Chapter 67 - Hospice &amp Amp Palliative Medicine

Butler
University
Access Provided by:
TRENUTNA dijagnoza i liječenje: Obiteljska medicina, 5e
Poglavlje 67: Hospicij i palijativna medicina
Eva B. ReitschulerCross; Robert M. Arnold
UVOĐENJE PALIJATIVNE SKRBI I HOSPICIJA PACIJENTIMA I OBITELJIMA
Pacijentima s uznapredovalim bolestima koje ograničavaju život trebaju izvrsno upravljanje simptomima, psihosocijalnu i duhovnu podršku te
smjernice s donošenjem odluka. Palijativna skrb je brzo rastuće polje koje zadovoljava te potrebe u bolničkim i ambulantnim okruženjima. Osim toga,
mnogi pružatelji opće i specijalne skrbi prihvaćaju filozofiju palijativne skrbi i uključuju njezina temeljna načela u svoju praksu. Iako bi palijativna skrb
mogla biti prikladna za pacijente svih faza bolesti koja ograničava život, hospicijska skrb prikladna je za pacijente u terminalnoj fazi njihovih bolesti.
Interdisciplinarni timski rad temeljno je načelo palijativne skrbi i hospicija, nadovezujući se na stručnost kliničara, medicinskih sestara, pružatelja
usluga mentalnog zdravlja, kapelana, socijalnih radnika i drugih pružatelja skrbi.
Pacijenti s teškom bolešću ranjivi su i mogu imati negativnu percepciju o palijativnoj skrbi i hospiciju. Odgovarajuća vremena za uvođenje palijativne
skrbi su (1) u vrijeme dijagnoze bolesti koja ograničava život; (2) u vrijeme nepovoljne promjene kliničkog statusa (npr. napredovanje bolesti, gubitak
funkcije ili povećano opterećenje simptoma); (3) u vrijeme krize (npr. hospitalizacija, prijem na odjel intenzivne njege ili razmatranje naprednih
terapija kao što su uređaj za pomoć lijevoj klijetki, transplantacija organa, nadomjesna bubrežna terapija ili umjetna prehrana); ili (4) na pitanje
pacijenata ili članova obitelji. Pacijenti bi mogli zbuniti palijativnu skrb s njegom na kraju života. Kada s anksioznošću ili oklijevanjem reagiraju na ideju
primanja palijativne skrbi, bitno je pitati što pacijenti znaju i što žele znati i istražiti svoje emocije. Kliničari mogu dodatno ublažiti zabrinutost
pacijenata objašnjavajući da palijativna skrb nije namijenjena zamjeni njihovog trenutnog plana liječenja, već njegovom povećanju pružanjem uz
terapije usmjerene na bolesti i produljenje života. Optimalna kontrola simptoma može pomoći pacijentima da nastave zahtijevati terapije i postignu
druge ciljeve koje pacijenti mogu imati.
Kasniji prijelaz u skrbi koji bi mogao izazvati intenzivne emocionalne reakcije je prijelaz na skrb o hospiciju. Zajedničke brige poput "odustajanja",
osjećaja napuštenosti ili osjećaja "nije spremno umrijeti" treba pažljivo istražiti. Razumijevanje da bi štetni učinci daljnjih terapija usmjerenih na
bolesti mogli nadmašiti njihove potencijalne koristi često zahtijeva kognitivni i emocionalni proces za koji se pacijentima ne daje dovoljno vremena.
Ljubazan i strpljiv pristup može pomoći tim razgovorima da uspješno napreduju.
Hospicij pruža lijekove potrebne za rješavanje simptoma, opreme za njegu, sestrinstva, kapelanije i posjeta socijalnom radu, kao i neke posjete
kućnom zdravstvenom pomoćniku. Nakon smrti pacijenta pružaju se usluge žalovanja. Većina pacijenata prima hospicijsku skrb kod kuće, a članovi
obitelji moraju shvatiti da će pružati najveći dio svakodnevne skrbi. Ako se teški simptomi ne mogu kontrolirati u kućnom okruženju, pacijenti se mogu
primiti u bolničku ustanovu za hospicij. Hospicijska skrb može se pružiti i u ustanovi za njegu; međutim, većina pacijenata, ovisno o osiguranju, bila bi
financijski odgovorna za naknade za sobe i sastanke.
LIJEČENJE BOLI I SIMPTOMA
Optimalna kontrola simptoma važan je kamen temeljac palijativne medicine, jer nekontrolirani simptomi povećavaju stres pacijenata i njegovatelja.
Loše kontrolirani simptomi često umanjuju kvalitetu života pacijenata, narušavaju njihove interakcije s voljenima i ograničavaju njihovu sposobnost
da se brinu o važnim pitanjima na kraju života. Mnoge studije su dokumentirale visoku učestalost simptoma u bolesnika s ozbiljnim bolestima i
sklonost povećanju intenziteta simptoma kako bolest napreduje. Sljedeća rasprava pregledava upravljanje nekim uobičajenim simptomima. Kao i kod
većine medicinskih problema, uspješno liječenje simptoma započinje pažljivom poviješću i fizičkim pregledom, s terapijom usmjerenom na
prepoznatljive temeljne uzroke.
Bol
Bol se fiziološki može klasificirati kao nociceptivna (somatska ili visceralna) ili neuropatska. (Tablica 67–1). Bol se može pojaviti izravno od temeljnih
bolesti (npr. Uključivanje tumora, oslobađanje citokina ili vaskulopatija), kao posljedica terapije (osobito kemoterapije, zračenja i invazivnih
Downloaded 20221227 4:42 A Your IP is 159.242.234.103
Chapter 67: Hospice &amp; Palliative Medicine, Eva B. ReitschulerCross; Robert M. Arnold
postupaka) ili iz patologija koje nisu izravno povezane s procesima primarne bolesti. Važno je zapamtiti da je bol subjektivno iskustvo i bitno jePage 1 / 20
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
poštivati i prihvatiti pritužbu na bol koju karakterizira pacijent. Na bol utječu psihosocijalni i duhovni problemi, a učinkovito liječenje boli zahtijeva
multidisciplinarni pristup.
većine medicinskih problema, uspješno liječenje simptoma započinje pažljivom poviješću i fizičkim pregledom, s terapijom usmjerenom na
prepoznatljive temeljne uzroke. Butler University
Access Provided by:
Bol
Bol se fiziološki može klasificirati kao nociceptivna (somatska ili visceralna) ili neuropatska. (Tablica 67–1). Bol se može pojaviti izravno od temeljnih
bolesti (npr. Uključivanje tumora, oslobađanje citokina ili vaskulopatija), kao posljedica terapije (osobito kemoterapije, zračenja i invazivnih
postupaka) ili iz patologija koje nisu izravno povezane s procesima primarne bolesti. Važno je zapamtiti da je bol subjektivno iskustvo i bitno je
poštivati i prihvatiti pritužbu na bol koju karakterizira pacijent. Na bol utječu psihosocijalni i duhovni problemi, a učinkovito liječenje boli zahtijeva
multidisciplinarni pristup.
Table 67–1.
Classification of pain.
Nociceptive
Neuropathic
Somatic Visceral
Etiology Due to tissue damage—activation of Due to tissue damage—activation of nociceptors resulting from Due to nervous system

nociceptors in cutaneous and deep stretching, distension, or inflammation of visceral organs dysfunction ± tissue
tissues damage
Description Well localized, aching, throbbing, Poorly localized, dull, crampy, squeezy, pressure Burning, shooting, stabbing,

of pain gnawing tingling, electriclike, numb
Examples Bone, soft tissues, muscle pain Small bowel or ureteral obstruction, peritoneal carcinomatosis, Peripheral neuropathy,

hepatic distension plexopathy
Za razliku od opioida, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) i acetaminofen imaju analgetski stropni učinak. Stoga je uporaba kombinacija opioida i
neopioida ograničena dozom NSAIDa ili acetaminofena. Unatoč toj činjenici, NSAID lijekovi su učinkoviti lijekovi protiv bolova, posebno za upalna
stanja. Njihova uporaba može smanjiti količinu potrebnih opioida i time smanjiti učestalost opioidnih nuspojava. Osim ako nisu kontraindicirani, svi
protokoli boli trebaju uključivati NSAID ili acetaminofen.
Opća načela liječenja boli s opioidima su sljedeća:
1. Procijenite bol pomoću standardizirane ljestvice boli. Najčešće se koristi ljestvica 010, gdje 0 ne ukazuje na bol, a 10 predstavlja najgoru moguću
bol. Brojne validirane ljuske mogu se koristiti za pacijente koji ne mogu komunicirati jer su intubirani, preverbalna djeca ili su odrasli s kognitivnim
oštećenjem.
2. Kod opioidnonaivnih bolesnika počnite s opioidom kratkog djelovanja (npr. Morfij, oksikodon ili hidromorfon) za kontrolu akutne, umjerene do
jake boli. Osim ako ne postoje kontraindikacije, morfij je sredstvo izbora s obzirom na niske troškove i promjenjive načine primjene (oralni,
intravenski [IV], potkožni, intramuskularni ili rektalni). Opioidi kratkog djelovanja mogu se dati onoliko često koliko i vrijeme za vrhunac početka
djelovanja: svakih 6090 minuta za oralne formulacije s trenutnim otpuštanjem i svakih 1015 minuta za IV formulacije. Za jake bolove preporučuje
se primjena IV s obzirom na brži početak djelovanja i veću lakoću titracije. Pretvorba u oralne opioide može se pojaviti nakon kontrole boli.
3. Utvrdite je li doza adekvatna i prilagodite se u skladu s tim. Dozu treba titrirati najmanje svaka 24 sata ako je bol umjerena i često kao i svaka 4 sata
ako je bol jaka, osobito tijekom korištenja IV opioida. Povećanje doze treba napraviti za 2550% za umjerenu bol i za 50100% za jaku bol. Ne postoji
specifična granica za doze opioida. Ta sredstva treba titrirati dok se ne kontrolira bol ili dok se ne razviju nuspojave.
4. Daljnja titracija ili rotacija opioida postiže se prvim izračunavanjem oralnog ekvivalenta morfija (OME) prethodne uporabe opioida u vrijednosti od
24 sata. Ekvivalentnegetske tablice za opioide lako su dostupne (tablica 67–2); međutim, ove se tablice često neznatno razlikuju. Važno je zapamtiti
da oralne i parenteralne doze nisu jednake zbog metabolizma jetre kod oralnih lijekova koji prvi prolaze; na primjer, 1 mg IV morfij sulfata jednako
je 3 mg oralnog morfij sulfata, a 1 mg parenteralnog hidromorfona jednako je 4 mg oralnog hidromorfona.
5. Odredite raspored doziranja. Kronična bol zaslužuje planirane lijekove protiv bolova, a ne samo kao potrebno doziranje: 6675% pacijentovih
stabilnih 24satnih OME potreba treba dati kao formulaciju dugog djelovanja.
6. Odredite prijelomnu dozu. Revolucionarna bol definira se kao prolazno pogoršanje boli koje se javlja povrh inače stabilne trajne boli.
Odgovarajuća revolucionarna doza izračunava se kao 1015% ukupnog dnevnog dugodjelujućeg opioida, a po potrebi ga treba davati svaka 3 sata.
Chapter 67: Hospice &amp; Palliative Medicine, Eva B. ReitschulerCross; Robert M. Arnold Page 2 / 20
Kad god je to moguće, isti opioidni agens treba koristiti i za kratkotrajnu i za dugotrajnu primjenu (npr. Morfij s trajnim oslobađanjem 150 mg
oralno svakih 12 sati i morfij s trenutnim otpuštanjem 30–45 mg oralno svaka 3 sata, po potrebi).
da oralne i parenteralne doze nisu jednake zbog metabolizma jetre kod oralnih lijekova koji prvi prolaze; na primjer, 1 mg IV morfij sulfata jednako
je 3 mg oralnog morfij sulfata, a 1 mg parenteralnog hidromorfona jednako je 4 mg oralnog hidromorfona. Butler University
Access Provided by:
5. Odredite raspored doziranja. Kronična bol zaslužuje planirane lijekove protiv bolova, a ne samo kao potrebno doziranje: 6675% pacijentovih
stabilnih 24satnih OME potreba treba dati kao formulaciju dugog djelovanja.
6. Odredite prijelomnu dozu. Revolucionarna bol definira se kao prolazno pogoršanje boli koje se javlja povrh inače stabilne trajne boli.
Odgovarajuća revolucionarna doza izračunava se kao 1015% ukupnog dnevnog dugodjelujućeg opioida, a po potrebi ga treba davati svaka 3 sata.
Kad god je to moguće, isti opioidni agens treba koristiti i za kratkotrajnu i za dugotrajnu primjenu (npr. Morfij s trajnim oslobađanjem 150 mg
oralno svakih 12 sati i morfij s trenutnim otpuštanjem 30–45 mg oralno svaka 3 sata, po potrebi).
7. Tijekom primjene opioidne terapije treba pomno pratiti bubrežnu funkciju pacijenta jer se toksični metaboliti mogu akumulirati sa smanjenom
funkcijom bubrega, što dovodi do promjena u mentalnom statusu, miokloničkim trzajima i napadajima. Opioidi koji su sigurni za upotrebu u
zatajenju bubrega uključuju hidromorfon, fentanil i metadon.
8. Razlozi za rotiranje na drugi opioid uključuju zatajenje bubrega, nuspojave i potrebu za promjenom načina primjene (npr. Promjena iz oralnog
morfija u transdermalni fentanil). Kada se rotira na drugi opioid, dozu treba smanjiti za 2550% kako bi se uzela u obzir nepotpuna unakrsna
tolerancija.
Table 67–2.
Opioid analgesic equivalences.
Opioid Agonist Parenteral (mg) Oral (mg)
Morphinea 10 30
Oxycodone 20–30
Hydromorphone 1.5 7.5
Fentanyl 0.1b
Codeine 130 200
Hydrocodone 25–30
Oxymorphone 1 10
aThe 24hour oral morphine equivalent (OME) divided by 2 is equal to the fentanyl patch dose in micrograms per hour (eg, 24hour OME is 100 mg, equivalent
fentanyl patch dose is 50 μg/h).
bEquivalency of a onetime dose of intravenous fentanyl only.
Fentanil flasteri se ne smiju koristiti sami za akutnu jaku bol. Zbog odgođenog početka učinka (12 sati) i dugog poluživota ove formulacije, koja
omogućuje titracije samo svakih 4872 sata, ne može se brzo titrirati za brzu kontrolu boli. Ako je bol jaka ili nepredvidiva ili ako su zahtjevi za
opioidima nepoznati ili se brzo povećavaju, može se naznačiti analgezija (PCA) koju kontroliraju pacijenti. S PCA infuzijskim pumpama, opioidi se
mogu infundirati IV ili potkožno kontinuiranom bazalnom brzinom koju programira pružatelj skrbi, dok primjenu bolus doza kontrolira pacijent.
Teoretski ne postoji rizik od predoziranja jer će pacijent zaspati prije nego što se pojave ozbiljni znakovi predoziranja, pa iz tog razloga obitelj ili
posjetitelje pacijenta treba pažljivo educirati kako bi se izbjeglo pritiskanje PCA gumba u ime pacijenta.
Smjernice za liječenje nuspojava izazvanih opioidima su sljedeće:
1. M učnina/povraćanje: Opioidi mogu uzrokovati mučninu i povraćanje smanjenjem gastrointestinalne pokretljivosti. Pacijenti obično razvijaju
toleranciju na ove nuspojave. Može biti korisno zakazati antiemetik na nekoliko dana, a zatim se promijeniti u po potrebi primjene. Antagonisti
dopaminskih receptora su najučinkovitiji (haloperidol 0,5–2 mg svakih 612 sati ili metoklopramid 1040 mg svakih 6 sati).
2. Sedacija: To je često susrela nuspojava, iako se tolerancija obično razvija tijekom vremena i na to. Treba uzeti u obzir downtitraciju opioida,
rotaciju opijata i uporabu adjuvantnih, neopioidnih terapija boli. Ostala sredstva za sedaciju treba eliminirati kad god je to moguće. Ako se sedacija
nastavi unatoč tim intervencijama, dodavanje stimulansa središnjeg živčanog sustava može biti korisno (metilfenidat 2,55 mg ujutro i u podne ili
modafinil 100200 mg dnevno).
3. Zatvor: To je jedna od najčešćih nuspojava. Budući da pacijenti rijetko razvijaju toleranciju, ako uopće, mora se započeti režim crijeva za većinu
1. M učnina/povraćanje: Opioidi mogu uzrokovati mučninu i povraćanje smanjenjem gastrointestinalne pokretljivosti. Pacijenti obično razvijaju
Butler University
toleranciju na ove nuspojave. Može biti korisno zakazati antiemetik na nekoliko dana, a zatim se promijeniti u po potrebi primjene. Antagonisti
Access Provided by:
dopaminskih receptora su najučinkovitiji (haloperidol 0,5–2 mg svakih 612 sati ili metoklopramid 1040 mg svakih 6 sati).
2. Sedacija: To je često susrela nuspojava, iako se tolerancija obično razvija tijekom vremena i na to. Treba uzeti u obzir downtitraciju opioida,
rotaciju opijata i uporabu adjuvantnih, neopioidnih terapija boli. Ostala sredstva za sedaciju treba eliminirati kad god je to moguće. Ako se sedacija
nastavi unatoč tim intervencijama, dodavanje stimulansa središnjeg živčanog sustava može biti korisno (metilfenidat 2,55 mg ujutro i u podne ili
modafinil 100200 mg dnevno).
3. Zatvor: To je jedna od najčešćih nuspojava. Budući da pacijenti rijetko razvijaju toleranciju, ako uopće, mora se započeti režim crijeva za većinu
pacijenata s pokretanjem opioidne terapije. Stimulans crijeva (senna) je najčešće korišteno sredstvo. Metilnaltrekson je antagonist opioidnih
receptora perifernog djelovanja koji je odobren za vatrostalni zatvor u bolesnika koji primaju opioidnu terapiju. Ne preokreće središnju analgeziju.
4. Delirij/zbunjenost/halucinacije: U ovom okruženju treba uzeti u obzir smanjenje doze opioida, rotaciju na drugi opioid i pokretanje
neuroleptičke terapije (haloperidol 0,5–1 mg 24 puta dnevno ili olanzapin 2,5–5 mg dnevno ili dva puta dnevno).
5. Alergijska reakcija: Prave alergijske reakcije su rijetke. Simptomi slični alergiji obično su sekundarni u odnosu na aktivaciju mastocita i
naknadno oslobađanje histamina.
6. Respiratorna depresija: Tolerancija na učinke respiratornog depresiva odvija se brzo; stoga se opioidi mogu sigurno koristiti kada se titriraju na
kontrolu boli, čak i u bolesnika s temeljnim emfizemom. Primjena naloksona indicirana je ako je (1) pacijent somnolentan i teško ga je pobuditi ili
(2) brzina disanja je <8/min ili je zasićenost kisikom <92%, a brzina disanja je <12/min. Treba pripremiti razrjeđivanje 0,4 mg naloksona (jedna
ampula, 1 mL) u 9 mL normalne fiziološke otopine kako bi se dalo 0,04 mg naloksona po mililitru, uz primjenu ovog razrijeđenog naloksona u
koracima od 1 do 2 mL (0,04–0,08 mg) u intervalima od 1 do 2 minute dok se ne uoči promjena budnosti. Davanje naloksona na ovaj način ne bi
trebalo uzrokovati povratak boli ili povlačenje opioida. Zapamtite da je poluživot naloksona kraći od poluživota većine opioida, pa se respiratorna
depresija može ponoviti i možda će biti potrebno kapanje naloksona.
Izazov u propisivanju opioidnih lijekova protiv bolova je ispravno razlikovati pacijenta u boli od pacijenta s poremećajem zlouporabe tvari. Ključ leži u
razumijevanju specifičnih karakteristika tolerancije, fizičke i psihološke ovisnosti i pseudoadikcije. Tolerancija je stanje prilagodbe u kojem izloženost
lijeku izaziva promjene koje rezultiraju smanjenim učinkom doze lijeka tijekom vremena. Fizička ovisnost je stanje prilagodbe koje se očituje
specifičnim sindromom povlačenja kada se lijek iznenada prekine. Većina pacijenata na kroničnim opioidima razvit će fizičku ovisnost. Ako se pojavi
potreba za brzim smanjenjem doze opioida, davanje 2550% stabilne doze može spriječiti simptome povlačenja. I tolerancija i fizička ovisnost ne mogu
se koristiti za razlikovanje pacijenta u boli i pacijenta s poremećajem zlouporabe opojnih droga. Psihološka ovisnost ili ovisnost je primarna, kronična,
neurobiološka bolest s genetskim i psihosocijalnim čimbenicima koji utječu na njezin razvoj. Karakteriziraju ga određena ponašanja, uključujući
gubitak kontrole, kompulzivnu uporabu droga, žudnju i kontinuiranu uporabu lijeka unatoč šteti. Istraživanja sugeriraju da opioidi koji se koriste za
liječenje boli rijetko dovode do psihološke ovisnosti. Pseudoadikacija opisuje ponašanje pacijenta kada se bol nedovoljno liječi. Neka od tih
ponašanja, poput "gledanja sata" ili "prekomjerne boli", mogu oponašati ovisnost. Međutim, posebnost pseudoaddikcije koja se ne vidi u pravoj
ovisnosti je rješavanje tih ponašanja kada se bol učinkovito liječi.
Posebno je važno razlikovati pacijentove stvarne potrebe za boli i zlouporabu opioida u suvremenom kliničkom okruženju, u kojem se palijativna skrb
koristi ranije u procesima bolesti pacijenata, dok je istodobno sve veća dokumentacija o zlouporabi opioida. Da bi identificirali pacijente u riziku,
kliničari moraju pažljivo provoditi povijest svih droga, uključujući prošlu i sadašnju uporabu duhana, alkohola i rekreativnih lijekova, kao i zlouporabu
lijekova na recept. Za daljnje stratificiranje rizika od zlouporabe opioida treba koristiti validirani alat za provjeru. Pri pokretanju terapije treba koristiti
opioidni sporazum za razgraničenje sigurnih praksi i utvrđivanje kada će se ukinuti opioidna terapija. Svi pacijenti trebaju rutinski (uključujući i
početak terapije i barem jednom godišnje) imati testiranje na lijekove za urin. Prilikom pokretanja opioidne terapije potrebno je objasniti posljedice
povezane s prisutnošću nedopuštenih lijekova na zaslonu lijeka za urin, zahtjevima za ranim punjenjem ili pokušajima dobivanja kontroliranih tvari od
drugih kliničara. Nadalje, kliničari bi trebali pregledati povijest uporabe kontroliranih tvari svojih pacijenata koristeći podatke programa praćenja
lijekova na državnom receptu kako bi utvrdili prima li pacijent recepte za opioide od više pružatelja usluga ili su mu propisane doze ili kombinacije
opioida (npr. Opioidi i benzodiazepini) koje povećavaju rizik od predoziranja. Nalokson treba propisati pacijentima koji imaju povećan rizik od
predoziranja opioidima, uključujući pacijente s poviješću prethodnog predoziranja lijekovima, poremećaja zlouporabe droga ili istodobne uporabe
benzodiazepina ili drugih lijekova za sedaciju.
Pacijente s aktivnim poremećajem zlouporabe droga i kroničnom boli treba uputiti specijalistu medicine ovisnosti.
A. Adjuvantne terapije boli
Pacijenti s neuropatskom boli povremeno reagiraju samo na opioide; međutim, mnogi zahtijevaju dodavanje adjuvantnih lijekova protiv bolova. Često
korišteni adjuvansi za neuropatsku bol uključuju tricikličke antidepresive (TCA), inhibitore ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI),
antikonvulzive i antiaritmike. Izbor adjuvansa obično diktira individualni profil nuspojava lijeka, potencijal za interakciju s lijekovima i prethodna
terapija lijekovima. Sekundarni amini, nortriptilin i desipramin, općenito se bolje podnose od amitriptilina. Analgetski učinci TCA javljaju se u nižim
dozama i obično u roku od nekoliko dana, u usporedbi s antidepresivnim učincima. Podaci o uporabi selektivnih inhibitora ponovne pohrane
serotonina (SSRI) za neuropatsku bol nisu uvjerljivi; međutim, nedavne studije sugeriraju da SNRI mogu biti jednako korisni kod tricikličkih sredstava
Pacijente s aktivnim poremećajem zlouporabe droga i kroničnom boli treba uputiti specijalistu medicine ovisnosti.
Butler University
Access Provided by:
A. Adjuvantne terapije boli
Pacijenti s neuropatskom boli povremeno reagiraju samo na opioide; međutim, mnogi zahtijevaju dodavanje adjuvantnih lijekova protiv bolova. Često
korišteni adjuvansi za neuropatsku bol uključuju tricikličke antidepresive (TCA), inhibitore ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI),
antikonvulzive i antiaritmike. Izbor adjuvansa obično diktira individualni profil nuspojava lijeka, potencijal za interakciju s lijekovima i prethodna
terapija lijekovima. Sekundarni amini, nortriptilin i desipramin, općenito se bolje podnose od amitriptilina. Analgetski učinci TCA javljaju se u nižim
dozama i obično u roku od nekoliko dana, u usporedbi s antidepresivnim učincima. Podaci o uporabi selektivnih inhibitora ponovne pohrane
serotonina (SSRI) za neuropatsku bol nisu uvjerljivi; međutim, nedavne studije sugeriraju da SNRI mogu biti jednako korisni kod tricikličkih sredstava
za kontrolu boli. Od antikonvulziva, gabapentin, pregabalin, karbamazepin i valproična kiselina obično se koriste za neuropatsku bol. Karbamazepin i
valproična kiselina su isplativi, ali imaju veći rizik od interakcije lijekova i toksičnosti u usporedbi s gabapentinom i pregabalinom. Gabapentin
zahtijeva češće doziranje, sporiju titraciju sekundarnu sedaciju i prilagodbe doza za bubrežnu insuficijenciju. Antiaritmici, topikalni lidokain i oralni
meksiletin također su uspješno korišteni za neuropatsku bol. Za adjuvantne lijekove protiv bolova treba slijediti standardne smjernice za početno
doziranje i titraciju, iako su doze niže od uobičajenih bile učinkovite za kontrolu boli. Kod starijih pacijenata općenito je sigurnije početi s malim
dozama i sporije titrirati.
Kortikosteroidi, benzodiazepini i antikolinergici također se koriste kao adjuvantni lijekovi protiv bolova. Kortikosteroidi, smanjenjem edema
povezanog s tumorom i njihovim protuupalnim učincima, korisni su za bol zbog višestrukih patologija, uključujući metastaze kostiju, odvajanje
kapsula jetre od metastaza i stanja u kojima tumor komprimira osjetljive strukture. Benzodiazepini i baklofen indicirani su za bol zbog spastičnosti.
Antikolinergici mogu ublažiti kolike zbog crijevne opstrukcije.
Osim terapije lijekovima za kontrolu boli, treba uzeti u obzir intervencije kao što su palijativna terapija zračenjem za metastaze u kostima, blokada
živaca (npr. Blok celijake pleksusa za rak gušterače), palijativna kirurška resekcija ili imobilizacija prijeloma. Prije poduzimanja takvih intervencija
trebalo bi razmotriti ukupnu prognozu pacijenta i učinkovitost manje invazivnih mjera. Komplementarne terapije često se koriste u hospiciju i
palijativnoj skrbi za liječenje boli i drugih simptoma. Neke od ovih terapija opisane su u tablici 67.3.
Table 67–3.
Complementary modalities used in palliative medicine.
Therapy Brief Description Recommendations
Acupuncture Stimulation of defined points on the skin using a needle, electrical current (electroacupuncture), 1. Acupuncture may provide pain

or pressure (acupressure). These points correspond to meridians, or pathways of energy flow relief in terminally ill patients
with the intent to correct energy imbalances and restore a normal, healthy flow of energy in the with cancer pain.
body. 2. Acupuncture may provide relief
from breathlessness.
3. Acupressure may reduce
chemotherapy and radiation
induced nausea and vomiting.
Aromatherapy Therapeutic use of essential oils, which are applied to the skin or inhaled. The impact on the 1. Aromatherapy may be used in

emotional and psychological state is mediated through the olfactory nerve and the limbic conjunction with other
system in the brain. complementary therapies, such
as massage.
2. Aromatherapy may provide
reduction in anxiety.
Massage Manipulation of the muscles and soft tissues of the body for therapeutic purposes. 1. Massage might provide short

therapy term reduction in cancer pain.
2. Massage has been shown to
reduce stress and anxiety and
enhance feelings of relaxation.
Hypnosis A state of increased receptivity of suggestion and direction. 1. Hypnotherapy can enhance
pain relief.
2. Hypnotherapy may reduce
nausea and vomiting in patients
therapy term reduction in cancer pain.
Butler University
2. Massage has been shown to
Access Provided by:
reduce stress and anxiety and
enhance feelings of relaxation.
Hypnosis A state of increased receptivity of suggestion and direction. 1. Hypnotherapy can enhance

pain relief.
2. Hypnotherapy may reduce
nausea and vomiting in patients
receiving chemotherapy.
Relaxation The use of muscular relaxation techniques to release tension. These techniques are often used in 1. Relaxation can reduce stress

conjunction with meditation, biofeedback, and guided imagery techniques. and tension.
2. Relaxation techniques can
improve pain control in
advanced cancer patients.
Therapeutic A technique performed by physical touch and/or the use of hand movements to balance any 1. Therapeutic touch may increase

touch disturbances in a person’s energy flow. hemoglobin levels.
2. Therapeutic touch may relieve
anxiety and tension and reduce
the effects of stress on the
immune system.
Music therapy The use of music as a therapy to influence mental, behavioral, or physiologic disorders. 1. Music therapy may assist in the

reduction of pain perception.
2. Music therapy may reduce
anxiety and help persons cope
with grief and loss.
Support The use of groups and psychosocial interventions to help persons learn how to cope better with 1. Support groups can enhance

group their disease. the quality of life.
2. Support group therapy can
improve pain management and
coping skills.
3. Support group therapy can
reduce anxiety and depression.
Mučnina i povraćanje
Mučnina i povraćanje podrazumijevaju složene fiziološke procese i potaknuti su aktivacijom jednog od četiri glavna puta. Razumijevanje ovih putova
može pomoći u odabiru učinkovitog antiemetičkog režima.
1. Zona okidača chemoreceptora nalazi se na području postrema medule. Leži izvan krvno moždane barijere i stoga može uzorkovati emetogene
toksine, lijekove ili metaboličke abnormalnosti poput uremije ili hiperkalcemije. Nadalje prima unos iz gastrointestinalnog trakta. Glavni uključeni
receptori uključuju receptore dopamina tipa 2 (D)2), 5hidroksitriptamin tip 3 receptor (5HT3), te receptor neurokinina tipa 1 (NK1).
2. Putevi iz vestibularnog aparata reagiraju na vrtoglavicu i visuospatijsku dezorijentaciju. Glavni uključeni receptori uključuju muskarinske receptore
acetilkolina (mAch) i histaminske receptore tipa 1 (H1).
3. Periferni putevi (vagusni živac i splanhnički živci) posreduju mučninu potaknutu aktivacijom visceralnih kemoreceptora (lokalni toksini) i
serozalnih mehanoreceptora (istezanje organa i kapsula). Glavni uključeni receptori uključuju H1 i mAch receptori. Enterokromafinske stanice
oslobađaju 5HT3 kada su oštećeni intervencijama kao što su kemoterapija ili terapija zračenjem.
4. Kortikalni putevi reagiraju na povećani intrakranijalni tlak, osjetilne podražaje (miris, bol) i psihogene podražaje (anksioznost, pamćenje,
receptori uključuju receptore dopamina tipa 2 (D)2), 5hidroksitriptamin tip 3 receptor (5HT3), te receptor neurokinina tipa 1 (NK1).
Butler University
Access Provided by:
2. Putevi iz vestibularnog aparata reagiraju na vrtoglavicu i visuospatijsku dezorijentaciju. Glavni uključeni receptori uključuju muskarinske receptore
acetilkolina (mAch) i histaminske receptore tipa 1 (H1).
3. Periferni putevi (vagusni živac i splanhnički živci) posreduju mučninu potaknutu aktivacijom visceralnih kemoreceptora (lokalni toksini) i
serozalnih mehanoreceptora (istezanje organa i kapsula). Glavni uključeni receptori uključuju H1 i mAch receptori. Enterokromafinske stanice
oslobađaju 5HT3 kada su oštećeni intervencijama kao što su kemoterapija ili terapija zračenjem.
4. Kortikalni putevi reagiraju na povećani intrakranijalni tlak, osjetilne podražaje (miris, bol) i psihogene podražaje (anksioznost, pamćenje,
kondicioniranje).
Svaki od ovih putova šalje signale u centar za povraćanje (VC), što izaziva mučninu i povraćanje kada se dosegnu pragovi. Glavni receptori uključeni u
VC su H1, mAch i 5HT3.
Liječenje bi se trebalo usredotočiti na ispravljanje temeljnih uzroka, kao i na odabir antiemetika na uključene receptore i putove specifične za cilj.
Često korišteni antiemetici opisani su u tablici 67.–4. Ako su mučnina ili povraćanje postojani, teški ili vatrostalni, preporučuje se zakazivanje redovite
primjene antiemetičkog sredstva. Može se dodati drugi ili treći antiemetik koji cilja na drugi receptor (planirano doziranje ili doziranje po potrebi).
Table 67–4.
Commonly used antiemetics.
Receptor
Drug Common Indication Dosage/Route Side Effects
Activity/Effect
Haloperidol D2 Opioidinduced N/V 0.5–4 mg PO or SC or IV every EPS, QTc prolongation

6 hours (Q6h)
Metoclopramide Peripheral D2 Opioidinduced N/V, 5–20 mg PO or SC or IV EPS, esophageal spasm, colic in complete bowel

delayed gastric before meals and at bedtime obstruction
emptying
Prochlorperazine D2 Opioidinduced N/V, N/V 5–10 mg PO or IV Q6h or 25 EPS and sedation

of unknown etiology mg PR Q6h
Scopolamine Ach, H1 Vestibular dysfunction 1.5 mg transdermal patch Dry mouth, blurred vision, ileus, urinary retention,

every 3 days and confusion; patch starts being effective after 24
hours
Ondansetron 5HT3 Chemotherapy or 4–8 mg PO as pill or Headache, fatigue, constipation

radiation therapy– dissolvable tablet or IV every
induced N/V 4–8 hours
Dexamethasone Decreases Increased intracranial 4–8 mg every morning or Agitation, insomnia, hyperglycemia

intracranial pressure, capsular BID, PO (pill or liquid) or IV
pressure stretch
Lorazepam GABA receptor Anticipatory N/V 0.5–2 mg PO or IV every 4–6 Sedation, confusion, delirium

hours
Aprepitant NK1 Severe chemotherapy 125 mg PO on day 1, 80 mg Somnolence, fatigue, may reduce warfarin levels

induced N/V PO on days 2–3
BID, twice per day; EPS, extrapyramidal symptoms; GABA, γaminobutyric acid; IV, intravenous; N/V, nausea/vomiting; PO, per mouth; PR, per rectum; SC,
subcutaneous.
Mučnina i povraćanje također mogu predstavljati simptome maligne gastrointestinalne opstrukcije. Patent treba procijeniti za invazivne postupke kao
što su gastrostomija odzračivanja, intraluminalni stent ili kirurška diverzija. Uz djelomičnu opstrukciju, uporaba metoklopramida i deksametazona
zajedno s prehranom s niskim udjelom vlakana može pružiti značajno ublažavanje simptoma nekoliko tjedana ili duže. Kada opstrukcija postane
potpuna, terapija je usmjerena na smanjenje pokretljivosti crijeva i smanjenje izlučevina pomoću antikolinergika i analoga somatostatina.
VC su H1, mAch i 5HT3.
Butler University
Liječenje bi se trebalo usredotočiti na ispravljanje temeljnih uzroka, kao i na odabir antiemetika na uključene receptore i putove specifične za cilj.
Access Provided by:
Često korišteni antiemetici opisani su u tablici 67.–4. Ako su mučnina ili povraćanje postojani, teški ili vatrostalni, preporučuje se zakazivanje redovite
primjene antiemetičkog sredstva. Može se dodati drugi ili treći antiemetik koji cilja na drugi receptor (planirano doziranje ili doziranje po potrebi).
Table 67–4.
Commonly used antiemetics.
Receptor
Drug Common Indication Dosage/Route Side Effects
Activity/Effect
Haloperidol D2 Opioidinduced N/V 0.5–4 mg PO or SC or IV every EPS, QTc prolongation

6 hours (Q6h)
Metoclopramide Peripheral D2 Opioidinduced N/V, 5–20 mg PO or SC or IV EPS, esophageal spasm, colic in complete bowel

delayed gastric before meals and at bedtime obstruction
emptying
Prochlorperazine D2 Opioidinduced N/V, N/V 5–10 mg PO or IV Q6h or 25 EPS and sedation

of unknown etiology mg PR Q6h
Scopolamine Ach, H1 Vestibular dysfunction 1.5 mg transdermal patch Dry mouth, blurred vision, ileus, urinary retention,

every 3 days and confusion; patch starts being effective after 24
hours
Ondansetron 5HT3 Chemotherapy or 4–8 mg PO as pill or Headache, fatigue, constipation

radiation therapy– dissolvable tablet or IV every
induced N/V 4–8 hours
Dexamethasone Decreases Increased intracranial 4–8 mg every morning or Agitation, insomnia, hyperglycemia

intracranial pressure, capsular BID, PO (pill or liquid) or IV
pressure stretch
Lorazepam GABA receptor Anticipatory N/V 0.5–2 mg PO or IV every 4–6 Sedation, confusion, delirium

hours
Aprepitant NK1 Severe chemotherapy 125 mg PO on day 1, 80 mg Somnolence, fatigue, may reduce warfarin levels

induced N/V PO on days 2–3
BID, twice per day; EPS, extrapyramidal symptoms; GABA, γaminobutyric acid; IV, intravenous; N/V, nausea/vomiting; PO, per mouth; PR, per rectum; SC,
subcutaneous.
Mučnina i povraćanje također mogu predstavljati simptome maligne gastrointestinalne opstrukcije. Patent treba procijeniti za invazivne postupke kao
što su gastrostomija odzračivanja, intraluminalni stent ili kirurška diverzija. Uz djelomičnu opstrukciju, uporaba metoklopramida i deksametazona
zajedno s prehranom s niskim udjelom vlakana može pružiti značajno ublažavanje simptoma nekoliko tjedana ili duže. Kada opstrukcija postane
potpuna, terapija je usmjerena na smanjenje pokretljivosti crijeva i smanjenje izlučevina pomoću antikolinergika i analoga somatostatina.
Metoklopramid je kontraindiciran u potpunoj opstrukciji crijeva jer povećava pokretljivost probavnog sustava i dovodi do pogoršanja bolnih grčeva u
trbuhu.
Dispneja
Dispneja je, poput boli, subjektivno iskustvo i može biti prisutna sa ili bez hipoksije. Budući da postoji široki diferencijal za dispneju, reverzibilne
uzroke uvijek treba prvo razmotriti. Optimalna terapija usmjerena je na pretpostavljenu etiologiju. Palijativna terapija može uključivati kemoterapiju,
radioterapiju, torakocentezu, perikardiocentezu i postavljanje bronhijalnog stenta. Opće mjere kao što su pružanje ventilatora, održavanje sobne
temperature hladnom, upotreba tehnika opuštanja ili pažljivo ispitivanje dodatnog kisika (za hipoksične pacijente) mogu pomoći dispnejskim
pacijentima. Dostupne palijativne terapije lijekovima uključuju steroide, opioide, bronhodilatatore, diuretike, anksiolitike, antibiotike i
antikoagulanse. Svi ovi lijekovi mogu se koristiti u kombinaciji, ovisno o etiologiji dispneje. Page 8 / 20
Opioidi mogu ublažiti nedostatak daha, iako mehanizam nije jasan. Primjena opioida, doza, učestalost i titracija iste su kao i za kontrolu boli. Upotreba
nebuliziranog morfij sulfata nije učinkovitija od placeba. Opioidi mogu povećati toleranciju vježbanja i smanjiti dispneju u bolesnika s kroničnim
Dispneja
Butler University
Dispneja je, poput boli, subjektivno iskustvo i može biti prisutna sa ili bez hipoksije. Budući da postoji široki diferencijal za dispneju, reverzibilne
Access Provided by:
uzroke uvijek treba prvo razmotriti. Optimalna terapija usmjerena je na pretpostavljenu etiologiju. Palijativna terapija može uključivati kemoterapiju,
radioterapiju, torakocentezu, perikardiocentezu i postavljanje bronhijalnog stenta. Opće mjere kao što su pružanje ventilatora, održavanje sobne
temperature hladnom, upotreba tehnika opuštanja ili pažljivo ispitivanje dodatnog kisika (za hipoksične pacijente) mogu pomoći dispnejskim
pacijentima. Dostupne palijativne terapije lijekovima uključuju steroide, opioide, bronhodilatatore, diuretike, anksiolitike, antibiotike i
antikoagulanse. Svi ovi lijekovi mogu se koristiti u kombinaciji, ovisno o etiologiji dispneje.
Opioidi mogu ublažiti nedostatak daha, iako mehanizam nije jasan. Primjena opioida, doza, učestalost i titracija iste su kao i za kontrolu boli. Upotreba
nebuliziranog morfij sulfata nije učinkovitija od placeba. Opioidi mogu povećati toleranciju vježbanja i smanjiti dispneju u bolesnika s kroničnim
opstruktivnim dišnim putovima. Strah od ovisnosti ili strah od respiratorne depresije ne bi trebao spriječiti ispitivanje opioida u ovoj populaciji.
Počevši od niskih doza, pažljivo titrajući dozu kako bi se postigla kontrola simptoma, a pomno praćenje omogućuju sigurnu i učinkovitu uporabu.
Steroidi su korisni za dispneju iz bronhospazma i edema povezanog s tumorom. Specifične indikacije uključuju malignu bronhijalnu opstrukciju,
karcinomski limfangitis i vrhunski sindrom vene cava. Deksametazon se može započeti s 4 mg dva puta dnevno i nakon toga smanjiti na najnižu
učinkovitu dozu. Deksametazon je snažniji i ima nižu mineralokortikoidnu aktivnost od ostalih steroida, što rezultira manjim zadržavanjem tekućine.
Neki pacijenti s dispnejom izražavaju uznemirujući strah od gušenja i gušenja. Razumljivo, anksioznost često koegzistira s kroničnom dispnejom.
Anksioznost može pojačati nedostatak daha, što otežava kontrolu simptoma. Korištenje anksiolitika kao što su benzodiazepini i fenotiazini mogu
pomoći u liječenju dispneje povezane s visokom komponentom anksioznosti. Lorazepam, 0,5–1 mg, može se isprobati u početku. Ako pacijenti pokažu
korist, tada se može propisati dugodjelujući diazepam ili klonazepam. Niska doza klorpromazina također je pokazala korist u ublažavanju dispneje i
anksioznosti.
Anoreksija i Cachexia
Anoreksija (slab apetit) i cacheksija (nehotični gubitak težine bez obzira na unos kalorija ili apetit) prevladavaju uznemirujući simptomi u bolesnika s
uznapredovalim bolestima. Mehanizmi sindroma anoreksijecacheksije uključuju aberantan upalni odgovor, generiran reakcijama domaćina bolesti,
kao i neurohormonalnom disfunkcijom. Pogoršanje čimbenika uključuju odgođeno pražnjenje želuca, zatvor, mučninu, depresiju, mukozitis, drozd,
pa čak i neprikladne proteze.
Dostupna je malo učinkovita terapija lijekovima. Pokazalo se da megestrol acetat, progestin, povećava apetit i rezultira dobivanjem na težini; međutim,
debljanje je uglavnom posljedica nakupljanja masnog tkiva, a ne mršave mišićne mase. Doze počinju od 160 mg/d i po potrebi se mogu titrirati na 800
mg/d. Nuspojave uključuju tromboemboličke događaje i nadbubrežnu insuficijenciju na nagli prestanak. Kortikosteroidi, kao što je deksametazon,
mogu se propisati kao stimulansi apetita za pacijente kod kojih su nuspojave dugotrajne upotrebe steroida manje zabrinjavajuće. Blagotvorni učinci
obično su ograničeni na nekoliko tjedana. Značajno dobivanje na težini ne vidi se kod kortikosteroida u ovoj populaciji. Deksametazon se može
započeti na 24 mg dnevno, s titracijom do 16 mg dnevno ako je potrebno. Uvijek treba koristiti najnižu učinkovitu dozu steroida. Androgeni,
dronabinol i hormoni rasta bili su učinkoviti za pacijente sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS) povezane s anoreksijom i cacheksijom.
Pokazalo se da nutritivna podrška, parenteralna i enteralna, produžuje preživljenje u bolesnika s uznapredovalim rakom koji nisu kandidati za terapiju
specifičnu za bolest. Iznimke uključuju pacijente s rakom glave i vrata koji se podvrgavaju terapiji zračenjem ili pacijente s gastrointestinalnom
disfunkcijom i inače dobrim statusom performansi.
PSIHIJATRIJSKE DIMENZIJE U PALIJATIVNOJ SKRBI
Depresija
Postoji uobičajena pretpostavka da su simptomi depresije normalni ili očekivani u bolesnika koji se suočavaju s po život opasnom bolešću. Ova misao
potiče nedovoljnu dijagnozu depresije i, zauzvrat, njezino nedovoljno liječenje. Depresivna stanja postoje na kontinuumu od normalne tuge koja prati
bolest koja ograničava život do glavnih afektivnih poremećaja. Važno je da kliničari razlikuju ove razine stresa.
Osim osobne ili obiteljske anamneze psihijatrijskih bolesti, čimbenici rizika za depresiju u bolesnika s palijativnom skrbi uključuju mladu dob, lošu
socijalnu podršku, pogoršanje bolesti, visoko opterećenje simptoma, loš funkcionalni status i uporabu određenih lijekova kao što su kortikosteroidi,
interferon, interleukin2 i neka kemoterapeutska sredstva.
Dijagnosticiranje depresije kod fizički zdravih pacijenata uvelike ovisi o prisutnosti neurovegetativnih simptoma kao što su smanjen apetit, gubitak
energije, nesanica, gubitak seksualnog nagona i psihomotorna retardacija. S obzirom na to da su ti simptomi često prisutni u bolesnika s
uznapredovalom bolešću, manje su pouzdani za dijagnosticiranje depresije u ovoj populaciji pacijenata. Elementi povijesti koji mogu biti korisni u
dijagnosticiranju depresije uključuju anhedoniju, osjećaj beznađa, bezvrijednost, bespomoćnost, pretjeranu krivnju i suicidalne ideje. Brz i učinkovit
način provjere depresije je postavljanje sljedeća dva pitanja: "Jeste li se osjećali loše, depresivno ili beznadno većinu vremena u posljednja 2 tjedna?" i
"Jeste li otkrili da vam malo toga donosi zadovoljstvo ili radost u posljednja 2 tjedna?"
socijalnu podršku, pogoršanje bolesti, visoko opterećenje simptoma, loš funkcionalni status i uporabu određenih lijekova kao što su kortikosteroidi,
Butler University
interferon, interleukin2 i neka kemoterapeutska sredstva.
Access Provided by:
Dijagnosticiranje depresije kod fizički zdravih pacijenata uvelike ovisi o prisutnosti neurovegetativnih simptoma kao što su smanjen apetit, gubitak
energije, nesanica, gubitak seksualnog nagona i psihomotorna retardacija. S obzirom na to da su ti simptomi često prisutni u bolesnika s
uznapredovalom bolešću, manje su pouzdani za dijagnosticiranje depresije u ovoj populaciji pacijenata. Elementi povijesti koji mogu biti korisni u
dijagnosticiranju depresije uključuju anhedoniju, osjećaj beznađa, bezvrijednost, bespomoćnost, pretjeranu krivnju i suicidalne ideje. Brz i učinkovit
način provjere depresije je postavljanje sljedeća dva pitanja: "Jeste li se osjećali loše, depresivno ili beznadno većinu vremena u posljednja 2 tjedna?" i
"Jeste li otkrili da vam malo toga donosi zadovoljstvo ili radost u posljednja 2 tjedna?"
Liječenje depresije u populaciji palijativne skrbi slično je općoj populaciji. Budući da antidepresivima treba čak 48 tjedana da pokažu učinak, razumno
je započeti liječenje psihostimulansom u bolesnika s prognozom od <6 mjeseci. Učinci se obično osjećaju u roku od 12 dana i uključuju poboljšano
raspoloženje, energiju, apetit i spoznaju. Ostale učinkovite mogućnosti liječenja uključuju psihoterapeutske intervencije.
Važno je razlikovati depresiju od pripremne ili iščekivajuće tuge, koja se definira kao "tuga koju smrtno bolesna osoba mora proći kako bi se
pripremila za svoje konačno odvajanje od ovog svijeta" (Elisabeth KüblerRoss). Značajke uključuju povlačenje od voljenih osoba, ruminiranje o
prošlosti, tugu, plač i tjeskobu. Za razliku od depresije, promjene raspoloženja obično su prolazne, a pacijenti održavaju sposobnost doživljavanja
užitka. Nadalje, slika o sebi pacijenata obično nije poremećena i oni su u stanju održati nadu, iako se fokus njihove nade može promijeniti.
Tjeskoba
Anksioznost je čest simptom u bolesnika koji se suočavaju s ozbiljnom bolešću. Karakteriziraju ga brige ili strahovi koji proizlaze iz nečije percepcije
prijetnje u sadašnjosti ili budućnosti. Anksioznost može biti prisutna kao dio primarnog psihijatrijskog poremećaja, uključujući generalizirani
anksiozni poremećaj, panični poremećaj, poremećaj prilagodbe, fobije i akutne ili posttraumatske stresne poremećaje. Anksioznost također može biti
sekundarna komponenta drugih simptoma, uključujući bol, otežano disanje ili mučninu. Nadalje, to može biti znak povlačenja lijekova, uključujući
alkohol, opioide, benzodiazepine, antidepresive i nikotin; osim toga, to može biti nuspojava lijeka od lijekova kao što su kortikosteroidi,
psihostimulansi i neki antidepresivi. Anksioznost može imati metaboličke uzroke kao što su hipertireoza ili sindromi adrenergičkog ili serotonergičkog
viška. Često je anksioznost također znak egzistencijalne ili psihosocijalne zabrinutosti zbog napredovanja bolesti, invaliditeta, gubitka, umiranja,
nasljeđa, obitelji, financija i religije ili duhovnosti.
Postoji nekoliko formalnih alata za probir anksioznosti. Najčešće se koriste Edmontonova skala procjene i bolnička ljestvica anksioznosti i depresije.
Osim temeljite povijesti i fizičkog pregleda, procjena pacijenta s anksioznošću trebala bi uključivati procjenu prethodnih epizoda anksioznosti,
depresije, posttraumatskog stresnog poremećaja te upotrebe alkohola i droga. Korisno je utvrditi postoje li određene misli ili situacije koje izazivaju
anksioznost. Simptomi koji se mogu pogrešno dijagnosticirati kao anksioznost uključuju uznemireni delirij, srčane aritmije ili akatiziju, što je simptom
izazvan sredstvima koja blokiraju dopaminske receptore poput metoklopramida ili antipsihotika i manifestira se kao neugodan osjećaj nemira.
Prvi korak liječenja je aktivno slušanje, s naporima da se normalizira iskustvo pacijenta i pruži podrška. Mogućnosti farmakološkog liječenja uključuju
lijekove kao što su SSRI i benzodiazepini. Obično se preferiraju benzodiazepini s duljimim djelovanjem kao što je klonazepam, jer je manja
vjerojatnost da će izazvati povratnu anksioznost. Subjektivna razina stresa pacijenta primarna je indikacija za pokretanje farmakološkog liječenja.
Opcije nefarmakološkog liječenja uključuju psihoterapeutske intervencije kao što su kognitivna bihevioralna terapija ili potporna izražajna terapija.
Korištenje tehnika opuštanja ili vođenih slika također je korisno.
Za više detalja o pitanjima depresije i anksioznosti pogledajte poglavlja 56 i 57.
Delirij
Delirij je često zanemarena dijagnoza, a povezan je s povećanim morbiditetom i smrtnošću. Karakterizira ga promjena svijesti sa smanjenom
sposobnošću fokusiranja, održavanja ili preusmjeravanja pozornosti. Dodatne značajke su promjene u spoznaji (npr. Manjak pamćenja, jezični
poremećaji i dezorijentacija) i razvoj perceptivnih poremećaja. Te su promjene akutne u početku i obično variraju tijekom dana. Daljnji simptomi
uključuju promjene u ciklusu spavanja / buđenja, promijenjenu psihomotornu aktivnost ili zablude. Formalna dijagnoza delirija također zahtijeva
dokaze po povijesti, fizičkom pregledu ili laboratorijskim podacima da su promjene u svijesti i spoznaji uzrokovane izravnim fiziološkim posljedicama
zdravstvenog stanja.
Glavna diferencijalna dijagnoza delirija je demencija, koju, za razliku od delirija, karakterizira malo ili nimalo zamagljivanja u svijesti, podmukli početak
i kronični, progresivni tijek. Nadalje, hipoaktivni delirij može se zamijeniti s depresijom; suprotno tome, rane faze hiperaktivnog delirija mogu se
zamijeniti s anksioznošću ili ekstrapiramidalnim simptomima.
Liječenje je usmjereno na preokretanje ili liječenje temeljnih uzroka, kao što su dehidracija, infekcija, hipoksija, poremećaji elektrolita (osobito
hiperkalcemija), metabolički poremećaji, zadržavanje mokraće, zatvor i metastaze u mozgu. Popis lijekova treba pregledati za vrijeđanje lijekova i
interakcija lijekova i lijekova. Benzodiazepini, antikolinergici i antihistaminici često su uključeni u taloženje delirija i treba ih prekinuti ili smanjiti što je
više moguće. Ako se sumnja na opioide kao sredstvo krivca, a doze liječenja ne mogu se smanjiti zbog potreba za boli, preporučuje se rotacija na drugi
opioid u dozi smanjenoj za 2550%.
zdravstvenog stanja.
Butler University
Glavna diferencijalna dijagnoza delirija je demencija, koju, za razliku od delirija, karakterizira malo ili nimalo zamagljivanja u svijesti, podmukli početak
Access Provided by:
i kronični, progresivni tijek. Nadalje, hipoaktivni delirij može se zamijeniti s depresijom; suprotno tome, rane faze hiperaktivnog delirija mogu se
zamijeniti s anksioznošću ili ekstrapiramidalnim simptomima.
Liječenje je usmjereno na preokretanje ili liječenje temeljnih uzroka, kao što su dehidracija, infekcija, hipoksija, poremećaji elektrolita (osobito
hiperkalcemija), metabolički poremećaji, zadržavanje mokraće, zatvor i metastaze u mozgu. Popis lijekova treba pregledati za vrijeđanje lijekova i
interakcija lijekova i lijekova. Benzodiazepini, antikolinergici i antihistaminici često su uključeni u taloženje delirija i treba ih prekinuti ili smanjiti što je
više moguće. Ako se sumnja na opioide kao sredstvo krivca, a doze liječenja ne mogu se smanjiti zbog potreba za boli, preporučuje se rotacija na drugi
opioid u dozi smanjenoj za 2550%.
Jednostavne mjere zaštite okoliša često se nedovoljno koriste i uključuju čestu orijentaciju (uključujući korištenje satova, kalendara, njegovatelja i
slika najmilijih), dovoljno dnevnih/noćnih pokazatelja (dobro osvijetljene sobe tijekom dana i smanjena buka i svjetlost noću) te liječenje problema sa
sluhom i vidom.
Farmakološke intervencije uključuju uporabu antipsihotika (tablica 67–5). Haloperidol se najčešće koristi.
Table 67–5.
Pharmacologic treatment options of delirium.
Starting Maximum 24
Drug Dosing Interval Comments
Dose (mg) Hour Dose (mg)
Haloperidol 0.5–1 (2 in Every ½–1 hour for urgent 20 Most commonly used; IV has less EPS than PO, but PO has

ICU) symptoms, otherwise every 6–8 less QTc prolongation than IV
hours
Olanzapine 2.5–5 Daily or BID 20 Sedating, helpful in restoring day/sleep cycle when given at

nighttime, less EPS
Quetiapine 12.5–50 Twice a day 800 At lower doses more sedating (antihistaminic) properties;

antipsychotic effects at higher doses, less EPS
Risperidone 0.25–1 Twice a day or every ≤6 hours 6 Least sedating, caution with renal failure
EPS, extrapyramidal symptoms; ICU, intensive care unit; IV, intravenous; PO, per mouth.
Frieden TR, Satnica D. Smanjenje rizika od olakšanja – smjernica CDCa za propisivanje opioida. N Engl J med . 2016;374(16):1501–1504.
[PubMed: 26977701]
Goldstein N, Morrison RS. Praksa palijativne medicine utemeljena na dokazima: Stručno savjetovanje: Online i tisak . Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2013.
Mcpherson ML. Demistifikacija izračuna pretvorbe opioida . Bethesda, dr. Med.: Američko društvo farmaceuta zdravstvenog sustava; 2010.
Morrison RD, Meier DE. Palijativna skrb. N Engl J med . 2004;350:2582–2590.
[PubMed: 15201415]
Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i njezi. Opioidi u palijativnoj skrbi: Sigurno i učinkovito propisivanje jakih opioida za bol u palijativnoj skrbi
odraslih . SMJERNICE NICE, svibanj 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK115251. Pristupljeno u siječnju 2019.
Mreža palijativne skrbi u Wisconsinu. Brze činjenice i koncepti. https://www.mypcnow.org/fastfacts. Pristupljeno 9. prosinca 2019.
DUHOVNE DIMENZIJE U PALIJATIVNOJ SKRBI
Ozbiljna bolest neizbježno postavlja temeljna pitanja o značenjima života i smrti, kao i duboke emocije koje često uključuju egzistencijalnu ili duhovnu
tjeskobu, krivnju, žaljenje, beznađe, osjećaj tereta i tugu zbog narušenih odnosa s voljenima, između ostalog. Prevladavaju duhovna i egzistencijalna
patnja, iako ih kliničari često ne priznaju. Kada su nepriznati i neliječeni, mogu dovesti do anksioznosti i depresije, a mogu zakomplicirati upravljanje
simptomima. Kliničari se mogu osjećati nerado istraživati pitanja koja nemaju stručnosti za rješavanje. Cilj procjene duhovnih i egzistencijalnih briga je
odraslih . SMJERNICE NICE, svibanj 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK115251. Pristupljeno u siječnju 2019.
Butler University
Mreža palijativne skrbi u Wisconsinu. Brze činjenice i koncepti. https://www.mypcnow.org/fastfacts. Pristupljeno 9. prosinca 2019. Access Provided by:
DUHOVNE DIMENZIJE U PALIJATIVNOJ SKRBI
Ozbiljna bolest neizbježno postavlja temeljna pitanja o značenjima života i smrti, kao i duboke emocije koje često uključuju egzistencijalnu ili duhovnu
tjeskobu, krivnju, žaljenje, beznađe, osjećaj tereta i tugu zbog narušenih odnosa s voljenima, između ostalog. Prevladavaju duhovna i egzistencijalna
patnja, iako ih kliničari često ne priznaju. Kada su nepriznati i neliječeni, mogu dovesti do anksioznosti i depresije, a mogu zakomplicirati upravljanje
simptomima. Kliničari se mogu osjećati nerado istraživati pitanja koja nemaju stručnosti za rješavanje. Cilj procjene duhovnih i egzistencijalnih briga je
pružiti siguran prostor pacijentima da podijele svoje strahove i brige te olakšati uključivanje pružatelja skrbi sa stručnim znanjem u duhovnu patnju,
poput bolničkih kapelana ili svećenstva iz vlastitih vjerskih zajednica pacijenata. Alat za duhovnu povijest FICA razvijen je kako bi pomogao kliničarima
da istraže duhovna pitanja s pacijentima (tablica 67–6). Nije namijenjen za korištenje kao kontrolni popis, već kao vodič za otvaranje i olakšavanje
razgovora o duhovnim i egzistencijalnim brigama.
Table 67–6.
FICA spiritual history tool.
F : Faith, believe, “Do you consider yourself spiritual or religious?”
meaning “Do you have spiritual beliefs that help you cope with stress?”
If the patient answers “No,” a clinician may ask, “What gives your life meaning?”
I : Importance and “What importance does your faith or belief have in your life?”
Influence “Have your beliefs influenced you how you handle stress?”
“Do you have specific beliefs that might influence your healthcare decisions? If so, are you willing to share those with your
healthcare team?”
C : Community “Are you part of a religious or spiritual community?”
“Is this of support to you and how?”
“Is there a group of people you really love and/or who are important to you?”
A : Address/action in care “How should I address these issues in your health care?”
Bobica M, Brink E, Harris, et al. Podrška rodbini i njegovateljima na kraju života pacijenta. BMJ . 2017;356:j367.
[PubMed: 28154119]
Martin J. George R. Koja je svrha duhovnosti? Palliat Med . 2016;30:325–326.
[PubMed: 26992803]
Pearce MJ, Coan AD, Herndon JE, et al. Nezadovoljene potrebe za duhovnom skrbi utječu na emocionalnu i duhovnu dobrobit kod uznapredovalih
pacijenata s rakom. Podržite rak skrbi . 2012;20:2269–2276.
[PubMed: 22124529]
FICA alat za duhovnu povijest. https://smhs.gwu.edu/gwish/clinical/fica/spiritualhistorytool. Pristupljeno u siječnju 2019.
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE U PALIJATIVNOJ SKRBI
Liječnici koji liječe pacijente s teškom bolešću nailaze na nekoliko teških razgovora s pacijentima i njihovim obiteljima. Ti razgovori obuhvaćaju cijeli
tijek bolesti, od dijagnoze do napredovanja bolesti i, konačno, skrbi na kraju života. Izazovni aspekti ovih razgovora uključuju razbijanje ozbiljnih
vijesti i rasprave o prognozama, ciljevima skrbi i naprednim direktivama. Ti razgovori često kulminiraju emocionalno izazovnom odlukom o prijelazu s
ljekovitih terapija ili terapija koje produljuju život na skrb o hospiciju. Dok ublažava teške situacije, učinkovita komunikacija također rezultira
poboljšanom prilagodbom pacijenata bolesti, povećanim pridržavanjem liječenja, smanjenom boli i drugim fizičkim simptomima, smanjenom
anksioznošću, smanjenim sukobom i izbjegavanjem neučinkovitih, često invazivnih tretmana.
Odgovaranje na emocije
Butler University
Liječnici koji liječe pacijente s teškom bolešću nailaze na nekoliko teških razgovora s pacijentima i njihovim obiteljima. Ti razgovori obuhvaćaju cijeli
tijek bolesti, od dijagnoze do napredovanja bolesti i, konačno, skrbi na kraju života. Izazovni aspekti ovih razgovora uključuju razbijanje ozbiljnih
Access Provided by:
vijesti i rasprave o prognozama, ciljevima skrbi i naprednim direktivama. Ti razgovori često kulminiraju emocionalno izazovnom odlukom o prijelazu s
ljekovitih terapija ili terapija koje produljuju život na skrb o hospiciju. Dok ublažava teške situacije, učinkovita komunikacija također rezultira
poboljšanom prilagodbom pacijenata bolesti, povećanim pridržavanjem liječenja, smanjenom boli i drugim fizičkim simptomima, smanjenom
anksioznošću, smanjenim sukobom i izbjegavanjem neučinkovitih, često invazivnih tretmana.
Odgovaranje na emocije
Teški razgovori vrlo su složeni i izazivaju širok raspon emocija i reakcija kod pacijenata i njihovih obitelji. Ti odgovori mogu uključivati šok, povlačenje,
tugu, plač, poricanje, strah, ljutnju i prihvaćanje. Tijekom teških razgovora kliničari se obično usredotočuju na objektivne, medicinske podatke;
međutim, ključno je primijetiti i odgovoriti na emocije. Razumljivo, teški razgovori predstavljaju oblik opasnosti za pacijente. Kada se suočavamo s
opasnošću, obično reagiramo reakcijom borbe ili bijega, dok se kognitivniji, analitički odgovori prebacuju u pozadinu. To je razlog zašto pacijenti
obično izvještavaju da "nisu ništa čuli" nakon što je njihov kliničar prenio ozbiljne vijesti. Ključ u ovom trenutku razgovora je usporiti i odgovoriti na
emocije kako bi se "sustav mogao ohladiti" i pacijenti su u stanju kognitivno obraditi važne medicinske podatke.
Empatija je proces prepoznavanja i reagiranja na emocije u drugima. Počinje primjećivanjem i prepoznavanjem pacijentovih emocija; kliničari, važno je
da ne pokušavaju popraviti ili utišati pacijentove emocije. Sljedeći korak uključuje priznavanje emocija. To se može učiniti neverbalno (npr. Kontakt
očima, promjene u položaju tijela ili dodiru) ili eksplicitnim izjavama. Akronim NURSE sažima načine verbalnog odgovora na emocije (Tablica 67–7).
Table 67–7.
Responding to emotions: NURSE.
N Name the emotion “It sounds like this has been frustrating.”
“I can see you are feeling sad.”
U Understand the emotion “It must be so hard to be in pain like this.”
“I understand that you are feeling lonely.”
R Respect (praise) the “I am very impressed that you have been able to keep up with your treatments while experiencing all these side
patient effects.”
S Support the patient “My team and I will be here to support you.”
“No matter what happens next, I will be there for you.”
E Explore the emotion “Tell me more why you are feeling frustrated.”
“Tell me more how this pain has been interfering with your life.”
Još jedan snažan način reagiranja na emocije je normalizacija iskustva. Primjeri uključuju "Svatko tko prima takve vijesti osjećao bi se tjeskobno i
tužno", ili: "Potpuno se očekuje da će se osjećati shrvano kada se nečiji život tako dramatično promijeni."
Najnovije ozbiljne vijesti
Razgovori u kojima ozbiljnu vijest kliničar prenosi pacijentu i obitelji javljaju se ne samo u vrijeme dijagnoze, već i kada bolest napreduje do točke u
kojoj više ne reagira na terapije. Protokol SPIKES (postavljanje, percepcija, pozivnica, znanje, emocije, sažeti / strateški) protokol je u šest koraka koji
se može koristiti u ovim stresnim situacijama:
1. Postavljanje – pripremite se za razgovor. Prije razgovora potrebno je pregledati sve medicinske podatke i informacije o mogućim mogućnostima
liječenja. Razgovori bi se trebali odvijati na mirnom mjestu gdje svi koji prisustvuju mogu sjesti. Dojavljivače i mobitele treba utišati, a tkiva bi
trebala biti na dohvat ruke pacijentu.
2. Procijenite pacijentovu percepciju. Ovaj korak može pružiti važan prozor u perspektivu pacijenta, pogotovo ako se kliničar prvi put susreće s
pacijentom. Može voditi koliko će više informacija pacijentu trebati. Jednostavan način procjene razumijevanja pacijenta je pitati: "Što su vam
drugi liječnici do sada rekli o vašoj bolesti?" Ovaj korak možda neće biti potreban ako kliničar vrlo dobro poznaje pacijenta.
3. Zatražite pozivnicu za razgovor o vijestima. To je vrlo vrijedan korak, jer se pacijenti u tim situacijama često mogu osjećati izvan kontrole.
Jednostavno postavljanje pitanja: "Jeste li spremni razgovarati o tome?" daje pacijentima malo kontrole i signalizira namjeru kooperativnog rada.
Također je važno procijeniti koliko pacijent želi znati, uzimajući u obzir kulturna, vjerska, društvena ili osobna pitanja.
4. Znanje – otkriti vijesti. Informacije treba priopćiti na način koji pomaže pacijentu da obradi i razumije. Korisno je predgovor ozbiljnih vijesti s
trebala biti na dohvat ruke pacijentu.
Butler University
2. Procijenite pacijentovu percepciju. Ovaj korak može pružiti važan prozor u perspektivu pacijenta, pogotovo ako se kliničar prvi put susreće s
Access Provided by:
pacijentom. Može voditi koliko će više informacija pacijentu trebati. Jednostavan način procjene razumijevanja pacijenta je pitati: "Što su vam
drugi liječnici do sada rekli o vašoj bolesti?" Ovaj korak možda neće biti potreban ako kliničar vrlo dobro poznaje pacijenta.
3. Zatražite pozivnicu za razgovor o vijestima. To je vrlo vrijedan korak, jer se pacijenti u tim situacijama često mogu osjećati izvan kontrole.
Jednostavno postavljanje pitanja: "Jeste li spremni razgovarati o tome?" daje pacijentima malo kontrole i signalizira namjeru kooperativnog rada.
Također je važno procijeniti koliko pacijent želi znati, uzimajući u obzir kulturna, vjerska, društvena ili osobna pitanja.
4. Znanje – otkriti vijesti. Informacije treba priopćiti na način koji pomaže pacijentu da obradi i razumije. Korisno je predgovor ozbiljnih vijesti s
izjavom upozorenja, kao što je: "Rezultat testa se vratio, a postoje i neke ozbiljne vijesti o kojima moramo razgovarati" ili "Žao mi je što vam to
moram reći ... ." Treba koristiti jasan jezik bez medicinskog žargona. Informacije se moraju dostaviti u malim, razumljivim iznosima; detalji se mogu
popuniti kasnije.
5. Odgovorite na pacijentove emocije. Uslijedit će val emocija koji će čuti vijesti. Načini kako odgovoriti opisani su ranije.
6. Sažmite razgovor i razgovarajte o strategiji (planu liječenja).
7. Važno je postaviti pitanja, sažeti ono o čemu se raspravljalo i iznijeti sljedeće korake. Pružanje informacija također u pisanom obliku može smanjiti
zbunjenost i anksioznost.
Rasprava o ciljevima skrbi
Rješavanje ciljeva skrbi (GoC) bitna je vještina pri zbrinjavanju pacijenata s teškim bolestima. Budući da se ti razgovori mogu osjećati neodoljivo, često
se odgađaju do kasno u procesu bolesti, kada poteškoće očuvanja mogu biti još veće. Okvir REMAP može pomoći u vođenju tih razgovora.
1. Reframe: Prije nego što pacijent može sudjelovati u bilo kojem smislenom GoC razgovoru, bitno je da pacijent razumije trenutnu medicinsku
situaciju. Tijekom ovog koraka kliničar pokušava procijeniti razumijevanje pacijenta o njegovoj ili njezinoj putanji bolesti; dijeli nove informacije
kada je to potrebno, kao što su vijesti da prethodni tretmani više ne djeluju; i eventualno uključuje informacije o prognozama. Ponekad ovaj korak
može nalikovati razgovoru o "davanju ozbiljnih vijesti", a na temelju pacijentove sposobnosti da se nosi s vijestima, možda će biti potrebno
odgoditi daljnje korake razgovora s GoCom.
2. Expect i rješavanje emocija: Većina pacijenata imat će emocionalnu reakciju kada budu informirani o promjenama u putanji bolesti. Pogledajte
tablicu 67–7 o tome kako se nositi s emocijama.
3. Map vrijednosti pacijenta: Umjesto da se usredotoči na određene mogućnosti liječenja, kliničar bi u ovom trenutku razgovora trebao napraviti
korak unatrag i istražiti vrijednosti, brige i nade pacijenta. Ovaj korak je potreban za razvoj plana liječenja usmjerenog na pacijenta. Jednostavan
način za početak je pitati ima li pacijent živu volju ili je pacijent ikada razmišljao o tome što bi bilo važno kada njegova ili njezina temeljna bolest
napreduje. Daljnja moguća pitanja koja treba postaviti navedena su u tablici 67.–8. Ponekad vrijednosti pacijenata mogu biti proturječne. Kako bi
se dobilo jasno razumijevanje o tome što je važno za pacijenta, pomaže istražiti vrijednosti s nekoliko različitih pitanja, odraziti ih natrag na
pacijenta i vidjeti mogu li određene vrijednosti biti prioritet.
4. Ligns vrijednostima: Kliničar sažima što je naučio o vrijednostima pacijenta, destilira ono što pacijent kaže u specifičnu izjavu o tome što je važno i
omogućuje pacijentu da dodatno pojasni i razradi, ako je potrebno, opis svojih vrijednosti.
5. Ppredlaže plan: Odgovornost je kliničara da predloži plan koji se temelji na vrijednostima pacijenta, kao i na izvedivosti mogućnosti liječenja.
Predloženi plan trebao bi biti jasno povezan s prethodno istraženim vrijednostima. Kliničar bi mogao reći: "S obzirom na to da je vrijeme kratko i
željeli biste provesti to vrijeme sa svojom obitelji, a ne u bolnici, preporučujem njegu hospicija." Korisno je prvo raspravljati o tome što će se učiniti
kako bi se postigli ciljevi pacijenta, a kasnije raspravljati o tome koje dostupne mogućnosti liječenja ne bi pomogle u postizanju tih ciljeva i stoga ih
treba ili ukinuti ili uskratiti. Nakon toga treba odmah uslijediti pitanjem pacijenta o njegovom ili razmišljanju o predloženom planu. Ako se pacijent
ne slaže, potrebno je dalje raspravljati o vrijednostima kako bi se plan mogao prilagoditi.
Table 67–8.
REMAP: addressing goals of care.
Reframe why “Given these new findings, I would like to talk about what to do next.”
the status quo “You have been through a lot. I wonder if it makes sense to reevaluate what we are doing. I am concerned that more treatments might
is not working do more harm than good.”
“You have been fighting very hard over the past few years. You tell me that you are getting increasingly tired, and you struggle to do the
things you enjoy. We are in a different place now.”
Page 14 / 20
Expect and “What are you most concerned about?”
željeli biste provesti to vrijeme sa svojom obitelji, a ne u bolnici, preporučujem njegu hospicija." Korisno je prvo raspravljati o tome što će se učiniti
Butler University
kako bi se postigli ciljevi pacijenta, a kasnije raspravljati o tome koje dostupne mogućnosti liječenja ne bi pomogle u postizanju tih ciljeva i stoga ih
Access Provided by:
treba ili ukinuti ili uskratiti. Nakon toga treba odmah uslijediti pitanjem pacijenta o njegovom ili razmišljanju o predloženom planu. Ako se pacijent
ne slaže, potrebno je dalje raspravljati o vrijednostima kako bi se plan mogao prilagoditi.
Table 67–8.
REMAP: addressing goals of care.
Reframe why “Given these new findings, I would like to talk about what to do next.”
the status quo “You have been through a lot. I wonder if it makes sense to reevaluate what we are doing. I am concerned that more treatments might
is not working do more harm than good.”
“You have been fighting very hard over the past few years. You tell me that you are getting increasingly tired, and you struggle to do the
things you enjoy. We are in a different place now.”
Expect and “What are you most concerned about?”
respond to “I can see this is a shock. This is not what you expected.”
emotions “This is difficult stuff to talk about.”
Map patient “Given that time is short, what is important to you?” (After an answer is given: “And what else is important to you?”)
values “What do you enjoy doing? What gives your life meaning?”
“What would you like to avoid?” (After an answer is given: “And what else would you like to avoid?”)
“When you think about your future, are there things you hope to do?”
“When you think about the future, what concerns you?”
Align with “As I listen to you, it sounds like it is important to you to … .”
patient values
Propose a “Since you are hoping to make it to your granddaughter’s wedding in 2 months, I propose we enroll you in a clinical trial. Should you
treatment plan experience significant side effects from the treatment and should your weakness significantly worsen, I recommend that we stop the
trial and rather focus on controlling your symptoms very aggressively.”
“You want to focus on being comfortable. If your heart stops, we will not use machines to try to keep you going and rather let you pass
peacefully.”
“What do you think about all of this?”
Rasprava o prognozama
Rasprava o prognozama je teška; reći pacijentima da će umrijeti od svoje bolesti može se osjećati, u najgorem slučaju, poput izricanja smrtne kazne.
Često se može činiti lakšim odgoditi ove razgovore i umjesto toga usredotočiti se na simptome i druga pitanja povezana s njegom. Iz tog razloga
kliničari mogu imati oprečne osjećaje prema tim razgovorima jer razumiju da će, iako teški i izazovni, razgovori koji pružaju informacije o prognozama
omogućiti pacijentu i obitelji da se na odgovarajući način pripreme. Pacijenti također mogu imati kontradiktorne želje za svoju njegu. Većina pacijenata
navodi da žele biti uključeni u donošenje odluka i dobiti što više informacija. Međutim, oni također žele da njihovi pružatelji skrbi podrže njihove želje.
Pokazalo se da razgovori o prognozama utječu na planiranje napredne skrbi, posebno u pogledu naredbi o ne oživljavanju i pravovremenih
upućivanja u hospicij. Međutim, liječnici su siromašni prognostičari i skloni su pretjerano optimizmu. Točnost prognozacije poboljšava se iskustvom,
ali se pogoršava kako se trajanje odnosa pacijenta i liječnika povećava.
Prognoziranje se obično ne uči u medicinskom fakultetu ili tijekom poslijediplomskog osposobljavanja. Osim opservacijskih podataka izvađenih iz
bolesnika sa specifičnim bolestima, dostupno je nekoliko modela i ljestvica za pomoć u oblikovanju prognoza. Neki od ovih modela specifični su za
bolesti, kao što su Seattle Heart Failure Model, 6mjesečni kalkulator smrtnosti za pacijente na hemodijalizi održavanja i Indeks rizika smrtnosti za
pacijente s demencijom. Primjer alata koji nije specifičan za bolesti za procjenu prognoze je Ljestvica palijativne učinkovitosti (PPS; Tablica 67–9).
Nekoliko studija pokazalo je korelacije rezultata PPSa s preživljavanjem u bolesnika s palijativnom skrbi (uključujući pacijente s različitim
dijagnozama i u različitim okruženjima skrbi).
Table 67–9.
Palliative Performance Scale.
Estimated Median
Activity Level/Evidence Level of Survival in Daysa
bolesti, kao što su Seattle Heart Failure Model, 6mjesečni kalkulator smrtnosti za pacijente na hemodijalizi održavanja i Indeks rizika smrtnosti za
Butler University
pacijente s demencijom. Primjer alata koji nije specifičan za bolesti za procjenu prognoze je Ljestvica palijativne učinkovitosti (PPS; Tablica 67–9).
Access Provided by:
Nekoliko studija pokazalo je korelacije rezultata PPSa s preživljavanjem u bolesnika s palijativnom skrbi (uključujući pacijente s različitim
dijagnozama i u različitim okruženjima skrbi).
Table 67–9.
Palliative Performance Scale.
Estimated Median
Activity Level/Evidence Level of Survival in Daysa
% Ambulation SelfCare Intake
of Disease Consciousness
A B C
100 Full Normal Full Normal Full N/A N/A 108

No disease
90 Full Normal Full Normal Full

Some disease
80 Full Normal with effort Full Normal or Full

Some disease reduced
70 Reduced Can’t do normal job or work Full Normal or Full 145

Some disease reduced
60 Reduced Can’t do hobbies or Occasional assistance Normal or Full or confusion 29 4

housework needed reduced
Significant disease
50 Mainly sit or Can’t do any work Considerable Normal or Full or confusion 30 11 41

lie Extensive disease assistance needed reduced
40 Mainly in bed Can’t do any work Mainly assistance Normal or Full or drowsy or 18 8

Extensive disease reduced confusion
30 Bedridden Can’t do any work Total care Reduced Full or drowsy or 8 5

Extensive disease confusion
20 Bedridden Can’t do any work Total care Minimal Full or drowsy or 4 2 6

Extensive disease confusion
10 Bedridden Can’t do any work Total care Mouth care Drowsy or coma 1 1

Extensive disease only
0 Death
aKey:
(A) Survival postadmission to an inpatient palliative unit, all diagnoses.
(B) Days until inpatient death following admission to an acute hospice unit, diagnoses not specified.
(C) Survival postadmission to an inpatient palliative unit, cancer patients only.
N/A, not applicable.
Razgovor o prognozi podrazumijeva četiri koraka: (1) pregovaranje o sadržaju, (2) pružanje informacija, (3) priznavanje reakcije pacijenta i obitelji na
vijesti i (4) provjera razumijevanja.
1. Pregovaranje o sadržaju: Iako je većina pacijenata zainteresirana čuti za prognozu, ne žele svi istu razinu detalja. Stoga je korisno započeti
razgovor pitanjem: "Koliko želite znati o svojoj prognozi?" Kliničar može dodatno objasniti raspon mogućih informacija koje se pružaju rekavši:
(B) Days until inpatient death following admission to an acute hospice unit, diagnoses not specified.
Butler University
(C) Survival postadmission to an inpatient palliative unit, cancer patients only. Access Provided by:
N/A, not applicable.
Razgovor o prognozi podrazumijeva četiri koraka: (1) pregovaranje o sadržaju, (2) pružanje informacija, (3) priznavanje reakcije pacijenta i obitelji na
vijesti i (4) provjera razumijevanja.
1. Pregovaranje o sadržaju: Iako je većina pacijenata zainteresirana čuti za prognozu, ne žele svi istu razinu detalja. Stoga je korisno započeti
razgovor pitanjem: "Koliko želite znati o svojoj prognozi?" Kliničar može dodatno objasniti raspon mogućih informacija koje se pružaju rekavši:
"Neki ljudi žele čuti svaki detalj, neki se žele usredotočiti na širu sliku, a drugi možda uopće ne raspravljaju o prognozama. Što bi bilo najbolje za
vas?" Ako je pacijent zainteresiran za razgovor o prognozama, preporuča se pitati želi li pacijent čuti određene statistike ili bolje rečeno biti
informiran o najboljim, najgorim i najvjerojatnijem scenariju slučaja.
2. P r užanje informacija: Informacije treba dati izravno i polako, u probavljivim komadima i s dovoljno stanki kako bi se pacijentu omogućilo da ih
apsorbira, a zatim reagira i postavi relevantna pitanja. Informacije o vremenu treba davati u rasponima, kao što su sati do dani, dani do tjedana,
tjedni do mjeseci ili mjeseci do godina.
3. Priznajući reakciju pacijenta i obitelji na vijesti: Pacijent i obitelj najvjerojatnije će imati emocionalnu reakciju nekog značajnog intenziteta.
Načini verbalnog reagiranja na emocije navedeni su u tablici 67–6. Priznavanje emocija može dovesti do produbljivanja razgovora.
4. Provjera razumijevanja: S obzirom na složenost ovih razgovora, pacijenti i obitelji mogu čuti samo dobre ili loše aspekte. Načini prijave i
utvrđivanja koje su informacije shvaćene uključuju: "Recite mi što oduzimate od ovog razgovora" ili: "Recite mi što ćete reći svom supružniku /
prijatelju o ovom razgovoru."
Leđa A, Arnold R, Tulsky J. Ovladavanje komunikacijom s teško bolesnim pacijentima Balansirajući iskrenost s empatijom i nadom . Cambridge.
Ujedinjeno Kraljevstvo: Cambridge University Press; 2009.
Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Globus G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES: protokol od šest koraka za isporuku loših vijesti: primjena pacijentu s rakom.
Onkolog . 2000;5(4):302–311.
[PubMed: 10964998]
Campbell TC, Carey EC, Jackson VA, et al. Rasprava o prognozama: balansiranje nade i realizma. Rak J . 2010;16(5):461–466.
[PubMed: 20890141]
Childers JW, natrag AL, Tulsky JA, Arnold RM. REMAP: okvir za ciljeve razgovora o skrbi. J Oncol vježba. 2017; 13(10):e844–e850.
[PubMed: 28445100]
Kovač AK, Williams BA, Lo B. Rasprava o općoj prognozi s vrlo starijim osobama. N Engl J med . 2011;365(23):2149–2151.

[PubMed: 22150033]
Vitaltalk. https://www.vitaltalk.org. Pristupljeno u siječnju 2019.
BRIGA O UMIRUĆEM PACIJENTU
Članovi obitelji mogu se obratiti pružateljima skrbi kako bi im pomogli razumjeti što mogu očekivati kada njihova voljena osoba umire. Pacijenti koji su
vrlo blizu kraja života pokazuju niz znakova koji predviđaju bliskost njihove smrti. Jedan od prvih znakova je smanjenje angažmana s okolinom i
komunikacijom. Dok se tijelo priprema za smrt, pacijent smanjuje svoj oralni unos. To je često najteža promjena za članove obitelji, jer se mogu
zabrinuti da njihova voljena osoba pati i gladuje. Često im je dovoljno objasniti da je to dio normalnog procesa umiranja. Većinu vremena pacijenti ne
prijavljuju da su gladni ili žedni, iako se mogu žaliti na suha usta. U ovom slučaju dovoljna je učinkovita njega usta navlaženim spužvama i balzamom za
usne.
Kako se proces umiranja nastavlja, pacijent će postati progresivno somnolentan, sa sve manje i kraćim budnim razdobljima. Ponekad pacijent može
postati zbunjen ili nemiran. Također se često vidi da se jasnoća sluha i vida smanjuje. Članovi obitelji ponekad pitaju može li ih njihova voljena osoba
još uvijek čuti. Saslušanje je posljednje od pet osjetila koja su izgubljena, a članovi obitelji trebali bi biti pozvani da nastave razgovarati sa svojom
voljenom osobom.
Kako se oralni unos smanjuje, a metaboličke promjene nastavljaju, proizvodnja urina će se smanjivati, a urin će biti koncentriraniji. Kada su vrlo blizu
smrti, pacijenti mogu razviti inkontinenciju mokraće i crijeva. Ostale fizičke promjene uključuju promjene tjelesne temperature i krvnog tlaka,
povećano znojenje i promjene na koži, poput mottlinga ili blijede, žućkaste bljedilo. Također se javljaju promjene u disanju, uključujući povećana,
usne.
Butler University
Kako se proces umiranja nastavlja, pacijent će postati progresivno somnolentan, sa sve manje i kraćim budnim razdobljima. Ponekad pacijent možeAccess Provided by:
postati zbunjen ili nemiran. Također se često vidi da se jasnoća sluha i vida smanjuje. Članovi obitelji ponekad pitaju može li ih njihova voljena osoba
još uvijek čuti. Saslušanje je posljednje od pet osjetila koja su izgubljena, a članovi obitelji trebali bi biti pozvani da nastave razgovarati sa svojom
voljenom osobom.
Kako se oralni unos smanjuje, a metaboličke promjene nastavljaju, proizvodnja urina će se smanjivati, a urin će biti koncentriraniji. Kada su vrlo blizu
smrti, pacijenti mogu razviti inkontinenciju mokraće i crijeva. Ostale fizičke promjene uključuju promjene tjelesne temperature i krvnog tlaka,
povećano znojenje i promjene na koži, poput mottlinga ili blijede, žućkaste bljedilo. Također se javljaju promjene u disanju, uključujući povećana,
smanjena ili nepravilna disanja, kao i razdoblja apneje. Kako pacijent postaje slabiji i somnolentniji, više nije u stanju očistiti grlo ili kašalj. Izlučevine se
počinju skupljati u grlu neposredno iznad glasnica. Kako zrak prolazi pored ovih izlučevina, proizvedeni zvuk može biti glasan i zveckajući, često se
naziva "zvečka smrti". Članovi obitelji koji nikada nisu svjedočili da je netko umro mogu se zabrinuti i pitati se "utapa li se pacijent". Vrlo često ih
usporedba zvečke smrti s hrkanjem može utješiti; poput hrkanja, ovaj zvuk može biti uznemirujući za osobu koja ga čuje, ali nije neugodan osobi koja
ga proizvodi. Mjere za smanjenje zvečke smrti uključuju jednostavno premještanje glave ili uporabu antikolinergičkih lijekova (tablica 67.10.). Duboko
usisavanje se ne preporučuje, jer je neugodno i može dovesti do krvarenja.
Table 67–10.
Drugs used to control symptoms in the dying patient.
Symptom Drug Class Drug Route Dose
Pain NSAID Ketorolac IV/SC 15–30 mg every 6 hours

Opioid Morphine IV/SC 4 mg every 4 hours
PO/PR 15 mg every 4 hours
“Death rattle” Anticholinergic Scopolamine TD 1 patch every 3 days

Atropine IV/SC 0.2–0.4 mg every 2 hours
Glycopyrrolate IV/SC 0.2 mg every 4 hours
Hyoscyamine SL 0.125–0.25 mg every 4 hours
Dyspnea Opioid Morphine IV/SC 4 mg every 4 hours

PO/PR 15 mg every 4 hours
Restlessness/anxiety Benzodiazepine Midazolam SC 2–5 mg every 2 hours

Lorazepam IV/SC/SL 0.5–1.0 mg every 4 hours
Agitation/hallucinations Antipsychotic Haloperidol IV/SC 1–2 mg every ½ hour to effect

Thorazine IV 12.5–25 mg every 6 hours
PR 25–50 mg every 6 hours
IV, intravenous; NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drug; PO, oral; PR, per rectum; SC, subcutaneous; SL, sublingual; TD, transdermal.
Medicinsku skrb treba pojednostaviti što je više moguće. Laboratorijske testove, radiološke postupke i druge intervencije treba obaviti samo ako će
rezultirati poboljšanjem udobnosti pacijenta. Nebitne lijekove treba ukinuti. Umjetno osigurana hidratacija i prehrana rijetko su potrebni ili korisni
umirućem pacijentu. Primjena parenteralnih tekućina može rezultirati progresivnim edemom, zagušenjem pluća, povećanim oralnim izlučevinama i
čestim mokrenjem s popratnom nelagodom i stresom. Iskusni stručnjaci za hospicij bilježe da nema povećanja nelagode ili patnje s prirodnom
dehidracijom koja prati proces umiranja. Često korišteni lijekovi za rješavanje simptoma umirućeg pacijenta navedeni su u tablici 67.10.
Osim toga, od velike su važnosti intervencije njege, kao što su svakodnevno kupanje, dobra njega usta i nanošenje umjetnih suza i masti za
podmazivanje na oči, kao i ugodno pozicioniranje u krevetu s jastucima smještenim ispod teladi ili drugim područjima potpore. Članovi obitelji mogu
biti upućeni u ove sestrinske intervencije i sudjelovati u brizi za svoju voljenu osobu. To je često vrlo smisleno i utješno i za pacijenta i za članove
obitelji.
Sleeman KE, Collis E. se brine za umirućeg pacijenta u bolnici. BMJ . 2013;346:f2174.
[PubMed: 23596214]
T EŽAK GUBITAK
podmazivanje na oči, kao i ugodno pozicioniranje u krevetu s jastucima smještenim ispod teladi ili drugim područjima potpore. Članovi obitelji mogu
Butler University
biti upućeni u ove sestrinske intervencije i sudjelovati u brizi za svoju voljenu osobu. To je često vrlo smisleno i utješno i za pacijenta i za članove
obitelji. Access Provided by:
Sleeman KE, Collis E. se brine za umirućeg pacijenta u bolnici. BMJ . 2013;346:f2174.
[PubMed: 23596214]
T EŽAK GUBITAK
Tuga, koja je normalna reakcija na gubitak, proces je prilagodbe teškoj stvarnosti. I pacijenti i obitelji doživljavaju tugu prije i u iščekivanju smrti;
obitelji i prijatelji, naravno, tuguju nakon smrti voljene osobe. Pažnja na tugu i žalovanje često je zanemareni dio izvrsne skrbi na kraju života. Kliničari
mogu igrati važnu ulogu u olakšavanju zdrave tuge i procjeni komplicirane tuge.
Ožalošćeni pojedinci doživljavaju razne teške emocionalne reakcije, koje se obično javljaju u valovima. Tuga je izazvana ili predvidljivo pogoršana
novim gubicima, poput pada funkcionalnog statusa, kao i značajnim životnim događajima, uključujući godišnjice i praznike. Ali tuga se također može
pogoršati nepredvidivo naizgled trivijalnim događajima. Elisabeth KüblerRoss prvo je opisala pet faza tuge poricanje, ljutnju, cjenkanje, depresiju i
prihvaćanje koje se mogu pojaviti bilo kojim redoslijedom i obično dosegnu vrhunac u roku od 6 mjeseci nakon gubitka. Somatski simptomi tuge
uključuju nesanicu, vrtoglavicu, anoreksiju, mučninu, nemir, generaliziranu slabost i otežano disanje.
Smrt voljene osobe vjerojatno je jedno od najstresnijih ljudskih iskustava, ali većina ljudi se nosi bez potrebe za profesionalnim intervencijama.
Nekoliko pojedinaca ima izraženije simptome i može doživjeti trajnu, iscrpljujuću pojavu koja se naziva komplicirana tuga (CG). Simptomi CG uključuju
čežnju za voljenom osobom; problemi s prihvaćanjem smrti; osjećajući nelagodu zbog nastavka sa svojim životom; nemogućnost povjerenja u druge
nakon smrti; prekomjerna gorčina ili ljutnja zbog smrti; uporni osjećaj šokiranja, zaprepaštenosti ili utrnulosti; intenzivan osjećaj usamljenosti;
osjećajući da je život prazan ili besmislen bez pokojnika; i česte zaokupljajuće misli o pokojniku. Ovi simptomi traju i nakon 6 mjeseci i uzrokuju
oštećenja u svakodnevnoj funkciji. Predispozicija za CG čini se povezana s nesigurnim stilovima privrženosti, nestabilnim osjećajem sebe, slabim
roditeljskim vezama u djetinjstvu, ženskim spolom, niskom percipiranom socijalnom podrškom, smrću na odjelu intenzivne njege i nedovoljnom
pripremom za gubitak (npr. Nakon neočekivane, traumatične smrti). Žalovanje nakon smrti djeteta uvijek treba smatrati CGom. Nije dokazano da
intervencije sprječavaju CG, ali postoje dokazi iz nedavne metaanalize da reagira na kognitivnu bihevioralnu ili grupnu terapiju.
Kliničari mogu igrati važnu ulogu u olakšavanju zdravog procesa tugovanja. Oni mogu procijeniti čimbenike rizika pacijenata i obitelji za poteškoće u
tugovanju, a po potrebi mogu pružiti psihosocijalne resurse. Čimbenici koji su povezani s boljim ishodima žalovanja uključuju učinkovito upravljanje
simptomima i otvorenu i iskrenu komunikaciju o tijeku bolesti, prognozi i planiranju napredne skrbi. Pokazalo se da pravovremeni upis u hospicij
također pozitivno utječe na ishode žalovanja.
Čak i nakon smrti pacijenta, kliničari mogu olakšati zdravu tugu. Tijekom teške bolesti kliničari postaju sastavni dio života pacijenata i obitelji. Stoga je
vrlo cijenjen i smislen čin dobrote ne okončati ovu vezu iznenada kada pacijent umre, a radije uputiti poziv sućuti, napisati pismo sućuti ili čak
prisustvovati pogrebu ili komemoraciji. Indiciran je probir na nesanicu, hipertenziju i zlouporabu opojnih droga, kao i kompliciranu tugu i druge
psihijatrijske bolesti.
Mreža palijativne skrbi u Wisconsinu. Brze činjenice. https://www.mypcnow.org. Pristupljeno u siječnju 2019.
Dizalica MK, Ghesquiere A, Glickman K. Žalovanje i komplicirana tuga. Curr Psychiatry Rep . 2013;15(11):406.
[PubMed: 24068457]
RESURSI
Knjige
Američko medicinsko udruženje. Priručnik sudionika i Vodič za obrazovanje liječnika o skrbi na kraju života (EPEC) . http://www.epec.net/item
products.php?type=3. Pristupljeno 9. prosinca 2019.
Černi N, Fallon M, Kaasa S, Oxfordski udžbenik palijativne medicine . Oxford, Ujedinjeno Kraljevstvo: Oxford University Press; 2017.
Goldman A, Hain R, Liben S. Oxford udžbenik palijativne skrbi za djecu . Oxford, Ujedinjeno Kraljevstvo: Oxford University Press; 2012.
Elsevier; 2013.
Američko medicinsko udruženje. Priručnik sudionika i Vodič za obrazovanje liječnika o skrbi na kraju života (EPEC) . http://www.epec.net/item
Butler University
products.php?type=3. Pristupljeno 9. prosinca 2019.
Access Provided by:
Černi N, Fallon M, Kaasa S, Oxfordski udžbenik palijativne medicine . Oxford, Ujedinjeno Kraljevstvo: Oxford University Press; 2017.
Goldman A, Hain R, Liben S. Oxford udžbenik palijativne skrbi za djecu . Oxford, Ujedinjeno Kraljevstvo: Oxford University Press; 2012.
Elsevier; 2013.
Lynn J. Harrold J. Priručnik za smrtnike: Smjernice za osobe koje se suočavaju s teškom bolešću . Oxford, Ujedinjeno Kraljevstvo: Oxford University
Press; 2011.
Kalem TE, Bower KA, Holloway RG i dr. Primer palijativne skrbi . Šesti ed. Chicago, IL: Američka akademija za hospicij i palijativnu medicinu; 2014
Časopisa
Časopis za liječenje boli i simptoma . Portenoy RK, ed. Elsevier Science Publishers, New York.
Časopis za palijativnu medicinu . Weissman DE, ed. Mary Ann Liebert, Inc, Larchmont, NY.
Palijativna medicina, Istraživački časopis EAPCa . Geoffrey Hanks, Ed. Sage Publications, London, Ujedinjeno Kraljevstvo.
Potporna skrb u raku . Senn SpringerVerlag, Heidelburg, Njemačka.
Webmjesta
Američka akademija za hospicij i palijativnu medicinu. http://www.aahpm.org
Američki odbor za hospicij i palijativnu medicinu. http://www.abhpm.org
Kanter za unapređenje palijativne skrbi. http://www.capc.org
Konzorcij za obrazovanje o sestrinstvu na kraju života. https://www.aacnnursing.org/ELNEC
Nacionalne sveobuhvatne smjernice mreže za rak za potpornu skrb. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#supportive
Nacionalni konsenzusni projekt za kvalitetnu palijativnu skrb. https://www.nationalcoalitionhpc.org
Nacionalna organizacija za hospicij i palijativnu skrb. http://www.nhpco.org
Mreža palijativne skrbi u Wisconsinu. Brze činjenice. https://www.mypcnow.org/fastfacts
Vitaltalk. https://www.vitaltalk.org/
Aplikacije
Vitaltalk savjeti. Besplatna aplikacija za komunikacijske vještine
Palijativna skrb brze činjenice. Besplatna aplikacija za širok raspon tema palijativne skrbi

Chapter 67 - Hospice &amp Amp Palliative Medicine

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 67 - Hospice &amp Amp Palliative Medicine

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Etiology Due to tissue damage—activation of Due to tissue damage—activation of nociceptors resulting from Due to nervous system

Description Well localized, aching, throbbing, Poorly localized, dull, crampy, squeezy, pressure Burning, shooting, stabbing,

Examples Bone, soft tissues, muscle pain Small bowel or ureteral obstruction, peritoneal carcinomatosis, Peripheral neuropathy,

Opioid Agonist Parenteral (mg) Oral (mg)

Hydromorphone 1.5 7.5

Codeine 130 200

Therapy Brief Description Recommendations

Acupuncture Stimulation of defined points on the skin using a needle, electrical current (electroacupuncture), 1. Acupuncture may provide pain

Aromatherapy Therapeutic use of essential oils, which are applied to the skin or inhaled. The impact on the 1. Aromatherapy may be used in

Massage Manipulation of the muscles and soft tissues of the body for therapeutic purposes. 1. Massage might provide short­

Hypnosis A state of increased receptivity of suggestion and direction. 1. Hypnotherapy can enhance

Relaxation The use of muscular relaxation techniques to release tension. These techniques are often used in 1. Relaxation can reduce stress

Therapeutic A technique performed by physical touch and/or the use of hand movements to balance any 1. Therapeutic touch may increase

Music therapy The use of music as a therapy to influence mental, behavioral, or physiologic disorders. 1. Music therapy may assist in the

Support The use of groups and psychosocial interventions to help persons learn how to cope better with 1. Support groups can enhance

Haloperidol D2 Opioid­induced N/V 0.5–4 mg PO or SC or IV every EPS, QTc prolongation

Metoclopramide Peripheral D2 Opioid­induced N/V, 5–20 mg PO or SC or IV EPS, esophageal spasm, colic in complete bowel

Prochlorperazine D2 Opioid­induced N/V, N/V 5–10 mg PO or IV Q6h or 25 EPS and sedation

Scopolamine Ach, H1 Vestibular dysfunction 1.5 mg transdermal patch Dry mouth, blurred vision, ileus, urinary retention,

Ondansetron 5­HT3 Chemotherapy­ or 4–8 mg PO as pill or Headache, fatigue, constipation

Dexamethasone Decreases Increased intracranial 4–8 mg every morning or Agitation, insomnia, hyperglycemia

Lorazepam GABA receptor Anticipatory N/V 0.5–2 mg PO or IV every 4–6 Sedation, confusion, delirium

Aprepitant NK1 Severe chemotherapy­ 125 mg PO on day 1, 80 mg Somnolence, fatigue, may reduce warfarin levels

Haloperidol D2 Opioid­induced N/V 0.5–4 mg PO or SC or IV every EPS, QTc prolongation

Metoclopramide Peripheral D2 Opioid­induced N/V, 5–20 mg PO or SC or IV EPS, esophageal spasm, colic in complete bowel

Prochlorperazine D2 Opioid­induced N/V, N/V 5–10 mg PO or IV Q6h or 25 EPS and sedation

Scopolamine Ach, H1 Vestibular dysfunction 1.5 mg transdermal patch Dry mouth, blurred vision, ileus, urinary retention,

Ondansetron 5­HT3 Chemotherapy­ or 4–8 mg PO as pill or Headache, fatigue, constipation

Dexamethasone Decreases Increased intracranial 4–8 mg every morning or Agitation, insomnia, hyperglycemia

Lorazepam GABA receptor Anticipatory N/V 0.5–2 mg PO or IV every 4–6 Sedation, confusion, delirium

Aprepitant NK1 Severe chemotherapy­ 125 mg PO on day 1, 80 mg Somnolence, fatigue, may reduce warfarin levels

Haloperidol 0.5–1 (2 in Every ½–1 hour for urgent 20 Most commonly used; IV has less EPS than PO, but PO has

Olanzapine 2.5–5 Daily or BID 20 Sedating, helpful in restoring day/sleep cycle when given at

Quetiapine 12.5–50 Twice a day 800 At lower doses more sedating (antihistaminic) properties;

Risperidone 0.25–1 Twice a day or every ≤6 hours 6 Least sedating, caution with renal failure

100 Full Normal Full Normal Full N/A N/A 108

90 Full Normal Full Normal Full

80 Full Normal with effort Full Normal or Full

70 Reduced Can’t do normal job or work Full Normal or Full 145

60 Reduced Can’t do hobbies or Occasional assistance Normal or Full or confusion 29 4

50 Mainly sit or Can’t do any work Considerable Normal or Full or confusion 30 11 41

40 Mainly in bed Can’t do any work Mainly assistance Normal or Full or drowsy or 18 8

30 Bedridden Can’t do any work Total care Reduced Full or drowsy or 8 5

20 Bedridden Can’t do any work Total care Minimal Full or drowsy or 4 2 6

10 Bedridden Can’t do any work Total care Mouth care Drowsy or coma 1 1

Kovač AK, Williams BA, Lo B. Rasprava o općoj prognozi s vrlo starijim osobama. N Engl J med . 2011;365(23):2149–2151.

Symptom Drug Class Drug Route Dose

Pain NSAID Ketorolac IV/SC 15–30 mg every 6 hours

“Death rattle” Anticholinergic Scopolamine TD 1 patch every 3 days

Dyspnea Opioid Morphine IV/SC 4 mg every 4 hours

Restlessness/anxiety Benzodiazepine Midazolam SC 2–5 mg every 2 hours

Agitation/hallucinations Antipsychotic Haloperidol IV/SC 1–2 mg every ½ hour to effect

You might also like

Massage Manipulation of the muscles and soft tissues of the body for therapeutic purposes. 1. Massage might provide short

Haloperidol D2 Opioidinduced N/V 0.5–4 mg PO or SC or IV every EPS, QTc prolongation

Metoclopramide Peripheral D2 Opioidinduced N/V, 5–20 mg PO or SC or IV EPS, esophageal spasm, colic in complete bowel

Prochlorperazine D2 Opioidinduced N/V, N/V 5–10 mg PO or IV Q6h or 25 EPS and sedation

Ondansetron 5HT3 Chemotherapy or 4–8 mg PO as pill or Headache, fatigue, constipation

Aprepitant NK1 Severe chemotherapy 125 mg PO on day 1, 80 mg Somnolence, fatigue, may reduce warfarin levels

Haloperidol D2 Opioidinduced N/V 0.5–4 mg PO or SC or IV every EPS, QTc prolongation

Metoclopramide Peripheral D2 Opioidinduced N/V, 5–20 mg PO or SC or IV EPS, esophageal spasm, colic in complete bowel

Prochlorperazine D2 Opioidinduced N/V, N/V 5–10 mg PO or IV Q6h or 25 EPS and sedation

Ondansetron 5HT3 Chemotherapy or 4–8 mg PO as pill or Headache, fatigue, constipation

Aprepitant NK1 Severe chemotherapy 125 mg PO on day 1, 80 mg Somnolence, fatigue, may reduce warfarin levels