Butler 

University
Access Provided by:

Trenutna medicinska dijagnoza i liječenje 2023

25­08:  Poremećaji kronične boli

Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista

OSNOV DIJAGNOZE

OSNOV DIJAGNOZE

Kronične pritužbe na bol.

Simptomi često premašuju znakove.

Minimalno olakšanje uz standardni tretman.

Povijest posjeta mnogim kliničarima.

Česta uporaba nekoliko nespecifičnih lijekova.

O PĆA RAZMATRANJA
Problem u upravljanju boli je nedostatak razlike između akutnog i kroničnog bolnog sindroma. Većina kliničara vješta je u suočavanju s problemima
akutne boli, ali suočavaju se s većim izazovima u liječenju bolesnika s poremećajem kronične boli. Pacijenti s kroničnom boli često uzimaju mnoge
lijekove, puno ostaju u krevetu, bili su kod mnogih kliničara, izgubili su vještine i ne uživaju u radu ili igri. Odnosi pate (uključujući i one s kliničarima), a
život postaje stalna potraga za olakšanjem. Pretraživanje rezultira složenim odnosima kliničar­pacijent koji obično uključuju mnoga ispitivanja
lijekova, posebice sedativa, s štetnim posljedicama (npr. razdražljivost, depresivno raspoloženje) povezanim s dugotrajnom uporabom. Neuspjesi u
liječenju mogu izazvati ljutite reakcije i depresiju i kod pacijenata i kod kliničara,a sindrom boli se pogoršava. Kad frustracija postane prevelika, nađe
se novi kliničar i ciklus se ponavlja. Što dulje postoji bolni poremećaj, to psihološki čimbenici anksioznosti i depresije postaju važniji. Kao i kod svih
drugih stanja, kontraproduktivno je nagađati o tome je li bol "stvarna".Za pacijenta je stvarna, a prihvaćanje problema mora prethoditi zajedničkom
nastojanju da se smetnja ublaži.

KLINIČKI NALAZ
Komponente sindroma kronične boli sastoje se od anatomskih promjena, kronične anksioznosti i depresije, ljutnje i promijenjenog načina života.
Obično je anatomski problem ireverzibilan, jer je već bio podvrgnut mnogim intervencijama sa sve nezadovoljavajućim rezultatima. Algoritam za
procjenu kronične boli i njezino razlikovanje od drugih psihijatrijskih stanja ilustriran je na slici 25­1 .

Slika 25–1.

Algoritam za procjenu psihijatrijske komponente kronične boli. (Reproducirano uz dopuštenje Eisendrath SJ. Psihijatrijski aspekti kronične boli.
Neurologija. 1995;45:S26–S36.)

Downloaded 2022­12­18 3:40 P  Your IP is 159.242.234.109
25­08: Chronic Pain Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 1 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Slika 25–1.
Butler University
Access Provided by:
Algoritam za procjenu psihijatrijske komponente kronične boli. (Reproducirano uz dopuštenje Eisendrath SJ. Psihijatrijski aspekti kronične boli.
Neurologija. 1995;45:S26–S36.)

Kronična anksioznost i depresija proizvode povećanu razdražljivost i pretjeranu reakciju na podražaje. Vidljivo je značajno smanjenje praga boli. Taj se
obrazac razvija u preokupaciju tijelom i stalnu potrebu za uvjeravanjem. Pacijenti mogu početi izbjegavati uobičajeno ponašanje kada prvi put razviju
bol, a kronično izbjegavanje uobičajenog tjelesnog funkcioniranja može dovesti do razvoja kronične boli. Pritisak na kliničara postaje naporan i često
dovodi do prikrivenog odbijanja pacijenta, kao što je nedostupnost ili upućivanje drugim kliničarima.

To opaža pacijent, koji zatim pojačava napore da nađe pomoć i tipični ciklus se ponavlja. O anksioznosti i depresiji rijetko se govori, gotovo kao da
postoji prešutni dogovor da se tim problemima ne bavimo.

Promjene u načinu života uključuju neka od ponašanja koja izazivaju bol. Oni obično imaju oblik obiteljskog scenarija u kojem pacijent prihvaća ulogu
bolesnog, a ta uloga zatim postaje fokus većine obiteljskih interakcija i može postati važna u održavanju obitelji, tako da ni pacijent ni obitelj ne žele
mijenjati ulogu pacijenta. Kulturološki čimbenici često igraju ulogu u ponašanju pacijenta i načinu na koji se značajni ljudi oko pacijenta nose s
problemom. Neke kulture potiču demonstrativno ponašanje, dok druge cijene stoičku ulogu.

Drugi sekundarni dobitak koji može održati pacijenta u ulozi bolesnika je financijska naknada ili druge beneficije. Često su takvi sustavi strukturirani
tako da pojačavaju održavanje bolesti i obeshrabruju sve pokušaje odricanja od uloge. Kliničari nesvjesno pojačavaju ovu ulogu zbog same prirode
liječničke prakse, koja treba odgovoriti na pritužbe zbog bolesti. Korisni prijedlozi kliničara često nailaze na odgovore poput: "Da, ali..." Lijekovi tada
postaju glavni pristup i mogu se razviti problemi ovisnosti o drogama.

LIJEČENJE
A. Bihevioralni

Kamen temeljac jedinstvenog pristupa sindromima kronične boli je o p s ežan program ponašanja. Ovo je neophodno za prepoznavanje i uklanjanje
pojačivača boli, smanjenje upotrebe lijekova i učinkovito korištenje pozitivnih pojačivača koji pomiču fokus s boli. Od presudne je važnosti da pacijent
postane partner u nastojanju da bolje upravlja i funkcionira u okruženju tekućih simptoma boli. Kliničar se mora prebaciti s ideje o biomedicinskom
liječenju na stalnu skrb o pacijentu.Pacijent bi trebao pristati razgovarati o boli samo s kliničarom, a ne s članovima obitelji; ovo nastoji stabilizirati
osobni život pacijenta, budući da je obitelj obično umorna od te teme. Na početku liječenja, pacijentu treba dodijeliti zadatke samopomoći
stupnjevane do maksimalne aktivnosti kao sredstvo pozitivnog potkrepljenja. Od pacijenta se također može tražiti da vodi tablicu samoocjenjivanja
kako bi zabilježio postignuća, tako da se napredak može mjeriti i pamtiti. Uputite pacijenta da zabilježi stupnjeve boli na ljestvici samoprocjene u
Downloaded 2022­12­18 3:40 P  Your IP is 159.242.234.109
odnosu na različite situacije i mentalne stavove tako da se slične okolnosti mogu izbjeći ili modificirati.
25­08: Chronic Pain Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 2 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Izbjegavajte pozitivna pojačanja boli kao što su izrazita sućut i pozornost na bol. Naglasite pozitivnu reakciju na produktivne aktivnosti, koje uklanjaju
fokus pozornosti s boli. Aktivnost također desenzibilizira budući da pacijent uči tolerirati sve veće razine aktivnosti.
pojačivača boli, smanjenje upotrebe lijekova i učinkovito korištenje pozitivnih pojačivača koji pomiču fokus s boli. Od presudne je važnosti da pacijent
Butler University
postane partner u nastojanju da bolje upravlja i funkcionira u okruženju tekućih simptoma boli. Kliničar se mora prebaciti s ideje o biomedicinskom
liječenju na stalnu skrb o pacijentu.Pacijent bi trebao pristati razgovarati o boli samo s kliničarom, a ne s članovima obitelji; ovo nastoji stabilizirati
Access Provided by:

osobni život pacijenta, budući da je obitelj obično umorna od te teme. Na početku liječenja, pacijentu treba dodijeliti zadatke samopomoći
stupnjevane do maksimalne aktivnosti kao sredstvo pozitivnog potkrepljenja. Od pacijenta se također može tražiti da vodi tablicu samoocjenjivanja
kako bi zabilježio postignuća, tako da se napredak može mjeriti i pamtiti. Uputite pacijenta da zabilježi stupnjeve boli na ljestvici samoprocjene u
odnosu na različite situacije i mentalne stavove tako da se slične okolnosti mogu izbjeći ili modificirati.

Izbjegavajte pozitivna pojačanja boli kao što su izrazita sućut i pozornost na bol. Naglasite pozitivnu reakciju na produktivne aktivnosti, koje uklanjaju
fokus pozornosti s boli. Aktivnost također desenzibilizira budući da pacijent uči tolerirati sve veće razine aktivnosti.

Tehnike biološke povratne sprege (vidi Poremećaji somatskih simptoma , gore) i hipnoza bile su uspješne u ublažavanju nekih sindroma boli. Hipnoza
je obično najučinkovitija kod pacijenata s visokom razinom poricanja, koji bolje reagiraju na sugestiju. Hipnoza se može koristiti za smanjenje
tjeskobe, promjenu percepcije duljine vremena tijekom kojeg se osjeća bol i poticanje opuštanja. Programi smanjenja stresa koji se temelje na
pomnosti bili su korisni u pomaganju pojedincima da razviju poboljšanu sposobnost da žive kvalitetniji život s trajnom boli.

B. Medicinski

Jedan kliničar zadužen za sveobuhvatan pristup liječenju najveći je prioritet. Konzultacije prema indikacijama i tehnički postupci koje izvode drugi su
prikladni, ali briga o pacijentu treba ostati u rukama primarnog kliničara. Ne bi se smjelo dopustiti da preporuke pacijenta nerealno podignu nade ili
da postanu način da kliničar odbaci slučaj. Stav kliničara trebao bi biti pošten, zainteresiran i pun nade ­ ne za izlječenje, već za kontrolu boli i
poboljšanu funkciju. Ako pacijent pokazuje ovisnost o opioidima, detoksikacija može biti rani cilj liječenja.

Medicinsko liječenje kronične boli obrađeno je u 5. poglavlju . Štete opioida općenito su veće od dobrobiti u liječenju kronične boli . Fiksni raspored
smanjuje kondicione učinke ovih lijekova. SNRI (npr. venlafaksin , milnacipran i duloksetin ) i TCA (npr. nortriptilin ) u dozama do onih koje se koriste u
depresiji mogu biti od pomoći, osobito kod sindroma neuropatske boli. I duloksetin i milnacipran odobreni su za liječenje fibromijalgije; duloksetin je
također indiciran u stanjima kronične boli.Antidepresivi utječu na endogene analgetske puteve neovisno o njihovom učinku na depresiju. Općenito,
SNRI­i imaju tendenciju da budu sigurniji u slučaju predoziranja od TCA­a; suicidalnost je često važno razmatranje u liječenju pacijenata sa
sindromima kronične boli. Gabapentin i pregabalin , antikonvulzivi s mogućom primjenom u liječenju anksioznih poremećaja, pokazali su se
korisnima kod neuropatske boli i fibromialgije.

Uz lijekove, mogu se ponuditi razne nefarmakološke strategije, uključujući fizikalnu terapiju i akupunkturu.

C. Društveni

Uključivanje članova obitelji i drugih značajnih osoba u život pacijenta treba biti prvi prioritet. Najbolji napori i pacijenta i terapeuta mogu biti
nesvjesno sabotirani od strane drugih osoba koje mogu osjećati da "pomažu" pacijentu. Oni često imaju tendenciju pojačati negativne aspekte
poremećaja kronične boli. Bolesnik postaje ovisniji i manje aktivan, a bolni sindrom postaje nepromjenjiv način života. Destruktivnija boli ponašanja
koja opisuju mnogi stručnjaci za poremećaje kronične boli rezultat su dobronamjernih, ali pogrešnih napora članova obitelji. Kontinuirana terapija s
obitelji može pomoći u ranom prepoznavanju i uklanjanju ovih obrazaca ponašanja.

D. Psihološk i

Kognitivna bihevioralna terapija, terapija prihvaćanja i predanosti te terapije temeljene na svjesnosti imaju dokaze u liječenju kronične boli. Terapija
se može koristiti u individualnim ili grupnim postavkama. Glavni cilj, bilo individualne ili grupne terapije, je pridobiti uključenost pacijenata . Grupa
može biti moćan instrument za postizanje ovog cilja, uz razvoj grupne lojalnosti i suradnje. Ljudi će često ulagati napore uz grupno ohrabrenje koje
nikad ne bi učinili sami. Individualna terapija treba biti usmjerena na jačanje postojećih mehanizama suočavanja i poboljšanje samopoštovanja.
Poučavanje pacijenata da izazovu očekivanja izazvana kroničnom boli može dovesti do poboljšanog funkcioniranja. Kao ilustracija, mnogi pacijenti s
kroničnom boli, čineći pretpostavke koje više proizlaze iz akutnih ozljeda,netočno vjeruju da će sami sebe oštetiti pokušavajući funkcionirati. Odnos
između pacijenta i kliničara, kao u svim psihoterapijskim naporima, glavni je čimbenik terapeutskog uspjeha.

Driscoll MA i sur. Psihološke intervencije za liječenje kronične boli u odraslih. Psychol Sci Javni interes. 2021;22:52. 
[PubMed: 34541967] 

Urits I i sur. Off­label uporaba antidepresiva za liječenje i upravljanje kroničnom boli: razvijanje razumijevanja i sveobuhvatan pregled. Curr Pain
Glavobolja Rep. 2019;23:66. 
[PubMed: 31359175] 

Downloaded 2022­12­18 3:40 P  Your IP is 159.242.234.109
Williams ACC i sur. Psihološke terapije za liječenje kronične boli (isključujući glavobolju) kod odraslih. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 8: CD007407. 
25­08: Chronic Pain Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 3 / 4
[PubMed: 32794606] 
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 34541967] 
Butler University
Urits I i sur. Off­label uporaba antidepresiva za liječenje i upravljanje kroničnom boli: razvijanje razumijevanja i sveobuhvatan pregled. Curr Pain
Access Provided by:

Glavobolja Rep. 2019;23:66. 
[PubMed: 31359175] 

Williams ACC i sur. Psihološke terapije za liječenje kronične boli (isključujući glavobolju) kod odraslih. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 8: CD007407. 
[PubMed: 32794606] 

Downloaded 2022­12­18 3:40 P  Your IP is 159.242.234.109
25­08: Chronic Pain Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 4 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility