UNIVERZITET U TRAVNIKU

Farmaceutsko-zdravstveni fakultet

Odsjek/smjer: Farmacija

Komplijansa
-seminarski rad-

Studenti: Mentor:
Šabić Dženana 1151/15 doc. dr Ranka Prerad
Sakić Amila 1145/15

Travnik, 2019.
SADRŽAJ

1. UVOD .................................................................................................................................... 1

2. KOMPLIJANSA (POJAM I DEFINICIJA) ...................................................................... 2

2.1. Epidemiološki podaci ...................................................................................................... 2

3. ZNAČAJ KOMPLIJANSE PACIJENTA U TERAPIJI .................................................. 4

4. UZROCI NEDOVOLJNE SARADNJE PACIJENTA ..................................................... 6

5. INTERVENCIJE ZA POBOLJŠANJE KOMPLIJANSE U BUDUĆNOSTI................ 8

6. ZAKLJUČAK ..................................................................................................................... 10

7. POPIS SLIKA ..................................................................................................................... 11

LITERATURA ....................................................................................................................... 12
1. UVOD
Kroz ovaj seminarski rad prikazani su osnovni podaci o komplijansi tj. konkretno je definisan
taj termin kao i svi ostali podaci koji se tiču istog.

Radi boljeg razumijevanja tematike date su osnovne definicije pojedinih pojmova.

Kvalitet zdravstvene zaštite, propisivanje recepata i uzimanje lijekova na odgovarajući način

može se donekle definisati terminima kao što su komplijansa, adherenca, perzistenca i
konkordanca. Komplijansa je mjera do koje se ponašanje osobe koja uzima lijek, poklapa sa
preporukom zdravstvenog radnika koji lijek izdaje/propisuje. Adherenca je pojam koji se
često poistovećuje s pojmom komplijansa, a podrazumijeva veće angažovanje pacijenta pri
donošenju odluka vezanih za njegovu terapiju. Perzistenca je vrijeme od početka do
prekidanja terapije, ili procenat pacijenata koji ostaju na terapiji nakon odredjenog perioda.
Konkordanca podrazumijeva proces konsultovanja između ljekara i pacijenta u vezi terapije i
često se, pogrešno, upotrabljava kao sinonim za adherencu.

Postoji još nekoliko definicija komplijanse i nešto više o tome će biti rečeno u daljem toku
rada.

1
2. KOMPLIJANSA (POJAM I DEFINICIJA)
Komplijansa ili adherenca je termin preuzet iz engleskog jezika ("compliance / adherence" )
i označava poslušnost, saglasnost, vjernost u poštovanju preporuka o liječenju koje su ljekar i
farmaceut dali pacijentu. Ljekar i farmaceut podrazumijevaju da će pacijent poslije
potvrđene dijagnoze i propisane terapije, sarađivati u skladu sa svojim mogućnostima i
poštovati preporučeni režim liječenja. U širem kontekstu znači pridržavanje preporuka o
liječenju, uključujući i izmjene životnog stila, promjenu ishrane, bavljenje sportom,
bezbjedno seksualno ponašanje, posjete psihologu, redovne fizioterapijske vježbe i dr.

Racionalna primjena lijekova zahtjeva odgovarajuće znanje o etiopatogenezi, kliničkom

ispoljavanju i ishodu bolesti, farmakološkim dejstvima odabranog medikamenta kao i o
njegovoj sudbini u organizmu. Međutim, u težnji ka ovom cilju nerijetko postoji nesklad
između ovih zahtjeva, pojedinačno ili udruženo, tako da se u svakodnevnoj kliničkoj praksi ne
postiže željeni kvalitet pružene zdravstvene usluge.

Da bi lijekovi bili efikasni, neophodno ih je uzimati dovoljno dugo, u odgovarajućoj dozi (i

pojedinačnoj i dnevnoj). Tada kažemo da je komplijansa dobra.

Ljekari često pitaju svoje pacijente da li svoje lijekove troše na propisan način. Međutim,
pacijenti se ponekad plaše da izgube povjerenje svog ljekara te ne budu do kraja iskreni u
svojim odgovorima. Najbolje je da pacijenti bude iskreni prema svom doktoru, kako bi na
najbolji način doprinijeli uspostavljanju najbolje terapijske strategije, tj. kombinacije lijekova
i njihovih odgovarajućih doza.

2.1. Epidemiološki podaci

Epidemiološki podaci o incidenci i prevalenci adherence i srodnih farmakoterapijskih

problema ukazuju na to da je ovaj problem veoma raširen i značajan u cijelom svijetu. Pri
tome, postoji i izrazita varijabilnost učestalosti u zavisnosti od vremensko-prostornih
odrednica i određene vrste bolesti, odnosno farmakoterapije. Rezultati dosadašnjih
istraživanja ukazuju na to da 12–20% pacijenata uzima tuđe lijekove i da, u razvijenim
zemljama, adherenca među pacijentima sa hroničnim stanjima u prosjeku iznosi oko 50%.

Imajući u vidu značaj narušavanja adherence za javno zdravlje, istraživanja ovog problema
sprovela je i Svjetska zdravstvena organizacija. Rezultati takvih studija ukazuju na to da 43%
pacijenata u razvijenim društvima uzima lijekove prema propisu za liječenje astme, da 40–

2
70% prati uputstva ljekara tokom liječenja depresije i da samo 51% pacijenata uzima
propisane doze antihipertenziva. Dalje, manje od 2% odraslih sa dijabetesom pridržavalo se
propisane njege, što je podrazumijevalo samopraćenje glukoze u krvi, ograničenja u ishrani i
upotrebu lijekova. Istraživanja od prije dvije decenije ukazuju na to da je problem adherence,
odnosno komplijanse i tada, a i danas veoma raširen. Još tada je pokazano da je kod bolesnika
sa artritisom, epilepsijom, hipertenzijom, dijabetesom i astmom nekomplijantnost bolesnika
bila 35%, 40%, 40% odnosno 55%, što je prevalenca slična današnjoj.

Ovi podaci dodatno ukazuju na ozbiljnost postojanja problema komplijanse, adherence i

konkordance.

Neke studije su utvrdile određeni obrazac pravilnosti pri čemu bi takvi obrasci mogli da se
nazovu „pravilima”. Prema nekim studijama, jedna trećina pacijenata u potpunosti je
usaglašena sa preporučenim liječenjem, druga trećina je ponekad u saglasnosti, dok treća
trećina nikada nije usaglašena sa preporučenim liječenjem („pravilo trećine”). S druge strane,
može se uočiti i „pravilo šestine jer oko jedne šestine ostvaruje skoro perfektno adherencu,
druga šestina uzima skoro sve doze, ali uz neke neregularnosti u pogledu vremena, treća
šestina povremeno izostavi jednokratnu dnevnu dozu i u određenoj mjeri je nedoslijedna u
pogledu vremena, četvrta šestina uzima odmor od lijekova tri do četiri puta godišnje, s
povremenim izostavljanjem doza, peta šestina uzima odmor od lijekova mjesečno ili češće, sa
čestim izostavljanjem doza i posljednja šestina uzima nekoliko ili uopšte ne uzima potrebne
doze, pri čemu odaje utisak dobrog pridržavanja (9–11). Naravno, prerano je donositi
definitivne zaključke o tačnosti ovakvih „pravila”. Na slici 1. se alazi grafički prikaz procenta
komplijanse na primjeru hipertenzičara.

Slika 1. Dimenzije problema nedovoljne komplijanse na primjeru esencijalne hipertenzije

globalno

3
3. ZNAČAJ KOMPLIJANSE PACIJENTA U TERAPIJI
"Lijekovi ne deluju ako ih ljudi ne uzimaju" - Dr C. Everett Koop, predsedavajući američkog
udruženja hirurga na simpozijumu o unapređenju komplijanse u medikamentoznoj terapiji
1984.

Implicitna pretpostavka ordinirajućeg ljekara koji vodi pacijenta sa hroničnim oboljenjem, je

da će pacijent, poslije potvrđene dijagnoze i propisane terapije, maksimalno sarađivati u
skladu sa svojim mogućnostima, i optimalno ispoštovati preporučeni režim liječenja.
Međutim, u stvarnosti se pokazalo da čak i visoko individualizovana farmakoterapija,
odmjerena prema najboljim dostupnim savremenim naučnim dokazima, datim u vodičima
dobre prakse, ne daje očekivane uspjehe. Efekat lijekova na kontrolu epidemiološki i
ekonomski najznačajnijih oboljenja u svijetu (dijabetes melitusa, esencijalne hipertenzije,
bronhijalne astme, tuberkuloze, HIV/AIDS-a, malignih neoplazmi i psihijatrijskih oboljenja)
je uvijek bio značajno viši u kontrolisanim uslovima kliničkih studija. Brzo je shvaćeno da se
odsustvo očekivanog odgovora kod lijekova dokazane efikasnosti na populaciji ambulantno
liječenih pacijenata, dominantno može pripisati činjenici da oko polovine svih pacijenata sa
hroničnim oboljenjima, prema statistici Svjetske zdravstvene organizacije, ne prati dosljedno
preporuke u liječenju. Pri tome zapazimo da neki autori razlikuju namjernu i nenamjernu
negativnu komplijansu, zavisno od stava pacijenta koji prethodi svjesnom donošenju odluke o
učešću u terapiji. Možemo pretpostaviti da iz pomenutog proističe konfuzija u realnoj procjeni
ishoda terapije od strane ljekara kliničara, jer ono što je tumačeno kao neefikasnost ili
rezistencija na lijek, zapravo predstavlja nepravilnu upotrebu lijeka. Nedovoljni uspjeh u
liječenju ogleda se u neprihvatljivoj učestalosti i težini neželjenih dejstava lijekova i /ili
komplikacijama proisteklim iz loše kontrole same bolesti. Glavni faktor bi dakle bilo ono što
se događa pošto pacijent sa propisanim lijekom napusti ordinaciju. Smatra se da čak do 30 %
recepata u industrijalizovanim društvima, zapravo nikada ne stigne u ruke farmaceuta da bi
lijek bio izdat. Potom za izdate lijekove, otkriveno je da se, u velikom broju slučajeva, dati
tehnološki oblik ne upotrebljava pravilno, da nisu u potpunosti ispoštovani međudozni
intervali i samim tim nije postojan nivo aktivnog principa u krvi u terapijskom opsegu ili se
pak, liječenje prekida samoinicijativno prije vremena, a na osnovu jenjavanja simptoma.
Posebno interesantan obrazac ponašanja jeste "komplijansa bijelog mantila". Inače
nedosljedan pacijent, nekoliko dana ili sati pred zakazani kontrolni pregled, uredno uzima
terapiju pa time može obmanuti čak i terapijski monitoring lijeka u krvi (TDM). Pod

4
"odmorom od lijeka" se obično podrazumijeva drugi obrazac od najmanje tri dana (72 sata)
bez doze.

Govoreći o negativnoj komplijansi moramo definisati zapravo "koliko komplijanse je u datom

slučaju dovoljno?" Slikovit primjer koliki je stepen saglasnosti sa doznim režimom
neophodan imamo u poređenju hormonalne kontraceptivne terapije i liječenja hiperlipidemije
statinima. Preskočena jedna doza u prvom slučaju vodi potencijalno fatalnom neuspjehu cilja
liječenja, a u drugom slučaju se može tolerisati i mnogo širi stepen nedosljednosti. Dakle,
nivo potrebne komplijanse umnogome je determinisan prirodom oboljenja koje treba liječiti.
Koncept "opraštajućeg domena lijeka" je uveden da se opiše činjenica da lijekovi sporog
farmakokinetičkog profila, sa dugim poluvremenom eliminacije i jednodnevnim doziranjem,
dozvoljavaju više fleksibilnosti u odstupanju od striktnog terapijskog režima.

Uopšteno gledano, posljedice neuspjeha medicinskog tima da, u komunikaciji sa pacijentom,

obezbjedi visoko pridržavanje propisanom režimu liječenja su raznovrsne. Rangiraju od
nedobijanja maksimalne koristi od primjenjenog tretmana i skromnih rezultata liječenja preko
osjetno sniženog kvaliteta života osobe pa do izrazito povećanih troškova liječenja, koji
opterećuju, kako nacionalne fondove zdravstvenog osiguranja, tako i budžet samog građanina,
kao korisnika medicinskih usluga. Povratna informacija o ponašanju pacijenata u smislu
kvantitativne procjene komplijanse, se može dobiti na više načina. Neki od često
primjenjivanih metoda su direktno posmatranje ponašanja osobe, popunjavanje upitnika poput
dnevnika terapije od strane pacijenta, izjašnjavanje ordinirajućeg ljekara, praćenje potrošnje
lijeka, razni fiziološki testovi koji mjere očekivani efekat i, naposljetku, kao najobjektivniji
metodi MEMS ili elektronski uređaji za praćenje redovnosti uzimanja terapije (skraćenica od
engleskog "medication event monitoring systems") i biohemijsko mjerenje koncentracije
lijeka u plazmi. Shodno ovim i sličnim metodama u sistematskim pregledima literature o ovoj
temi, nalazimo visoku varijabilnost prijavljene pozitivne komplijanse, zavisno od vrste
hroničnih oboljenja. Opseg izmjerenih vrijednosti se kreće od veoma visokih 80 % kod
pacijenata sa kancerom, preko 65 % kod depresije do svega 51 % kod HOBP.

5
4. UZROCI NEDOVOLJNE SARADNJE PACIJENTA
Među najčešće pominjanim uzrocima nezadovoljavajućeg učešća pacijenta u procesu liječenja
razni autori navode sljedeće, po empirijskom redu prioriteta:

 zaboravljanje da se uzme doza lijeka (preko polovine svih slučajeva),

 nerazumijevanje ili pogrešno tumačenje uputstava stručnjaka,
 iskustvo sa neželjenim dejstvima koja se ponekad doživljavaju nepodnošljivijim od
same bolesti,
 neprijatan ukus ili miris tehnološkog oblika lijeka,
 neprijatna ograničenja životnog stila iz domena higijensko - dijetetskog režima, poput
uzdržavanja od konzumiranja alkohola ili cigareta,
 komplikovan režim doziranja sa učestalim međudoznim intervalima,
 psihološko neprihvatanje bolesti ili negiranje njenog značaja,
 verovanje da je lijek nekoristan ili da ne može pomoći,
 pogrešno uvjerenje da je poremećaj zbrinut ili dovoljno dugo liječen,
 strah od zavisnosti od aktivne supstance,
 teškoće sa finansijskim teretom liječenja,
 indiferentan, bezvoljan stav prema sopstvenom zdravlju,
 banalne tegobe u vezi sa tehnikom uzimanja lijeka (problemi sa gutanjem čvrstih
lekovitih oblika, osobe sa teškoćama motorne koordinacije često ne mogu same uzeti
ili otvoriti kutiju lijeka ili popiti sirup, loša tehnika inhalacije aerosola kod starijih
osoba i djece...)
 nemogućnost da se lijek nabavi na tržištu i
 slabo povjerenje nadležnom zdravstvenom stručnjaku.

Kao što možemo uočiti, raznovrsna lepeza faktora dovodi do masovnosti problema loše
komplijanse u terapiji čije dimenzije je Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) procijenila
na globalnom nivou u svom izvještaju ekspertske komisije u naslovu "Komplijansa u
dugoročnim terapijama: dokazi za akciju" iz 2003 godine. Tumačeći kauzalnu strukturu
fenomena loše komplijanse, Sabate i saradnici, skidajući isključivu odgovornost za neuspjeh
terapije sa pacijenta, kako se to uglavnom do sada smatralo, grupiše u navedene činioce u pet
interaktivnih dimenzija". Dimenzije su: socioekonomska, sistem zdravstvene zaštite, sama
bolest, faktori proistekli iz terapije i najzad, pacijent, kao ključnu promjenu stava, autor

6
navodi potrebu dobijanja pacijentove otvorene i svjesne saglasnosti odnosno pristanka da
učestvuje u predloženim protokolima liječenja. Na slici 2. se nalazi model neadherence.

Slika 2. Model neadherence

Naposljetku, sama struktura ličnosti i razvojni put bolesnika tradicionalno su smatrani

dominantnom grupom faktora koji opredjeljuju kvalitet komunikacije sa medicinskim timom.
Ovdje uzimamo u obzir znanje, stavove, vjerovanja, opažanja i očekivanja osobe. Neki od
prethodno pomenutih činilaca koji najviše privlače pažnju su zaboravnost, prisustvo
neurotskih poremećaja praćenih anksioznošću, nizak voljno - nagonski dinamizam proistekao
iz psiholoških teškoća, nedovoljno poznavanje prirode bolesti i mogućnosti borbe sa njom,
teško prihvatanje medicinskog nadzora, strah od društvene stigmatizacije i još mnogo drugih.
Ključnim se smatra izgradnja odnosa povjerenja i motivisanje osobe da učestvuje u procesu
liječenja. Neophodno je da pacijent shvati da je uspjeh moguć i direktno srazmjeran
samodisciplini pojedinca. Podsjetimo se, u kategoriji hroničnih oboljenja koja zahtjevaju
dugoročnu njegu i sanaciju, oslanjamo se na samostalnu primjenu terapije u kućnim uslovima
u većini slučajeva.

7
5. INTERVENCIJE ZA POBOLJŠANJE KOMPLIJANSE U
BUDUĆNOSTI
Raspoložive intervencije za poboljšanje stepena saradnje pacijenata u procesu liječenja su
Roter i saradnici grubo podjelili u četiri kategorije:

1. bihejvioralni pristup - odnosno promjena obrazaca ponašanja osobe uvođenjem

podsjetnika i tehnika samoorganizovanja,
2. edukacioni pristup - proces detaljnog informisanja pacijenta o ozbiljnosti
dijagnostikovanog poremećaja i dostupnim terapijskim alternativama u datom slučaju,
3. afektivni pristup - radi se na obezbjeđenju podrške i razumjevanja zajednice za
pacijenta i stvaranju osjećaja da on/ona aktivno sudjeluje u radu medicinskog tima za
sopstvenu zdravstvenu dobrobit,
4. kombinovani pristupi - uključuju razne miješane intervencije.

Više kvalitetnih meta-analiza i sistematskih pregleda o ovoj temi je pokazalo da je efikasnost

bihejvioralne i edukativne intervencije poboljšanja komplijanse približna, a da su najuspješniji
razni kombinovani pristupi koji uključuju emotivnu komponentu ličnosti i daju pacijentu
osjećaj odgovornosti za svoje zdravlje i uspjeh procesa liječenja. Što otvorenija komunikacija
sa svojim ljekarom, u smislu suočavanja sa teškoćama proisteklim iz same terapije ili
neuspješne kontrole bolesti, bez straha od osude i preventivnih mjera, to su mogućnosti za
postizanje zadovoljavajuće komplijanse više. Pored pomenutih osnovnih psiholoških tehnika
ljekari imaju na raspolaganju i jedan broj tehničkih rješenja da značajno povećaju mogućnost
optimalne komplijanse pacijenta. To su favorizovanje monoterapije ili terapije što manjim
brojem lijekova tamo gdje je to moguće, čime smanjujemo rizik od nepredvidljivih interakcija
i pojačane toksičnosti, zatim uprošćavanje doznih režima i smanjenje učestalosti doziranja,
izbor farmaceutsko - tehnološke definicije aktivne supstance (retardni oblik lijeka, sirup,
parenteralni depo preparat, aerosol, medicinski flaster, gel...) koja najviše odgovara
potrebama date osobe ili pak upotreba elektronskog nadzora redovnosti uzimanja terapije
(MEMS). Svi ovi vidovi borbe za pridobijanje pacijenta da aktivno učestvuje u borbi sa
bolešću, imaju izuzetno korisne ishode. Povećanje komplijanse nam omogućava napredak na
tri fronta: uspješnije liječenje oboljelih, ušteda enormnih finansijskih resursa kao i kvalitetniji
život pojedinca sa hroničnim poremećajem. Raspoloživi resursi se danas, zahvaljujući
nedovoljnom prepoznavanju dimenzija problema komplijanse i neorganizovanom nastojanju

8
za njeno unapređenje , uglavnom rasipaju i gube na medicinske intervencije nedovoljne
efikasnosti. Na slici 3. su prikazani faktori koji utiču na adherencu i komplijansu.

Slika 3. Faktori koji utiču na adherencu i komplijansu

9
6. ZAKLJUČAK
Kvalitet zdravstvene zaštite, propisivanje recepata i uzimanje lijekova na odgovarajući način
može se donekle definisati terminima kao što su komplijansa, adherenca, perzistenca i
konkordanca. Komplijansa je mjera do koje se ponašanje osobe koja uzima lijek, poklapa sa
preporukom zdravstvenog radnika koji lijek izdaje/propisuje. Adherenca je pojam koji se
često poistovjećuje s pojmom komplijansa, a podrazumijeva veće angažovanje pacijenta pri
donošenju odluka vezanih za njegovu terapiju. Neuspjeh u mjerenju adherence dijelom se
može pripisati fenomenu 'adherence bijelog mantila'. Zato se istraživači trude da pronađu
novu mjeru, kao što je perzistenca. Neadherenca se može razvrstati u dvije kategorije:
primarnu i sekundarnu; namjernu i nenamjernu. Za mjerenje adherence koriste se razne
metode. U zavisnosti od istraživačkih ciljeva bira se jedna od metoda za praćenje adherence iz
grupe direktnih (mjerenje nivoa lijeka ili metabolita u krvi, biološkog markera u krvi) ili
indirektnih metoda (brojanje pilula, dnevnici pacijenata, stopa ponovnih popunjavanja
recepata, upitnici za pacijente, samoizvještaji pacijenata). Brojni dokazi pokazuju da je slaba
adherenca u terapijskim procedurama izuzetno skupa i da predstavlja veliki problem koji utiče
na sve uzraste, oba pola i ljude svih društvenoekonomskih slojeva. Za poboljšanje
komplijanse, adherence, konkordance i perzistence treba primjenjivati cjelovitije strategije, s
komplementarnim intervencijama, kako bi ukupni rezultati bili bolji iz aspekta javnog
zdravlja. Pred donosiocima odluka u zdravstvu i ekspertima angažovanim u redovnom,
kliničkom radu i upravljanju zdravstvenim sistemom je važan zadatak implementacije
validnih strategija jer već sada postoji obilje jakih dokaza za mnoge od njih. Smjernice
translacione medicine su, u tom smislu, posebno korisne.

10
7. POPIS SLIKA
Slika 1. Dimenzije problema nedovoljne komplijanse na primjeru esencijalne hipertenzije
globalno ...................................................................................................................................... 3
Slika 2. Model neadherence ....................................................................................................... 7
Slika 3. Faktori koji utiču na adherencu i komplijansu ............................................................. 9

11
LITERATURA
1. Grobovšek - Opara S. (1975.) Ovisnost dinamične pljučne komplijanse od dihalne
frekvence
2. Zdravstvo , Volume 13, (1971.), Univerzitet Kalifornija

Web izvori:

3. https://www.apotekanis.co.rs/
4. https://sr.wikipedia.org/
5. http://scindeks.ceon.rs/

12