ONKOLOGIJA

- postoji vie od 200 tipova raka - ljudsko tijelo u prosjeku sadri 1014 stanica, a za nastanak raka dovoljna je jedna stanica (oko 12 mutacija), i to se dogaa u 1 od 3 ljudi - ne postoji lijek protiv raka 1 od !" ena razvit #e rak dojke tijekom ivota svaki$ 13 minuta jedna ena umre od raka dojke najvie ljudi o%olijeva iza &0'godine 20 000 novodijagnosticirani$ slu(ajeva godinje u )* incidencija + novi slu(ajevi , 100 000 ljudi u godinu dana

- - + 1' plu#a, tra$eja, %ron$i, 2' ca rektuma i kolona, 3' prostata. kod stariji$ od 0 g'prostata je na
1'mjestu ("0/ "0!godinjaka ima ca prostate) - 0 + 1'dojka, 2' rektum, kolon, 3' ginekoloki tm - tm dojke + moe se re#i da su kroni(ne %olesti, jer ne moemo govoriti o izlje(enju (do recidiva moe do#i za 20!30 godina) - imati metastatsku %olest danas vie ne zna(i 1mrtav (ovjek2 - mutacija protoonkogena i inaktivacija supresor gena + glavni pro%lem - nakon to se stvori masa stanica 1!2 mm3 stanice se vie ne $rane osmozom i di3uzijom nego se iz mezen$ima stvaraju endotelne stanice i krvne ile koje nisu iste kvalitete kao nae krvne ile pa (esto krvare - tm se slue isklju(ivo glukozom, anaero%nom glikolizom, zato tre%aju ogromne koli(ine glukoze' 4akon toga troe masti pa mii#e (da %i do%ili glukozu), to dovodi do ka$eksije tumori ne %ole5 tm stanice izlu(uju 3aktore koji razmi(u endotelne stanice i ulaze u cirkulaciju +6 metastatska %olest sve zavisi o imunitetu organizma + ako je smanjen, velik je rizik za razvoj metastatske %olesti prodor u cirkulaciju ne zna(i da #e se razviti metastatska %olest kroni(ni sr(ani %olestnik i kroni(ni maligni %olesnik + ista pri(a

- staging + odreivanje stadija %olesti - naj(e#a je 74- klasi3ikacija - 8nn 8r%or klasi3ikacija (*odgkinova %olest)

- do 10/ tumora ima nepoznato primarno sijelo + z%og velike malignosti neke male lezije (koja ima visok
mitotski indeks (9i : ;) <ijagnostika - anamneza, 3izikalni pregled - la%' + ==>, tm'markeri, $ormoni, enzimi - endoskopija + rtg, ?@, -), A7, scintigra3ija (klasi(na, BC7!A7) - tm markeri nisu presudni, jedino markeri za tm testisa su u korelaciji sa aktivnosti %olesti (onda rastu) - ako je pacijent u 3'stadiju %olesti + onda ima smisla i#i na BC7!A7 i nakon terapije za kontrolu - na BC7!A7!u se jasno vidi srce jer i ono koristi glukozu - citologija + eks3olijativna, aspiracijskaD B*< (pato$istoloka dijagnoza) + na osnovi %iopti(kog uzorka + aspiracijska %iopsija, %iopsija irokom iglom, incizijska, ekscizijska - imuno$istokemija + na temelju toga da su mem%rane stanice graene od antigena koji se odreuju pomo#u protutijela (citokeratin, vimentin) Brocjena op#eg tjelesnog stanja %olesnika po =arno33skom - 8 + 100! 0/ ! sposo%an za normalnu aktivnost - E + 0!40/ - A + 40!10/ ! nesposo%an da se %rine za se%e, potre%na je $ospitalizacija, simptomatska terapija - za kemo i radioterapiju potre%no je do%ro op#e stanje5

Terapija

- kirurgija + primarnog tm, recidiva, metastaze, palijativna, $itni$ onkoloki$ stanja, rekonstruktivna
- tm su sistemske %olesti - ne vrijedi metoda 1to ja(eg rezanja2, jedino kod melanoma - radioterapija + povrinska, linearni akcelerator, ko%altni ureaj, %ra$iterapija (kuglice sa radioaktivnim materijalom), gama kni3e (ko%altni ureaj) + u @g', simulator + za planiranje zra(enja - kemoterapija + citostatici - hormonska terapija + za prostatu i dojku - imunoterapija ! noviji lijekovi, skupi. tu se u%rajaju tzv'2genska terapija2. monoklonska protutijela - terapija toplinom + tm stanice u takvom mediju umru + ?@F, topla vodaG . za povrinske tumore - terapija muzikom Prevencija - 3izi(ka aktivnost, kvalitetna pre$ranaG Linearni akcelerator - temelji se na proizvodnji em zra(enja (H!raI) - ima mogu#nost i da stvara elektrone koji se isto mogu koristiti u terapiji - koriste se visoke energije zra(enja (vie od : magavolti) !6 na razini tkiva se z%iva Aomptonov u(inak koji ne ovisi o atomskoj masi to zna(i da ga jednako apsor%iraju kost i meko tkivo - stvaranje parova (ako se koriste vie energije) !6 energija se pretvara u materiju, ne dolazi do unitenja tumora - 4!: megavolti ne moe prodrijeti dovoljno du%oko i apsorpcija ovisi o atomskom %roju (kost %i se jako ozra(ila a meko tkivo malo) - to je ustvari rendgenska cijev Radioterapija - zaustavlja dio%u, smanjuje %ol i krvarenje (palijativna medicina), unitava tumor - lije(i &0/ svi$ tumora - radikalna terapija + & dana u tjednu tijekom :!" tjedana - o%i(no traje nekoliko minuta - zra(enje je %ez%olno - nuspojaveD akutne i kroni(ne (gore) - 3rakcionirana terapija !6 svaki dan malo, nekoliko minuta, kroz npr'2 mj'. ciljD zatititi zdravo tkivo - konvencionalna (standardna) radioterapija + nije jako tedila zdravo tkivo - novi linearni akceleratori + zatita zdravog tkiva iznimno velika. 3< kon3ormalna radioterapija. tre%a %iti u ranom stadiju - vie lamelarni kolimator + sa lamelama se to(no natima da se zatiti zdravo tkjvo - moe se zra(iti na jako puno polja - 3izi(ar J inenjer J lije(nik - K-)7 + intensitI modulated radiation t$erapI - dozimetrija + provjeravanje jednom tjedno da li aparat do%ro radi

TUMORI MUKOG SPOLNOG SUSTAVA

- ca prostate + incidencija 124 slu(ajeva - ca testisa + 142 slu(aja - ca penisa + 2 slu(aja Karcino pro!tate

- "0/ mukaraca stariji$ od "0 godina ima ca prostate - glavni provokacijski 3aktor je testosteron - u >kandinaviji je dulji ivotni vijek (ima puno stare populacije) pa je ca prostate u porastu - visoke stope u >'Curopi, >'8merici i 4ovom @elandu, a najnie stope imaju Kzrael, )usija, Lapan (ali kad se Lapanci presele u >8< u(estalost raste) - rizi(ni 3aktoriD manjak vitamina <, pretjerani unos Aa5, klju(ni 3aktor je do% J testosteron (koji nikad ne pada dramati(no kao estrogen kod ena) - uglavnom adenokarcinomi - podjela prema 7annen%aumu ! gradus 1!3 - prema Mleasonu + gradus 2!10 (vano za procjenu oda%ira terapije) - 74- klasi3ikacija - dugo ostaje lokaliziran. jako je osteo3ilan - osnovna razlika normalne od karcinomske prostateD gr%ava povrina - simptomiD u po(etnoj 3azi ne daje simptome, ali kasnije, ire#i se, moe dovesti do suavanja uretre, a ako se iri na peri3eriju nema simptoma - gotovo svi mukarci starije do%i imaju oteano mokrenje z%og adenoma - tipi(ni simptomiD u(estalo mokrenje, pogotovo no#u, oteano mokrenje, nemogu#nost odravanja normalnog mlaza, moe %iti i $ematurija (rijetko) - vrlo simptomati(na je iznenadna pojava konstantni$ %olova u kostima trajanja %arem 2 tjedna - di3'dg' + prostatitis i $iperplazija <ijagnostika - digitorektalni pregled - B>8 62,& ng,ml (u nekim centrima &ng,ml) - o(ekuje se da B>8 %ude 0, ali se moe otkriti u krvi svi$ odrasli$ mukaraca - analiza urina na krv i upalne stanice - citoloki pregled prostati(ne teku#ine - )7M plu#a, scintigra3ija kosti, KF? (ili A7 ili -) zdjelice) - pra#enje B>8 - kod oz%iljne sumnje + %iopsija (kod nas : uzoraka + sekstant, vani tendencija pove#anja), ponavlja se dok ne do%ijemo pozitivan nalaz ako B>8 stalno raste Nije(enje - ne moe se krenuti s lije(enjem prije veri3ikacije stadija - radikalna prostatektomija preporu(a se mlaim mukarcima Radioterapija o vanjski izvori zra(enja (u )* perkutano zra(enje putem linearnog akceleratora). o %ra$iterapija (vani) + umetanje iglica (ica iridija), 1upucavanje2 radioaktivnog zlata) - radikalna prostatektomija je velik za$vat, pro%lem je ote#enje ivaca koji idu u penis i u mokra#ni mje$ur pa dolazi do inkontinencije i impotencije - ako se odlu(imo na prostatektomiju, moramo %iti sigurni da pacijent ne mora i na radioterapiju, jer %i u tom slu(aju gotovo 100/ ostao impotentan i morao imati trajni urinarni kateter - akutne posljedice zra(enja su cistitis(do $emoragi(nog) i pro%lemi s de%elim crijevom - zra(enje traje 2 do 2'& mjeseca. svakodnevno osim vikendom. 1"0 cMI dnevno, da %i se dolo do 000 cMI ( 0MI) - ako se javi jaki cistitis + anti%iotici i puno teku#ine - seldiar + usporava peristaltiku, daje se kod proljeva. dijeta kao kod in3ektivnog proljeva

kroni(ne reakcije na zra(enjeD 3!: mj'od zra(enja klju(ni pro%lem je 3i%roza uretre (stenoza) moe do#i do akutne inkontinencije, te je potre%no u(initi cistostomu (pro%uiti uretru i mokra#ni mje$ur) i operativni za$vat dovodi do 3i%roze

Hormonalna terapija - N*!)* analozi (npr' goserelin + @oladeH) + in$i%icija stvaranja testosterona (%lokada osovine $ipotalamus!$ipo3izaG) - %lokada sinteze androgena (npr'3lutamid, androcur) - nusD gu%itak spolnosti (ginekomastija, promjena glasa, dlakavosti i impotencija. stvori se eunu$ za vrijeme do%ivanja lijekova, poslije terapije prestaju nuspojave) - stav je da se stariji od 0g' kastriraju, mlai do%ivaju @oladeH (duge liste (ekanja) - estracit + do%ar lijek, %lago citostatsko djelovanje, naputa se (z%og niske cijene) - kemoterapija (docetaHel, mitoksantron, uz kortikosteroide) + O20/ pacijenata reagira na terapiju Brognoza - dg'u ranom stadiju + P"/ izlje(enja - mnogi umiru s rakom prostate, ali ne od njega Nije(enje kotani$ metastaza - palijativno se zra(e kosti ako su metastaze osteoliti(ke. no ve#inom su osteo%lasti(ne koje ne tre%a zra(iti (palijativno + prevencija 3raktura i uklanjanje %oli) - ako se desi 3raktura operira se - irenje tumora iz kosti i pritisak medule dovodi do plegije

T" ori te!ti!a - tumori mlae ivotne do%i. 1&!3& g' - rizikD kriptor$izam + 40H ve#i rizik. or$itis nakon zaunjaka, =line3elterov sI, udarac u testise (;!moda potakne progresiju) B*< + P:/ tumori zametnog epitela <ijagnoza - %ez%olna oteklina ili pove#anje testisa - simptomi metastazaD edemi donji$ udova, palpa%ilna masa u a%domenu, meta u supraklavikularnoj jami, ginekomastija - kasno se jave lije(niku - metastatska %olest moe %iti izlije(ena, pogotovo kod seminoma - pregled a%domena, supraklavikularni$ lI (vorova, ?@F o%a testisa - tm markeri + al3a 3etoprotein, %eta $cg + u velikoj korelaciji s tumorima testisa + porastu do nekoliko tisu#a Lijeenje - lije(enje ovisi o tome je li seminomski ili neseminomski tumor - radikalna jednostrana or$idektomija - radioterapija (seminomi su izrazito radiosenzitivni + %it je zra(iti paraaortalno i ilijakalno (te$nika o%rnuti Q) + put lI drenae, paziti da se ozra(e samo lim3ni putovi) - kemoterapija + vie sloeni$ citostatski$ kom%inacija. pacijenti tre%aju prije odloiti svoju spermu jer #e se terapijom unititi zametne stanice Brognoza - vie od P&/ relapsa unutar 2 godine. zato tre%a raditi A7 toraksa i a%domena svaka 2!3 mj i pratiti markere svaki mjesec - sarkom + klju(ni pro%lem zra(enja ali rijetko se javlja

RAK #OJK$
- na 100 ena, 1 operirani mukarac - incidencija po(inje rasti oko 30 g', maksimum oko :0 - riziko 3aktoriD 'spol, rana menar$a, kasna menopauza, prvi porod iza 3&'g', zra(enje z%og *odgkinove %olesti, pozitivna 3amilijarna anamneza. vjerojatni (im%enik je prekomjerna teina. npr'djevoj(ice koje se %ave sportom imaju menar$u u pravo vrijeme, dok de%ljina moe utjecati na $ormone. upora%a alko$ola 30!:0 g dnevno - protektivni 3aktoriD rani porod (1"!22 g'), laktacija i ve#i %roj do kraja izneeni$ trudno#a - jednom mjese(no samopregled dojke. jednom godinje pregled kod ginekologa - prvu mamogra3iju napraviti sa 40 godina, te svake 2 godine i#i na mamogra3iju, a izmeu na ?@F, a kod pozitivne o%iteljske anamneze sa 30 g'svake godine i#i na ?@F, a s 3& na prvu mamogra3iju - magni3ikacija + metoda kojom pove#avamo areal tkiva odreen od radiologa + dio je suspektan za podru(je tumora - stavljanje ica vodilica prije resekcije + kod nepalpa%ilni$ tvor%i - stereotaksijska %iopsija + ako se na mamogra3iji nae neka suspektna lezija to se stereotaksijski odstrani - sve ve#i %roj pronaeni$ mali$ karcinoma dojke O &!10 mm - -)K + ne ra%i se rutinski, koristi se ako se eli otkriti recidiv kod implantata - &0! &/ u vanjskom gornjem kvadrantu - 1&!20/ u sredinjem dijelu - &!10/ ostalo sarkomi + rijetki karcinomi + invazivni in situ + duktalni <AK> + sve (e#e ga nalazimo 4R> (not speci3ied) + &0! 0/ invazivni$. lo%ularni invazivni 10ak/ ! multi3okalan, multicentri(an, %ilateralan medularni, apokrini, tu%ularni (do 10/, (esto do%ro di3erenciran) + neto %olja prognoza od 4R>

- invazivni mogu metastazirati naj(e#e lim3ogeno + u aksilu i supraklavikularno, ali mogu i %ilo gdje. $ematogeno + u plu#a, kosti, nad%u%reg, mozak ((esto *C)!2 pozitivni) Lije%enje - posljednji$ 10!1& g tendencija su potedni za$vati + tumorektomija, segmentektomija, kvadrantektomija - modi3ikacija radikalne mastektomije po -adenu + (uvaju se pektoralisi - svi tumori ve#i od & cm (73) + prvo kemoterapija pa operacija - indikacije za potednu terapijuD O3 cm, da nije smjeten centralno, da je u %lizini klin'centar za zra(enje - kontraindikacijeD 63cm, sIs'kona %olest (skleroderma), zra(enje toraksa u prolosti, trudno#a - metastaze u aksili nisu kontraindikacija za potednu operaciju, ve# se u(ini i aksilarna lim3adenektomija i pacijentica mora i na kemoterapiju jer su metastaze lo prognosti(ki znak - istrauje se intraoperativno zra(enje leita tumora visokom dozom, kasnija zra(enja ne %i %ila potre%na - svaka potedna operacija se mora pozra(iti pa su rezultati jednaki kao kod radikalne operacije - indikacije za radikalnu operacijuD 64 cm, u aksili 4 ili vie metastatska lI (vora, ili 1 koji je pro%io kapsulu (u tom slu(aju i poslije mastektomije pacijentica mora na zra(enje) - ako je sentinel negativan ili je tumor manji od 2 cm nema potre%e za aH'lim3adenektomijom Brognosti(ki (im%enici (za procjenu terapije)D 1)veli(ina (vora u dojci (%itna je invazivna komponenta) 2)stanje lI (vorova aksile &' status estrogenski$ i progesteronski$ receptora (pozitivno !do%ar prog'znak) 4)*C)!2 status (negativno !do%ar prog'znak) &)gradus 1, 2, 3 ili 4

:)perivaskularna, perineuralna invazija ! kemoterapijske s$eme za adjuvantnu (preventivnu) kemoterapiju + za smanjenje rizika od metastaziranja u %udu#nosti - SCA + protokol + polikemoterapijaD o & + 3luorouracil o Cpiru%icin + kardiotoksi(an, izaziva alopeciju o Cndoksan o o o S8AD & +3luorouracil adriamicin + malo vie kardiotoksi(an, alopecija endoksan

- A-S ako postoje kontraindikacije z%og srca. ne izaziva ni alopeciju

o Cndoksan o -etotreksat o &!3luorouracil - nuspojave osim alopecije su mu(nina i povra#anje + takoer z%og epiru%icina, zato se pola sata prije terapije daju antiemetici (torekan, reglan)

- lije(enje za lokalno uznapredovalu %olest (73 + tm6&cm, 74 + za$va#ena koa + potre%na

neoadjuvantna terapija)D o neoadjuvantna terapija + prije operacije, za prevoenje inopera%ilnog u opera%ilni tm. naj(e#e su potre%na 3!4 ciklusa o zlo#udniji %olje reagiraju na terapiju ali %rzo metastaziraju - kod metastatske %olesti + primarno kemoterapija J lokalni tretman

- $ormonski status + ako ima receptora, prognoza je %olja. $ormonska terapija + tamoksi3en (4olvadeH) +
%lokator estrogenski$ receptora. inaktivatori aromataze + daju se isklju(ivo u postmenopauzi (8romazin, 8rimideH, Semara) - mlada ena sa redovitim menstruacijama !6 suprimiramo joj ovarije agonistima N*!)* 2!& g', dok proe rizik od relapsa + 1uspavani2 jajnici. privremena kemijska kastracija - ako je %lizu &0'g'odstranjujemo ovarije - iznimno se koristi trajno 1z%rinjavanje2 jajnika zra(enjem - $erceptin + kod *C)!2 pozitivni$ tumora - nuspojave 4olvadeHaD prije uvoenja terapije o%avezan je ginekoloki pregled jer moe uzrokovati $iperplaziju endometrija, a vrlo rijetko i rak endometrija. neto die rizik za plu#nu em%oliju. variksi potkoljenica - pozitivan u(inakD titi od osteoporoze - kemoterapija za metastatsku %olest + isti protokoli ali ako ga je pacijentica ve# do%ila zamjenjujemo sljede#om linijom + taksani, kseloda, mitoksantron - kod svake progresije mijenja se terapija - vanost zra(enja i u palijativne svr$e - metastaze su naj(e#e u kraljenicu, kosti zdjelice, 3emur. no uz metastaze pacijentica moe ivjeti i 10 godina

GIN$KOLOKI TUMORI - 2000' g' + incinedncija ca dojke 10&0. vrat maternice 4 1

- u razvijenim zemljama 1'dojka. 2'drugi tm. 3'vrat maternice. u nerazvijenim po u(estalosti odma$ iza tumora dojke slijedi tumor vrata maternice Ri(iko )aktori* Frat maternice - *BF 1:, 1", spolna aktivnost (rana), kontracepcija 6& g', %roj djece 6&, pre$rana, puenje, do% 6&0 g', velik %roj partnera (i mukaraca i ena5), nizak socioekonomski status 7rup maternice - izloenost estrogenima, do% 640 g', rana menar$a (prije 12 g'), kasna menopauza, pretilost, uzimanje tamoksi3ena Lajnik - menopauza, dugo razdo%lje izmeu menar$e i menopauze, nuliparitet, prvo dijete nakon 30'g', lijekovi za plodnost, pre$rana %ogata mastima i ra3iniranim ugljiko$idratima, anamneza raka dojke #ija+no!tika anamneza, klini(ki i ginekoloki pregled la%oratorijski nalazi tumorski markeri (ca 12& + za jajnik, kasnije do%ar za pra#enje %olesti) radioloke pretrage (?@ a%domena, zdjeliceG) aternice

Rak vrata

PAPA test ! citologija, screening !6 intraepitelne novotvorine (displazija stanica) + AK4 (K!KKK) AK4 K i KK + umjerena displazija, ne za$tjeva neki postupak ve# (este kontrole AK4 KKK + jaka displazija, potre%na terapija !6 invazivni ca planocelularni + naj(e#e adenokarcinom ostali epitelni tumori

- 1'pregled tre%a o%aviti izmeu 1"' i 21'g', ili prije stupanja u spolne odnose
- ako sa & g'ena ima 3 papa testa uredna, smatra se da se vie ne moe ni razviti ca i nisu potre%ne daljnje pretrage - kad na B8B8 testu do%ijemo nalaz AK4!a, kod AK4!KKK se radi %iopsija (na slijepo ako se makroskopski ne vidi) - moe se raditi i klinasta %iopsija noem, NC7@ ili eksko$leacija endocervikalnog kanala - ako je na %iopsiji potvrena prekanceroza ili ca in situ ili ve# invazivni ca !6 konizacija - konizacija je dijagnosti(ki i terapijski postupak (ako ru%ovi %udu (isti) Patohistoloki nalaz - makroskopski - mikroskopski - $istoloki tip, gradus, du%ina invazije - lI (vorovi (jesu li za$va#eni, kakva je kapsula, koliko i$ imaG) - irenje %olestiD per continuitatem + parametrijem. lim3no. $ematogeno (naj(e##e u plu#a i mozak SKMR klasi3ikacija - nedostatak je to se ne opisuju lim3ni (vorovi. na osnovi klini(kog pregleda i rdg nalaza (A7, -) zdjelice) - SKMR K + tumor je ograni(en na vrat maternice - SKMR KK + irenje tumora u rodnicu ili parametrij (ne do zdjelice, ne u distalnu tre#inu rodnice) - SKMR KKK + za$va#ena distalna tre#ina rodnice, parametrij do zdjelice

- SKMR KF + za$va#en mokra#ni mje$ur, rektum, tumor proiren van zdjelice Terapija - kad se odredi stadij, dogovara se vrsta lije(enja - ve# kod SKMR KK tumor je inopera%ilan pa nam preostaje kemoterapija, zra(enje ili kemoradijacija (cis! platina) - nakon kemoradijacije ide se na %ra$iterapiju - SKMR K + najprije operacija, pa se nakon nje procjenjuje daljnja terapija' Rda%ere li se operacija ili zra(enje, preivljavanje je isto' - lije(enje ovisi o klini(koj procjeni i stavu centra - zra(enje traje & tjedana, potom slijedi %ra$iterapija' 4akon operacije vrijeme lije(enja je kra#e - kemoterapija u ovom slu(aju omogu#uje da tumorske stanice postanu senzitivnije na zra(enje. daju se niske doze platine pa nema ve#i$ nuspojava - zra(i se 1%oH te$nikom2 u 4 polja - kod operirani$, nakon radioterapije ide %ra$iterapija vaginalno (podru(je oiljka) a kod inopera%ilni$ tumora se stavljaju komplentni aplikatori - zra(enje u dozi od 4& MI na cijeli zdjelicu, a kod %ra$iterapije se dodaje jo ovisno o nalazu (do ukupno 0!P0 MI) - kod %ra$iterapije se odreuju to(ke 8, E, A, < i na osnovu nji$ se izra(unava doza 8 + sjecite a'uterine i uretera + to je najosjetljivije mjesto za zra(enje i tu su komplikacije naj(e#e E + 3 cm lateralno od to(ke 8, ozna(ava sredite parametrija - %ra$iterapija ide o%i(no u 2 aplikacije (z%og dugog vremena terapije) - nakon svega toga ena ide na pra#enje Karcino endo etrija

- kirurko lije(enje, pa ovisno o nalazu slijedi zra(enje ili kemoterapija, a moe i samo %ra$iterapija (kod
niskog stadija) - 4 ciklusa kemoterapije, pa zra(enje zdjelice, pa %ra$iterapija T" or jajnika takoer SKMR klasi3ikacija nema screeninga, pa se pacijentice javljaju u kasnom stadiju rana 3aza je uglavnom slu(ajan nalaz ca 12& + moe rasti i kod o%i(ne ciste, endometrioze, upalni$ promjena, zato taj marker ne moe sluiti za screening ako je u SKMR K (jedan ili o%a jajnika za$va#ena), ovisno o do%i pacijentice moe se napraviti ovariektomija, a kod stariji$ ena radikalna operacija (sve se mi(e) materijali za analizu se uzimaju i su%dija3ragmalno i sa peritoneuma u kasnijim stadijima %olesti %itno je da kirurg ozna(i koliko je ostalo rezidualnog tumora. ako je ostalo do 2 cm to je ok pa do%ivenom pato$istolokom nalazu slijedi kemoterapija (pakliteksel J kar%oplatina) u : ciklusa, svaka 3 tjedna i onda se odlu(uje je li potre%na jo jedna operacija (1second look2) BC7!A7 do%ro prikazuje ima li jo negdje arita ako je tumor senzitivan na platinu, %olja je prognoza intraperitonealna kemoterapija se nije pokazala uspjenijom

Karcino i v"lve i va+ine starija ivotna do%, uz druge kroni(ne %olesti pacijentice se kasno javljaju, a i tee podnose lije(enje nakon radikalne operacije i lim3adenektomije se javlja otok noge ako su lim3ni (vorovi za$va#eni tumorom potre%no je zra(enje koje jo vie pogora edem noge (jako naruena kvaliteta ivota) - pacijenticu tre%a do%ro upoznati s opcijama lije(enja i nuspojavama -

TUMORI MOKRA,NOG MJ$-URA

- incidencija u porastu - simptom + %ez%olna $ematurija5 (di3'dg'!upala, ali ona o%i(no pe(e) 1'%enigni + od urotela 2'maligni + porijekla urotela )iziko 3aktori + puenje (%enzojevi spojevi) <ijagnostika - cistoskopija, %iopsija - citoloki pregled urina =arcinom prijelaznog epitela 1'7AA niskog stupnja malignosti 2'7AA visokog stupnja malignosti - 2 puta (e#e o%olijevaju mukarci u do%i &0 + 0 godina - o%lik lije(enja ovisi o 74- klasi3ikaciji ! rdg dijagnostika - terapijaD 4AA4 klasi3ikacija prema kojoj ide lije(enje - gemcita%in se jo uvijek mora kupovati (pa pacijenti trae re3undaciju) >tadij 0 i K - transuretralna resekcija - vole recidivirati5 - potre%ne (este kontrole !6 cistoskopija >tadij KK - resekcija J dodatna terapija - u%acuju se partikli -'tu%erculosis (instilira se) i time se ja(a stani(na imunost tj'reakcija na tumor (stani(na imunost5) >tadij KKK - ovisno o kondiciji5 - parcijalna operacija ili zra(enje - ako je multicentri(an radi se cistektomija koja mora %iti zadnji stadij lije(enja jer je nakon operacije kvaliteta ivota jako naruena - pri$vatljivije je radikalno zra(enje >tadij KF - kemoterapija. nema odgovaraju#eg protokola - daje se gemcita%in, ali nije na listi za karcinom mokra#nog mje$ura 4uspojave terapije - 3e%rilna neutropenija + suprimira se kotana sr to dovodi do in3ekcije - lijek + 4eupogen + granulocitni 3aktor rasta. daje se da se sprije(i 3e%rilna neutropenija - 4eupogen J anti%iotici J antimikotici (kako %i pokrili sve mogu#e in3ekcije)

10

TUMORI KO.$
4eoplasti(ne promjene mogu nastati izD - keratinocita - melanocita - merkelovi$ stanica - stanica koje tvore kone adnekse - st'vezivnog tkiva dermisa i su%kutisa - migratorni$ upalni$ stanica (lim3ociti) Eenigni tumori ! se%oroi(na keratoza - uklanja se operativnim za$vatom jer moe %rzo prije#i u melanom ! adenomi ! %radavice na stopalu ! aktini(ka keratoza + u njoj se moe sakriti ca koe Mali+ni t" ori /a(ocel"larni karcino + naj(e#i - niske malignosti, lokalno invazivan, rijetko metastazira - izrastaju iz %azalni$ slojeva epidermisa, dlaka i lijezda lojnica i pojavljuju se samo u koi - naj(e#e kao krastica koja otpada pa se opet vrati - terapijaD ekscizija, zra(enje, T inter3eron Planocel"larni karcino - EoUenova %olest + BAA in situ - BAA se odstrani, ako to nije mogu#e ide se na zra(enje - 10 + 20/; - iz plo(asti$ stanica - agresivniji, metastaziraju, %re se razvijaju - ekscizija J zra(enje Pa+etova 0ole!t + derma str'2:0 T" or Merkelovi1 !tanica - glava, vrat, sporo rastu - totalna ekscizija iroko u zravo tkivo, (esto recidivi i metastaze (maligni na due staze) Li )o i ko2e - naj(e#e 7 lim3omi, i to mIcosis 3ungoides. ako se proiri + >ezarIev sindrom - 3otokemoterapija, metotreksat, kotrikosteroidi Kapo!ijev !arko - iz endotela krvni$ i lim3ni$ ilica - klasi(ni na donjim udovima (potkoljenica i stopala) - vezan za 8K<> + na glavi + plavkaste makule - terapijaD ekscizija J zra(enje Meta!ta(e " ko2" - %ilo koji ca - t$D kirurka , zra(enje , kemoterapija Mali+ni elano - tumor koji se moe javiti %ilo gdje gdje ima melanocita. ne smije se re#i da je to tumor koe5 - osim koe ! oko, oralna sluznica, A4> - kratkotrajno intenzivno izlaganje suncu

11

- mlaa populacija - lokalizacija + skriveni dijelovi tijela - + trup 0 + %edra, noge - genetska sklonost - sun(anje vodi imunosupresiji + unite se =up33erove stanice, unitavamo vlastiti imunoloki sustav - dijagnoza se postavlja potpunom ekscizijom lezije 7ipoviD a)povrinsko ire#i %)melanoma nodulare c)lentigo maligna melanoma je melanoma in situ d)akrolentiginozni melanom e)dezmoplasti(ni melanom 3) melanomi sluznica - prema Alarku i EresloUu odreuje se na(in lije(enja AlarkD stupanj K + tm stanice samo u epidermisu stupanj KK + u gornjem dijelu papilarnog sloja dermisa stupanj KKK + potpuno ispunjavaju papilarni sloj stupanj KF + ispunjavaju retikularni dermis stupanj F + prodiru u su%kutis EresloUD K + tm de%ljine do 0, & mm. gotovo nikad ne metastazira, prognoza do%ra KK + tm 0, : + 1,& mm. moe metastazirati KKK + de%ljina 61,& mm. u pravilu metastaziraju, prognoza loa to ire i du%lje odstraniti A i E KKK + u terapiji KS4 T (nema ga na listi), imunoterapija A i E KF i F + kemoterapija (dakar%azin + citostatik koji je pokazao veliki u(inak) nuspojava terapijeD 3lu!like sI kod veliki$ doza KS4 najnepredvidljiviji tumor (kao i adenokarcinom %u%rega) vaan psi$oloki pro3il oso%e i pozitivan stav kod postavljanja dijagnoze pratiti okolne llim3ne (vorove z%og sentinel lI (vora KN + 2 + nuspojava je guenje pa se daje u klini(kim ustanovama mogu %iti $ormonalno ovisni. daje se 4olvadeH (antiestrogen) o%ratiti panju na kou kod %olesnika sa ca dojke, jajnikaG %itne kontrole, 3izikalni pregled, rtg prevencija zatita + ne se priti na suncu5

12

TUMORI GLAV$ I VRATA

- tm epi3arinksa rjee prisutan. tu spadaju tumori usta, larinksa - rizik D puenje J pijenje (estoka pi#a) - (e#e o%olijevaju mukarci (P D 1) - sporo uljaju#i simptomi. %olesnici (esto imaju i cirozu, =REB, nieg su ekonomskog statusa - kasnijeD peckanje, arenje u ustima, pritisak, krvarenje, (vor na vratu - tm oro3arinksa takoer ima neodreene simptome - prognozaD 74- i op#e stanje %olesnika. prognoza ovisi i o lim3nim (vorovima. loija je kod sla%ije di3erencirani$ tumora, a oni %olje reagiraju na terapiju 71 + do 2 cm 72 + 2!4 cm 73 + uznapredovali, cca 4,& cm 74 + ako za$va#aju ile, mii#e, ivce, in3iltriraju kou 7erapija - kirurgija je prioritet ako je tumor opera%ilan - mogu#e je primijeniti i neoadjuvantnu kemoterapiju koja ne dovodi do %oljeg preivljenja ve# prevodi neopera%ilni tumor u opera%ilni - ako se ne moe operirati daje se konkomitentna (istovremena) kemoradioterapija za koju pacijent mora %iti do%rog op#eg stanja. ako ne, daje se jedno po jedno - ve#e su nuspojave konkomitentne terapijeD - raneD eritem, upala koe, stomatitis, a3te, oteano gutanje (pogotovo ako jo za vrijeme terapije pue i piju). J srednje, kasne nuspojave - ako se daje uz zra(enje, kemoterapija ide svaka 3 tjedna (1' dan zra(enja, pa 22' dan, 43'). kod kemoterapije je vaan timing5. - lokalni recidiv ovisi i o do%i %olesnika. (e#i su kod mlai$ ljudi, ve#i$ tumora, za$va#eni$ lim3ni$ (vorova, nedisciplinirani$ pacijenata - radi se uglavnom o planocelularnim karcinomima (!6 cis platina) - pauze u terapiji loe utje(u na prognozu $pi)arink! - tm nije vezan uz puenje i alko$ol. nepovoljne je prognoze - u zapadnoj Curopi je niska incidencija. 0,2 + 0,3/ svi$ maligni$ tumora u zemljama niske incidencije. inc'raste prema mediteranu i u 8ziji (&0). u 2 junokineske pokrajine je visoka ( 0 i vie). smatra se da je genetski uvjetovan - %imodalna distri%ucija + -, 20!30'g' i 4&!&0'g'. u zemljama niske incidencije + - cca 30'g - dimljena $rana (nitrozamini) pospjeuju razvoj tumora ' - simptomi speci3i(ni + na po(etku + sekret, oteano disanje na jednu nosnicu, um u u$u, sukrvav iscjedak, naglu$ost - porast titra na CEF + to se kasnije vidi - (esto simptomi ostanu neprepoznati - moe do#i do asimetrije lica - naj(e#i simptomD %ez%olan (vor na vratu (naj(e#i razlog javljanja lije(niku) + metastaza planocelularnog ca - lije(enje je teko i za$tjevno z%og smjetaja i okolni$ struktura - ako je do%rog op#eg stanja, pacijent se lije(i konkomitentnom kemoradioterapijom, a ne operacijom (ev'kasnije kod recidiva) - kod svi$ otorinski$ tumora u terapiji ide uglavnom cis platina (jer su P&/ planocelularni ca) - zigomati(na kost je gornja granica polja zra(enja, a donja granica je ispod donjeg ru%a klavikule (veliko je polje zra(enja) - nakon 4& MI se mora paziti na kraljeni(nu modinu (da ne doe do oduzedosti) - :0 + 0 MI + otorinski tumori

13

- paziti i na kasne nuspojave kao ote#enje kralj'modine, $ijazme n'opticusa i vanjskog zvukovoda - tumori epi3arinksa se (esto ire lim3ogeno - velika sklonost metastazama u udaljene organe + tipi(no za epi3arinks !6 l'm', jetra, plu#a (drugi tm glave i vrata (e#e invadiraju lokalno) - potre%na je o%rada svi$ ti$ regija kod dijagnosticiranja tm epi3arinksa -ipo)arink! - 3 sijela + sinus piri3ormis + :0/. stranja stijenka + 30/. postkrikoidno podru(je - peckanje u drijelu, podmukla %ol, %olno gutanje + simptomi su neodreeni pa se pacijenti kasno javljaju lije(niku - :0/ slu(ajeva se otkrije tek u 3'3azi %olesti - (e#e u mukaraca gdje je naj(e#i u sinusu piri3ormisu. kod ena naj(e#e u postkrikoidnom podru(ju - su%mukozan in3iltrativni rast (lim3ati(na drenaa) - gornja granica + zigomati(na kost (z%og su%mukozne lim3ne drenae) - poeljna je operacija. ali ako se javi kasno daje se konkomitentna kemoradioterapija - neoadjuvantna terapija ovdje ne pove#ava preivljavanje Larink! - riziko 3aktoriD puenje, pijenje. rad u drvnoj industriji, kroni(no prenaprezanje glasiljki, pare dizelskog goriva - supraglotis (%ogata lI drenaa), glotis (naj(e#e), su%glotis - ako imamo mali tumor glasiljke, moe se i#i samo na primarnu radioterapiju sa malim dozama (tako se o(uva glas koji %i se operaciom najvjerojatnije izgu%io) - po(etni simptom je promuklost. ako traje vie od 3 tjedna potre%na je kontrola - gornja granica polja je mandi%ula, a donja je ispod donjeg ru%a mandi%ule - tre%a paziti na l'modinu. tre%a ju isklju(iti iz polja zra(enja nakon 4&MI - kroni(lne nuspojaveD naj(e#e 3i%roza vrata (otvrdnuto podru(je). ovisi o individualnim oso%inama, ako je prije %ila operacija, 3i%roza je ve#a - sprje(avanje nuspojavaD oroantiseptici, pravilna pre$rana, mazanje koe pantenolom - ako se rano otkriju tm larinksa mogu se do%ro kontrolirati - (esto se kasnije javljaju i tumori plu#a, mokra#nog mje$uraG - pacijenti (esto imaju vie primarni$ tumora kojima su etioloki (im%enici puenje i alko$ol pa je potre%no povremeno slikati plu#a

14

TUMORI TRA-$O/RON-ALNOG STA/LA

vode#i uzrok smrti i mor%iditeta riziko 3aktoriD puenje cigareta, pasivno puenje, radna okolina (krom, nikal, kadmij, az%estG) podmukla simptomatologija rana 3azaD asipmtomatska %olest. slu(ajan nalaz + jedino tako se nae u ranom stupnju kasna 3azaD ! op#i simptomi + malaksalost, sla%ost, anemija, ta$ikardija, mravljenje - respiratorni simptomi (naj(e#i)+ kaalj due od dva tjedna, produktivan, ne reagira na anti%iotike, sup3e%rilnost, pneumonija distalno od opstrukcije, %ol u plu#ima, sukrvavi iskaljaj, %ol pod <)N (metastaza u jetri) - J rjee %ol u kraljenici (metastaze), oduzetost nogu (metastaze u l'modini) - paraneoplasti(ni simptomi + vrlo raznoliki. npr'epi napad z%og metastaze, glavo%olja - mikrocelularni ca + naj(e#e metastazira u mozak (;), pa onda adenokarcinom <ijagnostika - anamneza, 3izikalni pregled, rtg plu#a, %ron$oskopija (Jcitoloki uzorak), transtorakalna %iopsija + ako citoloki ne uspijemo dokazati vrstu tumora, to je %itno znati z%og lije(enja - A7 grudnog koa + osnova za staging, takoer %itno za iz%or terapije - -) ako sa drugim metodama nismo sigurni - mikrocelularni na osnovu ove podjele odreuje se - nemikrocelularni lije(enje tumora ! planocelularni, adenokarcinom (%ron$oalveolarni + %ilateralan, poput pneumonije), ca veliki$ stanica - 74- klasi3ikacija + naj(e#e za ikrocel"larni ca + agresivan, (esto kad se otkrije je ve# proiren, zato ga dijelimo na proireni i lokalizirani - (esto je %olest mikroskopski proirena i zato je potre%na kemoterapija - %rzo se iri lim3ogeno i $ematogeno - jako je do%ro osjetljiv na zra(enje i kemoterapiju i moe se smanjiti ali %rzo lokalno progredira i daje udaljene metastaze (visok mitotski indeks) - vrlo nepovoljna prognoza - protokoliD derivati platine (oto i ne3rotoksi(nost) i etopol cis!platina + za pacijente do%rog op#eg stanja kar%oplatina + za pacijente loijeg op#eg stanja (z%og manje ne3rotoksi(nosti) - mikrocelularni ca metastazira u lim3ne (vorove, mozak, plu#a, jetru, nad%u%reg. radi %izarne metastaze. kad imamo paraneoplasti(ni sindrom a ne i primarni tumor moe se posumnjati na mikrocelularni karcinom - ve#ina o%oljeli$ umre za 1!2 godine (pa i : mj'od dijagnoze) 7erapija - lokalizirana %olest uz do%ro op#e stanje + konkomitentna kemoradioterapija + %olji rezultat ali ve#e nuspojave - kod takvi$ pacijenata (esto nakon prve terapije na kontrolnom A7!u vidimo da se %olest totalno povukla. onda se ide na pro3ilakti(ko zra(enje mozga (jedino ako je tumor skroz nestao i ako je %io lokaliziran5) - 10!20/ tm plu#a otpada na mikrocelularni - planocelularni + do 3&/ ! centralno - adenokarcinom + oko 2&/ ! na peri3eriji - karcinom veliki$ stanica + oko 10/

- adenokarcino + u porastu. vezan uz puenje i pasivno puenje, oiljne promjene u plu#ima (nakon 7EA, oiljni$ zarastanja). (et u ena planocel"larni + (e#e centralno smjeteni ako je tumor peri3erno + 1nijeme zone2, jer #e kasnije dati simptome ra%i se 74- klasi3ikacija takoer je %itno je li %olest lokalizirana ili ne nije tako %rz razvoj i tijek kao kod mikrocelularnog ca. moe pro#i i 10 g do pojave simptoma (duga anamneza)

15

- tm O3 cm + ako ima sta%ilno op#e stanje iz%or je operacija, ako nisu za$va#eni lim3ni (vorovi to je jedina terapija

- tm 63 cm sa za$va#enim lim3nim (vorovima + o%avezna postoperacijska onkoloka terapija

- kod inopera%ilni$ tumora + neoadjuvantna kemoterapija - naj(e#e su tumori plu#a inopera%ilni i dolaze na onkoloku terapiju - konkomitentna kemoradioterapija + kod inopera%ilni$ tumora. mogu se do%ro odravati - cisplatina 1H tjedno, a zra(enje svaki dan osim vikendom - moe se dati kemoterapija i samo na po(etku i kraju zra(enja (ve#e doze nego kod 1H tjedno) ! nuspojave konkomitentne kemoradioterapijeD - (e#e leukopenija i trom%ocitopenija, ezo3agitis, stomatitis. (e#a pojava radijacijskog pneumonitisa (do%ro prolazi uz anti%iotike, anititusikeG) - neuroloke komplikacije + ako se ne pazi na 4&MI to je maksimalna doza kojom se smije ozra(iti l'modine. paziti i na srce (perikard)

- ako pacijent ima metastazu u istom plu#nom krilu ili kontralateralno !6 -1. tre%a lije(iti kemoterapijom J
palijativno zra(enje (ve#a dnevna doza (300cMI), manja ukupna(3000cMI) - radikalno zra(enje + 30 3rakcija. manja dnevna doza a ve#a ukupna

- tm plu#nog apeksa + pancoa!t + (esto nema respiratorne simptome i izaziva %ol u ramenu z%og (ega
pacijent %ude upu#en 3izijatru - jaki %olovi koji ne reagiraju ni na opijate - $ornerov sI - mogu %iti destruirana i prva dva re%ra, i korijeni A" i 7$1 i 7$2 sI gornje uplje vene + $itno#a u onkologiji pua(i vie desetlje#a iznenadni nastup simptoma + ote(en vrat, teko disanje, na%rekle vratne vene mora promptno i#i na zra(enje da se ne ugui 1' i 2' 3rakcija po 400cMI pa se postupno sniava (kad prestane guenje) vana je i potporna terapija + kortikosteroidi, diuretici

- kod ca plu#a vana je palijativna radioterapija + npr'kod metastaza u kostima (protiv %olova i za o(vrsnu#e). 400!:00 cMI dnevne doze - ako proe vie od 4"$ od po(etka sla%osti nogu, do#i #e do trajne oduzetosti + zato tre%a promptno reagirati i ozra(iti tu metastazu

- 1itno3e " onkolo+iji + sI gornje uplje vene, a3ekcije l'modine, krvarenje

- kod ca plu#a + u 1'3azi 1'linija+ cisplatina i gemcita%in (Menzar) , ili cisplatina i etopol - u progresiji %olesti 2'linija + teksol (derivat teksana, i kod ca dojke) - za bilo koji planocelularni ca cisplatina a za adenokarcinome !"#luorouracil - terminalni %olesnici koji vie nisu za aktivno onkoloko lije(enje + %itna im je potporna terapija5 + propisati im analgetike (opijate) - durogesic 3laster + sa opijatom. ako pacijent povra#a, ima pro%avne smetnjeG - tre%alo %i dati i gastroprotektive (peptoran, controloc) - retencija urina + mogu#a z%og metastaza u l'm', tre%a postaviti kateter - pacijent ne smije trpiti %ol555 - kortikosteroidi + djeluju antiedematozno, olakavaju disanje - (esta nuspojava opijata je zatvor + dati (epi#e - suportivno odnoenje prema o%itelji

16

TUMORI GIT!a
- P0/ z%og (initelja okolia 4a rekt" a + u porastu, kod nas na 3'mjestu po incidenciji (nakon dojke i plu#a kod -) - pacijenti se javljaju kasno jer krv u stolici pripisuju $emoroidima i ne o%ra#aju panju - anemija je prvi slu(ajan nalaz. ako nije jaka ni na to se ne o%ra#a panja - promjene u ritmu stolice

- dijagnozaD rektoskopija, kolonoskopija, eventualna irigogra3ija, digitorektalni pregled

- naj(e#e adenokarcinom. 74- klasi3ikacija, <ukes 8!< - <ukes 8 + ne podlijee onkolokoj terapiji (kirurgija) - E i A + lije(e se jednako (&!3luorouracil uz leukovorin (poja(iva() + & dana, pa 3 tj'pauze,: mj'). =seloda + preparat koji se pretvori u &!3luorouracil. ta%lete - < + metastatska %olest - kod nas je najrazvijenija patologija dojke - kemoterapija mozga + oso%a ne gu%i inteligenciju, ali gu%i sposo%nost koncentracije i to i$ iritira. mora pro#i 10 g'od zadnje kemoterapije da %i mozak %io isti kao prije - osim kemo, tre%a zra(iti i zdjelicuD 4& MI na cijelu zdjelicu J %oost na sam rektum - konkomitentna kemoradioterapija. do%ro se podnosi - ako je tm vie od rekruma (npr'sigma), onda se ne zra(i (jer se ne moe to(no odrediti lokalizacija za %oost, nego samo kemo - irinotekan, avastin (svaka 2 tjedna godinu dana) + novija terapija, skupi lijekovi - 1V <ukes < + moe odma$ i#i na irinotekan uz avastin (svaka 2 tj',: mj') a dalje do 1'g'samo avastin - oksalit platina + takoer novi lijek, kupuje se - irinotekan i avastin su prvi lijekovi koji su pokazali veliku u(inkovitost kod metastatski$ %olesti u jetru (ako su pacijenti responderi) - metastaze u jetru i plu#a

- ca 2el"ca5 pankrea!a i jednjaka + teko lje(ivi jer se otkrivaju vrlo kasno (4'stadij) - jednjak nema puno adventicije, tm se nema gdje iriti nego razara okolno tkivo i kasno daje simptome
- ti pacijenti se lije(e na gastro, osim ako im je potre%na kemoradioterapija - preporu(a se ne mijenjati na(in pre$rane nakon to je dijagnosticirana maligna %olest - gospina trava + remeti zgruavanje krvi + paziti kod marivarina - zeleni (aj + dokazano pomae kod tumora - AC8 + moe %iti povien kod ?A, Aro$na i pua(a - 8l3a 3etoprotein + moe trajno ostati povien kod pre%oljelog $epatitisa - (esto markeri uop#e nisu povieni, a ve# je metastatska %olest - digitorektalni pregled moe uzrokovati povienje B>8 - AC8 12& + jajnik + moe %iti povien i kod upale adneksa - AC8 1P!P + moe %iti povien kod gastritisa, (ira na elucu. marker za pro%avni sustav i pankreas - AC8 2!4 - melanin u urinu + kod jako diseminiranog melanoma - tirozinaza + alje se u Finogradsku %olnicu

17