UNIVERZITET U BANJOJ LUCI

MEDICINSKI FAKULTET
Odsjek: Stomatologija

Seminarski rad iz Dermatovenerologije

PEMPHIGUS

Mentor: Prof. dr Bogdan Zrni

Student: Duko Ljubani

Banja Luka, mart 2015. godine

1.

UVOD

Pemphigus je kona bolest koja spada u grupu autoimunih nezaraznih

bolesti. Mehanizam nastanka bolesti je akantoliza.
Autoimune bolesti nastaju kao posljedica pretjerane reakcije imunolokog
sustava protiv materija, organizama i tkiva normalno prisutnih u tijelu.
Gotovo sve autoimune bolesti pojavljuju se bez upozorenja i jasnih uzroka.
Akantoliza predstavlja gubitak veza izmeu epidermalnih elija. Nastaje
kao posljedica oteenja intercelularnih mostia ili cementne supstance.
Ima za posljedicu stvaranje vezikula i bula u epidermisu, u ijem seroznom
sadraju plivaju pojedinane ili grupisane elije spinoznog sloja koje su
izgubile vezu sa ostalim elijama toga sloja. To su akantolitike elije.
Bula (mjehur ili plik) je primarna eflorescenca iznad nivoa okoline. Ona
predstavlja upljinu u epitelu ili ispod epitela. Bule su ispunjene bistrim
seroznim ili serohemoraginim sadrajem. Bula je unilokulama, pa se po
tome i razlikuje od vezikule. Ako se krov bule probui iglom, sadraj bule
e iscuriti u potpunosti. Bule se mogu formirati neposredno ispod roastog
sloja epitela (subkomealne bule); u samom epitelu (intraepitelne bule) i
ispod epitela (subepitelne bule).

2.

PEMPHIGUS

Pemphigus (gr. - pemfix mjehur, plik, lat. pemphigus) je grupa

rijetkih vezikulo-buloznih i autoimunih nezaraznih bolesti koe u kojima
su

primarne promjene na

koi i

sluzokoi eflorescencije,

vezikule

(mjehurii) ili bule (mjehuri), koje nastaju kao posljedica akantolize.

Najea i najznaajnija bolest iz ove grupe je pemphigus vulgaris. Neki
oblici pemphigusa, neblagovremeno i nepravilno lijeeni mogu biti fatalni.
Iako su u prvoj deceniji 21. vijeka znaajno uveana naa saznanja o
autoimunim bolestima, pemphigus i dalje ostaje teka bolest. Pemphigus
utie na odrasle u njihovim najproduktivnijim godinama (sredina ivota).
Prije pedeset godina, pojava pemphigusa znaila je sigurnu smrt. Trenutno,
anse da bolesnik umre od ove bolesti ili komplikacija lijeenja su veoma
male. Meutim, imunosupresivna terapija koja se primjenjuje za kontrolu
bolesti je represivan. Ona mijenja ivot bolesnika, od njega zahtijeva
izuzetna fizika i psihika naprezanja i stvara uslove za potencijalno
ozbiljne neeljene efekte, od kojih neki postaju oigledni godinama ili
decenijama nakon sprovedenog lijeenja.
Oboljenja grupe pemfigusa nastaju usljed stvaranja autoantitjela na
antigene u sastavu dezmozoma , struktura odgovornih za koheziju
epidermalnih keratinocita (dezmoglein 3 u vulgarnom pemfigusu i
dezmoglein 1 u foliaceus tipu). Ona kod pemfigusa zavisi od etnikih
faktora; sa najveom uestalou oboljenje se javlja u Jevreja , naroda

Srednjeg Istoka ili Mediteranskog porijekla . arita endemskog pemfigusa

postoje u Brazilu (fogo selvagem) i Tunisu.

2.1. Patogeneza
Imunski sistem ovjeka produkuje antitijela koja napadaju uglavnom viruse
i bakterija u nastojanju da ouvaju zdravlje organizma. U osoba sa
pemfigusom (kao i u drugim autoimunskim bolestima), imunski sistem
pogreno vidi sopstvene elija u koi i/ili sluzokoi kao strane, i napada
ih. Kao posljedica autoimunskih zbivanja stvaraju se antitijela protiv
vlastite meuelijske supstance, koja ima za posljedicu akantolizu.
Pod

akantolizom

gubitak

smatra

meuelijskih

dezmozoma
kao

se

(koji

lijepak

veza,

mehaniki
povezuju

epidermalne ili epitelne elije,

odravajui intaktnost koe i
sluzokoe), to za posljedicu
ima
Slika 1 Dezmozomalna veza elija

njihovo

nastanak

razmaknue

intraepidermalnih

vezikula ili bula ispunjenih seroznom ili lagano hemoragijskom tenou.

Nastale lezije ili eflorescencije organizam nije u stanju da prirodnim
procesom sanira, pogotovo u onim stanjima kada vezikule ili bule pokrivaju
znaajnu povrinu koe.
4

Akantoliza je karakteristina za pemfigus, ali nije patognomonina za tu

bolest. Naime, akantoliza moe nastati i nakon opekotina, streptokoknih
infekcija koe, spinocelularnog karcinoma i nekih keratodermija.

Istraivanja obavljena u laboratorijama za imunodermatologiju na Don

Hopkins univerzitetu u SAD i u drugim centrima donekle su pojasnila;

da genetske predispozicija ima znaajnu ulogu u nastanku bolesti,

ulogu antitijela u patologiji nastanak eflorescencija na koi i

sluzokoi,
metode kojima se moe i kojima bi se mogla lijeiti ova autoimuna

bolest,
da
su

pemfigoidne

promene

na

koi

sluzokoi

uzrokovane antitijelima proizvedenim u kotanoj sri i da one nastaju

nakon njihovog prodora u kou i sluzokou,
da je jedini nain za uspjeno lijeenje bolesti inhibicija proizvodnje
antitijela

u kotanoj

imunosupresivnim

sri,

to

lijekovima, kao

slini lijekovi.

Slika 2 Histoloki prikaz akantolize

zahtijeva
to

leenje

su glikokortikoidi

opasnim
i

drugi

Vezivanje autoantitjela za proteine u sastavu dezmozomalnog plaka ,

dezmoglein
posledinim

3,

dovode

gubitkom

do

kohezije

oteenja
meu

funkcije

dezmozoma

keratinocitima

sa

epidermisa .

Akantoliza se deava uz aktivaciju proteoliza (aktivator plazminogena u

keratinocitima vri konvertovanje plazminogena u plazmin , koji razlae
intercelularne proteine). Po novim teorijama i drugi antigeni mogu biti
mete autoimunog odgovora.

2.2. Patohistoloka slika

Rane promjene se karakteriu intercelularnim edemom (spongioza) u
donjim dijelovima

epidermisa.

Najee

je povezan sa migracijom

eozinofila u epidermis i oznaava se kao eozinofilna spongioza. Poslije

spongioze slijedi suprabazalna akantoliza, to dovodi do formiranja
suprabazalnih pukotina i bula.

Kad se u cjelosti formiraju bule, dermis je prekriven jednim slojem bazalnih

elija, koje su meusobno odvojene zbog gubitka meuelijskih mostia
(dezmozomi).
Bula je ispunjena edemskom tenou i akantolitinim elijama (koje se
nalaze u citolokom testu Tzank). U starijim, ogoljenim lezijama uoava
se bazalni sloj elija, te papilarni izrataji prema gore, prekriveni epitelnim
elijama koji se nazivaju vili. Kasnije bazalni dijelovi bula ili vezikula bivaju
prekriveni regenerativnim epitelom i tada je bazalni dio prekriven sa
nekoliko slojeva elija regenerativnog izgleda.
U dermisu u ranim lezijama testom se dokazuju autoantitijela, IgG i C3, a
rjee IgA, IgM, retikularno rasporeena.

2.3. Epidemiologija
Pemfigusne bolesti nisu zarazne. One ne mogu da se prenose sa ovjeka
na ovjeka kontaktom ili razmjenom produkata krvi ili drugih tjelesnih
tenosti. Dvije osobe u istoj porodici rijetko oboljevaju.
Potpuni statistiki podaci o uestalosti i rasprostranjenosti pemfigusa nisu
dostupni. Procjene o godinjoj uestalosti pemfigus kreu se u rasponu od

0.5-3.2 sluaja na sto hiljada do 4,4 sluajeva na milion stanovnika, to

zavisi od vrste pemfigus, etnike pripadnosti itd.
Bolest se ravnomjernoo javlja kod oba pola i u svim rasama i kulturama.
Meutim, postoje odreene grupe ljudi (istonoevropski Jevreji, narodi
Mediterana, severne Indije i kinih uma Brazila), kod kojih je uestalost
bolesti neto vea, najverovatnije kao posljedica genetskih predispozicija
za pojavu bolesti.
Bolest se najee javlja u pacijenata izmeu 40 i 60 godine starosti, ali se
neki oblici pemfigusa javljaju i u djece i adolescenata.
Razlikujemo nekoliko klinikih oblika ovog oboljenja a to su:

Pemphigus vulgaris
Pemphigus vegetans
Pemphigus foliaceus
Pemphigus erythematosus
Paraneoplastiki pemfigus
Medikamentozni pemfigus

3. Pemphigus vulgaris
Ovaj tip pemphigusa esto poinje stvaranjem bolnih erozija na sluznici
usne duplje, to vie mjeseci moe prethoditi irenju bula po koi.
Predilekcione

zone

su

koa

oko

umbilikusa,

kapilicijum,

trup,

intertriginozne-pregibne povrine. Bule su bistrog sadraja, po pravilu

lokalizovane na kliniki neizmenjenoj koi (bez vidljivog eritema) , lako

pucaju, i ostavljaju erozije koje nemaju tendenciju spontanog zarastanja.

Slika 3 Pemphigus vulgaris

Izrazitu fragilnost koe u pemfigusu opisuju i fenomeni koji se mogu vidjeti

u aktivnoj fazi bolesti (znak Nikolsky 1 gdje pritiskom na kliniki intaktnu
kou na ivici bule dolazi do odvajanja epidermisa na tom mjestu , i Nikolsky
2 gdje pritiskom na krov bule dolazi do njenog perifernog irenja) . Po
zarastanju nema oiljaka, zaostaje post-inflamatorna hiperpigmentacija.
U daljem toku erozije zahvataju i sluznicu jednjaka , nosa, drijela,
genitalija.

Oteano je uzimanje hrane, nerjetko i mikcija i defekacija , to dovodi do

progresivnog pogoravanja zdravstvenog stanja, slabljenja, disbalansa
tenosti i elektrolita, uestalih infekcija. Nelijeen pemfigus se obino za
par godina letalno zavravao.

4. Pemphigus

vegetans
Kod ovog klinikog oblika na erodovanim
povrinama

pemfigusa,

obino

lokalizovano u intertriginoznim zonama,

nastaju vegetacije, granulaciono tkivo,
pustule. Vegetacije mogu biti prisutne
od poetka bolesti, ili se pojaviti kasnije.
Ovaj

oblik

obino

napreduje, i opte stanje bolesnika je manje narueno.

Slika 4 - Pemphigus vegetans

10

neto

sporije

Slika 5 Pemphigus Vegetans

5.

Pemphigus foliaceus
Ovaj oblik se ree javlja nego vulgarni.
Zbog

povrnije

kliniki

se

lokalizacije
ispoljava

rascjepa
krustama,

skvamama i plitkim erozijama, teni

sadraj se veoma rijetko nalazi; erozije
se
mjesta

su

seboroini

predjeli

brzo

poveavaju.

Predilekciona

Slika 6 Pemphigus Foliaceus

(centralni dio lica, kapilicijum, presternalna i interskapularna regija) ,

promjene se brzo ire, esto progrediraju u eritrodermiju.
11

6.

Pemphigus erythematosus

Ovaj kliniki oblik je preklapanja PF sa diskoidnim lupusom . Lezije su

lokalizovane na licu, nosu, eritemoskvamozni plakovi sa erozijama,
bulama, keratotine povrine. Histoloki rascep se nalazi u nivou
granuloznog

sloja, imunopatoloki

nalaz uz

antitela

IgG smetena

intercelularno u epidermisu postoje i depoziti du bazalne membrane.

7.

Paraneoplastiki pemfigus

On se javlja udruen s malignim bolestima , najee uz neoplazije

limfoidnih tkiva. Zahvatanje sluznica je intenzivno i opseno, kone
promjene imaju polimorfniji karakter nego vulgarni pemfigus (mogu se
nai eritematozne i lihenoidne lezije), a tok je po pravilu nepovoljan.
Predstavlja poseban imunopatoloki entitet; u histolokom nalazu osim
akantolize ima i izvestan stepen diskeratoze i vakuolizacije bazalnog sloja ,
a direktnim imunofluorescentnim testom uz tipine epidermalne mreaste
depozite imunoglobulina IgG esto se vidi i vezivanje autoantitela IgG i C3
za zonu bazalne membrane.

8.

Medikamentozni pemfigus

Moe biti izazvan lijekovima (najee uzrokuju lijekovi koji sadre

sulfhidrilnu (tiolnu) grupu- kaptopril , penicilamin, po iskljuenju lijeka
nastupa remisija), ili pokrenut lijekovima (medikament pokree autoimunu

12

bolest koja se po prekidu lijeka dalje razvija). Vrijeme od poetka uzimanja

lijeka do pojave pemfigusa traje vie mjeseci.

9.

Dijagnoza

Biopsija ranih lezija koe

Biopsijom lezija moe se dokazati intraepidermalno stvaranje mjehuria
koje nastaje zbog gubitka kohezije izmeu epidermijskih elija (tj.
akantolitine plikovi). upljina plikova sadri akantolitine epidermalne
elije koje izgledaju poput okruglih, homogenih elija sa hiperhromatskim
jedrima. Bazalni keratinociti ostaju privreni za bazalnu membranu
epiderma, pa se zbog toga plikovi stvaraju unutar suprabazalnog dijela
epidermisa. Unutar upljine plika ledirana koa moe imati fokalne grupe
intraepidermalnih eozinofila; promjene na dermisu su male, najee
ograniene na leukocitne infiltrate sa predominacijom eozinofila.
Direktna imunofluorescentna mikroskopija
Ova metoda pregleda lezija ili normalne koe, na povrini keratinocita
pokazuje depozite IgG; sa druge strane, nalaz depozita komplementa
karakteristian je u lediranoj, ali ne i u normalnoj koi. IgG depoziti na
keratinocitima nastaju iz cirkuliuih autoantitijela koja su usmjerena protiv
antigena na povrini elija.
Indirektne imunofluorescentni mikroskopija
Prisustvo cirkuliuih autoantitijela moe se dokazati u 80-90% bolesnika s
pemfigusom pomou indirektne imunofluorescentne mikroskopije; za
13

prikaz ovih autoantitijela optimalan supstrat je jednjak majmuna. U

pemfigusu, autoantitela se usmjeravaju protiv 130-kdn dezmozomalne
kadherinske molekule koje stvaraju kompleks sa plakoglobinom, 85-kdn
sastojkom dezmosomalnih i prateih (adherentnih) veza. Ova autoantitijela
su

odgovorna

za

disadheziju

epidermalnih

elija.

Titar

cirkuliuih

autoantitijela (koji se odreuje pomou indirektne imunofluorescentni

mikroskopije) je u gruboj korelaciji sa aktivnou bolesti.
Svi navedeni imunopatoloki nalazi pomau u dijagnozi pemfigusa i
diferencijaciji jednog od drugog oblika i u odnosu na druge kone bolesti s
pojavom plikova.

10. Lijeenje
Prije pojave sistemskih kortikosteroidnih lijekova polovinom 20. vijeka
smrtnost od pemfigusa bila je preko 90%. Uvoenjem kortikosteroidnih
lijekova polovinom 20. vijeka smrtnost od ove teke bolesti je smanjena na
30%, a uvoenjem adjuvantnih lijekova od sedamdesetih godina smrtnost
se odrava na oko 5%.

14

Doze

kortikosteroida

potrebne

za

pemfigusa

kontrolisanje
odreene

su

empirijski i primjenjuju se ili

po konvencionalnom reimu
(svakodnevno
visokih
Slika 7 - Kortikosteroidi

doza,

doziranje
prednisolon

>100mg/dnevno

sa

postepenim sniavanjem u skladu sa postignutim efektom) ili pulsnom

reimu (tri uzastopna dana mjeseno 500-1000 mg dnevno, potom pauza
do sljedee pulsne doze).
Adjuvantna

terapija

imunosupresivnim

lijekovima

(najee

azatioprin, ciklofosfamid, mikefenolat mofetil) omoguuje bre sniavanje

doze kortikosteroida i smanjenje nuspojava kortikosteroidne terapije.
Najee primjenjivana je kombinacija kortikosteroida i azatioprina. U
najteim oblicima bolesti sa brzom progresijom mogu se koristiti i
plazmafereza, ekstrakorporalna fotofereza, intravenska primjena visokih
doza imunoglobulina i novi bioloki lijekovi sa imunosupresivnim efektom.
Lijeenje uz postepeno sniavanje doza kortikosteroida traje godinama, a
dilema da li se moe ukinuti i poslije kojeg vremena jo nisu razjanjene.
Potrebno je paljivo praenje bolesnika, uz ranu detekciju moguih
komplikacija

kortikosteroidne

terapije

(steroidni

dijabetes,

infekcije,

miopatija, jatrogena Cushingova bolest) i njihovu prevenciju (osteoporoza).

15

11. ZAKLJUAK
Pemphigus je kona bolest koja spada u grupu rijetkih vezikulo-buloznih i
autoimunih nezaraznih bolesti u kojima su primarne promjene na koi i
sluzokoi eflorescencije, vezikule (mjehurii) ili bule (mjehuri), koje nastaju
kao posljedica akantolize. Najea i najznaajnija bolest iz ove grupe je
pemphigus vulgaris.
Pod akantolizom se smatra gubitak meuelijskih veza, dezmozoma
(koji mehaniki kao lijepak povezuju epidermalne ili epitelne elije,
16

odravajui intaktnost koe i sluzokoe), to za posljedicu ima njihovo

razmaknue i nastanak intraepidermalnih vezikula ili bula ispunjenih
seroznom ili lagano hemoragijskom tenou.
Oboljenje se najee javlja u Jevreja, naroda Srednjeg Istoka ili
Mediteranskog porijekla.
Razlikujemo nekoliko klinikih oblika ovog oboljenja a to su:

Pemphigus vulgaris
Pemphigus vegetans
Pemphigus foliaceus
Pemphigus erythematosus
Paraneoplastiki pemfigus
Medikamentozni pemfigus

12. LITERATURA

Prof. dr Bogdan Zrni: Dermatovenerologija, Medicinski fakultet

Banja Luka
Prof. dr Boidar Mati: Dermatoveneroloka propedevtika, III

pretampano izdanje (Medicinski fakultet Novi Sad) 1992.

B. Lalevi-Vasi i saradnici, Dermatovenerologija sa propedevtikom,

esto izdanje, Savremena administracija, Beograd, 2010.

www.wikipedia.org
www.dermnet.org.nz
www.pemphigus.org
www.emedicine.com
17

13. Sadraj
1. Uvod................................................................- 2 2. PEMPHIGUS........................................................- 3 2.1..........................................................Patogeneza
-42.2...........................................Patohistoloka slika
-62.3....................................................Epidemiologija
-73. Pemphigus vulgaris.......................................- 8 4. Pemphigus vegetans.....................................- 9 5. Pemphigus foliaceus...................................- 10 6. Pemphigus erythematosus........................- 11 18

7. Paraneoplastiki pemfigus.........................- 11 8. Medikamentozni pemfigus.........................- 11 9. Dijagnoza......................................................- 12 10. Lijeenje.....................................................- 13 11. Zakljuak....................................................- 15 12. Literatura...................................................- 16 13. Sadraj........................................................- 17 -

19