UNIVERZITET U ISTOČNOM SARAJEVU

MEDICINSKI FAKULTET U FOČI

ZDRAVSTVENA NJEGA
PACIJENTA SA INFEKCIJOM
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
− DIPLOMSKI RAD −

Maja Abazović

Foča, 2018.
 UNIVERZITET U ISTOČNOM SARAJEVU
MEDICINSKI FAKULTET U FOČI

ZDRAVSTVENA NJEGA
PACIJENTA SA INFEKCIJOM
CLOSTRIDIUM DIFFICILE

− DIPLOMSKI RAD −

Kandidat: Maja Abazović, broj indeksa: Z/345/14

Mentor: Doc. dr Mile Despotović

Foča, 2018.
 MEDICINSKI FAKULTET U FOČI

Studijski program Zdravstvena njega

Kandidat: Maja Abazović

Tema diplomskog rada: Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Rad je odobren odlukom Dekana broj ………od……….

Mentor: __________________________
Svojeručni potpis
Zahvaljujem se svim profesorima studijskog programa Zdravstvena njega na
podijeljenim iskustvima, na svim kritikama, sugestijama i pohvalama, koje su mi
mnogo značile prethodne četiri godine studija. Posebno se zahvaljujem Doc.dr
Miletu Despotoviću, koji mi je pružio veliku pomoć sa svojim savjetima pri
izradi diplomskog rada. Najveću zahvalnost za podršku, kako moralnu tako i
finansijsku tokom studiranja i izrade diplomskog rada, dugujem svojim
roditeljima Goranu i Miladi, kao i sestri Nikolini i bratu Božidaru.
 SADRŽAJ:
1. UVOD ................................................................................................................................. 1

2. CILJ RADA ........................................................................................................................ 2

3. METOD ISTRAŽIVANJA ................................................................................................. 3

3.1. Tip studija ........................................................................................................................ 3

3.2. Tehnike istraživanja ......................................................................................................... 3

3.3. Vrijeme i mjesto istraživanja ........................................................................................... 3

4. PRIKAZ BOLESNIKA PO PROCESU ZDRAVSTVENE NJEGE .................................. 4

4.1. Utvrđivanje potreba za njegom (prikupljanje podataka za sestrinsku anamnezu) ...... 4

4.2. Postavljanje sestrinskih dijagnoza i kolaborativnih problema .................................... 7

4.3. Sestrinske dijagnoze i kolaborativni problemi ............................................................ 9

4.3.1. Aktuelne sestrinske dijagnoze .............................................................................. 9

4.3.2. Potencijalne sestrinske dijagnoze ....................................................................... 12

4.3.3. Kolaborativni problemi ...................................................................................... 14

4.4. Intervju sa pacijentom ............................................................................................... 16

5. DISKUSIJA ...................................................................................................................... 18

5.1. Epidemiologija........................................................................................................... 19

5.2. Patogeneza ................................................................................................................. 20

5.3. Patofiziologija ............................................................................................................ 21

5.4. Faktori rizika.............................................................................................................. 22

5.4.1. Primarni faktori .................................................................................................. 22

5.4.2. Sekundarni faktori .............................................................................................. 23

5.5. Klinička slika ............................................................................................................. 24

5.6. Recidivi ...................................................................................................................... 25

5.7. Dijagnoza ................................................................................................................... 26

5.7.1. Koprokultura ...................................................................................................... 27

5.8. Liječenje .................................................................................................................... 28

 5.8.1. Terapijski odgovor ............................................................................................. 31

5.9. Prevencija .................................................................................................................. 31

5.9.1. Smjernice za sprečavanje širenja infekcije Clostridium difficile na bolničkim

odjeljenjima....................................................................................................................... 32

5.10. Zdravstvena njega pacijenta oboljelog od bakterije Clostridia difficile .................... 34

6. ZAKLJUČAK ................................................................................................................... 36

7. LITERATURA ................................................................................................................. 37
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

1. UVOD

Bakterija Clostridium difficile prvi put je izolovana 1935. godine kao dio normalne
flore novorođenčadi i smatralo se da nema patogeni uticaj za čovjeka. Kao uzročnik nastanka
dijareje i pseudomembranoznog kolitisa povezanih s korištenjem antibiotika prvi put se
spominje 1978. Godine [1].

Clostridium difficile je anaerobna gram-pozitivna, sporogena bakterija, prisutna u

zemljištu i intestinalnom traktu životinja, zdrave djece i odraslih ljudi. Riječ „difficile“ potiče
od latinske riječi težak što ukazuje na njenu otežanu kultivaciju [2].

Svrstava se u rod Clostridium, uvrštena je u porodicu Bacillaceae, zajedno s rodom

Bacillus. Toksigeni soj Clostridium difficile u obliku spora može biti prisutan na svim
površinama prostorija, predmeta i ruku medicinskog osoblja u obliku otpornom na toplinu,
kiseline i antibiotike te uobičajene dezinficijense. Izlučivanje je fekalnim putem domaćina,
dok prisutnost spora u probavnom traktu čovjeka ili unos spora bakterije preko hrane, vode ili
prljavih ruku izaziva infekciju [2].

Bakterija proizvodi dva egzotoksina, toksin A i B. Enterotoksično djelovanje ima

toksin A, a toksin B ima samo citotoksično djelovanje. Novija istraživanja su otkrila soj koji
proizvodi samo toksin B (toksin A-/ toksin B+) . Bolesti povezane s prisustvom Clostridium
difficile (Clostridium difficile associated disease – CDAD) obuhvataju sva oboljenja koja
izaziva Clostridium difficile bakterija. Najčešće je to sporadično javljanje oboljenja, ali zbog
svoje otpornosti vrlo lako preraste u epidemiju [2].

Oboljenje započinje asimptomatskom kolonizacijom do težih slučajeva dijareje, gdje

ulogu ima enterotoksični učinak toksina A, do pseudomembranoznog kolitisa nastalog
citotoksičnim djelovanjem toksina B koji ugrožava život. CDAD se najčešće javljaju kod
pacijenata koji su bili na antibiotskoj terapiji klindamicinom, penicilinima širokog spektra
djelovanja i cefalosporinima [2].

1
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

2. CILJ RADA

Cilj mog diplomskog rada je prikaz pacijenta oboljelog od bakterije Clostridium

difficile, po procesu zdravstvene njege. Proces zdravstvene njege je metod rada medicinske
sestre, usmjeren na identifikovanju i rješavanju potreba pojedinca, porodice i zajednice za
njegom, koja proizilazi iz njihovih reagovanja na zdravstvene probleme i druge životne
situacije u vezi sa zdravljem.

2
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

3. METOD ISTRAŽIVANJA

3.1. Tip studija

Ovaj rad je rađen po tipu prikaza slučaja.

3.2. Tehnike istraživanja

U istraživanju je korišćena istorija bolesti oboljelog, dostupna na infektivnom

odjeljenju Univerzitetske bolnice u Foči, sestrinska anamneza uzeta od pacijenta, te kratki
intervju sa pacijentom, kojem je bilo postavljeno nekoliko pitanja. Podaci su prikupljeni
metodom posmatranja, intervjuom, mjerenjima i analizom dostupne medicinske
dokumentacije.

3.3. Vrijeme i mjesto istraživanja

Istraživanje je sprovedeno u Univerzitetskoj bolnici Foča, na infektivnom odjeljenju.

Vrijeme istraživanje je period od 11. 06. 2017. do 17. 06. 2018. godine.

3
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

4. PRIKAZ BOLESNIKA PO PROCESU ZDRAVSTVENE NJEGE

4.1. Utvrđivanje potreba za njegom (prikupljanje podataka za

sestrinsku anamnezu)

Bolnica: Foča Br.dosijea: ______ Odjeljenje: Infektivno

SESTRINSKA PRIJEMNA LISTA

(Sestrinska anamneza)

Bolesnik: D.Z.

Pol: muški

Zanimanje: penzioner

Adresa: Trebinje

Tel: ____________

Religija: Pravoslavna

Primljen: 05. 06. 2018.

U pratnji: supruge

Ljekarska dijagnoza: Enterocolitis acuta per Clostridium difficile

Razlog prijema: učestale sluzave stolice, povišena tjelesna temperatura, malaksalost

T – 37,5oC, P – 80/min, TA – 120/70 mmHg, TM – 80kg, TV – 175 cm, Alergija – NE

4
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Način dolaska: 1.hodajući 2.u kolicima 3.na nosilima

Prijem i Došao iz: 1.svog doma 2.zdravstvene ustanove 3.drugo
orijentacija Upoznat sa: 1.bolesnicima u sobi 2.sestrama na odjeljenju
pacijenta Data uputstva za:1.krevet 2.zvono 3.nus prostorije 4.dnevni
u bolničkoj jedinici boravak 5.posjete 6.pušenje 7.telefon 8.drugo
Vrijednosne stvari: 1.vraćene kući 2.kod bolesnika 3.u sefu bolnice
Sadašnji problemi 1. Bez problema
Komunikacija 2. Problemi: 1.svijest 2.govor 3.vid
4.sluh 5.jezik 6.otpor 7.drugo
1.Bez problema
2.Problemi: 1.puls 2.krvni pritisak 3.gušenje
Kardiovaskularni 4.zamaranje: umor i malaksalost
sistem 5.edemi: desnog stopala i distalne trećine
desne potkoljenice 6.boja kože 7.bol 8.drugo
1.Bez problema
2.Problemi: 1.disanje 2.kašalj 3.iskašljavanje
Respiratorni sistem 4.disajni putevi 5. bol
6.prinudni položaj 7.drugo
1.Bez problema
2.Problemi: 1.dijeta 2.apetit 3.akt gutanja 4.usna duplja
Digestivni trakt 5.povraćanje 6.krvarenje 7.stolica:učestale
sluzave stolice 8.bol: abodminalni grčevi
9.drugo
1.Bez problema
2.Problemi: 1.oligurija 2.poliurija 3.anurija 4.retencija
Urogenitalni trakt 5.inkontinencija 6.dizurija 7.hematurija 8.kateter
9.bol. 10.vaginalni sekret 11.vaginalno krvarenje
12.otoci 13.drugo
1.Bez problema
2. Problemi: 1.oštećenje kože 2.boja: blijeda, očuvanog
Koža i sluzokoža turgora 3.oštećenje sluzokože usne duplje
4.ospa 5.znojenje 6.drugo
1.Bez problema
2.Problemi: 1.položaj 2.ustajanje 3.hod: usporen, bol u nozi
Motorne funkcije pri hodu 4.hranjenje 5.kupanje 6.oblačenje
7.vršenje nužde 8.opasnost od pada 9.drugo
Emocijalni status 1.djeluje smireno 2.uplašen 3.uznemiren 4.zabrinut 5.ljut
6.povučen 7.agitiran 8.euforičan 9.drugo
Izaziva spremnost
za saradnju 1.DA 2.NE
Očekivanja od Bolesnik od hospitalizacije očekuje poboljšanje zdravljstvenog
hospitalizacije stanja i olakšavanje pratećih simptoma
Informisanost o
bolesti i lični Bolesnik nije informisan o bolesti u dovoljnoj mjeri, kao ni o
odnos njenim komplikacijama, liječenju, ali je voljan da sarađuje
Hospitalizacija i 1.DA: preležao NSTEMI, a potom na VMA ugrađena tri stenta,
ranije bolesti amputacija minimi pedix 2.NE
Hronične bolesti (osim glavne): 1.DA: diabetes melitus typ II,

5
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

hipertoničar 2.NE
Sada koristi: 1.DA 2.NE
Lijekovi Od koga su propisani 1.ljekara 2.drugih 3.uzeo poslednju dozu
Problemi pri uzimanju lijekova 1.DA 2.NE
Za vid: 1.DA 2.NE; za sluh: 1.DA 2.NE; zubna proteza: 1.DA 2.NE
Pomagala Druga pomagala: 1.DA:štap 2.NE
Potrebna pomoć u njegovanju pomagala: 1.DA 2.NE
Lična higijena: samostalan
Navike, dnevne Obroci: redovni
aktivnosti i San/Odmor: otežan, zbog pratećih simptoma bolesti
interesovanja Interesovanje za: 1.TV 2.novine 3.biblioteku 4.društvene igre
5.frizera 6.okupacionu terapiju 7.drugo
Pušenje: 1.DA 2.NE
Navike rizične po Alkohol: 1.DA 2.NE
zdravlje Kafa: 1.DA: jedna kafa na dan 2.NE
Zavisnost od lijekova i drugih susptanci 1.DA 2.NE
Obrazovanje: srednja stručna sprema
Radno mjesto: penzioner
Maternji jezik: srpski
Sociološko- Bračno stanje: oženjen
ekonomska i Stambeni uslovi: zadovoljavajući
kulturološka Na koga se najviše oslanja: suprugu
pitanja
Želje u vezi sa posjetom: nema
Očekivani problem pri otpustu: 1.DA 2.NE
Bolničke troškove plaća: 1.lično 2.osiguranje 3.drugo
Potrebna pomoć: 1.patronažne sestre 2.socijalnog radnika 3.psihijatra
4.sveštenika 5.drugo

Podatke dao: 1.bolesnik 2.pratilac – rodbinski odnos 3.iz dokumentacije

Datum i vrijeme: 11. 06. 2018. godine u 10 h

6
 Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

4.2. Postavljanje sestrinskih dijagnoza i kolaborativnih problema

Poslije obrade podataka sestra je utvrdila i sljedeće:

Aktuelne sestrinske dijagnoze Potencijalne sestrinske dijagnoze Kolaborativni problemi

• Hitnost odlaska do toaleta • Visok rizik za gubitak tečnosti • Učestale sluzave stolice
• Usporen hod zbog rane na • Mogućnost gubitka tjelesne • Abdominalni grčevi
nozi težine • Povišena tjelesna
• Zabrinutost • Iscrpljenost i slabost temperatura
• Poremećen ritam sna • Edemi
• Umor i malaksalost • Bol u nozi pri hodu
• Deficit znanja o bolesti,
komplikacijama i
higijensko-dijetetskom
režimu
• Nedovoljna informisanost o
terapijskim i dijagnostičkim
procedurama

Datum i vrijeme: 11. 06. 2018. godine u 12 h

Opšti podaci o pacijentu: Pacijent, Z.D. iz Trebinja, star 71 godinu, penzioner, došao je
05.06.2018.godine u 08 h i 30 min, u pratnji supruge. Javio se zbog učestalih sluzavih stolica,
povišene temperature i malaksalosti. Smješten je na infektivno odjeljenje Univerzitetske
bolnice u Foči.

Stanje pacijenta na prijemu: Pacijent je bio svjestan, orijentisan, normalno uhranjen,

pokretan uz pomoć štapa, lako dehidriran, eupnoičan u miru, komunikativan, acijanotičan,
anikteričan, odavao je utisak srednje teškog bolesnika.

7
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Vitalne funkcije na prijemu: Svijest je očuvana. Nalaz na srcu i plućima je uredan, puls
80/min. TA- 120/70 mmHg, tjelesna temperatura 37,5 C, disanje normalno. Trbuh je mekan,
palpatorno bolno neosjetljiv, jetra i slezina se ne palpiraju kao uvećane. Koža bez ospe
infektivnog porijekla i znakova hemoragijskog sindroma. Povremeni edemi nogu.

Lična i porodična anamneza: Anamnestičke podatke sam dobila od pacijenta i uvidom u

medicinsku dokumentaciju. Pacijent se žali na malaksalost, učestale sluzave stolice i povišenu
tjelesnu temperaturu. Učestale stolice počele su se javljati prije 10-ak dana, nekada dnevno i
po 5-6, a nekada samo dvije. Povremeno ima otoke nogu, posebno u večernjim satima. Bio je
hospitalizovan 20 dana prije javljanja u našu bolnicu, na odjeljenju hirurgije JZU bolnice
Trebinje, pod dg: Necrectomia Amputatio digiti minimi. Tokom navedene hospitalizacije
liječen je ceftriaksonom, a po otpustu ciprofloksacinom. Dugogodišnji je dijabetičar, na
inzulinskoj terapiji i hipertoničar. U julu, 2010.god. preležao je NSTEMI, a potom na VMA
implantirana tri stenta. Povremeno ima otoke nogu, posebno u večernjim satima. Negira
bolesti od hereditarnog značaja. Ne konzumira cigarete, niti alkohol i nije nikada konzumirao,
takođe negira alergije na lijekove i ostale alergene.

Nakon temeljno uzete anamneze, fizikalnog pregleda, laboratorijskih analiza,

koprokulture, infektolog je postavio dijagnozu - Enterocolitis acuta per Clostridium difficile.

Interesovanja i želje: Bolesnik nije upućen u stanje svoje bolesti, ali voljan je za saradnju da
bi dobio što više informacija o svojoj bolesti, higijensko-dijetetskom režimu, toku bolesti, kao
i o samoj prognozi bolesti.

Liječenje pacijenta: Nakon postavljene dijagnoze - Enterocolitis acuta per Clostridium

difficile, ljekar na infektivnom odjeljenju propisao je terapiju pacijentu. Ordinirana je:

• Dvojna antibiotska terapija (Vankomicin amp. per os 500mg 4x125mg, Metronidazol

i.v. i per os 400 mg 3x1 )
• Simptomatska terapija (infuzioni rastvori, antagonisti H2 receptora, probiotici,
antipiretici)

A sve ovo uz terapiju preegzistentnih bolesti, previjanje rane uz Stanicid mast, crijevnu
dijetu, svakodnevno mjerenje glikemije i monitoring nadležnog endokrinologa. Korišteni
su još i lijekovi:

• Byol tbl. A 2,5mg 1x1

8
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

• Cardiopirin A 100mg 1x1

• Dartelin (Pentoksifilin) 400 1x1 uveče
• Plavix 1x1
• Enalapril 10mg 1x1
• Paracetamol 500mg
• Diklofenak amp. i.m.
• Saccharomyces boulardi caps. 1x1
• Novorapid 8+8+6 I.J.
• Levemir 11 I.J. uveče

4.3. Sestrinske dijagnoze i kolaborativni problemi

4.3.1. Aktuelne sestrinske dijagnoze

1. Hitnost odlaska do toaleta

Cilj njege: Postići će se uredna stolica.

Sestrinske intervencije:

• Pomoć pacijentu pri odlasku do toaleta (I, II i III smjena)

• Kontrola stolice (I, II i III smjena)
• Održavati higijenu perianalne regije (I, II i III smjena)
• Osigurati uredan toaletni prostor (I, II i III smjena)
• Izraditi plan unosa tečnosti i hrane (II smjena)
• Obezbijediti za pacijenta odgovarajuću ishranu (I i II smjena)
• Pohvaliti pacijentov napredak (I i II smjena)
• Aplikacija ordinirane terapije (I i II smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

2. Usporen hod zbog rane na nozi

9
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Cilj njege: Obezbjediti optimalan hod pacijentu.

Sestrinske intervencije:

• Razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

• Sa pacijentom odrediti njegove potrebe, mogućnosti i prioritete u fizičkoj aktivnosti (I
i II smjena)
• Njega kože, masaža predilekcionih mjesta (I smjena)
• Previjanje rane na nozi uz lokalnu aplikaciju Stanicid masti (I smjena)
• Postaviti pacijentu sve potrebne stvari na dohvat ruke (I, II i III smjena)
• Obezbijediti dostupnost medicinske sestre (I, II i III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

3. Zabrinutost

Cilj njege: Pacijent neće pokazivati znake zabrinutosti, tokom hospitalizacije.

Sestrinske intervencije:

• Razgovor sa bolesnikom (I i II smjena)

• Informisati bolesnika o predstojećim intervencijama (I i II smjena)
• Obezbijediti mirnu atmosferu (I, II i III smjena)
• Razgovor sa članovima porodice, procjena njihove mogućnosti za pomoć u
prevazilaženju problema (I i II smjena)
• Naučiti pacijenta relaksacionim tehnikama – omogućiti pacijentu aktivnosti u skladu
sa njegovim interesovanjima: gledanje televizije (pacijentu omogućiti sadržaje koji ga
zanimaju), obezbijediti knjige iz bolničke biblioteke po njegovoj želji (I i II smjena)
• Pružanje emocionalne podrške (I i II smjena)
• Obezbijediti posjetu članova porodice i njihovo uključivanje u proces (I i II smjena)
• Obezbijediti dostupnost sestre (I, II i III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

4. Poremećen ritam sna

Cilj njege: Pacijent će postići uredan ritam sna.

10
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Sestrinske intervencije:

• Razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

• Obezbijediti neometani odmor i san (III smjena)
• Izbjegavanje stresnih situacija (I, II i III smjena)
• Obezbijediti optimalnu temperaturu u bolesničkoj sobi, u toku dana 18 – 20oC, a u
toku noći 16oC (I, II i III smjena)
• Dati ordiniranu terapiju, po nalogu ljekara (I,II i III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

5. Umor i malaksalost

Cilj njege: Pacijent neće osjećati umor i malaksalost, tokom hospitalizacije.

Sestrinske intervencije:

• Obaviti informativni razgovor sa bolesnikom (I i II smjena)

• Pružiti pacijentu podršku (I i II smjena)
• Obezbijediti odmor pacijentu između pojedinih procedura (I i II smjena)
• Osigurati mirnu okolinu (I, II i III smjena)
• Osigurati privatnost pacijentu (I, II i III smjena)
• Omogućiti pacijentu udoban položaj (I, II i III smjena)
• Pacijentu obezbijediti kvalitetan i miran san (I, II i III smjena)
• Prozračiti prostoriju (I i II smjena)
• Sa pacijentom odrediti njegove potrebe, mogućnosti i prioritete u fizičkoj aktivnosti (I
i II smjena)
• Obezbijediti dostupnost sestre (I, II i III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

6. Deficit znanja o bolesti, komplikacijama i higijensko-dijetetskom režimu

Cilj njege: Pacijent će biti informisan o bolesti i higijensko-dijetetskom režimu.

Sestrinske intervencije:

• Razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

11
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

• Pružanje informacija o higijensko-dijetetskom režimu (I i II smjena)

• Edukovati bolesnika u vezi bolesti i načina prevencija komplikacija (I i II smjena)
• Edukovati bolesnika o faktorima rizika za organizam (I i II smjena)
• Obezbjeđivanje odgovarajućih štampanih zdravstveno-vaspitnih sredstava (I i II
smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

7. Nedovoljna informisanost o terapijskim i dijagnostičkim procedurama

Cilj njege: Pacijent će biti informisan i steći će neophodna znanja o terapijskim i

dijagnostičkim postupcima vezano za bakteriju Clostridum difficile.

Sestrinske intervencije:

• Informativni razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

• Upoznati pacijenta sa predstojećim dg i th intervencijama (I i II smjena)
• Kontrola naučenog (I i II smjena)
• Obezbjeđivanje odgovarajućih štampanih zdravstveno-vaspitnih sredstava (I i II
smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I i II smjena)

4.3.2. Potencijalne sestrinske dijagnoze

1. Visok rizik za gubitak tečnosti

Cilj njege: Neće doći do dehidracije.

Sestrinske intervencije:

• Informativni razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

• Objasniti pacijentu važnost unosa dovoljne količine tečnosti u organizam (I, II i III
smjena)
• Obezbijediti tečnost na dohvat ruke (I, II i III smjena)

12
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

• Pratiti unos i iznos tečnosti (I, II i III smjena)

• Obezbijediti otvoren i.v. put (I, II i III smjena)
• Kontrola vitalnih znakova (I, II i III smjena)
• Dati ordiniranu terapiju, po nalogu ljekara (III smjena)
• Obezbijediti dostupnost medicinske sestre (I, II i III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

2. Mogućnost gubitka tjelesne težine

Cilj njege: Neće doći do velikog gubitka tjelesne težine.

Sestrinske intervencije:

• Procijeniti kvalitet konzumirane hrane (I, II smjena)

• Primjeniti prehranu prema algoritmu; moguće namirnice: supa bez masnoća, riža
kuvana u slanoj vodi, supa od mrkve, suvi, nemasni keks, slani štapići, dvopek, ribana
jabuka, pečena jabuka, banana, svježi kravlji sir (manje masni), jogurt, tvrdo kuvano
jaje, hrana bogata kalijumom i natrijumom (I, II smjena)
• Osigurati male, učestale obroke ( I, II smjena)
• Primijeniti terapiju propisanu od strane ljekara ( I, II i III smjena)
• Dnevno mjeriti i evidentirati tjelesnu težinu ( I smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

3. Iscrpljenost i slabost

Cilj njege: Pacijent se neće osjećati slabo i iscrpljeno.

Sestrinske intervencije:

• Obezbjediti odmor pacijentu između pojedinih procedura (I, II smjena)

• Obezbjediti pomoć pacijentu pri obavljanju aktivnost (I i II smjena)
• Obezbjediti odgovarajuću ishranu (I i II smjena)
• Obezbjediti mir i tišinu u vrijeme odmora i sna. (I, II i III smjena)
• Pružiti pacijentu podršku (I i II smjena)
• Obezbijediti dostupnost sestre (I, II i III smjena)

13
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

• Osigurati privatnost pacijentu (I, II i III smjena)

• Prozračiti prostoriju (I i II smjena)
• Osigurati mirnu okolinu (I, II i III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

4.3.3. Kolaborativni problemi

1. Učestale sluzave stolice

Cilj njege: Postići normalnu defekaciju.

Sestrinske intervencije:

• Pomoć pacijentu pri odlasku do toaleta (I, II i III smjena)

• Kontrola stolice (I, II i III smjena)
• Održati higijenu perianalne regije (I, II i III smjena)
• Osigurati uredan toaletni prostor (I, II i III smjena)
• Odrediti količinu potrebnog unosa tečnosti kroz 24 sata (I, II i III smjena)
• Primijeniti prehranu prema algoritmu; moguće namirnice: supa bez masnoća, riža
kuvana u slanoj vodi, supaa od mrkve, suvi, nemasni keks, slani štapići, dvopek,
ribana jabuka, pečena jabuka, banana, svježi kravlji sir (manje masni), jogurt, tvrdo
kuvano jaje, hrana bogata kalijumom i natrijumom (I i II smjena)
• Osigurati male, učestale obroke (I i II smjena)
• Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi ljekara (I, II i III smjena)
• Osigurati blizinu sanitarnog čvora (I, II i III smjena)
• Objasniti pacijentu utjecaj proliva na hidraciju organizma (I, II i III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

2. Abdominalni grčevi

Cilj njege: Pacijent neće osjećati grčeve u abdomenu.

Sestrinske intervencije:

• Informativni razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

14
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

• Pratiti intenzitet i učestalost grčeva i obavjestiti ljekara (I, II i III smjena)

• Davati pacijentu laganu hranu (I i II smjena)
• Dati ordiniranu terapiju (I i II smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

3. Povišena tjelesna temperatura

Cilj njege: Smanjiti tjelesnu temperature na normalne granice.

Sestrinske intervencije:

• Razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

• Kontinuirano vršiti nadzor i procjenu stanja bolesnika (I, II, III smjena)
• Mjeriti TT svakih 2h (I, II, III smjena)
• Dati ordiniranu terapiju, po nalogu ljekara (I i II smjena)
• Obavjestiti ljekara u slučaju promjena (I, II, III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

4. Edemi

Cilj njege: Edemi će se smaniti ili skroz povući.

Sestrinske intervencije: :

• Razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

• Dati ordiniranu terapiju, po nalogu ljekara (I, II i III smjena)
• Kontrola kože (I i II smjena)
• Kontrola odnosa unijete i izlučene tečnosti (I, II i III smjena)
• Obavjestiti ljekara u slučaju promjena (I, II, III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

5. Bol u nozi pri hodu

Cilj njege: Intenzitet bola će se smanjiti ili nestati.

Sestrinske intervencije:

15
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

• Informativni razgovor sa pacijentom (I i II smjena)

• Obezbijediti mir oboljelom (II i III smjena)
• Pratiti intenzitet, lokalizaciju, jačinu, učestalost bola i faktore koji pojačavaju bol i
obavjestiti ljekara (I, II i III smjena)
• Edukovati pacijenta o važnosti interpretacije bola (I i II smjena)
• Upisati intenzitet bola na skali (I, II i III smjena)
• Evidentirati neverbalne pokazatelje bola (I i II i III smjena)
• Redovno previjati ranu na nozi uz Stanicid mast (I smjena)
• Dati ordiniranu terapiju (I, II i III smjena)
• Dokumentovati sva zapažanja i sve preduzete sestrinske aktivnosti (I, II i III smjena)

4.4. Intervju sa pacijentom

U cilju dobijanja informacija o tome kako je bolesnik zadovoljan tretmanom tokom

hospitalizacije, odrađen je kratak intervju, koji je sačinjen od nekoliko pitanja:

1. Da li ste zadovoljni kvalitetom zdravstvenih usluga u ovoj ustanovi?

• Pacijent se izjasnio da je zadovoljan kvalitetom pruženih usluga.

2. Da li ste zadovoljni sa pruženim objašnjenjima o procedurama, testovima i

rezultatima?
• Pacijent je na ovo pitanje odgovorio da je zadovoljan pruženim informacijama.

3. Da li ste zadovoljni hranom koju ste dobijali u toku hospitalizacije?

• Pacijent je na ovo pitanje odgovorio da mu se bolnička hrana nije dopala, ali je
svjestan da je morao promijeniti način ishrane zbog svoje bolesti.

4. Da li ste zadovoljni uslovima smještaja, tokom boravka u bolnici?

• Pacijent je izjavio da su uslovi smještaja na zadovoljavajućem nivou.

5. Da li je higijena na zadovoljavajućem nivou u ustanovi u kojoj boravite?

• Pacijent je izjavio da je higijena na srednjem nivou.

16
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

6. Da li ste u toku hospitalizacije doživjeli neku neprijatnost od strane medicinskog

osoblja?
• Pacijent je izjavio da mu se neprijatne situacije nisu dešavale.

7. Da li ste zadovoljni komunikacijom sa zdravstvenim radnicima za vrijeme boravka?

• Pacijent je na ovo pitanje odgovorio da je zadovoljan komunikacijom sa
zdravstvenim osobljem.

8. Da li Vam je medicinsko osoblje bilo dostupno tokom boravka, onda kada je Vama to
bilo neophodno?
• Pacijent je na ovo pitanje odgovorio da mu je medicinsko osoblje uvijek bilo
dostupno kada je njemu to bilo potrebno.

17
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

5. DISKUSIJA

Clostridium difficile infekcija se definiše kao infekcija stečena:

1. Van bolnice, ako se simptom bolesti javlja van bolnice ili u roku od 48 sati od prijema u
bolnicu, a da osoba nije prethodno hospitalizovana 12 nedelja ili duže.
2. U bolnici, ako se simptomi pojave posle više od 48 sati nakon prijema ili manje od 4
nedelje nakon otpusta iz zdravstvene ustanove.
3. Neodređena, ako se simptomi CDI javljaju između 4. i 12. nedelje nakon otpusta iz
bolnice [3].

Slika 1. Clostridium difficile bakterija

Izvor: http://img.medscape.com/news/2015/cdc_150225_c_difficile_800x600.jpg pristup:

15.06.2018.

18
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Clostridium difficile bakterija, zbog svoje mogućnosti preživljavanja, opstaje i više

godina u okolini stvaranjem spora. Predstavlja vrlo otpornu bakteriju današnjice i predmet je
sve više započetih istraživanja.
Ovim se radom ističu mogući rizični faktori i kroz epidemiologiju približava
zahvaćenost populacije ovom bakterijom. Značajna je činjenica da 20 % pacijenata koji su
imali jedan napad infekcije oboli ponovno, a 45 % pacijenata kod kojih postoji recidiv
primjećuje se ponavljajuća simptomatologija unutar nekoliko mjeseci do nekoliko godina, što
za posljedicu ima enteropatiju s gubitkom bjelančevina i iscrpljenosti organizma. Čak 5 %
zdravih osoba nosi Clostridium difficile u crijevima bez simptoma, a kod dvije trećine
dojenačke djece kolonizacija bez simptoma je normalna pojava.
Za korisnike ustanova za dugotrajni boravak kliconoštvo iznosi do 20%, a kod
hospitalizovanih starijih pacijenata na akutnim internim odjelima do 14%.
Simptomi značajni za infekciju Clostridium difficile su iscrpni za pacijenta zbog
učestalih proliva, koji dovode organizam u stanje poremećaja elektrolita i manifestiraju se
simptomima hipokalijemije, hipoproteinemije i oštećenja bubrežne funkcije.
U literaturi se spominje kao rizični faktor enteralna prehrana, koja je zbog
aminokiselina i masnih kiselina podloga koja omogućuje razmnožavanje Clostridium difficile
bakterije. Takođe, literatura spominje, ali još ne dovoljno istraženo, kao uzročnika inhibitore
protonske pumpe kao jednog od mogućih rizičnih faktora, koji povoljno djeluju na razvijanje
infekcije.
Mogućnost recidivne infekcije i opasnog ishoda stavlja Clostridium difficile na mjesto
jedne od opasnijih bakterija budućnosti. Pojavom novijih faktora rizika, istraživanja su
okrenuta ponajviše na prevenciju i liječenje ove infekcije.
U infektologiji je polazna tačka svake prevencije infekcija higijena ruku, pa tako i u
prevenciji širenja izolata Clostridium difficile higijena ruku se navodi kao najvažnija
prevencija, jer je upravo najveći prenos patogenih mikroorganizama putem ruku zdravstvenih
radnika i pacijenata.

5.1. Epidemiologija

19
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Incidenca CDI je bila stabilna sve do kasnih 1990-ih. Međutim, od ranih 2000–tih
godina incidenca raste i u bolnicama i u opštoj populaciji. U nekoliko velikih epidemioloških
studija u SAD, incidenca bolničkih CDI porasla je 2 - 2,5 puta od kasnih 1990-ih do ranih
2000-ih. Porast incidence je izrazitiji u starijoj populaciji. Bolest je u porastu i u Evropi. U
periodu 2007/2008.godine registrovano je 55 502 oboljelih u Velikoj Britaniji, a u Njemačkoj
58 000 obolelih. U Srbiji, Bosni i Hercegovini i drugim zemljama se se takođe registruje
porast broja oboljelih [3].

Teorije koje su se razvile da bi objasnile porast incidence CDI uključuju promjene u

populaciji hospitalizovanih pacijenata (stariji i teže bolesni), promjene u propisivanju
antibiotika (posebno, povećano korišćenje novije generacije fluorohinolona), novi zarazniji
sojevi C. difficile, potencijalno novi faktori rizika (npr. tretman inhibitorima protonske
pumpe), promjene u sprečavanju infekcije u svakodnevnoj praksi (npr. korišćenje alkoholnog
gela za pranje ruku). CDI je češća u starijih osoba, koje takođe imaju i veći rizik da obole od
teške forme infekcije ili teške infekcije sa komplikacijama. Neki autori kao glavni razlog za
povećanu incidencu kao i za teške forme CDI vide u starenju stanovništva i sve starijim
pacijentima u bolnicama. Pojava novih "rizičnih" populacija C. difficile infekcije se sada
opisuje i u populacijama koje su tradicionalno imale nizak nivo rizika, kao što su djeca i
dijelovi stanovništva koji nemaju uobičajene faktore rizika [2].

Povećana incidencija CDI u opštoj populaciji može biti zbog povećane učestalosti
asimptomatskih kliconoša. Pokazano je da C. difficile može kolonizovati stolicu u 1% do 3%
zdravih odraslih osoba i čak 30% djece [3].

Povećana pažnja i svijest kliničara, češći pregledi stolice i sumnja da je CDI moguće
objašnjenje proliva, vjerovatno doprinosi boljoj dijagnostici i registrovanju povećane
incidence ove infekcije.

5.2. Patogeneza

Oko 40%-60% novorođenčadi kolonizirano je bakterijom C. difficile, iako je stvarna

infekcija u ovoj populaciji rijetka. Kolonizacija je znatno rjeđa u zdravih odraslih (2 – 4%).
Niska stopa incidence CDI u djece i novorođenčadi mogla bi se pripisati manjku receptora za

20
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

klostridijske toksine na epitelnim ćelijama crijeva, a u asimptomatskih odraslih postojanju

antitijela na toksine, kao i kolonizaciji netoksigenim sojevima C. difficile, gdje onda postoji
“takmičenje” za nutrijente ili pristup sluznici [5].

Iako anaerobne infekcije u velikoj većini slučajeva imaju endogeni izvor, klostridijske
su infekcije i trovanja često uzrokovani mikroorganizmima iz egzogenog izvora. Upravo je
sposobnost stvaranja spora razlog zbog kojeg C. difficile, inače strogi anaerob u vegetativnom
obliku, preživljava u okolini i predstavlja egzogeni izvor infekcije. Primarni način prenosa s
jedne na drugu osobu je neizravnim feko-oralnim putem, prvenstveno u hospitalizovanih
bolesnika. Rizik kolonizacije bakterijom povećava se s dužinom hospitalizacije, što govori u
prilog postojanju dnevnog kumulativnog rizika od izlaganja sporama u bolničkom okruženju.
Spore, infektivni oblik bakterije, su metabolički inaktivne, rezistentne na visoku temperaturu,
isušivanje, većinu hemijskih agensa i u okolini mogu preživjeti mjesecima pa čak i godinama.
Spore omogućuju preživljavanje C. difficile u domaćinu i odgovorne su za rekurentne oblike
bolesti nakon završene terapije [7].

Iako se normalna crijevna flora odupire kolonizaciji i prerastanju ove bakterije,

upotreba antibiotika dovodi do promjena flore, što omogućuje proliferaciju C. difficile,
stvaranje toksina i proliv [7].

5.3. Patofiziologija

Genom C. difficile omogućuje bakteriji preživljavanje u gastrointestinalnom traktu

domaćina ekspresijom različitih faktora. Međutim za kolonizaciju i proizvodnju toksina,
glavnih faktora virulencije ovog organizma, važni su i fiziološki faktori, najprije narušena
barijera koju predstavlja crijevna mikroflora. U takvom okruženju endogene ili egzogene
spore klijaju i počinje eksponencijalna faza rasta, odnosno kolonizacija. Nju potpomažu
različiti proteini kodirani genima, koji su međusobno blizu smješteni na genomu. Zatim
počinje drugi korak u patofiziološkom toku, a to je proizvodnja toksina [14].

Kolitis i dijareja posljedica su djelovanja dvaju egzotoksina C. difficile: toksin A

(TcdA) poznat kao enterotoksin, te toksin B (TcdB), tzv. citotoksin. Toksin B je in vitro do
1000 puta jači od toksina A. Oba toksina kodirana su na posebnom mjestu u genomu tzv.

21
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

lokusu patogenosti (engl. pathogenicity locus, PaLoc). Lokus patogenosti sadrži pet gena koji
svi kodiraju za faktore važne za mehanizam nastanka bolesti. Toksini pripadaju porodici
velikih klostridijskih glukozilirajućih proteina nazvanih tako zbog veličine, citotoksičnosti i
mehanizma djelovanja. Oba toksina djeluju kao glukozil-transferaze, prenoseći molekule
UDP-glukoze na ćelijske GTP-aze kao što su Rho i Rac, važne u regulaciji ćelijskih signalnih
puteva. Glukozilacija remeti te puteve dovodeći do strukturalnih promjena, sprečavanja
ćelijske diobe i prenosa kroz ćelijsku membranu, te smrti ćelije [14].

Toksin A odgovoran je za povećanu permeabilnost crijevnog epitela i sekreciju

tečnosti, a toksin B izaziva jak upalni odgovor, zajedno dovodeći do proliva i kolitisa [15].

Mehanizam djelovanja toksina može se raščlaniti na nekoliko koraka, a oni uključuju:

1. vezanje toksina na ćelijske receptore;

2. unos toksina u ćeliju endocitozom posredovanom receptorima;
3. zakiseljavanje endosoma;
4. formiranje pore na endosomu;
5. oslobađanje N-terminalne domene glukoziltransferaze;
6. inaktivacija Rho GTPaze glukozilacijom [15].

5.4. Faktori rizika

5.4.1. Primarni faktori

Glavnim faktorima rizika se smatra (Tabela 1.):

• starija dob (iznad 65 godina),

• uzimanje jednog ili dva antibiotika
• bolničko liječenje

Iako normalna bakterijska flora debelog crijeva znači zaštitu od kolonizacije

klostridija, sistemskim uzimanjem antibiotika normalna bakterijska flora se narušava i time

22
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

postaje idealno mjesto naseljavanja Clostridium difficile, a time se rizik od infekcije

klostridijom uvećava za i do šesnaest puta [4].

Naš pacijent je dobi iznad 65 godina (71 godina). Bio je hospitalizovan na odjeljenju
higurgije JZU bolnice Trebinje, 20 dana prije javljanja u našu bolnicu i njegova infekcija
spada u infekcije stečene u bolnici. Tokom navedene hospitalizacije liječen je ceftriaksonom.

5.4.2. Sekundarni faktori

Osim u gornjem tekstu navedenih glavnih ili primarnih faktora, razlikujemo i

sekundarne faktore (Tabela 1.), kao što su: upalne crijevne bolesti, hronične bubrežne bolesti,
pothranjenost i imunodeficijencija, maligne bolesti i hemoterapija, cistična fibroza, ciroza
jetre, nizak nivo albumina (<2,5 g/dl), dijabetes, transplantacija organa i matičnih ćelija,
prethodna gastrointestinalna hirurška intervencija ili endoskopski postupak, konzumiranje
prerađenog mesa [4].

U posljednje vrijeme rizičnim se navodi i hranjenje putem enteralne sonde jer

enteralna hrana obiluje aminokiselinama i masnim kiselinama (što je idealna podloga za
razvoj Clostridium difficile), te lijekovi za smanjenje lučenja želučane kiseline (kao npr.
inhibitori protonske pumpe - IPP). Za navedene lijekove nema još sigurno potvrđenih
rezultata u odnosu na povezanost sa Clostridium difficile infekcijom [5].

Naš pacijent ima Diabetes melitus.

23
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Tabela 1. Utvrđeni i sigurni faktori rizika za Clostridium difficile infekciju

5.5. Klinička slika

Značajan simptom infekcije je proliv koji počinje 5-10 dana od početka antimikrobne
terapije u rasponu od nekoliko dana do dva mjeseca. U obzir uzimamo proliv sa tri ili više
rijetkih stolica u najmanje dva uzastopna dana. Pojavu takvog proliva nazivamo
postantimikrobnim prolivom sa znacima blagog do teškog proliva, s primjesom krvi ili sluzi
te izrazito neugodnog karakterističnog mirisa po konjskoj staji. Proliv prati povišena tjelesna
temperatura, značajna leukocitoza i bolovi u trbuhu. Kod starijih bolesnika simptomi su teški
jer zbog zdravstvenog stanja, imunološkog sastava i starosne dobi uz popratnu dehidraciju
dovodi do ozbiljnosti infekcije. Kod većine bolesnika bolest je blagog toka i oporavak je
uspješan.

24
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Teži oblik infekcije poznat je kao pseudomembranozni kolitis. Kliničku sliku

navedenog oblika nije jednostavno predvidjeti jer ovisi o virulentnosti uzročnika,
imunološkom sastavu i kliničkom odgovoru pacijenta. Uključuje simptome vodenastih stolica
u trajanju od 10-15 dana, bolove u donjem dijelu trbuha, povišenu tjelesnu temperaturu,
dehidraciju pacijenta, te leukocitozu uz simptome hipokalijemije, hipoproteinemije i oštećenje
bubrežne funkcije. Komplikacije kolitisa obuhvataju pankolitis, toksični megakolon,
perforaciju ili endotoksični šok [6].

Posmatrani pacijent je imao proliv, koji je počeo 10 dana prije dolaska u našu bolnicu,
na prijemu je imao povišenu tjelesnu temperaturu (37,5 oC ), leukocitozu (Le:7,4) i
abdominalne grčeve.

5.6. Recidivi

Prema istraživanju smatra se da će 20 % pacijenata koji su imali prvi napad infekcije

oboljeti ponovno. Kod oko 45 % pacijenata kod kojih je postojan recidiv infekcije primjećena
je ponavljajuća simptomatologija unutar nekoliko mjeseci do nekoliko godina, što za
posljedicu ima enteropatiju s gubitkom bjelančevina i iscrpljenost organizma.

Važno je istaći dva razloga ponavljajuće infekcije a to su:

1. klijanja vegetativnih oblika Clostridium difficile iz ostataka spora u debelom crijevu

2. reinfekcija novim sojem Clostridium difficile.

U prosjeku se recidiv infekcije uzrokovan istim sojem bakterije javi 14,5 dana nakon
završetka liječenja infekcije, dok je kod reinfekcije razdoblje do ponovne infekcije oko 42,5
dana. Za recidiv infekcije zaslužan je oslabljeni imunološki odgovor, a istraživanja su
pokazala da takvi pacijenti imaju nizak nivo IgM i IgG antitutijela i fekalnog IgA na toksin A,
za razliku od pacijenata kod kojih nije dokazan recidiv infekcije.

Značajno je napomenuti kako recidivne infekcije uzrokovane Clostridium difficile

opterećuju zdravstveni sistem zbog ponavljajućih hospitalizacija i cijene liječenja, a
predstavljaju i frustraciju za pacijente [8].

25
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

5.7. Dijagnoza

Dijagnoza za infekciju Clostridium difficile potvrđuje se raznovrsnim laboratorijskim

testovima od kojih svaki ima svoju prednost i nedostatak. Obično se probir i liječenje kod
pacijenata koji su bez simptoma ni ne sprovodi, ali se za istraživanje epidemije mogu
sprovesti.

Važno je testirati pacijente koji imaju vodenaste ili mekane stolice i bolove u trbuhu,
zatim pacijente koji su nedavno u terapiji uzimali antibiotike i naravno uz indikaciju drugih
rizičnih faktora. Uzorak stolice je potrebno transportovati što je moguće prije, a do transporta
uzorak se drži na temperaturi od 2-8 stepeni, jer bi veća temperatura uzrokovala aktivaciju
toksina.

Kad se jednom uspostavi dijagnoza ponovno uzimanje uzorka nije potrebno, zbog
toga što se obično sreće pozitivan toksin u stolici neko vrijeme nakon primjene terapije.
Ponovno uzimanje uzorka je potrebno ako dođe do povratka infekcije.

Laboratorijski testovi koji se koriste za potvrđivanje dijagnoze jesu:

1. Test citotoksičnosti, koji detektuje toksin B na kulturi ćelija, ali rijetko je dostupan u
laboratorijima i rezultate daje nakon 72 sata.
2. Enzimatski imunotest (EIA) je najprimjenjiviji zbog niske cijene, svoje jednostavnosti
i brzine. Otkriva prisutnost toksina A i/ili B. Nedostatak mu je osjetljivost i
specifičnost u odnosu na test citotoksičnosti.
3. Lančana reakcija polimerazom (PCR test) je koristan za brzu potvrdu postojanja
hipervirulentnog soja 027.
4. Glutamat-dehidrogenaza (GDH test), koji se koristi kao početni test, ali se ne smije
primijeniti kao jedini test, a pozitivni se mora potvrditi s dodatnim testom toksina A i
B.
5. Kultura stolice [6].

Koprokulturom je kod pacijenta izolovana bakterija Clostridium difficile.

26
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

5.7.1. Koprokultura

Koprokultura (slika 2.) je jednostavna i neinvazivna metoda pretrage stolice koja služi
za identifikovanje uzročnika bolesti, te time usmjerava terapijsko liječenje i kontrolu
epidemija i provođenje mjera za ograničavanje zarazne bolesti. Koprokultura na C. difficile
smatra se standardnim dijagnostičkim kriterijumom. Prije svega, zato što je senzitivnost ove
metode 94%-100%, a specifičnost 84%-100%. Ovom mikrobiološkom pretragom
dokazujemo postojanje patogenih bakterija u stolici, a mikrobiološke laboratorije dodatnim
tehnikama, nasađivanjem na različitim hranilištima i medijima, utvrđuju prisutnost virusa,
gljivica i parazita. Zdravstveni radnici ovu metodu poduzimaju u slučaju postojanja
neobjašnjive dijareje praćene teškom kliničkom slikom, kod pacijenata koji su nedavno
putovali u egzotičnu zemlju, kod trovanja hranom ili postojanja epidemije u zatvorenim
grupama, kao što su npr. vrtići, škole, dom za starije osobe.

Važno je pravilno uzeti uzorak stolice, koji se potom šalje u odgovarajuću

mikrobiološku laboratoriju. Posebnih kontraindikacija za ovu metodu pretrage nema, jer je
ovo sasvim sigurna i neinvazivna metoda. Proceduralne pripreme bolesnika za pretragu nema,
samo je važno pacijentu objasniti način uzimanja uzorka stolice i odlaganja uzorka u za to
predviđenu i označenu posudu. Za koprokulturu je potrebno da uzorak stolice bude veličine
lješnika. Nalazi se očekuju unutar tri do četiri dana.

U normalnoj stolici prisutne su brojne bakterije od kojih prekomjerno razmnožavanje

jedne predstavlja potencijalnu patogenost. Normalna flora stolice sadrži anaerobne
streptokoke i bacile iz grupe Clostridium, od gram-negativnih bacila Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, gram-pozitivne koke i gljivice kvasca. Ako u stolici utvrdimo
prisutnost Escherichie coli ili Clostridium difficile potrebno je napraviti dodatne pretrage
kako bi se utvrdila invazivnost ili proizvodnja toksina. Najčešće patogene bakterije koje
nalazimo u stolici jesu: Salmonella, Campylobacter jejuni, Shigella, a manje česte jesu:
Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile,
Clostridium botulinum. Pri izolovanju potencijalnog uzročnika iz stolice, zdravstveni radnici
u mikrobiološkoj laboratoriji naprave i antibiogram koji odlučuje o antibiotskoj terapiji [9].

Pacijentu nisu rađene dodatne analize.

27
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Slika 2. Koprokultura

Izvor: http://www.navidiku.rs/firme/subcatimg/s450/velike/koprokultura8244.jpg pristup:

15.06.2018.

5.8. Liječenje

Pri liječenju je potrebno prekinuti terapiju s ostalim antibioticima te, ako je moguće
primijeniti prikladniju terapiju. Potrebno je izbjegavati antiperistaltičke lijekove (jer
povećavaju rizik za nastanak toksičnog megakolona) i antibiotike širokog spektra djelovanja,
(ponajviše oralni antibiotici) [6].

Antimikrobici koji su najprimjenjivaniji u liječenju jesu Metronidazol i Vankomicin.

Odgovor pri liječenju s oba antimikrobika je podjednako uspješan. Vankomicin (slika 3.)
zbog više cijene gubi prednost pred Metronidazolom, koji kod teških kliničkih oblika liječi

28
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

pacijente u 62-78% slučajeva. Još jedan od razloga zbog čega se kao drugi izbor koristi
Vankomicin jeste mogućnost pojavljivanja rezistentnih enterokoka u bolničkoj okolini.

Oralni Metronidazol (slika 4.) se primjenjuje u dozi od 400 miligrama svakih osam
sati unutar deset dana. Pacijenti s toksičnim megakolonom ili ileusom dobijaju Metronidazol
intravenozno 3-4 puta u dozi od 500 miligrama (slika 5.). U slučaju da metronidazol nema
učinka primjenjuje se oralno Vankomicin u dozi od 250 miligrama svakih šest sati unutar
deset dana.

Poboljšanje je primjetno kroz dva do četiri dana. Reinfekcija je jednaka i kod liječenja
Metronidazolom kao i Vankomicinom. Istraživanja su pokazala da se pri prvoj reinfekciji
koristi antimikrobik koji je pri infekciji prvi bio korišten [8,10].

Slika 3. Vankomicin

Izvor:https://www.pfizerinjectables.com/sites/default/files/prod/child/images/0409-6533-
01.jpg pristup: 15.06.2018.

Slika 4. Oralni Metronidazol

29
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Izvor:https://www.healthexpress.co.uk/images/product/metronidazole-l.jpg
pristup:15.06.2018.

Slika 5. Intravenski Metronidazol

Izvor: http://a0.leadongcdn.com/cloud/irBojKoiSRkjoproi/2.jpg pristup: 15.06.2018.

Našem pacijentu ordinirana je dvojna antibiotska terapija:

• Vankomicin (amp. per os 500mg 4x125mg) i

• Metronidazol (i.v. 3x500mg na 24h i per os 3x 400mg na 24h).

30
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

5.8.1. Terapijski odgovor

Terapijski odgovor postoji u slučaju smanjenja učestalosti stolice ili poboljšanja

konzistencije stolice i parametara težine bolesti ( kliničkih, laboratorijskih i radioloških). U
svakom drugom slučaju radi se o terapijskom neuspjehu. Terapijski odgovor potrebno je
promatrati dnevno i procijeniti nakon najmanje 3 dana, pod pretpostavkom da se stanje
bolesnika ne pogoršava na primjenjenu terapiju. Odgovor na terapiju Metronidazolom, npr.
moše se očekivati tek za 3 – 5 dana. Obično je potrebno i do nekoliko sedmica nakon
indukcije kliničkog odgovora da se učestalost stolice i njena konzistencija vrate u normalu
[16].

Naš pacijent je tokom hospitalizacije prva tri dana bio febrilan do 38,3 oC, a u daljem
toku afebrilan. Prvih dana je imao do dvije kašaste stolice na dan, a potom su stolice bile na
drugi ili treći dan.

5.9. Prevencija

Cilj: Snižavanje stopa incidence i mortaliteta.

Mjere:

1. epidemiološki nadzor nad zapaljenjem crijeva izazvanim bakterijom Clostridium

difficile;
2. otkrivanje oboljelih i laboratorijsko ispitivanje uzročnika prema definisanim
kriterijumima;
3. identifikacija faktora rizika povezanih sa zapaljenjem crijeva izazvanim bakterijom
Clostridium difficile;
4. evaluacija primene antibiotika sa kvalitativnim i kvantitativnim prikazom propisivanja
antimikrobnih agenasa i agenasa "visokog rizika" za pojavu zapaljenja crijeva
izazvanog bakterijom Clostridium difficile;
5. redovno izvještavanje po nivoima;

31
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

6. edukacija o zapaljenju crijeva izazvanom bakterijom Clostridium difficile;

7. adekvatna primjena kontaktne izolacije;
8. adekvatno izvođenje higijene ruku i upotrebe zaštitne opreme;
9. adekvatno čišćenje, pranje i dezinfekcija površina i medicinskog pribora i opreme;
10. otkrivanje, istraživanje i kontrola epidemija zapaljenja crijeva izazvanih bakterijom
Clostridium difficile i utvrđivanje ribotipa toksigenih sojeva [9].

5.9.1. Smjernice za sprečavanje širenja infekcije Clostridium difficile na bolničkim

odjeljenjima

Određenu dijagnozu uspostavljamo na temelju postojanja simptoma i znakova. U

slučaju infekcije Clostridium difficile već spomenuti klinički znakovi poput bolova u trbuhu,
povišene tjelesne temperature, proljevaste ili mekane stolice, povišenog broja leukocita,
prethodne antibiotske terapije uz druge anamnestičke podatke, zahtjevaju određene
intervencije medicinskog osoblja kako bi se postavilo ograničenje širenja infekcije, a
intervencije moraju biti takve da usmjere ka pozitivnom ishodu.

Smjernice obuhvataju sljedeće:

1. Pacijenta kod kojeg postoje znakovi infekcije potrebno je izolovati smještanjem u

jednokrevetnu sobu ili u slučaju postojanja simptoma i znakova kod drugih pacijenata
smještaj se omogućava u istoj sobi skladno mogućnostima ustanove. Potrebno je sav
otpad odlagati u infektivni otpad, koji označava crvena vreća smještena unutar same
sobe kako se infektivni mikroorganizmi ne bi širili po ostatku odjeljenja i na druge
prostore ustanove.

2. Kontaktne izolacije se moraju pridržavati svi zdravstveni radnici, jer se smatra

najvažnijim oblikom prevencije širenja izolata Clostridium difficile. Pranje ruku
tekućim sapunom ili antiseptikom prije i nakon kontakta s pacijentom je nezaobilazna
aktivnost. Pri svakom kontaktu s pacijentom ili njegovim izlučevinama preporučuje se
nositi zaštitne rukavice, te njihovo obvezno skidanje i odlaganje u infektivni otpad
unutar sobe, nikako izvan nje i obvezno napraviti aktivnost higijene ruku. Zaštitna
odjeća je neizostavna pri kontaktu s pacijentom pogotovo ako očekujemo prskanje

32
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

pacijentovih izlučevina i pri svakom očekivanom dužem kontaktu s pacijentom i

njegovom okolinom. Potrebno je za svakog pacijenta osigurati posebnu opremu koju
zdravstveni radnici svakodnevno koriste.

3. Svakodnevno čišćenje i dezinfekcija površina i opreme pacijenta, širenje izolata svode

na minimum. Ormarić, stolice, sto, krevet i sve druge perive površine u okolini
pacijenta svaki dan dva puta treba oprati u deterdžentu i prebrisati s natrijum
dikloroizocijanurat dihidratom (Izosan G) jedanput dnevno. Podove u sobi prati
svakodnevno u deterdžentu zatim s rastvorom. Opremu pacijenta potopiti u rastvor
Izosana G tri minute, zatim isprati i posušiti. Sanitarni čvor čistiti dva puta dnevno
rastvorom Izosana G. Posebno paziti pri pražnjenju noćnih posuda koje pri nošenju
treba držati zatvorenima kako ne bi došlo do prskanja sadržaja. Prati ih rastvorom
Izosana G ili u mašini za pranje posuda. Rastvor Izosana G treba pripremiti prema
određenim mjerama. Radni rastvor od 1600 ppm (milijunti dio jedne cjeline)
razrijediti s 8 mjerica (od 2 grama) Izosana G na 10 litara vode. Ovako pripremljen
rastvor je aktivan osam sati. Predmete je potrebno uroniti tri minute kako bi
dezinfekcija bila uspješna, dok je površine potrebno samo prebrisati bez dodatnog
ispiranja. Za održavanje pribora za čišćenje i dezinfekciju površina nužno je nakon
upotrebe oprati u mašini za rublje ili dezinfikovati rastvorom Izosana G. Kante za
pranje takođe nakon upotrebe dezinfikovati Izosanom G.

4. Izbjegavati odlaganje bolničke posteljine na pod. Nečistu posteljinu odlagati u vreću

predviđenu za prljavo.

5. Prilikom premještanja pacijenta na drugo odjeljenje ili ustanovu potrebno je pismenim

putem izvijestiti o prisutnosti infekcije kod pacijenta.

Na kraju je bitno napomenuti da je higijena ruku najvažnija mjera za sprječavanje

širenja izolata Clostridium difficile [11].

Osoblje u našoj bolnici se pridržava nekih nabrojanih mjera prevencije, ali ne svih.

33
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

• Pri svakom kontaktu s pacijentom ili njegovim izlučevinama nose zaštitne rukavice, te
ih skidaju i odlagaju u infektivni otpad unutar sobe

• Svakodnevno čiste i dezinfekuju površine i opremu pacijenta

• Paze pri pražnjenju noćnih posuda, koje pri nošenju drže zatvorenima kako ne bi
došlo do prskanja sadržaja i peru ih rastvorom Izosana G ili u mašini za pranje posuda

• Rastvor Izosana G pripremaju prema određenim mjerama

• Kante za pranje takođe nakon upotrebe dezinfikuju Izosanom G

• Nečistu posteljinu odlagažu u vreću predviđenu za prljavo

• Sav otpad odlagažu u infektivni otpad

Bitno je napomenuti da naše osoblje ne poštuje najvažniju mjeru prevencije, a to je

pranje ruku prije i poslije svakog kontakta sa pacijentom, koje bi trebalo biti obavezno i
neizostavno.

5.10. Zdravstvena njega pacijenta oboljelog od bakterije Clostridia difficile

Zdravstvena njega je samostalna djelatnost medicinskih sestara koja se može definisati

kao primjena znanja i umijeća koja se bavi praksom, istraživanjem i teorijom. Medicinska
sestra osim što je član tima koji izvodi dijagnostički, odnosno terapijski zahvat i učestvuje u
liječenju, takođe provodi i zdravstvenu njegu bolesnika.

Individualan program zdravstvene njege zahtjeva od medicinske sestre holistički

pristup pojedincu, porodici ili zajednici. Uloga medicinske sestre je važna, te njen pristup
bolesniku. Kvalitetna komunikacija preduslov je mogućnosti provođenja sigurne i učinkovite
zdravstvene njege. Međutim, postoje prepreke koje mogu otežati razgovor između medicinske
sestre i bolesnika. Zato je važan razgovor o bolesnikovom cjelokupnom stanju. Uzajamno
povjerenje bolesnika i medicinske sestre doprinosi uspješnom provođenju zdravstvene njege.
Time uklanjamo bolesnikov strah, potištenost i sva negativna emocionalna stanja koja se
mogu javiti pri saznanju o teškoj bolesti. Od medicinske sestre se očekuje profesionalnost,
razumijevanje ličnih ljudskih potreba, empatija, te etičko ponašanje prema bolesniku.

34
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

Nakon uspostavljenog uzajamnog odnosa povjerenja, medicinska sestre utvrđuje

potrebe za zdravstvenom njegom, prikupljajući podatke o bolesniku, njegovim navikama i
uslovima u kojima živi. Tada definiše ciljeve i planira postupke. Postupci su usmjereni na
ublažavanje ili otklanjanje problema. Sestra edukuje pacijenta sa Clostridiom difficile o
pravilnom načinu ishrane i o uticaju proliva na hidrataciju organizma. Osigurava mu laganiju
hranu i male, učestale obroke i potrebnu tečnost. Pruža pomoć pacijentu pri odlasku do
toaleta, pomaže mu pri održavanju higijene perianalne regije, vrši kontrolu stolice i daje mu
terapiju, propisanu od strane ljekara.

Kod otpusta iz bolnice medicinska sestra treba edukovati bolesnika o pravilnom

ponašanju. Medicinska sestra mora objasniti bolesniku važnosti pravilne ishrane,provjeriti
bolesnikovo znanje i po potrebi dati pisana upustva [18].

"Jedinstvena je uloga medicinske sestre pomagati pojedincu, bolesnom ili zdravom, u

obavljanju aktivnosti koje pridonose zdravlju ili oporavku (ili mirnoj smrti), a koje bi
pojedinac obavljao samostalno, kada bi imao potrebu snagu, volju ili znanje. To treba činiti
tako da mu se pomogne postati neovisnim što je moguće prije." [19].

U našoj bolnici sestre su uspostavile kvalitetnu komunikaciju sa pacijentom i

njegovom porodicom. Uspostavljeno je uzajamno povjerenje između bolesnika i medicinskih
sestara, što je doprinjelo uspješnom provođenju zdravstvene njege. Time je uklonjena
bolesnikova zabrinutost. Svi postupci medicinskih sestara su sprovođeni u skladu sa etičkim
principima.

Potrebe za zdravstvenom njegom utvrđene su prikupljanjem podataka o bolesniku,

njegovim navikama i uslovima u kojima živi, kao i podataka o stanju bolesnika. Nakon toga
su definisani ciljevi i planirani postupci, koji su su bili usmjereni na ublažavanje ili
otklanjanje problema.

Sestre su edukovale pacijenta o pravilnom načinu ishrane i o uticaju proliva na

hidrataciju organizma. Obezbjedile su mu laganiju hranu i male, učestale obroke i potrebnu
tečnost. Pružale su pomoć pacijentu pri odlasku do toaleta, pomagale mu pri održavanju
higijene perianalne regije, vršile kontrolu stolice i davale mu terapiju propisanu od strane
ljekara. Tokom hospitalizacije pacijent je edukovan za samonjegu u kućnim uslovima. Prije
otpusta provjereno je znanje bolesnika o novousvojenim zdravstvenim navikama.

35
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

6. ZAKLJUČAK

Učestalost pojavljivanja infekcije Clostridium difficile i njena ozbiljnost su u sve

većem porastu, stoga pridržavajući se smjernica za sprječavanje širenja izolata Clostridium
difficile, te provođenjem i pridržavanjem jasno definiranih mjera i postupaka, učestalost
pojavljivanja infekcije s Clostridium difficile svodimo na minimum.

Nakon završetka hospitalizacije stanje pacijenta se značajno poboljšano. Pacijent je

iskazao zadovoljstvo:

• kvalitetom zdravstvenih usluga

• pruženim informacijama i komunikacijom sa zdravstvenim radnicima
• dostupnošću medicinskih sestara.

Procesom zdravstvene njege postignuto je:

• Pacijent je savladao poremećaj u eliminaciji stolice

• Pacijentu je obezbjeđena optimalna pokretnost
• Zabrinutost je smanjena kod pacijenta
• Pacijent je postigao uredan san
• Tokom hospitalizacije pacijent je osjećao minimalan umor i malaksalost
• Pacijent je informisan o bolesti i higijensko-dijetskom režimu
• Pacijent je informisan o terapijskim i dijagnostičkim procedurama
• Pacijent je rehidriran
• Nije došlo do značajnog gubitka tjelesne težine
• Pacijent se ne osjeća slabo i iscrpljeno, ima energije
• Stolice su uredne
• Grčevi u stomaku su u početku umanjili, a zatim potpuno prestali
• Tjelesna temperature dovedena u granice normale
• Edem desnog skočnog zgloba i dalje prisutan, nešto manjeg obima u odnosu na
dolazak
• Intenzitet bola u nozi je smanjen

36
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

7. LITERATURA

[1] Bojanjić J, Marković-Denić Lj, Mijović B. Epidemiološke karakteristike bolničkih

dijareja povezanih sa Clostridium difficile-om. Medicinski časopis Krag. 2013; 47(2),
str. 85—30.
[2] Kocić B. i sar. Klinički značaj nalaza Clostridium difficile kod hospitalizovanih
bolesnika. Stručni članak, Medicinski pregled 2008; LXI (11-12), str. 632.-637.
[3] Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, Clifford McDonald L. i sar.
Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2010;31(5): p.43.-55.
[4] Joksimović Z, Bastać D. Clostridium difficile infekcija: prikaz novijih saznanja.
Timočki medicinski glasnik 2013, Vol. 38, No. 1, p. 50.-60.
[5] Ananthakrishnan AN. Clostridium difficile infection: epidemiology, risk factors and
management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(1), str. 17.-26

[6] Damani N. Priručnik o postupcima kontrole infekcija, Prevod drugog izdanja, Zagreb
2004, str. 143.-144.
[7] Goudarzi M, Seyedjavadi S, Goudarzi H, Mehdizadeh Aghdam E, Nazeri S.
Clostridium difficile infection: epidemiology, pathogenesis, risk factors, and
therapeutic options. Scientifica. 2014; 2014:916826.
[8] Beus A. Rekurirajuće infekcije uzrokovane Clostridium difficile: značenje i terapija.
Infektološki glasnik. 2011. 31:3,str. 155-161.
[9] Ivetić V, Kersnik J. Dijagnostičke pretrage, priručnik za primarnu zdravstvenu zaštitu.
Nakladnik Alfa d.d. 2010, str.340.-344.
[10] Pittet R, Wenzel A. Guide to infection control in the hospital. B.C. Decker Inc.
Hamilton, 1998., str. 11.-14.
[11] Čačić A. Smjernice za sprečavanje širenja Clostridium difficile na bolničkim odjelima.
Bolnički protokol Opće bolnice „Hrvatski ponos“ Knin, 2017
[12] Khanna S, Pardi D, Aronson S, Kammer P, Baddour L. Outcomes in community-
acquired Clostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35(5):613–
618.
[13] Otten AM, Reid-Smith RJ, Fazil A, Weese JS. Disease transmission model for
community-associated Clostridium difficile infection . Epidemiol Infect 2010;
138(6):907–914.

37
Maja Abazović Zdravstvena njega pacijenta sa infekcijom Clostridium difficile

[14] Carroll KC, Bartlett JG. Biology of Clostridium difficile: implications for
epidemiology and diagnosis. Annu Rev Microbiol. 2011;65:501-21.
[15] Ofosu A. Clostridium difficile infection: a review of current and emerging therapies.
Annals of Gastroenterology : Quarterly Publication of the Hellenic Society of
Gastroenterology. 2016;29(2):147-154.
[16] Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID): update of the treatment guidance document for
Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect. 2013

[17] Milović Lj. i sar. Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo. Beograd: Naučna KMD;
2008. p. 360 – 515.
[18] Fučkar G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta; 2006. p.
2 – 32.
[19] Prlić N. Zdravstvena njega. Zagreb: Školska knjiga; 2005. p. 18.

38