Poremećaji Ovisnosti o Drogama Depresivi, Stimulansi I Halucinogeni

Butler
University
Access Provided by:
Farmakoterapija: Patofiziološki pristup, 11e
Poglavlje 82: Poremećaji ovisnosti o drogama I: Depresivi, stimulansi i halucinogeni
Robin Moorman Li; Patrick Leffers; Paul L. Doering
SAŽETAK POGLAVLJA IZ FARMAKOTERAPIJE PRIRUČNIKA
Za poglavlje u Priručniku Schwinghammer (više ne Wellsov priručnik) idite na Poglavlje 69, Poremećaj uzimanja opioida .
KLJUČNI KONCEPTI
K L J UČNI KONCEPTI
Upotreba nedopuštenih droga, uključujući zlouporabu lijekova na recept, utječe na zdravlje i dobrobit milijuna Amerikanaca. Procjenjuje se
da samo rješavanje utjecaja upotrebe supstanci košta Amerikance više od 740 milijardi dolara svake godine.
Između 1999. i 2016. broj smrtnih slučajeva od predoziranja drogama u Sjedinjenim Državama više se nego utrostručio, a Centar za kontrolu
i prevenciju bolesti (CDC) sada procjenjuje da svaki dan najmanje 115 ljudi u Sjedinjenim Državama umre od predoziranja opioidima.
Predoziranje opioidima koje uključuje opioide na recept, sintetičke opioide i heroin nastavilo je rasti dok zdravstveni radnici, zakonodavci i
zajednica u cjelini nastavljaju raditi zajedno kako bi se usredotočili na prevenciju, liječenje, oporavak i provedbu kako bi preokrenuli ovaj
trend.
Definirani Dijagnostičkim i statističkim priručnikom za mentalne poremećaje, peto izdanje (DSM5) , poremećaji ovisnosti o supstancama
(SUD) dijagnosticiraju se na temelju dokaza o smanjenoj kontroli, socijalnom oštećenju, rizičnoj uporabi i farmakološkim kriterijima.
Ozbiljnost poremećaja može varirati od blage do umjerene do teške.
Poremećaji ovisnosti o ovisnosti kronične su bolesti za koje nema lijeka. Fokus liječenja je razviti holistički plan liječenja koji omogućuje
oporavak koji pacijentu omogućuje da živi punim životom dok upravlja simptomima i smanjuje rizik od recidiva.
Problemi povezani sa zlouporabom kemijskih supstanci mogu se pojaviti akutno (npr. respiratorni zastoj zbog uzimanja heroina) ili nakon
nekog vremena (npr. ovisnost ili odvikavanje od daljnje uporabe opioida). Pristup liječenju izrazito se razlikuje ovisno o kroničnosti problema.
Smrtni slučajevi koji se pripisuju krivotvorenim opioidnim ili benzodiazepinskim pilulama koje sadrže nezakonito proizvedeni fentanil
drastično su porasli tijekom posljednjih godina. Osim toga, izvješća o heroinu, kokainu i drugim proizvodima zaraženim fentanilom i srodnim
analozima pridonijela su povećanju predoziranja.
Poremećaj uzimanja opioida (OUD) je kronično stanje koje se često vraća. Pokazalo se da promatranje OUDa kao poremećaja, pružanje
terapije uz pomoć lijekova, edukacija pacijenata i podrška smanjuju rizik od slučajnog predoziranja ili potpunog ponovnog uzimanja opioida.
Bihevioralna terapija ne bi se trebala zahtijevati kao uvjet za primanje OUD lijekova osim ako nije potrebna kroz program liječenja
opioidima (OTP). Cilj je usredotočiti se na pacijentov individualni plan liječenja kako bi se utvrdilo što je najbolje za pacijenta u vrijeme terapije i
uvesti bihevioralnu terapiju ako i kada je pacijent spreman.
Trenutno postoje tri lijeka odobrena od strane Uprave za hranu i lijekove (FDA) koji se koriste u OUD uključujući buprenorfin , metadon i
naltrekson . Sva tri lijeka pokazala su superiornost u smanjenju upotrebe nedopuštenih opioida u odnosu na neliječenje. Utvrđeno je da je
farmakoterapija u kombinaciji s psihosocijalnom terapijom učinkovitija od svakog pojedinačnog liječenja.
Downloaded 20221218 11:41 A Your IP is 159.242.234.109
Chapter 82: Substance Use Disorders I: Depressants, Stimulants, and Hallucinogens, Robin Moorman Li; Patrick Leffers; Paul L. Doering Page 1 / 46
Nalokson je antagonist muopioidnog receptora koji se može koristiti u preokretu predoziranja opioidima. Postoji više načina na koje se
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nalokson može primijeniti, a nalokson je dostupan bez recepta u mnogim državama. Ljekarnici mogu igrati važnu ulogu u educiranju
pacijenata o važnosti upotrebe naloksona u situaciji predoziranja opioidima.
opioidima (OTP). Cilj je usredotočiti se na pacijentov individualni plan liječenja kako bi se utvrdilo što je najbolje za pacijenta u vrijeme terapije i
uvesti bihevioralnu terapiju ako i kada je pacijent spreman. Butler University
Access Provided by:
Trenutno postoje tri lijeka odobrena od strane Uprave za hranu i lijekove (FDA) koji se koriste u OUD uključujući buprenorfin , metadon i
naltrekson . Sva tri lijeka pokazala su superiornost u smanjenju upotrebe nedopuštenih opioida u odnosu na neliječenje. Utvrđeno je da je
farmakoterapija u kombinaciji s psihosocijalnom terapijom učinkovitija od svakog pojedinačnog liječenja.
Nalokson je antagonist muopioidnog receptora koji se može koristiti u preokretu predoziranja opioidima. Postoji više načina na koje se
nalokson može primijeniti, a nalokson je dostupan bez recepta u mnogim državama. Ljekarnici mogu igrati važnu ulogu u educiranju
pacijenata o važnosti upotrebe naloksona u situaciji predoziranja opioidima.
Stimulansi, uključujući kokain , metamfetamine i novije derivate i dalje predstavljaju značajan problem za stanovništvo i pružatelje
zdravstvenih usluga. Liječenje akutne intoksikacije ovim sredstvima usredotočeno je na podržavanje vitalnih funkcija, dok je liječenje kronične
uporabe ili zlouporabe manje dobro opisano.
Akutno trovanje novim psihoaktivnim tvarima ima široku lepezu psihoaktivnih učinaka i štetnih ishoda, dok se kronični učinci tek počinju
prepoznavati pojačanim istraživanjem.
Sve je veći broj nedopuštenih psihoaktivnih tvari i skupina droga koje se koriste i zlorabe. Ove klase uključuju sintetičke kanabinoide,
sintetičke amfetamine i druge visoko sintetičke molekule.
Proširena legalizacija marihuane od strane pojedinih država donijela je porast kronične zloporabe. Dokazi koji se pojavljuju podupiru ideju
da je zlouporaba i kronična uporaba povezana sa sindromom učinaka koji je sada poznat kao poremećaj uporabe kanabinoida. Liječenje
poremećaja uzimanja kanabinoida je u povojima, ali usredotočeni napori mogu dovesti do otkrića u upravljanju u nadolazećim godinama.
PROCES ZBRINJAVANJA BOLESNIKA
Proces zbrinjavanja pacijenata za poremećaj uzimanja opioida (OUD)
Skupljati
Karakteristike pacijenta (npr. dob, spol, status trudnoće)
Medicinska povijest pacijenta (osobna i obiteljska)
Alergijska povijest
Page 2 / 46
Chapter 82: Substance Use Disorders I: Depressants, Stimulants, and Hallucinogens, Robin Moorman Li; Patrick Leffers; Paul L. Doering
Objektivni podaci
Krvni tlak (BP), broj otkucaja srca (HR), brzina disanja (RR), visina, težina
Skupljati
Butler University
Karakteristike pacijenta (npr. dob, spol, status trudnoće) Access Provided by:
Medicinska povijest pacijenta (osobna i obiteljska)
Alergijska povijest
Objektivni podaci
Krvni tlak (BP), broj otkucaja srca (HR), brzina disanja (RR), visina, težina
Podaci programa praćenja lijekova na recept (PDMP).
Laboratoriji uključujući testiranje na lijekove u urinu ili oralnoj tekućini, test trudnoće, testove funkcije jetre (LFT), serologiju hepatitisa B i
C, serologiju HIVa
Socijalna anamneza (npr. uporaba duhana/etanola, uporaba tvari u prošlosti, trenutačni čimbenici rizika za HIV/STI, trenutna kućna okolina,
informacije o ovisnosti, informacije o prijevozu)
Obiteljska anamneza (obiteljska anamneza poremećaja ovisnosti o drogama (SUD)
Opće trenutno tjelesno zdravlje
Trenutačni lijekovi uključujući biljne proizvode, dodatke prehrani, lijekove bez recepta (OTC), lijekove bez recepta, lijekove na recept,
nedopuštene tvari
Povijest mentalnog zdravlja pacijenta
Trenutačni obiteljski odnosi/mreža podrške
Obrazovanje
Trenutno zaposlenje
Životna situacija (beskućnici, cimeri, zabrinutost za sigurnost)
Povijest uporabe opioida (npr. dob prve uporabe, načini uporabe, povijest predoziranja, miješanje droga, odvikavanje, tolerancija, povijest
liječenja ovisnosti), nedavna uporaba alkohola , nedavna uporaba benzodiazepina
procijeniti
Znakovi opioidne intoksikacije ili apstinencije
Fizikalni nalazi (pospanost; sužene zjenice)
Nalazi mentalnog statusa (nejasan govor, znakovi poremećaja koncentracije, promjene raspoloženja)
Bodovanje korištenjem validiranih alata (npr. kliničke skale odvikavanja od opijata)
Provjerite program praćenja lijekova na recept (PDMP)
Rezultati pretrage lijeka u urinu, brojanja tableta ili filmova
Procijenite rizik od predoziranja opioidima
Procijenite trenutnu/prošlu upotrebu benzodiazepina
Ocijenite proizvode za liječenje potpomognuto lijekovima (MAT) ( tablice 823 i 825 )
Injekcioni naltrekson s produljenim oslobađanjem (XRNTX)
Buprenorfin
Metadon
Page 3 / 46
Sposobnost/spremnost plaćanja farmakoterapije za OUD
Sposobnost/spremnost plaćanja za bihevioralni tretman za OUD
Ocijenite proizvode za liječenje potpomognuto lijekovima (MAT) ( tablice 823 i 825 )
Butler University
Injekcioni naltrekson s produljenim oslobađanjem (XRNTX) Access Provided by:
Buprenorfin
Metadon
Sposobnost/spremnost plaćanja farmakoterapije za OUD
Sposobnost/spremnost plaćanja za bihevioralni tretman za OUD
Sposobnost/spremnost za dobivanje laboratorijskih testova praćenja (npr. UDS, LFT)
Emocionalni status (npr. prisutnost anksioznosti, depresije)
Plan *
Režim terapije lijekovima uključujući specifične lijekove, dozu, put, učestalost i trajanje; ( Tablice 823 , 824 , 825 i 827 )
Praćenje parametara uključujući učinkovitost (žudnja, recidiv, reakcije ustezanja) i sigurnost (npr. sedacija, druge nuspojave specifične za
lijek); učestalost i vrijeme praćenja
Edukacija pacijenata (npr. svrha liječenja, moguće nuspojave, važnost pravilnog čuvanja lijeka, edukacija o naloksonu ( Tablice 826 i 827 )
Upućivanje drugim pružateljima usluga kada je to prikladno (npr., bihevioralno zdravlje, socijalni radnik)
implementirati *
Omogućiti edukaciju pacijenata o svim elementima plana liječenja
Koristite motivacijske strategije intervjuiranja i treniranja kako biste maksimalno povećali pridržavanje.
Osigurajte uređaj za nalokson za ponijeti kući i završite odgovarajuće obrazovanje
Zakažite praćenje
P r aćenje: praćenje i procjena
Prvi tjedan: poboljšati simptome ustezanja bez izazivanja pretjerane sedacije
Nakon prvog tjedna održavajte dozu kako biste ograničili želju
Ograničite nuspojave
Pacijentovo pridržavanje plana liječenja korištenjem više izvora informacija
Ponovno procijenite trajanje terapije svaki tjedan dok se ne stabilizira
*
S u r ađ ujte s pacijentima, njegovateljima i drugim zdravstvenim radnicima.
PREDNASTAVNA AKTIVNOST
Prednastavna aktivnost angažiranog učenja
opioidi
Pogledajte video pod naslovom “Predoziranje opioidima – primjena naloksona ” Centra izvrsnosti NIH Konzorcija za bol u obrazovanju o bolovima
na Sveučilištu Saint Louis Edwardsville. Ovo je 3minutni video koji pruža pregled tri metode primjene naloksona koje je odobrila FDA za liječenje
predoziranja opioidima.
https://tinyurl.com/slvh6fx
Marijuana
Page 4 / 46
Dovršite pretraživanje interneta kako biste dovršili četiri zadatka:
*
S u r ađ ujte s pacijentima, njegovateljima i drugim zdravstvenim radnicima.
Butler University
Access Provided by:
PREDNASTAVNA AKTIVNOST
Prednastavna aktivnost angažiranog učenja
opioidi
Pogledajte video pod naslovom “Predoziranje opioidima – primjena naloksona ” Centra izvrsnosti NIH Konzorcija za bol u obrazovanju o bolovima
na Sveučilištu Saint Louis Edwardsville. Ovo je 3minutni video koji pruža pregled tri metode primjene naloksona koje je odobrila FDA za liječenje
predoziranja opioidima.
https://tinyurl.com/slvh6fx
Marijuana
Dovršite pretraživanje interneta kako biste dovršili četiri zadatka:
1. Odredite koje su države odobrile uporabu marihuane u medicinske svrhe, a koje su države legalizirale rekreacijsku uporabu marihuane.
2. Odaberite jednu državu koja dopušta medicinsku marihuanu.
3. Za tu odabranu državu utvrdite je li Uprava za farmaciju te države izdala izjavu ili politiku o medicinskoj marihuani.
4. Pretražite zakone o farmaciji odabrane države i objasnite kako ti zakoni utječu na ljekarnike u toj državi.
UVOD
Knjiga Propovjednika mudro nas podsjeća da “[Što] je bilo opet će biti, što je bilo učinjeno opet će biti učinjeno; nema ništa novo pod suncem.” 1
Sumnjivo je da je autor ovih mudrih riječi mislio na ponavljajući ciklus zlouporabe supstanci, ali kad je riječ o ovoj temi, rijetko je nešto novo pod
suncem, a ova metafora je prikladno primjenjiva. Upotreba psihoaktivnih droga datira još iz prapovijesti i neolitika (8 5004 000 pr . Kr. ) gdje se
najranija ljudska upotreba psihoaktivnih tvari sastojala gotovo isključivo od biljaka i voća čija su svojstva mijenjanja raspoloženja slučajno otkrivena,
ali su potom namjerno uzgajana. 2 Drevne civilizacije (4000 pr. Kr 400. godine naše ere ) kao što su Sumerani, Egipćani, Indijci, Kinezi i Južnoamerikanci
koristili su opijum, alkohol , kanabis, pejotl, psihodelične gljive i lišće koke. U srednjem vijeku (400.1400.) vještice i šamani su koristili psihoaktivne
biljke, poput beladone i psilocibinske gljive, za iscjeljivanje i duhovne svrhe. 2 Destilirani alkohol , kava, čaj i opijum širili su se trgovačkim putovima. 2
Prije gotovo 5000 godina u Imhotepovom hramu, centru za liječenje mentalnih bolesti, opijum je korišten u pokušaju da se mentalno bolesni izliječe
izazivanjem vizija, izvođenjem rituala i molitvama bogovima. 2Dokazi o udisanju dima kanabisa mogu se pronaći u 3. tisućljeću prije Krista , na što
ukazuju pougljenjene sjemenke kanabisa pronađene u ritualnoj vatri na drevnom grobnom mjestu u današnjoj Rumunjskoj. 3
Tisućama godina kasnije, gotovo svaki od ovih lijekova i danas se koristi u ovom ili onom obliku zbog svojih učinaka na promjenu uma. Da bi svaki
udžbenik ostao relevantan, mora staviti naglasak na aktualne informacije u bilo kojem području sadržaja. To znači da prostor koji je prethodno bio
predviđen za jedan predmet mora ustupiti mjesto novijim trendovima. Na primjer, da je ovo poglavlje napisano u kasnim 1960ima, velika bi se
pozornost posvetila uporabi i zlouporabi dietilamida lizergične kiseline (LSD). 4 Sredinom do kasnih 1970ih velika će se pozornost posvetiti
zlouporabi metakvalona (Quaalude). 5 γhidroksimaslačna kiselina (GHB) se iznenada i dramatično pojavila na sceni 1990ih, ali se njezina upotreba
smanjila posljednjih godina. 6Trenutna epidemija zlouporabe lijekova na recept skočila je do neba sa sintetskim opioidima, prvenstveno nezakonito
proizvedenim fentanilom (IMF), što je dovelo do neviđenih smrti od predoziranja diljem Sjedinjenih Država i zauvijek promijenilo buduće generacije
obitelji. 7
Ovo nipošto ne znači da su ovi gore spomenuti lijekovi nestali, nego su umjesto toga mnogi otišli u drugi plan u odnosu na druge, češće susrećene ili
zlouporabene droge. Iz tog razloga, ovo ponovno pisanje sadašnjeg poglavlja i onog koje slijedi moglo bi izostaviti neke informacije iz prethodnih
izdanja. Zainteresirani čitatelj trebao bi pogledati prethodna izdanja ovog udžbenika za informacije o ovim tvarima.
EPIDEMIOLOGIJA
Upotreba nedopuštenih droga, uključujući zlouporabu lijekova na recept, utječe na zdravlje i dobrobit milijuna Amerikanaca. Uzimanje droga može
utjecati na kardiovaskularne bolesti, moždani udar, rak, bolesti pluća, hepatitis i infekciju virusom humane imunodeficijencije (HIV). Neki od ovih
učinaka javljaju se kada se lijekovi koriste u visokim dozama ili nakon produljene uporabe. Međutim, drugi štetni učinci mogu se pojaviti nakon samo
jedne ili nekoliko navrata uporabe. Procjenjuje se da samo rješavanje utjecaja upotrebe supstanci košta Amerikance više od 740 milijardi dolara svake
Ovo nipošto ne znači da su ovi gore spomenuti lijekovi nestali, nego su umjesto toga mnogi otišli u drugi plan u odnosu na druge, češće susrećene ili
zlouporabene droge. Iz tog razloga, ovo ponovno pisanje sadašnjeg poglavlja i onog koje slijedi moglo bi izostaviti neke informacije iz prethodnih
Butler University
izdanja. Zainteresirani čitatelj trebao bi pogledati prethodna izdanja ovog udžbenika za informacije o ovim tvarima. Access Provided by:
EPIDEMIOLOGIJA
Upotreba nedopuštenih droga, uključujući zlouporabu lijekova na recept, utječe na zdravlje i dobrobit milijuna Amerikanaca. Uzimanje droga može
utjecati na kardiovaskularne bolesti, moždani udar, rak, bolesti pluća, hepatitis i infekciju virusom humane imunodeficijencije (HIV). Neki od ovih
učinaka javljaju se kada se lijekovi koriste u visokim dozama ili nakon produljene uporabe. Međutim, drugi štetni učinci mogu se pojaviti nakon samo
jedne ili nekoliko navrata uporabe. Procjenjuje se da samo rješavanje utjecaja upotrebe supstanci košta Amerikance više od 740 milijardi dolara svake
godine. 8
Nacionalno istraživanje o uporabi droga i zdravlju
Nacionalno istraživanje o korištenju droga i zdravlju (NSDUH) 9 primarni je izvor statističkih podataka o rekreacijskoj upotrebi tvari od strane
stanovništva SADa. Istraživanje koje provodi savezna vlada od 1971. godine prikuplja podatke iz reprezentativnog uzorka stanovništva u mjestu
njihovog prebivališta. NSDUH prikuplja podatke o devet kategorija tvari: marihuani (uključujući hašiš), kokainu (uključujući crack), heroinu,
halucinogenima i inhalantima, kao i o nemedicinskoj uporabi lijekova protiv bolova, sredstava za smirenje, stimulansa i sedativa koji se izdaju na
recept. kao "psihoterapeutici". 9
U 2017. procjenjuje se da je 30,5 milijuna Amerikanaca u dobi od 12 ili više godina trenutno rekreativno uživalo droge, što znači da su rekreativno
koristili neku tvar tijekom mjeseca prije intervjua u anketi. To odgovara otprilike jednom od devet Amerikanaca (11,2%). Najčešće korištena tvar u
proteklom mjesecu bila je marihuana, koju je prijavilo 26 milijuna ljudi u dobi od 12 ili više godina. Procjenjuje se da je 3,2 milijuna ljudi podržalo
nemedicinsku upotrebu lijekova protiv bolova koji se izdaju na recept. Šezdeset i dva posto ispitanika prijavilo je zlouporabu lijekova za ublažavanje
bolova na recept za ublažavanje fizičke boli, a 53,1% ispitanika izjavilo je da su te lijekove za ublažavanje bolova dobili od prijatelja ili rođaka.
9Upotreba mnogih vrsta drugih nedopuštenih droga nije se povećala posljednjih godina. Međutim, postotak osoba u dobi od 12 ili više godina u 2017.
koji su trenutačno uživali heroin bio je veći od postotaka u većini godina od 2002. do 2015., ali se primijetilo da je sličan postocima zabilježenim u 2016.
9 Otprilike 19,7 milijuna osoba u dobi od 12 ili više godina u 2017. imali poremećaj ovisnosti o supstancama (SUD) u protekloj godini, uključujući 14,5
milijuna ljudi s poremećajem ovisnosti o alkoholu , 7,5 milijuna s poremećajem upotrebe droga (marihuana 4,1 milijun ljudi; lijekovi protiv bolova na
recept 1,7 milijuna ljudi) i 2,3 milijuna koji je imao i poremećaj ovisnosti o alkoholu i drogama. 9
P r aćenje studije budućnosti
Svake godine Institut za društvena istraživanja na Sveučilištu u Michiganu provodi svoju Studiju praćenja budućnosti (MTFS), koju podržava niz
istraživačkih potpora Nacionalnog instituta za zlouporabu droga. 10 Glavna svrha ovog istraživanja je proučavanje promjena u uvjerenjima, stavovima i
ponašanju mladih ljudi u Sjedinjenim Državama koje zahtijevaju čestu ponovnu procjenu kako bi se identificirali obrasci koji se brzo mijenjaju. MTFS
2017. obuhvatio je oko 43.000 učenika 8., 10. i 12. razreda u 360 srednjih škola diljem zemlje. 10U izvješću za 2017. mnoge su zabranjene droge ostale
prilično stabilne u odnosu na godišnju prevalenciju uporabe. Nekoliko je lijekova pokazalo određeni pad u uporabi, uključujući sintetičku marihuanu,
soli za kupanje, nekoliko specifičnih oralnih opioida: Vicodin i OxyContin, te imenovani stimulans: Ritalin. 10 Podaci o marihuani pokazali su povećanje
upotrebe kada su podaci iz sva tri razreda kombinirani. Učenici osmih razreda također su prijavili povećanu upotrebu inhalanata, što je promjena u
odnosu na prethodne godine. U 2017. upotreba inhalanata porasla je na 4,7%, što je povećanje od 0,9 postotnih bodova nakon punog desetljeća
smanjenja upotrebe. Daljnje praćenje ovih obrazaca korištenja morat će se nastaviti tijekom sljedećih nekoliko godina. 10
Ekonomski utjecaj zlouporabe supstanci
Zlouporaba droga i ovisnost imaju golem utjecaj na američko gospodarstvo. Samo godišnji trošak zlouporabe lijekova na recept u 2013. procijenjen je
na 78,5 milijardi, od čega se preko 30% pripisuje povećanju troškova zdravstvene skrbi i liječenja ovisnosti. 11 Ostali troškovi u ovoj procjeni uključuju
kazneno pravosuđe i troškove izgubljene produktivnosti. Još jedna posljedica koju treba uzeti u obzir je razoran utjecaj na kvalitetu života obitelji, kao
i bol i patnja kada se izgubi voljena osoba zbog predoziranja, što je nemjerljivo i ne može se uključiti u ovu vrstu procjene. 11
ETIOLOGIJA
Sve u svemu, prava etiologija koja stoji iza poremećaja ovisnosti o drogama (SUD) još uvijek je nepoznata, budući da ne postoji način da se predvidi
zašto neki pojedinci izloženi supstancama razviju SUD, dok drugi možda ne. Općenito, smatra se da treba postojati trijada pravih pacijenata, s pravim
genetskim čimbenicima rizika, koji su izloženi pravim tvarima kako bi došlo do SUDa.
Page 6 / 46
PATOFIZIOLOGIJA
Opijati i opioidi
Butler University
ETIOLOGIJA
Access Provided by:
Sve u svemu, prava etiologija koja stoji iza poremećaja ovisnosti o drogama (SUD) još uvijek je nepoznata, budući da ne postoji način da se predvidi
zašto neki pojedinci izloženi supstancama razviju SUD, dok drugi možda ne. Općenito, smatra se da treba postojati trijada pravih pacijenata, s pravim
genetskim čimbenicima rizika, koji su izloženi pravim tvarima kako bi došlo do SUDa.
PATOFIZIOLOGIJA
Opijati i opioidi
Između 1999. i 2016. broj smrtnih slučajeva od predoziranja drogama u Sjedinjenim Državama više se nego utrostručio, 12 a CDC sada procjenjuje
da svaki dan najmanje 115 ljudi u Sjedinjenim Državama umre od predoziranja opioidima. 13 U mnogim smrtnim slučajevima od predoziranja drogama
uključeno je više lijekova što dovodi do poteškoća u prikupljanju podataka i izvješćivanju. Međutim, CDC je izvijestio da su u razdoblju od 1999. do
2016. u Sjedinjenim Državama zabilježena tri različita vala smrti od predoziranja opioidima. Prvi val započeo je 1999. koji je uključivao opioide na
recept uključujući prirodne opioide, polusintetske opioide i metadon. Ovaj prvi val nastavio je rasti kako je drugi val započeo 2010. koji je pokazao
značajan porast predoziranja heroinom. Godine 2013. u Sjedinjenim Državama započeo je treći val koji je uključivao značajan porast predoziranja
sintetskim opioidima, od kojih je većina uključivala nezakonito proizvedeni fentanil (IMF). 14 Važno je da podaci CDCa nastavljaju pokazivati dobno
prilagođenu stopu smrti od predoziranja koja se značajno povećala. Trenutačno se vjeruje da su stope smrtnosti od predoziranja potaknute
sintetičkim opioidima, za koje se vjeruje da su izravno povezani s MMFom, jer su se brojke udvostručile između 2015. i 2016. Predoziranja opioidima
na recept i heroinom također nastavljaju rasti za 10,6% i 19,5% , odnosno. 15
Propisivanje opioida u Sjedinjenim Državama u stalnom je porastu od 2006. do 2012. dosegnuvši vrhunac s 255 milijuna recepata izdanih u 2012.
To uključuje stopu propisivanja od 81,3 recepata na 100 osoba. Od 2012. stopa propisivanja opioida na 100 osoba nastavila je padati, a najnoviji podaci
iz 2017. govore o 58,7 recepata na 100 osoba. 16 Iako je propisivanje opioida u padu, nemedicinska uporaba opioidnih analgetika i dalje je
problematična. Nacionalno istraživanje o uporabi droga i zdravlju iz 2017. zlouporabu lijekova za ublažavanje bolova koji se izdaju na recept ocijenilo
je drugom u odnosu na procjene podataka o uporabi nedopuštenih droga. 9Uvedene su razne promjene kako bi se poboljšao nadzor i obrazovanje za
prepisivanje i izdavanje opioida kako bi se podigla svijest o rizicima povezanim s opioidima i nastavilo smanjivati dostupnost opioida za nemedicinsku
upotrebu. To je napredovalo tijekom godina i nastavit će se širiti u nadi da će poboljšati sigurnu upotrebu i odgovarajuće propisivanje opioidnih
analgetika.
Jedan takav primjer nadzora su novouvedeni programi praćenja lijekova na recept (PDMP) koji su trenutno u potpunosti operativni u 49 od 50 država.
17 PDMP su elektronički sustavi koji se koriste za praćenje kontroliranih tvari i problematičnih lijekova koji se izdaju u državi ili se izdaju na adresu u
državi. Zahtijevaju od ljekarni da prijavljuju određene lijekove sustavu na rutinskoj planiranoj osnovi koja svim korisnicima pruža podatke o lijekovima
za određeno vremensko razdoblje. Ovo je namijenjeno pomoći zdravstvenim djelatnicima i tijelima za provedbu zakona da otkriju i spriječe
preusmjeravanje i zlouporabu lijekova na recept. 18Četrdeset i jedna država trenutačno zahtijeva od liječnika koji propisuju lijekove da provjere PDMP
prije propisivanja kontroliranih tvari, iako se zahtjevi za provjeru PDMPa razlikuju, a izuzeci su dopušteni u nekim državama. 17
Dodatna mjera usmjerena na poboljšanje sigurnog propisivanja opioida uključivala je CDCjevu objavu Smjernica za prepisivanje opioida za kroničnu
bol u 2016. 19 Ovaj je dokument bio posebno namijenjen liječnicima primarne zdravstvene zaštite koji liječe pacijente s kroničnom nemalignom boli.
Smjernice, 19bili su označeni kao dobrovoljni; međutim, mnoge države su ih iskoristile za usvajanje zakona koji usmjeravaju ograničenja propisivanja
opioida. Važno je napomenuti da ove smjernice nisu bile namijenjene pacijentima koji se liječe od aktivnog karcinoma, palijativne skrbi ili pitanja skrbi
na kraju života i promoviraju se kao (1) poboljšanje sigurnosti i učinkovitosti dugotrajne opioidne terapije i liječenja boli, (2) smanjenje rizika
povezanih s opioidnom terapijom i (3) poboljšanje komunikacije. Smjernice daju 12 preporuka za propisivanje opioida za kroničnu bol koji su
podijeljeni u tri kategorije uključujući: (1) određivanje kada započeti ili nastaviti s opioidima za kroničnu bol, (2) izbor opioida, dozu, trajanje, praćenje
i prekid, (3) procjena rizika i rješavanje štetnosti uporabe opioida ( Tablica 821 ).19
TABLICA 821
Smjernice Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) za propisivanje opioida za kroničnu bol: 12 preporuka
Odredite kada započeti ili nastaviti s opioidima
Preporuka CDCa 1
Poželjne su nefarmakološke i neopioidne terapije
Prije uporabe opioida: Page 7 / 46
Dobrobiti i rizike treba pažljivo odvagnuti
Nefarmakološka i nenopioidna terapija treba se nastaviti ako je opioidna terapija dio plana terapije
Preporuka CDCa 2
Butler University
Access Provided by:
Odredite kada započeti ili nastaviti s opioidima
Preporuka CDCa 1
Poželjne su nefarmakološke i neopioidne terapije
Prije uporabe opioida:
Dobrobiti i rizike treba pažljivo odvagnuti
Nefarmakološka i nenopioidna terapija treba se nastaviti ako je opioidna terapija dio plana terapije
Preporuka CDCa 2
Ciljevi liječenja i boli i funkcije trebali bi se utvrditi prije započinjanja opioida s izlaznom strategijom ako opcija liječenja nije sigurna ili
neučinkovita
Preporuka CDCa 3
Prije započinjanja opioidne terapije potrebno je razgovarati o rizicima i realnim koristima opioida zajedno s liječnikom koji propisuje recept i
odgovornostima pacijenata
Opioid Selection, Dosage, Duration, Followup, and Discontinuation
CDC Recommendation 4
When initiating opioids, utilize immediaterelease opioid formulations for pain management instead of longacting/extendedrelease
formulations
Use lowest effective dose, be cautious, reassess risk vs benefits as patients dose >50 MME per day and avoid exceeding doses of 90 MME per day
If a patient exceeds 90 MME per day, justify decision on why patient is on higher dosing of opioid
When prescribing for acute pain, use the lowest effective dose of immediaterelease opioids for the shortest duration of time; 3 days normally is
sufficient, 7 days rarely is needed
Reassess within 14 weeks after initiating opioid therapy or escalating dose evaluating risk vs benefit.
Continual reassessment should occur no less than every 3 months
If risks outweigh benefit, initiate taper to lower dose or full discontinuation of opioid therapy
Assessing Risk and Addressing Harms of Opioid use
Continue to evaluate risk of opioid therapy initially and throughout treatment
Include risk mitigation strategies in practice
Offer naloxone when risk factors are identified
Review history of state PDMP data prior to starting opioid therapy, periodically during opioid therapy which can range from every prescription to
every 3 months
Utilize urine drug testing prior to starting opioid therapy and monitor at least annually to screen for prescribed medications, other medications,
or illicit substances
Avoid concurrent prescribing of opioids and benzodiazepines whenever possible
Offer or arrange medication assisted treatment with buprenorphine or methadone along with behavioral therapies to patients identified with
opioid use disorder
Data from Reference 19.
Od objavljivanja ovih smjernica došlo je do kontroverzi i nedosljednosti u provedbi oko niza preporuka jer su mnoge strane u zdravstvenoj industriji
prihvatile ove smjernice. Primjeri nedosljednosti uključuju izvješća o primjeni smjernica za pacijente izvan primarne zdravstvene zaštite, kao što su
pacijenti s rakom, srpastim stanicama ili nedavnim kirurškim zahvatom, nametanje nefleksibilnih ograničenja doziranja opioida i trajanja te iniciranje
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility20
smanjivanja i prekida opioida bez sudjelovanja pacijenta ili odgovarajuće pripreme za smanjenje . Čitatelja se upućuje na sažetak ovih izazova koje je
iznio konsenzusni panel, čiji su autori Kroenke et al. 20Kao odgovor na zabrinutost, CDC je izdao pojašnjenje mnogih preporuka u ovoj smjernici, čiji su
Butler University
Access Provided by:
Data from Reference 19.
Od objavljivanja ovih smjernica došlo je do kontroverzi i nedosljednosti u provedbi oko niza preporuka jer su mnoge strane u zdravstvenoj industriji
prihvatile ove smjernice. Primjeri nedosljednosti uključuju izvješća o primjeni smjernica za pacijente izvan primarne zdravstvene zaštite, kao što su
pacijenti s rakom, srpastim stanicama ili nedavnim kirurškim zahvatom, nametanje nefleksibilnih ograničenja doziranja opioida i trajanja te iniciranje
smanjivanja i prekida opioida bez sudjelovanja pacijenta ili odgovarajuće pripreme za smanjenje . 20 Čitatelja se upućuje na sažetak ovih izazova koje je
iznio konsenzusni panel, čiji su autori Kroenke et al. 20Kao odgovor na zabrinutost, CDC je izdao pojašnjenje mnogih preporuka u ovoj smjernici, čiji su
autori Dowell i sur. Ovaj uvodnik bavi se mnogim nedoumicama koje je istaknuo konsenzusni panel, ponavlja važnost provedbe smjernica onako kako
su bile namijenjene i naglašava da bi kliničari trebali individualizirati liječenje za svakog pacijenta. CDC je također istaknuo potrebu za stalnom
procjenom i proučavanjem utjecaja povezanih s ovim smjernicama, stoga je važno provjeriti postoje li ažuriranja u ovom području prakse koje se brzo
mijenja. 21
FDA se također sve više usredotočuje na sigurno prepisivanje opioida. Agencija je 2018. izdala svoju strategiju procjene i ublažavanja rizika od
opioidnih analgetika (REMS) Obrazovni nacrt za pružatelje zdravstvenih usluga uključene u liječenje i praćenje pacijenata s bolovima. Ovaj nacrt REMS
a sada uključuje novi opioidni analgetik REMS koji ima obuku o opioidima s produljenim oslobađanjem (ER)/dugodjelujućim (LA) i opioidima s
trenutnim oslobađanjem (IR) koji se koriste u izvanbolničkom okruženju, a koji nisu već obuhvaćeni drugim REMSom program. Osim toga, ovaj nacrt
daje pregled ključnih komponenti upravljanja akutnom i kroničnom boli i koncepata povezanih sa sigurnim propisivanjem opioidnih analgetika koji su
primjenjivi na sve pružatelje zdravstvenih usluga koji rade s pacijentima koji pate od kronične boli. 22Medicinske škole također rade na proširenju
obuke i stalnih potreba za profesionalnim razvojem studenata medicine i liječnika o procjeni boli, liječenju i poremećajima ovisnosti o drogama.
Udruga američkih medicinskih koledža nastavlja raditi na razvoju novih opcija kurikuluma za poboljšanje obuke u metodama procjene i odgovornog
propisivanja opioida. 23
Druga radnja poduzeta za pomoć pri zlouporabi opioida uključuje prošireno odobrenje opioida za odvraćanje od zlouporabe. Formulacije za
odvraćanje od zlouporabe osmišljene su za odvraćanje od zlouporabe određenih proizvoda, tako što otežavaju davanje proizvoda putem intravenske
injekcije, ušmrkavanja u nos ili žvakanja. Nažalost, unatoč preliminarnom entuzijazmu, dokazi ne podupiru zaključak da formulacije za odvraćanje od
zlouporabe značajno smanjuju broj predoziranja opioidima i ovisnosti. 24
Godine 2018. potpisan je Zakon o prevenciji poremećaja ovisnosti o opioidima koji promiče oporavak i liječenje opioidima (SUPPORT) za pacijente i
zajednice koji se usredotočuje na prevenciju, liječenje, oporavak i provedbu kako bi se pomoglo u borbi protiv epidemije opijata. Ovaj prijedlog
zakona sadrži mnoge promjene politike, ali glavne promjene politike uključuju 25 :
Ukidanje ograničenja na lijekove za poremećaje uzimanja opioida i proširenje prava propisivanja ovih lijekova na odabir liječnika koji će ih
produžiti.
Usmjerite CMS da traži dodatne mogućnosti u pružanju telezdravstvenih usluga za poremećaje ovisnosti o drogama za Medicaid i Medicare
pacijente.
Proširiti postojeće programe omogućujući većem broju osoba koje prvi reagiraju da nose i koriste nalokson .
Dopustite većem broju saveznih agencija da provode proširene istraživačke projekte vezane uz bol i ovisnost.
Prilagoditi postupke Medicare i Medicaid kako bi se ograničilo prekomjerno propisivanje recepata za opioide i omogućilo proširenje liječenja
ovisnosti uključujući prilagodbu ograničenja radi poboljšanja pristupa skrbi za liječenje ovisnosti.
Odobrite programe bespovratnih sredstava SAMHSAe za "Sveobuhvatne centre za oporavak od opioida" za zajednice.
Unaprijediti inicijative za obrazovanje i podizanje svijesti zdravstvenih djelatnika o pravilnom liječenju boli.
Poboljšati koordinaciju između saveznih agencija za testiranje, otkrivanje i zaustavljanje nedopuštenih droga na granici.
Povećati kazne za proizvođače i distributere lijekova u vezi s prekomjernim propisivanjem opioida.
Napravite programe poticaja za studente da nastave karijeru u području liječenja ovisnosti.
KLINIČKA PREZENTACIJA
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Akutno odvikavanje od opioida i intoksikacija Page 9 / 46
O pćenito
Povećati kazne za proizvođače i distributere lijekova u vezi s prekomjernim propisivanjem opioida.
Butler University
Napravite programe poticaja za studente da nastave karijeru u području liječenja ovisnosti. Access Provided by:
KLINIČKA PREZENTACIJA
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Akutno odvikavanje od opioida i intoksikacija
O pćenito
Početak akutne faze ustezanja kreće se od 8 do 24 sata nakon prestanka uzimanja kratkodjelujućih opioida do 36 do 72 sata nakon prestanka
uzimanja dugodjelujućih opioida. Trajanje ustezanja kreće se od 7 do 10 dana za opioide kratkog djelovanja, do 14 dana za opioide dugog
djelovanja, ali može trajati i dulje ovisno o opioidu.
Prisutnost delirija trebala bi potaknuti pitanje istodobnog prekida uzimanja drugog lijeka, poput alkohola , ili drugog uzroka delirija koji je
vjerojatno sekundaran korištenju droga.
Simptomi
Tijekom povlačenja, pacijenti mogu doživjeti piloerekciju, nesanicu, bolove u mišićima, nemir, trbušne grčeve i valunge/zimice. Neki pacijenti
dožive ozbiljne reakcije ustezanja. Tijekom odvikavanja mogući su psihički poremećaji, promjene raspoloženja i samoubojstvo.
Simptomi se mogu ocijeniti pomoću alata za procjenu kliničkih simptoma ustezanja od opijata (COWS) kako bi se procijenila ozbiljnost
ustezanja od opioida.
Dok su alkoholizirani, pacijenti mogu doživjeti euforiju, disforiju, apatiju, sedaciju ili poremećaj pažnje.
Znakovi
Tremor, mučnina/povraćanje, proljev, razdražljivost, rinoreja, zijevanje, guščija koža, znojenje i mogu se primijetiti tijekom prekida lijeka.
Kod trovanja opioidima mogu se pojaviti oštre zjenice, smanjeno disanje, plućni edem, gubitak svijesti i smrt.
Laboratorijska ispitivanja
Sveobuhvatna metabolička ploča za praćenje koncentracije elektrolita u serumu u uvjetima značajnog povraćanja ili proljeva, testovi funkcije
jetre ako se koristi buprenorfin .
Ostali dijagnostički testovi
Plinovi arterijske krvi, pulsna oksimetrija i kapnografija korisni su za procjenu respiratorne depresije kod trovanja opioidima.
Podaci iz literature 31 i 32 .
Najnoviji DSM5 26 zamijenio je prethodnu terminologiju, zlouporabu supstanci i ovisnost o supstancama, jednim jedinim izrazom, poremećaj
upotrebe supstanci. Poremećaj ovisnosti o ovisnosti definiran je kao "problematični obrazac uporabe tvari koji dovodi do klinički značajnog oštećenja
ili nevolje što se očituje u najmanje dva od jedanaest kriterija koji su se pojavili u razdoblju od prethodnih 12 mjeseci." Tablica 822 prikazuje ove
kriterije.
DSM5 je utvrdio devet vrsta poremećaja povezanih s supstancama uključujući alkohol , kanabis, halucinogene, inhalante, opioide,
sedative/hipnotike/anksiolitike, stimulanse (tj. kokain , amfetaminske tvari), duhan i kofein. 26 Iako se te tvari tretiraju pojedinačno, dijagnoza se
temelji na skupu ponašanja povezanih s tom tvari koja spadaju u četiri kategorije uključujući oslabljenu kontrolu, socijalno oštećenje, rizičnu uporabu
i farmakološke pokazatelje. U tablici 822 utvrđeno je da se poremećaji ovisnosti o supstancama javljaju u širokom rasponu težine od blagih (23
simptoma) do umjerenih (45 simptoma) do teških (6 ili više simptoma). 26
Ova izmjena terminologije uklanja negativnu percepciju povezanu s terminologijom "zlostavljanja" i usredotočuje se na liječenje pacijenata koji
pate od poremećaja. Osim toga, educira kliničare da zapamte da su poremećaji ovisnosti o drogama kronične bolesti za koje nema lijekova. Fokus
liječenja je razviti holistički plan liječenja koji osigurava oporavak koji pacijentu omogućuje da živi punim životom dok upravlja simptomima i smanjuje
rizik od recidiva. 27Međutim, velika zbirka izraza još uvijek se često koristi, mnogi bez preciznog značenja. Ovaj nedostatak univerzalnog dogovora o
jeziku koči učinkovitu komunikaciju među stručnjacima što dovodi do poteškoća u formuliranju javne politike i administriranju programa naknade
trećih strana. U ovom trenutku, Američko društvo za medicinu ovisnosti (ASAM) ima dugu i kratku definiciju ovisnosti objavljenu na svojoj web stranici.
28 Kratka definicija glasi:
simptoma) do umjerenih (45 simptoma) do teških (6 ili više simptoma). 26
Butler University
Access Provided by:
Ova izmjena terminologije uklanja negativnu percepciju povezanu s terminologijom "zlostavljanja" i usredotočuje se na liječenje pacijenata koji
pate od poremećaja. Osim toga, educira kliničare da zapamte da su poremećaji ovisnosti o drogama kronične bolesti za koje nema lijekova. Fokus
liječenja je razviti holistički plan liječenja koji osigurava oporavak koji pacijentu omogućuje da živi punim životom dok upravlja simptomima i smanjuje
rizik od recidiva. 27Međutim, velika zbirka izraza još uvijek se često koristi, mnogi bez preciznog značenja. Ovaj nedostatak univerzalnog dogovora o
jeziku koči učinkovitu komunikaciju među stručnjacima što dovodi do poteškoća u formuliranju javne politike i administriranju programa naknade
trećih strana. U ovom trenutku, Američko društvo za medicinu ovisnosti (ASAM) ima dugu i kratku definiciju ovisnosti objavljenu na svojoj web stranici.
28 Kratka definicija glasi:
“Ovisnost je primarna, kronična bolest moždanog nagrađivanja, motivacije, pamćenja i povezanih sklopova. Disfunkcija u tim krugovima dovodi do
karakterističnih bioloških, psiholoških, društvenih i duhovnih manifestacija. To se odražava u individualnoj patološkoj potrazi za nagradom i/ili
olakšanjem korištenjem supstanci i drugim ponašanjima. Ovisnost je karakterizirana nesposobnošću dosljedne apstinencije, oštećenjem kontrole
ponašanja, žudnjom, smanjenim prepoznavanjem značajnih problema u ponašanju i međuljudskim odnosima te disfunkcionalnom emocionalnom
reakcijom. Kao i druge kronične bolesti, ovisnost često uključuje cikluse recidiva i remisije. Bez liječenja ili sudjelovanja u aktivnostima oporavka,
ovisnost je progresivna i može dovesti do invaliditeta ili prerane smrti.” 28
Osim toga, još uvijek se često koriste dvije druge definicije koje je 2003. razvio Odbor za vezu za bol i ovisnost, zajednički napor Američke akademije za
medicinu boli (AAPM), Američkog društva za bol (APS) i Američkog društva medicine ovisnosti (ASAM). 29 Ovi pojmovi izravno su povezani s uporabom
lijekova za liječenje boli u skladu s trenutačnim razumijevanjem relevantne neurobiologije, farmakologije i odgovarajuće kliničke prakse. 29
Fizička ovisnost je stanje prilagodbe koje se očituje sindromom ustezanja specifičnim za skupinu lijekova koji se može proizvesti naglim
prestankom, brzim smanjenjem doze, smanjenjem razine lijeka u krvi i/ili davanjem antagonista. 29
Tolerancija je stanje prilagodbe u kojem izloženost lijeku uzrokuje promjene koje rezultiraju smanjenjem jednog ili više učinaka lijeka tijekom
vremena. 26,29
Akutni naspram kroničnih problema
Zlouporaba kemijskih tvari uzrokuje dvije vrste problema: one koji se javljaju akutno i one koji nastaju nakon kontinuirane uporabe lijeka. Akutni
problemi obično su predvidljivi, s obzirom na farmakologiju lijeka. Kronična zlouporaba kemijskih tvari može uzrokovati široku lepezu fizičkih i
psihijatrijskih bolesti. Poremećaji izazvani supstancama o kojima se ovdje govori uglavnom uključuju intoksikaciju i apstinenciju.
Bitna značajka ovisnosti o supstancama je nastavak upotrebe supstance unatoč problemima povezanim s štetnim supstancama. Kriteriji za ovisnost o
supstancama isti su za svaki lijek ili klasu lijekova, a razlikuju se samo kako bi odgovarali jedinstvenim farmakološkim svojstvima svakog lijeka.
Pacijenti koji uzimaju propisane lijekove za odgovarajuće medicinske indikacije i u ispravnim dozama mogu i dalje pokazivati toleranciju, fizičku
ovisnost i simptome ustezanja ako se lijek naglo prekine umjesto da se smanji. Tolerancija i fizička ovisnost neizbježne su posljedice kroničnog
liječenja opioidima i određenim drugim lijekovima, ali same po sebi tolerancija i fizička ovisnost ne podrazumijevaju "ovisnost". Prema DSM5,
26ukupna kategorija poremećaja izazvanih supstancama uključuje intoksikaciju, odvikavanje i druge mentalne poremećaje izazvane
supstancama/lijekovima (npr. psihotični poremećaj izazvan supstancama, depresivni poremećaj izazvan supstancama).
Riječ ovisnost ne koristi se u ovoj klasifikacijskoj shemi, iako je u mnogim zemljama uobičajena za opisivanje ozbiljnih problema povezanih s
kompulzivnom i stalnom uporabom tvari. Neutralniji izraz SUD koristi se za opisivanje širokog raspona poremećaja, od blagog oblika do teškog stanja
kroničnog recidiva, kompulzivnog uzimanja droga. Neki će kliničari odlučiti koristiti riječ ovisnost za opisivanje ekstremnijih prezentacija, ali ta je riječ
izostavljena iz službene dijagnostičke terminologije DSM5 SUD zbog svoje nesigurne definicije i potencijalno negativne konotacije. 26
Intoksikacija se odnosi na razvoj fiziološkog sindroma specifičnog za tvar nakon izlaganja, kao i neprilagodljivog ponašanja uzrokovanog učinkom
tvari na središnji živčani sustav (SŽS). Primjeri uključuju ratobornost, labilnost raspoloženja, oštećeno rasuđivanje i oštećeno društveno ili
profesionalno funkcioniranje. Dokazi o nedavnom unosu tvari mogu se dobiti iz anamneze, fizičkog pregleda ili laboratorijskih studija. Najčešće
promjene uključuju poremećaje percepcije, budnosti, pažnje, mišljenja, prosuđivanja, motoričke aktivnosti i interpersonalnog ponašanja. 26
Kao i kod većine bolesti, tijek i prognoza poremećaja ovisnosti o drogama su različiti. Natjerati pacijente koji su ovisni da prestanu sa zlouporabom
supstanci može biti prilično teško, a mnogi se pacijenti vraćaju na zlouporabu supstanci čak i nakon liječenja. Zabilježeno je da će čak 40% do 60%
liječenih pacijenata ovisnih o supstancama imati recidiv unutar jedne godine. 30Međutim, mnogi pacijenti mogu postići oporavak uz odgovarajuće
liječenje i kontinuiranu njegu u programima savjetovanja ili programima u 12 koraka kao što su Anonimni alkoholičari ili Anonimni narkomani.
Poremećaj ovisnosti o ovisnosti može se promatrati kao kronična bolest koja se može uspješno kontrolirati liječenjem, ali se ne može izliječiti i
povezana je s visokom stopom recidiva. Bez liječenja, tijek može napredovati do ozbiljnosti opasne po život, što je posljedica učinaka lijeka,
kontaminanata lijeka ili medicinskih komplikacija uporabe.
Odvikavanje od opioida
Butler University
Kao i kod većine bolesti, tijek i prognoza poremećaja ovisnosti o drogama su različiti. Natjerati pacijente koji su ovisni da prestanu sa zlouporabom
supstanci može biti prilično teško, a mnogi se pacijenti vraćaju na zlouporabu supstanci čak i nakon liječenja. Zabilježeno je da će čak 40% do 60%
Access Provided by:
liječenih pacijenata ovisnih o supstancama imati recidiv unutar jedne godine. 30Međutim, mnogi pacijenti mogu postići oporavak uz odgovarajuće
liječenje i kontinuiranu njegu u programima savjetovanja ili programima u 12 koraka kao što su Anonimni alkoholičari ili Anonimni narkomani.
Poremećaj ovisnosti o ovisnosti može se promatrati kao kronična bolest koja se može uspješno kontrolirati liječenjem, ali se ne može izliječiti i
povezana je s visokom stopom recidiva. Bez liječenja, tijek može napredovati do ozbiljnosti opasne po život, što je posljedica učinaka lijeka,
kontaminanata lijeka ili medicinskih komplikacija uporabe.
Odvikavanje od opioida
Akutna faza sindroma ustezanja od opioida u nekim je slučajevima slična teškom slučaju gripe. Općenito, nije opasno po život, osim ako ne postoji
istodobno zdravstveno stanje opasno po život ili u ekstremnim slučajevima. Međutim, ozbiljnost ustezanja od opioida razlikuje se od svakog pojedinca
i može dovesti do psihološke nevolje i povećanog rizika od samoubojstva. Prestanak opioida može rezultirati nekontroliranom boli, a također i
pobačajem ili prijevremenim porodom u trudnica. 32Karakteristični znakovi i simptomi ustezanja od opioida uključuju širenje zjenica, suzenje,
rinoreju, piloerekciju, "guščju kožu", zijevanje, kihanje, anoreksiju, mučninu, povraćanje i proljev. Uporno povraćanje i proljev mogu dovesti do
dehidracije i povezanih komplikacija. Napadaji se ne javljaju u većini situacija. Dostupne su mnoge validirane kliničke ljestvice odvikavanja od opijata
koje pomažu u kvantificiranju simptoma odvikavanja, uključujući kliničku ljestvicu odvikavanja od opijata (COWS). 32 Početak i trajanje simptoma
ustezanja, kao i vrijeme najveće pojave ovisi o poluživotu uključenog lijeka. Tipično, simptomi ustezanja od opioida kratkog djelovanja počinju unutar
8 do 24 sata od zadnje doze i mogu trajati do 7 do 10 dana. Za opioide dugog djelovanja kao što je metadon, simptomi mogu početi već 36 sati nakon
zadnje doze, ali potrebno je i do 72 sata do vrhunca s postupnim smanjenjem simptoma tijekom 2 tjedna ili dulje. 31,32 Postakutna faza apstinencije
može trajati tjednima, mjesecima ili čak dulje što dovodi do simptoma kao što su žudnja za opioidima i negativnog utjecaja uključujući simptome kao
što su strah i razdražljivost. 31,32 Također je važno upamtiti da će pacijenti koji su prestali uzimati opioide imati smanjenu toleranciju na opioide što
može povećati rizik od predoziranja opioidima. 31,32
Metadon
U 2009. više od 30% smrtnih slučajeva prepisanih opioida bilo je povezano s metadonom , iako je samo 2% propisanih lijekova protiv bolova bilo za
ovaj lijek. Šest puta više ljudi umrlo je od predoziranja metadonom 2009. nego desetljeće prije. 33 FDA je 2006. objavila upozorenja u vezi s metadonom
i s vremenom se broj prijavljenih smrtnih slučajeva postupno smanjivao. U 2014. godini podaci su otkrili najmanji broj smrtnih slučajeva prijavljenih od
2003. 34 Međutim, iako se prijavljeni broj smrtnih slučajeva smanjuje, metadon je i dalje bio uzrok jedne od četiri smrti od opioida na recept unatoč
tome što je činio samo 1% svih opioida propisanih u 2014. godini. 35
Važno je da liječnici koji propisuju lijek upamte da metadon ima farmakološka svojstva koja su jedinstvena među opioidima. Nedostatak znanja o
metadonu među liječnicima i pacijentima identificiran je kao faktor koji pridonosi smrtima povezanim s metadonom . Poluvrijeme eliminacije
metadona (1560 sati; neki izvještaji čak 120 sati) dulje je od trajanja njegovog analgetskog djelovanja (48 sati), a njegov puni analgetski učinak obično
se ne postiže nakon 3 do 5 dana. 36 Sukladno tome, najnovije smjernice sugeriraju da se doze ne smiju povećavati češće od svakih 5 do 7 dana.
36Dodatno, zabilježeni su smrtni slučajevi tijekom prelaska s kroničnog liječenja visokim dozama drugih opioidnih agonista na metadon , jer ima veliku
varijabilnost u doziranju ekvianalgetika u usporedbi s drugim opioidima. Ključno je razumjeti farmakokinetiku metadona pri prelasku pacijenata s
drugih opioida na metadon . Potreban je oprez tijekom početka liječenja, tijekom prelaska s jednog opioida na drugi i tijekom prilagođavanja doze.
Dodatno, lijekove koji se primjenjuju istodobno s metadonom treba procijeniti na potencijal interakcije. Metadon je također povezan s produljenjem
QTc intervala u najtežim slučajevima koji dovode do torsades de pointes. Zbog ovog razloga,smjernice za metadon promiču praćenje
elektrokardiograma (EKG) prije početka i nakon značajnih prilagodbi doze metadona. 36
Heroin
Heroin, poznat i kao diacetilmorfin, ozbiljna je prijetnja Sjedinjenim Američkim Državama i njegova se uporaba povećala od 2007. Heroin koriste
mnogi, a iznimno je dostupan u velikim količinama uzrokujući značajan broj smrti od predoziranja. U 2017. procjenjuje se da je 15 958 Amerikanaca
umrlo od predoziranja povezanim s heroinom, a Nacionalni instituti za zdravlje izvješćuju da je od 2002. do 2017. zabilježen 7,6struki porast ukupnog
broja smrtnih slučajeva od heroina. 37 Najčešći prvi korisnici uključuju odrasle osobe od 18 do 25 godina. Nacionalni sustav ranog upozoravanja na
droge (NDEWS) Sentinel Community Site Advance Report 2016 izvijestio je da pokazatelji heroina rastu diljem Sjedinjenih Država, pri čemu su mnoga
mjesta dosegla vrhunce svih vremena u smrtnim slučajevima povezanim s heroinom. 38Glavni čimbenici povezani s povećanjem upotrebe heroina su
povećana dostupnost, niska cijena i povećana čistoća. 18,39 DEA očekuje da će heroin visoke čistoće, koji se obično naziva heroin u bijelom prahu, i
dalje biti dostupan u Sjedinjenim Državama. Osim toga, heroin se sada često primjećuje ili krivotvori s fentanilom i srodnim derivatima koji su 50 do
100 puta jači od heroina i povećavaju smrtnost od predoziranja. CDC je izvijestio da su stope smrtnosti naglo porasle 2013. na lokacijama gdje su
7Postoje proturječna mišljenja o tome jesu li promjene politike provedene kako
pronađeni heroin u bijelom prahu i heroinski proizvodi s fentanilom.
bi se smanjila zlouporaba opioida koji se izdaju na nemedicinski recept imale neželjene posljedice povećanjem uporabe heroina u Sjedinjenim
Državama. 37 Međutim, postoje neki dokazi koji sugeriraju da politika propisivanja opioida može pomoći u smanjenju smrti od predoziranja heroinom.
umrlo od predoziranja povezanim s heroinom, a Nacionalni instituti za zdravlje izvješćuju da je od 2002. do 2017. zabilježen 7,6struki porast ukupnog
broja smrtnih slučajeva od heroina. 37 Najčešći prvi korisnici uključuju odrasle osobe od 18 do 25 godina. Nacionalni sustav ranog upozoravanja na
Butler University
droge (NDEWS) Sentinel Community Site Advance Report 2016 izvijestio je da pokazatelji heroina rastu diljem Sjedinjenih Država, pri čemu su mnoga
Access Provided by:
mjesta dosegla vrhunce svih vremena u smrtnim slučajevima povezanim s heroinom. 38Glavni čimbenici povezani s povećanjem upotrebe heroina su
povećana dostupnost, niska cijena i povećana čistoća. 18,39 DEA očekuje da će heroin visoke čistoće, koji se obično naziva heroin u bijelom prahu, i
dalje biti dostupan u Sjedinjenim Državama. Osim toga, heroin se sada često primjećuje ili krivotvori s fentanilom i srodnim derivatima koji su 50 do
100 puta jači od heroina i povećavaju smrtnost od predoziranja. CDC je izvijestio da su stope smrtnosti naglo porasle 2013. na lokacijama gdje su
pronađeni heroin u bijelom prahu i heroinski proizvodi s fentanilom. 7Postoje proturječna mišljenja o tome jesu li promjene politike provedene kako
bi se smanjila zlouporaba opioida koji se izdaju na nemedicinski recept imale neželjene posljedice povećanjem uporabe heroina u Sjedinjenim
Državama. 37 Međutim, postoje neki dokazi koji sugeriraju da politika propisivanja opioida može pomoći u smanjenju smrti od predoziranja heroinom.
40Smanjenje štete je napor usmjeren na educiranje korisnika supstanci o sigurnijim strategijama upotrebe droga kako bi se eventualno smanjile
negativne posljedice povezane s uporabom droga. Primjeri savjeta uključuju preporuke o najsigurnijim načinima davanja određenog lijeka, sigurne
tehnike ubrizgavanja, nuspojave specifičnih lijekova i upravljanje te savjete za povlačenje i upravljanje predoziranjem. Primjer obrazovnog materijala
koji je izradila The Harm Reduction Coalition može se pronaći na: www.harmreduction.org .
Heroin se hidrolizira u 6acetil morfin , a zatim u morfin . Djeluje kao agonist na opioidne receptore uključujući mu, kappa i delta receptore. Primjena
se može odvijati na više načina uključujući intranazalne, intravenozne, supkutane, intramuskularne puteve ili pušenje. Oralni put nije poželjan zbog
metabolizma prvog prolaza do morfija koji dovodi do manje brzog početka djelovanja. 41 Nova metoda upotrebe heroina, poznata kao "chasing the
dragon" (CTD), ponovno se pojavila od prije mnogo godina. 41Korisnici stavljaju heroin na aluminijsku foliju koja se zatim zagrijava otvorenim
plamenom kako bi se stvorila para koja se udiše kroz cjevčicu. Ova metoda primjene privlači korisnike kao lakši put, što rezultira intenzivnim
"napušenim" u usporedbi s "šmrkanjem" heroina. Iako bi moglo biti manje zabrinutosti u vezi s ubrizgavanjem (npr. infekcije, reakcije stranog tijela i
trenutno predoziranje) s ovom metodom isporuke, postoje i drugi problemi poput povećanog rizika od moždanog udara, napadaja, opstruktivnog
hidrocefalusa i leukoencefalopatije. 42
Heroin je vrlo lipofilan i brzo prolazi krvnomoždanu barijeru (BBB). To dovodi do vrlo brze apsorpcije i dolaska na mjesto djelovanja; 5 do 10 minuta
kada se daje supkutano, 3 do 5 minuta intranazalno i intramuskularno, i <1 minuta kada se daje intravenozno. 41Krajnje trajanje učinka heroina ovisi o
korisnikovoj povijesti uzimanja droge s poluživotom od otprilike 8 sati u početku koji varira ovisno o tome kako se droga primjenjuje. Kako se
tolerancija razvija, poluživot se smanjuje što dovodi do ranijih simptoma ustezanja, koji uključuju proširene zjenice, neprijateljstvo, znojenje,
povraćanje, proljev, zijevanje i piloerekciju. Korisnici povećavaju doze i brzine primjene kako bi izbjegli ove simptome ustezanja, što povećava njihov
rizik od predoziranja. Simptomi uporabe heroina uključuju sedaciju, smanjeno disanje, progresiju do apneje, srčani zastoj i smrt bez medicinskog
tretmana kao što je davanje naloksona. 43Testiranje na heroin u urinu, krvi ili drugim biološkim uzorcima je teško zbog vrlo kratkog poluživota
intaktnog heroina (26 minuta). Nažalost, sljedeći metabolit, 6acetilmorfin (6AM) prisutan je u urinu i krvi samo otprilike 6 do 25 minuta prije nego što
se hidrolizira u morfin i druge metabolite. Budući da morfij i drugi metaboliti mogu biti pozitivni u testu na drogu u mokraći nakon uzimanja heroina,
kao i nakon uporabe određenih opioida na recept, testovi na drogu u mokraći često se krivo tumače i zahtijevaju potvrdno sekundarno testiranje i
temeljitu kliničku procjenu. 43,44
fentanil
Fentanil , sintetski opioidni analgetik kratkog djelovanja, 50 do 100 puta je jači od morfija i odobren je za liječenje akutne ili kronične boli, kao i boli
povezane s uznapredovalim rakom. Iako se farmaceutski fentanil može preusmjeriti za zlouporabu, većina slučajeva morbiditeta i mortaliteta
povezanih s fentanilom povezana je s nezakonito proizvedenim fentanilom i analozima fentanila , koji se zajednički nazivaju nezakonito proizvedeni
fentanil (IMF). Počevši od 2015. godine CDC izdaje javnozdravstvena savjetovanja koja se tiču fentanila , uključujući javnozdravstvena savjetovanja o
povećanom broju smrtnih slučajeva povezanih s predoziranjem fentanilom, upozorenje da fentanilpronađeno je u krivotvorenim pilulama u
Sjedinjenim Državama 2016., a izvješće o porastu analoga fentanila koji doprinose smrti od predoziranja opioidima 2018. 7
Općenito, proizvodi MMFa prodaju se putem tržišta ilegalnih droga, a pojedinci ih traže zbog njihovog učinka sličnog heroinu. Osim toga, ti se
ilegalni proizvodi često miješaju s heroinom i kokainom i prodaju kao oralni opioid ili benzodiazepin. 18 Zabilježeni su smrtni slučajevi od
krivotvorenih opioida i benzodiazepinskih pilula s dodatkom fentanila i vjeruje se da pridonose povećanim stopama predoziranja. Analiza CDCa iz 31
države i Washington DCa od 2015. do 2016. pokazala je da su stope smrtnosti od predoziranja porasle za 21,5%, a stope smrtnosti od sintetičkih
opioida (pretpostavlja se da su MMF) više nego udvostručene. Stope smrtnosti od heroina, kokaina, i psihostimulansi također su porasli za 19,5%,
52,4%, odnosno 33,3%, a CDC dio povećanja stope pripisuje prisutnosti MMFa u tim proizvodima. 45
Karfentanil, kontrolirana tvar iz Popisa II, najsnažniji je legalno prodani analog fentanila u Sjedinjenim Državama koji je 10 000 puta jači od morfija .
Izvorno je razvijen kao sredstvo za smirenje velikih životinja; međutim, prijave karfentanila Nacionalnom informacijskom sustavu forenzičkih
laboratorija (NFLIS) gotovo su se udvostručile od 2016. do 2017. Ostali analozi fentanila trenutno uključuju furanilfentanil, akrilfentanil, 3metilfentanil
i U47700 koji su sve kontrolirane tvari iz Priloga I. Zbog toksične prirode ovih IMF proizvoda i visokog rizika od predoziranja s malim količinama ovih
proizvoda, CDC je predložio poduzimanje specifičnih radnji, koje su navedene na web stranici CDCa:https://emergency.cdc.gov/han/han00413.asp .
Dekstrometorfan
opioida (pretpostavlja se da su MMF) više nego udvostručene. Stope smrtnosti od heroina, kokaina, i psihostimulansi također su porasli za 19,5%,
Butler University
52,4%, odnosno 33,3%, a CDC dio povećanja stope pripisuje prisutnosti MMFa u tim proizvodima. 45
Access Provided by:
Karfentanil, kontrolirana tvar iz Popisa II, najsnažniji je legalno prodani analog fentanila u Sjedinjenim Državama koji je 10 000 puta jači od morfija .
Izvorno je razvijen kao sredstvo za smirenje velikih životinja; međutim, prijave karfentanila Nacionalnom informacijskom sustavu forenzičkih
laboratorija (NFLIS) gotovo su se udvostručile od 2016. do 2017. Ostali analozi fentanila trenutno uključuju furanilfentanil, akrilfentanil, 3metilfentanil
i U47700 koji su sve kontrolirane tvari iz Priloga I. Zbog toksične prirode ovih IMF proizvoda i visokog rizika od predoziranja s malim količinama ovih
proizvoda, CDC je predložio poduzimanje specifičnih radnji, koje su navedene na web stranici CDCa:https://emergency.cdc.gov/han/han00413.asp .
Dekstrometorfan
Otrovanje dekstrometorfanom 46, dekstrometorfanom 46 , nastaje nakon konzumiranja velikih doza tekućeg sirupa za kašalj, što je poznato kao
"robodosing" ili "robotripping", a oni koji koriste sirup za kašalj da bi se napušili ponekad se nazivaju "sirupom". 46 Osim toga, "kegle" su izraz koji se
koristi za opisivanje zlouporabe drugih lijekova protiv kašlja i prehlade jer izgledaju slično popularnim slatkišima. Kako je dekstrometorfan opioidni
analog, velike doze mogu stvoriti depresivan, a ponekad i dubok halucinogeni učinak, a budući da je dostupan bez recepta, lako ga mogu nabaviti
adolescenti. 46 Farmakološki učinci dekstrometorfanazlouporaba uključuje hiperekscitabilnost, letargiju, ataksiju, nejasan govor, dijaforezu,
hipertenziju, nistagmus i midrijazu. Kada se uzima u puno većim dozama, uz svoje depresivne učinke na CNS, 47 dekstrometorfan djeluje kao
disocijativni anestetik, slično fenciklidinu (PCP, "anđeoska prašina") i ketaminu ("Special K"). Upravo te učinke traže oni koji koriste drogu da bi se
napušili. Preporučeno liječenje za akutno predoziranje dekstrometorfanom je nalokson . Iako su izvješća o njegovoj učinkovitosti mješovita, može biti
od pomoći u poništavanju depresivnih i neuroloških učinaka na CNS. 47
Loperamid
Zlouporaba loperamida nedavno je postala još jedan alarmantan i opasan primjer zlouporabe OTC lijekova. Farmakološki ovaj lijek djeluje kao
intestinalni muopioidni agonist koji djeluje lokalno kao kratkotrajno liječenje simptoma proljeva. Kada se koristi na ovaj način, u uobičajenim
preporučenim dozama, ne prolazi krvnomoždanu barijeru i neće imati nikakve učinke na središnji živčani sustav. 48 Kada se uzimaju u visokim
dozama ili ako se uzimaju s istodobnim lijekovima kao što su kortikosteroidi, verapamil ili metadon , razine loperamida u serumu se povećavaju
inhibicijom efluksnog transportera Pglikoproteina, što dovodi do učinaka na središnji živčani sustav. Nadalje, loperamidrazine se također mogu
povećati uzimanjem inhibitora citokroma P450 3A4 i 2C8 kao što je cimetidin ili pijenjem soka od grejpa. Neka izvješća pokazuju da zlostavljači koriste
visoke doze loperamida za upravljanje akutnim simptomima ustezanja od opioida ili za postizanje euforičnih učinaka; međutim, nuspojave povezane
sa supraterapijskim dozama uključuju moguće srčane aritmije uključujući produljenje QTc intervala, torsades de pointes, ventrikularne disritmije,
sinkopu i srčani zastoj. Osim toga, može doći i do depresije disanja i depresije središnjeg živčanog sustava. 48 Godine 2018. FDA je objavila obavijest u
kojoj je navedeno da surađuju s proizvođačima kako bi ograničili isporučenu količinu i također koristili blister pakiranja za OTC loperamid, kao
sredstvo za smanjenje njegove zlouporabe. 49
TABLICA 822
Jedanaest kriterija za poremećaj ovisnosti o drogama kako ih definira DSM5
Specifična kategorija Specifično ponašanje
Oštećena kontrola 1. Tvar se često uzima u većim količinama ili tijekom duljeg vremenskog razdoblja od predviđenog
Oštećena kontrola 2. Stalna želja ili kontinuirani neuspješni napori da se smanji ili kontrolira uporaba supstanci
Oštećena kontrola 3. Značajna količina vremena potrošena je na nabavu tvari, korištenje tvari ili oporavak od uporabe tvari
Oštećena kontrola 4. Žudnja ili snažna želja za korištenjem tvari
Socijalno oštećenje 5. Ponavljana uporaba tvari rezultira neispunjavanjem glavnih obveza na poslu, kod kuće ili u školi
Socijalno oštećenje 6. Nastavite s upotrebom supstanci usprkos stalnim društvenim ili međuljudskim problemima
Socijalno oštećenje 7. Smanjenje ili propuštanje društvenih, profesionalnih ili rekreacijskih događaja zbog upotrebe supstanci
Rizična uporaba 8. Ponavljajuća uporaba tvari u situacijama s povećanim rizikom od tjelesnih ozljeda
Rizična uporaba
Page 14 / 46
9. Kontinuirana uporaba tvari usprkos saznanju o trajnim ili ponavljajućim fizičkim ili psihičkim ozljedama koje je uzrokovala ili
pogoršala tvar
sa supraterapijskim dozama uključuju moguće srčane aritmije uključujući produljenje QTc intervala, torsades de pointes, ventrikularne disritmije,
Butler University
sinkopu i srčani zastoj. Osim toga, može doći i do depresije disanja i depresije središnjeg živčanog sustava. 48 Godine 2018. FDA je objavila obavijest u
Access Provided by:
kojoj je navedeno da surađuju s proizvođačima kako bi ograničili isporučenu količinu i također koristili blister pakiranja za OTC loperamid, kao
sredstvo za smanjenje njegove zlouporabe. 49
TABLICA 822
Jedanaest kriterija za poremećaj ovisnosti o drogama kako ih definira DSM5
Specifična kategorija Specifično ponašanje
Oštećena kontrola 1. Tvar se često uzima u većim količinama ili tijekom duljeg vremenskog razdoblja od predviđenog
Oštećena kontrola 2. Stalna želja ili kontinuirani neuspješni napori da se smanji ili kontrolira uporaba supstanci
Oštećena kontrola 3. Značajna količina vremena potrošena je na nabavu tvari, korištenje tvari ili oporavak od uporabe tvari
Oštećena kontrola 4. Žudnja ili snažna želja za korištenjem tvari
Socijalno oštećenje 5. Ponavljana uporaba tvari rezultira neispunjavanjem glavnih obveza na poslu, kod kuće ili u školi
Socijalno oštećenje 6. Nastavite s upotrebom supstanci usprkos stalnim društvenim ili međuljudskim problemima
Socijalno oštećenje 7. Smanjenje ili propuštanje društvenih, profesionalnih ili rekreacijskih događaja zbog upotrebe supstanci
Rizična uporaba 8. Ponavljajuća uporaba tvari u situacijama s povećanim rizikom od tjelesnih ozljeda
Rizična uporaba 9. Kontinuirana uporaba tvari usprkos saznanju o trajnim ili ponavljajućim fizičkim ili psihičkim ozljedama koje je uzrokovala ili
pogoršala tvar
Farmakološki 10. Tolerancija koju doživljava bilo koji od:
pokazatelji a. Potreba za povećanim količinama tvari kako bi se postigla intoksikacija ili željeni rezultat
b. Primjetno smanjeni učinak uz kontinuiranu upotrebu iste količine tvari
Farmakološki 11. Odustajanje od strane:
pokazatelji a. Standardni simptomi ustezanja prema specifičnoj tvari
b. Korištenje tvari ili slične tvari za ublažavanje ili izbjegavanje simptoma ustezanja
Podaci iz Reference26.
LIJEČENJE
Željeni ishodi
Kao i kod svakog drugog poremećaja korištenja, željene mogućnosti liječenja su smanjenje ovisnosti o supstanci, smanjenje simptoma ustezanja i
sprječavanje smrti od supstance.
O pći pristup liječenju: poremećaj uzimanja opioida
Osobito je važno napomenuti da je liječenje poremećaja uzimanja opioida kronično stanje koje se često vraća i zahtijeva odgovarajuće medicinsko
liječenje i odgovarajuće praćenje. Stoga se pokazalo da promatranje OUDa kao kroničnog poremećaja i dugoročno davanje lijekova smanjuje rizik od
slučajnog predoziranja ili potpunog ponovnog uzimanja opioida. Kontinuirana edukacija pacijenata i podrška od vitalnog su značaja za pomoć
pacijentima u nastavku zadanih ciljeva liječenja.
Nefarmakološka terapija: poremećaj uzimanja opioida
Osim lijekova, liječenje OUDa može uključivati bihevioralnu terapiju. U 2018. Protokol za poboljšanje liječenja (TIP 63) izdala je Uprava za
zlouporabu supstanci i usluge mentalnog zdravlja (SAMHSA) 32 pod nazivom "Lijekovi za poremećaje uzimanja opioida". Rasprava o dodatnim
informacijama sadržanim u SAVJETU 63 bit će navedena u nastavku, ali za dodatne pojedinosti čitatelj bi trebao pogledati web stranicu za cijeli
Osobito je važno napomenuti da je liječenje poremećaja uzimanja opioida kronično stanje koje se često vraća i zahtijeva odgovarajuće medicinsko
Butler University
liječenje i odgovarajuće praćenje. Stoga se pokazalo da promatranje OUDa kao kroničnog poremećaja i dugoročno davanje lijekova smanjuje rizik od
Access Provided by:
slučajnog predoziranja ili potpunog ponovnog uzimanja opioida. Kontinuirana edukacija pacijenata i podrška od vitalnog su značaja za pomoć
pacijentima u nastavku zadanih ciljeva liječenja.
Nefarmakološka terapija: poremećaj uzimanja opioida
Osim lijekova, liječenje OUDa može uključivati bihevioralnu terapiju. U 2018. Protokol za poboljšanje liječenja (TIP 63) izdala je Uprava za
zlouporabu supstanci i usluge mentalnog zdravlja (SAMHSA) 32 pod nazivom "Lijekovi za poremećaje uzimanja opioida". Rasprava o dodatnim
informacijama sadržanim u SAVJETU 63 bit će navedena u nastavku, ali za dodatne pojedinosti čitatelj bi trebao pogledati web stranicu za cijeli
dokument. 32
Što se tiče nefarmakološkog liječenja, SAVJET 63 preporučuje da se bihevioralna terapija ne treba zahtijevati kao uvjet za primanje OUD lijekova (osim
ako to zahtijeva OTP). Bez obzira na to, glavni cilj je usredotočiti se na individualne planove liječenja kako bi se utvrdilo što je najbolje za pacijenta u
trenutku terapije i uvesti bihevioralnu terapiju ako i kada je pacijent spreman. 32
Farmakološka terapija: poremećaj uzimanja opioida
Tijekom faze akutne apstinencije od opioida koriste se različiti režimi liječenja. Uvođenje buprenorfina u hitnoj službi za pacijente koji imaju simptome
ustezanja od opioida postala je opcija liječenja. Čitatelj se upućuje na Cisewski et al 50 za detaljan pregled koji ocrtava proces za uspostavljanje ove
postupne prakse liječenja.
Metadon se također koristio kao dugodjelujući opioid za pomoć u liječenju simptoma ustezanja. 51 Upotreba klonidina , alfa2 agonista, obično se
koristi za ublažavanje simptoma ustezanja kao što su tjeskoba, tahikardija, hipertenzija, zimica i piloerekcija. Bolesnike je potrebno pratiti zbog
nuspojava, uključujući hipotenziju, vrtoglavicu i sedaciju nakon primjene klonidina. 31,51 Utvrđeno je da je lofeksidin , također alfa2 agonist,
učinkovitiji od placeba u liječenju odvikavanja od metadona ili heroina i pokazao je bolji sigurnosni profil u usporedbi s klonidinom. 51,52Nadoknada
tekućine zbog gubitka uslijed znojenja, povraćanja i proljeva ključna je tijekom prekida terapije i potrebno je provoditi druge mjere potpore specifične
za bolesnika dok se bolesnik ne stabilizira. 31 Kontinuirano praćenje je važno budući da se postakutno ustezanje može nastaviti dulje vrijeme. To može
povećati rizik od recidiva i povećati rizik od predoziranja. 31,51
Iako poremećaj uzimanja opioida može varirati od blagog do ozbiljnog, često zahtijeva stalnu skrb uključujući skrb usmjerenu na pacijenta koja
uključuje usluge mentalnog zdravlja, medicinske usluge, savjetovanje i terapiju potpomognutu lijekovima (MAT). Tri lijeka odobrena od strane FDA
koji se koriste u OUD uključuju metadon , buprenorfin i naltrekson koji djeluju tako što prigušuju ili blokiraju učinke nedopuštenih opioida i smanjuju
ili eliminiraju želju za korištenjem opioida. Sva tri agensa pokazala su superiornost u odnosu na neliječenje u smanjenju upotrebe nedopuštenih
opioida, 32,53 a metadon i buprenorfin smanjuju rizik smrti od predoziranja. 32,54Svi ovi lijekovi imaju jedinstvene karakteristike kojih davatelji
zdravstvenih usluga moraju biti svjesni, uključujući razlike u mehanizmu djelovanja, načine primjene i razlike u nuspojavama. Također je važno
razumjeti u kojoj se fazi liječenja koristi svako od ovih sredstava i propise povezane s njihovom upotrebom ( Tablica 823 ).
TABLICA 823
Razlike između proizvoda za terapiju potpomognutu lijekovima (MAT).
Metadon Ubrizgavanje s produljenim Buprenorfin

oslobađanjemNaltrekson(XRNTX)
Farmakologija Potpuni opioidni agonist na mu Antagonist muopioidnog Partial agonist at muopioid receptor with long halflife

u OUD opioidnom receptoru s dugim receptora (napomena: ne daje (up to 36 hours via sublingual administration); blocks
poluvijekom kako bi se omogućilo analgeziju i ne stvara ovisnost) intoxicating effects of other opioids
doziranje jednom dnevno za OUD
Phase of Medically supervised withdrawal, Prevention of relapse to opioid Medically supervised withdrawal, maintenance; reduces

treatment in maintenance; reduces or eliminates dependence following medically or eliminates withdrawal symptoms and cravings to use
OUD; Effect withdrawal symptoms and cravings supervised withdrawal; reduces or opioids and blocks or blunts the effects of illicit opioids
to use opioids, blocks or blunts the eliminates cravings to use opioids
effects of illicit opioids and blunts or blocks the effects of
Downloaded 20221218 11:41 A Your IP is 159.242.234.109illicit opioids
Page 16 / 46
Route of Provided orally once daily: IM extendedrelease (depot Sublingual, buccal tablet, buccal film
Administration Commonly given as liquid naltrexone)
used in MAT concentrate in OTPs but current
Phase of Medically supervised withdrawal, Prevention of relapse to opioid Medically supervised withdrawal, maintenance; reduces
treatment in maintenance; reduces or eliminates dependence following medically Butler University
or eliminates withdrawal symptoms and cravings to use
Access Provided by:
OUD; Effect withdrawal symptoms and cravings supervised withdrawal; reduces or opioids and blocks or blunts the effects of illicit opioids
to use opioids, blocks or blunts the eliminates cravings to use opioids
effects of illicit opioids and blunts or blocks the effects of
illicit opioids
Route of Provided orally once daily: IM extendedrelease (depot Sublingual, buccal tablet, buccal film

Administration Commonly given as liquid naltrexone)
used in MAT concentrate in OTPs but current
guidelines also allow solid oral (note: oral not as effective and Other routes of administration available after meeting
dosage forms as well. use is not common in the specific criteria: subdermal implant, subcutaneous
treatment of OUD due to extendedrelease injection
insufficient evidence of efficacy
and poor medication adherence)
Restrictions CII; patient must meet Federal Not a controlled substance but CIII; requires waiver to prescribe outside of OTPs.

for prescribing OpioidTreatment Program requires a prescription. All Prescribers will receive separate DEA number with a “X”
each product standards; can be used in hospital naltrexone products can be upon meeting requirements of DATA 2000. To confirm
settings for OUD treatment prescribed by general practitioner verification:
practitioners and in OUD https//www.samhsa.gov/bupe/lookupform
treatment
Implant: Prescribers must be certified in Probuphine
REMS program to insert/remove implants
Subcutaneous: Healthcare settings and pharmacies must
be certified in the Sublocade REMS program and only
dispense the medication directly to a provider for
administration
Patients that Patients with OUD; physiologically Patients with OUD; Patients who Patients with OUD; physiologically dependent on opioids

are commonly dependent on opioids and meet are abstinent from shortacting
considered for federal OTP admission criteria opioids for 710 days and long
this type of acting opioids 1014 days
therapy
Major side Constipation, vomiting, dizziness, Injection site pain and tenderness, Constipation, vomiting, dizziness, sedation, insomnia,

effects sedation, QTc prolongation, risk of injection site induration, blurred vision, respiratory depression (highest risk with
respiratory depression (risk is highest toothache, LFT elevation, concurrent use of CNS depressants including
during initiation of methadone or insomnia, nasopharyngitis benzodiazepines); sublingual buprenorphine/naloxone
dose titration and concurrent use of sublingual and buccal film: oral hypoesthesia, oral
benzodiazepines or alcohol) mucosal erythema, glossodynia
Data from References 32.
OUD, Opioid Use Disorder; CII, Schedule II Prescription; CIII, Schedule III Prescription; OTP, OpioidTreatment Program; IM, Intramuscular; LFT, Liver Function Test;
REMS, Risk Evaluation and Mitigation Strategies.
Metadon
Metadon je muopioidni agonist koji suzbija simptome ustezanja i kontrolira želju za opioidima u terapiji održavanja. Kontrolirana ispitivanja pokazala
su da je upotreba metadona kod pacijenata s OUDom bolja od placeba i pokazala je smanjenje smrtnosti, incidencije HIV infekcije i kriminala. 32
Preporučeno doziranje metadona jednom dnevnoprvog dana liječenja za bolesnike tolerantne na opioide može se kretati od 10 do 30 mg, ovisno o
bolesnikovom obrascu uzimanja. Bolesnika treba ponovno procijeniti 2 do 4 sata nakon ove početne doze na znakove sedacije ili simptome ustezanja.
Dodatno praćenje i/ili liječenje može se nastaviti ako je potrebno tijekom prvog dana na temelju početnog odgovora. Iako rijetko, ako doza prijeđe 30
Downloaded 20221218 11:41 A Your IP is 159.242.234.109 32 U bolesnika koji su stariji od 60 godina, kod kojih su utvrđene
mg prvog dana liječenja, potrebno je više dana nadzirati pretjeranu sedaciju.
interakcije između lijekova ili imaju druga medicinska stanja koja mogu dovesti do povećanog rizika od hipoksije, preporučuje se ograničiti početni
maksimalni metadondnevna doza od 10 do 20 mg. Rasponi doza za stabilizaciju koji eliminiraju apstinenciju i žudnju, blokiraju euforične učinke
nedopuštenih opioida i obično nisu povezani sa sedacijom obično su između 60 i 120 mg primijenjene jednom dnevno za većinu pacijenata, ali to može
Butler University
Metadon je muopioidni agonist koji suzbija simptome ustezanja i kontrolira želju za opioidima u terapiji održavanja. Kontrolirana ispitivanja pokazala
su da je upotreba metadona kod pacijenata s OUDom bolja od placeba i pokazala je smanjenje smrtnosti, incidencije HIV infekcije i kriminala. 32
Access Provided by:
Preporučeno doziranje metadona jednom dnevnoprvog dana liječenja za bolesnike tolerantne na opioide može se kretati od 10 do 30 mg, ovisno o
bolesnikovom obrascu uzimanja. Bolesnika treba ponovno procijeniti 2 do 4 sata nakon ove početne doze na znakove sedacije ili simptome ustezanja.
Dodatno praćenje i/ili liječenje može se nastaviti ako je potrebno tijekom prvog dana na temelju početnog odgovora. Iako rijetko, ako doza prijeđe 30
mg prvog dana liječenja, potrebno je više dana nadzirati pretjeranu sedaciju. 32 U bolesnika koji su stariji od 60 godina, kod kojih su utvrđene
interakcije između lijekova ili imaju druga medicinska stanja koja mogu dovesti do povećanog rizika od hipoksije, preporučuje se ograničiti početni
maksimalni metadondnevna doza od 10 do 20 mg. Rasponi doza za stabilizaciju koji eliminiraju apstinenciju i žudnju, blokiraju euforične učinke
nedopuštenih opioida i obično nisu povezani sa sedacijom obično su između 60 i 120 mg primijenjene jednom dnevno za većinu pacijenata, ali to može
znatno varirati. 32,55 Titracija doze metadona mora biti individualizirana i temeljiti se na potpunoj procjeni bolesnika. Zbog dugog poluživota metadona,
što zahtijeva dulje vrijeme da se postigne stanje ravnoteže, prilagodbe dnevne doze mogu dovesti do povećanog rizika od prekomjerne sedacije i
mogućeg povećanog rizika od toksičnosti i ne bi se trebale dogoditi. Preporučuje se postupno prilagođavanje doze od 5 do 10 mg, svako
prilagođavanje ne prije nego svakih 4 do 7 dana na temelju kliničkog odgovora kako bi se omogućilo metadonu da postigne ravnotežno stanje i uzeli u
obzir druge brojne čimbenike koji mogu utjecati na razine u serumu . 32,36,56 Zabrinutost u vezi s metadonom uključuje brojne interakcije lijekova zbog
niza istodobne uporabe induktora citokroma P450 (CYP450) koji mogu smanjiti razine metadona . Istodobna uporaba alkoholaili benzodiazepini
mogu dovesti do predoziranja i njihovu upotrebu treba procijeniti. Osim toga, rizik od produljenja QT intervala povećava se primjenom metadona ,
osobito kada se daje s drugim lijekovima koji također produljuju QT interval. Korištenje metadona za liječenje OUDa odobreno je samo putem OTPa,
kojeg kontroliraju DEA i SAMHSA. Međutim, metadon za liječenje OUD može se dati pacijentima tijekom prijema u bolnicu za liječenje drugih
zdravstvenih stanja. Pacijenti koji se liječe u OTPu najčešće primaju metadon svakodnevno uz svakodnevnu primjenu na licu mjesta; međutim, neki
pacijenti smiju uzimati doze kod kuće ako ispunjavaju popis kriterija utvrđenih saveznim propisima. 57
Naltrekson
Naltrekson je muopioidni antagonist koji je dostupan za OUD u oralnoj tableti i injekcijskoj formulaciji s produljenim otpuštanjem. 58,59 Važno je
napomenuti da dok se u metaanalizi 13 studija nije pokazalo da su oralne tablete učinkovitije od placeba, 60 naltrekson smanjuje upotrebu
nedopuštenih opioida i zadržava pacijente na liječenju u usporedbi s placebom. 61
Da bi koristili oralnu formulaciju, pacijenti trebaju imati potvrdu da su bez opioida tijekom 7 do 10 dana prolaskom testa na drogu u urinu ili izazivanja
naloksona . Početna doza koja se daje je 25 mg jedanput na dan, a ako bolesnik ne pokaže simptome ustezanja, može se povećati na ciljanu dozu od 50
mg jedanput na dan. 58 Naltrekson s produljenim oslobađanjem u obliku injekcije (Vivitrol ®) odobrila je FDA za upotrebu nakon detoksikacije
opioidima kako bi se spriječio povratak. 59 Važno je pregledati sve nuspojave povezane s lijekovima s pacijentima, što također treba uključiti edukaciju
o duljini vremena uzimanja naltreksonaaktivan i njihova osjetljivost na učinke opioida na kraju intervala doziranja, nakon propuštene doze ili ako se
liječenje prekine. Bolesnike treba obavijestiti da se obrate svom liječniku ako se na mjestu ubrizgavanja pojavi prekomjerna oteklina, modrice ili svrbež
jer to može biti znak nepravilnog supkutanog ubrizgavanja i može zahtijevati liječenje. 32 Informacije o strategijama procjene i ublažavanja rizika
(REMS) naglašavaju rizik od teških reakcija na mjestu injiciranja i pružaju edukaciju za pružatelje zdravstvenih usluga, uključujući odgovarajuće
tehnike za smanjenje teških reakcija na mjestu injiciranja, kao i važne savjete za korištenje s pacijentima za prepoznavanje bilo kakvih znakova ili
simptoma reakcija na mjestu injiciranja. 62 Naltreksonnije kontrolirana tvar i nije uključena u propise OTPa, ali zahtijeva recept i mjesečni posjet
liječničkoj ordinaciji. Predloženo je da bi uporaba injektibilnog naltreksona s produljenim otpuštanjem trebala biti dio sveobuhvatnog programa za
pacijente koji uključuje psihološko savjetovanje i podršku.
Buprenorfin
Buprenorfin je djelomični agonist mu receptora koji je vrlo lipofilan i dostupan je kao sam buprenorfin ili kao formulacija buprenorfin / nalokson . Ovi
proizvodi su se u brojnim studijama i kliničkim ispitivanjima pokazali kao učinkovite mogućnosti liječenja OUDa kako u smanjenju upotrebe
nedopuštenih opioida, tako iu zadržavanju pacijenata na liječenju. 54 Stručno vijeće TIP 63 32 i smjernice Odjela za pitanja veterana 55 sada preporučuju
da se formulacije buprenorfina koje je odobrila FDA ponude pacijentima s OUDom koji su odgovarajući kandidati. Kao buprenorfinje djelomični
agonist mu receptora, pruža neku intrinzičnu kontrolu boli. Osim toga, zbog djelomičnog agonističkog djelovanja, također ima učinak plafona za
respiratornu depresiju, osim u kombinaciji s depresivima središnjeg živčanog sustava kao što su benzodiazepini ili alkohol , gdje postoje izvješća o
povećanom riziku od respiratorne depresije. Nadalje, zbog djelomične agonističke aktivnosti, svaka potpuna agonistička aktivnost bit će prigušena,
poput one koju dobivaju heroin ili drugi opioidi. Ovaj će učinak biti produljen zbog dugog poluživota i produljenih svojstava disocijacije receptora
buprenorfina. 32 U vrijeme pisanja ovog teksta trenutno postoje buprenorfin / nalokson sublingvalne tablete i filmovi, buprenorfin/ nalokson bukalni
filmovi, buprenorfinski implantati, buprenorfinske tablete i injekcija buprenorfina s produljenim oslobađanjem. 63–67 Noviji proizvodi imaju veću
bioraspoloživost u usporedbi s prijašnjim proizvodima, zbog čega je odabir proizvoda i konverzija između proizvoda s buprenorfinom važno
razmatranje za pružatelje zdravstvenih usluga ( tablice 824 i 825 ). 32
Chapter 82: Substance Use Disorders I: Depressants, Stimulants, and Hallucinogens, Robin Moorman Li; Patrick Leffers; Paul L. DoeringPage 18 / 46
TABLICA 824
OralnoBuprenorfinProizvodi koji se koriste u liječenju poremećaja uzimanja opioida
respiratornu depresiju, osim u kombinaciji s depresivima središnjeg živčanog sustava kao što su benzodiazepini ili alkohol , gdje postoje izvješća o
povećanom riziku od respiratorne depresije. Nadalje, zbog djelomične agonističke aktivnosti, svaka potpuna agonistička aktivnost bit će prigušena,
Butler University
poput one koju dobivaju heroin ili drugi opioidi. Ovaj će učinak biti produljen zbog dugog poluživota i produljenih svojstava disocijacije receptora
Access Provided by:
buprenorfina. 32 U vrijeme pisanja ovog teksta trenutno postoje buprenorfin / nalokson sublingvalne tablete i filmovi, buprenorfin/ nalokson bukalni
filmovi, buprenorfinski implantati, buprenorfinske tablete i injekcija buprenorfina s produljenim oslobađanjem. 63–67 Noviji proizvodi imaju veću
bioraspoloživost u usporedbi s prijašnjim proizvodima, zbog čega je odabir proizvoda i konverzija između proizvoda s buprenorfinom važno
razmatranje za pružatelje zdravstvenih usluga ( tablice 824 i 825 ). 32
TABLICA 824
OralnoBuprenorfinProizvodi koji se koriste u liječenju poremećaja uzimanja opioida
BuprenorfinTableta Suboxone SL Zubsolv SL Tablet Suboxone SL Bunavail Buccal Film

tableta Film
Strengths of products commercially Sublingual Sublingual Sublingual Tablet: Sublingual or Buccal Film:

available/Routes of Administration Tablet: Tablet: 0.7/0.18 mg Buccal Film: 2.10.3 mg
2 mg 2/0.5 mg 1.4/0.36 mg 20.5 mg 4.20.7 mg
8 mg 8/2 mg 2.9/0.71 mg 41 mg 6.31 mg
5.7/1.4 mg 82 mg
8.6/2.1 mg 123 mg
11.4/2.9 mg
Recommended OnceDaily Target Target Target Target Target Target

Maintenance Dose and Dosing Ranges Maintenance Maintenance Maintenance Dose: Maintenance Maintenance Dose:
Dose: Dose: 11.4/2.9 mg Dose: 8.4/1.4 mg
16 mg 16/4 mg Dosing Range: 16/4 mg Dosing Range:
Dosing Range: Dosing 2.9/0.71 to 17.2/4.2 Dosing 2.1/0.3 to 12.6/2.1 mg
424 mg* Range: mg† Range:4/1 to
4/1 to 24/6 mg* 24/6 mg*
*Doses higher than 24/6 mg have not been shown to offer any further benefit.
†
Doze veće od 17,2/4,2 mg nisu pokazale nikakvu dodatnu korist.
Podaci iz Referenca32, 63, 64, i115.
SL, sublingvalno
Napomena : pogledajte informacije o doziranju pojedinačnog proizvoda kada mijenjate formulacije zbog moguće varijabilnosti bioekvivalencije. Preporučuje se
praćenje nakon promjene proizvoda zbog mogućih varijacija u odgovoru na različite formulacije.
TABLICA 825
Proizvodi s produljenim otpuštanjem koje je odobrila FDA za poremećaje uzimanja opioida
Droga Trgovački Doza Komentari

naziv
NaltreksonTablete Revija Following 710 day opioidfree period opioid for Should be part of a comprehensive treatment

shortacting opioids or 1014 day opioidfree period plan that includes psychosocial support
for longacting opioids: begin with dose of 25 mg Although specific dosage adjustments are not
daily with food. If no signs of withdrawal, increase available for patient with hepatic dysfunction,
dose to 50 mg po daily. reports of elevated LFTs have been reported; use
with caution
Use with caution in patients with renal
impairment, although data is limited, naltrexone
and active metabolite are renally excreted Page 19 / 46
Naltrexone XR Vivitrol Following 710 day opioidfree period for short Must be administered by a healthcare provider

for longacting opioids: begin with dose of 25 mg Although specific dosage adjustments are not
daily with food. If no signs of withdrawal, increase Butler University
available for patient with hepatic dysfunction,
dose to 50 mg po daily. reports of elevated LFTs have been reported; use
Access Provided by:
with caution
Use with caution in patients with renal
impairment, although data is limited, naltrexone
and active metabolite are renally excreted
Naltrexone XR Vivitrol Following 710 day opioidfree period for short Must be administered by a healthcare provider

Injection acting opioids or 1014 day opioidfree period for Must use manufacture provided needle and assess
longacting opioids: 380mg IM in gluteal area body size of patient at each visit so proper needle
alternating buttocks; every 4 weeks or once a size is used
month. Monitor injection site closely for any signs of
abnormal pain and contact healthcare provider
immediately if this occurs
Dose adjustment is required in mild or moderate
hepatic impairment. No data available in severe
hepatic impairment
No dose adjustments in mild renal impairment;
use caution in patients with moderate to severe
renal impairment, naltrexone and active
metabolite are renally excreted
Buprenorphine Probuphine Four implants are inserted subdermally in the inner Patients must meet specific criteria for use of

side of the upper arm and should remain in place Probuphine:
for 6 months. Only indicated for patients who are opioid
tolerant
Demonstrates clinical stability on
transmucosal buprenorphie with Subutex or
Suboxone 8 mg/day or less (or transmucosal
equivalent) for 3 months or longer without
requiring supplemental dose adjustments
Probuphine must be inserted or removed within a
facility and by a certified provider who has
completed the required live training
It is recommended to not prescribe prn
transmucosal buprenorphine products. If patient
is requesting these products, reassessment is
indicated
Moderate to severe hepatic impairment: use not
recommended
Limited data in renal impairment, currently no
dosage adjustments listed
Buprenorphine Sublocade For patients who have achieved clinical stability on Must be administered by a healthcare provider

equivalent of 824 mg of a transmucosal Steady state occurs after 46 months; after
buprenorphine product daily. discontinuation of detectable buprenorphine
Available in two extendedrelease solutions: levels could occur 12 months or longer; urine and
100 mg/0.5 mL plasma concentration correlations are not known
300 mg/1.5 mL Injections must occur at least 26 days apart.
Directions: Inject 300 mg subcutaneously once a Follow all manufacturers’ direction for
month in abdominal area for 2 months, then preparation and injection
decrease dose to 100 mg once monthly in Do not give the injection at the belt or waistband
abdominal area. area where pressure will occur
It is important to counsel the patient that there
will be a small bump at the injection site that will
decrease in size over the next several weeks. It is
Available in two extendedrelease solutions: levels could occur 12 months or longer; urine and
100 mg/0.5 mL Butler University
plasma concentration correlations are not known
300 mg/1.5 mL Injections must occur at least 26 days apart.
Access Provided by:
Directions: Inject 300 mg subcutaneously once a Follow all manufacturers’ direction for
month in abdominal area for 2 months, then preparation and injection
decrease dose to 100 mg once monthly in Do not give the injection at the belt or waistband
abdominal area. area where pressure will occur
It is important to counsel the patient that there
will be a small bump at the injection site that will
decrease in size over the next several weeks. It is
important not to rub or massage this area
If needed, the most recently injected depot can be
removed within the 14 days of injection under
local anesthesia
Doses can be adjusted back to 300 mg monthly for
patients in which benefits exceed risks
Examine injection site each month for evidence of
tampering
Moderate to severe hepatic impairment: use not
recommended
Limited data in renal impairment, currently no
dosage adjustments listed
mg, milligram; LFTs, Liver Function Tests; IM, Intramuscularly; mL, milliliters.
Data from References 32, 58, 59, and 63–67.
Bolesnici koji postižu kliničku stabilnost imaju mogućnosti dugotrajnijeg djelovanja koje mogu poboljšati adherenciju i kvalitetu života. Ovi proizvodi
uključuju buprenorfinski implantat koji je odobren 2016. i nudi 6mjesečnu terapiju lijekovima, kao i mjesečnu injekciju buprenorfina s produljenim
otpuštanjem odobrenu 2017. 67 Buprenorfin je trenutačno kontrolirana tvar iz Popisa III s određenim ograničenjima propisivanja. Kao dio Saveznog
zakona o liječenju ovisnosti o drogama (DATA 2000) 68 licenciranih liječnika s važećim registracijskim brojem DEAe koji ispunjavaju posebne kriterije
može dobiti posebnu obuku i izuzeće. Davatelji će imati poseban DEA broj koji počinje s "X" i dopušteno mu je datibuprenorfina za do 275 pacijenata
godišnje. 69 Dodatno, SAMHSA pruža potvrdu praktičara buprenorfina za pružatelje usluga: https://www.samhsa.gov/bupe/lookupform . Nedavni
zakon proširio je propise kako bi liječnicima pomoćnicima, medicinskim sestrama, kliničkim medicinskim sestrama specijalistima, ovlaštenim
medicinskim sestrama primaljama i ovlaštenim registriranim medicinskim sestrama anesteziolozima omogućilo propisivanje buprenorfina . Ova
praksa ovisi o državi na temelju zakona i propisa. 25,69
Prije propisivanja buprenorfina potrebno je izvršiti potpunu procjenu uključujući pregled baze podataka programa praćenja lijekova na recept i
potpuni pregled lijekova. Treba obratiti pažnju na probir interakcija između lijekova, uključujući lijekove za HIV, benzodiazepine, depresore središnjeg
živčanog sustava (SŽS) i induktore/inhibitore CYP 450. Osim toga, potrebno je dovršiti ispitivanje urina na lijekove, informirani pristanak i dogovor o
liječenju. Sveobuhvatna edukacija pacijenata vrlo je važna kako bi se poboljšalo pridržavanje plana liječenja i poboljšala sigurnost pacijenata ( Tablica
826 ). 32
TABLICA 826
Patient Education Points for Buprenorphine Treatment
Prior to starting buprenorphine therapy and repeat education at induction
Communication with prescriber: Tell your doctors all medications including overthecounter, herbal, creams, injections, inhalants, street
medications, etc. that you are currently taking. This is important so your doctor is aware of what is in your body and if there are any chances of a
dangerous drug interactions. Additionally, it is important to tell all of your doctors you are taking buprenorphine. If you are being treated for pain, it
is very important to tell your doctor you are currently taking buprenorphine.
Goals of therapy: The goal of your first week of treatment is to improve the symptoms of withdrawal without causing any oversedation (making
you too tired or feeling over medicated). It is important to notify your doctor/prescriber if you are feeling overly tired/sedated or euphoric within 1 to
4 hours of your dose. Dose adjustments might occur initially and it will take a little time for the buprenorphine to become stable in your system. The
goals of therapy include finding the right dose to eliminate withdrawal, decrease or even eliminate cravings for opioids, and block the effects of other
opioids without severe side effects.
Product use:
Communication with prescriber: Tell your doctors all medications including overthecounter, herbal, creams, injections, inhalants, street
Butler University
medications, etc. that you are currently taking. This is important so your doctor is aware of what is in your body and if there are any chances of a
dangerous drug interactions. Additionally, it is important to tell all of your doctors you are taking buprenorphine. If you are being treated for pain, it
Access Provided by:
is very important to tell your doctor you are currently taking buprenorphine.
Goals of therapy: The goal of your first week of treatment is to improve the symptoms of withdrawal without causing any oversedation (making
you too tired or feeling over medicated). It is important to notify your doctor/prescriber if you are feeling overly tired/sedated or euphoric within 1 to
4 hours of your dose. Dose adjustments might occur initially and it will take a little time for the buprenorphine to become stable in your system. The
goals of therapy include finding the right dose to eliminate withdrawal, decrease or even eliminate cravings for opioids, and block the effects of other
opioids without severe side effects.
Product use:
Buprenorphine products (tablets, sublingual film, and buccal film) are not equivalent. If you have to transition to a new buprenorphine product,
a dose adjustment might be required.
Take your dose at regular intervals and only as prescribed.
If you miss a dose, take the dose as soon as possible. If it is almost time for the next dose, do not double your dose, take only the dose that is
prescribed.
Leave medication in packaging until you are ready to use.
Do not swallow sublingual tablets or film. This can lead to a decreased effect of buprenorphine that can lead to withdrawal symptoms.
Sublingual tablets:
i. Place tablets under tongue and allow the tablet to fully dissolve which can take several minutes
ii. If your dose requires multiple tablets, all tablets can be placed under the tongue at one time. If this is uncomfortable, only place two
tablets under the tongue at a time.
Sublingual film:
i. Drink water prior to placing the film to help the film dissolve easily
ii. Place film under the tongue, to the left or right of the center of the tongue, and allow to completely dissolve
iii. If you are prescribed 2 films at a time, place the second film on the opposite side of the tongue. Do not allow the films to touch.
iv. If you are prescribed more than 2 films at a time, wait until previous films have dissolved and repeat the process.
Buccal film:
i. Wet the inside of your cheek with your tongue or rinse with water prior to placing film
ii. Hold the film by the edges with two fingers and place on inside of cheek until fully dissolved that can take up to 30 minutes
iii. If you are prescribed two films, place the second film inside the opposite cheek
iv. Do not adjust the film placement or touch the film, do not chew or swallow the film
v. Do not drink or eat until the film has completely dissolved
Common side effects:There are some side effects that can occur when taking buprenorphine. These do not happen all of the time and do not
happen to everyone. If you are experiencing any of these side effects please tell your doctor immediately. Do not stop taking buprenorphine without
first speaking to your doctor. The most common side effects that have been experienced include headache, nausea, constipation, abdominal pain,
insomnia, sweating, and a possible feeling of weakness or lack of energy.
Precautions and warnings:
Using alcohol while taking buprenorphine is very dangerous and can lead to increased risk of overdose and possibly death.
There is a risk of overdose and possibly death if taking buprenorphine with benzodiazepines or alcohol.
Using tobacco products prior to using buprenorphine has been shown to decrease the absorption of buprenorphine decreasing its effectiveness.
Longterm buprenorphine maintenance is recommended in many cases. If you stop buprenorphine, there is a high risk of overdose if you return
to illicit opioid use.
Buprenorphine is an opioid that can cause physical dependence. Do not stop taking buprenorphine without consulting your doctor. If you stop
buprenorphine abruptly, you could experience withdrawal symptoms.
All medications, including buprenorphine, should be stored in a secure area, preferably in a locked cabinet or safe. It is important to keep
medication away from children.
It is recommended that you do not drive, operate heavy machinery, or perform any dangerous activities until you are fully aware of how this
medication affects you.
If you feel you have taken too much buprenorphine, you will need emergency medical attention immediately. Some possible signs include
dizziness, confusion, unsteady or faint, slowed reflexes, or breathing slower.
Do not inject these products. Serious lifethreatening infections could occur. Additionally, serious withdrawal reactions can also occur upon
injecting many of these buprenorphine products.
Pregnancy: It is very important to inform your doctors if you become pregnant
Counseling options: Recovery resources and counseling resources are available for you and your family. We can give you further information on
this when you are ready.
Page 22 / 46
Maintenance
Adherence assessment: If any discrepancies arise, initiate discussion to identify reasons for discrepancies
dizziness, confusion, unsteady or faint, slowed reflexes, or breathing slower.
Butler University
Do not inject these products. Serious lifethreatening infections could occur. Additionally, serious withdrawal reactions can also occur upon
injecting many of these buprenorphine products. Access Provided by:
Pregnancy: It is very important to inform your doctors if you become pregnant
Counseling options: Recovery resources and counseling resources are available for you and your family. We can give you further information on
this when you are ready.
Maintenance
Adherence assessment: If any discrepancies arise, initiate discussion to identify reasons for discrepancies
Complete pill/film count
Review PDMP
Confirm current buprenorphine dose
Review results of urine drug screen
Treatment assessment and counseling:
Review treatment goals and assess progress
Review and assess benefits and risks of continuing buprenorphine treatment
Discuss participation in counseling or encourage counseling if not receiving counseling
Data from References 32, 55, and 64.
Kada se pacijent javi da započne s buprenorfinom , važno je da kliničar pažljivo procijeni pacijenta radi bilo kakvih znakova sedacije ili intoksikacije
budući da se buprenorfin ne smije započeti u takvim okolnostima. Kako bi se pacijent trebao pojaviti u početnim fazama odvikavanja od buprenorfina ,
za procjenu se može koristiti validirana ljestvica procjene, Klinička ljestvica odvikavanja od opijata (COWS). Preporuča se započeti liječenje s COWS
rezultatom od 12 ili višim za prvu dozu, na temelju buprenorfina REMS. 32
Prestanak uzimanja buprenorfina pod medicinskim nadzorom sastoji se od faze indukcije i faze smanjenja doze, nakon čega slijedi održavanje. 32
Smjernice najbolje prakse (npr. TIPovi) periodično se izdaju za liječenje OUDova. TIP 40 70 (pod nazivom "Smjernice za upotrebu buprenorfina u
liječenju ovisnosti o opioidima") pruža smjernice o upotrebi buprenorfina utemeljene na konsenzusu i dokazima, a TIP 63 daje slične smjernice kao
što je navedeno u nastavku za liječenje buprenorfinom . 32 Indukcija je prva faza liječenja buprenorfinom i uključuje pomoć pacijentima da započnu
proces prelaska s opioida zlouporabe nabuprenorfin . Cilj ove faze je pronaći minimalnu dozu buprenorfina pri kojoj pacijent prekida ili značajno
smanjuje upotrebu drugih opioida i ne osjeća simptome ustezanja, minimalne ili nikakve nuspojave i nema želju za drogom. Ova faza obično započinje
u liječničkoj ordinaciji kada je pacijent u blagoj do umjerenoj apstinenciji, pri čemu se zadnja doza opioida javlja 6 do 12 sati prije heroina ili
kratkodjelujućih opioida. Za opioide duljeg djelovanja kao što je metadon , preporučuje se pričekati 24 do 72 sata nakon zadnje doze. Pacijenti se
obično prate u ordinaciji u intervalima od približno 2 sata nakon prve doze buprenorfinauz nastavak titracije doze do nestanka simptoma ustezanja.
Smjernice preporučuju tjedno praćenje dok se pacijent ne stabilizira, a zatim se može razmotriti mjesečno praćenje. 56 Iako se indukcija u uredu
tradicionalno preporučuje, indukcija kod kuće je alternativa koja se sve više koristi. 32 Nacionalne smjernice za praksu Američkog društva za medicinu
ovisnosti preporučuju da i pacijent i onaj koji propisuje lijek imaju prethodno iskustvo s MATom kako bi razmotrili ovu opciju. 56
Faza stabilizacije počinje kada pacijent ne osjeća simptome ustezanja, osjeća minimalne ili nikakve nuspojave i više nema nekontroliranu žudnju za
opioidnim agonistima. Prilagodbe doze buprenorfina mogu biti potrebne tijekom rane stabilizacije, a česti kontakti s pacijentom povećavaju
vjerojatnost suradnje. Preporuča se stalna psihološka procjena mentalnih poremećaja ili psiholoških poremećaja kako bi se po potrebi mogla odmah
pružiti odgovarajuća medicinska pomoć. 32
Održavanje je najduža faza liječenja budući da to razdoblje može biti neograničeno, a dulje liječenje povezano je s pozitivnim ishodima liječenja. 71
Tijekom faze održavanja, pozornost se mora usmjeriti na psihosocijalne i obiteljske probleme koji su identificirani tijekom liječenja, a koji pridonose
pacijentovom OUDu. 71Ostala pitanja povezana s OUDom koja se trebaju riješiti tijekom liječenja održavanja uključuju, ali nisu ograničena na,
psihijatrijski komorbiditet, posljedice uzimanja droga, pitanja podrške obitelji, strukturiranje vremena u prosocijalnim aktivnostima, zaposlenje i
financijska pitanja, pravne posljedice uzimanja droga , i zlouporaba drugih tvari. Nastavit će se kontinuirano praćenje, uključujući testove na lijekove u
mokraći, a edukacija pacijenata o ovom aspektu je važna kako bi se shvatilo da se ovo testiranje koristi više kako bi im se pomoglo u postizanju ciljeva
liječenja, a ne kao sredstvo za kažnjavanje. 32
Nalokson
Nalokson je ključna strategija u smanjenju smrtnih slučajeva povezanih s opioidima, 72 budući da su pacijenti koji se trenutno liječe od OUDa ili
koji ne uzimaju lijekove za OUD, ali su pod velikim rizikom od povratka na korištenje opioida, izloženi značajnom riziku od predoziranja. Imperativ je
da pacijenti i njihovi njegovatelji budu educirani o dostupnosti naloksona i pravilnoj upotrebi ovog sredstva. Farmakološki, nalokson hidroklorid je
psihijatrijski komorbiditet, posljedice uzimanja droga, pitanja podrške obitelji, strukturiranje vremena u prosocijalnim aktivnostima, zaposlenje i
Butler University
financijska pitanja, pravne posljedice uzimanja droga , i zlouporaba drugih tvari. Nastavit će se kontinuirano praćenje, uključujući testove na lijekove u
Access Provided by:
mokraći, a edukacija pacijenata o ovom aspektu je važna kako bi se shvatilo da se ovo testiranje koristi više kako bi im se pomoglo u postizanju ciljeva
liječenja, a ne kao sredstvo za kažnjavanje. 32
Nalokson
Nalokson je ključna strategija u smanjenju smrtnih slučajeva povezanih s opioidima, 72 budući da su pacijenti koji se trenutno liječe od OUDa ili
koji ne uzimaju lijekove za OUD, ali su pod velikim rizikom od povratka na korištenje opioida, izloženi značajnom riziku od predoziranja. Imperativ je
da pacijenti i njihovi njegovatelji budu educirani o dostupnosti naloksona i pravilnoj upotrebi ovog sredstva. Farmakološki, nalokson hidroklorid je
kompetitivni antagonist muopioidnih receptora koji se može koristiti u poništavanju predoziranja opioidima. Može se primijeniti na različite načine,
uključujući intravenozno (IV), intramuskularno (IM), supkutano (SQ), intraosealno (IO) i intranazalno (IN). 73Početak djelovanja kada se daje
intravenskim putem može biti brz od 60 sekundi, 73 ali je približno 2 do 5 minuta kada se daje IN. 74 Trajanje učinka ovisi o dozi, a specifični opioid
nalokson se poništava. Važno je da zainteresirane strane znaju da ako je uključen opioid dugog djelovanja kao što je metadon , pacijent može pokazati
dekompenzaciju nakon početnog poboljšanja zbog dugog poluživota metadona i relativno kratkog poluživota naloksona .
Od 2014. FDA je odobrila dva nova uređaja za isporuku naloksona koje mogu primijeniti nemedicinski promatrači: intramuskularni autoinjektor Evzio®
i uređaj za intranazalno davanje, Narcan®. Treća opcija koja je bila dostupna prije ovih novih uređaja, generička injektabilna otopina naloksona koja se
koristi s uređajem za raspršivanje sluznice, koristi se u društvenom okruženju, iako nije odobrena od strane FDA. Za ovaj uređaj potrebna je dodatna
edukacija o tome kako spojiti komponente i zatim primijeniti dozu od 1 mg po nosnici. 75 Tablica 827 uključuje više informacija o mogućnostima
primjene naloksona i informacije o savjetovanju.
TABLICA 827
NaloksonM o g ućnosti isporuke
Intramuskularna injekcija Autoinjektor (Evzio) Sprej za nos (Narcan) Intranazalni sprej

(raspršivač)
Opis (2) jednokratna uporaba 0,4 (1) kutija s 2 mg/0,4 ml unaprijed (1) kutija koja sadrži dva 2mg/2mL unaprijed

uređaja ili mg/mLnaloksonbočice napunjenog automatskog injektora intranazalna uređaja od 4 napunjennaloksonšprica
onoga koja uključuje 2 uređaja i uređaj za mg/0,1 ml bez igle
što se obuku
daje (2) jednokratna štrcaljka od 3 mL 2 uređaja za raspršivanje
pacijentu 2325 kalibra 11,5 in. igle sluznice
Upute za Ubrizgajte 1 ml intramuskularno Use one autoinjector by injecting in Use full contents of nasal Spray onehalf of contents

korištenje u rame ili bedro nakon znakova outer thigh by depressing and holding spray in one nostril upon of syringe into each nostril
predoziranja opioidima. Odmah for 5 seconds. The voice automation signs of opioid overdose. Call upon signs of opioid
nazovite 911. Može se ponoviti will direct the patient with this device. 911. May repeat ×1 in 23 overdose. Call 911. May
jednom u 23 minute ako nema Call 911. May repeat ×1 in 23 minutes minutes if no response or repeat ×1 in 23 minutes if
odgovora ili pacijent pokazuje if no response or patient is showing patient is showing minimal no response or patient is
minimalan odgovor minimal response response, using the other showing minimal response
nostril
Naloxone pearls:
Naloxone has not been shown to cause severe effects or side effects if administered to patients who are currently not taking opioids.
Naloxone should be given if the patient is intoxicated by a combination of products since the naloxone will still work for the opioid but not for
other products such as benzodiazepines or alcohol.
Naloxone counseling topics that should be covered:
Overdose recognition, response, prevention
Importance of seeking emergency medical care
Proper device use and counseling of family members and caregivers
Proper storage, shelf life. Periodically check expiration date
Potential side effects associated with naloxone
Availability of drug treatment program Page 24 / 46
General opioid safety counseling:
Take medication only prescribed for you, only take prescribed doses
i uređaj za intranazalno davanje, Narcan®. Treća opcija koja je bila dostupna prije ovih novih uređaja, generička injektabilna otopina naloksona koja se
Butler University
koristi s uređajem za raspršivanje sluznice, koristi se u društvenom okruženju, iako nije odobrena od strane FDA. Za ovaj uređaj potrebna je dodatna
Access Provided by:
edukacija o tome kako spojiti komponente i zatim primijeniti dozu od 1 mg po nosnici. 75 Tablica 827 uključuje više informacija o mogućnostima
primjene naloksona i informacije o savjetovanju.
TABLICA 827
NaloksonM o g ućnosti isporuke
Intramuskularna injekcija Autoinjektor (Evzio) Sprej za nos (Narcan) Intranazalni sprej

(raspršivač)
Opis (2) jednokratna uporaba 0,4 (1) kutija s 2 mg/0,4 ml unaprijed (1) kutija koja sadrži dva 2mg/2mL unaprijed

uređaja ili mg/mLnaloksonbočice napunjenog automatskog injektora intranazalna uređaja od 4 napunjennaloksonšprica
onoga koja uključuje 2 uređaja i uređaj za mg/0,1 ml bez igle
što se obuku
daje (2) jednokratna štrcaljka od 3 mL 2 uređaja za raspršivanje
pacijentu 2325 kalibra 11,5 in. igle sluznice
Upute za Ubrizgajte 1 ml intramuskularno Use one autoinjector by injecting in Use full contents of nasal Spray onehalf of contents

korištenje u rame ili bedro nakon znakova outer thigh by depressing and holding spray in one nostril upon of syringe into each nostril
predoziranja opioidima. Odmah for 5 seconds. The voice automation signs of opioid overdose. Call upon signs of opioid
nazovite 911. Može se ponoviti will direct the patient with this device. 911. May repeat ×1 in 23 overdose. Call 911. May
jednom u 23 minute ako nema Call 911. May repeat ×1 in 23 minutes minutes if no response or repeat ×1 in 23 minutes if
odgovora ili pacijent pokazuje if no response or patient is showing patient is showing minimal no response or patient is
minimalan odgovor minimal response response, using the other showing minimal response
nostril
Naloxone pearls:
Naloxone has not been shown to cause severe effects or side effects if administered to patients who are currently not taking opioids.
Naloxone should be given if the patient is intoxicated by a combination of products since the naloxone will still work for the opioid but not for
other products such as benzodiazepines or alcohol.
Naloxone counseling topics that should be covered:
Overdose recognition, response, prevention
Importance of seeking emergency medical care
Proper device use and counseling of family members and caregivers
Proper storage, shelf life. Periodically check expiration date
Potential side effects associated with naloxone
Availability of drug treatment program
General opioid safety counseling:
Take medication only prescribed for you, only take prescribed doses
Do not mix opioids with alcohol or sleeping pills
Always store all medications in a locked and secure place
Dispose of unused medications appropriately
Do not use opioids/drugs alone. Never buy opioids/drugs from unknown source
Nemojte ponovno započeti opioid u istoj dozi ako postoji period apstinencije. Predoziranje je moguće zbog niže tolerancije
Podaci iz Referenca7375 (prikaz, ostalo)..
I dalje se utvrđuju ograničenja proizvoda naloksona (THN) koji se mogu uzeti kući, uključujući neadekvatan odgovor na manje osjetljive opioide kao
što su buprenorfin , fentanil ili drugi sintetski opioidi. 76 Kako su visoke doze naloksona bile potrebne za liječenje ovih pacijenata s predoziranjem, od
vitalne je važnosti da se kontaktira hitna služba kako bi se osigurala stalna njega. 76 Međutim, proizvodi THN mogu osigurati vrijeme za dolazak
medicinskih stručnjaka i/ili prijevoz do medicinskih ustanova za definitivnije liječenje.
Trenutno postoji kontroverza u vezi zabrinutosti da bi distribucija naloksona mogla povećati zlouporabu i zlouporabu droga, jer neki autori smatraju
da je nalokson pridonio "omogućavanjem sigurnosne mreže koja potiče rizičniju upotrebu." 76 Međutim, podaci iz zajednica koje su provodile
programe predoziranja prije ovog izvješća dokumentirali su smanjenje stope smrtnosti od predoziranja.74 Zapravo, programi obrazovanja o
Butler University
Podaci iz Referenca7375 (prikaz, ostalo)..
Access Provided by:
I dalje se utvrđuju ograničenja proizvoda naloksona (THN) koji se mogu uzeti kući, uključujući neadekvatan odgovor na manje osjetljive opioide kao
što su buprenorfin , fentanil ili drugi sintetski opioidi. 76 Kako su visoke doze naloksona bile potrebne za liječenje ovih pacijenata s predoziranjem, od
vitalne je važnosti da se kontaktira hitna služba kako bi se osigurala stalna njega. 76 Međutim, proizvodi THN mogu osigurati vrijeme za dolazak
medicinskih stručnjaka i/ili prijevoz do medicinskih ustanova za definitivnije liječenje.
Trenutno postoji kontroverza u vezi zabrinutosti da bi distribucija naloksona mogla povećati zlouporabu i zlouporabu droga, jer neki autori smatraju
da je nalokson pridonio "omogućavanjem sigurnosne mreže koja potiče rizičniju upotrebu." 76 Međutim, podaci iz zajednica koje su provodile
programe predoziranja prije ovog izvješća dokumentirali su smanjenje stope smrtnosti od predoziranja.74 Zapravo, programi obrazovanja o
predoziranju i distribucije naloksona ( OEND ) u zajednici se odvijaju od 1996. godine, a praksa je prihvaćena u smjernicama Svjetske zdravstvene
organizacije (WHO) koje preporučuju da svatko tko mogli svjedočiti predoziranju imati pristup naloksonu i odgovarajuću obuku. 77
Kako se broj predoziranja opioidima nastavio povećavati, smjernice CDCa preporučuju povećanje upotrebe THNa. 19 Zapravo, poboljšanje pristupa
postalo je cilj mnogih država povećanjem broja onih koji mogu distribuirati nalokson ili pojednostavljivanjem procesa dobivanja naloksona , te
poboljšanim obrazovanjem pružatelja zdravstvenih usluga i zajednice u cjelini. 78 Kako bi dodatno istaknuo važnost naloksona za prevenciju
predoziranja opioidima, američki kirurg izdao je izjavu u kojoj naglašava važnost učenja o naloksonu i nabave naloksona za ponijeti kućiproizvod. Ova
izjava nije bila usmjerena samo na pacijente izložene opioidima iz različitih razloga, već i na sve članove zajednice koji bi mogli biti u kontaktu s
pacijentima kod kojih postoji rizik od predoziranja opioidima. 79
Poremećaj uzimanja opioida u trudnoći
Kako su se stope upotrebe opioida u Sjedinjenim Državama povećale, broj trudnica s dijagnozom poremećaja upotrebe opioida znatno je porastao. 80
OUD tijekom trudnoće rezultira povećanim rizikom od prijevremenog poroda, neonatalnog apstinencijskog sindroma i smrtnosti majki. CDC je
izvijestio da se stopa OUDa kod žena pri porodu više nego učetverostručila između 1999. i 2014. 80 Trenutne preporuke za trudnicu s OUDom koja
zahtijeva liječenje uključuje MAT s metadonom ili buprenorfinom i intervencije u ponašanju. U ovom trenutku, sigurnost injekcijskog naltreksona s
produljenim otpuštanjem još uvijek je predmet rasprave. Za pacijente koji uzimaju natrexon, preporučuje se da se tijekom trudnoće pretvori u
buprenorfin ili metadon . 81 Više pojedinosti o liječenju u ovoj populaciji može se pronaći u nedavno objavljenim dokumentima sa smjernicama za
pružatelje zdravstvenih usluga pod naslovom “Kliničke smjernice za liječenje trudnica i žena koje odgajaju roditelje s poremećajem uzimanja opioida i
njihove dojenčadi”. 81
Ključ uspjeha OUD tretmana u ovoj populaciji je edukacija pacijenata, koja bi trebala uključivati teme kao što su rizici i dobrobiti odabranog lijeka.
Tijekom ove rasprave, važno je naglasiti pacijentu da postoje neka neslaganja o rizicima povezanim s ovim lijekovima. U ovom trenutku istraživački
napori nisu povezali upotrebu buprenorfina ili metadona s povećanim rizikom od urođenih mana i/ili problema s dugoročnim neurorazvojom.
81Druge važne teme o kojima treba razgovarati s pacijenticom uključuju rizik od neonatalnog apstinencijskog sindroma i pojedinosti povezane s ovim
sindromom, kao i važne strategije za poboljšanje njezina zdravlja i trudnoće. Zbog velikog broja trudnica koje se javljaju s OUDom, svi pružatelji
zdravstvenih usluga trebali bi potražiti ponašanje svojih trudnica u vezi s uporabom supstanci i, ako se identificiraju, dati uputnicu za terapiju što je
prije moguće kako bi se poboljšao ishod i za majku i za bebu. . 81
O pći pristup liječenju: ukidanje benzodiazepina i drugih sedativahipnotika
Benzodiazepini, iako nisu prva linija liječenja, obično se propisuju za tjeskobu, grčeve mišića i nesanicu u raznim praksama. Farmakološki,
benzodiazepini povećavaju afinitet gama amino maslačne kiseline (GABA) za njezin receptor i povećavaju inhibiciju posredovanu GABA. To se događa
ciljanjem na GABA receptor koji ima više podjedinica. Aktivacija ovih podjedinica dovodi do povećanja učestalosti otvaranja ionskih kanala što dovodi
A
do influksa kloridnih iona i hiperpolarizacije membrane. 82 Benzodiazepini se razlikuju u farmakodinamici i farmakokinetičkim svojstvima, a dodatne
pojedinosti nalaze se u poglavlju 87 , „Anksiozni poremećaji I: generalizirani anksiozni poremećaj, panika i socijalno anksiozni poremećaji” iPoglavlje
88 , “Anksiozni poremećaji II: posttraumatski stresni poremećaj i opsesivnokompulzivni poremećaj.”
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Intoksikacija benzodiazepinima i apstinencija
O pćenito
Kod predoziranja ili kada se benzodiazepini kombiniraju s alkoholom , pijani pacijent može biti u akutnoj nevolji .
Bolesnici u prekidu mogu biti u akutnoj nevolji i trebaju se liječiti s benzodiazepinima u smanjenju doze kako bi se spriječili napadaji.
Simptomi
ciljanjem na GABA receptor koji ima više podjedinica. Aktivacija ovih podjedinica dovodi do povećanja učestalosti otvaranja ionskih kanala što dovodi
A
Butler University
do influksa kloridnih iona i hiperpolarizacije membrane. 82 Benzodiazepini se razlikuju u farmakodinamici i farmakokinetičkim svojstvima, a dodatne
Access Provided by:
pojedinosti nalaze se u poglavlju 87 , „Anksiozni poremećaji I: generalizirani anksiozni poremećaj, panika i socijalno anksiozni poremećaji” iPoglavlje
88 , “Anksiozni poremećaji II: posttraumatski stresni poremećaj i opsesivnokompulzivni poremećaj.”
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Intoksikacija benzodiazepinima i apstinencija
O pćenito
Kod predoziranja ili kada se benzodiazepini kombiniraju s alkoholom , pijani pacijent može biti u akutnoj nevolji .
Bolesnici u prekidu mogu biti u akutnoj nevolji i trebaju se liječiti s benzodiazepinima u smanjenju doze kako bi se spriječili napadaji.
Simptomi
Simptomi trovanja mogu uključivati oštećenje pamćenja, pospanost, smetnje vida, smetenost i gastrointestinalne smetnje. Pacijent može
izgledati alkoholizirano, s nerazgovjetnim govorom, lošom koordinacijom, njihanjem i krvavim očima, sa ili bez mirisa alkohola .
Simptomi ustezanja mogu uključivati agitaciju i nemir, zbunjenost, tjeskobu, poremećaje spavanja, vrtoglavicu, simptome slične gripi, oštećeno
pamćenje i koncentraciju, razdražljivost, mučninu i povraćanje, noćne more, poremećaje vida, konvulzije, halucinacije i psihozu.
Znakovi
Mogu se primijetiti hipotenzija ili nistagmus, a kod intoksikacije može doći do zadržavanja urina.
Nervoza, znojenje, drhtanje, hipertenzija, tahikardija, slabost, drhtanje i napadaji primjeri su mogućih znakova akutne apstinencije.
Kvalitativno testiranje za potvrdu prisutnosti benzodiazepina korisno je u dijagnostičke svrhe, ali kvantitativne koncentracije u plazmi obično
nisu klinički korisne.
Podaci iz reference 82 .
Benzodiazepini izazivaju zlouporabu i ovisnost, a pacijenti se ne mogu prebaciti s jednog benzodiazepina na drugi u nadi da će smanjiti obrazac
zlouporabe droga ili ovisnosti. Osim toga, dugotrajna uporaba čak i terapijskih doza ovih sredstava može uzrokovati fizičku ovisnost i simptome
ustezanja nakon naglog prekida, uključujući napadaje. Postupno smanjivanje doziranja također je povezano s manjom tjeskobom ustezanja i povrata
nego nagli prekid. 82
Propisivanje benzodiazepina poraslo je za više od 65% od 1996. do 2013. 83 , a stope predoziranja porasle su preko osam puta od 2002. do 2016. 37
Kada se benzodiazepini daju istodobno s opioidom, kombinacija može dovesti do povećanih nuspojava na središnji živčani sustav kao što su
vrtoglavica i sedacija, ali također smrtonosna respiratorna depresija. Kohortna studija koja je uključila više od 2 milijuna recepata za opioide u jednoj
godini pokazala je da je 80% opioida bilo prepisano zajedno s benzodiazepinom, a stope smrtnih slučajeva od predoziranja u ovoj skupini bile su 10
puta veće nego kod samih opioidnih analgetika. 84Godine 2016. FDA je najavila promjenu označavanja lijekova za cijelu klasu i za opioide i za
benzodiazepine, zahtijevajući da obje klase uključuju upozorenje crne kutije koje ukazuje da bi istodobna uporaba opioida i benzodiazepina mogla
uzrokovati sedaciju, respiratornu depresiju, komu i smrt. 85 Nadalje, Smjernice CDCa za propisivanje opioida za kroničnu bol preporučuju
izbjegavanje istodobnog propisivanja benzodiazepina i opioida kad god je to moguće, ističući opasnosti korištenja ove kombinacije klasa lijekova. 19
Srodna klasa lijekova uključuje eszopiklon , zaleplon i zolpidem , koji se prepisuju za nesanicu, a poznati su kao Zhipnotici. Iako se farmakološki
mogu razlikovati od benzodiazepina, pri njihovoj je primjeni zabilježena tolerancija i povlačenje te ih treba koristiti s oprezom. 86 Osim toga, FDA
zahtijeva da ova klasa lijekova uključuje označavanje koje upozorava na niz psiholoških i bihevioralnih nuspojava, uključujući vožnju u snu. Depresija i
suicidalne misli također su povezane s ovim proizvodima, iako je to uočeno uglavnom kod pacijenata koji su istovremeno uzimali i sedative i hipnotike.
87
Nefarmakološka terapija: ukidanje benzodiazepina
Slično drugom sedativnom hipnotičkom ustezanju, nefarmakološko liječenje kao primarno liječenje ustezanja od benzodiazepina nije indicirano.
Umjesto toga, korištenje potporne skrbi za pacijente koji su podvrgnuti obustavi uzimanja benzodiazepina trebalo bi se provoditi u kombinaciji s
farmakološkom terapijom. Page 27 / 46
Farmakološka terapija: Prestanak uzimanja benzodiazepina
suicidalne misli također su povezane s ovim proizvodima, iako je to uočeno uglavnom kod pacijenata koji su istovremeno uzimali i sedative i hipnotike.
87
Butler University
Access Provided by:
Nefarmakološka terapija: ukidanje benzodiazepina
Slično drugom sedativnom hipnotičkom ustezanju, nefarmakološko liječenje kao primarno liječenje ustezanja od benzodiazepina nije indicirano.
Umjesto toga, korištenje potporne skrbi za pacijente koji su podvrgnuti obustavi uzimanja benzodiazepina trebalo bi se provoditi u kombinaciji s
farmakološkom terapijom.
Farmakološka terapija: Prestanak uzimanja benzodiazepina
Liječenje odvikavanja od benzodiazepina vrlo je slično liječenju odvikavanja od alkohola . Glavne razlike u liječenju je duljina liječenja. 82 Trajanje
simptoma ustezanja u bolesnika fizički ovisnih o benzodiazepinima može varirati zbog više čimbenika uključujući dozu benzodiazepina, trajanje
primjene, trajanje smanjenja doze i farmakokinetičko poluvrijeme eliminacije. 88 Trenutne preporuke predlažu postupno smanjivanje tijekom 4 do 8
tjedana, a ponekad i dulje ovisno o trajanju uporabe. Preporučuje se smanjiti dnevnu dozu za otprilike 10% do 25% svaka 2 tjedna kako bi se smanjio
rizik od ozbiljnih reakcija ustezanja i napadaja. 82U nekim situacijama može biti indiciran produljeni raspored smanjivanja doze ako se simptomi
ustezanja nastave. Dodatne preporuke predlažu ako pacijent uzima više benzodiazepina, prijeđite na ekvivalentnu pojedinačnu dozu diazepama i
počnite sa smanjenjem doze prema uputama. Postoje ograničeni dokazi koji pokazuju da će pacijent koji uzima jedan benzodiazepin s kratkim
poluživotom u benzodiazepin s dugim poluživotom imati bolje rezultate, pa se ova praksa općenito ne preporučuje. 82 Uz sve benzodiazepine,
simptomi dugotrajne manje apstinencije—kao što su tjeskoba, nesanica, razdražljivost, osjetljivost na svjetlo i zvuk i grčevi mišića—mogu ostati
nekoliko tjedana ili dulje u bolesnika s poviješću dugotrajne izloženosti, čak i nakon akutne faza prekida uzimanja benzodiazepina je završena.89
Dodatne informacije o smanjenju doze benzodiazepina mogu se pronaći u 87. poglavlju .
Flumazenil
Flumazenil se može koristiti za poništavanje toksičnih učinaka benzodiazepina i Zhipnotika. Međutim, treba biti oprezan jer neselektivna uporaba
može pojačati napadaje. Shema doziranja je davanje 0,2 mg flumazenila IV, zatim 0,3 mg IV ako nema dovoljnog odgovora, zatim ponovljene doze od
0,5 mg IV do najviše 3 mg. 116
O pći pristup liječenju: stimulansi, halucinogeni, kanabinoidi i inhalanti
Akutno trovanje stimulansima, kanabinoidima, katinonima, inhalantima i drugim tvarima koje mijenjaju um i dalje je relevantan problem diljem svijeta.
Poboljšani ishodi postižu se brzim prepoznavanjem simptoma i suportivnom njegom. U vrijeme pisanja ovog članka nisu bili dostupni protuotrovi ili
ciljane terapije za te tvari. Aktivno praćenje i upravljanje funkcijom vitalnih organa često je dovoljno za pozitivan ishod. Poremećaj kronične uporabe i
odvikavanje od ovih sredstava složena su bolesna stanja koja mogu zahtijevati bolničko praćenje. Nije dostupna terapija potpomognuta lijekovima za
liječenje kronične uporabe koja uključuje ove tvari. Podaci o uspješnom liječenju poremećaja ovisnosti o drogama koji uključuju stimulanse,
kanabinoide, katinone i inhalante tek su u povojima.Vjerojatno zahtijeva ambulantno praćenje i psihosocijalnu intervenciju za dugoročni održivi
oporavak.
Kokain
Prema istraživanju NSDUHa iz 2017., otprilike 2,2 milijuna ljudi u dobi od 12 ili više godina bili su trenutačni korisnici kokaina u bilo kojem obliku.
Ova brojka od 0,8% slična je procjenama za posljednje godine, ali uporaba kokaina veća je u usporedbi s procjenama u godinama od 2009. do 2014.
Mladi odrasli u dobi od 18 do 25 čine najveći postotak trenutačnih korisnika, a sve dobne skupine bilježe stabilne stope koristiti u proteklih nekoliko
godina. 9
Kokain je možda od svih droga zlouporabe koje najviše pojačavaju ponašanje. Djeluje kao lokalni anestetik kada se primjenjuje lokalno inhibicijom
naponskih natrijevih kanala, što dovodi do kardiotoksičnosti. Kokain također djeluje kao stimulator simpatičkog živčanog sustava putem α i β
adrenergičke stimulacije. To može izazvati bol u prsima i infarkt miokarda. U središnjem živčanom sustavu stimulirajući i euforični učinci javljaju se
inhibicijom ponovne pohrane dopamina i norepinefrina . Višak dopamina u ventralnom tegmentalnom području (VTA) dovodi do psihostimulativnih
svojstava, pridonosi psihotičnom ponašanju i nagovještava visoku stopu ovisnosti. 90
Dugi niz godina kokain se daje u obliku hidrokloridne soli, obično insuflacijom, ali također i injekcijom. Pretvorba u bazu kokaina , također poznata
kao "crack" ili "rock", omogućuje udisanje dima što je popularno među populacijama nižeg socioekonomskog statusa, jer je ovaj oblik relativno jeftin.
Vrijeme do vršne koncentracije je brzo za sve puteve, ali je najbrže intravenskom injekcijom (trenutačno), zatim pušenjem (6 minuta) i konačno
nazalnim udisanjem (45 minuta). 90 Pušenje droge dovodi do gotovo trenutne apsorpcije i intenzivne euforije. Vršne koncentracije u plazmi veće od
900 ng/mL (mcg/L; 3,0 μmol/L) postignute su nakon udisanja kokainabazne pare, u usporedbi s koncentracijama od samo 150 do 200 ng/mL (mcg/L;
0,490,66 μmol/L) postignutim nakon insuflacije sličnih količina čistog kokain hidroklorida u prahu. 91 Osjećaj od udisaja je dugotrajniji i traje 15 do 30
minuta, dok zanos od pušenja brzo nestaje i traje samo 5 do 10 minuta. Kokain se brzo metabolizira i eliminira, s poluživotom od približno 1 sata, što
doprinosi njegovom vrlo kratkom trajanju učinka. 91Stoga, kombinacija brzog početka i kratkog trajanja daje snažan poticaj za ponovnu upotrebu
Butler University
Dugi niz godina kokain se daje u obliku hidrokloridne soli, obično insuflacijom, ali također i injekcijom. Pretvorba u bazu kokaina , također poznata
kao "crack" ili "rock", omogućuje udisanje dima što je popularno među populacijama nižeg socioekonomskog statusa, jer je ovaj oblik relativno jeftin.
Access Provided by:
Vrijeme do vršne koncentracije je brzo za sve puteve, ali je najbrže intravenskom injekcijom (trenutačno), zatim pušenjem (6 minuta) i konačno
nazalnim udisanjem (45 minuta). 90 Pušenje droge dovodi do gotovo trenutne apsorpcije i intenzivne euforije. Vršne koncentracije u plazmi veće od
900 ng/mL (mcg/L; 3,0 μmol/L) postignute su nakon udisanja kokainabazne pare, u usporedbi s koncentracijama od samo 150 do 200 ng/mL (mcg/L;
0,490,66 μmol/L) postignutim nakon insuflacije sličnih količina čistog kokain hidroklorida u prahu. 91 Osjećaj od udisaja je dugotrajniji i traje 15 do 30
minuta, dok zanos od pušenja brzo nestaje i traje samo 5 do 10 minuta. Kokain se brzo metabolizira i eliminira, s poluživotom od približno 1 sata, što
doprinosi njegovom vrlo kratkom trajanju učinka. 91Stoga, kombinacija brzog početka i kratkog trajanja daje snažan poticaj za ponovnu upotrebu
lijeka. Povećana uporaba može smanjiti razdoblje stimulacije i može se razviti značajna tolerancija na visoke. Mnogi ovisnici navode da nisu uspjeli
postići onoliki užitak kao što su ga postigli nakon prvog izlaganja kontinuiranom uporabom. Mnogi konzumenti doživljavaju intenzivne cikluse
upotrebe droga, koji ponekad traju danima, karakterizirani brzim ponavljanjem doza kokaina sve dok im se novac ili zalihe ne potroše.
Ostali obrasci upotrebe i zlouporabe, kao što je konzumacija alkohola uz kokain , uobičajeni su i povećavaju toksičnost. Takva bi se uporaba droga
činila kontraintuitivnom na temelju suprotnih učinaka dviju tvari; međutim, u prisutnosti alkohola , kokain se metabolizira u kokaetilen, dugotrajniji ali
snažni psihoaktivni spoj u usporedbi s izvornom drogom. Rizik smrti od kokaetilena je veći nego od samog kokaina . Kombinacija kokainalkohol jedna
je od najčešće identificiranih kombinacija među pojedincima koji dolaze na bolničke odjele hitne pomoći s akutnim problemima zlouporabe tvari. 92
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Trovanje kokainom i apstinencija
O pćenito
U slučaju predoziranja kokain je stimulans središnjeg živčanog sustava i srca.
Smrti povezane s kokainom često su posljedica srčanog zastoja ili napadaja nakon kojih slijedi respiratorni zastoj.
Simptomi
Simptomi trovanja uključuju motoričku agitaciju, ushićenje, euforiju, hipergilanciju, znojenje, mučninu i povraćanje.
Simptomi odvikavanja uključuju umor, poremećaje spavanja, noćne more, depresiju i promjene u apetitu.
Visoke doze kokaina i/ili produljena uporaba mogu izazvati paranoju.
Znakovi
Kod predoziranja mogu se primijetiti tahikardija, midrijaza ili povišeni krvni tlak.
Kod predoziranja mogu se primijetiti srčane abnormalnosti (npr. aritmije, infarkt) i respiratorna depresija.
Bradiaritmije, infarkt miokarda i tremori mogu se primijetiti u akutnom povlačenju.
Dugotrajno ušmrkavanje kokaina može rezultirati ulceracijom sluznice nosa i može oštetiti nosnu pregradu u tolikoj mjeri da izazove njezin
kolaps.
Dostupni su kvalitativni testovi probira urina na zlouporabu droga; međutim, ne mijenjaju značajno kliničko liječenje.
Ostali dijagnostički testovi
Markeri disfunkcije organa mogu se nacrtati prema kliničkim indikacijama.
Amfetamin , metamfetamin i drugi stimulansi
Prema istraživanju NSDUHa iz 2017., 9 0,3% stanovništva starijeg od 12 godina trenutačno su korisnici metamfetamina . Apsolutni broj konzumenata
starijih od 26 godina bio je najveći, ali je u dobnoj skupini od 18 do 25 godina ukupni postotak dnevnih konzumenata metamfetamina bio veći. Ovi
podaci se ponavljaju podacima MTFSa za 2017., 10 koji su pokazali da je uporaba metamfetamina među učenicima 8., 10. i 12. razreda ostala prilično
dosljedna u odnosu na prethodnu godinu. Iako u posljednjoj godini nije primijećeno smanjenje upotrebe, nastavlja se opći trend dugotrajnog
smanjenja stope upotrebe kod adolescenata. Čini se da unatoč rastućem problemu metamfetaminapoze za društvo, čini se da uporaba počinje nakon
10
adolescencije.
Amfetamin , metamfetamin i drugi stimulansi
Butler University
Prema istraživanju NSDUHa iz 2017., 9 0,3% stanovništva starijeg od 12 godina trenutačno su korisnici metamfetamina . Apsolutni broj konzumenata
Access Provided by:
starijih od 26 godina bio je najveći, ali je u dobnoj skupini od 18 do 25 godina ukupni postotak dnevnih konzumenata metamfetamina bio veći. Ovi
podaci se ponavljaju podacima MTFSa za 2017., 10 koji su pokazali da je uporaba metamfetamina među učenicima 8., 10. i 12. razreda ostala prilično
dosljedna u odnosu na prethodnu godinu. Iako u posljednjoj godini nije primijećeno smanjenje upotrebe, nastavlja se opći trend dugotrajnog
smanjenja stope upotrebe kod adolescenata. Čini se da unatoč rastućem problemu metamfetaminapoze za društvo, čini se da uporaba počinje nakon
adolescencije. 10
Prema Nacionalnom istraživanju prijetnji od droga iz 2018., 18 metamfetamin je i dalje lako dostupan u Sjedinjenim Državama, a gotovo 62% terenskih
ureda DEAe kategoriziralo je dostupnost metamfetamina kao visoku krajem 2017. Samo terenski uredi na Karibima i sjeveroistoku SADa
kategorizirali su dostupnost kao nizak; međutim, čini se da prevalencija upotrebe na sjeveroistoku raste prema DEAi.
Čistoća DEA dobivenih uzoraka bila je u prosjeku 96,9%, a cijena po gramu je pala za 13,6% u prethodnih 5 godina. 18 Ova kombinacija visoke čistoće i
dostupnosti u kombinaciji s niskom cijenom znači da će zlouporaba metamfetamina vjerojatno i dalje značajno pridonositi zlouporabi i kriminalu.
Većina metamfetamina dostupnog u Sjedinjenim Državama proizvodi se u velikim pogonima kojima upravljaju meksički narko karteli. Većina domaće
proizvodnje dolazi iz malih laboratorija također poznatih kao laboratoriji "onepot", "shakeandbake" ili "momandpop" koji proizvode male
količine metamfetamina , otprilike 1 do 3 g po laboratoriju, obično za osobnu upotrebu ili upotrebu u maloj skupini ljudi. U ovom procesu, efedrin ili
pseudoefedrin se ekstrahira iz OTC tableta protiv prehlade i alergije i miješa s drugim kućanskim predmetima u plastičnoj boci soda, čime se reducira
efedrin i proizvodi metamfetamin. 18
Fiziološki i psihološki učinci amfetamina i drugih stimulansa kvalitativno su slični onima kokaina smanjuju umor, povećavaju budnost i suzbijaju
apetit. U većim dozama stimulansi mogu dovesti do promjena u ponašanju, poremećaja percepcije i otvorene psihoze. Farmakološki, amfetamini
povećavaju aktivnost kateholaminskih neurotransmitera (npr. norepinefrina i dopamina ) stimuliranjem otpuštanja, smanjenjem ponovne pohrane u
neuron blokiranjem vezikularnih monoaminskih transportera (VMAT2) i inhibicijom razgradnje putem monoaminooksidaze (MAO). 93 Stimulansi
poboljšavaju raspoloženje, samopouzdanje, razinu energije, budnost, koncentraciju i fizičku izvedbu. Zbog metamfetaminapodiže raspoloženje, ljudi
koji eksperimentiraju s njim imaju tendenciju koristiti ga sve češće iu sve većim dozama, unatoč njihovoj izvornoj namjeri. 93
Metamfetamin se koristi oralno, intranazalno, rektalno, intravenozno i pušenjem. Neposredno nakon udisanja ili intravenske injekcije, korisnik
metamfetamina doživljava intenzivan osjećaj, koji se naziva "nalet" ili "bljesak", koji traje samo nekoliko minuta i opisuje se kao izuzetno ugodan.
Vrijeme i intenzitet "navale" koja prati korištenje metamfetamina , a koja je posljedica otpuštanja visokih razina dopamina u mozgu, dijelom ovisi o
načinu primjene. Točnije, učinak je gotovo trenutačni kada se puši ili ubrizgava, dok je potrebno otprilike 5 minuta nakon ušmrkavanja ili 20 minuta
nakon oralnog uzimanja. 94Trajanje učinka je oko 12 sati po primjeni, ali se može mijenjati ovisno o načinu primjene i individualnim karakteristikama.
93
Negativne posljedice zlouporabe stimulansa kreću se od glavobolje, lupanja srca, hipertenzije, tahikardije, vrtoglavice, tjeskobe i nesanice do
zbunjenosti, agitacije, paranoje, konvulzija i delirija. Karijes izazvan metamfetaminom, ili "usta metamfetamina", karakterističan je obrazac zubnog
karijesa koji se obično opaža kod pacijenata koji puše metamfetamin. 94 Dugotrajna uporaba metamfetamina može rezultirati tolerancijom na drogu i
povećanom uporabom viših doza, stvarajući ovisnost. Takva kontinuirana uporaba lijeka s malo ili nimalo sna može dovesti do izrazito razdražljivog i
paranoičnog stanja. Prekid upotrebe metamfetaminačesto rezultira stanjem depresije, kao i umorom, anergijom i nekim vrstama kognitivnih
poremećaja koji mogu trajati od 2 dana do nekoliko mjeseci. 94
Ljekarnici bi trebali biti oprezni s osobama koje žele kupiti velike količine proizvoda koji sadrže simpatomimetike bez recepta kao što je pseudoefedrin
. Kao mjera predostrožnosti, savezni zakon sada ograničava količine koje se mogu kupiti, zajedno s obaveznim držanjem proizvoda koji sadrže
pseudoefedrin iza pulta i pokazivanjem odgovarajuće identifikacije prije kupnje.
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Trovanje amfetaminom i apstinencija
O pćenito
Trovanje amfetaminom je akutno stanje koje može dovesti do smrti. Farmakoterapija može biti indicirana za simptomatsku kontrolu agitacije,
psihoze i napadaja.
Pacijenti mogu doživjeti simptome ustezanja nekoliko dana, ali obično nisu u akutnoj nevolji. Liječenje odvikavanja je potporno.
Simptomi
Trovanje amfetaminom može se očitovati kao povećana budnost, povećana tjelesna aktivnost, smanjeni apetit, pojačano disanje, hipertermija i
euforija. Ostali učinci na CNS uključuju razdražljivost, nesanicu, zbunjenost, drhtanje, konvulzije, tjeskobu, paranoju, bol u prsima i
agresivnost. Hipertermija i konvulzije mogu dovesti do smrti.
poremećaja koji mogu trajati od 2 dana do nekoliko mjeseci.
Butler University
Ljekarnici bi trebali biti oprezni s osobama koje žele kupiti velike količine proizvoda koji sadrže simpatomimetike bez recepta kao što je pseudoefedrin
Access Provided by:
. Kao mjera predostrožnosti, savezni zakon sada ograničava količine koje se mogu kupiti, zajedno s obaveznim držanjem proizvoda koji sadrže
pseudoefedrin iza pulta i pokazivanjem odgovarajuće identifikacije prije kupnje.
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Trovanje amfetaminom i apstinencija
O pćenito
Trovanje amfetaminom je akutno stanje koje može dovesti do smrti. Farmakoterapija može biti indicirana za simptomatsku kontrolu agitacije,
psihoze i napadaja.
Pacijenti mogu doživjeti simptome ustezanja nekoliko dana, ali obično nisu u akutnoj nevolji. Liječenje odvikavanja je potporno.
Simptomi
Trovanje amfetaminom može se očitovati kao povećana budnost, povećana tjelesna aktivnost, smanjeni apetit, pojačano disanje, hipertermija i
euforija. Ostali učinci na CNS uključuju razdražljivost, nesanicu, zbunjenost, drhtanje, konvulzije, tjeskobu, paranoju, bol u prsima i
agresivnost. Hipertermija i konvulzije mogu dovesti do smrti.
Depresija, promijenjen mentalni status, žudnja za drogom, disomnija i umor simptomi su odvikavanja.
Znakovi
Bolesnici s trovanjem amfetaminom mogu imati tahikardiju, hipertenziju, napadaje ili moždani udar.
Kvalitativni probir urina na zlouporabu droga može identificirati pacijente koji su bili izloženi amfetaminima. Međutim, lažno pozitivni nalazi su
česti, a dijagnostička korist je ograničena.
Ekstazi i drugi analozi metamfetamina
Nekoliko desetaka analoga amfetamina i metamfetamina su blago halucinogeni. Dva analoga metamfetamina koja najviše zabrinjavaju su 3,4
metilendioksiamfetamin i posebno 3,4metilendioksimetamfetamin (MDMA, Ecstasy ili Molly). Ekstazi se obično odnosi na formulaciju tableta ili pilula,
dok je Molly najčešće praškasti oblik koji se može udisati ili pušiti. Trendovi u upotrebi MDMA su u opadanju od vrhunca u 2001. 10 Posljednjih godina
upotreba MDMA u svim razredima bila je u laganom padu; međutim, godišnja prevalencija korištenja ostala je stabilna.
Korisnici MDMAa izvješćuju o osjećaju povjerenja i empatije s drugima, smanjenoj inhibiciji pri druženju i poboljšanoj propriocepciji uz stimulativne
učinke koje MDMA dijeli s amfetaminima. Ovi učinci su posljedica preferencijalne selektivnosti MDMA za serotonergičku u odnosu na dopaminergičku
neurotransmisiju. 95 Osim ovih pozitivnih učinaka pojačanja, uporaba MDMA može rezultirati negativnim učincima kao što su panika, tjeskoba,
depresija, paranoidno razmišljanje i psihoza. Fizički simptomi uključuju napetost mišića, mučninu, zamagljen vid, slabost, zimicu i znojenje, kao i
povraćanje, hipertermiju, dehidraciju, drhtanje, nesanicu i konvulzije. Nadalje, MDMA također povećava broj otkucaja srca i krvni tlak zbog strukturnih
sličnosti s amfetaminima. 96
Općenito, korisnici smatraju da je MDMA bezopasna droga, dijelom na temelju činjenice da je rizik od smrti nizak u usporedbi s drugim drogama kao
što su heroin i kokain . Međutim, sve više dokaza ukazuje na neurotoksične učinke MDMAa, koji uključuju složen i nepotpuno shvaćen mehanizam.
Pokazalo se da MDMA mehanički uništava serotonergičke neurone kod životinja, no potrebna su daljnja istraživanja kako bi se razumio mehanizam
koji stoji iza ovog gubitka serotonina nakon izlaganja MDMAu. 96Nedavne objave malih studija koje istražuju terapijsko korištenje ecstasyja dodatno
kompliciraju procjenu rizika i dobrobiti MDMA, budući da su preliminarne studije provedene u posttraumatskom stresnom poremećaju (PTSP),
anksioznim poremećajima i socijalnoj anksioznosti kod autizma. Treba napomenuti da većina tih studija također uključuje psihoterapiju kao dio
režima liječenja. 97,98
Čisti laboratorijski ili MDMA odobren od strane FDA vjerojatno će imati manje nuspojava nego ulični oblici. Proizvođači nedopuštenih droga ponekad
zamjenjuju one koje kupac očekuje drugim potencijalno opasnijim tvarima ili ti proizvodi mogu sadržavati kemijske nusproizvode zbog nepotpune
obrade aktivnih sastojaka. Osim toga, namjerno ili nenamjerno se proizvode kombinirani proizvodi koji sadrže novije generacije halucinogenih
stimulansa za poboljšanje iskustva MDMA. 95 Takvi štetnici uključuju amfetaminanalozi kao što su katinoni kao i sintetski kanabinoidi. Učinci i štetni
učinci ovih sredstava mogu se općenito kategorizirati kao slični onima drugih stimulansa; međutim, iskustvo s ovim novim agensima je ograničeno i
štetni ishodi specifični za lijekove s njihovom upotrebom i dalje se pojavljuju. 99
Sintetski katinoni
režima liječenja. 97,98
Butler University
Čisti laboratorijski ili MDMA odobren od strane FDA vjerojatno će imati manje nuspojava nego ulični oblici. Proizvođači nedopuštenih droga ponekad
Access Provided by:
zamjenjuju one koje kupac očekuje drugim potencijalno opasnijim tvarima ili ti proizvodi mogu sadržavati kemijske nusproizvode zbog nepotpune
obrade aktivnih sastojaka. Osim toga, namjerno ili nenamjerno se proizvode kombinirani proizvodi koji sadrže novije generacije halucinogenih
stimulansa za poboljšanje iskustva MDMA. 95 Takvi štetnici uključuju amfetaminanalozi kao što su katinoni kao i sintetski kanabinoidi. Učinci i štetni
učinci ovih sredstava mogu se općenito kategorizirati kao slični onima drugih stimulansa; međutim, iskustvo s ovim novim agensima je ograničeno i
štetni ishodi specifični za lijekove s njihovom upotrebom i dalje se pojavljuju. 99
Sintetski katinoni
Catha edulis (Khat) je grm porijeklom s afričkog roga i uzgaja se u istočnoj Africi i na jugozapadu Arapskog poluotoka; međutim, europska proizvodnja
posljednjih godina raste. Stanovnici žvaču lišće zbog stimulirajućeg učinka sličnog lišću koke u Južnoj Americi. Psihoaktivna svojstva posljedica su
nekoliko alkaloida u biljkama, uključujući katin i katinon, pa otuda i naziv katinoni. 100 Katinon je umjereno snažan i brzo se razgrađuje. To je dovelo
do sinteze snažnijeg metkatinona koji se u Rusiji 1930ih godina prodavao kao antidepresiv; međutim, izvješća o zlouporabi pojavila su se ubrzo nakon
što se pojavio na tržištu, što je dovelo do stavljanja metkatinona, katinona i svih njegovih derivata na popis I u Sjedinjenim Državama. 100,101Od početne
proizvodnje metkatinona sintetizirani su deseci derivata u pokušaju da se poboljša tržišna vrijednost katinona i izbjegne provođenje zakona. Ove
stalno promjenjive varijacije katinona imaju različitu aktivnost na receptore dopamina , serotonina i norepinefrina . 102 Agensi koji imaju jaču
interakciju s putevima dopamina dovode do psihoaktivnih učinaka, dok oni koji stupaju u interakciju s norepinefrinomi serotoninski putevi dovode do
više simpatomimetičkih odnosno halucinogenih učinaka. Mefedron, metilon i metilendioksipirovaleron (MDPV) su noviji dodaci ovoj klasi. Sintetski
katinoni nazivaju se raznim šarenim nazivima ulica koji se također stalno mijenjaju. Konkretni nazivi uključuju "Flakka", "MeowMeow", "Bubbles",
"Bounce", "Ivory Wave" i "Vanilla Sky" kao primjere. Općenitije, ovi se agensi nazivaju biljnom hranom, istraživačkim kemikalijama ili najčešće "solima
za kupanje" zbog svog vizualnog izgleda (bijeli kristali) u pokušaju izbjegavanja provođenja zakona. 102
Prema MTFSu, upotreba "soli za kupanje" kod djece školske dobi pala je u 2017. na 0,5% u sva tri ispitana razreda. 10 Time se nastavlja duži trend
smanjenja upotrebe koji može biti posljedica smanjenja popularnosti ili povećanja upotrebe drugih stimulansa. Međutim, čini se da je uporaba
sintetičkih katinona najviša u određenim skupinama kao što su plesni klubovi ili scene plesne glazbe. Relativno malo se zna o štetnim učincima
sintetičkih katinona, a ti se agensi često uzimaju zajedno s drugim stimulansima, halucinogenima, depresivima ili alkoholom .. Katinoni se često
insufliraju ili uzimaju oralno, ali u literaturi su prijavljeni slučajevi rektalne, intramuskularne i supkutane primjene. Relativno kratko trajanje učinka
ovih sredstava (općenito 12 sata) dovodi do čestog ponovnog doziranja.
Akutna intoksikacija katinonima uključuje konstelaciju simpatomimetičkih simptoma uključujući tahikardiju, hipertenziju, hipertermiju i dijaforezu, a
njeni psihijatrijski učinci uključuju agitaciju, halucinacije i delirij. Teži ishodi uključuju metaboličku acidozu, rabdomiolizu, aritmiju, serotoninski
sindrom, akutno zatajenje bubrega ili jetre, napadaje i smrt. 102 Kronični učinci uporabe u ovom trenutku nisu dobro shvaćeni, no vjerojatno će biti
slični kroničnoj uporabi drugih stimulansa.
Halucinogeni
Lijekovi koji se obično klasificiraju kao halucinogeni su dietilamid lizergične kiseline (LSD), psilocibin, dimetiltriptamin (DMT), meskalin, fenciklidin
(PCP), ketamin i drugi srodni spojevi. Procjenjuje se da približno 1,4 milijuna ljudi u dobi od 12 ili više godina trenutačno koriste halucinogene, pri
čemu postotak korisnika u svakom dobnom rasponu varira od 0,6%, 1,7% odnosno 0,3% za adolescente, mlade odrasle i odrasle osobe. 9 Ovi
statistički podaci možda ne uključuju upotrebu ketamina budući da je to nedavno dodano Anketi NSDUH. Farmakološki, LSD i srodni lijekovi
stimuliraju presinaptički (5HT i 5HT ) i postsinaptički (5HT ) serotoninske receptore u mozgu, koji funkcionalno mogu uzrokovati agonističke ili
1A 1B 2
antagonističke učinke na aktivnost serotonina. Kako točno halucinogeni ispoljavaju svoje djelovanje ostaje nejasno. Sveukupno, LSD je izuzetno
moćan spoj, koji proizvodi vidljive učinke na središnji živčani sustav već pri dozama niskim od 25 mcg. Za detaljan pregled povijesti, trenutnog statusa i
buduće upotrebe LSDa, čitatelja se upućuje na recenziju Smitha i njegovih kolega. 103
Nove psihoaktivne tvari
Posljednjih godina svjedočimo pojavi ili ponovnoj popularizaciji niza vrlo snažnih supstanci iz tri kategorije lijekova: triptamina, piperazina i
fenetilamina. Ovi lijekovi, koji se obično nazivaju novim psihoaktivnim supstancama (NPS), plasiraju se uglavnom putem internetske prodaje, a zlorabe
ih ljudi svih dobi. Ilegalno se proizvode ili sintetiziraju u tajnim laboratorijima, a često se nude kao "istraživačka kemikalija" ili označena kao "nije za
ljudsku prehranu", što je uobičajeno za mnoge dizajnerske droge. Pripisivanje specifičnih učinaka ovim spojevima je teško jer su te tvari često
uključene u nepoznate smjese, kao i u kombinaciji s alkoholom , kokainom, opioide i druge tvari. Općenito, sve tri vrste droga dovode do euforije,
halucinacija i općeg osjećaja poboljšane energije. Profil štetnih učinaka sličan je u tri kategorije s prevladavajućim simpatomimetičkim toksidromom i
psihozom, što rezultira štetnim djelovanjem na nekoliko organskih sustava osim živčanog sustava. 102
Triptamini su monoaminski spojevi izvorno izolirani u biljkama, životinjama i gljivama, sa sintetskim oblicima uključujući alfametiltriptamin (AMT) i 5
metoksiN,Ndiizopropiltriptamin (5MeODiPT) koji se često prodaje pod imenom "Foxy" .” Njihova je kemijska struktura slična serotoninu, a osim što
Posljednjih godina svjedočimo pojavi ili ponovnoj popularizaciji niza vrlo snažnih supstanci iz tri kategorije lijekova: triptamina, piperazina i
Butler University
fenetilamina. Ovi lijekovi, koji se obično nazivaju novim psihoaktivnim supstancama (NPS), plasiraju se uglavnom putem internetske prodaje, a zlorabe
Access Provided by:
ih ljudi svih dobi. Ilegalno se proizvode ili sintetiziraju u tajnim laboratorijima, a često se nude kao "istraživačka kemikalija" ili označena kao "nije za
ljudsku prehranu", što je uobičajeno za mnoge dizajnerske droge. Pripisivanje specifičnih učinaka ovim spojevima je teško jer su te tvari često
uključene u nepoznate smjese, kao i u kombinaciji s alkoholom , kokainom, opioide i druge tvari. Općenito, sve tri vrste droga dovode do euforije,
halucinacija i općeg osjećaja poboljšane energije. Profil štetnih učinaka sličan je u tri kategorije s prevladavajućim simpatomimetičkim toksidromom i
psihozom, što rezultira štetnim djelovanjem na nekoliko organskih sustava osim živčanog sustava. 102
Triptamini su monoaminski spojevi izvorno izolirani u biljkama, životinjama i gljivama, sa sintetskim oblicima uključujući alfametiltriptamin (AMT) i 5
metoksiN,Ndiizopropiltriptamin (5MeODiPT) koji se često prodaje pod imenom "Foxy" .” Njihova je kemijska struktura slična serotoninu, a osim što
su inhibitori ponovne pohrane serotonina, sintetski triptamini mogu biti i izravni agonisti na 5HT receptorima. Primjeri triptamina koji se nalaze u
2A
prirodi uključuju psilocin i psilocibin u određenim vrstama gljiva. Ayahuasca je biljni čaj koji se kuha od loze iz džungle ( Banisteriopsis caapi ), za koju
se sada zna da sadrži dimetiltriptamin (DMT), snažan agonist serotonina. 102Vizualne halucinacije i euforija glavni su učinak koji su prijavili korisnici;
međutim, dokumentirane su agitacija, tahikardija, hipertermija i druge štetne posljedice. Početak učinka obično je brz i može trajati do 6 sati. 102
Piperazini su druga skupina kemijskih spojeva sa stimulativnim i halucinogenim svojstvima, bez prirodnih proizvoda, čiji su željeni učinci euforija i
energija. Slično ostalim lijekovima o kojima se govori u ovom odjeljku, piperazini utječu na kombinaciju norepinefrina i dopaminai serotoninske
receptore u različitim količinama ovisno o specifičnom agensu. Nbenzilpiperazin (BZP) i 1(3trifluorometilfenil) piperazin (TFMPP) su dvije najčešće
susrećene tvari iz ove klase. Piperazini se često koriste s ili kao alternativa ecstasyju i koriste se u sličnim okruženjima, a to su uglavnom zabave i
klubovi. Nakon oralnog uzimanja, djelovanje počinje do 2 sata i traje oko 8 sati. Štetni učinci slični su sintetskim katinonima, triptaminima i drugim
stimulansima/halucinogenima. 102
Dva ugljikova feniletilamina (2C lijekovi) imaju strukturu sličnu katekolaminima, kao što su norepinefrin i epinefrin , ali imaju dodatna dva ugljikova
atoma između benzenskog prstena i terminalne amino skupine. Čini se da ova strukturna varijanta rezultira povećanim afinitetom za 5HT receptora i
2
alfaadrenergičkih receptora što rezultira pojačanim halucinacijskim i simpatomimetičkim učincima. Ovi spojevi su kontrolirane tvari popisa I od 1994.;
međutim, njihova uporaba i evolucija se nastavljaju. Početak djelovanja derivata 2C je brz, otprilike 30 minuta kada se uzimaju oralno, a korisnici sami
prijavljuju pozitivne učinke kao što su promjene u propriocepciji, euforija i halucinacije, kao i negativni učinci slični drugim NPSima. 102
Kanabinoidi
Marihuana je i dalje najčešće korištena nedopuštena droga u Sjedinjenim Državama, koja je federalno i dalje ilegalna tvar, unatoč mnoštvu država koje
su donijele zakone koji dopuštaju medicinsku i rekreacijsku uporabu. Uz to, povećana medijska pozornost oko potencijalne medicinske upotrebe
također je pridonijela evoluciji uvjerenja javnosti o njegovoj upotrebi. 18 U 2017. procjenjuje se da je 26 milijuna Amerikanaca u dobi od 12 ili više
godina trenutačno konzumiralo marihuanu, što odgovara 9,6% ove populacije. Prema najnovijem MTFSu, godišnja prevalencija upotrebe marihuane
je porasla, 1,3% na 23,9% sa 10%, 26%, odnosno 37% učenika 8., 10., odnosno 12. razreda koji su prijavili upotrebu. 10Zanimljivo je da je upotreba
sintetičke marihuane nastavila polagano opadati otkako je prvi put praćena 2013. 10 Vjerojatno će se uporaba marihuane povećati u doglednoj
budućnosti, čineći zlouporabu i kasnije liječenje sve važnijom temom za pružatelje zdravstvenih usluga.
Aktivni spojevi u marihuani poznati su kao kanabinoidi. Jedna kemijska komponenta marihuane je δ9tetrahidrokanabinol (THC) koji u interakciji s
dva kanabinoidna receptora unutar CNSa izaziva euforične i psihoaktivne učinke. Kanabidiol (CBD), drugi kanabinoid pronađen u marihuani koji
nema psihoaktivne učinke, trenutno se ispituje za upotrebu kod epilepsije i drugih medicinskih poremećaja. 104 Kao skupina, kanabinoidi stupaju u
interakciju s dvije podskupe kanabinoidnih receptora u tijelu: kanabinoidni receptor 1 (CB ) i kanabinoidni receptor 2 (CB ). Anandamid i 2
1 2
arahidonoilglicerol su endogeni komplementi CB receptorima, iako njihovi učinci nisu u potpunosti opisani. CB receptori pronađeni su u
1
presinaptičkim neuronima prefrontalnog korteksa i u hipokampusu, a CB receptori se nalaze u manjem broju u prefrontalnom korteksu,
2
hipokampusu i hipotalamusu. Međutim, smatra se da igraju mnogo veću ulogu u sistemskim učincima kanabinoida zbog njihove zastupljenosti u
imunološkom, perifernom živčanom i gastrointestinalnom sustavu. 105 Budući da je THC djelomični agonist CB i CB receptora, smatra se da stvara
1 2
svoje psihoaktivne učinke preko CB receptora. Nasuprot tome, CBD se slabije veže s CB receptorima i može stupiti u interakciju s drugim receptorima
1
unutar i izvan CNSa. 106Iako se baza znanja o farmakologiji i farmakodinamici kanabinoida ubrzano širi, trenutno znanje o njihovim terapijskim
učincima relativno je nepotpuno u usporedbi s drugim lijekovima koje je odobrila FDA.
Iako se marihuana najčešće puši, može se konzumirati oralno s ekstraktima THCa i CBDa koji se sada ugrađuju u mnoge druge upotrebljive oblike
uključujući jestive bombone/grickalice i isparljive tekućine koje mogu biti ukusnije za nove, mlade ili neiskusne korisnike. Poznavanje
farmakokinetičkih principa za kanabinoide nije dobro opisano, ali oni pokazuju vrlo različite učinke na koje uvelike utječe način uporabe. Nakon
udisanja dima ili para, vršne koncentracije u krvi postižu se za oko 10 minuta i iako je bioraspoloživost veća udisanjem u odnosu na oralno uzimanje,
na to mogu utjecati mnogi čimbenici. I THC i CBD slabo su bioraspoloživi zbog opsežnog metabolizma prvog prolaza kroz jetru; stoga se vršne
koncentracije javljaju za oko 2 sata kada se uzimaju oralnim putem.Krajnji poluživot THCa i CBDa nakon jednokratne upotrebe je oko 24 sata;
svoje psihoaktivne učinke preko CB receptora. Nasuprot tome, CBD se slabije veže s CB receptorima i može stupiti u interakciju s drugim receptorima
1
Butler University
unutar i izvan CNSa. 106Iako se baza znanja o farmakologiji i farmakodinamici kanabinoida ubrzano širi, trenutno znanje o njihovim terapijskim
Access Provided by:
učincima relativno je nepotpuno u usporedbi s drugim lijekovima koje je odobrila FDA.
Iako se marihuana najčešće puši, može se konzumirati oralno s ekstraktima THCa i CBDa koji se sada ugrađuju u mnoge druge upotrebljive oblike
uključujući jestive bombone/grickalice i isparljive tekućine koje mogu biti ukusnije za nove, mlade ili neiskusne korisnike. Poznavanje
farmakokinetičkih principa za kanabinoide nije dobro opisano, ali oni pokazuju vrlo različite učinke na koje uvelike utječe način uporabe. Nakon
udisanja dima ili para, vršne koncentracije u krvi postižu se za oko 10 minuta i iako je bioraspoloživost veća udisanjem u odnosu na oralno uzimanje,
na to mogu utjecati mnogi čimbenici. I THC i CBD slabo su bioraspoloživi zbog opsežnog metabolizma prvog prolaza kroz jetru; stoga se vršne
koncentracije javljaju za oko 2 sata kada se uzimaju oralnim putem.Krajnji poluživot THCa i CBDa nakon jednokratne upotrebe je oko 24 sata;
međutim, kronični korisnici imaju izrazito izmijenjeno terminalno vrijeme poluraspada zbog nakupljanja i naknadne redistribucije iz masnog tkiva
nakon kronične uporabe.106
Sintetski kanabinoidi
Sve veći broj sintetski dobivenih kanabinoida zlorabi se zbog njihovih psihoaktivnih učinaka. Nakon identifikacije THCa 1964. i endogenih
kanabinoidnih receptora 1980ih, došlo je do farmaceutskih napora da se sintetiziraju agonisti kanabinoidnih receptora za potencijalne terapeutske
indikacije poput mučnine i boli. Međutim, velika većina tih nastojanja nikada nije dosegla komercijalni rezultat i počela su se pojavljivati na
nezakonitom tržištu. Kako bi im se povećala atraktivnost, često su vedro upakirani i daju im šarena imena kao što su "K2", "Spice", "Aroma", "Mr.
Smiley", "Zohai", "Eclipse", "Black Mamba", "Red X Dawn", "Blaze" i "Dream". Zbog nejasnih zakona koji se tiču njihove legalnosti, ovi su proizvodi još
prije nekoliko godina bili lako dostupni na benzinskim postajama i u trgovinama.Otkako je navedena kao tvar koju kontroliram prema rasporedu,
očita dostupnost se smanjila, ali su i dalje lako dostupne.10 Neki sintetski kanabinoidi proizvode kombinaciju namjeravanih učinaka, kao i neželjenih
štetnih učinaka, koji nalikuju trovanju THCom, psihoaktivnom komponentom marihuane. Međutim, čini se da su sintetski kanabinoidi snažniji od
prirodnih kanabinoida i mogu komunicirati s CB receptorima dulje nego THC. Simptomi toksičnosti sintetskih kanabinoida slični su euforičnim i
psihoaktivnim učincima THCa. Štetni učinci sintetičkih kanabinoida uključuju tešku agitaciju, tjeskobu, mučninu, povraćanje, tahikardiju, povišen
krvni tlak, drhtanje, napadaje, halucinacije, paranoidno ponašanje i nereagiranje. Ti su učinci vjerojatno posljedica kompleksa CB interakcije
1
receptora, izravne i neizravne, s dopaminergičkim, serotonergičkim i glutaminergičkim putovima unutar dijelova mozga povezanih s psihozom. 105
Međutim, ne smije se zaboraviti da je većina prijavljenih štetnih iskustava sa sintetskim kanabinoidima uznemirena nepotpunim poznavanjem
specifičnog kanabinoidnog proizvoda koji se koristi, kao i krivotvorenja s drugim tvarima.
Poremećaj upotrebe kanabisa
Prema DSM5 , poremećaj uzimanja kanabisa (CUD) je problematičan obrazac uzimanja kanabisa koji dovodi do značajnog socijalnog oštećenja i/ili
psihološkog stresa unatoč negativnim osobnim posljedicama. 26 Često se povezuje s višestrukim neuspjelim pokušajima zaustavljanja uporabe
kanabisa, a stopa pojavljivanja u Sjevernoj Americi procjenjuje se na čak 749 na 100 000. 107 Iako CUD ima prilično visoku učestalost, njegovo otkrivanje
i liječenje djelomično su ograničeni uvjerenjima da je marihuana sigurna i prirodna. 104Nagli prekid upotrebe kanabisa može izazvati sindrom
ustezanja uključujući anksioznost, disforiju, promjene sna, razdražljivost i anoreksiju. Iako nisu opasni po život, ovi simptomi ustezanja mogu otežati
trajni prekid.
Liječenje CUDa najčešće je usredotočeno na psihosocijalne intervencije kao što su kognitivno bihevioralna terapija (CBT), terapija poboljšanja
motivacije (MET) ili njihova kombinacija. Pokazalo se da i CBT i MET smanjuju broj dana korištenja kanabisa, smanjuju broj jointova koji se koriste kod
ljudi s CUDom i poboljšavaju težinu CUDa. Osim toga, dokazano je da CBT povećava stope apstinencije tamo gdje MET tek treba pokazati taj učinak u
kliničkim studijama. Bez obzira na to, kombinacija CBT i MET čini se sinergističkom. 104 Pokušaji korištenja farmakoterapijskih sredstava za
ublažavanje CUDa uglavnom su bili neuspješni s escitalopramom , fluoksetinom , bupropionom , nefazodonom , venlafaksinom, valproat, baklofen ,
modafinil , atomoksetin , buspiron i naltrekson svi su se pokazali neučinkovitima. Međutim, nekoliko terapeutskih kandidata postiglo je određeni
uspjeh. Agonisti kanabinoidnih receptora, uključujući dronabinol , nabilon , sintetski analog THCa, i nabiksimole (Sativex), kombinaciju THC/CBD
proizvoda, imali su različite stupnjeve uspjeha u poboljšanju simptoma ustezanja kod osoba koje pate od CUDa. Jedna mala studija otkrila je da je
gabapentin , antagonist naponskog kalcijevog kanala, učinkovit u smanjenju upotrebe kanabisa uz ublažavanje simptoma ustezanja. Nacetilcistein
(NAC), cisteinprekursor za koji se smatra da utječe na prijenos glutamata, smanjene stope upotrebe kanabisa kod adolescenata. Međutim, naknadne
studije u odraslih nisu potvrdile ove rezultate. Ove rezultate treba tumačiti i ekstrapolirati oprezno zbog malog broja pacijenata uključenih u studije, a
daljnja istraživanja su potrebna kako bi se učvrstili ovi obećavajući rezultati. 104
Sindrom kanabinoidne hiperemeze
Sindrom kanabinoidne hiperemeze (CHS) je sindrom cikličkog povraćanja kod uobičajenih korisnika marihuane koji jenjava nakon prestanka
korištenja kanabisa i ponekad se ublažava toplim kupanjem ili tuširanjem. Iako je prvi put službeno priznat 2004. godine, sindrom vjerojatno postoji
mnogo dulje. Patofiziologija u podlozi CHSa nije potpuno razjašnjena i istražuje se nekoliko hipoteza. Budući da se kanabinoidi koriste u terapiji za
liječenje mučnine i povraćanja kod pacijenata na kemoterapiji, trenutne hipoteze pokazuju da se signalizacija u ovom putu može promijeniti na način
(NAC), cisteinprekursor za koji se smatra da utječe na prijenos glutamata, smanjene stope upotrebe kanabisa kod adolescenata. Međutim, naknadne
studije u odraslih nisu potvrdile ove rezultate. Ove rezultate treba tumačiti i ekstrapolirati oprezno zbog malog broja pacijenata uključenih u studije, a
Butler University
daljnja istraživanja su potrebna kako bi se učvrstili ovi obećavajući rezultati. 104 Access Provided by:
Sindrom kanabinoidne hiperemeze
Sindrom kanabinoidne hiperemeze (CHS) je sindrom cikličkog povraćanja kod uobičajenih korisnika marihuane koji jenjava nakon prestanka
korištenja kanabisa i ponekad se ublažava toplim kupanjem ili tuširanjem. Iako je prvi put službeno priznat 2004. godine, sindrom vjerojatno postoji
mnogo dulje. Patofiziologija u podlozi CHSa nije potpuno razjašnjena i istražuje se nekoliko hipoteza. Budući da se kanabinoidi koriste u terapiji za
liječenje mučnine i povraćanja kod pacijenata na kemoterapiji, trenutne hipoteze pokazuju da se signalizacija u ovom putu može promijeniti na način
koji dovodi do pretjerane mučnine i povraćanja. Također je poznato da kanabinoidi mijenjaju gastrointestinalne hormone, potencijalno dovodeći do
poremećaja GI funkcije kao što je povraćanje. Druga moguća objašnjenja uključuju interakcije metabolita koji nisu THC,genetske varijacije u
metabolizmu kanabinoida i vazodilatacija splanhničkih vaskularnih slojeva.108 Općenito, CHS može biti teško dijagnosticirati jer su mučnina i
povraćanje simptomi mnogih problema, a pacijenti možda neće spremno koristiti marihuanu zbog njezine upitne legalnosti. Jedan zanimljiv simptom,
koji CHS često izdvaja od drugih uzroka teškog povraćanja, jest da osobe koje pate od CHSa često prijavljuju olakšanje nakon vrućih kupki ili tuširanja.
Sustavnim pregledom utvrđeno je da se CHS češće dijagnosticira u muškaraca. Srednja dob u kojoj se počelo koristiti kanabis bila je 16 godina, a
srednja dob u kojoj su se razvili simptomi CHSa bila je 24 godine. Činjenica da postoji dugačak obrazac uporabe prije nego što se razvije CHS otežava
dijagnosticiranje jer će i korisnik i kliničar vjerojatno uzeti u obzir novije promjene ili razvoj kroničnih navika. U istom pregledu, svi ljudi kojima je
dijagnosticiran CHS identificirali su se kao korisnici kanabisa barem jednom tjedno, a velika većina (~75%) bili su svakodnevni korisnici. U ovom
trenutku ne postoje konsenzusni dijagnostički kriteriji. 108
Liječenje CHSa također je u ovom trenutku daleko od standardiziranog zbog nepotpunog razgraničenja uzročnog mehanizma. Apstinencija od
kanabisa je najučinkovitija opcija liječenja, ali potrebno je nekoliko dana do tjedana da se cikličko povraćanje smanji. Korištenje vruće kupke je
učinkovito za neke ljude; međutim, njegova korist je kratkotrajna i nije održiv način liječenja. 109 Ako su intravenske tekućine i tradicionalni antiemetici
neuspješni u poboljšanju simptoma CHSa, zabilježene su druge mogućnosti liječenja koje su manje poznate. Antagonisti dopamina poput
haloperidola uspješno su korišteni u manjim izvješćima o slučajevima, 110–112 , a sve veći broj izvješća o slučajevima pokazao je neku korist od lokalne
primjeneprimjena kapsaicina . 113,114 Smatra se da kapsaicin stupa u interakciju s potporodicom V potfamilije kationskog kanala prolaznog receptora
ili vaniloidnim receptorom 1 (TRVP1 ili VR1) kako bi poboljšao mučninu i povraćanje, iako mehanizam kojim to utječe na CHS nije jasno shvaćen. 108,109
Sindrom hiperemeze od kanabisa vjerojatno će rasti u prevalenciji kako se povećava dostupnost marihuane i povećava potentnost marihuane i
proizvoda koji sadrže THC.
Inhalanti
Inhalanti su raznolika skupina tvari koje uključuju hlapljiva otapala, plinove, aerosolne sprejeve i nitrite koji se ušmrkavaju, ušmrkaju, udišu ili pakiraju
u vrećice kako bi proizveli opojne učinke slične onima alkohola. Te se tvari nalaze u uobičajenim kućanskim proizvodima kao što su ljepila, tekućine za
upaljače, tekućine za čišćenje, proizvodi za boje, odstranjivači laka za nokte, benzin, gumeno ljepilo, voskovi i lakovi. Kemikalije koje se nalaze u ovim
proizvodima uključuju toluen, benzen, metanol, metilen klorid, aceton, metiletil keton, metilbutil keton, trikloretilen i trikloroetan. Plin koji se koristi
kao pogonsko gorivo u konzerviranom šlagu iu malim metalnim spremnicima zvanim "whippets" (koji se koriste za izradu šlaga) je dušikov oksid ili
"plin za smijeh". Većina ovih proizvoda su opći anestetici koji uzrokuju depresivne učinke na CNS. Prema istraživanju NSDUHa iz 2017., procjenjuje se
da su 0,2% stanovništva starijeg od 12 godina trenutačni korisnici inhalatora, a dobna skupina od 12 do 17 godina ima najveću stopu korištenja.
9Zainteresirani čitatelj upućuje se na web stranicu NIDAe ( https://www.drugabuse.gov/drugsabuse/inhalants ) za više informacija.
Farmakološka terapija akutnih intoksikacija lijekovima
Liječenje trovanja lijekovima uglavnom je suportivno uz održavanje vitalnih funkcija dok se čeka da se lijek eliminira. Kad je moguće, terapiju
lijekovima treba izbjegavati jer terapija psihotropnim lijekovima može pogoršati toksičnu reakciju na drugi psihoaktivni agens; međutim, kada su
pacijenti agitirani, borbeni, halucinirajući ili sumanuti, može biti potrebna terapija lijekovima. Provjere urina na lijekove mogu podržati kliničku
procjenu, ali nepravilno ili neselektivno naručivanje ovih testova može dovesti kliničara u zabludu. Mora se napomenuti da su pretrage urina na droge
specifične za pojedine ustanove i testiraju samo desetak metabolita uobičajenih uličnih droga. Dodatno, poznavanje metabolizma sumnjivog lijeka i
obrasca njegovog izlučivanja važno je za pravilno tumačenje rezultata ispitivanja. Budući da je liječenje uglavnom potporno,veću kliničku težinu treba
dati prezentaciji pacijenta i fiziološkim parametrima nego rezultatima pretrage lijeka u urinu.
Trovanje stimulansima liječi se farmakološki samo ako je pacijent izrazito psihotičan, agitiran ili šteti sebi ili osoblju. Injekcijski benzodiazepini mogu
se koristiti za agitaciju, psihozu, tahikardiju i hipertenziju. Njihova farmakologija dovodi do smirivanja simpatičkih i psiholoških simptoma, a odabir
treba temeljiti na željenim farmakokinetičkim karakteristikama dostupnih benzodiazepina. Antipsihotike treba izbjegavati kada je to moguće jer
njihova farmakologija može biti aditivna s psihostimulansima koji su već prisutni. Kada je potrebno, treba ih koristiti u najnižoj dozi potrebnoj za
liječenje bolesnika kroz najkraće moguće vrijeme. Ostali sedativi koji se mogu koristiti u određenim situacijama uključuju ketamin , deksmedetomidin ,
propofoli barbiturate. Budući da neki od ovih tretmana potiskuju respiratorni pogon, vjerojatno će zahtijevati intubaciju neko vrijeme i moraju se
primijeniti u okruženju pogodnom za takav postupak.
obrasca njegovog izlučivanja važno je za pravilno tumačenje rezultata ispitivanja. Budući da je liječenje uglavnom potporno,veću kliničku težinu treba
Butler University
dati prezentaciji pacijenta i fiziološkim parametrima nego rezultatima pretrage lijeka u urinu.
Access Provided by:
Trovanje stimulansima liječi se farmakološki samo ako je pacijent izrazito psihotičan, agitiran ili šteti sebi ili osoblju. Injekcijski benzodiazepini mogu
se koristiti za agitaciju, psihozu, tahikardiju i hipertenziju. Njihova farmakologija dovodi do smirivanja simpatičkih i psiholoških simptoma, a odabir
treba temeljiti na željenim farmakokinetičkim karakteristikama dostupnih benzodiazepina. Antipsihotike treba izbjegavati kada je to moguće jer
njihova farmakologija može biti aditivna s psihostimulansima koji su već prisutni. Kada je potrebno, treba ih koristiti u najnižoj dozi potrebnoj za
liječenje bolesnika kroz najkraće moguće vrijeme. Ostali sedativi koji se mogu koristiti u određenim situacijama uključuju ketamin , deksmedetomidin ,
propofoli barbiturate. Budući da neki od ovih tretmana potiskuju respiratorni pogon, vjerojatno će zahtijevati intubaciju neko vrijeme i moraju se
primijeniti u okruženju pogodnom za takav postupak.
Trovanje halucinogenom liječi se na način sličan trovanju stimulansima, pri čemu se terapija lijekovima često izbjegava jer pacijenti mogu reagirati na
pažljivo uvjeravanje, ili takozvanu terapiju govora. Kada je potrebno, može se koristiti kratkotrajna antianksiozna i/ili antipsihotička terapija
lijekovima, kao što je prethodno opisano. Hipertermiju treba brzo riješiti nefarmakološkim mjerama kao što su ledene kupke, hladni oblozi i hlađenje
isparavanjem. Abnormalnosti elektrolita uključujući hiponatrijemiju mogu dovesti do napadaja i smrti i moraju se pomno pratiti i u skladu s tim
korigirati.
Nalokson
Trovanje depresorima CNSa može biti teško razlikovati. Nalokson se može koristiti za poništavanje učinaka opioida, a nediferencirana depresija
središnjeg živčanog sustava također se može empirijski liječiti naloksonom zbog njegove široke sigurnosne granice. Uobičajena doza za nalokson kod
akutne opioidne toksičnosti je 0,04 do 2 mg intravenski, koja se može ponoviti prema potrebi na temelju odgovora. 115 Nedavna pojava visoko
potentnih sintetskih opioida kao što su fentanil , karfentanil i drugi derivati mogu zahtijevati mnogo veće doze od preporučenih, budući da se mnogo
čvršće vežu na opioidne receptore od tradicionalnih opioidnih derivata. Drugi načini primjene naloksonauključuju intraosealni (IO), intramuskularni
(IM), intranazalni (IN), endotrahealni i putem inhalacije nakon nebulizacije. 115 Vrijeme do početka i duljina aktivnosti mogu drastično varirati ovisno o
načinu primjene. U nekim se slučajevima može primijeniti infuzija naloksona kada dođe do ponovne sedacije nakon početnog poništavanja naloksona
ili se očekuje da će poluvrijeme života opioida biti znatno dulje od vremena naloksona . Iako je nalokson učinkovit u poništavanju predoziranja
opioidima, on također može ubrzati fizičko odvikavanje kod fizički ovisnih pacijenata o opioidima. 115Potpuni poništenje opioidnog učinka nije
potrebno; umjesto toga, za liječenje je dovoljno postizanje odgovarajuće ventilacije i oksigenacije. Pomno praćenje pacijenata nakon poništenja
naloksona je ključno jer će većina opioida trajati dulje od poništenja naloksona i moguća je ponovna sedacija. 115
PROCJENA TERAPIJSKIH ISHODA
Postoji niz situacija i tvari s kojima se pacijenti mogu susresti kada razmišljaju o zlouporabi tvari. Kada se razmatraju terapijski ishodi, svaki tretman se
mora procijeniti kako bi se utvrdila učinkovitost i sigurnost. Prilikom razmatranja učinkovitosti postoji niz čimbenika koji se moraju uzeti u obzir na
temelju trenutne faze terapije i specifičnih ciljeva liječenja pacijenta. Svaki od lijekova koji se koriste u akutnom ili kroničnom stanju ima jedinstvene
kvalitete koje se moraju procijeniti za svakog pojedinog pacijenta. Dosljedno praćenje učinkovitosti i primjerenosti liječenja je od ključne važnosti.
Praćenje reakcija ustezanja korištenjem odgovarajućih ljestvica procjene (tj. COWS) može pomoći u prikladnoj procjeni pacijenta.Sigurnost svakog od
ovih lijekova mora se razmotriti na temelju jedinstvenih profila nuspojava i zabrinutosti u vezi s interakcijama lijekova za odabrani režim liječenja.
Podaci iz ispitivanja lijeka u mokraći i profili iz PDMPa također mogu pomoći u pružanju kritičnih informacija o punoj kliničkoj slici za svakog
pacijenta. Neprekidna edukacija pacijenata mora se odvijati kako bi se osigurala ispravna primjena lijekova i sigurnost dok se terapija nastavlja.
Poremećaj ovisnosti o drogama kronični je poremećaj koji zahtijeva ne samo farmakološko liječenje, već i stalnu psihosocijalnu i obrazovnu podršku.
Važno je da pružatelji zdravstvenih usluga koji se bude u ovom okruženju blisko surađuju s pacijentom kako bi nastavili postavljati odgovarajuće
ciljeve kako bi postigli povoljne ishode liječenja.Podaci iz ispitivanja lijeka u mokraći i profili iz PDMPa također mogu pomoći u pružanju kritičnih
informacija o punoj kliničkoj slici za svakog pacijenta. Neprekidna edukacija pacijenata mora se odvijati kako bi se osigurala ispravna primjena lijekova
i sigurnost dok se terapija nastavlja. Poremećaj ovisnosti o drogama kronični je poremećaj koji zahtijeva ne samo farmakološko liječenje, već i stalnu
psihosocijalnu i obrazovnu podršku. Važno je da pružatelji zdravstvenih usluga koji se bude u ovom okruženju blisko surađuju s pacijentom kako bi
nastavili postavljati odgovarajuće ciljeve kako bi postigli povoljne ishode liječenja.Podaci iz ispitivanja lijeka u mokraći i profili iz PDMPa također mogu
pomoći u pružanju kritičnih informacija o punoj kliničkoj slici za svakog pacijenta. Neprekidna edukacija pacijenata mora se odvijati kako bi se
osigurala ispravna primjena lijekova i sigurnost dok se terapija nastavlja. Poremećaj ovisnosti o drogama kronični je poremećaj koji zahtijeva ne samo
farmakološko liječenje, već i stalnu psihosocijalnu i obrazovnu podršku. Važno je da pružatelji zdravstvenih usluga koji se bude u ovom okruženju
blisko surađuju s pacijentom kako bi nastavili postavljati odgovarajuće ciljeve kako bi postigli povoljne ishode liječenja.Poremećaj ovisnosti o
drogama kronični je poremećaj koji zahtijeva ne samo farmakološko liječenje, već i stalnu psihosocijalnu i obrazovnu podršku. Važno je da pružatelji
zdravstvenih usluga koji se bude u ovom okruženju blisko surađuju s pacijentom kako bi nastavili postavljati odgovarajuće ciljeve kako bi postigli
povoljne ishode liječenja.Poremećaj ovisnosti o drogama kronični je poremećaj koji zahtijeva ne samo farmakološko liječenje, već i stalnu
nastavili postavljati odgovarajuće ciljeve kako bi postigli povoljne ishode liječenja.
ZAKLJUČAK
osigurala ispravna primjena lijekova i sigurnost dok se terapija nastavlja. Poremećaj ovisnosti o drogama kronični je poremećaj koji zahtijeva ne samo
Butler University
farmakološko liječenje, već i stalnu psihosocijalnu i obrazovnu podršku. Važno je da pružatelji zdravstvenih usluga koji se bude u ovom okruženju
blisko surađuju s pacijentom kako bi nastavili postavljati odgovarajuće ciljeve kako bi postigli povoljne ishode liječenja.Poremećaj ovisnosti o
Access Provided by:
drogama kronični je poremećaj koji zahtijeva ne samo farmakološko liječenje, već i stalnu psihosocijalnu i obrazovnu podršku. Važno je da pružatelji
zdravstvenih usluga koji se bude u ovom okruženju blisko surađuju s pacijentom kako bi nastavili postavljati odgovarajuće ciljeve kako bi postigli
povoljne ishode liječenja.Poremećaj ovisnosti o drogama kronični je poremećaj koji zahtijeva ne samo farmakološko liječenje, već i stalnu
nastavili postavljati odgovarajuće ciljeve kako bi postigli povoljne ishode liječenja.
ZAKLJUČAK
Poremećaj ovisnosti o drogama sve je veći zdravstveni problem u Sjedinjenim Državama. Pravi opseg problema tek je nedavno istražen. Ako je
epidemija opioida dokaz smjera krize ovisnosti o drogama, Sjedinjene Države i dalje će imati sve veći problem uporabe droga u nadolazećim
godinama. Liječenje poremećaja ovisnosti o drogama, bilo putem farmakoterapije ili bihevioralne terapije, je područje koje brzo napreduje.
Farmaceuti su idealno smješteni u zdravstvenom sustavu kako bi pomogli u svim aspektima rješavanja ovog problema, od identificiranja osoba sa
SUDom do usmjeravanja farmakoterapije do pomoći u liječenju. Svi ljekarnici, neovisno o tome jesu li stručnjaci za liječenje ovisnosti ili ne, bit će
uključeni u liječenje SUDa usmjerenog na pacijenta.
POSLIJEČASNA AKTIVNOST
Postclass Engaged Learning Activity
Opioids
Develop your own case in which naloxone treatment is indicated. Provide the case and explain which naloxone device will be recommended along
with the rationale. Upon presenting the case, be prepared to demonstrate how to properly counsel the patient on how to use the naloxone device
recommended in the developed case.
Marijuana
Select a partner for this activity. One of you will select one peerreviewed journal article that supports the beneficial aspects or possible uses of
marijuana for medical purposes. The second student will find a peerreviewed article that identifies negative aspects of marijuana use such as
adverse effects, sociological issues, or economic impacts. Be able to describe to the class the method that the authors used to arrive at their
conclusions. Compare and contrast the information found between the articles and develop a 2 to 3minute verbal report to present to the class to
share your findings. Please make sure to include any dose recommendation and any information on route of administration provided in your
articles during your presentation.
KRATICE
5HT 5Hydroxytryptamine
AMT alphamethyltryptamine
ASAM The American Society of Addiction Medicine
BZP Nbenzylpiperazine
CB1 cannabinoid receptor 1
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CHS cannabinoid hyperemesis syndrome
CNS central nervous system Page 37 / 46
CMS Centers for Medicare and Medicaid Services
Butler University
Access Provided by:
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CHS cannabinoid hyperemesis syndrome
CNS central nervous system
CMS Centers for Medicare and Medicaid Services
COWS Clinical Opiate Withdrawal Scale
CPD controlled prescription drug
CUD cannabis use disorder
DATA Drug Addiction Treatment Act
DAWN Drug Abuse Warning Network
DEA Drug Enforcement Administration
DMT dimethyltryptamine
DSM5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
ED emergency department
FDA Food and Drug Administration
GHB γHydroxybutyrate
HIV human immunodeficiency virus
IMF illicitly manufactured fentanyl
LAAM levoαacetylmethadol
MDA 3,4methylenedioxyamphetamine
MDMA 3,4methylenedioxymethamphetamine
MDPV methylenedioxypyrovalerone
MTFS Monitoring the Future Study
NAS Neonatal Abstinence Syndrome
NFLIS National Forensic Laboratory Information System
NSDUH National Survey on Drug Use and Health
NSS National Seizure System
OTC overthecounter
OTP opioidtreatment programs
OUD Opioid use disorder
Page 38 / 46
PCP phencyclidine
PDMP prescription drug monitoring program
NSS National Seizure System
Butler University
OTC overthecounter Access Provided by:
OTP opioidtreatment programs
OUD Opioid use disorder
PCP phencyclidine
PDMP prescription drug monitoring program
POATS Prescription Opioid Addiction Treatment Study
REMS Risk Evaluation and Mitigation Strategy
SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration
SUD substance use disorder
TFMPP 1(3trifluoromethylphenyl)piperazine
THC δ9tetrahydrocannabinol
TIPS Treatment Improvement Protocols
XRNTX Injekcioni naltrekson s produljenim oslobađanjem
REFERENCE
1. Propovjednik 1:9 Nova međunarodna verzija. Dostupno na: https://www.biblegateway.com/passage/?search=Ecclesiastes%201:9&version=NIV .
Pristupljeno 8. kolovoza 2018.
2. Inaba DS, Cohen WE. Uppers, Downers, All Arounders: Fizički i mentalni učinci psihoaktivnih droga. 8. izd. Medford, OR: CNS Productions, Inc.; 2014.
3. Rudgley R. Izgubljene civilizacije kamenog doba. New York: Free Press; 2000:138.
4. Frosch WA, Robbins ES, Stern M. Untoward reactions to lysergic acid diethylamide (LSD) resulting in hospitalization. N Engl J Med.
1965;273(23):1235–1239. [PubMed: 5841925]
5. Bridge TP, Ellinwood EH Jr. Quaalude alley: A oneway street. Am J Psychiatry. 1973;130:217–219. [PubMed: 4685248]
6. Bechtel LK, Holstege CP. Criminal poisoning: Drugfacilitated sexual assault. Emerg Med Clin North Am. 2007;25:499–525. [PubMed: 17482030]
7. O’Donnell J, Gladden RM, Mattson CL, Kariisa M. Notes from the Field: Overdose Deaths with Carfentanil and Other Fentanyl Analogs Detected—10
States, July 2016–June 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67:767–768. [PubMed: 30001560]
8. National Institute on Drug Abuse Trends & Statistics. Available at: https://www.drugabuse.gov/relatedtopics/trendsstatistics. Accessed August 15,
2018.
9. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the
2017 National Survey on Drug Use and Health (HHS Publication No. SMA 185068, NSDUH Series H53). Rockville, MD: Center for Behavioral Health
Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2018. Accessed October 28, 2018.https://www.samhsa.gov/data/.
10. Johnston LD, Miech RA, O’Malley PM, Bachman JG, Schulenberg JE, Patrick ME. Monitoring the Future National Survey Results On Drug Use:
1975–2017: Overview, Key Findings on Adolescent Drug Use. Ann Arbor, MI: Institute for Social Research, The University of Michigan; 2018. Accessed
October 1, 2018.http://monitoringthefuture.org/pubs/monographs/mtfoverview2017.pdf.
11. Florence C, Chao Z, Feijun L. The economic burden of prescription opioid overdose, abuse, and dependence in the United States, 2013. Medical
Care. 2016;54(10):901–905. [PubMed: 27623005]
9. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the
Butler University
2017 National Survey on Drug Use and Health (HHS Publication No. SMA 185068, NSDUH Series H53). Rockville, MD: Center for Behavioral Health
Access Provided by:
Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2018. Accessed October 28, 2018.https://www.samhsa.gov/data/.
10. Johnston LD, Miech RA, O’Malley PM, Bachman JG, Schulenberg JE, Patrick ME. Monitoring the Future National Survey Results On Drug Use:
1975–2017: Overview, Key Findings on Adolescent Drug Use. Ann Arbor, MI: Institute for Social Research, The University of Michigan; 2018. Accessed
October 1, 2018.http://monitoringthefuture.org/pubs/monographs/mtfoverview2017.pdf.
11. Florence C, Chao Z, Feijun L. The economic burden of prescription opioid overdose, abuse, and dependence in the United States, 2013. Medical
Care. 2016;54(10):901–905. [PubMed: 27623005]
12. Centers for Disease Control and Prevention . 2018 Annual Surveillance Report of DrugRelated Risks and Outcomes—United States. Surveillance
Special Report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. Available at:
https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/pubs/2018cdcdrugsurveillancereport.pdf. Accessed September 9, 2018.
13. CDC/NCHS, National Vital Statistics System, Mortality. CDC Wonder, Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2017. Available
at: https://wonder.cdc.gov. Accessed September 9, 2018.
14. CDC Understanding the Epidemic. Available at: https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html. Accessed September 9, 2018.
15. Seth P, Scholl L, Rudd RA, Bacon S. Overdose deaths involving opioids, cocaine, and psychostimulants—United States, 2015–2016. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2018;67:349–358. [PubMed: 29596405]
16. US Prescribing Rate Maps July 31, 2017. Available at: https://www.cdc.gov/drugoverdose/maps/rxratemaps.html. Accessed September 9, 2018.
17. When are prescribers required to use prescription drug monitoring programs? PEW. Available at: http://www.pewtrusts.org/en/researchand
analysis/datavisualizations/2018/whenareprescribersrequiredtouseprescriptiondrugmonitoringprograms. Accessed July 27, 2018.
18. 2018 National Drug Threat Assessment October 2018 DEADCTDIR03218. Available at: https://www.dea.gov/sites/default/files/201811/DIR032
18%202018%20NDTA%20final%20low%20resolution.pdf. Accessed November 11, 2018.
19. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65(No.
RR1):1–49. [PubMed: 26987082]
20. Kroenke K, Alford DP, Argoff C, et al. Challenges with implementing the Centers for Disease Control and Prevention opioid guideline: A consensus
panel report. Pain Medicine. 2019;20(4):724–735.
21. Dowell D, Haegerich T, Chou R. No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med. 2019;380(24):2285–2287. doi: 10.1056/NEJMp1904190.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1904190. Accessed April 30, 2019.
22. Introduction FDA’s Opioid Analgesic REMS Education Blueprint for Health Care Providers Involved in the Treatment and Monitoring of Patients with
Pain. Available at: https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM620249.pdf. Accessed October 1, 2018.
23. Association of American Medical Colleges Analysis in Brief January. 2018;18(1):13. Available at:
https://www.aamc.org/download/485934/data/january2018addressingtheopioidepidemicu.s.medicalschoolcurricul.pdf. Accessed August 31, 2018.
24. Litman R. Abusedeterrent opioid formulations. Anesthesiology. 2018;128:1015–1025. [PubMed: 29252508]
25. H.R. 6 SUPPORT for Patients and Communities Act The Substance UseDisorder Prevention the Promotes Opioid Recovery and Treatment for
Patients and Community Act. Available at: https://energycommerce.house.gov/wpcontent/uploads/2018/09/HR6_09.26.18FinalOpioidSecby
Sec_BIPARTBICAM.pdf. Accessed October 25, 2018.
26. American Psychiatric Association. Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association. Accessed August
10, 2018.http://dx.doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm16.
27. Olsen Y, Sharfstein J. Confronting the stigma of opioid use disorderand its treatment. JAMA. 2014;311(14):1393–1394. [PubMed: 24577059]
28. American Society of Addiction Medicine Public Policy Statement: Definition of Addiction. Posted August 15, 2011. Available at:
Page 40 / 46
https://www.asam.org/docs/defaultsource/publicpolicystatments/1definition_of_addiction_long_411.pdf?sfvrsn=a8f64512_4. Accessed October
18, 2018.
26. American Psychiatric Association. Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association. Accessed August
Butler University
10, 2018.http://dx.doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm16. Access Provided by:
27. Olsen Y, Sharfstein J. Confronting the stigma of opioid use disorderand its treatment. JAMA. 2014;311(14):1393–1394. [PubMed: 24577059]
28. American Society of Addiction Medicine Public Policy Statement: Definition of Addiction. Posted August 15, 2011. Available at:
https://www.asam.org/docs/defaultsource/publicpolicystatments/1definition_of_addiction_long_411.pdf?sfvrsn=a8f64512_4. Accessed October
18, 2018.
29. Savage SR, Joranson DE, Covington EC, et al. Definitions related to the medical use of opioids: Evolution towards universal agreement. J Pain
Symptom Manage. 2003;26:655–667. [PubMed: 12850648]
30. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies. Treatment Episode Data Set (TEDS): 2005. Discharges from
Substance Abuse Treatment Services, DASIS Series: S41, DHHS Publication No. (SMA) 084314, Rockville, MD, 2008. Accessed September 27, 2018.
31. Clinical Guidelines for Withdrawal Management and Treatment of Drug Dependence in Closed Settings. Geneva: World Health Organization; 2009.
4, Withdrawal Management. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK310652/. Accessed October 1, 2018.
32. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Medications for Opioid Use Disorder. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series
63, Full Document. HHS Publication No. (SMA) 18 5063FULLDOC. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2018.
Available at: https://store.samhsa.gov/product/TIP63MedicationsforOpioidUseDisorderFullDocumentIncludingExecutiveSummaryand
Parts15/SMA185063FULLDOC. Accessed September 25, 2018.
33. Vital Signs: Risk for Overdose from Methadone Used for Pain Relief—United States, 1999–2010. Centers for Disease Control and Prevention.
Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6126a5.htm. Accessed September 15, 2018.
34. Jones CM, Baldwin GT, Manocchio T, White JO, Mack KA. Trends in methadone distribution for pain treatment, methadone diversion, and
overdose deaths—United States, 2002–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:667–671. [PubMed: 27387857]
35. Faul M, Bohm M, Alexander C. Methadone prescribing and overdose and the association with Medicaid preferred drug list policies—United States,
2007–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:320–323. http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6612a2. [PubMed: 28358791]
36. Chou R, Cruciani R, Fiellin D, et al. Methadone safety: A clinical practice guideline from the American pain society and college on problems of drug
dependence, in collaboration with the heart rhythm society. The Journal of Pain. 2014;15(4):321–337. [PubMed: 24685458]
37. National Institute on Drug Abuse Overdose Death Rates. Available at: https://www.drugabuse.gov/relatedtopics/trendsstatistics/overdosedeath
rates. Accessed September 21, 2018.
38. National Drug Early Warning System Sentinel Community Site Advance Report 2016. Available at:
https://ndews.umd.edu/sites/ndews.umd.edu/files/u1424/2016_ndews_scs_advance_report_final. Accessed September 4, 2018.
39. Compton W, Jones C, Baldwin G. Relationship between nonmedical prescriptionopioid use and heroin use. N Engl J Med. 2016;374:154–163.
[PubMed: 26760086]
40. Dowell D, Zhang K, Noonan RK, et al. Mandatory provider review and pain clinic laws reduce the amounts of opioids prescribed and overdose
death rates. Health Aff (MillWood). 2016;35(10):1876–1883.
41. Huecker MR, Marraffa J. Heroin. [Updated 2017 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441876/. Accessed October 18, 2018.
42. Alambyan V, Pace J, Miller B. The emerging role of inhaled heroin in the opioid epidemic. JAMA Neurol . Published online July 9, 2018.
doi:10.1001/jamaneurol.2018.1693. Accessed October 1, 2018.
43. Oelhaf RC, Bhimji SS. Heroin Toxicity. [Updated 2018 Sep 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Available at:
44. Ellis A, McGwin G, Davis G, et al. Identifying cases of heroin toxicity where 6acetylmorphine (6AM) is not detected by toxicological analysis.
Forensic Sci Med Pathol. 2016;12:243–247. [PubMed: 27114260]
45. CDC U.S. drug overdose deaths continue to rise, increases fueled by synthetic opioids. Available at:
https://www.cdc.gov/media/releases/2018/p0329drugoverdosedeaths.html. Press release March 29, 2018. Accessed September 4, 2018.
doi:10.1001/jamaneurol.2018.1693. Accessed October 1, 2018.
Butler University
Access Provided by:
43. Oelhaf RC, Bhimji SS. Heroin Toxicity. [Updated 2018 Sep 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Available at:
44. Ellis A, McGwin G, Davis G, et al. Identifying cases of heroin toxicity where 6acetylmorphine (6AM) is not detected by toxicological analysis.
Forensic Sci Med Pathol. 2016;12:243–247. [PubMed: 27114260]
45. CDC U.S. drug overdose deaths continue to rise, increases fueled by synthetic opioids. Available at:
https://www.cdc.gov/media/releases/2018/p0329drugoverdosedeaths.html. Press release March 29, 2018. Accessed September 4, 2018.
46. Reissig CJ, Carter LP, Johnson MW, et al. High doses of dextromethorphan, an NMDA antagonist, produce effects similar to classic hallucinogens.
Psychopharmacology (Berl). 2012;223(1):1–15. [PubMed: 22526529]
47. Chyka PA, Erdman AR, Manoguerra AS, et al. American association of poison control centers. Dextromethorphan poisoning: An evidencebased
consensus guideline for outofhospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45:662–677. [PubMed: 17849242]
48. Miller H, Panahi L, Tapia D, et al. Loperamide misuse and abuse. J Am Pharm Assoc. 2017;57:S45–S50.
49. FDA drug Safety Communication: FDA limits packaging for antidiarrhea medicine loperamide (Imodium) to encourage safe use. Available at:
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm594232.htm. Accessed August 31, 2018.
50. Cisewski DH, Santos C, Koyfman A, Long B. Approach to buprenorphine use for opioid withdrawal treatment in the emergency setting. Am J
Emerg Med. 2019;37(1):143–150. Accessed November 23, 2018.https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.10.013. [PubMed: 30355476]
51. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Geneva: World Health Organization; 2009. Accessed
October 1, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK143185.
52. Gowing L, Farrell M, Ali R, White JM. Alpha2‐adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2016;
(5):CD002024. doi: 10.1002/14651858.CD002024.pub5.
53. Krupitsky E, Nunes EV, Ling W, Illeperuma A, Gastfriend DR, Silverman BL. Injectable extendedrelease naltrexone for opioid dependence: A
doubleblind placebo controlled, multicenter randomised trial. Lancet. 2011;377:1506–1513. [PubMed: 21529928]
54. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence.
Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD002207. doi: 10.1002/14651858.CD002207.pub4.
55. VA/DoD clinical practice guideline for the management of substance use disorders. Available at:
https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/sud/VADODSUDCPGRevised22216.pdf. Accessed September 27, 2018.
56. American Society of Addiction Medicine, The ASAM National Practice Guideline for the Use of Medications in the Treatment of Addiction Involving
Opioid Use. 2015. Available at: https://www.asam.org/docs/defaultsource/practicesupport/guidelinesandconsensusdocs/asamnationalpractice
guidelinesupplement.pdf. Accessed September 25, 2018.
57. Federal Guidelines for Opioid Treatment Programs January 2015. Available at: https://store.samhsa.gov/system/files/pep15fedguideotp.pdf.
Accessed September 27, 2018.
58. Revia package insert Duramed Pharmaceuticals last updated October 2013. Available at:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/018932s017lbl.pdf. Accessed October 7, 2018.
59. Vivitrol (extended release naltrexone) prescription drug label. U.S. National Library of Medicine. Available at:
https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=cd11c435b0f04bb9ae7860f101f3703f . December 2015. Accessed September 27, 2018.
60. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M, Kirchmayer U, Verster A. Oral naltrexone maintenance treatment of opioid dependence. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;(4):CD001333.
62. Dear Healthcare Provider Letter Important Drug Warning Vivitrol December 8, 2015. Available at:
https://www.vivitrolrems.com/content/pdf/patinfodhcppi12082015.pdf. Accessed October 11, 2018.
https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=cd11c435b0f04bb9ae7860f101f3703f . December 2015. Accessed September 27, 2018.
Butler University
Access Provided by:
60. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M, Kirchmayer U, Verster A. Oral naltrexone maintenance treatment of opioid dependence. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;(4):CD001333.
62. Dear Healthcare Provider Letter Important Drug Warning Vivitrol December 8, 2015. Available at:
https://www.vivitrolrems.com/content/pdf/patinfodhcppi12082015.pdf. Accessed October 11, 2018.
63. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2016). Sublingual and Transmucosal Buprenorphine for Opioid Use Disorder: Review
and Update. Advisory, Volume 15, Issue 1. Available at: https://store.samhsa.gov/system/files/sma164938.pdf. Accessed October 11, 2018.
64. Gold Standard, Inc. Buprenorphine. Clinical Pharmacology [database online]. Available at: http://www.clinicalpharmacology.com. Accessed
October 11, 2018.
65. Gold Standard, Inc. Naltrexone. Clinical Pharmacology [database online]. Available at: http://www.clinicalpharmacology.com. Accessed October 11,
2018.
66. Sublocade Medication Guide. Last Updated November 2017. Available at:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/209819s000lbl.pdf. Accessed October 11, 2018.
67. Probuphinebuprenorphine hydrochloride implantprescription drug label. U.S. National Library of Medicine. Available at:
https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=10fd7088cc4a4bdaa5e3a82563540a9a. Accessed October 11, 2018.
68. U.S. Department of Justice Drug Enforcement Administration Diversion Control Division. DEA Requirements for DATA Waive Physicians (DWPs).
Available at: https://www.deadiversion.usdoj.gov/pubs/docs/dwp_buprenorphine.htm. Accessed September 25, 2018.
69. Implementation of the Provision of the Comprehensive Addiction and Recovery Act of 2016 Relating to the Dispensing of Narcotic Drugs for Opioid
Use Disorder. Available at: https://www.federalregister.gov/documents/2018/01/23/201801173/implementationoftheprovisionofthe
comprehensiveaddictionandrecoveryactof2016relatingto. Accessed September 27, 2018.
70. TIP 40 Center for Substance Abuse Treatment. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. Treatment
Improvement Protocol (TIP) Series 40. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2004. DHHS Publication No. (SMA)
043939. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=hssamhsatip&part=A72248. Accessed October 25, 2018.
71. Weinsteine Z, Kim H, Chen D, et al. Longterm retention in office based opioid treatment with buprenorphine. J Subst Abuse Treat. 2017;74:65–
70. [PubMed: 28132702]
72. National Institute on Drug Abuse Opioid Overdose Crisis. Available at: https://www.drugabuse.gov/drugsabuse/opioids/opioidoverdosecrisis.
Accessed October 12, 2018.
73. Jordan MR, Morrisonponce D. Naloxone. [Updated 2018 Sep 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018.
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441910/. Accessed October 12, 2018.
74. Lim J, Bratberg J, Corey D, et al. Prescribe to prevent: Overdose prevention and naloxone rescue kits for prescribers and pharmacists. J Addict
Med. 2016;10(5):300–310. [PubMed: 27261669]
75. Keck Graduate Institute School of Pharmacy. Opioid Safety: Focus on Furnishing Naloxone. A Guide for California Community Pharmacists.
Claremont, CA. August 2018. Available at: http://prescribetoprevent.org/wp2015/wpcontent/uploads/OpioidSafetyFocusOnNaloxonePharmacists
June2018links.pdf. Accessed October 23, 2018.
76. Doleac, Jennifer L. and Mukherjee, Anita. The Moral Hazard of Lifesaving Innovations: Naloxone Access, Opioid Abuse, and Crime. Available at:
http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3135264. Accessed November 11, 2018.
77. McDonald R, Campbell N, Strang J. Twenty years of takehome naloxone for the prevention of overdose deaths from heroin and other opioids
Conception and maturation. Drug Alcohol Depend. 2017;178:176–187. [PubMed: 28654870]
78. National Alliance for Model State Drug Laws. Naloxone Access Statutes. Available at: http://www.namsdl.org/library/06A653E3E04E9112
0CBB0B0FA325DC79/. Accessed October 5, 2018.
June2018links.pdf. Accessed October 23, 2018.
Butler University
Access Provided by:
76. Doleac, Jennifer L. and Mukherjee, Anita. The Moral Hazard of Lifesaving Innovations: Naloxone Access, Opioid Abuse, and Crime. Available at:
http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3135264. Accessed November 11, 2018.
77. McDonald R, Campbell N, Strang J. Twenty years of takehome naloxone for the prevention of overdose deaths from heroin and other opioids
Conception and maturation. Drug Alcohol Depend. 2017;178:176–187. [PubMed: 28654870]
78. National Alliance for Model State Drug Laws. Naloxone Access Statutes. Available at: http://www.namsdl.org/library/06A653E3E04E9112
0CBB0B0FA325DC79/. Accessed October 5, 2018.
79. Surgeon General’s Advisory on Naloxone on Opioid Overdose. Available at: https://www.surgeongeneral.gov/priorities/opioidoverdose
prevention/naloxoneadvisory.html. Accessed October 5, 2018.
80. Haight SC, Ko JY, Tong VT, Bohm MK, Callaghan WM. Opioid Use Disorder Documented at Delivery Hospitalization—United States, 1999–2014.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67:845–849. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6731a1. [PubMed: 30091969]
81. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Clinical Guidance for Treating Pregnant and Parenting Women With Opioid Use
Disorder and Their Infants. HHS Publication No. (SMA) 185054. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2018.
82. Soyka M. Treatment of benzodiazepine dependence. N Engl J Med. 2017;376:1147–1157. [PubMed: 28328330]
83. Bachhuber M, Hennessy S, Cunningham C, et al. Increasing benzodiazepine prescriptions and overdose mortality in the United States, 19962013.
Am J Public Health. 2016;106(4):686–688. [PubMed: 26890165]
84. Dasgupta N, Funk M, Proescholdbell S, et al. Cohort study of the impact of highdose opioid analgesics on overdose mortality. Pain Med.
2016;17:85–98. [PubMed: 26333030]
85. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious risks and death when combining opioid pain or cough medicines with benzodiazepines;
requires its strongest warning. Available at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm518473.htm. Accessed September 25, 2018.
86. Agravat A. ‘Z’hypnotics versus benzodiazepines for the treatment of insomnia. Prog Neurol Psychiatry. 2018;22(2):26–29.
87. Wilt T, MacDonald R, Brasure M, et al. Pharmacologic treatment of insomnia disorder: An evidence report for clinical practice guideline by the
American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):103–112. [PubMed: 27136278]
88. Lader M, Kyriacou A. Withdrawing benzodiazepines in patients with anxiety disorders. Curr Psychiatry Rep. 2016;18:8. [PubMed: 26733324]
89. Puening S, Wilson M, Nordstrom K. Psychiatric Emergencies for clinicians: Emergency department management of benzodiazepine withdrawal. J
Emerg Med. 2017;52(1):66–69. [PubMed: 27687167]
90. Drake LR, Scott PJ. DARK classics in chemical neuroscience: Cocaine. ACS Chem Neurosci. 2018;9(10):2358–2372. doi:
10.1021/acschemneuro.8b00117.
91. Allain F, Minogianis EA, Roberts DCS, Samaha AN. How fast and how often: The pharmacokinetics of drug use are decisive in addiction. Neurosci
Biobehav Rev. 2015;56:166–179. doi: 10.1016/j.neubiorev.2015.06.012.
92. Graziani M, Nencini P, Nisticò R. Genders and the concurrent use of cocaine and alcohol: Pharmacological aspects. Pharmacol Res. 2014;87:60–70.
Epub 2014 Jun 24. doi: 10.1016/j.phrs.2014.06.009.
93. Baig AA. DARK side of amphetamine and analogues: Pharmacology, syndromic manifestation, and management of amphetamine addiction. ACS
Chem Neurosci. 2018;9(10):2299–2303. doi: 10.1021/acschemneuro.8b00137.
94. Radfar SR, Rawson RA. Current research on methamphetamine: Epidemiology, medical and psychiatric effects, treatment, and harm reduction
efforts. Addict Health. 2014;6(34):146–154. [PubMed: 25984282]
95. Dolan SB, Chen Z, Huang R, Gatch M. “Ecstasy” to addiction: Mechanisms and reinforcing effects of three synthetic cathinone analogs of MDMA.
Neuropharmacology. 2018;133, 171–180. [PubMed: 29378213]
96. Parrott AC. MDMA, serotonergic neurotoxicity, and the diverse functional deficits of recreational “Ecstasy” users. Neurosci Biobehav Rev.
2013;37(8):1466–1484. doi: 10.1016/j.neubiorev.2013.04.016.
Chem Neurosci. 2018;9(10):2299–2303. doi: 10.1021/acschemneuro.8b00137.
Butler University
Access Provided by:
94. Radfar SR, Rawson RA. Current research on methamphetamine: Epidemiology, medical and psychiatric effects, treatment, and harm reduction
efforts. Addict Health. 2014;6(34):146–154. [PubMed: 25984282]
95. Dolan SB, Chen Z, Huang R, Gatch M. “Ecstasy” to addiction: Mechanisms and reinforcing effects of three synthetic cathinone analogs of MDMA.
Neuropharmacology. 2018;133, 171–180. [PubMed: 29378213]
96. Parrott AC. MDMA, serotonergic neurotoxicity, and the diverse functional deficits of recreational “Ecstasy” users. Neurosci Biobehav Rev.
2013;37(8):1466–1484. doi: 10.1016/j.neubiorev.2013.04.016.
97. YazarKlosinski BB, Mithoefer MC. Potential psychiatric uses for MDMA. Clin Pharm and Ther. 2017;101:194–196.
98. Feduccia AA, Holland J, Mithoefer MC. Progress and promise for the MDMA drug development program. Psychopharmacology. 2018;235:561–571.
[PubMed: 29152674]
99. Kasper AM, Ridpath AD, Gerona RR, et al. Severe illness associated with reported use of synthetic cannabinoids: A public health investigation
(Mississippi, 2015). Clin Toxicol (Phila). 2019;57(1):10–18. doi: 10.1080/15563650.2018.1485927.
100. Simmons SJ, LeyrerJackson JM, Oliver CF, et al. DARK classics in chemical neuroscience: Cathinonederived psychostimulants. ACS Chem
Neurosci. 2018;9(10):2379–2394. doi: 10.1021/acschemneuro.8b00147.
101. Katz DP, Bhattacharya D, Bhattacharya S, et al. Synthetic cathinones: “A khat and mouse game”. Toxicol Lett. 2014;229(2):349–356. doi:
10.1016/j.toxlet.2014.06.020.
102. Graddy R, Buresh ME, Rasegar DA. New and emerging illicit psychoactive substances. Med Clin N Am. 2018;102:697–714.
103. Smith DE, Raswyck GE, Davidson LD. From Hofmann to the Haight Ashbury, and into the future: The past and potential of lysergic acid
diethylamide. J Psychoactive Drugs. 2014;46(1):3–10. [PubMed: 24830180]
104. Levesque A, Le Foll B. When and how to treat possible cannabis use disorder. Med Clin N Am. 2018;102:667–681.
105. Fantegrossi WE, Wilson CD, Berquist MD. Propsychotic effects of synthetic cannabinoids: Interactions with central dopamine, serotonin, and
glutamate systems. Drug Metabolism Reviews. 2018;50(1):65–73. doi: 10.1080/03602532.2018.1428343.
106. Lucas CJ, Galettis P, Schneider J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br J Clin Pharmacol. 2018;84(11):2477–
2482. doi: 10.1111/bcp.13710.
107. Peacock A, Leung J, Larney S, et al. Global statistics on alcohol, tobacco and illicit drug use: 2017 Status report. Addiction. 2017;113:1905–1926.
108. Sorensen CJ, DeSanto K, Borgelt L, et al. Cannabinoid hyperemesis syndrome: Diagnosis, pathophysiology, and treatment—a systematic review.
J Med Toxicol. 2017;13:71–87. doi: 10.1007/s131810160595z.
109. Richards JR, Lapoint JM, BurilloPutze G. Cannabinoid hyperemesis syndrome: Potential mechanisms for the benefit of capsaicin and hot water
hydrotherapy in treatment. Clinical Toxicology. 2018;56(1):15–24. doi: 10.1080/15563650.2017.1349910.
110. Inayat F, Virk H, Ullah W, et al. Is haloperidol the wonder drug for cannabinoid hyperemesis syndrome? BMJ Case Rep.
2017;2017:pii:bcr2016218239. doi: 10.1136/bcr2016218239.
111. Jones JL, Abernathy KE. Successful treatment of suspected cannabinoid hyperemesis syndrome using haloperidol in the outpatient setting. Case
Rep Psychiatry. 2016;2016:3614053. doi: 10.1155/2016/3614053.
112. Hickey JL, Witsil JC, Mycyk MB. Haloperidol for treatment of cannabinoid hyperemesis syndrome. Am J Emerg Med. 2013;31(6):1003.e5–1003.e6.
doi: 10.1016/j.ajem.2013.02.021.
113. Dezieck L, Hafez Z, Conicella A, et al. Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: A case
series. Clinical Toxicol. 2017;55(8):908–913. doi: 10.1080/15563650.2017.1324166.
114. Graham J, Barberio M, Wang GS. Capsaicin cream for treatment of cannabinoid hyperemesis syndrome in adolescents: A case series. Page 45 / 46
Pediatrics.
2017;140(6):pii: e20163795. doi: 10.1542/peds.20163795.
115. Naloxone Hydrochloride Injection, USP Package Insert. Vizient, Inc. Last updated April 2018. Available at:
Butler University
112. Hickey JL, Witsil JC, Mycyk MB. Haloperidol for treatment of cannabinoid hyperemesis syndrome. Am J Emerg Med. 2013;31(6):1003.e5–1003.e6.
Access Provided by:
doi: 10.1016/j.ajem.2013.02.021.
113. Dezieck L, Hafez Z, Conicella A, et al. Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: A case
series. Clinical Toxicol. 2017;55(8):908–913. doi: 10.1080/15563650.2017.1324166.
114. Graham J, Barberio M, Wang GS. Capsaicin cream for treatment of cannabinoid hyperemesis syndrome in adolescents: A case series. Pediatrics.
2017;140(6):pii: e20163795. doi: 10.1542/peds.20163795.
115. Naloxone Hydrochloride Injection, USP Package Insert. Vizient, Inc. Last updated April 2018. Available at:
http://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=4541. Accessed January 13, 2019.
116. Flumazenil Package Insert. Roche Laboratories Inc. Last Updated February 2007. Available at:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2007/020073s016lbl.pdf. Accessed January 15, 2019.
CILJEVI UČENJA
LEARNING OBJECTIVES
Upon completion of this chapter, the reader will be able to:
1. List ways in which the use/abuse of alcohol, tobacco, and other drugs adversely impacts our society, both personally and economically.
2. Differentiate between physical dependence, tolerance, and addiction to drugs and other substances.
3. List the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM5) criteria for Substance Use Disorder (SUD) and explain what is
required for a patient to reach a diagnosis of a SUD.
4. Describe what the Prescription Drug Monitoring Program is and what benefits it has provided.
5. List the methods in which heroin can be introduced into the body and explain the cycle of use that leads to continued and escalating use.
6. Explain why IMF has been implicated in a large increase in overdose death rates in recent years.
7. Compare the differences between methadone, naltrexone XR, and buprenorphine including mechanism of action, side effects, places in therapy,
and prescribing restrictions.
8. State the mechanism of action of naloxone and list the naloxone products that are available for community distribution.
9. Differentiate the time to onset and duration of effect for different routes of cocaine use.
10. Describe the neurotransmitters involved in the use and abuse of stimulants such as cocaine, amphetamines, cathinones, and related
substances.
11. Identify OTC products available in all pharmacies that could be purchased or diverted for the intention of manufacturing amphetamines.
12. Determine likely adverse effects from use and abuse of illicit substances such as amphetamines, hallucinogens, cathinones, and cannabinoids
based on structural features.
13. Recognize the signs and symptoms of bath salts and synthetic cathinone intoxication.
14. Opišite kanabinoide prisutne u marihuani kao i njihove farmakološke učinke.
15. Razgovarajte o poremećaju uzrokovanom uporabom kanabisa, njegovim simptomima i liječenju.
Page 46 / 46

Poremećaji Ovisnosti o Drogama Depresivi, Stimulansi I Halucinogeni

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Poremećaji Ovisnosti o Drogama Depresivi, Stimulansi I Halucinogeni

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Metadon Ubrizgavanje s produljenim Buprenorfin

Farmakologija Potpuni opioidni agonist na mu­ Antagonist mu­opioidnog Partial agonist at mu­opioid receptor with long half­life

Phase of Medically supervised withdrawal, Prevention of relapse to opioid Medically supervised withdrawal, maintenance; reduces

Route of Provided orally once daily: IM extended­release (depot Sublingual, buccal tablet, buccal film

Restrictions CII; patient must meet Federal Not a controlled substance but CIII; requires waiver to prescribe outside of OTPs.

Patients that Patients with OUD; physiologically Patients with OUD; Patients who Patients with OUD; physiologically dependent on opioids

Major side Constipation, vomiting, dizziness, Injection site pain and tenderness, Constipation, vomiting, dizziness, sedation, insomnia,

BuprenorfinTableta Suboxone SL Zubsolv SL Tablet Suboxone SL Bunavail Buccal Film

Strengths of products commercially Sublingual Sublingual Sublingual Tablet: Sublingual or Buccal Film:

Recommended Once­Daily Target Target Target Target Target Target

Droga Trgovački Doza Komentari

NaltreksonTablete Revija Following 7­10 day opioid­free period opioid for Should be part of a comprehensive treatment

Naltrexone XR Vivitrol Following 7­10 day opioid­free period for short­ Must be administered by a healthcare provider

Naltrexone XR Vivitrol Following 7­10 day opioid­free period for short­ Must be administered by a healthcare provider

Buprenorphine Probuphine Four implants are inserted subdermally in the inner Patients must meet specific criteria for use of

Buprenorphine Sublocade For patients who have achieved clinical stability on Must be administered by a healthcare provider

Intramuskularna injekcija Auto­injektor (Evzio) Sprej za nos (Narcan) Intranazalni sprej

Opis (2) jednokratna uporaba 0,4­ (1) kutija s 2 mg/0,4 ml unaprijed (1) kutija koja sadrži dva 2­mg/2­mL unaprijed

Upute za Ubrizgajte 1 ml intramuskularno Use one auto­injector by injecting in Use full contents of nasal Spray one­half of contents

Intramuskularna injekcija Auto­injektor (Evzio) Sprej za nos (Narcan) Intranazalni sprej

Opis (2) jednokratna uporaba 0,4­ (1) kutija s 2 mg/0,4 ml unaprijed (1) kutija koja sadrži dva 2­mg/2­mL unaprijed

Upute za Ubrizgajte 1 ml intramuskularno Use one auto­injector by injecting in Use full contents of nasal Spray one­half of contents

5. Bridge TP, Ellinwood EH Jr. Quaalude alley: A one­way street. Am J Psychiatry. 1973;130:217–219. [PubMed: 4685248]

6. Bechtel LK, Holstege CP. Criminal poisoning: Drug­facilitated sexual assault. Emerg Med Clin North Am. 2007;25:499–525. [PubMed: 17482030]

24. Litman R. Abuse­deterrent opioid formulations. Anesthesiology. 2018;128:1015–1025. [PubMed: 29252508]

27. Olsen Y, Sharfstein J. Confronting the stigma of opioid use disorder­and its treatment. JAMA. 2014;311(14):1393–1394. [PubMed: 24577059]

27. Olsen Y, Sharfstein J. Confronting the stigma of opioid use disorder­and its treatment. JAMA. 2014;311(14):1393–1394. [PubMed: 24577059]

82. Soyka M. Treatment of benzodiazepine dependence. N Engl J Med. 2017;376:1147–1157. [PubMed: 28328330]

88. Lader M, Kyriacou A. Withdrawing benzodiazepines in patients with anxiety disorders. Curr Psychiatry Rep. 2016;18:8. [PubMed: 26733324]

You might also like

Farmakologija Potpuni opioidni agonist na mu Antagonist muopioidnog Partial agonist at muopioid receptor with long halflife

Route of Provided orally once daily: IM extendedrelease (depot Sublingual, buccal tablet, buccal film

Recommended OnceDaily Target Target Target Target Target Target

NaltreksonTablete Revija Following 710 day opioidfree period opioid for Should be part of a comprehensive treatment

Naltrexone XR Vivitrol Following 710 day opioidfree period for short Must be administered by a healthcare provider

Naltrexone XR Vivitrol Following 710 day opioidfree period for short Must be administered by a healthcare provider

Intramuskularna injekcija Autoinjektor (Evzio) Sprej za nos (Narcan) Intranazalni sprej

Opis (2) jednokratna uporaba 0,4 (1) kutija s 2 mg/0,4 ml unaprijed (1) kutija koja sadrži dva 2mg/2mL unaprijed

Upute za Ubrizgajte 1 ml intramuskularno Use one autoinjector by injecting in Use full contents of nasal Spray onehalf of contents

Intramuskularna injekcija Autoinjektor (Evzio) Sprej za nos (Narcan) Intranazalni sprej

Opis (2) jednokratna uporaba 0,4 (1) kutija s 2 mg/0,4 ml unaprijed (1) kutija koja sadrži dva 2mg/2mL unaprijed

Upute za Ubrizgajte 1 ml intramuskularno Use one autoinjector by injecting in Use full contents of nasal Spray onehalf of contents

5. Bridge TP, Ellinwood EH Jr. Quaalude alley: A oneway street. Am J Psychiatry. 1973;130:217–219. [PubMed: 4685248]

6. Bechtel LK, Holstege CP. Criminal poisoning: Drugfacilitated sexual assault. Emerg Med Clin North Am. 2007;25:499–525. [PubMed: 17482030]

24. Litman R. Abusedeterrent opioid formulations. Anesthesiology. 2018;128:1015–1025. [PubMed: 29252508]

27. Olsen Y, Sharfstein J. Confronting the stigma of opioid use disorderand its treatment. JAMA. 2014;311(14):1393–1394. [PubMed: 24577059]

27. Olsen Y, Sharfstein J. Confronting the stigma of opioid use disorderand its treatment. JAMA. 2014;311(14):1393–1394. [PubMed: 24577059]