Chapter 48 - Substance-Related and Addictive Disorders

Butler
University
Access Provided by:
Trenutna dijagnoza i liječenje: Psihijatrija, 3e
Poglavlje 48: Poremećaji ovisnosti povezani s ovisnoš ću
Peter R. Martin
KLASIFIKACIJA POREMEĆAJA OVISNOSTI VEZANIH S UPOTREBAMA
Poremećaji povezani s ovisnošću klasificiraju se u dvije kategorije: (1) poremećaji ovisnosti o tvarima i (2) poremećaji izazvani tvarima * . Poremećaji
ovisnosti o drogama karakteriziraju se prema ozbiljnosti na temelju broja relevantnih simptoma koje pacijent pokazuje. Dijagnostički i statistički
priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje (DSM5) specificira poremećaje ovisnosti o drogama koji su rezultat samoprimjene nekoliko različitih
droga.
Specifični kriteriji za dijagnozu poremećaja ovisnosti o ovisnosti uvelike se oslanjaju na koncept sindroma ovisnosti . Ovaj važan napredak u našem
razmišljanju o ovim poremećajima uokviruje interakcije između farmakoloških djelovanja lijeka, individualne psihopatologije i učinaka okoline u
klinički smislen konstrukt koji se može generalizirati na sve droge zlouporabe. Ovaj koncept je izveden iz kliničkog opažanja da pacijenti mogu imati
neprilagodljivo ponašanje kao rezultat upotrebe droga bez prisutnosti očitih neurofizioloških adaptivnih promjena kao što su tolerancija ili povlačenje
(također se naziva neuroadaptacija ). Neuroadaptacija nije nužno disfunkcionalna ako ne postoji popratna neprikladna želja ( žudnja) nastaviti s
upotrebom droge ( traženje droge ). Na primjer, vožnja u pijanom stanju može imati razorne posljedice, osobito kod mladog vozača koji sporadično
pije alkohol i koji nije stekao toleranciju na etanol. U drugom primjeru, pacijent nakon operacije koji je primao morfij za ublažavanje boli jasno
pokazuje neuroadaptaciju, ali nije vjerojatno da će razviti sindrom ovisnosti.
Temelj koncepta sindroma ovisnosti je prioritet traženja droge nad drugim ponašanjima u održavanju disfunkcionalne uporabe droga. Manja težina
pripisuje se prisutnosti tolerancije ili povlačenja. Općenito, dva (ili više) pojedinačnih kriterija među 11 kriterija navedenih u DSM5, koji se lako mogu
svrstati u sljedeća tri skupa simptoma, moraju biti dio kliničke slike kako bi se poduprla dijagnoza poremećaja ovisnosti o drogama: ( 1) gubitak
kontrole (tj. tvar se uzima u većim količinama ili tijekom duljeg razdoblja od predviđenog ili postoje neuspješni pokušaji da se smanji uporaba); (2)
istaknutost repertoara ponašanja(tj. velik dio vremena provodi se u aktivnostima povezanim s drogama nauštrb važnih društvenih,
profesionalnih ili rekreacijskih aktivnosti koje su smanjene ili se od njih odustaje, ili postoji nastavak upotrebe supstanci unatoč saznanju o stalnom ili
ponavljajućem fizičkom ili psihološki problem koji je vjerojatno uzrokovan ili pogoršan supstancom); i (3) neuroadaptacija (tj. prisutnost tolerancije
ili povlačenja ili žudnje koja se manifestira snažnom željom ili porivom za korištenjem određene tvari).
Dijagnoza poremećaja ovisnosti o ovisnosti prema prisutnosti određenog broja simptoma daje u najboljem slučaju nepotpunu sliku različitih klinički
važnih značajki bolesti, kao što su težina, tijek i prognoza, kao i indicirano liječenje za ovu heterogenu populaciju pacijenata . Pitanje ozbiljnosti bolesti
obrađeno je u DSM5 specifikatorima teži n e, tj. umjereni poremećaj ovisnosti o drogama s 23 kriterija i teški s 4 ili više kriterija. Kako bi se povećala
dijagnostička osjetljivost i također održao primat ponašanja traženja droga, osoba se može dijagnosticirati kao ovisna o supstancama, a da nikada nije
pokazala toleranciju ili apstinenciju. U DSM5, poremećaj ovisnosti o ovisnosti formalno je podtipiziran prema tome postoji li ili ne fiziološka ovisnost
(tj. prisutnost tolerancije ili odvikavanja). Naposljetku, kako bi se bolje okarakterizirali pojedinačni pacijenti, dodani su određeni opisni izrazi ili
specifikatori tečaja kako bi se razlikovali različiti klinički tijek poremećaja ovisnosti o supstancama. Na primjer, pacijent može biti u remisiji (koja
može biti rana ili trajna, potpuna ili djelomična), na terapiji agonistom (npr. metadonom ).ili, u novije vrijeme, buprenorfin , djelomični agonist
antagonist μ opioidnih receptora, koji se sada koristi za liječenje održavanja kao i metadon ), ili u kontroliranom okruženju (npr. zaključani bolnički
odjel).
Može biti izuzetno teško utvrditi je li psihopatologija u određenoj osobi koja ima poremećaj ovisnosti o drogama posljedica upotrebe droga ili je
posljedica dodatne psihijatrijske dijagnoze. Postoji široko preklapanje između poremećaja izazvanih supstancama i drugih psihijatrijskih sindroma
koji se razmatraju u ovoj knjizi. Na primjer, različiti psihijatrijski znakovi i simptomi, uključujući one delirija (vidi Poglavlje 14 ), psihotične poremećaje
(vidi Poglavlje 15 i 16 ), poremećaje raspoloženja (vidi Poglavlje 17 ), anksiozne poremećaje (vidi Poglavlje 18 ), seksualnu disfunkciju (vidi Poglavlje 24 )
i poremećaja spavanja (vidi Poglavlje 26), mogu započeti tijekom intoksikacije ili apstinencije. Demencija, amnestički poremećaj i flashbackovi
(ponavljanja opojnih učinaka droge koji se mogu pojaviti godinama nakon uporabe) povezani s uporabom halucinogena mogu trajati dugo nakon što
Downloaded 20221226 12:48 P Your IP is 159.242.234.24
akutni učinci trovanja i odvikavanja nestanu. U skladu s tim, korisno je odrediti, po mogućnosti longitudinalnim promatranjem ili anamnezom, vrijeme
Chapter 48: SubstanceRelated and Addictive Disorders, Peter R. Martin Page 1 / 37
početka psihopatologije s obzirom na početak uporabe droga, te je li još uvijek prisutna nakon prestanka uporabe droga, prepoznajući da je trajanje
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
apstinencije može biti određujuća varijabla.
Farmakoterapija kompliciranog psihijatrijskog poremećaja trenutno se smatra prikladnom ako je samostalan (tj. primarni) poremećaj, ali ne i ako je
Može biti izuzetno teško utvrditi je li psihopatologija u određenoj osobi koja ima poremećaj ovisnosti o drogama posljedica upotrebe droga ili je
Butler University
posljedica dodatne psihijatrijske dijagnoze. Postoji široko preklapanje između poremećaja izazvanih supstancama i drugih psihijatrijskih sindroma
koji se razmatraju u ovoj knjizi. Na primjer, različiti psihijatrijski znakovi i simptomi, uključujući one delirija (vidi Poglavlje 14 ), psihotične poremećaje
Access Provided by:
(vidi Poglavlje 15 i 16 ), poremećaje raspoloženja (vidi Poglavlje 17 ), anksiozne poremećaje (vidi Poglavlje 18 ), seksualnu disfunkciju (vidi Poglavlje 24 )
i poremećaja spavanja (vidi Poglavlje 26), mogu započeti tijekom intoksikacije ili apstinencije. Demencija, amnestički poremećaj i flashbackovi
(ponavljanja opojnih učinaka droge koji se mogu pojaviti godinama nakon uporabe) povezani s uporabom halucinogena mogu trajati dugo nakon što
akutni učinci trovanja i odvikavanja nestanu. U skladu s tim, korisno je odrediti, po mogućnosti longitudinalnim promatranjem ili anamnezom, vrijeme
početka psihopatologije s obzirom na početak uporabe droga, te je li još uvijek prisutna nakon prestanka uporabe droga, prepoznajući da je trajanje
apstinencije može biti određujuća varijabla.
Farmakoterapija kompliciranog psihijatrijskog poremećaja trenutno se smatra prikladnom ako je samostalan (tj. primarni) poremećaj, ali ne i ako je
posljedica (tj. sekundarni poremećaj) poremećaja ovisnosti o supstancama. Razlika između toga je li komplicirani psihijatrijski poremećaj primarni ili
sekundarni u odnosu na ovisnost o supstancama nije lako napraviti, osobito ako su oba poremećaja nastala rano u životu ili su povijesno blisko
isprepletena. Unatoč tome, uporaba lijekova koji per se izazivaju ovisnost (npr. benzodiazepini, metilfenidat, barbiturati, antikolinergici) za liječenje
istodobnog psihijatrijskog poremećaja mogu biti ozbiljno štetni za pacijenta. Štoviše, neki lijekovi mogu učiniti više štete nego koristi, npr. davanje
selektivnog inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI) pacijentima s eksternalizirajućim poremećajima može rezultirati nestabilnošću
raspoloženja i lošom kontrolom impulsa, povećavajući vjerojatnost recidiva. S druge strane, antikonvulzivi za liječenje nestabilnosti raspoloženja
mogu zapravo imati blagotvorne učinke na korištenje droga i također na druge psihopatologije povezane s poremećajima upotrebe droga. Usprkos
tome, liječenje sekundarnog poremećaja vjerojatno neće biti uspješno ako se ovisnost o supstancama koja se istovremeno pojavljuje nije adekvatno
tretirana.
Klasifikacijski pristup primijenjen u DSM5 nije uvijek prikladan za potpuno opisivanje načina na koji se sindrom ovisnosti može modificirati različitim
čimbenicima kao što su složeni obrasci uzimanja droga (tj. više od jednog lijeka putem različitih načina davanja), invaliditet uzrokovan drogom
uzimanje droga (npr. poremećaji raspoloženja, disfunkcija mozga, medicinske komplikacije) ili različiti poremećaji osobnosti i sociokulturni kontekst
uzimanja droga. Liječnici ne mogu zanemariti ova teža pitanja dok komuniciraju jedni s drugima i s drugim zdravstvenim radnicima ili dok služe kao
pravni savjetnici, provode procjene invaliditeta i pomažu u razvoju politike zdravstvene zaštite.
Upotreba psihoaktivnih tvari
Kroz povijest, članovi gotovo svakog društva koristili su autohtone psihoaktivne tvari (npr. opijum, stimulanse, kanabis, duhan) u široko prihvaćene
medicinske, vjerske ili rekreacijske svrhe. U novije vrijeme, širok raspon tvari (npr. depresori i stimulansi središnjeg živčanog sustava [SŽS],
halucinogeni i disocijativni anestetici), sintetizirani de novo ili strukturno modificirani iz prirodnih psihoaktivnih spojeva, također su postali dostupni
za samostalnu primjenu .
Deskriptori veličine i konteksta upotrebe psihoaktivnih droga (npr. prekomjerna uporaba, zlouporaba, pogrešna uporaba, ovisnost) predstavljaju
teške vrijednosne sudove. Čak i ako su takvi pojmovi eksplicitno definirani, nije vjerojatno da će se moći lako generalizirati iz jednog društva (ili grupe
unutar društva) u drugo. Kako bismo pokazali proizvoljnu prirodu ovih izraza, potrebno je samo ispitati promjene u percepciji upotrebe droga u
Sjedinjenim Državama od 1960ih.
*Ovaj rad djelomično su podržali Nacionalni institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam (RO1 AA014969) i Nacionalni institut za zlouporabu droga
(RO1 DA015713 i T32 DA021123).
Maladaptivni obrasci uporabe droga
Maladaptivni obrasci upotrebe uključuju samodavanje psihoaktivnih sredstava za promjenu nečijeg subjektivnog stanja i doživljaja okoline, pod
neprikladnim okolnostima ili u većim količinama od onih koje se općenito smatraju prihvatljivima unutar društvenih ograničenja nečije kulture.
Medicinska dijagnoza poremećaja povezanih s supstancama zahtijeva značajne dijagnostičke kriterije koji se mogu generalizirati u različitim
kulturama i ovisno o drogama. Definicija neprilagođenih obrazaca uporabe u smislu njihovih posljedica, vjerojatno pod manjim utjecajem
vrijednosnih prosudbi, pružila je konceptualnu osnovu za dijagnostičke kriterije DSM5. U skladu s tim, značajna težina pridaje se čimbenicima
ponašanja, a ne čisto medicinskim komplikacijama uporabe ili fiziološkim učincima. Ovaj konceptualni napredak,teoretski u skladu s
biopsihosocijalnim modelom zdravstvene skrbi, lako je podložan prevenciji i ima važne implikacije za liječenje. Dijagnostički fokus pomaknuo se s
lijeka per se na interakcije lijeka, individualnih i društvenih čimbenika. Takva se perspektiva sasvim razlikuje od tradicionalnog medicinskog modela
po kojem se korištenje droga smatra tek lošom "navikom" sve dok se ne može dijagnosticirati oštećenje organa ili društvenog modela u kojem se čak i
korištenje dovoljno da izazove fizičke komplikacije ne smatra bolešću.Takva se perspektiva sasvim razlikuje od tradicionalnog medicinskog modela po
kojem se korištenje droga smatra tek lošom "navikom" sve dok se ne može dijagnosticirati oštećenje organa ili društvenog modela u kojem se čak i
korištenje dovoljno da izazove fizičke komplikacije ne smatra bolešću.
O pća razmatranja
A. Epidemiologija
lijeka per se na interakcije lijeka, individualnih i društvenih čimbenika. Takva se perspektiva sasvim razlikuje od tradicionalnog medicinskog modela
Butler University
po kojem se korištenje droga smatra tek lošom "navikom" sve dok se ne može dijagnosticirati oštećenje organa ili društvenog modela u kojem se čak i
Access Provided by:
korištenje dovoljno da izazove fizičke komplikacije ne smatra bolešću.
O pća razmatranja
A. Epidemiologija
Istraživanja koja su provodile razne vladine agencije u fiksnim intervalima od 1960ih pratile su promjene u stavovima stanovništva, učestalost
različitih vrsta upotrebe droga, zdravstvene posljedice, procijenjene troškove za društvo i ishod liječenja. Epidemiološke studije presjeka vrijedne su
za kliničare jer znanje o prevalenciji problema povezanih s drogama ukazuje na vjerojatnost da će se ti problemi susresti u populaciji pacijenata. Na
primjer, liječniku se može pomoći u upravljanju predoziranjem ili drugom hitnom situacijom povezanom s drogom tako što će znati "što je na ulici" u
tom trenutku. Longitudinalne populacijske studije skupina korisnika droga posebno su informativne u pogledu razumijevanja prethodnika
poremećaja ovisnosti o drogama, odnosa dozaodgovor za posljedice uporabe,i odrednice učinkovitog ishoda liječenja.
1. Prevalencija uporabe droga
Obrasci upotrebe droga mijenjaju se tijekom vremena, kao i kriteriji koji se koriste za identifikaciju problematične upotrebe, a istodobne stope
prevalencije mogu varirati u skladu s navedenim epidemiološkim istraživanjem. Epidemiološka istraživanja u Sjedinjenim Državama dokumentirala su
epidemije zlouporabe marihuane u 1960ima, heroina u 1970ima i kokaina u 1980ima. Iako niti jedan lijek nije zaokupio društvenu maštu 1990ih,
ovisnost o opioidima, osobito nemedicinska uporaba, bila je u porastu u proteklom desetljeću, a smatralo se da je metamfetamin dosegao razmjere
"epidemije" na početku novog tisućljeća. Nadalje, epidemiološke studije su dokumentirale uzlazni trend u korištenju svih droga i alkoholatijekom
1970ih, nakon čega je uslijedio silazni trend u 1980ima; taj se trend preokrenuo, a potom stabilizirao 1990ih i mogao bi ponovno biti u porastu u
novom tisućljeću. Znanje o prevalenciji uporabe droga u velikoj je mjeri prediktivno u odnosu na udio populacije koja će razviti poremeća j
ovisnosti o drogama (vidi kasniju raspravu).
Iako Amerikanci konzumiraju alkohol češće nego bilo koju drugu drogu, mlađi pojedinci skloni su kombiniranju alkohola s više zabranjenih droga.
Starije skupine (u dobi od 35 godina i više) često konzumiraju alkohol samostalno ili uz propisane droge. Prema Nacionalnom istraživanju o uporabi
droga i zdravlju iz 2010. ( tablica 481 ), 131 milijun Amerikanaca (51,8% populacije u dobi od 12 godina i više) izjavilo je da trenutačno konzumiraju
alkohol(barem jedno piće u proteklom mjesecu). Procjenjuje se da su 58,6 milijuna (23,1%) bili prekomjerni konzumenti alkohola (pet ili više pića
unutar nekoliko sati jedno od drugog barem jednom u zadnjih 30 dana), a 16,9 milijuna (6,7%) bili su teški konzumenti alkohola (pet ili više pića na
istom prigodom najmanje 5 različitih dana u proteklih 30 dana). Procjenjuje se da je 69,6 milijuna osoba (27,4%) prijavilo korištenje druge legalne
droge, duhana.
Table 48–1
Prevalence of Substance Use in Last Month (Per 100 Persons Aged 12 Years or Older)
Drug Prevalence (%)
Alcohol 51.8
Binge drinker* 23.1
Heavy drinker** 6.7
Tobacco 27.4
An illicit drug 8.9
Marijuana 6.9
Cocaine 0.6
Methamphetamine 0.1
Hallucinogens 0.5
Heroin 0.1
Chapter 48: SubstanceRelated and Addictive Disorders, Peter R. Martin
Nonmedical use of psychotherapeutic drugs 2.7 Page 3 / 37
Pain relievers 2.0
Tranquillizers 0.9
Stimulants 0.4
alkohol(barem jedno piće u proteklom mjesecu). Procjenjuje se da su 58,6 milijuna (23,1%) bili prekomjerni konzumenti alkohola (pet ili više pića
Butler University
unutar nekoliko sati jedno od drugog barem jednom u zadnjih 30 dana), a 16,9 milijuna (6,7%) bili su teški konzumenti alkohola (pet ili više pića na
Access Provided by:
istom prigodom najmanje 5 različitih dana u proteklih 30 dana). Procjenjuje se da je 69,6 milijuna osoba (27,4%) prijavilo korištenje druge legalne
droge, duhana.
Table 48–1
Prevalence of Substance Use in Last Month (Per 100 Persons Aged 12 Years or Older)
Drug Prevalence (%)
Alcohol 51.8
Binge drinker* 23.1
Heavy drinker** 6.7
Tobacco 27.4
An illicit drug 8.9
Marijuana 6.9
Cocaine 0.6
Methamphetamine 0.1
Hallucinogens 0.5
Heroin 0.1
Nonmedical use of psychotherapeutic drugs 2.7
Pain relievers 2.0
Tranquillizers 0.9
Stimulants 0.4
Sedatives 0.1
*Defined as having five or more drinks on the same occasion on at least 1 day in the 30 days prior to the survey.
**Defined as binge drinking on at least 5 days in the past 30 days. Adapted with permission from Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings, NSDUH Series H41, HHS Publication No. (SMA) 114658. Rockville, MD:
Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2011.
Procjenjuje se da je 22,6 milijuna (8,9% američke populacije u dobi od 12 ili više godina) koristilo nedopuštenu drogu tijekom mjeseca prije
istraživanja. Marihuana je daleko najrasprostranjenija zabranjena droga, koju je u posljednjih mjesec dana koristilo 17,4 milijuna ljudi. Procjenjuje se
da je 9,0 milijuna ljudi (3,6%) trenutačno uživalo nedopuštene droge osim marihuane. Većina (7,0 milijuna) koristila je psihoterapijske lijekove
nemedicinski. Procjenjuje se da je 5,1 milijun koristilo lijekove protiv bolova, 2,2 milijuna tablete za smirenje, 1,1 milijun stimulanse i 374 000 sedative.
Procjenjuje se da je 1,5 milijuna ljudi trenutno koristilo kokainkorisnici; halucinogene je koristilo 1,2 milijuna osoba; a 200 000 bili su trenutni korisnici
heroina. Nacionalni podaci dosljedno pokazuju da su zlouporaba droga i poremećaji konzumacije najprisutniji među mladima (u dobi od 18 do 34
godine) te da su najviše stope uočene kod mladih muškaraca.
2. Prevalencija poremećaja ovisnosti o supstancama
Prema National Comorbidity Survey, prvom istraživanju koje je provedeno početkom 1990ih korištenjem strukturiranog psihijatrijskog intervjua
(Composite International Diagnostic Interview) na nacionalno reprezentativnom uzorku kućanstva od preko 8000 ispitanika, stopa prevalencije
poremećaja ovisnosti tijekom života ( osim za korištenje nikotina ili kofeina ) bio je 19,5 na 100 osoba starijih od 18 godina. Droge obuhvaćene ovim
istraživanjem uključivale su alkohol , duhan, sedative, stimulanse, sredstva za smirenje, analgetike, inhalante, marihuanu/hašiš, kokain ,
halucinogene, heroin, nemedicinsku upotrebu lijekova na recept i upotrebu više supstanci. Zlouporaba alkohola ili ovisnost (u kombinaciji s
alkoholomporemećaj upotrebe u DSM5) identificiran je u 13,2% populacije tijekom života, a zlouporaba ili ovisnost o drogama u 8% populacije.
Prema Nacionalnom istraživanju o uporabi droga i zdravlju iz 2010., procijenjenih 22,1 milijuna osoba (7,1% osoba starijih od 12 godina) klasificirano
je kao ovisnost o drogama ili zlouporaba u protekloj godini ( Tablica 482 ). Od njih je 2,9 milijuna imalo poremećaje povezane s konzumiranjem
alkohola i droga; 4,2 milijuna imalo je samo poremećaj korištenja nedopuštenih droga; a 15,0 milijuna imalo je samo poremećaj konzumiranja
alkohola . Od 7,1 milijuna osoba koje su klasificirane kao osobe s poremećajem korištenja nedopuštenih droga, njih 4,5 milijuna ispunjava kriterije za
poremećaj korištenja marihuane; 1,0 milijun za kokainporemećaj korištenja; i 1,9 milijuna za neuredno korištenje lijekova protiv bolova. Većina drugih
nedopuštenih droga koristila se u kombinaciji s alkoholom , marihuanom, kokainom ili opioidima, a relativno mali udio populacije koji je ispunjavao
kriterije za poremećaj ovisnosti o drogama.
istraživanjem uključivale su alkohol , duhan, sedative, stimulanse, sredstva za smirenje, analgetike, inhalante, marihuanu/hašiš, kokain ,
Butler University
halucinogene, heroin, nemedicinsku upotrebu lijekova na recept i upotrebu više supstanci. Zlouporaba alkohola ili ovisnost (u kombinaciji s
Access Provided by:
alkoholomporemećaj upotrebe u DSM5) identificiran je u 13,2% populacije tijekom života, a zlouporaba ili ovisnost o drogama u 8% populacije.
Prema Nacionalnom istraživanju o uporabi droga i zdravlju iz 2010., procijenjenih 22,1 milijuna osoba (7,1% osoba starijih od 12 godina) klasificirano
je kao ovisnost o drogama ili zlouporaba u protekloj godini ( Tablica 482 ). Od njih je 2,9 milijuna imalo poremećaje povezane s konzumiranjem
alkohola i droga; 4,2 milijuna imalo je samo poremećaj korištenja nedopuštenih droga; a 15,0 milijuna imalo je samo poremećaj konzumiranja
alkohola . Od 7,1 milijuna osoba koje su klasificirane kao osobe s poremećajem korištenja nedopuštenih droga, njih 4,5 milijuna ispunjava kriterije za
poremećaj korištenja marihuane; 1,0 milijun za kokainporemećaj korištenja; i 1,9 milijuna za neuredno korištenje lijekova protiv bolova. Većina drugih
nedopuštenih droga koristila se u kombinaciji s alkoholom , marihuanom, kokainom ili opioidima, a relativno mali udio populacije koji je ispunjavao
kriterije za poremećaj ovisnosti o drogama.
Table 48–2
Prevalence of SubstanceUse Disorders During the Previous Year (Per 100 Persons Aged 12 Years or Older)*
SubstanceUse Disorder Prevalence (%)
Any substanceuse disorder 8.7
Alcohol abuse or dependence, no illicit druguse disorder 5.9
Illicit drug abuse or dependence, no alcohol use disorder 1.7
Alcohol and illicit drug abuse or dependence 1.1
— Marijuana abuse or dependence 1.8
— Cocaine abuse or dependence 0.4
— Opioid abuse or dependence 0.8
*Prevalence rates obtained using DSMIV criteria in which construct substanceuse disorder is dichotomized as abuse (mild substanceuse disorder) or dependence
(moderate/severe substanceuse disorder).
Adapted with permission from Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health:
Summary of National Findings, NSDUH Series H41, HHS Publication No. (SMA) 114658. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration;
2011.
3. Rizik od istodobnog pojavljivanja psihijatrijskih dijagnoza
Prema Epidemiološkom istraživanju Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje, u kojem je intervjuirana 20 291 osoba koja predstavlja zajednicu i
institucionalnu populaciju SADa, izgledi za postojanje mentalnog poremećaja bili su 2,7 puta veći ako je osoba također imala poremećaj ovisnosti o
drogama (isključujući nikotin ili kofein ) u usporedbi s poremećajem bez uzimanja droga. Poremećaji povezani s uporabom droga javljali su se u višim
stopama kod osoba koje su imale poremećaj ovisnosti o alkoholu (21,5%) nego kod onih koji nisu (3,7%). Alkoholporemećaji ovisnosti bili su prisutniji
među onima koji su ispunjavali kriterije za poremećaj ovisnosti (47,3%) nego među onima koji nisu (11,3%). Specifične psihijatrijske dijagnoze, poput
velikog depresivnog poremećaja, shizofrenije, anksioznih poremećaja, a posebno bipolarnog afektivnog poremećaja i antisocijalnog poremećaja
osobnosti, povezane su s poremećajima ovisnosti o drogama u epidemiološkim studijama, što je dovelo do teorija o zajedničkoj patogenezi. Na
primjer, prema Nacionalnom istraživanju o uporabi droga i zdravlju iz 2010., osobe s velikom depresivnom epizodom (MDE) u prethodnoj godini imale
su dvostruko veću vjerojatnost (28,6% naspram 13,8%) da su koristile nedopuštene droge u odnosu na one bez MDE. u protekloj godini. Slični obrasci
uočeni su za određene nedopuštene droge u prethodnoj godini, kao što su marihuana, kokain, heroin, halucinogeni, inhalanti i nemedicinski korišteni
psihofarmakološki agensi. Međutim, osobe s MDEom u protekloj godini imale su slične stope teške konzumacije alkohola (8,2% naspram 7,2%) kao i
one bez MDEa. Stopa dnevne upotrebe cigareta bila je 1,8 puta veća kod onih koji su imali MDE u prošloj godini.
Osobe s MDE imale su veću vjerojatnost od onih bez MDE da će imati poremećaj upotrebe nedopuštenih droga (8,8% naspram 2,1%) i poremećaj
konzumacije alkohola (17,1% naspram 6,6%). Među osobama s poremećajem ovisnosti o ovisnosti, 22,0% imalo je barem jedan MDE u prošloj godini u
usporedbi sa 7,9% koji nisu imali barem jedan MDE. Važno upozorenje za tumačenje ovih povezanosti je da za veliku većinu pojedinaca s
poremećajima ovisnosti o drogama i MDE, depresivna epizoda vjerojatno predstavlja depresivnu fazu neprepoznate bipolarne bolesti, a ne veliki
depresivni poremećaj.
Takve povezanosti sugeriraju da bi kliničar trebao imati visok indeks sumnje na poremećaje ovisnosti o drogama kada radi s kliničkom populacijom s
dijagnosticiranim mentalnim poremećajima. Kliničar bi također trebao biti oprezan kada je u pitanju propisivanje psihoaktivnih lijekova koji izazivaju
ovisnost ovim pacijentima.
B. Etiologija
Etiologija poremećaja ovisnosti o drogama konceptualizirana je u smislu integracije bioloških, psiholoških i društvenih teorija. Nedavni napredak je
usporedbi sa 7,9% koji nisu imali barem jedan MDE. Važno upozorenje za tumačenje ovih povezanosti je da za veliku većinu pojedinaca s
Butler University
poremećajima ovisnosti o drogama i MDE, depresivna epizoda vjerojatno predstavlja depresivnu fazu neprepoznate bipolarne bolesti, a ne veliki
Access Provided by:
depresivni poremećaj.
Takve povezanosti sugeriraju da bi kliničar trebao imati visok indeks sumnje na poremećaje ovisnosti o drogama kada radi s kliničkom populacijom s
dijagnosticiranim mentalnim poremećajima. Kliničar bi također trebao biti oprezan kada je u pitanju propisivanje psihoaktivnih lijekova koji izazivaju
ovisnost ovim pacijentima.
B. Etiologija
Etiologija poremećaja ovisnosti o drogama konceptualizirana je u smislu integracije bioloških, psiholoških i društvenih teorija. Nedavni napredak je
prepoznavanje zajedničkih kliničkih obilježja, sličnih biopsihosocijalnih temelja i česte istovremene pojave poremećaja ovisnosti o ovisnosti i
takozvanih bihevioralnih ovisnosti, kao što su patološko kockanje, problematična hiperseksualnost i pretilost ili drugi poremećaji prehrane. U DSM5,
takve bihevioralne ovisnosti nazivaju se poremećajima ovisnosti koji nisu povezani s supstancama. Poremećaj kockanja jedini je prihvaćeni entitet u
ovoj kategoriji do danas.
1. Individualne ranjivosti
Glavni cilj svake etiološke teorije je objasniti zašto, u svjetlu široke dostupnosti droga i alkohola, neki pojedinci razviju poremećaj ovisnosti o
supstancama, a drugi ne. To je golem zadatak jer se radi o složenim i višestrukim poremećajima. Poremećaji ovisnosti o ovisnosti heterogeni su
poremećaji koji predstavljaju konačni zajednički put za niz poteškoća u ponašanju u različitim sociokulturnim kontekstima. Također, okolnosti koje
dovode do ovih složenih i višestrukih poremećaja razlikuju se među pojedincima. Jednako je teško razumjeti zašto se kod nekih pacijenata poremećaji
ovisnosti o drogama nastavljaju neumoljivo do smrti unatoč liječenju, dok se kod drugih pacijenata upotreba droga može smanjiti ili zaustaviti (bilo
spontano ili uz liječenje). Stoga je poremećaje ovisnosti o drogama možda najkorisnije konceptualizirati u smislu višestrukih istodobnih varijabli koje
međusobno djeluju tijekom vremena.
Činjenica da ne napreduju svi pojedinci koji sami sebi daju psihoaktivne tvari, tijekom određenih razvojnih faza ili životnih okolnosti, do opetovane
problematične uporabe dovela je do potrage za čimbenicima koji određuju individualnu ranjivost. Biološki čimbenici koji mogu pridonijeti razvoju
poremećaja ovisnosti o drogama uključuju interindividualne razlike u (1) osjetljivosti na akutne psihofarmakološke učinke određenog lijeka; (2)
metabolizam lijeka; (3) stanična prilagodba unutar CNSa na kroničnu izloženost lijeku; (4) predisponirajuće karakteristike ličnosti (npr. traženje
senzacija, slaba kontrola impulsa, teškoće u odgađanju zadovoljstva ili antisocijalne osobine); i (5) osjetljivost na medicinske i neuropsihijatrijske
komplikacije kronične samoprimjene lijekova.Psihološki čimbenici—kao što je prisutnost istodobne psihopatologije (npr. depresija, anksioznost,
poremećaj pažnje/hiperaktivnosti, psihoza, patološko kockanje, poremećaji prehrane ili problematična hiperseksualnost); medicinske bolesti (npr.
kronična bol, esencijalni tremor); ili prošli ili sadašnji teški stres (npr. rezultat kriminala, izloženosti bitkama, seksualne traume ili ekonomskih
poteškoća)—dobili su značajnu pozornost kao potencijalni uzroci za "samoliječenje". Postoji mogućnost da osjetljivost na psihološke stresore i
poremećaje ovisnosti o supstancama mogu imati sličnu etiologiju. Na primjer, neki od etioloških čimbenika koji pojedinca predisponiraju za depresiju
nakon velikih gubitaka (npr.disregulacija noradrenergičke neurotransmisije ili osovine hipotalamushipofizanadbubrežna žlijezda) također može
pridonijeti razvoju poremećaja ovisnosti o supstancama. Slično, prefrontalna kortikalna disfunkcija koja se očituje impulzivnošću ili lošim
donošenjem odluka uočena je kod pojedinaca kojima je dijagnosticirano ili patološko kockanje iliovisnost o kokainu . Konačno, društveni čimbenici
također pridonose početku uporabe droga i napredovanju poremećaja ovisnosti o drogama. Takvi društveni čimbenici uključuju stavove grupe
vršnjaka prema i zajednička očekivanja u vezi s dobrobitima upotrebe droga (kao što su pojačane ugodne aktivnosti uz upotrebu droga); dostupnost
konkurentskih pojačivača u obliku obrazovnih, rekreacijskih i profesionalnih alternativa uporabi tvari; i dostupnost lijekova tijekom pojedinih
razvojnih faza.
Činjenica da pojedinci često koriste više od jedne droge istovremeno ili navode da su koristili različite droge u različitim razdobljima tijekom svog
života, dovela je do naglašavanja sličnosti, a ne razlika između zlouporabenih tvari s obzirom na ontogeniju droga. uporaba ponašanja. Nadalje,
postupni razvoj različitih poremećaja ovisnosti o ovisnosti tijekom vremena ukazuje na zajedničke mehanizme osjetljivosti i generalizirajuće
dijagnostičke kriterije i strategije liječenja. Isto tako, istodobna pojava i paralelni životni tokovi poremećaja ovisnosti o drogama i drugih ponašanja
izvan kontrole i samodestruktivnog ponašanja, kao što su patološko kockanje, problematična hiperseksualnost i prejedanje, ukazali su na zajedničke
abnormalnosti temeljne moždane nagrade (nagona) mehanizmi koji se mogu generalizirati izvan samoprimjene lijeka.
j a P o n aš a n j e u p o t r a z i z a d r o g o m
Konceptualizacija poremećaja ovisnosti o drogama u smislu biopsihosocijalnog modela, a ne samo kao fizioloških posljedica kronične uporabe droga,
dovela je do prepoznavanja središnje uloge uvjetovanja i učenja u ovisnosti o drogama. Bihevioralna perspektiva pruža okvir za razumijevanje cijelog
spektra upotrebe psihoaktivnih supstanci, od njenog početka do napredovanja do kompulzivne upotrebe droga, kao i stjecanja tolerancije i fizičke
ovisnosti; također objašnjava kako paralelna psihopatologija tako često utječe na klinički tijek poremećaja ovisnosti o drogama. Psihofarmakološki
procesi koji pokreću, održavaju i reguliraju ponašanje traženja droga uključuju (1) pozitivne pojačavajuće i diskriminirajuće učinke droga,(2) okolišni
podražaji povezani s učincima droga (koji olakšavaju traženje droga) i (3) averzivni učinci droga (koji potiskuju traženje droga). Ti se procesi mijenjaju
tijekom životnog ciklusa i moduliraju ih društveni, okolišni i genetski čimbenici kao što su osobna povijest pojedinca, prisutnost psihopatologije (npr.
anksioznost, depresija, poremećaji mišljenja) i prethodna izloženost pojedinca (očekivanju) psihoaktivne droge (prethodna izloženost (očekivanju)
j a P o n aš a n j e u p o t r a z i z a d r o g o m
Butler University
Konceptualizacija poremećaja ovisnosti o drogama u smislu biopsihosocijalnog modela, a ne samo kao fizioloških posljedica kronične uporabe droga,
Access Provided by:
dovela je do prepoznavanja središnje uloge uvjetovanja i učenja u ovisnosti o drogama. Bihevioralna perspektiva pruža okvir za razumijevanje cijelog
spektra upotrebe psihoaktivnih supstanci, od njenog početka do napredovanja do kompulzivne upotrebe droga, kao i stjecanja tolerancije i fizičke
ovisnosti; također objašnjava kako paralelna psihopatologija tako često utječe na klinički tijek poremećaja ovisnosti o drogama. Psihofarmakološki
procesi koji pokreću, održavaju i reguliraju ponašanje traženja droga uključuju (1) pozitivne pojačavajuće i diskriminirajuće učinke droga,(2) okolišni
podražaji povezani s učincima droga (koji olakšavaju traženje droga) i (3) averzivni učinci droga (koji potiskuju traženje droga). Ti se procesi mijenjaju
tijekom životnog ciklusa i moduliraju ih društveni, okolišni i genetski čimbenici kao što su osobna povijest pojedinca, prisutnost psihopatologije (npr.
anksioznost, depresija, poremećaji mišljenja) i prethodna izloženost pojedinca (očekivanju) psihoaktivne droge (prethodna izloženost (očekivanju)
psihoaktivnih lijekova (prethodna izloženost (očekivanju) psihoaktivnih lijekova (Slika 48–1 ). Neuralni mehanizmi i čimbenici ponašanja koji utječu na
korištenje psihoaktivnih droga podložni su detaljnoj analizi korištenjem modela samoprimjene lijeka u laboratorijskim životinjama, u kojima se mogu
istražiti neurofarmakologija i neuroanatomija moždanih sustava koji posreduju u nagradi.
Slika 48–1
Kliničke determinante traženja droga tijekom životnog puta ovisnosti. Prilagođeno uz dopuštenje Munson P, Mueller RA, Breese GR. Načela
farmakologije: osnovni koncepti i kliničke primjene . New York: Chapman & Hall; 1995. godine.
ii. Trovanje drogom
Individualni čimbenici koji utječu na kvalitetu i veličinu intoksikacije također utječu na pojačanje droga, au konačnici i na razvoj poremećaja ovisnosti o
drogama. Među njima su varijable kao što su početna tolerancija, prethodno iskustvo s lijekom, društveni kontekst primjene i prisutnost poremećaja
koji utječu na reakcije CNSa na lijek ili poremećaji drugih organa koji određuju koncentraciju lijeka u mozgu. Izravne štetne posljedice akutne
intoksikacije predvidljive su iz farmakološkog djelovanja lijeka. Na primjer, depresivi CNSa imaju spektar učinaka povezanih s dozom od početne
dezinhibicije pri niskim dozama do stupora i kome pri višim dozama. Slično tome, stimulansi središnjeg živčanog sustava povećavaju uzbuđenje,
pozornost i performanse u malim dozama, ali mogu dovesti do psihomotorne agitacije, psihotične dezorganizacije,i konvulzije pri većim dozama.
Često su najteže posljedice ovih agenasa neizravni učinci, naime, oštećena izvedba ili prosuđivanje, što može uzrokovati prometne nesreće ili nesreće
povezane s radom, nasilje povezano s drogama ili nezaštićenu seksualnu aktivnost. Konačno, način primjene lijeka može uvelike utjecati na
intoksikaciju. Na primjer, i intravenska primjena i pušenje rezultiraju brzim ulaskom droge u mozak uz intenzivnu, ali relativno kratkotrajnu euforiju;
za lijekove koji snažno pojačavaju (npr.i intravenska primjena i pušenje rezultiraju brzim ulaskom droge u mozak uz intenzivnu, ali relativno
kratkotrajnu euforiju; za lijekove koji snažno pojačavaju (npr.i intravenska primjena i pušenje rezultiraju brzim ulaskom droge u mozak uz intenzivnu,
ali relativno kratkotrajnu euforiju; za lijekove koji snažno pojačavaju (npr.kokain , opioidi), to može rezultirati kompulzivnom uporabom, nalik
opijanju. Nazalna insuflacija, supkutana primjena ("pukanje kože") i oralna ingestija rezultiraju relativno sporijim pristupom mjestu djelovanja lijeka u
mozgu, s većom varijabilnošću u bioraspoloživosti lijeka i manjim pojačanjem.
pozornost i performanse u malim dozama, ali mogu dovesti do psihomotorne agitacije, psihotične dezorganizacije,i konvulzije pri većim dozama.
Butler University
Često su najteže posljedice ovih agenasa neizravni učinci, naime, oštećena izvedba ili prosuđivanje, što može uzrokovati prometne nesreće ili nesreće
povezane s radom, nasilje povezano s drogama ili nezaštićenu seksualnu aktivnost. Konačno, način primjene lijeka može uvelike utjecati na
Access Provided by:
intoksikaciju. Na primjer, i intravenska primjena i pušenje rezultiraju brzim ulaskom droge u mozak uz intenzivnu, ali relativno kratkotrajnu euforiju;
za lijekove koji snažno pojačavaju (npr.i intravenska primjena i pušenje rezultiraju brzim ulaskom droge u mozak uz intenzivnu, ali relativno
kratkotrajnu euforiju; za lijekove koji snažno pojačavaju (npr.i intravenska primjena i pušenje rezultiraju brzim ulaskom droge u mozak uz intenzivnu,
ali relativno kratkotrajnu euforiju; za lijekove koji snažno pojačavaju (npr.kokain , opioidi), to može rezultirati kompulzivnom uporabom, nalik
opijanju. Nazalna insuflacija, supkutana primjena ("pukanje kože") i oralna ingestija rezultiraju relativno sporijim pristupom mjestu djelovanja lijeka u
mozgu, s većom varijabilnošću u bioraspoloživosti lijeka i manjim pojačanjem.
iii. Neuralni mehanizmi
Istraživanje neuralnih putova koji posreduju snažne (pozitivne) pojačavajuće učinke zlouporabe droga impliciralo je dopamin, opioidni, glutamatni i
gamaaminomaslačna kiselina (GABA) sustavi unutar srednjeg mozgaprednjeg mozgaekstrapiramidalnog kruga nagrađivanja s fokusom na nucleus
accumbens. Veze ventralnog srednjeg i prednjeg mozga, koje se obično nazivaju medijalni snop prednjeg mozga, glavni su kanal za aferente i eferente
hipotalamusa i također podupiru (više od bilo koje druge regije mozga) ponovljeno samoadministriranje struje kroz elektrode (intrakranijski samo
stimulacijski model ovisnosti). Ovaj sustav modulira ili filtrira signale iz limbičkog sustava koji posreduju u osnovnim biološkim nagonima i
motivacijskim varijablama, pretvaraju emocije u motiviranu akciju i pokret putem ekstrapiramidalnog sustava, a također mogu biti neuronski supstrat
za nagrađujuće učinke zlouporabe droga. Pretpostavlja se da mezokortikolimbičkidopaminski sustav može biti kritičan u motoričkom uzbuđenju
povezanom s iščekivanjem nagrade, te da svi lijekovi koji stvaraju ovisnost imaju psihostimulirajuće (dopaminergičko) djelovanje kao zajednički
temeljni mehanizam koji pridonosi potkrepljenju. Stoga zlouporaba droga aktivira neuralne putove koji su evoluirali da vode organizam kroz izazove
okoliša jačajući ponašanje neophodno za opstanak vrste. Ako se zlouporaba droga opetovano daje, ovi krugovi nagrađivanja mogu prestati učinkovito
oblikovati ponašanje preživljavanja.
i v . M e h a n i z m i p o n aš a n j a
Učinci lijekova koji posreduju njihov pozitivan pojačavajući učinak su poželjne promjene raspoloženja (euforija), ublažavanje negativnih afektivnih
stanja (npr. anksioznosti, depresije), funkcionalno poboljšanje (npr. poboljšana psihomotorna ili kognitivna izvedba) i ublažavanje povlačenja. Teško
je razumjeti zašto određene psihoaktivne droge s dubokim odbojnim učincima ipak mogu održavati ponašanje traženja droga i uzrokovati ovisnost.
Negativni učinci lijekova suprotstavljaju se sklonosti prema samoprimjeni i mogu ograničiti upotrebu lijeka ako rezultiraju toksičnošću ovisnom o dozi.
Na primjer, početna izloženost nikotinuu obliku cigareta često rezultira uznemirujućim simptomima, kao što su kašalj, mučnina i ošamućenost, koji
mogu prekinuti pušenje. Slično tome, teški gastritis kod kroničnog alkoholičara može rezultirati pokušajima da se smanji pijenje ili ograniči
kontinuirano uzimanje alkohola . Sada je poznato da su stimulativna svojstva većine zlouporabe droga, glavna determinanta ponašanja u potrazi za
drogama, složena i višestruka. Točnije, njihovi farmakološki profili uključuju i pozitivne i averzivne komponente, a njihovi se učinci lako mijenjaju
povezanim podražajima iz okoline i individualnim razlikama među korisnicima droga.
Ako se lijek opetovano daje pod određenim okolnostima (situacija, vrijeme, mjesto), podražaji iz okoline mogu se povezati s učincima lijeka pomoću
klasičnog (pavlovskog) uvjetovanja. Naknadno, okolnosti pod kojima je droga primijenjena (bez stvarne prezentacije droge) uključuju određene
(uvjetovane) podražaje iz okoline koji mogu promijeniti ponašanje traženja droge, subjektivno stanje ili psihofiziološke reakcije (uvjetovano
potkrepljenje). Na primjer, pacijenti koji su godinama apstinirali od intravenoznog heroina mogu iskusiti želju za korištenjem heroina kada se vrate na
mjesto gdje su ga prije koristili ili kada pogledaju film koji prikazuje druge koji intravenski ubrizgavaju drogu. Koristeći pozitronsku emisijsku
tomografiju (PET), istraživači su pokazali da kod ovisnih pacijenata,dopaminergička aktivacija prati prezentaciju relevantnih znakova iz okoline ili
anticipaciju lijeka (bez njegove primjene). Štoviše, slični obrasci aktivacije mozga mogu se dokazati korištenjem funkcionalne magnetske rezonancije
(fMRI) kada se subjektu prezentiraju znakovi vezani uz visoko nagrađujuće ponašanje koje ne uključuje samodavanje lijeka, kao što su kockanje,
seksualna aktivnost i hrana. Važnost uvjetovanih podražaja u odgovoru na lijekove također se lako pokazuje kod laboratorijskih životinja tolerancijom
nakon testiranja lijeka u okruženju u kojem je prethodno davan, a koje je veće nego u izrazito drugačijem okruženju.slični obrasci aktivacije mozga
mogu se dokazati korištenjem funkcionalne magnetske rezonancije (fMRI) kada se subjektu prezentiraju znakovi vezani uz visoko nagrađujuće
ponašanje koje ne uključuje samodavanje droga, kao što su kockanje, seksualna aktivnost i hrana. Važnost uvjetovanih podražaja u odgovoru na
lijekove također se lako pokazuje kod laboratorijskih životinja tolerancijom nakon testiranja lijeka u okruženju u kojem je prethodno davan, a koje je
veće nego u izrazito drugačijem okruženju.slični obrasci aktivacije mozga mogu se dokazati korištenjem funkcionalne magnetske rezonancije (fMRI)
kada se subjektu prezentiraju znakovi vezani uz visoko nagrađujuće ponašanje koje ne uključuje samodavanje droga, kao što su kockanje, seksualna
aktivnost i hrana. Važnost uvjetovanih podražaja u odgovoru na lijekove također se lako pokazuje kod laboratorijskih životinja tolerancijom nakon
testiranja lijeka u okruženju u kojem je prethodno davan, a koje je veće nego u izrazito drugačijem okruženju.Važnost uvjetovanih podražaja u
odgovoru na lijekove također se lako pokazuje kod laboratorijskih životinja tolerancijom nakon testiranja lijeka u okruženju u kojem je prethodno
davan, a koje je veće nego u izrazito drugačijem okruženju.Važnost uvjetovanih podražaja u odgovoru na lijekove također se lako pokazuje kod
laboratorijskih životinja tolerancijom nakon testiranja lijeka u okruženju u kojem je prethodno davan, a koje je veće nego u izrazito drugačijem
okruženju.
2. Neuroadaptacija
Neuroadaptacija se odnosi na neuronske promjene i posljedične kliničke znakove i simptome koji proizlaze iz opetovane primjene lijeka neovisno o
kada se subjektu prezentiraju znakovi vezani uz visoko nagrađujuće ponašanje koje ne uključuje samodavanje droga, kao što su kockanje, seksualna
Butler University
aktivnost i hrana. Važnost uvjetovanih podražaja u odgovoru na lijekove također se lako pokazuje kod laboratorijskih životinja tolerancijom nakon
testiranja lijeka u okruženju u kojem je prethodno davan, a koje je veće nego u izrazito drugačijem okruženju.Važnost uvjetovanih podražaja u
Access Provided by:
odgovoru na lijekove također se lako pokazuje kod laboratorijskih životinja tolerancijom nakon testiranja lijeka u okruženju u kojem je prethodno
davan, a koje je veće nego u izrazito drugačijem okruženju.Važnost uvjetovanih podražaja u odgovoru na lijekove također se lako pokazuje kod
laboratorijskih životinja tolerancijom nakon testiranja lijeka u okruženju u kojem je prethodno davan, a koje je veće nego u izrazito drugačijem
okruženju.
2. Neuroadaptacija
Neuroadaptacija se odnosi na neuronske promjene i posljedične kliničke znakove i simptome koji proizlaze iz opetovane primjene lijeka neovisno o
ponašanju u potrazi za drogom ili oštećenju organa povezanom s uporabom. Obuhvaća biološke supstrate tolerancije i fizičke (za razliku od psihičke)
ovisnosti.
ja Tolerancija
Nakon ponovljenog izlaganja mnogim psihofarmakološkim agensima, pojedincima je potrebna veća doza kako bi proizvela intoksikaciju veličine koja
je bila doživljena kada je lijek prvi put primijenjen. Nasuprot tome, manji stupanj intoksikacije proizlazi iz doza lijeka koje su početno korištene. Ovaj
fenomen, nazvan tolerancija, farmakološka je karakteristika zajednička mnogim supstancama zlouporabe razmatranim u DSM5 (osobito
depresorima CNSa i opioidima). Tolerancija dopušta i može potaknuti da se progresivno daju sve veće doze. (Nakon opetovanog izlaganja
stimulansima središnjeg živčanog sustava, može se primijetiti obrnuta tolerancija ili veći farmakološki učinak.) Tolerancija je adaptivni fiziološki
odgovor intaktnog organizma koji se suprotstavlja farmakološkim učincima lijeka.Mehanička podloga nalazi se u molekularnim promjenama na
staničnoj razini i u interakcijama između organskih sustava u tijelu. Komponente tolerancije uključuju (1) povećanu sposobnost uklanjanja lijeka
metabolizirajućim enzimima u jetri (farmakokinetička ili metabolička tolerancija), (2) smanjen odgovor na istu koncentraciju lijeka (funkcionalna ili
farmakodinamička tolerancija) i (3) akomodaciju na učinke droga kroz učenje (bihevioralna ili naučena tolerancija). Tolerancija na jedan depresor
središnjeg živčanog sustava obično rezultira određenom unakrsnom tolerancijom na druge (ponekad kemijski nepovezane) depresore središnjeg
živčanog sustava. Tolerancija ubrzava komplikacije uzimanja droga povezane s dozom.Komponente tolerancije uključuju (1) povećanu sposobnost
uklanjanja lijeka metabolizirajućim enzimima u jetri (farmakokinetička ili metabolička tolerancija), (2) smanjen odgovor na istu koncentraciju lijeka
(funkcionalna ili farmakodinamička tolerancija) i (3) akomodaciju na učinke droga kroz učenje (bihevioralna ili naučena tolerancija). Tolerancija na
jedan depresor središnjeg živčanog sustava obično rezultira određenom unakrsnom tolerancijom na druge (ponekad kemijski nepovezane) depresore
središnjeg živčanog sustava. Tolerancija ubrzava komplikacije uzimanja droga povezane s dozom.Komponente tolerancije uključuju (1) povećanu
sposobnost uklanjanja lijeka metabolizirajućim enzimima u jetri (farmakokinetička ili metabolička tolerancija), (2) smanjen odgovor na istu
koncentraciju lijeka (funkcionalna ili farmakodinamička tolerancija) i (3) akomodaciju na učinke droga kroz učenje (bihevioralna ili naučena
tolerancija). Tolerancija na jedan depresor središnjeg živčanog sustava obično rezultira određenom unakrsnom tolerancijom na druge (ponekad
kemijski nepovezane) depresore središnjeg živčanog sustava. Tolerancija ubrzava komplikacije uzimanja droga povezane s dozom.Tolerancija na
jedan depresor središnjeg živčanog sustava obično rezultira određenom unakrsnom tolerancijom na druge (ponekad kemijski nepovezane) depresore
središnjeg živčanog sustava. Tolerancija ubrzava komplikacije uzimanja droga povezane s dozom.Tolerancija na jedan depresor središnjeg živčanog
sustava obično rezultira određenom unakrsnom tolerancijom na druge (ponekad kemijski nepovezane) depresore središnjeg živčanog sustava.
Tolerancija ubrzava komplikacije uzimanja droga povezane s dozom.
Stečenu toleranciju treba razlikovati od osjetljivosti na određeni lijek pri prvoj primjeni i od akutne tolerancije koja se razvije tijekom jednokratne
izloženosti lijeku. Razlike u populaciji u početnoj ili akutnoj toleranciji na određenu drogu urođene su karakteristike središnjeg živčanog sustava koje
mogu utjecati na individualnu osjetljivost na razvoj poremećaja ovisnosti o psihoaktivnim tvarima.
ii. Ovisnost
Tradicionalno, ovisnost se odnosi na neuronske promjene koje se razvijaju nakon opetovanog izlaganja određenom agensu, klinički sindrom
karakteriziran nekontroliranom uporabom droga i ozbiljne biopsihosocijalne posljedice koje prate te neuronske promjene. Trenutno se ovisnost
može definirati samo neizravno u smislu (1) prisutnosti tolerancije ili pojave sindroma ustezanja (neposrednog i dugotrajnog) nakon prestanka
uzimanja droge (fizička ovisnost) i (2) izražene žudnje ili ponašanja traženja droge kao rezultat uvjetovanih podražaja (psihička ovisnost). Sindrom
ovisnosti predstavlja elemente psihičke ovisnosti, uključujući traženje droga i psihosocijalne posljedice uzimanja droga. Fizička ovisnost obično se
razvija zajedno s tolerancijom,i ostaje kontroverza oko toga jesu li fizička ovisnost i tolerancija jednostavno različite manifestacije istih neuronskih
promjena. Ponovno stjecanje i tolerancije i fizičke ovisnosti ubrzava se nakon ponovljenih ciklusa uzimanja lijeka i odvikavanja, što ukazuje na
određene sličnosti između ovih pojava te učenja i pamćenja. Nadalje, pojačavajući i averzivni učinci droga mogu se znatno razlikovati u različitim
fazama tijeka poremećaja ovisnosti (vidipojačavajući i averzivni učinci droga mogu se značajno razlikovati u različitim fazama tijeka poremećaja
ovisnosti (vidipojačavajući i averzivni učinci droga mogu se značajno razlikovati u različitim fazama tijeka poremećaja ovisnosti (vidiSlika 48–1 ).
i i i . P o v l ače n j e Page 9 / 37
Nakon prekida kronične primjene mnogih psihoaktivnih sredstava (ili primjene specifičnog antagonista), pojavljuje se sindrom ustezanja
(apstinencije) jer koncentracije lijeka (ili zauzetost receptora) na farmakološkim mjestima djelovanja opadaju. Ovaj sindrom karakterizira niz znakova i
razvija zajedno s tolerancijom,i ostaje kontroverza oko toga jesu li fizička ovisnost i tolerancija jednostavno različite manifestacije istih neuronskih
Butler University
promjena. Ponovno stjecanje i tolerancije i fizičke ovisnosti ubrzava se nakon ponovljenih ciklusa uzimanja lijeka i odvikavanja, što ukazuje na
Access Provided by:
određene sličnosti između ovih pojava te učenja i pamćenja. Nadalje, pojačavajući i averzivni učinci droga mogu se znatno razlikovati u različitim
fazama tijeka poremećaja ovisnosti (vidipojačavajući i averzivni učinci droga mogu se značajno razlikovati u različitim fazama tijeka poremećaja
ovisnosti (vidipojačavajući i averzivni učinci droga mogu se značajno razlikovati u različitim fazama tijeka poremećaja ovisnosti (vidiSlika 48–1 ).
i i i . P o v l ače n j e
Nakon prekida kronične primjene mnogih psihoaktivnih sredstava (ili primjene specifičnog antagonista), pojavljuje se sindrom ustezanja
(apstinencije) jer koncentracije lijeka (ili zauzetost receptora) na farmakološkim mjestima djelovanja opadaju. Ovaj sindrom karakterizira niz znakova i
simptoma koji su općenito suprotni onima kod intoksikacije i čija je težina povezana s kumulativnom dozom (doziranje i trajanje primjene). Na primjer,
prestanak uzimanja depresora CNSa rezultira hiperekscitabilnošću CNSa, dok prestanak uzimanja psihostimulansa uzrokuje depresiju CNSa. Za
većinu zlouporabe droga, sindrom ustezanja također uključuje homeostatske odgovore. Oni predstavljaju poništenje neuroadaptivnih promjena koje
su se dogodile dugotrajnom primjenom lijekova,što rezultira značajnom aktivacijom autonomnog živčanog sustava.
i v . S t a n ični i molekularni mehanizmi neuroadaptacije
Napredak u neuroznanosti, kao što je razvoj specifičnih antagonista receptora, elektrofizioloških tehnika i tehnika snimanja mozga, te molekularnih
metoda za mjerenje suptilnih staničnih promjena, poboljšao je naše temeljno razumijevanje neuroadaptacije. Neuroadaptacija se može
konceptualizirati ne samo u smislu intaktnog organizma (što je od posebne važnosti za razumijevanje kliničkih znakova i simptoma ustezanja), već i na
razini neuronske signalne transdukcije, koja se može proučavati in vitro. Promjene u sastavu sinaptičke membrane, funkciji receptora i
postreceptorskim unutarstaničnim događajima predloženi su kao osnova neuroadaptacije na psihoaktivne droge. Na primjer, akutna izloženost
alkoholu fluidizira stanične membrane, ali kronična alkoholizloženost rezultira promjenama u sastavu lipida što sinaptičke membrane čini krućim.
Inhibicija ponovne pohrane dopamina pomoću kokaina dovodi do povećanja intrasinaptičkog dopamina , naknadnog smanjenja presinaptičkog
dopamina zbog smanjene sinteze neurotransmitera i eventualne regulacije (pojačane osjetljivosti) postsinaptičkih dopaminskih receptora. Konačno,
kod štakora, kronična primjena morfija povećava G proteine, ciklički adenozinmonofosfatovisna protein kinaza i fosforilacija brojnih proteina,
uključujući transkripcijske faktore. Dokazi koji se pojavljuju ukazuju na slične funkcionalne promjene na putevima nagrađivanja nakon primjene
mnogih droga, kao i prirodnih pojačivača. Takav uobičajeni put odgovora mogao bi biti sličan promjenama na molekularnoj razini koje se događaju
tijekom učenja i pamćenja. Ključevi molekularnih promjena tijekom akutne primjene lijeka i tijekom neuroadaptacije imaju jasne implikacije na
farmakoterapiju ovisnosti i odvikavanja.
C. Genetika
Kliničke značajke i tijek ovisnosti o alkoholu proučavani su opsežnije nego kod drugih poremećaja ovisnosti o drogama. Ovisnost o alkoholu je
heuristički korisna paradigma za razumijevanje genetskih čimbenika koji pridonose razvoju većine poremećaja ovisnosti o drogama. Zapravo,
nedavne studije pokazuju zajedničke genetske čimbenike povezane s alkoholomi drugi poremećaji povezani s uporabom droga. Kao što je spomenuto
ranije u ovom poglavlju, ranjivost pojedinca na poremećaje ovisnosti o supstancama obuhvaća biološka, psihološka i društvena područja. Ove su
domene usko međusobno povezane i mogu utjecati jedna na drugu, tako da može biti teško razotkriti ulogu(e) pojedinačnih varijabli. Nadalje,
poremećaji ovisnosti o ovisnosti kod članova obitelji remete obiteljski život na bezbroj načina, utječući na taj način na razvojne procese djece unutar
obitelji. Stoga ne čudi da su stope alkohola veće od normalnihili ovisnost o drogama, kao i drugi oblici psihopatologije, postoje među djecom ovih
obitelji. Uz ove okolišne čimbenike, genetski čimbenici također igraju ulogu u obiteljskoj predispoziciji za poremećaje ovisnosti o drogama. Međutim,
poznato je da interakcije genetskih i okolišnih čimbenika povezanih s poremećajima ovisnosti o supstancama mogu biti važnije od bilo kojeg od ovih
čimbenika pojedinačno.
1. Nasljeđivanje ovisnosti o alkoholu
Nalazi iz studija blizanaca i posvojenja pokazuju relativne doprinose genetskih čimbenika i čimbenika okoline u predispoziciji za ovisnost o alkoholu .
Na primjer, stopa podudarnosti za teški alkoholovisnost je znatno viša kod jednojajčanih (0,70) nego kod dvojajčanih (0,33) blizanaca, dok se stope
podudarnosti ne razlikuju za manje teške oblike poremećaja (0,8 i za jednojajčane i za dvojajčane blizance). Studije usvajanja pokazuju da posvojeni
muškarci čiji biološki roditelji alkoholičari imaju povećanu vjerojatnost razvoja alkoholizma bez obzira na to jesu li odrasli u alkoholnom ili
bezalkoholnom okruženju. Općenito, ozbiljnost roditeljskog alkoholizma utječe na prevalenciju alkoholizma kod posvojenih sinova; pacijenti s
najtežim alkoholizmom imaju najviše stope poremećaja upotrebe alkohola kod svojih potomaka. Ove studije pokazuju da relativni doprinos okolišnih
i genetskih čimbenika u razvoju alkoholizma može varirati ovisno o težini ili vrstiporemećaj upotrebe alkohola .
2. Heterogenost ovisnosti o alkoholu
Kao što je spomenuto ranije u ovom poglavlju, skupine pacijenata alkoholičara su heterogene. Izazov u genetskim studijama alkoholizma bio je
identificirati homogene podskupine alkoholičara. Jasno definirani fenotipovi kod pacijenata (i njihovih obitelji) mogli bi se potom dubinski proučavati
kako bi se identificirali prediktori etiologije, longitudinalnog tijeka i odgovora na liječenje. Jedna heuristički korisna klasifikacija temelji se uglavnom
na dobi u kojoj se poremećaj zlouporabe alkohola javlja: početak nakon 25. godine (tip 1) i početak prije 25. godine (tip 2). Pouzdano različite skupine
problema povezanih s alkoholom i osobina ličnosti obično se javljaju s ove dvije podvrste alkoholakoristiti poremećaj. Općenito, pacijente s tipom 2
najtežim alkoholizmom imaju najviše stope poremećaja upotrebe alkohola kod svojih potomaka. Ove studije pokazuju da relativni doprinos okolišnih
Butler University
i genetskih čimbenika u razvoju alkoholizma može varirati ovisno o težini ili vrstiporemećaj upotrebe alkohola .
Access Provided by:
2. Heterogenost ovisnosti o alkoholu
Kao što je spomenuto ranije u ovom poglavlju, skupine pacijenata alkoholičara su heterogene. Izazov u genetskim studijama alkoholizma bio je
identificirati homogene podskupine alkoholičara. Jasno definirani fenotipovi kod pacijenata (i njihovih obitelji) mogli bi se potom dubinski proučavati
kako bi se identificirali prediktori etiologije, longitudinalnog tijeka i odgovora na liječenje. Jedna heuristički korisna klasifikacija temelji se uglavnom
na dobi u kojoj se poremećaj zlouporabe alkohola javlja: početak nakon 25. godine (tip 1) i početak prije 25. godine (tip 2). Pouzdano različite skupine
problema povezanih s alkoholom i osobina ličnosti obično se javljaju s ove dvije podvrste alkoholakoristiti poremećaj. Općenito, pacijente s tipom 2
alkoholizma karakteriziraju traženje uzbuđenja, impulzivnost i agresivnost, dok oni s tipom 1 alkoholizma imaju veću tendenciju postati tjeskobni i
depresivni kao rezultat pijenja. Alkoholizam tipa 2 je otporniji na liječenje nego alkoholizam tipa 1.
I genetska predispozicija i okruženje za odgoj alkoholičara bili su potrebni za posvojene sinove očeva s tipom 1 alkoholizma da izraze tip 1
alkoholizma. Nasuprot tome, posvojeni sinovi očeva s tipom 2 alkoholizma imali su znatno veću vjerojatnost da će manifestirati ovu vrstu ovisnosti o
alkoholu nego potomci očeva bez tipa 2 alkoholizma, bez obzira jesu li odrasli u obitelji alkoholičara ili ne. Ovo zapažanje ukazuje da je genetsko
opterećenje za poremećaj konzumacije alkohola pod dubokim utjecajem okoline u slučaju poremećaja konzumacije alkohola s kasnim početkom , dok
je okolinska pozadina relativno manje važna za alkoholizam s ranim početkom.
3 . Žene i ovisnost
Postoje jasne razlike između spolova u nasljeđivanju, kliničkoj prezentaciji i longitudinalnom tijeku poremećaja ovisnosti o alkoholu . Posebno je
važno razumjeti poremećaje konzumiranja alkohola kod žena zbog štetnih učinaka pijenja na fetus u razvoju i razornih učinaka alkohola na odnos
majkadijete. Obje ove posljedice konzumacije alkohola kod žena mogu ovjekovječiti prijenos konzumacije alkohola i drugih psihijatrijskih
poremećaja s jedne generacije na drugu negenetičkim putem.
Žene imaju niže stope poremećaja ovisnosti o alkoholu u usporedbi s muškarcima, iako te stope rastu zabrinjavajućom brzinom. Niže stope
poremećaja konzumacije alkohola djelomično su rezultat manjih količina alkohola koje konzumiraju žene općenito, zbog niza psihosocijalnih i
bioloških razloga. Iako žene počinju piti kasnije od muškaraca, one imaju tendenciju da, otprilike u istoj dobi kao i muškarci, razviju ozbiljnije fizičke
komplikacije. Ova opažanja upućuju na veću intrinzičnu toksičnost etanola za jetru, mozak i moguće druge organske sustave žena u usporedbi s
muškarcima. Utvrđene spolne razlike u predispoziciji za istodobnu psihopatologiju (npr. depresija i somatska anksioznost) mogu zakomplicirati i
pogoršati alkoholkoristiti poremećaj. Kćeri očeva s tipom 1 alkoholizma izložene su povećanom riziku od alkoholizma, ali ne i od druge
psihopatologije; kćeri očeva s tipom 2 alkoholizma imaju veći rizik samo za somatizacijski poremećaj.
4. Genetski čimbenici u razvoju alkoholizma
Iako genetske studije pokazuju da su genetski čimbenici važni čimbenici u razvoju poremećaja konzumiranja alkohola , uključeni mehanizmi tek se
sada počinju razjašnjavati. Ovo je uzbudljivo područje istraživanja, ali njegova klinička važnost još nije očita. Jer vjerojatno postoji složena kaskada
događaja između genetske podloge alkoholaporemećaja upotrebe i eventualne manifestacije simptoma, ova klinička dijagnoza vjerojatno nije najbolji
fenotip za korištenje u genetskim analizama. Fenotip koji se preferira za genetske analize mogao bi biti posredna mjera neuropsihijatrijskog
funkcioniranja uključenog u put između genotipa i ishoda od interesa (endofenotip). Na primjer, sugerirano je da su djeca očeva alkoholičara manje
osjetljiva na opojne učinke etanola nego djeca očeva nealkoholičara. Vjerojatno bi ta djeca morala piti više nego djeca čiji su očevi nealkoholičari kako
bi postala pijana i, stoga, bila vjerojatnija da će razviti poremećaj konzumiranja alkohola . Sposobnosti istraživača da retrospektivno upare subjekte u
smislu doživotne izloženosti i iskustva s,alkohola važna su ograničenja ovih studija. Takva se ograničenja mogu prevladati samo pažljivo provedenim
longitudinalnim istraživanjima koja počinju u djetinjstvu. Rane predodžbe da su razlike u urođenoj toleranciji na etanol ili osjetljivosti na poremećaje
konzumacije alkohola bile temeljene na razlikama u metabolizmu etanola nisu čvrsto utvrđene. Nedavno su se istraživači usredotočili na molekularne
temelje interindividualnih razlika u, na primjer, genotipovima GABA , muopioidnih i glutamatnih receptora ili metabolizmu biogenih amina u mozgu
A
kao predispoziciji za razvoj poremećaja konzumiranja alkohola . Točnije, značajni pretklinički podaci i podaci na ljudima ukazuju na nisku
serotonergičku aktivnost mozga u stimulaciji alkoholakonzumiranja i u stvaranju agresivnog i impulzivnog ponašanja često povezanog s tipom 2
alkoholizma. Osim toga, oslabljena sposobnost pripisivanja značaja ciljanim podražajima, što se očituje smanjenom amplitudom kasne pozitivne
komponente elektroencefalografskog (EEG) potencijala povezanog s događajem, identificirana je kod djece očeva s tipom 2 alkoholizma i smatra se
genetskim čimbenikom predispozicija za poremećaj konzumiranja alkohola . Rani alkoholičari mogu biti skloniji razviti oštećenje mozga kao
posljedicu konzumacije alkohola ili mogu biti kognitivno oštećeni prije nego što počnu piti, posebno u pogledu pažnje i motoričke kontrole. Ovo
razmišljanje podupiru odnosi koji su utvrđeni između alkohola odraslihporemećaj uporabe i rano kašnjenje u motoričkom razvoju, što sugerira da
frontocerebelarni deficiti igraju uzročnu ulogu.
5. Nasljeđe poremećaja ovisnosti o drogama osim ovisnosti o alkoholu
Nije poznato utječu li genetski mehanizmi koji pojedince predisponiraju za poremećaje ovisnosti o alkoholu također i na razvoj drugih poremećaja
ovisnosti o drogama. Predlaže se uobičajena uzročnost (iako ju je teško dokazati) jer su mnogi (osobito mlađi) pojedinci skloni kombiniranju alkohola
i drugih droga, često neselektivno.
komponente elektroencefalografskog (EEG) potencijala povezanog s događajem, identificirana je kod djece očeva s tipom 2 alkoholizma i smatra se
genetskim čimbenikom predispozicija za poremećaj konzumiranja alkohola . Rani alkoholičari mogu biti skloniji razviti oštećenje mozga kao
Butler University
posljedicu konzumacije alkohola ili mogu biti kognitivno oštećeni prije nego što počnu piti, posebno u pogledu pažnje i motoričke kontrole. Ovo
Access Provided by:
razmišljanje podupiru odnosi koji su utvrđeni između alkohola odraslihporemećaj uporabe i rano kašnjenje u motoričkom razvoju, što sugerira da
frontocerebelarni deficiti igraju uzročnu ulogu.
5. Nasljeđe poremećaja ovisnosti o drogama osim ovisnosti o alkoholu
Nije poznato utječu li genetski mehanizmi koji pojedince predisponiraju za poremećaje ovisnosti o alkoholu također i na razvoj drugih poremećaja
ovisnosti o drogama. Predlaže se uobičajena uzročnost (iako ju je teško dokazati) jer su mnogi (osobito mlađi) pojedinci skloni kombiniranju alkohola
i drugih droga, često neselektivno.
Studije blizanaca i studije usvajanja opisane ranije u ovom poglavlju daju smjernice za proučavanje ovog pitanja kod pacijenata na drogama. Na
primjer, u jednoj studiji usvajanja o genetskim i okolišnim čimbenicima u poremećajima upotrebe droga, zlouporaba droga kod odraslih posvojenika
bila je povezana u ekvivalentnim omjerima s (1) antisocijalnom osobnošću posvojenika, povezanom s biološkom pozadinom asocijalne osobnosti; (2)
nema antisocijalne osobnosti kod posvojenika, ali s biološkom pozadinom alkoholizma; i (3) niti antisocijalna osobnost niti alkoholizam kod
posvojenika ili biološke pozadine, već psihosocijalni čimbenici kao što su razvod i psihijatrijske bolesti u obiteljskom okruženju posvojitelja.Takve
studije pokazuju da su interakcije između genetskih i okolišnih čimbenika jednako važne u razvoju drugih poremećaja ovisnosti o drogama kao što su
važne i za alkoholizam. Čini se da zajednički temeljni mehanizam najvjerojatnije uključuje endofenotipe povezane s pažnjom, kontrolom impulsa,
izvršnim funkcioniranjem, povezanim abnormalnostima u funkcioniranju mozga ili prisutnosti ili osjetljivosti na afektivne poremećaje, anksioznost ili
povezanu psihopatologiju.
Goldman D, Oroszi G, Ducci F. Genetika ovisnosti: otkrivanje gena. Noćni velečasni Genet. 2005;6:521532. [PubMed: 15995696]
Koob GF, Le Moal M. Plastičnost neurokruga nagrađivanja i "tamna strana" ovisnosti o drogama. Nat Neurosci. 2005; 8: 14421444. [PubMed:
16251985]
Martin PR, Petry NM. Jesu li ovisnosti koje nisu povezane s supstancama stvarno ovisnosti? Ja sam J Ovisnik. 2005;14:1–7. [PubMed: 15804872]
McLellan AT, Lewis DC, O'Brien CP, Kleber HD. Ovisnost o drogama, kronična medicinska bolest: implikacije za liječenje, osiguranje i procjenu ishoda.
JAMA. 2000;284:16891695. [PubMed: 11015800]
Nestler EJ. Postoji li zajednički molekularni put za ovisnost? Nat Neurosci. 2005; 8: 14451449. [PubMed: 16251986]
Klinički nalazi
A. Znakovi i simptomi
1 . Alkohol i drugi depresori CNSa
ja Intoksikacija
Trovanje alkoholom i drugim depresorima središnjeg živčanog sustava odvija se u fazama koje ovise o dozi i vremenu nakon primjene. Očigledna
stimulacija središnjeg živčanog sustava, koja se javlja rano u intoksikaciji alkoholom ili depresorima središnjeg živčanog sustava ili pri malim dozama,
rezultat je depresije inhibicijskih kontrolnih mehanizama. Najosjetljiviji dijelovi mozga su polisinaptičke strukture retikularnog aktivacijskog sustava i
korteksa čija depresija uzrokuje euforiju i otupljivanje performansi koje ovisi o uvježbanosti i prethodnom iskustvu. Ekscitacija koja je posljedica
opijanja karakterizirana je povećanom aktivnošću, verbalnom komunikacijom i često agresijom ( tablica 483).). Osjećaji euforije ili umirujući učinci
obično su izraženi razlog za samodavanje lijeka. Veće koncentracije alkohola ili drugih depresora središnjeg živčanog sustava u krvi uzrokuju blago
oštećenje motoričkih sposobnosti i usporavanje vremena reakcije, praćeno sedacijom, smanjenom motoričkom koordinacijom, oštećenjem
rasuđivanja, smanjenim pamćenjem i drugim kognitivnim nedostacima, te na kraju smanjenom psihomotornom aktivnošću i spavanjem. U još većim
koncentracijama, alkohol i većina depresora CNSa mogu izazvati stupor, i konačno komu i smrt, progresivnom depresijom funkcija srednjeg mozga i
ometanjem spinalnih refleksa, regulacije temperature i medularnih centara koji kontroliraju kardiorespiratorne funkcije. Smrt zbog predoziranja
benzodiazepinima vrlo je malo vjerojatna osim ako se ne kombinira salkohol ili drugi depresori CNSa.
Table 48–3
Signs and Symptoms of CNS Depressant Intoxication and Withdrawal
Intoxication Withdrawal
Page 12 / 37
Anxiolysis Anxiety or psychomotor agitation
rasuđivanja, smanjenim pamćenjem i drugim kognitivnim nedostacima, te na kraju smanjenom psihomotornom aktivnošću i spavanjem. U još većim
Butler University
koncentracijama, alkohol i većina depresora CNSa mogu izazvati stupor, i konačno komu i smrt, progresivnom depresijom funkcija srednjeg mozga i
Access Provided by:
ometanjem spinalnih refleksa, regulacije temperature i medularnih centara koji kontroliraju kardiorespiratorne funkcije. Smrt zbog predoziranja
benzodiazepinima vrlo je malo vjerojatna osim ako se ne kombinira salkohol ili drugi depresori CNSa.
Table 48–3
Signs and Symptoms of CNS Depressant Intoxication and Withdrawal
Anxiolysis Anxiety or psychomotor agitation
Disinhibition (e.g., inappropriate sexual or aggressive behavior, impaired Tremor
judgment, mood lability) Insomnia
Somnolence, stupor, or coma Autonomic hyperactivity (e.g., tachycardia, hypertension, sweating,
Impaired attention or memory hyperthermia, arrhythmia)
Slurred speech Craving
Incoordination Sensory distortions or hallucinations (e.g., transient visual, tactile, or
Unsteady gait auditory)
Nystagmus Nausea or vomiting
Seizures
Delirium
Krivulja dozaodgovor etanola proučavana je dublje nego bilo koji drugi depresor središnjeg živčanog sustava. Osjetljivost na trovanje alkoholom
uvelike varira unutar populacije u cjelini. Na primjer, pri koncentraciji etanola u krvi od 50, 100150 i 200 mg / 100 mL, procjenjuje se da bi otprilike
10%, 64%, odnosno gotovo sva opća populacija, bili izrazito pijani. Nasuprot tome, pri koncentraciji etanola u krvi od 300 mg / 100 mL, neki
alkoholizirani pojedinci mogu izgledati samo blago pijani iako su njihove psihomotorne sposobnosti i sposobnost prosuđivanja znatno oslabljeni.
Prema Vijeću za znanstvena pitanja Američkog medicinskog udruženja, koncentracije alkohola u krvi od 60, 100 i 150 mg/ 100 mL povećavaju
individualnu relativnu vjerojatnost izazivanja automobilske nesreće 2, 6 i 25 puta. Zakonske granice koncentracije etanola u krvi za vozače automobila
su 100 mg / 100 mL (izraz koji se često koristi je 0,10) za većinu država u Sjedinjenim Državama, 80 mg / 100 mL za većinu zemalja zapadne Europe, te
između 0 i 50 mg / 100 mL za skandinavske i istočnoeuropske zemlje. U mnogim državama Sjedinjenih Država postoji stalni pritisak da se smanje razine
pravnog oštećenja.
i i . P o n aš a n j e u p o t r a z i z a d r o g o m
Klasično sedativnohipnotičko djelovanje etanola, barbiturata i benzodiazepina u dobroj je korelaciji s njihovom zajedničkom sposobnošću
modulacije tokova kloridnih aniona izazvanih GABA in vitro. Međutim, sposobnost alkoholaza interakciju s brojnim različitim tipovima receptora,
uključujući inhibiranje podtipova NMDA receptora koji posreduju u dugoročnom potenciranju i kanabinoidnih receptora, koji su uključeni u učenje
nagrađivanja, regulaciju apetita, regulaciju raspoloženja, modulaciju boli i kogniciju, sugerira da naše razumijevanje mehanizama djelovanja lijekova
koji depresiraju središnji živčani sustav ostaje nepotpun. Ovi lijekovi mogu djelovati kao anksiolitici; međutim, benzodiazepini su jedinstveni među
depresorima središnjeg živčanog sustava zbog svoje sposobnosti da smanje anksioznost, dok uzrokuju relativno malu sedaciju. Vjeruje se da
djelovanje depresora središnjeg živčanog sustava i potencijal zlouporabe prvenstveno leže u njihovim anksiolitičkim svojstvima i svojstvima smanjenja
napetosti. U životinjskim modelima,utvrđeni GABA eferenti od nucleus accumbens do substantia innominata–ventral pallidum mogu utjecati na
ekspresiju stimulacije ponašanja izazvane kokainom ili opioidima. Ovo može objasniti zaštoalkohol i druge depresore CNSa često koriste ovisni
pojedinci zajedno s kokainom ili opioidima.
iii. Neuroadaptacija
Adaptivne neuronske promjene koje proizlaze iz kontinuirane prisutnosti alkohola ili drugih depresora središnjeg živčanog sustava uključuju
smanjenje inhibicijskih funkcija živčanog sustava. Iako molekularna osnova takve neuronske prilagodbe nije u potpunosti razjašnjena, kliničke
posljedice su dobro opisane i uključuju razvoj tolerancije i ovisnosti, koji se obično odvijaju paralelno. Iako farmakokinetičke razlike među
depresorima SŽSa mogu promijeniti trajanje vremena tijekom kojeg je agens prisutan na mjestu svog farmakološkog djelovanja, a suptilne
molekularne razlike mogu utjecati na precizne interakcije različitih agenasa s njihovim veznim mjestom(ima) i zauzetošću neuronskih receptora,
neuroadaptivne promjene koje na kraju proizlaze iz kroničnog uzimanja alkohola, benzodiazepini, barbiturati ili nebarbituratni hipnosedativi su u
praktične svrhe gotovo isti.
Do razvoja tolerancije i ovisnosti o depresorima CNSa može doći nakon samo nekoliko dana ponovljenog uzimanja. Kao i kod svih drugih lijekova,
tolerancija i ovisnost određuju se dozom i učestalošću uzimanja. Na primjer, doza lijeka koja je inicijalno izazvala sedaciju i anksiolizu može s
vremenom biti nedovoljna za izazivanje sna ili smanjenje anksioznosti; stoga su potrebne veće doze za postizanje ovih terapijskih ciljeva. Tolerancija
se možda neće razvijati istom brzinom na sva djelovanja depresora CNSa. Na primjer, dok se sedacija obično smanjuje nakon prvih nekoliko dana
smanjenje inhibicijskih funkcija živčanog sustava. Iako molekularna osnova takve neuronske prilagodbe nije u potpunosti razjašnjena, kliničke
Butler University
posljedice su dobro opisane i uključuju razvoj tolerancije i ovisnosti, koji se obično odvijaju paralelno. Iako farmakokinetičke razlike među
depresorima SŽSa mogu promijeniti trajanje vremena tijekom kojeg je agens prisutan na mjestu svog farmakološkog djelovanja, a suptilne
Access Provided by:
molekularne razlike mogu utjecati na precizne interakcije različitih agenasa s njihovim veznim mjestom(ima) i zauzetošću neuronskih receptora,
neuroadaptivne promjene koje na kraju proizlaze iz kroničnog uzimanja alkohola, benzodiazepini, barbiturati ili nebarbituratni hipnosedativi su u
praktične svrhe gotovo isti.
Do razvoja tolerancije i ovisnosti o depresorima CNSa može doći nakon samo nekoliko dana ponovljenog uzimanja. Kao i kod svih drugih lijekova,
tolerancija i ovisnost određuju se dozom i učestalošću uzimanja. Na primjer, doza lijeka koja je inicijalno izazvala sedaciju i anksiolizu može s
vremenom biti nedovoljna za izazivanje sna ili smanjenje anksioznosti; stoga su potrebne veće doze za postizanje ovih terapijskih ciljeva. Tolerancija
se možda neće razvijati istom brzinom na sva djelovanja depresora CNSa. Na primjer, dok se sedacija obično smanjuje nakon prvih nekoliko dana
liječenja većinom benzodiazepina, anksiolitički učinci mogu trajati mjesecima bez potrebe za povećanjem doze. Euforični učinci možda neće biti tako
predvidljivi, što može uzrokovati brzo povećanje doze ako se lijek u tu svrhu daje sam sebi. Općenito, zaalkohola i drugih depresora središnjeg
živčanog sustava nema značajnog povećanja smrtonosne doze s ponovljenom uporabom, a respiratorna depresija može biti superponirana na
kroničnu konzumaciju nakon ozbiljnog, akutnog predoziranja.
i v . P o v l ače n j e
Prestanak uzimanja alkohola ili depresora središnjeg živčanog sustava nakon produljene uporabe povezan je sa sindromom hiperekscitabilnosti
neurona s povećanom noradrenergičkom i adrenokortikalnom aktivnošću. Ovaj sindrom u početku karakteriziraju tjeskoba, strepnja, nemir,
razdražljivost i nesanica s klinički vidljivim tremorom i hiperrefleksijom (vidi tablicu 483).). Umjereno teški slučajevi napreduju do znakova autonomne
hiperaktivnosti s tahikardijom, hipertenzijom, dijaforezom, hipertermijom i fascikulacijama mišića. Često pacijenti imaju anoreksiju, mučninu ili
povraćanje s posljedičnom dehidracijom i poremećajima elektrolita. Paroksizmalni EEG pražnjenja mogu prethoditi generaliziranim toničkokloničkim
napadima. U najtežim slučajevima razvija se delirij (agitacija, dezorijentacija, fluktuirajuća razina svijesti, vidne i slušne halucinacije i intenzivno
autonomno uzbuđenje).
Među depresorima SŽSa, najteži i potencijalno opasni sindrom ustezanja proizlazi iz barbiturata i nebarbituratnih hipnosedativa; odvikavanje od
alkohola srednje je težine; a odvikavanje od benzodiazepina predstavlja najmanji rizik. Početak, ozbiljnost i trajanje sindroma ustezanja u određenoj
klasi depresora CNSa određeni su brzinom eliminacije lijeka i njegovih metabolita iz tijela. U sindromu ustezanja od alkohola , generalizirani toničko
klonički napadaji obično se javljaju 1248 sati nakon posljednjeg pića, a delirium tremens počinje 4872 sata. Znakovi akutnog alkoholizmaapstinencija
obično nestaje 35 dana nakon posljednjeg pića, ali suptilne abnormalnosti mozga mogu trajati neodređeno razdoblje. Među barbituratima,
nebarbituratnim hipnosedativima i benzodiazepinima, obustava obično počinje unutar 12 sati i najteža je za spojeve koji se brzo eliminiraju (npr.
amobarbital , methyprylon, triazolam ). Za spojeve koji se sporo metaboliziraju (npr. fenobarbital , diazepam , klonazepam ), sindrom se može
odgoditi nekoliko dana nakon prekida uzimanja lijeka. Dugotrajniji učinci prekida uzimanja depresora središnjeg živčanog sustava nisu dobro
proučeni, no rezidualni problemi povezani s kognitivnim oštećenjem, anksioznošću i simptomima depresije te nesanicom mogu rezultirati.
2. Stimulansi: kokain i amfetamini
ja Intoksikacija
Glavno klinički relevantno farmakološko djelovanje kokaina i stimulansa povezanih s amfetaminom je blokada ponovne pohrane kateholaminskih
neurotransmitera norepinefrina i dopamina . Posljedice blokade noradrenergičke ponovne pohrane uključuju tahikardiju, hipertenziju,
vazokonstrikciju, midrijazu, dijaforezu i tremor. Učinci blokade ponovne pohrane dopamina uključuju samostimulaciju, anoreksiju, stereotipne
pokrete, hiperaktivnost i seksualno uzbuđenje. Zbog toga su mnogi znakovi i simptomi trovanja kokainom i amfetaminom slični ( tablica 484).).
Stimulacija CNSa i subjektivni "high" praćeni su povećanim osjećajem energije, psihomotornom agitacijom i autonomnim uzbuđenjem.
Table 48–4
Signs and Symptoms of Stimulant Intoxication and Withdrawal
Stimulation (euphoria, hypervigilance, anxiety, tension, anger, impaired judgment) Depression (dysphoria)
Psychomotor agitation (stereotyped behaviors, dyskinesias, dystonias) Psychomotor retardation
Energy (decreased need for sleep) Fatigue (increased need for sleep)
Anorexia (nausea or vomiting, weight loss) Increased appetite
Autonomic arousal (tachycardia, hypertension, pupillary dilation, perspiration, or chills) Craving
Chest pain, cardiac arrhythmias, respiratory depression
Confusion Page 14 / 37
Seizures
neurotransmitera norepinefrina i dopamina . Posljedice blokade noradrenergičke ponovne pohrane uključuju tahikardiju, hipertenziju,
Butler University
vazokonstrikciju, midrijazu, dijaforezu i tremor. Učinci blokade ponovne pohrane dopamina uključuju samostimulaciju, anoreksiju, stereotipne
Access Provided by:
pokrete, hiperaktivnost i seksualno uzbuđenje. Zbog toga su mnogi znakovi i simptomi trovanja kokainom i amfetaminom slični ( tablica 484).).
Stimulacija CNSa i subjektivni "high" praćeni su povećanim osjećajem energije, psihomotornom agitacijom i autonomnim uzbuđenjem.
Table 48–4
Signs and Symptoms of Stimulant Intoxication and Withdrawal
Stimulation (euphoria, hypervigilance, anxiety, tension, anger, impaired judgment) Depression (dysphoria)
Psychomotor agitation (stereotyped behaviors, dyskinesias, dystonias) Psychomotor retardation
Energy (decreased need for sleep) Fatigue (increased need for sleep)
Anorexia (nausea or vomiting, weight loss) Increased appetite
Autonomic arousal (tachycardia, hypertension, pupillary dilation, perspiration, or chills) Craving
Chest pain, cardiac arrhythmias, respiratory depression
Confusion
Seizures
Psihoaktivni učinci većine tvari sličnih amfetaminu traju dulje od učinaka kokaina . Nadalje, budući da kokain ima lokalno anestetičko djelovanje, rizik
od izazivanja ozbiljnih medicinskih komplikacija kao što su srčana aritmija i napadaji je veći nego kod stimulansa sličnih amfetaminu. Stoga spojevi
slični amfetaminima ostaju popularni među populacijom koja zlorabi stimulanse.
Najupečatljivija farmakološka karakteristika kokaina je njegov ogroman učinak pojačanja. Žene koje su ovisne o kokainu imaju više stope primarne
velike depresije nego muškarci ovisni o kokainu, što je u skladu s uporabom droga kao oblikom samoliječenja. Muškarci s ovisnošću o kokainu imaju
više stope istodobnog pojavljivanja antisocijalnog poremećaja osobnosti nego žene ovisne o kokainu. Studije na životinjskim modelima pokazale su
da će životinje same uzimati kokain radije nego hranu, što dovodi do mršavljenja i smrti (za razliku od drugih agenasa koji jako pojačavaju kokain kao
što su opioidi). Čini se da je dopamin glavni neurotransmiter uključen u pozitivno pojačanje kokaina .
Iako nije dobro shvaćeno, čini se da se neuroadaptacija javlja kao odgovor na kroničnu upotrebu stimulansa. Korisnici razvijaju akutnu toleranciju na
subjektivne učinke kokaina , što može igrati glavnu ulogu u eskalaciji doze i posljedičnoj toksičnosti. Čini se da senzibilizacija igra ulogu u napadima
panike izazvanim kokainom, paranoji i smrtnosti.
Kod ljudi, prekid uzimanja kokaina dovodi do disforije ("kraha"). Hipersomnolencija i anergija također su česte (vidi tablicu 48–4 ). Kod štakora prekid
ponovljene primjene kokaina proizvodi interoceptivne podražaje koji su slični diskriminirajućim podražajnim učincima pentetrazola, lijeka koji kod
ljudi djeluje anksiogeno. Kao rezultat toga, tipični ciklus uzimanja sastoji se od prejedanja, nakon kojih slijedi "krah" (u trajanju od 9 sati do 4 dana),
nakon čega slijedi povlačenje (u trajanju od 1 do 10 tjedana), tijekom kojeg su česta žudnja i povratak.
3. Opioidi
ja Intoksikacija
Karakteristično farmakološko djelovanje opioida je analgezija. U središtu, opioidi se aktiviraju pri niskim dozama i djeluju sedativno pri višim dozama.
Druga glavna obilježja intoksikacije su osjećaji euforije ili disforije, osjećaj topline, crvenilo lica, svrbež lica, suha usta i suženje zjenica ( tablica 485 ).
Intravenska primjena može uzrokovati osjećaje u donjem dijelu trbuha koji se opisuju kao "nalet" nalik orgazmu. Nakon toga slijedi osjećaj sedacije
(nazvan "klimanje") i sanjanje. Teška intoksikacija može uzrokovati supresiju disanja, arefleksiju, hipotenziju, tahikardiju, apneju, cijanozu i smrt.
Table 48–5
Signs and Symptoms of Opioid Intoxication and Withdrawal
Activation or "rush" (early or with low dosages) and sedation/apathy or Depressed mood and anxiety
Karakteristično farmakološko djelovanje opioida je analgezija. U središtu, opioidi se aktiviraju pri niskim dozama i djeluju sedativno pri višim dozama.
Butler University
Druga glavna obilježja intoksikacije su osjećaji euforije ili disforije, osjećaj topline, crvenilo lica, svrbež lica, suha usta i suženje zjenica ( tablica 485 ).
Access Provided by:
Intravenska primjena može uzrokovati osjećaje u donjem dijelu trbuha koji se opisuju kao "nalet" nalik orgazmu. Nakon toga slijedi osjećaj sedacije
(nazvan "klimanje") i sanjanje. Teška intoksikacija može uzrokovati supresiju disanja, arefleksiju, hipotenziju, tahikardiju, apneju, cijanozu i smrt.
Table 48–5
Signs and Symptoms of Opioid Intoxication and Withdrawal
Activation or "rush" (early or with low dosages) and sedation/apathy or Depressed mood and anxiety
"nod" (late or with high dosages) Dysphoria
Euphoria or dysphoria Craving
Feelings of warmth, facial flushing, or itching Piloerection ("goose flesh")
Impaired judgment, attention, or memory Lacrimation or rhinorrhea
Analgesia Hyperalgia, joint and muscle aches
Constipation Diarrhea and gastrointestinal cramping, nausea, or vomiting
Pupillary constriction Pupillary dilation and photophobia
Drowsiness Insomnia
Respiratory depression, areflexia, hypotension, tachycardia Autonomic hyperactivity (e.g., tachypnea, hyperreflexia, tachycardia,
Apnea, cyanosis, coma hypertension, sweating, hyperthermia)
Yawning
Ovisnost o opioidima (osobito o heroinu) može biti ozbiljna i često dovodi pojedince do disfunkcionalnog ponašanja kako bi podržali svoju naviku.
Životinje imaju tendenciju ponavljanja samoprimjene opioida i produljenja njegovih učinaka.
Opioidni spojevi koji se sami primjenjuju utječu na endogene opioidne sustave tijela. Endogeni opioidni peptidi raspoređeni su po mozgu i tvore tri
glavna funkcionalna sustava definirana njihovim prekursorskim molekulama: βendorfin iz proopiomelanokortina, enkefalini iz proenkefalina i
dinorfin iz prodinorfina. Endogeni opioidi moduliraju nociceptivne odgovore na bolne podražaje, stresore, nagradu i homeostatske adaptivne
funkcije (glad, žeđ i regulacija temperature). Štakori će sami sebi davati opioidne peptide u ventralno tegmentalno područje i nucleus accumbens, što
sugerira da bi te regije mogle biti odgovorne, barem djelomično, za pojačavajuća svojstva opioida (i kokaina )). Druge regije koje podržavaju korisne
učinke za opioide su hipokampus i hipotalamus. Endogeni opioidni ton doprinosi održavanju normalnog raspoloženja i nedopaminergičkom sustavu
opioidnog nagrađivanja.
Postoje tri glavne vrste opioidnih receptora: μ, δ i κ. Ovi proteini povezani s G proteinom inhibiraju adenilcilaze u različitim tkivima i uzrokuju njihovo
farmakološko djelovanje smanjenjem razine cikličkog adenozin monofosfata. Čini se da je μopioidni receptor važan za pojačavanje djelovanja
opioida, dok δopioidni receptor može igrati ulogu u opioidnoj motoričkoj stimulaciji koja ovisi o dopaminu (D receptor). Kao i druge zlouporabe
1
tvari, opioidi mogu povećati otpuštanje dopamina u nucleus accumbens, što je izmjereno in vivo mikrodijalizom u budnih životinja koje se slobodno
kreću; međutim, učinak pojačanja opioida u nucleus accumbens može biti neovisan o dopaminuosloboditi. Pojačavajuća djelovanja opioida mogu
uključivati i mehanizam ovisan o dopaminu (tj. ventralno tegmentalno područje) i mehanizam neovisan o dopaminu (nucleus accumbens).
Neuroadaptacija se javlja kao odgovor na redovitu upotrebu opioida. Na primjer, kada ga ljudi kronično zlorabe, heroin brzo gubi svoja averzivna
svojstva i povećava svoja pojačavajuća svojstva. Čini se da je tolerancija koja se razvija kada se opioidi primjenjuju više puta selektivna prema
receptorima. Postoji teorija da se μ receptori slabije povezuju s G proteinima u neuronima locus coeruleusa štakora koji su bili kronično liječeni
morfinom . Tolerancija se javlja i na specifične opioidne učinke poput analgezije i motoričke inhibicije i na općenito depresivna svojstva opioida, dok
su psihomotorni učinci potencirani.
Prestanak uzimanja opioida karakteriziran je hiperalgezijom, fotofobijom, guščjim mesom, proljevom, tahikardijom, povišenim krvnim tlakom,
gastrointestinalnim grčevima, bolovima u zglobovima i mišićima te tjeskobom i depresivnim raspoloženjem (vidi tablicu 48–5 ). Spontano odvikavanje
rezultira intenzivnom žudnjom zbog smanjenja otpuštanja dopamina u nucleus accumbens, ali stupanj fizičke ovisnosti ne predviđa ozbiljnost žudnje.
Motivacijska (afektivna) svojstva povlačenja neovisna su o intenzitetu i obrascu fizičkih simptoma. Budući da opioidi mogu spriječiti apstinencijsku
disforiju i smanjenje dopaminergičkog prijenosa, te promjene mogu pridonijeti održavanju ovisnosti o opioidima.
morfinom . Tolerancija se javlja i na specifične opioidne učinke poput analgezije i motoričke inhibicije i na općenito depresivna svojstva opioida, dok
Butler University
su psihomotorni učinci potencirani.
Access Provided by:
Prestanak uzimanja opioida karakteriziran je hiperalgezijom, fotofobijom, guščjim mesom, proljevom, tahikardijom, povišenim krvnim tlakom,
gastrointestinalnim grčevima, bolovima u zglobovima i mišićima te tjeskobom i depresivnim raspoloženjem (vidi tablicu 48–5 ). Spontano odvikavanje
rezultira intenzivnom žudnjom zbog smanjenja otpuštanja dopamina u nucleus accumbens, ali stupanj fizičke ovisnosti ne predviđa ozbiljnost žudnje.
Motivacijska (afektivna) svojstva povlačenja neovisna su o intenzitetu i obrascu fizičkih simptoma. Budući da opioidi mogu spriječiti apstinencijsku
disforiju i smanjenje dopaminergičkog prijenosa, te promjene mogu pridonijeti održavanju ovisnosti o opioidima.
4. Kanabinoidi
ja Intoksikacija
Subjektivni učinak trovanja marihuanom razlikuje se od pojedinca do pojedinca. Djelomično je određena vrlo varijabilnom farmakokinetikom, dozom,
načinom primjene, okruženjem, iskustvom i očekivanjima te individualnom osjetljivošću na određene psihotoksične učinke. Tipično, opijenost je
karakterizirana početnim razdobljem "high" koje je opisano kao osjećaj blagostanja i sreće ( Tablica 486). Ovu euforiju često prati razdoblje
pospanosti ili sedacije. Percepcija vremena je promijenjena, a sluh i vid iskrivljeni. Subjektivni učinci intoksikacije često uključuju disocijativne
reakcije. Poremećeno funkcioniranje događa se u različitim kognitivnim i izvedbenim zadacima, uključujući pamćenje, vrijeme reakcije, formiranje
koncepta, učenje, percepciju, motoričku koordinaciju, pažnju i otkrivanje signala. U dozama koje su jednake jednom ili dva "džointa" (cigarete
marihuane), procesi uključeni u rad motornih vozila ili zrakoplova su oštećeni. Oštećenje traje 48 sati, dugo nakon što korisnik uoči subjektivne
učinke lijeka. Oštećenje izazvano alkoholomje aditiv onome koji proizvodi marihuana. Tolerantni pojedinci mogu pokazati nešto manji pad
performansi.
Table 48–6
Signs and Symptoms of Cannabis Intoxication and Withdrawal
Euphoria, drowsiness, or sedation Insomnia, irritability, dysphoria, aggressiveness
Sensation of slowed time Depression/craving
Auditory or visual distortions, dissociation Strange, vivid dreams
Impaired judgment, motor coordination, attention, or memory Tremor/shakiness, muscle twitches
Slowed reaction time Headache
Conjunctival injection Mild fever, chills
Tachycardia Anorexia, nausea, weight loss
Increased appetite
Anxiety, acute panic reactions, paranoia, illusions, or agitation
Fizikalno se može primijetiti proširenje krvnih žila konjunktive i tahikardija. Krvni tlak ostaje relativno nepromijenjen osim ako se ne koriste visoke
doze, u kojem slučaju dolazi do ortostatske hipotenzije. Povećan apetit često se pripisuje marihuani, ali nije dosljedno uočen u kontroliranim
studijama. Pri višim dozama primijećene su akutne reakcije panike, paranoja, halucinacije, iluzije, dezorganizacija mišljenja i agitacija. Uz ekstremno
visoke doze, akutna toksična psihoza praćena je depersonalizacijom i gubitkom uvida.
Kod kroničnih korisnika kanabinoida, ovisnost i stupanj ponašanja usmjerenog na drogu su kontroverzni. Čini se da se kod nekih pacijenata
ponašanje traženja droge prvenstveno očituje kao žudnja za drogom. Psihološki i fiziološki mehanizmi koji podupiru ovu želju nisu shvaćeni.
Laboratorijske životinje ne daju lijek same sebi. Prepoznavanje i karakterizacija endogenog kanabinoidnog sustava doveli su do važnog napretka u
našem razumijevanju zlouporabe i ovisnosti o kanabinoidima. Štoviše, postoji sve više dokaza da bi endogeni kanabinoidni sustav mogao sudjelovati
u motivacijskim učincima i učincima otpuštanja dopamina kod nekoliko zlouporabe droga, osim kanabinoida. Konačno, kronična uporaba
kanabinoida sve se više povezuje s dugotrajnim psihotičnim bolestima i paničnim poremećajem čak i nakon prestanka uporabe droga.
Neuroadaptaciju kao odgovor na upotrebu kanabinoida bilo je teže dokumentirati nego kod nekih drugih droga. Čini se da se tolerancija na Page 17 / 37
kanabinoide razvija kod životinja i kod ljudi, iako se ne čini tako duboka kao kod nekih drugih lijekova. Javlja se uglavnom kod teške upotrebe.
Kronična zlouporaba egzogenih kanabinoida aktivira iste receptore kao i endogeni kanabinoidi, CB1 i CB2 kanabinoidne receptore. Ovi receptori
povezani s G proteinom igraju važnu ulogu u mnogim procesima, uključujući metaboličku regulaciju, žudnju, bol, tjeskobu, rast kostiju i imunološku
Laboratorijske životinje ne daju lijek same sebi. Prepoznavanje i karakterizacija endogenog kanabinoidnog sustava doveli su do važnog napretka u
Butler University
našem razumijevanju zlouporabe i ovisnosti o kanabinoidima. Štoviše, postoji sve više dokaza da bi endogeni kanabinoidni sustav mogao sudjelovati
Access Provided by:
u motivacijskim učincima i učincima otpuštanja dopamina kod nekoliko zlouporabe droga, osim kanabinoida. Konačno, kronična uporaba
kanabinoida sve se više povezuje s dugotrajnim psihotičnim bolestima i paničnim poremećajem čak i nakon prestanka uporabe droga.
Neuroadaptaciju kao odgovor na upotrebu kanabinoida bilo je teže dokumentirati nego kod nekih drugih droga. Čini se da se tolerancija na
kanabinoide razvija kod životinja i kod ljudi, iako se ne čini tako duboka kao kod nekih drugih lijekova. Javlja se uglavnom kod teške upotrebe.
Kronična zlouporaba egzogenih kanabinoida aktivira iste receptore kao i endogeni kanabinoidi, CB1 i CB2 kanabinoidne receptore. Ovi receptori
povezani s G proteinom igraju važnu ulogu u mnogim procesima, uključujući metaboličku regulaciju, žudnju, bol, tjeskobu, rast kostiju i imunološku
funkciju. Funkcioniranje kanabinoidnih receptora sada se može proučavati izravno upotrebom agonista ili antagonista, ili neizravno manipuliranjem
endokanabinoidnog metabolizma, a to će vjerojatno pomoći u rasvjetljavanju procesa neuroadaptacije.
Odvikavanje od kanabinoida ne proizvodi dobro karakterizirane simptome odvikavanja, možda zato što su kanabinoidi toliko lipofilni da se vrlo sporo
eliminiraju iz tijela. DSM5 je prva verzija DSMa koja uključuje odvikavanje od kanabisa jer konvergentni dokazi iz osnovnih laboratorijskih i kliničkih
studija pokazuju da sindrom odvikavanja dosljedno slijedi nakon prekida kronične teške uporabe kanabisa ili liječenja antagonistima kanabinoidnih
receptora. Neki pacijenti prijavljuju nesanicu, živopisne ili čudne snove, razdražljivost, disforiju, agresivnost, depresiju/želju, anoreksiju, gubitak
tjelesne težine, drhtanje ruku/drhtanje, blagu vrućicu/zimicu ili blagu mučninu nakon prekida upotrebe. Ovi se simptomi javljaju prvenstveno kod
pacijenata koji puše vrlo jake pripravke.
5. Duhan
ja Intoksikacija
Otrovanje duhanom nije dijagnoza DSM5. Međutim, pušenje ili žvakanje duhana ima višestruke učinke preko svog glavnog psihoaktivnog supstituenta
nikotina . Na primjer, mnogi korisnici izvješćuju o poboljšanom raspoloženju, opuštanju skeletnih mišića i smanjenoj tjeskobi i apetitu. Osim toga,
prijavljeni su kognitivni učinci uključujući pojačanu pažnju, rješavanje problema, učenje i pamćenje.
Korisnici duhanskih proizvoda često pokazuju ponašanje traženja tvari. Pušači često opisuju snažnu žudnju za duhanom, osobito u posebnim
situacijama kao što je nakon jela ili dok doživljavaju stres. Stupanj žudnje razlikuje se među pojedincima, a sposobnost prestanka konzumiranja
duhanskih proizvoda uvelike varira.
Smatra se da je nikotin glavna tvar u duhanu koja uzrokuje neuroadaptaciju. Tolerancija na nikotin dokazana je i kod laboratorijskih životinja i kod
ljudi. Ovisnost se očituje u poteškoćama u prekidu upotrebe nikotinskih proizvoda zbog simptoma ustezanja, a posebno zbog intenzivne žudnje,
unatoč želji za prestankom.
Čini se da se primarno farmakološko djelovanje nikotina događa preko nikotina koji se veže za acetilkolinske receptore u mozgu i autonomnim
ganglijima. U CNSu se nalazi nekoliko podtipova nikotinskih kolinergičkih receptora. Čini se da aktivacija ovih receptora uzrokuje pojačavajuće učinke
i smanjeni apetit povezane s nikotinom . Neka od pojačavajućih djelovanja nikotina mogu biti posljedica učinaka nikotina na puteve dopamina koji se
projiciraju iz ventralnog tegmentalnog područja u limbički sustav i cerebralni korteks. Stimulacija perifernih nikotinskih receptora uzrokuje mnoge
autonomne učinke povezane skorištenje nikotina . Čini se da kratkotrajna uporaba duhana povećava cerebralni protok krvi, dok dugotrajna uporaba
ima suprotan učinak. Aspekti neuroadaptacije na nikotin također mogu biti sekundarni u odnosu na otpuštanje hormona kao što su β endorfin,
adrenokortikotropni hormon, kortizol, epinefrin , norepinefrin , endokanabinoidi i vazopresin .
Simptomi ustezanja često se javljaju kod naglog prekida uzimanja nikotina : žudnja, tjeskoba, depresija, razdražljivost, glavobolje, loša koncentracija,
poremećaji spavanja, povišeni krvni tlak i ubrzan rad srca. U nekim slučajevima žudnja traje godinama pod odgovarajućim okolnostima. Upravljanje
simptomima ustezanja bihevioralno ili farmakološki korišteno je za sprječavanje recidiva kod onih koji pokušavaju prestati pušiti.
6. Halucinogeni i hlapljivi inhalanti
ja Intoksikacija
Page 18 / 37
Trovanje halucinogenima uzrokuje vrlo različite učinke koji mogu trajati 812 sati. Flashbackovi su mogući nakon prestanka uporabe ( Tablica 487).
Butler University
Simptomi ustezanja često se javljaju kod naglog prekida uzimanja nikotina : žudnja, tjeskoba, depresija, razdražljivost, glavobolje, loša koncentracija,
Access Provided by:
poremećaji spavanja, povišeni krvni tlak i ubrzan rad srca. U nekim slučajevima žudnja traje godinama pod odgovarajućim okolnostima. Upravljanje
simptomima ustezanja bihevioralno ili farmakološki korišteno je za sprječavanje recidiva kod onih koji pokušavaju prestati pušiti.
ja Intoksikacija
Trovanje halucinogenima uzrokuje vrlo različite učinke koji mogu trajati 812 sati. Flashbackovi su mogući nakon prestanka uporabe ( Tablica 487).
Kardinalne značajke trovanja halucinogenom uključuju vizualne halucinacije i poremećaje misli i percepcije u višestrukim osjetilnim modalitetima. Ove
značajke mogu dovesti do razornih posljedica ako se pojave u opasnim situacijama (npr. kada vozite ili stojite u nesigurnim područjima kao što je na
balkonu). Ostala obilježja uključuju senzorne promjene (npr. boje, oblici), sinesteziju (percepcija u jednom modalitetu kada je drugi modalitet
stimuliran), deluzije, paranoju, derealizaciju, depersonalizaciju, kognitivno oštećenje, probleme s koordinacijom, promjene u ponašanju, euforiju (ili
disforiju ), mučnina, drhtanje, iskrivljenje vremena, vrtoglavica, slabost i vrtoglavica. "Loš trip" uključuje jaku disforiju. Vizualne halucinacije s
percepcijom različitih svjetlosnih uzoraka,i prijavljena je netočna percepcija pokreta ili prepoznavanje predmeta. Povećana osjetilna percepcija
(osobito taktilna), koja može biti ugodna (stoga izraz "ecstasy" za MDMA), često se javlja kodkorištenje metamfetamina . Ostali simptomi poput
ataksije, vrtoglavice, mučnine, znojenja i bruksizma mogu se pojaviti tijekom uporabe. Mnoge komplikacije povezane su s uporabom halucinogena
(npr. reakcije panike, napadaji, pogoršanje psihijatrijskih bolesti). Suicidalne ili ubojstvene tendencije mogu biti pojačane.
Table 48–7
Signs and Symptoms of Hallucinogen Intoxication
Marked anxiety or depression
Perceptual changes (e.g., intense perceptions, depersonalization, derealization, illusions, hallucinations, synesthesias)
Thought disorders (e.g., ideas of reference, paranoia, impaired reality testing)
Impaired judgment
Autonomic arousal (e.g., pupillary dilation, tachycardia, sweating, palpitations, blurring of vision)
Motor impairment (ataxia, tremors, incoordination, nystagmus)
Antikolinergički lijekovi za zlouporabu uključuju antihistaminike i alkaloide beladone kao što su skopolamin i atropin . Antikolinergičke lijekove
karakteriziraju "stanja poput sna", osjećaji euforije, pojačana socijalna interakcija i sedacija. Pri visokim dozama može doći do dezorijentacije ili
paranoje. Te se tvari ponekad koriste s blagim opioidima (na ulicama zvanim "Juice and Beans" ili "T's and Blues") kako bi se pojačao učinak euforije.
Arilcikloheksilamini, kao što je PCP (fenciklidin), djeluju kao disocijativni anestetici. Promjene u ponašanju uključuju paranoju, promjenu
raspoloženja, uznemirenost, katalepsiju i nasilje. PCP se može pušiti, ušmrkavati ili ubrizgavati. Uzrokuje crvenilo kože, promjene zjenica, disocijaciju,
deluzije, amneziju, suhu kožu, vrtoglavicu, lošu koordinaciju, uzbuđenje i nistagmus. Može doći i do povišenog krvnog tlaka i tahikardije.
Trovanje hlapljivim inhalantima općenito traje samo nekoliko minuta. Zbunjenost, sedacija i euforija često mogu biti posljedica uporabe. Fizički učinci
uključuju analgeziju, depresiju disanja, hipotenziju i ataksiju. Dušikov oksid povezuje se s euforijom i smijehom ("plin za smijanje").
Psihodelične tvari stvaraju malu ili nikakvu ovisnost, a redovita uporaba nije uobičajena. Životinje općenito ne daju same ove lijekove (osim spojeva
sličnih MDMA), a česti korisnici općenito ne prijavljuju želju. Tolerancija na LSD javlja se nakon samo nekoliko dana korištenja; međutim, opojni učinci
se vraćaju nakon nekoliko dana bez uporabe. Drugi indolamini su unakrsno tolerantni s LSDom, ali feniletilamin halucinogeni nisu. Također se može
pojaviti tolerancija na antikolinergičke lijekove, ali obično zahtijeva produljenu upotrebu.
Malo se zna o neuroadaptaciji na djelovanje halucinogena. Fenilalkilamini i indolamini su agonisti serotoninskih receptora, što je vjerojatno povezano
s njihovim kliničkim učincima. Hidroliza fosfatidilinozitola stimulira se nakon vezanja na receptor i dovodi do pojačane ekscitabilnosti određenih
neurona u limbičkom sustavu, cerebralnom korteksu i moždanom deblu.
Fenilizopropilamini inhibiraju ponovnu pohranu neurotransmitera kateholamina i indolamina i mogu se transportirati u serotoninske neurone.
Pretpostavlja se da je serotonergičko djelovanje ovih lijekova odgovorno za njihove halucinogene učinke (kao i kod drugih halucinogena), dok učinak
na kateholamine uzrokuje uzbuđenje.
Antikolinergički lijekovi poput skopolamina i atropina djeluju kao antagonisti muskarinskih receptora. Ti se receptori nalaze u cerebralnom korteksu,
a zabilježeno je nekoliko podtipova. Stimulacija može pobuditi ili inhibirati neuronsku aktivnost uključujući učinke na serotoninske receptore.
Malo se zna o neuroadaptaciji na djelovanje halucinogena. Fenilalkilamini i indolamini su agonisti serotoninskih receptora, što je vjerojatno povezano
Butler University
s njihovim kliničkim učincima. Hidroliza fosfatidilinozitola stimulira se nakon vezanja na receptor i dovodi do pojačane ekscitabilnosti određenih
Access Provided by:
neurona u limbičkom sustavu, cerebralnom korteksu i moždanom deblu.
Fenilizopropilamini inhibiraju ponovnu pohranu neurotransmitera kateholamina i indolamina i mogu se transportirati u serotoninske neurone.
Pretpostavlja se da je serotonergičko djelovanje ovih lijekova odgovorno za njihove halucinogene učinke (kao i kod drugih halucinogena), dok učinak
na kateholamine uzrokuje uzbuđenje.
Antikolinergički lijekovi poput skopolamina i atropina djeluju kao antagonisti muskarinskih receptora. Ti se receptori nalaze u cerebralnom korteksu,
a zabilježeno je nekoliko podtipova. Stimulacija može pobuditi ili inhibirati neuronsku aktivnost uključujući učinke na serotoninske receptore.
Arilcikloheksilamini, kao što je PCP, djeluju kao antagonisti N metilDaspartat klase glutamatnih receptora, koji su sami ionski kanali. PCP se također
veže na opioidne receptore σtipa i inhibira ponovnu pohranu kateholamina.
Simptomi ustezanja nisu česti kod ovih lijekova; međutim, antikolinergičke tvari mogu uzrokovati tahikardiju, znojenje, depresiju, tjeskobu ili
psihomotornu agitaciju nakon prestanka primjene.
B. Psihološko testiranje
Alkohol i druge zlouporabe tvari mogu uzrokovati prolazna i trajna oštećenja mozga. Neuropsihološko testiranje važno je u ukupnoj procjeni nekih
pacijenata s poremećajima povezanim s supstancama. Većina ovih testova je lako dostupna, neinvazivna i jeftina. Zahtijevaju puno sudjelovanje
bolesnika; stoga možda neće biti tako objektivni kao biokemija krvi ili radiološki postupci. Poželjno je da se neuropsihološki testovi provode najmanje
3 tjedna nakon posljednje upotrebe tvari kako bi se mogla otkriti trajna disfunkcija mozga. Iako su ovi testovi korisni, na njih utječu mnogi čimbenici,
uključujući lijekove, popratna medicinska stanja ili psihijatrijski poremećaj te pridržavanje testiranja.
Testovi inteligencije kao što je Wechslerova ljestvica inteligencije odraslih (WAIS) korisni su u određivanju pacijentovog općeg bihevioralnog i
adaptivnog potencijala. WAIS predviđa pacijentov vjerojatni uspjeh u aktivnostima kao što su posao i škola. Drugi testovi inteligencije mogu biti
prikladniji za specifične populacije pacijenata. Različiti aspekti kognicije mogu se procijeniti posebnim testovima. Na primjer, Wechslerova ljestvica
pamćenja korisna je za pacijente koji imaju moguće oštećenje pamćenja izazvano supstancama.
Neuropsihološke baterije kao što su HalsteadReitan neuropsihološka testna baterija i LuriaNebraska neuropsihološka baterija mogu pružiti
sveobuhvatne informacije o mnogim aspektima funkcioniranja mozga. Kod pacijenata alkoholičara, HalsteadReitan baterija često otkriva oštećenje
mnogih pojedinačnih testova kao što su taktilna izvedba, kategorije (vizualnoprostorno apstrahiranje), tragovi B (perceptivna motorička brzina) i
taktilna izvedba testlokacija (slučajno pamćenje za prostorno odnosi).
Razvijeni su neki alati za procjenu same zlouporabe supstanci (za razliku od mogućih uzroka ili posljedica). Jedna od glavnih poteškoća u korištenju
takvih mjera je razlikovanje korištenja od poremećaja korištenja. CAGE procjena s četiri pitanja koristi se za probir bolesnika na alkoholizam. CAGE je
kratica za akronim koji odražava (1) subjektivnu potrebu za rezanjem , (2) ljutnju na druge ljude kada komentiraju nečije piće, (3) osjećaj krivnje
zbog upotrebe i (4) potrebu za " okom otvarač." Općenito, dva od četiri potvrdna odgovora smatraju se pozitivnima. Osjetljivost i specifičnost su
visoke za većinu populacija. Složeniji Michiganski test za otkrivanje alkoholizma (MAST) često se koristi u procjeni unosa alkohola i posljedica
konzumiranja. Ima 25 različito ponderiranih stavki u formatu točnonetočno. Testovi osjetljivosti, specifičnosti i valjanosti bili su povoljni. Dostupni su
kraći obrasci od 10 i 13 stavki s relativno dobrom valjanošću. Pouzdan test konzumacije i posljedica poremećaja upotrebe droga je Test provjera
zlouporabe droga. Ima 28 čestica (za razliku od MASTa, nije različito ponderiran), u formatu točnonetočno. Još jedan koristan instrument je
AlkoholSkala ovisnosti. Ova ljestvica ima 25 stavki višestrukog izbora i bavi se prvenstveno gubitkom sposobnosti kontrole pijenja.
Budući da su popratne psihijatrijske bolesti i socijalne poteškoće česte kod ovisnika o drogama, drugi psihološki testovi mogu biti od koristi kod
određenih pacijenata. Primjer je Indeks ozbiljnosti ovisnosti (ASI), polustrukturirani intervju osmišljen za rješavanje sedam problematičnih područja
kod pacijenata koji zlorabe supstance: zdravstveni status, zaposlenje i podrška, uporaba droga, uporaba alkohola , pravni status, obiteljski/društveni
status i psihijatrijski status . ASI pruža pregled nedavnih (posljednjih 30 dana) i životnih problema povezanih s uporabom tvari. Minnesota Multiphasic
Personality Inventory, često korišteni alat za procjenu s više od 500 stavki (s rezultatima formatiranim u 10 kliničkih ljestvica i 3 ljestvice valjanosti),
pruža tipične profile osobnosti pacijenata s poremećajem ovisnosti o ovisnosti. (Vidi također Poglavlje 6, Psihološka i neuropsihološka procjena. )
C. Laboratorijski nalazi
Brojni laboratorijski nalazi korisni su u evaluaciji i njezi pacijenata s poremećajem ovisnosti o ovisnosti. Pretrage na lijekove u mokraći i razine
alkohola u krvi daju objektivne informacije o tome koji su lijekovi u pacijentovom sustavu, u kojoj koncentraciji. Relativni stupanj intoksikacije ili
ustezanja pri određenim razinama droge može dati naznake o pacijentovoj razini tolerancije i ovisnosti. Potpuna procjena razmatra jesu li određeni
lijekovi vidljivi u urinu i koliko su vremena vidljivi. To će varirati ovisno o mnogim čimbenicima, uključujući dozu, trajanje upotrebe i pojedinačne
metaboličke i bubrežne stope klirensa. Prosječne gornje granice vremena detekcije urina navedene su u tablici 488 .
Table 48–8
pruža tipične profile osobnosti pacijenata s poremećajem ovisnosti o ovisnosti. (Vidi također Poglavlje 6, Psihološka i neuropsihološka procjena. )
Butler University
Access Provided by:
C. Laboratorijski nalazi
Brojni laboratorijski nalazi korisni su u evaluaciji i njezi pacijenata s poremećajem ovisnosti o ovisnosti. Pretrage na lijekove u mokraći i razine
alkohola u krvi daju objektivne informacije o tome koji su lijekovi u pacijentovom sustavu, u kojoj koncentraciji. Relativni stupanj intoksikacije ili
ustezanja pri određenim razinama droge može dati naznake o pacijentovoj razini tolerancije i ovisnosti. Potpuna procjena razmatra jesu li određeni
lijekovi vidljivi u urinu i koliko su vremena vidljivi. To će varirati ovisno o mnogim čimbenicima, uključujući dozu, trajanje upotrebe i pojedinačne
metaboličke i bubrežne stope klirensa. Prosječne gornje granice vremena detekcije urina navedene su u tablici 488 .
Table 48–8
The Upper Limit of Urine Detection
Drug Limit
Alcohol 12 h
Amphetamine 2 d
Cannabis 4 wk
Cocaine 8 h (4 d for metabolites)
Opioids 3 d
Phencyclidine (PCP) 8 d
Benzodiazepines 3 d
Barbiturates 1 d (shortacting); 3 wk (longacting)
Codeine 2 d
Mnogi drugi kemijski testovi krvi su korisni. Toksični učinci alkohola na jetru procjenjuju se testovima jetrene funkcije, kao što su SGOT (serum
glutamic oxaloacetic transaminase) i SGPT (serum glutamic pyruvic transaminase). GGT (γglutamil transpeptidaza) je možda najosjetljiviji monitor
alkoholapotrošnja. Hepatitis izazvan alkoholom klasično se javlja s omjerom SGOT:SGPT od oko 2:1. Provjere virusnog hepatitisa mogu pomoći u
razlikovanju uzroka abnormalnosti u funkciji jetre. Serumska amilaza je vrijedna u otkrivanju pankreatitisa. Kompletna krvna slika može pratiti
funkcioniranje koštane srži: blaga, makrocitna anemija često se opaža kod pacijenata koji zlorabe alkohol. Nizak kalij i bikarbonat su u skladu s
proljevom povezanim s lijekovima. Nedostaci klorida povezani su s kroničnim povraćanjem. Iako može biti teško procijeniti ukupne tjelesne zalihe
magnezija, gubitak magnezija izazvan alkoholom može dovesti do vidljivih izvanstaničnih nedostataka. Proteini, albumin , kalij i fosfor korisni su
pokazatelji stanja uhranjenosti.
D. Neuroimaging
Intelektualno oštećenje je možda najranija komplikacija kroničnog alkoholizma. Teško je utvrditi jesu li suptilna neuropsihološka oštećenja posljedica
kronične konzumacije alkohola . Studije kompjutorizirane tomografije ili magnetske rezonancije pacijenata s apstinencijom od 2 do 36 tjedana
pokazale su da veliki udio alkoholičara ima vidljivu cerebralnu i cerebelarnu atrofiju i ventrikularnu dilataciju. Nedavno su funkcionalne mjere
aktivnosti mozga potvrdile ove neuroanatomske nalaze.
E. Tijek bolesti
Depresivi središnjeg živčanog sustava uključuju kuhana ili destilirana alkoholna pića i razna farmaceutska sredstva propisana za liječenje nesanice,
tjeskobe, depresije i, rjeđe, za kontrolu napadaja ili kao relaksanti mišića. Nisu razvijeni depresori središnjeg živčanog sustava (npr. alprazolam ,
zolpidem , eszopiklon , zaleplon ) koji u potpunosti ne izazivaju zlouporabu i potencijal za sindrom ustezanja, probleme koji se dijele s alkoholnim
pićima.
Alkoholna pića su lako dostupna po pristupačnoj cijeni uz minimalna zakonska ograničenja. Sukladno tome, raširena je uporaba alkohola u različitim
rekreacijskim i radnim okolnostima, a traumatske ozljede zadobivene pod utjecajem povišenog alkohola u krvi danas su među najčešćim
javnozdravstvenim problemima. Mladi s malo iskustva s pićem posebno su ranjivi jer prvi put počinju sudjelovati u visokorizičnim aktivnostima kao što
su sport, seksualnost i vožnja. Konzumenti alkohola, koji često imaju koncentracije alkohola u krvi koje oštećuju sposobnost prosuđivanja i motoričke
sposobnosti ili koriste druge droge u kombinaciji s alkoholom , posebno su izloženi riziku od nasilja povezanog s alkoholom, traumatskih ozljeda i
smrti.
Benzodiazepini su trenutno (kao što su barbiturati ranije bili) među najčešće propisivanim lijekovima i najčešće krivo korištena ili zlouporabljena vrsta
lijekova na recept. Uz kontinuiranu upotrebu, pojedinci razvijaju toleranciju i trebaju veće doze za postizanje simptomatskog olakšanja. Ako liječnik ne
educira pacijenta i ne osigura pažljivo praćenje recepta, pacijent može na kraju primiti visoke doze ovih lijekova s pratećim nuspojavama kao što su
Alkoholna pića su lako dostupna po pristupačnoj cijeni uz minimalna zakonska ograničenja. Sukladno tome, raširena je uporaba alkohola u različitim
Butler University
rekreacijskim i radnim okolnostima, a traumatske ozljede zadobivene pod utjecajem povišenog alkohola u krvi danas su među najčešćim
Access Provided by:
javnozdravstvenim problemima. Mladi s malo iskustva s pićem posebno su ranjivi jer prvi put počinju sudjelovati u visokorizičnim aktivnostima kao što
su sport, seksualnost i vožnja. Konzumenti alkohola, koji često imaju koncentracije alkohola u krvi koje oštećuju sposobnost prosuđivanja i motoričke
sposobnosti ili koriste druge droge u kombinaciji s alkoholom , posebno su izloženi riziku od nasilja povezanog s alkoholom, traumatskih ozljeda i
smrti.
Benzodiazepini su trenutno (kao što su barbiturati ranije bili) među najčešće propisivanim lijekovima i najčešće krivo korištena ili zlouporabljena vrsta
lijekova na recept. Uz kontinuiranu upotrebu, pojedinci razvijaju toleranciju i trebaju veće doze za postizanje simptomatskog olakšanja. Ako liječnik ne
educira pacijenta i ne osigura pažljivo praćenje recepta, pacijent može na kraju primiti visoke doze ovih lijekova s pratećim nuspojavama kao što su
poremećaj raspoloženja, kognitivna disfunkcija, socijalne poteškoće, smanjena radna izvedba i traumatske ozljede uslijed pada ili prometne nesreće.
Kako bi održao simptomatsko olakšanje usprkos strožim kontrolama liječnika koji propisuje lijek, pacijent može kombinirati alkohol, lijekovi ili
nedopuštene droge (npr. marihuana, opioidi) s propisanom dozom depresora središnjeg živčanog sustava, traženje drugih liječnika za dodatne
recepte (tzv. kupovina liječnika) ili sudjelovanje u ilegalnim aktivnostima kao što je krivotvorenje recepata. Kombinacija alkoholas drugim depresorima
SŽSa uvelike povećava rizik povezan s njegovom primjenom i najčešći je klinički uzrok ozbiljnog predoziranja lijekom. Prestanak uzimanja droga
dovodi do nepoželjnih i potencijalno štetnih simptoma ustezanja (kao što su napadaji). Stoga se često nastavlja s traženjem droga i opetovanim
korištenjem droga kako bi se spriječili ovi učinci. Fulminantno odvikavanje povremeno se javlja kod pacijenata koji prekinu uzimanje depresora
središnjeg živčanog sustava zbog bolesti ili drugih nepredviđenih okolnosti kao što je hospitalizacija zbog prometne nesreće.
Alkaloid kokain dobiva se iz Erythroxylum coca, biljke porijeklom iz Južne Amerike, gdje se od pamtivijeka njezino lišće žvače zbog stimulirajućeg
učinka. Budući da je jedina suvremena medicinska upotreba kokaina kao lokalni anestetik, drogu korisnici gotovo uvijek kupuju ilegalno. Amfetamin i
stimulansi slični amfetaminu mogu se dobiti na recept za liječenje pretilosti, poremećaja pažnje/hiperaktivnosti i narkolepsije. Kao rezultat toga,
propisani stimulansi obično se preusmjeravaju na ilegalno tržište. Epidemija konzumacije kokaina započela je kasnih 1970ih, a prethodilo joj je
razdoblje u kojem se smatralo da nije osobito opasan. KokainZnačajna sklonost ovisnosti postala je prepoznata kasnije, što je rezultiralo smanjenjem
upotrebe droge u kasnim 1980ima. Zlouporaba spojeva sličnih amfetaminu nastavila se nesmanjenom brzinom zbog njihove široke dostupnosti i
relativno niske cijene. Nedavno je uporaba ilegalno proizvedenih derivata metamfetamina poprimila razmjere epidemije, podsjećajući na epidemiju
kokaina iz 1980ih. Metamfetamin , uključujući kristalizirani oblik koji se može pušiti pod nazivom " led ", predstavnik je skupine "dizajnerskih droga".
Ovi prstenasto supstituirani derivati amfetamina i metamfetamina, sintetizirani u tajnim laboratorijima, svoju popularnost dobivaju zbog svojih
mješovitih stimulativnih i halucinogenih učinaka.
Kokain i drugi stimulansi gotovo se uvijek koriste s drugim psihoaktivnim tvarima, najčešće alkoholom , ali i drugim depresorima središnjeg živčanog
sustava ili opioidima. Alkohol se smatra ulaznom drogom za korištenje kokaina i drugih stimulansa. Može naglasiti "high" dobiven od stimulansa,
ublažiti neke od štetnih učinaka (npr. "ožičene" osjećaje) i lako je dostupna (tj. legalna) zamjena. Heroin (ponekad zvan "speedball") još je jedna droga
koja se često kombinira s kokainom i navodno povećava kokainsku euforiju.
Načini uporabe uključuju udisanje kroz nosnice ("šmrkanje"), supkutanu ili intravenoznu injekciju i pušenje ("slobodno baziranje"). Nazalna
insuflacija je najčešća i najmanje opasna metoda, ali ne pruža osjećaj ekstaze povezan s pušenjem ili injekcijom. Ovi potonji načini primjene daju lijeku
brz pristup mozgu, čime se povećava njegov učinak pojačanja i toksičnost.
3. Opioidi
Upotreba opioida i ovisnost o njima postoje stoljećima, a mnogi opioidni spojevi zlorabe se diljem svijeta. Poremećaj uzimanja opioida može započeti
početnom odgovarajućom uporabom za medicinsku analgeziju. Neki lijekovi poput kodeina i pentazocina mogu se naći u lijekovima bez recepta kao
što je sirup protiv kašlja i mogu se zamijeniti kada snažniji nedopušteni lijekovi nisu lako dostupni. Upotreba dugodjelujućih oralnih oblika (npr.
morfin sulfat, MS Contin i oksikodon , OxyContin) nadmašila je upotrebu nedopuštenog heroina ili morfija u većini zapadnih zemalja. Stanovnici
urbanih sredina na sjeveroistoku najčešći su ovisnici o heroinu, dok su u ruralnim regijama oralne formulacije morfija ioksikodon je postao primarni
opioid zlouporabe. Opioidi na recept pojavili su se kao značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta zbog slučajnog predoziranja tijekom prošlog
desetljeća. Medicinski djelatnici s lakim pristupom opioidima izloženi su povećanom riziku. U Aziji je uporaba opijuma još uvijek raširena.
Nerafinirani opijum često se puši pomoću vodene lule. Intravenski heroin (glavna podloga) i morfij popularni su zbog iznenadne (manje od minute)
"navale". Ponekad se koristi supkutana injekcija, osobito ako su vene postale neupotrebljive zbog čestih injekcija. Rafinirani opioidi također se mogu
sami primijeniti insuflacijom u nos, što je metoda koju novi korisnici često preferiraju. Dugodjelujući oralni opioidni pripravci obično se koriste uz
liječnički recept ili se usitnjavaju i ubrizgavaju. Iako je euforično stanje uzimanja opioida kratkotrajno, njegov sedativni i analgetski učinak može trajati
satima. Ulične droge često su "rezane" (pomiješane ili kombinirane) s drugim supstancama, poput kofeina , mlijeka u prahu, kinina, i strihnin, za
razrjeđivanje koncentracije aktivnog sastojka. Ove druge tvari mogu dovesti do promijenjenih kliničkih učinaka i medicinskih poteškoća izvan onih
povezanih s opioidom; međutim, nepredvidiva snaga ovih uličnih pripravaka često može dovesti do slučajnog predoziranja.
4. Kanabinoidi
Marihuana je uobičajeni naziv za biljku Cannabis sativa. Ostali nazivi za biljku ili njezine proizvode uključuju konoplju, hašiš, chasra, bhang, ganja i
Nerafinirani opijum često se puši pomoću vodene lule. Intravenski heroin (glavna podloga) i morfij popularni su zbog iznenadne (manje od minute)
Butler University
"navale". Ponekad se koristi supkutana injekcija, osobito ako su vene postale neupotrebljive zbog čestih injekcija. Rafinirani opioidi također se mogu
sami primijeniti insuflacijom u nos, što je metoda koju novi korisnici često preferiraju. Dugodjelujući oralni opioidni pripravci obično se koriste uz
Access Provided by:
liječnički recept ili se usitnjavaju i ubrizgavaju. Iako je euforično stanje uzimanja opioida kratkotrajno, njegov sedativni i analgetski učinak može trajati
satima. Ulične droge često su "rezane" (pomiješane ili kombinirane) s drugim supstancama, poput kofeina , mlijeka u prahu, kinina, i strihnin, za
razrjeđivanje koncentracije aktivnog sastojka. Ove druge tvari mogu dovesti do promijenjenih kliničkih učinaka i medicinskih poteškoća izvan onih
povezanih s opioidom; međutim, nepredvidiva snaga ovih uličnih pripravaka često može dovesti do slučajnog predoziranja.
4. Kanabinoidi
Marihuana je uobičajeni naziv za biljku Cannabis sativa. Ostali nazivi za biljku ili njezine proizvode uključuju konoplju, hašiš, chasra, bhang, ganja i
daga. Najveće koncentracije psihoaktivnih kanabinoida nalaze se u cvjetnim vrhovima muških i ženskih biljaka. Najčešće se biljka reže, suši, usitnjava i
zatim ugrađuje u cigarete. Primarni psihoaktivni sastojak marihuane je delta9tetrahidrokanabinol, iako su poznati i mnogi drugi aktivni kanabinoidi.
Biljka konoplje sintetizira najmanje 400 ovih kemikalija.
Od 1960ih marihuana je najčešće korištena nedopuštena tvar. Vodeći je kandidat za legalizaciju u medicinske svrhe. Marihuana je često prva
nedopuštena droga, osim alkohola , koju mladi koriste. Čini se da je prvi put u povijesti stopa korištenja kod žena veća nego kod muškaraca.
Vjerojatnost da ste koristili kokain i druge nedopuštene droge povećava se s razmjerom upotrebe marihuane u svim dobnim skupinama. Stoga se
epidemiologija upotrebe marihuane može promatrati kao pokazatelj problema povezanih s nedopuštenim drogama u određenoj populaciji.
5. Duhan
Duhan je tvar koja se često koristi u mnogim zemljama i u svim dobnim skupinama, od ranih tinejdžera do starijih osoba. Pušenje cigareta najčešći je
način korištenja, iako su pušenje cigara, pušenje lule i korištenje bezdimnog duhana (smrkavanja) imale različite razine popularnosti u različitim
vremenima i među različitim skupinama. Prije svega zbog edukativnih programa, uporaba duhanskih proizvoda opala je u posljednjih 30 godina u
Sjevernoj Americi. Unatoč tome, uporaba duhanskih proizvoda i dalje je značajan javnozdravstveni problem i nedavno se povećala u nekim
subpopulacijama, poput tinejdžerica.
Prema studijama koje mijenjaju sadržaj nikotina i katrana u cigaretama, čini se da je zadovoljstvo korisnika povezano sa sadržajem nikotina , što
sugerira da je ovaj agens odgovoran za pojačavajuće učinke. Užarene rasprave, parnice, izmjene zakona i veća provedba postojećih zakona koji
reguliraju industriju cigareta razvili su se kako su se štetni učinci pušenja na javno zdravlje sve više cijenili.
Halucinogeni se dijele u dvije glavne kategorije: indolalkilamini (kao što je dietilamid dlizergične kiseline [LSD], dimetiltriptamin [DMT], psilocin,
psilocibin, dietiltriptamin [DET]), feniletilamini (kao što je trimetoksifenil etilamin [meskalin], 3, 4metilendioksi metamfetamin [MDMA; na ulicama se
naziva "ecstasy"], 2,5dimetoksitriptamin [DOM, STP] i 3,4metilendioksi amfetamin [MDA]). Ostali halucinogeni uključuju pejotl (meskalin, iz
meksičkog kaktusa), Myristica fragrans (muškatni oraščić) i sjemenke jutarnje slave (po djelovanju slične LSDu). Arilcikloheksilamini uključuju
fenciklidin (PCP; na ulicama ga nazivaju "anđeoska prašina", "kristal", "trava" i "svinja") i ketamin .Ketaminnajčešće se koristi kao anestetik u veterini;
međutim, trenutačno se ispituje njegova učinkovitost u liječenju depresije. PCP trenutno nema medicinske upotrebe.
Hlapljivi inhalanti uključuju aromatske, alifatske i halogenirane spojeve ugljikovodika kao što su benzin, industrijska otapala (npr. aceton, toluen),
boje, ljepila, sredstva za hlađenje (npr. freon) i razrjeđivači boja (npr. terpentin). Uključeni su dušikov oksid (anestetik) i amil nitrit (vazodilatator; na
ulicama se nazivaju "poppers").
Indijanci su koristili psihodelične droge kao što su gljive (psilocibin i psilocin) i pejotl prije španjolskog istraživanja Meksika. Hoffman je 1943. opisao
halucinogene učinke LSD a. Skopolamin (i drugi alkaloidi beladone), meskalin (biljni proizvod) i amfetamindizajnerske droge imaju slične učinke.
Halucinogeni u Sjedinjenim Državama bili su najpopularniji 1960ih i ranih 1970ih, s dramatičnim padom ubrzo nakon toga. Upotreba ovih lijekova
nastavila se, međutim, na prilično konstantnoj razini od kasnih 1970ih. Među tinejdžerima i mladim odraslim osobama primjećen je porast upotrebe,
posebice dizajnerskih droga. Nedavni uznemirujući trend uključuje korištenje nekoliko ovih droga od strane velikog broja mladih tijekom cjelonoćnih
plesnih zabava ("rejvova"). Neki američki domoroci i druge skupine nastavljaju koristiti biljne halucinogene u svojim mističnim ceremonijama. PCP se
najčešće koristi u urbanim sredinama.
Korisnici hlapljivih inhalanata najčešće su u predtinejdžerskoj i tinejdžerskoj dobi. Profesionalci poput stomatologa, koji imaju lak pristup tvarima
poput dušikovog oksida, također su izloženi povećanom riziku od uporabe. Upotreba hlapljivih inhalanata bila je možda najveća u kasnim 1970ima i
ranim 1980ima.
Budney AJ, Hughes JR, Moore BA, Vandrey R. Pregled valjanosti i značaja sindroma odvikavanja od kanabisa. Am J Psihijatrija. 2004;161:19671977.
[PubMed: 15514394]
Dani JA, Harris RA. Ovisnost o nikotinu i komorbiditet sa zlouporabom alkohola i mentalnim bolestima. Nat Neurosci. 2005; 8: 14651470. [PubMed:
16251989]
Butler University
Korisnici hlapljivih inhalanata najčešće su u predtinejdžerskoj i tinejdžerskoj dobi. Profesionalci poput stomatologa, koji imaju lak pristup tvarima
poput dušikovog oksida, također su izloženi povećanom riziku od uporabe. Upotreba hlapljivih inhalanata bila je možda najveća u kasnim 1970ima i
Access Provided by:
ranim 1980ima.
Budney AJ, Hughes JR, Moore BA, Vandrey R. Pregled valjanosti i značaja sindroma odvikavanja od kanabisa. Am J Psihijatrija. 2004;161:19671977.
[PubMed: 15514394]
Dani JA, Harris RA. Ovisnost o nikotinu i komorbiditet sa zlouporabom alkohola i mentalnim bolestima. Nat Neurosci. 2005; 8: 14651470. [PubMed:
16251989]
Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ. Ovisni ljudski mozak promatran u svjetlu slikovnih studija: moždani krugovi i strategije liječenja. Neurofarmakologija.
2004;47:313. [PubMed: 15464121]
Diferencijalna dijagnoza
Malo je vjerojatno da će se pacijenti obratiti liječnicima žaleći se na poteškoće s upotrebom psihoaktivnih tvari. Umjesto toga, oni se predstavljaju za
liječenje komplikacija uzrokovanih uporabom supstanci. Takvi pacijenti vjerojatno neće ponuditi informaciju da koriste psihoaktivna sredstva, a još
manje priznati problematičnu upotrebu droga. Oni mogu poricati da imaju problema s drogom kada ih se ispituje. Nespecifičnost i široka raznolikost
simptoma koji prate ove psihoaktivne tvari, kao i nepouzdanost izvješća pacijenata, otežavaju dijagnostiku ovih poremećaja. Liječnik mora pristupiti s
visokim indeksom sumnje pacijentima koji pokazuju znakove i simptome koji su u skladu s poremećajem ovisnosti o drogama. Samo ako je liječnik
otvoren za dijagnozu, ona će biti ispravno postavljena.
Zbog mnogih kliničkih manifestacija poremećaja ovisnosti o drogama, liječnik ga mora uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi bezbrojnih medicinskih
i psihijatrijskih bolesti. Na primjer, delirij uzrokovan ustezanjem mora se razlikovati od mnogih drugih uzroka delirija, u rasponu od infekcije CNSa i
metaboličkih poremećaja, do toksičnosti lijekova. Slično tome, brojni medicinski problemi moraju biti eliminirani prije nego što liječnik može
pretpostaviti da su svi znakovi i simptomi koje pokazuje pacijent zlouporaba droga rezultat zlouporabe tvari (čak i ako je korišten jedan ili više
lijekova). Na primjer, ovisnik o opojnim tvarima možda je pao i zadobio zatvorenu ozljedu glave ili je u dijabetičkoj ketoacidozi.
Mogu se navesti brojna slična izlaganja. Na primjer, pacijenti s hipertireozom ili bipolarnim afektivnim poremećajem mogu imati slične početne
kliničke značajke onima na stimulansima, i obrnuto. Pacijenti s psihozom (npr. shizofrenijom, bipolarnim afektivnim poremećajem ili velikim
depresivnim poremećajem s psihotičnim značajkama) mogu pokazivati znakove i simptome slične onima kod osobe koja prestaje uzimati depresore
CNSa, ili obrnuto.
Čest problem je diferencijalna dijagnoza anksioznog ili depresivnog alkoholičara. Liječnik mora utvrditi ima li pacijent primarni poremećaj
raspoloženja ili anksiozni poremećaj s kasnijom zlouporabom supstanci ili poremećaj raspoloženja izazvan supstancama. U takvim okolnostima,
jedini način na koji liječnik može razlučiti uzrok(e) depresivnog raspoloženja ili anksioznosti je pažljivo uzimanje anamneze ili promatranje
pacijentovog odgovora na liječenje. S druge strane, ispravna dijagnoza može zahtijevati razgovor s drugima koji su poznavali pacijenta tijekom
vremena.
U diferencijalnoj dijagnozi zlouporabe sredstava ovisnosti, liječnik mora biti svjestan da pacijent može poricati, u kojem slučaju prijavljena povijest
može biti namjerno ili nenamjerno netočna ili nepotpuna. Nakon uskraćivanja mogu uslijediti neočekivani medicinski ili psihijatrijski problemi ili
popratna zlouporaba droga.
Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al. Klinička politika: kritična pitanja u dijagnozi i liječenju odraslih psihijatrijskih bolesnika u hitnoj službi. Ann Emerg
Med. 2006;47:7999. [PubMed: 16387222]
Ziedonis DM, Smelson D, Rosenthal RN, et al. Poboljšanje skrbi za osobe sa shizofrenijom i poremećajima ovisnosti o drogama: Konsenzusne
preporuke. J Psychiatr Pract. 2005;11:315339. [PubMed: 16184072]
Liječenje
A. Ostale intervencije
Liječenje poremećaja ovisnosti o ovisnosti možda je više pod utjecajem široko rasprostranjenih društvenih atribucija odgovornosti za uzročnost
problema nego razumijevanja etiologije. Takvo pripisivanje može dovesti do širokog raspona odgovora, a najekstremniji je da se ovisnika gleda kao na
pacijenta ili kriminalca, te kao moralnog ili nemoralnog, nevinog ili krivog, žrtvu ili počinitelja.
Posljedica ovog gledišta je da se rehabilitacija od poremećaja ovisnosti o supstancama smatra dijelom ili područja medicine ili kaznenopravnog
Butler University
Liječenje
Access Provided by:
A. Ostale intervencije
Liječenje poremećaja ovisnosti o ovisnosti možda je više pod utjecajem široko rasprostranjenih društvenih atribucija odgovornosti za uzročnost
problema nego razumijevanja etiologije. Takvo pripisivanje može dovesti do širokog raspona odgovora, a najekstremniji je da se ovisnika gleda kao na
pacijenta ili kriminalca, te kao moralnog ili nemoralnog, nevinog ili krivog, žrtvu ili počinitelja.
Posljedica ovog gledišta je da se rehabilitacija od poremećaja ovisnosti o supstancama smatra dijelom ili područja medicine ili kaznenopravnog
sustava. Međutim, mehanizmi društvene kontrole koji se koriste za prevenciju ili odvraćanje nisu tako lako dihotomizirani. Postoje jasne
nedosljednosti i napetosti između medicinskog (tj. prevencije) i pravnog (tj. odvraćanja) sustava, što dokazuje nedostatak izravnog odnosa između
farmakoloških svojstava i zdravstvenih rizika droge, te toga smatra li se legalnom ili ilegalnom (često se koristi izraz "nedopušteno") unutar kaznenog
prava. Droge kao što su alkohol i nikotin(kao što se puše u duhanu)—koji uzrokuju daleko najveći trošak za zdravstveni sustav—slobodno su dostupni.
Žestoko se raspravlja o tome treba li zakonski kontrolirati druge droge koje predstavljaju društvene probleme, a trenutni trendovi legalizacije
marihuane u nekim državama najbolji su primjer. Općenito, što je više alternativa zakonu dostupno za kontrolu nefunkcionalne uporabe droga, to je
manje zakonske regulative potrebno. Promjene u stavovima u društvu pridonijele su ponovnom pojavljivanju "epidemija" upotrebe droga. Ovo je
trenutno slučaj s opioidnim analgeticima koji se izdaju na recept, ali je uočeno u prošlom stoljeću za većinu drugih psihoaktivnih lijekova. Na primjer,
postoje povijesni primjeri neuspjelih pokušaja zabrane kofeina i nikotina; glavni fokus zakonske supresije tijekom dvadesetog stoljeća bili su pak
alkohol , heroin, kanabis, kokain i metamfetamin .
Liječenje poremećaja ovisnosti je višefazni proces. Općenito, pacijenti moraju proći kroz detoksikaciju, rehabilitaciju i prevenciju recidiva (naknadno
liječenje). Naglasak je trenutačno na sličnostima (npr. zajedničkim neurokemijskim mehanizmima ponašanja u potrazi za drogom i temeljnoj
psihopatologiji), a ne na razlikama (kao što je bio slučaj u prošlosti) među supstancama zloporabe. Tako se pacijenti koji zlouporabe različite droge
mogu liječiti u istim programima, a promiče se apstinencija od svih supstanci zlouporabe. Osim toga, liječenje istodobnih psihijatrijskih i medicinskih
problema započinje istodobno s liječenjem poremećaja ovisnosti o supstancama. Jedan problem utječe na drugi. To je rezultiralo pojavom jedinica za
liječenje "dvojne dijagnoze",koje pružaju opću psihijatrijsku skrb za one koji imaju i ovisnost i prateći poremećaj. Farmakološko liječenje popratnog
psihijatrijskog poremećaja zahtijeva pažljivu dijagnozu i izbjegavanje psihoaktivnih tvari koje mogu izazvati ovisnost (npr. liječenje napadaja panike
salprazolam ).
Biopsihosocijalni model koristan je vodič za liječenje poremećaja ovisnosti o drogama. Kao rezultat toga, provode se i farmakološki i psihosocijalni
pristupi, kombinirani u takozvanoj farmakopsihosocijalnoj strategiji.
B. Psihoterapijske intervencije
Dok se detoksikacija (liječenje odvikavanja) razlikuje među pojedinačnim drogama zbog različitih farmakoloških profila, dugoročno liječenje je više
slično nego različito za brojne supstance zlouporabe ( Tablica 489 ).
Table 48–9
Nonpharmacologic Modalities of SubstanceUse Disorder Treatment
Education
12Step support program facilitation (e.g., Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous, Cocaine Anonymous)
Enhancement of coping strategies
Relaxation training
Family therapy
Lifestyle change (avoiding drug use trigger situations)
Psychotherapy (usually cognitive, relational, or supportive, in a group or individual setting)
Vocational and physical rehabilitation
Recreational therapy
Exercise
Sexual education
Health and nutritional counseling
Spiritual growth
Aftercare
Kvaliteta vanjske socijalne podrške te pouzdanost i stabilnost bolesnikovih socijalnih okolnosti glavne su odrednice je li indicirano bolničko ili
izvanbolničko liječenje. Nakon početne detoksikacije (obično bolničke, ali izvanbolničke ako je potrebno), započinje program rehabilitacije. Edukacija
o zlouporabi supstanci (pacijenta i obitelji) vrlo je korisna i može se postići u formalnom ili neformalnom okruženju. Vještine suočavanja i trening
B. Psihoterapijske intervencije Butler University
Access Provided by:
Dok se detoksikacija (liječenje odvikavanja) razlikuje među pojedinačnim drogama zbog različitih farmakoloških profila, dugoročno liječenje je više
slično nego različito za brojne supstance zlouporabe ( Tablica 489 ).
Table 48–9
Nonpharmacologic Modalities of SubstanceUse Disorder Treatment
Education
12Step support program facilitation (e.g., Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous, Cocaine Anonymous)
Enhancement of coping strategies
Relaxation training
Family therapy
Lifestyle change (avoiding drug use trigger situations)
Psychotherapy (usually cognitive, relational, or supportive, in a group or individual setting)
Vocational and physical rehabilitation
Recreational therapy
Exercise
Sexual education
Health and nutritional counseling
Spiritual growth
Aftercare
Kvaliteta vanjske socijalne podrške te pouzdanost i stabilnost bolesnikovih socijalnih okolnosti glavne su odrednice je li indicirano bolničko ili
izvanbolničko liječenje. Nakon početne detoksikacije (obično bolničke, ali izvanbolničke ako je potrebno), započinje program rehabilitacije. Edukacija
o zlouporabi supstanci (pacijenta i obitelji) vrlo je korisna i može se postići u formalnom ili neformalnom okruženju. Vještine suočavanja i trening
opuštanja od velike su vrijednosti za mnoge pacijente koji imaju kliničku anksioznost. Bolničko i izvanbolničko liječenje treba uključivati odgovarajuće
odabranu psihoterapiju (npr. socijalnu/miljesku, usmjerenu na uvid, biheviorističku, individualnu, kognitivnu i grupnu, u različitim kombinacijama).
Pacijenti bi trebali sudjelovati u grupama samopomoći.
Pitanja održavanja zdravlja moraju se rješavati s naglaskom na prestanak pušenja, higijenu, tjelovježbu, prehranu, spolni odgoj (npr. sprječavanje
prijenosa virusa humane imunodeficijencije [HIV] i drugih spolno prenosivih bolesti). Treba koristiti lijekove koji ne stvaraju ovisnost za stanja kao što
je kronična bol. Liječnici bi trebali koordinirati brigu o svakom pacijentu. Treba poticati ispitivanje duhovnosti ako je to prikladno za potrebe
bolesnika. Pojavljuju se istraživanja o blagotvornim učincima aerobnih vježbi na raspoloženje, rad mozga i smanjenje želje za drogama.
Naknadna njega je barem jednako važna kao i početni program liječenja. Sudjelovanje u organiziranim grupama za naknadnu skrb nakon formalnog
tretmana drži pacijente u kontaktu sa stručnjacima i grupama vršnjaka s kojima je skrb započela te im omogućuje praćenje njihovog relativnog
napretka. Pojedinci s neorganiziranom obiteljskom situacijom ili bez vanjske podrške imaju koristi od strukturiranih životnih objekata kao što su kuće
na pola puta. Možda će biti potrebne promjene načina života, pacijent se udalji od ljudi i okolnosti koje promiču korištenje droga ili potiču žudnju.
Profesionalna rehabilitacija može biti vrijedna. Programi u dvanaest koraka (npr. Anonimni alkoholičari i Anonimni narkomani) i druge grupe za
uzajamnu potporu su od pomoći.
Psihijatrijsko liječenje istodobnih stanja, kao što su depresija, anksiozni poremećaj, bipolarni afektivni poremećaj i poremećaj kronične boli, ključno je
u sprječavanju recidiva, na primjer, ako je pacijent koristio lijekove ovisnosti kao pogrešno usmjereno samoliječenje. Treba propisati odgovarajuće
farmakološke i psihosocijalne terapije, ali izbjegavati lijekove koji mogu izazvati ovisnost. Važno je da liječnik prepozna da bi liječenje komorbidnih
psihijatrijskih simptoma koji će nestati ili se smanjiti apstinencijom moglo biti kontraproduktivno. Treba osigurati edukaciju o često korištenim
lijekovima koji mijenjaju raspoloženje i mogu dovesti do recidiva (npr. anksiolitici ili opioidni analgetici).
C. Psihofarmakološke intervencije
Sljedeći odjeljci opisuju neke od dobro prihvaćenih farmakoloških pristupa liječenju odvikavanja od zlouporabe droga ( Tablica 4810 ). Farmakološke
strategije za dugotrajno liječenje poremećaja ovisnosti o drogama, neovisno o paralelnoj psihopatologiji, uzbudljivo su novo polje istraživanja.
Njegova klinička korisnost ostaje dodatak psihosocijalnim pristupima i ovdje se neće detaljno raspravljati ( Tablica 4811 ). Liječnik ne smije liječiti
psihopatologiju prije nego što bude siguran da ona nije komplikacija uzimanja droga. Malo je vjerojatno da će neodgovarajuće liječenje biti učinkovito
i zapravo može naškoditi pacijentu.
Table 48–10 Page 26 / 37
Pharmacological Treatment of Withdrawal Syndromes from Substances of Abuse
Butler University
Sljedeći odjeljci opisuju neke od dobro prihvaćenih farmakoloških pristupa liječenju odvikavanja od zlouporabe droga ( Tablica 4810 ). Farmakološke
strategije za dugotrajno liječenje poremećaja ovisnosti o drogama, neovisno o paralelnoj psihopatologiji, uzbudljivo su novo polje istraživanja.
Access Provided by:
Njegova klinička korisnost ostaje dodatak psihosocijalnim pristupima i ovdje se neće detaljno raspravljati ( Tablica 4811 ). Liječnik ne smije liječiti
psihopatologiju prije nego što bude siguran da ona nije komplikacija uzimanja droga. Malo je vjerojatno da će neodgovarajuće liječenje biti učinkovito
i zapravo može naškoditi pacijentu.
Table 48–10
Pharmacological Treatment of Withdrawal Syndromes from Substances of Abuse
Substance Agent and Dosage Other Treatment
Alcohol Diazepam, 10–20 mg/1–2 hours (typical dosage required, 60 mg) Thiamine, 100 mg

intramuscularly or 50 mg
twice daily by mouth, and
multivitamin tablets for 3
days
Other CNS Phenobarbital, 120 mg/hour (typical dosage, 900–1500 mg)
depressants
Stimulants Not usually needed Anxiolytics or neuroleptics

acutely for agitation or toxic
psychosis
Opioids 3–5 days of clonidine 0.1–0.3 mg every 4–6 hours (check BP prior to each dose, hold for BP < 90/60) Ibuprofen for muscle cramps,

Alternatively, methadone dosed at 10–20 mg by mouth every 12 hours initially, or buprenorphine loperamide for loose stools,
dosed at 4–12 mg under tongue daily initially, both taper over a 5 to 10day period to reduce and promethazine for nausea
withdrawal symptoms (1 mg buprenorphine is equivalent to 5 mg methadone, 5 mg of heroin, 15 mg of or vomiting
morphine, 100 mg of meperidine)
Nicotine and Nicotine patch started at 7–21 mg per day based on addiction severity with slow taper over 3 months Clonidine acutely can

tobacco Nicotine gum started at 2–4 mg every 1–3 hours based on addiction severity with slow taper over 3 minimize withdrawal
months discomfort
Varenicline by mouth at 1 mg twice per day for 3 months
Cannabinoids Not usually needed Anxiolytics or neuroleptics

acutely for agitation or severe
anxiety
Hallucinogens Not usually needed Anxiolytics or neuroleptics

acutely for toxic psychosis
Unakrsna tolerancija i unakrsna ovisnost između alkohola i drugih depresora središnjeg živčanog sustava ukazuje na zajedničke stanične i
molekularne mehanizme djelovanja i daje obrazloženje za farmakološko liječenje ustezanja od depresora središnjeg živčanog sustava. Nakon što očiti
klinički znakovi ustezanja postanu očiti, strategija je davanje depresora središnjeg živčanog sustava koji ima dulje vrijeme polueliminacije od lijeka s
kojeg se pacijent ukida. Dugodjelujući benzodiazepin kao što je diazepam (ili klordiazepoksid ) je tretman izbora za odvikavanje od alkohola . Sporo
eliminirani barbiturat fenobarbital je optimalan za druge depresore središnjeg živčanog sustava (vidi tablicu 4810).). Doze se primjenjuju svakih sat
vremena dok se simptomi ustezanja ne uklone (za liječenje alkoholne apstinencije) ili dok bolesnik ne pokaže znakove blage intoksikacije (kod drugih
oblika apstinencije od depresora središnjeg živčanog sustava). Liječnici ponekad koriste smanjivanje doze zlouporabe benzodiazepina za
detoksikaciju; međutim, čini se da je strategija udarne doze fenobarbitala bolja opcija liječenja. Smanjenje doze alprazolama općenito je vrlo sporo
(oko 10% tjedno) zbog rizika od značajnih reakcija ustezanja i često je povezano s lošom suradnjom ili pogoršanjem ovisnosti.
Svi lijekovi koji se trenutno koriste u liječenju odvikavanja od depresije središnjeg živčanog sustava mogu ponovno aktivirati ovisnost. Prilikom
propisivanja ovih lijekova potrebna je pažljiva edukacija pacijenata o rizicima i dobrobitima, a posebno u pogledu mogućnosti ovisnosti. Problemi se
mogu pojaviti ako se pacijenti ne prate pažljivo ili ako uzimaju lijek(ove) više od propisanog. Liječnik možda nije svjestan da pacijent dobiva recepte
(od drugih liječnika) za isti (ili sličan) lijek(ove). Veliki izazov za farmakologe je razviti sredstva koja olakšavaju prestanak uzimanja depresora
kojeg se pacijent ukida. Dugodjelujući benzodiazepin kao što je diazepam (ili klordiazepoksid ) je tretman izbora za odvikavanje od alkohola . Sporo
Butler University
eliminirani barbiturat fenobarbital je optimalan za druge depresore središnjeg živčanog sustava (vidi tablicu 4810).). Doze se primjenjuju svakih sat
vremena dok se simptomi ustezanja ne uklone (za liječenje alkoholne apstinencije) ili dok bolesnik ne pokaže znakove blage intoksikacije (kod drugih
Access Provided by:
oblika apstinencije od depresora središnjeg živčanog sustava). Liječnici ponekad koriste smanjivanje doze zlouporabe benzodiazepina za
detoksikaciju; međutim, čini se da je strategija udarne doze fenobarbitala bolja opcija liječenja. Smanjenje doze alprazolama općenito je vrlo sporo
(oko 10% tjedno) zbog rizika od značajnih reakcija ustezanja i često je povezano s lošom suradnjom ili pogoršanjem ovisnosti.
Svi lijekovi koji se trenutno koriste u liječenju odvikavanja od depresije središnjeg živčanog sustava mogu ponovno aktivirati ovisnost. Prilikom
propisivanja ovih lijekova potrebna je pažljiva edukacija pacijenata o rizicima i dobrobitima, a posebno u pogledu mogućnosti ovisnosti. Problemi se
mogu pojaviti ako se pacijenti ne prate pažljivo ili ako uzimaju lijek(ove) više od propisanog. Liječnik možda nije svjestan da pacijent dobiva recepte
(od drugih liječnika) za isti (ili sličan) lijek(ove). Veliki izazov za farmakologe je razviti sredstva koja olakšavaju prestanak uzimanja depresora
središnjeg živčanog sustava bez opasnosti od razvoja poremećaja uzimanja droga. Neki antikonvulzivi (npr. karbamazepin ) mogu se učinkovito
koristiti za kontrolu apstinencije bez rizika od ovisnosti.
Pacijentima u detoksikaciji od alkohola treba propisati tiamin i druge vitamine kako bi se spriječili neurološki, hematopoetski i kognitivni učinci
kroničnog pijenja. Krajnji cilj je uvesti nutritivnu dijetu. FDA je odobrila primjenu naltreksona za sprječavanje žudnje za alkoholom i recidiva (vidi
tablicu 48–11 ). Korištena je i averzijska terapija disulfiramom ; međutim, njegova dugoročna učinkovitost nije utvrđena, a bolesnike je potrebno
pažljivo educirati i pratiti zbog mogućnosti ozbiljnih reakcija ako se disulfiram kombinira s alkoholom (vidjeti dio "Neželjeni ishodi liječenja ).
Randomizirane placebom kontrolirane studije pokazale su da su akamprosat i topiramat učinkoviti u liječenju ovisnosti o alkoholu . Akamprosat je
sada odobren od strane FDA za dugotrajno liječenje relapsa kod pacijenata ovisnih o alkoholu. Međutim, malo je istraživanje koje će pomoći liječniku
pri odabiru jednog ili drugog od ovih lijekova.
Table 48–11
Pharmacological Maintenance Strategies for SubstanceUse Disorders After Detoxification Completed
Substance Agent and Dosage
Alcohol Disulfiram 125–500 mg daily
Naltrexone 25–100 mg daily
Acamprosate 666 mg three times per day
Topiramate 25–150 mg twice per day (not FDA approved)
Other CNS depressants None approved or recommended; anticonvulsants may be effective
Stimulants None approved or recommended
Opioids Methadone by mouth at 30–140 mg per day
Buprenorphine 4–32 mg under the tongue (available as buprenorphine/naloxone [4/1] to prevent diversion)
Nicotine and tobacco Antidepressants often used; varenicline by mouth at 1 mg twice per day for maintenance over 3 months
Cannabinoids None approved or recommended
Hallucinogens None approved or recommended
Liječenje trovanja stimulansima obično je potporno. Za agitaciju mogu biti potrebni anksiolitici ili neuroleptici. Psihostimulansi mogu izazvati veliku
ovisnost, a kronični korisnici moraju razumjeti uzroke recidiva i osmisliti strategije za prevenciju recidiva. Farmakološki lijekovi kao što su
antikonvulzivi (npr. karbamazepin) i antidepresivi mogu spriječiti povratak, ali kontrolirane studije nisu dale uvjerljive rezultate. U životinjskim
modelima, manipulacija okoliša kao što je nametanje kazne, povećanje količine napora potrebnog za dobivanje lijeka ili nuđenje alternativnih
pojačivača smanjuje njegovu samoprimjenu. Takva promatranja ponašanja usmjerila su kliničke pristupe liječenju, kao što je upravljanje
nepredviđenim okolnostima. Samo ako pacijent može održati apstinenciju nakon karencije, može uslijediti izumiranje i konačna apstinencija. Stoga se
liječenje treba odnositi na stanja koja dovode do recidiva, smanjujući učinke uvjetovanih znakova koji pokreću žudnju. Takva stanja uključuju osobe s
kojima je, ili situacije u kojima je pojedinac koristio stimulanse, zajedno s dostupnošću stimulansa u susjedstvu.Nagrade treba osigurati ovisno o
apstinenciji.
Nakon predoziranja stimulansom može biti potrebno daljnje liječenje. U slučaju amfetamina, pacijentov se urin može zakiseliti amonijevim kloridom
kako bi se povećalo izlučivanje tvari. αadrenergički antagonist može se koristiti za smanjenje povišenog krvnog tlaka, a antipsihotici mogu biti
antikonvulzivi (npr. karbamazepin) i antidepresivi mogu spriječiti povratak, ali kontrolirane studije nisu dale uvjerljive rezultate. U životinjskim
modelima, manipulacija okoliša kao što je nametanje kazne, povećanje količine napora potrebnog za dobivanje lijeka ili nuđenje alternativnihButler University
pojačivača smanjuje njegovu samoprimjenu. Takva promatranja ponašanja usmjerila su kliničke pristupe liječenju, kao što je upravljanje Access Provided by:
nepredviđenim okolnostima. Samo ako pacijent može održati apstinenciju nakon karencije, može uslijediti izumiranje i konačna apstinencija. Stoga se
liječenje treba odnositi na stanja koja dovode do recidiva, smanjujući učinke uvjetovanih znakova koji pokreću žudnju. Takva stanja uključuju osobe s
kojima je, ili situacije u kojima je pojedinac koristio stimulanse, zajedno s dostupnošću stimulansa u susjedstvu.Nagrade treba osigurati ovisno o
apstinenciji.
Nakon predoziranja stimulansom može biti potrebno daljnje liječenje. U slučaju amfetamina, pacijentov se urin može zakiseliti amonijevim kloridom
kako bi se povećalo izlučivanje tvari. αadrenergički antagonist može se koristiti za smanjenje povišenog krvnog tlaka, a antipsihotici mogu biti
potrebni za ublažavanje pretjerane stimulacije CNSa.
Predoziranje kokainom je kompliciranije zbog većeg potencijala za srčanu aritmiju, zatajenje disanja i napadaje. Klorpromazin može biti koristan u
smanjenju problema središnjeg živčanog sustava i kardiovaskularnih problema (budući da ima određeno αadrenergičko antagonističko djelovanje).
Možda će biti potrebno umjetno disanje ili srčano održavanje života. Teška anhedonija i depresija povezane su s oštećenjem moždanih putova
nagrađivanja (npr. nakon uzimanja metamfetamina ) i mogu zahtijevati liječenje antidepresivima.
3. Opioidi
Apstinencija od opioida može se liječiti na nekoliko načina, ovisno o tome je li krajnji cilj apstinencija ili terapija održavanja metadonom ili
buprenorfinom . Često se za postupnu detoksikaciju tijekom tjedana do mjeseci koristi polagano smanjivanje doze metadona (dugodjelujući opioidni
agonist koji zahtijeva posebnu dozvolu za upotrebu u terapiji održavanja opioidima). U drugim okolnostima, zlouporaba opioida se naglo prekida, a
klonidin , metadon ili buprenorfin koriste se kratkoročno za smanjenje simptoma ustezanja. klonidinima prednost što nije opioid i nema svojstva
ovisnosti, ali možda neće omogućiti tako glatko odvikavanje. Savjetuju se osnovna očitanja krvnog tlaka i redovito praćenje. Metadon , čisti μopioidni
agonist, ili buprenorfin , djelomični μopioidni agonist, ublažavaju simptome ustezanja, ali svaki ima značajnu sklonost ovisnosti. Pravilna hidracija i
potporna njega mogu se kombinirati s drugim lijekovima, kao što je ibuprofen za grčeve mišića, loperamid za rijetku stolicu i prometazin za mučninu.
Programi održavanja metadonom (12 godine ili dulje) koriste se na nekim mjestima kako bi se smanjio rizik od povratka na drogu i promicanje
kriminalne kulture (vidi tablicu 4811 ). Neki pacijenti na metadonskom održavanju koriste druge droge kao što su alkohol i kokain i prodaju metadon
koji dobivaju kako bi poduprli svoju uporabu droga. Održavanje buprenorfinom još je jedno prihvaćeno farmakološko sredstvo za prevenciju recidiva
koje je odobreno za ordinacijsko liječenje ovisnosti o opioidima od strane obučenih liječnika kroz Zakon o liječenju zlouporabe droga iz 2000.
Naltreksontrenutno se ispituje u različitim formulacijama za liječenje poremećaja uzimanja opioida. U liječenju kronične boli, koja je često povezana s
ovisnošću o opioidima, lijekovi koji ne izazivaju ovisnost (npr. gabapentin i drugi antikonvulzivi i određeni antidepresivi) i drugi tretmani (npr. fizikalna
terapija, blokada živaca) trebaju se koristiti kada je to prikladno kako bi se smanjila vjerojatnost recidiv.
4. Kanabinoidi
Liječenje trovanja kanabinoidima obično ne zahtijeva više od sigurnog, mirnog okruženja. Anksiolitički lijekovi se koriste samo u slučajevima teške
agitacije ili tjeskobe. Edukacijski programi i promjene načina života, npr. tjelovježba, važni su za prevenciju, osobito kod mlađih ljudi.
5. Duhan
Nefarmakološki pristupi često se koriste kako bi se pušačima pomoglo da prestanu pušiti. Možda će se trebati pozabaviti povećanjem tjelesne težine i
labilnosti raspoloženja. Možda će biti potrebno razviti strategije koje će korisnicima pomoći da izdrže dan bez pušenja. Klonidin može pomoći u
smanjenju simptoma ustezanja. Proizvodi koji sadrže nikotin kao što su dermalni flasteri i gume za žvakanje mogu se koristiti za suzbijanje pušača od
nikotina . Antidepresivi su pomogli nekim pacijentima. Značajan nedavni dodatak za promicanje dugotrajne apstinencije od nikotina je vareniklin (vidi
tablicu 4810 ).
Detoksikacija od niskih doza halucinogena često se može postići u sigurnom, strukturiranom okruženju uz emocionalnu podršku. Mogu biti potrebni
anksiolitici i možda neuroleptici (kao što su haloperidol ili olanzapin , ali ne i fenotiazini zbog mogućih nuspojava). Ako dođe do supresije disanja,
može biti potrebna hitna dostava kisika . Primarno liječenje predoziranja arilcikloheksilaminom je uklanjanje senzorne stimulacije i moguće liječenje
benzodiazepinima ili neurolepticima.
Istodobni poremeća j i
Zlouporaba psihoaktivnih tvari može pridonijeti ili biti posljedica raznih oblika psihopatologije. Liječnici će se najvjerojatnije susresti s pacijentima s
poremećajima ovisnosti o ovisnosti kada se jave na liječenje komplicirane ili povezane fizičke ili emocionalne bolesti. Medicinske i psihijatrijske
komplikacije uzimanja droga mogu se pripisati ili izravnom farmakološkom djelovanju tvari (npr. predoziranje, toksičnost organa, metaboličke
Page 29 / 37
posljedice) ili neizravnim učincima samoprimjene droga na način života. Neizravni učinci uključuju korištenje drugih droga osim primarne zlouporabe
(uključujući duhan), neprikladnu upotrebu propisanih lijekova kao što su analgetici ili anksiolitici, pothranjenost, traumu, infekciju, zanemarivanje ili
može biti potrebna hitna dostava kisika . Primarno liječenje predoziranja arilcikloheksilaminom je uklanjanje senzorne stimulacije i moguće liječenje
Butler University
benzodiazepinima ili neurolepticima.
Access Provided by:
Istodobni poremeća j i
Zlouporaba psihoaktivnih tvari može pridonijeti ili biti posljedica raznih oblika psihopatologije. Liječnici će se najvjerojatnije susresti s pacijentima s
poremećajima ovisnosti o ovisnosti kada se jave na liječenje komplicirane ili povezane fizičke ili emocionalne bolesti. Medicinske i psihijatrijske
komplikacije uzimanja droga mogu se pripisati ili izravnom farmakološkom djelovanju tvari (npr. predoziranje, toksičnost organa, metaboličke
posljedice) ili neizravnim učincima samoprimjene droga na način života. Neizravni učinci uključuju korištenje drugih droga osim primarne zlouporabe
(uključujući duhan), neprikladnu upotrebu propisanih lijekova kao što su analgetici ili anksiolitici, pothranjenost, traumu, infekciju, zanemarivanje ili
nepridržavanje medicinskog režima za istovremene bolesti.Liječenje teških medicinskih komplikacija ima prednost ako je bolest opasna po život ili
onesposobljava. Međutim, ako se temeljni poremećaj ovisnosti o drogama i emocionalne popratne pojave ne prepoznaju i ne riješe, liječenje može biti
uzaludno.
Martin PR, Weinberg BA, Bealer BK. Ovisnost o liječenju: integrirani farmakopsihosocijalni pristup liječenju . Hoboken, NJ: Wiley; 2007. godine.
Nunes EV, Levin FR. Liječenje depresije u bolesnika s ovisnošću o alkoholu ili drugim drogama: metaanaliza. JAMA. 2004;291:18871896. [PubMed:
15100209]
O'Brien CP. Liječenje ovisnosti utemeljeno na dokazima. Phil Trans R Soc B Biol Sci 2008;363:32773286.
Komplikacije
A. Alkohol
Medicinske komplikacije kroničnog alkoholizma proizlaze iz farmakoloških učinaka etanola, promjena u posrednom metabolizmu koje su rezultat
njegove biotransformacije u acetaldehid u jetri i toksičnih učinaka ovog metabolita u različitim tjelesnim tkivima ( Tablica 4812 ). Štoviše, loša
prehrana, koja je često povezana s kroničnom konzumacijom alkohola , može zakomplicirati one povezane samo s alkoholom .
Table 48–12
Medical Complications of Alcoholism
Metabolic and malnutrition
Gout
Hyperlipidemia and fatty liver
Hypoglycemia
Weight loss or obesity
Immune compromise (opportunistic infections)
Impaired protein synthesis
Mineral and electrolyte imbalances
Vitamin deficiencies
Decreased blood clotting
Gastrointestinal
Esophagitis
Gastritis or ulcer
Pancreatitis
Liver disease (alcoholic hepatitis, cirrhosis, hepatoma)
Malabsorption
Altered drug and carcinogen metabolism
Increased cancer incidence
Endocrine
Pancreatic insufficiency (glucose intolerance)
Increased adrenocorticotropin (ACTH), glucocorticoid, or catecholamine release
Inhibited testosterone synthesis (male hypogonadism)
Inhibition of antidiuretic hormone (ADH), oxytocin release
Neurologic
Page 30 / 37
Dementia
Amnesia
A. Alkohol
Butler University
Medicinske komplikacije kroničnog alkoholizma proizlaze iz farmakoloških učinaka etanola, promjena u posrednom metabolizmu koje su rezultat
Access Provided by:
njegove biotransformacije u acetaldehid u jetri i toksičnih učinaka ovog metabolita u različitim tjelesnim tkivima ( Tablica 4812 ). Štoviše, loša
prehrana, koja je često povezana s kroničnom konzumacijom alkohola , može zakomplicirati one povezane samo s alkoholom .
Table 48–12
Medical Complications of Alcoholism
Metabolic and malnutrition
Gout
Hyperlipidemia and fatty liver
Hypoglycemia
Weight loss or obesity
Immune compromise (opportunistic infections)
Impaired protein synthesis
Mineral and electrolyte imbalances
Vitamin deficiencies
Decreased blood clotting
Gastrointestinal
Esophagitis
Gastritis or ulcer
Pancreatitis
Liver disease (alcoholic hepatitis, cirrhosis, hepatoma)
Malabsorption
Altered drug and carcinogen metabolism
Increased cancer incidence
Endocrine
Pancreatic insufficiency (glucose intolerance)
Increased adrenocorticotropin (ACTH), glucocorticoid, or catecholamine release
Inhibited testosterone synthesis (male hypogonadism)
Inhibition of antidiuretic hormone (ADH), oxytocin release
Neurologic
Dementia
Amnesia
Cerebellar degeneration
Fetal alcohol effects
Neuropathy
Cardiovascular
Hypertension
Stroke
Arrhythmias
Coronary heart disease
Metabolizam etanola dovodi do pretvorbe piruvata u laktat i do stvaranja acetoacetata, acetona i βhidroksibutirata. Te kemikalije mogu ometati
bubrežnu tubularnu sekreciju mokraćne kiseline, uzrokujući povećanje urata u krvi i pogoršanje gihta.
Obilno pijenje nakon razdoblja nejedenja može uzrokovati tešku, ponekad smrtonosnu, hipoglikemiju. To je rezultat kombinacije niskih zaliha
glikogena u jetri i inhibicije glukoneogeneze etanolom. Masna jetra može biti uzrokovana pojedinačnim epizodama konzumiranja etanola. Kronična
masna jetra, vjerojatno u kombinaciji s nutritivnim nedostatkom, napreduje do alkoholnog hepatitisa i konačno ciroze i povećane vjerojatnosti
hepatoma. Etanol može inducirati izoenzim citokroma P450 da pretvori neke kemikalije u hepatotoksične metabolite. Alkoholna ciroza i dalje je glavni
uzrok smrti među pojedincima u dobi od 24 do 44 godine u velikim urbanim područjima koji se može spriječiti.
Diureza povezana s pijenjem alkoholnih pića prvenstveno je uzrokovana inhibicijom otpuštanja antidiuretskog hormona (ADH) iz stražnjeg režnja
hipofize. Alkohol također povećava oslobađanje adrenokortikotropnog hormona, glukokortikoida i kateholamina. Sinteza testosterona je inhibirana,
a njegov metabolizam u jetri povećan. Muškarci s kroničnim alkoholizmom često imaju znakove hipogonadizma i feminizacije (npr. ginekomastija).
Etanol potiče izlučivanje želučanog i pankreasnog soka. Ovaj učinak na želučane sokove i izravno iritirajuće djelovanje koncentriranih otopina etanola
pomažu objasniti zašto svaki treći konzument alkohola ima kronični gastritis. Visoke doze etanola mogu izazvati povraćanje neovisno o lokalnoj
iritaciji. Zlouporaba alkohola povezana je s akutnim i kroničnim pankreatitisom i ezofagitisom. Uočena je povećana učestalost karcinoma ždrijela,
masna jetra, vjerojatno u kombinaciji s nutritivnim nedostatkom, napreduje do alkoholnog hepatitisa i konačno ciroze i povećane vjerojatnosti
Butler University
hepatoma. Etanol može inducirati izoenzim citokroma P450 da pretvori neke kemikalije u hepatotoksične metabolite. Alkoholna ciroza i dalje je glavni
Access Provided by:
uzrok smrti među pojedincima u dobi od 24 do 44 godine u velikim urbanim područjima koji se može spriječiti.
Diureza povezana s pijenjem alkoholnih pića prvenstveno je uzrokovana inhibicijom otpuštanja antidiuretskog hormona (ADH) iz stražnjeg režnja
hipofize. Alkohol također povećava oslobađanje adrenokortikotropnog hormona, glukokortikoida i kateholamina. Sinteza testosterona je inhibirana,
a njegov metabolizam u jetri povećan. Muškarci s kroničnim alkoholizmom često imaju znakove hipogonadizma i feminizacije (npr. ginekomastija).
Etanol potiče izlučivanje želučanog i pankreasnog soka. Ovaj učinak na želučane sokove i izravno iritirajuće djelovanje koncentriranih otopina etanola
pomažu objasniti zašto svaki treći konzument alkohola ima kronični gastritis. Visoke doze etanola mogu izazvati povraćanje neovisno o lokalnoj
iritaciji. Zlouporaba alkohola povezana je s akutnim i kroničnim pankreatitisom i ezofagitisom. Uočena je povećana učestalost karcinoma ždrijela,
grkljana i jednjaka među teškim konzumentima alkoholnih pića. Prehrambeni problemi česti su među alkoholičarima, a očituju se gubitkom težine ili
pretilošću, poremećenom sintezom proteina, promijenjenim metabolizmom aminokiselina, imunološkom insuficijencijom, neravnotežom minerala i
elektrolita te nedostatkom vitamina.
B. Stimulansi: kokain i amfetamini
Tjelesne posljedice zlouporabe stimulansa uključuju probleme sa spavanjem, kronični umor, jake glavobolje i, ovisno o načinu primjene, ranice i
krvarenja iz nosa, teški zubni karijes, kronični kašalj i grlobolju, mučninu i povraćanje ( Tablica 4813 ).
Table 48–13
Medicinske komplikacije zlouporabe stimulansa
O pće zdravlje
Kronični umor
Problemi sa spavanjem
Začepljenost nosa, ulceracija ili krvarenje
Kronični kašalj ili upaljeno grlo
Mučnina ili povraćanje
Seksualna nezainteresiranost
Intravenski ili spolno prenosivi hepatitis ili HIV
Traumatske ozljede i predoziranje
N e u r o l ošk i
Napadaj
Cerebrovaskularni inzult
Hiperpireksija i rabdomioliza
Glavobolje
distonije
Cerebrovaskulitis
Kardiovaskularni
Aritmija
Angina pektoris
Infarkt miokarda
Sinkopa
Plućni edem
Disekcija aorte
Zlouporaba stimulansa može dovesti do napadaja, cerebrovaskularnih incidenata, cerebrovaskulitisa, hiperpireksije s rabdomiolizom i distonije.
Mogući mehanizmi za neuropsihijatrijske komplikacije uključuju cerebrovaskularnu vazokonstrikciju, smanjenje neurotransmitera i smanjenje praga
limbičkih napadaja ponavljanom subkonvulzivnom stimulacijom.
Zlouporaba kokaina posebno je opasna zbog razornih kardiovaskularnih učinaka koji se mogu pojaviti kod zdravih i mladih osoba: angina pektoris,
infarkt miokarda, sinkopa, disekcija aorte, plućni edem i iznenadna aritmička smrt. Sličan kardiovaskularni morbiditet primijećen je za lijekove
povezane s amfetaminom.
C. Opioidi
Zlouporaba opioida može dovesti do mnogih ozbiljnih medicinskih komplikacija uz ovisnost ( Tablica 4814). Na primjer, ozljede mogu biti posljedica
sedacije, osobito ako pojedinac vozi ili koristi opasne strojeve dok uzima opioidne lijekove. Analgetski učinak može blokirati prirodne mehanizme koji
limbičkih napadaja ponavljanom subkonvulzivnom stimulacijom.
Butler University
Zlouporaba kokaina posebno je opasna zbog razornih kardiovaskularnih učinaka koji se mogu pojaviti kod zdravih i mladih osoba: angina pektoris,
Access Provided by:
infarkt miokarda, sinkopa, disekcija aorte, plućni edem i iznenadna aritmička smrt. Sličan kardiovaskularni morbiditet primijećen je za lijekove
povezane s amfetaminom.
C. Opioidi
Zlouporaba opioida može dovesti do mnogih ozbiljnih medicinskih komplikacija uz ovisnost ( Tablica 4814). Na primjer, ozljede mogu biti posljedica
sedacije, osobito ako pojedinac vozi ili koristi opasne strojeve dok uzima opioidne lijekove. Analgetski učinak može blokirati prirodne mehanizme koji
upozoravaju korisnika na fizičku ozljedu. Kod predoziranja može doći do smanjenog respiratornog pokreta, povraćanja i smrti (zbog respiratorne
supresije). Zajednička uporaba igle kod intravenoznih korisnika povećava rizik od HIV infekcije, hepatitisa, apscesa mozga, tromboflebitisa, plućne
embolije, plućne infekcije, akutnog endokarditisa, septičkog artritisa i drugih zaraznih bolesti. Tvari dodane opioidnim pripravcima (npr. strihnin)
mogu dovesti do periferne neuropatije, mijelopatije i ambliopije. Procjenjuje se da više od 25% uličnih ovisnika o opioidima umre unutar 1020 godina
od zlostavljanja.
Tablica 48–14
Medicinske komplikacije zlouporabe opioida
O pće zdravlje
Kronični umor
Problemi sa spavanjem
Mučnina ili povraćanje
Seksualna nezainteresiranost
Traumatske ozljede
p l ućn i
Plućni edem
Predozirati
Respiratorna depresija
Smrt
Zarazne bolesti
Intravenski ili spolno prenosivi hepatitis ili HIV
tromboflebitis
Plućna embolija ili apsces
D. Kanabinoidi
U literaturi je opisan kontroverzni amotivacijski sindrom, pri čemu je zapaženo da kronični korisnici marihuane pokazuju apatiju; tupost; oštećenje
rasuđivanja, koncentracije i pamćenja; i gubitak interesa za osobni izgled i konvencionalne ciljeve. Dobro kontrolirane kliničke studije nisu dale snažne
dokaze da je amotivacijski sindrom izravna posljedica upotrebe marihuane; međutim, takvi bi simptomi posebno zabrinjavali adolescente školske
dobi. Posljednjih godina povezanost između uporabe marihuane i razvoja psihotičnih bolesti postala je prilično uvjerljiva. Postoje dokazi o
promjenama u otkucajima srca; krvni tlak; i reproduktivnu, imunološku i plućnu funkciju. Testosteron izazvan kanabinoidimasuzbijanje je pitanje koje
zabrinjava. Postalo je očito da kronična uporaba marihuane ima široko rasprostranjene fiziološke posljedice.
E. Duhan
Mnogo je napisano i raspravljano o štetnim učincima pušenja. Općenito je prihvaćeno da korisnici imaju značajno povećan rizik od mnogih ozbiljnih
bolesti: bolesti pluća (npr. emfizem, rak pluća); kardiovaskularna bolest (npr. bolest koronarne arterije); periferna vaskularna bolest, osobito kod
kronične uporabe; bolesti zuba (npr. rak usne šupljine, posebno kod bezdimnog duhana); nikotinski stomatitis i obojeni zubi; i smanjena porođajna
težina u beba majki koje puše. Neki su istraživači procijenili da je čak 25% smrtnih slučajeva u Sjedinjenim Državama povezano s uporabom duhana.
Izloženost visokim dozama nikotina, kao što se nalazi u nekim insekticidima, može uzrokovati proljev, mučninu, povraćanje, razdražljivost, glavobolju,
konvulzije, tahipneju, komu ili smrt.
F. Halucinogeni i hlapljivi inhalanti
Akutni učinci halucinogena uključuju simpatomimetička djelovanja poput visokog krvnog tlaka i napadaja, osobito kod uporabe spojeva Page 33 / 37
fenilizopropilamina. Antikolinergičke tvari mogu uzrokovati amneziju, halucinacije, suha usta, zatvor, bronhodilataciju, tahikardiju, retenciju urina,
smanjenu erekciju penisa, fotofobiju, povećan intraokularni tlak i zamagljen vid (zbog proširenih zjenica). Dugoročne komplikacije uključuju
flashbackove koji izgledaju kao da su potaknuti stresom i umorom.
težina u beba majki koje puše. Neki su istraživači procijenili da je čak 25% smrtnih slučajeva u Sjedinjenim Državama povezano s uporabom duhana.
Butler University
Izloženost visokim dozama nikotina, kao što se nalazi u nekim insekticidima, može uzrokovati proljev, mučninu, povraćanje, razdražljivost, glavobolju,
Access Provided by:
konvulzije, tahipneju, komu ili smrt.
Akutni učinci halucinogena uključuju simpatomimetička djelovanja poput visokog krvnog tlaka i napadaja, osobito kod uporabe spojeva
fenilizopropilamina. Antikolinergičke tvari mogu uzrokovati amneziju, halucinacije, suha usta, zatvor, bronhodilataciju, tahikardiju, retenciju urina,
smanjenu erekciju penisa, fotofobiju, povećan intraokularni tlak i zamagljen vid (zbog proširenih zjenica). Dugoročne komplikacije uključuju
flashbackove koji izgledaju kao da su potaknuti stresom i umorom.
Upotreba PCPa može dovesti do paranoidnih halucinacija, nasilnog ponašanja i samoozljeđivanja. Medicinski učinci uključuju hipersalivaciju,
katalepsiju, znojenje, ukočenost, mioklonus, stereotipne pokrete, hiperrefleksiju, srčanu aritmiju, hipertenziju i konvulzije.
Otrovanje hlapljivim inhalantima može biti povezano s vrtoglavicom i sinkopom. Može doći do srčane aritmije, plućnog edema, oštećenja jetre, gušenja
i poremećaja funkcije bubrega. Neurotoksični učinci mogu dovesti do teške demencije u mladih odraslih osoba.
Lieber CS. Odnosi između prehrane, upotrebe alkohola i bolesti jetre. Alcohol Res Health. 2003;27:220231. [PubMed: 15535450]
Naimi TS, Brewer RD, Mokdad A, et al. Opijanje među odraslim osobama u SADu. JAMA. 2003;289:7075. [PubMed: 12503979]
Marzuk PM. Smrtonosne ozljede nakon konzumacije kokaina kao vodeći uzrok smrti među mladim odraslim osobama u New Yorku. N Engl J Med.
1995;332:1753. [PubMed: 7760893]
Neželjeni ishodi liječenja
A. Neprepoznate ili neliječene medicinske komplikacije
Pacijenti s ovisnošću o alkoholu i drogama često se neprikladno upućuju u ustanove za liječenje kojima nedostaje medicinska stručnost potrebna za
upravljanje medicinskim komplikacijama. To može biti zato što pijani pacijenti ne mogu dati odgovarajuće anamneze ili zbog neprijateljskih stavova
među stručnjacima koji ih liječe. Svi pacijenti s poremećajem ovisnosti o ovisnosti zaslužuju detaljnu anamnezu, fizički pregled i odgovarajući
laboratorijski pregled kako bi se isključile uobičajene medicinske komplikacije. Medicinske i kirurške konzultacije te zajedničko liječenje često su
potrebni za složenije slučajeve. Osim toga, važno je prepoznati poremećaje ovisnosti kod pacijenata koji imaju medicinske poremećaje koji obično
kompliciraju alkoholili zlouporabe droga i ispravno dijagnosticirati pacijente koji su otporni na obično učinkovite tretmane. O tim se točkama
detaljnije raspravlja u odjeljku "Diferencijalna dijagnoza".
B. Neprepoznati ili neliječeni drugi psihijatrijski poremećaji
Može biti katastrofalno ako se izlječivi psihijatrijski poremećaj zanemari kod pacijenta koji zlorabi supstance. Mnoge jurisdikcije umjetno odvajaju
psihijatrijsku skrb pacijenata s ovisnicima od onih s drugim psihijatrijskim poremećajima. Neke grupe za podršku u 12 koraka zabranjuju upotrebu
svih psihofarmakoloških sredstava, čak i ako nemaju poznatu sklonost zlouporabi i potencijalno su korisni. To je u određenoj mjeri rezultat
nepovjerenja psihijatara, koji su donedavno vjerovali da je skrb o pacijentima s poremećajima ovisnosti izvan njihove nadležnosti. Sada je
općeprihvaćeno da bi svi psihijatri trebali razviti stručnost potrebnu za dijagnozu i odgovarajuće liječenje ili upućivanje pacijenata s poremećajem
ovisnosti o ovisnosti i trebali bi tražiti odnose suradnje s resursima zajednice kao što su programi od 12 koraka.
Interakcije lijekova
Disulfiram inhibira aldehid dehidrogenazu (koja je uključena u metabolizam alkohola ), a njegovi su učinci u konzumentu većinom, ako ne i u
potpunosti, posljedica nakupljanja acetaldehida. Uzet sam, disulfiram uzrokuje mali ili nikakav učinak. S alkoholom izaziva intenzivno crvenilo lica i
vrata, tahikardiju, hipotenziju, mučninu i povraćanje. To je izazvalo smrt. Disulfiram također značajno inhibira mikrosomalne enzime koji
metaboliziraju lijekove i produljuje poluvrijeme eliminacije mnogih lijekova kao što su fenitoin , varfarin , tiopental i kofein . U liječenju alkoholizma
liječnici moraju koristiti disulfiramoprezno i kombinirati s psihosocijalnim tretmanom.
Iako alkohol može promijeniti apsorpciju nekih lijekova (npr. povećava apsorpciju diazepama ), osnova za većinu farmakokinetičkih interakcija etanol
lijek uključuje put alkoholne dehidrogenaze i/ili jetrene mikrosomalne enzime. Mikrosomalni metabolizam lijeka (citokrom P450) inhibiran je u
prisutnosti visokih koncentracija etanola. Stoga, kada se etanol i propisani lijekovi uzimaju zajedno, učinak lijeka može biti pojačan (u slučaju
fenitoina i varfarina ) ili produljen učinak alkohola (u slučaju kloralhidrata, klorpromazina ili cimetidina ). Mikrosomalna indukcija nakon
dugotrajnogkonzumacija alkohola pridonosi ubrzanom metabolizmu etanola pri visokim koncentracijama etanola u krvi. Pojačani metabolizam
lijekova i aktivacija ksenobiotika (npr. karcinogena) nakon mikrosomalne indukcije rezultiraju nižim razinama u krvi od terapijskih (u slučaju
barbiturata, fenitoina , izoniazida , meprobamata , metadona i varfarina ) ili povećanom proizvodnjom toksičnih metabolita (u slučaj acetaminofena).
Iako je nedavno lansirane lijekove razvila farmaceutska industrija kako bi se interakcije lijekova putem metabolizma mikrosomalnih enzima svele na
liječnici moraju koristiti disulfiramoprezno i kombinirati s psihosocijalnim tretmanom.
Butler University
Access Provided by:
Iako alkohol može promijeniti apsorpciju nekih lijekova (npr. povećava apsorpciju diazepama ), osnova za većinu farmakokinetičkih interakcija etanol
lijek uključuje put alkoholne dehidrogenaze i/ili jetrene mikrosomalne enzime. Mikrosomalni metabolizam lijeka (citokrom P450) inhibiran je u
prisutnosti visokih koncentracija etanola. Stoga, kada se etanol i propisani lijekovi uzimaju zajedno, učinak lijeka može biti pojačan (u slučaju
fenitoina i varfarina ) ili produljen učinak alkohola (u slučaju kloralhidrata, klorpromazina ili cimetidina ). Mikrosomalna indukcija nakon
dugotrajnogkonzumacija alkohola pridonosi ubrzanom metabolizmu etanola pri visokim koncentracijama etanola u krvi. Pojačani metabolizam
lijekova i aktivacija ksenobiotika (npr. karcinogena) nakon mikrosomalne indukcije rezultiraju nižim razinama u krvi od terapijskih (u slučaju
barbiturata, fenitoina , izoniazida , meprobamata , metadona i varfarina ) ili povećanom proizvodnjom toksičnih metabolita (u slučaj acetaminofena).
Iako je nedavno lansirane lijekove razvila farmaceutska industrija kako bi se interakcije lijekova putem metabolizma mikrosomalnih enzima svele na
najmanju moguću mjeru, farmakodinamičke interakcije su još uvijek široko rasprostranjene. Uobičajeni mehanizmi za farmakodinamičke interakcije
etanola i lijekova uključuju pojačane učinke lijeka kada je pojedinac otrovan etanolom, zbog dodatne depresije SŽS (u slučaju antihistaminika, drugih
depresora SŽS, opioida, antipsihotika i antidepresiva); ili smanjeni učinci lijeka kada pojedinac nije pio, zbog prisutnosti unakrsne tolerancije na
druge depresore CNSa.
Metabolizam metadona može se promijeniti istodobnom primjenom lijekova koji induciraju citokrom P450 (npr. rifampin , fenitoin , barbiturati,
karbamazepin ), čime se komplicira doziranje tijekom održavanja metadonom .
Prognoza
Prognoza i tijek bolesti kod poremećaja ovisnosti ovisi o brojnim čimbenicima koji uključuju složenu interakciju bioloških, psiholoških i okolišnih
elemenata. Konkretna(e) tvar(e) koja se koristi, trajanje i doziranje konzumacije supstanci, paralelni psihijatrijski i medicinski poremećaji, vještine
suočavanja, povijest razvoja, socioekonomski status, društvena podrška, genetske predispozicije, izbori liječenja i drugi aspekti su važni. Prognoza za
pojedince s poremećajima ovisnosti o ovisnosti može biti uvelike komplicirana asocijalnim načinom života. Osim toga, intravenska uporaba droga (kao
i transakcije seks za droge) povećava rizik i širenje po život opasnih bolesti kao što su sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS) i hepatitis.
Ishod problema povezanih s drogama poboljšava se prevencijom recidiva korištenjem nefarmakoloških pristupa koji uključuju psihoterapiju i grupe
za samopomoć (kao što je Anonimni alkoholičari). Odgovarajući dodatni farmakološki tretmani mogu se učinkovito kombinirati s psihosocijalnim
tretmanima kako bi se spriječio povratak.
Važno je liječiti pridružene psihijatrijske bolesti. Većina pacijenata s poremećajem ovisnosti o drogama ima neku drugu psihijatrijsku bolest, osobito
afektivni, anksiozni i poremećaj osobnosti, koji mogu pogoršati prognozu ako se ne liječe. Potpuna psihijatrijska procjena i liječenje stoga su ključni
kod pacijenata s poremećajima vezanim uz tvari i srodnim poremećajima.
A. Alkohol i drugi depresori CNS a
Disulfiram , naltrekson i akamprozat jedini su lijekovi koje je FDA odobrila za sprječavanje recidiva alkohola . Naltrekson je antagonist μopioidnih
receptora. Akamprosat (kalcijev bisacetilhomotaurinat), kemijski analog Lglutaminske kiseline, utječe na GABAergičku i glutamatergičku
neurotransmisiju. I naltrekson i akamprosat mogu smanjiti recidiv za otprilike polovicu u odnosu na placebo kontrolne subjekte tijekom razdoblja od
2 do 3 mjeseca (do stope od oko 2025%). Štoviše, vrsta psihoterapije koja se koristi s naltreksonomčini se da utječe na ishod liječenja, jer su
zabilježene niže stope recidiva kod pacijenata koji su koristili suportivnu terapiju u usporedbi s terapijom vještina suočavanja.
Nedavno su istraživači proučavali poboljšava li kombinacija ovih lijekova ishod liječenja alkoholizma. Naltrekson ili akamprozat , kao i njihova
kombinacija bili su značajno učinkovitiji od placeba u jednoj studiji. Liječenje naltreksonom imalo je tendenciju da bude superiornije od akamprosata
u pogledu vremena do prvog pijenja i vremena do relapsa u ovoj studiji. Kombinacija naltreksona i akamprosata bila je najučinkovitija sa značajno
nižim stopama recidiva nego placebo i akamprosat sami; međutim, kombinacija nije bila značajno bolja od samog naltreksona . U novije vrijeme
blagotvorni učinci antikonvulziva kao nprdokazani su topiramat i okskarbazepin , ali ti lijekovi nisu odobreni od strane FDA za poremećaje ovisnosti o
alkoholu . Unatoč nekim dokazanim dobrobitima ovih lijekova, uvijek ih treba koristiti zajedno s psihosocijalnim terapijama.
B. Stimulansi: kokain i amfetamini
Korisnici stimulansa kao što su kokain i amfetamini obično koriste drogu gotovo svakodnevno (u niskim ili visokim dozama) ili povremeno (npr. preko
vikenda). Prekomerna uporaba stimulansa često dovodi do ovisnosti. Dnevni korisnici često brzo povećavaju uzetu dozu. Intravenska uporaba ili
pušenje kokainamože dovesti do ovisnosti za nekoliko tjedana ili mjeseci. Za razvoj ovisnosti potrebno je više vremena kod osoba koje nazalno
insufliraju lijek. Preliminarne studije pokazuju da je kognitivnobihevioralna terapija učinkovitija od interpersonalne psihoterapije u sprječavanju
recidiva kod pacijenata ovisnih o kokainu (sa stopama apstinencije tijekom 3tjednog razdoblja od 60% odnosno 33%). Bihevioralno liječenje
(ugovaranje, savjetovanje, jačanje zajednice) povećava apstinenciju na oko 40% u razdoblju od 3 do 4 mjeseca u usporedbi s 5% kod onih koji
sudjeluju samo u savjetovanju o drogama. Osim toga, preliminarna ispitivanja pokazuju da neki pacijenti s ovisnošću o kokainu imaju koristi od
antidepresiva i antikonvulziva (npr. karbamazepina ). Page 35 / 37
C. Opioidi
vikenda). Prekomerna uporaba stimulansa često dovodi do ovisnosti. Dnevni korisnici često brzo povećavaju uzetu dozu. Intravenska uporaba ili
Butler University
pušenje kokainamože dovesti do ovisnosti za nekoliko tjedana ili mjeseci. Za razvoj ovisnosti potrebno je više vremena kod osoba koje nazalno
Access Provided by:
insufliraju lijek. Preliminarne studije pokazuju da je kognitivnobihevioralna terapija učinkovitija od interpersonalne psihoterapije u sprječavanju
recidiva kod pacijenata ovisnih o kokainu (sa stopama apstinencije tijekom 3tjednog razdoblja od 60% odnosno 33%). Bihevioralno liječenje
(ugovaranje, savjetovanje, jačanje zajednice) povećava apstinenciju na oko 40% u razdoblju od 3 do 4 mjeseca u usporedbi s 5% kod onih koji
sudjeluju samo u savjetovanju o drogama. Osim toga, preliminarna ispitivanja pokazuju da neki pacijenti s ovisnošću o kokainu imaju koristi od
antidepresiva i antikonvulziva (npr. karbamazepina ).
C. Opioidi
Ovisnost o opioidima često karakteriziraju kratka razdoblja apstinencije nakon kojih slijedi povratak. Čak i nakon godina prisilne apstinencije u
zatvoru, mnogi subjekti se vraćaju nakon izlaska iz zatvora. Recidiv se često događa kada pacijenti ne obavijeste svog liječnika o svojoj ovisnosti, a
opioidi se propisuju za medicinske bolesti. Psihosocijalne terapije za ovisnost o opioidima često su korisne. Zamjena agonista metadonom dobro je
poznata kao korisna populacija pacijenata s najtežom ovisnošću kada se provodi u programima održavanja metadonom . Buprenorfin , odobren za
primjenu od strane odgovarajuće obučenih liječnika u ordinaciji, predstavlja alternativu metadonuu liječenju ovisnosti o opioidima. Međutim, još nije
utvrđeno za koje je pacijente metadon ili buprenorfin preferirani modalitet liječenja, a odabir se donosi na temelju dostupnosti i resursa. S druge
strane, pronađene su slične koristi za standardno izvanbolničko savjetovanje ili psihoterapiju kod pacijenata na održavanju metadonom (za
poremećaj uzimanja opioida) u usporedbi s onima u terapijskim zajednicama. Ispitanici koji ostaju u kombiniranom liječenju imaju manje stope
recidiva od onih koji odustaju. Psihodinamička terapija i kognitivna terapija bile su od veće koristi nego samo standardno savjetovanje o drogama.
Zanimljivo, ograničene mjesečne interakcije s psihoterapeutom, u kombinaciji s metadonomodržavanja, čini se jednako učinkovitima kao i sama
intenzivnija i češća interpersonalna psihoterapija.
D. Kanabinoidi
Ovisnost o kanabisu javlja se polako kod onih koji razviju obrasce povećanja doze i učestalosti upotrebe. Ugodni učinci kanabisa često se smanjuju
redovitom intenzivnom uporabom. Čini se da kod pacijenata s ovisnošću o marihuani ručno vođeno individualno liječenje i grupna terapija imaju
slične korisne učinke. Upotreba marihuane pada oko 50% kao odgovor na ove modalitete liječenja. Promjena načina života ključna je za oporavak.
E. Duhan
Pušači duhana obično počinju u ranim tinejdžerskim godinama, često u društvenim okruženjima. Djeca su pod povećanim rizikom ako im roditelji ili
bliski prijatelji puše. Od 1970ih, pušenje se smanjilo u američkoj populaciji, ali manje među ženama nego među muškarcima. Najveća je stopa
prevalencije pušenja u psihijatrijskoj populaciji, posebice među pacijentima sa shizofrenijom ili depresijom. Pušenje je jako okrepljujuće, i iako neki
ljudi mogu prestati pušiti "na hladnoću", ukupne stope neuspjeha liječenja su visoke (preko 70% nakon 1 godine).
Početak korištenja halucinogena ovisi o dostupnosti, društvenom i kulturnom okruženju te očekivanjima. Upotreba je često eksperimentalna i
povremena, ali kronična ili teška uporaba može dovesti do dugoročnih posljedica kao što su povratna sjećanja, labilnost raspoloženja, poremećaji
osobnosti i demencija.
Kessler RC. Epidemiologija dvojne dijagnoze. Biol psihijatrije. 2004;56:730737. [PubMed: 15556117]
Vaillant GE. Dugoročno praćenje zlouporabe alkohola kod muškaraca . Arch Gen Psihijatrija. 1996;53:243. [PubMed: 8611061]
ZAKLJUČAK
Poremećaji povezani s supstancama nanose ogroman danak mentalnom i fizičkom blagostanju mnogih pojedinaca. Posljedično, ugrožavaju integritet
obitelji i drugih društvenih snaga koje predstavljaju zdravstveni sustav, zakon i gospodarstvo. Zbog prevalencije poremećaja povezanih s supstancama
i zbog toga što se mogu maskirati kao različiti medicinski i drugi psihijatrijski poremećaji, njihovo prepoznavanje i početno liječenje važni su svim
liječnicima – posebno psihijatrima. Poremećaji povezani s supstancama heterogeni su u smislu interakcija između očigledne psihopatologije
pojedinog pacijenta i psihofarmakološkog djelovanja određenog lijeka, unutar relevantnog sociokulturalnog konteksta. Ova perspektiva je korisna u
traženju etiološkog razumijevanja ovih poremećaja, provođenju kliničke procjene,planiranje početnog liječenja izravnih posljedica uzimanja droga, te
razvoj i provedba sveobuhvatne strategije liječenja bolesnika. Nedavne perspektive poremećaja ovisnosti proširile su se kako bi uključile druge
nekontrolirane, samodestruktivne, takozvane bihevioralne ovisnosti, čiji je prvi primjer uključen u DSM 5 poremećaj kockanja, koji se za mnoge
pojedince čini utkanim u tkanina zlouporabe tvari i istodobnih psihijatrijskih poremećaja.prvi primjer koji treba uključiti u DSM 5 je poremećaj
kockanja, za koji se čini da je za mnoge pojedince utkan u tkivo zlouporabe tvari i paralelnih psihijatrijskih poremećaja.prvi primjer koji treba uključiti
u DSM 5 je poremećaj kockanja, za koji se čini da je za mnoge pojedince utkan u tkivo zlouporabe tvari i paralelnih psihijatrijskih poremećaja.
Buduća usmjerenja u istraživanju liječenja poremećaja ovisnosti vjerojatno će se usredotočiti na razumijevanje pitanja istodobnih psihijatrijskih
i zbog toga što se mogu maskirati kao različiti medicinski i drugi psihijatrijski poremećaji, njihovo prepoznavanje i početno liječenje važni su svim
liječnicima – posebno psihijatrima. Poremećaji povezani s supstancama heterogeni su u smislu interakcija između očigledne psihopatologije Butler University
pojedinog pacijenta i psihofarmakološkog djelovanja određenog lijeka, unutar relevantnog sociokulturalnog konteksta. Ova perspektiva je korisna u
Access Provided by:
traženju etiološkog razumijevanja ovih poremećaja, provođenju kliničke procjene,planiranje početnog liječenja izravnih posljedica uzimanja droga, te
razvoj i provedba sveobuhvatne strategije liječenja bolesnika. Nedavne perspektive poremećaja ovisnosti proširile su se kako bi uključile druge
nekontrolirane, samodestruktivne, takozvane bihevioralne ovisnosti, čiji je prvi primjer uključen u DSM 5 poremećaj kockanja, koji se za mnoge
pojedince čini utkanim u tkanina zlouporabe tvari i istodobnih psihijatrijskih poremećaja.prvi primjer koji treba uključiti u DSM 5 je poremećaj
kockanja, za koji se čini da je za mnoge pojedince utkan u tkivo zlouporabe tvari i paralelnih psihijatrijskih poremećaja.prvi primjer koji treba uključiti
u DSM 5 je poremećaj kockanja, za koji se čini da je za mnoge pojedince utkan u tkivo zlouporabe tvari i paralelnih psihijatrijskih poremećaja.
Buduća usmjerenja u istraživanju liječenja poremećaja ovisnosti vjerojatno će se usredotočiti na razumijevanje pitanja istodobnih psihijatrijskih
stanja, razvoj novih psihofarmakoloških opcija liječenja i kombiniranje farmakoterapije i psihoterapije te promjena načina života u upravljanju ovim
poremećajima. Sredstva koja mogu pomoći u smanjenju žudnje za drogama i recidiva su od posebnog interesa, kao i genetski utemeljene
interindividualne razlike u ovim poremećajima. Općenito, potrebno je znatno više istraživanja o optimalnoj kombinaciji modaliteta liječenja kako bi se
spriječio povratak kod pacijenata s poremećajem ovisnosti i poboljšala prognoza.

Chapter 48 - Substance-Related and Addictive Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 48 - Substance-Related and Addictive Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Substance Agent and Dosage Other Treatment

Alcohol Diazepam, 10–20 mg/1–2 hours (typical dosage required, 60 mg) Thiamine, 100 mg

Stimulants Not usually needed Anxiolytics or neuroleptics

Opioids 3–5 days of clonidine 0.1–0.3 mg every 4–6 hours (check BP prior to each dose, hold for BP < 90/60) Ibuprofen for muscle cramps,

Nicotine and Nicotine patch started at 7–21 mg per day based on addiction severity with slow taper over 3 months Clonidine acutely can

Cannabinoids Not usually needed Anxiolytics or neuroleptics

Hallucinogens Not usually needed Anxiolytics or neuroleptics

You might also like