Tuberkuloza

Tuberkuloza je zarazna bolest uzrokovana štapićastom bakterijom Mycobacterium tuberculosis (MT).

Prema podacima SZO-a, oko trećine svjetske populacije zaražena je MT-om.

Uvod
Godišnje u svijetu oboli od tuberkuloze oko 8 do 10 milijuna ljudi, a umire oko 3 milijuna. Prosječna
svjetska incidencija je oko 160/100 000 stanovnika. U zapadnoevropskim zemljama manja je od 10/100
000 stanovnika, a u područjima Afrike i jugoistočne Azije 100 – 250, negdje i preko 350/100 000
stanovnika.

Epidemiologija
Tek 1–5 % inficiranih razvit će bolest unutar 2 godine. Bolest se prenosi kapljičnim putem u kontaktu s
oboljelim koji kašlje, kiše, govori ili pjeva, dakle radi se o respiratornom putu prijenosa. Drugi oblici
prijenosa iznimno su rijetki. Bolesnik s plućnom tuberkulozom zarazan je najviše u razdoblju kada u
iskašljaju izlučuje 10 000 bacila u 1 ml (direktno mikroskopski pozitivan). Pri kontaktima s infektivnim
bolesnikom infekcija nastaje u 30 % slučajeva. Od infekcije do rendgenom vidljive lezije u plućima ili
značajne tuberkulinske kožne reakcije proći će oko 4 do 12 sedmica.

Otkrivanje tuberkuloznih bolesnika:

1. Pasivno otkrivanje zasniva se na pregledima i pretragama osoba koje se nakon samoprepoznavanja

simptoma i znakova bolesti jave ljekaru.

2. Aktivno otkrivanje zasniva se na epidemiološkom izviđanju i obuhvatu zdravstvenim nadzorom onih

koji su bili u kontaktu s bolesnikom kod kojeg je dijagnosticirana aktivna tuberkuloza. Svrha je
prvenstveno da se otkriju eventualni drugi oboljeli od aktivne tuberkuloze i da se podvrgnu terapiji.
Ovim se načinom otkrije oko 4,3 % bolesnika.

Patofiziologija

Tuberkuloza se obično razvija nakon udisanja sitnih kapljica, koje u zrak dospijevaju kašljanjem ili
kihanjem osobe zaražene Mycobacterium tuberculosis. Udahnuti bacili tuberkuloze najčešće se
smještaju u donjim dijelovima pluća, te je to uobičajeno mjesto primarne infekcije. Tamo bacili bivaju
"progutani" od strane alveolarnih makrofaga, posebne vrste stanica imunološkog sustava zaduženih za
"čišćenje" pluća od svih stranih čestica (živih i neživih). Međutim, makrofagi nisu u stanju kontrolirati
infekciju, koja napreduje tijekom tri do četiri sedmice, dok konačno aktivirani makrofagi i limfociti ne
ograniče bacile unutar tzv. granuloma. Primarna infekcija je obično bez simptoma (asimptomatska).

Tokom početnih nekoliko sedmica, bacili tuberkuloze mogu putem krvi i limfe biti preneseni, doslovice
u bilo koji organ tijela. Ona tkiva i organi koji se odlikuju visokim zasićenjem (saturacijom) kisika
osobito su pogodna za razmnožavanje ovih bakterija. To su prije svega gornji dijelovi pluća, mozak,
kralješci, bubrezi i duge kosti. Mikobakterije su na izvornom mjestu infekcije, u donjim dijelovima
pluća obično iskorijenjene (eradicirane), no na udaljenijim mjestima nalaze se, već spomenuti
granulomi koji su prepuni živih bacila, i koji ostaju prikriveni sve do trenutka kada nastupaju povoljne
okolnosti koje dovode do reaktivacije infekcije. U slučajevima kada imunološki odgovor organizma
nije dostatan može doći do progresije primarne infekcije, i ponekad do rasipa po cijelom tijelu
(milijarne tuberkuloze). Plućna tuberkuloza razvija se kod manjeg broja ljudi čiji imunološki sustav ne
uspijeva zaustaviti i uništiti primarnu infekciju.

Klinička slika i dijagnostika

Osnova dijagnostike i jedini sigurni dokaz tuberkuloze je izolacija uzročnika MT u biološkom
materijalu bolesnika, pri čemu se može analizirati bilo koji uzorak (iskašljaj, urin, pleuralni izljev,
punktat limfnog čvora, stolica itd.).

Kliničke manifestacije tuberkuloze su: plućna (85 – 95 %), specifični pleuritis (13 %), specifični
limfadenitis (1 – 4 %) i sporadična (genitourinarna, osteoartikularna, CNS, intestinalna).

Simptomi tuberkuloze pluća su: respiratorni (kašalj duže od 3 sedmice, iskašljavanje krvi, bol u
grudnom košu) i opšti (temperatura, noćno znojenje, gubitak na težini, gubitak apetita, trajni umor).

Fizikalni znaci plućne tuberkuloze nisu specifični, i obično su odsutni u blažoj i umjerenoj formi
bolesti. U početnoj fazi bolesti nalazimo uredne laboratorijske nalaze kod većine bolesnika. U kasnijoj
fazi bolesti mogu se naći normocitna anemija, leukocitoza te hipoalbuminemija i
hipergamaglobulinemija. Nalaz acidorezistenih bacila u iskašljaju snažan je indikator tuberkuloze, ali je
za definitivnu dijagnozu potrebna kultivacija bacila koja se čeka oko četiri nedjelje.

Radiološka dijagnostika važan je segment dijagnostičkog postupka u tuberkulozi, a karakteristični su

fibrokazeozni oblici radiološki vidljivi kao multipli infiltrati sa destrukcijom (kaverne).

Konačna potvrda i dijagnoza tuberkuloze zasniva se na pozitivnoj kultivaciji mikobakterija

tuberkuloze.

Tuberkulinski test
Tuberkulinski test je provjera ćelijske imunosti organizma prema MT-u. Pozitivan je 10 do 60 dana
poslije prvog uspješnog kontakta s čovjekovim tkivom (oko 99 % pluća) ili nakon uspješnog cijepljenja
BCG–cjepivom. Znak je svježine i veličine infekcije, ali ne mora značiti i bolest.
Vrši se potkožnim injiciranjem pročišćenog proteinsko derivata bakterije na podlaktinu, te posmatranje
osipa- induracije :

Interpretacija tuberkulinskog testa, promjer induracije u mm nakon 48 – 72 sata:

· 0 – 5 mm – negativan
· 6 – 14 mm – pozitivan
· 15 – 20 mm – jaka reakcija
·
Negativan test ne isključuje tuberkulozu.

Liječenje

Liječenje oboljelog od tuberkuloze najbolja je mjera prevencije tuberkuloze. Standardna kratkotrajna

terapija tuberkuloze sastoji se od inicijalne faze, koja bi trebala trajati do negativizacije iskašljaja, a po
mogućnosti provedena u bolnici. Opšteprihvaćeno vrijeme trajnja ove faze je 2 mjeseca. Stabilizacijska
faza liječenja provodi se u kući pod kontrolom ljekara, traje do izlječenja, u pravilu 4-6 mjeseci.Dakle
liječenje traje minimalno 6 mjeseci, a najčešće ukupno 8 mjeseci.
Liječenje se provodi kombinacijom tuberkulostatika. Prvi red čine: izoniazid, rifampicin, pirazinamid,
etambutol i streptomicin.

U inicijalnoj fazi se provodi četvorna terapija (ATL): izoniazid (5mg/kg TT dnevno) uz dodatak B-
vitamina, rifampicin (10mg/kg, ne više od 600mg dnevno), pirazinamid (25mg/kg dnevno), etambutol
(15-25mg dnevno).

U stabilizacijskoj fazi najčešće se primjenjuju izoniazid i rifampicin.

Obzirom na to da su tuberkulostatici toksični potrebno je redovno praćenje nuspojava specifičnim
nalazima (bilirubin, jetreni enzimi, urična kiselina, audiometrija, vidno polje i vid za boje) uz redovite
kontrole radiograma pluća i sputuma na MT.

Zaključak
Tuberkuloza je postala interdisciplinarna bolest, jer sve rjeđe viđamo „običnog“ bolesnika s
tuberkulozom, koji ima „samo“ kavernu na plućima. Najčešće se radi o multimorbidnom, bolesniku
(zloćudne, imunološke, reumatske bolesti ili bolesti metabolizma). Nekada oskudni simptomi
tuberkuloze u kroničnih, teških bolesnika su oskudniji i manje tipični, jer se isprepliću s osnovnom
bolešću, koja dominira kliničkom slikom. Stoga je potrebno veliko znanje i vještina da se bolest
prepozna, dijagnosticira i liječi.

Impetigo
Impetigo je površinska infekcija kože sa stvaranjem krusta ili bula, a uzrokuju ga streptokoki,
stafilokoki ili oba uzročnika.
U većine se bolesnika ne nalaze predisponirajući čimbenici, no impetigo može nastati nakon bilo
kakvog prekida cjelovitosti kože; čini se kako su opći čimbenici rizika vlažni okoliš, loša higijena i
kronično nosilaštvo stafilokoka u nosnoj šupljini. Impetigo može biti bulozan i ne–bulozan. Bule-
mjehurići nastaju djelovanjem eksfolijativnog toksina koji stvaraju stafilokoki.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Impetigo bez bula se tipično očituje nakupinama vezikula ili pustula koje pucaju, te se stvaraju kruste
boje meda (eksudat s baze promjene) na površini promjena. Bulozni impetigo je sličan, osim što se
vezikule u pravilu povećavaju, stvarajući bule. Bule pucaju i ogoljuju veće površine koje se prekrivaju
krustama boje meda.
Impetigo izaziva blagu bol i neugodu. Svrbež je čest; češanjem se infekcija može proširiti na zdravu
okolnu i udaljenu kožu.
Dijagnoza se postavlja po tipičnom izgledu. Uzgoj uzročnika u kulturi iz promjena je indiciran samo
ako bolesnik ne odgovori na empirijsko liječenje. Bolesnicima s recidivirajućim impetigom treba uzeti
bris nosne sluznice za uzgoj uzročnika u kulturi.

Liječenje
Lokalizirana bolest se liječi nanošenjem antibiotske mupirocinske masti 3×/dan. Oralna primjena
antibiotika (npr. dikloksacilin ili cefaleksin 250–500 mg 4×/dan, u djece 12,5 mg/kg, tijekom 10 dana)
može biti potrebna u bolesnika s opsežnim ili rezistentnim promjenama.
Drugi oblici liječenja obuhvaćaju uspostavu normalne kožne barijere u bolesnika s atopičnim
dermatitisom ili opsežnom kserozom, lokalnim nanošenjem emolijensa, ili prema potrebi,
kortikosteroida.

Pertusis
(Hripavac, veliki kašalj, magareći kašalj)
Pertusis je jako zarazna bolest koja pogađa uglavnom djecu i tinejdžere a uzročnik je Bordetella
pertussis. U početku su simptomi slični nespecifičnoj infekciji gornjeg dišnog sustava, nakon čega
dolazi do paroksizmalnog ili spazmodičnog kašlja koji obično završava dugotrajnim, hripavim,
kreštavim udahom (nalik na njakanje magarca). Dijagnoza se postavlja uzgojem uzročnika u kulturi
nazofaringealnih briseva, pomoću PCR i serološkim pretragama. Liječi se makrolidnim antibioticima.

Etiologija i patofiziologija
Pertusis je endemski diljem svijeta. U SAD–u se javlja svakih 3–4 god. Na bilo kojem mjestu gdje ne
postoji razvijena otpornost, do epidemije dolazi svake 2–4 god. Pojavljuje se u svim dobnim
skupinama, no u 71% u djece <5 god., a 38% slučajeva, u koje spadaju i skoro svi smrtni slučajevi se
pojavilo u dojenčadi u dobi <6 mj. Također je opasan i u starijih osoba. Smrtnost u djece <1 god. iznosi
oko 1–2%, a najveća je u 1. mj. života. Većina smrtnih slučajeva je uzrokovana bronhopneumonijom i
moždanim komplikacijama. Jedan napad bolesti ne pruža doživotnu otpornost, no kasnije je bolest
obično blaga i često prolazi neprepoznata.
Prijenos aerosolima B. pertussis (malog, nepokretnog, gram–negativnog kokobacila) od zaraženih
osoba, osobito u kataralnom i ranom paroksizmalnom stadiju uzrokuje bolest u 90– 100% osoba koje
su s njima bile u dodiru. Prijenos dodirom sa zaraženim predmetima je rijedak. Bolesnici obično nisu
više zarazni nakon 3. tj. paroksizmalnog stadija.
Najčešće su komplikacije sa strane dišnog sustava, uključujući i asfiksiju u djece. Često se razvija i
upala srednjeg uha. Bronhopneumonija (također česta i u starijih osoba) može biti smrtonosna u svakoj
životnoj dobi. U dojenčadi su česte konvulzije, koje su u starije djece rijetke. Uslijed jakog napinjanja
može doći do krvarenja u mozak, oči, kožu i sluznice, kao i do posljedične anoksije. Krvarenje u
mozak, edem mozga i toksični encefalitis mogu dovesti do spastične paralize, umne zaostalosti i drugih
neuroloških poremećaja. Ponekad može doći do umbilikalne hernije i prolapsa rektuma.

Simptomi i znakovi
Inkubacija traje prosječno 7–14 dana (najviše 3 tj.). B. pertussis napada dišnu sluznicu, pojačavajući
izlučivanje sluzi, koja je u početku tekuća a kasnije postaje gusta i žilava. Nekomplicirana bolest traje
6–10 tj. a ima 3 stadija: kataralni, paroksizmalni i stadij rekonvalescencije.
Kataralni stadij započinje u pravilu kihanjem, suzenjem ili drugim znakovima korize, anoreksijom,
ravnodušnošću i neugodnim suhim noćnim kašljem koji se postupno širi i na razdoblje dana. Vrućica je
rijetka.
Nakon 10–14 dana, započinje paroksizmalni stadij, s pojačanjem kašlja i njegove učestalosti. Tijekom
jednog udaha nastaju ponavljani napadi od ≥5 brzih, uzastopnih iskašljaja, nakon čega uslijedi hripanje
—ubrzani i duboki udah. Tijekom napada ili nakon njega može se iskašljati obilna gusta sluz ili se na
nosnicama mogu pojaviti mjehurići. Karakteristično dolazi do povraćanja. U dojenčadi, napadi gušenja
(s cijanozom ili bez nje) mogu biti češća pojava od hripanja.
Simptomi se smiruju s početkom stadija rekonvalescencije, obično 4 tj. nakon početka bolesti. Bolest u
prosjeku traje ~7 tj. (raspon od 3 tj. do 3 mj.). Paroksizmalni kašalj se može vraćati mjesecima, obično
uzrokovan nadražajem još uvijek osjetljive dišne sluznice infekcijom gornjeg dišnog sustava.

Dijagnoza
Kataralni stadij je često teško razlikovati od bronhitisa ili gripe. U obzir dolaze adenovirusne infekcije i
TBC.
U kataralnom i ranom paroksizmalnom stadiju je uzgoj u kulturi uzoraka iz nazofarinksa pozitivan
na B. pertussis u 80–90% slučajeva. Budući da su za uzgoj potrebne posebne podloge i produljena
inkubacija, u slučaju sumnje na pertusis, laboratorij treba obavijestiti. Pretragama razmaza nazofarinksa
pomoću specifičnih fluorescentnih protutijela pertusis se točno dijagnosticira, no osjetljivost pretrage je
manja od uzgoja u kulturi.

Liječenje
Za teško bolesnu djecu preporučuje se hospitalizacija s dišnom izolacijom. Izolacija se nastavlja sve
dok od početka primjene antibiotika ne protekne 5 dana.
U dojenčadi, život može spasiti aspiracija kojom se odstranjuje višak sluzi iz grla. Ponekad je potrebna
traheostoma ili nazotrahealna intubacija uz primjenu O2. Simptome mogu ublažiti teofilin, salbutamol i
kortikosteroidi. Ekspektoransi, antitusici i blagi sedativi nemaju veliki učinak. Budući da svako
uznemirivanje može dovesti do teškog napada kašlja s anoksijom, teško bolesnu djecu treba držati u
zatamnjenoj, tihoj prostoriji, te ih treba što manje uznemirivati. Bolesnike liječene kod kuće mora se
izdvojiti, osobito od osjetljive dojenčadi, najmanje 4 tj. od početka bolesti, sve dok se simptomi ne
smire.
Antibiotici primijenjeni u kataralnom stadiju mogu dovesti do poboljšanja. Nakon razvoja
paroksizama, antibiotici obično nemaju kliničkog učinka, ali se primjena preporučuje kako bi se
ograničilo širenje. Prednost ima eritromicin 10–12,5 mg/kg PO svakih 6 h (najviše 2 g/dan) tijekom 14
dana ili azitromicin 10–12 mg/kg PO 1×/dan, 5 dana. Antibiotike također treba primijeniti kod
bakterijskih komplikacija, npr. bronhopneumonije i upale srednjeg uha.

Prevencija
Aktivna imunizacija spada u uobičajena cijepljenja dječje dobi. Daje se 5 doza cjepiva (obično u
kombinaciji s cjepivom protiv difterije i tetanusa [DTPER ili DTaPER]) u dobi od 2, 4 i 6 mj.; pojačana
(buster) doza se daje s 15–18 mj. te 4–6 god.
Otpornost nakon prirodno dobivene infekcije traje ~20 god. Pasivna je imunizacija nepouzdana i ne
preporučuje se.
Djecu koja su bila u bliskom dodiru s bolesnikom, a mlađa su od 7 god., a koja su dobila <4 doze
cjepiva, treba cijepiti. Osobe bilo koje životne dobi koje su bile u bliskom dodiru, bez obzira na to jesu
li cijepljene ili ne, treba podvrgnuti 10–dnevnoj terapiji eritromicinom 500 mg PO 4×/dan ili 10–12,5
mg/kg PO 4×/dan.