KLINIČKA

Vježbe iz predmetaFARMACIJA
Klinička farmacija
Vježbe V dio
 FARMAKOEKONOMSKI ASPEKTI RACIONALNE
FARMAKOTERAPIJE
Živimo u vremenu kada najnovija biomedicinska istraživanja katalizuju
razvoj važnih novih lijekova, koji u nekim slučajevima liječe bolesti za
koje do sada nije bilo lijeka, ili, češe, značajno poboljšavaju uspjeh već
postojeće terapije. Međutim, u nekim slučajevima novi lijek nema
prednosti nad starim lijekom, tj. prednosti kojima bi se opravdala veća
cijena novog lijeka. Izazov je prihvatiti nove lijekove koji su neophodni
za kvalitetniju njegu pacijenata, a odbiti one koji samo koštaju skuplje,
a ne poboljšavaju kvalitet njege.
Ne tako davno, pri liječenju pacijenata postojao je jasan i neosporan
cilj: obezbijediti pacijentu najveći mogući kvalitet njege. Međutim,
kako su troškovi liječenja u značajnom i stalnom porastu, danas je
neophodno da zdravstveni radnici u svom radu uzimaju u obzir i cijenu
liječenja.
 FARMAKOEKONOMIKA

Farmakoekonomika je nauka nastala 60-ih godina prošlog vijeka,

kao rezultat kompilacije više nauka, prije svega, ekonomije,
epidemiologije, farmacije, medicine i drugih društvenih nauka.
Farmakoekonomika se bavi opisom i analizom troškova terapije
lijekovima u okviru sistema zdravstvene zaštite i društva u
cjelini.

Detaljnije gledano, farmakoekonomsko istraživanje je proces

identifikacije, mjerenja i poređenja troškova, rizika i koristi
terapijskih programa, usluga ili terapijskih režima i određivanja
alternativa koje daju bolji ishod po zdravlje pojedinca uz manje
troškova.
 FARMAKOEKONOMIKA

Farmakoekonomika je disciplina ekonomike zdravstva

koja prepoznaje, mjeri i uspoređuje troškove i posljedice
primjene zdravstvenih intervencija - terapijskih odluka za
pojedinca, zdravstveni sistem i društvo.

Cilj farmakoekonomike je preraspodjela ograničenih

sredstava, a ne „štednja”.

Farmakoekonomika utvrđuje, mjeri i uspoređuje troškove

i ishod liječenje.
 RASTUĆI TROŠKOVI

Troškovi za lijekove u svijetu u prosjeku rastu za 7%

godišnje, opterećujući ionako nedovoljna sredstva za
zdravstvenu zašitu, što naročito   dolazi   do   izražaja u
manje razvijenim zemljama Evrope.
 Rastući troškovi zdravstvene zaštite

• Starenje populacije
• Porast broja hroničnih bolesnika
• Zdravstveni preventivni programi
• Uvođenje novih lijekova
• Širenje indikacija postojećih lijekova
• Uticaj farmaceutske industrije
• Pritisak bolesnika
• Dostupnost informacija o lijekovima
 METODE FARMAKOEKONOMIKE

Metode farmakoekonomike mogu se podijeliti na dvije

kategorije:
1. Ekonomske evaluacione metode:
- Evaluacija ukupnih troškova liječenja bolesti
- Analiza minimizacije troškova 
- Analiza odnosa troškova i koristi (cost/effect)
- Analiza isplativosti 
- Analiza odnosa troškova i koristi sa aspekta bolesnika
2. Humanističke evaluacione metode:
- Kvalitet života u vezi sa zdravljem
- Bolesnikovi afiniteti
- Zadovoljstvo bolesnika
 VRSTE FARMAKO-EKONOMSKIH ANALIZA
Analiza odnosa cijene i koristi (cost- benefit analysis – CBA)
U ovoj analizi posljedice se iskazuju ukupnim troškovima gdje se i
troškovi i posljedice mjere novčanim jedinicama. Npr. ublažavanje boli ili
sprječavanje moždanog udara, teško je mjeriti novčanim jedinicama;
Analiza odnosa cijene i učinkovitosti (cost-effectivenes analysis – CEA)
CEA se može ispitati kao ispitivanje troškova dvaju ili više programa
sličnog kliničkog ishoda, izraženog u fizičkim jedinicama (npr. broj
spašenih života ili smanjenje oboljevanja);
Analiza odnosa cijene i probitaka (cost-utility analysis – CUA)
Pojam probitka alternativan je način mjerenja nekog terapijskog
postupka. Probitak je metoda procjene bolesnikove sklonosti
(preferencije) prema određenom postupku, iskazane njegovim
zdravstvenim stanjem.
 NACIONALNA POLITIKA LIJEKOVA
• Dio je zdravstvenog sistema zemlje
• Utvrđuje glavnu strategiju za postizanje definiranih ciljeva na
području lijekova
• Izražava ciljeve i preporuke za rješavanje opskrbe lijekovima
• Formulisana je u zakonodavnim tijelima

Ključne odrednice ncionalne politike lijekova:

• Racionalna primjena lijekova
• Liste lijekova
• Regulativa
• Sistem snadbijevanja lijekovima
• Istraživanja, praćenje i evaluacija farmaceutskog sektora
 Racionalna farmakoterapija (specifičnosti po
skupinama lijekova)

Osnovni principi savremene farmakoterapije

Dobro poznati generalni princip racionalne terapije,
koji je danas uspostavljen na nivou međnarodnih
autoriteta, zastupa stav primjene:
 pravog lijeka u pravo vrijeme;
 dovoljno dugo vremena;
 u dozi određenoj prema individualnim
karakteristikama bolesnika.
 Racionalna farmakoterapija (specifičnosti po skupinama
lijekova)
Šire gledano, to znači sljedeće:
• za svaki lijek koji bolesnik prima, neophodno je da postoji opravdana
indikacija;
• lijekove treba primjeniti u najmanje efikasnim dozama i za najkraće
vrijeme za koje mogu da se postignu željeni terapijski efekt;
• ne treba primenjivati politerapiju, ako je monoterapija efikasna;
• primjeniti "nove" lijekove jedino ako je utvrđeno da imaju prednost nad
"starim" lijekovima;
• kada je moguće, izbor terapijskog režima opredijeliti prema rezultatima
kontrolisanih kliničkih ispitivanja;
• voditi računa o adekvatnoj primjeni lijekova, jer ona može imati uticaj na
efikasnost lijeka, na neželjena dejstva i na moguće interakcije sa drugim
lijekovima ili sa hranom;
• primjenu lijeka pojednostaviti koliko god je to moguće, radi što boljeg
bolesnikovog odgovora ("compliance") na primjenjeni lijek;
• razjasniti bolesnikovo shvatanje bolesti i rizika, kao i
shvatanje koristi od terapije kod promjene lijeka, a u
cilju utvrđivanja efikasnosti lijeka, kao i definisanja
prevencije, otkrića ili tretmana eventualnih neželjenih
dejstava, procjene "compliance" i određivanja potrebe
za prilagođavanjem doziranja ili prekidanja terapije;
• da bi se odgovor bolesnika na terapiju poboljšao,
potrebno je izabrati terapiju koju bolesnik može da
podnese;
• izbjegavati davanje lijekova parenteralnim putem,
ukoliko je oralno davanje lijekova efikasno i sigurno;
• prije primjene lijeka, pokušati sa modifikacijom načina
života, da bi se otklonila potreba za lijekom ili poboljšao
ishod farmakoterapije;
 Racionalna farmakoterapija

• prije nego se počne sa terapijom, potrebno je znati da

lijek može uzrokovati bolest, znak, simptom, sindrom ili
abnormalni laboratorijski test;
• od dva ili više lijekova, koji su jednako efikasni i jednako
bezbjedni, izabrati onaj, čija je cijena manja ili koji je
najpogodniji za bolesnika;
• pri donošenju odluke o terapiji svakog pojedinog
bolesnika, moraju se razmatrati socijalni efekti;
• značajno je prepoznati moguće razloge za neuspjeh
terapije. Ovi razlozi uključuju loš "compliance",
neadekvatno doziranje ili režim doziranja, pogrešnu
dijagnozu, postojanje drugih oboljenja, interakcija sa
hranom i lijekovima, faktore okoline i genetske faktore.
 Racionalna farmakoterapija podrazumijeva

1. Definiranje pravog problema

2. Rješavanje problema
3. Liječenje bez lijeka
4. Izbor lijeka
5. Propisivanje
1. Definiranje pravog problema

• Nova bolest-radna dijagnoza (npr. iza nesanice se

može kriti depresija);
• Komplikacija postojeće bolesti
• Izostanak terapijskog efekta
• Neželjeni efekat
• Socijalni problem
 Racionalna farmakoterapija podrazumijeva

2. Rješavanje problema = tretman ili prevencija

Određivanje terapijskih ciljeva (na osnovu
patofiziologije bolesti). Npr. akutni napad bronhijalne
astme - cilj bronhodilatacija;
Prevencija tromboze nakon ugradnje vještačke srčane
valvule
3. Liječenje bez lijeka
• Životni stil
• Dijeta
• Vježba
4. Izbor lijeka

SZO je predložila „Koncept ličnog lijeka (L)” – je lijek

prvog izbora, a bira se na osnovu 4 karakteristike:
• Djelotvornost
• Sigurnost
• Dostupnost
• Cijena
 Koncept ličnog lijeka - djelotvornost

1. Djelotvornost - Da bi lijek bio djelotvoran mora postići

minimalnu efektivnu koncentraciju u plazmi, a što se obezbjeđuje
laganim režimom doziranja. Kinetiku treba upoređivati na osnovu
apsorpcije, distribucije, metabolizma i izlučivanja/eliminacije
(ADME).
Opravdanost primjene nekog lijeka u određenoj indikaciji temelji
se na rezultatima kliničkih ispitivanja:
- faze II (doza)
- III (evaluacija djelotvornosti i sigurnosti)
- faze IV (praćenje nuspojava –regulatornom tijelu predlažu se
mjere, upotpunjuju informacije o lijeku i osigurava optimalna
primjena lijeka)
 Koncept ličnog lijeka –sigurnost lijeka
2. Sigurnost lijeka
Oprez!!! - Neželjeni efekti peti uzrok smrtnosti, 30%
hospitalizacija otpada na oneuzrokovane neželjenim
djelovanjima lijekova.
Neželjeno dejstvo lijeka (adverse drug reaction) je
svaka štetna neželjena reakcija na lijek koji se koristi
u uobičajenoj dozi za profilaktičke, dijagnostičke ili
terapijske svrhe, ili za modifikaciju fiziološke funkcije,
uz uslov da postoji uzročno-posljedična veza ili ona
ne može biti isključena. 
Ova oblast u Bosni i Hercegovini je regulisana
Pravilnikom o načinu prijavljvanja, prikupljanja i
praćenja neželjenih reakcija na lijekove ("Službeni
glasnik Bosne i Hercegovine", broj 58/12)
Klasifikacija neželjenih efekata prema učestalosti (medDRA
klasifikacja- (eng. Medical Dictionary for Regulatory
Activities – Medicinski rječnik za regulatorne poslove)
vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), manje
često (≥1/1.000 do <1/100), rijetko (≥1/10.000 do
<1/1.000) i vrlo rijetko (<1/10.000).
Klasifikacija neželjenih efekata prema vremenu nastupa
Akutni: unutar 60 min od primjene lijeka (anafilaktički šok,
bronhokonstrikacija, mučnina sa povraćanjem)
Subakutni: 1-24 sata (makulopapulozni osip, serumska bolest,
alergijski vaskulitis...)
Latentni: 2 i više dana (ekcematozne kožne erupcije, toksičnost
organa, tardivna dikinezija)
 Koncept ličnog lijeka –sigurnost lijeka

Klasifikacija neželjenih efekata prema jačini neželjene

reakcije
Blagi: prolazni, ne zahtijevaju tretman.
Umjereni: zahtijevaju tretman najmanje 1 dan.
Ozbiljni: fatalni, opasni po život, uzrokuju ili
produžavaju hospitalizaciju, uzrokuju ovisnost,
kongenitalne anomalije, karcinom, uzrokuju
nesposobnost.
Klase lijekova koje su najčešće povezane sa pojavom neželjenih
reakcija
Vrsta lijeka Neželjeni efekti
ANTIBIOTICI Proljev, osip, pruritus
CITOSTATICI Supresija koštane srži, alopecija,
mučnina, povraćanje
ANTIKOAGULANSI Hemoragija, krvarenje iz desni
KARDIOVASKULARNI LIJEKOVI Aritmije, hipotenzija, edemi
ANTIDIJABETICI Hipoglikemija, proljev, gastrointestinalni
poremećaji
NSAIL Ulceracije, krvarenje, renalna
insuficijencija
DIURETICI Hipokalemija, hiperurikemija,
hiperglikemija
CNS-lijekovi Pospanost, vrtoglavica,
glavobolja,
10 najčešćih neželjenih efekata
• Mučnina
• Pospanost
• Dijareja
• Povraćanje
• Osip po koži
• Srčane aritmije
• Svrab po koži
• Bol na mjestu ubrizgavanja
• Hiperkalijemija
• Groznica
10 najopasnijih neželjenih efekata
• Srčane aritmije
• Oštećenje koštane srži
• Deresija CNS-a
• Edem pluća
• Krvarenje
• Bubrežna insuficijencija
• Hiperkalijemija
• Hipotenzija
• Poremećaj vode i elektrolita
• Hipokalijemija
 Koncept ličnog lijeka –dostupnost lijeka

• Farmaceutska forma
• Doza
• Kontraindikacije
• Interakcije
• Komplijansa
 Koncept ličnog lijeka – cijena lijeka
FARMAKOEKONOMIKA
1. Analiza troška pojedinačno primjenjenog lijeka:
DDD-definirana dnevna doza - prosječna dnevna doza koja služi
pri komparativnoj statističkoj analizi potrošnje lijekova.

2. Analiza ukupnih troškova liječenja:

• trošak po liječenom bolesniku
• trošak po postignutom kliničkom ishodu
• trošak po dobivenoj godini života (ili trošak po dobivenoj
godini života usklađeno s kvalitetom života)
• trošak po izbjegnutom incidentu
 IZBOR LIČNOG LIJEKA – cijena lijeka

Npr. U indikaciji: blaga do srednje teška bol.

Trebamo napraviti uvid u sljedeće:
 Lista djelotvornih grupa lijekova i njihovi predstavnici
 Prikupljanje podataka o lijekovima
 Ocjena lijekova
 Izbor ličnog, kao i alternativnog lijeka 
PRIMJER I: ACETILSALICILNA KISELINA (NSAIL)
DJELOTVORNOST:
• Indikacije: povišena tjelesna temperatura, bol, artritis, oboljenja zglobova i kičme,
reumatoidni artritis, osteoartritis, cerebrovaskularna prolazna ishemija, nestabilna
i stabilna angina, infarkt miokarda (profilaksa), koronarni bypass
Mehanizam djelovanja: Inhibicija sinteze prostaglandina.
SIGURNOST:
• Najčešći neželjeni efekti: dispepsija, mučnina i povraćanje
• Teški neželjeni efekti: gastrointestinalni ulkus, krvarenje, tinitus, bronhospazam,
angioedem, Reyeov sindrom.
DOSTUPNOST:
• Kontraindikacije: alergija, djeca, adolescenti sa simptomima gripe, sindrom astma-
rinitis-nazalni polipi
• Oprez: hemoragična dijateza, ulkus, trudnoća, teška oštećenja funkcije jetre i
bubrega
• Interakcije: NSAID, kortikosteroidi, metotreksat, antikoagulansi, alkohol,
probenecid, metoklopramid, antacidi, kaptopril, aldosteron, natrij valproat,
digoksin, barbiturati, litij
• Farmaceutska forma: tablete
CIJENA :
DDD = 3g = 0.21 KM
PRIMJER II: PARACETAMOL (Anilidi)
DJELOTVORNOST:
• Indikacije: povišena temperatura, blaga do umjereno jaka bol.
Mehanizam djelovanja: Inhibicija sinteze prostaglandina.
SIGURNOST :
• Neželjeni efekti: rijetki (osip i hipotermija). Mogući teški neželjeni efekti:
gastrointestinalno krvarenje, hepatotoksičnost, nefrotoksičnost,
pneumonitis.
DOSTUPNOST:
• Kontraindikacije: alergija
• Oprez: teško oštećenje funkcije jetre i bubrega, ovisnici o alkoholu
• Interakcije: fenilbutazon, dihidrokodein, aspirin, dekstropropoksifen,
metoklopramid, kolestiramin, kumarinski derivati, zidovudin
• Farmaceutska forma: tablete, sirup, čepići
CIJENA:
• DDD= 3g = 0.30 KM
PRIMJER III: METAMIZOL (Pirazoloni)
DJELOTVORNOST:
• Indikacije: bilijarne, renalne kolike, postoperativna bol, dentalna bol
Mehanizam djelovanja: Inhibicija sinteze prostaglandina.
SIGURNOST:
Primjena metamizola je povezana sa povećanim rizikom nastanka agranulocitoze
(incidenca 1,1:1,000 000 – tokom prve sedmice primjene; druga istraživanja 1:3000) i
anafilaktičkog šoka (1:5000).
DOSTUPNOST:
• Kontraindikacije: alergija, alergija na aspirin i druge nesteroidne antireumatike (rinitis,
urtikarija, astma i sl.), hemoragična dijateza, supresija koštane srži.
• Oprez: deficit glukozo-6-fosfat dehidrogenaze, porfirija, poremećaj funkcije jetre i
bubrega, anamnestički podaci o gatrointestinalnom krvarenju.
• Interakcije: alkohol, oralni antidijabetici, antikoagulansi, kortikosteroidi, indometacin,
penicilin, sulfonamidi, klorpromazin, fenotijazini, fenilbutazon, hipnotoci, sedativi
• Farmaceutska forma: tablete, injekcije
CIJENA:
DDD= 3g = 0.6 KM
PRIMJER IV: IBUPROFEN (NSAIL)
DJELOTVORNOST:
•Indikacije: povišena temperatura, reumatoidni artritis, osteoartritis, blaga do srednje jaka bol,
dismenoreja
Mehanizam djelovanja: Inhibicija sinteze prostaglandina.
SIGURNOST:
•Najčešći neželjeni efekti: abdominalna bol, konstipacija, dijareja, dispepsija, mučnina, povraćanje,
stomatitis (srednji rizik nastanka ozbiljnih neželjenih efekata od strane gastrointestinalnog trakta),
retencija tjelesne tečnosti, poremećaj vrijednosti hepatalnih testova, vrtoglavica, glavobolja, tinitus,
osip.
•Teški neželjeni efekti: kongestivna srčana insuficijencija (<1%), hipertenzija, infarkt miokarda,
gastrointestinalna krvarenja, perforacije, pankreatitis, hepatitis, žutica, agranulocitoza, anemija,
hemolitička anemija, trombocitopenija, cerebrovaskularni incidenti, akutna renalna insuficijencija,
hematurija, depresija, gubitak sluha, ambliopija, eritema multiforme, toksična epidermalna nekroliza,
anafilaktoidna reakcija.
DOSTUPNOST:
•Kontraindikacije: alergija, alergija na aspirin i druge nesteroidne antireumatike (rinitis, urtikarija, astma
i sl).
•Oprez: kardiovaskularna oboljenja, gastrični i duodenalni ulkus, gastrointestinalna krvarenja,
dehidratacija, poremećaji koagulacije, oštećenja funkcije jetre i bubrega, retencija tečnosti, anemija,
stari, trudnoća/treći trimestar
•Interakcije: ciklosporin, probenecid, kortikosteroidi, antacidi, spironolaktona, litij, digitalis,
metotreksat, fenitoin, oralni hipoglikemici, antikoagulanasi, tiazidni diuretici, furosemid
•Farmaceutska forma: tablete, čepići, injekcije
CIJENA:
DDD= 0.1g = 0.26 KM
OCJENA LIJEKA NA OSNOVU KARAKTERISTIKA
LIJEKA

Lični lijek Djelotvornos Sigurnost Dostupnost Cijena Ukupno

t

Acetilsalici- 5 5 5 5 20
lna kiselina

Paracetamol5 6 6 5 22

Metamizol 7 3 5 4 19

Ibuprofen 6 4 6 5 21
OCJENA LIJEKA U ODNOSU NA ZNAČAJ POJEDINIH
KARAKTERISTIKA U CJELOKUPNOJ OCJENI LIJEKA
L-LIJEK
Indikacija: blaga do srednje jaka bol

Lični lijek Djelotvornost Sigurnost Dostupnos Cijena Ukupno

30% 30% t 20% 100%*
20%

Acetilsalici- 1,5 (5) 1,5 (5) 1 (5) 1 (5) 5,0

lna kiselina

Paraceta- 1,5 (5) 1,8 (6) 1,2 (6) 1 (5) 5,5

mol
Metamizol 2,1 (7) 0,9 (3) 1 (5) 0,8 (4) 4,8

Ibuprofen 1,8 (6) 1,2 (4) 1,2 (6) 1 (5) 5,2

 Racionalna farmakoterapija - propisvanje

Primjena generičkih lijekova

Forsirati propisivanje i primjenu generičkih lijekova
Generički lijek :
- Terapijski ekvivalent izvornom lijeku, kojemu je
istekao patent.
- U svim svojstvima jednak je izvornom lijeku
(originatoru) zaštićenog imena - sadržava istu aktivnu
tvar kao izvorni lijek.
- 20 - 80 % jeftiniji je od izvornog lijeka.
Istraživanja o primjeni i uvođenju generičkih lijekova u
zemljama EU procjenjuju uštedu od oko 11 milijardi
eur/godišnje.
Praćenja lijekova
GLAVNI CILJEVI PRAĆENJA POTROŠNJE LIJEKOVA:
• ocjena racionalnosti primjene lijekova
• javno zdravstveni interes.
METODE I JEDINICE MJERE PRAĆENJA POTROŠNJE
LIJEKOVA:
- DDD (definisana dnevna doza) i ATK klasifikacija
SZO - Centar u Norveškoj:
a) Broj DDD na 1000 stanovnika /dan/godina
b) Broj DDD na 100 (1000) b.o. dana
Uloga farmaceuta u racionalnoj primjeni lijekova

 praćenje potrošnje lijekova

 učestvovanje u farmakoepidemiološkim studijama i
kliničkim ispitivanjima lijekova
 učestvovanje u izradi farmakoekomskih analiza,
 sudjelovanje u izradi smjernica
 izravan uticaj na smanjenje polipragmazije (OTC-
lijekovi)
 izravan uticaj na suradljivost.