Chapter 57 - Consultation-Liaison Psychiatry

Butler
University
Access Provided by:
Trenutna dijagnoza i liječenje: Psihijatrija, 3e
Poglavlje 57: Konzultacije – psihijatrija povezivanja
Catherine Chiles; Thomas N. Wise
UVOD
Psihijatrija za savjetovanje i povezivanje stoljećima je staro područje medicinske prakse i istraživanja koje premošćuje biološku, psihološku i
društvenu domenu psihijatrijskih i medicinskih bolesti. Od 2003. priznat je od strane Američkog odbora za medicinske supspecijalnosti kao
psihijatrijska subspecijalnost psihosomatske medicine , na temelju njezine povijesne nomenklature. Ordinacija konzultacijske psihijatrijeobično se
javlja unutar općih bolničkih ustanova. Standardne konzultacije obavljaju se na zahtjev primarnog kliničara i neutralna su suradnja s kolegama i
pacijentima u nepsihijatrijskim ustanovama. Tehnike intervjua u konzultacijama mogu biti otvorene za dijagnostičku procjenu pojedinog pacijenta ili
strukturirane za probir psihijatrijskih poremećaja u općoj populaciji. Često se koristi kombinacija obje tehnike. Središnja uloga psihijatra u
konzultacijama je educirati kolege i pacijente o psihijatrijskim manifestacijama ili komplikacijama bolesti io ponašanju tijekom bolesti. Liaison
Psychiatryproširuje ulogu psihijatra kako bi olakšao sveobuhvatne pristupe liječenju unutar sustava skrbi i poboljšao komunikaciju među
disciplinama i među odjelima u sustavima zdravstvene skrbi. Psihijatar za vezu često je član multidisciplinarnog tima za skrb koji obavlja psihijatrijske
preglede, na primjer u operacijama transplantacije organa ili onkologiji, kada se očekuje da će rizici od psihijatrijskih komorbiditeta biti veći.
Povijest psihosomatske medicine i konzultacije – spojna psihijatrija
A. Povijest psihosomatske medicine
U Sjedinjenim Državama, povijesni korijeni psihijatrije u općoj bolnici nalaze se u povelji bolnice Pennsylvania iz 1751., koja je predviđala skrb za
"osobe poremećenog uma i lišene razumnih sposobnosti". U to su vrijeme razvijene izvanbolničke psihijatrijske klinike u bolnici Philadelphia i bolnici
Bellevue u New Yorku. Izvještaji iz tih ranih centara sadrže teme koje naglašavaju značajne stope psihijatrijskih poremećaja u medicinski bolesnih
pacijenata i potrebu za integracijom usluga.
U modernom dobu, znanstveni pristup odnosu između psihijatrijskih poremećaja i medicinskih bolesti započeo je ranim studijama psihosomatske
medicine koje su ispitivale odnos između psiholoških i medicinskih poremećaja. Psihosomatska medicina kao područje istraživanja započela je
psihoanalitičkim studijama odnosa uma i tijela. Počevši od 1900., Sigmund Freud, kao mladi neurolog, opisao je histeriju pretvorbe kao psihološke
simptome prožete dubokim psihičkim značenjem, koji se manifestiraju kao ili preobraćenjedo somatske (tjelesne) bolesti. Godine 1910. Sandor
Ferenczi povezao je simptome pretvorbe s autonomnim živčanim sustavom. Godine 1934. Franz Alexander je predložio da su "psihosomatski
simptomi" posljedica produljenog uzbuđenja autonomnog sustava povezanog s potisnutim psihičkim sukobom. Psihosomatska medicina
napredovala je 1940ih i 1950ih s psihofiziološkim studijama poput onih Hansa Selyea, koji je opisao ljudsku reakciju na stres u odnosu na
adrenokortikalne hormone. Sociokulturni istraživači Thomas Holmes i Richard Rahe 1975. povezali su vjerojatnost bolesti s ozbiljnošću i brojem
stresnih životnih događaja i dodatno proširili okvir psihosomatske medicine. Zbigniew Lipowski 1970. i George Engel 1977. koristili su teoriju
sustavaispitati utjecaje okoline na paradigmu duhtijelokultura. Svi ovi radovi oblikovali su biopsihosocijalnu perspektivu psihosomatske medicine
koja danas postoji.
B. Povijest konzultacije – psihijatrije veza
Istodobno s razvojem teorija psihosomatske medicine, psihijatri su se vratili u opću bolnicu koju su napustili tijekom pokreta azila u kasnom
devetnaestom stoljeću. Psihijatri nisu više izolirani u psihijatrijskim lječilištima ili zatvoreni u ordinacijama, već su počeli liječiti pacijente u općim
bolnicama. Godine 1929. George Henry zagovarao je prednosti opće bolničke psihijatrije koja je nudila konzultativne usluge i bila ključna u napretku
prakse konzultacija. Uz naglasak koji je stavio na dijagnozu i liječenje psihijatrijskih poremećaja koji se viđaju kod oboljelih, kao što su delirij,
demencija, depresija i anksioznost, prepoznao je da će studenti medicine i specijalizanti vjerojatnije koristiti psihijatriju za pacijente u medicinskim
ustanovama nego u izoliranim psihijatrijskim ustanovama.Usluge psihijatrijskog savjetovanja dalje su se razvijale uz podršku Zaklade Rockefeller i
rasle uz financiranje Odjela za psihijatrijsko obrazovanje Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje. Do kraja dvadesetog stoljeća, postojao je
Downloaded 20221226 1:0 P Your IP is 159.242.234.24
Chapter 57: Consultation–Liaison Psychiatry, Catherine Chiles; Thomas N. Wise
značajan kadar obučenih psihijatara za konzultaciju i vezu koji su radili unutar bolničkih okruženja i medicinskih fakulteta. Page 1 / 18
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
C. Psihosomatska medicina kao subspecijalnost psihijatrije
Istodobno s razvojem teorija psihosomatske medicine, psihijatri su se vratili u opću bolnicu koju su napustili tijekom pokreta azila u kasnom
Butler University
devetnaestom stoljeću. Psihijatri nisu više izolirani u psihijatrijskim lječilištima ili zatvoreni u ordinacijama, već su počeli liječiti pacijente u općim
bolnicama. Godine 1929. George Henry zagovarao je prednosti opće bolničke psihijatrije koja je nudila konzultativne usluge i bila ključna u napretku
Access Provided by:
prakse konzultacija. Uz naglasak koji je stavio na dijagnozu i liječenje psihijatrijskih poremećaja koji se viđaju kod oboljelih, kao što su delirij,
demencija, depresija i anksioznost, prepoznao je da će studenti medicine i specijalizanti vjerojatnije koristiti psihijatriju za pacijente u medicinskim
ustanovama nego u izoliranim psihijatrijskim ustanovama.Usluge psihijatrijskog savjetovanja dalje su se razvijale uz podršku Zaklade Rockefeller i
rasle uz financiranje Odjela za psihijatrijsko obrazovanje Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje. Do kraja dvadesetog stoljeća, postojao je
značajan kadar obučenih psihijatara za konzultaciju i vezu koji su radili unutar bolničkih okruženja i medicinskih fakulteta.
C. Psihosomatska medicina kao subspecijalnost psihijatrije
U svibnju 2003. Američki odbor za medicinsku subspecijalnost priznao je praksu konzultacije i povezničke psihijatrije u općoj bolnici kao diskretnu
psihijatrijsku subspecijalnost koja zahtijeva naprednu obuku i kvalifikaciju na ispitu koji provodi Američki odbor za psihijatriju i neurologiju. Kao
priznanje za svoje najranije znanstvene osnove, Američki odbor za medicinske subspecijalnosti ovu je subspecijalnost nazvao Psihosomatska
medicina kako bi je razlikovao od drugih konzultacijskih praksi u medicinskim subspecijalnostima. U lipnju 2005. Američki odbor za psihijatriju i
neurologiju proveo je prvi ispit za certificiranje subspecijalista psihosomatske medicine. Programi psihijatrijske stipendije u psihosomatskoj medicini
kvalificiraju liječnike u vještinama i tehnikamakonzultativnovezne psihijatrije u domeni psihosomatske medicine i srodnih istraživanja.
Postoji li potreba za konzultacijama – povezujuća psihijatrija i psihosomatska medicina?
A. Dokazi iz nepsihijatrijskih ustanova
Kako rad psihijatra u nepsihijatrijskom okruženju poboljšava skrb za pacijenta? Brojne studije u proteklom desetljeću pokazale su da psihijatrijsko
savjetovanje pridonosi smanjenju troškova pružanja zdravstvene skrbi i poboljšava pristup zaštiti mentalnog zdravlja. Što je najvažnije, psihijatrijsko
savjetovanje poboljšava otkrivanje psihijatrijskih bolesti, od kojih su mnoge opasne po život. Dobro je poznato da, ako se ne otkrije i ne liječi,
psihijatrijski komorbiditet povećava duljinu boravka u bolnici (i popratne troškove), čak i kada se u obzir uzmu demografski podaci, medicinska
dijagnoza i razlozi za prijem.
Mnoge studije su pokazale da je ishod pacijenata značajno pogođen kao posljedica nedovoljno prepoznate ili pogrešno dijagnosticirane psihijatrijske
bolesti u nepsihijatrijskim okruženjima. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, gdje se nalazi većina pacijenata s psihijatrijskom bolešću, velika većina
pacijenata ne prima liječenje od psihijatrijske bolesti. Mnogi čimbenici dogovaraju se u ograničavanju skrbi: Psihijatrijske simptome teško je razlikovati
od medicinskih simptoma; pacijenti se boje stigme i minimiziraju pritužbe; vremenska ograničenja, neadekvatna obuka ili nevoljkost primarnih
liječnika da stigmatiziraju pacijenta mogu ih spriječiti u liječenju psihijatrijskih simptoma.
Studije jasno pokazuju da psihijatrijske konzultacije u bolnici smanjuju morbiditet, mortalitet, duljinu boravka i troškove ranijim prepoznavanjem i
liječenjem psihijatrijskih poremećaja, te imaju utjecaj na mjere kvalitete života samonjege. Ovi nalazi nalažu psihijatrijsku edukaciju kolega,
pronalaženje slučaja putem psihijatrijskog pregleda i proširenje usluga od strane psihijatra za konzultacije – veze.
B. Dokazi iz istraživanja u psihosomatskoj medicini
Psihosomatska medicina je prvi put popularizirana kada su psihoanalitičke teorije odnosa uma i tijela sugerirale da psihoterapija može promijeniti
tijek bolesti. Iako spekulativne, takve teorije tvrde da iskustva iz ranog života (poticanje nesvjesnih sukoba) zajedno s genetskom (biološkom)
ranjivošću mogu uzrokovati bolesna stanja kao što su peptički ulkus ili astma. Iako su mnoge od ovih ideja bile pogrešne, postoje značajni podaci u
istraživanjima na životinjama i ljudima koji pokazuju učinak ranih životnih iskustava na fiziologiju i ponašanje tijekom bolesti.
Moderna psihosomatska istraživanja napustila su mnoge od ovih ranih teorija, ali nastavljaju istraživati ulogu psihosocijalnih varijabli u izazivanju ili
održavanju bolesnih stanja. Koristi se nizom empirijski utemeljenih strategija; na primjer, strukturirani psihijatrijski intervjui i pouzdani psihometrijski
popisi upareni su s biološkim ispitivanjima i imunološkim mjerama kako bi se odgovorilo na složena pitanja o međusobnom odnosu između
psihosocijalnih i bioloških varijabli.
Primjer trenutnog istraživanja je proučavanje biopsihosocijalnog odnosa između depresije i kardiovaskularnih bolesti. Značajno istraživanje u
psihosomatskoj medicini koje je počelo 1980ih otkrilo je da osobe s velikim depresivnim poremećajima imaju značajno povećan rizik od smrtnosti
nakon nekompliciranog infarkta miokarda (MI). Depresivna epizoda često prethodi akutnom koronarnom sindromu i nije puka "reakcija" na srčani
događaj. Neprijateljstvo i ljutnja upleteni su u akutne koronarne sindrome. Biološki čimbenici koji igraju ulogu u nastanku bolesti koronarnih arterija
kod depresivnih osoba uključuju smanjenu varijabilnost otkucaja srca, disfunkciju trombocita i povišene citokine.Zajednička genetska ranjivost na
depresivne poremećaje i kardiovaskularne bolesti podupire ove istinski psihosomatske odnose. Pojava sofisticirane genetike i molekularne biologije
obećava da će se takvi odnosi dodatno razjasniti.
Pregled poglavlja
Chapter 57: Consultation–Liaison Psychiatry, Catherine Chiles; Thomas N. Wise Page 2 / 18
Ovo poglavlje razmatra tehnike, postavke i temeljne koncepte konzultacijskevezne psihijatrije i psihosomatske medicine. Trenutačno, opća praksa
psihijatra za konzultaciju – vezu uključuje prepoznavanje i upravljanje sljedećim: (1) utjecajem psihijatrijskih poremećaja na medicinsku bolest, (2)
nakon nekompliciranog infarkta miokarda (MI). Depresivna epizoda često prethodi akutnom koronarnom sindromu i nije puka "reakcija" na srčani
Butler University
događaj. Neprijateljstvo i ljutnja upleteni su u akutne koronarne sindrome. Biološki čimbenici koji igraju ulogu u nastanku bolesti koronarnih arterija
kod depresivnih osoba uključuju smanjenu varijabilnost otkucaja srca, disfunkciju trombocita i povišene citokine.Zajednička genetska ranjivost na
Access Provided by:
depresivne poremećaje i kardiovaskularne bolesti podupire ove istinski psihosomatske odnose. Pojava sofisticirane genetike i molekularne biologije
obećava da će se takvi odnosi dodatno razjasniti.
Pregled poglavlja
Ovo poglavlje razmatra tehnike, postavke i temeljne koncepte konzultacijskevezne psihijatrije i psihosomatske medicine. Trenutačno, opća praksa
psihijatra za konzultaciju – vezu uključuje prepoznavanje i upravljanje sljedećim: (1) utjecajem psihijatrijskih poremećaja na medicinsku bolest, (2)
komorbidnim psihijatrijskim i medicinskim poremećajima, (3) etiološkom ulogom medicinskih bolesti u psihijatrijskim poremećajima, (4) suicidalno,
ubilačko i nasilničko ponašanje u medicinskokirurškim okruženjima, (5) pravna i etička načela u psihijatrijskoj skrbi za oboljele, (6) farmakološka i
terapijska intervencija u komorbidnim bolestima, (7) ) bihevioralne reakcije na medicinsku bolest i (8) odnos liječnikpacijent.
Ovo poglavlje sažima konzultativnovezničku psihijatriju i psihosomatsku medicinu u dva odjeljka: Kliničke konzultacije i Temeljni koncepti
psihosomatske medicine. Prvi dio o kliničkim konzultacijama predstavlja standardne vještine i tehnike koje koriste liječnici u općoj bolnici,
organizirane na sljedeći način: konzultacije – osnove psihijatrije za vezu; vještine dijagnostičke procjene; tehnike probira za identifikaciju
psihijatrijskih pacijenata u općoj populaciji; konzultacijski tretman; pravna pitanja; hitne procjene; i konačno, psihijatrija za vezu. Drugi odjeljak o
Temeljnim konceptima psihosomatske medicine predstavlja opće uvjete s kojima će se savjetnik vjerojatno susresti. Ovi temeljni koncepti dijagnoze
temelje se na okviru koji je predložio Lipowski 1967.:
1. Psihijatrijski poremećaji uzrokovani medicinskim stanjima
2. Psihijatrijski poremećaji koji utječu na medicinska stanja
3. Psihološke reakcije na medicinsku bolest
4. Somatski prikazi psihijatrijskih poremećaja
Za detaljne rasprave o specifičnim psihijatrijskim dijagnozama i tretmanima, čitatelj će biti usmjeren na relevantna poglavlja u knjizi. Zaključni dio
predlaže buduće smjerove kliničke prakse i istraživanja u području psihosomatske medicine.
KLINIČKE KONSULTACIJE
Konzultacije–Osnove psihijatrije veza
Psihijatrijski savjetnik trebao bi služiti kao saveznik skrbi za pacijenta koju pruža liječnik (ili primarni tim), povezanih disciplina zdravstvene skrbi i
sustava skrbi. U ovom savezu, prilagodljivost i diplomacija poboljšavaju skrb koju pruža psihijatrijski savjetnik.
Prilagodljivostje uvjetovana izazovom rada u općoj bolnici. Moderna bolnica prometno je i pretrpano okruženje koje obično ograničava privatnost i
često je nepoznato i pacijentima i stručnjacima za mentalno zdravlje. Mnogi bolnički katovi nemaju sobe za intervjue. Medicinske sobe za liječenje
često nisu pogodne za psihijatrijsko ispitivanje. Procjene će se možda morati obaviti u bolničkim sobama u kojima borave drugi pacijenti. Stoga
konzultant mora biti i praktičan i fleksibilan. Govoriti tihim glasom kako bi se omogućila povjerljivost ponekad je jedina opcija. Pacijenti mogu biti
kritično bolesni i priključeni na uređaje kao što su intravenske linije, kateteri i respiratori. Ako pacijent ne može govoriti zbog traheotomije ili
priključenja na respirator, može biti potrebna ploča za potpisivanje ili blok i olovka.Intervju može prekinuti medicinsko ili medicinsko osoblje ili
transportno osoblje za ad hoc postupke. Pacijenti mogu biti zatupljeni ili nesposobni dati iscrpnu anamnezu; korištenje drugih izvora informacija
često je neophodno, ali izaziva zabrinutost oko prava na privatnost. Takva pitanja predstavljaju izazov za konzultanta, ali također postavljaju psihijatra
kao liječnika s jedinstvenim vještinama potrebnim u modernim zdravstvenim timovima.
Diplomacijau konzultacijama se rijetko raspravlja, ali je inherentno korisna u praksi. Temelji se na sljedećim kvalitetama: svijest o hijerarhijskoj i
multidisciplinarnoj prirodi sustava zdravstvene zaštite; poštivanje uloga i zadataka koje pružatelj unutar sustava preuzima ili mora izvršiti; poštovanje
granica ili ograničenja skrbi, bilo internih ili eksternih u odnosu na pružatelja usluga ili sustava, koja utječu na iskustvo pacijenta (npr. ekonomija koja
određuje duljinu boravka u bolnici); i suradnički ili altruistički duh koji podupire skrb primarnog tima kroz obrazovanje i izmijenjene obrasce prakse.
Primjeri ovih kvaliteta su provedba psihijatrijske skrbi za pacijente kojima su presađeni organi i razvoj psihijatrijskog probira u ustanovama primarne
zdravstvene zaštite.Konzultativni psihijatri su ambasadori psihijatrijske profesije u velikim zdravstvenim ustanovama gdje komunikacija između
stručnjaka može biti ograničena.
Dijagnostička evaluacija u Općoj bolnici
Zahtjevi za konzultacijama mogu imati različito podrijetlo i služiti različitim potrebama za pacijenta, tim i sustav skrbi. Zahtjeve mogu podnijeti
pacijenti, primarni pružatelji usluga, multidisciplinarni timovi i članovi obitelji. Zahtjevi se mogu pojaviti kada liječnik razmatra klinički status pacijenta
u pogledu raspoloženja ili afekta (npr. depresija nakon operacije), kognicije (npr. sposobnost donošenja medicinskih odluka) ili ponašanja (npr.
uzrujanost ili prijeteće). Zahtjevi mogu tražiti pomoć bilo gdje u kontinuumu dijagnoze, procjene, liječenja i upravljanja. Mogu se usredotočiti na
Primjeri ovih kvaliteta su provedba psihijatrijske skrbi za pacijente kojima su presađeni organi i razvoj psihijatrijskog probira u ustanovama primarne
Butler University
zdravstvene zaštite.Konzultativni psihijatri su ambasadori psihijatrijske profesije u velikim zdravstvenim ustanovama gdje komunikacija između
Access Provided by:
stručnjaka može biti ograničena.
Dijagnostička evaluacija u Općoj bolnici
Zahtjevi za konzultacijama mogu imati različito podrijetlo i služiti različitim potrebama za pacijenta, tim i sustav skrbi. Zahtjeve mogu podnijeti
pacijenti, primarni pružatelji usluga, multidisciplinarni timovi i članovi obitelji. Zahtjevi se mogu pojaviti kada liječnik razmatra klinički status pacijenta
u pogledu raspoloženja ili afekta (npr. depresija nakon operacije), kognicije (npr. sposobnost donošenja medicinskih odluka) ili ponašanja (npr.
uzrujanost ili prijeteće). Zahtjevi mogu tražiti pomoć bilo gdje u kontinuumu dijagnoze, procjene, liječenja i upravljanja. Mogu se usredotočiti na
određeni aspekt skrbi, kao što je procjena rizika od samoubojstva, ili biti općenitijeg opsega, kao što je procjena pacijentove reakcije na medicinsku
bolest.
Kontaktiranje s pružateljem usluga koje je preporučilo važno je za razumijevanje šire prirode zahtjeva za konzultacije. Osobna povijest psihijatrijskog
poremećaja može potaknuti zahtjev za evaluaciju, iako je savjetnik često prvi psihijatar koji procjenjuje pacijenta, čak i kada pacijent ima prethodnu
povijest psihijatrijskih simptoma. Neki su zahtjevi hitni (npr. "želi otići protiv liječničkog savjeta"), u kojem slučaju kontaktiranje kliničara koji ga
upućuje može pružiti važne informacije za ubrzavanje konzultacija. Često je jednostavan zahtjev poput traženja pomoći u liječenju depresije zapravo
„vrh ledenog brijega“ koji najavljuje šire psihosocijalne poteškoće unutar bolesnika i društvenog sustava. Kontaktiranje davatelja usluga koji ga je
preporučio najbolji je način da se otkrije "stvarna priča" koja stoji iza zahtjeva za savjetovanjem.
Prikupljanje podataka o ponašanju iz primarnih izvora (medicinske sestre, studenti medicine) je sljedeći korak. Prije pregleda pacijenta, konzultanti
razgovaraju o statusu pacijenta s medicinskim sestrama koje poznaju pacijenta i mogu podijeliti zapažanja u vezi s kliničkim statusom pacijenta i
interakcijom s članovima obitelji. Bilješke medicinskih sestara skup su informacija o ponašanju pacijenata (npr. "izgubljeni povratak iz kupaonice")
koje mogu usmjeriti pregled. Studenti medicine također mogu ponuditi oštra zapažanja ponašanja pacijenata.
Pregledu medicinske dokumentacije može se pristupiti na način detektivskog rada. Pažljiv pregled medicinskih bilješki pruža naznake pacijentovog
ponašanja, kognitivnog statusa i fizičke funkcije. Prijemni sažeci i sažeci izvan službe sažeti su zapisi iz kojih se može dobiti vremenski okvir za bolnički
tijek. Relevantni laboratorijski rezultati i podaci o lijekovima otkrivaju temeljna medicinska stanja ili područja koja zahtijevaju daljnja istraživanja. Ako
savjetniku nije jasna medicinska bolest, radi se pregled stanja iz dostupnih medicinskih tekstova.
Pregledom medicinske dokumentacije treba potražiti lijekove koji djeluju na središnji živčani sustav (SŽS), bilo ciljano ili kao nuspojava, te potražiti
moguće interakcije lijekova (npr. putem supstrata i induktora izoenzima citokroma). Psihijatrijski poremećaji izazvani supstancama česti su, ne samo
za supstance koje se zlorabe već i za propisane lijekove (npr. psihoza izazvana steroidima). Osim toga, sedativni (npr. benzodiazepin) ili aktivirajući
(npr. inhalator betaagonista) lijek primijenjen prije procjene može utjecati na procjenu.
Pregled odgovarajućih laboratorijskih pretraga je informativan. Metabolički poremećaji i bolesti krajnjih organa mogu utjecati na kognitivni status.
Svijest o fiziološkom statusu može usmjeriti konzultacijski pregled i pomoći u diferencijalnoj dijagnozi. Radiološke studije mogu poboljšati procjenu.
Pristanak za razgovor s pacijentom idealno dobiva primarni tim, prije razgovora s konzultantom, a to se može provjeriti s pacijentom. Konzultant treba
od pacijenta dobiti dopuštenje za obavljanje razgovora i priopćavanje nalaza timu za liječenje. Konzultant bi trebao zauzeti neutralan stav kako bi
povećao sudjelovanje pacijenata. Na ovaj način konzultant ne dobiva pristanak niti kao član medicinskog tima niti kao zastupnik pacijenata. Pacijenti s
prethodnom psihijatrijskom poviješću mogu očekivati da je individualno psihijatrijsko liječenje povjerljivo; stoga ih treba upozoriti na ulogu
konzultanta, posebice na potrebu da se u ime pacijenta posavjetuju s primarnim timom.
Dijagnostički intervjuiimaju za cilj prikupiti dovoljno informacija za razvoj odgovora na zahtjev za konzultacije. Nakon opisanih preliminarnih radnji,
savjetnik se predstavlja kao liječnik psihijatar. Najprije provjerite je li pacijentu rečeno da je zatražena psihijatrijska konzultacija. Ako pacijent nije
obaviješten, iznesite njegove ili njezine osjećaje o tome i zatražite dopuštenje za provođenje intervjua. Drugo, važno je da se pacijentu omogući
privatnost kako bi otvoreno razgovarao s psihijatrom. Iz tog razloga, bolje je da posjetitelj ili član obitelji ne dođe na intervju. Čak i kada pacijent
ponudi jamstva da se dopušta njihova uključenost, privatnost se može predstaviti kao pitanje politike za početni razgovor. Pacijenti su često u
ranjivom položaju i ne mogu otvoreno tražiti privatnost;psihijatar bi trebao preuzeti odgovornost.
Pristup intervjuu mora biti vođen neposrednim sigurnosnim problemima u hitnim procjenama; to može zahtijevati ograničavanje intervjua na fokus na
akutnu intervenciju i upravljanje ponašanjem, kao što se detaljnije raspravlja kasnije u "Hitnim konzultacijama" (vidi također Poglavlje 56 ). Često se
traži konzultacija kako bi se procijenila pacijentova razina anksioznosti ili depresije. Temeljni zadatak može biti procijeniti kako se pacijent
prilagođava na bolest . Niz upita može pružiti razumijevanje pacijentove sposobnosti da se nosi s:
Kada i kako je bolest dijagnosticirana?
Je li bilo kašnjenja u dolasku na liječenje? Je li bilo odbijanja pacijenata? Je li bilo ograničenja u pristupu?
Kako je pacijent reagirao na liječenje, medikamentozno ili kirurško, te na primarni tim?
Jesu li neki lijekovi bili posebno teški za uzimanje? Je li itko pomogao?
akutnu intervenciju i upravljanje ponašanjem, kao što se detaljnije raspravlja kasnije u "Hitnim konzultacijama" (vidi također Poglavlje 56 ). Često se
traži konzultacija kako bi se procijenila pacijentova razina anksioznosti ili depresije. Temeljni zadatak može biti procijeniti kako se pacijent
Butler University
prilagođava na bolest . Niz upita može pružiti razumijevanje pacijentove sposobnosti da se nosi s: Access Provided by:
Kada i kako je bolest dijagnosticirana?
Je li bilo kašnjenja u dolasku na liječenje? Je li bilo odbijanja pacijenata? Je li bilo ograničenja u pristupu?
Kako je pacijent reagirao na liječenje, medikamentozno ili kirurško, te na primarni tim?
Jesu li neki lijekovi bili posebno teški za uzimanje? Je li itko pomogao?
Kakva znanja pacijent ima o drugima sa sličnim poremećajima?
Koliki je bio psihosocijalni i financijski teret bolesti?
Je li bolest iznudila promjene u obiteljskim ulogama i odgovornostima? Postoji li pouzdanik?
Postoji li sustav podrške? Postoji li podrška susjedstva/vjerske/kulturne/zajednice?
Ima li pacijent točno razumijevanje prognoze? Kako utječe na reakciju na bolest?
Postoje li problemi na kraju života koje pacijent ne može u potpunosti riješiti? Zna li podrška za situaciju?
Neke konzultacije usmjerene su na kognitivne sposobnostite ima li pojedinac demenciju ili delirij. Ovo nalaže posebnu pozornost na bilješke za
medicinsku sestru i razumijevanje učinaka procesa osnovne bolesti ili lijekova na CNS. Za sve pacijente potrebna je pažljiva procjena mentalnog
statusa, koja omogućuje otkrivanje psihopatoloških fenomena, afektivnih simptoma i kognitivnog integriteta. Mnogi pacijenti variraju u svojoj
sposobnosti da prisustvuju; serijski pregledi mogu dati točniju procjenu. Neki pacijenti se boje da će biti ocijenjeni "ludima" ako imaju halucinacije
(npr. zbog lijekova kao što su opioidi). Aktivno ispitivanje o tome je li pacijent bio zbunjen ili nesiguran u vezi svoje situacije omogućuje mu da otkrije
svoje kognitivne probleme.Formalno testiranje kognitivnog statusa putem Folstein MiniMental Status Examination (MMSE) pruža osnovnu kognitivnu
procjenu za početnu evaluaciju; rezultat lako prepoznaju drugi stručnjaci i mogu ga pratiti u nizu.
Treba dati opći pregled simptoma iz domene raspoloženja, anksioznosti, psihoze i upotrebe supstanci. Čak i kada nisu u središtu zahtjeva za
konzultacije, mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi i planovima liječenja. Detaljna rasprava o načelima intervjuiranja nalazi se na drugom mjestu
(vidi Poglavlje 4 ). Često, u medicinski bolesnih pacijenata, simptomi koji su prethodno zabrinjavali pacijenta nisu prijavljeni primarnom timu iz niza
razloga, bilo da ih je pacijent izostavio ili ih je tim propustio. Psihijatrijski savjetnik nudi pacijentu novu priliku da ga se čuje, a može poslužiti i kao
medicinski prevoditelj. Ako je moguće, pacijent bi tijekom intervjua trebao dati usmeni pristanak za kontaktiranje drugih izvora informacija.
Kolateralne informacijevažan je u situacijama u kojima pacijent ne može točno komunicirati (npr. izmijenjena svijest, nepouzdan povjesničar,
kognitivna oštećenja). Izvori uključuju supružnika, članove obitelji, prijatelje, voditelje slučajeva ili izvanbolničke pružatelje usluga. Savjetnik mora
štititi pacijentovu privatnost; u idealnom slučaju pacijenti mogu dati pristanak za razgovor s drugima, ali to nije uvijek moguće ako je pacijent oštećen.
U hitnim situacijama, kolateralne informacije dobivene iz drugih izvora mogu biti vitalne, čak i ako konzultant ne može pružiti informacije zauzvrat.
Komunikacija s članovima obitelji može biti ključna. Izvještaji članova obitelji mogu se razlikovati od pacijenata i istaknuti probleme.Uobičajeno je
vidjeti starije pacijente koji vjeruju da se mogu vratiti u samostalan život, dok članovi obitelji navode brojne razloge koji govore suprotno. Neki
pacijenti poriču zlouporabu droga dok im članovi obitelji proturječe. Također je korisno utvrditi da li se pacijent u prošlosti pridržavao liječenja.
Izvješća o konzultacijama trebaju sažeti prikupljene podatke na jasan i čitljiv način; elektroničko crtanje je idealno za uvjerljivu komunikaciju. Ako su
konzultacije diktirane, stavite kratku bilješku u medicinski karton odmah nakon konzultacija s dijagnostičkim prijedlozima ili prijedlozima liječenja koji
se mogu odmah razmotriti. Ako vrijeme dopušta, naveden je sažet, ali temeljit sažetak nalaza, izražen u organiziranom, standardnom formatu ( Slika
571 ). Dokumentiraju se diferencijalne dijagnoze, dijagnostička obrada, simptomatsko liječenje i, u većini slučajeva, kognitivna sposobnost. Kada
konzultant želi suziti diferencijalnu dijagnozu, timu za liječenje treba priopćiti da su potrebna daljnja ispitivanja kao što su neuroimaging ili
specijalizirana laboratorijska ispitivanja (Slika 57–2 ).
Slika 57–1
Standardni format za bilješku o konzultacijama.
specijalizirana laboratorijska ispitivanja (Slika 57–2 ).
Butler University
Slika 57–1
Access Provided by:
Standardni format za bilješku o konzultacijama.
Slika 57–2
Zajednički dijagnostički laboratoriji/pretrage.
Preporukeuključuju daljnja testiranja i savjete o lijekovima. Kada su uključene psihofarmakološke preporuke, bitno je navesti nuspojave koje se mogu
pojaviti, jer ih liječnik koji upućuje ili tim za liječenje možda nisu svjesni. Medicinski bolesni pacijent posebno je osjetljiv na nuspojave lijekova i može
tolerirati samo smanjenu dozu. Pretjerana sedacija može dovesti do aspiracije tijekom jela, a interakcije između lijekova mogu izazvati toksične
nuspojave. Konzultant treba upozoriti na moguće probleme u izvješću o konzultacijama i osobno kod pružatelja konzultacija. Rad s medicinskim
sestrama i srodnim zdravstvenim radnicima kako bi se utvrdili učinci lijekova na ponašanje unutar je opsega konzultacijske prakse.Preporuke za
pomoć kod psihijatrijske dispozicije i sposobnosti za samostalan život mogu se oslanjati na suradnju sa službama socijalnog rada i vezu s
izvanbolničkim pružateljima usluga mentalnog zdravlja. Preporuke koje se tiču kognitivnog statusa mogu uključivati upućivanje ili vezu sa socijalnim
radnicima ili pravnim savjetnicima, u skladu s politikom bolnice i lokalnim statutima. Psihijatri za konzultacije trebaju biti informirani o politikama i
zakonima koji štite prava pacijenata u svakom okruženju (vidiPoglavlje 58 ).
Rasprave opitanja kraja života obično se pojavljuju u medicinskom okruženju, često kada se raspravlja o pacijentovim strategijama suočavanja. Sama
pojaviti, jer ih liječnik koji upućuje ili tim za liječenje možda nisu svjesni. Medicinski bolesni pacijent posebno je osjetljiv na nuspojave lijekova i može
Butler University
tolerirati samo smanjenu dozu. Pretjerana sedacija može dovesti do aspiracije tijekom jela, a interakcije između lijekova mogu izazvati toksične
nuspojave. Konzultant treba upozoriti na moguće probleme u izvješću o konzultacijama i osobno kod pružatelja konzultacija. Rad s medicinskim
Access Provided by:
sestrama i srodnim zdravstvenim radnicima kako bi se utvrdili učinci lijekova na ponašanje unutar je opsega konzultacijske prakse.Preporuke za
pomoć kod psihijatrijske dispozicije i sposobnosti za samostalan život mogu se oslanjati na suradnju sa službama socijalnog rada i vezu s
izvanbolničkim pružateljima usluga mentalnog zdravlja. Preporuke koje se tiču kognitivnog statusa mogu uključivati upućivanje ili vezu sa socijalnim
radnicima ili pravnim savjetnicima, u skladu s politikom bolnice i lokalnim statutima. Psihijatri za konzultacije trebaju biti informirani o politikama i
zakonima koji štite prava pacijenata u svakom okruženju (vidiPoglavlje 58 ).
Rasprave opitanja kraja života obično se pojavljuju u medicinskom okruženju, često kada se raspravlja o pacijentovim strategijama suočavanja. Sama
hospitalizacija može izazvati strah kod teškog bolesnika koji je nespreman za smrt. Drugi mogu tražiti olakšanje od patnje i izražavati pasivnu želju za
smrću koju osoblje tumači kao suicidalnost, što dovodi do zahtjeva za psihijatrijskom konzultacijom. Obiteljske anamneze mogu otkriti ranu smrt iz
stanja sličnog onom u bolesnika, uzrokujući zabrinutost pacijenta zbog trenutne situacije. Ovu psihološku vezu pacijent možda neće lako identificirati,
ali ona se izražava ponašanjem, na primjer odbijanjem postupaka koji podsjećaju na liječenje preminulog čovjeka. Pregled pacijentovih očekivanja za
budućnost treba uključiti u početni dijagnostički razgovor,iako bi odnos trebao biti dovoljno razvijen da pacijent može istražiti vlastitu smrtnost;
prerano uvođenje rasprave o smrti može biti nepotrebno alarmantno i bolje ga je odgoditi za naknadnu sesiju.
Praćenje bolesnika provodi se u suradnji s timom za liječenje, a učestalost kontakta određena je kliničkim statusom bolesnika. Na primjer, pacijent koji
doživljava delirij dok tim provodi potragu za temeljnim uzrocima može zahtijevati svakodnevne preglede mentalnog statusa od strane psihijatrijskog
savjetnika kako bi pratio napredak. Alternativno, pacijentu koji nije u stanju donositi odluke u vezi s postupkom može biti potrebno malo ili nimalo
praćenja nakon što se identificira surogat osoba koja donosi odluke. Praćenje nakon inicijalnih konzultacija može omogućiti psihijatru koji konsultira
da utvrdi treba li doći do promjena u početnim preporukama. Svaki kontakt treba dokumentirati.
Tehnike probira za prepoznavanje psihijatrijskih pacijenata
U sveobuhvatnoj medicinskoj i kirurškoj skrbi, često u izvanbolničkim uvjetima, probir komorbidnih psihijatrijskih poremećaja može biti vremenski
učinkovit i isplativ. Testovi probira pomažu nepsihijatrima da otkriju profil simptoma koji najavljuje potrebu za procjenom od strane psihijatra. Testovi
probira nisu zamjena za psihijatrijski razgovor, već služe kao tehnika ranog otkrivanja .
Potvrđivanje psihijatrijskih simptoma može se izmamiti upitnicima koje sami popunjavaju pacijenti ili strukturiranim intervjuima koje provode
kliničari. Iako je dostupno bezbroj upitnika, upitnik koji sami popunjavate i koji je dobro standardiziran za otkrivanje depresije, anksioznosti i
alkoholakorištenje u okruženju primarne zdravstvene zaštite je PRIMEMD upitnik o zdravlju pacijenata (PHQ). PHQ9 provjerava depresiju i dostupan
je putem prve objave. PHQ2 je skraćeni, standardizirani podskup PHQ9 koji provjerava depresiju u općoj populaciji, s visokom osjetljivošću (0,83) i
specifičnošću (0,92). PHQ2 se često dodaje nizu zdravstvenih pitanja koja se ispunjavaju u ambulantnoj čekaonici. Folstein Minimental State
Examination (MMSE), strukturirani pregled demencije kojim administriraju kliničari, dostupan je putem prve objave. MMSE se koristi u probiru
kognitivnih poremećaja kao što je delirij, ali je standardiziran samo za demenciju. MiniCog je skraćeni, standardizirani test koji koristi stavku
prisjećanja tri predmeta MMSE u kombinaciji s testom crtanja sata;ima usporedivu osjetljivost i specifičnost kao MMSE, ali dodiruje dodatne regije u
mozgu. CAGE upitnik, jednostavan zaslon za otkrivanjekorištenje alkohola , koriste psihijatrijski i nepsihijatrijski kliničari i može potaknuti upućivanje
na programe liječenja ovisnosti.
Ako je pacijentu potrebna daljnja procjena nakon pozitivnog upitnika za probir, sljedeći korak je upućivanje psihijatrijskom savjetniku. Pacijenti koji
oklijevaju potražiti skrb u psihijatrijskoj klinici mogu pristati na procjenu od strane psihijatra savjetnika koji, kao član tima primarne zdravstvene
zaštite, izbjegava stigmu upućivanja na psihijatriju. Konzultativni psihijatri pomažu primarnim liječnicima koji izravno upravljaju općim psihijatrijskim
poremećajima i rezerviraju preporuke za psihijatrijsku skrb za pacijente koji su akutno bolesni ili zahtijevaju komplicirani režim liječenja. Postoje dobri
razlozi za ove strategije. Iako medicinska stanja, posebno kronična stanja, povećavaju vjerojatnost psihijatrijskog stanja, manjinu pacijenata s
psihijatrijskim poremećajem procijenit će stručnjaci za mentalno zdravlje. Štoviše,polovica svih posjeta liječnicima pacijenata s dijagnosticiranim
psihijatrijskim poremećajima događa se u klinikama primarne zdravstvene zaštite, a liječnici primarne zdravstvene zaštite prepisuju većinu recepata za
antidepresive i anksiolitike.
Psihijatrijska skrb koja se pruža u medicinskom okruženju in situ pretrage neliječenih psihijatrijskih pacijenata. Psihijatrijska skrb u okviru primarne
zdravstvene zaštite vrlo je slična dijagnostičkim procjenama u općoj bolnici jer uključuje izravnu suradnju s primarnim pružateljem usluga u liječenju
komorbidnih medicinskih i psihijatrijskih stanja. Međutim, kao odgovor na rano otkrivanje, bilo putem probira ili od strane pronicljivog primarnog
pružatelja usluga, psihijatrijske konzultacije u ustanovama primarne zdravstvene zaštite služe većem broju psihijatrijskih pacijenata nego u općim
psihijatrijskim ustanovama.
Tretmani u konzilijarnoj psihijatriji
A. Psihofarmakološki tretmani
Potrebna su posebna razmatranja pri liječenju psihofarmakološkim lijekovima bolesnih bolesnika. Farmakokinetička i farmakodinamička svojstva
lijekova i temeljni klinički status pacijenta relevantni su za praksu konzultanta. Potraga za uzrokom psihijatrijskih simptoma je ključna, ali također
izaziva zabrinutost zbog složenih varijabli koje utječu na liječene, medicinski bolesne pacijente.
komorbidnih medicinskih i psihijatrijskih stanja. Međutim, kao odgovor na rano otkrivanje, bilo putem probira ili od strane pronicljivog primarnog
pružatelja usluga, psihijatrijske konzultacije u ustanovama primarne zdravstvene zaštite služe većem broju psihijatrijskih pacijenata nego u općim
Butler University
psihijatrijskim ustanovama. Access Provided by:
Tretmani u konzilijarnoj psihijatriji
A. Psihofarmakološki tretmani
Potrebna su posebna razmatranja pri liječenju psihofarmakološkim lijekovima bolesnih bolesnika. Farmakokinetička i farmakodinamička svojstva
lijekova i temeljni klinički status pacijenta relevantni su za praksu konzultanta. Potraga za uzrokom psihijatrijskih simptoma je ključna, ali također
izaziva zabrinutost zbog složenih varijabli koje utječu na liječene, medicinski bolesne pacijente.
Farmakokinetičk e promjene u apsorpciji, distribuciji, metabolizmu i izlučivanju često mijenjaju izbor sredstva i režime doziranja. Apsorpcija lijekova

u bolesnika koji ne mogu uzimati oralne lijekove može biti moguća samo intramuskularnim, intravenskim ili rektalnim putem. Novi načini primjene kao
što su bukalne vafle i lokalni flasteri nude opcije za liječenje pacijenata koji ne mogu gutati. Distribucijalijekova mijenja se u pacijenata koji su
hipovolemični. Antacidi, koji se obično propisuju hospitaliziranim pacijentima, mogu usporiti distribuciju i ograničiti početak djelovanja oralnih
benzodiazepina. U pacijenata koji su kronično bolesni, često je dostupno smanjeno vezanje proteina, što može stvoriti toksične razine slobodnog
agensa. Metabolizamputem jetre transformira mnoga psihotropna sredstva; stoga prisutnost bolesti jetre nalaže smanjeno doziranje. Interakcije lijek
lijek mogu povisiti ili sniziti razinu lijeka putem inhibicije ili indukcije metabolizma izoenzimima citokroma P450. Mnogi psihijatrijski lijekovi imaju uske
terapijske indekse u kojima agens (supstrat) ima uzak put za metabolizam preko specifičnog izoenzima; promijenjena funkcija izoenzima, bilo
njegovom inhibicijom (neposredna) ili njegovom indukcijom (odgođeno), može značajno utjecati na razinu agensa u krvi. Medicinska literatura i
internetski izvori kao što je micromedex.com mogu pružiti te informacije. Izlučivanje putem bubrega ograničeno je kod akutnog i kroničnog zatajenja
bubrega; bolesnika koji primaju lijekove ovisne o funkciji bubrega, kao što sulitija ili bupropiona , može biti potrebno niže doziranje. Za bolesnike na
bubrežnoj dijalizi litij se mora dozirati vrlo pažljivo. Nakon dijalize može biti potrebna samo jedna doza jer se neće izlučiti do sljedeće dijalize.
Farmakodinamičk a pitanja uključuju promjenu namjeravanog farmakološkog učinka lijeka drugim lijekom ili mehanizmom na mjestu djelovanja.
Serotoninski sindrom je primjer ovog fenomena. Lijekovi poput meperidina ili dekstrometorfanastupaju u interakciju sa selektivnim inhibitorima
ponovne pohrane serotonina (SSRI) kako bi izazvali potencijalno smrtonosni sindrom karakteriziran smetenošću, ataksijom, hiperrefleksijom,
klonusom, mučninom i hipertenzijom. Navodni učinci SSRIa u produljenju krvarenja mogu imati kliničke posljedice. Povezanost gastrointestinalnog
krvarenja u starijih osoba koje uzimaju inhibitore ponovne pohrane serotonina trebala bi upozoriti kliničare da minimaliziraju takve tvari u
medicinskim ustanovama. Kumulativni i prekomjerni antikolinergički učinci lijekova mogu uzrokovati zbunjenost i smanjiti pokretljivost crijeva i
mjehura u ranjivih pacijenata. Pretjerana sedacija u starijih bolesnika može biti posljedica aditivnih učinaka sedativa kao što su benzodiazepini i
hipnotici koji se daju zajedno. Neovisno o sedaciji, benzodiazepini mogu povećati rizik od pada u starijih osoba.
Korištenje lijekova kod medicinski bolesnih zahtijeva pažljivu pozornost na sve lijekove koje pacijent trenutno uzima, doprinos temeljnih zdravstvenih
stanja, moguće interakcije lijekova i moguće prilagodbe doze. Ostale varijable uključuju nepridržavanje propisanih lijekova i polifarmacijukod
pacijenata liječenih kod nekoliko pružatelja usluga. Napori da se pojednostavne režimi uzimanja lijekova započinju ljubaznim ispitivanjem indikacija
za propisane lijekove, posebno onih za koje se sumnja da djeluju na CNS. Pacijenti mogu biti preopterećeni složenošću uzimanja tableta, što može
potaknuti preporuke da se režim usmjeri dok je pacijent hospitaliziran i stoga izravno promatran. Neke bolničke jedinice pružaju programe
"samoliječenja", omogućujući pacijentu da zadrži određenu autonomiju u samozbrinjavanju. To može poslužiti kao prilika za daljnje praćenje
ponašanja prema bolesti.
B. Psihoterapija u medicinskih bolesnika
Psihoterapija za hospitaliziranog bolesnika obično je kratka i podržavajuća. Vrsta intervencije ovisit će o pacijentovom kognitivnom statusu, stanju
bolesti i tretmanima. Ako je pacijent imao delirij, često postoje praznine u sjećanju koje mogu potaknuti strahove od neugodnosti i iskrivljavanje
onoga što se dogodilo. Psihijatrijski savjetnik trebao bi se raspitati o takvim problemima i ispuniti razdoblja kojih se pacijent ne sjeća, zamjenjujući
pogrešne percepcije točnim informacijama. Pacijent koji je imao zastrašujuće halucinacije zbog opijata ili steroida zahtijeva uvjeravanje da su to bili
učinci droge.
Čak i kada su kognitivno neoštećeni, pacijenti mogu biti depresivni i izražavati osjećaje bespomoćnosti i beznađa. Pacijenti koji su svjedočili
neuspješnom oživljavanju cimera mogu imati koristi od nježnog ispitivanja emocionalnih posljedica takvog događaja. Potporna psihoterapija ne
uključuje samo izazivanje strahova i emocija, već i pokretanje korisnih mjera. Na primjer, kada su pacijenti uznemireni zbog uvjeta hospitalizacije,
mogu reagirati na dodatke prehrani od kuće ako im je dopušteno ili na promjenu sobe kada bučni cimer ometa san. Jednostavne mjere poput
stavljanja zidnog kalendara na raspolaganje ili lociranja naočala mogu pomoći u prilagodbi.
Uobičajene teme u kratkoj psihoterapijinalaze se u istraživanju pacijentovih ideja o etiologiji bolesti, kao io danaku koji je uzela te izloženosti koju su
imali drugima sa sličnim bolestima. Mnogi se pacijenti boje razgovarati o tim pitanjima sa svojim primarnim liječnikom. Treba ispraviti iskrivljenja
uzročnih čimbenika, prognoze i učinaka liječenja. To može ublažiti tjeskobu ako je pacijent pretjerano pesimističan. Suprotna situacija se događa kada
pacijent minimizira ozbiljnu bolest ili potrebu za intervencijom. Dijagnoza poricanja zahtijeva da se pacijentu kaže priroda bolesti i liječenja. Poricanje
tjera strah od dijagnoze i s njim se mora postupati polako i pažljivo. Ako poricanje otklanja posljedice bolesti tako da je odbijanje skrbi dovedeno u
pitanje,bitno je koristiti dostupnu obiteljsku potporu kako bi razumjeli čimbenike koji promiču poricanje i odlučili kako intervenirati.
uključuje samo izazivanje strahova i emocija, već i pokretanje korisnih mjera. Na primjer, kada su pacijenti uznemireni zbog uvjeta hospitalizacije,
Butler University
mogu reagirati na dodatke prehrani od kuće ako im je dopušteno ili na promjenu sobe kada bučni cimer ometa san. Jednostavne mjere poput
Access Provided by:
stavljanja zidnog kalendara na raspolaganje ili lociranja naočala mogu pomoći u prilagodbi.
Uobičajene teme u kratkoj psihoterapijinalaze se u istraživanju pacijentovih ideja o etiologiji bolesti, kao io danaku koji je uzela te izloženosti koju su
imali drugima sa sličnim bolestima. Mnogi se pacijenti boje razgovarati o tim pitanjima sa svojim primarnim liječnikom. Treba ispraviti iskrivljenja
uzročnih čimbenika, prognoze i učinaka liječenja. To može ublažiti tjeskobu ako je pacijent pretjerano pesimističan. Suprotna situacija se događa kada
pacijent minimizira ozbiljnu bolest ili potrebu za intervencijom. Dijagnoza poricanja zahtijeva da se pacijentu kaže priroda bolesti i liječenja. Poricanje
tjera strah od dijagnoze i s njim se mora postupati polako i pažljivo. Ako poricanje otklanja posljedice bolesti tako da je odbijanje skrbi dovedeno u
pitanje,bitno je koristiti dostupnu obiteljsku potporu kako bi razumjeli čimbenike koji promiču poricanje i odlučili kako intervenirati.
Dugotrajna psihoterapijaobično se provodi u ambulantnim ili rehabilitacijskim uvjetima. Ograničeni podaci potvrđuju da je ovaj tretman učinkovit za
somatske sindrome kao što su poremećaj iritabilnog crijeva ili sindrom kroničnog umora. Prijavljeno je da je kognitivnobihevioralna terapija
učinkovita za fibromialgiju. Postupno vježbanje može pomoći pacijentima sa sindromom kroničnog umora ili fibromialgijom, dok je psihoedukacija
važna za pacijente koji se liječe za razne poremećaje. Sve je više dokaza da psihoterapija i psihofarmakološko liječenje djeluju sinergistički u liječenju
depresivnih poremećaja, bolje nego bilo koje liječenje zasebno. U kontekstu genetskog testiranja za neke bolesti kao što su rak dojke ili Huntingtonova
bolest, pacijentu je potrebno potpuno znanje o rizicima i koristima takvog znanja.Ovo može stvoriti ulogu za psihoterapijske konzultacije.
C. Elektrokonvulzivna terapija
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) je prva linija liječenja u medicinski bolesnih pacijenata sa suicidalnom depresijom, psihotičnom depresijom ili
depresijom tijekom trudnoće, te u medicinskim stanjima koja uzrokuju iscrpljenost ili rizik od kardiovaskularnog kolapsa. Iako je općenito rezerviran
za refraktorne poremećaje i posebne okolnosti, to je najučinkovitiji tretman za depresivne poremećaje. Psihijatar konzultant može biti u poziciji
pokrenuti edukaciju pacijenta, obitelji i davatelja usluga pacijenta u vezi s indikacijama, potencijalnim nuspojavama (retrogradna amnezija, povišeni
krvni tlak) i ishodima liječenja ECTom. Mnogi pacijenti s dalekom poviješću "liječenja šokom" trebaju edukaciju o najnovijim dostignućima u ECTu
kako bi ih se informiralo o postupku.
Pravna pitanja u konzultativnoj psihijatriji
Pravna pitanja koja se javljaju u konzultacijskoj psihijatriji najčešće su pitanja povjerljivosti, kompetencije (sposobnosti donošenja odluka) i ima li
pacijent pravo umrijeti unatoč pokušajima liječenja. Dokumentiranje želja pacijenta prije potrebe da se zna često izbjegava mnoga pravna pitanja.
Zahtjevi za odlazak protiv medicinskog savjeta podskup su procjena sposobnosti.
Povjerljivostsveobuhvatno je propisano Zakonom o prijenosu i odgovornosti zdravstvenog osiguranja. Psihijatar za konzultacije ima relativno izuzeće
od stroge povjerljivosti kada dijeli informacije sa zdravstvenim djelatnicima koji liječe pacijenta. Obavijest o savjetovanju također je izuzeta od
povjerljivosti Zakona o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja. Prilikom dobivanja popratnih informacija od članova obitelji, kliničar bi
trebao pokušati dobiti usmeni pristanak ako pacijent zadržava sposobnost donošenja odluka. U nekim situacijama informacije koje pacijent otkrije
trebaju ostati povjerljive. Intimni detalji osobne prirode koji nemaju veze s problemima koji su doveli do zahtjeva za konzultacije su povjerljivi i ne
smiju se otkrivati drugim medicinskim stručnjacima ili u kartonu liječenja.Bilješke o psihoterapiji smatraju se privatnim prema odredbama Zakona o
prijenosu i odgovornosti zdravstvenog osiguranja i odvojene su od medicinskog kartona. To ne znači da se podaci iz naknadnih konzultacijskih
posjeta koji dokumentiraju dijagnozu ili odgovor na liječenje ne mogu zabilježiti u bilješkama o napretku.
Kompetencija je širok koncept koji se odnosi na niz radnji i ponašanja. To je pravno pitanje, darovano rođenjem. Ako je pacijent oštećen, liječnik mora
pružiti dokaze o eroziji kompetencije pravnom sustavu (na ostavinskim ili "obiteljskim" sudovima). Informirani pristanak na određeni postupak ili
zdravstvenu intervenciju, međutim, usredotočuje se na sposobnost pojedinca da donese odluku na temelju sposobnosti razumijevanja informacija,
koje moraju biti pružene na jasan i razumljiv način; prepoznati dostupne opcije (uključujući rizike i dobrobiti svake opcije); koristiti se razumom u
pogledu informacija koje daje tim; i konačno donijeti racionalnu odluku koja se održava tijekom vremena. Nesposobnost za odlučivanje, koju na kraju
utvrđuje ostavinski sudac ili drugi zakonski zastupnik, ne znači automatski nesposobnost za druge životne aktivnosti.
Otpuštanja protiv medicinskih savjeta (AMA) izazivaju pravne strahove i zabrinutost u vezi s upravljanjem rizikom. Kako bi se suprotstavio pacijentovoj
slobodnoj volji da ode, psihijatar konzultant mora dijagnosticirati stanje koje otežava rasuđivanje, kao što je delirij, demencija ili depresija, takve
težine da je ugrožena sigurnost pacijenta ili sigurnost drugih, bilo izravnim prijetnjama sebi ili drugima, ili teškim invaliditetom (nemogućnost
dobivanja hrane, skloništa ili odjeće). Mogu se primijeniti prethodno opisana pitanja ocjenjivanja kompetencija. Izazov je razlikovati suptilno
poremećene odluke (zbog psihičkih stanja, sa ili bez fizičkih stanja) od lošihodluke (npr. marginalna sposobnost samoopskrbe, beskućništvo,
odbijanje liječenja). Potrebna je brza procjena razine rizika. Često pokušaji rješavanja hitne potrebe za otpustom otkrivaju podrijetlo zahtjeva za
otpuštanjem AMA. Nekim je pacijentima potrebna pomoć socijalnog radnika s odgovornostima poput brige o djeci, stanovanja ili radnih naloga koji su
valjani, ali neizvedivi u slučaju ozbiljne bolesti. Konačno, pacijenti koji zlorabe supstance ponekad traže nagli otpust. Ako se ne primijeti stanje
ustezanja, savjetnik može zatražiti pomoć članova obitelji kako bi uvjerio pacijenta da ostane u bolnici; međutim, to je često nemoguće. U slučaju da
pacijent pokaže sposobnost donošenja odluke, iako u suprotnosti s preporučenim, pacijent zadržava pravo na odlazak.Klinički status i pokušaje
kontaktiranja sustava podrške treba dokumentirati.
Odluke o pravu na smrt zahtijevaju da se pacijent ocijeni sposobnim i da u potpunosti razumije prirodu bolesnog stanja. Oštećenja kognicije ili
težine da je ugrožena sigurnost pacijenta ili sigurnost drugih, bilo izravnim prijetnjama sebi ili drugima, ili teškim invaliditetom (nemogućnost
Butler University
dobivanja hrane, skloništa ili odjeće). Mogu se primijeniti prethodno opisana pitanja ocjenjivanja kompetencija. Izazov je razlikovati suptilno
poremećene odluke (zbog psihičkih stanja, sa ili bez fizičkih stanja) od lošihodluke (npr. marginalna sposobnost samoopskrbe, beskućništvo,Access Provided by:
odbijanje liječenja). Potrebna je brza procjena razine rizika. Često pokušaji rješavanja hitne potrebe za otpustom otkrivaju podrijetlo zahtjeva za
otpuštanjem AMA. Nekim je pacijentima potrebna pomoć socijalnog radnika s odgovornostima poput brige o djeci, stanovanja ili radnih naloga koji su
valjani, ali neizvedivi u slučaju ozbiljne bolesti. Konačno, pacijenti koji zlorabe supstance ponekad traže nagli otpust. Ako se ne primijeti stanje
ustezanja, savjetnik može zatražiti pomoć članova obitelji kako bi uvjerio pacijenta da ostane u bolnici; međutim, to je često nemoguće. U slučaju da
pacijent pokaže sposobnost donošenja odluke, iako u suprotnosti s preporučenim, pacijent zadržava pravo na odlazak.Klinički status i pokušaje
kontaktiranja sustava podrške treba dokumentirati.
Odluke o pravu na smrt zahtijevaju da se pacijent ocijeni sposobnim i da u potpunosti razumije prirodu bolesnog stanja. Oštećenja kognicije ili
misaonog procesa (npr. demencija ili paranoja) mogu zahtijevati prijenos odluke na surogate. Još jedno komplicirano pitanje je depresija koja
uzrokuje suptilnu eroziju sposobnosti odlučivanja. Teški bolesnik često je klinički depresivan. Ako se depresija agresivno liječi, želja za smrću može se
promijeniti. Obiteljski sastanci u dogovoru s timom za liječenje i konzultacije s bolničkim etičkim povjerenstvima i pravnim savjetnicima povećavaju
priliku za poštenu procjenu zahtjeva za uskraćivanjem liječenja.
Prethodne upute treba pregledati kod bolesnika koji je postao kognitivno ugrožen. Optimalno, surogat donositelj odluka je identificiran za buduće
razdoblje nesposobnosti, a savjetodavni psihijatar daje drugo mišljenje timu izjavljujući da je došlo vrijeme da ga se iskoristi ili pozove . Ovim se
pacijentima unaprijed priprema isplati jer izbjegavaju sudske postupke osposobljavanja. Socijalni radnici mogu pomoći s dokumentacijom o
prethodnim uputama; treba ih preporučiti svakom pacijentu za kojeg se utvrdi da je zadržao sposobnost donošenja takvih odluka.
Hitne konzultacije
Nekoliko situacija zahtijeva trenutnu pozornost, zahtijevajući brzu procjenu niza čimbenika, uključujući skeniranje fizičke situacije (npr. pacijent bi
mogao koristiti medicinsku opremu kao oružje) i okoline (npr. soba za više pacijenata ili postavka intenzivne njege ). Trebalo bi postojati pravila koja
se odnose na čišćenje sobe od oštrih predmeta i dostupnost ograničenja na medicinskim i kirurškim katovima. Međutim, možda neće biti rutina za
osoblje u uobičajenom medicinskom okruženju da slijedi takva pravila, povećavajući potrebu za psihijatrijskom konzultantskom pomoći.
Nasilni pacijenti mogu patiti od delirija ili apstinencije. Takve informacije mogu se dobiti pregledom medicinskog kartona, fokusirajući se na status
bolesti (npr. prisutnost masovne lezije u CNSu) ili propisane lijekove koji potiču encefalopatiju. U takvim je situacijama neophodno zaštititi osoblje i
druge pacijente. Istodobna prisutnost zaštitara omogućuje sigurnu procjenu. Hitna uporaba psihotropnih lijekova može ublažiti ove dramatične
situacije. Uključivanje člana obitelji može biti od pomoći, ali možda neće biti dovoljno vremena za to.
Suicidalni pacijenti postaju hitni slučajevi ako dođe do pokušaja samoozljeđivanja ili ako se otkriju droge, noževi ili oružje koje pacijent tajno
pohranjuje kako bi ih koristio za samoozljeđivanje. Je li ponašanje sredstvo traženja pažnje, je li to zbog raspoloženja ili psihotičnog poremećaja, ili je
to pokušaj preuzimanja kontrole kada je situacija postala toliko zlokobna da je kraj života bolji od podnošenja izmišljenog medicinskog scenarija?
Nakon početne procjene potrebno je pomno promatrati pacijenta koji je akutno suicidalan, ali je medicinski previše bolestan da bi se prebacio na
psihijatrijsku jedinicu. Medicinsko osoblje obučeno je za praćenje suicidalnih pacijenata, ali se može potražiti savjet psihijatra za savjet o upravljanju.
Skrb za visokorizične osobe u takvim okruženjima olakšava obiteljska podrška, ako je dostupna.
Liaison Psychiatry
Psihijatar za vezu redoviti je član tima za liječenje u programima transplantacije, centrima za rak ili jedinicama za dijalizu. Subspecijalizirani fokus
psihijatara za vezu na stanja bolesti (npr. HIV psihijatrija) ili medicinske specijalnosti (npr. ginekologija ili pedijatrija) razvio se posljednjih godina.
Transplantacijska psihijatrija važna je zbog psihološkog stresa za pacijente i obitelji koji prolaze kroz postupke spašavanja života ili čekaju na popisu
za ograničeni broj dostupnih organa. Organ koji se transplantira diktira uobičajena psihijatrijska pitanja unutar svakog postupka. Za transplantacije
bubrega od srodnih darivatelja, psihijatrijski savjetnik može procijeniti otvorene i prikrivene pritiske obitelji koje navodni darivatelj doživljava i kako se
potencijalni primatelj osjeća kao odgovor. Pridržavanje liječenja je važno, osobito u bolesnika s dijabetesom koji nisu slijedili dijabetičke režime.
Ključni problem kod primatelja transplantacije jetre koji su bili ovisnici o supstancama je njihova povijest apstinencije. Ako potencijalni primatelji još
uvijek koriste alkoholili druge tvari zlouporabe, potrebna im je rehabilitacija i apstinencija prije transplantacije jetre, iako je kandidatura
individualizirana i može varirati ovisno o nedostatku organa koji se presađuje. Psihijatri za vezu mogu biti pozvani da pomognu u probiru kako bi se
identificirali latentni psihijatrijski poremećaji i da pomognu u rješavanju psiholoških stresora kao što je spomenuto. Za pacijente s transplantiranim
srcem potrebna je stalna podrška tijekom razdoblja čekanja prije nego što se pronađe raspoloživi organ. Takvi pacijenti obično doživljavaju tjeskobu i
depresiju i bore se sa smrtnošću.
U onkološkim okruženjima, središnji problemi su depresija kod neizlječivo bolesnih, delirična stanja uzrokovana bolestima i tretmanima te obiteljske
reakcije. U nefrološkim centrima, pacijenti koji traže prekid hemodijalize moraju biti procijenjeni na delirij i demenciju. Liječenje skrivene depresije
može promijeniti zahtjev za prekidom hemodijalize. Uloga psihijatra u nefrologiji također je usmjerena na pacijente koji se opiru ograničenjima u
prehrani i tekućini, često u kontekstu depresije i demencije. Psihijatar će imati mnogo prilika poučiti zdravstvene djelatnike prepoznavanju i liječenju
psihijatrijskih poremećaja kod kroničnih bolesti i skrbi na kraju života.
identificirali latentni psihijatrijski poremećaji i da pomognu u rješavanju psiholoških stresora kao što je spomenuto. Za pacijente s transplantiranim
Butler University
srcem potrebna je stalna podrška tijekom razdoblja čekanja prije nego što se pronađe raspoloživi organ. Takvi pacijenti obično doživljavaju tjeskobu i
Access Provided by:
depresiju i bore se sa smrtnošću.
U onkološkim okruženjima, središnji problemi su depresija kod neizlječivo bolesnih, delirična stanja uzrokovana bolestima i tretmanima te obiteljske
reakcije. U nefrološkim centrima, pacijenti koji traže prekid hemodijalize moraju biti procijenjeni na delirij i demenciju. Liječenje skrivene depresije
može promijeniti zahtjev za prekidom hemodijalize. Uloga psihijatra u nefrologiji također je usmjerena na pacijente koji se opiru ograničenjima u
prehrani i tekućini, često u kontekstu depresije i demencije. Psihijatar će imati mnogo prilika poučiti zdravstvene djelatnike prepoznavanju i liječenju
psihijatrijskih poremećaja kod kroničnih bolesti i skrbi na kraju života.
TEMELJNI POJMOVI U PSIHOSOMATSKOJ MEDICINI
Psihijatrijski poremećaji uzrokovani medicinskim stanjima
Psihijatrijski simptomi mogu se pojaviti kao izravna posljedica temeljnog zdravstvenog stanja. Mnogi primjeri su katalogizirani u Dijagnostičkom i
statističkom priručniku za mentalne poremećaje , peto izdanje, (DSM5) . "Duševni poremećaj zbog drugog zdravstvenog stanja" dijagnosticira se kada
postoje dokazi da je zdravstveno stanje uzrokovalo psihijatrijsku manifestaciju bolesti. Kategorije psihijatrijskih bolesti klasificiranih u DSM
5uzrokovani ili "zbog drugog zdravstvenog stanja" su sljedeći: delirij, veliki ili blagi neurokognitivni poremećaj, katatonija, promjena osobnosti,
psihotični poremećaj, bipolarni i srodni poremećaji, depresivni poremećaj, anksiozni poremećaj, opsesivno kompulzivni poremećaj i narkolepsija.
Svaka od ovih dijagnoza povezana je s fenomenom ponašanja psihijatrijskog poremećaja ; međutim, kada postoje dokazi o uzročnom medicinskom
stanju , DSM5 ne smatra te dijagnoze "zbog" punim primarnimpsihijatrijski poremećaji. Na primjer, veliki depresivni poremećaj ne bi trebao biti
dijagnosticiran kada postoji poznata medicinska etiologija, već depresivni poremećaj uzrokovan drugim medicinskim stanjem. Nadalje,
neurovegetativni simptomi velikog depresivnog poremećaja (vidi Poglavlje 17 ) također mogu predstavljati medicinski simptom (npr. smanjena
energija zbog depresije ili anemije, ili oboje). Mješavina medicinskih i psihijatrijskih simptoma koji su identični u svom fizičkom izrazu ostavlja
psihijatre za konzultacije i vezu u maloj nedoumici.
Većina studija dovela je do općeg konsenzusa da se svi "potencijalno psihijatrijski" simptomi medicinskog stanja trebaju uključiti u dijagnozu
psihijatrijskog poremećaja. U slučaju simptoma depresije, na primjer, ova strategija riskira psihijatrijsku dijagnozu pacijenata koji ne ispunjavaju sve
kriterije velike depresije (lažno pozitivno), ali izbjegava neuspjeh u dijagnosticiranju pacijenata koji zadovoljavaju kriterije (lažno negativno).
Psihijatrijski simptomi uzrokovani medicinskim stanjima imaju važne implikacije, ne samo za dijagnozu nego i za procjenu, liječenje i upravljanje
medicinskim i psihijatrijskim stanjima. Otkrivanje i dijagnoza medicinskog uzroka često se oslanja na oštroumnost primarnog liječnika; međutim,
pacijent s psihijatrijskim simptomima možda se neće javiti medicinskoj skrbi, nego prije psihijatrijskom okruženju, uzrokujući moguće kašnjenje u
medicinskoj dijagnozi. Pacijent s medicinski izazvanim psihijatrijskim simptomima koji se pojavi u medicinskim ustanovama može biti otpušten kao da
nije medicinski bolestan. Liječenje prisutnih psihijatrijskih simptoma, bez otkrivanja temeljnog zdravstvenog stanja, može zapravo pogoršati
zdravstveno stanje.Klinička mudrost sugerira da svaka osoba koja ne reagira na psihijatrijsko liječenje de facto zaslužuje pregled medicinske procjene
dobivene na početku i ponovnu ili proširenu procjenu u potrazi za neotkrivenim medicinskim uzrocima. Psihijatri za konzultacije i vezu identificiraju
one pacijente koji izmiču dijagnozi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti zbog izraženosti psihijatrijske prezentacije. Oni educiraju medicinske i
psihijatrijske kolege o medicinskoj maskenbalu i mogu biti nepokolebljiva snaga u dovršavanju medicinske procjene pacijenta s psihijatrijskim
simptomima. Sljedeći odjeljak ističe ovo načelo kliničkim primjerima.Psihijatri za konzultacije i vezu identificiraju one pacijente koji izmiču dijagnozi u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti zbog izraženosti psihijatrijske prezentacije. Oni educiraju medicinske i psihijatrijske kolege o medicinskoj maskenbalu i
mogu biti nepokolebljiva snaga u dovršavanju medicinske procjene pacijenta s psihijatrijskim simptomima. Sljedeći odjeljak ističe ovo načelo kliničkim
primjerima.Psihijatri za konzultacije i vezu identificiraju one pacijente koji izmiču dijagnozi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti zbog izraženosti
psihijatrijske prezentacije. Oni educiraju medicinske i psihijatrijske kolege o medicinskoj maskenbalu i mogu biti nepokolebljiva snaga u dovršavanju
medicinske procjene pacijenta s psihijatrijskim simptomima. Sljedeći odjeljak ističe ovo načelo kliničkim primjerima.
A. Pacijent s cerebrovaskularnom boleš ću i depresijom
Moždani udar, poremećaj funkcije mozga koji se brzo javlja zbog krvožilnih bolesti, treći je vodeći uzrok smrti u Americi nakon bolesti srca i raka.
Neuropsihijatrijske komplikacije moždanog udara uključuju kognitivni deficit te disregulaciju ponašanja i emocija. Depresija nakon moždanog udara
česta je i nepovoljna neuropsihijatrijska posljedica moždanog udara, ali je većina liječnika nepsihijatara ne dijagnosticira. Depresija ima negativan
utjecaj na kvalitetu života bolesnika, ne samo s psihosocijalnog stajališta, već i onemogućavanjem oporavka motoričkih funkcija. Depresija nakon
moždanog udara (depresija nakon moždanog udara i patološki učinak nakon moždanog udara) reagiraju na agresivno liječenje, ali izbjegavaju
otkrivanje kada se tumače kao "razumljivi" odgovor na moždani udar.Patološki učinak nakon moždanog udara karakterizira emocionalna
disregulacija u kojoj su smijeh ili suze izraženi, ali nisu povezani s raspoloženjem i pogoršavaju se manjim znakovima. Patološki učinak nakon
moždanog udara može ozbiljno onesposobiti, uzrokujući da pacijenti postanu izolirani ili agorafobični. I depresija nakon moždanog udara i patološki
učinak nakon moždanog udara osjetljivi su na liječenje antidepresivima.
VINJETA PACIJENTA 1
česta je i nepovoljna neuropsihijatrijska posljedica moždanog udara, ali je većina liječnika nepsihijatara ne dijagnosticira. Depresija ima negativan
Butler University
utjecaj na kvalitetu života bolesnika, ne samo s psihosocijalnog stajališta, već i onemogućavanjem oporavka motoričkih funkcija. Depresija nakon
moždanog udara (depresija nakon moždanog udara i patološki učinak nakon moždanog udara) reagiraju na agresivno liječenje, ali izbjegavaju
Access Provided by:
otkrivanje kada se tumače kao "razumljivi" odgovor na moždani udar.Patološki učinak nakon moždanog udara karakterizira emocionalna
disregulacija u kojoj su smijeh ili suze izraženi, ali nisu povezani s raspoloženjem i pogoršavaju se manjim znakovima. Patološki učinak nakon
moždanog udara može ozbiljno onesposobiti, uzrokujući da pacijenti postanu izolirani ili agorafobični. I depresija nakon moždanog udara i patološki
učinak nakon moždanog udara osjetljivi su na liječenje antidepresivima.
VINJETA PACIJENTA 1
59godišnji razvedeni bijelac, desnoruki grafički dizajner, s poviješću hipertenzije, dijabetes melitusa i nikotinaovisnosti, u bolnicu ga je doveo
njegov sin nakon iznenadne pojave nejasnog govora i nemogućnosti hodanja. Fizikalnim pregledom otkrivena je afazija i gusta paraliza desne
strane; dijagnostičke pretrage potvrdile su ishemijski moždani udar. G. S. je medicinski stabiliziran 1 tjedan, a zatim je upućen na fizikalnu
rehabilitaciju. Unatoč agresivnim naporima rehabilitacijskog osoblja tijekom sljedećih tjedana, pacijentica je bila sve više nemotivirana za fizikalnu
terapiju, socijalno izolirana i povremeno je odbijala jesti. Spomenuo je u prolazu medicinskoj sestri da bi mu bilo "bolje da je mrtav", što je navelo
timskog liječnika da zatraži psihijatrijsku procjenu. Koristeći komunikacijsku ploču, g. S. je izrazio beznađe u pogledu svoje karijere grafičkog
dizajnera i zabrinutost za svoju buduću financijsku situaciju.Također je razmišljao o prošlim otpuštanjima s posla i financijski kompromitirajućim
plaćanjima alimentacija. Njegov je govor bio iskrivljen i izvor trenutne frustracije. Nije mogao pisati ili crtati nacrte svojom paretičnom desnom
rukom. Nakon potpune medicinske obrade za dodatne temeljne uzroke, pacijent je počeo uzimati nisku dozu SSRI. Imao je rani odgovor na
liječenje, nakon čega je uslijedilo bolje sudjelovanje u fizikalnoj terapiji.nakon čega je uslijedilo bolje sudjelovanje u fizikalnoj terapiji.nakon čega je
uslijedilo bolje sudjelovanje u fizikalnoj terapiji.
B. Pacijent s postoperativnim delirijem
Delirij je akutni kognitivni poremećaj s globalnim oštećenjem moždanih funkcija i fluktuacijom svijesti i pažnje. Povezane značajke uključuju
hiperaktivnost, hipoaktivnost i obrat ciklusa spavanjebudnost. Delirij je česta pojava kod hospitaliziranih starijih pacijenata, zahvaća do 30% starijih
kirurških pacijenata. Najčešći predisponirajući kirurški zahvati su hitna sanacija prijeloma kuka, gastrointestinalna kirurgija, premosnica koronarne
arterije i transplantacija pluća.
C. Pacijent s psihozom i UPORABA tvari
Psihotični poremećaji uzrokovani medicinskom bolešću ili korištenjem supstanci mogu potjecati od mnogih stanja, kao što su bolesti mozga (npr.
napadaji, neoplazme, encefalitis, moždani udar), endokrini poremećaji (hiper ili hipotireoza, Cushingov sindrom), metabolički poremećaji
(hipoglikemija, hiponatrijemija). , uremija, nedostatak tiamina /Korsakoff) i kemikalije, uključujući droge, lijekove ili toksine. Najčešće tvari koje
opijanjem izazivaju psihozu su kokain , amfetamini i fenciklidin. Najčešće supstance koje uzrokuju psihozu apstinencijom su sedativihipnotici i
alkohol. Psihoza uzrokovana općim zdravstvenim stanjem ili psihoza povezana s supstancama može se razlikovati od primarnog psihotičnog
poremećaja po fluktuirajućoj razini svijesti, žarišnim neurološkim znakovima, pretežno vizualnoj senzornoj uključenosti (npr. vizualne halucinacije,
iluzije), perseveracijama u sadržaju misli i abnormalnom vitalnom znakovi (povišeni krvni tlak, otkucaji srca).
Psihijatrijski poremećaji koji utječu na medicinska stanja
Psihijatrijski poremećaji mogu utjecati na pridržavanje potrebnog medicinskog liječenja ili čak na prihvaćanje same bolesti. Depresija, beznađe i
anhedonija mogu potaknuti nepridržavanje lijekova, regulacije prehrane ili stalnog nadzora radi ponovne pojave bolesti. Poremećaji prehrane česti su
kod dijabetičara i mogu ozbiljno ugroziti regulaciju metabolizma. Čak i obrambeni mehanizmi kao što je poricanje, koji sami po sebi nisu psihijatrijski
poremećaj, mogu utjecati na zdravstveno stanje zbog lošeg pridržavanja. Psihijatrijski lijekovi s metaboličkim nuspojavama mogu potaknuti ili ometati
upravljanje kroničnim medicinskim stanjima i zahtijevaju pažljivo praćenje u suradnji s primarnim pružateljima usluga.
A. Nepridržavanje liječenja
Nepridržavanje je osobito često kod određenih medicinskih bolesti. Psihijatrijski poremećaji poput depresije ili delirija mogu spriječiti pravilnu njegu.
Bez obzira radi li se o lijekovima za hipertenziju ili kompliciranijim tretmanima, bitno je razumjeti složenost režima i probleme koji sprječavaju
pridržavanje, financijski ili psihološki. Osjećaj beznađa i nedostatka motivacije mogu potaknuti premorbidnim karakteristikama, ali i depresivnim
poremećajem. Multidisciplinarne strategije za poticanje pridržavanja uključuju suradnju s voditeljima slučajeva, službama za socijalni rad i primarnim
kliničarima koji imaju dugogodišnje odnose s pacijentima. U bolesnika s kognitivnim nedostatkom, strategije koje pomažu u prihvaćanju lijekova
uključuju kutije tableta koje se temelje na dozi, pojednostavljenje obrazaca doziranja,prijelaz na lijekove s dugotrajnim djelovanjem ili izmijenjeni
način primjene (npr. lokalni flaster) i štedljive obrasce propisivanja koji smanjuju nuspojave. Pisane upute u vrijeme posjeta, pomoć patronažne
sestre, vođenje slučaja i angažiranje podrške obitelji poboljšavaju pridržavanje. Također je važno osigurati da se temeljna psihijatrijska stanja liječe na
odgovarajući način; neadekvatno doziranje i neadekvatno trajanje obično su povezani s refraktornom depresijom u ustanovama primarne
zdravstvene zaštite, ali nepridržavanje je jednako važno. Osim toga, psihotropna sredstva koja interferiraju s drugim lijekovima mogu uzrokovati da
Nepridržavanje je osobito često kod određenih medicinskih bolesti. Psihijatrijski poremećaji poput depresije ili delirija mogu spriječiti pravilnu njegu.
Butler University
Bez obzira radi li se o lijekovima za hipertenziju ili kompliciranijim tretmanima, bitno je razumjeti složenost režima i probleme koji sprječavaju
pridržavanje, financijski ili psihološki. Osjećaj beznađa i nedostatka motivacije mogu potaknuti premorbidnim karakteristikama, ali i depresivnim
Access Provided by:
poremećajem. Multidisciplinarne strategije za poticanje pridržavanja uključuju suradnju s voditeljima slučajeva, službama za socijalni rad i primarnim
kliničarima koji imaju dugogodišnje odnose s pacijentima. U bolesnika s kognitivnim nedostatkom, strategije koje pomažu u prihvaćanju lijekova
uključuju kutije tableta koje se temelje na dozi, pojednostavljenje obrazaca doziranja,prijelaz na lijekove s dugotrajnim djelovanjem ili izmijenjeni
način primjene (npr. lokalni flaster) i štedljive obrasce propisivanja koji smanjuju nuspojave. Pisane upute u vrijeme posjeta, pomoć patronažne
sestre, vođenje slučaja i angažiranje podrške obitelji poboljšavaju pridržavanje. Također je važno osigurati da se temeljna psihijatrijska stanja liječe na
odgovarajući način; neadekvatno doziranje i neadekvatno trajanje obično su povezani s refraktornom depresijom u ustanovama primarne
zdravstvene zaštite, ali nepridržavanje je jednako važno. Osim toga, psihotropna sredstva koja interferiraju s drugim lijekovima mogu uzrokovati da
pacijent bira između njih.vođenje slučaja i angažiranje podrške obitelji poboljšavaju pridržavanje. Također je važno osigurati da se temeljna
psihijatrijska stanja liječe na odgovarajući način; neadekvatno doziranje i neadekvatno trajanje obično su povezani s refraktornom depresijom u
ustanovama primarne zdravstvene zaštite, ali nepridržavanje je jednako važno. Osim toga, psihotropna sredstva koja interferiraju s drugim lijekovima
mogu uzrokovati da pacijent bira između njih.vođenje slučaja i angažiranje podrške obitelji poboljšavaju pridržavanje. Također je važno osigurati da
se temeljna psihijatrijska stanja liječe na odgovarajući način; neadekvatno doziranje i neadekvatno trajanje obično su povezani s refraktornom
depresijom u ustanovama primarne zdravstvene zaštite, ali nepridržavanje je jednako važno. Osim toga, psihotropna sredstva koja interferiraju s
drugim lijekovima mogu uzrokovati da pacijent bira između njih.psihotropna sredstva koja interferiraju s drugim lijekovima mogu uzrokovati da
pacijent bira između njih.psihotropna sredstva koja interferiraju s drugim lijekovima mogu uzrokovati da pacijent bira između njih.
VINJETA PACIJENTA 2
Oženjen 45godišnji muškarac, građevinski radnik, s anamnezom gastritisa, pankreatitisa i anemije, primljen je na lumbalnu diskektomiju. Iako je
zanijekao konzumaciju alkohola tijekom prijeoperativne posjete, do četvrtog postoperativnog dana pokazao je izražene znakove odvikavanja od
alkohola , Delirium Tremens, povezan s autonomnom nestabilnošću i otvorenim vidnim halucinacijama. Kad je počeo djelovati kao odgovor na
halucinacije pokušavajući ustati iz kreveta i razgovarati s praznom stolicom, zatražena je psihijatrijska konzultacija. Traženje reverzibilnih uzroka
promjene mentalnog statusa je dovršeno i nije promijenilo dijagnozu Delirium Tremens. Liječenje intravenskim tiaminom, multivitamini i visoke
doze benzodiazepina srednjeg djelovanja doveli su do poboljšanja autonomne nestabilnosti, ali su psihotični simptomi postojali sve dok nije dodan
antipsihotik. Nakon dugotrajnog bolničkog liječenja, pacijentica je upućena na rehabilitacijski tretman od ovisnosti i izvanbolničku psihijatrijsku
skrb.
VINJETA PACIJENTA 3
24godišnji samac je procijenjen zbog neprilagođenog ponašanja koje je rezultiralo ponavljanjem dekubitalnih ulkusa. Dvije godine prije
konzultacija, sudjelovao je u nesreći motocikla koja je uzrokovala ozljedu leđne moždine i paraplegiju. Prikovan za invalidska kolica, pacijent je
nedosljedno pohađao rehabilitaciju. Proveo je mnogo sati vozeći se u kombiju koji je bio opremljen ručnim kontrolama. Nije koristio prebacivanje
težine ili druge pristupe kako bi smanjio stvaranje dekubitusa i zbog toga je više puta bio hospitaliziran. Nakon procjene, pacijent je bio mrzovoljan i
neprijateljski nastrojen i u početku nije imao što reći. Nakon daljnjeg ispitivanja, očito je bio potišten i primijetio je: "Tko ne bi bio?" Pacijent se žalio
da ima povremene probleme sa spavanjem. Razmišljao je o svojoj nesreći. Počeo je govoriti o svojoj usamljenosti i depresiji.Procjena pozadine
otkrila je da pacijent ima premorbidni stil osobnosti koji uključuje impulzivnost i aktivnost. Socijalna povijest otkrila je da je odrastao u obitelji s
jednim roditeljem u kojoj je njegova majka radila mnogo sati kako bi uzdržavala njegovu stariju sestru i sebe. Napustio je srednju školu kako bi
radio. Iako su se njegovi vršnjaci često drogirali, on nije, ali je zato uživao u bezobzirnoj vožnji motocikla koji je kupio. Nakon nesreće, prijatelji su ga
napustili.ali je uživao u bezobzirnoj vožnji na motociklu koji je kupio. Nakon nesreće, prijatelji su ga napustili.ali je uživao u bezobzirnoj vožnji na
motociklu koji je kupio. Nakon nesreće, prijatelji su ga napustili.
Nakon evaluacije, psihijatrijski savjetnik održao je nekoliko obiteljskih sastanaka na kojima su bili jasni dokazi za depresiju, kao i dodatna obilježja
demoralizacije. Pacijent se zbog nesreće osjećao bespomoćno i beznadno i nije vidio načina da prevlada ozljedu ili životne okolnosti. Na temelju tih
sastanaka fizioterapeut ga je upoznao s drugim pacijentom koji se uspješno nosio s ozljedom leđne moždine. Iako je intervencija u početku bila
bolnička, prošlo je mnogo mjeseci prije nego što je mogao bolje prihvatiti svoju ozljedu, tražiti odgovarajuću njegu i završiti srednju školu kako bi
nastavio karijeru u dizajnu.
VINJETA PACIJENTA 4
47godišnja udana žena, majka dviju odraslih kćeri, tijekom rutinskog samopregleda pronašla je tvorbu na dojci. Brzo je zatražila liječničku
procjenu, koja je otkrila da ima neoplazmu dojke. Uspješno je liječena lumpektomijom i kemoterapijom. Disekcija limfnih čvorova bila je negativna.
Unatoč tim rezultatima, zadržala se na mogućnosti da joj se neoplazma vrati. Osjećala je česte napade plača, gubitak koncentracije, poteškoće sa
spavanjem i umor. Nije imala obiteljsku povijest poremećaja raspoloženja ili raka dojke. Psihijatrijska procjena otkrila je ženu koja je bila tužna i
plakala tijekom razgovora. Izvijestila je da ujutro teško ustaje iz kreveta te da se zbog problema s koncentracijom jedva snalazi na poslu. Nije bila
sastanaka fizioterapeut ga je upoznao s drugim pacijentom koji se uspješno nosio s ozljedom leđne moždine. Iako je intervencija u početku bila
Butler University
bolnička, prošlo je mnogo mjeseci prije nego što je mogao bolje prihvatiti svoju ozljedu, tražiti odgovarajuću njegu i završiti srednju školu kako bi
Access Provided by:
nastavio karijeru u dizajnu.
VINJETA PACIJENTA 4
47godišnja udana žena, majka dviju odraslih kćeri, tijekom rutinskog samopregleda pronašla je tvorbu na dojci. Brzo je zatražila liječničku
procjenu, koja je otkrila da ima neoplazmu dojke. Uspješno je liječena lumpektomijom i kemoterapijom. Disekcija limfnih čvorova bila je negativna.
Unatoč tim rezultatima, zadržala se na mogućnosti da joj se neoplazma vrati. Osjećala je česte napade plača, gubitak koncentracije, poteškoće sa
spavanjem i umor. Nije imala obiteljsku povijest poremećaja raspoloženja ili raka dojke. Psihijatrijska procjena otkrila je ženu koja je bila tužna i
plakala tijekom razgovora. Izvijestila je da ujutro teško ustaje iz kreveta te da se zbog problema s koncentracijom jedva snalazi na poslu. Nije bila
suicidalna.Otkrila je kako vjeruje da je dobila rak dojke zbog promiskuiteta kao mlada odrasla osoba prije braka. U suradnji s njezinim onkologom,
psihijatar je procijenio da nijedna od njezinih tegoba nije aspekt njezine neoplastične bolesti. Pacijentica je liječena antidepresivom, koji je
poboljšao njezin obrazac spavanja i umor, te psihoterapijom koja joj je omogućila da razjasni svoja razmišljanja o svojim postupcima. Kako je
liječenje napredovalo, saznanja o njezinu zdravlju odbacila su uvjerenja da su to uzročni čimbenici. Unatoč ranim nuspojavama mučnine, ohrabrili
su je da nastavi uzimati lijekove. Tijekom 6 tjedana stanje joj se poboljšalo. Nakon 12 tjedana nije prijavila simptome depresije. Rekla je da je bila
jako sretna što je "uhvatila rak tako rano".U suradnji s njezinim onkologom, psihijatar je procijenio da nijedna od njezinih tegoba nije aspekt
njezine neoplastične bolesti. Pacijentica je liječena antidepresivom, koji je poboljšao njezin obrazac spavanja i umor, te psihoterapijom koja joj je
omogućila da razjasni svoja razmišljanja o svojim postupcima. Kako je liječenje napredovalo, saznanja o njezinu zdravlju odbacila su uvjerenja da su
to uzročni čimbenici. Unatoč ranim nuspojavama mučnine, ohrabrili su je da nastavi uzimati lijekove. Tijekom 6 tjedana stanje joj se poboljšalo.
Nakon 12 tjedana nije prijavila simptome depresije. Rekla je da je bila jako sretna što je "uhvatila rak tako rano".U suradnji s njezinim onkologom,
psihijatar je procijenio da nijedna od njezinih tegoba nije aspekt njezine neoplastične bolesti. Pacijentica je liječena antidepresivom, koji je
poboljšao njezin obrazac spavanja i umor, te psihoterapijom koja joj je omogućila da razjasni svoja razmišljanja o svojim postupcima. Kako je
liječenje napredovalo, saznanja o njezinu zdravlju odbacila su uvjerenja da su to uzročni čimbenici. Unatoč ranim nuspojavama mučnine, ohrabrili
su je da nastavi uzimati lijekove. Tijekom 6 tjedana stanje joj se poboljšalo. Nakon 12 tjedana nije prijavila simptome depresije. Rekla je da je bila
jako sretna što je "uhvatila rak tako rano".što je poboljšalo njezin obrazac spavanja i umor, te psihoterapiju koja joj je omogućila da izbaci svoje
osjećaje krivnje o svojim postupcima. Kako je liječenje napredovalo, saznanja o njezinu zdravlju odbacila su uvjerenja da su to uzročni čimbenici.
Unatoč ranim nuspojavama mučnine, ohrabrili su je da nastavi uzimati lijekove. Tijekom 6 tjedana stanje joj se poboljšalo. Nakon 12 tjedana nije
prijavila simptome depresije. Rekla je da je bila jako sretna što je "uhvatila rak tako rano".što je poboljšalo njezin obrazac spavanja i umor, te
psihoterapiju koja joj je omogućila da izbaci svoje osjećaje krivnje o svojim postupcima. Kako je liječenje napredovalo, saznanja o njezinu zdravlju
odbacila su uvjerenja da su to uzročni čimbenici. Unatoč ranim nuspojavama mučnine, ohrabrili su je da nastavi uzimati lijekove. Tijekom 6 tjedana
stanje joj se poboljšalo. Nakon 12 tjedana nije prijavila simptome depresije. Rekla je da je bila jako sretna što je "uhvatila rak tako rano".Rekla je da
je bila jako sretna što je "uhvatila rak tako rano".Rekla je da je bila jako sretna što je "uhvatila rak tako rano".
B. Kronični psihijatrijski poremećaj koji utječe na zdravstveno stanje
Bolesnici sa shizofrenijom ili bipolarnim poremećajem imaju povećanu stopu smrtnosti. Skraćeni životni vijek posljedica je samog psihijatrijskog
poremećaja, kao i liječenja lijekovima poput antipsihotika, koji mogu potaknuti metabolički sindrom koji dovodi do kardiovaskularnih bolesti i
dijabetesa. Neophodno je da psihijatrijski savjetnik surađuje s programima mentalnog zdravlja u zajednici kako bi razvio planove liječenja koji
promiču zdravlje. Ako se koriste antipsihotici, kliničari bi trebali redovito pratiti težinu i obujam pojedinca kako bi se izbjegao razvoj ozbiljnih
metaboličkih posljedica. Psihijatrijski pacijenti dodatno su izloženi riziku od pretilosti ako su izolirani, izbjegavaju tjelovježbu i vode sjedilački način
života.Rizici za opće zdravlje od psihijatrijskih poremećaja su složeni visokim stopama ovisnosti o supstancama kao što je pušenje cigareta, što
pridonosi kardiovaskularnim bolestima. Psihijatrijsko savjetovanje može imati ulogu u prevenciji kroz obrazovanje u ustanovama primarne
zdravstvene zaštite i suradnju s programima za prestanak pušenja.
C. Pacijent s depresijom i srčanom boleš ću
Depresija je neovisni faktor rizika za ishemijsku bolest srca. Predviđa veći morbiditet i mortalitet nakon nekompliciranog MI. Tijekom 6 mjeseci nakon
infarkta, čak i do 5 godina, depresija ima utjecaj na srčani mortalitet, zasjenjujući standardne srčane varijable kao što je ejekcijska frakcija lijeve
klijetke. Mogući mehanizmi za ove pojave uključuju trostruko povećanje nepridržavanja lijekova, zajedničke čimbenike rizika (pušenje, dijabetes i
pretilost), manju varijabilnost otkucaja srca, kroničnu upalu (povećanje biomarkera kao što je Creaktivni protein), aktivaciju trombocita i aktivaciju
simpatične nadbubrežne žlijezde zbog povećanog fiziološkog stresa. Studije kojima se utvrđivala uloga psihijatrijskih tretmana usmjerenih na
smanjenje srčanog rizika ukazale su na poboljšanu kvalitetu života, ali ne i na jasan preokret povećane smrtnosti.
Psihološke reakcije na medicinsku bolest
Medicinska bolest stvara krizu. Pacijent je suočen s višestrukim emocionalnim, fizičkim i financijskim izazovima koji mogu stvoriti ozbiljne psihičke
nevolje. Osobni aspekti bolesti uključuju bol, invaliditet i gubitak funkcije i autonomije zbog bolesti i/ili njezinog liječenja. Gubitak tolerancije
Depresija je neovisni faktor rizika za ishemijsku bolest srca. Predviđa veći morbiditet i mortalitet nakon nekompliciranog MI. Tijekom 6 mjeseci nakon
Butler University
infarkta, čak i do 5 godina, depresija ima utjecaj na srčani mortalitet, zasjenjujući standardne srčane varijable kao što je ejekcijska frakcija lijeve
klijetke. Mogući mehanizmi za ove pojave uključuju trostruko povećanje nepridržavanja lijekova, zajedničke čimbenike rizika (pušenje, dijabetes i
Access Provided by:
pretilost), manju varijabilnost otkucaja srca, kroničnu upalu (povećanje biomarkera kao što je Creaktivni protein), aktivaciju trombocita i aktivaciju
simpatične nadbubrežne žlijezde zbog povećanog fiziološkog stresa. Studije kojima se utvrđivala uloga psihijatrijskih tretmana usmjerenih na
smanjenje srčanog rizika ukazale su na poboljšanu kvalitetu života, ali ne i na jasan preokret povećane smrtnosti.
Psihološke reakcije na medicinsku bolest
Medicinska bolest stvara krizu. Pacijent je suočen s višestrukim emocionalnim, fizičkim i financijskim izazovima koji mogu stvoriti ozbiljne psihičke
nevolje. Osobni aspekti bolesti uključuju bol, invaliditet i gubitak funkcije i autonomije zbog bolesti i/ili njezinog liječenja. Gubitak tolerancije
vježbanja kod kongestivnog zatajenja srca, ili bol i ograničenja u prehrani kod sindroma kratkog crijeva, primjeri su takvih izazova. Interpersonalni
aspekti bolesti stvaraju promjene u ulogama i statusu kao što je sposobnost da budete potpuno aktivni roditelj ili zaposlenik, da budete neovisni i
davati podršku drugima. Pacijenti s HIV/AIDSom suočeni su sa stigmatizacijom. Pacijent s rakom u terminalnoj fazi može biti izoliran kada njegovatelji
ne znaju kako komunicirati s umirućom osobom. Konačno, postoji intrapsihički izazov bolesti zbog straha od smrti,unakaženost i bol.
Ljudi različito reagiraju na izazove koji su pred njima u skladu sa svojim stilom suočavanja, okolnostima u okruženju te prirodom bolesti i njezinim
liječenjem. Primamljivo je označiti reakciju bolesnika na po život opasnu bolest razumljivom. Ovo rijetko u potpunosti objašnjava dijagnozu depresije
ili anksioznosti, a pacijentova reakcija nije uvijek u korelaciji s razinom funkcionalne nesposobnosti ili problemima u aktivnostima svakodnevnog
života. Bitno je procijeniti razinu podrške obitelji i pacijentove ideje o bolesti, znanje o drugima sa sličnim zdravstvenim problemima i dostupnost
zajednica ili nacionalnih grupa za podršku.
A. Neprijateljski pacijent
Premorbidni stil osobnosti često oblikuje reakciju na ozbiljnu bolest ili hospitalizaciju. Pasivni pacijent može tolerirati paternalistički pristup, dok će
pacijent s opsesivnim i intelektualnim obranama postavljati pitanja i tražiti više informacija. Pacijenti s histeričnim osobinama mogu biti emocionalni i
zahtijevati komplimente za hrabrost koju pokazuju. Pacijenti s graničnim osobinama mogu podijeliti medicinski tim idealiziranjem i obezvrjeđivanjem
njegovih hijerarhijskih članova; polaznici mogu biti posebno osjetljivi na ovakvo ponašanje. Narcisoidni pacijenti imaju osjećaj da su posebno važni ili
da zaslužuju povlašteni tretman. Ovi široki opisi nisu patološki entiteti, ali opisuju mehanizme suočavanja koji se pojavljuju u stresnim situacijama.
Medicinska bolest preuveličava takve osobine.Liječnik ne bi trebao promatrati ova ponašanja kao izazove profesionalnoj kompetenciji ili autoritetu,
već kao demonstraciju straha i regresije tijekom krize bolesti.
VINJETA PACIJENTA 5
47godišnji oženjeni muškarac, odvjetnik, zatražio je hitnu evaluaciju zbog bolova u prsima. Izvijestio je o stezanju u prsima, koje je protumačio kao
srčanog porijekla. Nakon normalnog elektrokardiograma i laboratorijskih studija, umiren je. Sljedećeg dana počeo se brinuti da su testovi mogli biti
pogrešni, što je izazvalo povećanu tjeskobu. Otvoreno je priznao da je "brižnik", ali je smatrao da je stezanje u prsima preteča MI. Ponovljenim
medicinskim procjenama utvrđeno je da je njegovo fizičko stanje normalno. Nije imao abnormalnosti lipida, a krvni tlak mu je bio normalan.
Zatražio je da ga liječnik uputi na kateterizaciju srca kako bi se osiguralo da su mu koronarne arterije prohodne. Internista ga je uputio na
psihijatrijsku procjenu,nakon višestrukih negativnih medicinskih procjena za različite simptome za koje je pacijent mislio da ukazuju na srčanu
bolest. Pacijent je rekao da je redovito vježbao i pažljivo se držao dijete, ali je bio zaokupljen mišlju da će doživjeti "srčani udar". Nije imao obiteljsku
povijest srčanih bolesti, no dvojica njegovih pravnih suradnika bili su podvrgnuti operaciji premosnice u prethodne 3 godine. Njegova supruga
izvijestila je da je bio sklon preuveličavanju lakših virusnih bolesti ili sportskih ozljeda. Njegova razvojna povijest pokazala je da je njegova majka
uvijek bila zabrinuta za njegovo zdravlje. Onemogućila mu je sudjelovanje u normalnim sportskim aktivnostima dok je bio u školi. Unatoč tome,
postao je izvanredan tenisač. Na potpunoj psihijatrijskoj procjeni bio je tjeskoban i pomalo depresivan.Shvatio je da njegovi strahovi nisu u
potpunosti realni, ali nije mogao iz glave izbaciti ideju o srčanoj bolesti. Liječenje je uključivalo farmakološku intervenciju za generaliziranu
anksioznost sa SSRIom i psihoterapiju korištenjem kognitivnobihevioralnih strategija. Tijekom razdoblja od 6 mjeseci ograničio je pozive svojim
internistima na zakazano vrijeme i počeo se osjećati bolje. I dalje se brinuo o srčanim bolestima kada je čuo za druge sa srčanim bolestima, ali je
mogao pozvati se na kognitivne strategije koje je naučio na terapiji kako bi smanjio svoju tjeskobu i spriječio neprilagodljivo ponašanje kao što su
hitni telefonski pozivi.ograničio je pozive svojim internistima na zakazana vremena i počeo se osjećati bolje. I dalje se brinuo o srčanim bolestima
kada je čuo za druge sa srčanim bolestima, ali je mogao pozvati se na kognitivne strategije koje je naučio na terapiji kako bi smanjio svoju tjeskobu i
spriječio neprilagodljivo ponašanje kao što su hitni telefonski pozivi.ograničio je pozive svojim internistima na zakazana vremena i počeo se osjećati
bolje. I dalje se brinuo o srčanim bolestima kada je čuo za druge sa srčanim bolestima, ali je mogao pozvati se na kognitivne strategije koje je naučio
na terapiji kako bi smanjio svoju tjeskobu i spriječio neprilagodljivo ponašanje kao što su hitni telefonski pozivi.
B. Demoralizirani pacijent
Demoralizacija ne ispunjava uvjete za primarnu psihijatrijsku dijagnozu. Čest je u medicinskim i kirurškim okruženjima u kontekstu reakcije na akutni
ili kronični stres, kao što je početak bolesti, njezino liječenje (ako je posebno onesposobljavajuće ili unakažavajuće) ili bolest koja je terminalna.
kada je čuo za druge sa srčanim bolestima, ali je mogao pozvati se na kognitivne strategije koje je naučio na terapiji kako bi smanjio svoju tjeskobu i
spriječio neprilagodljivo ponašanje kao što su hitni telefonski pozivi.ograničio je pozive svojim internistima na zakazana vremena i počeo se osjećati
Butler University
bolje. I dalje se brinuo o srčanim bolestima kada je čuo za druge sa srčanim bolestima, ali je mogao pozvati se na kognitivne strategije koje je naučio
Access Provided by:
na terapiji kako bi smanjio svoju tjeskobu i spriječio neprilagodljivo ponašanje kao što su hitni telefonski pozivi.
B. Demoralizirani pacijent
Demoralizacija ne ispunjava uvjete za primarnu psihijatrijsku dijagnozu. Čest je u medicinskim i kirurškim okruženjima u kontekstu reakcije na akutni
ili kronični stres, kao što je početak bolesti, njezino liječenje (ako je posebno onesposobljavajuće ili unakažavajuće) ili bolest koja je terminalna.
Liječenje demoralizacije uključuje promicanje uloge primarnog liječnika u smirivanju strahova pacijenta u vezi s bolešću putem relevantnih
informacija o mogućnostima liječenja. Liječenje također uključuje uvjeravanje psihijatra da pacijent nema psihijatrijski poremećaj, ali da su simptomi
lošeg raspoloženja ili anksioznosti dio prirodnog odgovora na stres i da bi se manifestirali kod mnogih pacijenata u sličnim okolnostima.
C. Distres kod bolesnika s rakom
Rak je jedna od bolesti od koje se pojedinac može suočiti s najvećim strahom. Određena razina tjeskobe ili depresije često se javlja tijekom početnog
otkrivanja raka, ali općenito s vremenom nestaje. Usprkos tome, značajan broj pacijenata doživljava dovoljnu tjeskobu ili depresiju da zaslužuje
liječenje. Ova disforična stanja možda ne zadovoljavaju formalne kriterije za psihijatrijski poremećaj, ali promiču dovoljno emocionalne boli da je
razvijen koncept distresa kod pacijenata s rakom. Uznemirenost kod onkoloških pacijenata definira se kao "neugodno emocionalno iskustvo koje
ometa [] sposobnost suočavanja s dijagnozom raka ili njegovim liječenjem." To može uključivati više od stanja štetnih osjećaja, već poremećaje
ponašanja i funkcije u radu, društvenim interakcijama i pridržavanju liječenja.Pacijenti s prethodnim psihijatrijskim poremećajima, nekontroliranom
boli i deformirajućim lezijama ili kirurškim zahvatom mogu biti posebno osjetljivi na bolove ili dijagnosticirane psihijatrijske poremećaje. Ključno je da
se liječnik raspita o tome što pacijent doživljava tijekom početne dijagnoze i naknadnih tretmana. Terapiju treba usmjeriti prema svakom od
identificiranih problema. Kao i kod demoralizacije, upotreba potpornih psihoterapija i lijekova za depresiju i tjeskobu, kao i učinkovita kontrola boli,
ključni su za smanjenje patnje i boli, kako emocionalne tako i fizičke.Ključno je da se liječnik raspita o tome što pacijent doživljava tijekom početne
dijagnoze i naknadnih tretmana. Terapiju treba usmjeriti prema svakom od identificiranih problema. Kao i kod demoralizacije, upotreba potpornih
psihoterapija i lijekova za depresiju i tjeskobu, kao i učinkovita kontrola boli, ključni su za smanjenje patnje i boli, kako emocionalne tako i
fizičke.Ključno je da se liječnik raspita o tome što pacijent doživljava tijekom početne dijagnoze i naknadnih tretmana. Terapiju treba usmjeriti prema
svakom od identificiranih problema. Kao i kod demoralizacije, upotreba potpornih psihoterapija i lijekova za depresiju i tjeskobu, kao i učinkovita
kontrola boli, ključni su za smanjenje patnje i boli, kako emocionalne tako i fizičke.
Somatski prikazi psihijatrijskih poremeća j a
Uobičajena prezentacija somatskih problema u primarnoj zdravstvenoj zaštiti može biti povezana s psihijatrijskim poremećajem, najčešće
anksioznošću ili depresijom. Veća je vjerojatnost da će se pacijenti s velikom depresijom javiti na njegu u ustanove primarne zdravstvene zaštite, a
kada se tamo požale na somatsku bolest. Bol u prsima javlja se kod generaliziranih anksioznih i paničnih poremećaja. Umor, glavobolja i bol u leđima
česti su kod velikih depresivnih poremećaja. Ove psihijatrijske bolesti obično se nedovoljno prepoznaju u užurbanim izvanbolničkim okruženjima.
Kada se psihijatrijski poremećaj identificira i učinkovito liječi, somatski simptomi se ublažavaju.
Suprotno tome, fizički simptomi koji su neobjašnjivi, nisu posljedica drugih psihijatrijskih poremećaja kao što su depresija i tjeskoba, i nisu namjerno
izazvani, mogu biti posljedica somatoformnog poremećaja. Somatoformni poremećaji grupirani su zajedno jer zahtijevaju isključivanje medicinskih
uzroka i uzroka izazvanih supstancama i vjerojatno će se prvo pojaviti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili medicinskim ustanovama. Somatoformni
poremećaji uključuju poremećaj somatskih simptoma, poremećaj anksioznosti zbog bolesti, konverzivni poremećaj, psihološke čimbenike koji utječu
na druge medicinske poremećaje i lažni poremećaj. (vidi Poglavlje 21). Psihijatri koji se savjetuju u ovim ustanovama mogu biti zamoljeni da pomognu
u dijagnozi i liječenju ovih pacijenata, koji često ljute njegovatelje. Strategije uključuju održavanje pacijenta u postavkama primarne zdravstvene
zaštite kod jednog pružatelja usluga, kada je to moguće, i poticanje redovitih sastanaka koji se zakazuju na kraju svakog posjeta, a ne prema potrebi. U
somatizacijskom poremećaju, savjetnik može potaknuti primarnog pružatelja usluga da se "pridruži pacijentovom pesimizmu" fokusirajući se na
upravljanje simptomima, a ne na liječenje.
Pacijent s anksioznim poremećajem zbog bolesti
Kada pacijent ima stalne strahove o simptomima bolesti ili uvjerenja o tome da ima bolest, a kada se ne može pronaći nikakva medicinska bolest,
"briga" o bolesti postaje sama bolest: hipohondrija. Kod ovog poremećaja briga o bolesti ne samo da onesposobljava, već postaje središte
svakodnevnog života. Tijek bolesti ima tendenciju da bude kroničan, ali ima bolju prognozu ako je početak akutan i kratkotrajan, bez sekundarnog
poboljšanja.
BUDUĆI PRAVCI
Konzultativna psihijatrija je most između psihijatrije i ostatka medicine. Kako medicina bude napredovala, bit će novih psiholoških i emocionalnih
izazova za pacijente koji će zahtijevati vještine i tehnike konzultacijskih psihijatara. Tehnologija presađivanja organa razvit će se u umjetno
Kada pacijent ima stalne strahove o simptomima bolesti ili uvjerenja o tome da ima bolest, a kada se ne može pronaći nikakva medicinska bolest,
Butler University
"briga" o bolesti postaje sama bolest: hipohondrija. Kod ovog poremećaja briga o bolesti ne samo da onesposobljava, već postaje središte
Access Provided by:
svakodnevnog života. Tijek bolesti ima tendenciju da bude kroničan, ali ima bolju prognozu ako je početak akutan i kratkotrajan, bez sekundarnog
poboljšanja.
BUDUĆI PRAVCI
Konzultativna psihijatrija je most između psihijatrije i ostatka medicine. Kako medicina bude napredovala, bit će novih psiholoških i emocionalnih
izazova za pacijente koji će zahtijevati vještine i tehnike konzultacijskih psihijatara. Tehnologija presađivanja organa razvit će se u umjetno
presađivanje organa; strah od pandemija poput one izazvane SARSom imat će emocionalni danak. Ovo su samo dva primjera koji pokazuju da će biti
sve veća potreba za psihijatrijom na sučelju s medicinom. Konzultativna psihijatrija već se dijeli na subspecijalizirana područja kako bi se prilagodila
širenju medicine. Psihijatri za konzultacije i vezu fokusirani su na HIV/AIDS, onkologiju i nefrologiju kao primarni interes. Časopisi i knjige posvećeni
ovim temama nadopunjuju časopise opće konzultacije. Istovremeno,stresovi bolničkog života će se nastaviti, opterećeni silama ekonomije i
zdravstvene politike.
Prijelaz s bolničke skrbi na izvanbolničko okruženje proširio je konzultativne usluge na ambulantne klinike i ustanove za specijaliziranu skrb. Pokazalo
se da "stepenasti model" za liječenje depresije u medicinskoj populaciji poboljšava i kvalitetu života i učinkovite tretmane za različite poremećaje.
Probirom populacije i korištenjem ciljanog vođenja slučaja, psihijatrijski konzultant može identificirati pacijente kojima je potrebna veća razina
liječenja, prvo od liječnika primarne zdravstvene zaštite, a zatim do psihijatra za one koji i dalje imaju značajne psihijatrijske simptome. Kako se budu
pojavljivali novi psihijatrijski tretmani, psihijatar za konzultacije će ih pružati pacijentima koji nemaju dovoljno usluga u nepsihijatrijskim okruženjima.
Priznata tek u posljednjem desetljeću kao diskretna subspecijalnost, ali stoljećima stara u praksi, psihosomatska medicina ima novu ulogu u drevnoj
umjetnosti medicine. Programi diplomskog obrazovanja s posvećenom obukom u psihosomatskoj medicini unaprijedit će misiju poboljšanja skrbi za
pacijente. S povećanjem tehnologije i napretkom u biomedicinskom znanju, ova subspecijalnost će pružiti biopsihosocijalne elemente sveobuhvatne
skrbi za pacijenta i kliničkog istraživanja za poboljšanje kliničkog ishoda i poboljšanje kvalitete života.
Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje . 5. izd. Washington, DC: American Psychiatric Publishing;
2013.
Borson S, Scanlon J, Brush M, et al. MiniCog kao zaslon za demenciju: Validacija na uzorku temeljenom na populaciji. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1451
1454. [PubMed: 14511167]
Chemerinski EC , Robinson RG. Neuropsihijatrija moždanog udara. Psihosomatika. 2000;41:514. [PubMed: 10665263]
Cozza KL, Scott CA, Jessica RO. Sažeti vodič za načela interakcije lijekova za medicinsku praksu: citokromi P450, UGT i Pglikoproteini . Arlington, VA :
American Psychiatric Publishing, 2003:345–369.
Evans D, Charney DS, Lewis L, et al. Poremećaji raspoloženja u oboljelih: znanstveni pregled i preporuke. Biol psihijatrije. 2005;58:175189. [PubMed:
16084838]
Ewing JA. Otkrivanje alkoholizma: upitnik CAGE. JAMA 1984;252:1905–1907. [PubMed: 6471323]
Folstein MF, Folstein SE, McHugh R. "Minimentalno stanje": Praktična metoda za ocjenjivanje kognitivnog statusa pacijenata za kliničare. J Psychiatr
Res. 1975;12:189198. [PubMed: 1202204]
FrasureSmith N, Lesperance F, Talijić M. Depresija nakon infarkta miokarda: Utjecaj na preživljavanje od 6 mjeseci. JAMA. 1993;270:18191825.
[PubMed: 8411525]
Holland JC, Bultz BD. Nacionalna sveobuhvatna mreža za borbu protiv raka (NCCN). Smjernice NCCNa za upravljanje nevoljom: Slučaj zašto je nevolja
šesti vitalni znak. J Natl Compr Canc Netw. 2007;5(1):3–7. [PubMed: 17323529]
Katon W, Russo J, Lin EH, et al. Isplativost intervencije suradničke skrbi s više uvjeta: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Arch Gen Psihijatrija.
2012;69(5):506–514. [PubMed: 22566583]
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ15. Psychsom Med. 2002;64:258266.
Levenson JL. Uvod. U: Levenson JL, ur. Udžbenik psihosomatske medicine . Arlington, VA : American Psychiatric Publishing; 2005:19–21.
Lin EH, Von Korff M, Ciechanowski P, et al. Prilagodba liječenja i pridržavanje lijekova za složene pacijente s dijabetesom, srčanim bolestima i
depresijom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Ann Fam Med. 2012;10(1):6–14. [PubMed: 22230825]
Katon W, Russo J, Lin EH, et al. Isplativost intervencije suradničke skrbi s više uvjeta: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Arch Gen Psihijatrija.
Butler University
2012;69(5):506–514. [PubMed: 22566583]
Access Provided by:
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ15. Psychsom Med. 2002;64:258266.
Levenson JL. Uvod. U: Levenson JL, ur. Udžbenik psihosomatske medicine . Arlington, VA : American Psychiatric Publishing; 2005:19–21.
Lin EH, Von Korff M, Ciechanowski P, et al. Prilagodba liječenja i pridržavanje lijekova za složene pacijente s dijabetesom, srčanim bolestima i
depresijom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Ann Fam Med. 2012;10(1):6–14. [PubMed: 22230825]
Lipowski ZJ, Wise TN. Povijest psihijatrije za savjetovanje i poveznicu. U: Wise MG, Rundell JR, ur. Udžbenik konzultativnovezne psihijatrije:
Psihijatrija u medicinskih bolesnika . 2. izd. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2002:3–11.
Lipowski ZJ. Review of consultation–liaison psychiatry and psychosomatic medicine, II: Clinical aspects. Psychosom Med. 1967;29:201–224. [PubMed:

5340349]
Masand PS, Christopher EJ, Clary GL, et al. Mania, catatonia and psychosis. In: Levenson JL, ed. Textbook of Psychosomatic Medicine . Arlington, VA:
American Psychiatric Publishing; 2005:242–250.
Powers PS, Santana CA. Surgery. In: Levenson JL, ed. Textbook of Psychosomatic Medicine . Arlington, VA: American Psychiatric Publishing;
2005:647–656.
Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults, Second Edition. Am J Psychiatry. 2006;163:6(Suppl):5–7.
Sadock BJ, Sadock VA. Psychological factors affecting medical condition and psychosomatic medicine. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan and

Sadock's Synopsis of Psychiatry . 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:824.
Slavney PR. Diagnosing demoralization in consultation psychiatry. Psychosomatics. 1999;40:325–329. [PubMed: 10402879]
Smith FA, Querques J, Levenson JL, Stern TA. Psychiatric assessment and consultation. In: Levenson JL, ed. Textbook of Psychosomatic Medicine .
Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2005:3–4.
Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a selfreport version of PRIMEMD: The PHQ primary care study. JAMA. 1999;282:1737–
1744. [PubMed: 10568646]
Stark D, Kiely M, Smith A, et al. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associations, and relation to quality of life. J Clin Oncol.
2002;20(14):3137–3148. [PubMed: 12118028]
Stern TA, Fricchione GL, Cassem NH, et al. Handbook of General Hospital Psychiatry . 5th ed. Philadelphia: Mosby; 2004.
Wise MG, Rundell JR. Clinical Manual of Psychosomatic Medicine: A Guide to Consultation–Liaison Psychiatry . Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing; 2005:1–7, 68–69.

Chapter 57 - Consultation-Liaison Psychiatry

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 57 - Consultation-Liaison Psychiatry

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Farmakokinetičk e promjene u apsorpciji, distribuciji, metabolizmu i izlučivanju često mijenjaju izbor sredstva i režime doziranja. Apsorpcija lijekova

Chemerinski EC , Robinson RG. Neuropsihijatrija moždanog udara. Psihosomatika. 2000;41:514. [PubMed: 10665263]

Lipowski ZJ. Review of consultation–liaison psychiatry and psychosomatic medicine, II: Clinical aspects. Psychosom Med. 1967;29:201–224. [PubMed:

Sadock BJ, Sadock VA. Psychological factors affecting medical condition and psychosomatic medicine. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan and

Slavney PR. Diagnosing demoralization in consultation psychiatry. Psychosomatics. 1999;40:325–329. [PubMed: 10402879]

You might also like

Chapter 57 - Consultation-Liaison Psychiatry

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 57 - Consultation-Liaison Psychiatry

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Farmakokinetičk e promjene u apsorpciji, distribuciji, metabolizmu i izlučivanju često mijenjaju izbor sredstva i režime doziranja. Apsorpcija lijekova

Chemerinski EC , Robinson RG. Neuropsihijatrija moždanog udara. Psihosomatika. 2000;41:5­14. [PubMed: 10665263]

Lipowski ZJ. Review of consultation–liaison psychiatry and psychosomatic medicine, II: Clinical aspects. Psychosom Med. 1967;29:201–224. [PubMed:

Sadock BJ, Sadock VA. Psychological factors affecting medical condition and psychosomatic medicine. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan and

Slavney PR. Diagnosing demoralization in consultation psychiatry. Psychosomatics. 1999;40:325–329. [PubMed: 10402879]

You might also like

Chemerinski EC , Robinson RG. Neuropsihijatrija moždanog udara. Psihosomatika. 2000;41:514. [PubMed: 10665263]