379

P R E G L E D N I R A D O V I
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu
zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama
ANA CRNKOVI
1
, VESNA BAI VRCA
2,3
1
Klinika za psihijatriju Vrape, Zagreb
2
Klinika bolnica Dubrava, Zagreb
3
Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveuilita u Zagrebu
UVOD
Definicija klinike farmacije i povijesni razvoj
Klinika farmacija je, prema defniciji Europskog drutva za kliniku farmaciju
(European Society of Clinical Pharmacy), zdravstvena specijalizacija koja obuhvaa sve
aktivnosti i usluge klinikog farmaceuta radi osiguranja, razvoja i promicanja racio-
nalne, prikladne i sigurne primjene lijekova (1). Njezin razvoj kree sredinom 60-ih
godina 20. stoljea u Sjedinjenim Amerikim Dravama (SAD). Snaan poslijeratni
razvoj znanosti i farmaceutske industrije rezultirao je velikim porastom broja tada
novih lijekova, mnogo sloenijom farmakoterapijom te doveo do visokih godinjih
stopa rasta trokova zdravstvene skrbi. Zdravstvene vlasti eljele su obuzdati naglo
rastue trokove lijeenja, u koje su se sve vie ukljuivali i tada sasvim novi trokovi
vezani uz medikacijske pogreke. Navedene potrebe i probleme, zdravstvene vlasti
odluile su sustavno rjeavati timovima zdravstvenih strunjaka u koje su aktivno
ukljuivani i farmaceuti. Uvoenje sustava raspodjele jedinine terapije (Unit Dose
Drug Distribution System, UDDDS) kao mjere za nadzor i racionalizaciju primjene
lijekova u bolnicama, zahtijevalo je od farmaceuta nova klinika znanja i vjetine (2).
To je nuno dovelo do promjena u edukaciji farmaceuta, kada se fokus interesa poma-
knuo s tradicionalnih farmaceutskih znanja i vjetina o kemizmu i pripravi lijekova ka
bole sniku, odnosno terapijskom ishodu. Farmaceuti su tako preuzeli obvezu nadzora
propisane terapije u pogledu izbora prikladnog lijeka, doze, intervala doziranja, kon-
traindikacija i interakcija lijekova i postali aktivan i vidljiv lan zdravstvenog tima. To
je bio povod nastanka i razvoja klinike farmacije kao nove zdravstvene specijalizacije
farmaceuta. Iako je klinika farmacija nastala u okrilju bolnikog ljekarnitva, ona
nikako nije sinonim za bolniko ljekarnitvo, jer je njezin razvoj, neto kasnije, kre-
nuo i prema javnom ljekarnitvu.
Zadaa klinikog farmaceuta je osiguranje sigurne i racionalne uporabe lijekova
kroz sudjelovanje u postupcima nabave, distribucije, pripreme i primjene lijekova te
FG 6-2013.indd 379 2.7.2013 14:30:24
380
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
nadzora nad propisanom terapijom, radi optimiziranja terapije. Navedene aktivnosti
pridonose veoj sigurnosti bolesnika, smanjenju medikacijskih pogreaka i ostalih
tetnih dogaaja vezanih uz primjenu lijekova.
Svojim radom kliniki farmaceut moe u znaajnoj mjeri utjecati i na suradlji-
vost bolesnika, koja je temeljni imbenik racionalne farmakoterapije, odnosno uspje-
nosti lijeenja. Farmaceuti mogu pravilnim i prikladnim informiranjem bolesnika o
bolesti, osiguranjem pravilne primjene lijekova, praenjem tijeka terapije mjerljivim
parametrima uspjenosti terapije, informiranjem o moguim nuspojavama lijekova,
utjecati na postizanje potpune suradljivosti te time izravno utjecati na terapijske ishode.
U situaciji kada svugdje u svijetu rastu trokovi zdravstvene skrbi, a farmako-
terapija postaje sve sloenija, kao nunost se s jedne strane postavlja racionalizacija
tera pije i sigurnost bolesnika s druge strane. U tom smislu se doprinos klinikih far-
maceuta moe smatrati veoma znaajnim ili gotovo nezamjenjivim. Stoga se klinika
farmacija kao struka sve vie namee kao nuna potreba kako u svijetu, tako i kod nas.
Rad klinikih farmaceuta u bolnici
Kliniki farmaceuti u bolnikim ustanovama diljem svijeta mogu imati razna
zaduenja. U onim bolnicama u kojima nije uvedeno raunalno propisivanje (compu-
terized physician order entry, CPOE) farmaceuti unose propisanu terapiju u raunalni
sistem, radei pri tom i nadzor u pogledu izbora prikladnog lijeka, ispravne doze,
intervala doziranja, kontraindikacija i interakcija lijekova. Potom se u bolnikoj lje-
karni priprema terapija za svakog bolesnika posebno, ukljuujui pripravu parenteral-
nih oblika lijekova, u sklopu sustava raspodjele jedinine terapije. Kliniki farmaceuti
na odjelu imaju dodatne obveze, kao to je obilazak bolesnika, pregledavanje boles-
nikih kartona, uoavanje potencijalnih farmakoterapijskih problema te razgovor s
medicinskim osobljem (3).
Najee intervencije klinikih farmaceuta odnose se na odabir lijeka obzirom
na indikacije i kontraindikacije ili za netretirana stanja, terapijsko dupliciranje, korek-
cije doze i intervala doziranja, prikladan nain primjene lijeka, sprjeavanje interakcija
lijekova i kontrolu trokova. Preporuke farmaceuta u pravilu lijenici dobro prihvaaju.
Farmaceutske intervencije rezultiraju znaajnom redukcijom broja pogreaka kako na
razini propisivanja (inkompatibilnosti i interakcija lijekova, kontraindikacija) tako i
na razini primjene lijekova te s njima povezanih trokova. Takvi uinci imaju za poslje-
dicu proirenje aktivnosti i usluga klinikih farmaceuta u bolnicama, jer predstavljaju
mjerljive doprinose poboljanju kvalitete farmakoterapije, a time i ukupne zdravstvene
skrbi.
Usklaenje terapije (medication reconcilation) je termin koji se u novije vrijeme,
sve vie spominje u radovima o klinikoj farmaciji i provode ga kliniki farmaceuti.
Usklaenje lijekova podrazumijeva proces stvaranja najpotpunijeg i tonog popisa
svih lijekova koje je bolesnik uzimao kod kue prije prijema u bolnicu i usporeivanje
FG 6-2013.indd 380 2.7.2013 14:30:24
381
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
s popisom lijekova koje lijenik ordinira pri prijemu u bolnicu, transferu unutar bol-
nice i pri otpustu bolesnika. Tim procesom kliniki farmaceuti poboljavaju bolesni-
kovu sigurnost smanjenjem ili ispravljanjem medikacijskih pogreaka, prije nego se
pojave i dou do bolesnika te mu narue zdravlje. Prema Zajednikom povjerenstvu
za akreditaciju zdravstvenih ustanova (Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations), usklaenje terapije i osiguravanje kontinuuma skrbi za bolesnika
uvjet je za sve akreditirane bolnice (4).
Uloga klinikog farmaceuta u Hrvatskoj
Klinika je farmacija u Hrvatskoj nova zdravstvena struka i specijalizacija. Far-
maceutsko-biokemijski fakultet je 1998. uveo kliniku farmaciju u dodiplomsku
nasta vu VIII. semestra, prvo kao izborni, a zatim kao obvezni predmet. Ministarstvo
zdravlja RH odobrilo je 2008. specijalizacije Klinika farmacija bolniko ljekarni-
tvo i Klinika farmacija javno ljekarnitvo, dok je akademske godine 2010/11.
na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu u Zagrebu, zapoeo novi poslijediplomski
studij Klinika farmacija, koji je ujedno teoretski dio trogodinje specijalizacije
Klinika farmacija.
U Hrvatskoj postoje etiri specijalista klinike farmacije, zaposlena u bolnikim
ljekarnama. Sada je u Hrvatskoj 13 farmaceuta na specijalizaciji iz Klinike farma cije
bolniko ljekarnitvo (11 specijalizanata) i Klinike farmacije javno ljekarni-
tvo (2 specijalizanta). U protekle tri godine 80 polaznika upisalo je poslijediplomski
studij Klinika farmacija od kojih je est do sada obranilo zavrne specijalistike
radove i steklo titule sveuilinog magistra klinike farmacije.
Uloga farmaceuta u bolnikim ljekarnama u Hrvatskoj mijenja se vrlo sporo te
je gotovo svugdje jo uvijek vezana uz tradicionalni sustav opskrbe bolnice lijekovima
i potronim medicinskim materijalom. Poveanje broja specijalista iz klinike farma-
cije je pretpostavka daljnjeg razvoja te struke u Hrvatskoj.
METODE
Ovaj se rad temelji na prouavanju znanstvenih radova o uinku klinike farma-
cije, odnosno rada klinikih farmaceuta u bolnikim ustanovama.
Od ukupnog broja ukljuenih radova na tu temu, etiri ih je objavljeno u znan-
stvenim asopisima s faktorom utjecaja (impact factor) IF veim od 10 kao to su
JAMA (IF=30.026), Annals of Internal Medicine (IF=16.733) i Archives of Internal
Medicine (IF=11.462). Takoer su ukljueni oni radovi koji istrauju utjecaj aktiv-
nosti klinikih farmaceuta u bolnikim ustanovama bez obzira na IF znanstvenih
aso pisa u kojima su objavljeni. Ukljuena su i dva hrvatska znanstvena rada iz tog
podruja.
Pregledani su radovi objavljeni od 1995. do 2010., indeksirani su u bibliograf-
skim bazama Current Contents i Medline, a veinu je preporuilo Europsko udruenje
FG 6-2013.indd 381 2.7.2013 14:30:24
382
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
bolnikih ljekarnika (European Association of Hospital Pharmacists, EAHP). Ukljueni
radovi razvrstani su prema primarnom cilju istraivanja.
REZULTATI I RASPRAVA
Utjecaj aktivnosti klinikih farmaceuta na ishode lijeenja
Sustavnim pregledom znanstvenih radova i meta-analizom, Chisholm i sur. doka-
zali su pozitivne uinke ljekarnike skrbi na terapijske, sigurnosne i humanistike
zdravstvene ishode u SAD-u. Istraivanje je obuhvatilo 298 studija koje su zadovolja-
vale slijedee kriterije: dokazanu ukljuenost farmaceuta u direktnu skrb o bolesniku,
postojanje kontrolne skupine te mjerene terapijske, sigurnosne ili humanistike ishode.
Najee direktne farmaceutske intervencije odnosile su se na preporuke za prilagod-
bom terapije putem edukacije o lijekovima, bolestima ili suradljivosti, nadzor nad
primjenom terapije osobito kod bolesnika s kroninim bolestima. Najee bolesti
kod kojih su bile prisutne farmaceutske intervencije su hipertenzija, dislipidemija,
dijabetes, koagulacijske bolesti, astma, kronina opstruktivna pluna bolest, infekcije
te psihijatrijske bolesti i poremeaji. Kod veine publiciranih studija ukljuenih u taj
sustavi pregled, utvreni su znaajno bolji ishodi lijeenja, temeljem mjerenih para-
metara. Tako je utvreno prosjeno snienje hemoglobina A1c za 1,8 %, LDL kole-
sterola za 6,3 mg/dL, sistolikog krvnog tlaka za 7,8 mmHg te dijastolikog tlaka za
2,9 mmHg u odnosu na kontrolnu grupu. Podaci su znaajni s obzirom na injenice
da se snienjem za 1 % hemoglobina A1c smanjuje rizik smrti od posljedica dijabe tesa
za 21 %, a rizik za infarkt miokarda za 14 % te je 37 % manji rizik za mikrovasku-
larne komplikacije dijabetesa. Snienje LDL kolesterola za 1 mg/dL u korelaciji je s
priblino 1 % manjim kardiovaskularnim rizikom. Snienje krvnog tlaka za 3 mmHg
povezano je sa smanjenjem incidencije koronarne smrti od 5 % i smrti zbog moda-
nog udara od 8 %. Osim toga, u 85 % studija utvrena je bolja vrijednost internaci-
onalnog normiziranog omjera (International Normalized Ratio, INR) i protrombin-
skog vremena, a bolji indeks tjelesne mase utvren je u 62,5 % studija. Sve navedeno,
dugorono gledano ukazuje na injenicu da farmaceutske intervencije pridonose
boljim ishodima lijeenja bolesti i time indirektno sniavaju trokove zdravstvene
skrbi. Povoljni rezultati farmaceutskih intervencija zabiljeeni su u 6081,8 % studija
koje su pratile tetne dogaaje vezane uz primjenu lijekova ili medikacijske pogreke.
U navedenim sigurnosnim studijama utvreno je znaajno smanjenje (47 %) tetnih
dogaaja vezanih uz primjenu lijekova, koja ukljuuju smanjenje pojavnosti nuspojava,
medikacijskih pogreaka i hospitalizacije povezane s primjenom lijekova, a rezultat su
farmaceutskih intervencija. Za razliku od objektivnih mjerenja kod terapijskih i sigur-
nosnih ishoda, podaci o humanistikim ishodima su varijabilni, jer ovise o perspek tivi
i subjektivnoj percepciji bolesnika. Meu ukljuenim studijama kod njih 1357 %
utvreni su povoljni humanistiki ishodi. Najvei udio povoljnih rezultata uoen je u
podizanju bolesnikovog znanja o bolesti i lijekovima, a zatim suradljivosti i zadovolj-
stvu bolesnika (5).
FG 6-2013.indd 382 2.7.2013 14:30:24
383
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
Ekonomski uinci intervencija klinikih farmaceuta
U istraivanju McMullina i sur., u 79 % svih intervencija klinikih farmaceuta
zabiljeeno je poboljanje kvalitete skrbi kao posljedica prilagodbe doze lijeka zbog
disfunkcije organa, preporuke za prekidom nepotrebnog lijeka ili uvoenje lijeka za
netretirano stanje, informiranja bolesnika i zdravstvenog osoblja o lijekovima. U pre-
ostalih 21 % intervencija klinikih farmaceuta, utvrena je ekvivalentna kvaliteta skrbi,
koja je istodobno bila 41 % jeftinija u odnosu na kontrolnu grupu. Tako ostvarene
utede procijenjene su na 400.000 US $ godinje za kliniku bolnicu s 1200 kreveta
(6).
Uvoenje sustava raspodjele jedinine terapije umjesto tradicionalnog sustava
posredne distribucije lijekova, pri emu farmaceuti prije raspodjele terapije kontroli-
raju terapiju u pogledu doze, intervala doziranja i kliniki znaajnih interakcija lije-
kova dovodi do znaajnog pada potronje lijekova, izraene u dnevnim defniranim
dozama (DDD)/100 bolno-opskrbnih dana (b.o.d.). U istraivanju provedenom na
odjelu za kardijalnu kirurgiju implementiranje sustava raspodjele jedinine terapije
dovelo je do pada ukupne potronje lijekova za 39 %. Istodobno je ostvaren i kvalita-
tivan pomak u smislu racionalizacije terapije, budui je utvren relativno vei udio
potronje specifnih, za ovu djelatnost i bolesnike, skupina lijekova, prije svega sku-
pine lijekova s uinkom na kardiovaskularni sustav (2).
U istraivanju Fertlemana i sur. u 98 % sluajeva kliniki je farmaceut izmijenio
i donio bolju farmakoterapijsku anamnezu, u odnosu na onu rutinski uzetu pri pri-
jemu bolesnika u bolnicu. Takoer su Fertleman i sur. pokazali da je vea mogunost
za reviziju terapije, ako je farmaceut prisutan pri odluivanju i propisivanju terapije u
prva 24 sata po prijemu bolesnika u bolnicu. Kliniki farmaceut pridonosi smanjenju
politerapije i medikacijskih pogreaka te daje preporuke, prema utemeljenim doka-
zima i/ili smjernicama, za iniciranje lijeenja netretiranog stanja ili pak prekid nepri-
kladne terapije. Autori zakljuuju da je zbog terapijskih intervencija klinikog farma-
ceuta, koji je bio prisutan na viziti u prva 24 sata po hospitalizaciji, uz optimalizaciju
propisane farmakoterapije i poveanu sigurnost bolesnika, mogue ostvariti utedu
od oko 500.000 GBP (funti) godinje za bolnicu s 800 kreveta, pri emu troak rada
angairanog farmaceuta iznosi oko 48.000 GBP (7).
Uobiajene i najee intervencije klinikih farmaceuta u jedinicama intenziv-
nog lijeenja (JIL) su pruanje informacija o lijekovima (40 %) i preporuke za izmjenu
propisane terapije (26 %). este su korekcije terapije vezane uz interakcije lijekova,
alergije i druge tetne dogaaje vezane uz primjenu lijekova. Najvei dio intervencija
klinikih farmaceuta pokree se za vrijeme pregleda bolesnikih kartona (40 %) i
vizita (39 %). Intervencije, koje su prosjeno trajale 15 do 30 minuta, rezultirale su,
osim izbjegavanjem tetnih dogaaja vezanih uz primjenu lijeka i velikim utedama
od 205.919 do 280.421 US $ za razdoblje od 4,5 mjeseci u klinikoj bolnici s 360
kreveta (3). Takoer je utvreno da kliniki farmaceut s dodatnom edukacijom iz
FG 6-2013.indd 383 2.7.2013 14:30:24
384
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
intenzivnog lijeenja, ukljuen u multidisciplinarni tim na neurokirurkom odjelu,
signifkantno pridonosi skraenju hospitalizacije (za priblino 15 %), smanjenju broja
ponovnih prijema i trokova za lijekove. Sveukupne usluge klinikog farmaceuta na
neurokirurkom odjelu donijele su utede od priblino 1.000.000 US $ godinje u
bolnici sa 708 kreveta, pri emu su trokovi vezani uz rad klinikog farmaceuta izno-
sili 80.000 US $ (8). Leape i sur. proveli su studiju, u trajanju od 8 mjeseci, u dva
JIL-a i utvrdili smanjenje incidencije tetnih dogaaja vezanih za primjenu lijekova za
66 %, kada su farmaceuti sudjelovali u vizitama to je imalo za posljedicu smanjenje
mortaliteta, uz procjenu godinjih uteda od oko 270.000 US $ (9). Financijski ui-
nak farmaceutskih intervencija, s obzirom na prilagodbu doza i smanjenje medikacij-
skih pogreaka u pedijatrijskom JIL-u, procijenjen je na priblino 50.000 US $ na
godinjoj razini (10).
Kliniki farmaceuti provode edukaciju o prikladnosti primjene antibiotika za
odreenu indikaciju, duljinu lijeenja, doze i intervale doziranja, promiu propisiva-
nje sukladno smjernicama i potiu terapijsko praenje lijekova. Prihvaanje prepo-
ruka farmaceuta ili cijelog tima zaduenog za primjenu antibiotika je priblino 80 %.
Ispravno propisivanje lijekova rezultira utedama kroz krau hospitalizaciju, krae
tra janje terapije, izbjegavanje nepotrebnog lijeenja antibioticima, smanjenje stope
mortaliteta i neuspjeha lijeenja, smanjenje postotka pogoravanja renalne funkcije ili
incidencije nefrotoksinosti (11). Boravak u JIL-u zbog infekcije, uz farmaceutsku
skrb je krai za 68 %, to je indikator uspjenosti lijeenja i vano je ako bolnica
prima fksne naknade za lijeenje bolesnika sa specifnim bolestima ili infekcijama.
JIL u kojima rade kliniki farmaceuti imaju za 1213 % manje trokove za ukupno
lijeenje infekcija, kao i manje trokove za lijekove i laboratorijske pretrage (12).
Utjecaj klinike farmacije na sigurnost bolesnika
Problemi vezani za farmakoterapiju, kao to su medikacijske pogreke i tetni
dogaaji vezani uz primjenu lijeka, esti su kod hospitaliziranih bolesnika i povezani
su s produljenjem hospitalizacije, veim trokovima lijeenja i moguim smrtnim isho-
dima. U preglednom radu Krhenbhl-Melcher i sur. analizirano je ukupno 77 izvor-
nih znanstvenih radova, publiciranih u razdoblju od 1990. do 2005., koji su obrai-
vali teme vezane za uestalost medikacijskih pogreaka i tetnih dogaaja vezanih uz
primjenu lijeka u bolnikih pacijenata i rizine faktore koji dovode do njih. Utvrena
je prosjena uestalost medikacijskih pogreaka od 5,7 %. Najvie uoenih pogreaka
(10,4 %) utvreno je pri nadzoru bolesnika, a manje pregledavanjem medicinske
dokumentacije (4,7 %) ili putem spontanog prijavljivanja (2,3 %). Uestalost medi-
kacijskih pogreaka u opim bolnicama bila je vea (13,7 %), nego u klinikim bol-
nicama (5,1 %). Utvren je najvei postotak medikacijskih pogreaka kod slijedeih
skupina lijekova: antibiotici, kardiovaskularni lijekovi, oralni antikoagulansi, teoflin
i antineoplastini lijekovi. Najvie pogreaka utvreno je na razini primjene (53 %),
FG 6-2013.indd 384 2.7.2013 14:30:24
385
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
zatim na razini propisivanja (16,5 %), pripreme (13 %) i prepisivanja terapije (11 %).
Najee pogreke na razini primjene bile su primjena u krivo vrijeme (34,5 %), izo-
stavljanje doze (22,1 %), neodgovarajua brzina primjene lijeka (21 %) i pogrena
doza lijeka (20 %). Kao najvaniji rizini faktori za nastanak medikacijske pogreke
navedeni su: nedostatak informacija o bolesniku i/ili lijekovima, zatim pogreke u
medicinskoj dokumentaciji te izostanak ili neadekvatnost nadzora nad terapijom
(13).
Rizini faktori za medikacijske pogreke na razini propisivanja najee su pre-
optereenost osoblja, nedostatak komunikacije unutar zdravstvenog tima i nedo-
voljno znanje o farmakoterapiji (12). U propisivake pogreke ubrajamo: pogrene
doze, pogrean interval doziranja, dupliciranje terapije i interakcije lijekova. U pre-
glednom radu Lewis i sur. o prevalenciji, incidenciji i prirodi propisivakih pogreaka
u bolnicama, utvrena je pojavnost medikacijskih pogreaka od 7 % (medijan). Istra-
ivanje je obuhvatilo 89 % prospektivnih i 11 % retrospektivnih studija te je utvr-
eno da je najei tip medikacijske pogreke pogrena doza lijeka, a najea skupina
lijekova kod koje su utvrene pogreke su antibiotici i to parenteralni oblici lijekova
(14). U prospektivnoj studiji Bai Vrca i sur. o propisivakim medikacijskim pogre-
kama u bolnici u Hrvatskoj utvrena je njihova pojavnost od 7,7 %. Najvie pogre-
aka odnosilo se takoer na doze lijekova i to u 70 % sluajeva na subdoziranje lije-
kova. Najvie medikacijskih pogreaka utvreno je u skupini lijekova s uinkom na
kardiovaskularni sustav te antiinfektivnih lijekova, to je bilo proporcionalno potro-
nji lijekova u DDD na 100 b.o.d. Najvie terapijskog dupliciranja zamijeeno je kod
blokatora kalcijevih kanala i nesteroidnih antireumatika. Bolesnici u dobi od 61 do
70 godina bili su najugroenija skupina s najveom uestalou propisivakih medi-
kacijskih pogreaka (15).
Prospektivna, opservacijska, multicentrina studija Rothschild i sur., o uinku
klinikih farmaceuta na smanjenje incidencije medikacijskih pogreaka u hitnoj slubi
utvrdila je da kliniki farmaceuti uspjeno identifciraju i sprjeavaju potencijalno
tetne medikacijske pogreke. Nadzorom 17320 lijekova propisanih za 6471 boles-
nika, utvrene su 504 medikacijske pogreke, to je incidencija od 7,8 na 100 boles-
nika ili 2,9 na 100 lijekova. U 90,3 % sluajeva farmaceuti su uspjeli sprijeiti poten-
cijalnu medikacijsku pogreku prije nego je dola do bolesnika ili mu nanijela tetu u
smislu uspjeha terapije i/ili naruavanja zdravlja. Najee skupine lijekova kod kojih
su uoene medikacijske pogreke bile su antiinfektivi (32,1 %), lijekovi s uinkom na
ivani sustav (16,2 %), antitrombotici (14,1 %), lijekovi s uinkom na kardiovasku-
larni sustav (12,7 %) te hormonska terapija (6,7 %). Najei tipovi pogreaka bile su
pogreke doza lijekova, intervala doziranja, izostanak terapije. Propisivake medika-
cijske pogreke bile su sprijeene u 92,3 % sluajeva, zbog pravodobnih intervencija
klinikih farmaceuta. Veina je pogreaka procijenjena kao kategorija ozbiljnih (47,8 %)
te znaajnih (36,2 %) (16).
FG 6-2013.indd 385 2.7.2013 14:30:24
386
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
Analiza uzroka koji dovode do tetnih dogaaja vezanih uz primjenu lijeka poka-
zala je da svi profli zdravstvenih djelatnika mogu generirati medikacijsku pogreku, a
da su najei uzroci nedovoljno znanje o lijekovima, njihovom nainu primjene i
nedostatak informacija o bolesniku (laboratorijski nalazi, farmakoterapijska anam-
neza). U prospektivnoj studiji Leape i sur. o moguim uzrocima tetnih dogaaja
vezanih uz lijek utvreno je da se 39 % pogreaka pojavljuje u fazi propisivanja, 38 %
u fazi primjene lijekova, 12 % je vezano za propisivanje i verifkaciju, a 11 % za dis-
tribuciju lijekova. U istoj studiji utvreno je da je pogreka u doziranju lijekova daleko
najuestalija, pojavljuje se u 28 % od ukupnog broja pogreaka i najea je u fazi
propisivanja. U 70 % sluajeva pogreke doze su uoene i sprijeene zahvaljujui nad-
zoru propisane terapije. U fazi propisivanja najee se previde interakcije lijekova,
izostane prilagodba doze kod starijih osoba ili se odabere neadekvatan lijek. Mogue
pogreke na razini primjene lijekova su priprema lijeka s inkompatibilnom otopinom,
prebrzo davanje infuzije ili predoziranje lijekom, zbog nepravilne primjene infuzij-
skih pumpi. Takoer se deava da bolesnik primi pogrean lijek ili dozu lijeka zbog
neadekvatnog nadzora, pogreke u prepisivanju terapije ili neitkog rukopisa. Nedo-
statak potrebnih informacija o bolesniku ili neadekvatno uzimanje farmakoterapijske
anamneze moe dovesti do razliitih nepravilnosti u terapiji, primjerice da bolesnik
dobije lijek na koji je alergian. U fazi distribucije lijeka najee se pogreke deavaju
zbog neadekvatne kontrole identiteta lijeka, to je uglavnom posljedica slinih naziva
ili slinog izgleda pakiranja lijeka ili tzv. latentnih medikacijskih pogreaka. Utvrene
su i pogreke nepravilnog skladitenja lijekova kao i pogreke pri dostavi lijekova na
bolnike odjele, to je dovelo do kanjenja u primjeni terapije. Utvreno je da do
pogreaka dolazi i zbog neadekvatne komunikacije izmeu zdravstvenih djelatnika i
nemogunosti da se ispravno razjasni propisana terapija (17).
Uz pozitivne utjecaje klinikih farmaceuta na ekonomske aspekte prevencije
tetnih dogaaja i medikacijskih pogreaka, ona je prvenstveno vana zbog sigurnosti
bolesnika i uspjeha terapije. Farmaceutske intervencije pridonose boljoj kontroli bolesti
i boljem klinikom odgovoru na lijek. Uspjeh farmaceutskih intervencija ovisi o ukup-
noj suradnji medicinskog osoblja u multidisciplinarnim timovima te posebno prihva-
anju uloge klinikog farmaceuta u optimizaciji farmakoterapije.
Utjecaj klinikih farmaceuta na suradljivost i njihova uloga pri otpustu
bolesnika iz bolnice
Jedan od uzroka ponovnih prijema u bolnicu jest nesuradljivost bolesnika u
pogledu farmakoterapije. Istraivani su mnogi pristupi poboljavanja suradljivosti, ali
kljunim se pokazala edukacija bolesnika i/ili njihovih njegovatelja. Provoenje aktiv-
nog edukacijskog programa, pri otpustu bolesnika iz bolnice, nadziru i vode kliniki
farmaceuti. Takav program obino ukljuuje osobni razgovor na dan otpusta iz bolnice,
u kojem se bolesniku i/ili njegovatelju objanjava bolest, njena patogeneza i simptomi,
informira o terapiji lijekovima, vanosti uzimanja lijekova, pridravanja reima lijeenja
FG 6-2013.indd 386 2.7.2013 14:30:24
387
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
i o potrebnim dijetetskim mjerama. Farmaceuti pri otpustu iz bolnice daju bolesniku
pisane upute o terapiji i promjenama u terapiji koje su uvedene tijekom hospitaliza-
cije te o njima obavjetavaju lijenika ope prakse i farmaceuta iz javne ljekarne. Tako-
er kliniki farmaceuti obavljaju telefonsko savjetovanje bolesnika nakon otpusta,
ako se kod bolesnika pojave neke nedoumice u vezi terapije. U nekim bolnicama
farmaceuti telefoniraju bolesniku u odreenim vremenskim razmacima, npr. jednom
mjeseno ili ako ne doe na zakazani pregled i potiu ga na suradljivost. U drugim
bolnicama postoje otvorene telefonske linije gdje bolesnik moe nazvati i savjetovati
se o terapiji s farmaceutom. Pri redovnim kontrolama u bolnici, nakon lijenikog
pregleda, kliniki farmaceuti rade procjenu suradljivosti bolesnika metodom brojanja
tableta (18, 19).
U klinikoj studiji Lopez Cabezas i sur. pokazali su da takav pristup kod boles-
nika sa sranim zatajenjem smanjuje broj ponovnih prijema za 54 % u prva 2 mje seca
nakon otpusta, za 42,4 % u prvih 6 mjeseci i za 32 % u prvih 12 mjeseci praenja
bolesnika. Takoer smrtnost je smanjena u intervencijskoj grupi za 16,8 % u odnosu
na kontrolnu grupu. Financijska je analiza pokazala da takav pristup pri otpustu dono si
utedu od 578 eura po bolesniku. Makowsky i sur., u studiji Collabo rate, takoer
su pokazali smanjen broj ponovnih hospitalizacija za 11,1 % u periodu od 3 mjeseca
nakon otpusta, kod oboljelih od koronarnih arterijskih bolesti, pneumonije, kronine
opstruktivne plune bolesti, zatajenja srca i dijabetesa tipa 2, koji su bili ukljueni u
program farmaceutskog savjetovanja i kontrole terapije. Stiegler i sur. proveli su studi ju
o uinku farmaceutskog savjetovanja bolesnika hospitaliziranih zbog akutne egza cer-
bacije astme. Intenzivna edukacija o bolesti i njenim simptomima, izbjegavanju oki-
daa napadaja astme, vrstama lijekova, njihovim nuspojavama, pravilnoj uporabi
inha lera i komora poveala je suradljivost za 41 % to je rezultiralo boljom kontrolom
astme, smanjenim brojem posjeta hitnoj slubi i smanjenim brojem hospitalizacija
zbog egzacerbacije astme (19, 20, 21).
Odstupanja i nedosljednosti u propisanoj terapiji esto se pojavljuju pri otpustu
iz bolnice, a odnose se na nepotpune, netone i/ili neitke upute o lijekovima i nena-
mjerna izostavljanja lijekova. Zato neke bolnice razvijaju program evaluacije terapije
pri otpustu od strane klinikog farmaceuta. Najee uoene pogreke u otpusnom
pismu su izostavljanje lijekova (uvedenih prije hospitalizacije ili novouvedenih), naina
primjene, doze, uputa i/ili trajanja lijeenja. Pri pisanju otpusnica uoene su pogreke
u prepisivanju i koritenje neprihvatljivih medicinskih skraenica. Sve to ukazuje na
potrebu standardiziranja naina propisivanja lijekova pri otpustu iz bolnice. Stoga su
u nekim bolnicama razvijeni jednostavni obrasci za lijekove pri otpustu, koji su uklju-
eni u elektroniki medicinski karton, a kontrolira ih kliniki farmaceut. Potom bole-
snik dobiva ispunjeni tiskani obrazac kao upute za primjenu terapije kod kue, uz
usmeno objanjenje. Takav pristup znaajno smanjuje medikacijske pogreke pri otpu-
stu te pridonosi bolesnikoj skrbi i sigurnosti (22).
FG 6-2013.indd 387 2.7.2013 14:30:24
388
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
Uloga klinikog farmaceuta u optimizaciji antimikrobne terapije
Velika se panja posveuje nadzoru i promicanju racionalne uporabe antibiotika
zbog dva glavna razloga: globalni porast bakterijske rezistencije i trokovi vezani uz
nedovoljno racionalnu potronju. Antibiotici ine znaajan udio u ukupnoj potronji
lijekova u bolnici i stoga su esto predmet razliitih mjera racionalizacije i tednje.
Ispravna primjena i odabir antibiotika, zbog razvoja rezistencije bakterija koji je bri
od razvoja novih, djelotvornijih antibiotika, postala je znaajan javnozdravstveni pro-
blem. Procjenjuje se da je 40 do 50 % antibiotika u bolnicama primijenjeno nedo-
voljno racionalno. Uobiajene pogreke u antimikrobnoj terapiji su primjena antibi-
otika kada postoji malo dokaza da se radi o bakterijskoj infekciji, uporaba lijekova s
neprikladnim spektrom djelovanja, nepotrebno produljena terapija i prevelika upo-
raba parenteralnih oblika lijekova. Posljedice toga su nuspojave, vii trokovi lijeenja,
porast rezistencije bakterija i bolnike infekcije (11, 23, 24).
Ameriko drutvo za infektivne bolesti (Infectious Disease Society of America)
uvelo je koncept multidisciplinarnog antimikrobnog tima u bolnicama s ciljem racio-
nalnog propisivanja antibiotika. U timu uz specijalistu infektologa, koji je voditelj
tima, i klinikog mikrobiologa, vanu ulogu ima kliniki farmaceut s dodatnom edu-
kacijom iz infektologije. Takvu suradnju u svim britanskim bolnicama preporua i
Britansko drutvo za antimikrobnu kemoterapiju (British Society of Antimicrobial
Chemotherapy). Najea uloga farmaceuta zaduenog za antibiotike je nadzor i pro-
voenje bolnike antimikrobne politike kontrolom izdavanja antibiotika iz bolnike
ljekarne. Kliniki farmaceut, koji najee radi na bolnikom odjelu, sudjeluje u raz-
voju smjernica za primjenu antibiotika, kontrolira njihovu primjenu, prati potronju
antibiotika, razvoj rezistencije te kontrolira trokove antimikrobnog lijeenja. Osim
toga kliniki farmaceut educira medicinsko osoblje i bolesnike putem pisanih mate-
rijala, razgovora i predavanja. Bavi se i terapijskim praenjem lijekova to rezultira
smanjenjem postotka incidencije nefrotoksinosti i pogoranja bubrene funkcije. U
novije vrijeme, kliniki farmaceut s usavravanjem iz infektologije postaje koterapeut
te aktivno sudjeluje u lijeenju pojedinog bolesnika, procjenjuje prikladnost antibio-
tika prema smjernicama i laboratorijskim nalazima. Kliniki farmaceut predlae ili
samostalno mijenja terapiju s parenteralnog oblika antibiotika na peroralni oblik
istog lijeka, predlae zamjenu empirijske terapije prema nalazu antibiograma s lije-
kom specifnog spektra djelovanja, vri zamjenu s jeftinijim, terapijski ekvivalentnim
lijekom, preporua doze i trajanje lijeenja, radi prilagodbu doze prema disfunkciji
organa za eliminaciju te prati nuspojave. Sve navedene aktivnosti rezultiraju boljom
kvalitetom propisivanja antibiotika, manjim brojem medikacijskih pogreaka, boljom
skrbi za bolesnika, poboljanjem klinikih ishoda, a ujedno i smanjenjem trokova
lijeenja. Zamijeeno je i smanjenje mortaliteta koje je u nekim studijama procije-
njeno kao kliniki znaajno dok u nekima nije. Dokazano je ipak da prisutnost klini-
kog farmaceuta u JIL-u smanjuje mortalitet za 23,6 % kod hospitalnih infekcija, za
16,2 % kod opih infekcija i 4,8 % kod sepse (11, 12, 24, 25).
FG 6-2013.indd 388 2.7.2013 14:30:25
389
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
Kliniki farmaceuti u jedinicama intenzivnog lijeenja
Aktivnosti klinikog farmaceuta specijaliziranog za rad u JIL-u poveavaju sigur-
nost primjene lijekova i smanjuju trokove za lijekove, to je osobito znaajno obzi-
rom na injenicu da se u JIL-u lijee teko oboljeli bolesnici s politerapijom, koji su
zbog toga pod veim rizikom od nastanka tetnih dogaaja. Farmaceuti sudjeluju u
svim dijelovima procesa rada u JIL-u: surauju s lijenicima pri propisivanju, pripre-
maju lijekove, pruaju informacije o sigurnoj primjeni lijekova te nadziru pojavu
tetnih dogaaja i uinkovitost propisane terapije. Osim prilagodbi doza kod renalne
i hepatike disfunkcije i kontrole interakcija lijekova, farmaceuti rade nutritivnu pro-
cjenu, nadzor nad pripremom totalne parenteralne prehrane i kontroliraju kompati-
bilnost brojnih parenteralnih lijekova koji se istodobno primjenjuju. Analiza Bertsche
i sur. u JIL-u gastroenterolokog odjela, pokazala je da je 7,2 % kombinacija primije-
njenih lije kova inkompatibilno. Farmaceuti su na JIL-u zbog toga razvili standardne
operativne postupke (SOP) kojima su defnirali kombinacije lijekova koje valja izbje-
gavati, preporuili uporabu viekanalnih katetera te nadzirali implementaciju SOP-a,
to je rezul tiralo smanjenjem broja inkompatibilnosti za 59 %. Farmaceuti u JIL-u
takoer sudjeluju u razvoju i implementaciji raznih protokola kao to su npr. nad-
zor glike mije, hemoglobina, uporabe antifungalnih lijekova, proflakse stres ulkusa,
duboke venske tromboze i sepse, sedacijskog protokola. Farmaceuti intenzivne njege
prisutni u JIL-u poboljavaju pridravanje takvih protokola medicinskog osoblja, a
sveukupno se smanjuje trajanje mehanike ventilacije, duljina boravka u JIL-u i uku-
pno trajanje hospitalizacije, dok smanjenje mortaliteta nije zapaeno. Takoer se sma-
tra da klini ki farmaceut pridonosi smanjenju broja infekcija i pneumonija povezanih
s umjetnom ventilacijom (8, 26, 27, 28, 29).
Kliniki farmaceuti na odjelu kirurgije
Kliniki farmaceuti specijalizirani za podruje transplantacije solidnih organa
rade na identifkaciji, rjeavanju i preveniranju problema vezanih uz medikamen-
toznu terapiju, uzimanjem farmakoterapijske anamneze i nadzorom nad propisanom
terapijom. Najee intervencije klinikog farmaceuta vezane su uz doziranje, pri
emu su najee skupine lijekova imunosupresivi, kardiovaskularni i antimikrobni
lijekovi. Kliniki se farmaceuti usmjeravaju, izmeu ostalog, i na terapijsko praenje
lijekova (Terapeutic Drug Monitoring, TDM), koje se moe koristiti i u procjeni surad-
ljivosti bolesnika. Pregled znanstvenih radova o utjecaju klinike farmacije na skrb o
transplantiranim bolesnicima pokazuje pozitivne uinke i prihvaenost preporuka
drugih zdravstvenih djelatnika od priblino 95 % (18, 30, 31).
Nesuradljivost u terapiji imunosupresivima je uobiajena i iznosi od 550 % i
stoga je veoma vano osigurati suradljivost bolesnika za primjenu tih lijekova prema
propisanom terapijskom reimu. Kliniki se farmaceuti u nekim bolnicama aktivno
bave poveanjem suradljivosti, savjetovanjem bolesnika kako pravilno uzimati tera-
piju te raznim edukacijskim aktivnostima koje bolesnici najee dobro prihvaaju.
FG 6-2013.indd 389 2.7.2013 14:30:25
390
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
Suradljivost bolesnika, iz skupina koje su primale usluge klinikog farmaceuta, kao i
ciljne koncentracije imunosupresiva u serumu bile su statistiki znaajno bolje u
odno su na kontrolne skupine. Poveanjem suradljivosti smanjuju se trokovi za zdrav-
stveni sustav, poboljava kvaliteta ivota bolesnika i sprjeavaju smrtni ishodi (17,
29).
Doprinos farmaceuta na kirurkim odjelima istraivan je i pri postupcima uskla-
enja farmakoterapije. Postoje radovi koji izvjetavaju da 29 % bolesnika s terapijom
za kardiovaskularne bolesti, nehotice prestanu uzimati lijekove pri hospitalizaciji zbog
operativnog zahvata. Zato se farmaceuti ukljuuju u uzimanje sveobuhvatne farma-
koterapijske anamneze i evaluiraju terapiju u kirurkim ambulantama, prije prijema
u bolnicu, to kasnije lijenicima kirurzima postaje osnova za propisivanje terapije
nakon operacije. Svojim radom farmaceuti pridonose i kvaliteti propisane terapije pri
otpustu bolesnika iz bolnice (4).
Kliniki farmaceuti u hitnoj medicinskoj slubi
Izvjetaji o radu klinikog farmaceuta u hitnoj slubi javljaju se od 1977. godine.
Najea usluga (73,3 %) koju prua farmaceut u hitnoj slubi, su konzultacije. Vri-
jeme koje farmaceut provodi u hitnoj slubi varira u pojedinim bolnicama od neko-
liko sati, do 8-satnog radnog vremena ili 24-satnog deurstva. U nekim bolnicama
farmaceuti daju pisane farmakokinetske konzultacije. U djejoj bolnici kliniki far-
maceuti hitne slube posebno rade na programu smanjenja pojavnosti medikacijskih
pogreaka upotpunjavanjem farmakoterapijskih anamneza, dokumentiranjem aler gija,
teine, visine bolesnika to rezultira smanjenjem medikacijskih pogreaka za 80 % i
procijenjenom godinjom utedom od 800.000 US $ (32).
U suradnji s kardiolozima i lijenicima hitne slube, kliniki su farmaceuti raz-
vili i implementirali programe osposobljavanja za primjenu tkivnog aktivatora plaz-
minogena kod modanog udara i heparinske protokole kod infarkta miokarda sa ST-
elevacijom. U timovima za sigurnost lijekova, farmaceuti prikupljaju podatke o medi-
kacijskim pogrekama te razvijaju i implementiraju adekvatne postupke u sluaju
pojave pogreaka. U suradnji s lijenicima hitne slube, kliniki su farmaceuti razvili
i protokole za lijeenje duboke venske tromboze za vanbolnike pacijente. Kliniki
farmaceuti sudjeluju i u postupcima poput kardiopulmonarnog oivljavanja, dajui
preporuke za terapiju, pripremaju lijekove i dokumentiraju primjenu lijekova (33).
Studije koje su istraivale doprinos i percepciju usluga klinikog farmaceuta,
pokazale su da veina lijenika i drugog medicinskog osoblja smatra da sudjelovanje
farmaceuta podie razinu kvalitete zdravstvene skrbi u hitnoj slubi, doivljavaju ga
kao vanog lana tima i esto ga kontaktiraju. Prihvaenost farmaceutskih interven-
cija u hitnoj slubi, lijenika i medicinskih sestara, kretala se od 92 do 97 %. Ameri-
ko udruenje bolnikih farmaceuta (American Society of Health-System Pharmacist) u
izjavi o farmaceutskim uslugama u hitnoj slubi preporua da bi svaki odjel hitne
FG 6-2013.indd 390 2.7.2013 14:30:25
391
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
slube u bolnicama trebao imati klinikog farmaceuta, da bi ostvario sigurniju i efkas-
niju zdravstvenu skrb za bolesnika (9, 32).
Kliniki farmaceuti na pedijatrijskim odjelima
Kliniki su farmaceuti na pedijatrijskim odjelima aktivno ukljueni u proces lije-
enja. U nekim bolnicama su prisutni u tzv. satelitskoj ili prateoj ljekarni na odjelu
tijekom dvije dnevne smjene, dok se mogue propisivanje i primjena lijekova tijekom
noi, nadzire slijedee jutro. Kliniki farmaceut svakodnevno pregledava propisanu
terapiju u bolesnikom kartonu te svakodnevno sudjeluje u obilascima pacijenata
(vizitama). U studiji u kojoj se ispitivao utjecaj rada klinikog farmaceuta u pedijatrij-
skom JIL-u dobiveni su slini rezultati kao kod rada u JIL-u za odrasle ili opih bol-
nikih odjela gdje je uoena vana uloga farmaceuta u edukaciji, pruanju informa cija
o lijekovima i fnancijskim utedama. Ipak, djeca koja primaju farmaceutske usluge
prosjeno dulje borave u JIL-u i dulje su hospitalizirana, ali zbog toga to su i ozbilj-
nije bolesna. Mofet i sur. su u svojoj studiji pokazali da je farmaceut odgovoran za 96 %
prilagodbi doza kod renalne disfunkcije u pedijatrijskom JIL-u, koje su u potpunosti
prihvaene od lijenika (10, 34, 35).
Uloga klinikih farmaceuta u lijeenju starijih osoba, u palijativnoj skrbi
i tretmanu boli
Gillespie i sur. su proveli studiju koja je ispitivala broj dolazaka u hitnu slubu,
odnosno broj hospitalizacija bolesnika starijih od 80 godina koji su tijekom prethodne
hospitalizacije imali usluge klinikog farmaceuta. Kliniki farmaceut se brinuo za
tonost podataka o lijekovima pri prijemu u bolnicu i nadzirao terapiju tijekom hos-
pitalizacije. Takoer je farmaceut obavljao razgovor s bolesnikom, da bi uoio even-
tualne probleme vezane za lijekove, educirao ga i poticao na suradljivost. Najei
problemi vezani uz lijekove bili su redom nuspojave, potreba za dodatnom terapijom,
nepotreban lijek, previsoke ili preniske doze i nesuradljivost. Najei razlozi za ponov ni
prijem starijih osoba u bolnicu bili su: nepravilnosti vezane za psihotropne lijekove
(sedativi, opioidi i antikolinergiki lijekovi), koji su uzrokovali smetenost, padove i/
ili prekomjernu sedaciju, zatim antihipertenzive i diuretike, koji su uzrokovali bradi-
kardiju, hipotenziju i dehidraciju. U lijeenju sranog zatajenja i dijabetesa uoeno je
suboptimalno doziranje i/ili nekoritenje lijekova kao posljedica slabe suradljivosti.
Farmaceut je takoer bio u telefonskom kontaktu s bolesnicima dva mjeseca nakon
otpusta iz bolnice i poticao na suradljivost, to je kod bolesnika rezultiralo veim
osjeajem sigurnosti i veom motivacijom za lijeenje, a istodobno dovelo do smanje-
nja medikacijskih pogreaka. Godinu dana nakon otpusta posljednjeg bolesnika iz
studije, pomou nacionalnog identifkacijskog broja bolesnika u bolnikom informa-
tikom sustavu, analizirani su dolasci bolesnika u hitnu slubu ili ponovne hospitali-
zacije te razlozi za njih. U intervencijskoj skupini pacijenata, u usporedbi s kontrol-
nom skupinom, ustanovljeno je smanjenje u ukupnom broju dolazaka u bolnicu za
FG 6-2013.indd 391 2.7.2013 14:30:25
392
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
16 % i smanjenje u broju posjeta hitnoj slubi za 47 %. Najznaajnije je bilo smanje-
nje broja prijema zbog problema povezanih s lijekovima za 80 % (36).
Bajorek i sur. prikazali su uspjean rad klinikog farmaceuta kao voditelja multi-
disciplinarnog tima u optimalizaciji antitrombotske terapije starijih osoba (>65 godina)
s fbrilacijom atrija, s rizikom za modani udar. Tim predvoen farmaceutom uspjeno
je razvio i implementirao proces optimalizacije antitrombotske terapije koji je pove-
ao primjenu antitrombotika sa 59,6 % na 81,2 % bez signifkantnog porasta tetnih
dogaaja ili prekida terapije (37).
Kliniki farmaceuti educirani za podruje akutne i kronine boli, bave se i
upravljanjem boli, zajedno s lijenicima, radi postizanja prikladne i adekvatne analge-
zije. U bolnici se farmaceuti posebno brinu za bolesnike s pumpama za analgeziju
koje su pod kontrolom bolesnika, evaluiraju terapiju, educiraju bolesnika i njegovu
obitelj o lijeenju te svakodnevno sudjeluju u vizitama. Kliniki farmaceuti, kao dio
multidisciplinarnog tima za bol, sudjeluju i u provoenju protokola za umirue boles-
nike kod kojih procjenjuju bol, uznemirenost i oteano disanje. Procijenjeno je da su
intervencije farmaceuta u tom segmentu na godinjoj razini donijele utedu od
97.200 US $, zbog skraivanja hospitalizacije, zahvaljujui adekvatnom tretmanu
boli (38).
Farmaceutske intervencije donijele su znaajna poboljanja skrbi o terminalnim
bolesnicima (60 %), no njihova prihvaenost od strane medicinskog osoblja bila je
relativno niska (55 %). Glavno podruje neslaganja bila je istovremena primjena lije-
kova slinog mehanizma djelovanja npr. istodobna primjena dva antiemetika ili dva
laksativa. Takoer savjeti o nuspojavama i tetnim dogaajima najee su se zanema-
rivali zbog procjene njihove manje znaajnosti u palijativnoj skrbi. Usmene preporuke
su bolje prihvaane od pisanih, to se objanjava injenicom da se u palijativnoj skrbi
donose vrlo sloene klinike odluke koje se ne temelje uvijek ili samo na objektivnim
medicinskim injenicama (39).
ZAKLJUAK
Rezultati objavljenih znanstvenih radova pokazuju da kliniki farmaceuti aktiv-
nim ukljuivanjem u medikacijski ciklus unutar bolnice, od prijema do otpusta boles-
nika, mogu pruiti adekvatnu ljekarniku skrb, istodobno pridonosei boljim isho-
dima lijeenja, veoj sigurnosti bolesnika te smanjenju trokova pa ak i smanjenju
mortaliteta. Uvoenjem novog postupka usklaenja farmakoterapije, kliniki farma-
ceuti osiguravaju njenu ispravnost i prikladnost, od prijema bolesnika, pri njihovom
moguem premjetanju s pojedinih odjela na druge unutar bolnice, do otpusta boles-
nika. Utjeu na poveanje suradljivosti bolesnika, putem edukacijskih programa o
bolesti i lijekovima, pri otpustu bolesnika pa ak i nakon otpusta iz bolnice, pridono-
sei tako boljim klinikim ishodima. Aktivnim sudjelovanjem u propisivanju terapije,
FG 6-2013.indd 392 2.7.2013 14:30:25
393
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
kontrolom te raspodjelom jedinine terapije, kliniki farmaceuti sprjeavaju medika-
cijske pogreke, poveavaju sigurnost bolesnika te pridonose smanjivanju trokova za
lijekove, ali i ukupnih trokova lijeenja. Ekonomski uinci intervencija klinikih
farmaceuta kvantifcirani su razliitim metodologijama i u razliitim aspektima, ali se
sa sigurnou moe zakljuiti da je fnancijski doprinos aktivnosti klinikog farma-
ceuta mjerljiv i vrlo znaajan.
Neophodnom se namee potreba poveanja broja farmaceuta u ljekarnama bol-
nikih ustanova u Hrvatskoj da bi se omoguila edukacija klinikih farmaceuta, a
zatim implementirala praksa klinike farmacije. Na taj bi se nain moglo uinkovitije
i bolje nositi s izazovima novih, sve sloenijih terapija, te sve veeg broja starijih i
kroninih bolesnika uz optimalizaciju terapije, postizanje vee sigurnosti bolesnika i
manjih trokova lijeenja. Pruanjem dokaza zdravstvenim vlastima u Hrvatskoj o
utjecaju klinike farmacije na podizanje kvalitete zdravstvene skrbi u bolnicama, bol-
niki bi farmaceuti dobili veu mogunost i dodatni poticaj za specijalistikim usavr-
avanjem, podizanjem razine znanja i stjecanjem novih vjetina potrebnih u pruanju
farmaceutske skrbi hospitaliziranim bolesnicima.
Impact of clinical pharmacy upon the quality of
health care in hospital settings
by A. Crnkovi, V. Bai Vrca
A b s t r a c t
Te aim of the paper is to show the impact of clinical pharmacy on rational
pharmacotherapy, including pharmacoeconomic aspects, patient safety and the over all
quality of health care in hospitals, and to establish the role of clinical pharmacists in
Croatia. Signifcantly better therapeutic outcomes, with measured parameters, were
recorded as a result of pharmacists activities. Participation of clinical pharma cists in
the medical team shortens the length of hospitalization, reduces the need to return to
intensive care units or readmissions and lowers total and drug costs. Favor able safety
outcomes were recorded in the reduction of adverse drug reactions and medication
errors. Favorable outcomes such as patient compliance, knowledge and quality of life
were also found. Results of the cited scientifc papers indicate that active participation
of clinical pharmacists in the medication cycle, from admission to dis charge, can
provide adequate pharmaceutical care, ensure the accuracy and appropriateness of
therapy through medication reconciliation, whilst contributing to better health out-
comes and reduced mortality, greater safety and patient compliance and reduction of
health care costs.
FG 6-2013.indd 393 2.7.2013 14:30:25
394
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
1. European Society of Clinical Pharmacy: Clinical Pharmacy- a Definition, 2010, http://
www.escpweb.org, pristupljeno 28.05.2012.
2. Bai Vrca V, Boikov V, Crnec iri M, Sutli , imi D, Beirevi M. Utjecaj pri-
mjene sustava jedinine terapije na potronju lijekova. Lije Vjesn. 2000; 122:110118.
3. Kopp BJ, Mrsan M, Erstad BL, Duby JJ. Cost implications of and potential adverse
events prevented by interventions of critical care pharmacist. Am J Health Syst Pharm.
2007; 64:24832487.
4. Kwan Y, Fernandes OA, Nagge JJ, Wong GG, Huh JH, Hurn DA, Pond GR, Bajcar
JM. Pharmacist medication assessments in a surgical preadmission clinic. Arch Intern
Med. 2007; 167:10341040.
5. Chisholm-Burns MA, Kim Lee J, Spivey CA, Slack M, Herrier RN, Hall-Lipsy E, Graff
Zivin J, Abraham I, Palmer J, Martin JR, Kramer SS, Wunz T. US pharmacists effect
as team member on patient care: systematic review and meta-analyses. Med Care. 2010;
48:923933.
6. McMullin ST, Hennenfent JA, Ritchie DJ, Huey WY, Lonergan TP, Schaiff RA, Tonn
ME, Bailey TC. A prospective, randomized trial to assess the cost impact of pharmacist
initiated interventions. Arch Intern Med.1999; 159: 23062309.
7. Fertleman M, Barnett N, Patel T. Improving medication management for patients: the
effect of a pharmacist on post-admission ward rounds. Qual Saf Health Care. 2005; 14:
207211.
8. Weant KA, Armitstead JA, Ladha AM, Sasaki-Adams D, Hadar EJ, Ewend MG. Cost
effectives of a clinical pharmacist on a neurosurgical team. Neurosurgery. 2009; 65:
946950.
9. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Ericson JI, Bates DW.
Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug event in the intensive
care unit. JAMA. 1999; 282:267270.
10. Moffett BS, Mott AR, Nelson DP, Gurtwich KD. Medication dosing and renal insuf-
ficiency in a pediatric cardiac intensive care unit: impact of pharmacist consultation.
Pediatric Cardiol. 2008; 29:744748
11. Von Gunten V, Reymond JP, Beney J. Clinical and economic outcomes of pharmaceu-
tical services related to antibiotic use: a literature review. Pharm World Sci. 2007; 29:
146163.
12. MacLaren R, Bond CA, Martin SJ, Fike D. Clinical and economic outcomes of involv-
ing pharmacist in the direct care of critically ill patients with infections. Crit Care Med.
2008; 36:31843189.
13. Krhenbhl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krhenbhl
S. Drugrelated problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug safety
2007; 30: 379407.
14. Lewis PJ, Dornan T, TaylorD, Tully MP, Wass V, Ashcroft DM. Prevalence, incidence
and nature of prescribing errors in hospital inpatients: A Systematic Review. Drug Safety.
2009; 32: 379389.
15. Bai Vrca V, Beirevi Laan M, Boikov V, Biru M. Prescribing medication errors in
hospitalized patients: A prospective study. Acta Pharm. 2005; 55: 157167.
16. Rothschild JM, Churchill W, Ericson A, Munz K, Schuur JD, Salzberg CA, Lewinski
D, Shane R, Aazami R, Patka J, Jaggers R, Steffenhagen A, Rough S, Bates DW. Medi-
cation errors recovered by emergency department pharmacist. Ann Emerg Med. 2010;
55:513521.
L
i
t
e
r
a
t
u
r
a

R
e
f
e
r
e
n
c
e
s
FG 6-2013.indd 394 2.7.2013 14:30:25
395
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
17. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, Hallisey R, Ives
J, Laird N, Laffel G, Nemeskal R, Peterson LA, Porter K, Servi D, Shea BF, Small SD,
Sweitzer BJ, Thompson BT, Vliet MV. System analysis of adverse drug events. JAMA.
1995; 274:3543.
18. Chisholm MA, Mulloy LL, Jagadeesan M, DiPiro JT. Impact of clinical pharmacy ser-
vices on renal transplant patients compliance with immunosuppressive medications.
Clin Transplant. 2001; 15:330336.
19. Lopez Cabezas C, Falces Salvador C, Cubi Quadrada D, Arnau Bartes A, Ylla Bore M,
Muro Perea N, Homs Peipoch E. Randomized clinical trial of a post discharge pharma-
ceutical care program vs. regular followup in patients with heart failure. Farm.Hosp.
2006; 30:328342.
20. Makowsky MJ, Koshman SL, Midodzi WK, Tsuyuki RT. Capturing outcomes of cli-
nical activities performed by a rounding pharmacist practicing in a team environment:
the COLLABORATE study (NCT00351676). Med Care. 2009; 47:642650.
21. Stiegler KA, Yunker NS, Crouch MA. Effect of pharmacist counseling in patients hos-
pitalized with acute exacerbation of asthma. Am J Health Syst Pharm. 2003; 60:473
476.
22. Murphy EM, Oxencis CJ, Klauck JA, Meyer DA, Zimmerman JM. Medication recon-
ciliation at an academic medical center: implementation of a comprehensive program
from admission to discharge. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66:21262131.
23. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Holmes A, Ramsay C, Taylor E, Wiffen
P, Wilcox M. Systematic review of antimicrobial drug prescribing in hospitals. Emerg
Infect Dis. 2006; 12:211216.
24. Weller TMA, Jamieson CE. The expanding role of the antibiotic pharmacist. J Antimi-
crob Chemot. 2004; 54:295298.
25. Tonna AP, Stewart D, West B, Gould I, McCaig D. Antimicrobial optimization in sec-
ondary care: the pharmacist as part of a multidisciplinary antimicrobial program a
literature review. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31:511517.
26. Bertsche T, Mayer Y, Stahl R, Hoppe-Tichy T, Encke J, Haefeli WE. Prevention of intra-
venous drug incompatibilities in an intensive care unit. Am J Health Syst Pharm. 2008;
65:18341840.
27. Horn E, Jacobi J. The critical care clinical pharmacist: evolution of an essential team
member. Crit Care Med. 2006; 34:S4651.
28. Kane SL, Weber RJ, Dasta JF. The impact of critical care pharmacist on enhancing
patient outcomes. Intensive Care Med. 2003; 29:691698.
29. Marshall J, Finn CA, Theodore AC. Impact of a clinical pharmacist-enforced intensive
care unit sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay. Crit
Care Med. 2008; 36:427433.
30. Stemer G, Lemmens-Gruber R. Clinical pharmacy services and solid organ transplan-
tation: a literature review. Pharm.World Sci. 2010; 32:718.
31. Wang HY, Chan ALF, Chen MT, Liao CH, Tian YF. Effects of pharmaceutical care
inter vention by clinical pharmacists in renal transplant clinics. Transplant Proc. 2008;
40:23192323.
32. Cohen V, Jellinek SP, Hatch A, Motov S. Effect of clinical pharmacist on care in the
emergency department: A systematic review. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66:1353
1361.
33. Randolph TC. Expansion of pharmacists responsibilities in an emergency department.
Am J Health Syst Pharm. 2009; 15:14841487.
FG 6-2013.indd 395 2.7.2013 14:30:25
396
A. Crnkovi, V. Bai Vrca:
Utjecaj klinike farmacije na kvalitetu zdravstvene skrbi u bolnikim ustanovama, Farmaceutski glasnik 69, 6/2013
34. Krupicka MI, Bratton SL, Sonnenthal K, Goldstein B. Impact of a pediatric clinical
pharmacist in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 2002; 30:919921.
35. Wang JK, Herzog NS, Kaushal R, Park C, Mochizuki C, Weingarten SR. Prevention
of pediatric medication errors by hospital pharmacists and the potential benefit of com-
puterized physician order entry. Pediatrics. 2007; 119:E77E85.
36. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Undenaes M, Toss H,
Kettis-Linblad A, Melhus H, Morlin C. A comprehensive pharmacist intervention to
reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern
Med. 2009; 169:894900.
37. Bajorek BV, Krass I, Ogle SJ, Duguid MJ, Shenfield, GM. Optimizing the use of anti-
thrombotic therapy for atrial fibrillation in older people: A pharmacistled multidisci-
plinary intervention. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:19121920.
38. Fan T, Elgourt T. Pain management pharmacy service in a community hospital. Am J
Health Syst Pharm. 2008; 65:15601565.
39. Lucas C, Glare PA, Sykes JV. Contribution of a liaison clinical pharmacist to an inpa-
tient palliative care unit. Palliat Med. 1997; 11:209216.
Primljeno 5. travnja 2013.
FG 6-2013.indd 396 2.7.2013 14:30:25