Butler 

University
Access Provided by:

Trenutna dijagnoza i liječenje: Psihijatrija, 3e

Poglavlje 9:  Psihofarmakološke intervencije

Richard C. Shelton

UVOD
Većina psihijatrijskih poremećaja ostaje bez dobro utvrđenih bioloških supstrata; međutim, standardizirana dijagnostička nozologija postala je
prihvaćena, prvenstveno u obliku Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje, četvrto izdanje (DSM­4). Kao i kod drugih područja
medicine, ne postoji zamjena za pažljivu dijagnostičku procjenu korištenjem izvana potvrđenih dijagnostičkih kriterija. Kad god je to moguće,
dijagnostička procjena trebala bi se oslanjati na sveobuhvatnu bazu podataka koja uključuje članove obitelji, prethodne ili istovremene pružatelje
usluga i druge izvore informacija, a procjena bi se trebala više usredotočiti na longitudinalne podatke nego samo na akutnu prezentaciju.

FARMAKOKINETIKA & FARMAKODINAMIKA
Za njihovu sigurnu i učinkovitu primjenu potrebno je poznavanje osnovne farmakokinetike i farmakodinamike psihotropnih lijekova. S izuzetkom litija
(koji je element), većina psihotropnih lijekova su lipofilni policiklički amini. Ovi lijekovi stupaju u interakciju s mjestima za vezanje neurotransmitera,
što daje njihove psihotropne učinke. Na primjer, većina antidepresiva djeluje alosteričkim vezanjem na mjesta vezanja kateholamina ili indolamina (ili
s monoaminergičkim katalitičkim enzimom monoamin oksidazom), što povećava sinaptičku dostupnost monoamina kao što je norepinefrini
serotonina. Ti učinci mogu proizvesti izravna antidepresivna djelovanja, ali također mogu proizvesti nuspojave poput mučnine ili nervoze. Ovi lijekovi
također stupaju u interakciju s kolinergičkim veznim mjestima muskarina, stvarajući značajne nuspojave kao što su suha usta, zamagljen vid i zatvor, te
s histaminskim veznim mjestima, izazivajući pospanost i debljanje. Relativni profil afiniteta vezanja receptora omogućit će kliničaru da predvidi i
korisne učinke i nuspojave specifičnih lijekova.

Većina psihotropnih lijekova se prilično brzo i potpuno apsorbira iz oralnih i intramuskularnih mjesta i, zbog svoje relativno visoke topljivosti u
lipidima, lako prolaze krvno­moždanu barijeru. Intramuskularna primjena omogućuje brzu apsorpciju i distribuciju te zaobilazi metabolizam prvog
prolaza kroz jetru. Stoga se razine u plazmi postižu mnogo brže. Intramuskularna primjena antipsihotika (npr. haloperidola , olanzapina , ziprasidona
) ili sredstava protiv anksioznosti (npr. lorazepama ) rezervirana je prvenstveno za akutno liječenje agitiranih i psihotičnih pacijenata. Izuzetak je
uporaba haloperidola ili flufenazinadekanoat; oba lijeka dostupna su u uljnoj suspenziji za dugotrajno liječenje psihotičnih stanja. Potrebne su
injekcije svaka 2­4 tjedna i daju se pacijentima koji imaju problema s suradnjom s liječenjem.

Većina psihotropnih lijekova ima visoku razinu vezanja na proteine (npr. α  glikoproteine). Značajne iznimke uključuju litij i venlafaksin . Stoga bi do
1
interakcija lijekova moglo doći na razini vezanja na proteine, u kojem će slučaju ti lijekovi istisnuti (i biti istisnuti) druge lijekove sa značajnim vezanjem.
To može rezultirati neočekivanom toksičnošću; stoga bi kliničari trebali pažljivo uzeti povijest lijekova kad god planiraju prepisati novi lijek pacijentu.

S izuzetkom litija , svi psihotropni lijekovi se metaboliziraju, barem djelomično, putem enzima citokroma. Nakon jednog ili više metaboličkih koraka,
proizvodi topivi u vodi (npr. glukuronidi) nastaju i eliminiraju se putem bubrega. Određeni psihofarmakološki agensi mogu inducirati ili inhibirati
metabolizam enzima citokroma P­450 (CYP). Na primjer, karbamazepin može inducirati enzime CYP 3A4, 2B1 i 2B2, dok određeni antidepresivi
selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) mogu inhibirati metabolizam putem CYP 2D6. Ove metaboličke interakcije moraju se uzeti u
obzir kada se lijekovi istodobno primjenjuju.

Većina psihotropnih lijekova proizvodi vrlo različite razine u plazmi, a praćenje može biti od pomoći. Međutim, rasponi razina u plazmi utvrđeni su
samo s određenim tricikličkim antidepresivima (npr. imipramin , dezipramin , nortriptilin ), s antipsihoticima kao što su haloperidol i klozapin te s
litijem . Zbog uskog terapijskog indeksa, praćenje razine litija u plazmije dio prihvaćene prakse. S drugim lijekovima, gdje nema utvrđenih odnosa
između razine u plazmi i odgovora, praćenje razine u plazmi može se koristiti za provjeru suradljivosti ili kada ozbiljne nuspojave ukazuju na
abnormalno povišene razine. Osim toga, razine u plazmi mogu razjasniti situaciju u kojoj jedan lijek može povećati ili smanjiti razinu drugog. Na
primjer, SSRI kao što je paroksetin može povisiti razine u plazmi drugih lijekova koji se metaboliziraju pomoću CYP 2D6 (npr. haloperidol ). Mogle bi se
Downloaded 2022­12­26 11:52 A  Your IP is 159.242.234.24
pojaviti neočekivane nuspojave koje bi se razjasnile mjerenjem razine u plazmi.
Chapter 9: Psychopharmacologic Interventions, Richard C. Shelton Page 1 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Nemeroff CB, DeVane CL, Pollock BG: Noviji antidepresivi i sustav citokroma P450. Am J Psychiatry  1996;153:311.  [PubMed: 8610817] 
Većina psihotropnih lijekova proizvodi vrlo različite razine u plazmi, a praćenje može biti od pomoći. Međutim, rasponi razina u plazmi utvrđeni su
Butler University
samo s određenim tricikličkim antidepresivima (npr. imipramin , dezipramin , nortriptilin ), s antipsihoticima kao što su haloperidol i klozapin te s
litijem . Zbog uskog terapijskog indeksa, praćenje razine litija u plazmije dio prihvaćene prakse. S drugim lijekovima, gdje nema utvrđenih odnosa
Access Provided by:

između razine u plazmi i odgovora, praćenje razine u plazmi može se koristiti za provjeru suradljivosti ili kada ozbiljne nuspojave ukazuju na
abnormalno povišene razine. Osim toga, razine u plazmi mogu razjasniti situaciju u kojoj jedan lijek može povećati ili smanjiti razinu drugog. Na
primjer, SSRI kao što je paroksetin može povisiti razine u plazmi drugih lijekova koji se metaboliziraju pomoću CYP 2D6 (npr. haloperidol ). Mogle bi se
pojaviti neočekivane nuspojave koje bi se razjasnile mjerenjem razine u plazmi.

Nemeroff CB, DeVane CL, Pollock BG: Noviji antidepresivi i sustav citokroma P450. Am J Psychiatry  1996;153:311.  [PubMed: 8610817] 

Preskorn SH: Klinički relevantna farmakologija selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina: pregled s naglaskom na farmakokinetiku i učinke
na oksidativni metabolizam lijekova. Clin Pharmacokinet  1997;32(Suppl 1):1.  [PubMed: 9068931] 

Preskorn SH, Dorey RC, Jerkovich GS: Terapijski lijek za praćenje tricikličkih antidepresiva. Clin Chem  1988;34:822.  [PubMed: 3131042] 

FARMAKOKINETIKA U POSEBNIM POPULACIJAMA
Farmakokinetika se može razlikovati ovisno o populaciji. Na primjer, djeca imaju veći relativni postotak jetrene mase i veću eliminaciju lijekova
metabolizmom prvog prolaza od očekivane. Starije osobe često imaju relativno smanjen jetreni klirens i vezanje proteina, što povećava relativne
razine većine psihotropnih lijekova u plazmi. Moraju se prilagoditi doze zbog razlika u kinetici, a te se prilagodbe trebaju temeljiti na podacima
istraživanja, ako su dostupni.

Trudnoća nosi svoje probleme. Izlaganje žena reproduktivnog potencijala psihotropnim lijekovima povećava mogućnost urođenih mana ili spontanog
pobačaja ako dođe do trudnoće. Sve žene reproduktivnog potencijala treba savjetovati o trudnoći i izloženosti lijekovima (tj. da izbjegavaju trudnoću
ili da obavijeste liječnika prije nego što zatrudne). Litij , antikonvulzivi za stabilizaciju raspoloženja (npr. karbamazepin ili divalproeks) i benzodiazepini
povezani su s povećanim stopama specifičnih urođenih mana i općenito ih treba izbjegavati, osobito u prvom tromjesečju. Učinci antidepresiva i
antipsihotika su manje jasni, osim u slučaju paroksetina. Lijekove treba povući ako je moguće; međutim, povlačenje lijeka ponekad je nemoguće.
Potrebno je provesti analizu rizika i koristi u kojoj se odvažu potencijalni rizici izloženosti lijeku naspram opasnosti terapije bez lijekova. Budući da je
prvo tromjesečje najvažnije razdoblje organogeneze, potrebno je nastojati izbjeći izlaganje lijeku tijekom tog razdoblja. Drugo razmatranje je da se
lijekovi mogu povući prije poroda i vratiti nakon toga. To će pomoći u sprječavanju neželjenih reakcija kao što su pretjerana sedacija, reakcije
ustezanja ili prekida uzimanja u novorođenčeta.

Dojilje općenito mogu uzimati psihotropne lijekove. Većina lijekova izlučuje se u majčino mlijeko, ali razine su obično vrlo niske. Apsolutni kratkoročni
i dugoročni rizici su nepoznati. S pacijentom treba razmotriti odgovarajući odnos rizika i koristi.

Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, et al.: Farmakološko liječenje psihijatrijske bolesti tijekom trudnoće: dileme i smjernice. Am J Psychiatry
1996;153:592.  [PubMed: 8615404] 

Ambrosini PJ: Farmakoterapija kod velikog depresivnog poremećaja kod djece i adolescenata. U: Meltzer HY (ur.). Psihofarmakologija: Treća
generacija napretka. Raven Press, New York: 1987., str. 1247–1254.

Catterson ML, Preskorn SH, Martin RL: Farmakodinamička i farmakokinetička razmatranja u gerijatrijskoj psihofarmakologiji. Psychiatr Clin North Am
1997;20:205.  [PubMed: 9139291] 

Simeon JG: Pedijatrijska psihofarmakologija. Can J Psychiatry  1989;34:122.

Stowe ZN, Owens MJ, Landry JC, Kilts CD, Ely T, Llewellyn A, Nemeroff CB: Sertralin i desmetilsertralin u ljudskom majčinom mlijeku i dojenčadi. Am J
Psychiatry  1997;154:1255.  [PubMed: 9286185] 

Vitiello B: Algoritmi liječenja u dječjim psihofarmakološkim istraživanjima. J Child Adolesc Psychopharmacol  1997;7:3.  [PubMed: 9192537] 

N AČELA PSIHOFARMAKOLOŠKOG MENADŽMENTA
Klinička praksa uključuje uspostavljanje i održavanje učinkovitog radnog odnosa s pacijentom ­ terapeutskog saveza. Ovaj proces zahtijeva od
Downloaded 2022­12­26 11:52 A  Your IP is 159.242.234.24
terapeuta i pacijenta da uspostave obostrano prihvatljive ciljeve i dogovore se oko plana za postizanje tih ciljeva. To je posebno važno u psihijatriji jer
Chapter 9: Psychopharmacologic Interventions, Richard C. Shelton Page 2 / 4
blagotvorni učinak lijeka može biti odgođen i jer neki pacijenti možda nemaju uvid u svoj problem. Izazov psihofarmakološkog upravljanja je održati
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
učinkovit radni odnos s pacijentima suočenim s takvim preprekama.
Vitiello B: Algoritmi liječenja u dječjim psihofarmakološkim istraživanjima. J Child Adolesc Psychopharmacol  1997;7:3.  [PubMed: 9192537] 
Butler University
Access Provided by:

N AČELA PSIHOFARMAKOLOŠKOG MENADŽMENTA
Klinička praksa uključuje uspostavljanje i održavanje učinkovitog radnog odnosa s pacijentom ­ terapeutskog saveza. Ovaj proces zahtijeva od
terapeuta i pacijenta da uspostave obostrano prihvatljive ciljeve i dogovore se oko plana za postizanje tih ciljeva. To je posebno važno u psihijatriji jer
blagotvorni učinak lijeka može biti odgođen i jer neki pacijenti možda nemaju uvid u svoj problem. Izazov psihofarmakološkog upravljanja je održati
učinkovit radni odnos s pacijentima suočenim s takvim preprekama.

Učinkovit farmakoterapeut zadržat će širok biopsihosocijalni pogled na pacijentov problem i planirati u skladu s tim. Lijekovi će pomoći u rješavanju
identificiranih simptoma, ali pacijenti pokazuju široku lepezu problema, uključujući psihosocijalne stresore (npr. obiteljske i poslovne probleme) i više
čisto psiholoških čimbenika koji pacijenta izlažu riziku od daljnjih problema. Farmakoterapija, dakle, dijeli značajne elemente s psihoterapijom.
Farmakoterapeut mora uspostaviti odnos i radni odnos s pacijentom, koji se temelji na stručnosti terapeuta i međusobnom povjerenju. Pacijent će
ovisiti o sposobnosti terapeuta da izvrši analizu rizika i koristi i da pruži odgovarajuće obrazloženje za sve elemente liječenja. Tada se može poduzeti
terapeutsko ispitivanje lijekova; međutim,ovaj proces edukacije i pregovora s pacijentom stalni je dio liječenja.

Analiza rizika i koristi

Analiza rizika i koristi uzima u obzir mnoge čimbenike. Najosnovniji od ovih čimbenika je prisutnost bilo koje medicinske ili psihijatrijske
kontraindikacije za korištenje određenog lijeka, uključujući mogućnost interakcija lijekova. Na primjer, iako je bupropion učinkovit antidepresiv,
općenito se ne daje pacijentima koji imaju povijest napadaja ili trenutno psihotično stanje jer lijek ima potencijal pogoršati te probleme. Međutim,
bupropionmože biti posebno dobar izbor za pacijente koji imaju erektilnu disfunkciju. Alternativno, farmakoterapeut može odlučiti da lijekovi uopće
nisu potrebni, preferirajući tijek individualne ili obiteljske terapije. Analiza rizika i koristi uključuje proces maksimiziranja potencijalne koristi uz
smanjenje moguće štete od farmakoterapije.

Upravljanje neodgovorom

Čest je nedostatak potpunog odgovora na dano liječenje. Upravljanje neodgovorom treba započeti prije početka liječenja. Kliničar bi trebao
obavijestiti pacijenta o mogućnosti izostanka odgovora i koracima koji bi se mogli poduzeti u takvim okolnostima. Bolesnici moraju biti upozoreni na
moguće kašnjenje u odgovoru i na važnost kontinuirane suradljivosti u slučaju nepotpunog poboljšanja. Ako je odgovor na liječenje neadekvatan,
kliničar bi trebao pregledati plan liječenja s pacijentom i objasniti mu ili njoj obrazloženje za svaki sljedeći korak. Ovaj pregled uvijek treba uključivati
ulijevanje realne nade. Mora se procijeniti i suicidalni potencijal.

Upravljanje nuspojavama

Pregled, dokumentiranje i upravljanje nuspojavama važan je dio farmakološkog liječenja. Kliničar treba upozoriti pacijente na mogućnost nuspojava i
treba s njima razmotriti one koje su uobičajene. Općenito pravilo je da treba raspraviti svaku nuspojavu koja se pojavi u 5% ili više pacijenata u
kliničkim ispitivanjima. Međutim, kliničar bi se trebao pozabaviti svim ozbiljnim nuspojavama, čak i onima koje bi mogle biti rijetke, te bi trebao
upozoriti pacijenta da se mogu pojaviti i drugi neuobičajeni učinci. Na primjer, iako je hipotireoza neuobičajen ishod litijaliječenja, bolesnike treba
upozoriti na tu mogućnost. Kliničar bi trebao pregledati i dokumentirati nuspojave sa svakim pacijentom i poduzeti plan za upravljanje neprihvatljivim
učincima. Većina nuspojava će se s vremenom poboljšati, ali nepridržavanje može biti cijena tekućih ozbiljnih problema. Svaki pacijent ima svoju
vlastitu toleranciju na nuspojave, te se mora uzeti u obzir tolerancija pacijenta. Na primjer, seksualne nuspojave lijekova mogu biti potpuno nevažne za
neke pacijente (osobito one koji trenutno nemaju spolnog partnera), ali kritične za druge. Nadalje, spolne nuspojave mogu biti nevažne u jednoj fazi
liječenja i monumentalne u drugim (npr. kada se uspostavi nova veza).

Mogu biti potrebne laboratorijske procjene kako bi se utvrdilo jesu li se pojavile određene ozbiljne reakcije (npr. hepatotoksičnost ili nefrotoksičnost).
Određeni lijekovi zahtijevaju redovito praćenje razine u plazmi kako bi se pacijentu osigurala margina sigurnosti. Broj leukocita svaka dva tjedna
apsolutni je uvjet za terapiju klozapinom , a za pacijente na litiju mogu se provoditi godišnje ili dvogodišnje pretrage hormona koji stimuliraju štitnjaču
i kreatinina . Ispravno upravljanje lijekovima zahtijeva redovite laboratorijske procjene za mnoge pacijente.

Rješavanje istodobne upotrebe alkohola ili droga

Drugi sigurnosni problem je istodobna upotreba alkohola ili droga. Kliničar mora pažljivo uzeti povijest droga i alkohola ; međutim, također je
potrebna stalna procjena pacijentove upotrebe droga i alkohola . U većini slučajeva dopuštena je vrlo skromna konzumacija alkohola dok pacijent
uzima psihotropne lijekove; međutim, bolesnike je potrebno upozoriti na moguće interakcije lijekova s alkoholom s pojačanim sedativnim učinkom
propisanih lijekova i alkohola . Alkohol se ne smije koristiti istodobno sa sedativno­hipnotičkim lijekovima kao što su benzodiazepini.
Downloaded 2022­12­26 11:52 A  Your IP is 159.242.234.24
Ocjenjivanje odgovora
Chapter 9: Psychopharmacologic Interventions, Richard C. Shelton Page 3 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kliničar bi trebao ciljati na specifične simptome kao pokazatelje odgovora na liječenje. U slučaju psihoze, prisutnost i ozbiljnost halucinacija, deluzija
ili agitacije mogu biti učinkoviti pokazatelji ranog odgovora; međutim, za dugotrajnije liječenje potreban je sveobuhvatniji pogled na stanje bolesnika.
 Butler University
Drugi sigurnosni problem je istodobna upotreba alkohola ili droga. Kliničar mora pažljivo uzeti povijest droga i alkohola ; međutim, također je
Access Provided by:
potrebna stalna procjena pacijentove upotrebe droga i alkohola . U većini slučajeva dopuštena je vrlo skromna konzumacija alkohola dok pacijent
uzima psihotropne lijekove; međutim, bolesnike je potrebno upozoriti na moguće interakcije lijekova s alkoholom s pojačanim sedativnim učinkom
propisanih lijekova i alkohola . Alkohol se ne smije koristiti istodobno sa sedativno­hipnotičkim lijekovima kao što su benzodiazepini.

Ocjenjivanje odgovora

Kliničar bi trebao ciljati na specifične simptome kao pokazatelje odgovora na liječenje. U slučaju psihoze, prisutnost i ozbiljnost halucinacija, deluzija
ili agitacije mogu biti učinkoviti pokazatelji ranog odgovora; međutim, za dugotrajnije liječenje potreban je sveobuhvatniji pogled na stanje bolesnika.
To uključuje stalnu procjenu različitih simptomatskih domena, uključujući kognitivne simptome i simptome raspoloženja te socijalna oštećenja. Kao
rezultat toga, simptomi kao što su profesionalna oštećenja mogu biti važni pokazatelji učinkovitosti farmakoterapije. Bez obzira na stanje, cilj
farmakoterapije je minimizirati ili ukloniti simptome i vratiti pacijenta na njegovu ili njezinu maksimalnu razinu funkcioniranja. Do kraja,kliničar bi
trebao pregledati i dokumentirati kod svakog pacijenta promjenu u širokom rasponu simptoma.

ZAKLJUČAK
Psihofarmakoterapija u konačnici predstavlja ljudski pothvat u kojem je izazov kliničaru kompetentna sinteza znanstvene osnove farmakologije s
psihosocijalnim vještinama psihijatra. Najuspješniji farmakoterapeuti imaju temeljito znanje o prirodi psihijatrijskih poremećaja, mehanizmima
djelovanja lijekova i primjeni medikamentoznih terapija, ali također posjeduju izvanredne interpersonalne vještine u upravljanju pacijentima. Ovaj
integrativni skup vještina na mnoge načine definira kompetentnu suvremenu psihijatriju.

Marder SR: Olakšavanje suradnje s antipsihoticima. J Clin Psychiatry  1998;59(Suppl 3):21.  [PubMed: 9541334] 

Downloaded 2022­12­26 11:52 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 9: Psychopharmacologic Interventions, Richard C. Shelton Page 4 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility