Kognitivna rehabil Poglavij: 7 Paznja jjska terapija za traumatsku ozljedu mozga: Procjena dokaza (2011) « Prethodno: 6 metoda 7 Painja PREGLED Deficit u pani Zeige se nalave medu osobama s tem traumatskim ezjedama saozga (Tl), mogu obubvaéat odgodena vrijeme reakeij, smanjens breiny obrade {informacija il izazove s koncentracijom, zabaravom ili radeti vi8e od jedne stvari ‘odjednom (npr: Hodanje | razgovor). Ovo poglavlje prikazufeintervenciekogaitivne rehabilitacljske terapije (CRT) usmjerene na vraéanje sposobnosti padnje, podijeljene po fazi oporavka nakon umjereno teikog TBI (ij. subakutnog i kroniénog), Kontrotirane studije dealjao su opisane unutar ovih ojljaka, podijejene usporednim dijelom ljeenja, nakon &ega slijede opisi nekontroliranit stuija. Zaldjuéei odbora predstavijeni su na kraju poplavia. Odor je prepledso est randomiziranih kontroliranih ispitivanja. (RCT), uldjutujuéi dvije crossover studie, terapija namijenjenih pobolanju pozomost. Svih Sest ulljuzivale je modularni tretman usmjeren na jedan i vide padljivit: process, Svi korifteni dekontekstualiziranimateriali za obrady i svi su kategorizirani kao restorativn Istravanja su ukijutivala ukupno 264 sudionika |strabivanja; Veli@ina terapijski skupina w pojedinanim istraivanjima kretala se od 7 do 43 pacjenta, Gotovo svi pacijentipretrpjeli su umjereno tefke oaljede 6 tedana do mnogo mjeseet prije upisa u stud, Sudionici Istrativanja opéenito su bili u asim 20+im do ranim 30-im godinama. bor nije identificirae nikakve nerandomizirane, kontolirane paralelne grupne 4iaajne tretmana 2a manjak padnje, li je pregledao duije stud prije objave jedne skupine | jedan Jednopredmetni, viestruki osnovni eksperiment, Te su studije takoder korisile prvenstveno modularns restorativmt Iijesenje, a vi su isporuvent pacijentima uw kronigno} fazi s umjereno teSkim caljedama, Odbor nije pronaSao nijedny studlju koja je procjenivala CRTIntervencije za painju u bolesnikas blagim TBI, Tablica 7-1 prkazuje saietak svih uldjudenih studijau ovom sustavnom progled. UMJERENO TESKA TBI Subakutna faza oporavka Grupa komparatora: sadréaj koji nije CRT (1992) usporedio je otpilike 17 satiraéunalno upravijanih modula naglasavajuéh ruvlitite dimenzije panje na oko 12 siti rekreativnog ratunalstva koje je Iskijudivalo zadatke it zadatee vanjskog tempa koji su zahtijevali brau obrad reagiranj. Ova studija je otkrila pozitivan utinak treninga na psthometriske mjere padnje, posebno vrstu koja zahtijeva numeri manipulalju ut radno} memo, T ss uBinet postal znaéajni w pragenju u usporeddl ¢ trenutnim mjerama akon obrade. Taj je obrazac zabrinjavaul jer je srednje vrijeme naken oaljede bilo 20 tjedana, Sto je tofka u Kojo} priredni oporavak mote biti u tijeku; Stoga bi reravnoteza w oftriniozljede medu skupinama mogla dovesti do takvog rerultata Medutim, vrijeme nakon oaede statisti Je kontrolrano, a mjere funkcija koje isu povezane s padnjom nisu polazale vece poboljSanje u terapisko) skupini, so je alo odredonu specifitnost nalazima.U ovo) studi gotovo polovica ispitaniks imala je netraumatske ozljede, ali autori ne navode interakci famedu dijagnoze i korsti Iijeenja, Vjerodostojnost ove studije ugrotena je 2bog neprijavjivanja velitina uworaka za analizu nakon obrade, posebno u Sestomjesetnom pratenju. Nadalje, standardna odstupanja ishoda nisudostavijna, Usporedna grupa: Ostali CRT sadréaji (1996) proutavao je sudionike koji su bili 3 do 6 mjesect nakon ozljede. Ova stuija provedena jeu autnoj bolnigho} rehablitacisko) populacit otprilike 3 do 6 \Jedana nakon ezljede, u viijeme kada su mnogh pacllent! bili zbunjenl | vrlo oslabljeni. Jedna slupina debila je strukturirani program treninga panje, Druga skupina primila je niz druglh rehabiltacjskih intervencija koje su ukijuéivale omponente kognitivne rehablitacije koje se nisu poscbno usredotodile na pant: Ishodi su procijenjen s obzirom na nekoltko psihometrijskih mjera pane, kao ina njeru funkcionalne neovisnosti (FIM). Obje su se skupine znatajno pobol/Sale od prije do naknadne obrade, ali u usporedive) mier TTABLICA 7-1. Tablica dokaza: Patnja Sadia N Razina ozbilinosti Kratkinarativ Komparator MjereishodaNalaza TAL Ror rT Blaga,umjerena, Pacijentis nedostatkom ¥ ~Psihometrijske Znaéajne razlike Gray i sur teskal paénje randomizirani su mh izmedu skupina w udvife skupine Sadréaj koji nije psihometrijskim ‘Terapijska skupina CRT: Rekreativno ‘mjerama padnje prodla je obuku radunalstvo WTestslusnog pri trenutnom i ratunalne pane, serijskog _Sestomjeseénom ulgjuujuds dodavanjaPraéeniu + Trening vremena tempor reakelje (essary 1 Wechsler Adult Intelligence+ Prijenos simbola znamenki + Tamjenin! Stroop program + Podijeljeni zadaci paénje MeMillan i 145 sur, 2002 Umjeren Sesije nadairane prakse Y svjesnosti pomodu ‘audio vrpce dobivene fadJona Kabat-Zinna. CRT Sudionicisuzamoljeni_« Grupas dasvakodnevno terapentom febajus ovom takom Yprijetaznin kontakt razdoblina tielovietba re) + Grupa bez ‘wetmana Sadriaj bezili ne- Scale-Revised (WAIS-R) + Frontalne fankeie Test sortirania karticau Wisconsinu (wesry Wm Tapkanje prstima W Teénost rijeti + Ostale funketje palnje Wotkazivanje pisma mi ZavrSetak slike WProcjena + Test svakodnevne Usporedba lamedu sleupina pane nije znaéajna ni za sBateriaza ‘earners brads memorije! Informacija za odrasle + PASAT ‘Test ierade staze + Samopriavijeno: Wi sunderlandov upitniko memoriii MUpitniko ognitivnien neuspjesima mUpitniko bolnigkoj anksioznosti i depres199026 Novack ide. 44 1996, ska Velo jako (boli) Radunainitrening—-Y tw optezdraie Autor padnje svieualnim, investavajudase Sludnim podijeljenimn Osta RT svermead stuPinapabnje (viobje) sacriajTrening —"™¥erme=4 popoalaznatno Komponentama _memorie upitniko Seed kontrol trenlnga dalle clvalentno ——simptomima nad ima Podieljenim na zadathe taj sake jer pan; Tusirane | lemjeniéne intencsta on Memoria Painje Obula potresa——_grupa pobolla Popraéena povratnim moiga——_Sevide od grupe Informacjama padnjena edo} stratetlom nastavorn sata jen mtest a2 PASAT mites podiejene patnje west izrade staze, dio B “Memoria Rey Auditory Verby Verbal Learning Test Modified (RaVLEM) Test uéenja blokirajte raspon raspona ijerarhijsko y = Wechslerava _Usporedba osposobljavanje mmemorijska edu skupina vjeitina painjeza —_Ostali CRT nije unaéajna ni nnajnifu rain sadriaj skala revidirana 7a jednu mjert fankeioniranja Nestrukturirani (WMS-R) ‘ukljuivalo je program wstedotoens sou SUMUSHE Yaome zadatke koji zabtijevaju Pojedinatne selektivau paznju, reakciie famyjeniena pani podijeljen: pain. « Veijeme reakcije Svaka razina hijerarhije ukdjtivala je vie radatala, bora + Mjera funkcionalne neovisnosti cM), Aktinosti svakodnevnog.+ FIM, Poznavanje + Neuropsiholoski testovi Wi Logicka ‘memoria Li u west ponavijanja refenice 1 Prosudba orijentacije nije mest izrade staze Test Siokog raspona postignuéa (WRATR), aritmeti¢ki podtest Views nepercepeia futfetal 15 Velo jako (boi) Dvijeskupine dobilesu Y Patna Miere pane dra tretmana (tening akon abrade painjei pamcenja) Drugi CRT wrei7tisupolanale isporuéena putem sadréaj: Grupa A mRUIF217 anaéajnu ‘THINKablea, dobila je trening Test usporedbu rabunainog painje.a aim. seloktwne fameduskapina, moltimediskog —_trening paméenfa, programa Skupina 8 prodla jetrening mvinis-e paméenj, a zatim Ganing pale simbot painje ‘namenke 1 Kontinuirani test performansi *Memorija Rey Auditory verbalnog, teniaSobiberg et 14 al Pre-Post Single Group 23 Umjereno-teska Usporeduje trening procesa panje (APT) s obrazovanjem, ‘sporugenim uw dvije skupine u crossover dizainu, APT ima za cl) pobolféati paméenje, ugenje ineke aspekte lavrSne kontrole. Umjereno-teska _Ispitana je upotreba treninga procesa paznje (APT) kako bi se utvrdilo pobolifava It y Sadréaj ber ill bez crt Edukaciao onljedama mozga ipotporno slusanje N 1 Corsi Block testugenja + Procjene ponaSanja + Neuropsiholoski testovi pane: wTestizrade staze wm PasaT W Gordonova Alijagnostika Wiadatak pridrativanja ontroliranim rijedima (cowar) mPrikriveno orijentiranje mzadatak kkontinuirane lavedbe Stroop zadatak mi sternbergovi vadaci + Samoprijava mUpitnikeo paZaji WM Brockov upitnikeo prilagodlivom funkeloniranja (BaFQ, mDiseksektival upitik (DEX) + PASAT ‘Trening je pokazao poboljSanje na PASAT, Stroop i ‘Trail Making ‘Testu, Pacijenti su lavijestilio ‘matajno) racic w paZnjii paméenja uskupint koja je primala terapiju w odnosu na obrazovanie. Subjekti s veéim promjenama poboljfali su ocjenu na PASAT. uu. Nakon APTa suudionici su dali ‘znatajna ivjeséa poboljganju svakodnevnog ‘ivota (putem upitnia) Naknadno testiranje ppokazalo je znatajnoAPT kognitivne funkeije Park etal wodnosu na uéenje speeifidnih vjeStina. Stathopoulous Velo jako (boli) Ukljuéen je program —N | Lubar 2004, raunalnog treninga Captain's Log" 2a vjestine padaje sa zadacima za budnost, nepainjy, razboritost, impulzivnost, fous, vanjabilnost i brzin. Sudionici su odabrali, dliskriminirali i uskladil vizualne slike lzvukove. Jedan ‘ Velo jako (boli) Hijerarhijski N subjekt, organiairan program vigesteule treninga pazaje osnovat temeljen na Posnerovorn Gansleri Betverokomponentnom Mecatirey modelu paznje, 1991 ‘Suglasnigki ——_poboljanje PASAT. Consonant Brown-Peterson)trigrama, Nema zaeainog ‘+ Beckov inventar _pobolfanjau vedi SBDIjem, lepresie (BDI depresiie (BPD Repuleat st posredovant nedostatkom trigrami (radatak Kontrolne skupine, + Varijable Stalna paznja, elektroencefalograma najzmieniena patnjat (EEG) podijeljena ppatnja pobol/Sali + WAIS-R su seu triod pet subjekata, P Selektivna paznja + PASAT poboljgana je w ‘+ Samoprijava mjere —predmetima, « simptore paméenja P2282 pobuljiana jou fra od pot predmea Rerultat su posredovani nedostatkorn tontroine supine + Neuropsinoloski — Rezultai testa nakontretmana pokazal sue sve sation Sadionie su s Testirade stare izviestiio poveéanju ADL- ine (deficta) 2a Usmjerena painje testovi + WMS-R + Minutni test procjene «Thurstone Word Test teznosti + ayebije pegboarda st + WAIS-R + Psiholoske varijable 2a depresiju, anksloznost | jutnju + Samoprijava ADL-ovaKroniéna faza oporavka Istradivanja Kronitnog. umjereno teSkog TBl-a ubljudivala su fetiri RCT (Mewitlan 1 sur. 2002; 1990; 1994; 2000) usporedujuéi pet terapijskih ruku s pacijentima u kroniénoj fai. Intervencije u tri (Niemann i sur. 1990; 1984; 2000) covih RCTova sastojalo se od nekog oblika vieSbi pagnje, slignih onima koje je koristio Gray et al. (1992) (vidi gore) a vetina th je isporuéena putem raéunala, (Obuka je trajala od 10 do 24 sata obigno je ukjutvala nekolikoraziétihzadataka ~zahtjevsih panje koji su napredovaliu poteSkoéama s poboljSanjem pacijenta. Neki tretmani ulljutivali su postavianje cijeva koje je isporutio terapeut, povratne {nformacie i pregled performansi,ujuujuel jedma studi treninga procesa painje (APT), ruéni pristup lijetenju koji sustavnije odreduje povratne informacije euta. Cetveti RCT (MeNilan etal. 2002), takoder najveCe ispitivanje,koristio je trening svjesnost, Za razlike od ostalih tretmana patnje, tening svjesnosti nije tukijueivao praksu sa zadacima kojé zahtijevaja palnja, vee odvojene sesiie usmerene na dlsanj, Obuka Ko)u Je vio terapeutu ovo) stud! trata Je manje od 4 sala i za Lrening svjesnost | za altivno stanje usporedbe, alt ¢ dodijeljenom kuénom praksom. Grupa komparatora: Bez sadréaja ili sadréaja koji nije CRT (2002) usporedili su udinke nastave u troningu svjesnostis usporedivim uputama fjelovjesbé (sadréaj hex CRTa) i kontrolom ber lijedenja gdje sudionics nisu primili kontakt terapeuta, al su procjenjen w ist intervalitaa Dake, ovo je bila Jedina stualja koja je imala usporednu ruku bez Iijeena,Ishodi su procijenien & smislu neuropsiholoskih mjera paisje, kao | nokollke mjera samoprijavijivanja stanjamentalnog dravja 1 propusta paZnje u svakodnevnom Zivotu. Ishodi Intervencije svjesnosti o pail nisu se razlikovali od onihu telovjeBbi i nikal} Intervene (2000) usporedio je 24 sata rutnog APT.aisporutenog tijekom 10 Yjedana do 10 sat edukactje oozljedama mozga - intervencije koja ne CRT ~ isporutene w istom vremenskom razdoblju, w RCT s ishodima procijenjenim na mjestu krianja onovne po zavrSetiu Ispitivanja, Mjere Ishoda ukljudivale su standardizirane europsiholotke mjere pazaje, aboratoriske mjere obrade informacija namijenjene procjeni funkeioniranja spocfignih neuronskih mreta koje slufe odvojivim pzénjama i kodirane kvalitativne interyjue ostvarnim promjenama koje proizlaze iz ijetenja, Ovo je istrazivanje pronaslo positive utinke treninga paZnje na Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), mjeru rada ‘emorijajubrzano mentalno dodavanje te na zadstku Memorija za lokaciju mjera rade memorje Tokacije, Na zadatku Stroop i testu irade stava lanove APT grupe Fearakterizirala je “niska budnost” na pofetle, IstraZivanje nije pronailo takve utinke na verbalno radno paméenje, verbalnu tetnost ili na laboratoriske zadatke ‘amijenjene izoliranju funkeija odredenih neurons mea, [ako pacjent isu bli zasijepljeni sadréajem svog lijetenja, bilo je znagaino vise invjeSéa 0 pobeljfanju painje u svakodnevnom Zivot nakon APT tretmana nego nakon edukacije 0 caljedama mozga. Prufajuél odredenu potporu valjanost ih i2vjeSea,izvjeSéa 0 svakodnevnim prednostima painje povezana su s pobolifanjem PASAT rezultata (vo je bila mala studija, + 14 sudionika, sis umjereno te8kim ozljedama. Dva{spitanika nisu bila ukijugena u strukturiran interviu kako bi procienili pobolisanje jer se isu sjeéali svog sudjelovanjau lijeenju. Ova situacija je problematigna, jer smanjuje veliéinu wzorka na 12 ieagiva zabrinutost zbog generalizacije pacijentima ss zatajnim oStegenjem paméenja Osim toga, bilo je nekoiko statistigklh testova, bez prilagadbe za vigestruka ispitivania Usporedna grupa: Ostali CRT sadréaji va istrativanja (Neiman i sur 1990; 1994) proutavao je utjeca} programa treninga pane, u usporedti ¢programom treninga paméenja, na mjere pane; Stoga je trening paméenja slo kao kontrolni tretman. (1990) prutio je otprilike 36 sati obuke o tri rarligita aspekta paénje sli Usporedivo) kolitini obuke 0 strategijama unutarnje 1 vanjske memorije, Procijenjene su neuropsiholotke mjere painje i paméenja, Na temelju znaZajnog rerultata MANOVA testa za etiri mjere pain, autori su izvijestii o “éjelomiéno} podirsci"predvidanju ljeCenja da Ge tening padnje prufiti sani ujecaj na mere padnje od treninga usporedne memorije, Medutim, uw post hoc testranju samo se jedna od mjera painje znatajno razlikevala medu skupinama Prgled obrasca pboljanja sugerira da su se tri mjere painje vie paboljéale uskupini koja je prosia ‘buka paznje, a edna se vise poboljalau skupini koja je prosla obuku paméenja (1994) proveo je sliénastudijuu kojoj su dvijeterapijske shupine dobile trening p2inje I trening paméenja, all u protuteinom redoslijedu. Medutim, autori nisu proveli statstifka isptivanja na sredini lijeenja (Kada bi bila moguéa usporedba paralelnih skupina) zbog male veligine worka, On prijavjuju Koristu oba podrugja 1a kraju Kombiniranog lijeenja al pregled CObrazac rezultata na sredini sugerra da su se neke mjere patnje vide poboljale u Jeno} skupini, a neke u drug}. Predkjiéni dizajni (2999) proutavao je utinie 40 sati APT treninga kod 23 osobe s kronignim, tumjereno teSkim ‘BI-jem koristeti PASAT i Consonant Trigrams testove kao mjere ‘shoda, zajedno s inventarom Beck Depression. Stathopoulow 1 Lubar (2004) proutavall su pet osoba s teSkom ozljedom mozga lzmedu 15 | 23 godine nakon caljede, Pacionti su profi 19 sati obuke painje koristedt "Captain's Log’, komercijani raéunalni proizvod koji upravija zadacima koji ukjuéuju razigite lazove verbane | vizualne paznje | paréenja.Sudlonici su testirani samo Jednom prije | jednom objavjivanja, koriste¢i podtestove znamenkastog raspona i _znamenkasti simbola Wechslerove ljestvice intligencije odraslih (WAIS), PASAT, kontinuiranog testa performansi, mjere ezbijnosti brojnih simptoma pinje i paméenja ocijenjenih na Ijestviel od pet totaka od “nema problema’ do "teskog problema” | spektralnih mjera elektroencefalograma (EEG), Ove studlje ~ sve su provedene u veijeme kada bi brzi prrodni oporavak bio neoZekivan - pokazale su poboliane nekil mjera ishoda relevantaih za lije€enje, Medutim, nti jedna od ih studija nije imala odgovarajuéu kontrolu za praksu u samim procjenama ishods, koje su procijenjene dva puta, tako da niti jedna ne pruza snatnu potporu uéink jezenia Jednopredmetn, viestruki osnovni eksperiment Gansier | MeCafirey (1991) proveli su Zetirt jedaopredmetna eksperimenta Kojima su pojedinct s tetkim TBI -4 do 27 godina nakon ozljede - ponovijeno testiraliskup mera obrade informacija po uroru na Posnerove komponente panje. Mjere su se provodiletjedno, pogevéi 4 tiedna prije treninga, tjekom & tjedanatreninga I 1 mjesee nakon treninga Obuka se sastojala od 8 tjedana bijerarijst organiziranih modula painje u ukypnom trajanju od oko 64 sata, Ostale psiholoSke imjere takoder su primijenjene tjedno i neuropsiholoske mjere na patetku, nakon treninga | nakon praéenja; sudioniel su takoder zavrSili samoprocjena performans ADL-a | njihovo zadovolstvo njome. Poboljfanje mjera padnje | psiholotidh mjera bilo je zanemarivo za sve sudionike, iako je bilo vetih uéinaka na samoprocjen performansi ADI-a, Ova) rezutat mogio bi sugerirati da je lijegenje dalo ompenzacijske vjeStine za upravijanje nedostacima padaje koji su bill vidjivi u stvarnim ADL zadaclma, all ne ina kontroliranim zadacima obrade panje Medutim, rezultat je takoder u skladu s pristranoSéu samoprijavljene koristi bog cofekivana, ZAKLJUCCE: PA2NJA Odbor je pronasao ograniéene dokaze iz jednog istrabivanja (Sohlberg i sur: 2000) kako bi potkrijepio zakljuéke 0 utjecaju na ishode usmjerene na pacijente(kvalitetativota,funkcionalni status) u umjereno teskom TBI. Odbor je pronaéao ograni dugoroénom uéinka ne dokaze iz jednog RCTa (Gray et al. 1992) © jegenja (6 mjeseci) uw subakutnoj fazi kako je procijenjeno psihometrijskim mjerama, posebno vrstom Koja zahtijeva ‘numeriku manipulaciju u radnoj memoriji, Uzimajuei u obzir subakutne i kroniéne studije zajedno, odbor je pronaéao ogranigene dokaze tz dvije studije (Grey et al, 1992; 2000), ta intenzivna praksa hijerarhijskih zadataka koji zahtijevaju paznju pozitivno je utjecala na psihometrijske mjere painje u neposrednom razdobl Vili praéenju. rnakon tretmana Sustavni pregled nije ukljuio nijedno istrativanje ili druge studije 0 CRT-u za pozornostu blagom TBI. Dvije stuje (Gray etal 1992; 1996) prudl su ograniéene kaze 2a zakijudsk da CRT pobolifava panju kod subakuti, umjereno teSkih bolesnika s THl-jem. U studijama umjereno tekih bolesnika s TH u kronignoj faz} coporavka, nekoliko,relativna malih RCTova s nekolike metodoloSkih ogranigenja pruZilo je mjeSovitu potporu 2a dobrobit lijedenja. Ta sw istradivanja testirala lntenaivna praksu hijerarijskih zadataka Kol! zahtjevajupadaju na nekim psihometrijskim mjerama palnje, s pozitivnim neposrednim ishodima, Medutim, nijedna nije prougavala trajnost korist, a samo je jedna stuja procijenilautjeca} Iijegenja s obzirom na ishode usmjerene na pacijenta (tj. Sohiberg | sur [2000] pronaila je preliminarnu poveeanost pobolganih psihometejsih mjera padaje sa stvarnim koristima), Podaci iz pred-post dizajna, jako su u skladu s odredenom koristi od lijefena,pruzajuslabu potporu zbog moguéeg zbunjujuéeg uéinka prakse a mjere ishoda, [Nekolikoistradivanjas jedaakim rezultatima (Niemann i sur, 1990; 1998) k Je intenzivan trening paméenja kao kontrolno stanje. Buduéi da svi zadaci koji Zahtijevaje napor stavljaia pozornost na zahyjeve, moguée je da preklapanje Ishodima lijegenja tzmedu terapijskih.skupina u takvim studijama odraava preklapanje u mentalnim zabtjevima sadriaja Wjetenja, poteneijalno slabedt i uzimajuéi u obzir nedostatak pronalaienja razlika w ishodima painje. Vaino je ‘napomenuti da su dvije stuije koje su prufilenajjaéu podrSkarUtinkovitost osposobijavanja za hijerarhijska pozornostw kojima st koritenl uvjet usporedbe koji nisu CRT.