Poremećaji Povezani S Supstancama II Alkohol, Nikotin I Kofein

Butler
University
Access Provided by:
Farmakoterapija: Patofiziološki pristup, 11e
Poglavlje 83: Poremećaji povezani s supstancama II: Alkohol, nikotin i kofein
Robin Moorman Li; Lori Dupree; Paul Doering
SAŽETAK POGLAVLJA IZ FARMAKOTERAPIJE PRIRUČNIKA
Za poglavlje u Priručniku Schwinghammer (više nije Wellsov priručnik) idite na Poglavlje 72, Poremećaji u vezi s uporabom supstanci: alkohol ,
depresivi CNSa, stimulansi, nikotin.
KLJUČNI KONCEPTI
K L J UČNI KONCEPTI
Globalno je više od 3 milijuna ljudi, pretežno muškaraca, umrlo u 2016. od konzumacije alkohola , što predstavlja 1 od 20 smrtnih slučajeva.
Studije su identificirale genotipske i funkcionalne fenotipske varijante koje ili služe za zaštitu pacijenata ili ih stvaraju predispoziciju prema
ovisnosti o alkoholu .
Osim pri vrlo visokim i vrlo niskim koncentracijama u krvi, smatra se da metabolizam alkohola slijedi farmakokinetiku nultog reda, a to ima
važne implikacije na vremenski tijek u kojem alkohol može ispoljiti svoje učinke.
Disulfiram , naltrekson i akamprozat su lijekovi koje je odobrila FDA za liječenje ovisnosti o alkoholu . Klinička korisnost ovih sredstava za
poboljšanje trajne apstinencije i smanjenje prekomjernog pijenja ostaje kontroverzna.
Duhan je uzrok smrti broj jedan koji se može spriječiti u Sjedinjenim Državama.
Preporuča se da kliničari pitaju sve odrasle osobe o korištenju duhana, savjetuju ih kako prestati koristiti duhanske proizvode i pruže
mogućnosti farmakoterapije i bihevioralnog liječenja za pomoć u prestanku pušenja.
Svi oblici nikotinske nadomjesne terapije učinkoviti su u smanjenju popušene količine i postizanju apstinencije.
Vareniklin bi mogao biti učinkovitiji od svih drugih pojedinačnih nikotinskih nadomjesnih terapija (NRT) (osim slične učinkovitosti kao
nikotinski flaster) i FDA ga je odobrila za do 6 mjeseci terapije održavanja.
Kofeinizam je izraz skovan za opisivanje kliničkog sindroma uzrokovanog akutnom ili kroničnom prekomjernom uporabom kofeina . Čak
jedna od pet odraslih osoba konzumira doze kofeina koje se općenito smatraju dovoljno velikima da izazovu kliničke simptome.
Energetska pića i dalje su popularna, osobito među adolescentima i odraslim osobama u usponu. Izražena je zabrinutost u pogledu
sigurnosti ovih proizvoda.
PREDNASTAVNA AKTIVNOST
Prednastavna aktivnost angažiranog učenja
Poremećaj upotrebe alkohola
Downloaded 20221218 11:45 A Your IP is 159.242.234.109
Chapter 83: SubstanceRelated Disorders II: Alcohol, Nicotine, and Caffeine, Robin Moorman Li; Lori Dupree; Paul Doering Page 1 / 48
Pogledajte ovaj 5minutni video pod naslovom "Kratka intervencija: Steve", koji daje primjer kliničkog liječnika koji intervenira na pacijentu s
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
problemom alkohola . Ovaj video je koristan za poboljšanje razumijevanja učenika o tome kako alat AUDIT može pomoći u prikupljanju informacija
o pacijentu tijekom intervjua s pacijentom i kako motivacijski intervju može učinkovito pomoći pacijentima da shvate svoj problem i razviju plan
sigurnosti ovih proizvoda.
Butler University
Access Provided by:
PREDNASTAVNA AKTIVNOST
Prednastavna aktivnost angažiranog učenja
Pogledajte ovaj 5minutni video pod naslovom "Kratka intervencija: Steve", koji daje primjer kliničkog liječnika koji intervenira na pacijentu s
problemom alkohola . Ovaj video je koristan za poboljšanje razumijevanja učenika o tome kako alat AUDIT može pomoći u prikupljanju informacija
o pacijentu tijekom intervjua s pacijentom i kako motivacijski intervju može učinkovito pomoći pacijentima da shvate svoj problem i razviju plan
djelovanja.
https://tinyurl.com/y5xvt3u3
1. Pacijent na video snimku postigao je bodove u Zoni 2 upitnika AUDIT. Opišite kako biste protumačili te rezultate.
2. Motivacijski intervju je pristup savjetovanju u kojem kliničari koriste stav usmjeren na pacijenta u kombinaciji s tehnikama kako bi pomogli
pacijentima da istraže i razriješe vlastite mješovite osjećaje o promjeni nezdravog ponašanja.
Načela motivacijskog intervjuiranja uključuju:
Izražavanje empatije—izgradnja odnosa i uključivanje pacijenta nastojeći razumjeti njegovu/njezinu perspektivu
Razvijanje diskrepancije—određivanje percepcije pacijenta o tome koliko dobro trenutna ponašanja odgovaraju željenim ponašanjima
Kotrljanje s otporom—dopuštanje pacijentu da iznosi argumente za promjenu umjesto da se kliničar zalaže za promjenu
Podržavanje samoučinkovitosti—upotreba reflektivnih izjava za ponovno izražavanje pacijentovog uvjerenja koje je on/ona
verbalizirao kako bi mogao promijeniti određeno ponašanje
U videu, koje je načelo(a) motivacijskog intervjuiranja kliničar koristio kada je intervjuirao pacijenta?
Prestanak pušenja
1. Pregledajte isporučenu aktovku
2. Pogledajte 3minutni video pod nazivom "5A u praksi: igranje uloga kratke intervencije" koji daje primjer 5A u prestanku pušenja koji se koriste
u kliničkom okruženju.
https://tinyurl.com/y437notb
S l učaj:
43godišnja žena javila se u primarnu zdravstvenu zaštitu prije 2 tjedna radi liječenja kroničnog produktivnog kašlja. Tijekom ovog posjeta
snimljena je rasprava o prestanku pušenja (pogledajte video iznad) i utvrđeno je da će početi s nikotinskim flasterima za 1 tjedan. Sada se vraća 2
tjedna kasnije i izvještava da je imala nuspojavu na ljepilo s nikotinskih flastera. Jednom je nazvala telefonsku liniju za prestanak pušenja, ali bi
također željela neke vaše preporuke u vezi sa strategijama za prestanak pušenja. Što biste preporučili?
PMH:
Astma
Alergije:
PCN
Ljepilo (upravo dodano danas u medicinski karton iz iskustva s nikotinskim flasterima)
UVOD—ALKOHOL
Alkohol , nikotin i kofein većina smatra društveno prihvatljivim drogama, no oni našem društvu nameću ogroman društveni i ekonomski trošak.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) procjenjuje da je 2016. bilo više od 3 milijuna ljudi diljem svijeta koji su umrli od konzumacije alkohola , a
PCN
Butler University
Access Provided by:
Ljepilo (upravo dodano danas u medicinski karton iz iskustva s nikotinskim flasterima)
UVOD—ALKOHOL
Alkohol , nikotin i kofein većina smatra društveno prihvatljivim drogama, no oni našem društvu nameću ogroman društveni i ekonomski trošak.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) procjenjuje da je 2016. bilo više od 3 milijuna ljudi diljem svijeta koji su umrli od konzumacije alkohola , a
većina su bili muškarci. Dugotrajna zlouporaba alkohola često dovodi do kroničnih bolesti i utvrđena je uzročna veza između zlouporabe alkohola i
najmanje 200 vrsta kroničnih bolesti ili ozljeda (npr. rak jednjaka, rak jetre i ciroza jetre, epileptični napadaji, ubojstva, i nesreće motornih vozila) u
cijelom svijetu. 1Na nacionalnoj razini, između 2010. i 2012. godine, bilo je približno 2200 smrtnih slučajeva uzrokovanih trovanjem alkoholom kod
pacijenata starijih od 15 godina. Tijekom tog vremenskog razdoblja, trovanje alkoholom bilo je odgovorno za prosječno 6 smrtnih slučajeva, pretežno
kod muškaraca u dobi između 35 i 64 godine. 2
EPIDEMIOLOGIJA
Prema Nacionalnom istraživanju o uporabi droga i zdravlju, 140,6 milijuna Amerikanaca starijih od 12 godina prijavilo je trenutačnu konzumaciju
alkohola , pri čemu je 11,9% prijavilo prekomjernu konzumaciju alkohola , a 47,4% prijavilo je prekomjernu konzumaciju alkohola u 2017., definiranu
kao konzumacija pet ili više pića na istoj prigodi najmanje jedan dan u proteklih 30 dana za muškarce i kao konzumacija četiri pića ili više u istoj prigodi
najmanje jedan dan u proteklih 30 dana za žene. 3 Dodatno, 12% je prijavilo tešku konzumaciju alkohola , definiranu kao prekomjerno pijenje 5 dana ili
više u posljednjih 30 dana. U ovom je izvješću procijenjeno da je 1 od 10 adolescenata u dobi od 12 do 17 godina trenutno konzumirao alkohol
.korisnika, dok je u ovoj dobnoj skupini prijavljen ukupni pad upotrebe alkohola , to iznosi 2,5 milijuna mladih odraslih u jednom mjesecu. 3 Također
se procjenjuje da u ovom specifičnom dobnom rasponu postoji više od 174 000 adolescenata koji su trenutačni teški konzumenti alkohola . Za razliku
od ove dobne skupine, procjene o teškim konzumentima alkohola u 2017. porasle su u starijim odraslim osobama na 3,3 milijuna za one u dobi
između 18 i 25 godina i 13,2 milijuna za one od 26 godina i starije. 3
Koncept bolesti ovisnosti, koristeći alkoholizam kao model, navodi da pojedinci koji pate od te bolesti ne odlučuju oboljeti od te bolesti ništa više
nego što netko tko pati od srčane bolesti ili šećerne bolesti odlučuje oboljeti od te bolesti. Poremećaj ovisnosti o alkoholu (AUD) je kronična bolest
koju karakterizira problematično i nekontrolirano pijenje i dijagnosticira se na temelju DSM5 kriterija, koji integrira zlouporabu alkohola i ovisnost o
alkoholu u dijagnozi AUDa, zahtijevajući da se tijekom poremećaja ispune 2 od 11 kriterija. 12mjesečno razdoblje. Kriteriji DSM5 postavljaju 11
pitanja o količini konzumiranog alkohola , učincima alkoholaosobnu i profesionalnu upotrebu te bilo kakvu prisutnost simptoma ustezanja u
protekloj godini. Ozbiljnost se utvrđuje na temelju broja ispunjenih kriterija i naknadno se klasificira kao blaga (23 simptoma), umjerena (45
simptoma) ili teška (6 ili više simptoma) 4,5 Dugo je poznato da je ovisnost o alkoholu nasljedno, budući da 50% srodnika u prvom koljenu osoba s
poremećajem upotrebe alkohola i sami postaju ovisni o alkoholu. 6,7 Nedavna kvantitativna metaanaliza procijenila je nasljednost AUDa koristeći
studije blizanaca i usvajanja i utvrdila slične rezultate. 8 Dodatna istraživanja nastavljaju identificirati genetske varijacije koje dovode ne samo do
varijacija u reakcijama na alkohol, ali i odgovora na učinke farmakološkog liječenja AUDa. Nedostaju prospektivni podaci da bi se odredili učinci
genetskih polimorfizama na pojedinačne reakcije lijekova za liječenje AUD. 7 Farmakoepidemiološke studije velikih razmjera dodatno su razjasnile
čimbenike rizika iz okoliša koji su povezani ili sa zaštitnim učincima ili s predispozicijom prema alkoholizmu ( Tablica 831 ). 9
TABLICA 831
Genotipski, fenotipski i okolišn i čimbenici koji povećavaju rizik od ovisnosti o alkoholu
Geni osjetljivosti Fenotip Okoliš
Regije na kromosomima 1 i 4 koje kodiraju sljedeće Crte ličnosti koje uključuju: Vjersko podrijetlo

receptore: Traženje novosti Urbano prebivalište (nasuprot
GABA Impulzivnost ruralnom)
A
Agresija Povijest seksualnog zlostavljanja
Serotonin 1b
Depresija Biti samac
DRD4
Maksimalan broj popijenih alkoholnih pića Imati umrle roditelje
Triptofanhidroksilaza
dnevno
Neuropeptid Y
Gen koji kodira za:
ALDH2
5HTTLPR
studije blizanaca i usvajanja i utvrdila slične rezultate. 8 Dodatna istraživanja nastavljaju identificirati genetske varijacije koje dovode ne samo do
Butler University
varijacija u reakcijama na alkohol, ali i odgovora na učinke farmakološkog liječenja AUDa. Nedostaju prospektivni podaci da bi se odredili učinci
Access Provided by:
genetskih polimorfizama na pojedinačne reakcije lijekova za liječenje AUD. 7 Farmakoepidemiološke studije velikih razmjera dodatno su razjasnile
čimbenike rizika iz okoliša koji su povezani ili sa zaštitnim učincima ili s predispozicijom prema alkoholizmu ( Tablica 831 ). 9
TABLICA 831
Genotipski, fenotipski i okolišn i čimbenici koji povećavaju rizik od ovisnosti o alkoholu
Geni osjetljivosti Fenotip Okoliš
Regije na kromosomima 1 i 4 koje kodiraju sljedeće Crte ličnosti koje uključuju: Vjersko podrijetlo

receptore: Traženje novosti Urbano prebivalište (nasuprot
GABA Impulzivnost ruralnom)
A
Agresija Povijest seksualnog zlostavljanja
Serotonin 1b
Depresija Biti samac
DRD4
Maksimalan broj popijenih alkoholnih pića Imati umrle roditelje
Triptofanhidroksilaza
dnevno
Neuropeptid Y
Gen koji kodira za:
ALDH2
5HTTLPR
ALDH2, aldehid dehidrogenaza 2; DRD4, tip 4dopaminreceptorski gen; GABA, γ aminomaslačna kiselina; 5HTTLPR, 5 hidroksitriptamin transporter.
Podaci iz Referenca9, 10, i12.
ETIOLOGIJA
Alkohol je depresor središnjeg živčanog sustava koji djeluje ovisno o dozi, stvarajući sedaciju koja napreduje do spavanja, nesvjestice, kome, kirurške
anestezije i konačno fatalne respiratorne depresije koja potencijalno dovodi do kardiovaskularnog kolapsa. Alkohol utječe na endogene opijate i
nekoliko sustava neurotransmitera u mozgu, uključujući γ aminomaslačnu kiselinu (GABA), glutamin i dopamin . Alkohol je dostupan u različitim
koncentracijama u raznim alkoholnim pićima. Ima otprilike 14 g alkoholau limenci piva od 12 oz (355 mL) (približno 5%), u 5 oz (148 mL) neojačanog
vina (približno 12%) ili u jednoj šalici (1,5 oz [44 mL]) 80proof viski (40%). 10 Potpuna konzumacija ove količine uzrokovat će povećanje razine alkohola
u krvi od približno 20 do 25 mg/dL (4,3 do 5,4 mmol/L) kod zdravog muškarca od 70 kg (154 lb), iako to varira s vremenskim okvirom tijekom koji
alkohol se konzumira, vrsta alkoholnog pića, konzumira li se uz njega hrana i mnoge druge varijable specifične za pacijenta. Smrtonosna doza
alkohola kod ljudi varira, ali smrt općenito nastupa kada je razina alkohola u krvi veća od 400 do 500 mg/dL (87109 mmol/L). 11
PATOFIZIOLOGIJA
Apsorpcija alkohola počinje u želucu unutar 5 do 10 minuta nakon oralnog gutanja, a klinički učinci nastupaju prilično brzo. Vršne koncentracije
alkohola u serumu obično se postižu 30 do 90 minuta nakon završetka posljednjeg pića, iako variraju ovisno o vrsti alkoholnog pića, vrsti i vremenu
konzumiranja hrane i drugim čimbenicima. 12,13
Više od 90% alkohola u plazmi metabolizira se u jetri pomoću tri enzimskih sustava koji djeluju unutar hepatocita, a ostatak se izlučuje plućima,
urinom i znojem. Alkohol se metabolizira u acetaldehid pomoću alkoholne dehidrogenaze u stanicama jetre. Zauzvrat, acetaldehid se metabolizira u
ugljikov dioksid i vodu pomoću enzima aldehid dehidrogenaze. Drugi put za oksidaciju alkohola koristi katalazu, enzim koji se nalazi u peroksisomima
i mikrosomima. Treći enzimski sustav, mikrosomalni alkoholoksidazni sustav, ima ulogu u oksidaciji alkohola u acetaldehid. Ova posljednja dva
mehanizma su od manje važnosti odsustav alkohol dehidrogenaza–aldehid dehidrogenaza. 12,13
Za metabolizam alkohola općenito se kaže da slijedi farmakokinetiku nultog reda. To zapravo može biti pretjerano pojednostavljeno jer pri vrlo
visokim ili vrlo niskim koncentracijama metabolizam može slijediti farmakokinetiku prvog reda. Koncentracija alkohola u krvi (BAC) mjera je količine
alkohola prisutnog u krvi i kako se BAC povećava, učinci alkohola mogu rezultirati različitim razinama oštećenja ( Tablica 832 ). Specifični učinci
alkohola na BAC koji se navode u literaturi su različiti. U prosjeku, alkohol u krvikoncentracija (BAC) snižena je s 15 na 22,2 mg/dL (3,3–4,8 mmol/L) po
satu u netolerantne osobe, pod pretpostavkom da je osoba u postapsorpcijskom stanju. U zdravih muškaraca i žena, alkohol ima volumen distribucije
14
od 0,6 do 0,8 L/kg, što je blisko povezano s ukupnom količinom vode u tijelu.
mehanizma su od manje važnosti odsustav alkohol dehidrogenaza–aldehid dehidrogenaza. 12,13
Butler University
Access Provided by:
Za metabolizam alkohola općenito se kaže da slijedi farmakokinetiku nultog reda. To zapravo može biti pretjerano pojednostavljeno jer pri vrlo
visokim ili vrlo niskim koncentracijama metabolizam može slijediti farmakokinetiku prvog reda. Koncentracija alkohola u krvi (BAC) mjera je količine
alkohola prisutnog u krvi i kako se BAC povećava, učinci alkohola mogu rezultirati različitim razinama oštećenja ( Tablica 832 ). Specifični učinci
alkohola na BAC koji se navode u literaturi su različiti. U prosjeku, alkohol u krvikoncentracija (BAC) snižena je s 15 na 22,2 mg/dL (3,3–4,8 mmol/L) po
satu u netolerantne osobe, pod pretpostavkom da je osoba u postapsorpcijskom stanju. U zdravih muškaraca i žena, alkohol ima volumen distribucije
od 0,6 do 0,8 L/kg, što je blisko povezano s ukupnom količinom vode u tijelu. 14
Klinička prezentacija
TABLICA 832
Specifičn i učinciA l k o h o lVezano za KrvA l k o h o lKoncentracija
BAC (%)* Vrsta Učinak(i)

(mmol/L) oštećenja
0,0–0,05 (0– Blago Mild speech/memory/attention/coordination/balance impairment, relaxation, sleepiness

12)
0.06–0.15 Increased Impaired speech/memory/attention/coordination/balance, risk of aggression, significantly impaired driving skills,

(13–34) increased risk of injury to self and others, moderate memory impairment
0.16–0.30 Severe Impaired speech/memory/attention/coordination/reaction time, balance significantly impaired, driving skills dangerously

(35–65) impaired, judgment and decision making dangerously impaired, blackouts, vomiting and signs of alcohol poisoning
common, loss of consciousness
0.31–0.45 Life Loss of consciousness, danger of lifethreatening alcohol poisoning, significant risk of death

(66–98) threatening
*Grams of ethyl alcohol per 100 mL of whole blood.
BAC, blood alcohol concentration.
Data from Reference 21.
Provjera poremećaja ovisnosti o alkoholu
CAGE upitnik je mnemotehnika za četiri pitanja: ( a ) Jeste li ikada osjetili potrebu da smanjite pijenje? (b) Jesu li vas ljudi živcirali kritiziranjem vašeg
pijenja? (c) Jeste li ikada osjećali krivnju zbog svog pijenja? (d) Jeste li ikada popili piće odmah ujutro (" e ye opener")? Ovaj često korišteni alat može
se koristiti za otkrivanje pojedinaca za koje postoji veća vjerojatnost da zlouporabljaju alkohol i stoga imaju veći rizik od odvikavanja od alkohola .
Pozitivan odgovor na dva ili više od ova četiri pitanja ukazuje na povećanu vjerojatnost zlouporabe alkohola s prosječnom osjetljivošću od 0,71 (71%) i
prosječnom specifičnošću od 0,90 (90%). 15
Test identifikacije poremećaja upotrebe alkohola (AUDIT) je validirani alat za provjeru od 10 pitanja koji je izvorno razvijen za provjeru ovisnosti o
alkoholu , problema povezanih s uporabom alkohola te količine i učestalosti konzumacije alkohola kod odraslih u okruženju primarne zdravstvene
zaštite. Ovaj alat za probir može ispuniti sam pacijent ili se može ispuniti putem razgovora s pružateljem zdravstvenih usluga. Rezultati veći od 8, od
mogućih 40, ukazuju na štetno ili opasno pijenje. Rezultati viši od 13 za žene i 15 za muškarce zahtijevaju daljnju procjenu ovisnosti o alkoholu . 16Alat
AUDIT, kao i kratka verzija AUDITa (AUDITC), korišten je u širokom rasponu uzoraka populacije pacijenata i prikladan je prvi korak u identificiranju
pacijenata koji se bore s problemima s alkoholom . 17
Akutni učinci alkohola
Pri nižim koncentracijama u serumu mogu se primijetiti euforija i dezinhibicija. Dodatno se mogu javiti nejasan govor, izmijenjena percepcija okoline,
poremećaj prosuđivanja, ataksija, nekoordinacija, nistagmus i hiperrefleksija. Kako se razine u plazmi povećavaju, može doći do borbenog i
destruktivnog ponašanja. Uz još veće razine, može doći do pospanosti i respiratorne depresije. 18 Tipični učinci različitih BACova prikazani su u tablici
832 , iako se učinci razlikuju od pojedinca do pojedinca.
Trovanje alkoholom
pacijenata koji se bore s problemima s alkoholom . 17
Butler University
Access Provided by:
Akutni učinci alkohola
Pri nižim koncentracijama u serumu mogu se primijetiti euforija i dezinhibicija. Dodatno se mogu javiti nejasan govor, izmijenjena percepcija okoline,
poremećaj prosuđivanja, ataksija, nekoordinacija, nistagmus i hiperrefleksija. Kako se razine u plazmi povećavaju, može doći do borbenog i
destruktivnog ponašanja. Uz još veće razine, može doći do pospanosti i respiratorne depresije. 18 Tipični učinci različitih BACova prikazani su u tablici
832 , iako se učinci razlikuju od pojedinca do pojedinca.
Trovanje alkoholom
Akutno trovanje alkoholom obično nastaje kod brzog konzumiranja velikih količina alkoholnih pića. Uz dugotrajno pijenje umjerenih količina alkohola
, korisnik se onesvijesti prije nego što se može unijeti toksična doza alkohola i/ili osoba povraća kako bi oslobodila želudac njegovog toksičnog
rezervoara. S brzim pijenjem, osoba može zaspati ili se onesvijestiti bez povraćanja, omogućujući kontinuiranu apsorpciju alkohola iz
gastrointestinalnog (GI) trakta dok se ne postignu smrtonosni BACovi. 18
Laboratorijske studije
U hitnoj službi, BAC treba naručiti kod svakog pacijenta kod kojeg se sumnja na uzimanje alkohola , bez obzira na prisutne tegobe. U kliničke svrhe
većina laboratorija izjavljuje BAC u jedinicama mg/dL ili mmol/L. U pravnim slučajevima rezultati se iskazuju u postocima (grami etilnog alkohola na
100 mL pune krvi). Uz BAC treba ispitati kompletnu krvnu sliku za procjenu anemije, serumski magnezij, serumsku glukozu, kompletan metabolički
panel za procjenu elektrolita te funkciju bubrega i jetre. Ako je dijagnoza nejasna, ako se intoksikacija čini netipičnom ili kada postoji sumnja na
višestruko uzimanje droga, potpuni toksikološki pregled kako bi se isključila prisutnost drugih tvari može biti koristan. 19
KLINIČKA PREZENTACIJA
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Apstinencija o d a l k o h o l a
O pćenito
Akutna detoksikacija i odvikavanje od alkohola nakon kronične zlouporabe alkohola ozbiljno je stanje koje može zahtijevati hospitalizaciju i
dodatnu farmakoterapiju.
Pri vrlo visokom BAC moguća je smrt.
Simptomi
Kod alkoholiziranog bolesnika može se javiti nejasan govor i ataksija. Pacijent može biti pod sedativima ili bez svijesti.
Kako se BAC brzo smanjuje, mogu nastupiti mučnina, povraćanje, drhtanje i halucinacije. Delirium tremens (DT) i napadaji su najteži simptomi.
Procjena bi se trebala izvršiti korištenjem revidirane Procjene odvikavanja od alkohola Kliničkog instituta (CIWAAr), ljestvice od 10 stavki za
dokumentiranje i ocjenjivanje početnih simptoma pacijenta (mučnina i povraćanje, drhtanje, paroksizmalno znojenje, tjeskoba, taktilni/slušni/
poremećaji vida, glavobolja, agitacija, orijentacija i zamućenje osjetila).
Znakovi
Kod pijanog bolesnika može se javiti nistagmus.
U odvikavanju, pacijent može imati tahikardiju, dijaforezu, hipertenziju i/ili hipertermiju.
Laboratorijska ispitivanja
U hitnoj službi treba naručiti BAC kada se sumnja na uzimanje alkohola . Klinički laboratoriji obično iskazuju BAC u jedinicama miligrama po
decilitru ili milimola po litri. Razina alkohola u punoj krvi od 150 mg/dL (33 mmol/L) prijavljena u bolnici odgovara 0,15% BACa dobivenom od
strane organa za provođenje zakona.
Potrebno je naručiti kompletnu krvnu sliku za procjenu anemije, kompletan metabolički panel za procjenu elektrolita, glukoze, bubrežne i
jetrene funkcije te razinu magnezija u serumu.
Potpuni toksikološki pregled za isključivanje prisutnosti drugih tvari može biti koristan.
Ostali dijagnostički testovi
panel za procjenu elektrolita te funkciju bubrega i jetre. Ako je dijagnoza nejasna, ako se intoksikacija čini netipičnom ili kada postoji sumnja na
Butler University
višestruko uzimanje droga, potpuni toksikološki pregled kako bi se isključila prisutnost drugih tvari može biti koristan. 19
Access Provided by:
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Apstinencija o d a l k o h o l a
O pćenito
Akutna detoksikacija i odvikavanje od alkohola nakon kronične zlouporabe alkohola ozbiljno je stanje koje može zahtijevati hospitalizaciju i
dodatnu farmakoterapiju.
Pri vrlo visokom BAC moguća je smrt.
Simptomi
Kod alkoholiziranog bolesnika može se javiti nejasan govor i ataksija. Pacijent može biti pod sedativima ili bez svijesti.
Kako se BAC brzo smanjuje, mogu nastupiti mučnina, povraćanje, drhtanje i halucinacije. Delirium tremens (DT) i napadaji su najteži simptomi.
Procjena bi se trebala izvršiti korištenjem revidirane Procjene odvikavanja od alkohola Kliničkog instituta (CIWAAr), ljestvice od 10 stavki za
dokumentiranje i ocjenjivanje početnih simptoma pacijenta (mučnina i povraćanje, drhtanje, paroksizmalno znojenje, tjeskoba, taktilni/slušni/
poremećaji vida, glavobolja, agitacija, orijentacija i zamućenje osjetila).
Znakovi
Kod pijanog bolesnika može se javiti nistagmus.
U odvikavanju, pacijent može imati tahikardiju, dijaforezu, hipertenziju i/ili hipertermiju.
U hitnoj službi treba naručiti BAC kada se sumnja na uzimanje alkohola . Klinički laboratoriji obično iskazuju BAC u jedinicama miligrama po
decilitru ili milimola po litri. Razina alkohola u punoj krvi od 150 mg/dL (33 mmol/L) prijavljena u bolnici odgovara 0,15% BACa dobivenom od
strane organa za provođenje zakona.
Potrebno je naručiti kompletnu krvnu sliku za procjenu anemije, kompletan metabolički panel za procjenu elektrolita, glukoze, bubrežne i
jetrene funkcije te razinu magnezija u serumu.
Potpuni toksikološki pregled za isključivanje prisutnosti drugih tvari može biti koristan.
Ostali dijagnostički testovi
Razlikovati akutno trovanje alkoholom od drugih medicinskih bolesti (npr. traume glave).
Naručite kompjutoriziranu tomografiju (CT) za svakog pacijenta s fokalnim neurološkim nalazima, izostankom poboljšanja, novonastalim
napadajima ili mentalnim statusom koji je nerazmjeran stupnju intoksikacije.
LIJEČENJE
Željeni ishodi
Dok se odvikavanje od alkohola najvjerojatnije javlja u slučaju ovisnosti o alkoholu , potrebno je liječiti akutne simptome odvikavanja (ili spriječiti
njihovu pojavu) prije nego što se započne s drugim tretmanima za liječenje primarne ovisnosti o alkoholu . Stoga, ciljevi za osobe ovisne o alkoholu
koje pokušavaju smanjiti ili prekinuti unos alkohola uključuju (a) prevenciju i liječenje simptoma ustezanja (uključujući apstinencijske napadaje i
delirium tremens) i medicinskih ili psihijatrijskih komplikacija, (b) dugotrajnu apstinenciju nakon detoksikacije i (c) ulazak u kontinuirano medicinsko
liječenje i liječenje ovisnosti o alkoholu. 20
Nefarmakološka terapija
Zbog ozbiljnosti znakova i simptoma te povezanog morbiditeta i mortaliteta s ustezanjem od alkohola , nefarmakološka terapija se ne preporučuje.
Bolesnici s odvikavanjem od alkohola zahtijevaju koordiniran pristup u praćenom okruženju uz korištenje bolničkih, izvanbolničkih i rehabilitacijskih
usluga. 21
njihovu pojavu) prije nego što se započne s drugim tretmanima za liječenje primarne ovisnosti o alkoholu . Stoga, ciljevi za osobe ovisne o alkoholu
Butler University
koje pokušavaju smanjiti ili prekinuti unos alkohola uključuju (a) prevenciju i liječenje simptoma ustezanja (uključujući apstinencijske napadaje i
Access Provided by:
delirium tremens) i medicinskih ili psihijatrijskih komplikacija, (b) dugotrajnu apstinenciju nakon detoksikacije i (c) ulazak u kontinuirano medicinsko
liječenje i liječenje ovisnosti o alkoholu. 20
Zbog ozbiljnosti znakova i simptoma te povezanog morbiditeta i mortaliteta s ustezanjem od alkohola , nefarmakološka terapija se ne preporučuje.
Bolesnici s odvikavanjem od alkohola zahtijevaju koordiniran pristup u praćenom okruženju uz korištenje bolničkih, izvanbolničkih i rehabilitacijskih
usluga. 21
Farmakološka terapija
Nakon završetka osnovne procjene korištenjem validiranog alata, kao što je Klinička institutska procjena odvikavanja od alkohola , revidirana (CIWA
Ar), 22 simptoma potaknuto liječenje benzodiazepinom trenutni je standard skrbi u detoksikaciji alkohola za procjenu ozbiljnosti i izbjeći
napredovanje do težih faza odvikavanja. Ispitivanja koja su uspoređivala različite benzodiazepine pokazala su da su svi podjednako učinkoviti u
smanjenju znakova i simptoma ustezanja. Međutim, postoje farmakokinetičke razlike (tj. početak djelovanja, trajanje, metabolizam) između
benzodiazepina, uz način primjene i cijenu, koje usmjeravaju odluke o terapiji lijekovima. 21,23
Iako su benzodiazepini standard liječenja, drugi agensi s djelovanjem na GABA sustav procijenjeni su u liječenju odvikavanja od alkohola . Cochrane
pregled 24 učinkovitosti i sigurnosti farmakoloških opcija u liječenju sindroma ustezanja od alkohola uključio je ukupno 7333 pacijenata. Procijenjeni
lijekovi uključivali su benzodiazepine, baklofen , antikonvulzive (tj. fenobarbital , valproičnu kiselinu, karbamazepin , gabapentin , topiramat ) i
psihotropni analgetik dušikov oksid (PAN), zajedno s gama hidroksibutiratom. Učinkovitost je određena na temelju utjecaja na alkoholapstinencijski
napadaji. Benzodiazepini su bili učinkovitiji u usporedbi s placebom (RR 0,16; 95% CI 0,040,69) i antipsihoticima (RR 0,24; 95% CI 0,070,88). Unutar
usporedbe klase benzodiazepina, nijedan benzodiazepin nije statistički pokazao bolju učinkovitost, iako je postojao trend prema boljoj učinkovitosti s
klordiazepoksidom. 24
Režimi liječenja
Terapija s prednjim opterećenjem
Jedan početni pristup upravljanju odvikavanjem od alkohola uključuje korištenje početne visoke doze dugodjelujućeg benzodiazepina, kao što je
diazepam od 10 do 20 mg ili klordiazepoksida od 100 mg, te davanje ponovljenih doza svakih 1 do 2 sata dok se pacijent ne sedira. Zabilježeno je da se
prosječno tri doze ovih dugodjelujućih benzodiazepina obično koriste za postizanje odgovarajuće sedacije. Važno je da pružatelji usluga pažljivo prate
pacijente zbog toksičnosti benzodiazepina, kao što je pretjerana sedacija, respiratorna depresija i delirij. Osim toga, ovaj pristup treba koristiti s
velikim oprezom kod starijih bolesnika ili pacijenata koji imaju bolest jetre jer će se stopa eliminacije produžiti, što dovodi do povećanog rizika od
toksičnosti.19
Terapija pokrenuta simptomima
Kod terapije izazvane simptomima, lijekovi se daju samo kada pacijent ima simptome i CIWAAr rezultat je 8 ili više. Ovaj je pristup postao prihvaćeni
standard za liječenje ovisnosti o alkoholu u bolničkom okruženju budući da rezultira kraćim trajanjem liječenja, potencijalno izbjegavajući
prekomjernu sedaciju i dopuštajući kliničaru da se usredotoči na specifičnu terapiju ovisnosti o alkoholu . U ovoj terapiji korišteni su različiti
benzodiazepini, uključujući diazepam , klordiazepoksid , oksazepam i lorazepam, ovisno o čimbenicima uključujući dob pacijenta, funkciju jetre,
dostupne oblike doziranja, bolnički formular i cijenu. Pacijent se zatim ponovno procjenjuje svaki sat koristeći CIWAAr rezultat. Ako rezultat ostane
iznad 8, pacijent može nastaviti primati dozu odabranog benzodiazepina. Ako je rezultat niži od 8, a pacijent izgleda stabilno, vremenski okvir za
procjenu i ponavljanje tretmana može se produžiti na 4 do 8 sati ( Tablica 833 ). 19,25
TABLICA 833
Doziranje i praćenje farmakoloških sredstava koja se koriste u liječe n j uA l k o h o lP o v l ačenje
Droga/put Dosage Range Per Indication Monitoring Duration of Dosing Level of

Day (Unless Evidence
Otherwise Stated) for
Efficacy*
Chapter 83: SubstanceRelated Disorders II: Alcohol, Nicotine, and Caffeine, Robin Moorman Li; Lori Dupree; Paul Doering
Multivitamin oral/IV 1 tablet Malnutrition Diet At least until eating a B3Page 8 / 48
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility balanced diet at caloric
goal
Droga/put Dosage Range Per Indication Monitoring Duration of Dosing
Butler University
Level of
Access Provided by:
Day (Unless Evidence
Otherwise Stated) for
Efficacy*
Multivitamin oral/IV 1 tablet Malnutrition Diet At least until eating a B3

balanced diet at caloric
goal
Thiamine oral/IV 100 mg Deficiency CBC, WBC, Empiric × 5 days. More if B2

nystagmus evidence of deficiency
Crystalloid fluids IV 50100 mL/hour Dehydration Weight, electrolytes Until intake and A3

(NS or D5–0.45 NS with urine output, outputs stabilize and
20 mEq [mmol] of KCl nystagmus if oral intake is adequate
per liter) dextrose
Clonidine oral 0.050.3 mg Autonomic tone rebound and Shaking, tremor, 3 days or less B2

(Catapres) Consider dose hyperactivity, hypertensive urgency sweating, blood
reduction in the pressure
elderly
Clonidine transdermal TTS1 to TTS3 Autonomic tone rebound and Shaking, tremor, 1 week or less. One B3

(CatapresTTS) Consider dose hyperactivity sweating, blood patch only
reduction in the pressure
elderly
Antipsychotics oral/IV 2.5 to 5 mg every 2 Agitation unresponsive to Subjective response Individual doses as B1

haloperidol (Haldol) 4 hours benzodiazepines, hallucinations (tactile, plus rating scale needed
visual, auditory, or otherwise), or (CIWAAr or
delusions equivalent), ECG
Antipsychotics, Agitation unresponsive to Subjective response Individual doses as C3

atypical benzodiazepines, hallucinations, or plus rating scale needed in addition to
delusions in patients intolerant of (CIWAAr or scheduled
Quetiapine 25200 mg; dosage conventional antipsychotics equivalent) antipsychotic
(Seroquel) oral adjustment is
Aripiprazole necessary in hepatic
(Abilify) oral/IV impairment
5–15 mg
Benzodiazepines (BZD) Tremor, anxiety, diaphoresis, tachypnea, Subjective response Individual doses as A2

dysphoria, seizures plus rating scale needed. Underdosing is
Lorazepam 0.58 mg (CIWAAr or more common than
(Ativan) 25300 mg equivalent) overdosing
oral/IV/IM 540 mg
Chlordiazepoxide 1530 mg
(Librium) oral
Diazepam
(Valium)
oral/IV/IM
Oxazepam (Serax)
oral
Dexmedetomidine 0.2 mcg/kg/hr, Adjunct to BZD for autonomic

Downloaded 20221218 11:45 A Your IP is 159.242.234.109 Tremor, blood 5 days or less B2
(Precedex) IV titrate based on hyperactivity, sympathetic symptom pressure, heart rate Page 9 / 48
response control
Phenobarbital 30260 mg Adjunct to BZD, promotes BZD binding Sedation, 5 days or less B2

(Valium)
oral/IV/IM Butler University
Oxazepam (Serax) Access Provided by:
oral
Dexmedetomidine 0.2 mcg/kg/hr, Adjunct to BZD for autonomic Tremor, blood 5 days or less B2

(Precedex) IV titrate based on hyperactivity, sympathetic symptom pressure, heart rate
response control
Phenobarbital 30260 mg Adjunct to BZD, promotes BZD binding Sedation, 5 days or less B2

(Luminal) oral/IV to GABAA receptor respiratory
depression, blood
pressure
Alcohol oral Prevent withdrawal Subjective signs of Wide variation C3

withdrawal
Alcohol IV Prevent withdrawal Subjective signs of Wide variation C3

withdrawal
*Strength of recommendations, evidence to support recommendation: A, good; B, moderate; C, poor.
Kvaliteta dokaza: (1) dokazi iz više od jednog pravilno randomiziranog kontroliranog ispitivanja; (2) dokazi iz više od jednog dobro osmišljenog kliničkog ispitivanja s
randomizacijom, iz kohortnih ili slučajkontrolnih analitičkih studija ili višestrukih vremenskih serija, ili dramatični rezultati iz nekontroliranih eksperimenata; i (3)
dokazi iz mišljenja uglednih autoriteta, temeljeni na kliničkom iskustvu, deskriptivnim studijama ili izvješćima stručnih zajednica.
CBC, kompletna krvna slika; CIWAAr, procjena povlačenja kliničkog instituta zaAlkohol, revidirano; D5,dekstroza5%; EKG, ehokardiogram; KCl, kalijev klorid; NS,
fiziološka otopina; WBC, broj bijelih krvnih stanica.
Podaci iz Referenca30, 32, i33.
Terapija fiksnim dozama
Tijekom godina, benzodiazepini koji su se redovito davali u fiksnim intervalima doziranja i kasnije smanjivali dozu bili su vrlo učinkoviti za odvikavanje
od alkohola . Međutim, dodatni lijekovi mogu biti indicirani u prisutnosti prodornih simptoma ustezanja. Uz ovaj pristup, praćenje prekomjerne
sedacije i respiratorne depresije još uvijek je važno. Zbog primjene lijekova bez obzira na simptome, terapija fiksnim dozama mogla bi biti poželjnija u
bolesnika s poviješću napadaja ili DTa. 19,23,26
Liječenje teške apstinencije od alkohola
Napredovanje do simptoma koji uključuju napadaje i/ili DT opisuje ozbiljno odvikavanje od alkohola , pri čemu su pacijenti često otporni na
benzodiazepine i zahtijevaju agresivno liječenje pod strogim nadzorom. Napadaji odvikavanja od alkohola ne zahtijevaju liječenje antikonvulzivnim
lijekom osim ako ne napreduju do epileptičkog statusa, jer napadaji obično prestaju prije nego što se može primijeniti drugi lijek. Fenitoin , koji nije
unakrsno tolerantan na alkohol , ne sprječava niti liječi epileptične napadaje, a bez IV udarne doze, terapijske razine fenitoina u krvi se ne postižu do
akutnog odvikavanja od alkoholaje potpuna. Općenito, pacijente koji imaju napadaje treba liječiti suportivno, a za one kojima su potrebne rastuće
doze benzodiazepina, opcije dodatne terapije lijekovima za upravljanje refraktornim simptomima ustezanja mogu uključivati fenobarbital , propofol ili
deksmedetomidin . Ove bolesnike treba pomno pratiti u jedinici intenzivne njege u slučaju da intubacija i mehanička ventilacija postanu potrebni. 19,27
Liječenje prehrambenih nedostataka i poremećaja elektrolita
Status tekućine, elektrolita i abnormalnosti vitamina treba pažljivo procijeniti i korigirati kod svih pacijenata koji su podvrgnuti odvikavanju od
alkohola . Hidratacija je neophodna u bolesnika s povraćanjem, proljevom, povišenom tjelesnom temperaturom ili jakom uznemirenošću.
Neravnoteže elektrolita često se mogu vidjeti zbog neadekvatne prehrane i količine tekućine povezane s inhibicijom antidiuretskog hormona.
Hipokalemija se može korigirati oralnim dodatkom kalija sve dok je bubrežna funkcija odgovarajuća. Tiamin (vitamin B1) se često iscrpljuje i može
dovesti do smanjene apsorpcije glukoze. Tiaminnedostatak treba riješiti prije primjene glukoze kako bi se spriječio razvoj WernickeKorsakoffovog
sindroma (npr. mentalna konfuzija, poremećaji pokreta očiju i ataksija [loša motorička koordinacija]). U praksi se tiamin obično daje 100 mg jednom
dnevno oralno, IV ili intramuskularno tijekom 3 do 5 dana za profilaksu; veće doze se koriste za akutno liječenje Wernickeove encefalopatije. Osim
toga, pacijenti također imaju koristi od svakodnevnog unosa multivitamina s folatom zbog lošeg nutritivnog statusa (vidi tablicu 833 ). 26,27
Alkoholna hipoglikemija prvi put je opisana prije 60 godina i obično se javlja u odsutnosti očite bolesti jetre. Veća je vjerojatnost da će se pojaviti ako
Status tekućine, elektrolita i abnormalnosti vitamina treba pažljivo procijeniti i korigirati kod svih pacijenata koji su podvrgnuti odvikavanju od
alkohola . Hidratacija je neophodna u bolesnika s povraćanjem, proljevom, povišenom tjelesnom temperaturom ili jakom uznemirenošću. Butler University
Neravnoteže elektrolita često se mogu vidjeti zbog neadekvatne prehrane i količine tekućine povezane s inhibicijom antidiuretskog hormona.
Access Provided by:
Hipokalemija se može korigirati oralnim dodatkom kalija sve dok je bubrežna funkcija odgovarajuća. Tiamin (vitamin B1) se često iscrpljuje i može
dovesti do smanjene apsorpcije glukoze. Tiaminnedostatak treba riješiti prije primjene glukoze kako bi se spriječio razvoj WernickeKorsakoffovog
sindroma (npr. mentalna konfuzija, poremećaji pokreta očiju i ataksija [loša motorička koordinacija]). U praksi se tiamin obično daje 100 mg jednom
dnevno oralno, IV ili intramuskularno tijekom 3 do 5 dana za profilaksu; veće doze se koriste za akutno liječenje Wernickeove encefalopatije. Osim
toga, pacijenti također imaju koristi od svakodnevnog unosa multivitamina s folatom zbog lošeg nutritivnog statusa (vidi tablicu 833 ). 26,27
Alkoholna hipoglikemija prvi put je opisana prije 60 godina i obično se javlja u odsutnosti očite bolesti jetre. Veća je vjerojatnost da će se pojaviti ako
pacijent posti ili vježba ili je osjetljiv na alkohol , a manja je vjerojatnost ako je pacijent pretio. Mehanički, to se može dogoditi jer alkohol izravno ometa
jetrenu glukoneogenezu, ali ne i glikogenolizu. Energija potrebna za metabolizam alkohola preusmjerava se od energije potrebne za preuzimanje
laktata i piruvata—supstrata za glukoneogenezu. Dakle, pacijenti koji piju alkohol mogu postati hipoglikemijski nakon što se potroše zalihe glikogena.
Neurološki simptomi hipoglikemije mogu se zamijeniti s alkoholomintoksikacije, au stacionarnim uvjetima potrebno je redovito kontrolirati glukozu u
krvi. 28 Općenito, liječenje odvikavanja od alkohola može se odvijati u bolnicama, bolničkim jedinicama za detoksikaciju ili izvanbolničkim uvjetima.
Samo bolesnike s blagim do umjerenim simptomima treba razmotriti za izvanbolničko liječenje, a dobro je imati na raspolaganju odgovornu, trijeznu
osobu koja će pomoći pacijentu u praćenju simptoma i primjeni lijekova. Pacijenti s jakom željom za alkoholom , koji istodobno koriste druge droge,
koji imaju ozbiljne psihijatrijske probleme (tj. suicidalne ideje, psihoze) i/ili koji imaju povijest napadaja ili DT nisu dobri kandidati za izvanbolničko
liječenje. Farmakološka sredstva koja se koriste u liječenju alkoholapovlačenja su sažeti u tablici 833 . 27,29,30
Liječenje ovisnosti o alkoholu
Kod ovisnosti o alkoholu psihosocijalne intervencije pokazale su se korisnima. Ove intervencije uključuju terapiju poboljšanja motivacije, obiteljske
terapije, kognitivnu bihevioralnu terapiju, bihevioralne pristupe i programe u 12 koraka, poput Anonimnih alkoholičara. Kombinacija psihosocijalne
intervencije i farmakološke terapije za ovisnost o alkoholu može pomoći u smanjenju učestalosti pijenja i rizika od prekomjernog pijenja. 31
U Sjedinjenim Državama, disulfiram , naltrekson , naltrekson s produljenim oslobađanjem koji se daje jednom mjesečno u injekcijama i
akamprosat jedina su četiri lijeka koja su odobrena od FDA za liječenje ovisnosti o alkoholu . Disulfiram djeluje kao sredstvo odvraćanja od nastavka
pijenja, a naltrekson je kompetitivni opioidni antagonist za koji se pokazalo da smanjuje želju za alkoholom . Akamprosat je GABAergički agonist koji
modulira želju za alkoholom ( Tablica 834 ). Ostali lijekovi, uključujući nalmefen, baklofen , bupropion, različita serotonergična sredstva (uključujući
selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina i antagoniste serotonin3 [5HT3] receptora), topiramat , gabapentin i vareniklin , također su
korišteni u inozemstvu ili u Sjedinjenim Državama za liječenje ovisnosti o alkoholu . Cochraneov pregled 32 od 25 ispitivanja s 2641 pacijentom
procijenio je niz antikonvulziva, uključujući gabapentin , topiramat , okskarbazepin , valproat, levetiracetam , pregabalin , zonisamid i karbamazepin ,
kako bi se odredila učinkovitost u liječenju alkoholaovisnost. Općenito, ovi su lijekovi bili bolji od placeba kada se uspoređuju broj pića po danu i
prosječni dani u kojima se puno pije, ali nije bilo dovoljno dokaza da su ti lijekovi doveli do povećanog broja pacijenata koji apstiniraju od alkohola .
Zaključak je bio da nema dovoljno dokaza o učinkovitosti koji bi poduprli upotrebu antikonvulzivnog liječenja ovisnosti o alkoholu . 32 Nedavna meta
analiza sedam randomiziranih kontroliranih studija (RCT) pokazala je da je topiramat imao umjerenu korist u broju dana apstinencije i učestalosti
obilnog pijenja. Od antikonvulziva, čini se da topiramat smanjuje alkoholkonzumacije i sve se više propisuje kao lijek protiv AUDa. 33 Dodatne
informacije o farmakoterapiji za liječenje AUDa koju je odobrila i nije odobrila FDA mogu se pronaći drugdje. 31
TABLICA 834
Doziranje i praćenje farmakoloških sredstava koja se koriste u liječe n j uA l k o h o lOvisnost
Droga Raspon doziranja po danu Indikacija Praćenje Trajanje Razina

doziranja dokaza za
učinkovitost*
Disulfiram(Antabuse) 250500 mg; koristiti s oprezom u Odvraćanje Crvenilo Neodređeno B2

bolesnika s bolešću ili insuficijencijom lica, jetreni
jetre enzimi
akamprosat(Campral) 999–1,998 mg and higher (333 mg Craving Patient Indefinite A1
tablets)
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility reported
craving,
renal
Zaključak je bio da nema dovoljno dokaza o učinkovitosti koji bi poduprli upotrebu antikonvulzivnog liječenja ovisnosti o alkoholu . 32 Nedavna meta
Butler University
analiza sedam randomiziranih kontroliranih studija (RCT) pokazala je da je topiramat imao umjerenu korist u broju dana apstinencije i učestalosti
Access Provided by:
obilnog pijenja. Od antikonvulziva, čini se da topiramat smanjuje alkoholkonzumacije i sve se više propisuje kao lijek protiv AUDa. 33 Dodatne
informacije o farmakoterapiji za liječenje AUDa koju je odobrila i nije odobrila FDA mogu se pronaći drugdje. 31
TABLICA 834
Doziranje i praćenje farmakoloških sredstava koja se koriste u liječe n j uA l k o h o lOvisnost
Droga Raspon doziranja po danu Indikacija Praćenje Trajanje Razina

doziranja dokaza za
učinkovitost*
Disulfiram(Antabuse) 250500 mg; koristiti s oprezom u Odvraćanje Crvenilo Neodređeno B2

bolesnika s bolešću ili insuficijencijom lica, jetreni
jetre enzimi
akamprosat(Campral) 999–1,998 mg and higher (333 mg Craving Patient Indefinite A1

tablets) reported
craving,
renal
function
Dosage adjustment necessary in renal
impairment
Naltrexone (ReVia) 50–100 mg; dosage adjustment may be Craving Patient Indefinite A1

needed in renal and liver impairment reported
craving
Naltrexone (Vivitrol) 380 mg intramuscularly once every 4 Craving Patient Indefinite B2

weeksRisk of hepatotoxicity lower reported
compared to oral formulation due to craving
lack of first pass effect
Anticonvulsants (eg, lamotrigine [Lamictal], Seizure disorder doses Craving Patient Indefinite B2

topiramate [Topamax], carbamazepine reported
[Tegretol], valproic acid [Depakote], craving,
gabapentin [Neurontin]) plasma
drug levels
Antidepressants (eg, clomipramine Depression doses Craving, Patient Indefinite B2

[Anafranil], bupropion [Wellbutrin], doxepin depression, reported
[Sinequan], fluoxetine [Prozac]) anxiety craving
*Strength of recommendations: A, B, and C, good, moderate, and poor evidence to support recommendation, respectively.
Quality of evidence: (1) evidence from more than one properly randomized controlled trial; (2) evidence from more than one welldesigned clinical trial with
randomization, from cohort or case–control analytic studies or multiple time series, or dramatic results from uncontrolled experiments; and (3) evidence from
opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert communities.
Data from References 23, 33, and 36.
Za umjerenu do tešku AUD, Američka psihijatrijska udruga (APA) nedavno je objavila praktične smjernice koje preporučuju naltrekson ili akamprosat
za smanjenje konzumacije alkohola ili postizanje apstinencije i disulfiram za pacijente koji nisu odgovorili na naltrekson i akamprosat i koji razumiju
potencijalne štetne posljedice učinci uz istodobnu konzumaciju alkohola . Osim toga, APA također preporučuje gabapentin ili topiramat kod umjerene
do teške AUD za pacijente koji preferiraju jedan od ovih lijekova ili koji ne podnose lijekove koje je odobrila FDA ili nisu reagirali na njih. 34
Disulfiram
Disulfiram odvraća pacijenta od pijenja izazivanjem averzivne reakcije ako se konzumira alkohol , inače ima minimalne učinke. Farmakološki, inhibira
Data from References 23, 33, and 36. Butler University
Access Provided by:
Za umjerenu do tešku AUD, Američka psihijatrijska udruga (APA) nedavno je objavila praktične smjernice koje preporučuju naltrekson ili akamprosat
za smanjenje konzumacije alkohola ili postizanje apstinencije i disulfiram za pacijente koji nisu odgovorili na naltrekson i akamprosat i koji razumiju
potencijalne štetne posljedice učinci uz istodobnu konzumaciju alkohola . Osim toga, APA također preporučuje gabapentin ili topiramat kod umjerene
do teške AUD za pacijente koji preferiraju jedan od ovih lijekova ili koji ne podnose lijekove koje je odobrila FDA ili nisu reagirali na njih. 34
Disulfiram
Disulfiram odvraća pacijenta od pijenja izazivanjem averzivne reakcije ako se konzumira alkohol , inače ima minimalne učinke. Farmakološki, inhibira
aldehid dehidrogenazu u biokemijskom putu metabolizma alkohola , dopuštajući nakupljanje acetaldehida. Ako pacijent konzumira alkohol unutar 12
do 24 sata od uzimanja disulfirama , rezultirajuće povećanje acetaldehida uzrokuje jako crvenilo lica, pulsirajuću glavobolju, mučninu i povraćanje, bol
u prsima, palpitacije, tahikardiju, slabost, vrtoglavicu, zamagljen vid, zbunjenost i hipotenziju, naziva se " disulfiram ".reakcija.” U teškim (rijetkim)
slučajevima, reakcija može dovesti do infarkta miokarda, kongestivnog zatajenja srca, srčane aritmije, depresije disanja, konvulzija i smrti, osobito kod
ranjivih pojedinaca. Kada se propisuje disulfiram , apstinencija od alkohola je kritično važna komponenta edukacije pacijenata i preporučuje se
nadzor kako bi se potaknulo pridržavanje. 4,20 Dokazi u metaanalizi 22 randomizirana ispitivanja otkrili su da je u 17 otvorenih studija disulfiram bio
povezan s većom dobrobiti apstinencije u usporedbi s kontrolama; slijepe studije nisu pokazale korist. 35
Naltrekson
Naltrekson , snažan opijatski antagonist, dostupan je za liječenje ovisnosti o opioidima, budući da blokira učinke egzogenih opioida (za više detalja,
pogledajte Poglavlje 82 , “Poremećaji ovisnosti o drogama I: Depresivi, stimulansi i halucinogeni”). Također je odobren od strane FDA za liječenje
ovisnosti o alkoholu , a smatra se da umanjuje pojačavajuće učinke alkohola . Oni koji konzumiraju alkohol dok uzimaju naltrekson navode da se
osjećaju manje opijeni i da imaju manje želje za alkoholom . 4 Dokazi sugeriraju da genetika igra ulogu u kliničkom odgovoru na naltrekson , kao što je
učinkovitost naltreksonaliječenje uvelike varira među pojedincima. U prethodnim preliminarnim studijama, polimorfizam Asn40Asp (118A>G, A355G,
rs1799971) u genu za μopioidne receptore ( OPRM1 ) pokazao je povećani odgovor na naltrekson s nižim stopama recidiva prekomjernog pijenja,
međutim nedavno kontrolirano kliničko ispitivanje osporilo je te rezultata, 36 stoga su potrebna daljnja istraživanja.
Primjena naltreksona kod ovisnosti o alkoholu ne izaziva odvikavanje od alkohola . Međutim, naltrekson se ne smije davati pacijentima koji su
trenutačno ovisni o opijatima jer će blokirati terapijske učinke opioidnih analgetika i može pospješiti teški sindrom ustezanja od opioida. Naltrekson
treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s umjerenim do teškim oštećenjem bubrega te se preporučuju osnovni testovi jetrene funkcije. Trenutačni
dokazi podupiru podnošljivost naltreksona u visokorizičnih bolesnika s hepatitisom C i HIVom. Prilikom uvođenja naltreksona , vrlo je preporučljivo
da svaki pacijent nije u akutnom stanju alkoholapovlačenja i uključen je u psihosocijalni tretman. 7,37 Pregled 50 randomiziranih kontroliranih studija,
38 koje su uključivale 7793 pacijenata, otkrio je da je oralni naltrekson smanjio broj dana pijenja za 4% i smanjio rizik od prekomjernog pijenja za 83% u
usporedbi s placebom (NNT = 9). Najčešće nuspojave bile su mučnina i sedacija tijekom dana, a uobičajena početna doza oralnog naltreksona je 50
mg/dan, ali su korištene i proučavane doze od 100 mg/dan. 38
U travnju 2006. FDA je odobrila Vivitrol, formulaciju naltreksona za intramuskularnu primjenu jednom mjesečno , koja se daje u dozi od 380 mg IM
svaki mjesec. 37
Formulacije s produljenim otpuštanjem smanjuju vjerojatnost zaboravljanja ili odluke da se ne uzme lijek, osiguravajući da će pacijent, nakon što
primi injekciju, biti "pridržavan" sljedećih mjesec dana. Međutim, cijena je znatno viša od oralne formulacije. 39
Oblik produljenog oslobađanja naltreksona može biti korisniji u smanjenju prekomjernog pijenja nego apstinencije. Ovo razmišljanje podupire
kliničko ispitivanje gdje su pacijenti koji su primali 380 mg spoja s produljenim oslobađanjem u usporedbi s placebom imali značajno manje dana u
kojima su konzumirali puno alkohola tijekom studije i pokazali su prosječno smanjenje od 37,3% u danima u kojima su konzumirali puno alkohola u
usporedbi s 27,4% % za bolesnike liječene placebom, koji su bili značajno različiti. Pettinati i sur. tvrde da njihovi podaci podupiru učinkovitost
naltreksona s produljenim otpuštanjem od 380 mg u relativno jačoj ovisnosti o alkoholu i za smanjenje prekomjernog pijenja i za održavanje
apstinencije. 39
akamprosat
Akamprosat je modulator glutamata na N metil D aspartat receptoru koji smanjuje želju za alkoholom . Bolesnici liječeni akamprosatom uspješniji
su u održavanju apstinencije od alkohola u odnosu na placebo. Acamprosate se dobro podnosi, a najčešći su gastrointestinalni nuspojave. Ne
metabolizira se u jetri, već se izlučuje putem bubrega i treba ga primjenjivati s oprezom u bolesnika s teškom bubrežnom disfunkcijom uz
odgovarajuću prilagodbu doze. 4
40
Cochrane pregled 24 RCTa sa 6915 sudionika otkrio je da je, u usporedbi s placebom, akamprosat značajno smanjio rizik od bilo kakvog pijenja i
značajno povećao kumulativno trajanje apstinencije (srednja razlika 10,94 dana). Proljev je bio jedina nuspojava koja je bila češće prijavljivana s
akamprosat
Butler University
Access Provided by:
Akamprosat je modulator glutamata na N metil D aspartat receptoru koji smanjuje želju za alkoholom . Bolesnici liječeni akamprosatom uspješniji
su u održavanju apstinencije od alkohola u odnosu na placebo. Acamprosate se dobro podnosi, a najčešći su gastrointestinalni nuspojave. Ne
metabolizira se u jetri, već se izlučuje putem bubrega i treba ga primjenjivati s oprezom u bolesnika s teškom bubrežnom disfunkcijom uz
odgovarajuću prilagodbu doze. 4
Cochrane pregled 24 RCTa sa 6915 sudionika 40 otkrio je da je, u usporedbi s placebom, akamprosat značajno smanjio rizik od bilo kakvog pijenja i
značajno povećao kumulativno trajanje apstinencije (srednja razlika 10,94 dana). Proljev je bio jedina nuspojava koja je bila češće prijavljivana s
akamprosatom nego s placebom.
Tablica 834 prikazuje podatke o doziranju za akamprosat i druge opcije koje se koriste u liječenju ovisnosti o alkoholu . 20,30,31 Prilikom odabira lijeka
za pojedinog pacijenta, čimbenici kao što su jednostavnost primjene, dostupne formulacije, bolest bubrega ili jetre, trudnoća, nuspojave ili specifični
simptomi AUDa trebali bi voditi odluke o terapiji lijekovima.
PROCJENA TERAPIJSKIH ISHODA
Uzimajući u obzir sve veće stope upotrebe alkohola i različite učinke alkohola od pojedinca do pojedinca, alati za provjeru, kao što su upitnik CAGE i
AUDIT, ključni su u otkrivanju zlouporabe alkohola i identificiranju rizika od akutnog odvikavanja od alkohola . Liječenje odvikavanja od alkohola ima
prednost pred liječenjem ovisnosti o alkoholu . Procjena ustezanja od alkohola počinje korištenjem CIWAAr za procjenu težine simptoma ustezanja
prije započinjanja farmakološke terapije benzodiazepinima. Neophodno je pažljivo praćenje kako bi se izbjeglo napredovanje do ozbiljnog ustezanja,
što uključuje napadaje i/ili DT.
Za ovisnost o alkoholu , i psihosocijalne intervencije i farmakološka terapija mogu biti od koristi za smanjenje učestalosti pijenja. Uz četiri agensa
odobrena od strane FDA za liječenje ovisnosti o alkoholu , mora se razmotriti pažljiv odabir pacijenata, jer svaki agens djeluje farmakološki različito na
smanjenje žudnje ( akamprosat i naltrekson ) ili djeluje kao sredstvo odvraćanja od ponovnog pijenja ( disulfiram ). Savjetovanje bolesnika o mogućim
štetnim učincima, praćeno pomnim praćenjem i praćenjem, neophodno je za procjenu odgovora na terapiju i promicanje pridržavanja terapije.
UVODNIKOTIN
Približno 480 000 smrtnih slučajeva u Sjedinjenim Državama svake godine može se pripisati uporabi duhana, što pušenje čini broj jedan vodećim
uzrokom smrti i bolesti koji se može spriječiti u Sjedinjenim Državama. 41 Tri vodeća uzroka smrti koja se mogu pripisati pušenju uključuju rak pluća,
kroničnu opstruktivnu bolest pluća i ishemijsku bolest srca. 41
Od 1964., kada je objavljeno prvo izvješće Glavnog kirurga o pušenju, broj odraslih koji puše smanjio se s 42,4% na 14% u 2017. godini, 42,43 i sada ima
više bivših pušača nego sadašnjih. 41 Ovaj trend je podržan kliničkim smjernicama za korištenje duhana i ovisnost o duhanu, kao što je 2015. United
States Preventive Task Force (USPSTF) Prestanak pušenja duhana kod odraslih, uključujući trudnice: Izjava o preporukama o ponašanju i
farmakoterapijskim intervencijama ( Sl. 831 ) . 43,44
Slika 831
Model liječenja ovisnosti o duhanu.
farmakoterapijskim intervencijama ( Sl. 831 ) . 43,44
Butler University
Slika 831
Access Provided by:
Model liječenja ovisnosti o duhanu.
Postoje brojni pristupi prestanku pušenja, uključujući fokus na prodaju, marketing i proizvodnju svih duhanskih proizvoda koji se prodaju u
Sjedinjenim Državama, a koje sada regulira FDA. Savezne trošarine na duhan su povećane, a države su također dodale stope trošarina na cigarete.
Osim toga, mnoge su države donijele sveobuhvatne zakone o zabrani pušenja, a dodatne mogućnosti za pristup farmakoterapiji i savjetovanju za
prestanak pušenja dostupne su kroz Zakon o pristupačnoj skrbi donesen 2010. 45
Nacionalne telefonske linije za prestanak pušenja, službe za savjetovanje o prestanku pušenja i kampanje masovnih medija korištene su za
poboljšanje stope prestanka pušenja. “Savjeti bivših pušača” bila je uspješna kampanja protiv pušenja u nacionalnim masovnim medijima financirana
od saveznih država, 45 a tijekom godina razvijeni su razni programi za razmjenu tekstualnih poruka putem interneta i mobilnih telefona. Mobilna
aplikacija QuitGuide besplatna je aplikacija koju je objavio Smokefree.gov , a koja pruža resurse za praćenje obrazaca žudnje i motivacije te prati
napredak kako se postižu prekretnice. 46 Unatoč dokazanoj učinkovitosti farmakoloških i savjetodavnih usluga za pomoć u trajnom prestanku
pušenja, pušenje cigareta i dalje je vodeći uzrok pobola i smrtnosti koji se mogu spriječiti u Sjedinjenim Državama.41
EPIDEMIOLOGIJA
Nacionalno istraživanje o uporabi droga i zdravlju (NSDUH) izvijestilo je 2017. da je procijenjeno 61,1 milijun ljudi bilo izloženo duhanskom proizvodu
barem jednom u mjesecu prije intervjua, a 48,7 milijuna stanovništva SADa (12 godina i stariji ) trenutno puše cigarete, što se definira kao pušenje
barem dijela cigarete. Od toga, 57,1% bili su svakodnevni pušači (27,8 milijuna), a 41,2% (11,4 milijuna) izjavilo je da puše kutiju ili više cigareta dnevno.
3 Uz to, 12,5 milijuna popušilo je cigare, 8,6 milijuna upotrijebilo bezdimni duhan i 2,3 milijuna popušilo lule. 3Uspoređujući dobne skupine, podaci iz
2017. pokazali su da odrasli od 26 godina i stariji imaju najveću stopu dnevne upotrebe cigareta (61,5%) s vrlo sličnim rezultatima kao i podaci
prethodne godine. Nasuprot tome, adolescenti u dobi od 12 do 17 godina prijavili su najmanju dnevnu upotrebu cigareta u mjesecu koji je prethodio
procjeni u 2017. (12,2%), što je smanjenje u odnosu na 2016. (15,0%). To je ohrabrujuće jer se o ovom trendu izvješćuje više godina. 3
Daljnji podaci navedeni su u studiji Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) pokrenutoj 2011., koja je suradnja FDA, NIH i NIDA. Ova
dugoročna studija prikuplja općenite longitudinalne epidemiološke podatke o približno 45 000 sudionika starijih od 12 godina, uključujući trenutne
korisnike duhana i one koji ih ne puše, kako bi se procijenila uporaba duhana, kao i učinci uporabe duhana na cjelokupno zdravlje. Studija PATH
razlikuje se od NSDUH jer se procjena dovršava korištenjem biomarkera, detaljne procjene ponašanja pri korištenju duhana i daljnjeg detaljnog
ispitivanja specifičnih duhanskih proizvoda kako bi se razlikovali proizvodi i osigurala jasnoća obrazaca upotrebe. 47Ciljevi ove studije su utvrditi što
povećava osjetljivost na korištenje duhana, koji se proizvodi obično koriste uključujući procjenu upotrebe ecigareta; ocjenjivanje obrazaca korištenja;
pregled ukupnih utjecaja na zdravlje povezanih s pušenjem, prestankom pušenja i povratkom pušenja te utvrđivanjem svih razlika povezanih s
rasnim/etničkim, spolnim i dobnim podskupinama. 47
Trenutačni početni podaci (od 2013. do 2014. PATH studije) pokazuju da je više od 25% odraslih trenutno koristilo jednu vrstu duhanskog proizvoda
tijekom tog vremenskog razdoblja. Otprilike 9% mladih je pušilo duhanski proizvod u posljednjih 30 dana, a njih 1,6% su svakodnevni konzumenti
duhana. Četrdeset posto ispitanika izjavilo je da koriste više duhanskih proizvoda u isto vrijeme, najčešće cigarete i ecigarete zajedno. Studija PATH
također je otkrila da je kod odraslih pušenje više kod muškaraca, rasnih manjina, pripadnika seksualnih manjina i pojedinaca koji imaju niže prihode
kućanstva ili nižu razinu obrazovanja. 47
povećava osjetljivost na korištenje duhana, koji se proizvodi obično koriste uključujući procjenu upotrebe ecigareta; ocjenjivanje obrazaca korištenja;
Butler University
pregled ukupnih utjecaja na zdravlje povezanih s pušenjem, prestankom pušenja i povratkom pušenja te utvrđivanjem svih razlika povezanih s
Access Provided by:
rasnim/etničkim, spolnim i dobnim podskupinama. 47
Trenutačni početni podaci (od 2013. do 2014. PATH studije) pokazuju da je više od 25% odraslih trenutno koristilo jednu vrstu duhanskog proizvoda
tijekom tog vremenskog razdoblja. Otprilike 9% mladih je pušilo duhanski proizvod u posljednjih 30 dana, a njih 1,6% su svakodnevni konzumenti
duhana. Četrdeset posto ispitanika izjavilo je da koriste više duhanskih proizvoda u isto vrijeme, najčešće cigarete i ecigarete zajedno. Studija PATH
također je otkrila da je kod odraslih pušenje više kod muškaraca, rasnih manjina, pripadnika seksualnih manjina i pojedinaca koji imaju niže prihode
kućanstva ili nižu razinu obrazovanja. 47
Ekonomski utjecaj pušenja
Godišnji izravni izdaci za zdravstvenu skrb povezani s pušenjem za odrasle procjenjuju se na gotovo 170 milijardi dolara za izravnu medicinsku skrb i
156 milijardi dolara neizravnih troškova, kao što je gubitak produktivnosti. 48 U te troškove uključeno je procijenjenih 39 milijardi dolara godišnje za
pacijente Medicaida. Ovaj broj je značajan jer ova mala podskupina stanovništva ima više stope pušenja u usporedbi s privatno osiguranim
pacijentima. 49
Zdravstveni rizici pušenja
Pušenje cigareta uvelike povećava rizik od (a) kardiovaskularnih bolesti kao što su moždani udar, iznenadna smrt i srčani udar; (b) nemaligne
respiratorne bolesti uključujući emfizem, astmu, kronični bronhitis i kroničnu opstruktivnu bolest pluća; (c) rak pluća; i (d) druge vrste raka. 41
Izloženost duhanskom dimu u okolišu ( pasivna izloženost ) navodi se kao uzrok raka pluća, moždanog udara i koronarne bolesti srca kod odraslih.
50Djeca koja su izložena dimu iz okoline imaju veći rizik od respiratornih infekcija, astme i infekcija uha od one koja nisu. Sindrom iznenadne smrti
dojenčadi (SIDS) javlja se češće kod dojenčadi čije su majke pušile tijekom trudnoće nego kod potomaka majki nepušačica. Studije nastavljaju
utvrđivati kako dim iz okoliša može povećati rizik od SIDSa. Osim toga, dugoročne štetne negativne kardiovaskularne posljedice identificirane su kod
djece izložene dimu iz okoliša što dovodi do povećanog rizika od kardiovaskularnih komplikacija kasnije u životu. 51
PATOFIZIOLOGIJA
Nikotin je agonist nikotinskih acetilkolinskih receptora (nAchRs) s farmakološkim učincima koji jako ovise o dozi. Ti učinci uključuju stimulaciju i
depresiju središnjeg i perifernog živčanog sustava, respiratornu stimulaciju, opuštanje skeletnih mišića, otpuštanje kateholamina iz srži nadbubrežne
žlijezde, perifernu vazokonstrikciju i povećani krvni tlak, broj otkucaja srca, minutni volumen srca i potrošnju kisika . Pušenje cigareta ili male doze
nikotina stvaraju povećanu budnost i bolje kognitivno funkcioniranje stimulirajući moždanu koru. U većim dozama, nikotin stimulira dopamin unutar
centra za "nagradu" u limbičkom sustavu mozga. 52 Kadaako se unese nikotin , može doći do osjećaja zadovoljstva i opuštenosti. Ponavljano izlaganje
nikotinu dovodi do neuroadaptacije, koja gradi toleranciju na početne učinke. Nakupljanje nikotina u tijelu dovodi do značajnije reakcije odvikavanja
ako se pokuša prestati. Uobičajeni simptomi koji se javljaju tijekom odvikavanja mogu uključivati tjeskobu, poteškoće s koncentracijom, razdražljivost
i jaku želju za duhanom. 53 Početak ovih simptoma ustezanja obično se javlja unutar 24 sata i može trajati danima, tjednima ili dulje. Dodatno, neki
mogu doživjeti stanje malaksalosti ili nesposobnost da iskuse zadovoljstvo tijekom ovog nikotinakarenca. Ove vrste reakcija nazvane su "hedonistička
disregulacija" i mogu se brzo poništiti ponovnom primjenom nikotina , što bi mogao biti jedan od razloga zašto su stope recidiva tako visoke. 54 Ova
moćna sila ovisnosti o nikotinu jedan je od razloga zašto pušači koji pokušavaju prestati pušiti imaju visoku stopu recidiva, a samo 3% ostaje
apstinentno 6 mjeseci nakon datuma prestanka. 55
Genetika povezana s ovisnošću o nikotinu vrlo je složena i nastavlja se proučavati s velikim zanimanjem. Nastavlja se napredak u razumijevanju
ljudskog genoma i identificiranju specifičnijih markera za razne bolesti. Mnogi fenotipovi i odgovarajući geni identificirani su kao markeri, koji
uključuju genetske markere, podjedinicu alfa5 nikotinskog kolinergičkog receptora (CHRNA5) i CYP2A6, te metabolički marker, omjer metabolizma
nikotina (NMR). Utvrđeno je da sva tri ova pokazatelja utječu na ponašanje pušača, uključujući ovisnost o nikotinu i cigarete dnevno. Osim toga,
otkriveno je da CHRNA5CHRNA3CHRNB4 predviđa rak pluća, KOPB, bolest koronarnih arterija i smrtnost. 56Sposobnost identificiranja pacijenata s
većim rizikom može poboljšati šanse za dijagnosticiranje raka ranije u procesu bolesti, tako da liječenje može započeti ranije i poboljšati prognozu. 56
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Nikotinska apstinencija
O pćenito
Pacijent može osjećati tjeskobu, ali ne mora biti u akutnoj nevolji. Simptomi mogu rasti i nestajati tijekom vremena.
Page 16 / 48
Simptomi
otkriveno je da CHRNA5CHRNA3CHRNB4 predviđa rak pluća, KOPB, bolest koronarnih arterija i smrtnost. 56Sposobnost identificiranja pacijenata s
Butler University
većim rizikom može poboljšati šanse za dijagnosticiranje raka ranije u procesu bolesti, tako da liječenje može započeti ranije i poboljšati prognozu. 56
Access Provided by:
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Nikotinska apstinencija
O pćenito
Pacijent može osjećati tjeskobu, ali ne mora biti u akutnoj nevolji. Simptomi mogu rasti i nestajati tijekom vremena.
Simptomi
Pacijent se može žaliti na žudnju, poteškoće s koncentracijom, frustraciju, razdražljivost i nestrpljivost. Također se mogu pojaviti
neprijateljstvo, nesanica i nemir.
Može biti prisutna povećana temperatura kože.
LIJEČENJE
Željeni ishodi
U idealnom slučaju, željeni ishod je da svi pušači prestanu pušiti, a da mladi nikada ne preuzmu tu naviku. Nažalost, malo je vjerojatno da će se to
dogoditi. Cilj Zdravi ljudi 2020. postavio je ciljnu prevalenciju pušenja na manju ili jednaku 12%, što je realan i vjeruje se da je dostižan cilj budući da su
trenutne brojke za 2017. objavljene na 13,9%, a trend nastavlja pokazivati smanjenje aktivni pušači. 3,45
Studije nastavljaju procjenjivati učinke polimorfizama u različitim genima i učinak koji to ima na učinkovitost opcija farmakoterapije kako bi se
ponudile opcije za personaliziranije liječenje u budućnosti. 57 Osim toga, nastavlja se procjenjivati genetska varijabilnost u metabolizmu nikotina
budući da varijacije u citokromu P450 2A6 dovode do različitih stopa ovisnosti o nikotinu i odgovora na NRT. 56 Daljnje razumijevanje ovih varijacija i
dalje će se pokazati korisnim u stvaranju personaliziranog plana farmakoterapije za poboljšanje stope prestanka pušenja.
Ovisnost o nikotinu : prepoznavanje ponašanja
Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene skrbi (AHRQ) razvila je smjernice za liječenje ovisnosti o duhanu, a 2015. Radna skupina za
preventivne usluge Sjedinjenih Država (USPSTF) izradila je „Prestanak pušenja duhana kod odraslih, uključujući trudnice: Izjava o preporukama za
ponašanje i farmakoterapijske intervencije“. ” 43,44 Ova preporuka naglašava da bi svi pružatelji zdravstvenih usluga trebali pitati svaku odraslu osobu
o uporabi duhana, savjetovati svaku odraslu osobu koja koristi duhan da prestane koristiti duhan i osigurati bihevioralne izume i mogućnosti
farmakoterapije koje je odobrila FDA za prestanak pušenja kako bi se pomoglo u prestanku pušenja Slika 832. Uključene su i preporuke za trudnice,
koje su sažete u tablici 835. Dostupne su i dodatne informacije o izazovima mogućnosti farmakoterapije za prestanak pušenja u trudnica. 58
TABLICA 835
Radna skupina za preventivne usluge SADa (USPSTF) Prestanak pušenja duhana kod odraslih, uključu j ući trudnice, bihevioralne i
farmakoterapijske intervencije: Sažeta tablica
Populacija Odrasli > 18 godina (nisu trudni) Trudnice > 18 godina
Procjena Zaslon za sav duhan Zaslon za sav duhan

Razmislite o korištenju 5As ili Ask Assist Refer Razmislite o korištenju 5As ili Ask Assist
Refer
Intervencije u Osobna bihevioralna podrška i savjetovanje (grupna/individualna Savjetovanje

ponašanju opcija) Povratne informacije
Tiskani materijali za samopomoć Zdravstvena edukacija
Telefonsko savjetovanje (>3 sesije) Poticaji
Downloaded 20221218 11:45 A Your IP is 159.242.234.109 Social support
Pharmacotherapy NRT Inadequate evidence due to lack of studies to
Bupropion SR determine benefit vs risk
ponašanje i farmakoterapijske intervencije“. ” 43,44 Ova preporuka naglašava da bi svi pružatelji zdravstvenih usluga trebali pitati svaku odraslu osobu
Butler University
o uporabi duhana, savjetovati svaku odraslu osobu koja koristi duhan da prestane koristiti duhan i osigurati bihevioralne izume i mogućnosti
Access Provided by:
farmakoterapije koje je odobrila FDA za prestanak pušenja kako bi se pomoglo u prestanku pušenja Slika 832. Uključene su i preporuke za trudnice,
koje su sažete u tablici 835. Dostupne su i dodatne informacije o izazovima mogućnosti farmakoterapije za prestanak pušenja u trudnica. 58
TABLICA 835
Radna skupina za preventivne usluge SADa (USPSTF) Prestanak pušenja duhana kod odraslih, uključu j ući trudnice, bihevioralne i
farmakoterapijske intervencije: Sažeta tablica
Populacija Odrasli > 18 godina (nisu trudni) Trudnice > 18 godina
Procjena Zaslon za sav duhan Zaslon za sav duhan

Razmislite o korištenju 5As ili Ask Assist Refer Razmislite o korištenju 5As ili Ask Assist
Refer
Intervencije u Osobna bihevioralna podrška i savjetovanje (grupna/individualna Savjetovanje

ponašanju opcija) Povratne informacije
Tiskani materijali za samopomoć Zdravstvena edukacija
Telefonsko savjetovanje (>3 sesije) Poticaji
Social support
Pharmacotherapy NRT Inadequate evidence due to lack of studies to

Bupropion SR determine benefit vs risk
Varenicline
+/Behavioral interventions
Comments on Conclusion from USPSTF; behavioral interventions and +/ Conclusion from USPSTF; behavioral

benefits and pharmacotherapy interventions with FDAapproved interventions demonstrated substantial benefit
harms pharmacotherapy agents for smoking cessation demonstrated for perinatal outcome and improved smoking
substantial benefit abstinence
Electronic Evidence on the use of ENDS for tobacco cessation is insufficient, Evidence on the use of ENDS for tobacco

nicotine delivery benefit vs risk cannot be determined cessation is insufficient, benefit vs risk cannot be
systems determined
ENDS, Electronic Nicotine Delivery Systems; FDA, Food and Drug Administration; NRT, Nicotine Replacement Therapy; USPSTF, United States Preventive Services
Task Force; vs, versus.
Data from Reference 44.
Dobro uspostavljena metoda procjene statusa pušenja pacijenta koristi 5A koji uključuju sljedeće:
1. N ešt o o pušenju
2. Savjetujte osobu da prestane kroz jasne individualizirane poruke
3. Ocijenite pacijentovu spremnost da prestane pušiti
4. Pomoć u odvikavanju
5. Niz praćenja i podrške
Izjava USPSTFa proširila je 5A i preporučila da se za trudnice pokaže viša razina udobnosti ako se ta pitanja postavljaju u formatu s višestrukim
izborom umjesto otvorenih pitanja. Dodatno, drugi pristup uključuje "Pitaj, savjetuj, uputi", koji se može koristiti za pomoć pacijentima u dobivanju
pristupa uslugama prestanka pušenja.
Izjava USPSTFa naglasila je važnost savjetovanja i istaknula cilj postizanja najmanje četiri osobne sesije, iako drugi podaci ukazuju na stope prestanka
4. Pomoć u odvikavanju Butler University
Access Provided by:
5. Niz praćenja i podrške
Izjava USPSTFa proširila je 5A i preporučila da se za trudnice pokaže viša razina udobnosti ako se ta pitanja postavljaju u formatu s višestrukim
izborom umjesto otvorenih pitanja. Dodatno, drugi pristup uključuje "Pitaj, savjetuj, uputi", koji se može koristiti za pomoć pacijentima u dobivanju
pristupa uslugama prestanka pušenja.
Izjava USPSTFa naglasila je važnost savjetovanja i istaknula cilj postizanja najmanje četiri osobne sesije, iako drugi podaci ukazuju na stope prestanka
pušenja koje bi se mogle zaustaviti nakon ukupno 90 minuta. 43,44 Cochrane analiza pregledala je 47 ispitivanja, koja su uključivala približno 18 000
pacijenata, koji su primili kombinaciju farmakoterapije i bihevioralne podrške bilo osobno, putem telefonske interakcije ili putem pisanih informacija.
Ovaj je pregled utvrdio da dodatak bihevioralne podrške može poboljšati šanse za prestanak pušenja za 15%. 59Iako su se opsežne bihevioralne
intervencije pokazale učinkovitijima u pomaganju ljudima da prestanu pušiti i ostanu apstinenti, manje intenzivni tretmani također mogu biti korisni.
Čak i minimalni kontakti koji traju manje od 3 minute, što uključuje 5A, uspješniji su u povećanju stope prestanka pušenja nego intervencija koja ne
uključuje kontakt. 43,44
Motivacijski intervju je oblik savjetovanja koji pomaže pacijentima da prepoznaju prepreke za promjenu ponašanja. Metaanaliza 28 studija,
uključujući više od 16 000 pušača koji su bili podvrgnuti motivacijskom intervjuu kao dijelu programa za prestanak pušenja, otkrila je da je motivacijski
intervju sa standardnom njegom ili kratkim savjetom o prestanku umjereno poboljšao stopu prestanka pušenja. 60 Analiza podskupina pokazala je da
je motivacijski intervju bio najučinkovitiji kada su ga u kraćim sastancima provodili liječnici opće prakse. 60
Osim toga, drugi oblici intervencija identificirani su kao učinkoviti u poboljšanju stope prestanka pušenja. Telefonske linije za prestanak pušenja,
kojima upravlja Nacionalni institut za rak i koje se nude u svih 50 država, Distriktu Kolumbija, Puerto Rico i Guamu putem 1800QUITNOW, pružaju
razne opcije kao što su snimljene poruke, usluge savjetovanja, materijali poslani poštom, usluge praćenja savjetnika i pristup farmakoterapijskim
opcijama za prestanak pušenja. 61Korištenje tehnologije za daljnje poboljšanje mogućnosti savjetovanja također se povećalo tijekom godina,
uključujući web stranice, tekstualne poruke, društvene mreže i aplikacije za pametne telefone. Sustavni pregled i metaanaliza procijenili su 20
rukopisa koji su uključivali više od 15 000 pušača koji su primali tekstualne poruke za prestanak pušenja i otkrili da su pacijenti koji su primali
tekstualne poruke imali mnogo veću vjerojatnost da će postići prestanak pušenja za gotovo 40%. 62
Nadalje, iako samo savjetovanje može biti učinkovito, njegova se učinkovitost dodatno povećava dodatkom farmakoterapije, pri čemu je NRT učinkovit
i neovisno o uslugama savjetovanja. 63
Sve bolesnike koji pokušavaju prestati treba poticati da koriste učinkovite farmakoterapijske lijekove za prestanak pušenja, osim u slučaju posebnih
okolnosti ili kontraindikacija. Za trudnice, USPSTF izjava preporučuje da kliničari odvagnu dobrobiti i štete povezane s farmakoterapijskim
intervencijama i liječe svakog pacijenta na individualnoj osnovi. 43,44 Trenutačne preporuke navode sedam lijekova prve linije uključujući NRT lijekove,
bupropion hidroklorid s produljenim oslobađanjem i vareniklin tartarat kao mogućnosti liječenja. 43,44 Mogućnosti prve linije terapije za prestanak
pušenja sažete su u tablici 836 . 64–70 (prikaz, stručni).
TABLICA 836
M o g ućnosti prve linije farmakoterapije za prestanak pušenja
Droga Doziranje Trajanje Komentari/Parametri praćenja
NikotinZamjenske terapije (NRT)
Nikotinzakrpa Na temelju popušenih cigareta dnevno: 10 Smanjenje doziranja smatra se izbornim nakon 6 tjedana

>10 cigareta dnevno: tjedana uzimanja doze
Korak 1: 21 mg/dan: Tjedni 16 Flaster se može nositi do 24 sata dnevno
Korak 2: 14 mg/dan: 7.8. tjedan Ako pacijent ima poremećaje spavanja, skinite flaster
Korak 3: 7mg/dan: Tjedni 910 noću i stavite jedan flaster ujutro (~16 sati dnevno)
Ako se probudite s žudnjom, flaster treba nositi 24 sata
<10 cigareta dnevno: Preporuča se staviti flaster na određeni dan prestanka
Korak 2: 14 mg/dan: 6 tjedana
Page 19 / 48
pušenja
Step 3: 7mg/day: 2 weeks Stavite novi flaster svaki dan, držite flaster 10 sekundi kako
biste lakše prianjali
Nikotinzakrpa Na temelju popušenih cigareta dnevno: 10 Smanjenje doziranja smatra se izbornim nakon 6 tjedana
>10 cigareta dnevno: tjedana uzimanja doze Butler University
Korak 1: 21 mg/dan: Tjedni 16 Flaster se može nositi do 24 sata dnevno Access Provided by:
Korak 2: 14 mg/dan: 7.8. tjedan Ako pacijent ima poremećaje spavanja, skinite flaster
Korak 3: 7mg/dan: Tjedni 910 noću i stavite jedan flaster ujutro (~16 sati dnevno)
Ako se probudite s žudnjom, flaster treba nositi 24 sata
<10 cigareta dnevno: Preporuča se staviti flaster na određeni dan prestanka
Korak 2: 14 mg/dan: 6 tjedana pušenja
Step 3: 7mg/day: 2 weeks Stavite novi flaster svaki dan, držite flaster 10 sekundi kako
biste lakše prianjali
Rotirajte flastere kako biste izbjegli iritaciju kože
Nicotine gum 1st cigarette < 30 minutes after waking: 4 mg 12 Continuous use can lead to adverse effects (pyrosis, nausea,

1st cigarette > 30 minutes after waking: 2 mg weeks hiccups)
Weeks 16: 1 piece of gum every 12 hours prn 4 mg strength has shown to be more efficacious in heavy
Weeks 79: 1 piece every 24 hours prn smokers over 6week time period
Weeks 1012: 1 piece every 48 hours prn If patient uses with a cigarette, there is no major risk
Then stop Counseling on proper use of gum:
Do not exceed 24 pieces/day Repeat process until peppery sensation does not
reoccur
Use alternate sides of mouth when using chew and park
method
Park between cheek and gum after a peppery sensation
becomes apparent
Do not eat or drink 15 minutes before or during use of
gum
Chew each piece slowly
Lozenge available as 1st cigarette < 30 minutes after waking: 4 mg 12 Counseling points

Nicorette lozenge or 1st cigarette > 30 minutes after waking: 2 mg weeks Do not eat or drink anything 15 minutes prior to or
Nicorette mini Weeks 16: 1 lozenge by mouth every 12 hours during lozenge use
lozenge prn Allow the lozenge to dissolve slowly, approximately 20
Weeks 79: 1 lozenge by mouth every 24 hours 30 minutes
prn Nicotine release could create a tingling or warm
Weeks 1012: 1 lozenge by mouth every 48 sensation
hours prn Do not chew or swallow the lozenge
Then stop Periodically rotate the lozenge to different areas of the
Do not exceed 20 lozenges/day mouth
Nicotine oral inhaler 2464mg (616 cartridges) per day 36 Patients should stop smoking prior to starting this product

+ cartridge plus 1. Stop smoking completely before use. months Most successful patients in trials; use ranged from 616
mouthpiece 2. Use device by frequent continuous puffing cartridges per day, 20 minutes continuous puffing
(Nicotrol®) (20 minutes) and use as needed (dosing is Recommended duration of treatment: 3 months with
very individualized) based on nicotine subsequent weaning with gradual reduction over 612 weeks
needed. Treatment longer than 6 months has not been studied
3. Recommeded duration of treatment is 3 Precautions: patients with asthma, chronic pulmonary
months disease, history of recent myocardial infarction, serious
4. Gradual daily dose taper over 612 weeks arrhythmias, or worsening angina
Pregnancy Category D
Nicotine metered One spray (0.5mg nicotine/spray) into each 3 Two sprays is considered 1 d o s e

nasal spray (Nicotrol nostril one to two times each hour when months Treatment duration is 3 months; safety beyond 6 months
NS®) craving cigarette has not been studied
Max dose: Counseling:
10 sprays per hour
Page 20 / 48
Breathe normally while administering spray, do not
(max of 80 sprays per day) sniff or inhale deeply while administering spray
For best results, use at least 16 sprays per day which
Pregnancy Category D
Butler University
Access Provided by:
Nicotine metered One spray (0.5mg nicotine/spray) into each 3 Two sprays is considered 1 d o s e

nasal spray (Nicotrol nostril one to two times each hour when months Treatment duration is 3 months; safety beyond 6 months
NS®) craving cigarette has not been studied
Max dose: Counseling:
10 sprays per hour Breathe normally while administering spray, do not
(max of 80 sprays per day) sniff or inhale deeply while administering spray
For best results, use at least 16 sprays per day which
has been found as the minimum effective dose
Nonnicotine Replacement Options
Bupropion (Zyban) 150 mg by mouth daily × 3 days then 150 mg by 36 Do not exceed 300mg/day

mouth bid (dosing interval should be > 8 hours) months Recommend initiating therapy 12 weeks prior to set “quit”
day
Black box warning for neuropsychiatric warning and suicide
warnings removed in 2016; downgraded to warning
Pregnancy category: C, excreted into breastmilk
Monitor patients with renal/hepatic impairment
Neuropsychiatric adverse events: black box warning
removed in December 2016, warning remains
Counseling points: might cause dry mouth, could cause
insomnia
Varenicline (Chantix®) Start with dose titration: 36 Recommended to begin varenicline 1 week prior to quit day

Days 13: 0.5 mg by mouth once daily months Maintenance up to 6 months of therapy is approved
Days 37: 0.5 mg by mouth twice daily Renal impairment dosing for CrCl ≤ 30mL/min (0.5 mL/s)
Week 2 until end of treatment: 1 mg by mouth No dosing adjustment needed in hepatic impairment
twice daily If patient has difficulty with cessation, recommend taper
smoking by 50% each month with a goal of smoking
abstinence in 12 weeks, continue vareniclinejoš 12 tjedana za
punu terapiju od 24 tjedna
Neuropsihijatrijski štetni događaji: upozorenje crne kutije
uklonjeno u prosincu 2016., upozorenje ostaje
Najčešće nuspojave: mučnina, problemi sa spavanjem,
zatvor, plinovi, povraćanje
Bolesnici s nepodnošljivom nesanicom mogli bi se poboljšati
s nižim dozama
Podaci iz Referenca64–70.
Nikotinska nadomjesna terapija
Nikotinska nadomjesna terapija osigurava niže vršne razine i niže razine koncentracije nikotina u usporedbi s cigaretama, što dovodi do smanjenja
pojačanih učinaka pušenja. Još jedna korist od NRTa uključuje smanjenje i konačno uklanjanje izloženosti štetnim tvarima sadržanim u cigaretama. 71
Pacijenti imaju jednostavan pristup mnogim od ovih proizvoda budući da je pet od njih dostupno u slobodnoj prodaji, a samo su inhalator za nos i
sprej za nos trenutno proizvodi na recept. Nedavni pregled pokazao je da su svi komercijalno dostupni oblici NRT (npr. žvakaća guma, transdermalni
flasteri, sprej za nos, pastile, inhalatori i tablete) bili učinkoviti za prestanak pušenja i povećali stopu prestanka pušenja za 10%. 63Dodatno,
kombinacije ovih sredstava dokazane su u više studija i metaanaliza kako bi poboljšale stope apstinencije u usporedbi s monoterapijom. 44,72
Nikotinska guma
Nikotinska žvakaća guma nudi brzi početak i kratko trajanje učinka koji može biti vrlo koristan budući da pacijent može kontrolirati količinu nikotina i
vrijeme unošenja. Preporučeno doziranje temelji se na "vremenu do prve cigarete" (TTFC) koje ukazuje na odgovor na nedostatak nikotina . FDA je
73
Pacijenti imaju jednostavan pristup mnogim od ovih proizvoda budući da je pet od njih dostupno u slobodnoj prodaji, a samo su inhalator za nos i
Butler University
sprej za nos trenutno proizvodi na recept. Nedavni pregled pokazao je da su svi komercijalno dostupni oblici NRT (npr. žvakaća guma, transdermalni
Access Provided by:
flasteri, sprej za nos, pastile, inhalatori i tablete) bili učinkoviti za prestanak pušenja i povećali stopu prestanka pušenja za 10%. 63Dodatno,
kombinacije ovih sredstava dokazane su u više studija i metaanaliza kako bi poboljšale stope apstinencije u usporedbi s monoterapijom. 44,72
Nikotinska guma
Nikotinska žvakaća guma nudi brzi početak i kratko trajanje učinka koji može biti vrlo koristan budući da pacijent može kontrolirati količinu nikotina i
vrijeme unošenja. Preporučeno doziranje temelji se na "vremenu do prve cigarete" (TTFC) koje ukazuje na odgovor na nedostatak nikotina . FDA je
odobrila početne doze nikotina od 4 mg za pacijente koji imaju TTFC manje od 30 minuta i 2 mg za pacijente koji imaju TTFC dulje od 30 minuta. 73
Žvakaću gumu treba žvakati polako dok se ne pojavi okus papra ili mente, a zatim je "parkirati" između obraza i desni kako bi se olakšao unos
nikotinaapsorpcija kroz oralnu sluznicu. Kisela pića (npr. kava, sokovi ili bezalkoholna pića) ometaju bukalnu apsorpciju nikotina , stoga treba
izbjegavati jesti i piti bilo što osim vode 15 minuta prije i tijekom žvakanja. Upute za žvakanje žvakaće gume prema fiksnom rasporedu (barem jedan
komad svaka 1 do 2 sata) tijekom najmanje 1 do 3 mjeseca mogu biti korisnije od upotrebe ad libitum. 43,70 Općenito, žvakaću gumu treba koristiti do
12 tjedana s ne više od 24 žvakaća komada dnevno.
Nikotinska pastila
Nikotinska pastila dostupna je u dozi od 2 mg ili 4 mg, pri čemu se niža količina preporučuje za pacijente koji inače popuše svoju prvu cigaretu kasnije
od 30 minuta nakon buđenja, a viša doza rezervirana je za pušače koji popuše unutar 30 minuta nakon buđenja. buđenje. Preporuča se da se ne koristi
više od 20 pastila u 1 danu, 43,67 do 12 tjedana. Najčešća nuspojava pastila je mučnina. Kao i kod nikotinske gume, kiseli napici (npr. kava, sokovi ili
bezalkoholna pića) ometaju bukalnu apsorpciju nikotina , pa treba izbjegavati jesti i piti bilo što osim vode 15 minuta prije i tijekom upotrebe pastila.
43,67
Nikotinski flaster
Nikotinski flaster dostupan je kao lijek bez recepta i opcija je NRT koja je pokazala najveću stopu pridržavanja. 74 Ovaj nikotinski proizvod osigurava
stalnu količinu transdermalnog nikotina 16 do 24 sata ovisno o odabranom proizvodu. Flaster je dostupan u tri jačine, a etiketa na pakiranju sugerira
da pacijenti koji puše više od 10 cigareta dnevno počnu s flasterom od 21 mg, a oni koji puše manje od 10 cigareta dnevno počnu s flasterom od 14 mg.
Ovaj početni režim će se nositi 4 do 6 tjedana, a zatim će započeti režim smanjivanja koji uključuje smanjenje jačine flastera otprilike svaka 2 tjedna.
44,69Flaster se može koristiti do 8 do 10 tjedana prema smjernicama za označavanje. Pacijenti koji imaju poremećaj sna trebaju ukloniti 24satni flaster
prije spavanja ili koristiti 16satni flaster. 43,69 Pacijent bi trebao staviti novi flaster na mjesto relativno bez dlaka, obično između vrata i struka. Nema
ograničenja aktivnosti tijekom korištenja flastera. 44,69 Najčešća nuspojava nikotinskog flastera je iritacija kože povezana s ljepilom ili medijem koji
sadrži nikotin , a ne s nikotinomsebe. Otprilike 50% pacijenata prijavljuje iritaciju kože tijekom liječenja, a mjesto nanošenja flastera može se rotirati
kako bi se smanjio ovaj problem. Prebacivanje na drugu marku flastera također može pomoći jer različiti proizvodi koriste različita ljepila ili medije.
Žvakaća guma se može koristiti umjesto flastera kada je iritacija kože jaka; međutim, manje od 5% pacijenata bilo je prisiljeno prekinuti terapiju zbog
kožnih reakcija. 43
Dodatno, pacijentu treba reći da uporaba flastera rezultira manjom željom za pušenjem i daje priliku novom nepušaču da smanji svoju naviku ruku i
usta bez da bude opterećen žudnjom. Pacijent treba razumjeti da kod pušenja prirodno postoje vrhovi i padovi u količini nikotina u krvotoku.
Međutim, s flasterom dolazi do stalnog postupnog porasta koncentracije nikotina u krvi koja se ujednačava i ostaje konstantna veći dio dana, a zatim
se postupno smanjuje dok osoba spava. 43 Također je pokazano da kombiniranje nikotinskog flastera s oralnom formulacijom, kao što je nikotinska
žvakaća guma, koja omogućuje ad libitum nikotinporođaj, može poboljšati cjelokupni prekid bez značajnog povećanja rizika od štete. 44 U stvari, razne
studije su procijenile kombinaciju NRTova i na temelju trenutnih dokaza, upotreba nikotinskog flastera može se koristiti s nikotinskom žvakaćom
gumom, lozengom ili sprejom za nos prema potrebi. Osim toga, važno je također uključiti strategije ponašanja u farmakoterapiju prema preporukama
trenutnih smjernica. 72
Nikotinski sprej za nos
Nikotinski sprej za nos dostupan je isključivo kao lijek na recept i razlikuje se od ostalih kratkodjelujućih NRT zbog viših vršnih i najnižih koncentracija,
jer se brže apsorbira i eliminira od drugih oblika. 72 Doza nikotinskog spreja za nos sastoji se od jedne primjene 0,5 mg u svaku nosnicu (ukupno 1 mg).
Početna doza treba biti jedna do dvije doze na sat, povećavajući se prema potrebi za ublažavanje simptoma. Minimalni preporučeni tretman je 8 doza
dnevno, s maksimalnim ograničenjem od 40 doza dnevno (5 doza na sat). Preporučeno trajanje terapije je 3 mjeseca. Bolesnici ne bi smjeli šmrkati,
gutati ili udisati kroz nos tijekom primjene doza jer to povećava iritirajuće učinke. 43,66
Nikotinski oralni inhalator Page 22 / 48
Inhalator Nicotrol sastoji se od nastavka za usta i plastičnog uloška koji se stavlja u inhalator i isporučuje 4 mg ili 10 mg nikotina udisanjem putem pare,
71
Nikotinski sprej za nos dostupan je isključivo kao lijek na recept i razlikuje se od ostalih kratkodjelujućih NRT zbog viših vršnih i najnižih koncentracija,
Butler University
jer se brže apsorbira i eliminira od drugih oblika. 72 Doza nikotinskog spreja za nos sastoji se od jedne primjene 0,5 mg u svaku nosnicu (ukupno 1 mg).
Access Provided by:
Početna doza treba biti jedna do dvije doze na sat, povećavajući se prema potrebi za ublažavanje simptoma. Minimalni preporučeni tretman je 8 doza
dnevno, s maksimalnim ograničenjem od 40 doza dnevno (5 doza na sat). Preporučeno trajanje terapije je 3 mjeseca. Bolesnici ne bi smjeli šmrkati,
gutati ili udisati kroz nos tijekom primjene doza jer to povećava iritirajuće učinke. 43,66
Nikotinski oralni inhalator
Inhalator Nicotrol sastoji se od nastavka za usta i plastičnog uloška koji se stavlja u inhalator i isporučuje 4 mg ili 10 mg nikotina udisanjem putem pare,
pri čemu se apsorpcija uglavnom odvija u grlu i gornjim dišnim putovima. 71 Predlaže se da pacijent aktivno udahne inhalator 5 minuta i prilagodi
upotrebu na temelju učinka, budući da se uložak može koristiti za najviše 20 minuta aktivnog udisaja. Preporučeno početno doziranje je 6 do 16
uložaka dnevno tijekom terapije do 12 tjedana. Preporučuje se da pacijent počne pokušavati smanjivati dozu nakon 6 tjedana od početka. 64Kako
inhalator podsjeća na cigaretu, on također pruža senzornu stimulaciju koja pomaže u smanjenju nekih žudnji izazvanih znakovima ublažavanjem
navike rukausta. 72 Međutim, postoji zabrinutost da bi ovaj inhalator mogao učiniti suprotno i možda ojačati navike pušenja i nastaviti ovisnost o
nikotinu. 72
Upućivanje pacijenata u korištenje NRT
Suradljivost s NRTom se poboljšava kada se pacijentu prezentira jasno obrazloženje za njegovu uporabu i realna očekivanja o njihovom odgovoru.
Treba objasniti da je nikotin odgovoran za ovisnost te da prestanak konzumiranja uzrokuje želju za cigaretama, napetost, razdražljivost, tugu,
probleme sa spavanjem i koncentraciju. Proizvodi koji zamjenjuju nikotin imaju relativno malo nuspojava; međutim, mučnina i ošamućenost mogući
su simptomi predoziranja nikotinom koji zahtijevaju smanjenje doze nikotina .
Trajanje
Onima koji se odluče na prestanak pušenja pomoću NRT treba reći da je uobičajeno liječenje do 3 mjeseca. Međutim, neki će pacijenti doživjeti ozbiljno
odvikavanje čak i nakon tog vremenskog razdoblja; stoga bi mogla biti indicirana dugotrajna primjena NRTa. U početku, kada je NRT proizvode
odobrila FDA, bili su odobreni za 8 do 12 tjedana terapije. 73 Dugotrajna uporaba NRTa u trajanju od 6 mjeseci ili dulje nije povezana s nikakvim
sigurnosnim problemima 71 i podržana je ažuriranim Smjernicama za javno zdravstvo SADa iz 2008. godine. 43
Elektronički sustavi za dostavu nikotina
Elektronički sustavi za isporuku nikotina (ENDS) (također poznati kao ecigarete ili elektroničke cigarete ili uređaji za vaping) dizajnirani su za isporuku
proizvoda propilen glikola ili glicerina s kombinacijom nikotina , aroma i/ili drugih kemikalija putem aerosola. Uređaj obično uključuje bateriju, grijaću
zavojnicu, raspršivač, uložak koji sadrži etekućinu (također nazvanu "sok") i nastavak za usta. Raspon nikotina koji se isporučuje korisniku može
varirati ovisno o vrsti proizvoda i robnoj marki i sada je dostupan u modelima prve, druge i treće generacije s nekim proizvodima koji uopće ne sadrže
nikotin . 75Predloženo je da uporaba ENDS proizvoda umjesto pušenja tradicionalnih cigareta može eliminirati izloženost većini toksina koji se obično
nalaze u tradicionalnim cigaretama. Međutim, nijedna ecigareta nije odobrena od strane FDA kao pomoć pri prestanku pušenja. Cochrane pregled
dva randomizirana kontrolirana 6mjesečna ispitivanja koja su uključivala više od 600 pacijenata koji su pokazali korištenje ecigareta s nikotinom
mogu pomoći u povećanju šanse za uspješan prestanak pušenja u odnosu na placebo. Međutim, naglašeno je da su potrebne dodatne studije budući
da je ukupnih dokaza malo. 75Stoga, iako ENDS mogu ponuditi moguću korist tijekom procesa prestanka pušenja, njihova je uporaba kontroverzna jer
se potencijalne štete povezane s njihovom upotrebom još uvijek procjenjuju i proučavaju. Uz to, korištenje ecigareta među srednjoškolcima i
srednjoškolcima značajno je poraslo od 2011. do 2015. godine, a do 2015. godine utvrđeno je da su ecigarete bile najčešći duhanski proizvod među
srednjoškolcima i srednjoškolcima. 76Kako bi se poboljšala regulacija ovih proizvoda, FDA je finalizirala Deeming Rule, koja je proširila regulatorne
ovlasti FDAe na proizvodnju, uvoz, pakiranje, označavanje, oglašavanje, promociju, prodaju i distribuciju svih duhanskih proizvoda uključujući ENDS.
Time je zabranjena prodaja ENDS proizvoda mladima mlađima od 18 godina, zabrana njihove prodaje u automatima ili davanje besplatnih uzoraka.
Proizvođači sada moraju dobiti odobrenje za stavljanje u promet od FDA, a sada su potrebna zdravstvena upozorenja na ENDS i drugim duhanskim
proizvodima. Nadalje, vape trgovine koje miješaju etekućinu moraju ispunjavati iste zakonske zahtjeve kao i proizvođači duhana. 77Unatoč
promjenama u propisima, ovi su proizvodi još uvijek vrlo popularni među mladima u Sjedinjenim Državama. FDA nastavlja promicati obrazovne
kampanje kao što je kampanja za prevenciju ecigareta za mlade “The Real Cost” koja je usmjerena na mlade koji imaju iskustva s korištenjem ENDSa
ili razmišljaju o isprobavanju ovih uređaja. Bez obzira na to, nastavlja se rad u nastojanju da se smanji toksičnost duhanskih proizvoda, pronađu načini
da se proizvodi učine manje privlačnima i manje zaraznima te da se poboljša pakiranje zaštićeno od djece. 78
Razina štete i/ili rizika povezana sa sekundarnom pasivnom izloženošću ENDS aerosolu još je u tijeku, budući da bi pasivna izloženost parama koje
Downloaded 20221218 11:45 A Your IP is 159.242.234.109 79 Podaci pokazuju da bi para ecigareta mogla izložiti promatrače
ispušta korisnik ENDS mogla biti opasna na temelju sustavnog pregleda 16 studija.
kemikalijama uključujući nikotin , glicin, formaldehid, acetaldehid i propilen glikol što bi moglo utjecati na kvalitetu zraka u zatvorenom prostoru.
Međutim, primijećeno je da je ovaj rizik niži od povezanog rizika od pasivne izloženosti konvencionalnim cigaretama. 79Kako bi ograničili izloženost iz
druge ruke, mnoge su države proširile zabrane pušenja u zatvorenim prostorima kako bi uključile ENDS, iako se zakoni za svaku državu znatno
promjenama u propisima, ovi su proizvodi još uvijek vrlo popularni među mladima u Sjedinjenim Državama. FDA nastavlja promicati obrazovne
Butler University
kampanje kao što je kampanja za prevenciju ecigareta za mlade “The Real Cost” koja je usmjerena na mlade koji imaju iskustva s korištenjem ENDSa
Access Provided by:
ili razmišljaju o isprobavanju ovih uređaja. Bez obzira na to, nastavlja se rad u nastojanju da se smanji toksičnost duhanskih proizvoda, pronađu načini
da se proizvodi učine manje privlačnima i manje zaraznima te da se poboljša pakiranje zaštićeno od djece. 78
Razina štete i/ili rizika povezana sa sekundarnom pasivnom izloženošću ENDS aerosolu još je u tijeku, budući da bi pasivna izloženost parama koje
ispušta korisnik ENDS mogla biti opasna na temelju sustavnog pregleda 16 studija. 79 Podaci pokazuju da bi para ecigareta mogla izložiti promatrače
kemikalijama uključujući nikotin , glicin, formaldehid, acetaldehid i propilen glikol što bi moglo utjecati na kvalitetu zraka u zatvorenom prostoru.
Međutim, primijećeno je da je ovaj rizik niži od povezanog rizika od pasivne izloženosti konvencionalnim cigaretama. 79Kako bi ograničili izloženost iz
druge ruke, mnoge su države proširile zabrane pušenja u zatvorenim prostorima kako bi uključile ENDS, iako se zakoni za svaku državu znatno
razlikuju. Razina karcinogena i otrovnih tvari isporučenih korisniku ENDSa podignuta je kao sigurnosni problem, a zbog velikih varijacija u uređajima
za isporuku i fluktuacija u količini proizvoda koju će korisnik primiti, teško ju je proučavati. Dok su se pojavile dodatne zabrinutosti u vezi s ENDSom i
otrovnim tvarima, toksične razine ENDSa procjenjuju se na jednu četvrtinu do 1/95 razine tradicionalnih cigareta. 80 Potrebna su daljnja istraživanja
kako bi se procijenila učinkovitost upotrebe ecigareta s obzirom na to gdje joj je mjesto u pomaganju pacijentima pri prestanku pušenja, kao i
sigurnosni problemi s nikotinomovisnost, izloženost mladih i općenito sigurnost ovog sustava isporuke.
Opcije bez nikotina
Bupropion (Zyban)
Farmakološki, bupropion inhibira ponovnu pohranu neurona i pojačava učinke norepinefrina i dopamina . Iako njegov precizan mehanizam u
prestanku pušenja nije dobro shvaćen, smatra se da dopaminergički učinci bupropiona pomažu u smanjenju žudnje za nikotinom jer korisni učinci
tvari ovisnosti mogu biti posljedica neurotransmisije dopamina .
Bupropion SR označen je pod robnom markom Zyban i pokazao se učinkovitim tretmanom za prestanak pušenja, iako robna marka Wellbutrin sadrži
isti farmakološki proizvod. 81 Nedavna metaanaliza koja je uključivala 65 ispitivanja pokazala je da je bupropion značajno povećao učestalost
dugotrajnog prestanka kada se koristio kao samo sredstvo u 44 odvojena ispitivanja 82 . Druga ispitivanja koja su koristila bupropion kao dodatak NRT
u nisu pokazala da bupropion ima dodatnu korist u poboljšanju stope prestanka pušenja. 74Za prestanak pušenja, proizvođač preporučuje dozu od
150 mg jednom dnevno tijekom 3 dana, a zatim dva puta dnevno (doziranje treba biti u razmaku od najmanje 8 sati) tijekom 7 do 12 tjedana ili dulje, sa
ili bez NRT. Pacijenti se upućuju da prestanu pušiti tijekom drugog tjedna liječenja i potiču se da uz lijek koriste usluge savjetovanja i podrške. Za
terapiju održavanja, razmotrite bupropion SR 150 mg dva puta dnevno do 6 mjeseci. 43
Kontraindikacije za korištenje bupropiona uključuju trenutne ili prošle poremećaje s napadajima, povijest uporabe inhibitora monoaminooksidaze
tijekom posljednjih 14 dana i povijest anoreksije nervoze ili bulimije. Zajedno s brojnim drugim mjerama opreza navedenim na etiketi proizvoda,
trenutna konzumacija alkohola i upotreba lijekova koji snižavaju prag napadaja (npr. antidepresivi i antipsihotici) mogući su problemi kada se koristi
ovaj lijek. 43 Godine 2009. FDA je zahtijevala bupropionproizvođačima da dodaju nova uokvirena upozorenja i da razviju vodič za lijekove koji
naglašava rizik od ozbiljnih neuropsihijatrijskih simptoma kod pacijenata koji koriste ovaj proizvod. Mogući simptomi uključuju depresivno
raspoloženje, uznemirenost, tjeskobu, neprijateljstvo, promjene u ponašanju, suicidalne misli i ponašanje te pokušaj samoubojstva. Međutim, 2016.
nakon pregleda kliničkog ispitivanja koji je zatražila FDA, FDA je najavila uklanjanje upozorenja o crnoj kutiji i zahtjeva o procjeni rizika i strategijama
ublažavanja (REMS) za bupropion , iako je nastavila upozoravati da je rizik od nuspojava mentalnog zdravlja i dalje prisutan moguće, osobito kod
pacijenata s poviješću poremećaja mentalnog zdravlja ili onih koji se trenutno liječe od anksioznosti, depresije ili shizofrenije. 83
Vareniklin (Chantix)
Farmakološki, vareniklin je djelomični agonist koji se selektivno veže na α β nikotinske acetilkolinske receptore (nAChR) s većim afinitetom od

4 2
nikotina . Kada se veže za receptor, lijek blokira vezanje nikotina i također izaziva odgovor, ali u manjoj mjeri nego nikotin. 71 Klinički, vareniklin djeluje
na mjesta u mozgu zahvaćenom nikotinom na dva načina: pružanjem nikotinskih učinaka za ublažavanje simptoma odvikavanja i blokiranjem učinaka
nikotina iz cigareta ako ponovno počnu pušiti. Dodatno, vareniklinUtvrđeno je da ima potpuni agonist, iako manje snažan, aktivnost na α i α β
7 4 2
nAChR i potpuni agonist na 5HT . 84 Sustavni pregled 39 ispitivanja koja su uključivala vareniklin , rezultati su pokazali više od dva do tri puta veću
3
vjerojatnost dugotrajnog prestanka pušenja s vareniklinom u usporedbi s neliječenjem NRT (placebo). 85 Podaci iz ispitivanja uključenih u ovaj pregled
također sugeriraju da bi vareniklin mogao imati ulogu u prevenciji recidiva i da je pokazao bolje rezultate u usporedbi s bupropionomi NRT. Ovi
rezultati također su vidljivi u najvećem randomiziranom kontroliranom ispitivanju za prestanak pušenja do danas, ispitivanju Evaluating Adverse
Events in a Global Smoking Cessation Study (EAGLES), koje je pokazalo da je vareniklin učinkovitiji od svih drugih pojedinačnih NRT, osim slične
učinkovitosti kao i nikotinski flaster . 86
Preporučena doza za vareniklin je 0,5 mg dnevno tijekom 3 dana, povećava se na 0,5 mg dva puta dnevno tijekom 3 dana, a zatim se povećava na 1 mg
dva puta dnevno za standardno liječenje od 12 tjedana. Predlaže se da datum prestanka treba postaviti 1 tjedan nakon početka uzimanja vareniklina ,
nAChR i potpuni agonist na 5HT . 84 Sustavni pregled 39 ispitivanja koja su uključivala vareniklin , rezultati su pokazali više od dva do tri puta veću
3 Butler University
vjerojatnost dugotrajnog prestanka pušenja s vareniklinom u usporedbi s neliječenjem NRT (placebo). 85 Podaci iz ispitivanja uključenih u ovaj pregled
Access Provided by:
također sugeriraju da bi vareniklin mogao imati ulogu u prevenciji recidiva i da je pokazao bolje rezultate u usporedbi s bupropionomi NRT. Ovi
rezultati također su vidljivi u najvećem randomiziranom kontroliranom ispitivanju za prestanak pušenja do danas, ispitivanju Evaluating Adverse
Events in a Global Smoking Cessation Study (EAGLES), koje je pokazalo da je vareniklin učinkovitiji od svih drugih pojedinačnih NRT, osim slične
učinkovitosti kao i nikotinski flaster . 86
Preporučena doza za vareniklin je 0,5 mg dnevno tijekom 3 dana, povećava se na 0,5 mg dva puta dnevno tijekom 3 dana, a zatim se povećava na 1 mg
dva puta dnevno za standardno liječenje od 12 tjedana. Predlaže se da datum prestanka treba postaviti 1 tjedan nakon početka uzimanja vareniklina ,
ali studije su pokazale da je dopuštanje fleksibilnog datuma prestanka također učinkovito i sigurno. Ako apstinencija nije postignuta nakon 12tjednog
liječenja, može se propisati drugo 12tjedno liječenje. 87 Osim toga, dokazano je da nastavak uzimanja vareniklina kao terapije održavanja tijekom 6
mjeseci smanjuje rizik od recidiva i odobrila ga je FDA. 71 Česte nuspojave povezane s vareniklinomsu mučnina, povraćanje i nesanica, ali tijekom
godina pojavila se zabrinutost zbog neuropsihijatrijskih nuspojava, uključujući suicidalne misli, depresiju i psihozu, što dovodi do upozorenja crne
kutije. Stoga su istraživanja koja su u tijeku provedena kako bi se ispitao ovaj rizik. Rezultati prethodno spomenutog ispitivanja EAGLES 86 također su
uključivali kompozitnu mjeru neuropsihijatrijskih simptoma kao primarnu krajnju točku sigurnosti. Rezultati ovog ispitivanja pokazali su da nema
dokaza o značajnom povećanju neuropsihijatrijskih nuspojava koje bi se mogle pripisati vareniklinu ili bupropionu . Konkretno u bolesnika s
psihijatrijskom poviješću, umjereni do teški neuropsihijatrijski simptomi prijavljeni su kao 6,5%, 6,7%, 5,2% i 4,9% vareniklinakorisnici , bupropiona ,
nikotinskih flastera i placeba. Za usporedbu, za pacijente bez psihijatrijske povijesti, umjereni do teški neuropsihijatrijski simptomi prijavljeni su kao
1,3%, 2,2%, 2,5%, odnosno 2,4% korisnika vareniklina , bupropiona , nikotinskih flastera i placeba. Sve u svemu, razlike u riziku prijavljene za
vareniklin i bupropion u odnosu na placebo ili nikotinski flaster nisu bile značajne. Nakon pregleda rezultata ispitivanja, FDA je najavila uklanjanje
upozorenja crne kutije za vareniklin , kao i za bupropion. Dodatno, uključena je izjava kojom se potvrđuje da su bupropion , vareniklin i nikotinski
zamjenski flasteri učinkovitiji u prestanku pušenja u usporedbi s placebom, bez obzira na povijest mentalnih bolesti. 86,88 Najnovije priopćenje FDAe o
sigurnosti lijekova pokazuje da iako su rizici od izravnih štetnih učinaka vareniklina niži nego što se prije mislilo, rizik je još uvijek moguć, osobito kod
pacijenata koji pate od mentalnih bolesti, uključujući shizofreniju, depresiju, ili tjeskoba. 88 Kardiovaskularna sigurnosna zabrinutost također se
pojavila u vezi s vareniklinomtijekom godina i do danas su rezultati raznih studija još uvijek proturječni. Godine 2012. FDA je objavila ažuriranu
procjenu sigurnosti o riziku od kardiovaskularnih štetnih događaja ukazujući da postoji veći rizik od kardiovaskularnih rizika povezanih s
vareniklinom. 89 Međutim, rezultati proširenog ispitivanja EAGLES, koje je posebno osmišljeno za procjenu podataka o kardiovaskularnoj sigurnosti,
zaključili su da nema dokaza o bilo kakvim kardiovaskularnim nuspojavama povezanim s ovim lijekovima. 82
Kombinirana terapija
Iako postoje dokazi za korištenje kombinirane terapije NRT, dokazi nisu toliko jaki kada se razmatra kombiniranje NRT s vareniklinom . Sustavnim
pregledom i metaanalizom 3 randomizirana kontrolirana ispitivanja s 904 bolesnika utvrđeno je da je kombinacija vareniklina s NRTom učinkovitija
od samog vareniklina . Pacijenti koji su liječeni i nikotinskim flasterom i vareniklinom imali su slične nuspojave kao i monoterapija osim kožnih reakcija
na nikotinski flaster. Iako su rezultati ove studije bili pozitivni za kombinaciju, bio je ograničen broj studija uključenih u ovu analizu, pa su potrebna
veća kontrolirana klinička ispitivanja. 90Primjena bupropiona plus NRT pokazala se učinkovitijom od monoterapije bupropionom 91 i odobrila ju je
FDA. Nedavne studije koje su procjenjivale učinkovitost kombinacije vareniklina i bupropiona pokazale su da ova kombinacija nije ništa učinkovitija od
vareniklina kao monoterapije. 92
Lijekovi druge linije
Lijekovi druge linije terapijske su opcije za liječenje ovisnosti o duhanu, ali imaju ograničeniju ulogu od lijekova prve linije jer (a) ih FDA nije odobrila za
liječenje ovisnosti o duhanu i (b) postoji više zabrinutosti oko potencijalnih nuspojava nego s lijekovima prve linije. 43 Iako su ovi lijekovi druge linije
pokazali određenu učinkovitost u prestanku pušenja, njihovu upotrebu treba razmotriti od slučaja do slučaja nakon što su korišteni ili razmotreni
lijekovi prve linije.
Slika 832
Algoritam za liječenje zlouporabe duhana.
lijekovi prve linije.
Butler University
Slika 832
Access Provided by:
Algoritam za liječenje zlouporabe duhana.
klonidin
Klonidin je učinkovit kao tretman za prestanak pušenja, što dokazuju rezultati metaanalize šest ispitivanja koja su pokazala da povećava stopu
prestanka pušenja za 9%. 93 Glavna značajna nuspojava uočena kod primjene klonidina kod većine pacijenata je hipotenzija, osobito posturalna
hipotenzija; stoga treba pratiti krvni tlak. 93 Dodatne nuspojave uključuju suha usta, pospanost, vrtoglavicu i sedaciju. Sveukupno, klonidin se može
smatrati sredstvom druge linije, izvan oznake, za liječenje ovisnosti o duhanu.
nortriptilin
Nortriptilin se također smatra učinkovitim kao lijek druge linije za ovisnost o duhanu. Kada se koristi za ovu indikaciju, terapija se započinje 10 do 28
dana prije datuma prestanka pušenja kako bi se omogućilo postizanje stanja dinamičke ravnoteže pri ciljnoj dozi. Pokusi su započeli liječenje dozom
od 25 mg/dan, postupno povećavajući do ciljane doze od 75 do 100 mg/dan. Trajanje liječenja korištenog u ispitivanjima prestanka pušenja bilo je
otprilike 12 tjedana. Metaanaliza 6 ispitivanja s 975 pacijenata pokazala je da nortriptilin kao samo sredstvo pokazuje sličnu učinkovitost kao NRT te je
također bio učinkovit u povećanju stopa dugotrajnog prestanka pušenja. 81 Dodavanje nortriptilinakao adjuvans NRTu nije pokazao dodatnu korist u
4 ispitivanja koja su uključivala preko 1600 pacijenata. 81 Najčešće prijavljene nuspojave uključivale su sedaciju, suha usta, zamagljen vid, zadržavanje
mokraće, ošamućenost i tremor. 43
Pomoć pacijentu u prestanku pušenja je proces koji bi mogao potrajati duže vrijeme, a opsežna edukacija i kontinuirano praćenje su ključni za ovaj
proces. Pokazalo se da je najučinkovitija strategija liječenja za prestanak pušenja kombinacija bihevioralnog i farmakološkog liječenja. Preporučuje se
često praćenje obje strategije liječenja u ranoj fazi procesa. Postoji sedam farmakoloških mogućnosti liječenja, a odabir pacijenata ovisit će o nizu
čimbenika. Savjetovanje pacijenata o odabranim mogućnostima farmakoterapije i uobičajenim nuspojavama ključno je za osiguranje pravilne
uporabe i maksimalne učinkovitosti. Trebalo bi provoditi česte ponovne procjene kako bi se pratila ukupna učinkovitost liječenja i procijenili hitne
želje, simptomi ustezanja i recidivi.Dozu treba prilagoditi u skladu s tim, a bolesnike treba pomno pratiti i zamoliti ih da odmah prijave sve nuspojave
kako bi se osiguralo pravilno pridržavanje i spriječio povratak.
UVOD—KOFEIN
Kofein je trenutno najčešće korištena psihoaktivna tvar u svijetu, s 80% do 90% odraslih u Sjedinjenim Državama koje redovito konzumiraju
bihevioralno aktivne doze kofeina, 94 što rezultira psihoaktivnim ili stimulirajućim reakcijama koje mogu uključivati povećani osjećaj dobrobiti ,
koncentracija, energija, budnost i društvenost. 95 Kofein je općenito priznat kao siguran od strane FDA za upotrebu u pićima tipa cola sve dok razine ne
prelaze 0,02% (200 dijelova na milijun), što je 71 mg kofeina u 12oz (355 mL) porciji cola. 96 Sustavnim pregledom podataka o mogućim štetnim
učincima povezanim s kofeinom pronađeno je do 400 mg kofeinadnevno u zdravih odraslih osoba nije bilo povezano s štetnim učincima u pogledu
kardiovaskularnih učinaka, učinaka na ponašanje, reprodukciju ili razvoj. 97 Osim toga, FDA je navela da se 400 mg dnevno, što je otprilike četiri do pet
šalica kave, općenito smatra sigurnim za odrasle. To se razlikuje od djece i adolescenata, budući da ih Američki akademik pedijatara odvraća od
konzumiranja stimulansa ili kofeina , a potrebno je dodatno istraživanje kako bi se utvrdilo koje bi pravilne razine konzumacije bile sigurne za ovu
populaciju pacijenata. 98 Iako općenito kofeinkonzumacija u razumnim količinama smatra se prilično sigurnom, postoje situacije u kojima nastaju
Kofein je trenutno najčešće korištena psihoaktivna tvar u svijetu, s 80% do 90% odraslih u Sjedinjenim Državama koje redovito konzumiraju
Butler University
bihevioralno aktivne doze kofeina, 94 što rezultira psihoaktivnim ili stimulirajućim reakcijama koje mogu uključivati povećani osjećaj dobrobiti ,
Access Provided by:
koncentracija, energija, budnost i društvenost. 95 Kofein je općenito priznat kao siguran od strane FDA za upotrebu u pićima tipa cola sve dok razine ne
prelaze 0,02% (200 dijelova na milijun), što je 71 mg kofeina u 12oz (355 mL) porciji cola. 96 Sustavnim pregledom podataka o mogućim štetnim
učincima povezanim s kofeinom pronađeno je do 400 mg kofeinadnevno u zdravih odraslih osoba nije bilo povezano s štetnim učincima u pogledu
kardiovaskularnih učinaka, učinaka na ponašanje, reprodukciju ili razvoj. 97 Osim toga, FDA je navela da se 400 mg dnevno, što je otprilike četiri do pet
šalica kave, općenito smatra sigurnim za odrasle. To se razlikuje od djece i adolescenata, budući da ih Američki akademik pedijatara odvraća od
konzumiranja stimulansa ili kofeina , a potrebno je dodatno istraživanje kako bi se utvrdilo koje bi pravilne razine konzumacije bile sigurne za ovu
populaciju pacijenata. 98 Iako općenito kofeinkonzumacija u razumnim količinama smatra se prilično sigurnom, postoje situacije u kojima nastaju
problemi. Kofeinizam se povezuje s dnevnim unosom kofeina od 1000 do 1500 mg. Ovaj izraz skovan je za opisivanje kliničkog sindroma uzrokovanog
akutnom ili kroničnom prekomjernom uporabom kofeina koji je obično karakteriziran manifestacijama središnjeg živčanog sustava i perifernim
manifestacijama, ponajviše tjeskobom, psihomotornim promjenama, poremećajima spavanja, promjenama raspoloženja i psihofiziološkim
tegobama. 95
Farmakološki, rizik od razvoja značajnih kliničkih manifestacija kofeina postaje visok kada unos prelazi 500 mg/dan. Ispijanjem tradicionalne kave
moglo bi se pretpostaviti da ova razina kofeina možda neće biti dostignuta, što pomaže objasniti zašto, sve donedavno, smrti od akutnog gutanja
kofeina praktički nisu postojale. Međutim, čisti kofein u prahu postao je dostupan putem interneta 99a jedna čajna žličica ovog rasutog praha
procjenjuje se kao ekvivalent 25 do 30 šalica kave. Budući da je "preporučena doza" od 1/64 do 1/16 čajne žličice, što je ekvivalentno 2 šalice kave,
prekoračenje ove doze dovelo je do toksičnosti, uključujući po život opasne srčane aritmije i smrt. Zbog ovog rizika, ulažu se napori da se regulira
kofein u prahu , koji je trenutno dostupan za kupnju bez propisa. 99
Kofein je općenito predložen kao “model zlouporabe droga” unatoč činjenici da je njegova prodaja uglavnom neograničena i da se velika konzumacija
pića koja sadrže kofein ne smatra zlouporabom droga. Sljedeće informacije predstavljaju široki pregled ovisnosti, povlačenja i tolerancije. Čitatelj
zainteresiran za više informacija poziva se da konzultira Juliano et al. i Evatt i sur. za daljnje informacije. 100,101
EPIDEMIOLOGIJA
Nedavno su procijenjeni podaci iz Što jedemo u Americi/Nacionalnog ispitivanja zdravlja i prehrane (NHANES) u vezi s konzumacijom kofeina putem
kofeinskih napitaka, hrane i energetskih pića. Ovi podaci su pokazali da 89% muškaraca i žena u Sjedinjenim Državama svakodnevno konzumira
kofein , uglavnom putem kofeinskih napitaka (98%). Najčešći napitak s kofeinom bila je kava (64%), dok su čaj i bezalkoholna pića bili manje popularni
(16% odnosno 18%). Unos kofeina iznosio je u prosjeku 186 mg/dan, a više od polovice konzumenata tu je količinu unijelo jednom konzumacijom. 102
Kofeinunos među djecom, adolescentima i mladim odraslim osobama prevladava iz hrane i pića na temelju podataka NHANESa od 1999. do 2010. koji
analiziraju dob sudionika od 2 godine do 22 godine. Utvrđeno je da je 73% konzumiralo kofein , a iako je ukupna konzumacija kofeina ostala slična
kroz godine, izbor pića se promijenio od pretežno gaziranih pića u 1999. do 2000. do kombinacije gaziranih pića, zaslađene kave i energetskih pića u
2009. do 2010. 103 _
Brojna energetska pića koja sadrže kofein , taurin, vitamine i šećer, a prodaju se pod markama kao što su Red Bull, Monster Energy, Rockstar i Amp,
nastavljaju dobivati na popularnosti među adolescentima i odraslim osobama u usponu. Ovi se proizvodi promoviraju za povećanje energije,
povećanje budnosti i promicanje tjelesne izvedbe. Zabilježeno je da otprilike 33% tinejdžera u dobi od 12 do 17 godina konzumira ove proizvode, a
osim multivitamina, ovi proizvodi su najpopularniji dodatak prehrani i za mlade odrasle osobe. 104 Postoje dvije vrste proizvoda na tržištu ovisno o
količini. Jedan je proizvod sličan bezalkoholnom piću i varirat će u pogledu razine kofeina ovisno o veličini posude. Na primjer, količinakofein sadržan
u jednoj limenci Red Bulla (8,4 oz [250 ml]) je 80 mg kofeina , iako drugi proizvodi mogu sadržavati veće količine kofeina ovisno o veličini spremnika.
Drugi proizvod je proizvod manjeg volumena koji se naziva "energetska injekcija". Proizvod od 2 oz (60 mL) tvrdi da sadrži "istu količinu kofeina kao
šalica vodeće vrhunske kave", a također uključuje niz vitamina B i druge proizvode za koje se tvrdi da poboljšavaju energiju. 105 Budući da ovi proizvodi
obično uključuju prirodne sastojke, regulirani su Zakonom o dodacima prehrani i obrazovanju iz 1994. i ne zahtijevaju otkrivanje količine kofeina u
proizvodu.
Tijekom godina bilo je mnogo pitanja u vezi sa sigurnošću ovih proizvoda. Posjeti hitnoj pomoći koji se pripisuju tim energetskim napicima
udvostručili su se od 2007. do 2011., a daljnjom procjenom podataka utvrđeno je da su pacijenti stariji od 40 godina imali najveći porast posjeta. 106
Pojavila se zabrinutost kod adolescenata povezana s povišenim krvnim tlakom, pritužbama na nesanicu, kombiniranjem energetskih pića s alkoholom
i većim rizikom od zlouporabe alkohola i/ili droga. 107
PATOFIZIOLOGIJA
Kofein se brzo i potpuno apsorbira iz GI trakta, dostižući vrhunsku razinu u krvi unutar 30 do 60 minuta nakon oralnog uzimanja. Lako prolazi krvno
moždanu barijeru, a postignute razine u mozgu proporcionalne su primijenjenoj dozi. 108 Kofein se metabolizira pomoću citokroma P450 1A2
(CYP1A2) i ima poluživot od otprilike 4 do 5 sati u zdravih odraslih osoba nepušača. Otkriveno je da brzi metabolizatori CYP1A2 uključuju teške
Tijekom godina bilo je mnogo pitanja u vezi sa sigurnošću ovih proizvoda. Posjeti hitnoj pomoći koji se pripisuju tim energetskim napicima
Butler University
udvostručili su se od 2007. do 2011., a daljnjom procjenom podataka utvrđeno je da su pacijenti stariji od 40 godina imali najveći porast posjeta. 106
Access Provided by:
Pojavila se zabrinutost kod adolescenata povezana s povišenim krvnim tlakom, pritužbama na nesanicu, kombiniranjem energetskih pića s alkoholom
i većim rizikom od zlouporabe alkohola i/ili droga. 107
PATOFIZIOLOGIJA
Kofein se brzo i potpuno apsorbira iz GI trakta, dostižući vrhunsku razinu u krvi unutar 30 do 60 minuta nakon oralnog uzimanja. Lako prolazi krvno
moždanu barijeru, a postignute razine u mozgu proporcionalne su primijenjenoj dozi. 108 Kofein se metabolizira pomoću citokroma P450 1A2
(CYP1A2) i ima poluživot od otprilike 4 do 5 sati u zdravih odraslih osoba nepušača. Otkriveno je da brzi metabolizatori CYP1A2 uključuju teške
korisnike kofeina , djecu mlađu od 12 godina i pušače. Žene u kasnijoj trudnoći sporije metaboliziraju kofein , kao i bolesnice s disfunkcijom jetre.
95,108 Predoziranje kofeinomsada su češći zbog široke dostupnosti energetskih pića. Kofein povećava broj otkucaja srca i snagu srčanih kontrakcija, a
ima i snažan diuretski učinak. Zbog stimulirajućih svojstava kofeina , nervoza, uznemirenost i nesanica mogu se pojaviti s ozbiljnijim reakcijama
uključujući srčane aritmije, hipotenziju i konvulzije. 96,98 Ključni čimbenik koji potiče upotrebu kofeina i povećanje doze može biti pojačani učinak
lijeka na centre za zadovoljstvo i nagrađivanje u mozgu. Farmakološko djelovanje kofeina čini se usporedivo (iako manje snažno) s djelovanjem drugih
stimulansa, poput amfetamina i kokaina. 108
DSM5 ima četiri dijagnoze povezane s kofeinom, uključujući trovanje kofeinom, odvikavanje od kofeina , druge poremećaje izazvane kofeinom koji
uključuju i poremećaje spavanja i anksioznosti izazvane kofeinom te neodređeni poremećaj povezan s kofeinom. Svaka od ovih dijagnoza može
uključivati simptome koji se mogu pripisati uporabi kofeina , ali ne spadaju ni u jednu drugu kategoriju. DSM5 trenutačno ne navodi dijagnozu
poremećaja konzumiranja kofeina , ali je identificiran kao područje koje treba dodatno istražiti kako bi se utvrdilo treba li postati službena dijagnoza. 5
Dijagnostički kriteriji za trovanje kofeinom uključuju nedavnu konzumaciju kofeina koja obično prelazi 250 mg i pet ili više simptoma tijekom ili
nedugo nakon konzumacije kofeina . Simptomi trovanja kofeinom obično će se smanjiti tijekom 24 sata kako se kofein eliminira iz tijela, no
konzumacija vrlo visokih doza kofeina može biti opasna i zahtijevati hitnu liječničku pomoć. 5
Odvikavanje od kofeina je nova dijagnoza u DSM5 , koja se javlja nakon naglog prestanka kronične upotrebe kofeina i može se pojaviti čak i kod niskih
doza kofeina kod nekih pacijenata. Za dijagnozu odvikavanja od kofeina potrebna su tri od pet navedenih simptoma, uključujući glavobolju (najčešću),
izraziti umor ili pospanost, promijenjeno raspoloženje (depresivno, razdražljivo i disforično), poteškoće u koncentraciji ili simptome slične gripi,
uključujući mučninu, povraćanje i bol/ukočenost mišića. Opseg i ozbiljnost apstinencije mogu varirati pojedinačno, ali obično će biti ozbiljniji s višim
kroničnim dozama kofeina ( Tablica 837 ). 5
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Intoksikacija kofeinom
O pćenito
Pacijent ne mora biti u akutnoj nevolji.
Simptomi
Bolesnik se može žaliti na mučninu, povraćanje, proljev i psihomotornu agitaciju, a može djelovati nemirno, nervozno i uzbuđeno.
Znakovi
Pacijent se može javiti s crvenilom lica, diurezom i trzanjem mišića.
Također se mogu pojaviti tahikardija ili srčane aritmije.
Koncentracije kofeina u serumu rijetko se koriste klinički.
Učinak na spavanje
Kofein ometa san kod većine netolerantnih pojedinaca, 100 pri čemu tolerantni ljudi imaju mnogo manju vjerojatnost da će sami prijaviti abnormalnosti
spavanja ili mogu osjetiti da je nesanica u potpunosti nestala. Za ilustraciju, 53% onih koji su konzumirali manje od 250 mg/dan složilo se da kofein
prije spavanja sprječava san, u usporedbi s 43% onih koji su konzumirali 250 do 749 mg/dan i samo 22% onih koji su uzimali 750 mg/dan ili više. Iako
su konzumenti više razine poricali da kofein ometa njihov san, studije provedene u laboratoriju za spavanje potvrđuju da konzumenti kofeina imaju
Koncentracije kofeina u serumu rijetko se koriste klinički. Butler University
Access Provided by:
Učinak na spavanje
Kofein ometa san kod većine netolerantnih pojedinaca, 100 pri čemu tolerantni ljudi imaju mnogo manju vjerojatnost da će sami prijaviti abnormalnosti
spavanja ili mogu osjetiti da je nesanica u potpunosti nestala. Za ilustraciju, 53% onih koji su konzumirali manje od 250 mg/dan složilo se da kofein
prije spavanja sprječava san, u usporedbi s 43% onih koji su konzumirali 250 do 749 mg/dan i samo 22% onih koji su uzimali 750 mg/dan ili više. Iako
su konzumenti više razine poricali da kofein ometa njihov san, studije provedene u laboratoriju za spavanje potvrđuju da konzumenti kofeina imaju
dulju latenciju spavanja, češća buđenja i promijenjenu arhitekturu spavanja te da su ti učinci povezani s dozom.
Kofein tijekom trudnoće
Tijekom godina mnogo se raspravljalo o sigurnosti unosa kofeina tijekom trudnoće i mogućim rizicima za fetus u razvoju. Iako su rezultati istraživanja
mješoviti, nije se pokazalo da je kofein moćan i dosljedan teratogen. Kuczkowski 109 objavio je recenziju utemeljenu na dokazima naglašavajući
implikacije unosa kofeina u trudnoći i nudeći preporuke za praktičare koji pružaju peripartalnu skrb trudnicama koje konzumiraju kofein . Kuczkowski
je zaključio da je zdravoj trudnoj odrasloj osobi umjeren dnevni unos kofeinaunos do 400 mg/dan nije povezan s štetnim učincima, kao što su opća
toksičnost, kardiovaskularni učinci, učinci na status kostiju i ravnotežu kalcija, promjene u ponašanju odraslih, povećana učestalost raka ili učinci na
plodnost. Studija nije identificirala nikakvu značajnu pozitivnu povezanost između konzumacije kofeina kod majke i kardiovaskularnih malformacija
kod fetusa u razvoju. March of Dimes savjetuje ženama da ograniče unos kofeina na manje od 200 mg/dan, što je potaknuto rezultatima prospektivne
kohortne studije koja je pokazala da su trudnice koje su konzumirale 200 mg ili više kofeina dnevno imale dvostruko rizik od pobačaja u usporedbi s
onima koji nisu imali kofein. 110Ubrzo su uslijedile kritike ove studije, a njezini su zaključci dovedeni u pitanje. Nedavni sustavni pregled 380 studija
objavljenih od 2001. do lipnja 2015. utvrdio je da dnevna konzumacija do 300 mg kofeina dnevno kod zdrave trudnice nije bila povezana s nikakvim
štetnim zdravstvenim ishodima ili učincima na razvoj. 111
TABLICA 837
DSM5 dijagnostički kriteriji zaKofeinP o v l ačenje
Kriteriji
Dugotrajna svakodnevna uporabakofein
Nagli prestanak ili smanjenje upotrebekofeinšto dovodi do najmanje tri od sljedećih simptoma nakon 24 sata od prestanka
• Problemi s koncentracijom
• Promjene raspoloženja: disforično raspoloženje, depresivno raspoloženje, razdražljivost
• Dramatičan umor ili pospanost
• Glavobolja
• Simptomi slični gripi
• Mučnina
• Povraćanje
• Bol/ukočenost mišića
Simptomi negativno utječu na područja funkcioniranja kao što su društveni ili profesionalni aspekti života.
Simptomi koji se javljaju ne mogu se objasniti drugim istodobnim medicinskim stanjima.
Podaci iz Referenca5.
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Odvikavanje od kofeina
kohortne studije koja je pokazala da su trudnice koje su konzumirale 200 mg ili više kofeina dnevno imale dvostruko rizik od pobačaja u usporedbi s
Butler University
onima koji nisu imali kofein. 110Ubrzo su uslijedile kritike ove studije, a njezini su zaključci dovedeni u pitanje. Nedavni sustavni pregled 380 studija
Access Provided by:
objavljenih od 2001. do lipnja 2015. utvrdio je da dnevna konzumacija do 300 mg kofeina dnevno kod zdrave trudnice nije bila povezana s nikakvim
štetnim zdravstvenim ishodima ili učincima na razvoj. 111
TABLICA 837
DSM5 dijagnostički kriteriji zaKofeinP o v l ačenje
Kriteriji
Dugotrajna svakodnevna uporabakofein
Nagli prestanak ili smanjenje upotrebekofeinšto dovodi do najmanje tri od sljedećih simptoma nakon 24 sata od prestanka
• Problemi s koncentracijom
• Promjene raspoloženja: disforično raspoloženje, depresivno raspoloženje, razdražljivost
• Dramatičan umor ili pospanost
• Glavobolja
• Simptomi slični gripi
• Mučnina
• Povraćanje
• Bol/ukočenost mišića
Simptomi negativno utječu na područja funkcioniranja kao što su društveni ili profesionalni aspekti života.
Simptomi koji se javljaju ne mogu se objasniti drugim istodobnim medicinskim stanjima.
Podaci iz Referenca5.
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Odvikavanje od kofeina
O pćenito
Pacijent ne mora biti u akutnoj nevolji.
Simptomi
Mogu se primijetiti pritužbe na glavobolju, mučninu, povraćanje, pospanost, lošu koncentraciju i depresivno raspoloženje koje nepovoljno
utječu na cjelokupno društveno/poslovno funkcioniranje i/ili dovode do nevolje.
Koncentracije kofeina u serumu rijetko se koriste klinički.
LIJEČENJE
Željeni ishodi
Mnogi ljudi bez problema piju kavu, čaj i druge napitke s kofeinom. Kada se pojave štetni učinci na zdravlje (npr. nesanica, glavobolja, tjeskoba i
lupanje srca), možda će biti potrebno smanjiti količinu unesenog kofeina ili ga potpuno eliminirati kako bi se postigao cilj uklanjanja ovih simptoma.
Butler University
LIJEČENJE Access Provided by:
Željeni ishodi
Mnogi ljudi bez problema piju kavu, čaj i druge napitke s kofeinom. Kada se pojave štetni učinci na zdravlje (npr. nesanica, glavobolja, tjeskoba i
lupanje srca), možda će biti potrebno smanjiti količinu unesenog kofeina ili ga potpuno eliminirati kako bi se postigao cilj uklanjanja ovih simptoma.
Primarno liječenje kofeinizma je smanjenje ili prekid upotrebe lijeka. Za neke će možda biti potrebno postupno odvikavati pacijenta od lijeka, jer
"hladnoću" može proizvesti ozbiljne simptome koji tjeraju korisnika da ponovno počne uzimati kofein . Dok se napitci bez kofeina mogu polako
zamijeniti napitcima koji sadrže kofein, manja je vjerojatnost da će doći do recidiva kada se lijek prekine odjednom, najvjerojatnije zbog značajne
samodiscipline koja je potrebna za nastavak odvikavanja od lijeka kada se zna da povećanje doze uzrokovat će smanjenje simptoma. Za slučajeve
ekstremne toksičnosti kofeina i ustezanja, potrebno je uvesti potrebne potporne mjere kako bi se spriječile kratkoročne i/ili dugoročne posljedice.
PROCES ZBRINJAVANJA BOLESNIKA
Proces zbrinjavanja bolesnika kod p o r e m ećaja ovisnosti o a l k o h o l u
Skupljati
Karakteristike pacijenta (npr. dob, spol, trudnoća)
Medicinska povijest pacijenta (osobna i obiteljska)
Socijalna povijest (npr. korištenje duhana/ alkohola ) i prehrambene navike
Upotrijebite CAGE upitnik ili test identifikacije poremećaja upotrebe alkohola (AUDIT) za procjenu ovisnosti/zlouporabe alkohola
Trenutačni lijekovi uključujući lijekove bez recepta (OTC), biljne proizvode, dodatke prehrani
Objektivni podaci
Krvni tlak (BP), broj otkucaja srca (HR), brzina disanja (RR), visina, težina, O saturacija
2
Laboratoriji uključujući serumski kreatinin (SCr), testove funkcije jetre (LFT)
procijeniti
Hemodinamska nestabilnost (npr. sistolički tlak <90 mm Hg, HR >110 otkucaja u minuti, O sat <90% (0,90), RR >20) za procjenu znakova
2
akutne apstinencije od alkohola
Trenutačni lijekovi uključujući lijekove bez recepta (OTC), biljne proizvode, dodatke prehrani
Butler University
Objektivni podaci
Access Provided by:
2
procijeniti
Hemodinamska nestabilnost (npr. sistolički tlak <90 mm Hg, HR >110 otkucaja u minuti, O sat <90% (0,90), RR >20) za procjenu znakova
2
akutne apstinencije od alkohola
Koristite motivacijski intervju kako biste procijenili spremnost pacijenta da prestane pušiti
Sposobnost/spremnost plaćanja opcija farmakoterapije za poremećaj ovisnosti o alkoholu (AUD) i suzdržavanje od alkohola s disulfiramom i
izbjegavanje opijata s naltreksonom
Sposobnost/spremnost za obavljanje laboratorijskih testova za praćenje (npr. SCr [npr. naltrekson , akamprosat ], LFT [npr. disulfiram ])
Emocionalni status (npr. prisutnost anksioznosti, depresije)
Plan *
Režim terapije lijekovima uključujući specifično AUD sredstvo, dozu, put, učestalost i trajanje (vidi tablicu 834 )
Praćenje parametara uključujući učinkovitost (npr. smanjenje želje, pridržavanje) i sigurnost (npr. štetni učinci specifični za odabrano sredstvo,
SCr, LFT); učestalost i vrijeme praćenja
Edukacija pacijenata (npr. svrha liječenja, informacije o lijeku, važnost pridržavanja)
Samokontrola nuspojava farmakoterapije
Upućivanje drugim pružateljima usluga kada je to prikladno (npr., bihevioralno zdravlje; toplo se preporučuje, ali nije potrebno za
farmakoterapijski tretman)
implementirati *
Omogućiti edukaciju pacijenata o svim elementima plana liječenja
Upotrijebite motivacijske strategije intervjuiranja i treniranja kako biste maksimalno povećali pridržavanje
Raspored praćenja (npr. procjena pridržavanja, SCr [npr. naltrekson , akamprosat ], LFT [npr. disulfiram ])
P r aćenje: praćenje i procjena
Prisutnost nuspojava (npr. specifičnih za lijek)
Pacijentovo pridržavanje plana liječenja korištenjem više izvora informacija
Ponovno procijenite trajanje terapije u početku s čestim praćenjem, a zatim produžite praćenje na svaka 12 mjeseca
*
S u r ađ ujte s pacijentima, njegovateljima i drugim zdravstvenim radnicima.
Proces skrbi za pacijenta za prestanak pušenja
*
Butler University
Access Provided by:
Proces skrbi za pacijenta za prestanak pušenja
Skupljati
Karakteristike pacijenta (npr. dob, spol, trudnoća)
Medicinska povijest pacijenta (osobna i obiteljska)
Socijalna povijest (npr. korištenje duhana/etanola) i prehrambene navike
Povijest pušenja (npr. trenutni okidači, posljednji pokušaj prestanka, farmakoterapijska ispitivanja korištena za prestanak, razina pacijentovog
interesa za prestanak u ovom trenutku)
Trenutačni lijekovi uključujući OTC upotrebu, biljne proizvode, dodatke prehrani
Objektivni podaci
2
procijeniti
Hemodinamska stabilnost (npr. sistolički tlak >90 mm Hg, HR <110 otkucaja u minuti, O sat >90% (0,90), RR >20)
2
Iskoristite motivacijski intervju za procjenu spremnosti za odustajanje
Sposobnost/spremnost plaćanja opcija farmakoterapije i/ili bihevioralnog tretmana za prestanak pušenja
Sposobnost/spremnost za obavljanje laboratorijskih testova praćenja (npr. LFTs [tj. bupropion ], SCr [tj. vareniklin ] )
Emocionalni status (npr. prisutnost anksioznosti, depresije)
Plan *
Režim terapije lijekovima uključujući specifičnu nikotinsku nadomjesnu terapiju (NRT), neNRT, dozu, put, učestalost i trajanje; (vidi tablice 83
5 i 836 )
Praćenje parametara uključujući učinkovitost (npr. smanjenje želje za pušenjem) i sigurnost (npr. nuspojave specifične za odabrano sredstvo);
učestalost i vrijeme praćenja
Sposobnost/spremnost za obavljanje laboratorijskih testova praćenja (npr. LFTs [tj. bupropion ], SCr [tj. vareniklin ] )
Butler University
Emocionalni status (npr. prisutnost anksioznosti, depresije) Access Provided by:
Plan *
Režim terapije lijekovima uključujući specifičnu nikotinsku nadomjesnu terapiju (NRT), neNRT, dozu, put, učestalost i trajanje; (vidi tablice 83
5 i 836 )
Praćenje parametara uključujući učinkovitost (npr. smanjenje želje za pušenjem) i sigurnost (npr. nuspojave specifične za odabrano sredstvo);
učestalost i vrijeme praćenja
Edukacija pacijenata (npr. svrha liječenja, promjena načina života, informacije specifične za lijekove, tehnika primjene lijeka; vidi tablicu 836 )
Samokontrola nuspojava farmakoterapije
Upućivanje drugim pružateljima usluga kada je to prikladno (npr., bihevioralno zdravlje; toplo se preporučuje, ali nije potrebno za
farmakoterapijski tretman)
implementirati *
Omogućiti edukaciju pacijenata o svim elementima plana liječenja
Koristite motivacijske strategije intervjuiranja i treniranja kako biste maksimalno povećali pridržavanje
Postavite datum prestanka pušenja ako je prikladno za ovog pacijenta u ovom trenutku (ako je prikladno)
Zakažite praćenje (npr. procjena pridržavanja)
P r aćenje: praćenje i procjena *
Odustani od postavljenog datuma
Prisutnost nuspojava (npr. specifičnih za lijek)
Pacijentovo pridržavanje plana liječenja korištenjem više izvora informacija
Ponovno procijenite trajanje terapije u početku s čestim praćenjem, a zatim produžite praćenje na svaka 12 mjeseca
*
Identificiranje ciljeva liječenja povezanih s pacijentovom trenutnom konzumacijom kofeina i rješavanje tih ciljeva bit će primarni fokus u procjeni
terapijskih ishoda. Kada pacijent radi na smanjenju ili prekidu unosa kofeina , potrebno je provoditi česte ponovne procjene kako bi se pratili
simptomi odvikavanja od kofeina i educirali o mogućim učincima odvikavanja. Ako se pojave učinci prekida liječenja, potrebno je izvršiti odgovarajuće
prilagodbe kako bi se poboljšalo postizanje ciljeva liječenja.
ZAKLJUČAK
Alkohol , nikotin i kofein većina smatra društveno prihvatljivim drogama, no oni našem društvu nameću ogroman društveni i ekonomski trošak. Od
vitalne je važnosti da svi zdravstveni djelatnici nastave educirati pacijente o zdravstvenim rizicima svake od ovih tvari kako bi se smanjio negativan
učinak koji se može pojaviti kod kronične uporabe i zlouporabe tih tvari.
POSLIJEČASNA AKTIVNOST
Aktivnost angažiranog učenja nakon nastave
Slučaj “Drogs of Abuse” možete pronaći na sljedećoj poveznici:
https://tinyurl.com/y2tn3bt4
vitalne je važnosti da svi zdravstveni djelatnici nastave educirati pacijente o zdravstvenim rizicima svake od ovih tvari kako bi se smanjio negativan
učinak koji se može pojaviti kod kronične uporabe i zlouporabe tih tvari. Butler University
Access Provided by:
POSLIJEČASNA AKTIVNOST
Aktivnost angažiranog učenja nakon nastave
Slučaj “Drogs of Abuse” možete pronaći na sljedećoj poveznici:
https://tinyurl.com/y2tn3bt4
This activity provides a case example of a hospitalized patient admitted for surgery who begins experiencing alcohol withdrawal. Following the case,
questions are asked regarding the pharmacokinetics and pharmacodynamics of ethanol associated with acute and chronic use. Further discussion
of the case under the ‘‘Approach’’ tab includes the pertinent definitions and FDAapproved drugs for alcohol use disorder. ‘‘Pharmacology Pearls’’
summarizes key takeaway points from the activity and ‘‘Comprehensive Questions’’ assesses the students’ knowledge and retention of the activity.
Smoking Cessation
Following review of the case and the video from smoking cessation preclass activity, use the provided information and follow directions below.
Step 1: Complete Pharmacotherapy Table below to provide your 1st, 2nd, and 3rd recommendations. Include your thought process within the
table.
Recommendation #1 Recommendation #2 Recommendation #3
Medication(s)
Name, Dose, Route, etc.
Mechanism of action(s)
Rationale for recommendation
Pros
Cons
Possible adverse effects
Other concerns
Step 2: Provide any behavioral intervention recommendations you would like to include in your treatment plan. Provide a rationale for this as well.
KRATICE
AUD Alcohol use disorder
AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test
AUDITC Alcohol Use Disorders Identification Test—Consumption questions
BAC blood alcohol concentration
CIWAAR Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised
CT computed tomography
CUD Caffeine Use Disorder
AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test
Butler University
AUDITC Alcohol Use Disorders Identification Test—Consumption questions Access Provided by:
BAC blood alcohol concentration
CIWAAR Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised
CT computed tomography
CUD Caffeine Use Disorder
DSM5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
DT Delirium tremens
ENDS Electronic Nicotine Delivery Systems
FDA Food and Drug Administration
GABA γaminobutyric acid
GI gastrointestinal
5HT3 serotonin3 receptor
HIV human immunodeficiency virus
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
NIH National Institute of Health
NIDA National Institute on Drug Abuse
NRT nicotine replacement therapy
NSDUH National Survey on Drug Use and Health
PAN psychotropic analgesic nitrous oxide
RCT randomized controlled trial
SIDS sudden infant death syndrome
SR sustained release
TTFC time to first cigarette
USPSTF United States Preventive Services Task Force
REFERENCE
1. World Health Organization Department of Mental Health and Substance Abuse. Global Status Report on Alcohol and Health 2018. Geneva: World
Health Organization; 2018. License: CC BYNCSA 3.0IGO.http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/.
2. Kanny D, Brewer R, Mesnick J, et al. Vital signs: alcohol poisoning deaths—United States 2010–2012. MMWR. 2015;63(53):1238–1242.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6353a2.htm?s_cid=mm6353a2_w. Accessed September 28, 2018.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Key substance use and mental health indicators in the United States: Results from the
2017 National Survey on Drug Use and Health (HHS Publication No. SMA 185068, NSDUH Series H53). Rockville, MD: Center for Behavioral Health
REFERENCE
Butler University
Access Provided by:
1. World Health Organization Department of Mental Health and Substance Abuse. Global Status Report on Alcohol and Health 2018. Geneva: World
Health Organization; 2018. License: CC BYNCSA 3.0IGO.http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/.
2. Kanny D, Brewer R, Mesnick J, et al. Vital signs: alcohol poisoning deaths—United States 2010–2012. MMWR. 2015;63(53):1238–1242.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6353a2.htm?s_cid=mm6353a2_w. Accessed September 28, 2018.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Key substance use and mental health indicators in the United States: Results from the
2017 National Survey on Drug Use and Health (HHS Publication No. SMA 185068, NSDUH Series H53). Rockville, MD: Center for Behavioral Health
Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2018. Accessed September 28,
2018.https://www.samhsa.gov/data. Accessed September 28, 2018
4. Substance Abuse and Mental Health Services Administration and National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Medication for the treatment
of alcohol use disorder: a brief guide. HHS Publication No. (SMA) 154907. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration;
2015. https://store.samhsa.gov/system/files/sma154907.pdf. Accessed September 28, 2018.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, DSM5. Arlington, VA: American Psychiatric
Association; 2013.
6. Enoch M. Genetic influences on the development of alcoholism. Curr Psychiatry Resp. 2013;15(11):412. doi:10.1007/s1192001304121.
7. Jones J, Comer S, Kranz H. The pharmacogenetics of alcohol use disorder. Alcoholism Clin Exp Res. 2015;39(3):391–402.
8. Verhulst B, Neale M, Kendler K. The heritability of alcohol use disorders: a metaanalysis of twin and adoption studies. Psychologic Med.
2015;54:1061–1072.
9. Agrawal A, Verweij KJ, Gillespie NA et al. The genetics of addiction—a translational perspective. Transl Psychiatry. 2012;2:e140.
doi:10.1038/tp.2012.54.
10. Chan L, Anderson G. Pharmacokinetic and pharmacodynamics drug interactions with ethanol (alcohol). Clin Pharmacokinet. 2014;53:1115–1136.
[PubMed: 25267448]
11. Perry PJ, Doroudgar S, Van Dyke P. Ethanol forensic toxicology. J Am Acad Psychiatry Law. 2017;45:429–38. [PubMed: 29282233]
12. Cedarbaum AI. Alcohol metabolism. Clin Liver Dis. 2012;16:667–685. [PubMed: 23101976]
13. Nassir F, Ibdah J. Role of mitochondria in alcoholic liver disease. World J Gastroenterol. 2014;20(9):2136–2142. [PubMed: 24605012]
14. Jones AW. Pharmacokinetics of ethanol—Issues of forensic importance. Forensic . Sci Rev. 2011;23:91–136.
15. Dhalla S, Kopec JA. The CAGE questionnaire for alcohol misuse: a review of reliability and validity studies. Clin Invest Med. 2007;30:33–41.
[PubMed: 17716538]
16. Babor TF, HigginsBiddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care.
2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2001.
17. Lundin A, Hallgren M, Balliu N, Forsell Y. The use of alcohol use disorders identification test (AUDIT) in detecting alcohol use disorder and risk
drinking in the general population: validation of AUDIT using schedules for clinical assessment in Neuropsychiatry. Alcohol Clin Exp Res.
2015;39(1):158–165. [PubMed: 25623414]
18. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol overdose: the dangers of drinking too much. Available at
http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/AlcoholOverdoseFactsheet/Overdosefact.htm. Accessed August 6, 2018.
19. Perry E. Inpatient management of acute alcohol withdrawal syndrome. CNS Drugs. 2014;28:401–410. [PubMed: 24781751]
20. Holt SR, Tobin DG. Pharmacotherapy of alcohol use disorder. Med Clin N Am. 2018;102:653–666.
21. Carlson RW, Kumar NN, WongMcKinstry E, et al. Alcohol withdrawal syndrome. Crit Care Clin. 2012;28:549–585. [PubMed: 22998991] Page 37 / 48
22. Sulivan JT, Sykora K, Schneiderman J et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol
scale (CIWAAr). Br J Addict. 1989;84:1353–1357. [PubMed: 2597811]
18. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol overdose: the dangers of drinking too much. Available at
Butler University
http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/AlcoholOverdoseFactsheet/Overdosefact.htm. Accessed August 6, 2018.
Access Provided by:
19. Perry E. Inpatient management of acute alcohol withdrawal syndrome. CNS Drugs. 2014;28:401–410. [PubMed: 24781751]
20. Holt SR, Tobin DG. Pharmacotherapy of alcohol use disorder. Med Clin N Am. 2018;102:653–666.
21. Carlson RW, Kumar NN, WongMcKinstry E, et al. Alcohol withdrawal syndrome. Crit Care Clin. 2012;28:549–585. [PubMed: 22998991]
22. Sulivan JT, Sykora K, Schneiderman J et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol
scale (CIWAAr). Br J Addict. 1989;84:1353–1357. [PubMed: 2597811]
23. MayoSmith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A metaanalysis and evidencebased practice guideline. American Society of
Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997;278:144–151. [PubMed: 9214531]
24. Amato L, Minozzi S, Davoli M. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD008537. doi:10.1002/14651858.CD008537.pub2.
25. Mirijello A, D’Angelo C, Ferruli A et al. Identification and management of alcohol withdrawal syndrome. Drugs. 2015;75:353–365. [PubMed:

25666543]
26. MayoSmith MF, Beecher LH, Fischer TL et al. Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee,
American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidencebased practice guideline. Arch Intern Med.
2004;164:1405–1412[Erratum. Arch Intern Med 2004;164:2068]. [PubMed: 15249349]
27. Schmidt KJ, Doshi MR, Holzhausen JM et al. Treatment of severe alcohol withdrawal. Ann Pharmacother. 2016;50:389–401. [PubMed: 26861990]
28. Marks V, Teale JD. Druginduced hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999;28:555–577. [PubMed: 10500931]
29. Muncie HL, Yasinian Y, Oge’ L. Outpatient management of alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician. 2013;88(9):589–595. [PubMed:

24364635]
30. Winslow BT, Onysko M, Hebert M. Medications for alcohol withdrawal disorder. Am Fam Physician. 2016;93(6):457–465. [PubMed: 26977830]
31. Kranzler HR, Soyka M. Diagnosis and pharmacotherapy of alcohol use disorder: A review. JAMA. 2018:320:815–824. [PubMed: 30167705]
32. Pani PP, Trogu E, Pacini M, Maremmani I. Anticonvulsants for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD008544.
doi:10.1002/14651858.CD008544.pub2.
33. Blodgett JC, Del Re AC, Maisel NC et al. A metaanalysis of topiramate’s effects for individuals with alcohol use disorders. Alcohol Clin Exp Res.
2014;38:1481–1488. [PubMed: 24796492]
34. Reus VI, Fochtmann LJ, Bukstein O et al. The American Psychiatric Association practice guideline for the pharmacological treatment of patients
with alcohol use disorder. Am J Psychiatry. 2018;175:86–90. [PubMed: 29301420]
35. Skinner MD, Lahmek P, Pham H et al. Disulfiram efficacy in the treatment of alcohol dependence: a metaanalysis. PLoS One. 2014;9(2):e87366.
[PubMed: 24520330]
36. Oslin D, Leong S, Lynch K et al. Naltrexone vs. Placebo for the treatment of alcohol dependence. JAMA Psychiatry. 2015;72(5):430–437. [PubMed:

25760804]
37. Sudakin D. Naltrexone: not just for opioids anymore. J Med Toxicol. 2016;12:71–75. [PubMed: 26546222]
38. Rosner S, HacklHerwerth A, Leucht S et al. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Reviews. 2010;(12):CD001867.
doi:10.1002/14651858.
39. Pettinati HM, Silverman BL, Battisti JJ et al. Efficacy of extendedrelease naltrexone in patients with relatively higher severity of alcohol
dependence. Alcohol Clin Exp Res. 2011;35(10):1804–1811. doi:10.1111/j.15300277.2011.01524.x[Epub May 16, 2011].
40. Rösner S, HacklHerrwerth A, Leucht S et al. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD004332.
41. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General.
37. Sudakin D. Naltrexone: not just for opioids anymore. J Med Toxicol. 2016;12:71–75. [PubMed: 26546222]
Butler University
Access Provided by:
38. Rosner S, HacklHerwerth A, Leucht S et al. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Reviews. 2010;(12):CD001867.
doi:10.1002/14651858.
39. Pettinati HM, Silverman BL, Battisti JJ et al. Efficacy of extendedrelease naltrexone in patients with relatively higher severity of alcohol
dependence. Alcohol Clin Exp Res. 2011;35(10):1804–1811. doi:10.1111/j.15300277.2011.01524.x[Epub May 16, 2011].
40. Rösner S, HacklHerrwerth A, Leucht S et al. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD004332.
41. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General.
Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention
and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2014. https://www.surgeongeneral.gov/library/reports/50yearsofprogress/full
report.pdf.Accessed October 21, 2018. [PubMed: ] [[XSLOpenURL/]]
42. Wang TW, Asman K, Gentzke AS et al. Tobacco Product Use Among Adults — United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67:1225–
1232. [PubMed: 30408019]
43. Fiore MC, Baily WC. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guidelines. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service; June 2000[updated May 2008].
44. Siu AL; U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral and pharmacotherapy interventions for tobacco smoking cessation in adults, including
pregnant women, US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2015; 163:622–634. [PubMed:
26389730]
45. MurphyHoefer R, Davis KC, Beistle D, King BA, Duke J, Rodes R et al. Impact of the Tips From Former Smokers Campaign on PopulationLevel
Smoking Cessation, 2012–2015. Prev Chronic Dis. 2018;15:180051. http://dx.doi.org/10.5888/pcd15.180051.
46. CDC Tips From Former Smokers. FREE QuitGuide Mobile App. Available at: https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/quitsmoking/mobilequit
guide/index.html?s_cid=OSH_tips_D9405. Accessed November 2, 2018.
47. Kasza K, Ambrose B, Conway K et al. TobaccoProduct use by Adults and Youths in the United States in 2013 and 2014. NEJM. 2017;376(4):342–
353.
48. Xu X, Bishop EE, Kennedy SM, Simpson SA, Pechacek TF. Annual healthcare spending attributable to cigarette smoking: an update. Am J Prev
Med. 2015;48(3):326–333. Epub 2014/12/17. pmid:25498551; PubMed Central PMCID: PMCPmc4603661. [PubMed: 25498551]
49. DiGiulio A, Jump Z, Yu A et al. State Medicaid Coverage for Tobacco Cessation Treatments and Barriers to Accessing Treatments — United States,
20152017. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2018;67(13):390–395.
50. Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs: Disparities in Nonsmokers’ Exposure to Secondhand SmokeUnited States, 19992012.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(4):103–108. [PubMed: 25654612]
51. Raghuveer G, White D, Hayman L et al. Cardiovascular Consequences of Childhood Secondhand Tobacco Smoke Exposure: Prevailing Evidence,
Burden, and Racial and Socioeconomic Disparities. Circulation. 2016;134:e336–e359. doi:10.1161/CIR.0000000000000443.
52. Balfour DJ. Neuroplasticity within the mesoaccumbens dopamine system and its role in tobacco dependence. Curr Drug Targets CNS Neurol
Disord. 2002;1:413–421. [PubMed: 12769613]
53. Benowitz N. Nicotine Addiction NEJM. 2010;362:2295–2303.
54. Benowitz NL. Clinical pharmacology of nicotine implications for understanding, preventing, and treating tobacco addiction. Clin Pharmacol Ther.
2008;83:531–541. [PubMed: 18305452]
55. Benowitz N. Pharmacology of nicotine: addiction, smokinginduced disease, and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2009;49:57–71.
[PubMed: 18834313]
56. Chen LS, Horton A, Bierut L. Pathways to precision medicine in smoking cessation treatments. Neuroscience Letters. 2018;669:83–92. [PubMed:
27208830]
57. Saccone N, Baurley J, Bergen A et al. The Value of Biosamples in Smoking Cessation Trials: A Review of Genetic, Metabolomic, and Epigenetic
54. Benowitz NL. Clinical pharmacology of nicotine implications for understanding, preventing, and treating tobacco addiction. Clin Pharmacol Ther.
2008;83:531–541. [PubMed: 18305452] Butler University
Access Provided by:
55. Benowitz N. Pharmacology of nicotine: addiction, smokinginduced disease, and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2009;49:57–71.
[PubMed: 18834313]
56. Chen LS, Horton A, Bierut L. Pathways to precision medicine in smoking cessation treatments. Neuroscience Letters. 2018;669:83–92. [PubMed:

27208830]
57. Saccone N, Baurley J, Bergen A et al. The Value of Biosamples in Smoking Cessation Trials: A Review of Genetic, Metabolomic, and Epigenetic
Findings. Nicotine & Tobacco. Nicotine Tob Res. 2018;20(4):403–413. [PubMed: 28472521]
58. Scherman A, Tolosa J, McEvoy C. Smoking cessation in pregnancy: A continuing challenge in the United States. Ther Adv Drug Saf. 2018; 9(8) 457–
474 doi:10.1177/2042098618775366.
59. Stead LF, Koilpillai P, Lancaster T. Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2015;(10):CD009670. doi:10.1002/14651858.CD009670.pub3.
60. LindsonHawley N, Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD006936.
61. Centers for Disease Control and Prevention. Frequency Asked Questions about 1800QUITNOW and National Network of Tobacco Cessation
Quitlines. (n.d.). Available at: https://www.cdc.gov/tobacco/quit_smoking/cessation/pdfs/1800quitnow_faq.pdf. Accessed October 2, 2018.
62. Scott Sheldon L, Lantini R, Jennings E. Text MessagingBased Interventions for smoking cessation: A systematic review and MetaAnalysis. JMIR
Mhealth Uhealth. 2016;4(2):e49. Published online May 20, 2016. doi.
[PubMed: 10.2196/mhealth.5436] . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4893152/?report=printable.Accessed September 14, 2018
63. HartmannBoyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2018;(5):CD000146. doi:10.1002/14651858.CD000146.pub5.
64. Nicotrol Inhaler package insert. Pfizer. Last revised December 2008. Available at: https://www.pfizer.com/files/products/uspi_nicotrol_inhaler.pdf.
Accessed October 11, 2018.
65. Varenicline Package insert. Pfizer. Last revised June 2018. Available at: http://labeling.pfizer.com/showlabeling.aspx?id=557. Accessed October 11,
2018.
66. Nicotrol Nasal Spray package insert. Pfizer. Last revised January 2010. Available at: https://www.pfizer.com/files/products/uspi_nicotrol.pdf.
67. Nicorette Lozenge labeling information. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/022360Orig1s007lbl.pdf.
68. Bupropion package insert. Last revised May 2017. GlaxoSmithKline. Available at:
https://www.gsksource.com/pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/Prescribing_Information/Zyban/pdf/ZYBANPIMG.PDF. Accessed
October 11, 2018.
69. Nicoderm CQ Nicotine patch extended release package insert. Last revised May 2016. GlaxoSmithKline. Available at:
https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=93b2d1b983c140b5b6af90c38c8d6cef. Accessed October 11, 2018.
70. Nicorette Gum labeling information. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/022360Orig1s007lbl.pdf. Accessed
October 11, 2018.
71. Prochaska J, Benowitz N. The Past, Present, and Future of Nicotine Addiction Therapy. Annu Rev Med. 2016;67:467–468. [PubMed: 26332005]
72. Hsia S, Myers M, Chen T Combinations nicotine replacement therapy: strategies for initiation and tapering. Preventative Medicine. 2017;97:45–49.
73. Shiffman S, Sembower M, Rohay J et al. Assigning dose of nicotine gum by time to first cigarette. Nicotine & Tobacco Research. 2013; 15(2):407–
412.
74. Prochaska J. Nicotine Replacement Therapy as a Maintenance Treatment. JAMA. 2015;314(7): 718–719. [PubMed: 26284723]
75. Hartmann‐Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of
71. Prochaska J, Benowitz N. The Past, Present, and Future of Nicotine Addiction Therapy. Annu Rev Med. 2016;67:467–468. [PubMed: 26332005]
Butler University
72. Hsia S, Myers M, Chen T Combinations nicotine replacement therapy: strategies for initiation and tapering. Preventative Medicine. Access Provided by:
2017;97:45–49.
73. Shiffman S, Sembower M, Rohay J et al. Assigning dose of nicotine gum by time to first cigarette. Nicotine & Tobacco Research. 2013; 15(2):407–
412.
74. Prochaska J. Nicotine Replacement Therapy as a Maintenance Treatment. JAMA. 2015;314(7): 718–719. [PubMed: 26284723]
75. Hartmann‐Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2016;(9):CD010216. doi:10.1002/14651858.CD010216.pub3.
76. Singh T, Arrazola RA, Corey CG, et al. Tobacco use among middle and high school students—United States, 20112015. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2016;65:361–367. [PubMed: 27077789]
77. The Facts on the FDA’s New Tobacco Rule. Available at: https://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm506676.htm. Accessed October
1, 2018.
78. FDA News Release FDA launches new, comprehensive campaign to warn kids about the dangers of ecigarette sue as a part of agency’s Youth
Tobacco Prevention Plan, amid evidence of sharply risking use among kids. Available at:
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm620788.htm. Accessed October 19, 2018.
79. Hess IM, Lachireddy K, Capon A. A systematic review of the health risks from passive exposure to electronic cigarette vapor. Public Health Res
Pract. 2016;26(2):e2621617. doi:10.17061/phrp2621617.
80. Glasser A, Collins L, Pearson J. Overview of electronic delivery systems: a systematic review. Am J Prev Med. 2017;52(2):e33–e66. [PubMed:

27914771]
81. Hughes JR, Stead LF. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD000031.
82. Benowitz N, Pipe A, West R, et al. Cardiovascular safety of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers a randomized clinical trial. JAMA
Intern Med. 2018;178(5):622–631. [PubMed: 29630702]
83. FDA Drug Safety Communication: FDA revises description of mental health side effects of the stopsmoking medicines Chantix (varenicline) and
Zyban (bupropion) to reflect clinical trial findings. Available at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532221.htm?
source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery. Accessed September 13, 2018.
84. GomezCoronado N, Walker A, Berk M et al. Current and emerging pharmacotherapies for cessation of tobacco smoking. Pharmacotherapy.
2018;38(2):235–258. [PubMed: 29250815]
85. Cahill K, Lindson‐Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2016;(5):CD006103. doi:10.1002/14651858.CD006103.pub7.
86. Anthenelli R, Benowitz N, West R et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and
without psychiatric disorders (EAGLES): a doubleblind, randomized, placebocontrolled clinical trial. The Lancet. 2016;387:250725–20.
87. Rennard S, Hughes J, Cinciripini P et al. A randomized placebocontrolled trial of varenicline for smoking cessation allowing flexible quite dates.
Nicotine Tob Res. 2012;14(3):343–350. [PubMed: 22080588]
88. FDA Drug Safety Communication: FDA revises description of mental health side effects of the stopsmoking medicines Chantix (varenicline) and
Zyban (bupropion) to reflect clinical trial findings. Available at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532221.htm?
89. FDA Drug Safety Communication: Safety review update of Chantix (varenicline) and risk of cardiovascular adverse events. Available at:
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm #professionals findings https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532221.htm. Accessed
August 17, 2018.
90. Chang P, Chiang C, Ho W et al. Combination therapy of varenicline with nicotine replacement therapy is better than varenicline alone: a systematic
review and metaanalysis of randomized controlled trials. BMC Public Health. 2015;15:689. doi:10.1186/s1288901520550.
91. Stead LF, Perera R, Bullen C et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD000146.
Butler University
89. FDA Drug Safety Communication: Safety review update of Chantix (varenicline) and risk of cardiovascular adverse events. Available at:
Access Provided by:
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm #professionals findings https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532221.htm. Accessed
August 17, 2018.
90. Chang P, Chiang C, Ho W et al. Combination therapy of varenicline with nicotine replacement therapy is better than varenicline alone: a systematic
review and metaanalysis of randomized controlled trials. BMC Public Health. 2015;15:689. doi:10.1186/s1288901520550.
91. Stead LF, Perera R, Bullen C et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD000146.
92. Cinciripini P, Minnix J, Green Ch et al. ; An RCT with the combination of varenicline and bupropion for smoking cessation: clinical implications for
front line use. Addiction. 2018;113:1673–1682.
93. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta‐analysis.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(5):CD009329. doi:10.1002/14651858.CD009329.pub2.
94. Tran N, Barraj L, Bi X et al. Trends and patterns of caffeine consumption among US teenagers and young adults, NHANES 20032012. Food Chem
Toxicol. 2016;94:227–242. [PubMed: 27288929]
95. Doepker C, Lieberman H, Smith AP et al. Caffeine: Friend or Foe? Annu Rev Food Sci Technol. 2016;7:117–137.
96. Food and Drug Administration, US Department of Health and Human Services. Multiple Purpose GRAS Food Substances; Caffeine. 21 CFR
Sec.182.1180. Available at: http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR‐2011‐title21‐vol3/pdf/CFR‐2011‐title21‐vol3‐sec182‐1180.pdf. 2011. Accessed
September 18, 2018.
97. Wikoff D, Welsh B, Henderson R, Brorby G et al. Systematic review of the potential adverse effects of caffeine consumption in health adults,
pregnant women, adolescents, and children. Food and Chemical Toxicology. 2017;109:585–648.
98. US Food and Drug Caffeine and Kids: FDA Takes a Closer Look. Available at:
https://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm350570.htm. Accessed August 31, 2018.
99. Laskowski L, Henesch J, Nelson L et al. Start me up! Recurrent ventricular tachydysrhythmias following intentional concentrated caffeine
ingestion. Clinical Toxicology. 2015;53(8):830–833.
100. Juliano LM, Evatt DP, Richards BD, Griffiths RR. Characterization of individuals seeking treatment for caffeine dependence. Psychol Addict
Behav. 2012;26:948–954. [PubMed: 22369218]
101. Evatt D, Juliano L, Giffiths R. A brief manualized treatment for problematic caffeine use: a randomized control trial. J Consult Clin Psych.
2016;84(2):113–121.
102. Fulgoni V, Keast D, Lieberman H. Trends in intake and sources of caffeine in the diets of US adults: 20012010. Am J Clin Nutr. 2015;101(5):1081–
1087. [PubMed: 25832334]
103. Branum A, Rossen L, Schoendorf K. Trends in caffeine intake among US children and adolescents. Pediatrics. 2014;133(3):386–393. [PubMed:

24515508]
104. NIH National Center for Complementary and Integrative Health: Energy Drinks. Available at: https://nccih.nih.gov/health/energydrinks. Accessed
September 23, 2018.
105. 5 hour energy website: http://5hourenergy.com/facts/ingredients/. Accessed September 23, 2018.
106. Mattson ME. Update on Emergency Department Visits Involving Energy Drinks: A Continuing Public Health Concern. January 10, 2013. In: The
CBHSQ Report. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US). Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK384664/. Accessed October 2, 20018.
107. Leal W, Jackson D. Energy drinks and escalation in drug use severity: An emergent hazard to adolescent health. Preventive Medicine.
2018;111:391–396. [PubMed: 29197534]
108. Benowitz N. Clinical pharmacology of caffeine. Ann Rev Med. 1990;41:277–288.
109. Kuczkowski KM. Caffeine in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2009;280:695–698. [PubMed: 19238414]

106. Mattson ME. Update on Emergency Department Visits Involving Energy Drinks: A Continuing Public Health Concern. January 10, 2013. In: The
CBHSQ Report. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US). Available at: Butler University
Access Provided by:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK384664/. Accessed October 2, 20018.
107. Leal W, Jackson D. Energy drinks and escalation in drug use severity: An emergent hazard to adolescent health. Preventive Medicine.
2018;111:391–396. [PubMed: 29197534]
108. Benowitz N. Clinical pharmacology of caffeine. Ann Rev Med. 1990;41:277–288.
109. Kuczkowski KM. Caffeine in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2009;280:695–698. [PubMed: 19238414]
110. Weng X, Odouli R, Li DK. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet
Gynecol. 2008;198:279.e1–279.e8.
111. Wikoff D, Welsh B, Henderson R et al. Systematic review of the potential adverse effects of caffeine consumption in health adults, pregnant
women, adolescents, and children. Food and Chemical Toxicology. 2017;109:585–648.
CILJEVI UČENJA
LEARNING OBJECTIVES
Upon completion of this chapter, the reader will be able to:
1. Explain how alcohol use disorder (AUD) is diagnosed based on the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM5)
criteria.
2. Describe the common effects of alcohol based on a given blood alcohol concentration.
3. List two screening tools used to detect alcohol abuse in the clinical setting.
4. Formulate a treatment plan for a patient who is experiencing alcohol withdrawal syndrome based on patient specific information.
5. List and explain the four drugs currently approved in the United States for treatment of alcohol dependence.
6. Identify alternative drug therapy options in the treatment of alcohol dependence.
7. List the three leading causes of death attributed to smoking.
8. Design a smoking cessation strategy for a patient following utilization of 5As including nonpharmacological and pharmacological options based
on patientspecific information.
9. List the current US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations for treatment options for smoking cessation for pregnant
women.
10. Compare and contrast the approved forms of nicotine replacement therapy and highlight the benefits of each type of therapy in regards to
patientspecific factors.
11. Opišite štetne učinke povezane s vareniklinom i cijenite povijesno upozorenje crne kutije povezano s njim.
12. Usporedite i usporedite opcije nikotinske nadomjesne terapije (NRT) i opcije bez nikotina.
13. Raspravite o sigurnosti ecigareta za širu javnost, kao i za upotrebu kod adolescenata.
14. Pregledajte zabrinutost oko energetskih pića koja se trenutno prodaju u Sjedinjenim Državama.
15. Opišite simptome kofeinizma i rizike povezane s njegovim razvojem.
16. Navedite DSM 5 dijagnostičke kriterije za odvikavanje od kofeina .
PITANJA ZA SAMOPROCJENU
1. Based on the DSM 5 criteria, a patient must meet ________ of the 11 criteria during a 12month period to reach the diagnosis of alcohol use disorder
women, adolescents, and children. Food and Chemical Toxicology. 2017;109:585–648.
Butler University
Access Provided by:
CILJEVI UČENJA
LEARNING OBJECTIVES
Upon completion of this chapter, the reader will be able to:
1. Explain how alcohol use disorder (AUD) is diagnosed based on the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM5)
criteria.
2. Describe the common effects of alcohol based on a given blood alcohol concentration.
3. List two screening tools used to detect alcohol abuse in the clinical setting.
4. Formulate a treatment plan for a patient who is experiencing alcohol withdrawal syndrome based on patient specific information.
5. List and explain the four drugs currently approved in the United States for treatment of alcohol dependence.
6. Identify alternative drug therapy options in the treatment of alcohol dependence.
7. List the three leading causes of death attributed to smoking.
8. Design a smoking cessation strategy for a patient following utilization of 5As including nonpharmacological and pharmacological options based
on patientspecific information.
9. List the current US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations for treatment options for smoking cessation for pregnant
women.
10. Compare and contrast the approved forms of nicotine replacement therapy and highlight the benefits of each type of therapy in regards to
patientspecific factors.
11. Opišite štetne učinke povezane s vareniklinom i cijenite povijesno upozorenje crne kutije povezano s njim.
12. Usporedite i usporedite opcije nikotinske nadomjesne terapije (NRT) i opcije bez nikotina.
13. Raspravite o sigurnosti ecigareta za širu javnost, kao i za upotrebu kod adolescenata.
14. Pregledajte zabrinutost oko energetskih pića koja se trenutno prodaju u Sjedinjenim Državama.
15. Opišite simptome kofeinizma i rizike povezane s njegovim razvojem.
16. Navedite DSM 5 dijagnostičke kriterije za odvikavanje od kofeina .
PITANJA ZA SAMOPROCJENU
1. Based on the DSM 5 criteria, a patient must meet ________ of the 11 criteria during a 12month period to reach the diagnosis of alcohol use disorder
(AUD).
A . one
B . two
C . three
D . four
2. The lethal dose of alcohol is associated with blood levels greater or equal to ____________.
A . 100mg/dL (22 mmol/L)
B . 200mg/dL (43 mmol/L)
Page 44 / 48
C . 300mg/dL (65 mmol/L)
C . three
Butler University
D . four Access Provided by:
2. The lethal dose of alcohol is associated with blood levels greater or equal to ____________.
A . 100mg/dL (22 mmol/L)
B . 200mg/dL (43 mmol/L)
C . 300mg/dL (65 mmol/L)
D . 400mg/dL (87 mmol/L)
3. Which of the following laboratory studies should be ordered in a patient suspected of alcohol ingestion?
A . Blood alcohol concentration (BAC)
B . CBC (complete blood count)
C . CMP (complete metabolic panel)
D . All of the above
4. Which of the following assessment tools can be used when evaluating a patient in acute alcohol withdrawal?
A . CAGE Questionnaire
B . Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised (CIWAAr)
C . Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
D . Fast Alcohol Screening Test (FAST)
5. The preferred class of medications used in treatment of alcohol withdrawal is:
A . barbiturates.
B . antidepressants.
C . benzodiazepines.
D . anticonvulsants.
6. Which of the following treatment options will help prevent the development of Wernicke–Korsakoff syndrome?
A . Thiamine
B . Riboflavin
C . Magnesium
D . Biotin
7. There are four medications currently approved for pharmacological management of alcohol dependence in the United States: disulfiram, oral
naltrexone, intramuscular naltrexone, and acamprosate. Which of these approved agents is a GABAergic agonist that modulates alcohol cravings?
A . Disulfiram
B . Acamprosate
C . Intramuscular naltrexone
D . Oral naltrexone
8. Which of the following medications approved for the pharmacological management of alcohol dependence would NOT be an appropriate choice for
a patient with a recent history of a myocardial infarction?
A . Disulfiram
B . Acamprosate
Butler University
C . Intramuscular naltrexone Access Provided by:
D . Oral naltrexone
8. Which of the following medications approved for the pharmacological management of alcohol dependence would NOT be an appropriate choice for
a patient with a recent history of a myocardial infarction?
A . Disulfiram
B . Oral naltrexone
C . Intermuscular naltrexone
D . Acamprosate
9. Which of the following NRTs would be appropriate for a 45yearold woman who smokes 35 cigarettes per day? Upon further discussion, you
discover she smokes her first cigarette about 10 minutes after she wakes up each morning. Her past medical history includes hypertension, asthma,
and seizure disorder. Her medication allergies include ACE Inhibitors and adhesive.
A . Bupropion 150 mg PO daily for 3 days then increase to twice daily
B . Nicotine gum 2 mg: chew and park gum as directed every 12 hours as needed
C . Nicotine gum 4 mg: chew and park gum as directed every 12 hours as needed
D . Nicotine patch 21 mg/day: apply 1 patch to skin daily; rotate application sites
E. Nicotrol inhaler: use inhaler as needed to meet nicotine requirements
10. Based on the USPSTF taskforce recommendations, which of the following statements is false?
A . In nonpregnant adults, utilization of behavioral interventions along with FDAapproved pharmacotherapy agents for smoking cessation achieved a
substantial benefit.
B . For women who are pregnant, utilization of behavioral interventions demonstrated substantial benefit for both perinatal outcomes and improved
smoking abstinence.
C . For pregnant women, the only FDAapproved NRT agent suggested by the USPSTF was the Nicotrol inhaler.
D . For both pregnant woman and nonpregnant adults, there evidence on use of ENDS is insufficient at this time so benefit vs. risk cannot be
determined.
E. Examples of behavioral support suggested by USPSTF included telephone counseling, printed selfhelp materials, and in person behavioral support
and counseling.
11. Which of the following agents is considered secondline therapy for smoking cessation treatment?
A . Nicotine lozenge
B . Bupropion
C . Varenicline
D . Nortriptyline
E. Nicotine gum
12. Which of the following statements is true regarding the Nicotine Patch?
A . The patient must be told he should never smoke while wearing the patch
B . If the patient has sleep disturbances, it is due to nicotine withdrawal, and the patient should wear the patch through the night to decrease the sleep
disturbances
C . To improve adherence of the patch, after placing the patch on, hold the patch in place for 10 seconds.
D . If waking up with nicotine cravings, add a second patch on right before going to bed to increase nicotine levels for morning
E. Nicotine gum
Butler University
12. Which of the following statements is true regarding the Nicotine Patch? Access Provided by:
A . The patient must be told he should never smoke while wearing the patch
B . If the patient has sleep disturbances, it is due to nicotine withdrawal, and the patient should wear the patch through the night to decrease the sleep
disturbances
C . To improve adherence of the patch, after placing the patch on, hold the patch in place for 10 seconds.
D . If waking up with nicotine cravings, add a second patch on right before going to bed to increase nicotine levels for morning
E. It is important to have a nicotinefree period, so it is important to take the patch off every night before going to bed.
13. Per labeling, which of the following smoking cessation aids recommend smoking must stop before using this agent?
A . Nicotine gum
B . Nicotine lozenge
C . Nicotrol inhaler
D . Varenicline
E. Bupropion
14. Which of the following statements are true regarding ENDS (electronic nicotine delivery systems)?
A . Studies have now proved using ENDS is safer than traditional cigarettes and eliminates all exposure to toxins that are commonly seen in traditional
cigarettes.
B . There is strong evidence that use of ENDS has now increased the odds of patients achieving full success with smoking cessation
C . Use of ENDS has dramatically increased among the middle school and high school age population and is now the most common tobacco product
used in this age group.
D . Based on all studies to date, there has been no proof there is any harm in passive exposure from vapor emitted from ecigarettes.
E. Use of ecigarettes is currently approved as a firstline therapy option based on smoking cessation treatment options.
15. A patient who is suffering from “Caffeinism” usually will have a daily intake of approximately _________mg of caffeine and commonly will
demonstrate what typical common symptoms?
A . 500–600 mg: drowsiness/sedation/difficulties concentrating
B . 500,600 mg: anxiety/mood changes/psychomotor alterations
C . 1,000–1,500 mg: drowsiness/sedation/difficulties concentrating
D . 1,000–1,500 mg: anxiety/mood changes/psychomotor alterations
E. 3,000–3,500 mg: anxiety/mood changes/psychomotor alterations
ODGOVORI
1. B. Two of the 11 DSM 5 criteria must be met during a 12month period to diagnose AUD. For more information, see "Epidemiology" for the Alcohol
section in the chapter.
2. D. The lethal dose of alcohol occurs when blood alcohol levels are greater than 400 mg/dL (87 mmol/L). For more information, see the "Etiology" for
Alcohol section in the chapter.
3. D. Laboratory studies that should be ordered for suspected alcohol ingestion would include a blood alcohol concentration, a complete blood count,
and a complete metabolic panel. For more information, see the "Clinical Presentation: Alcohol Withdrawal" section in the chapter.
4. B. The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised (CIWAAr) is utilized to evaluate patients in acute alcohol withdrawal. For more
information, see the "Clinical Presentation: Alcohol Withdrawal" section in the chapter.
Butler University
2. D. The lethal dose of alcohol occurs when blood alcohol levels are greater than 400 mg/dL (87 mmol/L). For more information, see the "Etiology" for
Access Provided by:
Alcohol section in the chapter.
3. D. Laboratory studies that should be ordered for suspected alcohol ingestion would include a blood alcohol concentration, a complete blood count,
and a complete metabolic panel. For more information, see the "Clinical Presentation: Alcohol Withdrawal" section in the chapter.
4. B. The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised (CIWAAr) is utilized to evaluate patients in acute alcohol withdrawal. For more
information, see the "Clinical Presentation: Alcohol Withdrawal" section in the chapter.
5. C. Benzodiazepines are the class of medications that are the standard of care in alcohol detoxification. For more information, see the "Treatment of
Alcohol Withdrawal Pharmacologic Therapy" section in the chapter.
6. A. Thiamine administration is important prior to the administration of glucose to prevent Wernicke–Korsakoff syndrome. See the "Treatment of
Nutritional Deficits and Electrolyte Abnormalities" section in the chapter for more information.
7. B. Acamprosate is a GABAergic agonist that modulates alcohol cravings. For more information, see the "Pharmacologic Therapy for Alcohol" section
in the chapter.
8. A . Disulfiram would not be an appropriate choice with a history of a myocardial infarction. If a patient consumes alcohol while taking disulfiram, the
resulting disulfiram reaction can lead to myocardial infarction in severe cases. For more information, see the "Pharmacologic Therapy for Alcohol"
9. C. Nicotine 4 mg based on TTFC (time to first cigarette), which is less than 30 minutes from arising. A is incorrect since patient has a seizure disorder.
The nicotine patch is a poor choice due to her allergy to adhesives and the Nicotrol inhaler is a poor choice due to her asthma diagnosis. For more
information, see the "Treatment" within the Nicotine section.
10. C. Nicotrol is Pregnancy Category D and the USPSTF has also highlighted there is inadequate evidence to suggest pharmacotherapy due to lack of
studies to determine benefit vs risk at this time. See Table 836.
11. D. Nortriptyline is considered secondline therapy. All other options are considered firstline. For more information, see the "SecondLine
Medications" section in the chapter.
12. C. Adherence is not effected by patch placement. See Table 836.
13. C . By label, it specifically states the patient should be counseled to stop smoking completely before using the Nicotrol inhaler. All other agents do
state if patient continues to smoke, the patient will not be at risk. See Table 836.
14. C. The use of ecigarettes in this age population has increased dramatically and so has the concern due to the exposure to the nicotine. The FDA is
working on this by working on education campaigns and also working to decrease the availability of these products to this demographic. For more
information, see the "Electronic Nicotine Delivery Systems" section of the chapter.
15. D . Ovaj se pojam povezuje s dnevnim unosom kofeina od 10001500 mg koji se koristi za opisivanje kliničkog sindroma uzrokovanog akutnom ili
kroničnom prekomjernom uporabom kofeina koji se može karakterizirati manifestacijama središnjeg živčanog sustava i perifernim manifestacijama.
Iako je E također ispravan za kofeinizam, reakcije koje bi pacijent mogao pokazati na tu razinu kofeina mogle bi biti puno ekstremnije od onoga što je
navedeno. Za više informacija pogledajte odjeljak "Uvod—kofein" u poglavlju.

Poremećaji Povezani S Supstancama II Alkohol, Nikotin I Kofein

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Poremećaji Povezani S Supstancama II Alkohol, Nikotin I Kofein

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Geni osjetljivosti Fenotip Okoliš

Regije na kromosomima 1 i 4 koje kodiraju sljedeće Crte ličnosti koje uključuju: Vjersko podrijetlo

Geni osjetljivosti Fenotip Okoliš

Regije na kromosomima 1 i 4 koje kodiraju sljedeće Crte ličnosti koje uključuju: Vjersko podrijetlo

BAC (%)* Vrsta Učinak(i)

0,0–0,05 (0– Blago Mild speech/memory/attention/coordination/balance impairment, relaxation, sleepiness

0.06–0.15 Increased Impaired speech/memory/attention/coordination/balance, risk of aggression, significantly impaired driving skills,

0.16–0.30 Severe Impaired speech/memory/attention/coordination/reaction time, balance significantly impaired, driving skills dangerously

0.31–0.45 Life­ Loss of consciousness, danger of life­threatening alcohol poisoning, significant risk of death

Droga/put Dosage Range Per Indication Monitoring Duration of Dosing Level of

Multivitamin oral/IV 1 tablet Malnutrition Diet At least until eating a B3

Thiamine oral/IV 100 mg Deficiency CBC, WBC, Empiric × 5 days. More if B2

Crystalloid fluids IV 50­100 mL/hour Dehydration Weight, electrolytes Until intake and A3

Clonidine oral 0.05­0.3 mg Autonomic tone rebound and Shaking, tremor, 3 days or less B2

Clonidine transdermal TTS­1 to TTS­3 Autonomic tone rebound and Shaking, tremor, 1 week or less. One B3

Antipsychotics oral/IV 2.5 to 5 mg every 2­ Agitation unresponsive to Subjective response Individual doses as B1

Antipsychotics, Agitation unresponsive to Subjective response Individual doses as C3

Benzodiazepines (BZD) Tremor, anxiety, diaphoresis, tachypnea, Subjective response Individual doses as A2

Dexmedetomidine 0.2 mcg/kg/hr, Adjunct to BZD for autonomic

Phenobarbital 30­260 mg Adjunct to BZD, promotes BZD binding Sedation, 5 days or less B2

Dexmedetomidine 0.2 mcg/kg/hr, Adjunct to BZD for autonomic Tremor, blood 5 days or less B2

Phenobarbital 30­260 mg Adjunct to BZD, promotes BZD binding Sedation, 5 days or less B2

Alcohol oral Prevent withdrawal Subjective signs of Wide variation C3

Alcohol IV Prevent withdrawal Subjective signs of Wide variation C3

Droga Raspon doziranja po danu Indikacija Praćenje Trajanje Razina

Disulfiram(Antabuse) 250­500 mg; koristiti s oprezom u Odvraćanje Crvenilo Neodređeno B2

Droga Raspon doziranja po danu Indikacija Praćenje Trajanje Razina

Disulfiram(Antabuse) 250­500 mg; koristiti s oprezom u Odvraćanje Crvenilo Neodređeno B2

akamprosat(Campral) 999–1,998 mg and higher (333 mg Craving Patient­ Indefinite A1

Naltrexone (ReVia) 50–100 mg; dosage adjustment may be Craving Patient­ Indefinite A1

Naltrexone (Vivitrol) 380 mg intramuscularly once every 4 Craving Patient­ Indefinite B2

Anticonvulsants (eg, lamotrigine [Lamictal], Seizure disorder doses Craving Patient­ Indefinite B2

Antidepressants (eg, clomipramine Depression doses Craving, Patient­ Indefinite B2

Populacija Odrasli > 18 godina (nisu trudni) Trudnice > 18 godina

Procjena Zaslon za sav duhan Zaslon za sav duhan

Intervencije u Osobna bihevioralna podrška i savjetovanje (grupna/individualna Savjetovanje

Populacija Odrasli > 18 godina (nisu trudni) Trudnice > 18 godina

Procjena Zaslon za sav duhan Zaslon za sav duhan

Intervencije u Osobna bihevioralna podrška i savjetovanje (grupna/individualna Savjetovanje

Pharmacotherapy NRT Inadequate evidence due to lack of studies to

Comments on Conclusion from USPSTF; behavioral interventions and +/­ Conclusion from USPSTF; behavioral

Electronic Evidence on the use of ENDS for tobacco cessation is insufficient, Evidence on the use of ENDS for tobacco

1. N ešt o o pušenju

4. Pomoć u odvikavanju

Droga Doziranje Trajanje Komentari/Parametri praćenja

Nikotinzakrpa Na temelju popušenih cigareta dnevno: 10 Smanjenje doziranja smatra se izbornim nakon 6 tjedana

Nicotine gum 1st cigarette < 30 minutes after waking: 4 mg 12 Continuous use can lead to adverse effects (pyrosis, nausea,

Lozenge available as 1st cigarette < 30 minutes after waking: 4 mg 12 Counseling points

Nicotine oral inhaler 24­64mg (6­16 cartridges) per day 3­6 Patients should stop smoking prior to starting this product

Nicotine metered One spray (0.5mg nicotine/spray) into each 3 Two sprays is considered 1 d o s e

Nicotine metered One spray (0.5mg nicotine/spray) into each 3 Two sprays is considered 1 d o s e

Bupropion (Zyban) 150 mg by mouth daily × 3 days then 150 mg by 3­6 Do not exceed 300mg/day

Varenicline (Chantix®) Start with dose titration: 3­6 Recommended to begin varenicline 1 week prior to quit day

Farmakološki, vareniklin je djelomični agonist koji se selektivno veže na α ­β ­nikotinske acetilkolinske receptore (nAChR) s većim afinitetom od

Recommendation #1 Recommendation #2 Recommendation #3

11. Perry PJ, Doroudgar S, Van Dyke P. Ethanol forensic toxicology. J Am Acad Psychiatry Law. 2017;45:429–38. [PubMed: 29282233]

12. Cedarbaum AI. Alcohol metabolism. Clin Liver Dis. 2012;16:667–685. [PubMed: 23101976]

13. Nassir F, Ibdah J. Role of mitochondria in alcoholic liver disease. World J Gastroenterol. 2014;20(9):2136–2142. [PubMed: 24605012]

14. Jones AW. Pharmacokinetics of ethanol—Issues of forensic importance. Forensic . Sci Rev. 2011;23:91–136.

19. Perry E. Inpatient management of acute alcohol withdrawal syndrome. CNS Drugs. 2014;28:401–410. [PubMed: 24781751]

19. Perry E. Inpatient management of acute alcohol withdrawal syndrome. CNS Drugs. 2014;28:401–410. [PubMed: 24781751]

21. Carlson RW, Kumar NN, Wong­McKinstry E, et al. Alcohol withdrawal syndrome. Crit Care Clin. 2012;28:549–585. [PubMed: 22998991]

0.31–0.45 Life Loss of consciousness, danger of lifethreatening alcohol poisoning, significant risk of death

Crystalloid fluids IV 50100 mL/hour Dehydration Weight, electrolytes Until intake and A3

Clonidine oral 0.050.3 mg Autonomic tone rebound and Shaking, tremor, 3 days or less B2

Clonidine transdermal TTS1 to TTS3 Autonomic tone rebound and Shaking, tremor, 1 week or less. One B3

Antipsychotics oral/IV 2.5 to 5 mg every 2 Agitation unresponsive to Subjective response Individual doses as B1

Phenobarbital 30260 mg Adjunct to BZD, promotes BZD binding Sedation, 5 days or less B2

Phenobarbital 30260 mg Adjunct to BZD, promotes BZD binding Sedation, 5 days or less B2

Disulfiram(Antabuse) 250500 mg; koristiti s oprezom u Odvraćanje Crvenilo Neodređeno B2

Disulfiram(Antabuse) 250500 mg; koristiti s oprezom u Odvraćanje Crvenilo Neodređeno B2

akamprosat(Campral) 999–1,998 mg and higher (333 mg Craving Patient Indefinite A1

Naltrexone (ReVia) 50–100 mg; dosage adjustment may be Craving Patient Indefinite A1

Naltrexone (Vivitrol) 380 mg intramuscularly once every 4 Craving Patient Indefinite B2

Anticonvulsants (eg, lamotrigine [Lamictal], Seizure disorder doses Craving Patient Indefinite B2

Antidepressants (eg, clomipramine Depression doses Craving, Patient Indefinite B2

Comments on Conclusion from USPSTF; behavioral interventions and +/ Conclusion from USPSTF; behavioral

Nicotine oral inhaler 2464mg (616 cartridges) per day 36 Patients should stop smoking prior to starting this product

Bupropion (Zyban) 150 mg by mouth daily × 3 days then 150 mg by 36 Do not exceed 300mg/day

Varenicline (Chantix®) Start with dose titration: 36 Recommended to begin varenicline 1 week prior to quit day

Farmakološki, vareniklin je djelomični agonist koji se selektivno veže na α β nikotinske acetilkolinske receptore (nAChR) s većim afinitetom od

21. Carlson RW, Kumar NN, WongMcKinstry E, et al. Alcohol withdrawal syndrome. Crit Care Clin. 2012;28:549–585. [PubMed: 22998991]

28. Marks V, Teale JD. Druginduced hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999;28:555–577. [PubMed: 10500931]

36. Oslin D, Leong S, Lynch K et al. Naltrexone vs. Placebo for the treatment of alcohol dependence. JAMA Psychiatry. 2015;72(5):430–437. [PubMed: