PISMENA PRIPREMA ZA ČAS

ŠKOLSKA GODINA: 2019/2020

RAZRED: III-1,4,5
ŠKOLA: JU Srednja medicinska škola-Jezero Sarajevo
PREDAVAČ: dr Dzenita Jahić-Kaljević
MJESTO IZVOĐENJA ČASA: Učionica
NASTAVNI PREDMET: Neurologija
NASTAVNO PODRUČJE/TEMA: Bolesti perifernih nerava
NASTAVNA JEDINICA: Bellova paraliza, trigeminalna neuralgija
TIP NASTAVNOG ČASA: Obrada novog gradiva
NASTAVNE METODE RADA: Monološko-dijaloška metoda
OBLICI NASTAVNOG RADA: Frontalni oblik, individualni oblik
NASTAVNA SREDSTVA I POMAGALA: Udžbenik, sveska, tabla, kreda
CILJ ČASA: Definisati pojam Bellova paraliza, trigeminalna neuralgija
ZADACI ČASA:
a) OBRAZOVNI ZADACI:
 Upoznati učenike sa osnovama o bolestima moždanih nerava, uzroku nastanka, simptomima,
dijagnostici i načinu liječenja tih stanja
 Sticanje i primjena znanja, kao i proširivanje znanja o bolestima moždanih nerava,
amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi, uzroku nastanka, simptomima, dijagnostici i načinu
liječenja tih stanja

b) FUNKCIONALNI ZADACI:
 Razvijanje sposobnosti primjene stečenih znanja za spoznaju novih,
 Podsticanje i osposobljavanje učenika da uočavaju, prepoznaju, zaključuju,
 Razvijanje komunikativnih sposobnosti i praktične sposobnosti u primjeni naučenog u njezi
pacijenata,
 Bogaćenje vokabulara stručnim terminima za sticanje vještina i kompentencija pri obavljanju
svog budućeg zanimanja,
 c) ODGOJNI ZADACI:
 Podizanje nivoa zdravlja,
 Razvijanje svijesti o značaju blagovremenog prepoznavanja problema,
 Uvažavanje drugačijih i smanjenih sposobnosti za rad,
 Podsticanje radoznalosti i ispoljavanje kreativnosti,
 Njegovanje moralnih, estetskih i radnih sposobnosti
 Razvijanje odgovornosti.

LITERATURA:

Kantardžić Dž. , “Neurologija: za više medicinske škole”, Sarajevo publishing , 1998.

Uvodni dio časa ( 5-8 min. )

Pozdraviti učenike i upisati čas. Ponavljanje gradiva s prethodnih časova. Postavljanjem određenih
pitanja povezujem prethodno gradivo sa onim što slijedi. Ocjeniti aktivne učenike.

Glavni dio časa (25-30 min.)

Bellova kljenut
Bellova kljenut (paraliza) je iznenadna, idiopatska, jednostrana, periferna paraliza 7. moždanog živca.
Simptomi su pareza polovice lica koja uključuje gornji i donji dio lica. Ne postoji specifična
dijagnostička pretraga. Liječi se kortikosteroidima, lokalnom primjenom kapi i masti za oči a
povremeno se oko zatvori flasterom.
Uzrok je nepoznat, ali mehanizam odgovoran za oštećenje vjerojatno je oteklina 7. moždanog živca
(facijalisa) prouzročena imunološkim ili virusnim zbivanjem (možda infekcije herpes simpleks
virusom). Dolazi do kompresije živca, te posljedične ishemije i pareze jer je kanal kroz koji živac
prolazi na putu kroz temporalnu kost uzak. Kod periferne, ali ne i kod centralne pareze facijalisa,
paretični su mišići orbikularis okuli i frontalni mišići jer ti mišići primaju podražaje iz lijeve i desne
jezgre 7. moždanog živca.

Simptomi i znakovi
Bol iza uha često prethodi parezi facijalisa. Pareza, često s kompletnom paralizom, razvija se unutar
nekoliko sati i obično je maksimalna unutar 48 do 72 sata. Bolesnici se mogu žaliti na utrnulost ili
osjećaj pritiska na licu. Zahvaćena strana lica postaje mlohava i bezizražajna (bez mimike); ograničena
je ili ne postoji sposobnost nabiranja čela, treptanje te pravljenja grimasa. U težim slučajevima širi se
očni rasporak i oko se ne može zatvoriti što često dovodi do iritacije konjunktive i sušenja rožnice.
Osjet je uredan osim u malom području vanjskog slušnog kanala te iza uha. Ako se oštećenje živca
nalazi proksimalnije, oštećeni su salivacija, osjet okusa i lakrimacija, a izražena je hiperakuzija.

Dijagnoza
Specifična dijagnostička pretraga ne postoji. Bellova kljenut se može razlučiti od centralnog oštećenja
facijalnog živca (npr. kod moždanog udara ili tumora) koje uzrokuje slabost samo donjeg dijela lica
(grimase). Brojni poremećaji mogu prouzročiti perifernu paralizu 7. moždanog živca; npr. genikularni
herpes (Ramsay–Huntov sindrom uslijed infekcije herpes zosterom), infekcije srednjeg uha ili
mastoida, sarkoidoza (osobito u crnaca), neuroborelioza (osobito tamo gdje je endemična), frakture
petrozne kosti, karcinomatoza ili leukemična infiltracija živca, kronični meningitis i tumori
cerebelopontinog kuta ili jugularnog glomusa. Ovi procesi u pravilu imaju polaganiji tijek od Bellove
paralize i mogu imati druge razlikovne simptome ili znakove. Ako dijagnoza nije jasna, MR s
kontrastom pojačava signal 7. moždanog živca u Bellovoj paralizi; CT glave je obično negativan u
Bellovoj paralizi, ali ga treba učiniti ako se sumnja na frakturu ili moždani udar. Potrebno je učiniti
serološke testove (u akutnoj fazi i fazi rekonvalescencije) radi isključivanja/potvrde neuroborelioze u
bolesnika koji su boravili u geografskom području endemičnom za krpelje. RTG pluća i ACE u serumu
treba učiniti kad se sumnja na sarkoidozu. Određivanje virusnih titrova nije od koristi.

Prognoza i liječenje
Obim oštećenja živca određuje ishod. Kad su funkcije barem djelomično sačuvane, obično dolazi do
potpunog oporavka unutar nekoliko mjeseci. Ispitivanje živčane provodljivosti i elektromiografija
mogu predvidjeti vjerojatnost potpunog oporavka koja iznosi 90% kod kompletne paralize, ako su
živčani ogranci facijalnog živca zadržali urednu ekscitabilnost na supramaksimalnu električnu
stimulaciju, te samo oko 20% ako je električna ekscitabilnost nestala.
Prilikom ponovnog izrastanja živčanih vlakana njihovo urastanje može biti krivo usmjereno zbog čega
može doći, npr. do inervacije mišića donjeg dijela lica s periokularnim vlaknima ili obrnuto. Zbog toga
za vrijeme voljnih mimičnih pokreta dolazi do neočekivane kontrakcije drugih mišića (sinkinezija) ili
pojave krokodilskih suza za vrijeme salivacije. Zbog pogrešne upotrebe mimičnih mišića kroz duže
vrijeme mogu nastati i njihove kontrakture.
Ne postoji učinkovito liječenje idiopatske Bellove paralize. Kortikosteroidi, ako se primjene unutar 48
sati od pojave simptoma, mogu nešto smanjiti trajanje i stupanj ostatne paralize. Primjenjuje se
prednizon 60 do 80 mg PO 1×/ dan tjedan dana, doza se postupno smanjuje i ukida tijekom drugog
tjedna. Antivirotici su učinkoviti kod infekcija herpes simpleks virusom (npr. valaciklovir 1 g 3×/dan
kroz 7 do 10 dana, famciklovir 500 mg PO 3×/dan 5 do 10 dana, aciklovir 400 mg PO 5×/dan 10 dana).
Sušenje rožnice se mora spriječiti redovitim ukapavanjem prirodnih suza, izotoničke fiziološke otopine
ili metilceluloze te povremenom upotrebom flastera ili zavoja kojim se zatvara zahvaćeno oko, osobito
dok bolesnik spava. Ponekad je potrebno učiniti tarzorafiju.

Neuralgija trigeminusa
(Tic douloureux)
Trigeminalna neuralgija je vrlo jaka paroksizmalna, sijevajuća bol lica koja nastaje uslijed oštećenja
petog moždanog živca. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječi se obično karbamazepinom ili
gabapentinom; ponekad je potreban kirurški zahvat.
Smatra se da trigeminalnu neuralgiju uzrokuju patološke pulsacije intrakranijalnih arterija ili, rjeđe,
venskih petlji koje pritišću korijen 5. kranijalnog živca na mjestu gdje ulazi u moždano deblo.
Poremećaj ponekad uzrokuje multipla skleroza. Trigeminalna neuralgija pogađa većinom odrasle
osobe, osobito starije.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Bol postoji u opskrbnom području jedne ili više osjetnih grana trigeminalnog živca, najčešće
maksilarnoj, i traje od nekoliko sekundi do 2 min. To je probadajuća, sijevajuća i iscrpljujuća bol koja
ponekad bolesnika onesposobi a često je izaziva dodirivanje okidačke točke na licu ili pokreti (npr.
žvakanje, pranje zubi).
Simptomi su gotovo patognomonični. Postherpetička bol razlikuje se svojom trajnošću,
karakterističnim prethodećim osipom, ožiljcima te sklonošću za oftalmičku granu. Za migrenu, koja
može izazvati atipičnu bol lica, karakteristično je da bol traje duže i često ima karakter kucanja
(lupanja). Neurološki status je uredan. Neurološki ispad upućivat će na drugi uzrok bolova (npr. tumor,
plak multiple skleroze, vaskularna malformacija, druga oštećenja koja pritišću živac ili njegove putove
u moždanom deblu, moždani udar). Lezija u ponsu dovest će do oštećenja osjeta trigeminalnog živca,
gašenja kornealnog refleksa i slabljenja motorne funkcije. Gubitak osjeta boli i temperature te gubitak
kornealnog refleksa s očuvanom motornom funkcijom upućuju na medularno oštećenje. Oštećenja
trigeminalnog živca nastaju u Sjögrenovom sindromu ili reumatoidnom artritisu ali su praćena osjetnim
ispadom koji je često lokaliziran perioralno i nazalno.

Liječenje
Karbamazepin 200 mg PO 3–4×/dan obično je učinkovit duži period; treba kontrolirati jetrenu i
hematopoetsku funkciju nakon 2 tjedna, a zatim svakih 3 do 6 mjeseci. Ako je karbamazepin
neučinkovit ili izaziva nuspojave, može se pokušati s gabapentinom 300 do 900 mg PO 3×/dan,
fenitoinom 100 do 200 mg PO 2–3×/dan, baklofenom 10–30 mg PO 3×/dan ili amitriptilinom 25–200
mg PO prije spavanja. Blokada perifernog živca obično dovodi samo do privremenog olakšanja.
U slučaju perzistiranja jakih bolova, usprkos provedenim svim mjerama, razmatra se primjena
neuroablativnog liječenja; ipak i njegov učinak može biti privremen, a nakon poboljšanja mogu
uslijediti stalni bolovi, čak i jači nego ranije. Radi se kraniektomija stražnje lubanjske jame te se stavlja
mali umetak kojim se razdvaja pulsirajuća vaskularna petlja od korijena n. trigeminusa. U radiokirurgiji
primjenjuje se tzv. gama nož da bi se prerezao proksimalni dio trigeminalnog živca. Elektrolitska ili
kemijska oštećenja ili kompresija balonom trigeminalnog (Gasserova) ganglija vrši se perkutano
pomoću stereotaksično postavljene igle. Ponekad je posljednje rješenje za kontrolu boli presijecanje
vlakana trigeminalnog živca između Gasserova ganglija i mozga.
Završni dio casa (5-10 min.)

Kroz razgovor ponoviti sa učenicima pređeno gradivo, pojasniti eventualne nejasnoće i odgovarati na
pitanja.