Butler 

University
Access Provided by:

Trenutna medicinska dijagnoza i liječenje 2023

25­04:  Psihijatrijske traume i poremećaji povezani sa stresom

Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista

K l j učne kliničke novosti u psihijatrijskim traumama i poremećajima povezanim sa stresom

MDMA (metilendioksimetamfetamin, također zvan ecstasy) značajno je pojačao učinke liječenja povezane s ručnom terapijom za teški PTSP.

Mitchell JM i sur. Nat Med. [ PMID: 33972795 ]

OSNOV DIJAGNOZE

Izloženost traumatičnom ili po život opasnom događaju.

Flashbackovi, nametljive slike i noćne more često predstavljaju ponovno proživljavanje događaja.

Simptomi izbjegavanja, uključujući obamrlost, socijalno povlačenje i izbjegavanje podražaja povezanih s događajem.

Povećana budnost, kao što su reakcije preplašenosti i poteškoće s uspavljivanjem.

Simptomi otežavaju funkcioniranje.

O PĆA RAZMATRANJA
PTSP je u DSM­5 reklasificiran iz anksioznog poremećaja u poremećaj povezan s traumom i stresom . PTSP je sindrom karakteriziran "ponovnim
proživljavanjem" traumatičnog događaja (npr. seksualnog napada, teških opeklina, vojne borbe) i smanjenom reakcijom i izbjegavanjem trenutnih
događaja povezanih s traumom. Nacionalna anketa o prilagodbi veterana u Vijetnamu pokazala je da je 53,4% muškaraca i 48,1% žena veterana
Vijetnamskog rata doživjelo neke simptome PTSP­a, pri čemu je približno 60% ovih pogođenih veterana doživjelo puni sindrom. Od muških veterana s
PTSP­om, 44,7% doživjelo je životnu prevalenciju alkoholaili zlouporaba droga, pri čemu 13% trenutno doživljava zlouporabu ili ovisnost. Podaci
pokazuju da je 13% američkih veterana koji su služili u Iraku i 6% onih koji su služili u Afganistanu doživjelo PTSP. Studije koje su koristile presječne
ankete ukazale su na veći rizik od PTSP­a među radnicima na prvoj crti tijekom pandemije COVID­19. Procijenjena je doživotna prevalencija PTSP­a
među odraslim Amerikancima na 6,8% s prevalencijom od 3,6%, a žene imaju stope dvostruko veće od muškaraca. Mnogi pojedinci s PTSP­om (20­
40%) iskusili su druge povezane probleme, uključujući razvod, roditeljske probleme, poteškoće sa zakonom i zlouporabu supstanci.

KLINIČKI NALAZ
Ključ za postavljanje dijagnoze PTSP­a leži u povijesti izloženosti percipiranom ili stvarnom događaju koji ugrožava život, ozbiljnoj ozljedi ili
seksualnom nasilju.To može uključivati ozbiljna medicinska oboljenja, a prevalencija PTSP­a veća je kod osoba koje su imale ozbiljne bolesti poput
raka. Simptomi PTSP­a uključuju nametljive misli (npr. povratna sjećanja, noćne more), izbjegavanje (npr. povlačenje), negativne misli i osjećaje te
povećanu reaktivnost. Bolesnici s PTSP­om mogu doživjeti fiziološko pretjerano uzbuđenje, uključujući reakcije zaprepaštenja, iluzije, pretjerano
generalizirane asocijacije, probleme sa spavanjem, noćne more, snove o događaju koji je ubrzao, impulzivnost, poteškoće u koncentraciji i
hiperbudnost. Simptomi mogu biti precipitirani ili pogoršani događajima koji su podsjetnik na izvorni traumatski događaj. Simptomi se često javljaju
nakon dugog razdoblja latencije (npr. zlostavljanje djeteta može rezultirati kasnijim PTSP­om). DSM­5uključuje zahtjev da simptomi traju najmanje 1
mjesec. Kod nekih osoba simptomi nestaju tijekom mjeseci ili godina, a kod drugih mogu trajati cijeli život. Osobe s komorbidnom kroničnom boli
Downloaded 2022­12­29 1:43 P  Your IP is 159.242.234.57
25­04: Psychiatric Trauma & Stressor­Related Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista
imaju tendenciju pojačanih simptoma PTSP­a u usporedbi s onima bez kronične boli. Page 1 / 3
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
seksualnom nasilju.To može uključivati ozbiljna medicinska oboljenja, a prevalencija PTSP­a veća je kod osoba koje su imale ozbiljne bolesti poput
Butler University
raka. Simptomi PTSP­a uključuju nametljive misli (npr. povratna sjećanja, noćne more), izbjegavanje (npr. povlačenje), negativne misli i osjećaje te
povećanu reaktivnost. Bolesnici s PTSP­om mogu doživjeti fiziološko pretjerano uzbuđenje, uključujući reakcije zaprepaštenja, iluzije, pretjerano
Access Provided by:

generalizirane asocijacije, probleme sa spavanjem, noćne more, snove o događaju koji je ubrzao, impulzivnost, poteškoće u koncentraciji i
hiperbudnost. Simptomi mogu biti precipitirani ili pogoršani događajima koji su podsjetnik na izvorni traumatski događaj. Simptomi se često javljaju
nakon dugog razdoblja latencije (npr. zlostavljanje djeteta može rezultirati kasnijim PTSP­om). DSM­5uključuje zahtjev da simptomi traju najmanje 1
mjesec. Kod nekih osoba simptomi nestaju tijekom mjeseci ili godina, a kod drugih mogu trajati cijeli život. Osobe s komorbidnom kroničnom boli
imaju tendenciju pojačanih simptoma PTSP­a u usporedbi s onima bez kronične boli.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
U 75% slučajeva PTSP se javlja s komorbidnom depresijom ili paničnim poremećajem, a postoji značajno preklapanje kompleksa simptoma sva tri
stanja. Akutni stresni poremećaj ima mnoge iste simptome kao PTSP, ali simptomi traju samo 3 dana do mjesec dana nakon traume. Drugi veliki
komorbiditet je zlouporaba alkohola i droga. Pregled primarne zdravstvene zaštite­PTSP (
https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/screens/pc­ptsd.asp ) i Kontrolni popis za PTSP ( https://www.ptsd.va.gov/professional/
assessment/adult­sr/ptsd­checklist.asp#obtain ) dva su korisna instrumenta probira u klinikama primarne zdravstvene zaštite ili okruženjima u
zajednici s populacijom izloženom riziku od izloženosti traumi.

LIJEČENJE
A. Psihoterapija

Psihoterapiju treba započeti nakon postavljanja dijagnoze PTSP­a i treba biti kratka (obično 8­12 sesija), nakon što se pojedinac nađe u sigurnom
okruženju. Terapija izloženosti ima najjače dokaze u liječenju PTSP­a među psihoterapijama i lijekovima, iako oni s komorbidnom depresijom i
izbjeglice mogu imati manje koristi. Terapija kognitivne obrade, oblik kognitivne bihevioralne terapije za PTSP, također ima snažne dokaze. U ovim
pristupima, pojedinac se suočava s traumatičnom situacijom i s vremenom je uči promatrati i doživljavati s manje pretjeranog uzbuđenja. Sindromi
posttraumatskog stresa reagiraju na intervencije koje pomažu pacijentima da integriraju događaj na adaptivan način s nekim osjećajem da su
preživjeli traumu. Problemi u partnerskim odnosima su glavno područje zabrinutosti,i važno je imati na raspolaganju pouzdan izvor preporuke kada je
indicirano bračno savjetovanje.

Liječenje komorbidne zlouporabe supstanci bitan je dio procesa oporavka pacijenata s PTSP­om. Kod pacijenata s poremećajima ovisnosti o drogama,
bolji su rezultati kada se liječenje ovisnosti o drogama provodi uz psihoterapiju usmjerenu na traumu. Grupe podrške i programi u 12 koraka kao što je
Anonimni alkoholičari često su od pomoći.

Video telepsihijatrija za psihoterapiju ili liječenje lijekovima široko je dostupna. Telepsihijatrija omogućuje pacijentima pristup resursima koji bi im
inače nedostajali. Postoji slična učinkovitost u smanjenju simptoma PTSP­a kod žena veterana s videoterapijom na daljinu kao i s osobnom terapijom.

B. Farmakoterapija

SSRI­ovi su korisni kod PTSP­a u ublažavanju depresije, napadaja panike, poremećaja spavanja i reakcije preplašenosti. Sertralin i paroksetin
odobreni su od strane US FDA za ovu svrhu. Budući da su SSRI jedina skupina lijekova odobrena za liječenje PTSP­a, smatraju se farmakoterapijom
izbora. Nasumično placebom kontrolirano ispitivanje faze 3 iz 2021. pokazalo je da MDMA (metilendioksimetamfetamin, koji se naziva i ecstasy)
značajno pojačava učinke liječenja povezane s manualnom terapijom teškog PTSP­a. Rano liječenje tjeskobnog uzbuđenja beta­blokatorima (npr.
propranolol , 80­160 mg oralno dnevno) može smanjiti periferne simptome tjeskobe (npr. drhtanje, lupanje srca), ali nijedokazano sprječava razvoj
PTSP­a. Slično, pokazalo se da noradrenergički lijekovi kao što je klonidin (titriran s 0,1 mg oralno prije spavanja na 0,2 mg tri puta dnevno) pomažu
kod simptoma pretjeranog uzbuđenja PTSP­a. Alfa­blokator prazosin (2­10 mg oralno prije spavanja) ima različite dokaze za smanjenje noćnih mora i
poboljšanje kvalitete sna kod PTSP­a. Općenito se smatra da su benzodiazepini, poput klonazepama , kontraindicirani u liječenju PTSP­a. Smatra se
da rizici od benzodiazepina, uključujući ovisnost i dezinhibiciju, nadmašuju anksiolitičke i dobrobiti spavanja kod većine pacijenata. trazodon(25­100
mg oralno prije spavanja) obično se propisuje kao hipnotičko sredstvo koje ne stvara naviku. Antipsihotici druge generacije nisu pokazali korisnost u
liječenju PTSP­a, ali lijekovi poput kvetiapina 50­300 mg/dan mogu imati ograničenu ulogu u liječenju agitacije i poremećaja spavanja u bolesnika s
PTSP­om.

PROGNOZA
Otprilike polovica bolesnika s PTSP­om ima kronične simptome. Prognoza je najbolja u onih s dobrim premorbidnim psihijatrijskim funkcioniranjem.
Pojedinci koji su doživjeli traumu od prirodne katastrofe (npr. potres ili uragan) obično su bolji od onih koji su doživjeli traumatičan međuljudski
susret (npr. silovanje ili borba). Što se prije započne s terapijom nakon traume, nakon postavljanja dijagnoze PTSP­a, to je bolja prognoza. Međutim,
Downloaded 2022­12­29 1:43 P  Your IP is 159.242.234.57
25­04: Psychiatric Trauma & Stressor­Related Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista
nije korisno započeti terapiju odmah nakon traume jer ne smanjuje stopu progresije u PTSP. Studija objavljena 2018. koja uspoređuje sertralini Page 2 / 3
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
produljena terapija izloženosti za pacijente s PTSP­om pokazali su da su pacijenti koji su primili željeni tretman vjerojatnije da će se pridržavati,
reagirati na liječenje i imati niže simptome PTSP­a, depresije i anksioznosti prema samoprocjeni.
 Butler University
PROGNOZA
Access Provided by:

Otprilike polovica bolesnika s PTSP­om ima kronične simptome. Prognoza je najbolja u onih s dobrim premorbidnim psihijatrijskim funkcioniranjem.
Pojedinci koji su doživjeli traumu od prirodne katastrofe (npr. potres ili uragan) obično su bolji od onih koji su doživjeli traumatičan međuljudski
susret (npr. silovanje ili borba). Što se prije započne s terapijom nakon traume, nakon postavljanja dijagnoze PTSP­a, to je bolja prognoza. Međutim,
nije korisno započeti terapiju odmah nakon traume jer ne smanjuje stopu progresije u PTSP. Studija objavljena 2018. koja uspoređuje sertralini
produljena terapija izloženosti za pacijente s PTSP­om pokazali su da su pacijenti koji su primili željeni tretman vjerojatnije da će se pridržavati,
reagirati na liječenje i imati niže simptome PTSP­a, depresije i anksioznosti prema samoprocjeni.

Dutheil F i sur. PTSP kao drugi tsunami pandemije SARS­Cov­2. Psychol Med. 2021;51:1773. 
[PubMed: 32326997] 

Panel za razvoj smjernica za liječenje PTSP­a u odraslih, Američka psihološka udruga. Sažetak smjernica kliničke prakse za liječenje posttraumatskog
stresnog poremećaja (PTSP) u odraslih. Am Psychol. 2019;74:596. 
[PubMed: 31305099] 

Johnson SU i sur. Simptomi PTSP­a među zdravstvenim radnicima i pružateljima javnih usluga tijekom izbijanja COVID­19. PLoS jedan.
2020;15:e0241032. 
[PubMed: 33085716] 

Merz J i sur. Usporedna učinkovitost i prihvatljivost farmakoloških, psihoterapijskih i kombiniranih tretmana u odraslih s posttraumatskim stresnim
poremećajem: mrežna meta­analiza. JAMA Psihijatrija. 2019;76:904. 
[PubMed: 31188399] 

Mitchell JM i sur. Terapija uz pomoć MDMA za teški PTSP: randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija faze 3. Nat Med.
2021;27:1025. 
[PubMed: 33972795] 

Downloaded 2022­12­29 1:43 P  Your IP is 159.242.234.57
25­04: Psychiatric Trauma & Stressor­Related Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 3 / 3
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility