‘Traumatska ozijeda mozga (THI) pogada oko 10
uzroleuje 2naéajne fizigke, emocionalne | kognitivne poteSkoée medu pogodenima
Ukijuéujuéi vojnike, veterane i civile, Sukobi u [raku (operacija Iraéka sloboda (OIF)
| Afganistanu (Operacija Trajna sloboda (OEF]) doveli su pripadnike ameritke vojske
u visokd rizik za TBI, uglavnom zbog opetovanih 1 dugotrajnih rasporedivanja,
povetanja ozijeda glave i vrata te napada improviziranim eksplozivnim napravama
(ED) (Taber i sur, 2006; 2009), Visoka stopa TBI-ja koja proizlazi iz trenutni
borbenih operacija kzravno utjeée na zdravlje i sigurnost pripadnika sluibe i
lijuna judi Sirom svijeta
njihovih obiteji, a zatim i na razinu spremnosti i zadréavanja postrojbi. Osim toga,
hapredak w mjerama za spaavanje Zivota poveéao je pretivljavanje od TBI-ja, Sto je
dovelo do toga da vise pojedinaca Zivi s posljedicama tih ozljeda, Taj napredak
‘ukljuuje poboljSanu zaétitnu opremu, kao Sto su kacige | oklopi za tijelo; asjetljvija
hima pomoé i poboljSani sustavi medicinske evaleuacie; | inovacije w lijeenju i njezi
‘TBL-ja, kao Sto su bolje razumijevanje uéinaka traume te osjetjivije | specifiénije
sposobnosti u dijagnosticiranju akutne ozijede (Martin et al. 2008). Stovite
pojedinci koji Zive s TBI u vojnom i civilnom stanovnistvu esto zahtijevaju
Lijegenje svog stanja. jedan od oblika lije€enja deficita povezanih s TBI-jem je
kognitivna rehabilitacijska terapija (CRT), sustavni pristup funkcionalnom oporavku
kognitivnih deficita ili deficita u ponaSanju i sudjelovanje u srodnim aktivnostima;
Medutim, uéinkovitost ovog lijeéenja ostaje neizvjesna, Prepoznajuci da je TBI ratna
rana s potpisom OIF/OEF-a i da postoji odgovornost za brigu 0 pojedincima Kofi
suze u vojsci, Ministarstve obrane (DoD)
vidio je potrebu da se osigura odgovarajuce Iijezenje rana zadobivenlh w vezi s
vvojnom sluzbom, Stoga je DoD zatrazio od Instituta za medicinu (10M) da procijeni
uéinkovitost 1 uéinkovitost CRFa za TBI kako bi usmjerio njegovu uporabu i
okrivenost u vojnom zdravstvenom sustavu (MHS),
OPSEG IZVJESCA
Kako bi dovriio svoj zadatak, 10M je osnovao ad hoc odbor struénjaka iz niza
Aisciplina kako bi proveo 15-mjeseénu studju ji je cilj bio procijeniti uéinkovitost
CRPa za TBI, Odbor za kognitivnu rehabilitacijsku terapiju za traumatsku ozljeda
mozga (u daljnjem tekst "odbor”) sastojao se od Elanova sa strugnim znanjem w
podrugju epidemiologije i dizajna studija, invaliditeta i dugotrajne skrbi, neurologije,
neurofarmakologije, neuropsibologlje, sestrinstva, psihijatrije, _psihologije,
rehabilitacljske medicine i patologije govornog jezika. Kako bi razmotrio svoju
Ijavu 0 zadatku (vidi okvir 1. ~ 1), edbor je izradio plan rada i strateglju za
preispitivanje dokaza, ukljuéujuéi sveobubvatan pregled literature 0 CRT-u za TBI
Osim pregleda literature, odbor je proveo procjenu nedavno zavrSenth ili tekuéih
|linigkih ispitivanja; pozvane informacije struénjaka iz podrutja istrazivanja i
praise kognitivne rehabilitacie, istrativata velikih istrafivatkih studija u TBI-ju
povezanom s vojskom i civilom te se zalaze za ulogu obitelji i zajednica u pruzanju.
stalne potpore ozlijedenim pripadnicima vojske i veteranima; i primili izjave
dionika iz razligitih organizacija i gradana, ‘sranea 2
Nakon pregleda Iajave o zadatku i sastanka s predstavnikom Ministarstva obrane
kako bi se ragjasnila njegova namjera, odbor je protumatio svoju optuibu kao
procjenu stanja dokaza. Odbor priznaje da je cilj procjena dokaza informiranje
politike na temelju koje se razvijaju smjernice za kliniéku praksu. Ont u
Ministarstva obrane su jedini u poziciji da donose polititke prosudbe za vojni
adravstveni sustav. Nakon opseénog razmatranja odbor je utvrdio da nije u
nadletnosti tumaéiti svoju procjenu dokaza uw pogledu preporuka politike ili
smjernica klinigke prakse,
‘Tijekom istrazivanja odbor se sastao Sest puta, angatirao javnost kroz dvije javne
radionice i sudjelovao u nizu tekuéih aktivnosti koje su organizirale radne skupine
Odbor nije dovrsio neovisnu procjenu lijecenja TBI-ja kognitivnom rehabilitacijom
unutar MHS-a (podzadatak 5. Kako bi izveSio ta} podzadatak, odbor je utvrdio da ée
‘mu biti potrebna znatna koliéina podataka { dostavio relevantna pitanja, kao 1
zabtjev za podacima Ministarstvu obrane. Odbor nije dobio odgovore ni podatke kao
odgovor na konkretan zahtjev. Zbog ogranidenih resursa, ulljuéujuéi nedostatak
dostupnih podataka i vremenskih ogranienja, odbor je bio
Iajava ozadatica
(dbor 23 konsenzus osmihae proved metodologu 22 pre, sinter} procpntistakrate
lire Lure posto UI devon doa 2 wiki Ietenekngntivnots rebablacskom
‘erp (RT) 2a ogo ein sums sled mong (TH) -Piag, mje ee = tees
‘akodereumotcidokare fae oporavia- aug Sublana|kroala Pri pocjen utiakovist
1) pas (2) ia komunitac, 3) paméens (4) visuospatane percept (5) inerne fake
{ape nekavane problema i sve). Osbor ce tkoter procieniti yporabu multmodalnog T=
alusle uv specie CRP itervenle sdovelio dlaza kako bi se podupea mhova Soka
‘dbo ethyl analiza pode informa ol seodnosena
1. Sveobutwatan pred iterate o provedeni studljana, whut al ne ogranltaveu se na
‘sul provedene na MIS VA ranean tices
2 procjnu tenutath doa kot poupir utikovtast spc
aicmapoveranima s unre hn TBL 2
Enh iorvenci CRE posebnin
“4 Pron (1) ens prs CRT 2} or lsat a axporblianiyobraovane suse 22
nije moguée dovrSiti procjenu, Osim toga, podetkom studije, Ministarstvo obrane
navelo je da je dovrSavanje ovog podzadatka manje vazno od ostalih zahtjeva u
Ijavi o zadatheu,
‘TRAUMATSKA OZLJEDA MOZGA ‘sranea 24
U Sirem smislu, TBI je ozijeda glave ill mozga wzrokovana (zvana nanesenom
traumom, DoD definira TBI kao “traumatiéno induciranu strukturnu ozljedu 1/il
fizioloSki poreme¢a) mozdane funkeije kao rezultat
vanjske sile” (vidi okvir 1-2). TBI mode biti wzrokovan udarcem, udarcem il
uudarcem u glavu, ubrzanjem ili usporavanjem bez udara ili prodiranjem u glavu koje
arava normalnu furkciju mozga (CDC 2010; Katz 1997. VA/DoD 2009), Dogadafi
kkoji dovode do traume razlikuju se ovisno 0 populaciji. Medu civilima su nesreée
motornih vorila vodeéi uzrok smrtnih slufajeva povezanih s TBI-jem; medu malom
djecom i starjim odraslim osobama padovi su glavni uzrok TBI (CDC 2010); a medu
vojnicima | veteranima najéeSél iavor TBI je eksplozija, nakon koje slijede padovi,
nesre¢e motornih vozila | napad (DVBIC 2011),
Posljednjth godina uCestalost TBI-ja porasla je medu vojnim stanovnistvom, jer su
sve volonterske snage ukljugene u najduZi rat u povijesti SAD-a (OEF),a pripadnici
sluzbi izloZeni su duljim i CeS¢im rasporedivanjima. Dok su u kazaliStu, Clanovi
slube sve su vige napadnuti eksplozivnijim orudjem. Godine 1991, tijekom
‘peracije Pustinjska oluja, koja se obino naziva "prvi Zaljevski rat" otprilike 20,
kumar
Minisarstvo obrane Defnija traumatskeeajede monga
‘Trauma ican stn oad il flab orem moddane fk ao els
‘rj se koa inlcrana novi potetkom i pogorSanjem harem edog o sedeih Minin
+ Svala uta paréonaza dogs nepsreéno piel makon ole postraumaskaamnenia
rap
+ Sra promiena mentlnog stra u rents cule (eouneost, dezorentranos,esporene
sui)
+ NeurloS dais (last, gubtak rete, promjena vida, prakss parez/peg, gua
‘ingles lee
‘ano sage moa uu ilo kayo sedetihdogada:
+ Glava ko uaraprodinee
* Glavaudarau predaet
+ Mok ko pros rox poise vbraana/usporwans be roe vans taume lave
+ Suan tee protreu mora
postotak lijegenth rana bile su ozljede glave (Carey 1996; Leedham i Blood 1992)
Otprilike 22 posto ranjenih vojnika iz kazaliéta OEF/OIF dodivjelo je rane na glavi,
licu ili vratu (Okie 2005), Od 2000, do 2010, broj pripadnika vojne shebe kojima je
dijagnosticiran TBI gotovo se utrostrutio (vidi sliku 1-1) (DVBIC 2011), U 2000. godini dijagnosticirana su 10.963 sluéaja TBI. Od toga je 58 posto bilo
blago, 38 posto umjereno, 2 posto tesko, 3 posto prodorno, a ostatak ne moze se
klasficirati (< 1 posto). Poglavije 2 pruda informacije o karakteristikama i
definicijama blagog, umjerenog i teSkog TBI-ja, U 2010, godini dijagnosticirana su
30.703 TBI-ja, ali veti udio bio je blag (81 posto) u odnosu na 2000, godin, zatim
‘umjeren (12 posto}, ozbiljan (1 posto), prodor (1 posto) ineklasificiran (5 posto).
Medutim, smatra se da je stvarna godisnja uestalost TBI-ja medu élanovima
sluabe veéa nego Sto se trenutno procjenjuje, Blagi TBI, koji se nazivai potres mozga,
esto se nedovoljno prijavijuje jer je oporavak sviesti bra i medicinska pomoé se ne
mote tratiti, Osim toga, zbog stigme povezane s trazenjem lijegenja i pojavijivanjem
fizithi ili psiholoskiranjivih, ii Zelje da ostanu sa svojom jedinicom umjesto da odu
nalijegenje
SUIKA 1-1 oj anova anesthe lubes TBtjem, prema i
Ill medicinski otpust, &lanovi sludbe kojima je potrebno lijetenje mogu okdijevati
prljaviti lt potraziti skeb 2a blagi TBI ili srodne simptome, Modda se iz tog razloga
‘zna mnogo vie o uéincima umjerenog do teskog TBI od blagog TBI,
‘TAI je glavna javnozdravstvena briga za civile, kao i za pripadnike vojske,
Procjenjuje se da svake godine 1,7 milijuna pojedinaca u Sjedinjenim Dréavama
‘odrii TBI ili prima skew hitnoj sluzbi, hospitalizirani su ili umiru od ozljeda (Faul
cet al. 2010). Od toga svake godine od ozljeda umre oko 52.000 osoba. Prema
amerizkim centrima za kontrolu i preveneiju bolesti (CDC), pracjenjuje se da svake
godine 124,626 osoba s TBI dotivi dugotrajno oSteCenje ili invaliditet od ozljede
(CDC 2011). Sveukupno, 75 posto svib TBI-a javija se medu muskarcima, s visi
stopama medu muskareima nego Zenama u dobnimn skupinama, Velo mala djeca (0-4
‘godine), adolescenti (15-19 godina) | starije odrasle osobe (> 65 godina) imaju veéu
-vjerojatnost od#avanja TBI od ostalih dobnih skupina (CDC 2011).
POSLJEDICE TBI-ja
Posljedice TBI-ja ukljuéuju kratkorone i dugoroéne utinke, a Gesto utjetu i na
obitelj pojedinca ili primarnog skrbnika, Ti uéinci mogu ukijutivati poremeéaje w ‘seanes 27
svakodnevnom Bivotu I radu, promjene u obiteljskom i drustvenom funkeloniranju
te potencijalno optereéujuée financijske troskove. Oporavak od TBI mote biti spor,
dug 1 bolan proces za pojedince 1 njihove obitelji, koji zahtijeva jedinstven
‘medicinsku, strukovau i rehabilitacijsku terapiju (Sayer et al. 2009; VA/DoD 2009).
Simptomi blage TI mogu ukljutivati
*Derorijentacija
+ smanjeno uzbudenje ili budnost,
sGlavobolje
sVrtoglavica
+ Gubitak ravnoted
+ Zvonjenje u usima,
+ Zamagljen vid,
+ Mugnina il povraéanje,
+ razdrailjivost ii druge promjene u ponaganju ill raspolozenju,
+ Osjetivost na svjetlost ili buku,
+ Poremeéaji spavanja i
+ PoteSko¢e s painjom/paméenjem i drugim kognitivnim problemima,
Osobe s umnjereno teSkim TBI mogu pokazati sligne simptome, ali mogu dozivjeti |
nnapadafe, promijenjenu razinu svijesti,abnormalnosti kranijalnih 2ivaca { paralizu il
‘ubltak osjeta. Uz bilo koju ozbiljmost TBI, akutnt i trajni simptomi mogu imati
dubok utjecaj na predivjelog.
BioloSke i strukturne promjene wzrokavane TBI dalekoseene sui mogu dovesti do
fiitkib, emocionalnih i kognitivnih oSteéenja (Cermak i Noble-Haeusslein 2010)
Kognitivna oStecenja Koja proizlaze iz TBI mogu utjecati na vige domena,
ukljugujuét pain, jezik i komunikaciju, paméenje, visuospatialna percepeiiy i
izvrinu funkciju ' Kognitivna oBteéenja mogu ograntitiaktivnostisvakodnevnog
‘ivota (Temkin | sur, 2009; 2010) | ogranidti sudjelovanje uzajednicl, zaposljavanj,
rekreaciji i druStvenim odnosima (Temkin et al. 2009). Opseg invaliiteta od
kognitivniho8teéenja oblikovan je mnogim osobnim fimbenicima, kao Sto su dab i
ognitivna rezerva (Green et al, 2008) i okolisni timbenici, kao Sto je obiteliska
podrska (Sady et al 2010), Poglavije 3, pruza detain opis timbenika koji mogu
_tjecati na oporavak
Nakon onesposobljavajuce bolesti ili ozljede kao to je TBI, aktivnost i
sujelovanje mogu se poveéati smanjenjem o8teenja,izmjenom okoliga ili oboje. Tt
su ciljevi dio strategia rehabilitaie,ukljuéujudi CRT, kako je prikazano u okvira
‘oj je prediozita Medunarodna Klasfikacijafunkefoniranja,iavaliditeta i zdravlja
Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) (ICF) (vidi slik 1-2). Okvir SZ0-ICF
prepoanaje oSteéenja fjlesnih struktura i funkeja (npr. oslabljeno paméenje) kao
posijdicu bolest ili onjede te ogranienja w aktivmostima i sudjelovanu, odnosno
sposobnost obavijanja vaznih dnevnih aktivnosti (apr paméenj tjednih pregeda) i
sposobnost sudjelovanja u drustvu (apr: potencijalnt utjecaj oSteéenja na
zapodljavanje, dom, Skolu, ili zajednica). Vaino je napomenuti da. ograniéenja
aktivaosti 1 sudjelovanja proizlaze ix interakcije izmedu osobe s oBteCenjima i
fiitkog i drudtvenog okruenj, Na primjer, pojedinac s TBI moze imati poteSko¢a ‘uéenju { paméenju novib informacija, Uz ponovljem obuku, moda ée moe! nauetth
rneke esnovne rutine, poput pisanja sastanaka |
Heal Conition
(dices dues)
f + +
ody Functions ¢<———» Activity ¢ + Patti
nd Scare Limon Renn
Tnpsionont t 4
f +
ional Personal
stale vane informacl
dolje u njezinom dnevnom planer i
to se savjetuju s
jim, omoguéujuél jo) da pratisvo) raspored i druge vazne zadatke unatoé oSteéenju
paméenja
LYECENJE
Odredivanje odgovarajuée metode i vremena lijegenja za pojedinca s TBI avisi @
brojnim Eimbenicima, ukijuéujuéi tezinu ozljede, stadij oporavka 1 dimbenike
jedinstvene za pojedinca, U bilo kojoj fazi oporavka, uspjeh lijegenja moze se
‘moderirati brojnim cimbenicima, ukljuéujuéi vrijeme od ozljede, etiologiju i dob.
Neke dugorogne posljedice TBI-ja, kao Sto su napadaji ili depresija, modda se neée
pojaviti odmah nakon ozijede; Isto tako, akutna o8tegenja mogu se oporaviti sa ili
bez lijegenja i rehabilitacije, takoder poznatog kao spontant ili prirodni oporavak;
Prirodni oporavak obiéno se javlja brée ubrzo nakon ozljede i postupno se usporava
tijekom vremena, ali stupanj i trajanje prirodnog oporavka velo su promjenjivi kod.
pojedinaca (Lovell et al, 2003), Opéenito, fokus lije¥enja mijenja se kako pacijent
nnapreduje od akutne / neposredne faze nakon ozljede do kroniénijih faza oporavka
U_ akutno} fazilijevenje se prvenstveno moze usredototiti na poveéanje
preZivijavanja pacijenta, a istovremeno sprijetiti ili minimizirati dugorotne
posljedice ozijede i olakSati oporavak (Meyer etal. 2010).
Nakon Sto su medicinski stabilni, oni s tedim oSte¢enjima mogu dobiti bolnicke li
ambulantne usluge rehabilitacije koje se obiéno usredoto¢uju na ukupni povratak
aktivnosti i neovisnost, kao i kratkoroéne potrepStine poput obavijanja dnevnih
aktivnosti i mobilnosti, Kako se prirodni oporavak usporava w subakutnim 1
kkroniénim razdobljima, rehabilitacija obiéno suzava fokus na podruéja koja bi mogla
biti trajni problemi i na specifigne aktivnosti od znataja za pojedinca,
Rehabilitacisko lijegenje moze ukljudivati mjeSavinu farmakoloskih i
nefarmakolokih intervencija, NefarmakoloSki tretmani ukljuguju, ali nisw
ogranigeni na, fzikalnu terapju, radnu terapijy, govorno-jevitnu terapija
psihoterapiju. Cesto farmakoloske terapije nadopunjuju cjelokupal rehabilitacijski
program i imaju za ell) smanjiti specifié
postoji odobreni propisan lijek za lijegenje uéinaka TBI, mnoga seedstva mogu se
kkoristiti za pomoé pacijentima u njihovom oporavku, Na primjer, pacijenti koji
ofteéenja ili uZinke ozljede. Tako ne ‘sranea 29
‘maju napadaje mogu mati Koristi od antikonvulziva (npr. fenitoina, valproata), koji
omoguéuju pacijentima da se usredotote na oporavak od postojetih ostecenja,
rneometano povremenim I nepredvidivim napadajima. Komorbidna stanja kao Sto su
bol, umor ili posttraumatskt stresni poremeéaj (PTSP) mogu predstavijati dedatne
‘zazove, a mogu zahtijevat i farmakoloSku intervenciju.
U ranijem izvjeSéu [OM-a, Zaljevski rat i zdravije, Svezak 7 (JOM 2009), utvrdent
su vaini uzrotni i asocijalni uéinci blagih i umjerenih
do ozbiljnog TBI-ja 0 kratkorotnim i dugoroénim ishodima nakon ozljede, Medutim,
1 ovo iavje8ée ni nedavno fzvjeSée IOM-a o hranjivim tvarima za potpora oporavku
akon TBI-ja, Prehrana i craumatska ozljeda mozga: Poboljfanje akutnih i
subakutnih zdravstvenih ishoda u vojnam osoblju (10M 2011), nisu ispitivali ulogu
rehabilitacije u oporavku i ishodu nakon blage ili umjerene do teske TBI.
Kognitivna rehabilitactjska terapija
Cilj CRT-a je poveéati sposobnost pojedinaca da obraduju i interpretiraju
informacije, ime se poveéava njihova sposobnost funkcioniranja w svakodnevnom
‘ivotu, Lijetenje pojedinaca s kognitivnim deficitima zapoéelo je potetkom 19,
stoljeéa, jer je medicinski napredak omoguéio bolje razumijevanje kognitivnih
procesa i doveo do toga da je vi8e pojedinaca prefivjelo prethodno fivotne dogadaje.
Krajem 1970-ih zapotela je moderna era CRT-a, za lijetenje pacijenata sa stetenim
czljedama morga, ukljuéujuéi one wzrokovane motdanim udarom, infekeijom,
multiplom sklerozom ili traumatskom ozljedom, Terapija je abirka tretmana,
opéenito prilagodenih pojedincima ovisno 0 obrascu njihovih ofteéenja i
ogranigenja aktivnostl, povezanim poreme¢ajima (npr: Postojecim stanjima il
komorbiditetima) 1 prisutnost! obiteljskog ili sustava socijalne podrske. Svi tl
Zimbenici doprinase tome kako se, a mozda i koliko utinkovito, lijegenje moze
primijeniti, CRT se usredototuje na obnavljanje narusenih funkcija ili nadoknadu
zaostalih ote€enja u podrugjima kao Sto su panja, tzvrSna funkcija, paméenje t
jezik ili druitvena komunikacija, kao i na primjenu ili koriStenje tih funkeijatijekom
aktivnosti, Lijetenje takoder moze ukljutivati povezane komorbiditete ili
sekundarne rezultate TBI. Primjena i praksa CRTa razlikuju se na vi8e natina, kako
je opisano u poglavijima 4.15.
CRT se nudi u Sirokom rasponu okruzenja, ukijueujuél rehabilitacljske bolnice,
sdnici te domove | radna mjesta pojedinaca, Zbog niza ponudenih
usluga, prubatelji Kognitivne rehabilitaclje takoder se uvelike razliluju
Predstavljaju brojna podrudja I zanimanja, ukjutujuéi rebabilitacijsku mediciny
sestrinstvo, fizikalnu terapiju, patologiju govornog jezika, radnu terapiju, psihologiju
psihijatriju, neurofarmakologiju, neuropsihologiju i profesionalnu rehabilitacju
Stovige, Glanovi ovih disciplina mogu pruzati CRT usluge pod disciplinskim
naslovima kao Sto su "fizikalna terapija",“radna terapija" ili "savjetovanje’,tako da
je Korespondencija izmedu oznake lijefenja i njegovog sadréaja neprecizna, lako je
oslo do odredenog pomaka za standardizaciju CRT, jo8 uvijek postoje velike
centre za skrb
razlike izmedu o€ekivanja praktigara lx razligitih profesija, odrazavajuét kako
akreditacijske organizacije odvojeno odreduju obrazovne i licenene zahtjeve 2a
praktigare unutar pojedinth profesija, ‘Zbog individualizacije CRT-a nije poznato odgovarajuée vrijeme i trajanje
Lijegenja. Ti Eimbenici ovise o pojedincu, tetini ozljede i odgovoru na lijezenje, kao i
zdravstvenom osiguranju, Terapija se mode razvijati tijekom lijegenja kao odgovor
na povratne informacije od pacijenta i njegovatelja. [ako je individualizacija Klinik
kkorisna, predstavija izazove istrazivatima koji pokwSavaju proueiti standardizirane
CRT prakse i otkrti Sto je utinkovito, Sto bi se moglo poboljfati i Sto bi moglo biti
Stetno za pacijente.
Dosadainje procjene ufinkovitosti CRT-a za TBI koristile su razliite
metodologije i dale dvojake rezultate, Sustavni pregledi objavljeni u recenziranim
Easopisima opéenito su pronasil dokaze o prednostima CRTa (Cicerone { sur 2000,
2005, 2011; Kennedy i sur Robling et al. 2009). (2011), postoje anatajni dokazi koji
podupiru CRT za TBI, ukljuéujuéi intervencije 2a paénju, paméenje, jezik i
Komunikaciju, izvrénu funkeiju i za sveobubvatna (tj. multimodalnu ili holistigku)
neuropsihologku rehabilitaciu, Nedavna “procjena tehnologije" zdravstvene zastite
(tj sustavni pregled) koju je naruéio DoD pronasla je dokaze o koristi od specifignih
aspekata CRT:
do newvjerljivih rezultata o uéinkovitosti CRT-a (ECRI 2009). Stalne potrebe za
osobama koje su prezivjele TBI, pasebno za tlanove slutbi i veterane zbrinute w
ali je opéenito pronasla malu bazu dokaza za terapiju, Sto je dovelo
okviru MHS-a, u kombinaciji $ nedosljednim nalazima u prethodnim procjenama
CRFa za TBI, zahtijevale su trenutnu procjenu. Evaluacija literature opisana je w
dijelu I. ovog lavjedéa
VOJNI ZDRAVSTVENI SUSTAV
MHS Je agenclja Ministarstva obrane koja pruéa zdravstvenu za8titu
uuniformiranim pripadnicima sluzbe, vojnim umirovijenicima I njihovim obiteljima,
Zaravstveni sustav VA, Uprava za zdravstvenu zaititu veterana (VHA), odvojen je od
MHS-2; Medutim, ove dvije organizacije dijele mnoge zajednitke ciljeve i
karakteristike. ' TRICARE je program zdravstvene zaitite MHS-a za aktivno osoblje,
Vojne umirovijenike i lanove obitelji sedam uniformiranih sluzbi: vojske,
zrakoplovstva, mamnarice, marinaca, obalne straze, naruzenog korpusa javnost
* jin Koj strane shtil wos su veteran" Pdi ol shite u vs 20 vise godina su
‘dred okalngstia VA moe ost vera a zdrstven afte MHS vig ustanove (OPM
20)
Zaravstvena sluzba, | naruéeni korpus Nacionalne uprave za oceane | atmosferu,
kao i Nacionalne garde i rezerve, TRICARE je sustav s jednom plagom koji obubvaga
usluge izravne skrbi u vojnim ustanovama za lijegenje | kupljenu skeb od civilnih
profesionalnih prugatelja usluga i zdravstvenih usluga, dobavijaéa i ustanova, Tri-
CARE je 2010, opsluzivao 94 milijuna korisnika, Od toga su 20 posto bili aktivni ‘saniea 32
@lanovi raaligitih uniformiranih sluzbi, 26 posto élanovi obitelji aktivaog lana
You might also like
- 10Document32 pages10Dragutin PetrićNo ratings yet
- Psihotropni LijekoviDocument1 pagePsihotropni LijekoviDragutin PetrićNo ratings yet
- 2Document13 pages2Dragutin PetrićNo ratings yet
- 6Document7 pages6Dragutin PetrićNo ratings yet
- Psihijatrijska RehabilitacijaDocument15 pagesPsihijatrijska RehabilitacijaDragutin PetrićNo ratings yet
- 5Document18 pages5Dragutin PetrićNo ratings yet
- 14Document12 pages14Dragutin PetrićNo ratings yet
- 8Document23 pages8Dragutin PetrićNo ratings yet
- SocijalnoDocument16 pagesSocijalnoDragutin PetrićNo ratings yet
- 7Document11 pages7Dragutin PetrićNo ratings yet
- 0Document12 pages0Dragutin PetrićNo ratings yet
- 9Document10 pages9Dragutin PetrićNo ratings yet
- FilozofijaDocument234 pagesFilozofijaDragutin PetrićNo ratings yet
- SocijalnoDocument13 pagesSocijalnoDragutin PetrićNo ratings yet
- 31Document2 pages31Dragutin PetrićNo ratings yet
- Liječenje Ovosnika MetadonomDocument10 pagesLiječenje Ovosnika MetadonomDragutin PetrićNo ratings yet
- Medicinska Etika U Palijativnoj Skrbi Radovi Simpozija Etika I Palijativna Medicina (Morana Brkljačić Žagrović (Urednik) ) (Z-Library)Document120 pagesMedicinska Etika U Palijativnoj Skrbi Radovi Simpozija Etika I Palijativna Medicina (Morana Brkljačić Žagrović (Urednik) ) (Z-Library)Dragutin PetrićNo ratings yet
- Liječenje Ovosnika MetadonomDocument14 pagesLiječenje Ovosnika MetadonomDragutin PetrićNo ratings yet
- 43Document28 pages43Dragutin PetrićNo ratings yet
- Liječenje Ovosnika MetadonomDocument13 pagesLiječenje Ovosnika MetadonomDragutin PetrićNo ratings yet
- 30Document1 page30Dragutin PetrićNo ratings yet
- Liječenje Ovosnika MetadonomDocument15 pagesLiječenje Ovosnika MetadonomDragutin PetrićNo ratings yet
- Liječenje Ovosnika MetadonomDocument7 pagesLiječenje Ovosnika MetadonomDragutin PetrićNo ratings yet
- 6Document1 page6Dragutin PetrićNo ratings yet
- 13Document1 page13Dragutin PetrićNo ratings yet
- 35Document4 pages35Dragutin PetrićNo ratings yet
- 38Document33 pages38Dragutin PetrićNo ratings yet
- 45Document13 pages45Dragutin PetrićNo ratings yet
- 19Document71 pages19Dragutin PetrićNo ratings yet
- 37Document8 pages37Dragutin PetrićNo ratings yet
