Anksiozni Poremećaji, Histerija I Poremećaji Osobnosti

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 51. Anksiozni poremećaji, histerija i poremećaji osobnosti
Anksiozni poremećaji, histerija i poremećaji osobnosti: Uvod
Odnos između psihijatrije i neurologije, svojedobno jedinstvenih specijalnosti, problematičan je više od pola stoljeća. S pojavom brojnih teorija o
prirodi mentalnog života i uma, došli su odgovarajući sustavi za liječenje psihijatrijske bolesti. Čini se da većina tih sustava, tipiziranih psihoanalizom,
ima malo zajedničkog s neurološkim idejama o strukturi i funkciji mozga. Oslobođena arhetipa glavne mentalne bolesti koja je bila posljedica
strukturnog oštećenja mozga, sifiličke opće pareze, psihijatrija se uspjela okrenuti stvarima koje su bile manje usidrene u medicini. Pojavom nove
"biološke psihijatrije" koja se temelji na neurokemiji, genetici i funkcionalnom snimanju mozga, čini se da se jaz između bolesti uma i mozga zatvara.
Međutim, neurolozi bi trebali gledati na neke od ovih modernih ideja s barem nekim skepticizmom. Na primjer, promatranje funkcije mozga
korištenjem metoda snimanja i poremećaj te funkcije u bolesti nije ekvivalent samoj bolesti i sigurno ne može uhvatiti iskustvo kroz koje se
manifestiraju mentalne bolesti. Odvojiti osobnu povijest i iskustva pojedinca, aspekte života koji se vjerojatno ne mogu kvantificirati ili vizualizirati, od
bolesti uma sada ostaje artificijelnost, kao što je to bilo u vrijeme klasičnih filozofa. Štoviše, odvajanje dosjetki osobnosti i karakternih osobina, koje
vjerojatno odražavaju biološku raznolikost razvoja mozga, od istinske bolesti ostat će vječno problematično. Čak su i razlike između bolesti i mentalne
disfunkcije sporne i dovele su do brojnih "sindroma sjene" psiholognog podrijetla koji su podložni promjenama s popularnom kulturom i modom. To
služi kao prikladan uvod u poglavlje o onome što se prije nazivalo "neurozama".
U svakom društvu postoji mnogo problematičnih pojedinaca koji nisu ni mentalno bolesni ni razvojno oštećeni. Oni se razlikuju od ostalih ljudi u tome
što ih muče osjećaj inferiornosti ili sumnje u sebe, sumnja u motive drugih, niska energija, neobjašnjivi umor, sramežljivost, razdražljivost,
neraspoloženost, neraspoloženost, osjećaj krivnje i nerazumne brige i strahovi. Oni pate kao rezultat tih osjećaja ili se ponašaju na načine koji
uznemiruju one oko sebe i društvo u cjelini. Ipak, nijedan od ovih uvjeta ne isključuje sudjelovanje u svakodnevnom životu, poput pohađanja škole,
rada, udaje i podizanja obitelji. Kako su ti uvjeti pažljivije dokumentirani početkom prošlog stoljeća, počeli su se nazivati psihoneurozima, a kasnije su
se neuroze, a one koje su stvarale društvene poteškoće nazivale su se psihopatijama, a u novije vrijeme i poremećajima osobnosti i sociopatijama.
Pitanje čistoće i homogenosti tih mentalnih stanja stvara trajnu polemiku u psihijatriji. Činilo se da su neuroze kao skupina toliko raznolike da
zahtijevaju podjelu u serijskim izdanjima Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM) u ne manje od sedam različitih vrsta. U
ovom i u narednim poglavljima govorimo o DSMu, koji je sada u njegovom petom izdanju (DSM5), ali smo ga odlučili ne koristiti kao dominantan
vodič u raspravi o psihijatrijskoj bolesti. Tu poziciju ne zauzimamo iz ikonoklazma, već zato što se definicije u tom sustavu često mijenjaju, podložne su
znatnim kontroverzama i često se ne slažu s neurobiološkim idejama moždane funkcije. U svakom slučaju, čitatelji se mogu po potrebi posavjetovati s
DSM5 kako bi stekli uvid u razmišljanje psihijatrijske zajednice.
Izvorno, Freud je nazvao neuroze psihoneurozima i subjekt je postao uvučen u psihoanalitičku teoriju. Pretpostavka je bila da je podcjenjivanje
anksioznosti koja proizlazi iz nesvjesnog sukoba objasnilo sve različite vrste neuroza, kao i psihopatije. Kasnije su psihijatri koji nisu bili uključeni u
psihoanalitičku teoriju ta stanja pripisali društvenim silama koje su dovele do maladaptivnog ponašanja iz djetinjstva. Ti pojmovi nisu bili prihvatljivi
biološki orijentiranim liječnicima, što je rezultiralo time da je pojam psihoneuroza izbrisan iz kasnijih izdanja DSMa, pa je čak i neuroza zamijenjena
anksioznim poremećajima, fobijskim stanjima i opsesivnokompulzivnim poremećajem. Ovi se pojmovi trenutno primjenjuju na mentalne poremećaje
sa sljedećim karakteristikama: (1) simptomi koji su uznemirujući za pogođenog pojedinca i koje osoba smatra neprihvatljivima ili stranima; (2)
netaknutost testiranja stvarnosti (pacijentova procjena odnosa između sebe i vanjskog svijeta); (3) simptomatsko ponašanje kojim se ozbiljno ne krše
društvene norme, iako osobno funkcioniranje može biti znatno narušeno; (4) poremećaj koji je rano u životu na početku života i trajan je – nije
prolazna reakcija na stres; i (5) odsutnost vidljivog medicinskog uzroka ili strukturne bolesti mozga. Prethodno navedena definicija anksioznosti i
njezinih savezničkih poremećaja ima vrlinu opisa bez posvećivanja bilo kojoj teoriji uzročnosti.
Geneza anksioznosti, fobičnih i opsesivnih stanja ostaje nedostižna. Općenito se priznaje da oni ne nastaju de novo. Smatra se da su prethodnici u
nekim četvrtima abnormalnosti u razvoju osobnosti, pod snažnim utjecajem genetskih čimbenika i oblikovani stresnim događajima u životu pojedinca
(Noyes i sur.). Osobine ove prirode nesumnjivo nastaju kod nekoliko pojedinaca iz iste obitelji. Stoga svaka rasprava zahtijeva kratku digresiju u
podrijetlo normalnog razvoja osobnosti i odstupanja od nje. Čak i ako netko nije siguran u odnos između razvoja i psiholoških poremećaja u širokoj
Downloaded 2023114 3:48 P Your IP is 159.242.234.53
kategoriji neuroze, iz interakcija svakodnevnog života jasno je da manji oblici anksioznosti doprinose sastavu normalne osobnosti.
Chapter 51. Anxiety Disorders, Hysteria, and Personality Disorders, Page 1 / 24
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Poremećaji osobnosti
njezinih savezničkih poremećaja ima vrlinu opisa bez posvećivanja bilo kojoj teoriji uzročnosti.
Butler University
Geneza anksioznosti, fobičnih i opsesivnih stanja ostaje nedostižna. Općenito se priznaje da oni ne nastaju de novo. Smatra se da su prethodnici u
Access Provided by:
nekim četvrtima abnormalnosti u razvoju osobnosti, pod snažnim utjecajem genetskih čimbenika i oblikovani stresnim događajima u životu pojedinca
(Noyes i sur.). Osobine ove prirode nesumnjivo nastaju kod nekoliko pojedinaca iz iste obitelji. Stoga svaka rasprava zahtijeva kratku digresiju u
podrijetlo normalnog razvoja osobnosti i odstupanja od nje. Čak i ako netko nije siguran u odnos između razvoja i psiholoških poremećaja u širokoj
kategoriji neuroze, iz interakcija svakodnevnog života jasno je da manji oblici anksioznosti doprinose sastavu normalne osobnosti.
Poremećaji osobnosti
Poglavlje 28 uvelo je pojam osobnosti i njezin razvoj. Tamo je istaknuto da pojam obuhvaća ukupnost mentalnih osobina osobe, uočljivo ponašanje i
subjektivno iskustvo o kojem se izvješćuje čiji zbroj razlikuje jednog pojedinca od svih ostalih. Stoga uključuje elemente onoga što bi se moglo nazvati
karakterom pojedinca i uključuje inteligenciju, pogone, temperament i osjećaje ukratko, sve sile iz organizma koje određuju reakcije osobe na
prevladavajuće okruženje. Pojam karakter gotovo je sinonim za osobnost, ali je manje koristan u medicini zbog naglaska na međuljudske i etičke
aspekte i moralističku konotaciju.
Relevantna za ovu temu je pretpostavka da su u otprilike 15 posto opće populacije određene osobine ličnosti toliko izražene da su uznemirujuće za
pojedinca i uznemirujuće za druge, iako pacijent nije očito sociopatski ili psihotičan.
Korijeni obilježja ličnosti kao što su odvažnost i plahost, traženje novosti i razdražljivost, razina energije i motoričke aktivnosti, strah i neustrašivost,
društvena prilagodljivost i krutost ili tvrdoglavost vidljivi su već u prvim mjesecima života. Monozigotni blizanci su slični (ali nisu apsolutno identični) u
tim aspektima, čak i kada se rastave. Gesell i njegovi kolege, u svojim studijama dojenčadi (vidi Chap. 28), primijetili su pojedinačne razlike koje su
jasno urođene; svaka od ovih karakteristika vjerojatno će biti genetski određena, poput inteligencije. Osobnosti koje rezultiraju su individualističke
kao i otisci prstiju. Jedan primjer biološke i genetske osnove osobine ljudske osobnosti, iako u ograničenoj mjeri, pronađen je u izrazu traženja
uzbuđenja, istraživanja i razdražljivosti. Prema ranom radu Kloningera i kolega (1996), polimorfizmi gena dopaminskih receptora na kromosomu 11 u
maloj mjeri čine genetsku varijabilnost ovog tipa ličnosti. Nalazi poput ovih reproducirani su za slične polimorfizme koji doprinose osobinama
plahosti, tjeskobe i opsesivnosti. Ideja, koju su izrazili autori poput Kandela, da će genetika objasniti veliki dio mentalne funkcije i mentalnih bolesti
zvuči dovoljno razumno, ali podaci da se to utvrdi daleko su od potpunih.
Zanimljiv i povezan konstrukt "nacionalnog karaktera" ugrađen je u društveni diskurs, ali nije opsežno proučen. Ovdje se spominje kako bi se
omogućila potpunija slika koncepta karaktera. Fascinantno istraživanje Terracciana i kolega pokazuje da znače osobine ličnosti u 49 kultura ne
odgovaraju općim stereotipima i stoga su vjerojatno jednostavno smišljene za održavanje nacionalnog identiteta. Slični komentari mogu se dati u vezi
spolnih razlika u osobnosti koje su ugrađene u kulturne stereotipe, ali ovi potonji profili osobnosti imaju više podataka koji sugeriraju stupanj
ujednačenosti i valjanosti u razlikama između muškaraca i žena u svim kulturama.
Neriješen problem je je li svaki od tipova osobnosti koje prihvaća Američko psihijatrijsko udruženje prediktivni ili determinirajući kasniji mentalni
poremećaj. U tom smislu mogu se prepoznati dvije široke skupine poremećaja osobnosti. U jednoj skupini koja se sastoji od paranoičnih, šizioidnih,
ciklotimičkih i opsesivnokompulzivnih tipova osobnosti postoje očite sličnosti s glavnim vrstama psihijatrijskih bolesti. Dakle, među pacijentima koji
razviju paranoidnu shizofreniju, znatan broj će imati atribute opisane pod "paranoičnim tipom osobnosti". Slično tome, među pacijentima koji razviju
shizofreniju drugog tipa, povijest će često otkrivati postojeću "šizoidnu" osobnost. Zapravo, možda će biti teško procijeniti gdje poremećaj osobnosti
prestaje i šizofrenija bolest je počela. Slično tome, iz nekoliko obiteljskih studija čini se jasnim da je ciklotimička osobnost povezana s bipolarnom
bolešću. Opsesivnokompulzivna osobnost povezana je ne samo s opsesivnokompulzivnom neurozom, kao što se može očekivati, već i s
depresivnom bolešću.
Nedavno je uveden pojam nakupina osobina ličnosti i može biti korisniji u kliničkom radu nego diskretni tipovi osobnosti (vidi Tyrer).
Možda najproblematičniji u klasifikaciji, ali redovito viđen u psihijatrijskoj praksi je "granični poremećaj osobnosti". Kao i kod drugih tipova osobnosti,
obrazac ponašanja je sveprisutan i cjeloživotan kod pogođenog pojedinca. Ansambl loše reguliranih emocija, impulzivnih i agresivnih postupaka i
ponovljenih samoozljeđivanja čine temeljne aspekte poremećaja. Ti pacijenti obično izražavaju niz dubokih emocionalnih "bolova" i osjećaj disforije,
često se brzo mijenjaju iz jednog raspoloženja u drugo bez provokacije. Mogu postojati dodatni nepsihotici koji graniče s paranojom s osjećajem
niskog samopoštovanja. Međuljudski odnosi postaju nestabilni kao rezultat straha da će ostati sami u kombinaciji s argumentacijom. To su među
najpotresnijim pojedincima s kojima se obitelji i liječnici moraju nositi i postignuto je malo uspjeha u liječenju. Potencijalne biološke korijene
graničnog poremećaja osobnosti pregledali su Lieb i kolege, a kliničke značajke, Gunderson, koji naglašava poteškoće u liječenju tih ljudi, trenutno
ograničene uglavnom na različite vrste psihoterapija orijentiranih na uvid.
Definirajuće značajke poremećaja osobnosti stoga ne zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za ozbiljnije mentalne bolesti. Ipak, razumijevanje ovih
osobnih osobitosti i njihovih manje nametljivih osobina može biti od velike pomoći liječniku. Ovo znanje omogućuje da se cijeni njihova uloga kao
izvora višegodišnje pritužbe, brige o sebi i obiteljskih neslogi te da se objasne reakcije pacijenta koje su ometale dijagnostičke i terapijske postupke
tijekom medicinske bolesti. Međutim, uobičajeno je da ekstremi osobnosti stvaraju depresiju i anksioznost, od kojih je bilo koji podložan Page 2 / 24
Chapter 51. Anxiety Disorders, Hysteria, and Personality Disorders,
medicinskom i psihoterapeutskom liječenju. Kao posljednji komentar, nikada ne treba podcjenjivati moć sazrijevanja da se ublaže previranja
adolescencije i da se smiri mladi um.
najpotresnijim pojedincima s kojima se obitelji i liječnici moraju nositi i postignuto je malo uspjeha u liječenju. Potencijalne biološke korijene
Butler University
graničnog poremećaja osobnosti pregledali su Lieb i kolege, a kliničke značajke, Gunderson, koji naglašava poteškoće u liječenju tih ljudi, trenutno
Access Provided by:
ograničene uglavnom na različite vrste psihoterapija orijentiranih na uvid.
Definirajuće značajke poremećaja osobnosti stoga ne zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za ozbiljnije mentalne bolesti. Ipak, razumijevanje ovih
osobnih osobitosti i njihovih manje nametljivih osobina može biti od velike pomoći liječniku. Ovo znanje omogućuje da se cijeni njihova uloga kao
izvora višegodišnje pritužbe, brige o sebi i obiteljskih neslogi te da se objasne reakcije pacijenta koje su ometale dijagnostičke i terapijske postupke
tijekom medicinske bolesti. Međutim, uobičajeno je da ekstremi osobnosti stvaraju depresiju i anksioznost, od kojih je bilo koji podložan
medicinskom i psihoterapeutskom liječenju. Kao posljednji komentar, nikada ne treba podcjenjivati moć sazrijevanja da se ublaže previranja
adolescencije i da se smiri mladi um.
Anksiozni poremećaji
Iako se smatraju najčešćim mentalnim poremećajima, anksiozni poremećaji su među najmanje shvaćenima. Osnovani su kao klinički subjekti krajem
devetnaestog stoljeća, ali još uvijek postoje velika neriješena pitanja s obzirom na njihovu prirodu, klasifikaciju i etiologiju. Opisno, oni su namijenjeni
da uključuju (1) anksiozni poremećaj; (2) fobijski poremećaj, koji uključuje fobiju od bolesti, socijalnu fobiju i agorafobiju; (3) opsesivnokompulzivna
stanja; (4) histerija; i (5) hipohondrijaza. Bivše klasifikacije uključivale su dodatne tipove koji se nazivaju neurastenija (distimija ili depresivna neuroza),
koja se sada smatra depresivnim bolestima, i "depersonalizacijska neuroza" (disocijativni poremećaji), što je oblik histerične neuroze. Iako je svaki od
ovih sindroma klinički odvojen kada se javlja u čistom obliku, iskustvo pokazuje da većina pacijenata pati od simptoma više od jedne vrste i stoga se
kaže da imaju "mješovite neuroze". U najnovijim klasifikacijama, sve neuroze su ponovno podčinjene u tri široke kategorije: (1) anksiozni poremećaji
(koji uključuju stanja panike, sa i bez agorafobije, te fobične i opsesivnokompulzivne neuroze); (2) somatoformni poremećaji (koji se sastoje od
histerične neuroze ili poremećaja konverzije i hipohondrijaze); i (3) disocijativni poremećaji.
Zanimljiv pogled na relativnu učestalost mentalnih poremećaja dana pružila je analiza 1,045 uzastopnih psihijatrijskih konzultacija u bolnici New
England Center tijekom godina 1955. i 1956. godine u kojima je dominantni psihijatrijski sindrom kod otprilike 20 posto pacijenata bio anksiozno
stanje. Druge epidemiološke studije također su otkrile izrazito visoku učestalost anksioznih poremećaja u općoj populaciji (vidi pregled Winokura i
Coryella). Podaci o doživotnoj prevalenciji pokazuju da je najmanje 11 posto stanovništva toliko pogođeno tj. Takve informacije koje su dostupne
sugeriraju da je učestalost neuroza gotovo ista u urbanom stanovništvu (midtown New York) kao iu ruralnom (okrug Stirling, Nova Škotska), što
ukazuje na to da su socioekonomski, rasni i kulturni čimbenici od ograničene važnosti. Nadalje, u vrijeme nesreće, poput bombardiranja Londona,
rečeno je da se učestalost neurotičnih simptoma nije povećala. Stoga je vjerojatno pretjerano pojednostavljenje gledati na neuroze samo kao
nusproizvode života u civiliziranom društvu ili reakcije na stres u okolišu (vidi također Chap. 24). To postavlja pitanje na koje se aludira ranije i o kojem
se dalje opširnije raspravljalo: naime, uloga pozadinskih osobina ličnosti u promicanju ekstremne i trajne tjeskobe nakon traumatizirajućeg događaja
(PTSP; vidi Chap. 24).
Simptomi anksioznih poremećaja obično se javljaju u kasnom djetinjstvu, adolescenciji ili ranom odraslom životu. Doduše, simptomi se mogu
prepoznati prvi put nakon ove dobi, ali dobro kliničko pravilo je sumnjati na bilo koju mentalnu bolest koja se prvi put nakon dobi od oko 40 godina
pojavi ili depresija ili demencija.
Anksiozni poremećaj i napadi panike
Kao što je spomenuto, Izraz anksiozna neuroza Freud je uveo kako bi opisao sindrom opće razdražljivosti, tjeskobnih očekivanja, anksioznih napada,
somatskih pratnja ili ekvivalenta anksioznosti (nedostatak daha, bol u prsima, astenija) i noćne more. U anksioznoj neurozi, ovaj kompleks simptoma
čini cijelu bolest. Međutim, dijelovi ovog zviježđa pojavljuju se i s mnogim drugim psihijatrijskim bolestima bipolarnom bolešću, shizofrenijom,
histerijom i fobičnom neurozom. Njegova najbliža veza je s depresijom, kojoj nalikuje u drugom pogledu, a to je snažan nasljedni faktor, kako su
istaknuli Mandel Cohen i Paul Dudley White 1940. godine.
Klinička prezentacija
Anksiozni poremećaj je kronično stanje, neki bi rekli bolest, isprekidana ponavljajućim napadima akutne anksioznosti ili panike. Akutni napadi
obilježje su bolesti, a neki psihijatri nerado postavljaju dijagnozu anksiozne neuroze u njihovoj odsutnosti. Zbog kliničkih obilježja napadaja panike, a
posebno njihove epizodne prirode, simulirajući akutno zdravstveno stanje, od posebnog su interesa za neurologe i liječnike opće medicine. Iako se
anksioznost može zaključiti iz promatranja aktivnosti male djece, a starija djeca i adolescenti prijavljuju je kao oblik nervoze, češće postoje fizičke
pritužbe u vrijeme tranzicije ili stresa tijekom dana ili godine.
Napadi panike u punom obliku skloni su početku nakon ove dobi i gotovo su jednako dramatični kao napadaji. Počinju s uznemirujućim osjećajima
straha i slutnje. Pacijenta napada osjećaj neobičnosti, kao da mu se tijelo promijenilo ili je okolina nestvarna. Uplašen je, ponekad mogućnošću
neposredne smrti (angor animi) ili gubitka uma ili samokontrole. Možda postoji osjećaj gušenja. "Umirem" ili "Ne mogu disati" karakteristični su izrazi
alarma i panike. Srce kuca, disanje dolazi u brzim dahovima, zjenice se mogu širiti, a pacijent se može znojiti ili drhtati. Problemi s lupanjem srca i
disanjem toliko su istaknuti da se često savjetuje s kardiologom. Neki od naših psihijatrijskih kolega identificiraju nedostatak daha ili osjećaj gušenja
kao središnji dio dijagnoze panike (i pripisuju psihološko značenje simptomu), ali to se ne održava u našim opažanjima oboljelih pacijenata. Simptomi
posebno njihove epizodne prirode, simulirajući akutno zdravstveno stanje, od posebnog su interesa za neurologe i liječnike opće medicine. Iako se
Butler University
anksioznost može zaključiti iz promatranja aktivnosti male djece, a starija djeca i adolescenti prijavljuju je kao oblik nervoze, češće postoje fizičke
Access Provided by:
pritužbe u vrijeme tranzicije ili stresa tijekom dana ili godine.
Napadi panike u punom obliku skloni su početku nakon ove dobi i gotovo su jednako dramatični kao napadaji. Počinju s uznemirujućim osjećajima
straha i slutnje. Pacijenta napada osjećaj neobičnosti, kao da mu se tijelo promijenilo ili je okolina nestvarna. Uplašen je, ponekad mogućnošću
neposredne smrti (angor animi) ili gubitka uma ili samokontrole. Možda postoji osjećaj gušenja. "Umirem" ili "Ne mogu disati" karakteristični su izrazi
alarma i panike. Srce kuca, disanje dolazi u brzim dahovima, zjenice se mogu širiti, a pacijent se može znojiti ili drhtati. Problemi s lupanjem srca i
disanjem toliko su istaknuti da se često savjetuje s kardiologom. Neki od naših psihijatrijskih kolega identificiraju nedostatak daha ili osjećaj gušenja
kao središnji dio dijagnoze panike (i pripisuju psihološko značenje simptomu), ali to se ne održava u našim opažanjima oboljelih pacijenata. Simptomi
se spontano smanjuju nakon 15 do 30 minuta, ostavljajući pacijenta potresenim, napetim, zbunjenim i često posramljenim. Nema zabune, a nakon
epizode postoji puno sjećanje na događaj.
Većina anksioznih napada je manje ozbiljna s pritužbama na strah, laganu nesvjesticu, lupanje srca ili osjećaj posturalne nestabilnosti koji pacijent
naziva vrtoglavicom. Nedostatak daha, nejasna nelagoda u prsima ili gornjem dijelu trbuha, osjećaj lupanja srca kao da srce previše kuca i
generalizirani "isprani" osjećaj (astenija) drugi su uobičajeni simptomi. Prije više od 50 godina Cohen i White naveli su sljedeće simptome po
redoslijedu učestalosti kod pacijenata koje su promatrali: lupanje srca, 97 posto; lagan umor, 93 posto; nedostatak daha, 90 posto; nervoza, 88 posto;
bol u prsima, 85 posto; uzdišući, 79 posto; vrtoglavica, 78 posto; prestrašenost, 61 posto; glavobolja, 58 posto; parestezije, 58 posto; slabost, 56 posto;
nesanica, 53 posto; nesreća, 50%. Ono što je vidljivo iz ovog popisa je da je iskustvo anksioznosti spojeno s polisimptomatskim fizičkim sindromom.
(To je, doista, bila JamesLangova teorija emocija – da je osjetilno iskustvo bilo sve što je bilo u emocijama.) Stoga ne čudi da se mnogi pacijenti s
kroničnim ili ponavljajućim simptomima prvo konzultiraju s liječnikom ne s pritužbom na "anksioznost", već sa simptomima koji se odnose na
kardiorespiratorni sustav ili gastrointestinalni sustav (dispepsija, gubitak apetita ili "razdražljivo debelo crijevo").
Mnogi pacijenti doživljavaju stalnu nelagodu da se čarolije mogu ponoviti, osobito u javnosti; stoga pacijent može biti u strahu od napuštanja doma
kako pomoć ne bi bila dostupna ako dođe do napada (agorafobija). Osim u manjim detaljima, primjetno je da su napadi slični i kod bilo kojeg
pojedinca. Između napada, većina pacijenata osjeća se relativno dobro, ali mnogi se žale na simptome anksioznosti i astenije na manje, ali uporan
način.
Hiperventilacija je posebna, iako ne i nepromjenjiva značajka napada tjeskobe. Sama hiperventilacija, smanjenjem PCO2, uzrokovat će vrtoglavicu,
parestezije prstiju, jezika i usana, a ponekad i iskrenu tetaniju. Međutim, suprotno onome što je navedeno u nekim udžbenicima, u samo manjini
pacijenata razdoblje dubokog disanja od 3 minute reproducira simptome anksioznosti ili napada panike. Ipak, ovaj se manevar može koristiti za
pomoć pacijentu u opisivanju određenih aspekata napada.
Napadi u manjem obliku, bez pune snage fizičke pratnje mogu se pojaviti u rijetkim intervalima ili nekoliko puta dnevno. Na iznenađenje pacijenta,
obično se javljaju u situacijama u kojima nema lako prepoznatljivih izvora straha, kao kad pacijent mirno sjedi kod kuće ili se upravo probudio iz sna. U
drugim slučajevima, teško ili uznemirujuće iskustvo izaziva napad, što je ipak pretjerano za stanje koje ga je izazvalo. Kod nekih pacijenata napadi se
dosljedno dovode do zatvaranja u zatvoreni prostor (klaustrofobija) na primjer, dizalo ili prepuno okruženje, kao u crkvi, restoranu ili kazalištu.
Anksiozno stanje često slijedi nakon nesreće, a zatim može, prema Modlinu, biti izvor trajnog invaliditeta, stanja sličnijeg posttraumatskom stresnom
poremećaju. Slične čarolije anksioznosti također su istaknuto obilježje postkonkusivnih i posttraumatskih stresnih sindroma.
Iz pacijentove životne povijesti, dva obrasca anksiozne neuroze su vidljiva. U jednom, postoji gotovo cjeloživotna povijest loše tolerancije vježbanja,
male izdržljivosti i nemogućnosti obavljanja teških fizičkih poslova ili sudjelovanja u energičnim sportovima, napetosti, nervoze i netolerancije gomile,
tj. Kada su se ti simptomi pojavili tijekom služenja vojnog roka, označeni su, od Američkog građanskog rata kao neurocirkulacijska astenija,
"razdražljivo srce" ili "vojničko srce". U drugom obrascu početka, pacijent je snažan i bez simptoma prije nego što anksiozno stanje započne u odrasloj
dobi.
Tijek anksioznosti neuroze je promjenjiv. Dvadesetogodišnja naknadna studija Wheelera i suradnika pokazala je da su simptomi još uvijek prisutni u
88 posto, ali su ustrajali u umjerenom ili ozbiljnom onemogućavanju u samo 15 posto. Većina oboljelih pacijenata mogla je raditi i uživati u razumno
normalnom obiteljskom i društvenom životu. Njihova jedina odgovornost za daljnju psihijatrijsku bolest bila je kasnija anksiozna depresija, dok se
takozvane psihosomatske bolesti i druge psihijatrijske bolesti nisu javljale češće nego u općoj populaciji. Oni s nekompliciranom anksioznom
neurozom rijetko počine samoubojstvo.
Etiologija i patogeneza
Anksiozni poremećaj pripisuje se genetskoj abnormalnosti, "ustavnoj slabosti" živčanog sustava, socijalnim i psihološkim čimbenicima te fiziološkim i
biokemijskim poremećenjima; ali nijedan od tih čimbenika ne daje potpuno zadovoljavajuće objašnjenje primarnog problema.
Početak akutne i kronične anksioznosti rijedak je prije dobi od 18 godina ili nakon 35 do 40 godina starosti (prosječna dob početka 25 godina). Stanje u
nekim serijama dvostruko je češće kod žena nego kod muškaraca i očito postoji visoka obiteljska incidencija. U jednoj studiji (Wheeler i sur.)
zabilježena je prevalencija od 49 posto među odraslom djecom pacijenata s anksioznom neurozom, u usporedbi s 5 posto u općoj populaciji. Slater i
Shields otkrili su da postoji stopa konkordancije od 40 posto kod identičnih blizanaca, u usporedbi s 4 posto kod dizigotnih blizanaca. Među rođacima
Etiologija i patogeneza Butler University
Access Provided by:
Anksiozni poremećaj pripisuje se genetskoj abnormalnosti, "ustavnoj slabosti" živčanog sustava, socijalnim i psihološkim čimbenicima te fiziološkim i
biokemijskim poremećenjima; ali nijedan od tih čimbenika ne daje potpuno zadovoljavajuće objašnjenje primarnog problema.
Početak akutne i kronične anksioznosti rijedak je prije dobi od 18 godina ili nakon 35 do 40 godina starosti (prosječna dob početka 25 godina). Stanje u
nekim serijama dvostruko je češće kod žena nego kod muškaraca i očito postoji visoka obiteljska incidencija. U jednoj studiji (Wheeler i sur.)
zabilježena je prevalencija od 49 posto među odraslom djecom pacijenata s anksioznom neurozom, u usporedbi s 5 posto u općoj populaciji. Slater i
Shields otkrili su da postoji stopa konkordancije od 40 posto kod identičnih blizanaca, u usporedbi s 4 posto kod dizigotnih blizanaca. Među rođacima
index slučajeva, majke su češće patile od anksiozne neuroze nego očevi; u potonjem je alkoholizam bio češći nego u populaciji u cjelini (Modlin). Jasan
obrazac nasljeđivanja nije utvrđen, ali je približan onom autosomne dominacije s nepotpunom prodornošću. Psihodinamičke teorije koje pokušavaju
pružiti jedinstveno objašnjenje ovih različitih stanja tjeskobe pregledao je Nemiah i ne odbacujemo ih, ali ne možemo autoritativno komentirati.
Simptomi napada anksioznosti na mnogo načina nalikuju onima straha, iako su gotovo uvijek prvi duže trajanje i manje različiti. Najvažnija razlika je,
međutim, u tome što je uzrok straha poznat pacijentu, dok anksioznost nije. Najekstremnije, ali ne i nezamislivo tumačenje anksioznosti je James
Langeova teorija emocija, spomenuta ranije, koja psihološko iskustvo u potpunosti pripisuje popratnim fizičkim simptomima.
S fiziološke i biokemijske strane primijećeno je da ljutnja izaziva prekomjerno izlučivanje noradrenafrina, dok je strah popraćen povećanim
izlučivanjem adrenalina. Zapravo, strah aktivira autonomni živčani sustav u cjelini, a povećanje adrenalina više je nego protuteža parasimpatičkom
iscjedku. Pažnja je usmjerena na prekomjernu aktivnost locus ceruleusa i gornjih jezgri moždanog debla kao mogućih anatomskih supstrata
anksioznosti (Judd et al). Druge studije su uključivale serotonergične centre. Očigledno, odaziv autonomnog živčanog sustava kod ovih pacijenata
ostaje pojačan, a brojni podražaji (hladnoća, bol, mišićni napor) mogu proizvesti abnormalne odgovore u pulsu, disanju, potrošnji kisika i radnim
performansama. Još jedna zanimljiva abnormalnost (koju je prvi zabilježio Cohen i sur.) je da su razine mliječne kiseline u krvi kao odgovor na
vježbanje veće od normalne. Prisutnost tih promjena ne znači nužno da su uzročne; oni su jednako vjerojatno sekundarni u odnosu na druge
čimbenike kao što su loše fizičko stanje i strah povezan sa sindromom. Ipak, neki su istraživači otkrili da infuzije mliječne kiseline mogu izazvati
napade panike kod osoba s anksioznom neurozom (Liebowitz i sur.). Nakon toga predložene su brojne druge teorije uzročnosti na temelju prijavljene
provokacije napada panike od strane brojnih različitih tvari ugljičnog dioksida, yohimbina, gamaaminomaslačne kiseline (GABA), izoproterenola i
drugih. Nijedan ne daje sveobuhvatno biološko objašnjenje.
Studije koje povezuju moždanu funkciju i protok krvi pokazuju da kada je panika izazvana intravenskom injekcijom natrijevog laktata, dolazi do
trenutnog povećanja protoka krvi u korteks oba sljepoočna režnja. U stanjima straha poznato je da se aktiviraju vrhovi vremenskih režnjeva i
amigdaloidnih jezgri. U opuštenom razdoblju između napadaja panike, desni limbički sustav i parahippokampal gyrus su abnormalno aktivni u nekim
studijama. Kao i kod spomenutih biokemijskih modela, čini se da su to više odrazi moždane aktivnosti kao odgovor na psihičko iskustvo nego što su to
objašnjenja. Ipak, dijelovi limbičkog sustava vjerojatno su na zametni način uključeni u proizvodnju i nastavak tjeskobe i srodnih stanja.
Otkriće da se benzodiazepini vežu za određena mjesta kompleksa GABA receptora i da se čini da su sedativni i amnezični učinci (α1 podjedinica) ovih
lijekova odvojeni od njihovih anksiolitičkih učinaka (α2 podjedinice) povećava mogućnost da abnormalnosti GABA sustava izravno podupiru
anksioznost. Međutim, za taj mehanizam postoje samo neizravni dokazi. Od potencijalno veće važnosti je pronalazak genetskih polimorfizama koji se
statistički odnose na prisutnost anksioznih stanja, poput onog u genu serotoninskog transportera (Lesch i sur.). Procijenjeno je da aleličke razlike na
kromosomu doprinose možda 10 posto ukupnoj tendenciji anksioznosti. Pretpostavlja se da postoje brojni dodatni geni koji sudjeluju na sličan način.
Drugi nisu pronašli ovu posebnu povezanost ili su je pronašli samo kod pacijenata s generaliziranom anksioznošću, a ne kod onih s napadima panike.
Prema tome, precizan odnos genetskih polimorfizama prema anksioznim stanjima ne može se navesti u ovom trenutku, ali nasljedna komponenta je
nesumnjiva.
Diferencijalna dijagnoza
Potaknut psihološkim komponentama straha i straha, napad tjeskobe sastoji se u osnovi od prekomjernog autonomnog iscjedka. Neki od
autonomnih simptoma stoga se dupliciraju tumorima kromafina, hipertireozom i menopauzom. Isticanje nelagode u prsima i respiratornog distresa
tijekom akutnog anksioznog napada može se zamijeniti s ishemijom miokarda, u kojem slučaju je pacijent često podvrgnut nizu studija srčane
funkcije. Drugi oblik bolesti – u kojem su neopisiva vrtoglavica, nejasne poteškoće s vizualnom jasnoćom i strah od gubitka svijesti najistaknutija
obilježja – može se zamijeniti za otologijski problem (vidi »Neprovjesni tipovi vrtoglavice« u Chapu 15) ili za epilepsiju. Nasuprot tome, glavobolja je
(iznenađujuće) relativno rijetko iskustvo kod naših pacijenata i dijagnoza bi trebala biti sumnjiva ako je istaknuta značajka. Ostale medicinske bolesti
koje mogu podsjetiti izolirani elementi anksioznog stanja su plućna embolija, srčane aritmije, hipoglikemija, hipoparatireoza, alkohol, droga,
povlačenje nikotina i, posebno, složeni djelomični napadaji. Međutim, što se tiče napadaja kao imitatora anksioznosti, ne dolazi do gubitka svijesti,
inkontinencije i kloničkih ili miokloničkih pokreta. Pridržavanje dijagnostičkih kriterija ove bolesti lako dopušta njihovu diferencijaciju od akutne
anksioznosti, ali dijagnoza može biti teška ako su simptomi kratki.
Od jednake važnosti je odnos anksioznosti prema depresiji. Veliki dio pacijenata s depresijom ima simptome anksioznosti. Doista, neki psihijatri
vjeruju da se anksiozna neuroza uglavnom obračunava s varijantom depresije. Kao što je spomenuto, anksiozno stanje koje se pojavljuje prvi put
nakon četrdesete godine obično se pokazuje prvenstveno kao depresija, iako može biti da je u pitanju predisponirajuća osobina ličnosti. Prisutnost
obilježja – može se zamijeniti za otologijski problem (vidi »Neprovjesni tipovi vrtoglavice« u Chapu 15) ili za epilepsiju. Nasuprot tome, glavobolja je
Butler University
(iznenađujuće) relativno rijetko iskustvo kod naših pacijenata i dijagnoza bi trebala biti sumnjiva ako je istaknuta značajka. Ostale medicinske bolesti
koje mogu podsjetiti izolirani elementi anksioznog stanja su plućna embolija, srčane aritmije, hipoglikemija, hipoparatireoza, alkohol, droga,
Access Provided by:
povlačenje nikotina i, posebno, složeni djelomični napadaji. Međutim, što se tiče napadaja kao imitatora anksioznosti, ne dolazi do gubitka svijesti,
inkontinencije i kloničkih ili miokloničkih pokreta. Pridržavanje dijagnostičkih kriterija ove bolesti lako dopušta njihovu diferencijaciju od akutne
anksioznosti, ali dijagnoza može biti teška ako su simptomi kratki.
Od jednake važnosti je odnos anksioznosti prema depresiji. Veliki dio pacijenata s depresijom ima simptome anksioznosti. Doista, neki psihijatri
vjeruju da se anksiozna neuroza uglavnom obračunava s varijantom depresije. Kao što je spomenuto, anksiozno stanje koje se pojavljuje prvi put
nakon četrdesete godine obično se pokazuje prvenstveno kao depresija, iako može biti da je u pitanju predisponirajuća osobina ličnosti. Prisutnost
simptoma kao što su neodoljiv umor, samozatajnost i osjećaj beznađa i, naravno, ideje samouništenja čini depresiju temeljnom dijagnozom, s
anksioznošću povezanom značajkom (anksiozna depresija). Kao što je spomenuto, vrlo mali broj pacijenata sa stanjem dijagnosticiranim kao čista
anksioznost neuroza počinio je samoubojstvo, ali to se ne drži ako je depresija središnja bolest.
Shizofrenija također može početi s istaknutim simptomima anksioznosti. Ovdje dijagnoza počiva na pronalaženju karakterističnog misaonog
poremećaja shizofrenije, koji se može pojaviti tek nakon nekoliko intervjua. Histerija može uključivati simptome anksioznosti, iako su rijetko istaknuti,
a fobične i opsesivnokompulzivne neuroze stalno stvaraju tjeskobno stanje kod oboljelih pacijenata, ali svaka ima razlikovne osobine.
Liječenje
Određeni lijekovi, osobito anksiolitici i antidepresivi, učinkoviti su u suzbijanju napadaja panike i stvaranju osjećaja dobrobiti. Među njima,
benzodiazepinski alprazolam (2 do 6 mg/d) favoriziraju neki psihijatri, ali lorazepam i klonazepam su gotovo jednako učinkoviti i smatraju se nešto
manje vjerojatnim da će uzrokovati ovisnost. Svi su učinkoviti u roku od nekoliko sati. U blagim slučajevima, benzodiazepini se mogu koristiti
povremeno, a ne nekoliko puta dnevno, ali oni imaju tendenciju da budu manje korisni nakon što se uspostavi napad panike. Napadi panike obično se
ponavljaju kada se lijekovi ukinu, čak i nakon produljene (6 do 12 mjeseci) primjene. Svako smanjenje količine ovih lijekova trebalo bi biti postupno.
Triciklički antidepresivi i lijekovi koji podižu koncentraciju serotonina u živčanom sustavu (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina [SSRI])
također su učinkoviti u prevenciji napadaja panike i agorafobije, ali njihov početak djelovanja kasni tjednima. Oni postaju korisni za simptome
anksioznosti koji se ponavljaju ili traju više od nekoliko mjeseci. Doze su slične onima koje se koriste za liječenje depresije, a male razlike između njih
ne čine se klinički važnima (vidi Chap. 52). Buspirone, specifični serotonin 5HT2 agonist, promoviran je kao učinkovit u liječenju anksioznosti i kao
surogat za benzodiazepine, ali za nas se činilo da je njegova korist mala. Važno je naglasiti da se tijekom početnih tjedana primjene antidepresiva
temeljni simptomi anksioznosti mogu pogoršati i anksiolitik je obično potreban dok antidepresiv ne postane učinkovit. Propranolol, tid od 10 do 20
mg, ili dugodjelujući oblik adrenergičkog blokatora, smanjuje mnoge autonomne pratnje anksioznosti i koristan je mnogim pacijentima. Psihijatrijsko
savjetovanje je, naravno, neprocjenjivo. Što se tiče psihoterapije, kaže se da je bihevioralna terapija (progresivna izloženost pacijenta situacijama koje
izazivaju paniku) korisna, osobito ako je agorafobija glavni simptom. Aktivnosti opuštanja, uključujući biofeedback i meditaciju, pomažu mnogim
pacijentima, iako je upornost potrebna u izvođenju ovih vježbi barem jednom dnevno i manje su korisne nakon što započne napad panike. Kognitivno
bihevioralna psihoterapija, o kojoj se raspravlja u vezi s liječenjem depresije u Chapu 52, također se čini korisnim u liječenju paničnog poremećaja,
prema Andreasenu i Blacku.
Često su potrebne srčane konzultacije i neki jednostavni testovi (elektrokardiogram, filmovi u prsima) kako bi se pacijentu ojačala benigna priroda
srčanih i respiratornih simptoma te ublažio strah od srčanih bolesti. O tim i drugim konceptima liječenja anksioznosti raspravljaju Goodwin i Guze.
Simptomi anksioznosti koji nastaju u odnosu na određeni prijeteći događaj kod neneurotične osobe nose najbolju prognozu, ali simptomi se mogu
produžiti, što je obilježje posttraumatskog stresnog poremećaja.
Fobijski poremećaj
U tom stanju pacijenti su preplavljeni intenzivnim i iracionalnim strahom od neke životinje, objekta, društvene situacije ili bolesti. Iako priznaje da
nema temelja za određeni strah (stoga to nije zabluda) i da su takvi provokativni podražaji uglavnom bezazleni, pacijent je ipak nemoćan da ga suzbije.
Ovaj poremećaj bio je poznat Hipokratu, koji je napravio razliku između normalnih i morbidnih strahova. Vestfal, 1871. godine, bio je prvi koji je
morbidnim strahovima dao status bolesti. Žene su pogođene nešto češće nego muškarci.
Za razliku od napada tjeskobe, takva fobija uvijek se usredotočuje na određeni objekt ili situaciju. Pacijent se kronično boji određene životinje ili
situacije i postaje izuzetno anksiozan ili panika pogođena i onesposobljena kada se dovede u situaciju koja evocira fobiju. Takve se situacije
izbjegavaju pod svaku cijenu. Kao rezultat toga, pacijentu može biti nemoguće napustiti kuću ili susjedstvo bez pratnje ili uopće, družiti se u gomili,
hodati preko mosta ili putovati zrakom. O tom strahu od boravka na mjestima ili situacijama iz kojih bi bijeg mogao biti težak ili iznimno neugodan
govori se kao o agorafobiji. (Agorafobija je, međutim, sekundarna značajka drugih psihijatrijskih poremećaja, a najčešći je anksioznost s napadima
panike kao što je već spomenuto.) Najčešća fobija i ona koja uglavnom ne onemogućava je klaustrofobija, strah od zatvaranja u bliskom prostoru
poput dizala ili skenera magnetske rezonancije. Ostale fobije su one otvorene (agorafobija), zatvorene ili visoke točke, psi, mačke, insekti, prljavština,
sprejevi i drugi zagađivači, putovanje zrakoplovom, AIDS, rak, ludilo i smrt. Osjećaj bespomoćnosti, pesimizma i malodušja, obilježja depresivne
bolesti, rezultiraju nakon godina fobijske patnje. Često postoje i opsesivnokompulzivne tendencije, a neki pacijenti su hipohondrijski. Fobije su u biti
opsesivni strahovi i nekako su povezane s ovom posljednjom kategorijom neuroze. Sadašnji autori promatrali su brojne pacijente čija je fobična (ili
Za razliku od napada tjeskobe, takva fobija uvijek se usredotočuje na određeni objekt ili situaciju. Pacijent se kronično boji određene životinje ili
Butler University
situacije i postaje izuzetno anksiozan ili panika pogođena i onesposobljena kada se dovede u situaciju koja evocira fobiju. Takve se situacije
izbjegavaju pod svaku cijenu. Kao rezultat toga, pacijentu može biti nemoguće napustiti kuću ili susjedstvo bez pratnje ili uopće, družiti se u gomili,
Access Provided by:
hodati preko mosta ili putovati zrakom. O tom strahu od boravka na mjestima ili situacijama iz kojih bi bijeg mogao biti težak ili iznimno neugodan
govori se kao o agorafobiji. (Agorafobija je, međutim, sekundarna značajka drugih psihijatrijskih poremećaja, a najčešći je anksioznost s napadima
panike kao što je već spomenuto.) Najčešća fobija i ona koja uglavnom ne onemogućava je klaustrofobija, strah od zatvaranja u bliskom prostoru
poput dizala ili skenera magnetske rezonancije. Ostale fobije su one otvorene (agorafobija), zatvorene ili visoke točke, psi, mačke, insekti, prljavština,
sprejevi i drugi zagađivači, putovanje zrakoplovom, AIDS, rak, ludilo i smrt. Osjećaj bespomoćnosti, pesimizma i malodušja, obilježja depresivne
bolesti, rezultiraju nakon godina fobijske patnje. Često postoje i opsesivnokompulzivne tendencije, a neki pacijenti su hipohondrijski. Fobije su u biti
opsesivni strahovi i nekako su povezane s ovom posljednjom kategorijom neuroze. Sadašnji autori promatrali su brojne pacijente čija je fobična (ili
opsesivnokompulzivna) neuroza postala uvelike pretjerana kako se razvila endogena depresija. Oporavak od depresije vratio ih je u njihovo ranije i
blaže fobično stanje.
Opsesivnokompulzivni poremećaj
Kao i čista fobična stanja, stanje u kojem dominiraju opsesije i prisile relativno je rijetko, javlja se kod manje od 5 posto pacijenata koji traže pomoć u
psihijatrijskoj ambulanti, ali to može biti izuzetno onesposobljavajuće. Manje prisile (npr. Ne stajanje na pukotine na pločniku), poput manjih fobija,
česte su kod djece, uzrokuju malu ili nikakvu nevolju i obično nestaju u kasnijem životu. Neki, poput ponovne provjere zaključanih vrata ili plinske peći,
mogu trajati tijekom cijelog života. Također, određene navike i kruti, opsesivni načini razmišljanja, tvrdoglavost, ekstremna točnost i pretjerana pažnja
prema detaljima mogu biti uporni, ali medicinski uzbuđuju malo pažnje, osim ako ne ometaju dijagnostički postupak ili liječenje medicinske bolesti.
Opsesivnokompulzivni poremećaj počinje u adolescenciji ili ranim odraslim godinama, iako se liječenje ne može tražiti do srednje dobi. Dva spola su
jednako pogođena. Početak je obično postupan i često se ne može točno datirati, ali u nekim slučajevima to se taloži određenim događajem u životu
pacijenta, kao što je smrt rođaka. Obiteljska povijest često otkriva visoku učestalost opsesivne ili fobijske osobnosti kod drugih članova. Obično
prevladava podcjenjivanje nesigurnosti i tjeskobe.
Opsesije se definiraju kao imperativne i uznemirujuće misli i impulsi koji ustraju u pacijentovom umu unatoč želji da se odupru i riješe ih se. Oni
poprimaju različite oblike; najčešće su intelektualne opsesije, u kojima fraze, rime, ideje ili živopisne slike (to su često apsurdne, bogohulne, opscene,
a ponekad i zastrašujuće) stalno upadaju u svijest; impulzivne opsesije, u kojima umom dominira impuls da se ubije, da ubode nečiju djecu ili da
izvede neki drugi sporni čin; i inhibirajuće opsesije, u kojima se svaki čin mora ruminirati i analizirati prije nego što se izvrši – stanje koje se pametno
naziva sumnjivom manijom. Svaki napor u odvraćanju pažnje ne uspijeva osloboditi pacijenta od opsesivne misli. Ona guta um pojedinca, čineći osobu
disforičnom i, često, neučinkovitom. Vjerojatno najpotresnije opsesije su one impulzivne, u kojima se pacijenti stalno bore sa strahom da će provesti
neku strašnu misao u djelo. Čak i dok govore o opsesiji, otkrivaju ozbiljnu temeljnu tjeskobu i traže sigurnost da joj neće popustiti. Srećom, takvi
pacijenti rijetko slušaju svoje patološke impulse. Fobije, kao što je ranije spomenuto, neke vlasti smatraju u osnovi opsesivnim strahovima i uključene
su u ovu kategoriju neuroze.
Prisile su djela koja proizlaze iz opsesija. To su pojedinačna djela ili niz djela (rituala) koje pacijent mora izvršiti kako bi smirio svoj um. Primjeri su
ponovljena provjera plinskih mlaznica ili brava na vratima, podešavanje odjevnih predmeta, ponovljeno pranje ruku, korištenje čiste maramice za
brisanje predmeta koje su drugi dodirivali, kušanje hrane na određene načine i dodirivanje ili uređenje predmeta u određenom slijedu. Najčešće od
ovih opsesija i prisile usredotočuju se na zabrinutost zbog kontaminacije koja dovodi do ponovljenog pranja ruku ili kupanja. Ostale opsesije i prisile
mogu se identificirati kao nakupine misli koje proizlaze iz gore spomenute zabrinutosti o šteti sebi ili drugima i posljedičnoj provjeri drugih. Manje
uobičajeni grozdovi uključuju prekomjernu usredotočenost na simetriju, preciznost i naručivanje te na spremanje i gomilanje.
Određeni motorički poremećaji naime, grčevi navika ili tikovi na neki su način motoričke prisile. Sastoje se od repetitivnih pokreta ramena, ruku,
ruku i određenih mišića lica (vidi Chap. 6). Jedna od značajki koja razdvaja kvazivoluntarne tikove od nehotičnih pokreta ekstrapiramidalnog tipa je
pacijentov osjećaj da se tikovi moraju provoditi kako bi se smanjila unutarnja napetost. Međutim, za razliku od prisile, tikovi se obično ne temelje
izravno na opsesivnim mislima osim možda sindroma Gilles de la Tourette, u kojem se višestruki tikovi kombiniraju s kompulzivnim izričajima, često
uvredljivim (vidi kasnije).
U svim tim opsesijama i prisilama i fobijama pacijenti prepoznaju iracionalnost svojih ideja i ponašanja, ali su nemoćni kontrolirati ih. Upravo taj uvid u
opsesivno iskustvo i borbu protiv njega razlikuju opsesije od zabluda.
Nakon što je stanje trajalo neko vrijeme, mogu postati depresivni i patiti od tipičnih napada tjeskobe.
Mehanizmi opsesivnog poremećaja
Dugi niz godina brojne psihoanalitičke dinamičke konceptualizacije imale su utjecaj opsesivnih stanja kao produkt intrapsihijskih sukoba. Tek
relativno nedavno je uznapredovao razumniji neurobiološki model. Oni su uglavnom izvedeni iz nalaza funkcionalnog snimanja, koji su bili prilično
dosljedni u pokazivanju povećane metaboličke aktivnosti u orbitofrontalnom korteksu, cingularnom i, u manjoj mjeri, striatumu. Orbitofrontalni
korteks i amigdala navodno su smanjeni u drugim slučajevima. U studiji na 13 pacijenata koji su razvili elemente opsesivnosti i kompulzivnog
poremećaja nakon što su pretrpjeli žarišne lezije mozga, Berthier i kolege pronašli su lezije u različitim lokistima, uključujući cingularne, frontalne i
Nakon što je stanje trajalo neko vrijeme, mogu postati depresivni i patiti od tipičnih napada tjeskobe. Butler University
Access Provided by:
Mehanizmi opsesivnog poremećaja
Dugi niz godina brojne psihoanalitičke dinamičke konceptualizacije imale su utjecaj opsesivnih stanja kao produkt intrapsihijskih sukoba. Tek
relativno nedavno je uznapredovao razumniji neurobiološki model. Oni su uglavnom izvedeni iz nalaza funkcionalnog snimanja, koji su bili prilično
dosljedni u pokazivanju povećane metaboličke aktivnosti u orbitofrontalnom korteksu, cingularnom i, u manjoj mjeri, striatumu. Orbitofrontalni
korteks i amigdala navodno su smanjeni u drugim slučajevima. U studiji na 13 pacijenata koji su razvili elemente opsesivnosti i kompulzivnog
poremećaja nakon što su pretrpjeli žarišne lezije mozga, Berthier i kolege pronašli su lezije u različitim lokistima, uključujući cingularne, frontalne i
vremenske kortike, kao i bazalne ganglije. Dvije najtočnije lokalizirane lezije u njihovoj seriji bile su hamartom desnog parahippokampalnog gyrusa i
infarkt u stražnjem putamenu. Prisutnost ozljeda mozga i poremećaja napadaja kod drugih njihovih pacijenata učinila je preciznu lokalizaciju manje
sigurnom.
Dodatni uvid u opsesivnokompulzivni poremećaj može se dobiti iz mnogih slučajeva u kojima stečena striatalna oštećenja mogu biti povezana s
opsesivnim ponašanjem. Jedna od takvih cjelina je poststreptokokni tikporemećaj nazvan PANDAS (dječji autoimuni neuropsihijatrijski poremećaji
povezani sa streptokoknim infekcijama), o čemu se raspravlja u Chapu 6. Ovaj poremećaj je vjerojatno povezan s drugim ekstrapiramidalnim stanjem,
Sydenham chorea, u kojem su tikovi i slični poremećaji kretanja, kao i opsesivne abnormalnosti u ponašanju, odavno poznati po suživotu.
Funkcionalne slikovne studije u bolesnika s PANDASom dale su promjenjive nalaze, ali općenito je povećana aktivnost u kaudatnoj jezgri i
orbitofrontalnom korteksu u vezi s kompulzivnim mislima pacijenta.
Gilles de la Tourette sindrom višestrukih tikova, uključujući vokalne, počevši od djetinjstva ili adolescencije i traje više od godinu dana, ima snažnu
komponentu opsesivnokompulzivnog poremećaja kod više od polovice pacijenata. Oba poremećaja javljaju se u obrascu nasljeđivanja koji je blizak
autosomno dominantnoj osobini s nepotpunom prodornošću (Kurlan). Budući da su antagonisti dopamina korisni u liječenju Touretteovog sindroma,
brojne etiološke hipoteze vrte se oko serotonergičkih i dopaminergičkih neurotransmiternih sustava (Baxter). Neurokemijske promjene u opsesivno
kompulzivnom poremećaju djelomično su se temeljile na odgovorima na lijekove, posebno na inhibitore ponovne pohrane serotonina, kako je dalje
navedeno. Utvrđeno je da su ti agensi od terapijske koristi, kao i stereotaktičke neurokirurške lezije u cingularnom žiriju (vidi dalje). Opsežniji
komentari o Gilles de la Touretteovom sindromu nalaze se u Chapu 6.
Liječenje
To je najbolje prepustiti iskusnom psihijatru. Barem bi trebalo provesti ispitivanje terapije pomoću tehnika modifikacije ponašanja. U slučaju fobijske
neuroze, cilj je smanjiti strah pacijenta do te mjere da se izloženost fobijskoj situaciji može tolerirati. Popularni oblik terapije je sustavna
desenzibilizacija, koja se sastoji od sve veće i stupnjevane izloženosti pacijenta objektu ili situaciji koja pobuđuje strah. Psihoterapija, ako se provodi,
ne mora biti intenzivna, a sastoji se umjesto ponovljenog objašnjenja, uvjeravanja i smjernica u rješavanju simptoma. Kao i kod fobične neuroze,
nekoliko je izvješća pokazalo da se kompulzivni rituali često mogu ukinuti tehnikama bihevioralne terapije. Mnogo toga u modi je kognitivno
bihevioralna psihoterapija o kojoj se raspravlja u Chapu 52.
Određeni lijekovi, posebno SSRI tipovi kao što je fluoksetin, smatraju se učinkovitima u smanjenju opsesija i prisila u više od polovice pacijenata.
Manje selektivno sredstvo, klomipramin, također je vrlo učinkovito, kao i često korišteni triciklički antidepresivi u prošlosti, ali klomipramin se ni
približno ne podnosi kao konvencionalni SSRI lijekovi (vidi pregled Stein).
U prošlosti je cingulotomija proizvodila simptomatsko poboljšanje fobičnih i opsesivnih neuroza i smatrana je razumnim postupkom. Ova mjera je u
velikoj mjeri zastarjela jer se implantacija električnih stimulirajućih elektroda (izravna stimulacija mozga) u ovoj regiji ili u subtalamičkoj jezgri
pokazala učinkovitom za nerješiv i onesposobljavajući opsesivno kompulzivni poremećaj, ali bez utjecaja na stupanj anksioznosti i nauštrb umjerenog
broja kirurških komplikacija (Mallet i sur.).
Histerija (briketna bolest; Somatizacijski poremećaj; Psihogena neurološka bolest)
Ova tema je od velike važnosti neurolozima i liječnicima opće prakse zbog svoje učestalosti. Iako je histerija poznata od davnina, mnogi pisci pripisuju
prvi opis sindroma francuskom liječniku Briquetu 1859. godine. Charcot je kasnije razradio određene manifestacije bolesti, osobito one s kazališnim
aspektom, i time zainteresirao Freuda i Janet za problem. Charcot je pokazao da se simptomi mogu proizvesti i ublažiti hipnozom (mesmerizmom).
Janet je postulirala disocijativno stanje uma kako bi uzela u obzir određene značajke, kao što su transovi i stanja fuge, izraz koji se ponovno pojavio u
modernoj psihijatriji. Freud i njegovi akoliti zamislili su histerične simptome kao proizvod "mehanizama obrane ega" u kojima je psihička energija,
generirana nesvjesnim seksualnim sukobima, "pretvorena" u fizičke simptome. Ovaj potonji koncept bio je široko prihvaćen, do te mjere da se pojam
konverzija uklopio u nomenklaturu neuroza, a pojmovi simptomi konverzije i reakcija konverzije izjednačeni su s histerijom bolesti. Prema mišljenju
sadašnjih autora, pojam konverzija, ako se uopće koristi, trebao bi se odnositi samo na određene neobjašnjive simptome, kao što su amnezija,
paraliza, sljepoća i afonija koji oponašaju neurološku bolest. Ne vidimo nikakve zasluge u dihotomiji, temeljenoj na neutemeljenoj psihodinamskoj
teoriji, tipa konverzije odvojenog od disocijativnog tipa histerije, kako tvrdi DSM klasifikacija. Nemiah, koja je u drugim aspektima sklona
psihoanalitičkom tumačenju, slaže se s tim. Pojam histerija vjerojatno je najbolje rezerviran za bolest koja je u velikoj mjeri ograničena na žene i
karakterizira je prepoznatljiva dob početka, prirodna povijest i određeni somatski simptomi i znakovi, koji obično uključuju simptome konverzije,
aspektom, i time zainteresirao Freuda i Janet za problem. Charcot je pokazao da se simptomi mogu proizvesti i ublažiti hipnozom (mesmerizmom).
Butler University
Janet je postulirala disocijativno stanje uma kako bi uzela u obzir određene značajke, kao što su transovi i stanja fuge, izraz koji se ponovno pojavio u
Access Provided by:
modernoj psihijatriji. Freud i njegovi akoliti zamislili su histerične simptome kao proizvod "mehanizama obrane ega" u kojima je psihička energija,
generirana nesvjesnim seksualnim sukobima, "pretvorena" u fizičke simptome. Ovaj potonji koncept bio je široko prihvaćen, do te mjere da se pojam
konverzija uklopio u nomenklaturu neuroza, a pojmovi simptomi konverzije i reakcija konverzije izjednačeni su s histerijom bolesti. Prema mišljenju
sadašnjih autora, pojam konverzija, ako se uopće koristi, trebao bi se odnositi samo na određene neobjašnjive simptome, kao što su amnezija,
paraliza, sljepoća i afonija koji oponašaju neurološku bolest. Ne vidimo nikakve zasluge u dihotomiji, temeljenoj na neutemeljenoj psihodinamskoj
teoriji, tipa konverzije odvojenog od disocijativnog tipa histerije, kako tvrdi DSM klasifikacija. Nemiah, koja je u drugim aspektima sklona
psihoanalitičkom tumačenju, slaže se s tim. Pojam histerija vjerojatno je najbolje rezerviran za bolest koja je u velikoj mjeri ograničena na žene i
karakterizira je prepoznatljiva dob početka, prirodna povijest i određeni somatski simptomi i znakovi, koji obično uključuju simptome konverzije,
disocijativne reakcije ili stanja "višestruke osobnosti". Izraz "psihogeni" koristimo u ovom poglavlju i u cijeloj knjizi kao etiološki izraz široko vezan za
dramatične neurološke znakove i simptome koji se ne mogu objasniti na temelju lezije živčanog sustava.
U kliničkoj neurologologiji nailazi se na dvije vrste psihogenih neuroloških znakova, za koje je utvrđeno da nemaju mogućnost objašnjenja bolesti
živčanog sustava: (1) kronična bolest obilježena višestrukim i često dramatično prikazanim simptomima i somatskim abnormalnostima "klasične
histerije", gotovo ograničene na djevojčice i žene i (2) bolest pretežno muškaraca, ali i žena koje razviju fizičke simptome ili ostaju neobjašnjivo
onesposobljene u svrhu dobivanja naknade, utjecanje na parnice, izbjegavanje vojne dužnosti ili zatvora ili za manipulaciju nekom drugom
međuljudskom ili društvenom situacijom. Ovo posljednje stanje naziva se kompenzacijska neuroza, kompenzacijska histerija ili histerija sa
sociopatijom, drugim riječima, maligiranje.
Klasična histerija (briketna bolest)
To čini 1 do 2 posto prijema u neurološku službu i veći broj ambulantnih posjeta. Obično ima svoj početak u tinejdžerskim ili ranim dvadesetima,
gotovo isključivo kod mladih žena; vrlo malo slučajeva počinje prije puberteta. Jednom utvrđeni, simptomi se ponavljaju povremeno, iako sa
smanjenom učestalošću, tijekom odraslih godina čak i do poodmakle dobi. Nema sumnje da postoje slučajevi manje ozbiljnosti u kojima se simptomi
javljaju samo nekoliko puta ili možda samo jednom, baš kao što postoje blagi oblici drugih bolesti. Pacijent se može vidjeti prvi put tijekom srednjeg
života ili kasnije, a ranija povijest možda u početku neće biti nadolazeća. Pažljivo sondiranje gotovo uvijek otkriva da su se najranije manifestacije
bolesti pojavile prije dobi od oko 25 godina.
Ostali važni podaci također se otkrivaju izazivanjem pažljive prošlosti povijesti. Tijekom kasnog djetinjstva i adolescencije, normalne aktivnosti
pacijenta, uključujući obrazovanje, često su bile prekinute razdobljima loše definirane bolesti. U prošlosti, reumatska groznica, au sadašnjem dobu,
kronični umor, lajmska bolest, sindrom bolesne zgrade ili višestruka alergija na okoliš mogu se nositi kao objašnjenja drugih liječnika ili pacijentovo
istraživanje na Internetu. Kasnije u životu česti su problemi u prilagodbi poslu i braku. U mnogim slučajevima ističe se visoka učestalost bračne
nekompatibilnosti, razdvajanja i razvoda. Povijest života pacijenta isprekidana je simptomima koji nisu u skladu s prepoznatljivim obrascima
medicinske i kirurške bolesti. Za ove bolesti možda su izvedeni mnogi oblici terapije, uključujući kirurške operacije.
U prošlosti se rijetko doživio odrasli život bez barem jedne trbušne operacije za nejasne bolove u trbuhu, trajne mučnine i povraćanja ili opskurne
ginekološke pritužbe. Često su indikacije za kirurške zahvate bile nejasne; štoviše, isti simptomi ili drugi često se ponavljaju kako bi zakomplicirali
oporavak. Biografije ovih pacijenata prepune su poremećaja koji se usredotočuju na menstrualne, seksualne i prokreativne funkcije. Menstrualna
razdoblja mogu biti bolno prostrativna, nepravilna ili pretjerana. Spolni odnos može biti bolan ili neugodan. Trudnoće mogu biti izuzetno teške;
uobičajeno povraćanje prvog tromjesečja može trajati tijekom cijelog gestacijskog razdoblja, uz gubitak težine i prostiranje; porođaj može biti
neobično težak i dugotrajan, a kaže se da su se sve vrste nepredvidivih komplikacija dogodile tijekom i nakon parturitacije.
Histerija je polisimptomatski poremećaj koji uključuje gotovo svaki organski sustav. U studiji na 50 nepogrešivih slučajeva histerije (u usporedbi s
kontrolnom skupinom od 50 zdravih žena), najčešći simptomi koje su prijavili Purtell i kolege uključivali su glavobolju, zamagljen vid, kvržicu u grlu,
gubitak glasa, dispneju, lupanje srca, napade tjeskobe, anoreksiju, mučninu i povraćanje, bol u trbuhu, neobične alergije na hranu, tešku menstrualnu
bol, zadržavanje mokraće, bolan odnos, parestezije, vrtoglavica, nervoza i lako plakanje.
Mentalni pregled pacijenta s histerijom pokazuje nedostatak preciznosti u povezivanju detalja bolesti. Pitanja u vezi s glavnom pritužbom obično
izazivaju pripovijedanje o nizu incidenata ili problema, od kojih se pokazalo da mnogi imaju malu ili nikakvu važnost za pitanje. Defekti pamćenja
(amnezične praznine) očiti su dok se povijest uzima; čini se da je pacijent zaboravio važne segmente povijesti, od kojih je neke jasno opisao u prošlosti
i dio su medicinske dokumentacije. Opis simptoma je dramatičan i nije u skladu s činjenicama koje su izazvane od ostalih članova obitelji. Često se
očituje prilično ležerno ponašanje, pacijentica inzistira na tome da je sve u njezinom životu sasvim normalno i kontrolirano, a zapravo se njezin
medicinski karton provjerava sa slučajevima dramatične i neobjašnjive bolesti. Ovaj smireni stav prema turbulentnoj bolesti i naizgled
onesposobljavajućim fizičkim znakovima toliko je čest da je izdvojen kao važna karakteristika histerije, ravnodušnosti la belle. Drugi pacijenti su,
međutim, očito napeti i tjeskobni i prijavljuju iskrene napade anksioznosti. Emocionalne reakcije su površne, a scene koje su uznemirujuće za druge
brzo se zaboravljaju. Tvrdnje o seksualnom zlostavljanju u ranom životu česte su i često se pokažu točnima ili ponekad nisu valjane; kada su prisutni,
oni mogu igrati ulogu u genezi nekih slučajeva (vidi dalje).
Nema patognomonskih nalaza. Iako su mnogi u prošlosti komentirali prilično mladolik, djevojački izgled i koketni ("zavodljivi") način pacijenata, oni
nipošto ne karakteriziraju većinu pacijenata u trenutnoj eri. Trbuh može biti difuzan i izuzetno nježan, ali bez drugih znakova trbušne bolesti.
i dio su medicinske dokumentacije. Opis simptoma je dramatičan i nije u skladu s činjenicama koje su izazvane od ostalih članova obitelji. Često se
Butler University
očituje prilično ležerno ponašanje, pacijentica inzistira na tome da je sve u njezinom životu sasvim normalno i kontrolirano, a zapravo se njezin
medicinski karton provjerava sa slučajevima dramatične i neobjašnjive bolesti. Ovaj smireni stav prema turbulentnoj bolesti i naizgled Access Provided by:
onesposobljavajućim fizičkim znakovima toliko je čest da je izdvojen kao važna karakteristika histerije, ravnodušnosti la belle. Drugi pacijenti su,
međutim, očito napeti i tjeskobni i prijavljuju iskrene napade anksioznosti. Emocionalne reakcije su površne, a scene koje su uznemirujuće za druge
brzo se zaboravljaju. Tvrdnje o seksualnom zlostavljanju u ranom životu česte su i često se pokažu točnima ili ponekad nisu valjane; kada su prisutni,
oni mogu igrati ulogu u genezi nekih slučajeva (vidi dalje).
Nema patognomonskih nalaza. Iako su mnogi u prošlosti komentirali prilično mladolik, djevojački izgled i koketni ("zavodljivi") način pacijenata, oni
nipošto ne karakteriziraju većinu pacijenata u trenutnoj eri. Trbuh može biti difuzan i izuzetno nježan, ali bez drugih znakova trbušne bolesti.
Takozvane stigmate histerije – tj. odsutnost refleksa gega; mrlje boli i nježnosti preko vlasišta, prsne kosti, grudi, donjih rebara i jajnika ispitivač često
predlaže i previše su nedosljedni da bi bili od velike pomoći u dijagnozi. Varijacija i pleomorfizam fizičkih znakova ograničeni su samo sposobnošću
pacijenta da ih proizvede dobrovoljnim naporom. Prema tome, simptomi i znakovi koji su izvan voljne kontrole ne bi trebali biti prihvaćeni kao
manifestacije histerije. Ponekad su pacijentovi fizički znakovi imitacija onih drugog člana obitelji ("folie à deux") ili su evocirani stresnim događajem u
osobnom životu pacijenta. Međutim, to se ne može otkriti u vrijeme prvog ispitivanja.
Neurološki sindromi psihogenog podrijetla
Nekoliko histeričnih sindroma javlja se redovito da svaki liječnik može očekivati da će ih susresti. Većina je neurološke prirode. Oni čine neke od
najzagonetnijih dijagnostičkih problema u medicini.
Histerična bol
To može uključivati bilo koji dio tijela; generalizirana ili lokalizirana glavobolja, "atipična bol u licu", nejasna bol u trbuhu i kronična bol u leđima s
camptocormijom najčešći su i problematični. Kod mnogih od tih pacijenata odgovor na analgetske lijekove bio je neobičan ili pretjeran, a neki od njih
su ovisni. Histerični pacijent može lako reagirati na placebo kao da je moćan lijek, ali treba naglasiti da je to notorno nepouzdano sredstvo za
razlikovanje histerične boli od one drugih bolesti. Veća pogreška je zamijeniti bol osteomijelitisa ili visceralnog tumora prije nego što se razviju drugi
simptomi za manifestaciju histerije. Postoji nekoliko korisnih dijagnostičkih značajki histerične boli: (1) nemogućnost pacijenta da da jasan, sažet
opis vrste boli; (2) mjesto boli nije u skladu s obrascem boli u poznatim medicinskim sindromima; (3) dramatične razrade njegova intenziteta (govoreći
u napuhanim metaforama – "poput ubadanja divovskog noža") i njegovih učinaka na tijelo ("otkidanje udova"); (4) njegova postojanost, kontinuirana
ili povremena, dulje vrijeme; (5) pretpostavka bizarnih položaja; i, što je najvažnije, (6) suživot drugih kliničkih značajki ili prethodnih napada
histerične prirode.
Histerično povraćanje
To se često kombinira s boli i nježnošću u donjem dijelu trbuha i rezultira nepotrebnim operacijama slijepog crijeva i uklanjanjem zdjeličnih organa
kod adolescentica i mladih žena. Povraćanje se često javlja nakon obroka, ostavljajući pacijenta gladnim i spremnim za ponovno jesti; može biti
izazvan neugodnim okolnostima. Neki od tih pacijenata mogu povraćati po volji, povraćajući hranu iz želuca poput preživača. Povraćanje može trajati
tjednima bez nalaza uzroka. Može doći do gubitka težine, ali rijetko u predviđenom stupnju. Kao što je ranije napomenuto, uobičajeno povraćanje
trudnoće u prvom tromjesečju može se nastaviti tijekom svih 9 mjeseci, a povremeno će trudnoća biti prekinuta zbog toga. Anoreksija može biti
istaknuti povezani simptom i mora se razlikovati od anoreksije nervosabulimije, još jedne usko povezane bolesti mladih žena.
Psihogeni napadaji (PNES), Transovi i fuge (Vidi također Chap. 16)
Čini se da ta stanja nisu ništa rjeđa nego u vrijeme Charcota, kada je la grande attaque d'histerija često bila izložena pred medicinskom publikom, ali je
prilično poznata svim neurolozima i jedna od glavnih briga epileptologa. Svjedočiti napadu od velike je pomoći u dijagnozi, ali praćenje
elektroencefalograma (EEG) često je potrebno radi sigurnosti. Nedostatak aure, iniciranje plača, bolan pad ili inkontinencija; prisutnost osebujnih
pokreta kao što su grimase, migoljenje, mlaćenje i mlaćenje udova, pomicanje glave s jedne strane na drugu i udaranje ili odupiranje onima koji nude
pomoć; zadržavanje svijesti tijekom motoričkog napadaja koji uključuje obje strane tijela; dugo trajanje napadaja, njegov nagli prekid snažnom
osjetilnom stimulacijom, nedostatak postiktalne zbunjenosti i neuspjeh u stvaranju porasta kreatinske kinaze svi su tipični za psihogeni napad.
Ponekad će hiperventilacija pokrenuti napad i stoga je koristan dijagnostički manevar. I epilepsija, osobito tipa frontalnog režnja, i histerija mogu se
pojaviti kod istog pacijenta, kombinacija koja uvijek uzrokuje poteškoće u dijagnozi kao što je objašnjeno u Chapu.
Histerični transovi ili fuge, u kojima pacijent luta satima ili danima i provodi složena djela mogu simulirati epilepsiju temporalnog režnja ili bilo koje od
stanja koja dovode do konfuzne psihoze. Najpouzdanija točka diferencijacije dolazi od promatranja pacijenta, koji će, ako je histeričan, vjerojatno
ukazivati na stupanj budnosti i brzine odgovora koji se ne vidi u napadajima temporalnog režnja ili konfuznim stanjima. Nakon epizode, intervju s
pacijentom pod utjecajem hipnoze, snažne sugestije ili midazolama (ranije korištenog bio je amobarbital [Amytal])) često će otkriti sjećanja na ono
što se dogodilo tijekom epizode. To pomaže isključiti mogućnost epileptičke čarolije.
Histerične paralize, hod, senzorni gubitak i podrhtavanje tla (vidi također Chaps. 3, 6, 7 i 9)
pojaviti kod istog pacijenta, kombinacija koja uvijek uzrokuje poteškoće u dijagnozi kao što je objašnjeno u Chapu.
Butler University
Histerični transovi ili fuge, u kojima pacijent luta satima ili danima i provodi složena djela mogu simulirati epilepsiju temporalnog režnja ili bilo koje od
Access Provided by:
stanja koja dovode do konfuzne psihoze. Najpouzdanija točka diferencijacije dolazi od promatranja pacijenta, koji će, ako je histeričan, vjerojatno
ukazivati na stupanj budnosti i brzine odgovora koji se ne vidi u napadajima temporalnog režnja ili konfuznim stanjima. Nakon epizode, intervju s
pacijentom pod utjecajem hipnoze, snažne sugestije ili midazolama (ranije korištenog bio je amobarbital [Amytal])) često će otkriti sjećanja na ono
što se dogodilo tijekom epizode. To pomaže isključiti mogućnost epileptičke čarolije.
Histerične paralize, hod, senzorni gubitak i podrhtavanje tla (vidi također Chaps. 3, 6, 7 i 9)
Histerična paraliza može uključivati ruku, nogu, jednu stranu tijela ili obje noge. Ako se zahvaćeni ud uopće može pomaknuti, mišićno djelovanje je
slabo i drhtavo. Pokreti su spori, provizorni i slabo održavani; često se može dokazati da je snaga dobrovoljnog kretanja proporcionalna otporu koji
nudi ispitivač, čime se daje karakter "davanja", kao što je navedeno u raspravi o tim znakovima u Chapu 3. Palpacijom se može otkriti da se agonistički i
antagonistički mišići istovremeno stežu, držeći tako ud na mjestu, a ne suprotstavljajući se ispitivaču, a kada se otpor iznenada povuče, nema praćenja
ili skoka, kao što je to obično slučaj. Osmišljeni su mnogi drugi znakovi koji pokazuju nedosljednosti s normalnim fiziološkim načelima i
purpoziktivnim nedostatkom suradnje. Oni su razrađeni u člancima Stonea i suradnika (2002b i 2013). Odstupanja se obično pronalaze testiranjem
agonista, antagonističkog ili fiksatorskog pokreta, dok je pacijent usredotočen na napore s drugom skupinom mišića (npr. Znak Hoover; vidi Chap 3).
Mišićni ton u zahvaćenim udovima obično je normalan, ali ponekad se može naći blagi otpor. Naizgled nedostatak napora i nepostojanje potpunog
poštivanja zahtjeva ispitivača tijekom testiranja mišićne snage, iako uobičajeni kod histeričnih pacijenata, nisu ograničeni na njih; s takvim se nalazima
susreće nerijetko tijekom pregleda sugestivnih, ali nehisterijskih pacijenata koji gaje neurološku bolest i kod onih s bolnim stanjem u susjednom
zglobu.
Hodanje i stajanje može biti nemoguće (astasiaabasia) ili hod može biti bizaran s urušavanjem nogu koje pacijenta dovode do čučnja ili hoda
"klizanja" u kojem se jedna noga gura ispred tijela. Drugi oblici – neki prilično apsurdni, kao što je navedeno u Chapu 7 – lako se prepoznaju kao
nedosljedni s stvaranjem živčanog sustava u bolesti. Slabost i loša ravnoteža kombinirani su elementi u kvadriparetskim i hemiparetskim oblicima. U
Keaneovoj informativnoj seriji od 60 slučajeva histeričnog hoda, hemiparetski i monokrualni oblici bili su dvostruko češći od četverostranog.
Poremećaj hoda ponekad je teško opisati zbog njegove varijabilnosti. Iznenadni padovi bez dobrovoljnih zaštitnih pokreta i nedosljednosti ravnoteže
korisne su značajke. Poteškoće u hodanju i pomicanju nogu dok sjede, naravno, nisu jedinstvene za histeriju; također se javlja u takozvanoj apraksiji
hoda frontalnog režnja i u ataksiji od srednjih cerebelarnih lezija iu hidrocefalusu.
U najupečatljivijem i neposlušnijem obliku psihogenog poremećaja kretanja, održavanje udova u krutom ili distoničnom držanju dugo vremena može
rezultirati bedvezanim, osakaćenim stanjem s teškim pseudokontrakturama udova. Vidjeli smo 1 takav slučaj u trajanju od 18 godina. Refleksi tetive
obično su normalni ako se mogu testirati, ali s histeričnom krutošću i mišićnim kontrakturama mogu se potisnuti trbušni i plantarni refleksi.
Anestezija ili hipestezija gotovo uvijek se nehotice sugerira liječničkim pregledom. Rijetko je osjetilni gubitak spontana pritužba, iako "utrnulost" i
parestezije nisu rijetkost u histeriji. Senzorni gubitak može uključivati jedan ili više udova ispod oštre linije (raspodjela čarapa i rukavica), ili može
uključivati upravo jednu polovicu tijela, ili se vibracijski osjećaj može izgubiti na točno jednoj polovici lubanje (test koji se favorizira za demonstraciju
histerične hemianestezije). Na dodir, bol, okus, miris, vid i sluh mogu utjecati na tu stranu, što je anatomska nemogućnost jedne lezije. Ostali aspekti
psihogenog osjetilnog poremećaja raspravljaju se u Chapu 9. Najbliži sindrom je onaj koji proizvodi talamički infarkt, ali i to se lako razlikuje od
psihogene hemianestezije.
Ponekad izrečena ideja da su histerična paraliza i osjetilni deficiti češći na lijevoj strani je neistinita, prema Stoneu i kolegama (2002a).
Značajke histeričnog tremora i drugih poremećaja kretanja opisane su u Chapu 6. Ovdje su naglašeni prestanak podrhtavanja s ometajućim zadacima
npr. složeni uzorci pokreta prstiju sa strane nasuprot podrhtavanju tla (poput brzog dodirivanja četvrtog, drugog i petog prsta u nizu) ili refiksacije
očiju na meti ili hodanja po vanjskoj strani peta. Sposobnost ispitivača da "lovi" podrhtavanje do proksimalnih ili distalnih dijelova udova držanjem i
imobilizacijom jednog dijela vrlo je karakteristična. Prilično pouzdan znak je pogoršanje tremora s opterećenjem koje se postiže stavljanjem teškog
predmeta u ruku pacijenta (većina bazalnih ganglionskih i cerebelarnih podrhtavanja prigušena je ovim manevrom).
Neke opće karakteristike psihogenih poremećaja kretanja koje vrijede za naša iskustva s pacijentima sažete su u pregledu Hinsona i Harena; oni
uključuju tipično akutni početak i brzo napredovanje pokreta, distraktivnost, varijabilnost i istovremenu pojavu različitih abnormalnih pokreta i
neobjašnjive paralize, osjetilnog gubitka ili boli. Nepotrebno je reći da se pokreti ne mogu objasniti konvencionalnim karakteristikama organskih
bolesti mozga, ali kao i kod svih oblika histerije, dijagnoza se ne može zaustaviti samo na ovoj značajki. Paradoksalno ističu da je povezani depresivni
ili anksiozni poremećaj dobar prognostički aspekt.
Histerična sljepoća (Vidi također Chap. 13)
Ovaj dramatičan događaj može utjecati na jedno ili oba oka i može biti povezan s hemiparezom ili se pojaviti izolirano. Simptomi se obično razvijaju
iznenada, često nakon svađe ili drugog emocionalno nabijenog događaja. Pacijent bljutavo gleda ravno naprijed kada je neometan, ali može škiljiti ili
pomicati glavu kao da se napreže da vidi kada se od njega zatraži da vidi objekt. Neki takvi pojedinci mogu smanjiti refleksno treptanje kao odgovor na
vizualnu prijetnju. Psihičku prirodu problema može prepoznati medicinska sestra koja promatra pacijenta kako poseže za šalicom ili telefonom.
Očuvanje vida potvrđuje prisutnost normalnih refleksa zjenice i optokinetičkog nistagmusa, iako se povremeno susreće s pacijentom koji je naučio
bolesti mozga, ali kao i kod svih oblika histerije, dijagnoza se ne može zaustaviti samo na ovoj značajki. Paradoksalno ističu da je povezani depresivni
Butler University
ili anksiozni poremećaj dobar prognostički aspekt.
Access Provided by:
Histerična sljepoća (Vidi također Chap. 13)
Ovaj dramatičan događaj može utjecati na jedno ili oba oka i može biti povezan s hemiparezom ili se pojaviti izolirano. Simptomi se obično razvijaju
iznenada, često nakon svađe ili drugog emocionalno nabijenog događaja. Pacijent bljutavo gleda ravno naprijed kada je neometan, ali može škiljiti ili
pomicati glavu kao da se napreže da vidi kada se od njega zatraži da vidi objekt. Neki takvi pojedinci mogu smanjiti refleksno treptanje kao odgovor na
vizualnu prijetnju. Psihičku prirodu problema može prepoznati medicinska sestra koja promatra pacijenta kako poseže za šalicom ili telefonom.
Očuvanje vida potvrđuje prisutnost normalnih refleksa zjenice i optokinetičkog nistagmusa, iako se povremeno susreće s pacijentom koji je naučio
potisnuti i potonji odgovor. Ogledalo koje polako prolazi u središnjem vidu pacijenta često uključuje pokrete očiju. Ostali slični manevri preferiraju
različiti ispitivači. Prisutnost vizualnih evociranih odgovora također potvrđuje netaknutost retinookcipitalnih veza. Pacijent izražava malu zabrinutost
zbog stanja, koje je obično kratkotrajno. Kortikalna sljepoća i varijante Balintovog sindroma glavna su dijagnostička razmatranja (vidi Chap. 22).
Konvergencijski grč, koji se javlja kao izolirana pojava, praktički je uvijek histerične prirode.
Srodna pojava uključuje samoupravljanje midriatičnih kapi za oči od strane zdravstvenog osoblja. Pacijent dolazi na hitni odjel žaleći se na smanjeni
vid (očekivani) ili s glavoboljom i tvrdeći da ima intrakranijalnu masu. Takvo ponašanje je možda više sociopatsko (ili zloćudno) nego histerično.
Histerična amnezija
Pacijenti dovedeni u bolnicu u stanju amnezije, ne znajući vlastiti identitet, obično su histerične ženke ili sociopatski muškarci uključeni u zločin.
Obično, nakon nekoliko sati ili dana, s ohrabrenjem, otkrivaju svoju životnu povijest. Epileptički pacijenti ili žrtve potresa mozga, prolazne globalne
amnezije ili akutne konfupcijske psihoze ne dolaze u bolnicu tražeći pomoć u utvrđivanju svog identiteta. Štoviše, potpuni gubitak pamćenja za sva
prethodna životna iskustva pacijenata koji su inače u stanju normalno se prilagoditi ne primjećuje se ni u jednom drugom stanju.
U Ganserovom sindromu (amnezija, poremećaj svijesti i halucinacije) pacijenti se pretvaraju da su izgubili pamćenje ili da su postali ludi. Oni mogu
djelovati na apsurdan način, simulirajući način na koji vjeruju da bi se ponašala luda ili dementna osoba i dati besmislene ili samo približne odgovore
na svako postavljeno pitanje (nazivajući boju crvenom plavom ili odgovarajući 5 za 2 + 2).
Malingering
(Vidi dalje u okviru sociopatije)
Kao što je ranije navedeno, simptomi iste prirode kao i oni u histeriji javljaju se kod muškaraca, najčešće kod onih koji pokušavaju izbjeći pravne
poteškoće ili služenje vojnog roka ili pokušaja stjecanja invaliditeta ili naknade nakon ozljede. Sociopati su često prisutni s ovom vrstom bolesti. Osim
ako se ne može identificirati takav motivirajući faktor, dijagnozu histerije kod muškarca treba postaviti s oprezom. U kompenzacijskoj neurozi, kao u
klasičnom obliku histerije, prijavljuju se višestruki simptomi; mnogi simptomi su isti kao i oni navedeni pod ženskom histerijom. Ili pacijent može biti
monosimptomatski (npr. "napadaji"), a simptomi, osobito kronična bol, mogu biti ograničeni na vrat, glavu, ruku ili donji dio leđa. Opis simptoma ima
tendenciju da bude dugotrajan i posredan, a pacijent ne daje detalje koji su potrebni za dijagnozu. Opipljiva dobit od bolesti može se otkriti
jednostavnim ispitivanjem. To je obično u obliku novčane naknade, koja je, iznenađujuće, ponekad manja od one koju bi pacijent mogao zaraditi ako
se vrati na posao. Većina takvih pacijenata aktivno se bavi parnicama kada se prvi put vidi. Još jedna zanimljiva značajka je učestalost kojom pacijent
izražava krajnje nezadovoljstvo pruženom medicinskom skrbi; često je neprijateljski raspoložen prema liječnicima i medicinskim sestrama. Mnogi od
tih pacijenata već su bili podvrgnuti prekomjernom broju hospitalizacija i navodno su se dogodile prilično dramatične nezgode u provođenju
dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Većina tih pacijenata ranije je bila osumnjičena za zloporabu.
Žene koje pretrpe ozljede na poslu ili su uključene u auto nesreće mogu pokazivati iste simptome i znakove kompenzacijske neuroze kao i muškarci,
ali prema našem iskustvu, to čine rijetko ili barem manje otvoreno.
Etiologija i patogeneza
Psihoanalitičku teoriju, koja je smatrala da se i konverzijski i disocijativni simptomi temelje na određenim psihodinamičkim mehanizmima, nemoguće
je potvrditi ili opovrgnuti. Iako smo podložni nekom pitanju izmišljenog prisjećanja, impresionirani smo visokom stopom seksualnog zlostavljanja u
djetinjstvu koje su prijavile žene s teškim monosimptomatskim slučajevima histerije ili stanja fuge. To je u određenoj mjeri u skladu s psihoanalitičkim
pogledima. Priznata povijest zlostavljanja u djetinjstvu povezanog s pacijentom upozorava liječnika na mogućnost histerije. Sociološki i obrazovni
čimbenici mogu biti važni, jer je primijećeno da su histerične žene kao skupina obično manje inteligentne i manje obrazovane od žena koje nisu
članice, ali postoje mnoge iznimke. Mora se uzeti u obzir i genetska uzročnost budući da su obiteljske studije otkrile da otprilike 20 posto rođaka prvog
stupnja ženske histerije ima istu bolest, što je incidencija 10 puta veća od one u općoj populaciji. To u nekim pogledima podržava ideju da je histerija
bolest, a ne samo izranjanje osnovnog poremećaja osobnosti (vidi Goodwin i Guze).
Da li pacijent svjesno proizvodi simptome konverzije ili nastaje nesvjesno, bez svijesti pacijenta, pitanje je o kojem se beskrajno raspravljalo bez
rješenja. Babinski je simptome pripisao hipersugestibilnosti. Zapravo, histeriju je definirao kao bolest čiji se simptomi mogu inducirati (i ukloniti)
je potvrditi ili opovrgnuti. Iako smo podložni nekom pitanju izmišljenog prisjećanja, impresionirani smo visokom stopom seksualnog zlostavljanja u
Butler University
djetinjstvu koje su prijavile žene s teškim monosimptomatskim slučajevima histerije ili stanja fuge. To je u određenoj mjeri u skladu s psihoanalitičkim
Access Provided by:
pogledima. Priznata povijest zlostavljanja u djetinjstvu povezanog s pacijentom upozorava liječnika na mogućnost histerije. Sociološki i obrazovni
čimbenici mogu biti važni, jer je primijećeno da su histerične žene kao skupina obično manje inteligentne i manje obrazovane od žena koje nisu
članice, ali postoje mnoge iznimke. Mora se uzeti u obzir i genetska uzročnost budući da su obiteljske studije otkrile da otprilike 20 posto rođaka prvog
stupnja ženske histerije ima istu bolest, što je incidencija 10 puta veća od one u općoj populaciji. To u nekim pogledima podržava ideju da je histerija
bolest, a ne samo izranjanje osnovnog poremećaja osobnosti (vidi Goodwin i Guze).
Da li pacijent svjesno proizvodi simptome konverzije ili nastaje nesvjesno, bez svijesti pacijenta, pitanje je o kojem se beskrajno raspravljalo bez
rješenja. Babinski je simptome pripisao hipersugestibilnosti. Zapravo, histeriju je definirao kao bolest čiji se simptomi mogu inducirati (i ukloniti)
sugestijom. Postoje čvrsti dokazi koji podupiru ovu ideju, jer se većina pacijenata može lako hipnotizirati, a njihovi simptomi privremeno eliminirati
ovim postupkom ili intervjuom i pregledom pod utjecajem midazolama. Sadašnji autori stavljaju veliki kredibilitet na ovaj pojam hipersugestivnosti, u
skladu sa starijim istraživanjima koja su naglasila neobičnu osjetljivost ovih pacijenata na hipnozu i sugestiju. Fascinantna u tom pogledu bila su
zapažanja Charcotovih učenika da su na njihovim odjelima simptomi pacijenata nestali u njegovoj odsutnosti.
Neki se uvidi mogu dobiti iz studija funkcionalnog snimanja u histeričnoj paralizi (vidi također Chap. 3). Općenito, kontralatalni prefrontalni korteks se
potiskuje kada pacijent s histerijom pokušava pomaknuti ud, sugerirajući Spenceu i kolegama "izbor" aktivnog pokušaja da se ne pomakne ud.
Obrazac aktivacije bio je sasvim drugačiji od volontera koji su namjerno glumili paralizu i koji nisu pokazali tako smanjenu prefrontalnu aktivnost.
Kada se histerična s jednostranim osjetilnim gubitkom stimulira na zahvaćenom udu, nema aktivacije kontralatalnog osjetilnog korteksa, ali
bilateralna stimulacija rezultira aktivacijom odgovarajućih regija na obje hemisfere (Ghaffar i sur.). Neke od nedavnih nalaza koji koriste funkcionalno
snimanje u histeričnim stanjima pregledavaju Carson i kolege.
Kao što su istaknuli Carothers i Guze i kolege, histerija i sociopatija mogu biti usko povezani. Histerija je bolest žena i sociopatija uglavnom muškaraca.
Kao što su ponovili Cloninger i kolege (1975), oni mogu predstavljati izraze jedne temeljne varijable. Taj odnos podržavaju i obiteljske studije. Muški
rođaci histeričnih žena prvog stupnja imaju povećanu učestalost sociopatije i alkoholizma; među ženskim rođacima prvog stupnja osuđenih muških
prijestupnika, postoji povećana prevalencija histerije. Štoviše, pažljiva povijest sociopatskih djevojaka otkriva da mnoge od njih razvijaju puni sindrom
histerije. Žene prijestupnice često predstavljaju mješovitu sliku histerije i sociopatije, prema Cloningeru i Guzeu.
Dijagnoza
Karakteristična dob početka; longitudinalna povijest ponavljanja višestrukih pritužbi kao što je ranije navedeno; stav pacijenta i način predstavljanja
njezinih simptoma; neusklađenost afekta i kliničkog stanja; razlika između neurološkog deficita i znakova na pregledu; nemogućnost objašnjavanja
pacijentovih znakova na anatomskoj ili fiziološkoj osnovi; a odsutnost simptoma i znakova drugih medicinskih i kirurških bolesti omogućit će točnu
dijagnozu u većini slučajeva. Određeni testovi dizajnirani da otkriju normalno funkcioniranje udova, vida i hoda već su spomenuti.
Postoji značajno preklapanje histerije i drugih medicinskih i neuroloških bolesti. Zabilježene su brojne studije u kojima su pacijenti s početnom
dijagnozom histerije od strane liječnika opće medicine praćeni dugi niz godina. Do jedne trećine njih (daleko manje u većini serija) na kraju se
pokazalo da ima "organsko stanje" koje je, gledajući unatrag, objasnilo početne simptome (Couprie et al). To naglašava da je izvorna klinička
dijagnoza histerije ponekad pogrešna, iako brojna druga istraživanja naglašavaju suprotno, kao što je navedeno u nastavku. Kada se dijagnostički
kriteriji u tim slučajevima pomno analiziraju, postaje očito da je dijagnoza postavljena isključivo "metodom nepodudarnosti" tj. Naravno, to
pretpostavlja da ispitivač ima široko iskustvo; nažalost za početnike, mnogi sindromi su nepoznati ili nerazumljivi.
Međutim, kada se dijagnoza temelji na ukupnosti kliničke slike, a ne na "metodi odstupanja", to može biti prilično točno. Liječnika se može dodatno
uvjeriti da u naknadnim studijama bolesnika s takozvanim poremećajem konverzije (bez pseudoseizuresa) gotovo nitko ne razvija neurološku leziju
koja je u retrospektivi bila povezana s početnom epizodom kao, na primjer, u studiji Stonea i kolega (2003). Zanimljivo je da je u navedenoj seriji većina
pacijenata imala trajnu funkcionalnu invalidnost od simptoma konverzije, čak i desetljeće kasnije.
Takozvani projektivni testovi (Rorschach i Tematski testovi apperception), koji su neko vrijeme bili popularni kod dinamičnih psihijatara, nisu korisni u
dijagnozi i sada se koriste vrlo malo. Prisutnost ekstremne sugestivnosti i sklonost dramatizaciji simptoma mjerenih jednim dijelom Inventara
multifazne osobnosti u Minnesoti i drugim psihometrijskim testovima korisna je u dijagnozi, ali ne i patognomonska; te se osobine pojavljuju pod
određenim uvjetima kod pojedinaca koji nikada ne razviju histeriju.
Konačno, treba naglasiti da su pojedinačni napadi izolirane histerične pareze, sljepoće i anestezije vrlo česti u neurologijskoj praksi i ne
pretpostavljaju kroničnu histeričnu bolest. Isto vrijedi i za prolazne neurološke znakove prikazane tijekom pregleda, uglavnom koji se odnose na
neobičan ili plutajući osjetilni gubitak ili asteničku slabost udova.
Liječenje histerije i histeričnih simptoma
Ovdje se mišljenja razlikuju. Liječenje se može razmotriti iz dva aspekta: ublažavanje dugogodišnjeg osnovnog defekta osobnosti i ublažavanje
nedavno stečenih fizičkih simptoma. Malo ili ništa se može učiniti u vezi s prvim. Psihoterapeuti su ga pokušali modificirati dugotrajnim reedukacijom,
ali njihovi rezultati su neinterpretabilni i ne postoje kontrolne studije za nekoliko izvješća o terapijskom uspjehu. Mnogi psihijatri skloni su smatrati da
žena s histerijom koja ima cjeloživotnu povijest lošeg zdravlja ima teški poremećaj osobnosti tj. U drugim manje teškim slučajevima, a posebno kod
Konačno, treba naglasiti da su pojedinačni napadi izolirane histerične pareze, sljepoće i anestezije vrlo česti u neurologijskoj praksi i ne
Butler University
pretpostavljaju kroničnu histeričnu bolest. Isto vrijedi i za prolazne neurološke znakove prikazane tijekom pregleda, uglavnom koji se odnose na
neobičan ili plutajući osjetilni gubitak ili asteničku slabost udova. Access Provided by:
Liječenje histerije i histeričnih simptoma
Ovdje se mišljenja razlikuju. Liječenje se može razmotriti iz dva aspekta: ublažavanje dugogodišnjeg osnovnog defekta osobnosti i ublažavanje
nedavno stečenih fizičkih simptoma. Malo ili ništa se može učiniti u vezi s prvim. Psihoterapeuti su ga pokušali modificirati dugotrajnim reedukacijom,
ali njihovi rezultati su neinterpretabilni i ne postoje kontrolne studije za nekoliko izvješća o terapijskom uspjehu. Mnogi psihijatri skloni su smatrati da
žena s histerijom koja ima cjeloživotnu povijest lošeg zdravlja ima teški poremećaj osobnosti tj. U drugim manje teškim slučajevima, a posebno kod
onih kod kojih su se pod pritiskom velike krize pojavili histerični simptomi, čini se da je eksplanatorna i podržavajuća psihoterapija korisna, a pacijenti
su nakon toga mogli nastaviti svoja mjesta u društvu.
Akutni simptomi obično se mogu ublažiti uvjeravanjem i demonstracijom. Jedna od taktika je tretirati pacijenta kao da je imala bolest i sada je u
procesu oporavka. Što se ranije to učini nakon razvoja simptoma, to je vjerojatnije da će biti olakšani. Ponekad se jedan simptom poput hemipareze ili
tremora može zaustaviti određenim manevrom i ova demonstracija je dovoljna za početak oporavka. Kod kronično prikovanih za krevet mora se
primijeniti snažan pritisak da se ustane iz kreveta i nastavi funkcija. Stone i Edwards, koji su znatno razmišljali o ovoj temi, predložili su da se pacijentu
pokažu objektivni dokazi o funkcionalnoj prirodi slabosti, poput hooverskog znaka, pokazujući ispravnost dijagnoze i pokazujući njezinu potencijalnu
reverzibilnost.
Predloženo je nekoliko pristupa raspravi o simptomatologiji s pacijentom. U jednoj krajnosti je konfrontativni pristup u kojem se pacijentu kaže da su
simptomi psihologični ili "u vašoj glavi". Otkrili smo da je to kontraproduktivno i gotovo uvijek izaziva ljutit odgovor koji ne pomaže kliničkom
poboljšanju. U drugoj krajnosti je potpuno izbjegavanje od strane liječnika, pristup koji je gotovo jednako neproduktivan. Radije pitamo pacijenta
mogu li simptomi na neki način biti rezultat "stresa" ili uznemirujućeg nedavnog iskustva. Povremeno ćemo se privatno raspitati o seksualnom
zlostavljanju u djetinjstvu i često dobiti afirmativni odgovor pacijenta, s kasnijom potvrdom supružnika ili brata ili sestre. Vrlo moćno je neopravdano,
ali čvrsto uvjeravanje da nema ozbiljne bolesti. Smatramo korisnim navesti bolesti koje su isključene pregledom i testiranjem: tumor na mozgu,
moždani udar, amiotrofična lateralna skleroza, multipla skleroza itd. To često izaziva priznanje pacijenta da je jedna od bolesti bila zaokupljavajuća
briga. Zatim ukazujemo, bez upotrebe psiholoških izraza, da mozak ponekad može usvojiti određene obrasce ponašanja koji ne odražavaju
strukturna oštećenja i, nadalje, da se ti obrasci mogu ne zaslužiti fizikalnom terapijom i vremenom, kao što je opisano u nastavku.
Da se pacijentov odgovor na ove razgovore uvelike razlikuje, ne čudi. Čini se da jednoj skupini to ne smeta i da je rasterećena izrazom zabrinutosti i
uvjeravanja da u korijenu problema nema opasne bolesti. Mogu se poslati fizioterapeutu i mogu se dobro snaći u kratkom roku. Druga skupina je
ogorčena i malo je vjerojatno da će se ponovno posavjetovati s liječnikom; nekoliko ih je u prošlosti odbijalo platiti liječnički račun. Neki su se
usprotivili objašnjenju na temelju vlastitog stajališta, često izvedenog iz istraživanja na internetu i sa slično pogođenim osobama, da su krivi lajmska
bolest, kronična virusna infekcija, toksini iz okoliša, alergije itd. Nekoliko ovih slučajeva ima okus zablude. Sve što liječnik ovdje može ponuditi je
otvorenost za vidjeti i preispitati pacijenta za nekoliko mjeseci; "lijek" nema značenja u tim slučajevima i postoji velika vjerojatnost da će takvi pojedinci
posjetiti dugu liniju liječnika.
Neki od naših boljih rezultata dobiveni su ukazujući na to da su neurološki simptomi "uzorak moždanih krugova" ili "ustavna" slabost koju mogu
prevladati fizičke i druge terapije. Nakon što je trenutni neurološki poremećaj nestao, može biti korisno savjetovati pacijenta na načine kako bi se
spriječilo njegovo ponavljanje. Članovima obitelji može se dati isto objašnjenje. Treba uspostaviti režim fizikalne terapije, koristeći iskusnog terapeuta
i postavljajući jednostavne ciljeve za uspjeh. Svaku sljedeću bolest kod takvih pacijenata treba procijeniti objektivno, kako se ne bi previdjela bilo
kakva medicinska ili kirurška bolest, koja može pogoditi histeričnog pacijenta baš kao i svaka druga osoba.
Uspjeh ovog programa tijekom dugog razdoblja nije poznat. Iskorjenjivanje nedavno stečenog histeričnog simptoma relativno je jednostavno. Pravi
test je omogućuje li pacijentu da se na zadovoljavajući način prilagodi obitelji i društvu te da učinkovito obavlja svakodnevne aktivnosti te sprječava li
ovisnost, nepotrebne medicinske tretmane i operacije. Procjene stope recidiva histeričnih simptoma uvelike variraju od 12 do 80 posto. U seriji o kojoj
su izvijestili Gatfield i Guze i Merskey, ponavljanje somatskih simptoma sličnih ili drugih vrsta bilo je jednako visoko kao u sociopatijama. Vidjeli smo
nekoliko pacijenata s monosimptomatskom histerijom (parapareza, bizaran hod, osakaćena distonija) koji su trajali godinama bez obzira na liječenje.
Dugoročna loša prognoza za dobro utvrđene simptome u nekoliko serija aludirala je na ranije. Korištenje invalidskih kolica više od nekoliko dana u tim
je slučajevima bio loš prognostički znak.
Hipohondrijaza
To je zaokupljenost tjelesnim funkcijama ili fizičkim znakovima i osjećajima, što dovodi do straha ili uvjerenja da ima ozbiljnu bolest. Obilježja ovog
stanja su neuspjeh ponovljenih pregleda kako bi se otkrila bilo kakva fizička osnova za pacijentove simptome i neuspjeh uvjeravanja da utječe na
pacijentove simptome ili njegovo uvjerenje da je bolestan. Procjenjuje se da je 85 posto hipohondrijaze sekundarno u odnosu na druge mentalne
poremećaje, uglavnom depresiju, ali i shizofreniju i anksiozne neuroze. Međutim, u otprilike 15 posto slučajeva čini se da nema povezane bolesti
primarna hipohondrijaza). Većina pacijenata u ovoj potonjoj kategoriji su navike medicinskih ambulanti, koje se prenose sa specijalističkih na
(©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
specijalističke, zbunjujuće i ljute liječnike na putu, jer njihovi simptomi prkose i zadovoljavajućoj dijagnozi i liječenju.
Hipohondrijaza Butler University
Access Provided by:
To je zaokupljenost tjelesnim funkcijama ili fizičkim znakovima i osjećajima, što dovodi do straha ili uvjerenja da ima ozbiljnu bolest. Obilježja ovog
stanja su neuspjeh ponovljenih pregleda kako bi se otkrila bilo kakva fizička osnova za pacijentove simptome i neuspjeh uvjeravanja da utječe na
pacijentove simptome ili njegovo uvjerenje da je bolestan. Procjenjuje se da je 85 posto hipohondrijaze sekundarno u odnosu na druge mentalne
poremećaje, uglavnom depresiju, ali i shizofreniju i anksiozne neuroze. Međutim, u otprilike 15 posto slučajeva čini se da nema povezane bolesti
(primarna hipohondrijaza). Većina pacijenata u ovoj potonjoj kategoriji su navike medicinskih ambulanti, koje se prenose sa specijalističkih na
specijalističke, zbunjujuće i ljute liječnike na putu, jer njihovi simptomi prkose i zadovoljavajućoj dijagnozi i liječenju.
Related to hypochondriasis, but probably more delusional are young adults who present with a fixed somatic belief regarding a peculiar symptom such
as that the tongue is swollen, the jaw is not properly aligned, or the penis is ulcerated, when in fact no such abnormalities are present. The troubling
aspect to the family and physician of such an illness is the persistence of the symptom and disability that extends for years, all tests having been
negative. Probably these patients should be treated like schizophrenics, which many of them probably are. What to do with patients who are less
severely affected but who have an unshakable belief that they have Lyme disease or environmental "allergies" depends on the context, but the
likelihood of dissuasion is almost as poor as for the worst hypochondriac patients.
The treatment of primary hypochondriasis is difficult unless the physician keeps in mind the personality of the patient and the therapeutic goals. A
psychodynamic outlook would suggest that these patients need to retain their symptoms, so that the usual concept of "curing" is inapplicable. The
presence of symptoms provides the context for a relationship with a physician and it is the continuation of this relationship, which is often the only
dependable contact in the patient's life, that is the motivation for some hypochondriac patients. Such patients are best managed by general physicians
who realize that these are patients who do not necessarily want or expect a cure, and who are content with small gains and the avoidance of
unnecessary surgery.
Sociopathy
Of all the abnormal personality types listed in Table 511, the antisocial is the best defined and the one most likely to cause trouble in the family and
community. It had been defined (in DSM) as a state in which the individual "is always in trouble, profiting not from experience or punishment, unable
to empathize with family or friends or to maintain loyalties to any person, group, or code. He is likely to be shallow, callous, and hedonistic, showing
marked emotional immaturity with lack of sense of responsibility, lack of judgment, and an ability to rationalize his behavior so that it appears
warranted, reasonable and justified."
Table 551 Personality Disorders
TYPE CHARACTERISTICS
Paranoid Chronic wariness, suspiciousness, litigiousness, hypersensitivity, jealousy, envy; lack of insight or humor, tendency to blame others;
sense of selfimportance and entitlement
Cyclothymic Recurring periods of depression (low energy, pessimism, hopelessness, despair) and elation (high energy, ambition, enthusiasm,
optimism) not readily explained by circumstances
Schizoid Isolation, seclusiveness, secretiveness, discomfort in relationships; often eccentric and lacking in energy; few friends; detachment;
inability to express ideas and feelings, especially anger
Explosive Outbursts of rage and aggression not in keeping with usual personality, often in response to minor provocation; sense of loss of control
followed by regret
Obsessive Chronic worries about standards; excessive concern about selfimage; tension in relationships, leading to isolation; inability to relax and
compulsive excessive inhibitions; overly meticulous, conscientious, and perfectionist; predisposition to depression and obsessivecompulsive
(anankastic) neurosis
Hysterical Immaturity, histrionic behavior, excitability, emotional instability, sexualization of relationships, low frustration tolerance, and shallow
interpersonal ties; dependency
Asthenic Chronic weakness, easy fatigability, sense of vulnerability, oversensitive to physically and emotionally taxing situations, little ambition
or aggression; low energy level; anhedonia
Passive Obstructive behavior, stubborness, intentional errors or omissions; intolerance of authority with struggles over control, often creating
aggressive difficulties in medical settings; externalization of conflicts and blaming others for untoward events
community. It had been defined (in DSM) as a state in which the individual "is always in trouble, profiting not from experience or punishment, unable
Butler University
to empathize with family or friends or to maintain loyalties to any person, group, or code. He is likely to be shallow, callous, and hedonistic, showing
Access Provided by:
marked emotional immaturity with lack of sense of responsibility, lack of judgment, and an ability to rationalize his behavior so that it appears
warranted, reasonable and justified."
Table 551 Personality Disorders
TYPE CHARACTERISTICS
Paranoid Chronic wariness, suspiciousness, litigiousness, hypersensitivity, jealousy, envy; lack of insight or humor, tendency to blame others;
sense of selfimportance and entitlement
Cyclothymic Recurring periods of depression (low energy, pessimism, hopelessness, despair) and elation (high energy, ambition, enthusiasm,
optimism) not readily explained by circumstances
Schizoid Isolation, seclusiveness, secretiveness, discomfort in relationships; often eccentric and lacking in energy; few friends; detachment;
inability to express ideas and feelings, especially anger
Explosive Outbursts of rage and aggression not in keeping with usual personality, often in response to minor provocation; sense of loss of control
followed by regret
Obsessive Chronic worries about standards; excessive concern about selfimage; tension in relationships, leading to isolation; inability to relax and
compulsive excessive inhibitions; overly meticulous, conscientious, and perfectionist; predisposition to depression and obsessivecompulsive
(anankastic) neurosis
Hysterical Immaturity, histrionic behavior, excitability, emotional instability, sexualization of relationships, low frustration tolerance, and shallow
interpersonal ties; dependency
Asthenic Chronic weakness, easy fatigability, sense of vulnerability, oversensitive to physically and emotionally taxing situations, little ambition
or aggression; low energy level; anhedonia
Passive Obstructive behavior, stubborness, intentional errors or omissions; intolerance of authority with struggles over control, often creating
aggressive difficulties in medical settings; externalization of conflicts and blaming others for untoward events
Inadequate Chronic inability to meet ordinary life demands in the absence of mental retardation; severe dependency on others; tendency to
become institutionalized or to become dependent on institutions
Antisocial Unsocialized or antisocial behavior in conflict with society; selfishness, callousness, impulsiveness, lack of loyalty, and little guilt; low
frustration tolerance; tendency to blame others, long history of interpersonal and social difficulties and arrests
Passive Lack of selfconfidence, indecisiveness, tendency to cling to and seek support from others
dependent
Immature Ineffectual responses to social, psychologic, and physical demands; lack of stamina; poor adaptation to ordinary situations; a "loser"
Borderline Poorly regulated emotions, selfinjury, dysphoria, unstable interpersonal relationships
Narcisstic Grandiosity, fantasies of power, success, idealized love, and belief that he or she is special or unique and can only be understood by or
associate with others of high status
Otkako je Prichard, 1835. godine, prvi put opisao ovo stanje pod pojmom nemoralno ludilo, bilo je mnogo pokušaja da mu se da preciznija definicija i
da se izbjegne njegovo korištenje kao psihijatrijske košare za smeće. Na prijelazu stoljeća Koch je uveo pojam psihopatska inferiornost, implicirajući
da je to ustavno određeno odstupanje u osobnosti. Kasnije je pojam psihopatska osobnost došao u zajedničku uporabu. U prošlosti su mnogi autori
neselektivno koristili ovaj posljednji izraz kako bi prihvatili sve oblike devijantne osobnosti. Nakon toga, izraz se koristio u ograničenijem smislu za
definiranje podskupine antisocijalnih ili agresivnih psihopata (antisocijalni poremećaj osobnosti u DSMIV). Aubrey Lewis dala je lucidan prikaz
povijesti koncepta sociopatije. Daleko najbolja moderna studija sociopatije je ona L.N. Robinsa, temeljena na 30godišnjoj naknadnoj studiji na 524
slučaja iz klinike za upoznavanje djece i 100 kontrola. Ostala istraživanja su ona Cleckleyja, McCorda i McCorda, te Guzea i suradnika, koji su proučavali
psihijatrijske bolesti kod velikog broja prijestupnika i njihovih rođaka prvog stupnja. U novije vrijeme, deskriptor, "bešćutna mladost" postala je dio
sindroma. Sljedeći materijal i prethodni citat uglavnom su preuzeti iz ovih spisa i iz Reidovih spisa.
Otkako je Prichard, 1835. godine, prvi put opisao ovo stanje pod pojmom nemoralno ludilo, bilo je mnogo pokušaja da mu se da preciznija definicija i
da se izbjegne njegovo korištenje kao psihijatrijske košare za smeće. Na prijelazu stoljeća Koch je uveo pojam psihopatska inferiornostButler University
, implicirajući
da je to ustavno određeno odstupanje u osobnosti. Kasnije je pojam psihopatska osobnost došao u zajedničku uporabu. U prošlosti su mnogi autori
Access Provided by:
neselektivno koristili ovaj posljednji izraz kako bi prihvatili sve oblike devijantne osobnosti. Nakon toga, izraz se koristio u ograničenijem smislu za
definiranje podskupine antisocijalnih ili agresivnih psihopata (antisocijalni poremećaj osobnosti u DSMIV). Aubrey Lewis dala je lucidan prikaz
povijesti koncepta sociopatije. Daleko najbolja moderna studija sociopatije je ona L.N. Robinsa, temeljena na 30godišnjoj naknadnoj studiji na 524
slučaja iz klinike za upoznavanje djece i 100 kontrola. Ostala istraživanja su ona Cleckleyja, McCorda i McCorda, te Guzea i suradnika, koji su proučavali
psihijatrijske bolesti kod velikog broja prijestupnika i njihovih rođaka prvog stupnja. U novije vrijeme, deskriptor, "bešćutna mladost" postala je dio
sindroma. Sljedeći materijal i prethodni citat uglavnom su preuzeti iz ovih spisa i iz Reidovih spisa.
Klinički opis
Ovo stanje, za razliku od većine psihijatrijskih poremećaja, očituje se u dobi od 12 do 15 godina i često ranije. Manifestacije sociopatskog ponašanja
kod djece i odraslih su 5 do 10 puta češće kod muškaraca nego kod žena. U osnovi se sastoji od devijantnog ponašanja u kojem se čini da su pojedinci
prisiljeni uzrokovati poteškoće u svemu što rade ili se ponašaju na način na koji se većina društava identificira kao grubo kriminalna. Kodovi koje
nameću obitelj, škola, religija i društvo su prekršeni. Naizgled, sociopat djeluje impulzivno, ali nakon što je počinio nedruštveni čin, ne pokazuje
kajanje. Najčešće antisocijalne aktivnosti su krađa, oslobođenje, bježanje, druženje s nepoželjnim likovima, neselektivni seksualni odnosi, opetovana
borba, nepromišljenost i impulzivnost, laganje bez razloga, vandalizam, zlouporaba droga i alkohola, a kasnije i nemogućnost stalnog rada ili
zadržavanja posla. Kriminal je intimno povezan. Podmetanje požara i okrutnost prema životinjama posebno su povezani s budućom sociopatijom
prema nekoliko autora ("bešćutna mladost" aludirana na gore). U studiji Robinsa, djece ili adolescenata koji su pokazivali 10 ili više antisocijalnih
simptoma, 43 posto ih je kategorizirano kao sociopati u odrasloj dobi. Kad bi bilo prisutno samo 8 ili 9 ovih osobina, 29 posto je bilo tako grupirano;
ako je 6 ili 7, 25 posto; i 3 do 5, 15 posto. Suprotno tome, nije primijećen niti jedan odrasli sociopat koji nije manifestirao antisocijalne simptome u
ranijem životu. Zanimljivo je da brojni drugi problemi djetinjstva i adolescencije poput enureze, prljavog izgleda, mjesečarenja, razdražljivosti,
grizenja noktiju, preosjetljivosti, loših prehrambenih navika, nervoze, povlačenja ili osamljenosti, nesreće, tikova i strahova nisu prediktivni za
sociopatiju odraslih. Nitko od Robinsovih pacijenata nije bio mentalno retardiran.
Istodobno, treba napomenuti da je više od polovice poremećene djece u Robinsovoj studiji (čak i onima s 10 ili više antisocijalnih manifestacija)
izgubilo većinu svojih sociopatskih osobina u odrasloj dobi. To ne znači da su ostali psihijatrijski normalni. Od onih koji nisu postali odrasli sociopati,
velika većina razvila je druge odrasle psihijatrijske bolesti, osobito ovisnost o alkoholu. Samo u skupini djece s manje od tri antisocijalna simptoma
razuman broj (jedna trećina) ostao je potpuno dobro s psihijatrijskog stajališta u odraslom životu. Budući da sociopatsko ponašanje kod djece može
spontano prekinuti ili prerasti u druge poremećaje, savjetuje se da dijagnoza antisocijalnog poremećaja osobnosti bude rezervirana za odrasle; isti
obrazac ponašanja kod djece označen je kao poremećaj ponašanja.
Zanimljivi su i Robinsovi nalazi da su sociopati pokazali neobično visoku učestalost simptoma "konverzije" (zamijenili bismo "malingering" kako se
dalje raspravljalo), kao i depresivne simptome i anksioznost, te da su ti simptomi proporcionalni sociopatskim. Među ženama sa sociopatskim
ponašanjem postojala je visoka učestalost histeričnih manifestacija dokaz da ženska histerija može biti pandan muškoj sociopatiji. U Robinsovoj
seriji, potraga za dokazima o encefalitisu, često postavljenom u prošlosti kao osnova sociopatije, nije otkrivala, niti je bilo dokaza o drugom oštećenju
mozga. U sadašnjem dobu, trauma glave često se pripisuje kao uzrok problematičnog ponašanja kod adolescenata i mladih odraslih osoba, ali nema
osnove za to gledište.
Abnormalnosti EEGa, u obliku blagog do umjerenog bilateralnog usporavanja, češće su kod kriminalaca i sociopata nego u normalnoj populaciji u
nekim serijama, ali valjanost ovog nalaza je neizvjesna.
Drugi nalazi sugeriraju snažnu genetsku predispoziciju za antisocijalnu osobnost. U danskoj studiji kriminalaca od strane Christiansena, "neprikladno
nepsihotičko ponašanje opterećeno impulsima" pronađeno je pet puta češće kod bioloških rođaka prvog stupnja nego u općoj populaciji. Kriminal je
bio dva puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigotnih blizanaca. Njegova studija također je potvrdila povezanost između histerije i
sociopatije. Izravnije dokaze o genetskom faktoru pružila je Cadoretova studija posvojenika koji su pri rođenju odvojeni od antisocijalnih bioloških
roditelja. Veća učestalost antisocijalnog ponašanja bila je prisutna kod posvojenika nego u kontrolama. Njegova studija također je sugerirala da su
prekomjerna dječja hiperaktivnost i klasična ženska histerija fenotipske manifestacije antisocijalnog genotipa ličnosti, ali to nikako nije potvrđeno.
Nema informacija o najboljim metodama liječenja, a uloga medicinske struke nikada nije bila jasna.
Liječenje
Većina psihijatara obeshrabrena je rezultatima psihoterapije, ali da li bihevioralna terapija, psihoanaliza ili lijekovi imaju više za ponuditi, ne može se
odrediti iz dostupnih podataka. Medicinske napore treba usmjeriti na procjenu neurološkog statusa pacijenta, procjenu njegove inteligencije i
objašnjavanje prirode poremećaja roditeljima i društvenim agencijama, zadatke koje najbolje obavlja psihijatar.
Malingering
Ovaj se problem često javlja u vezi s histerijom i sociopatijom, a liječnik bi trebao znati kako se nositi s tim. Izraz malingering odnosi se na svjesno i
Butler University
Liječenje
Access Provided by:
Većina psihijatara obeshrabrena je rezultatima psihoterapije, ali da li bihevioralna terapija, psihoanaliza ili lijekovi imaju više za ponuditi, ne može se
odrediti iz dostupnih podataka. Medicinske napore treba usmjeriti na procjenu neurološkog statusa pacijenta, procjenu njegove inteligencije i
objašnjavanje prirode poremećaja roditeljima i društvenim agencijama, zadatke koje najbolje obavlja psihijatar.
Malingering
Ovaj se problem često javlja u vezi s histerijom i sociopatijom, a liječnik bi trebao znati kako se nositi s tim. Izraz malingering odnosi se na svjesno i
namjerno izmišljanje bolesti ili invaliditeta kako bi se postigao željeni cilj. Ne pojavljuje se kao izolirana pojava, a njegova pojava mora se tumačiti kao
znak ozbiljnog poremećaja osobnosti, često onog koji sprječava učinkovit rad ili služenje vojnog roka, kao sredstvo za dobivanje naknade za navodnu
ozljedu, iako se mogu pronaći značajne iznimke od ove izjave.
U malingereru se može primijetiti bol, hiperestezija, anestezija, šepajući hod, tremor, kontraktura, paraliza, amauroza, gluhoća, mucanje, mucanje,
mutizam, amnezija, pseudokonvulzije i fuge, skakanje udova dodirom i neobjašnjive lezije kože ukratko, isti niz simptoma i znakova, pojedinačno ili u
kombinaciji, kao u bolesnika s histerijom. Svakako postoji sličnost između histerije i malingeringa, ali priroda odnosa je nebulozna i može postojati
velika poteškoća u uspostavljanju kliničke diferencijacije. Kao što su Jones i Llewellyn primijetili:
Ništa... više nalikuje zloporabi nego histeriji; ništa, histerija više od zloćudnosti. Oboje smo suočeni s istim neskladom između činjenice i izjave,
objektivnog znaka i subjektivnog simptoma vanjskog aspekta zdravlja koji naizgled daje laž svim navodnim funkcionalnim poteškoćama. Možemo
ispitati histeričnu osobu i malingerer, koristeći iste testove, i dobiti točno iste rezultate u jednom slučaju kao i drugi.
Kao glavne točke razlike između dva stanja navode se sljedeće: (1) svjesna ili nesvjesna kvaliteta motivacije, koja se čini nesvjesnijom kod pacijenta s
histerijom i svjesnija u malingereru; (2) utjecaj uvjeravanja, koji je obično učinkovit u histeriji, a ne u malingereru; i (3) stav pacijenta. Pacijent s
histerijom čini se istinski bolesnijim i poziva na pregled; malingerer se čini manje bolestan i izbjegava pregled. Većina očitijih slučajeva zloćudnosti koje
su vidjeli sadašnji autori bila je u sociopatima, zbog čega su ovdje suprotstavljene rasprave o ta dva stanja.
Poseban oblik sociopatije ili zloćudnosti, koji se u biti sastoji od sustavnog i specifičnog obmanjivanja medicinske profesije, opisan je kao
Munchausenov sindrom nazvan (ne sasvim prikladno) po njemačkom vojniku iz sedamnaestog stoljeća, barunu von Munchausenu, koji je izumio
nevjerojatne priče o avanturi i odvažnosti. Irska i kolege, koji su analizirali 59 slučajeva (45 muškaraca, 14 žena), naveli su sljedeće karakteristične
značajke, koje će odjednom prepoznati svi neurolozi s velikim bolničkim iskustvom: glumljena teška bolest dramatične i hitne prirode; činjenični
dokazi o bolesti, nadriliječništvu s dijagnostičkim postupcima ili samoozljeđivanju; povijest mnogih hospitalizacija (ponekad više od 100); opsežna
putovanja ili posjeti bezbrojnim liječnicima; i, konačno, redoviti odlazak iz bolnice protiv medicinskih savjeta. Za razliku od uobičajenih oblika
kompenzacijske histerije, skriveni motiv nije lako vidljiv, a psihopatologija ovog sindroma je nejasna. Različiti stručnjaci smatraju ga oblikom
sociopatije, zloćudne ili kompenzacijske histerije, ali razlike između njih previše su dvosmislene da bi bile od kliničke vrijednosti. Vjerojatno se
medicinska struka previše oslanjala na stupanj svjesne svijesti o obmani. Kod takvih nestabilnih i nezrelih pojedinaca, pojmovi svjesni, nesvjesni i
obmana previše su nesigurni da bi bili korisni.
Isprekidani eksplozivni poremećaj
Ovaj naslov označen je neuobičajenim poremećajem, čija je karakteristična značajka pojava ponavljajućih, nepredvidivih ispada nasilnog, agresivnog
ponašanja nesrazmjernog provocirajućoj situaciji. Ovo stanje treba izdvojiti od nekontroliranih ispada koji su ponekad povezani s demencijom,
mentalnom retardacijom, shizofrenijom, ovisnošću o drogama ili alkoholizmom ili onima koji slijede ozbiljne ozljede glave ili druge bolesti mozga. Na
našim uslugama zatražena su neurološka mišljenja za pacijente oboljele od ovog stanja, a pitanje je obično jedan od napadaja kao uzrok aberantnog
ponašanja. Neke osobe s povremenim eksplozivnim poremećajem od ranog djetinjstva reagirale su na frustraciju gubitkom samokontrole, udarajući u
slijepom bijesu svakoga tko ih je prešao (epizodni diskontrolov sindrom); kao odrasli, mogu nanijeti ozbiljne ozljede ili ubiti. Manji stupnjevi
prepoznati su kao izrazi "vrućeg temperamenta". Ponekad se čini da je takvo ponašanje nastavak izljeva bijesa izljeva bijesa ranijeg djetinjstva. Ono što
iznenađuje kod nekih naših pacijenata bio je nesklad između ovog epizodnog ponašanja i ugodnog i zabrinutog ponašanja u drugim vremenima. Takvi
pacijenti svjesni su neprikladne prirode svog ponašanja i njegovog utjecaja na druge; izražavaju kajanje i mogu zatražiti liječničku pomoć kako bi
utišali ispade. Drugi, naravno, nemaju takav uvid i njihove epizode ljutnje jednostavno su produžetak njihove sociopatije.
Uzroci agresivnog nasilja slabo su shvaćeni. Čini se da postoji nasljedna tendencija (Cadoret i sur., 1997.); prevladavaju muškarci i opisan je oblik
povezan sa spolom koji se proteže kroz nekoliko generacija. Polimorfizmi receptora androgena uključeni su u nekoliko preliminarnih studija. U samo
vrlo malom broju pacijenata može se identificirati poremećaj napadaja, osobito epilepsija temporalnog režnja, ali čini se da je većina još uvijek ustavne
prirode. Stanje adrenergične hiperaktivnosti predloženo je i donekle podržano odgovorom ovih pacijenata na propranolol, ali to nije objašnjenje
ponašanja (Elliott; Jenkins et al; također pogledajte raspravu Chapa 25 o limbičkom sustavu). Većina slučajeva vjerojatno predstavlja varijantu
sociopatije. Intenzivni izljevi ljutnje i fizičkog nasilja također su obilježja dijagnostičke kategorije
Chapter 51. Anxiety Disorders, Hysteria, and Personality Disorders, graničnog poremećaja osobnosti, čije druge
Page 18 / 24
manifestacije uključuju "sveprisutni obrazac nestabilnosti raspoloženja, međuljudskih odnosa i slike o sebi". Osim propranolola, utvrđeno je da su
litij, karbamazepin i fenitoin korisni u kontroli i sprječavanju eksplozivnih napada. Uočeni smo nedavnu povećanu uporabu serotonergičkih
antidepresiva od strane psihijatara serotonergičkih antidepresiva u tim pacijentima, ali nemamo načina da procijenimo njihov učinak.
Butler University
Uzroci agresivnog nasilja slabo su shvaćeni. Čini se da postoji nasljedna tendencija (Cadoret i sur., 1997.); prevladavaju muškarci i opisan je oblik
povezan sa spolom koji se proteže kroz nekoliko generacija. Polimorfizmi receptora androgena uključeni su u nekoliko preliminarnih studija. U samo
Access Provided by:
vrlo malom broju pacijenata može se identificirati poremećaj napadaja, osobito epilepsija temporalnog režnja, ali čini se da je većina još uvijek ustavne
prirode. Stanje adrenergične hiperaktivnosti predloženo je i donekle podržano odgovorom ovih pacijenata na propranolol, ali to nije objašnjenje
ponašanja (Elliott; Jenkins et al; također pogledajte raspravu Chapa 25 o limbičkom sustavu). Većina slučajeva vjerojatno predstavlja varijantu
sociopatije. Intenzivni izljevi ljutnje i fizičkog nasilja također su obilježja dijagnostičke kategorije graničnog poremećaja osobnosti, čije druge
manifestacije uključuju "sveprisutni obrazac nestabilnosti raspoloženja, međuljudskih odnosa i slike o sebi". Osim propranolola, utvrđeno je da su
litij, karbamazepin i fenitoin korisni u kontroli i sprječavanju eksplozivnih napada. Uočeni smo nedavnu povećanu uporabu serotonergičkih
antidepresiva od strane psihijatara serotonergičkih antidepresiva u tim pacijentima, ali nemamo načina da procijenimo njihov učinak.
Anoreksija Nervosa i Bulimia
Anoreksija nervosa je poremećaj u ponašanju prethodno zdravih djevojaka i mladih žena koje žive u bogatim društvima, uglavnom iz viših i srednjih
društvenih slojeva, koje postaju mršave kao rezultat dobrovoljnog gladovanja. Rijetka je kod azijskih i afroameričkih žena, a vrlo neuobičajena kod
muškaraca. Herzog i Becker podsjećaju nas da je Richard Morton prvi opisao stanje 1649. godine, pod naslovom "živčane ftize", "živčane konzumacije"
koja je posljedica "tuge i tjeskobnih briga" naslova koji je utjelovio zagonetne korijene u psihološkim poremećenostima. Bulimija (doslovno volovska
glad), s kojom je usko povezana, nije identificirana kao poremećaj prehrane sve do drugog dijela devetnaestog stoljeća.
U pravilu, anoreksija nervosa počinje ubrzo nakon puberteta ponekad kasnije, ali rijetko nakon 30 godina. Neki od pacijenata imali su prekomjernu
težinu u djetinjstvu, osobito u predpubertetskom razdoblju. O dijeti se mnogo govori i možda su je ohrabrivale, posebno majke koje žele da njihove
kćeri budu privlačnije. U epohama poput sadašnje, gdje se dijeta i ženska mršavost smatraju normativnima i poželjnima, čini se da je bolest češća i
manja, ali prolazni oblici poremećaja divljaju kod mladih žena srednje i fakultetske dobi. Ponekad se čini da postoji događaj padalina, poput
napuštanja doma, poremećaja u obiteljskom životu ili drugog stresa. Bez obzira na provokaciju, to dovodi do opsesivnog odbijanja jesti. Ono što je još
važnije, abnormalne prehrambene navike i dalje traju čak i kada je pacijentica postala bolno mršava, a kada joj se savjetuje da normalno jede, koristit
će svaku umjetnost kako bi se izgladnjivala. Hrana je skrivena umjesto da se jede, povraćanje se može izazvati nakon obroka, ili crijeva se mogu
isprazniti laksativima. Pacijentica ne pokazuje zabrinutost zbog svoje očite mršavosti i ostaje aktivna. Ako ostanu sami, ti pacijenti otpadaju, a otprilike
5 posto je podleglo nekoj međustrukoj infekciji ili drugoj medicinskoj komplikaciji, što je svrstava među najubojitije psihijatrijske uvjete.
Jedan je pogođen stupnjem mršavosti; premašuje većinu poznatih bolesti rasipanja. Često će se 30 posto ili više tjelesne težine izgubiti do trenutka
kada pacijentova obitelj inzistira na liječničkim konzultacijama. Bradikardija i hipotenzija pokazatelji su hospitalizacije. Fini lanugo pokriva lice, tijelo i
udove. Koža je tanka i suha, bez svoje normalne elastičnosti, a nokti su krhki. Zubna caklina je erodirana. Stidne dlake i tkivo dojke (osim gubitka
masti) su normalni i, u tom smislu, anoreksija nervosa je za razliku od hipopituitarne cacheksije (Simmondsova bolest). Iznenađujuće, međutim, nema
neuroloških znakova nutritivnog nedostatka. Pacijentica je budna i veselo ravnodušna prema svom stanju. Svaka sugestija da je neprivlačno mršava ili
ozbiljno iscrpljena odbacuje se.
Amenoreja je praktički uvijek prisutna i može prethoditi ekstremnom gubitku težine. Koncentracije luteinizirajućeg hormona (LH) svode se na
pubertetsku ili pretpubertetsku razinu. Klomifen citrat ne uspijeva potaknuti porast LH, kao što to čini normalno. Primjena faktora oslobađanja
gonadotropa podiže razinu LH i folikulstimulirajućeg hormona (FSH), što sugerira hipotalamički poremećaj. Bazalna brzina metabolizma je niska;
trijodtironin (T3) i tiroksin (T4) su niski, dok su razine fiziološki neaktivnog 3,3,5trijodtironina (obrnuti T3) normalne ili povećane. Razina tirotropina u
plazmi (hormon koji stimulira štitnjaču [TSH]) i razina hormona rasta su normalni. Razina kortizola u serumu obično je normalna; izlučivanje 17
hidroksisteroida je blago smanjeno. Ukratko, postoje dokazi o disfunkciji hipotalamike i hipofize, ali to je vjerojatno sekundarno gladovanju, na što
ukazuje studija Scheithauera i kolega koji nisu pronašli definitivne promjene u hipofizi u 12 smrtnih slučajeva. Ove endokrine abnormalnosti, od kojih
su većina vjerojatno sekundarni učinci mršavljenja, sažete su u pregledu beckera i kolega. Snimanje mozga pokazuje blago do umjereno povećanje
bočnih i trećih klijetki, koje se vraćaju u normalnu veličinu kada se bolest smiri.
Etiologija anoreksije nervosa nije poznata, iako ne nedostaje hipoteza. Nizozemska i suradnici izvijestili su o visokoj konkordanciji kod monozigotnih
blizanaca u usporedbi s dizigotnim blizancima. Raniji znakovi histeričnih tendencija, opsesivne osobine ličnosti i depresije spominju se kao česti u
nekim serijama, ali ne i u drugima. Zabilježeni su i određeni polimorfizmi u genu serotoninskog transportera, tipova koji se razlikuju od onih koji su
uvjetno vezani za anksioznost i opsesivne osobine. Te je nalaze teško protumačiti. Funkcionalna slikovna studija pokazala je aktivaciju lijeve insule,
amigdale i cingulacije kada su visokokalorična pića urezala anorektične žene (Ellison i sur.), ali to je vjerojatno moglo odražavati anksioznost koju su
autori nazvali strah od kalorija, a ne specifična biološka značajka bolesti.
Izvješća o postotku rođaka prvog stupnja anorektnih bolesnika s bipolarnom bolešću također su nedosljedna. Povećana prevalencija neuroze ili
alkoholizma zabilježena je kod ostalih članova obitelji. Međutim, čini se da se psihijatri slažu da pacijent nema simptome koji su u skladu s bilo kojom
od glavnih neuroza ili psihoza. Svakako gubitak apetita, nedostatak samopoštovanja i zanimanja za osobni izgled i autodestruktivno ponašanje
uobičajene značajke anoreksije nervosa također su simptomi depresivne bolesti, ali većina pacijenata ne izgleda ili ne priznaje da je deplasirana.
Štoviše, endogena depresija pogađa oba spola. Patološki strah od debljine i opsesija težinom mogu se protumačiti kao fobična ili opsesivna neuroza.
Da je anoreksija nervosa praktički ograničena na ženke mora shvatiti u bilo kojem prihvatljivom objašnjenju sindroma. Među psihijatrijskim
poremećajima samo histerija ima tu spolnu sklonost. Vjerojatno je važno da anoreksija nervosa ima svoj početak u odnosu na menarhe, u vrijeme kada
autori nazvali strah od kalorija, a ne specifična biološka značajka bolesti.
Butler University
Access Provided by:
Izvješća o postotku rođaka prvog stupnja anorektnih bolesnika s bipolarnom bolešću također su nedosljedna. Povećana prevalencija neuroze ili
alkoholizma zabilježena je kod ostalih članova obitelji. Međutim, čini se da se psihijatri slažu da pacijent nema simptome koji su u skladu s bilo kojom
od glavnih neuroza ili psihoza. Svakako gubitak apetita, nedostatak samopoštovanja i zanimanja za osobni izgled i autodestruktivno ponašanje
uobičajene značajke anoreksije nervosa također su simptomi depresivne bolesti, ali većina pacijenata ne izgleda ili ne priznaje da je deplasirana.
Štoviše, endogena depresija pogađa oba spola. Patološki strah od debljine i opsesija težinom mogu se protumačiti kao fobična ili opsesivna neuroza.
Da je anoreksija nervosa praktički ograničena na ženke mora shvatiti u bilo kojem prihvatljivom objašnjenju sindroma. Među psihijatrijskim
poremećajima samo histerija ima tu spolnu sklonost. Vjerojatno je važno da anoreksija nervosa ima svoj početak u odnosu na menarhe, u vrijeme kada
ženka pokazuje prilično velike fluktuacije apetita i težine. To je nekima sugeriralo neravnotežu između centra za sitost, za koji se vjeruje da leži u
ventromedijskom hipotalamusu, i hranilišta, u bočnom hipotalamusu.
Povezanost anoreksije sa strukturnim bolestima koje uključuju centre apetita nije uspostavljena, iako su slučajevi stečene anoreksije koje su prijavili
Lewin i kolege te Whitea i Haina informativni. Martin i Reichlin, pozivajući se na ove rijetke slučajeve, pripisuju anoreksiju i cacheksiju lezijama
lateralnog hipotalamusa. Poremećaj dojenčadi opisan pod naslovom "diencephalic sindrom" uzrokuje progresivnu i na kraju fatalnu mršavost
("neuspjeh u napredovanju") unatoč normalnom unosu hrane u inače budnom i veselom djetetu. Uzročna lezija obično se pokazala kao
niskokvalitetni astrocitom prednjeg hipotalamusa ili područja optičkog živca (Burr i sur.). Zanimljiv je i slučaj u kojem se duboka i dugogodišnja
anoreksija nervosa riješila nakon lijevog talamičkog moždanog udara (Dusoir i dr.). Pogledajte Chap. 27 za daljnju raspravu i reference.
Liječenje
Liječenje se u ovom trenutku sastoji od osvajanja povjerenja pacijenta, potporne psihoterapije, dodjele jednog pojedinca da sjedi s pacijentom dok se
jede svaki obrok i postupnog povećanja uravnotežene prehrane (Anderson). Ekstremni slučajevi zahtijevaju hospitalizaciju. Ako pacijent odbije jesti,
hranjenje cijevima je jedina alternativa. Kako se težina dobiva tijekom nekoliko tjedana, pacijentica obično postaje normalnija u svom stavu prema jelu
i nastavit će se oporavljati od ovog režima kod kuće. Menses se ne vraćaju dok se ne dobije znatna težina (otprilike 10 posto iznad težine u vrijeme
menarhe). Naši kolege izvještavaju o boljem uspjehu s takvim režimom kada se doda imipramin ili fluoksetin. Drugi su otkrili da su ti lijekovi
neučinkoviti, osim u bolesnika s istaknutim simptomima depresije.
Becker i kolege naglasili su potencijalno razorne medicinske komplikacije kojima su skloni teško anorektični pacijenti i potrebu za procjenom i
liječenjem tih problema u isto vrijeme kada se poduzima prehrambena terapija. Konkretno, elektrokardiogram je neophodan kako bi se isključio
produljeni QT interval čija prisutnost kontraindicira uporabu tricikličkih antidepresiva i povećava rizik od ventrikularne tahikardije.
U prosjeku se 50 posto pacijenata potpuno ili gotovo potpuno oporavi (Steinhausen i Seidel). U ostatku, ishod je prilično nepovoljan. Ili se vraćaju
nakon početnog razdoblja poboljšanja ili ostaju kronično anorektni. Kaže se da mnogi pacijenti padaju u kronično disfunkcionalno stanje koje
karakterizira trajna zaokupljenost hranom, težinom i dijetom. Općenito se ne cijeni da kronična anoreksija nervosa značajno skraćuje život; nakon
srednjeg razdoblja praćenja od 12 godina, umrlo je 11 posto skupine od 84 pacijenta (Deter i Herzog), a 15 posto nakon 20 godina (Ratnasuriya i dr.).
Samoubojstvo uvelike doprinosi ovoj visokoj stopi smrtnosti (Sullivan). Dodavanje antidepresijskih lijekova režimu ponašanja pokušano je s općenito
razočaravajućim rezultatima.
Nekoliko dječaka adolescenata koje smo vidjeli s ovim sindromom oporavili su se od antidepresiva. Slučajevi uzrokovani tumorima unutar
hipotalamusa spomenuti su ranije i u Chapu 27.
Općenito, terapijska korist ovih lijekova znatno je veća u slučajevima bulimije nego kod anoreksije nervoze. Pregled problema bulimia nervosa,
prejedanja nakon kojeg slijedi čišćenje, daje Mehler. Mogu se vidjeti medicinske komplikacije bilo kojeg sastavnog poremećaja, ali posebno
hipokalemija i alkaloza.
Reference
Anderson AE: Praktični sveobuhvatni tretman anoreksije Nervosa i Bulimije . Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1985.
Andreasen NC, Crni DW: Uvodni udžbenik psihijatrije , treći ed. Washington, DC, Američki psihijatrijski tisak, 2001.
Arlington VA: Američko psihijatrijsko udruženje: Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja , 5. izdanje (DSM5). Američko psihijatrijsko
izdavaštvo, 2013.
Baxter LR: Neuroimaging u opsesivnokompulzivnom poremećaju: Traženje posredničke neuroanatomije, u Jenike MA, Baer L, Minichiello WE (eds):
Opsesivnokompulzivni poremećaji: teorija i upravljanje , 2. izdanje Chicaga, MosbyYear Book, 1990., str.
Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB: Poremećaji prehrane. N Engl J Med 340:1092, 1999. [PubMed: 10194240]
Andreasen NC, Crni DW: Uvodni udžbenik psihijatrije , treći ed. Washington, DC, Američki psihijatrijski tisak, 2001.
Butler University
Access Provided by:
Arlington VA: Američko psihijatrijsko udruženje: Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja , 5. izdanje (DSM5). Američko psihijatrijsko
izdavaštvo, 2013.
Baxter LR: Neuroimaging u opsesivnokompulzivnom poremećaju: Traženje posredničke neuroanatomije, u Jenike MA, Baer L, Minichiello WE (eds):
Opsesivnokompulzivni poremećaji: teorija i upravljanje , 2. izdanje Chicaga, MosbyYear Book, 1990., str.
Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB: Poremećaji prehrane. N Engl J Med 340:1092, 1999. [PubMed: 10194240]
Berthier ML, Kulisevsky J, Gironell A i dr.: Opsesivnokompulzivni poremećaj povezan s lezijama mozga: Klinička fenomenologija, kognitivne funkcije i
anatomski korelati. Neurologija 47:353, 1996. [PubMed: 8757004]
Briquet P: Traite Clinique et Therapeutique a l'Hysterie . Pariz, Ballière, 1859.
Burr IM, Slonim AE, danski RK: Diencephalic sindrom ponovno. J Pediatr 88:429, 1976.
Kadoret RJ: Psihopatologija u posvojenom potomstvu bioloških roditelja s antisocijalnim ponašanjem. Opća psihijatrija 35:176, 1978. [PubMed:
623504]
Cadoret RJ, Cain C, Crowe RR: Dokazi za interakciju gena i okoline u razvoju adolescentskog antisocijalnog ponašanja. Ponašajte se po Genetu 13:301,
1983. [PubMed: 6615382]
Cadoret RJ, Leve LD, Devor E: Genetika agresivnog i nasilnog ponašanja. Psychiatr Clin North Am 20:301, 1997. [PubMed: 9196916]
Top WB: Tjelesne promjene u boli, gladi, strahu i bijesu , 2. New York, Appleton, 1920.
Carothers JC: Histerija, psihopatija i čarobna riječ. Čovječanstvo Q 16:93, 1975.
Carson AJ, Brown R, David AS i dr.: Funkcionalni (konverzijski) neurološki simptomi: Istraživanje od tisućljeća. J Neurol Neurosurg Psychiat 83:842,
2013.
Christiansen KO: Zločin u danskoj populaciji blizanaca. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 19:323, 1970. [PubMed: 5533786]
Cleckley H: Maska zdravog razuma . St. Louis, Mosby, 1955.
Cloninger CR, Adolfsson R, Svrakic NM: Mapiranje gena za ljudsku osobnost. Nat Genet 12:3, 1996. [PubMed: 8528246]
Kloninger CR, Guze SB: Psihijatrijska bolest i ženski kriminal: Uloga sociopatije i histerije u antisocijalnoj ženi. J. Psihijatrija 127:303, 1970. [PubMed:
5458595]
Cloninger CR, Reich T, Guze SB: Multifaktorski model prijenosa bolesti: III. Obiteljski odnos između sociopatije i histerije (Briquetov sindrom). Br J
Psihijatrija 127:23, 1975. [PubMed: 1139079]
Cohen ME, White PD: Životne situacije, emocije i neurokrvožilna astenija (anksiozna neuroza, neurastenija, sindrom napora). Res Publ Assoc Res Nerv
Ment Dis 29:832, 1949. [PubMed: 14854336]
Cohen ME, White PD, Johnson RE: Neurocirkulacijska astenija, anksiozna neuroza ili sindrom napora. Arch Intern Med 81:260, 1948. [PubMed:
18879118]
Couprie W, Wijdicks EFM, Rooijmans HGM, Van Gijn J: Ishod u poremećaju konverzije: Naknadna studija. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 58:750, 1995.
[PubMed: 7608683]
Deter HC, Herzog W: Anorexia nervosa u dugoročnoj perspektivi: Rezultati studije HeidelbergMannheim. Psihosom med 56:20, 1994. [PubMed:
8197311]
Dusoir H, Owens C, Forbes RB i dr.: Anorexia nervosa remisija nakon lijevog talamičkog moždanog udara. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 76:144, 2005.
[PubMed: 15608021]
Elliott FA: Propranolol za kontrolu ratobornog ponašanja nakon akutnog oštećenja mozga. Ann Neurol 1:489, 1977. [PubMed: 617263]
Ellison Z, Foong J, Howard R i dr.: Funkcionalna anatomija straha od kalorija u anoreksiji nervosa. Lancet 352:1192, 1998. [PubMed: 9777839]
Butler University
Deter HC, Herzog W: Anorexia nervosa u dugoročnoj perspektivi: Rezultati studije HeidelbergMannheim. Psihosom med 56:20, 1994. [PubMed:
Access Provided by:
8197311]
Dusoir H, Owens C, Forbes RB i dr.: Anorexia nervosa remisija nakon lijevog talamičkog moždanog udara. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 76:144, 2005.
[PubMed: 15608021]
Elliott FA: Propranolol za kontrolu ratobornog ponašanja nakon akutnog oštećenja mozga. Ann Neurol 1:489, 1977. [PubMed: 617263]
Ellison Z, Foong J, Howard R i dr.: Funkcionalna anatomija straha od kalorija u anoreksiji nervosa. Lancet 352:1192, 1998. [PubMed: 9777839]
Gatfield PD, Guze SB: Prognoza i diferencijalna dijagnoza reakcija konverzije: Naknadna studija. Dis Nerv Syst 23:623, 1962. [PubMed: 13946779]
Ghaffar O, Staines R, Feinstein A: Neobjašnjivi neurološki simptomi: FMRI studija poremećaja senzorne konverzije. Neurologija 67:2036, 2006.
[PubMed: 17159115]
Glueck S, Glueck E: Kriminalne karijere u retrospektivi . New York, Fond Commonwealtha, 1943.
Goodwin DW, Guze SB: Psihijatrijska dijagnoza , 5. izdanje. New York, Oxford University Press, 1996.
Gunderson JG: Granični poremećaj osobnosti. N Engl J Med 364:2037, 2011. [PubMed: 21612472]
Guze S: Uloga naknadnih studija: Doprinos dijagnostičkoj klasifikaciji koja se primjenjuje na histeriju. Psihijatrija Semin 2:392, 1970. [PubMed:
5527407]
Guze SB, Goodwin DW, Crane JB: Kriminalni recidivizam i psihijatrijska bolest. J. Psihijatrija 127:832, 1970. [PubMed: 5482880]
Herzog DB, Becker AE: Poremećaji prehrane, u Nicholi AM (ed): Novi Harvardski vodič za psihijatriju , 3. izdanje. Cambridge, MA, Belknap Harvard
University Press, 1999., str.
Hinson VK, Haren WB: Psihogeni poremećaji kretanja. Lancet Neurol 5:695, 2006. [PubMed: 16857575]
Holland AJ, Sicotte N, Blago J: Anorexia nervosa: Dokazi za genetsku osnovu. J Psihosom Res 32:561, 1988. [PubMed: 3221331]
Ireland P, Sapira JD, Templeton B: Munchausen's syndrome. Am J Med 43:579, 1967. [PubMed: 4862949]
Jenkins SC, Maruta T: Therapeutic use of propranolol for intermittent explosive disorders. Mayo Clin Proc 62:204, 1987. [PubMed: 3546964]
Jones AB, Llewellyn LJ: Malingering . Philadelphia, Lippincott, 1918.
Judd FK, Brurrows GD, Norman TR: The biological basis of anxiety: An overview. J Affect Disord 9:271, 1985. [PubMed: 2867110]
Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 155:457, 1998. [PubMed: 9545989]
Keane JR: Hysterical gait disorders: 60 cases. Neurology 39:586, 1989. [PubMed: 2927686]
Kurlan R: Tourette's syndrome: Current concepts. Neurology 39:1625, 1989. [PubMed: 2685659]
Lazare A: Conversion symptoms. N Engl J Med 305:745, 1981. [PubMed: 7022216]
Lesch KP, Bengel D, Heils A, et al: Association of anxietyrelated traits with polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science
274:1527, 1996. [PubMed: 8929413]
Levine SB: Paraphilias, in Sadock BJ, Sadock VA (eds): Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry , 7th ed. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2000, pp 1631–1646.
Lewin K, Mattingly D, Mills RR: Anorexia nervosa associated with hypothalamic tumor. Br Med J 2:629, 1972. [PubMed: 5031690]
Lewis A: Psychopathic personality: A most elusive category. Psychol Med 4:133, 1974. [PubMed: 4597903]
Lieb K, Zanarini MC, Schmal C, et al: Borderline personality disorder. Lancet 364:453, 2004. [PubMed: 15288745]
Butler University
Levine SB: Paraphilias, in Sadock BJ, Sadock VA (eds): Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry , 7th ed. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2000, pp 1631–1646. Access Provided by:
Lewin K, Mattingly D, Mills RR: Anorexia nervosa associated with hypothalamic tumor. Br Med J 2:629, 1972. [PubMed: 5031690]
Lewis A: Psychopathic personality: A most elusive category. Psychol Med 4:133, 1974. [PubMed: 4597903]
Lieb K, Zanarini MC, Schmal C, et al: Borderline personality disorder. Lancet 364:453, 2004. [PubMed: 15288745]
Liebowitz MR, Fryer AJ, Goerman JM, et al: Lactate provocation of panic attacks. Arch Gen Psychiatry 41:764, 1984. [PubMed: 6742978]
Mallet L, Polosan M Jaafari N, et al: Subthalamic nucleus stimulation in severe obsessive compulsive disorder. N Engl J Med 359:2121, 2008. [PubMed:

19005196]
Martin JB, Reichlin S: Clinical Neuroendocrinology , 2nd ed. Philadelphia, Davis, 1987.
McCord W, McCord J: The Psychopath . Princeton, NJ, Van Nostrand, 1964.
Mehler PS: Bulimia nervosa. N Engl J Med 349:875, 2003. [PubMed: 12944574]
Merskey H: The Analysis of Hysteria . London, Ballière Tindall, 1979.
Modlin HC: Postaccident anxiety syndrome: Psychosocial aspects. Am J Psychiatry 123:1008, 1967. [PubMed: 6017824]
Nemiah JC: The psychodynamic basis of psychopathology, in Nicholi AM Jr (ed): The Harvard Guide to Psychiatry . Cambridge, MA, Belknap Harvard
University Press, 1999, pp 203–219.
Noyes R, Clarkson C, Crowe R, et al: A family study of generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 144:1019, 1987. [PubMed: 3605423]
Pauls DL, Leckman JF: The inheritance of Gilles de la Tourette's syndrome and associated behaviors: Evidence for autosomal dominant transmission.
N Engl J Med 315:993, 1986. [PubMed: 3463861]
Pope HG, Hudson JI, Jones JM, et al: Bulimia treated with imipramine: A placebocontrolled doubleblind study. Am J Psychiatry 140:554, 1983.
[PubMed: 6342421]
Purtell JJ, Robins E, Cohen ME: Observations on clinical aspects of hysteria. JAMA 146:902, 1951. [PubMed: 14841053]
Raskin M, Talbott JA, Meyerson AT: Diagnosis of conversion reactions: Predictive value of psychiatric criteria. JAMA 197:530, 1966. [PubMed: 5952809]
Ratnasuriya RH, Eisler I, Szmukler GJ, Russell GFM: Anorexia nervosa: Outcome and prognostic factors after 20 years. Br J Psychiatry 158:495, 1991.
[PubMed: 2054565]
Reid W (ed): The Psychopath: A Comprehensive Study of Antisocial Disorders and Behaviors . New York, BrunnerMazel, 1978.
Robins E, Purtell JJ, Cohen ME: Hysteria in men. N Engl J Med 246:677, 1952.
Robins LN: Deviant Children Grown Up: A Sociological and Psychiatric Study of Sociopathic Personality . Huntington, NY, Krieger, 1974.
Scheithauer BW, Kovacs KT, Jariwala LK, et al: Anorexia nervosa: An immunohistochemical study of the pituitary gland. Mayo Clin Proc 63:23, 1988.
[PubMed: 3336238]
Slater B, Shields J: Genetical aspects of anxiety, in Lader MH (ed): Studies of Anxiety . London, Royal MedicoPsychological Association, 1969, pp 62–71.
Slater E: A heuristic theory of neurosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 7:48, 1944.
Spence SA, Crimlisk HL, Cope H, et al: Discrete neurophysiological correlates in prefrontal cortex during hysterical and feigned disorder of movement.
Lancet 355:1243, 2000. [PubMed: 10770312]
Stein DJ: Obsessivecompulsive disorder. Lancet 360:397, 2002. [PubMed: 12241794]
Steinhausen HC, Seidel R: The Berlin followup study of eating disorders in adolescence, Part 2: Intermediateterm catamnesis after 4 years.
Slater B, Shields J: Genetical aspects of anxiety, in Lader MH (ed): Studies of Anxiety . London, Royal MedicoPsychological Association, 1969, pp 62–71.
Butler University
Access Provided by:
Slater E: A heuristic theory of neurosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 7:48, 1944.
Spence SA, Crimlisk HL, Cope H, et al: Discrete neurophysiological correlates in prefrontal cortex during hysterical and feigned disorder of movement.
Lancet 355:1243, 2000. [PubMed: 10770312]
Stein DJ: Obsessivecompulsive disorder. Lancet 360:397, 2002. [PubMed: 12241794]
Steinhausen HC, Seidel R: The Berlin followup study of eating disorders in adolescence, Part 2: Intermediateterm catamnesis after 4 years.
Nervenarzt 65:26, 1994. [PubMed: 8145873]
Stone J, Edwards M: Trick or treat? Showing patients with functional (psychogenic) motor symptoms their physical signs. Neurology 79:282, 2013.
Stone J, Reuber M, Carson A: Functional symptoms in neurology. Pract Neurol 13:104, 2013. [PubMed: 23468561]
Stone J, Sharpe M, Carson A, et al: Are functional motor and sensory symptoms really more common on the left? A systematic review. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 73:578, 2002a.
Stone J, Sharpe M, Rothwell PM, et al: The 12 year prognosis of unilateral functional weakness and sensory disturbance. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 74:591, 2003. [PubMed: 12700300]
Stone J, Zeman A, Sharpe M: Functional weakness and sensory disturbance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 73:241, 2002b.
Sullivan PE: Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 152:1073, 1995. [PubMed: 7793446]
Terracciano A, AbdelKhalek AM, Ádám N, et al: National character does not reflect mean personality trait levels in 49 cultures. Science 310:96, 2005.
[PubMed: 16210536]
Tyrer P: New approaches to the diagnosis of psychopathy and personality disorder. J R Soc Med 97:371, 2004. [PubMed: 15286188]
Von Korff M, Eaton W, Keyl P: The epidemiology of panic attacks and panic disorder. Am J Epidemiol 122:970, 1985.
Wheeler EO, White PD, Reed EW, Cohen ME: Neurocirculatory asthenia (anxiety neurosis, effort syndrome, neurasthenia): A twenty year followup
study of one hundred and seventythree patients. JAMA 142:878, 1950. [PubMed: 15410387]
White LF, Hain RF: Anorexia in association with a destructive lesion of the hypothalamus. Arch Pathol 68:275, 1959. [PubMed: 13855365]
Winokur G, Coryell W: Anxiety disorders: The magnitude of the problem, in Coryell W, Winokur G (eds): The Clinical Management of Anxiety Disorders .
New York, Oxford University Press, 1991, pp 3–9.

Anksiozni Poremećaji, Histerija I Poremećaji Osobnosti

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Anksiozni Poremećaji, Histerija I Poremećaji Osobnosti

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Anksiozni Poremećaji, Histerija I Poremećaji Osobnosti

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Histerične paralize, hod, senzorni gubitak i podrhtavanje tla (vidi također Chaps. 3, 6, 7 i 9)

Ireland P, Sapira JD, Templeton B: Munchausen's syndrome. Am J Med 43:579, 1967. [PubMed: 4862949]

Jenkins SC, Maruta T: Therapeutic use of propranolol for intermittent explosive disorders. Mayo Clin Proc 62:204, 1987. [PubMed: 3546964]

Judd FK, Brurrows GD, Norman TR: The biological basis of anxiety: An overview. J Affect Disord 9:271, 1985. [PubMed: 2867110]

Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 155:457, 1998. [PubMed: 9545989]

Keane JR: Hysterical gait disorders: 60 cases. Neurology 39:586, 1989. [PubMed: 2927686]

Kurlan R: Tourette's syndrome: Current concepts. Neurology 39:1625, 1989. [PubMed: 2685659]

Lazare A: Conversion symptoms. N Engl J Med 305:745, 1981. [PubMed: 7022216]

Lewin K, Mattingly D, Mills RR: Anorexia nervosa associated with hypothalamic tumor. Br Med J 2:629, 1972. [PubMed: 5031690]

Lewin K, Mattingly D, Mills RR: Anorexia nervosa associated with hypothalamic tumor. Br Med J 2:629, 1972. [PubMed: 5031690]

Lewis A: Psychopathic personality: A most elusive category. Psychol Med 4:133, 1974. [PubMed: 4597903]

Lieb K, Zanarini MC, Schmal C, et al: Borderline personality disorder. Lancet 364:453, 2004. [PubMed: 15288745]

Liebowitz MR, Fryer AJ, Goerman JM, et al: Lactate provocation of panic attacks. Arch Gen Psychiatry 41:764, 1984. [PubMed: 6742978]

Mallet L, Polosan M Jaafari N, et al: Subthalamic nucleus stimulation in severe obsessive compulsive disorder. N Engl J Med 359:2121, 2008. [PubMed:

Mehler PS: Bulimia nervosa. N Engl J Med 349:875, 2003. [PubMed: 12944574]

Modlin HC: Postaccident anxiety syndrome: Psychosocial aspects. Am J Psychiatry 123:1008, 1967. [PubMed: 6017824]

Noyes R, Clarkson C, Crowe R, et al: A family study of generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 144:1019, 1987. [PubMed: 3605423]

Purtell JJ, Robins E, Cohen ME: Observations on clinical aspects of hysteria. JAMA 146:902, 1951. [PubMed: 14841053]

Raskin M, Talbott JA, Meyerson AT: Diagnosis of conversion reactions: Predictive value of psychiatric criteria. JAMA 197:530, 1966. [PubMed: 5952809]

Stein DJ: Obsessive­compulsive disorder. Lancet 360:397, 2002. [PubMed: 12241794]

Stone J, Reuber M, Carson A: Functional symptoms in neurology. Pract Neurol 13:104, 2013. [PubMed: 23468561]

Sullivan PE: Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 152:1073, 1995. [PubMed: 7793446]

Tyrer P: New approaches to the diagnosis of psychopathy and personality disorder. J R Soc Med 97:371, 2004. [PubMed: 15286188]

White LF, Hain RF: Anorexia in association with a destructive lesion of the hypothalamus. Arch Pathol 68:275, 1959. [PubMed: 13855365]

You might also like

Stein DJ: Obsessivecompulsive disorder. Lancet 360:397, 2002. [PubMed: 12241794]