Buduéi da je kognitivna rehabilitacijska teraplja (CRT) prvi put opisana u ‘objavljenoj literaturi, njezina klinigka peimjena i napori da se istrazivanjem dokumentira uéinkovitest CRT tretmana kroz Istrazivanja su u tijeku, Inovativne ‘nih kognitivnih ofteéenja i funkcioniranja cijele osobe karakteristiéne su za ovo podrugje. Medutim, ogranitena ‘empirijska istrazivanja i neodgovarajuéa standardizacija trenutno ograniavaju sposobnost formuliranja praksi temeljenih na dokazima, Stoga ée ovo trenutaéno stanje znanja imati koristi od poveéane organizacife i financiranja intervencijskih, studija i opservacijskih analiza. Oba pristupa, da bi bila optimalno produktivna, rmoraju se suoéiti s izazovima u dobivanju korisnijih i interpretabilnijih podataka 0 ppacijentima koji se lijege ili su ukijuéeni u studije, o tretmanima CRT-a koje primaju | ishodima koje dodivijavaju. Iintervencije usmjerene ma rjeSavanje speci SINTEZA PREGLEDA DOKAZA Odbor je pronaSao objavljene podatke koji signaliziraju korist nekib oblika CRT-a za traumatsku ozIjedu mozga (TBI). Medutim, dokazi o terapijskoj vrijednosti CRT-a promjenjivi su u svim kognitivnim domenama i trenutno nisu dovoljni za pruzanje konaénih smjernica za prevodenje u smjernice klinitke prakse, posebno u pogleda dabira najuéinkovitijeg lijeZenja za odredenog pacijenta, Ovo ograni¢enje proizlazi iz heterogenosti TBI-j, kao i nedostatka operativnih definicija razigitih oblika CRT- ‘a, malih wzoraka tipiénih za veéinu CRT studija i raznolikosti premorbidnih stanja, komorbiditeta i okoliSnih ¢imbenika koji mogu ublaziti vrijednost odredenog oblika CRRA, Tablica 14-1, TABLICA 14-1 Opéi zakljuéci kognitivne domene i multi-modalnog/sveobuhvatnog CRT-a Jeziki Domens Pens a ee ult moda Sebo komunikaija Poddomena Sujest_Nesvijest GeNOS Ynjerenoteska _Uifernesetia EBLE" pigs Unjeranosetka UEP gg UaleEne patavica_ Subakutno Kronigan Kronitan KroniganKronigan SubakutnoKroni¢an Pristup RR _R/C/ED ie R 1 ECM MM Ishodt usmjereni 0 + o + 0 oO NAO + HO +0 na pacijenta Usinak dugotrajnog a o 0 + N/A 0 + N/AO + 0 Iijetenja Korist od trenutnog + * ee N/A 0 +e 4 0 +o Ijegenja NAPOMENE: EZ = vanjskakompenzaiska strate I ern kompenzaiska strates M= miesavina pristupa lifeeniy estorativna seats (cjenedokaza: 0 ne neinformativn, + ogranieno, ++ skromna, ++» snaina, U pojedinatnenstudijsma spltanoje vite terapia namijenjenih cana ogni (nesvesvtetnih) aspkataizvrSne fonkie,Tretman su se anlkvallwpristup of restratvnh (aps: ening kategorizacij)dointerneompenzacjske (npr: Trening upealjanja cijevima) do varske kompenzaciske nadoknade (npr: Neutra eds Ssraiea 256 crepe bilo koje jedinstvenog pists, daje pregled zakijuéaka odbora na temelju pregleda literature modularnih tretmana specifiénih 2a domenu te multimodalniby/sveobuhvatnih CRT programa, U veéini stutajeva dokazi pruiaju ogranigenu, a u nekim sluajevima { skromnu. potporu uéinkovitesti intervencija CRT-a, Odbor je definirao ograniene dokaze kao “rezultate koji se mogu tumaciti iz jedne studije ili mjeSovite rezultate dviju ili viSe studija’, a skromne dokaze kao "dvije ili vise studija koje su izvijestile 0 interpretabilnim, informativnim i uglavnom sliénim rezultatima’ (vidi okvir 6-2. 2a sve ocjene i definicije dokaza), Odbor naglaSava da zakdjuéci koji se temelje na ogranigenim dokazima o udinkovitosti CRT-a ne upucuju na to da je udinkovitost tretmana CRT-om "ogranigena"; ogranitenja dokaza ne iskdljucuju matajnu korist. Zapravo, odbor podréava stalnu kliniéku primjenu CRT intervencija za osobe s kognitivnim i bihevioralnim deficitima zbog TBI. Kako bi se postigli Konkretniji{ zna¢ajniji rezultati buduéih istraZivanja, odbor je utvrdio sveobuhvatan istraZivaéki program za prevladavanje izazova u odredivanju Ludinkovitostij djelotvornosti. Jedan od naéina na koji bi politika mogla odrazavati pruzanje CRT-a jest olakati primjenu najbolje podrZanih tehnika u bolesnika s TBI- jem u kroninoj fazi (gdje je prirodni oporavak manje zbunjujuéi), uz uvjet da se objektivno mjerljivi funkcionalni ciljevi artikuliraju i prate te da se lijecenje nastavlja samo dok se biljeZe dobici. U pregledu dokaza 0 uéinkovitosti i udinkovitosti CRFa, odbor nije pronaéao studije koje su se bavile kognitivnim deficitima u akutno) fazi oporavika nakon TBI, malo studija koje su se bavile kognitivnim ijeenjem za osobe s blaglm ozljedama - fone koje jesu bile su samo u kronino) fazi; 1 malo studija koje su se bavile Iijedenjem onih s umjerenim do teskim ozljedama w subakutno} fai. tabliei 14.~ 2 navedene su definicije odbora za akutne, subakutne i kronine faze oporavka Nedostatak dokaza u tim podruéjima je vi8efaktorski, ali odbor je prepoznao specifiéna praktiéna i metodoloska ograniéenja, Jedno od ogranitenja je da objektivne mjere osjetljive na kognitivne prituzbe pacijenata s blagim T'BI nedostaju u mnogim slugajevima, a upotreba subjektivnih mjera samoprijavjivanja kao alternative problematiéna je pri prouéavanju tretmana Koji se ne mogu zaslijepiti, ‘Takoder, studije subakutnih tretmana zahtijevaju relativno ‘TABLICA 14-2. Definicije akutnog, subakutnog i kroniénog oporavka TBI Blagi TBI Umjereno tetka TBI ‘Akutan <3 mjeseca “Akutna bolnigka njega Sulbakutno >Bmjeseca<6mjeseci_ _‘Bolnigka rehabilitacija Kroniéan > 6 mjeseci<12mjeseci___Ambulantna rehabilitacija, veliki uzorel jer je sposobnost mjerenja utjecaja retima lijegenja kod pojedinih pacijenata smanjena u kontekstu br2og | promjenjivog prirodnog oporavka. Stoga ni tonov upezorena) Osjenfvanje dokazaadraavsppraksi kllnigari mogu odgoditi znaéajna ulaganja resursa u CRT u kasnije faze TBI-ja ada postane jasno koji ée problemi | o8teéenja trajati dugorotno. Dokazi koji podupiru uéinkovitost CRTa u kronigno) fazi TBI za pacijente s lumjereno teSkim ozljedama variraju ovisno o kognitivno} domeni i specifiénom ‘modalitetu lijetenja CRT-om. Vaino je napomenuti da pacijenti s umjerenim do ‘teakim ozljedama u kroniénoj fazi obitno imaju deficite koji se mogu objektivno izmjeriti i imaju sporiju stopu prirodnog oporavka. Malo je vjerojatno da e se ti pacijenti znatno poboljSati bez intervencije; stoga su opazanja kliniékih ishoda w kronino} fazi TBI korisnii vor dokaza nego u promjenjivijim, ranijlm fazama oporavka, Medutim, trenutno Gak i najperspektivnijim tretmanima nedostaju dovoljno napajana ispitivanja da odgovore na vaéna praktiéna pitanja, ulljueujuél (W) koje su karakteristike pacijenta povezane s najboljim odgoverom odredenog Iijedenja, (2) koje su trajne prednosti ljegenja koje u podetiu imaju pozitivne rezultate I (3) u kojoj mjeri dolazi do generalizacije obucenih zadataka za stvarne zadatke (za modularne tretmane) ili na globalni utjecaj na integraciju zajednice 1 kvalitet Zivota (ea sveobulvatni program lijetenja). PREPORUKAMA Uzimajuéiu obzir nedostatak dosad utvrdenih uvjerijivih dokaza, odbor preporutuje ulaganje u istraZivanje kako bi se dodatno razvio CRT. Odbor je protumatio svoju optuzbu kao procjenu trenutaénog stanja dokaza, Od odbora se nije traZilo da izradi smjernice politike ili da preporuke za klinigku praksu, veé da donese zakijutke utemeljene na dokazima koji bi temeljili polititke odluke, U veéini sluéajeva dokazi prufaju ogranigenu, a u nekim sluéajevima | skromnu potpor Uuinkovitesti intervencija CRT:a. Medutim, ogranigenja dokaza ne iskljuduju ‘znatajnu korist. Zapravo, odbor podrZava stalnu Klinitku primjenu CRT intervencija za osobe $ kognitivnim i bihevioralnim deficitima 2bog TBI. Kako bi se postigli onkretnii/smisleniji rezultati budueih istradivanja, odbor je utvrdio sveobuhvatan istradivacki program za previadavanje izazova u odredivanju utinkovitosti i dielotvornosti. Medutim, te su preporuke moguée jer pregled dokaza signalizira odredeno obeéanje, U usporedbi s farmakoloSkim studijama, koje vige pogoduju. kontroliranim okruzenjima, odbor priznaje poteSkoée povezane s istrazivanjima za sve oblike rehabilitacije, SloZenost pacijenta, ozljeda ili bolesti i karakteristike okoliga, medu ostalim eimbenicima, zahtijevaju varijabilnost u moguéim pristupima Iijedenju; Ove slozenosti stvaraju inherentne izazove s rehabilitacijskim istradivanjima uw Opéenita. Stoga odbor u ovo iavjesCu nije utvrdio metodoloska pitanja za odravanje istradivanja CRT.a visim standardom od rehabilitacljskih istrazivanja cjelini; sludi samo kao otvorena rasprava o pitanjima koja u oblaku odreduju. udinkovitost { uginkovitost. Kako bi se poboljfale buduée procjene utinkovitosti 1 udinkovitosti CRT-a za TBI, potrebne su veée velitine uzoraka i koli¢ina podataka, posebno kako bi se odgovorilo na pitanja o tome koji pacijenti imaju najvise koristi od kojeg lijegenja. To zahtijeva opseznije financiranje eksperimentalnih ispitivanja | predanost "rudarenju" podataka klinigke prakse na najtigorozniji mogué! natin, Da bi takvi pristupi bili najinformativniji, potrebno je definirati i standardizirati varijable koje karakteriziraju heterogenost pacijenta, ishode koji se Koriste za‘seanea 260. Injerenje utjecaja Ijedenja t same tretmane. Osim toga, potreban Je rigoroznit pregled potencijalne Stete ili Setnih dogadaja povezanihs odredenim CRT tretmanina U tijeku su naport na standardizacji uw vite civinih i vojnia agentja. 2a financiranje. Tibi se napori trebali odvijati u suradni, Inicijativa nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) zajedni¢ki podatkovni element (CDE), Nacionalni institut za istrazivanje invaliditeta i rehabilitacije (NIDRR) koji podrZava definiciju lijecenja i nekoliko stucija dokaza temelienih na praksi pomaéu u bolo} Karakterizaciji pacijenata 5 TBI-jem, Wegenja | relevantnih ishoda. Studie dolaza temeljene na Draksi ukjuduju kongresno propisan tongitudinalnu studiju © TBI (npr 15- godisnju longtudinalna studi TBI-ja Koj su napravili pripadnei OruBanih snaga O1F/OEF-), DVBIC studju 0 uinkovitosti kogitivae rehabltacije 2a blage TBI (SCORE), Millennium 1 TBI modelne sustave. Te kohorte ukljuéuju zajednicke hapore famedu Ministarstva obrane SAD-a (DoD) i Ministarstva branitelja SAD-a (VA) putem Centra 2a eaede mozga obrane i veterana (DVBIC)- Nadalje, nedavno financirana baza podataka Federalnog meduagencijskog istrativanja traumatskih ozljeda mozga (FITBIR) prikupljat ¢e jedinstvene i visokokvalitetne podatke 0 traumatskoj exjedi mozga, ukjutujudt skeniranje mozga i revultate neuroloskih testova. Odbor prepoznaje stalni naglasak obiju viadinih agencija na ja¢anju suradnje na'TBL-jui poboljanju psiholoskog zdravaGlanovauslugai veteran kroz Strateki plan Zajednizkog izvrnog vijeda VA / DoD za integraciu zdravstvenih uslaga (VA / DoD 2006), Ova suradrja posebno je vatna u procjen prijelaa uskrbi i dugstraj nam Ijegenjuozlijedenih wojnika dok se iseljava iz Voinog dravstvenog,sustava (MHS) uadravstven sustav veteran, kojim upravija VA. Na primjer, bit de vatno proudit kako CRT mote korstit starjim veteranima koji dotivljavaju dugorotne ishode ‘TBl-a, poput kogitivnog pada povezanog.s demencijom. Bududi da CRT nije jena terapia,na pitanja ueinkovitost i udinkovitostt treba oigovort a svak kognitivnu domentihjegenje pristup. Ipak, unutar odredene kognitivne domene mora postojati dovoljno istrativanja i replikacije da bi se donijeli zakljuéci, Standardne definicije za vrstu intervencije, sad | kijudne sastojke bit ée kljutne za razvoj standarda prakse temel enih na dokazima. Dokumentaclja o interveneljama u praks | Ee8éa uporaba rudnih intervenelja u istrazivanjima pomoél ée u validaciji mjera vjernost lie Na primjer ako postoje dokazi iz kontroliranih ispitivanja da su strategije internog, paméenja korisne 2a poboljSanje opoziva dekontekstuloznih, standardnih testova paméenja, postoje ograniéenl dokazi da se te koristi pretvaraju u znaéajne promjene u svakodnevnom pam¢enju pacijenata bilo za odredene zadatke / aktivnost! ili za izbjegavanje neuspjeha pam¢enja. Stoga bi povetani naglasak na funkcionalne ishode usmjerene na pacijenta omogucio smisleniji prijevod s kognitivne domene na funkcioniranje pacijenta, Odbor priznaje da su u tijeku napori za olakavanje manualizacije lijetenja, ukljuéujuéi ja riruénik za ijetenje kognitivne rehabilitalje" od strane Posebne interesne skupine za ozljede mozga Amerigkog kongresa rehabilitacljske medicine { priuénik za Ijegenje "Executive Plus” koji je razvio Centar 2a istrativanje ozljeda mozga Mount Sinai. To su obeéavajuéi napori na kojima treba graditi, Sto podupire ove izvjedée.‘srares 261 Oddbor preporuguje Ministarstvu obrane da poduame sljedeée: + ukdjuditi mjere u eksperimentalne i opservaciiske skupove podataka koji karakteriziraju vatne dimenzije heterogenosti pacijenta i cimbenike koji jeu na oporavak i odgovor na CRT; + PoboljSati standardizaciju CRT tretmana, kao | karakteristike TBI pacljenata ¢ relevantne mjere ishoda w klini¢ko) prakst | istrazivanju; + tzradit!zajedni¢ki registar ili povezane registre kojl obuhvaéaju deidentificirane podatke velikog broja pacijenata s pristankom kako bi se olak¥alo rudarenje podataka i razlozi za testiranje novih intervencija; + Prospektivno pratite sve promjene politike u pokrivenosti CRT-om w vojnom ‘dravstvenom sustavu ‘bog hitne prirode problema - 'TB1 pogada tisuée pojedinaca, posebno élanova, ‘amerigkih sluzbi, svake godine - avi napori trebali bi iskorist istraZivanju TBI-ja kako bi poboljSali padrudje istraZivanja CRT-a putem postojeéih skupina. Odbor je sustavno razvijao 1 osmisljavao izgied th preporuka kako bi sekvencijalno rijesio temeljne nedostatke u istraZivanju CRT-a, Na primjer, razvo} zajednidkog registra za buduée olakSavanje rudarenja podataka ne bi se trebao pprovoditi prije nego Sto postoje dogovorene definicije karakteristika pacijenata, ‘mjera ishoda intervencija CRT-a, koje se ne mogu ostvariti twenuthi zamah w bez uzimanja u obzir i prepoznavanja heterogenosti povezane s TBI-jem, timbenika koji utjetu na oporavak i odgovora na CRT. Prepoznajte heterogenost, Zimbenike koji utjeéu na oporavak i odgovor na cer Na odgovor pojedinca na CRT mogu utjecati status predozljede, komorbidni ‘uvjeti, okoliin! cimbenici, ozbiljnost ozljede, ozbiljnost ofte¢enja | mehanizam caljede. Na primjer, moze se dogoditi da odredene vrste sanacije memorije najbolje funkcioniraju za osobe s umjereno te&kim o2ljedama, ofteéenjima ZariSne memorije i potpornim kuénim okruzenjem, Ili, utjecaj lijegenja moze varirati ovisno 0 prisutnosti poremeéaja spavanja ili opsegu obiteliske podrSke kako bi se povetalo sudjelovanje ili jatanje intervencije. Istrativati i Klini¢ki pruzateli usluga trebali bi suradivati kako bi identficirali mnoge varijable koje utjezu na odgovor na terapijske Intervencije, Stoga su potrebni relativno veliki wzorci kako bi se_utvrdile Intervene} e koje su najucinkovitije za odredene pacijente i njihove posebne potrebe | okolnosti. Kako bi se poboljSalo razumijevanje optimalnih kandidata za lijegenje razlititih oblika CRTa j njihova relativna vrijednost u utjecaju na razliite eiljeve ishoda, DoD bi trebao suradivati s drugim istrazivackim organizacijama za rehabilitaciju kako bi se obubvatile relevantne karakteristike i mjere ishoda ppacijenata, Sto mode olakéati usporedbu rezultata uw studijama 1 tretmanima te podrZati formalne meta-analize Kategorizacija sudionika prema tetini ozijede i fazi oporavka m¢ stvaranje korisnih Kategorija, grupnih studija i donoSenje povezanih zakljutaka, Medutim, u istrazivanju ili lijegenju kognitivnih deficita nakon TBI, Kdinigart i istradivati opéenito su pazliviji na ozbiljnost deficita, a ne na tezinu ozljede, Isto e biti vagna 2atako,u primjeni | istrazivanju klinigari | istrazivadi vise se usredotoduju na kliniéke pokazatelje potrebe lijetenja | spremnosti za lijegenje nego na apsolutno vrijeme od oaljede. Stoga u nekim slucajevima ozbiljnost Klasifikacije ozljeda ne odgovara tefint deficita koji zahtijeva rehabilitaciju, Na primjer, umjerena ili teSka TBI mote ‘rezultirat kroniénim, ali blagim, umjerenim ili te8kim kognitivnim oteéenjima, Isto tako, blagi TBI moze rezultirati blagim, ali vrlo onesposobljavajuéim kognitivnim osteéenjima koja ometaju netiju sposobnost sudjelovanja u drustvu, OOkoligni i socijalni Zimbenici, posebno obiteljska potpora, posebno su utjecajni na oporavak od TBI-ja. Ukljudivanje i mobilizacija obiteji pacijenta moze se postiéi nizom napora. Na njegovatelje izravno utjede invaliditet élanova njihove obiteljt | igraju kljudne uloge u motivacii, sudjelovanju u lijetenju, uskladenosti i praéenju Stoga su obrazovanje | pode8ka Zlanovima obiteli i drugim njegovateljima kljuéni w Lijedenju CRT-a. Medutim, uloge obitelji i njegovatelja u CRTU tretmant za TBI rijetko se definiraju sustavno i razlikuju se prema intervencii, prouéavanju i rehabilitacijskom programu, DoD bi trebao poticati ukljudivanje obitelj ili njegovatelja, posebno ako intervencij ili rehabilitacijski programi mogu. zabtijevati_ znaéajnu potporu lijegenom pojedincy unutar ili lijetenje Istrazivati bi trebali razmotriti vazmu ulogu njegovatelja jer se interveneije wan ustanove 2a ili rehabilitacijski program testiraju u kontroliranim okrufenjima. DoD bi trebao ruumotriti nastale troskove CRT-a za Hanove obitelji, djelomigno povezane s teretom oduzimanja vremena $ posla | putovanja u rehabilitacjske ustanove, te bi stoga mogao htjeti poveéati potporu obiteljima/skrbnicima kao dio procesa oporavke, Promicati standardizaciju i operacionalizaciju karakteristika pacijenata, mjera ishoda RT intervencija IstraZivanje za dokumentiranje uéinkovitosti CRT-a imat ée koristi od veée operativne definicije CRT intervencija koje se ocjenjuju, $ obzirom na to da nijedna trenutna taksonomija lijegenja nije dovoljno zrela da bi omoguéila izvedivo kodiranje lije€enja A u odnosu na B u odnosu na C u praksi, najrealniji kratkorogni pristup definiranju i standardizacijispecifignih CRT intervencija je razvo) prirugnika za ljegenje | mjera pridriavanja kako bi se provjerilo primjenjuje Ii se definirano Iijedenje pacijentima. Subjekti koji razvijaju tretmane CRT-a { drugi s iskustvom 1 njihovo} uporabi, zajedno s civilnim i vojnim ageneijama za finaneiranj, trebali bi suradivati kako bi Kodificirali | uinli Siroko dostupnim te operativno definirane tretmane (npr. posebne ruéne oblike CRT-a), koji se mogu testirati w Kliniékim ispitivanjima, Isto tako, suradnjom bi se trebao postiéi konsenzus o preporukama varijablama koje opisuju karakteristike pacijenata 1 Klinitke ishode. Kako bi primijenili novouspostavijene standarde, financijeri mogu promicati ove standardizirane prakse zahtijevajuci ujednatenost istrazivanja u_prijedlozima istradivanja, Isto tako, profesionalne organizacije mogu razmotriti_pruzanje kontinuiranog obrazovanja samo onim praktigarima i prufateljima usluga koji \spunjavaju standardne kriterijePreporuka 14-1: DoD bi trebao suradivati s drugim organizacijama za istraZivanje rehabilitacije i financiranje kako bi 1 Identificirati i odabrati jedinstvene podatkovne elemente koji karakteriziraju pacijente s TBI-jem, ukijuéujui kognitivna oStecenja (kao dopunu mjerama tezine ozijeda) i kijuéna premorbidna stanja, komorbiditete i okoligne &imbenike koji mogu utjecati na oporavakci ‘odgovor na lijegenje; 2. Utvrditi i odabratijedinstvene mjere ishoda TBI-j, ulljucuju standardne mjere kognitivnih i globalnih/funkelonalnih ishoda; | 3. lzradite plan djelovanja za a. Utvrditi trenutno izvedive metode mjerenja provedbe CRT intervencija, b. Unaprijediti razvoj taksonomije za CRT intervencije koje se mogu Koristiti u tu svrhu u buduénosti, | Unaprijediti operacionalizaciju obeéavajucih CRT pristupa u obliku rirucnika za lijecenje i povezanih mjera pridréavanja. Unapredivanje dokaza o CRT-u zahtijeva poveéanje veligine uzorka pacijenata kojt su prougavani na sligne nagine, ulaganjem u veée studije ili osiguravanjem prikupljanja usporedivih podataka u vie manjih studija | skupova opservacijskia podataka, Potrebni podaci ubdjuéuju varijable koje obuhvaéaju karakteristike pacijenata koje su relevantne za predvidanje njihovih ishoda i njihov odgovor na lijedenje, variable koje biljeZe niz ishoda koji rasvjetjavaju utjecaj CRT-a i varijable koje hvataju vrstu i doz CRT intervencija koje pacijenti primaju, Mjere mnogih relevantnih Karakteristika pacijenata veé su dostupne, ali usporedive mjere se ne prikupljaju u svim studijama, Dostupne su i mjere relevantnih ishoda, a napori NIH-a UCDE-u veé su postig odredeni napredak u predlaganju posebnih mjera konsenzusa za pacijente s TBl-jem, Mjere ishoda ukljugene u istrazivanje CRTEa i dalje sw promjenjive. Stoga se w podruéjima Karakteristika | ishoda pacljenata napredak ‘mote posti teinjom za konsenzusom o dostupnim mjerama koje su ajkorisnije 2a ukijueivanje u napore prikupljanja podataka CRT-a tijekom vrem Medutimy, u sluéaju varijabll koje defintraju primljene CRT intervene, polje nije nil priblizno tako dobro razvijeno. Ne postoji trenutna taksonomija koja definira il imenuje na standardizirani nagin raaligite oblike CRT-a na nadine koji ée se vyjerojatno mapirati na njihovu ufinkovitost 1 uéinkovitost, pa stoga nema jednostavnog postupka za preporuku varijabli povezanih s lijetenjem za lukjudivanje u studije i registre, Stoga ée se unapredenje procesa standardiziranog. prikupljanja podataka o ljegenju s vremenom razvijati i moze ulijuzivati (1) rezmatranje mjera koje su trenutno dostupne koje bi mogle biti korisne w tom naporu, (2) razvoj Konsenzusnog programa rada potrebnog za unapredenje definicije Iijedenja CRT-om i (3) destilacju obecavajudih oblika CRT-a u priruénike za lijegenje 5 povezanim mjerama pridrdavanja, tako da se moze dokumentirati isporuka ovih dobro definiranih paketa. Kao naéin za ta poboljSanja, odbor preporuéuje da DoD sazove konferenciju kako bi se postigao konsenzus izmedu vise agencija i profesionalnih organizacija koje prubaju ili podrdavaju CRT Sudionicima konferencije trebaju se dati specifigni ciljevi za finalizaciju odabira pacijentakarakteristike i varijable ishoda koje treba ukljutiti u cksperimentalna i opservacijska istrafivanja CRT-a te planirati strategiju za unapredenje zajedni¢ke definicije i operacionalizacije CRT intervencija, Preporuka 14-2: DoD bi trebao sazvati konferenciju kako bi se postigao Konsenzus izmedu multiagency (npr. VA, NIH i NIDRR), multidisciplinarnog tima Kliniéara i istrazivata kako bi se dovrSio odabir karakteristika Pacijenata i varijabli ishoda koje ée biti ukijuéene u eksperimentalna i opservacijska istrazivanja CRT-a, te kako bi se isplanirala strategija za unapredenje zajednitke definicie i operacionalizacije CRT intervencija, Osim toga, istrazivati | Kliniéari trebali bi postiéi konsenzus © odgovarajuéem vremenu CRT. tijekom oporavka nakon TBI-ja. Trenutni podact ispituju primjenu CRPa u subakutnim § kronignim fazama blagog ii umjer paralelno utvedene baze dokaza 2a pregled CRTa isporutenog tijekom akutne faze ‘To djelomiéno moze bit postjedica spontanog rjeSavanja kratkoroénih oSte¢enja bez rehabilitacije, Trebalo bi provesti formalne analize kako bi se utvrdili rani prediktori spontanog oporavka kako bi se najbolje identifcirali pacijenti koji su izloZeni riziku od dugorognih osteéenja i koji su dobri Kandidati za CRT, Podaci su potrebni za provedbu ili rastjerivanje tremutne ideje da bi rehabilitacijski programi idealno trebali zapogetilijegenje samo u subakutnim i kroninim fazama TBI 1og/teskog TBI-Ja, bez Razvoj registra medu postojecim skupinama ‘Tretman { vremenski tijek TBL-ja medu vojnim osobljem, ukljuéujudl njegow nastavak i oporavak, potiéu suradnju viadinih agencija i drughh istrazivaékih corganizacija kako bi se unaprijedilo donoSenje odluka temeljenih na dokazima koje se odnose na vrijednost specifiénih interveneija za TBI, posebno u vojnom okruzenju. Istradivanja koja su u tijeku prufaju prliku 2a premoséivanje znatnih nedostataka u znanju koji zabtijevaju kontinurano prikupljanje 1 analizu rezultata, kao i objavijivanje privrementh nalaza i razmjenu podataka, ‘Tijekom svojih razmatranja odbor je imao priliku Zuti istrazivate koji su aktivno sudjelovali u studijama CRP-a za lijetenje osoba s TBI, Tekuée i nove studje pruzaju priliku za poveéanje standardizacie, identificiranje timbenika koji karakteriziraju tijek TBI i eimbenika koji mogu utjecati na oporavak i procjenu pojedinaénih CRT pristupa u usporedbi sa sveobuhvatnim ili multimodalnim tretmanima. Nadalje, takve studije pruZaju priliku DoD-u i savezniékim agencijama (npr. NIDRR, NIH, VA) da bolje razumiju evoluirajuée podruéje CRT-a { donesu prosudbe o utinkovitosti ‘modularnih i sveobuhvatnih tretmana, Uzduint registri pacijenata predstavijaju resurs koji se razvija i koji ée opservacijske studije komparativne utinkovitosti utiniti izvedivijima i informativnijima, Takvi deidentificirani, ali Kodirani registri nadilaze podatke 0 administrativnim zahtjevima, koji obiéno nemaju dovoljno kliniékih podataka 0 tebini bolesti, Vetiintegrirani sustavi pruzanja zdravstvene zastite stvaraju registreSeaniea 266 uz pomoé elektronigke medicinske dokumentacije koja povezuje podatke 0 ‘administrativnim zahtjevima s kliniékim, Ijekarniékim i laboratorijskim podacima te, sve vise, s podacima koje prijavljuju pacijenti, a koji se prikupljaju na sustavan natin, Klini¢ka ispitivanja obiéno su relativno kratkog trajanja, ai sadre mno8tvo dobro karakteriziranih podataka i trebala bi biti ukljuena u predlozene uzduine registre Preporuka 14-3: DoD bi trebao ukljuéiti odabrane mjere karakteristika, ishoda i definiranih CRT intervencija u tekuée studije (npr. DVBIC: SCORE ‘ial, Millennium, TBI Model Systems) i razviti sveobuhvatan registar koji obuhvaéa postojeée skupine i deldentificiranu medicinsku dokumentaciju MHS-a kako bi se omogucila kontinuirana evaluacija CRT intervencija. Postoje mnoge strategije za uspostavijanje registra, ali postojeée studije ili kohorte koje bi se mogle prilagoditi u tu svrhu ukdjuéuju kongresno propisana longitudinalnu studiju 0 TBI-ju, DVBIC Score trial, Millennium i TBI Madel Systems CRT za TBI idealno bi uzeo u obzir rezultate na razini podskupine, s obzirom na heterogenost populacija i predstojeéi napredak u mehanizmima/markerima bolest! (Kent i su, 2010), Randomizirana ispitivanja dovoljno velika za provodenje taki ‘analiza bit ée skupa i trajat ée godinama; prospektivno osmisljen registar mogao bi brie dati rezultate podskupinama kako bi se istrazivatko) zajednici pomoglo da informira istrazivaéku zajednicu 0 tome tko bi imao najvife koristi od CRFa, Registar se moze koristiti za analizu trenutne implementacije CRT, kao i povezanih ishoda, Te bi informacije trebale prospektivno obubvatiti dodatne podatkovne elemente, Registar bi trebao ukljutivati podatke iz (1) operativno efiniranih kategorija ili taksonomije tretmana CRT-om (kako je opisano w preporukama 141 i 142) { (2) pruZatelja skrbi dosljedne CRT-u, kao Sto su fizioterapeut, radni terapeuti, logopedt ii drug. Razligite oznake | kodovi za naplatu koje trenutno koriste razliiti pruzateljt usluga (npr. radni terapeuti fizioterapeuti | patolozi govornog jezika) oteZavaju ili fonemoguéuju prepoznavanje i pragenje trenutnih obrazaca upotrebe CRT Operativno definiranim CRT tretmanima (ij. ruénim intervencijama) neée se razjasniti dvosmislenost usluga koje se pruéajui putem radne terapije (kao Sto je “trening odijevanja") u odnosu na CRT, Medutim, operativno definirani CRT tretmani poboliéat ée identifikaciju i praéenje (1) restorativnih programa (ti tretmani obiéno ukjuéuju “umjetni® zadaci tako da se ne mogu oznatiti kao “trening odijevanja") | (2) veliki, corganizirani programi kompenzacijskih CRT tretmana, Nakon Sto postane dostupna sveobuhvatnija taksonomija rehabilitacijskih tretmana, ugradene CRT aktivnosti koje se pruzaju putem radne terapije,fizikalne terapije ili patologije governog jezika lakSe ée se identificirati zbog prudenih usluga (npr. Obuka, uéenje, prilagodba i kompenzacija) Preporuka 14-4: Koristeéi ove izvore podataka, DoD bi trebao planirati prospektivnu proclenu uéinka svih promjena politike poveranth s isporukom i plaéanjem CRT-a unutar MHS-a s obzirom na ishode i Isplativost.‘seanea 287 Potencijalno planivane analize Kinki bogatih skupova podataka sve se vise koriste 2a pracenje i procjenu provedbe i utjecaja klini&kih { politiékih intervenelja uu adravstvu, Ti registri pruzaju priliku 2a ponovnu procjenu. uéinkovitost! intervencija, ukljuéujuéi Korist i Sete, dok prelaze u rutinsku skrb iz okruzenja i ‘populacija u Kojima su testirani na uéinkovitost. Buduci da postoji malo istrazivanja o Sirenju CRT terapija temeljenih na dokazima, DoD bi trebao procijeniti utjeca} promjena politike na CRT intervencije temeljene na dokazima koje se provode MHS-u, DoD moze oblikovati i pratiti uvodenje implementactje i planirati prospektivnu procjenu iskor promjene politike pokrivenosti, nih, 2dravstventh { financijskih uéinaka bilo koje Unaprijedite trenutna istrazivanja Kako bi se nastavili napori za dokumentiranje uéinkovitosti{ uéinkovitosti CRT, istradivanja bi trebala biti osmilljena kako bi se rijeSili ufinci CRT-a na razliitim razinama ozbiljnosti TBI i oporavka medu pojedincima koji mogu sudjelovati u ovo} ‘erapiji, posebmo Clanovima sluzbi i veteranima, Trenutatni napori trebali bi pruit vrijedne informacije 0 utinkovitosti i djelotvornosti CRT-a, Na primjer, tekuéi REZULTAT! Sudenje ukljutuje éetiri ruke, Terapijska skupina (s CRT:-om) usporedit Ge se s grupom koja nije ljeéena (kako bi se utvrdila uéinkovitost) i drugim oblicima CCRT skupine (kako bi se utvrdila uéinkovitost). Kao Sto je prethodno spomenuto, trebalo bi proutiti potencijalne moderirajuée utinke premorbidnih stanja. (npr: poremeéaj hiperaktivnosti s nedostatkom paZinje [ADHD], poteskoée u uéenju), komorbiditete (npr, Posttraumatski stresni poreme¢aj [PTSP], depresiju) i Kontekst Jjska podrSka) kao odgovor na CRT. Istradivaék socijalnog okoliSa (npr. povornost treba posvetiti procjeni generalizacije utinaka CRT-a uw radligitim okruzenjima, kao i postojanosti bilo kakvih poboljSanja tijekom vremena, U tijeku je ili planira nekoliko obe€avajuéih napora, kako je navedeno u tablici koja je u tijeku ili nedavno zavrSena klinizka ispitivanja pronadena u Dodatku C ovog izvjeséa. U idealnom sluéaju, dizajni studija ukljutivat €€ + naglasak na funkcionalnim ishodima usmjerenim na pacijenta; + definirane kontrolne skupine idealno liste Gekanja ili uobigajene usporedbe skis i + veligine uzoraka dovoljno velike da informiraju analize utjecaja heterogenosti (kovarijata) unutar populacije TBI na ishod lijegenja; ii + novi, adaptivni dizajni (za prevladavanje problema s velitinom uzorks), DoD bi trebao nastavitiolakSavati razvo) postojecih istrabivanja u rano) fazi. Rana istradivanja mogu biti najutinkovitija uw usporedbi s nikakvim lijegenjem il kontrolom liste Eekanja, jer to ne zahtijeva dizajn vjerojatnih, ali inertnih uusporednih tretmana i izbjegava rizik od usporedbe dva utinkovita tretmana Jednom kada se pokaze da je tretman superiorniji od nikakvog lijegenja, dizajnt istrazivanja mogu ukljutivati sve preciznije usporedbe kako bi se definirali sastojci koji uzimaju u obzir utjecaj, Takve tretmane trebalo bi destilirati u protokole ili priruénike za lijetenje uz savjetovanje s njthovim izvornim programerima i/ili‘seanea 268 Istrazivagima | Kdiniéarima s iskustvom u tim pristupima te popratiti mjerama pprldrZavanja kojima se osigurava vjerna isporuka tih tretmana, Nakon Sto se sastavi skup uéinkovitih modularnih tretmana, iz seta bl se mogao iggraditi sveobubvatan program, Protokol bi u idealnom slufaju ukljudivao kriterije pprocjene i odabira lijegenja kako bi se utvrdilo koji pacijenti trebaju dobiti koje ‘module, kao i procjenu utjecaja programa na vazne aspekte aktivnost i sudjelovanja, IstraZivatki program ove veliéine zahtijeva znatajna i trajna ulaganja, a najvjerojatnije i multicentrigni istrazivatki sustav za zapodljavanje dovolino pacijenata za proutavanje Preporuka 14-5: DoD bi trebao suradivati s drugim istrazivackim 1 financijskim organizacijama kako bi potaknuo sve faze istrazivanja i razvoja CRT tretmana za TBI, od pilot faze, do ranih istrazivanja utinkovitosti (Sigurnost, doza, trajanje i utestalost izlaganja i trajnost), do velikih randomiziranih Kliniékih ispitivanja i na kraju, studija uéinkovitosti i omparativne uéinkovitosti Modeliranje, opservacijske studije, randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) 1 sustavni pregledi vrste su istrazivatkih pristupa Koji se koriste za komparativau. utinkovitost i provedbena istradivanja, Dobro kontrolirana ispitivanja CRT-a pomo¢i Ge u pruzanju konaénijih procjena uéinkovitosti CRT-a blazavanje kognitivnin deficita zbog TBI-ja, kao i velixe opservacijske studije koje kkapitaliziraju postojece registre i kohorte, ukljuéujuét dugoroéno pracenje populacija Klinitkih ispitivanja. Opservacijske studije potencijalno su jefinije za lavodenje od RCT-ova; Medutim, opservacijske studije zahtijevaju dovoljnu veligina | trajanje uzorka kako bi se uzela u obzit varljabilnost tetine ozljede | drugi Zimbenici koji utjetu na izbor lijeBenja | ishode. Institut za istrazivanje ishoda uusmjeren na pacijenta, osnavan 2011. godine, ukljutuje Odbor za metodologiju zaduien 2a identificiranje podrudja metodoloskih istrativanja za poboljéanje kvalitete nalaza iz studija komparativne uéinkovitesti, posebno dizajna opservacijsiih studija, Smislena analiza zahtijeva wzimanje u obzir tih ¢imbentkca i uusporedbu ishoda razliitih pristupa lijetenju, Periodiéna evaluacija prikupljenih, okaza trebala bi pratiti napore za poboljSanje velivine i kvalitete studi, buduéi da -rijednost sustavnog pregleda dokaza ovisi o kvaliteti studija koje se procjenjuju, ZAKYUCAK Pripadnicl vojske i civili obigno dodivljavaju TBI, Sto esto rezultira znatajnim kognitivnim, fizigkim ili psihosocijalnim deficitima koji zabtijevaju rehabilitacju Ove preporuke imaju za cil) pomoéi DoD-u i savezniékim agencijama u rjeSavanju ovog sve veéeg | znadajnog problema za ameritko drustve. Uvjerivi dokazi ufinkovitesti, a posebno udinkovitesti, nedostaju 2a sve oblike CRT:a lako neki oblict imaju skromne koligine dokaza U pregledu dokaza odbor nije pronaSao studije koje su se bavile kognitivaim eficitima u akutnoj fazi oporavka nakon TBI, malo studija koje su se bavile Lijeenjem onih s umjereno teSkim ozljedama u subakutnoj fazi i malo studija koje su se bavile kognitivnim lijegenjem osoba s blagim ozljedama apéenito, Dokazi koji podupiru uéinkovitost CRTé-a u kroniénoj fazi TBI za pacijente s umjereno teskimcaljedama variraju ovisno o kognitivnoj domeni { specifignom modaliteta lijegenja CRT-om. Buduél da su zabiljeZena ogranigenja dokaza testo bila sekundarna metodoloskim nedostacima pregledanih stualja ine iskijuéuju znaéajnu korist CRT:a 2a TBI, odbor podrZava stalnu Klinigky primjenu CRT intervencija za osobe s ognitivnim i bihevioralnim deficitima zbog TBI Promisljenim razmatranjem leazova s Kojima se suofavao tjekom procesa studija 1 w svjetiu nedostatka jerjivih dokaza, odbor je utvrdio te preporuke kao put naprijed za. vojni adravstveni sustav.