Bolesti moždanih živaca

Bellova paraliza

Bellova kljenut (paraliza) je iznenadna, idiopatska, jednostrana,

periferna paraliza 7. moždanog živca
Simptomi su pareza polovice lica koja uključuje gornji i donji
dio lica

2
Nervus facialis) je kranijalni nerv koji sadrži motorna,
senzitivna i parasimpatička vlakna.

Motorna vlakna polaze iz jedra u mostu i oživčavaju poprečno-

prugastu muskulaturu: sve potkožne mišiće glave, platizmu,
stilohioidni mišić, m.digastricus i mišić uzengije.
Senzitivna vlakna se pružaju samostalno do kolenog gangliona u
slepoočnoj kosti, a zatim se ujedinjuju sa vlaknima posrednog
živca (lat. nervus intermedius) u jedno nervno stablo. Ona
prenose utiske čula ukusa iz pečurkastih papila jezika u
centralni nervni sistem.

3
Parasimpatička vlakna polaze iz gornjeg salivatornog jedra i
odlaze preko velikog petroznog živca i krilastonepčanog
gangliona u suznu žlijezdu, žlijezde nosne duplje i tvrdog i
mekog nepca, i takođe odlaze preko bubne vrpce, jezičnog živca i
podviličnog gangliona u podviličnu i podjezičnu pljuvačnu
žlijezdu.

4
Uzrok je nepoznat, ali mehanizam odgovoran za oštećenje
vjerojatno je oteklina 7. moždanog živca (facijalisa) prouzročena
imunološkim ili virusnim zbivanjem
Dolazi do kompresije živca, te posljedične ishemije i pareze jer
je kanal kroz koji živac prolazi na putu kroz temporalnu kost
uzak.

5
Kod periferne, ali ne i kod centralne pareze facijalisa, paretični
su mišići orbikularis okuli i frontalni mišići jer ti mišići primaju
podražaje iz lijeve i desne jezgre 7. moždanog živca.

6
Simptomi i znakovi
Bol iza uha često prethodi parezi facijalisa
Pareza, često s kompletnom paralizom, razvija se unutar
nekoliko sati i obično je maksimalna unutar 48 do 72 sata.
Bolesnici se mogu žaliti na utrnulost ili osjećaj pritiska na licu.
Zahvaćena strana lica postaje mlohava i bezizražajna (bez
mimike); ograničena je ili ne postoji sposobnost nabiranja čela,
treptanje te pravljenja grimasa.

7
U težim slučajevima širi se očni rasporak i oko se ne može
zatvoriti što često dovodi do iritacije konjunktive i sušenja
rožnice. Osjet je uredan osim u malom području vanjskog
slušnog kanala te iza uha.
Ako se oštećenje živca nalazi proksimalnije, oštećeni su
salivacija, osjet okusa i lakrimacija, a izražena je hiperakuzija.

8
Dijagnoza

Bellova kljenut se može razlučiti od centralnog oštećenja

facijalnog živca (npr. kod moždanog udara ili tumora) koje
uzrokuje slabost samo donjeg dijela lica (grimase).
Brojni poremećaji mogu prouzročiti perifernu paralizu 7.
moždanog živca; npr. genikularni herpes (Ramsay–Huntov
sindrom uslijed infekcije herpes zosterom), infekcije srednjeg
uha ili mastoida, sarkoidoza, neuroborelioza , frakture petrozne
kosti, karcinomatoza ili leukemična infiltracija živca, kronični
meningitis i tumori cerebelopontinog kuta ili jugularnog
glomusa.

9
MR s kontrastom pojačava signal 7. moždanog živca u Bellovoj
paralizi; CT glave je obično negativan u Bellovoj paralizi, ali ga
treba učiniti ako se sumnja na frakturu ili moždani udar.
Potrebno je učiniti serološke testove (u akutnoj fazi i fazi
rekonvalescencije) radi isključivanja/potvrde neuroborelioze u
bolesnika koji su boravili u geografskom području endemičnom
za krpelje.
RTG pluća treba učiniti kad se sumnja na sarkoidozu.

10
Prognoza I lijecenje

Kad su funkcije barem djelomično sačuvane, obično dolazi do

potpunog oporavka unutar nekoliko mjeseci.
Prilikom ponovnog izrastanja živčanih vlakana njihovo
urastanje može biti krivo usmjereno zbog čega može doći, npr.
do inervacije mišića donjeg dijela lica s periokularnim vlaknima
ili obrnuto

11
Zbog toga za vrijeme voljnih mimičnih pokreta dolazi do
neočekivane kontrakcije drugih mišića (sinkinezija) ili pojave
krokodilskih suza za vrijeme salivacije. Zbog pogrešne upotrebe
mimičnih mišića kroz duže vrijeme mogu nastati i njihove
kontrakture.

12
Liječenje

Kortikosteroidi, ako se primjene unutar 48 sati od pojave

simptoma, mogu nešto smanjiti trajanje i stupanj ostatne
paralize.
Primjenjuje se prednizon 60 do 80 mg PO 1×/ dan tjedan dana,
doza se postupno smanjuje i ukida tijekom drugog tjedna.
Antivirotici su učinkoviti kod infekcija herpes simpleks virusom
(npr. valaciklovir 1 g 3×/dan kroz 7 do 10 dana, famciklovir 500
mg PO 3×/dan 5 do 10 dana, aciklovir 400 mg PO 5×/dan 10
dana).

13
Sušenje rožnice se mora spriječiti redovitim ukapavanjem
prirodnih suza, izotoničke fiziološke otopine ili metilceluloze te
povremenom upotrebom flastera ili zavoja kojim se zatvara
zahvaćeno oko, osobito dok bolesnik spava

14
Neuralgija trigeminusa

Trigeminalna neuralgija je vrlo jaka paroksizmalna, sijevajuća

bol lica koja nastaje uslijed oštećenja petog moždanog živca

Smatra se da trigeminalnu neuralgiju uzrokuju patološke

pulsacije intrakranijalnih arterija ili, rjeđe, venskih petlji koje
pritišću korijen 5. kranijalnog živca na mjestu gdje ulazi u
moždano deblo
Trigeminalna neuralgija pogađa većinom odrasle osobe, osobito
starije.

15
N. trigeminus

Mješoviti kranijalni nerv, koji inerviše mastikatornu

muskulaturu i iz nje izvedene mišiće (prednji trbuh
dvotrbušnog, milohioidni, mišić zatezač mekog nepca i mišić
zatezač bubne opne),
senzitivni dio inervira kožu lica i prednjeg dijela glave,
sluzokožu nosne duplje, usne duplje i prednje 2/3 jezika,
zube, vežnjaču, pojedine opne očne jabučice i izvjesne delove
tvrde moždane opne.
Ovim granama se priključuju simpatička i parasimpatička
nervna vlakna koja potiču iz facijalnog i jezično-ždrelnog
živca, a koja inervišu različite organe.

16
Trigeminalni živac izlazi iz moždanog stabla na granici prednje i
bočne strane mosta pomoću dva korijena: motornog i senzitivnog
(kome je pridodat i trigeminalni ganglion).
Oba korena su međusobno priljubljena i pružaju se koso naviše,
upolje i unapred i ulaze u trigeminalnu duplju, nakon što pređu
preko gornje ivice petroznog dela slepoočne kosti, i ulaze u
trigeminalni (Gaserov) ganglion.

Od prednje-donje ivice gangliona polaze završne grane

trigeminusa: oftalmični, maksilarni i mandibularni živac, a
svakom od tih grana je pridodat po još jedan ili dva vegetativna
gangliona.
17
Oftalmični živac je senzitivna završna grana trigeminusa, koja
inerviše kožu gornjeg očnog kapka i čela, sluzokožu gornjeg i
prednjeg dela nosne duplje, vežnjaču, fibroznu i sudovnu opnu
oka i dijelove tvrde moždanice
Maksilarni živac je takođe senzitivna završna grana
trigeminusa, ali mu se priključuju i vegetativna nervna vlakna
koja odlaze u ganglion. Živac inerviše kožu srednjeg dela lica,
sluzokožu zadnjeg i donjeg dijela nosne duplje, tvrdog i mekog
nepca, zube i desni u gornjoj vilici i središnji deo tvrde
moždanice. Osim toga, preko gangliona on reguliše rad suzne,
nosnih i nepčanih žlezda.

18
Mandibularni živac je mješovita završna grana trigeminusa.
On inerviše mastikatorne i iz njih izvedene mišiće, kožu donjeg
dijela lica, slepoočne regije i spoljašnog ušnog kanala, sluzokožu
obraza, donje usne, podjezičnog predela i prednje trećine jezika,
zube i desni donje vilice i deo tvrde moždanice. Osim toga,
mandibularni nerv reguliše rad parotidne, podvilične i
podjezične žlezde i prenosi čulo ukusa iz jezika.

19
Simptomi

Bol postoji u opskrbnom području jedne ili više osjetnih grana

trigeminalnog živca, najčešće maksilarnoj, i traje od nekoliko
sekundi do 2 min. To je probadajuća, sijevajuća i iscrpljujuća bol
koja ponekad bolesnika onesposobi a često je izaziva dodirivanje
okidačke točke na licu ili pokreti (npr. žvakanje, pranje zubi).

Simptomi su gotovo patognomonični. Postherpetička bol razlikuje

se svojom trajnošću, karakterističnim prethodećim osipom,
ožiljcima te sklonošću za oftalmičku granu. Za migrenu, koja može
izazvati atipičnu bol lica, karakteristično je da bol traje duže i često
ima karakter kucanja (lupanja). Neurološki status je uredan .

20
Neurološki ispad upućivat će na drugi uzrok bolova (npr. tumor,
plak multiple skleroze, vaskularna malformacija, druga
oštećenja koja pritišću živac ili njegove putove u moždanom
deblu, moždani udar).
Lezija u ponsu dovest će do oštećenja osjeta trigeminalnog živca,
gašenja kornealnog refleksa i slabljenja motorne funkcije.

21
Gubitak osjeta boli i temperature te gubitak kornealnog refleksa
s očuvanom motornom funkcijom upućuju na medularno
oštećenje.
Oštećenja trigeminalnog živca nastaju u Sjögrenovom sindromu
ili reumatoidnom artritisu ali su praćena osjetnim ispadom koji
je često lokaliziran perioralno i nazalno

22
Liječenje

Karbamazepin 200 mg PO 3–4×/dan obično je učinkovit duži

period;
treba kontrolirati jetrenu i hematopoetsku funkciju nakon 2
tjedna, a zatim svakih 3 do 6 mjeseci.
Ako je karbamazepin neučinkovit ili izaziva nuspojave, može se
pokušati s gabapentinom 300 do 900 mg PO 3×/dan, fenitoinom
100 do 200 mg PO 2–3×/dan, baklofenom 10–30 mg PO 3×/dan
ili amitriptilinom 25–200 mg PO prije spavanja.
Blokada perifernog živca obično dovodi samo do privremenog
olakšanja.

23
U slučaju perzistiranja jakih bolova, usprkos provedenim svim
mjerama, razmatra se primjena neuroablativnog liječenja;
ipak i njegov učinak može biti privremen, a nakon poboljšanja
mogu uslijediti stalni bolovi, čak i jači nego ranije.
Radi se kraniektomija stražnje lubanjske jame te se stavlja mali
umetak kojim se razdvaja pulsirajuća vaskularna petlja od
korijena n. trigeminusa.

24
U radiokirurgiji primjenjuje se tzv. gama nož da bi se prerezao
proksimalni dio trigeminalnog živca.
Elektrolitska ili kemijska oštećenja ili kompresija balonom
trigeminalnog (Gasserova) ganglija vrši se perkutano pomoću
stereotaksično postavljene igle. Ponekad je posljednje rješenje za
kontrolu boli presijecanje vlakana trigeminalnog živca između
Gasserova ganglija i mozga.

25