vo poglavije opisuje metode kojima je odbor ocjenjivao dokaze o utinkovitosti | uéinkovitosti Kognitivne rehabilitacjske terapije (CRT) za traumatsku oaljedu mozga (TBI), ukdjuéujuéi sredstva pomoéu kojih je odbor trakio i organizirao literaturu, Poglavlje takoder ukljuéuje procjenu kvalitete dizajna studije i s njom povezanog utjecaja na naéin ocjenjivanja studija. Odbor je tratio i pregledao dokaze © intervencijama CRTa po specifigno} Kognitivno} domeni (tj. paméenju, pafinji, iaveSno} funkeiji, visuospatialnoj percepciji te komunikaciji i jeztteu) ili ‘multimodalnom/sveobuhvatnom CRT-u Oudbor je iterativno razvio protokol za rjeSavanje sljededih pitanja: + PoboljSavaju i kognitivne rehabilitacjske intervencije funkeiju i smanjuju kognitione deficit u odrasth s blagim ili umjereno teskim TBI? + Jesu lineke kognitivne rehabilitacjske interveneije povezane s rizikom od Stetnih dogadaja il Stete? + Jesu li intervencije kognitivne rehabilitacije koje se provode putem telezdravstvene tehnologije sigurne i ucinkovite? PREGLED LITERATURE Oddbor je pregledao objavijene sustavne preglede (Cicerone etal, 2000, 2005, 2011; ECRI 204 2008) i radio je s istrazivatkim knjiznigarem na razvoju strategija pretrazivanja za identificiranje relevantnih dokaza, Strategiia je ukljutivala pretrazivanja u sljede¢em elektronikom bibliografskom obliku. baze podataka: Medline, EMBase, Psyclnfo, Informacijski centar za obrazovne rresurse (ERIC) | Cochrane (npr. Cochrane DB sustavnih pregleds, baza podataka pregleda uéinaka [DARE] i Cochraneov srediSnji registar kontroliranih ispitivanja), Kijuéni pojmovi i naslovi medicinskih predmeta (kljuéne rijeti za Medline) uusmjereni su na tematska podruéja povezana s ozljedom mozga i CRT-om, Parametri strategije ogranitili su pretrazivanja na Ijudske subjekte, engleski jezik i rezultate objavijene izmedu sijeénja 1991, i travnja 2011, godine, Vremensko razdoblje odabrano je tako da ukljuéuje lanke prije operacije Pustinjska oluja, koja je zapotela 1991, Odredivanje vremenskih parametara omoguéilo je procjent najnovijih i sativanja relevantnosti, priznajuél da se novije studije temelje na bazt ddokaza koju je stvorila starja literatura, Nadalje, buduéi da se TBI EeS¢e javlja medu Aanovima sluzbe u nedavnim sukobima, poevSi od operacije Pustinjska oluja, istradivanja u podrutju TBI i CRT od tada su se uvelike protirila. Kako bi se osiguralo da obuhvaéa sve relevantne studije, edbor je proveo sekundarno pretrativanje kako bi utvrdio élanke koji nisu pronadent tijekom elektronitkog pretraZivanja. Ova praksa je uobiajena pri provodenju pregleda literature, Kako bi dovrSio sekundarnu pretragu, odbor je opseno ispitao bibliografije prethodno objavljenih sustavnih pregleda kognitivne rehabilitacjske terapije za TBI, éitajudi sve élanke w punom tekstu sadréane u onim referentnim popisima Koji nisu bili ldentificirani u primarnom pretrazivanju. Odbor je utvedio da ée ukljuiti studije s tih refe entnih popisa koje ispunjavaju kriterije 2a ukljudivanje (Kako je opisano u okvira 61), bez obzira na datum objave. Odbor je tijekom tog procesa pregledao‘sranea 117, ‘mnoge lzvrsne studije; medutim, nisu sve studije 2adovoljile kriterije ukljuzenja, Sekundarnim pretraZivanjem pronadeno je 12 dodataih @lanaka, od kojih su 2 objavljena prije 1991. Nijedna druga studija objavijena prije 1991, koju je odbor pregledao, nije zadovoljila kriterije za ukljutivanje Odbor se usredototio na studije koje su koristile jedan ili vige oblika CRT-a za ublaéavanje uéinaka traumatske ozljede mozga. Odbor je prema svojoj nadleZnosti razmatrao CRT za TBI u svim tezinama ozljeda (blagim i umjereno teSkim) i u svim fazama oporavka (akutna, subakutna | kroniéna), Za potrebe ovog preispitivanja odbor je definirao vremenska razdoblja za akutne, subakutne i kroniéne faze ‘oporavka nakon TBI-ja (vidi tablicu 6, ~ 1,). Pretrage su ograniéile opseg pojmova na traumatsku oaljedu mozga | nisu uzele u obzir druge oblike stedene oaljede mozga, poput onih uzrokovanih mozdanim udarom, ishemijom, infekeijom ili zlogudnom bolesti,Sligno tome, odbor nije pregledao literaturu o uéincima CRT-a na kognitivna stanja koja nisu TBI, kao Sto su shizofrenija, demencija ili poteSkoée u uéenju, Pogetnim elektronigkim pretrazivanjem pronadeno je 856 studija, Nakon pregleda naslova i sazetaka, odabrana je 121 studija za detaljiji pregled. Najmanje dva élana odbora pregledala su svaki cjeloviti tekstualni Clanak kako bi utvrdila relevantnost na temelju kriterija za ukljuéivanje | iskljuéenje odbora, prikazanih u okviru 6.~ 1 Nakon pregleda cijelog teksta iskljuéene su 43 studije, Dodatni oKvIR 6-4 Kriterakiudivana iskljoéenfa 1. thors sat od aroha TAL (oworeneil atvarne sl Ber send Iupoksiéne/ishemise oles), ako dokamse postramatska ner Ud Nala oneur-snimangi kad TELL «area often newooihog pega ushlad TL <-Dokumenaio oat bolesnkas lag TI (erjama poet dovolnajoza pacientes unjerenotethen TB) 12 Uroakse ja medu TBLja} ne Ta, al ez se pravjpzasebno 2a spake ko} ‘uerkloze en zadooliway gorenavodon defini 21 tnerveris je dove opiana x lasiac/lateprzacts ka CT; 5.4. jr ishoda nog obey ne subeivne eet 32 Istljutene su studio wojina suede mjereshoda obj zadataka ky su zavn0 raktctran uprookou eden ‘40 Diajn stave 441 Isatena su neon eke slay th sensor‘eanies 18 42 Ubuten su chspermentaln mart sjeénim predmetom (zap ustneen na shod una sue, ukltaneeksperimentalnin korea 43 zastuaie pie objaveprovedencjekom race nakon onde tjekom ard who} (bd a tamjernopobolanje mae it “spontano") (np ako se bag TBI pve ek 6 resect l mana umjereno tei TB sje 12 mes i wan) se ise ‘skype! same sujet shod samoprciene (nko aekivanja mogu sano weet). 5. Uktenesu same sue dostupne na engesom eae, ‘TABLICA 6-1. Definicije akutne, subakutne i kroniéne faze oporavka nakon TBI Blagi THI Umjereno teika TBI ‘Akutan <3 mjeseca| “Akutna bolni¢ka njega Subakutno > 3 mjeseca <6 mjeseci Bolni¢ka rehabilitacija Kronigan >6mjeseci < 12 mjeseci___Ambulantna rehabilita Sekundarnim pretrativanjem dodano je 12 studija (tj, referentnih popisa za ‘uklanjanje},za ukupno 90 studija na kojima je Odbor temeljio svoje zakljucke. Odbor je osmistio obrasce za izdvajanje i sadimanje podataka iz svake studi, Uukijuéujudi informacije o dizajinu i metodama istrativanja, karakteristikama pacijenata, intervencijama lijetenja { ishodima (t, okvir Medunarodne Klasifikacije funkcioniranja, invaiditeta i zdravlja Svjetske zdravstvene organizacije [WHO-ICF]) { favor financiranja. Institut 2a medicinu (10M) ugovorio je dvije osobe sa znanjem i struénoséu u CRE-U kako bi favukle podatke iz odabranih studlja; ti pojedinel (¥ oder!) nisu bili nt osoblje IOM-a ni tlanovi odbora. Najmanje dva elana odbora protitala su svakt od izvornih Slanaka i usporedila informacije iz studija s tablicama dokaza koje su ispunili neovisni koderi, Odbor je procijenio metodoloska ograniéenja studija, opisao svaku studiju i sintetizirao dokaze u narativnom oblik Odbor je konceptualno kategorizirao CRT intervencije kao (1) modularne strategije usmjerene na paénju, paméenje, izvrnu funkcijy, jezik ili drustvenu Komunikaciju ili visuospatialne deficite ili (2) multimodalne, sveobuhwatne strategije. Namjera terapije kategorizirana je kao restorativaa ili kompenzacijska, a ciljevi { postavijanje terapije kao dekontekstualizirani ili_kontekstualizirai Kompenzacijske strategije za kognitivna oStegenja (npr, Memorijska pomagala) koje su ukijudivale promjene a okolisu kategorizirane su kao vanjske; Strategije koje nist ukijudivale promjene w okoliSu kategorizirane su kao unutarnje. Odbor priznaje da se konceptualne kategorizacije ne mogu prevesti na stvarnu primjenu; Te su katogorije bile korisne za organiziranje i procjenu dokaza. Razdvajanje modularnih | ‘multimodalnih/sveobubvatnih strategija bilo je specifiéno 2a zaduzenje odbora, EVALUACIJA DOKAZA Oddbor je pronagao 90 studija koje su zadovoljle kriterije odabira, Od toga je 37 bilo randomiziranih Kontroliranih ispitivanja (RCT) (2 od 37 su se bavila nedostatkom paméenja i pazaje); 15 je bilo nerandomiziranih, paralelnih skupinakontrolirana ispitivanja; 19 su bile studije prije jedne skupine; i 15 su izvjeStaji o jednom ili vi8e pojedinagnih subjekata, vie osnovnih eksperimenata. Od studija, 21 se bavio multimodalnom ili sveobuhvatnom kognitivaom rehabilitacijom, ukljugujuéi RCT-ove, crossover skupinu, nerandomiziranu kontroliranu paralelnu skupinu i pred-post dizajn jedne skupine, Tablica 6-2 pruis multimodalnom / sveobuhvatnom CRT-u. Odbor nije prona’ao nijednu studiju CRT-a u akutnoj fazi oporavka nakon ‘TBl-ja. Nekoliko studija informacije © broju studija, po dizajnu, identificirane u svako} kognitivno) domeni ili ‘multimodalnih/sveobubvatnih programa lijegenja provedeno je u subakutnoj fazi, ai veéina modularnih studija lijeCenja provedena je u kroninoj fazi. Malo studija ukijuéenih u ovaj sustavni pregled posebno je ukljudilo osobe s blagim TBI-jem ili zvijestilo 0 rezultatima odvojeno za one s blagim ozljedtama koji su bili ukijuéeni u mjeSovite studije, Ako postoje dokazi 6 lijeenju sudionika u subakutnoj fazi ii onih s blagim ozijedama, odbor je istaknuo te studije i relevantne nalaze. Prema optu%bi, odbor je pregledao dokaze o razlititim vrstama intervencija kako bi utvrdio postoje li dokazi o uéinkovitosti ili udinkovitosti u pojedinatnim kognitivnim podrugjima i multimodalnom/sveobuhvatnom CRT-u, Studije su procijenjene na poboljSanja objektivnth mjera koristi ili kratkorotnih i dugorotnih utinaka lijegenja. Studije su takoder procijenjene za subjektivna samoizvje¥éa pacijenata ili Clanova abitelji o Koristi lijeenja ili ishodima usmjerenim na pacijenta. Te su razlike korisne jer postignuéa u pogledu objektivnih mjera koristi mozda neée dovesti do poboljsanja funkcioniranja u stvarnom svijetu. Vaino je napomenuti da standardi za druge aspekte medicinske prakse { istrazivanja, kao Sto su farmakoloska sredstva, ne zahtijevaju ishode usmjerene na pacijenta, poput povratka na posao ili poboliSane kvalitete Zivota, kako bi pokazali bilo kakvu korist od lijegenja ili primili regulatorne TABLICA 6.-2, Dizajn studije prema domeni ili strategiji lijegenja Dizajn studije prema Painja lavréna funkeija_Jezik i drustvena Memorija Multimodalni / domeni ili strategiji Komunikacija sveobubvatni CRT lijegenja RCT-ovi 6 10 4 3 6 Nerandomizirano, 0 4 1 2 8 paralelno grupiranje Predknjizenjejedne 2 4 ° 6 7 grupe Vigestrukiosnovni = 1 8 o 6 ° redak s jednim predmetom UKUPAN 9 26 5 27. 21 odobrenje ili pokri¢e od strane osiguravatelja. toga nepostojanje ishoda usmjerenih ‘na pacijenta nije nuno umanjilo bazu dokaza studije. Medutim, odbor priznaje da su to vaint ishodi za izvjeSéivanje, posebno u rehabilitacji usmjerenoj na ciljeve 1 interaktivnoj rehabilitaciji, Odbor je takoder pregledao studije u kojima je kori8tena ‘uporaba telezdravstvene tehnologije kako bi se utvrdila sigurnost i djelotvornost CRFa koji se primjenjuje tim tehnologijama, u usporedbi s intervencijama koje se primjenjuju u Klinigkim uvjetima, Potencijal za Stetne uéinke ili Stetu takoder je procijenjen medu ukljuéenim studijama, Takoder, prema svojoj naknadi, odbor je zasebno ocijenio studije prema vrsti uusporednog dijela,ukljuéujuéi inertno ili nikakvo lijetenje, tretman koji nije CRT ili drug) oblik CRT-a. Razligit usporedniet nisu se smatrali vie it manje korisnima, w‘seanes 124 samo da odgovaraju na razligita pitanja o vrijednosti CRT-a za TBI. Kako bi se utvrdila uéinkovitost, odbor se oslanjao na studije koje su usporedivale primarno lijedenje CRT-om s nikakvim lijecenjem ili lijeBenjem koje nije CRT. Kako bi utvedio uéinkovitost, odbor je ocijenio studije koje su usporedivale lijegenje CRT-om s drugim oblikom CRT-a Studije komparativne utinkovitosti mogu biti prewranjene bez prethodnih ispitivanja uéinkovitosti intervencija koje se primjenjuju u svakoj ruci, Nadalje, Kognitivni procesi su sloZeni i isprepleteni, Isto tako, aktivnosti lijetenja opéenito koriste vi8estruke zadatke. Stoga su pokuSaji predvidanja vrlo specifignog udinka jedne CRT intervenelje (npr. Trening pracesa paznje) na izolirani kognitivni proces (npr: Pana) teSki bez razmatranja udinka koji drugl CRT tretman (npr Trening biljeznica za deficit paméenja) moze imati na lavornu kognitivay funkeiju od interesa (npr. PaZnja). 1 tih razloga, intervencije koje su usporedivale jedan oblik CRT-a s drugim bile su manje korisne u odredivanju utjecaja odredene Intervencije za poboljSanje odredene kognitivne funkeije Odbor je detaljno raspravijao © potrebi utvedivanja relevantnih Kriterija za tumatenje studija koje se razmatraju kako bi se rijesila pitanja 0 studifi koja je Postavilo Ministarstvo obrane. Odbor je postigao konsenzus 0 sustavu ocjenjivanja prikazanom u okviru 6-2, U interaktivnom i suradnikom procesu odbar je ocijenio cjelokupni skup dokaza za svaku kategoriju CRT-a (prema domeni, tezini TBI-ja i faci oporavka [na primjer, intervencije CRT-a za pozornost kod umjereno teSkih pacijenata s TBI-jem uw. eronid 101 fazi oporavka]). Kako bi se donijeli zakljuéci o ufinkovitosti ili Uinkovitosti lijetenja, odbor je kvalitativno procijenio snagu pojedinih studi, kao | dosljednost uéinka lijedenja medu studijama. Snaga svake studije temeljila se na iterativno} procjeni kvalitete, uzimajuéi u obzir dizajn studije, velitim uzorka, prijavijene karakteristike uzorka (npr tezina ozljede) i lijetenje (npr. doziranje, uéestalost i vrijeme), kontrolu potencijalno zbunjujuéih éimbenika, velitina uéinka Lijeenja statistitku znatajnost nalaza i duljimu praéenja, Ocjene dok + Mista ne information (0): Nema dkaza jr ineeveni ale takes lt wlaormatvath okazs bog il elas maki adr oan ogranenh tui + Ograniéena fo) Inerpretain reratat i Jade sud mete rents dies vite + Skroma (+: Dee li ie stn hoje ives 0 imecprtabilsim, formas 4 1 Snatni (44+): Ponovji, dojo | ela nla Gd ve eovanih stadia je ‘arate less (1) repens odraava broom sai (vest, rime hij) stom sje (2) sot snap ope sti (N vlna stud jo vie rest) | (3) halite dasjos stud 22 meee oaovarauth laa toaka (oa procens inkowtost I sigunas) erisinerae pestanost abun Odbor je dao veéu tezinu kontroliranim izvedoama nego nekontroliranim (npr ‘rezultatlistrazivanja dobili su veéu teZinu od rezultata izrade pojedinatne skupine prije objave), Zakljuéci se nisu temeljili samo na nalazima iz nekontroliranih studi; Medutim, Odbor je u pregied ukdjudio dizajne pojedinaénih skupina prije objave i Pojedinaéne predmete, vie osnovnih eksperimenata jer nekontrolirane studije mogu. Lukljutivati Korisne informacije o interveneijama u nastajanju ili pruziti potpora‘vanes 122 kontroliranom dizajnu sa sliénim rezultatima, Ako su dokaai bli informatival, odbor posebno utvrduje natin lijetenja 1 navodi jednu ili vise studija koje su dovele do njegova zakljucka KVALITETA DIZAJNA STUDIIA Pri donoenju zakljuéaka odbor je utvrdio najinformativnije one studije koje nis ispunile najmanje kriterija, Dokazi koji su proglaseni “ograni¢enima” ne znati da je intervencija bila neadekvatna; To jednostavno moze znatiti da su_postojali metodoloski nedostaci wu dizajnu studlije, Kao Sto se obiéno vidi medu stuclijama koje su procjenjivale strategije rehabilitacije, ukupna ogranigenja dokaza bila sw posljedica niza utvrdenth problema u ustroju studija, Neka od th pitanja ukljudivala su heterogenost | nedostatak operativaih definicija razligitih oblika CRT-a; male vveligine uzoraka; raznolikost premorbidntb, komorbidnih | okolisnih éimbentlea kot ‘mogu ublaZiti vrijednost odredenog oblika CRT-a kod pactjenata; 1 raspon ishoda koji mogu bit ciljani, Niti jedna od ukljuéenih studija nije imala ograniéenja u ustroju istrazivanja, Otprilike jedna treéina RCT-ova bile su male studi koje su ukljuéivale manje od 20 sudionika, a oko 20 posto bile su veée studije koje su ukljutivale vi8e od 50 sudionikea Ozbiljnost TBI opisana je kao umjerena ili teSka w 22 istrafivanja i blaga 4do umjerena ili umjerena do umjereno teSka u 5 istrazivanja, a nejasno je navedena wu 10 istrativanja. Veéina istrafivanja ukljuéivala je sudionike koji su bil viSemjeseéni rakon ozljede (¥. kroniéni TBI), Postavke 2a 7 prigradsku rehabilitacijsku bolnicu na sjeveroistoku Sjedinjenih Driava (Cicerone | su 2008), rehabilitacjski centar u Coloradu (Dahlberg i sur. 2007), tri jedinice za aljede mozga u Sydneyu, Australija (McDonald 1 sur. 2008), program neuropsiholoske rehabilitacije u metropolitanskom medicinskom centru u New Yorku (Rath et al. 2003), Ameri¢ki vojni medicinski referentni centar (Salazar i sur th ispitivanja ukljudivale su 2000), Zetiri akutna bolnicka programa rehabilitacije Ministarstva branitelja SAD-a (Vanderploeg | sur. 2008) i akademska neurokirurSka jedinica u Hong Kongu (Zhu et al, 2007), Oko 20 posta istrazivanja opisala je odgovarajuée metode za rasumignih sekvenei dodjele i osiguravanje prikrivanja raspodjele, Nekoliko istrazivanja Koristilo je kvazieksperimentalne dizajne koji su odgovarall, karakteristikama pacijenta kao Sto su dob i tetina ozljede prije ili nakon randomizacije. Malo je i2vje8éa detalino opisalo a priori izraéune veligine uzorka, Neka izvjeSéa o ispitivanju pruZila su podatke o skupinama ili detaljne opise praéenja, ukljuéujuéi bro} sudionika randomiziranih u skupine, potpunost praéenja 1 kkoliginu podataka koji nedostaju po skupinama; Vetina istrazivanja nije prikazala sve te informacije, Malo je iavjeSéa o istrativanju detaljno analiti¢kih metoda koje su koristene za obradu podataka koji nedostaju ili odredenog broja liudi ukljuéenih u analize svake prijavijene mjere ishoda, Istradivanja su opéenito procjenjivala heterogenu skupinu intervencija, ukljucujuét usmjerene intervencije usm) specifiéne i ponekad uske deficite i sloZenije intervencije usmjerene na vigestruke sneriranje deficite. Istrazivanja su takoder imala heterogene usporedne skupine. Rijetko je opisano jesu Ii sudionici primali suintervencije ili pomoéne tretmane poput antidepresiva ili lijekova protiv bolova koji bi mogli poveéatiilt ometati kognitivne rehabilitacijske utinke, U samo nekoliko istradivanja bilo je pokuiaja slijepogosoblja koje je davalo abjektivne mjere ishoda grupnim zadacima sudionika IstraZivanja, Ograniéenja dokaza ne iskljuéuju znatajnu korist. Odbor u over, lavje8éu nije utvedio metodoloska pitanja kako bi se istrazivanja CRT-a odréala vviSim standardom od rebabilitacijskih istraivanja u cjlini; sluki samo kao otvorena rasprava o pitanjima koja u oblaku odreduju utinkovitost i uéinkovitost. ORGANIZACIJA POGLAVLJA S DOKAZIMA U poglavijima koja slijede odbor primjenjuje metode i pozadinsko znanje opisane uovom I prethodnim poglavijima kako bi procijenio dostupne dokaze o tretmanima CRFa za deficite povezane s TBI-jem u podrugju pozornosti, izvrSne Funke, jezika I drustvene komunikacije, paméenja i multimodalnog/sveobuhwatnog CRT-a (Poglavija 7, do 11, respektivno). Odbor nije utvrdio nikakvu relevantnu literatura za lijeBenje visuospatialnih deficita percepeije, koji su & nakon modanog udara od TBI-ja. Ovih pet poglavlja ukijuguju tablice dokaza s Kljuénim informacijama 0 ukljugenim studijama. Poglavije 12 sazima studije koje su primjenjivale telezdravstvenu tehnologlju, a poglavlje 13 opisuje moguée Stetne dogadaje il Stet od CRTa, Zakijuéel se donose unutar svakog poglavlja. Zakljuécl o dokazima nisu uusporedeni s nalazima drugih sustavnih preispitivanja, koje je odbor smatrao lzvan svoje optuibe. Svako poglavlje zapodinje pregledom koji opisuje prezentaciju studija. Buduéi da su razlitite domene zahtijevale diferencijalne raziike za pravilnu analizu, poglavlja ne slijede dosijedan format. Dokaze organiziraju konceptualne kategorije koje su rutile najveéu Korist u donoenju ukupnih zakljuéaka, koje diktira dostupan skup dokaza, Odbor nije razligito tumaéio dokaze unutar tih kategorija, Na primer, strategije paméenja podijeljene su unutarnjim, vanjskim ili restorativnim unutar Dlagog ili umjereno teskog TBI. Dok su strategije paznje podijeljene s onima pronadenim u subakutnoj ili kroniénoj fazi oporavka u bolesnika s umjereno teSkim ‘TBI (buduéi da nisw pronadene studije o pacijentima s blagim TBI s nedostatkom ‘palinje). Kada je odbor pronaéao dokaze koji pokazuju korist Ii ja, u zakljuéeima se iarigito utvrduje specifigna intervencija | navodi studija u kojo) je opisana