVom obično je lokalna i očituje se pojavom kondilomatoznih promjena. Najčešći prijenos
HPV-a je spolnim putem.
U većine bolesnica u kojih se razvio CIN I. doći će do spntanog povlačenja bolesti; u manjega
broja razvit će se trajna infekcija HPV-om koja može progredirati u teže oblike CIN-a.
Pušenje, upotreba kontracepcijskih sredstava, infekcije s drugim spolno prenosivim uzročnicima,
promiskuitetno ponašanje i stanje ishranjenosti mogu utjecati na razvoj bolesti.

Sam CIN ne uzrokuje posebne subjektivne simptome – promjenjeni iscjedak najčešće je posljedica
pratećega cervicitisa ili kolpitisa, a kontaktno krvarenje moguće je u većih eritroplakija, ali i kod
invazivnoga ca.

U bolesnica s abnormalnim citološkim nalazom potrebno je učiniti kolposkopiju:

CIN promjene povezane s HPV infekcijom vidljive su kao acidobijel područja: mnogo proteina s ili
bez punktacija i mozaika.

Biljana Vujnović
101
  Punktacije su sitnije ili krupnijee crvene točkice na acidobijeloj podlozi (dilatirani vrhovi
kapilarnih petlji).
 Mozaik čine kapilare koje kružno ili poligonalno omeđuju manja polja acidobijeloga
epitela.
 Atipične krvne žile karakteristične su za invazivni ca vrata maternice – nepravilne su,
izvijugane i razgranate.
 Leukoplakija je bijeli plak koji se vidi i prije nanošenja octene kiseline.

U slučaju kolposkopski vidljive promjene učini se ciljana biposija bioptičkim kliještima ('punch'
biopsija) ili klinasta bipsija nožem. Potrbno je učiniti i ekskohleaciju endocerviksa i uzorak također
poslati na analizu.

U daljnjem postupku ravnamo se prema PHD. Možemio učiniti i tipizaciju HPV-a.

Oko 15% CIN I napredovati će do težih lezija, a 60% će se spontano povući.

Ako nakon 1g CIN I postoji i dalje i promjena je kolposkopski vidljiva, treba je odstraniti.
Svaku bolesnicu s CIN II ili CIN III/CIS odmah uputiti na kolposkopiju i ciljanu biopsiju te
liječiti.

Liječenje

1. Lokalnodestruktivne metode: ako je u pitanju CIN I i II, promjena mala, površina glatka,
promjena samo na egzocerviksu, a čitava SKG u potpunosti vidljiva.
Krioterapija tekućim dušikom
Laser – CO laserska vaporizacija i CO2 laserska konusna biopsija.
2. Ekscizija: prednost joj je dobivanje preparata za patohistološku analizu
Konizacija
Konusna biopsija – treba odstraniti čitavu promjenu, zonu preobrazbe i barem 1/3
cervikalnoga kanala
Elektrodijatermijska ekscizija malom petljom (LLETZ)
3. Histerektomija s adneksektomijom: u žena u peri- i postmenopa

TUMORI VRATA MATERNICE

-kod nerotkinja: porcija je konična, a vanjsko ušće točkasto i podložno hormonalnim
promjenama ( u vrijeme ovulacije je više rastvoreno i prekriveno sluzi)
-kod rotkinja: porcija je cilindrična, a vanjsko ušće je poprečno rascijepčljeno i tvori prednju i
stražnju usnu
-površinu porcije kao i cijelu vaginu prekriva neorožnjeli, višeslojni pločasti epitel, a
cervikalni kanal je prekriven jednoslojnim cilindričnim epitelom koji stvara žljezdane kripte

Biljana Vujnović
101
-prijelaz pločastog u cilindrični epitel skvamokolumnarna granica (smještaj joj ovisi o
hormonskoj stimulaciji)i
-djetinjstvo i postmenopauza su hormonski razmjerno neaktivni SKG se nalazi više ili
manje duboko u cervikalnom kanalu
-u novorođenačkom dobu, pubertetu, generativnoj dobi, trudnoći i u žena koje uzimaju oralnu
kontracepciju  SKG je pomaknuta egzocervikalno ( jer hormonski stimulirani cilindrični
epitel izlazi iz cervikalnog kanala i prekriva dio porcije oko vanjskoga ušća)
-hormonski, traumatski i upalni čimbenici mijenjaju izgled porcije

DOBROĆUDNE PROMJENE VRATA MATERNICE

Dobroćudne promjene na cerviksu jesu eritroplakija i polipi.

ERITROPLAKIJA: EKTOPIJ I EKTROPIJ

- eritroplakija je naziv za benignu promjenu na vratu maternice koju karakterizira
crvena boja egzocerviksa što se uočava za vrijeme pregleda u spekulima
- crvena boja potiče od endocervikalnog cilindričnog epitela, dok je višeslojni pločasti
epitel bljedoružičast
- EKTOPIJ: nastaje pod utjecajem hormona ili upale, a označava stanje proširenja
cilindričnog epitela iz endocerviksa na egzocerviks (porciju)
- EKTROPIJ: pojava cilindričnog epitela na egzocerviksu, ali nakon pucanja vanjskog
ušća cerviksa za vrijeme poroda, što pogoduje izvrnuću endocervikalne sluznice
( ponekad tijekom poroda nastanu izuzetno duboki razdori , laceracije koji mogu sezati
do lateralnih svodova rodnice –Emmetove laceracije-na 3 i 9 h)
- kroz duže vrijeme i ektopij i ektropij pogoduju razvoju nekih patoloških procesa
- u doticaju s kiselim sadržajem rodnice cilindrični epitel na porciji pojačano luči
sluz koja neutralizira pH u rodnici i na cerviksu i tako omogućava lakši nastanak
infekcije (začarani krug), a upala podržava ektopičnost cilindričnog epitela
- kako je riječ o vrlo nemirnom području ( česta dioba i metaplazija), olakšano je
djelovanje raznih onkogenih čimbenika što u konačnici može rezultirati pojavom
atipija!

Biljana Vujnović
101
 - Pazi! sliku eritroplakije može davati i erosio vera ( pravi defekt epitela nastao nakon
manipulacije instrumentom)
- klinička slika: pojačani, sluzav ili vodenasti iscjedak, ako je upala onda je zamućen i
neugodna mirisa, veći ektropij može uzrokovati kontaktno krvarenje
- dijagnoza: ginekološki pregled u spekulima, PAPA test,kolposkopski pregled, biopsija
o Schillerov test jodom: za vrijeme kolposkopije koristi se Lugolova otopina
kojom bojamo porciju; zreli pločasti epitel je bogat glikogenom te se u reakciji
s jodom boja tamno-smeđe/crveno , a nezreli metaplastični i cilindrični
epitel ostaju neobojeni
- liječenje:
o liječenje upale,
o poticanje metaplazije (zamjena cilindričnog pločastim epitelom)
 žene koje nisu rađale: premazivanje srebrnim nitratom ili preparatima
sulfonske kiseline i metakrezolom (uništenje epitela i metaplazija)
 žene koje su rađale: lokalnodestruktivne metode (krioterapija,
elektrokautrizacija)

CERVIKALNI POLIPI
- naječšće su posljedice kroničnih upalnih procesa
- u višerotkinja od 4. do 6. desetljeća polipi su najčešće promjene vrata maternice
- postoji nekoliko vrsta:endometrijski, endocervikalni, ektocervikalni i decidualni
- endocervikalni polipi
o malinastocrvena boja, prekriven cilindričnim epitelom, mekan i vulnerabilan
o raste u cervikalnom kanalu, na peteljci i može prolabirati kroz vanjsko ušće
cerviksa
o prema građi: mukozni ili fibrozni
- ektocervikalni polipi
o blijedoružičasti, prekriven pločastim epitelom, tvrdi
o raste poput gljive, sa širokom peteljkom
- decidualni polipi
o u trudnoći, malo žućkasto ili crvenkasto uzdignuće sluznice cervikalnog kanala
o mikroskopski se vidi jasna decidualna slika
- zloćudna transformacija cervikalnog polipa je rijetka, ali moguća!
- gotovo je svaki polip inficiran (obično streptokoki)
- klinička slika: asimptomatski, eventualno obilan iscjedak, neredovita krvarenja,
kontaktna krvarenja (ginekološki pregled, snošaj)
- dijagnoza: ginekološki pregled, PAPA, UZV, mikrobiološka obrada brisa cerviksa s
kulturom i antibiogramom
- liječenje: polipektomija (pomoću polip-klješta); eventualno napraviti frakcioniranu
kiretažu

CERVIKALNI KONDILOMI
- spolno prenosiva bolest koju uzrokuje HPV ( stidnica, anus, perineum, rodnica i vrat
maternice)

Biljana Vujnović
101
 - razlikujemo dva oblika kondiloma: šiljasti i ravni
- klinički, obično su asimptomatski
- dijagnoza: ginekološki pregled, PAPA ( low SIL), kolposkopija, biopsija, PHD
- u oko 20-65% bolesnica kondilomatozne promjene se povlaće spontano ili nakon
biopsije
- liječenje: lokalnodestruktivne metode: medikamentozne (podofilin) ili kirurške
(elektrokauterizacija, LETZ)
- pošto je uzročnik kondiloma HPV koji se spolno prenosi uputno je provesti i liječenje
muškog partnera

Condyloma acuminata Condyloma planum

Zadebljan pločasti epitel.
Hiperplazija bazalnog sloja.
Histološka slika
Mitoze.
Održana polarizacija stanica.
Bjelkasta, hiperkeratotička,
Kolposkopski nalaz bradavičasta izraslina sa sitnim
crvenim točkicama na vršku.
Vidljiva atipija stanica.
Diferencijalno-dijagnostički
nekada teško razlikovati od
CIN-a.
Ravne, blago uzdignute bijele
površine s blago neravnom
površinom.

CERVIKALNA INTRAEPITELNA NEOPLAZIJA – CIN

Uvod
- CIN predstavlja premaligne intraepitelne promjene
- danas se zna da je CIN u izravnoj vezi s HPV infekcijama
- ipak većina HPV infekcija i CIN promjena spontano prolazi i ako se ne liječi, ali u
određenog broja žena CIN promjene mogu progredirati u invazivni karcinom

Skvamokolumna granica i zona transformacije

- egzoserviks prekriva višeslojni pločasti epitel, a endocerviks prekriva jednoslojni
cilindrični epitel, a mjesto u kojemu se oni susreću nazivamo skvamokolumna granica
(SKG)
- položaj SKG je varijabilan i ovisi o hormonskom statusu i dobi žene
o u djetinjstvu i postmenopauzi (hormonski neaktina razdoblja) SKG se nalazi
više ili manje uvučena u cerviklani kanal
o u novorođenačkoj dobi, pubertetu, generativnoj dobi, trudnoći i u žena koje
uzimaju HNL (hormonski aktivna razdoblja) , hormonski stimulirani
cilindrični epitel izalzi i prekriva dio egzocerviksa oko vanjskog cervikalnog
ušća
- zbog niskog pH rodnice dolazi do aktivacije rezervnih stanica cilindričnog epitela na
porciji i tako potiče njihovu metaplaziju u pločasti (otporniji) epitel
- zbog toga zaparavo razlikujemo dvije SKG:
o originalna ili primarna (rubnija) SKG: mjesto spoja cilindričnog i primarnog
pločastog epitela
o sekundarna ili aktivna SKG: mjesto spoja cilindričnog i metaplastičnog
pločastog epitela

Biljana Vujnović
101
 o prostor između te dije granice nazivamo zona transformacije ili prijelazna
zona
- zona transformacije je izuzetno bitna jer je ona najvulnerabilnija (jer u njemu
nalazimo nezreli pločasti eptel) i u njoj obično započinje cijela priča o HPV infekciji i
pojavi CIN-a

CIN-podjela
- CIN se opisuje kao niz intraepitelnih promjena koje započinju s minimalnom atipijom
i mogu napredovati što dovodi do sve veće zahvaćenosti epitela te konačno mogu
probiti bazalnu membranu i preći u invazivni karcinom
- na prednjoj usni porcije CIN se razvija dvaput češće nego na stražnjoj
- prema Richartu razlikujemo tri stupnja CIN-a (ovisno o zahvaćenosti epitela)
o CIN I: zahvaćena samo donja trećina epitela
o CIN II: zahvaćena i srednja trećina epitela
o CIN III: zahvaćena i gornja trećina epitela
o CIS (carcinoma in situ) zahavća cijelu debljinu epitela, ali ne probija bazalnu
membranu, on se danas opsuje kao CIN III
- danas, zbog teške odluke radi li se o CIN II ili CIN III, se sve više govori o SIL
promjenama (skvamozna intraepitelna lezija), pri čemu SIL niska stupnja označava
CIN I, a SIL visokog stupnja CIN II i CIN III

HPV infekcija
- danas najpovezivaniji faktor rizika s CIN promjenama i invazivnim karcinomom
cerviksa
- više od 85% svih cervikalnih karcinoma sadrži sekvence DNK HPV-a visokog
onkogenog rizika
- HPV je DNA virus koji pripada skupini papovaviride
- prenosi se spolnim putem, ali nije rijetka niti nespolna transmisija
- ulazno mjesto jesu oštećenje epitela, jer inficiraju bazalne stanice i stvaraju
karakteristični citološki nalaz – koliocitoza (koilociti-promijenjene st. pločastog
epitela s izraženom perinuklearnom vakuolizacijom)
- poznato je više od 100 podtipova, a srvrstavaju se u tri skupine
o niski rizik: 6, 11, 41, 42, 43, 44
o srednji rizik: 31, 33, 35, 39, 51, 52
o visoki rizik: 16, 18, 45, 56
- HPV niskog rizika uzrokuju dobroćudne promjene kao što su kondilomi; u njima je
virusna DNA izvan genoma domaćina (episomalna DNA)
- HPV srednjeg i visokog rizika dovode do težih promjena, njihova se DNA
inkorporira u DNA domaćina što dovede do ekspresije dva onkoproteina: E6 i E7
o E6 se veže na tumor supresorski gen p53 i inaktivira ga, a E7 na pRB
o ovo dovodi do ometanja staničnog regulacijskog ciklusa, nema kontrole DNA
prije replikacije, nakupljaju se mutacije, a umjesto da se takva stanica uvede u
apoptozu, ona se nastavlja nekontrolirano razmnožavati i maligno alterirati

Biljana Vujnović
101
 - ishod HPV infekcije:
o infekcija HPV-om obično nije trajna i najčešće dolazi do spontanog prolaska
o također, u najvećeg broja bolesnica s CIN I, spontano se povlači
o u manjeg broja se tek razvija CIN II, CIN III i invazivni karcinom
o na to utječu dodatni faktori rizika: pušenje, OHK, infekcije s drugim
uzročnicima SPB, promiskuitetno ponašanje, stanje uhranjenosti, stanje
imunološkog sustava...

Klinička slika
- CIN ne uzrokuje simptome!
- simptomi eventualno mogu biti posljedica pratećeg cervicitisa ili kolpitisa 
promijenjeni iscjedak
- kontaktno krvarenje moguće je i većih, vulnerabilnih lezija ili kod invazivnog Ca

Dijagnoza
- dijagnostički postupak počinje uzimanjem VCE brisa za PAPA test
- sve pozitivne PAPA nalaze treba uputiti na kolposkopiju i biopsiju suspektnih lezija
uz eventualno ekskohleaciju endocerviksa
- danji postupak ovisi o PHD nalazu
- novija mogućnost u dijagnostici je i određivanje HPV podtipa molekularnim
metodama (PCR)

PAPA nalaz
- za PAPA nalaz uzima se VCE obrisak, tj. obrisak sa vagine, cerviksa i endocerviksa
- ono se uzima drvenom špatulom ili četkicom na predmetno stakalce kako je navedeno

Citološki nalaz može biti iskazan kao:

a) uredan
b) bez citološki vidljivih atipija uz upalne promjene
c) abnormalan nalaz

Abnormalni citološki nalaz se ovako klasificira (Zagreb 1990):

Opisna dijagnoza - abnormalnosti epitela

Abnormalne skvamozne stanice neodređena značenja (ASCUS)

Biljana Vujnović
101
Skvamozne intraepitelne lezije (SIL)
Dysplasia levis --------- CIN I ------- SIL niska stupnja (low)
Dysplasia media CIN II.
Dysplasia gravis SIL visoka stupnja (high)
Carcinoma in situ CIN III
+ promjene povezane s HPV
Carcinoma planocellulare

- tumačenje PAPA nalaza:

Kolposkopija
- promatranje vrata maternice pod jakim osvjetljenjem i povećanjem od 7-30 x
- proširena kolposkopija: podrazumijeva očišćenu porciju od sluzi i premazanu 3-5%-
tnom otopinom octene kiseline > ovo dovodi do denturacije proteina u jezgrama i
citoplazmi te tkivo s mnogo atipičnih i nezrelih stanica poprima bijelu boju , a
krvožilna mreža u intraepitelnim promjenama stvara karakteristične nalaze

- tehnika kolposkopije
o izvodi se ambulantno, bez anestezije u ginekološkom položaju
o u rodnicu se plasira kusko spekulum
o vaticom se obriše sluz sa porcije i svodova vagine
o porcija i svodovi se premažu 3-5%-tnom otopinom octene kiseline
o uvodi se kolposkop i pregledava
o kolposkopija je dobra ako se u cijelosti vidi sekundarna SKG

- kolposkopski nalazi
o CIN promjene povezane s HPV se vide kao acidobijela područja s ili bez
punktacija i mozaika
o punktacije: sitnije ili krupnije crvene točkice na acidobijeloj podlozi, to su
vrhovi dilatiranih kapilara
o mozaik: kapilare koje kružno ili poligonalno omeđuju manja polja acidobijelog
područja
o atipične krvne žile: karakteristični za invazivni Ca cerviksa,neprailna izgleda,
širokih lumena, izvijugane i razgranate
o leukoplakija: bijeli plak koji se vidi i bez bojanja octenom kiselinom, bijelinu
joj daje sloj keratina na površini; dif. dg.: orožnjeli karcinom, orožnjeli CIN,
HPV infekcija, mjesto izloženo kroničnoj traumi

Biljana Vujnović
101
Patohistološka dijagnoza
- svaku suspektnu leziju treba bioptirati i histološki pregledati
- metode uzimanja tkiva (u nastavku kolposkopije)
o klještima – punch biopsija
o klinasta biopsija nožem (kod kliničke sumnje na invaziju)
o mikrovoltažna dijatermijska petlja
- kod sumnje na leziju koja dolazi iz endocerviksa, a on se ne može prikazati ni
uporabom endocervikalnog spekuluma treba se učiniti ekskohleacija endocerviksa

Liječenje
- medikamentna terapija nema većeg uspjeha u liječenju CIN-a uzrokovanog HPV-om
- LOKALNO DESTRUKTIVNE METODE
o najpoštedniji oblici liječenja CIN-a
o preduvijeti: CIN I ili CIN II (patohistološki potvrđeno); promjena je mala;
površina promjene je glatka; promjena se nalazi samo na ekzocerviksu; čitava
SKG se u potpunosti vidi
o metode su različite: krioterapija (tekući dušik, -180 stupnjeva, dolazi do
krionekroze); CO 2 laserska vaporizacija i CO2 laserska konusna biopsija
- EKSCIZIJSKE METODE
o imaju prednost jer daju tkivni preparat koji se može histološki analizirati
o najčešći zahvati jesu konizacija i LETZ
o konizacija (konusna biopsija)
 odstranjenje tkiva cerviksa i endocervika u obliku konusa (stošca)
 ovako se odstranjuje promjena u cijelosti, zona preobrazbe i bar 1/3
cervikalnog kanala
 indikacije: promjena ili zona preobrazbe ulazi u cerviklani kanal i ne
može se prikazati; kolposkopski nema vidljive abnormalnosti, a PAPA
je u više navrata pozitivan; citiološki nalaz ukazuje na jaču promjenu
nego što na to upućuje kolposopski i histološki nalaz; sumnja na
mikroinvazivnu bolest; pozitivan nalaz endocervikalne kiretaže
 zahvat se izvodu u sali u OET anesteziji (izreže se vrat, koagulira i
tamponira, neki stave šavi, a neki ne)
 komplikacije: krvarenje, stenoza, infekcije.
o LETZ (elektrodijatermijska ekscizija malom petoljom)
 jedna od najčešće primjenjivanih metoda liječenja CIN promjena
 monopolarna niskovoltažna visokofrekventa izmjenična struja koja
izaziva vaporizaciju stanica duž linije reza
 istodobno reže i koagulira
- HISTEREKTOMIJA
o samo u straijih s dodatnom ginekološkom patologijom (miom, spuštena
maternica, nepravilna krvarenja...)

RAK VRATA MATERNICE, CARCINOMA CERVICIS

Biljana Vujnović
101
Epidemiologija
- zauzima treće mjesto (iza karcinoma endometrija i jajnika) po učestalosti invazivnih
karcinoma ženskog spolnog sustava
- incidencija u RH je oko 15 na 100 000 žena
- u zadnjih godina se bilježi pad učestalosti (rano otkrivanje, dobra prevencija i rano
liječenje)
- planocelularni karcinom bilježi pad, dok adenokarcinom bilježi blagi porast zadnjih
godina

Planocelularni karcinom – karcinom pločastih stanica

- nastaje kao rezultat maligne alteracije epitela, najčešće u zoni transformacije
- faktori rizika jesu:
o niski socioekonomski standard
o spolno prenosive bolesti
o rani početak spolnog života (<20 god)
o rana prva trudnoća (<20 god)
o veći broj porođaja
o promiskuitet (oba partnera)
o pušenje duhana
- u 90% bolesnica s invazivnim planocelularnim karcinomom cerviksa dokazan je HPV
- invazivni karcinom razvija se sporo i to iz premalignih oblika (CIN)
- potrebno je 7 godina da početna CIN lezija progradira u klinički vidljiv invazivni
karcinom vrata maternicem, a za početnu stromalnu invaziju do 2 mm CIN III leziji
treba i godinu dana!!!!

Adenokarcinom – karcinom žljezdanih stanica

- nastaje iz endocervikalnih žlijezda koje luče sluz, čini 15-25% karcinoma cerviksa
- nastaju postupno iz glandularne intraepitelne lezije (GIL)
- karakteristike: raste endocervikalno i širi cervikalni kanal (izgleda poput bačve), raste
multicentrično ( skip lesions), lošija prognoza

Putevi širenja karcinoma cerviksa

- širenje per continuitatem
o lokalna invazija u okolna tkiva (vagina, korpus, mjehur, rektum)
o širenje u parametrij ide putem parametrijskih limfnih prostora
- limfogene metastaze
o prva barijera: parametrijski lč, opturatorni lč, presakralni lč, lč duž a. ilijake
interne
o druga barijera: lč uz a. ilijaku komunis, ingvinalni lč, paraaortalni lč
- hematogene metastaze
o pluća, mozak

Klinička slika

Biljana Vujnović
101
 - u žena između 40. i 55. god
- povremena, bezbolna krvarenja ili „prljanja“, obično nakon snošaja ili kupanja
- bol i nelagoda za vrijeme snošaja
- kasnije krvarenje postaje češće i obilnije
- kod lokalno uznapredovale bolesti: bolovi u križima, dizurija, edem donjih udova,
opstrukcijska uropatija, hematurija

Dijagnoza
- ginekološki pregled (u spekulima, bimanualni, PAPA)
- kolposkopija i ciljana biopsija
- endocervikalna kiretaža (kada karcinom nije vidlji na porciji, a PAPA je
pozitivan)
- obrada kada se dokaže Ca cerviksa: UZV i CT/MR abdomena, RTG pluća,
cistoskopija, rekto-sigmoidoskopija, scintigrafija skeleta

FIGO klasifikacija
- stadij 0: carcinoma in situ
- stadij I: karcinomski rast ograničen samo na vrat maternice
o stadij Ia: karcinom se vidi samo mikroskopskim pregledom
o stadij Ia1: dubina invazije u stromu manja do 3 mm, a širina lezije manja od 7
mm
o stadij Ia2: invazija u strumu 3-5 mm, širina lezije do 7 mm
o stadij Ib: klinički vidljiv karcinom
o stadij Ib1: klinički vidljiv karcinom manji od 4 cm u promjeru
o stadij Ib2: klinički vidljiv karcinom veći od 4 cm u promjeru
- stadij II: karcinom se proširi u vaginu, ali ne u distalni dio ili je infiltrirao
parametrij ali ne do kostiju zdjelice
o stadij IIa: infiltracija vagine, ali nema infiltracije parametrija
o stadij IIa1-početno širenje na forniks vagine
o stadij IIa2-širenje na gornju i srednju trećinu vagine
o stadij IIb: infiltriran parametrij, ali do zida zdjelice
o stadij IIb1-početna infiltracija parametrija
o stadij IIb2-infiltracija parametrija, ali do zida zdjelice
- stadij III: karcinom se proširio i u distalnu trećinu vagine ili je infiltrirao
parametrij do zida zdjelice
o stadij IIIa-infiltracija donje trećine vagine
o stadij IIIb-infiltracija zida zdjelice i/ili hidronefroza i/ili afunkcija bubrega
- stadij IV: karcinom zahvatio sluznicu mokraćnog mjehura i/ili rektuma ili daje
metastaze izvan zdjelice
o stadij IVa – infiltracija mjehura i/ili rektuma
o stadij IVb – udaljene metastaze

Liječenje

Biljana Vujnović
101
 - kirurško liječenje ovisi o stadiju bolesti
o Ia1 – konizacija
o Ia2, Ib i IIa – histerektomija, resekcija parametrija i zdjelična
limfadenektomija (ovo se može izvesti klasičnom laparotomijom ili kao
laparoskopski asistirana radikalna vaginalna histerektomija)
o trahelektomija - metoda liječenja mikroinvazivnog karcinoma u stadiju Ia2 i
Ib1; tako se odstrani cerviks, proksimalna četvrtina vagine i medijalna
polovica parametrija)
o komplikacije: disfunkcija mjehura (oštećena ineracija), urogenitalne fistule,
zdjelična limfocista, tromboza zdjeličnih vena
- radioterapija
o kao osnovno liječenje kod stadija IIb i više, kod manjih stadija kao dopuna
(tumori veći od 4 cm, slabije diferencirani karcinom, aneuploidni karcinom...)
o oblici radioterapije:
 perkutano zračenje (uništavanje stanica na periferiji tumora koje su
bolje oksigenirane i stoga radiosenzitivnije)
 intrakavitarno zračenje – brahiterapija (umetanje plastičnog nosača u
cervikalni kanal te stavljanje kolpostata u svodove vagine da bi se
udaljile stijneke mjehura i rektuma od izvora zračenja)
 izrada posebnih odljeva rodnice (mulaža) u koje se stavljaju
radioaktivne tvari
 intersticijsko zračenje (palijacija, preko vagine se uvode igle pomoću
kojih postavljamo radioaktivni nosač pod sluznicu vagine u parametrij)
o rane komplikacije: mučina, povraćanje, umor, proljev, cistitis
o kasne komplikacije: nekroze crijeva i mjehura, adhezije, opstrukcijske
uropatije, oštećenja živaca
- liječenje citostaticima
o samo kod uznapredovalih oblika (stadij III i više)
o nema dovoljno iskustava
- kombinirano liječenje

Prognoza i preživljenje ovise o stadiju bolesti.

Karcinom vrata maternice u trudnoći

- 1-3 na 10 000 trudnoća
- lošija prognoza i ishod
- navršena 24 tjedna: čeka se do 29. tjedna trudnoće, a tada se napravi carski rez i
odmah ovisno o stadiju odgovarajuća onkološka operacija i/ili zračenje
- 12-24 tjedan: uz pristanak žene treba započeti zračenje (dolazi i do smrti i pobačaja
ploda)
- 8-12 tjedana: uz stadij Ia1 i uz želju pacijentice za potomstvom, može se uz mali rizik
učiniti konizacija uz profilaktičku serklažu, a u lošijim stadijima preporuća se prekid
trudnoće, a nekoliko tjedana nakon valja napraviti radikalnu histerektomiju sa
zdjeličnom i paraaortalnom limfadenektomijom

Biljana Vujnović
101
 TUMORI TIJELA MATERNICE

MIOMI MATERNICE

Definicija i epidemiologija
- miomi su dobroćudni tumori maternice pretežno građeni od glatkomišićnih stanica
- prisutni su u 20-25% žena reproduktivne dobi
- ne javljaju se prije puberteta, a i u postmenopauzi su rijetki

Etiopatogeneza
- uzrok nastanka nije poznat
- zna se da nastaju proliferacijom jednog klona glatko-mišićnih stanica
- estrogeni ne uzrokuju miome, ali pospješuju njihov rast (u miomima nalazimo
veću količinu estrogenskih receptora nego u normalnom miometriju)
- miomi rastu uz primjenu estrogena i u trudnoći, a smanjuju se nakon menopauze

Patologija
- makroskopske karakteristike
o dobro ograničeni tumori, nemaju kapsulu (ali su dobro ograničeni od okolonog
tkiva vezivnom pseudokapsulom laka enukleacija mioma), različite
konzistencije ( tvrdi-kalcifirani; jako mekani-kod cistične degeneracije)
o sekundarne pojave: kalcifikacija (tvrda konzistencija), nekroza, cistična
degeneracija u sredini tm mase (meka konzistencija)
o lokalizacija: submukozni (prolabiraju u maternicu, ako su na peteljci –
pendukularni – mogu prolabirati kroz cerviks); intramuralni; subserozni (ako
su na peteljci skloni torziji i infarkciji te se mogu odvojiti od maternice;
parazitski miomi), intraligamentarni (između dva sloja široke sveze)
- mikroskopske karakteristike
o građeni od glatkomišićnih stanica s različitom količinom veziva (fibrimiomi)
o mitotička aktivnost može biti povećana, ali ne kao u leomiosarkoma
o postoje i miomi s posebnom histološkom slikom: mitotički aktivni lejomiom,
celularni lejomiom, hemoragični celularni lejomiom, atipični lejomiom,
epiteloidni lejomiom...

Klinička slika
- najćešće asimptomatski, simptomi se jave u 35-50% žena
- simptomi ovise o veličini, lokalizaciji i sekundanim promjenama mioma
o nepravilna i obilna krvarenja iz maternice (menoragija, metroragija, anemija)
o bol u donjem dijelu trbuha (kada su tm izrazito veliki ili nakon ishemije i
nekroze)
o napetosti u maloj zdjelici (pritisak mioma na oklone strukture)
o neplodnost , spontani pobačaji
- simptomi komplikacija
o torzija, ishemija i nekroza > akutni abdomen
o cistične promjene središta tumora > ruptura ciste > akutni abdomen

Biljana Vujnović
101
 o uslijed velčine tumora: poremećaji mokrenja, hidroureter i hidronefroza,
opstipacija, bol u donjem dijelu leđa, edemi donjih ekstermiteta

Dijagnoza
- ginekološki pregled (u spekulima, bimanualni), digitorektalni pregled, palpacija trbuha
- UZV abdomena – najkorisnija metoda u dijagnostici mioma
- dopunske metode: MR trbuha, histeroskopija, histerosalpingografija-prikaže
deformitete materišta, Ivurografija, RTG- kalcificirani miomi
- diferencijalna dijagnoza: trudnoća, tm jajnika, tuboovarijski apsces, tm u zdjelici

Liječenje
- simptomatsko liječenje anemija
- medikamentno liječenje
o primjena agonista GnRH što dovodi do hipoestrogenizma i smanjenja mioma
 javljaju se simptomi postmenopauze
 indikacije: čuvanje fertilne sposobnosti žena s velikim miomima,
preoperativno liječenje prije miomektomije, kontraindicirani op. zahvat
o liječenje gestagenima ima ograničeni uspijeh (eventualno prije konačnog
kirurškog zahvata)
- kirurško liječenje
o indikacije: obilna krvarenja, kronična jaka bol, dismenorej, dispareunija,
sindromi kompresije na okolne strukture ( mokraćni, probavni simptomi), nagli
rast, slika akutnog abdomena,
o op: miomektomija, histerektomija
- ženama u peri- i postmenopauzi kod kojih miomi ne rastu i ne prave tegobe ne treba
liječiti nego ih treba samo pratiti

Miomi i trudnoća
- ako su uzrok neplodnosti-nakon njihova uklanjanja (miomektomija) 40% žena
zatrudni
- u drugom i trećem trimestru miomi mogu naglo rasti
- mogu biti uzroci spontanim pobačajima i prijevremenskom porodu
- mogu praviti probleme tijekom proda
- izbjegava se operacija mioma u trudnoći, napravi se porod, pričeka 6 tjedana i onda
donosi odluka o potrebi operacije

DOBROĆUDNE PROMJENE ENDOMETRIJA - HIPERPLAZIJA

ENDOMETRIJA

Definicija
- hiperplaziju endometrija čini niz morfoloških i bioloških promjena endometrijskih
žlijezda i strome koje se javljaju kao rezultat perzistirajuće ili produljene stimulacije
endometrija estrogenima, bez suprimirajućeg djelovanja progesterona
- estrogeni > potiču mitotički rast endometrija

Biljana Vujnović
101
 - progesteron > inhibira rast endometrija (smanjuje broj estrogenskih receptora,
inhibiraju enzime koji pretvaraju esadiol u estron, supresija transkripcija)
- najčešći uzrok perzistentne ( produljene) stimulacije endometrija su anovulacijski
ciklusi, ali hiper plazija može nastati i zbog pojačane endogene sinteze ili egzogeno
unesenog estrogena

Etiopatogeneza
- anovulacijski ciklusi
o sindrom policističnih jajnika je najčešći uzrok kroničnih anovulacija
o produljeno djelovanje estrogena dovodi do hiperplazije
- pojačana endogena sinteza estrogena
o povećana sinteza prekurzora (adrenokortikalna hiperplazija)
o pojačana aromatizacija (pretilost, bolesti jetre, hipertiroidnizam)
o povećana sinteza estrogena (tumori jajnika)
o smanjena razna SHBG (sex hormon-binding globulin) – povišena razina
slobodnog estrogena
- egzogeno primjenjen estrogen
o dugotrajno nadomjesno liječenje (npr. disgeneza gonada kod sy Turner)
o HNL samo estrogenima, bez progesterona
o OHK smanjuje učestastalost hiperplazije endometrija

Patohistologija
- h. simplex: žlijezde uredne, obilna stroma, bez atipije epitela
- h. complex: umnožene žlijezde, oskudna stroma, bez atipije epitela
- h. simplex atipica: žlijezde uredne, obilna stroma, s atipijom epitela
- h. complex atipica: umnožene žlijzde, oskudna stroma, atipije epitela

Hyperplasia simplex Hyperplasia complex

Hyperplasia simplex Hyperplasia complex
atipica atipica
Uvećane žlijezde. Umnožene žlijezde Bez promjena arhitekture. Promjene u arhitekturi
Epitel pravilan. (izvijugane, Nema umnožavanja kao i u h. kompleks.
Stroma obilna i nepravilne). žlijezda, oblina stroma.
celularna. Vrlo malo strome. Epitel pokazuje atipiju Atipije epitela
Pojačana mitoza, bez (hiperkromazija,izražene
atipija. jezgrice, poremćaj
polariteta...)

- maligni potencijal: ovisi o postojanju atipije, dobi bolesnice te drugim bolestima

(tumori jajnika, endokrinopatije, pretilost...)

Klinička slika
- abnormalna krvarenja iz maternice glavni su znak hiperplazije endometrija
- i manifestiraju se kao nepravilna, profuzna i produljena krvarenja (odsutnost
ritmičke kontrakcije krvnih žila)
- krvarenja mogu biti bezbolna ili praćena s bolovima u donjem dijelu trbuha

Biljana Vujnović
101
 - svako krvarenje u postmenopauzi zahtijeva detaljnu dg i kliničku obradu kako bi se
isključili različiti stupnjevi hiperplazije endometrija i karcinom endometrija

Dijagnoza
- anamneza: uzimanje estrogena, HNL, sy policističnih janjnika...
- ginekološki pregled (u spekulima, bimanualni)
- transvaginalni ultrazvuk
o zadebljanje endometrija (više od 4 mm), polipodine endometrijske mase
(ograničena žarišta hiperplazije), nakupina tekućine u maternici
o kolor dopler: kod hiperplazije nalazimo srednje visoke vrijednosti indeksa
otpora, a kod zloćudne lezije niže vrijednosti indeksa otpora
- frakcionirana kiretaža
o kod svakog abnormalnog krvarenja u peri i post menopauzi napravi
frakcioniranu kiretažu da isključiš postojanje atipičnih hiperplastičnih
promjena ili karcinoma endometrija
o indikacije: akutna profuzna krvarenja, produljena krvarenja koja ne regairaju
na hormonsko liječenje, dugotrajna izloženost djelovanju egzogenih estrogena
i kod postojanja sistemne bolesti (dijabetes, hipertenzija)
o dobiveni sadržaj iz kavuma i endocerviksa odvojeno se šalju na PHD
- PAPA test: citološko otkrivanje hiperplazije endometrija i karcinoma endometrija nije
pokazalo zadovoljavajuće rezultate kao u ranom otkrivanju vrata maternice

Liječenje
- bolesnice u dobi do 40 godina
o najprije se učini frakcionirana kiretaža
 ako nema atipija daljnje liječenje nije potrebno
 kod umjerene atipije: liječenje progesteronom (deset dana u drugoj
polovici ciklusa) ili OHK te nakon tri mjeseca ponoviti frakcioniranu
kiretažu
 kod jake atipije: liječenje visokim dozama progesterona uz redovito
praćenje

- bolesnice u dobi nakon 40 godina

o najprije se učini frakcionirana kiretaža
 ako nema atipije: progesteron tijekom 10 dana u drugom dijelu ciklusa
ili im primjena depo preparata > nakon 6 mjseci takvog liječenja
ponovno napraviti frakcioniranu kiretažu
 postoji atipija: kirurško liječenje (histerktomija i bilat. adneksektomija)

RAK ENDOMETRIJA, CARCINOMA ENDOMETRII

Definicija i tipovi
- rak trupa maternice (endometrija) čini 6-7% svih karcinoma u žena
- najčešći karcinom spolnih organa

Biljana Vujnović
101
 - javlja se uglavnom u žena između 50. i 65. god.života
- najčešče se radi o adenokarcinomu, a razlikujemo dva tipa:
o tip I: ovisan o estrogenima (prethodi neki oblik izloženosti endogenim ili
egzogenim neoponiranim estrogenima, iz hiperplazije)
o tip II: neovisan o estrogenima (u starijih žena, slaba diferencijacija, lošija
prognoza)

Faktori rizika – etiologija

- kronična izloženost neoponiranom djelovanju estrogena povećava rizik
o pretilost, nerotkinje, kasna menopauza, dijabetes, hipertenzija, anovulacije
- kraća razdoblja izloženosti neoponiranom djelovanju estrogena smanjuje rizik
o višerotkinje, duže vrijeme uzimanja OHK

Širenje raka endometrija

- lokalno širenje u endometrij, serozu i
peritonejsku šupljinu
- limfogeno širenje u zdjelčne i paraaortalne
lč
- hematogeno u pluća, jetru i kosti
- koristi se FIGO klasifikacija

Klinička slika
- 90% karcinoma endometrija očituje se
nepravilnim krvarenjima (kao i
hiperplazija)
- samo 25% krvarenja u postmenopauzi ujedno znači i rak endometrija

Dijagnoza
- anamneza, ginekološki pregled
- UZV nalaz (debljina endometrija, struktuta endometrija, ciste endometrija, indeks
otpora)
- frakcionirana kiretaža
o kada učiniti kiretažu? = ženu > 40 g pri ponovljenome abnormalnome
krvarenju iz maternice, pri sumnjivom ili pozitivnom citološkom nalazu, kod
svakoga krvarenja u postmenopauzi, kod abnormalnosti endometrija nađenih
UZV-om
- histeroskopija s ciljanom biopsijom ; u odabranim situacijama se koristi; nije
osjetljivija nego frakcionirana kiretaža
- tm biljeg CA-125 povišen u uznapredovalim stadijima

Liječenje
- Kirurško
 laparotomija; u stadijima I i II; na rezovima zamrznuta tkiva maternice određuju se
tijekom operacije gradus Ca i dubina prodora u miometrij, te se u skladu s tim donosi

Biljana Vujnović
101
 odluka hoće li se izvesti zdjelična i/ili paraaortalna limfadenektomija; u zadnje
vrijeme izvodi se i laparoskopski asistirana vaginalna histerktomija i
limfadenektomija
- Zračenje
 u stadijima IIIi IV. Zrači se i kad je operacija kontraindicirana; kombinira se vanjsko
i intrakavitarno.
- Hormonska th progestinima – ako su E i P receptori visoki; oni se daju i kod jednostavne
i složene hiperplazije

SARKOMI MATERNICE

Rijetki tm; izuzetno zloćudni, prognoza loša

Histogenetsko izvorište:
- glatko mišićje uterusa (leiomyosarcoma)
- endometrijska stroma

LEJOMIOSARKOM
- Javlja se između 52-54 godine, u prosijeku velik 8-10 cm
- Klinički: krvarenje iz rodnice, brzi rast 'mioma', solitaran, najčešće intramuralan tm,
'mekani tm' uterusa uz bol u zdjelištu. Širi se uglavnom hematogeno u pluća.
- Dg: UZV – 'široka plja razrijeđenja' (krvarenja i nekroze unutar tm), Color-
doppler,
- histeroskopija i frakcionirana kiretaža
- Liječenje: histerektomija i adneksektomija + postop. praćenje (u prve 2 g > 80%
recidiva)

ENDOMETRIJSKI STROMALNI TUMOR

- nastaje iz stanica endometrijske strome u žena kasne reprodukcijske dobi

- Stromalni nodul
o dobroćudni tm građen od stanica endometrijske strome bez atipija
o dg: histeroksopija

- Endometrijski stromalni sarkom niskoga stupnja zloćudnosti

o najčešći; građen od stanica sličnim stanicama strome endometrija u
proliferacijskoj fazi ciklusa; umjerena atipija
o Klinički: nepravilno krvarenje iz rodnice, katkada povećanje uterusa uz bolove
u zdjelištu
o Liječenje: histerektomija i adneksektomija

- Endometrijski stromalni sarkom visokog stupnja zloćudnosti

o od stanica endometrijske strome s izraženom atipijom stanica
o Klinički: makroskopski polipoidnog izgleda, povećan uterus, ispunjen brojnim
polipima; širi se limfogeno i hematogeno; izrazita agresivnost

Biljana Vujnović
101
 o Liječenje: histerektomija i adneksektomija + ev. postop. perkutano zračenje.
Kemoth. Za uznapredovale stadije i kod opetovanog javljanja.

MIJEŠANI MEZODERMALNI (MULLEROVI) TUMORI (MMT)

- najčešći sarkomi uterusa (1/2 svih)
- mogu se razviti tm sastavljeni od epitelnih i mezenhimskih sastavnica;
- ako su obje komponente dobroćudne – adenofibrom
- ako je mezenhimska sat. zloćudna – adenosarkom
- ako je epitelna sast. zloćudna – karcinofibrom
- U MMT-u su zloćudne obje tm sastavnice.
o MMT-i mogu biti homologni (od elemenata koje inače nalazimo u uterusu) i
heterologni (sadrže i sastavnice koje inače ne nalazimo u uterusu)
 Adenofibrom – dobroćudan; krvarenje iz rodnice;
histerekt./adneksektomija
 Adenosarkom – rijedak, ima nizak zloćudni potencijal, najč. u tijelu
uterusa, u postmenopauzi, polipoidna izgleda.
- Liječenje: histerekt./adneksekt., u uznapredovalim stadijima kemoth. ili zračenje

MIJEŠANI ZLOĆUDNI MULLEROV TUMOR (KARCINOSARKOM)

- najčešće se javlja u postmenopauzi
- Klinički: povećanje uterusa, krvarenje iz rodnice praćeno ispadanjem pojedinih
dijelova tumora; širi se limfogeno i hematogeno, vrlo je agresivan i rano metastazira u
jetru i pluća
- Liječenje: histerektomija, obostrana adneksektomija + zdjelična i paraaortalna
limfadenektomija

TUMORI OVARIJA

Prema WHO postoji 11 skupina tm jajnika prema histogenetskom podrijetlu.

Tm iz pokrovnoga epitela jajnika, spolnih stanica i specijalizirane strome čine > 90%
svih tm jajnika

Biljana Vujnović
101
EPITELNI TUMORI JAJNIKA
-3 kategorije:
 dobroćudni,
 atipični epitelni proliferativni tm
 zloćudni tm.

Etiopatogeneza:

-Nastaju iz pokrovnog epitela jajnika ( mezotel peritoneuma) izravno ili neizravno preko
prekursorskih lezija.Pokrovni epitel jajnika ekvivalent je celomskom epitelu zametka iz kojeg
se tijekom embriogeneze razvijaju Mullerovi i Wolffovi kanalići.
-Iz epitela Mullerovog kanala razvija se- epitel endocerviksa, endometrija i jajovoda, a iz
Wolffovih kanala nastaje prijelazni uroepitel
-Diferencijacijom epitela u kubični ili cilindrični epitel nalik epitelu jajovoda nastaju 
serozni tm jajnika
-Diferencijacijom u cilindrični epitel nalik epitelu endocerviksa  mucinozni tm jajnika
-Diferencijacijom u epitel nalin endometriju endometrioidni tm jajnika
-Diferencijacijom u uroepitel Brennerov tm

DOBROĆUDNI EPITELNI TUMORI JAJNIKA:

Obično uni/multilokularne cistične tvorbe obložene neaktivnim kub/cil epitelom.

 Serozni cistadenomi – ispunjeni bistrom seroznom tekućinom; kod žena između 28-40
god; obično ih gradi jedna šuplja tvorba veličine 8-10 cm

 Mucinozni cistadenomi – veći od seroznih, obično multilokularni, unutarnja stijenka

glatka i obložena jednorednim cil. epitelom; u citoplazmi epitelnih stanica nalazi se
nakupina sluzi koja se izlučuje u šupljinu tumora.
Ako prsne, sadržaj tm razlije se po trb.šupljini i katkada može izazvati transformaciju
mezotela potrbušnice u mucin - sekretorni epitel koji trajno secernira želatinoznu sluz
koja se nakuplja u trbušnoj šupljini pseudomyxoma peritonei
Liječenje: kirurško, uklanjanje sluzi

 Endometrioidni cistadenom – rijedak, cistične šupljine su obložene jednorednim

cilindričnim epitelom koji nalikuje na epitel endometrija

 Brennerov tumor – fibroepitelni tumor građen od žarišta prijelaznoga epitela;

uglavnom je malen i ne izaziva kliničke smetnje

Simptomi: ovise o veličini tumora, ali i o njegovoj strateškoj lokalizaciji. S rastom tm javlja
se nelagoda u trbušnoj šupljini, zbog pritiska na mokraćni mjehur može se javiti dizurija, a
ako je tm velik i smješten u Douglasovu prostoru, zbog pritiska na rectum mogu se javiti i
smetnje u pasaži crijeva. Rijetko uzrokuju simptome zbog pritiska na zdjelične vene i n.
ischiadicus – edemi nogu i parestezije

Dijagnoza: bimanualni palpacijski pregled, UZV, Color – Doppler, određivanje vrijednosti

serumskih biljega CA-125 i CA-19.9

Biljana Vujnović
101
Cistične, unilokularne tvorbe, tanke stijenke, bez papilarnog rasta i patološke
prokrvljenosti, niskih vrijenosti CA-125 obično su dobroćudni cistadenomi!

Liječenje: isključivo kirurško; tijekom kir. zahvata neophodno je učiniti hitnu (ex tempore)
PHD analizu, pa potom donijeti odluku o opsegu zahvata.
U mlađih žena koje još žele rađati laparoskopski se izvodi jednostrana adneksektomija ili
cistektomija; u starijih histerektomija i obostrana adneksektomija.

ATIPIČNI EPITELNI PROLIFERATIVNI TUMORI.

Između dobroćudnih i zloćudnih – imaju niski zloćudni potencijal i povoljnu prognozu.

Javljaju se u mlađoj životnoj dobi (42-47 g)

ZLOĆUDNI EPITELNI TUMORI JAJNIKA:

Etiopatogeneza:
-3 glavne hipoteze:
a) Hipoteza neprestanih ovulacija (ponovljene traume epitelne pov. jajnika stalnim
ovulacijama povećavaju vjerojatnost nastanka karcinoma jajnika)

b) Gonadotropinska hipoteza (trajna izloženost jajnika visokoj razini cirkulirajućih FSH i

LH povećava opasnost od nastanka tm; čimbenici koji koče gonadotropinsku sekreciju
smanjuju opasnost od nastanka karcinoma jajnikazaštitni učinak trudnoće, i oralne
kontracepcije, dok uporaba stimulatora ovulacije povećava opasnost)

c) Teorija zdjelične kontaminacije (kontaminacija kancerogenim tvarima putem spolnog

sustava)

Cramer i Welch: jednistvena teorija – prvi korak karcinogeneze je invaginacija pokrovnog

epitela u stromu jajnika – slijedi diferencijacija, proliferacija i katkada zloćudna
transformacija.

Čimbenici rizika:
-  opasnost: rađanje, dojenje, oralna kontracepcija
-  opasnost: neplodnost
- prehrana:  - potrošnja životinjskih masti, bjelančevina i unosa cal;  - vegetarijanska
prehrana, vit. A i C
- talk: vanjski kancerogen (puder!)
- : mutacije onkogena K-ras i HER-2/neu; : inaktivacija tumorsupresorskih gena
BRCA-1, BRCA-2 i p53.

KARCINOM POKROVNOGA EPITELA

-85% karcinoma jajnika podrijetlom su iz pokrovnog epitela ( najčešći je serozni

adenokarcinom)
-zloćudni tumori jajnika čine 5% svih zloćudnih tm u žena

Biljana Vujnović
101
-najčešće se javlja u žena > 50 g.
-uzrokuje više smrti nego bilo koji drugi karcinom ženskog spolnog sustava

Širenje:
1. transcelomno (implantacijom po trbušnoj šupljini)
1. limfogeno (u zdjelične i paraaorttalne ly čvorove)
2. limfatički transdijafragmalni put (u pleuralnu šupljinu, karcinoza pleure i
hidrotoraks lažni Meigsov sy)
3. hematogeno (u jetru i pluća)

Klasifikacija:

Stadij I -tumorski rast ograničen na jajnike

Ia -rast ograničen na jedan jajnik
Ib -tumor zahvaća oba jajnika, bez ascitesa
Ic -stadij Ia ili Ib, ali s ascitesom ili pozitivnim peritonealnim ispirkom

Stadij II -tumorski rast zahvaća jedan ili oba jajnika sa širenjem u malu zdjelicu
IIa -širenje tumora i/ili metastaze u maternicu i/ili jajovod
IIb -tumor proširen na druga tkiva male zdjelice
IIc -stadij IIa ili IIb , ali s ascitesom ili pozitivnim peritonealnim ispirkom

Stadij III -tumor zahvaća jedan ili oba jajnika, s metastazama u gornji dio trbušne

šupljine (izvan zdjelice) i/ili pozitivnim retroperitonealnim limfnim

čvorovima

Stadij IV - tumor zahvaća jedan ili oba jajnika, s udaljenim metastazama (izvan
abdomena), ili solitarnom metastazom u jetri; ako postoji pleuralni
izljev,
mora biti citološki pozitivan

Klinička slika:
U početku nelagoda u trbuhu i pritisak na okolne organe; u uznapredovaloj bolesti rast trbuha
(ascites), bol u trbuhu, smetnje disanja (pritisak na tm i ascitesa na dijafragmu),
malaksalost, gubitak tjelesne težine

Dijagnoza:
Anamneza, palpacija trbuha, bimanuelna pretraga zdjelice, UZV, CD, vrijednosti CA-125,

RTG pluća, inf. urografija, kolonoskopija i pasaža crijeva, CT, MR.

Liječenje:
Starije žene: histerektomija + adneksektomija + ev. limfadenektomija.

Biljana Vujnović
101
Mlađe žene: ovariektomija + 6 mjeseci poslije – laparoskopski ' second look' ( detaljno se
pregleda cijela trbušna šupljina, uzmu se ispirci s tipičnih mjesta i uzorci peritoneuma s
tipičnih mjesta); nakon trudnoće histerektomija, adneksektomija i omnektektomija

* Obiteljski karcinom jajnika - javlja se značajno ranije nego sporadični ca jajnika!!

Javlja se u okviru 3 nasljedna sy:
- nasljedni ca jajnika
- HBOC (Hereditary Breast Ovarian Cancer) nasljedni sy
- Lynch sy II (nasljedni nepolipoidni kolorektalni ca i ca jajnika)
Prevencija i liječenje: uzimanje OC do trudnoće, gin. pregled 2 x godišnje, UZV 2 x
godišnje, određivanje CA-125 2 x godišnje. Nakon porođaja profilaktičko odstranjenje
jajnika

TUMORI SPECIJALIZIRANE STROME JAJNIKA

Čine 5-12% tm jajnika i dijele se u nekoliko skupina:
 granuloza tm
 teka tm
 fibromi
 tm Sertoli-Leydigovih st.
 hilusni tm

GRANULOZA TUMORI :
-Većinom zloćudni, ali niskoga stupnja zloćudnosti.
-Građeni od granuloza st.
-2 tipa (histološki):
 Typus adultus – u peri/postmenopauzi; jednostrani, solidni, 10-12 cm u promjeru, u
80% estrogeno aktivni što dovodi do proliferacije i hiperplazije endometrija; rastu sporo,
ly metastaze paraaortalno i u retroperitoneum; prognoza odlična
 Typus iuvenilis – žene < 20 g;kada se jave u djevojčica prije puberteta preuranjeni
puberetet; u 95% dobroćudni
Liječenje: I kirurški, II i III kir. + sist. kemoth.

TEKA TUMORI (THECOMA)

Građeni su od st. sličnih fibroblastima. ( u postmenopauzi)
Razmjerno rijetki; dobroćudni su,polovica ih izlučuje estrogene, dio androgene, a jedan dio
je hormonski neaktivan; uvijek jednostrani; 6-7 cm, glatke stijenke; u 85% u
postmenopauzi.
Liječenje: kirurško.

FIBROMI
Solidni rast, a građen je od zvjezdolikih i vretenastih stanica vezivnoga tkiva;
makroskopski nalikuje miomu.
Trijas simptoma – sy Meigs: fibrom jajnika + ascites + hidrotoraks.( pleuralni izljev nastaje ly
transdijafragmalnim prijenosom tekućine iz trbušne u pleuralnu šupljinu)
Liječenje: kirurško.

Biljana Vujnović
101
TUMOR SERTOLI – LEYDIGOVIH STANICA (ANDROBLASTOMA)

Građen od Sertolievih i/ ili Leydigovih st. u različitom omjeru.

Imunohistokemijskim studijama dokazana je prisutnost testosterona u Leydigovim,
aestrogena i androstendiona u Sertolievim st.
Rijetki, ugl. jednostrani, mlađe žene (20-30g); u oko ½ dovode do postupne maskulinizacije (
dlakavost muškog tipa, dubok glas, gubitak kose, povećanje dražice, amenoreja, atrofija
dojki) .
Nizak zloćudni potencijal; ly širenje (paraaortalno), hematogeno (jetra), transcelomno
presađivanje(omentum i peritoneum).
Liječenje: rani stadiji kirurški, uznapredovali kir. + citostatici.

HILUSNI TUMORI (LEYDIGOMA)

Grade ih lipidne st. nalik Leydigovima.

Rijetki, promjera 5 cm. Glatke površine, ne prave smetnje i obično se otkriju slučajno
rutinskim gin. pregledom.
Liječenje: kirurško.

TUMORI SPOLNIH STANICA

Čine 15-25% neoplazmi jajnika; česti u djevojčica i adolescentica! ( skoro 70% svih

zloćudnih tm jajnika u toj dobi )

Malignom alteracijom primordijalnih oocita  disgerminomi

Ako tm agens samo aktivira oocitu bez njezine zloćudne alteracije, oocita se dijeli i astaju

embrionalne st.-blastomere koje se dijele i deferenciraju u tkiva što se normalno razvijaju iz

oplođena jajašca.Taj se proces aktivacije jajne st. bez oplodnje naziva partenogeneza, a

dobroćudni tumor koji nastaje iz partenogenetski aktivirane oocite teratom.

Katkada zloćudno alterira i partenogenetski nastala blastomera pa nastaje tm građen od

zloćudnih embrionalnih st embrionalni karcinom

Zločudne embrionalne st. mogu zadržati sposobnost diferencijacije. Tada se poput normalnih

blastomera diferenciraju u embrionalna ( koža, hrskavica, glija), ali i u izvanembrionalna

tkiva koja tvore posteljicu ili žumančanu vreću teratokarcinomi

Biljana Vujnović
101
Rijetko sve zloćudne embrionalne st. se diferenciraju u ekstraembrionalno tkivo tm

žumančane vreće i koriokarcinom

DISGERMINOM

Zloćudni tumor nastao malognom alteracijom primordijalnih oocita.

Često se otkriva u mladih bolesnica ( izmađu 10. i 30. god.) s primarnom amenorejom.

Širenje: ly (vrlo rano; zdjelični, paraaortalni i medijastinalni lč), hematogeno (jetra, pluća,

bubreg, kosti)

Liječenje:kirurški: konzervativno ako se otkrije rano i ako je zahvaćen samo jedan jajnik

(fertilna sposobnost) – jednostrana adneksektomija; radikalno ako se otkrije u

uznapredovalom stadiju – histerektomija, obostrana adneksektomija, omentektomija i

limfadenektomija; citostatici- u novije se vrijeme preporućuju, iako je disgerminom

radiosenzitivan tm, jer se može sačuvati fertilna sposobnost čak i kada su oba jajnika

zahvaćena

Biljana Vujnović
101
TUMORI ŽUMANJČANE VREĆE (YOLC SAC CARCINOMA)

Javljaju se u dječaka i djevojčica od 4-20 god.

Rijetki tumori, nastaju transformacijom embrionalnih stanica u ekstraembrionalno tkivo.

Obično jednostran tm, promjera 15 cm; iznimno brz rast i rani rasap bolesti.

Karakteristična kl.sl. je nagli rast trbuha u djevojčice/mlađe djevojke nakon što smo

isključili trudnoću; u serumu  AFP.

Liječenje: kirurško + citostatici ; a učinak liječenja pratimo određivanjem AFP koji je

normalan sastojak seruma fetusa, ali ne i odraslog čovjeka

KORIOKARCINOM

Tumor građen od zloćudnih trofoblastičnih stanica koje odgovaraju stanicama citotrofoblasta i

sinciciotrofoblasta normalne posteljice.

2 skupine:
- negestacijski – rijedak,možemo ga naći kao sastavni dio teratokarcinoma; djevojčice
& adolescentice, luči HCG, pa može izazvati preuranjeni pubertet. Liječenje: kir. +
kemoth.

- gestacijski – u odraslih žena kao primarni ovarijski korioca nastao na temelju

ovarijske trudnoće ili kao metastaza u jajnik primarnoga korioca maternice
Liječenje: kemoth.

EMBRIONALNI KARCINOM

Vrlo rijedak ali izrazito agresivan; najčešće se javlja oko 12. godine; brzo raste i rano

metastazira; građen od velikih zloćudnih primitivnih oocita, a katkada se uz ove st. nalaze i

Biljana Vujnović
101
stanice sinciciotrofoblasta koje luče h CG preuranjeni pubertet, amenoreja,

hirzuitozam, nederovita menstruacija

Liječenje kir. + kemoth.

ZRELI TERATOM

Najčešći tm jajnika u 2. i 3. desetljeću života. Dobroćudan, građen od tkiva koja potječu

od sva 3 zametna listića zametka.

Najčešće su građeni od kože i živčanoga tkiva (ektoderm), kosti i hrskavice (mezoderm) te

crijevnoga i dišnoga epitela (endoderm). Cistične šupljine obično su ispunjene lojem,

deskvamiranim pločastim epitelom i dlakama, pa se još zovi i dermoidne cyste

Simptomi ovise o veličini tm (kompresija).

Komplikacije: torzija (bol, defans) a moguća je i nekroza stijenke sa rupturom (kemijski

peritonitis sa priraslicama). U trudnoći čini zapreku u porođajnom kanalu ili rupturira tijekom

poroda.

U starijih bolesnica kojima tm nije odstranjen u mladosti katkada dolazi do zločudne

pretvorbe dobroćudnog teratoma najčešće zloćudno alteriraju pločasti epitel pa

nastaje planocelularni karcinom, ili melanomi, sarkomi, limfomi

Liječenje: kir.

NEZRELI TERATOM (TERATOKARCINOM)

Rijedak tm, zloćudan

Građeni su od tkiva nastaluh iz sva tri zametna listića, ali za razliku od zrelih teratoma, u tim

se tkivima nalaze otočići nezreloga ili embrionalnoga tkiva, najčešće nezreli neuroepitelni

elementi ( glija).

Biljana Vujnović
101
Kod djevojčica i mlađih djevojaka.

Jednostran; rano širenje implantiranjem, ly ( zdjelični i paraaortalni lč), hematogeno ( jetra,

pluća)

Liječenje: kir + ev. kemoth.

MONODERMALNI TERATOM (visokodiferencirani teratom)

Teratom od samo 1 zametnoga listića; vrlo rijedak.

Najčešće se vidi struma ovarii – građa jednaka parenhimu štitnjače.

U pravilu dobroćudan; liječenje: kir.

Karcinoid nastaje iz stanica probavnoga i dišnoga epitela koji se nalazi u zrelome teratomu.

Karcinoidni sy (crvenilo kože i vrata, proljev, hipotenzivne krize).

Liječenje: kirurško

MIJEŠANI TUMORI SPOLNIH I STROMALNIH STANICA

Gonadoblastom

-građen od atipičnih spolnih st. koje su nalika na one u disgerminomu i od st. sličnih

granuloza/ Sertolevim st

- rijedak, isključivo u disgenetičkim gonadama; tm st. pokazuju manjak jednog spolnog

kromosoma ili mozaicizam. U 80% bolesnice su fenotipski žene, a u 20% muškarci s

kriptorhizmom, hipospadijom i unutarnjim ženskim spolnim organima. Amenoreja,

virilizacija, anomalije spolnih organa.

Biljana Vujnović
101
Jako naginje zloćudnoj preobrazbi (najčešće ima otočiće disgeminoma). Liječenje: kir.

(ekstirpacija).

METASTASKI TUMORI JAJNIKA

5-8% svih ca janika. Jajnici su metastazama najčešće zahvaćen organ ženskoga spolnoga

sustava.

Obostrane metastaze u 2/3 žena. Stanice se nasele per continuitatem, ly., hem.ili

transcelomnim putem.

Metastaze ca dojke su najčešće; razmjerno su česti ca GI sustava- Krukenbergovi tumori

(najčešće iz želuca). Ca endometrija također metastazira u jajnik; kao i ca jajovoda

(izravno urastanje).

Liječenje: kirurškom u okviru liječenja primarnoga karcinoma.

Serumska razina CA-125 rabi se u procjeni učinkovitosti th.

KARCINOM JAJOVODA

- jedan od najrjeđih tumora ženskog spolnog sustava

- obično se javlja u 5. i 6. desetljeću života
- češće se javlja u žena koje nisu rađale ili su se liječile zbog neplodnosti
- nerjetko se nalazi u oba jajovoda (najvjerojatnije je riječ o limfogenim metastazama u
drugi jajovod)
Simptomi:
- tumorozna tvorba u zdjelici, krvarenje ili sukrvavi iscjedak iz rodnice, bol u
zdjelici, rijetko jantarni iscjedak iz rodnice, ascites, a nekad i PAPA nalaz može
biti nenormalan
Širenje:
- primarno se širi (vrlo rano!) u paraaortalne i zdjelične limfne čvorove, ali su opisane
metastaze toga tumora i u preponskim limfnim čvorovima
- s pojavom ascitesa tumor se širi transcelomno
- hematogene metastaze (jetra i pluća)
Dijagnoza

- u rodnici se vidi sukrvavo-vodenast iscjedak

- iscjedak je toliko obilan, i ako je samo serozan, da se katkada posumnja na postojanje
vezikovaginalne fistule

Biljana Vujnović
101
 - u zdjelištu se obično pipa vretenast ili valjkast tumor različitih dimenzija
- bol, nazočnost tumora u zdjelištu i obilan vodenast iscjedak iz rodnice u literaturi se
nekada opisivao kao Latzkov trijas simptoma
- vrlo se često u tih bolesnica nalazi abnormalan citološki nalaz PAPA-razmaza
- UZV-nije specifičan i često se vidi u drugim abnormalnostima jajovoda
(hidrosalpinks, hematosalpinks i piosalpinks)
- CA-125 je povišen
- CT, MR – procjena zahvačenosti limfnih čvorova

Liječenje

- kirurško
- citostatici

Dobroćudni tumori jajnika

Tumorima slične promjene dijelimo na:

 funkcionalne ciste jajnika

o folikularne ciste
o luteinske ciste
 teka luteinske ciste
 luteom trudnoće
 endometriotičke ciste
 policistične jajnike
 hiperplaziju jajnika
 paraovarijske ciste
Funkcionalne ciste jajnika su najčešći klinički nalaz jajnika u reprodukcijskoj dobi.
Folikularne ciste su najčešće ciste jajnika
o nastaju od folikula koji nisu ovulirali pa su se proširili zbog nakupljanja bistre
žućkaste tekućine.
o unutarnja stijenka ciste obložena je granuloza-stanicama
o obično se spontano povlače nakon 2 do 4 tjedna
Luteinske ciste nastaju zbog nepotpune involucije žutog tijela
o šupljine su tih cista obložene luteiniziranim granuloza-i teka stanicama
o unutar cista obično ima ostataka krvi od carpus haemorrahagicum, pa mogu
nalikovati endometriotičkim cistama

Teka luteinske ciste:

o nastaju zbog prekomjerne stimulacije gonadotropnim hormonima
o obično su malene i brojne, ispunjene bistrom tekućinom
o obložene su luteiniziranim granuloza-stanicama
o mogu nastati i kao posljedicastimulacije jajnika korionskim gonadotropinom
o udružene su s molom hidatidozom i koriokarcinomom

Luteom trudnoće:
o izgleda kao pravi tm
o 3-5 cm

Biljana Vujnović
101
 o građen je od velikih luteiniziranih stanica punih lipida
o ne pravi kliničke smetnje

Hiperplazija:
o u postmenopauzi se može javiti prekomjerno lučenje estrogena što uzrokuje
hiperplaziju endometrija i neredovita krvarenja
o Hyperthecosis ( umnažanje teka st.) u žena u premenopauzi može uzrokovati
simptome hiperestrinizma ili virilizacije

Paraovarijske ciste
o smještene su unutar široke maternične sveze ( plica lata uteri)

POVEĆAN JAJNIK U POSTMENOPAUZI:

-nakon zadnje menstruacije jajnik se postupno smanjuje

-nekoliko godina poslije velik je 15mm
-kliničkim pregledom tako malen jajnik se obično ne može napipati
-incidencija epitelnih karcinoma jajnika ( koji su najčešći) raste s dobi, svaki jajnik koji se
klinički palpira u postmenopauzi mora se brižljivo istražiti detaljan klinički pregled, UZV
jajnika color dopplerom,odrediti CA-125
-CA-125 u postmenopauzi je vrlo osjetljiv, stoga svako, pa i najmanje povišenje serumskih
vrijednosti toga biljega (> 35 j./ml) moramo ozbiljno shvatiti

Biljana Vujnović
101