Chapter 65 - Major Depression

Butler
University
Access Provided by:
Hazzardova Gerijatrijska medicina i gerontologija, 8e
Poglavlje 65: Velika depresija
Whitney L. Carlson; William Bryson; Stephen Thielke
CILJEVI UČENJA
ciljevi učenja
Prepoznati i karakterizirati veliku depresiju; i razumjeti kako ga prepoznati u kontekstu uobičajenih bioloških, psiholoških, društvenih i
razvojnih izazova s kojima se susreću starije odrasle osobe.
Razumjeti i odabrati opcije liječenja teške depresije u starijih osoba koje se temelje na dokazima, u svjetlu njihovih rizika i ograničenja, te
uzimajući u obzir dostupnost i želje pacijenata.
Identificirajte i budite spremni primijeniti praktične strategije za podršku i razvoj terapijskog saveza sa starijim osobama s depresijom.
Cijeniti važnost procjene rizika od samoubojstva i razviti stručnost u procjeni suicidalnosti u kliničkim susretima.
K l j učne kliničk e t očk e
1. Liječenje starijih osoba s depresijom može izazvati emocionalni izazov za kliničare i važno je uzeti u obzir vlastite reakcije na
to iskustvo. Kliničari u interakciji s depresivnim starijim osobama mogu prenijeti empatiju i istinsku ljudsku brigu za njihovu
dobrobit.
2. Iako je starenje povezano s novim životnim izazovima, depresija nije normalan dio starenja. Depresiju treba identificirati i
liječiti kada je prisutna.
3. Postoji značajno preklapanje između depresije, društvene nepovezanosti i nemogućnosti zadovoljenja osnovnih ljudskih
potreba. Prisutnost anhedonije (nedostatak interesa ili zadovoljstva) ili beznađa može ukazivati na prisutnost depresije.
4. Postoji nekoliko načina liječenja teške depresije u starijih osoba utemeljenih na dokazima, uključu j ući lijekove, psihoterapiju

i elektrokonvulzivnu terapiju (ECT). Dostupnost i želje pacijenata važniji su faktori od učinkovitosti.
5. U većini slučajeva, razumno je razmotriti smanjivanje uzimanja antidepresiva nakon što se simptomi povuku ili nakon št o
odgovarajuće ispitivanje ne donese jasnu korist. Iznimke bi bile povijest višestrukih depresivnih epizoda ili poznata
dekompenzacija s prethodnim pokušajima smanjivanja doze.
6. Kod svih starijih bolesnika s depresijom potrebno je procijeniti rizik od samoubojstva. U najmanju ruku, ovo bi trebalo
uključivati procjenu suicidalnih misli, namjere da se djeluje na suicidalne misli, suicidalnih planova i pristup smrtonosnim
sredstvima.
EPIDEMIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA
Izrazite značajke staračke depresije
Downloaded 20221229 2:31 P Your IP is 159.242.234.57
Različite teorije pokušale su općenito objasniti zašto ljudi postaju depresivni u različitim godinama, ali se razvilo malo temeljnog razumijevanja o
Chapter 65: Major Depression, Whitney L. Carlson; William Bryson; Stephen Thielke
uzrocima depresije. Umjesto prebiranja teorija i istraživanja, sažimamo nekoliko općeprihvaćenih načela, koja se obično podučavaju kao dio Page 1 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
medicinske ili psihološke obuke, ali koja se mogu zaboraviti tijekom produktivne karijere. Ovi, kao i nalazi istraživanja, čine temelj za preporuke koje
dajemo o procjeni i upravljanju.
Butler University
EPIDEMIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA Access Provided by:
Izrazite značajke staračke depresije
Različite teorije pokušale su općenito objasniti zašto ljudi postaju depresivni u različitim godinama, ali se razvilo malo temeljnog razumijevanja o
uzrocima depresije. Umjesto prebiranja teorija i istraživanja, sažimamo nekoliko općeprihvaćenih načela, koja se obično podučavaju kao dio
medicinske ili psihološke obuke, ali koja se mogu zaboraviti tijekom produktivne karijere. Ovi, kao i nalazi istraživanja, čine temelj za preporuke koje
dajemo o procjeni i upravljanju.
Depresija nije samo dio starenja
Iako se izazovni životni događaji, kao što su zdravstveni problemi i gubitak obitelji i prijatelja, mogu događati češće u kasnijem životu, i iako izgled
vlastite smrti može djelovati uznemirujuće, nije dokazano da takvi kumulativni negativni događaji uzrokuju depresiju. Zapravo, starenje općenito
uključuje otpornost. Brojne studije pokazuju da oko 5% starijih osoba ispunjava kriterije za veliku depresiju, što je niže nego u drugim dobnim
skupinama. Vjerojatnost nove depresije doseže vrhunac u srednjim godinama. Među starijim odraslim osobama, čini se da veća dob uključuje sličnu
vjerojatnost da će postati depresivni, ali veću vjerojatnost da će ostati depresivni. Stoga bi bilo pogrešno i neproduktivno normalizirati depresiju kod
starijih bolesnika.Mlađi kliničari mogli bi učiti od svojih starijih pacijenata kako se kretati kroz kasnije faze života.
Starija dob donosi nove izazove
Malo je vjerojatno da su bilo koje dvije osobe ikada doživjele starenje na potpuno isti način, ali određene generalizacije vrijede. Za naše potrebe,
"stariji" znači nakon srednje faze života. Teorija životnih faza Erika Eriksona zamišlja da srednji život (otprilike 4065 godina) uključuje napetost
između generativnosti i stagnacije. Ako pojedinci mogu nastaviti napredovati u poslu, društvu i obiteljskim stvarima, osjećat će se ugodno, ali ako
nemaju smjernice ili budu u zastoju, doživjet će nevolju. Ako se uspješno upravlja, ova faza gradi vrlinu koju je Erikson definirao kao "brigu". U
kasnijem životu (nakon 65. godine), izazovi se pomiču na integritet ega nasuprot očaju: mogu li pojedinci prihvatiti svoj život u potpunosti i zaključiti da
su dali neki doprinos svijetu? Ili se osjećaju krivima zbog svojih postupaka,i vjerovati da je sve bilo besmisleno? Ako se integritet ega održi kroz kasniji
život, ljudi razvijaju vrlinu mudrosti. Iako nema nužne povezanosti s velikom depresijom i ovom teorijom, kliničari mogu ostati usklađeni s ovom
promjenom životnih napetosti i ciljeva.
Depresija nije samo subjektivna nevolja
Depresija u kasnijem životu ima ozbiljne posljedice na cjelokupno zdravlje i kvalitetu života. Povezan je s invaliditetom, kognitivnim oštećenjem,
percepcijom lošijeg zdravlja i kvalitete života, društvenom nepovezanošću, većim poteškoćama u upravljanju medicinskim komorbiditetima i
kroničnom boli, povećanom upotrebom zdravstvene skrbi, većom smrtnošću i višim troškovima. Odnos između depresije i nepovoljnih zdravstvenih
ishoda vjerojatno je dvosmjeran, pri čemu depresija pogoršava zdravlje i funkciju, a narušeno zdravlje i funkcija produbljuje depresiju. Posljedice
odnosa između depresije i cjelokupnog zdravlja i funkcije uključuju (a) pojavu bliskih veza između depresije, društvene nepovezanosti i motivacije da
se zadovolje osnovne ljudske potrebe,i (b) potencijal silazne spirale jer se depresija i loše zdravlje međusobno pogoršavaju. Proširujemo te posljedice
u sljedećem odjeljku.
Interakcije između gerijatrijske depresije i aspekata zdravlja i socijalne dobrobiti
Staračka depresija i osnovne ljudske potrebe
Odnos između depresije i sposobnosti zadovoljenja osnovnih potreba je složen. Teorija ljudske motivacije Abrahama Maslowa, iz koje proizlazi
njegova hijerarhija potreba, ističe kliničke uvide i potencijalne zamke na granici između depresije i osnovnih potreba. Počevši od osnovnih fizioloških
potreba (npr. hrana, sklonište, kritični lijekovi) kao temeljnog izvora motivacije, hijerarhija napreduje do osnovne fizičke i emocionalne sigurnosti,
ljubavi i pripadnosti, poštovanja i, konačno, samoaktualizacije. Dvije ključne značajke gerijatrijske depresije koje je razlikuju od drugih poremećaja
raspoloženja u kasnoj životnoj dobi su anhedonija (nedostatak interesa ili užitka) i beznađe. To, osobito u kombinaciji, nagriza motivaciju za
zadovoljenje osnovnih potreba.Može biti teško identificirati depresiju kao temeljni problem kada drugi aspekti zdravlja i dobrobiti nedostaju, osobito
kada su nedostaci u osnovnim potrebama često očitiji od depresivnog raspoloženja. U tim situacijama anhedonija i beznađe mogu biti važni
pokazatelji prisutnosti depresije.
Životne okolnosti koje rezultiraju nezadovoljenjem osnovnih potreba također mogu izazvati depresiju kod starijih osoba. Slika 651ilustrira ovaj
odnos. Uskraćenost viših razina osnovnih potreba, samoaktualizacije i poštovanja obično se očituje kao osjećaj nezadovoljstva i neadekvatnosti, ali ne
kao potpuna depresija. Kliničari željni dijagnosticiranja i liječenja depresije mogli bi je pretjerano dijagnosticirati u ovim scenarijima, pogrešno
tumačeći manje simptome raspoloženja kao patološko stanje. Depresija se obično javlja kada su potrebe za ljubavlju i pripadanjem nezadovoljene.
Obilni empirijski dokazi i teorijski okviri, poput interpersonalne teorije, ukazuju na kritičnu važnost smislenih društvenih veza u održavanju
Chapter 65: Major Depression, Whitney L. Carlson; William Bryson; Stephen Thielke Page 2 / 16
raspoloženja među starijim odraslim osobama koje doživljavaju promjene društvenih uloga (npr. umirovljenje, baka i djed), tugu i gubitak, a ponekad i
funkcionalne i ograničenja pokretljivosti.
pokazatelji prisutnosti depresije.
Butler University
Životne okolnosti koje rezultiraju nezadovoljenjem osnovnih potreba također mogu izazvati depresiju kod starijih osoba. Slika 651ilustrira ovaj
Access Provided by:
odnos. Uskraćenost viših razina osnovnih potreba, samoaktualizacije i poštovanja obično se očituje kao osjećaj nezadovoljstva i neadekvatnosti, ali ne
kao potpuna depresija. Kliničari željni dijagnosticiranja i liječenja depresije mogli bi je pretjerano dijagnosticirati u ovim scenarijima, pogrešno
tumačeći manje simptome raspoloženja kao patološko stanje. Depresija se obično javlja kada su potrebe za ljubavlju i pripadanjem nezadovoljene.
Obilni empirijski dokazi i teorijski okviri, poput interpersonalne teorije, ukazuju na kritičnu važnost smislenih društvenih veza u održavanju
raspoloženja među starijim odraslim osobama koje doživljavaju promjene društvenih uloga (npr. umirovljenje, baka i djed), tugu i gubitak, a ponekad i
funkcionalne i ograničenja pokretljivosti.
SLIKA 651.
Depresija nagriza motivaciju za zadovoljenje osnovnih ljudskih potreba (lijevo), što rezultira nezadovoljenim potrebama i njihovim povezanim
posljedicama (desno).
Iako nije neizbježna niti se smatra dijelom normalnog starenja, ranjivost na društvenu nepovezanost može se povećati u ovim i drugim uobičajenim
scenarijima, a takve socijalne uskraćenosti usko su povezane s depresijom. Nedostaci u najosnovnijim potrebama, uključujući sigurnost i osnovne
fiziološke potrebe, obično su hitniji od nedostataka ljubavi i pripadnosti i depresije koja ih može pratiti. Ovdje postoji još jedna potencijalna zamka,
budući da će se neki kliničari usredotočiti na liječenje depresije kao lakšeg problema nego na rješavanje sigurnosnih i fizioloških potreba (kao što su
smještaj i nesigurnost hrane), nadajući se da će pacijent jednom moći pronaći rješenja za ove temeljnije potrebe depresija se liječi.
D r uštvena nepovezanost, usamljenost i depresivno raspoloženje kod starijih osoba
Veza između socijalne nepovezanosti i depresije među starijim odraslim osobama sve se više prepoznaje kao opći nalaz, izvor kliničke zabrinutosti i
prilika za intervenciju. Općenito, društvena nepovezanost povezana je s fiziološkim promjenama i promjenama u ponašanju, kao što su kronične
upale, promjene u oksitocinui monoaminsko signaliziranje, reaktivnost osovine hipotalamushipofizanadbubrežna žlijezda, nezdravo ponašanje
(npr. korištenje tvari, loša higijena spavanja, sjedilački način života) i izazovi u suočavanju i donošenju odluka. Strukturni aspekti socijalne povezanosti
uključuju objektivne mjere veličine mreže (broj kontakata koje netko ima), učestalost i trajanje kontakata te životnu situaciju. Takve veze održavaju
emocionalno blagostanje pojedinca, a deprivacija u strukturnoj povezanosti često se naziva društvenom izolacijom . Pojam usamljenostoznačava
percepciju da nedostaju funkcija i/ili kvaliteta nečijih društvenih veza. Ovi različiti, ali blisko povezani koncepti nude drugu perspektivu iz koje se može
promatrati staračka depresija, njezine zdravstvene posljedice i mogućnosti liječenja.
Društvena izolacija može se razviti u nekoliko uobičajenih scenarija kasne životne dobi, uključujući umirovljenje, udovištvo, udaljenost od odrasle
djece, senzorna i pokretna oštećenja, kronične medicinske popratne bolesti i selektivno skraćivanje društvenih kontakata na nekoliko najsmislenijih.
Neki oblici društvene izolacije, kao što je život sam i selektivnost, mogu odražavati sposobnost, neovisnost i sklonost, koji su povezani s pozitivnim
zdravstvenim ishodima, stoga se mora voditi računa da se ne pretpostavi da svaka socijalna izolacija predstavlja problem.
Međutim, malo je vjerojatno da će usamljenost biti adaptivni mehanizam suočavanja. Netko može biti okružen obitelji i prijateljima i dalje se osjećati
usamljeno ako je kvaliteta tih odnosa loša ili ti ljudi nude vrstu podrške koju osoba ne želi, ali usamljenost se tipično javlja u kontekstu određenog
stupnja društvene izolacije. Usamljenost je temeljno povezana s iskustvom depresije, budući da se percipirani nedostatak ljubavi i pripadnosti
preklapa s depresivnim raspoloženjem, negativnom samoprocjenom i osjećajem bezvrijednosti i tereta. Suprotan smjer uzročnosti, u kojem depresija
vodi do usamljenosti, također je čest, budući da depresija inhibira motivaciju i sposobnost održavanja odnosa i osjećaja dobro u njima.Međusobno
jačanje društvene nepovezanosti i depresije može starije odrasle osobe gurnuti u silaznu spiralu koja pogoršava morbiditet i mortalitet. Planiranje
liječenja treba uzeti u obzir društvene čimbenike koji ga mogu ublažiti ili pogoršati.
Praktično rješavanje socijalne nepovezanosti u gerijatrijskoj skrbi
Psihosocijalni tretmani razvijeni su za rješavanje društvenih aspekata depresije, uključujući interpersonalnu psihoterapiju i aktivaciju ponašanja. Ovo
su učinkoviti tretmani za gerijatrijsku depresiju, ali zahtijevaju stručnost koja nije uvijek dostupna u gerijatrijskoj medicini. Alternativni, jednostavniji
model koji je razvijen za podršku mentalnom zdravlju na razini populacije iu kliničkim okruženjima je ActBelongCommit. U osnovi, "djelovati" se
Page 3 / 16
odnosi na bavljenje nečim, što može uključivati fizičku aktivnost, čitanje ili hobije. "Pripadati" se odnosi na rad s drugim ljudima koji potiče osjećaj
uključenosti i zajedništva, poput večeri igranja ili čitateljskih klubova. "Obveza" se odnosi na činjenje nečeg značajnog, poput volonterskog rada
jačanje društvene nepovezanosti i depresije može starije odrasle osobe gurnuti u silaznu spiralu koja pogoršava morbiditet i mortalitet. Planiranje
Butler University
liječenja treba uzeti u obzir društvene čimbenike koji ga mogu ublažiti ili pogoršati.
Access Provided by:
Praktično rješavanje socijalne nepovezanosti u gerijatrijskoj skrbi
Psihosocijalni tretmani razvijeni su za rješavanje društvenih aspekata depresije, uključujući interpersonalnu psihoterapiju i aktivaciju ponašanja. Ovo
su učinkoviti tretmani za gerijatrijsku depresiju, ali zahtijevaju stručnost koja nije uvijek dostupna u gerijatrijskoj medicini. Alternativni, jednostavniji
model koji je razvijen za podršku mentalnom zdravlju na razini populacije iu kliničkim okruženjima je ActBelongCommit. U osnovi, "djelovati" se
odnosi na bavljenje nečim, što može uključivati fizičku aktivnost, čitanje ili hobije. "Pripadati" se odnosi na rad s drugim ljudima koji potiče osjećaj
uključenosti i zajedništva, poput večeri igranja ili čitateljskih klubova. "Obveza" se odnosi na činjenje nečeg značajnog, poput volonterskog rada
vođenog vrijednostima. ActBelongCommit je jednostavan i dovoljno sustavan za korištenje u užurbanoj gerijatrijskoj medicini ili klinici primarne
zdravstvene zaštite, dok također cilja na depresiju putem aktivacije ponašanja, potrebe za ljubavlju i pripadanjem kroz društvenu aktivnost te potrebe
za poštovanjem i samoaktualizacijom kroz angažman vođen vrijednostima . Recepti za određene vrste željenih društvenih aktivnosti mogu pomoći u
vjerodostojnosti i odgovornosti. Iako nije zamjena za tradicionalnije tretmane depresije i nije opsežno proučavan kod starijih osoba,ActBelong
Commit je koristan okvir koji gerijatri mogu ugraditi u svakodnevnu kliničku praksu.
Klinički simptomi i dijagnoza velike depresije
Kao klinički fenomen, depresija zaslužuje pažljivu definiciju. Iako ljudi koriste riječ "depresivan" i "depresija" u općem govoru kako bi opisali loše
raspoloženje ili osjećaj nevolje, teška depresija uključuje specifične nalaze. Za procjenu velike depresije u starijih odraslih osoba, klinički je korisno i
valjano koristiti kratku ljestvicu ocjenjivanja samoprocjene kao što je Upitnik zdravlja pacijenta9 (PHQ9) ( Slika 652 ). PHQ9 temelji se na
Dijagnostičkom i statističkom priručniku(DSM)5 kriterija Američke psihijatrijske udruge za veliku depresiju. Imajte na umu da je učestalost simptoma
važan dio procjene. Depresija je stoga sasvim drugačija od lošeg dana ili suočavanja s izazovnim okolnostima. Ocjene od 0 do 4 označavaju ili odsustvo
depresije ili klinički beznačajne simptome depresije. Rezultati od 5 do 9 označavaju blagu depresiju, općenito subsindromsku, dok rezultati od 10 ili
više obično koreliraju s dijagnozom kliničke ("velike") depresije i zahtijevaju daljnju procjenu i kliničku intervenciju. PHQ9 je dobar alat za skrb
temeljenu na mjerenju za dokumentiranje prisutnosti simptoma i njihove promjene tijekom liječenja. Takvi instrumenti također su korisni za
edukaciju pacijenata i precizno određivanje simptoma koji predstavljaju ciljeve za intervenciju.Točka 9 na PHQ9 pita pacijenta o željama za smrću ili
intenzivnijim suicidalnim idejama; ovo je očito važan dio procjene. Postoji širok raspon rizičnih i zaštitnih čimbenika za samoubojstvo kod starijih
osoba (Slika 65–3 ).
SLIKA 652.
Upitnik o zdravlju pacijenata9 (PHQ9). (PHQ9 je prilagođen iz PRIME MD TODAY, koji su razvili dr. Robert L. Spitzer. Janet BW Williams, Kurt Kroenke i
kolege, uz obrazovnu potporu Pfizer Inc. Za informacije o istraživanju. Kontaktirajte dr. Spitzera na ris8@columbia edu PHQ9 može se koristiti samo u
skladu s Uvjetima korištenja dostupnim na http://www.pfizer.com , Copyright @1999 Pfizer Inc. Sva prava pridržana. PRIME MD TODAY je zaštitni znak
Pfizer Inc. )
Upitnik o zdravlju pacijenata9 (PHQ9). (PHQ9 je prilagođen iz PRIME MD TODAY, koji su razvili dr. Robert L. Spitzer. Janet BW Williams, Kurt Kroenke i
Butler University
kolege, uz obrazovnu potporu Pfizer Inc. Za informacije o istraživanju. Kontaktirajte dr. Spitzera na ris8@columbia edu PHQ9 može se koristiti samo u
Access Provided by:
skladu s Uvjetima korištenja dostupnim na http://www.pfizer.com , Copyright @1999 Pfizer Inc. Sva prava pridržana. PRIME MD TODAY je zaštitni znak
Pfizer Inc. )
Butler University
Access Provided by:
SLIKA 653.
Popis rizika od samoubojstva. MADRS, MontgomeryAsbergova ljestvica ocjene depresije; QIDSSR, Quick Inventory of Depressive Symptomatology
Self Scale.
SLIKA 653.
Butler University
Access Provided by:
Popis rizika od samoubojstva. MADRS, MontgomeryAsbergova ljestvica ocjene depresije; QIDSSR, Quick Inventory of Depressive Symptomatology
Self Scale.
Iako se čini da subsindromska depresija ima približno iste učinke na zdravlje i kvalitetu života kao teška depresija, antidepresivi nemaju koristi u
liječenju subsindromalne depresije. To kliničarima stvara problem. Važno je obratiti pažnju na brige pacijenata, a poruka "Ne zaslužujete liječenje"
može djelovati obeshrabrujuće ili deflacionirajuće. Umjesto odbijanja pružanja liječenja, preporučujemo korištenje—i objašnjenje—nefarmakoloških
pristupa. Subsindromska depresija mogla bi zaslužiti pristup "gledaj i čekaj". I, kao što je objašnjeno u nastavku, velika depresija ne zahtijeva nužno
liječenje antidepresivima, jer postoje druge mogućnosti, a pacijenti ih preferiraju od lijekova.
LIJEČENJE
Učinkovitost tretmana u stvarnom svijetu
Opservacijske studije o njezi depresije u stvarnom svijetu daju prilično sumornu sliku. Oko 5% starijih osoba u ustanovama primarne zdravstvene
zaštite ima klinički značajnu depresiju. Od toga se oko polovica prepozna i dijagnosticira. Od te skupine, otprilike jedan od pet prima skrb u skladu sa
smjernicama. Stoga oko 10% depresivnih starijih osoba prima ono što bi se smatralo "adekvatnim".
Nažalost, takva "adekvatna" ili usklađena sa smjernicama skrb ne jamči pozitivne rezultate. Klinička istraživanja identificirala su niz tretmana koji
pokazuju statistički bolje rezultate nego bilo bez liječenja ili placebo, ali takvi se nalazi ne prevode dobro u kliničku praksu u stvarnom svijetu. Prvo,
kliničke studije općenito regrutiraju ograničenu skupinu pacijenata koji ne predstavljaju stvarni svijet, bilo zato što nemaju drugih problema ili zato što
ih istraživači mogu lako regrutirati. Drugo, proces uključivanja u istraživanje zahtijeva dodatnu pozornost, poput čestih pregleda, što se ne događa u
uobičajenoj skrbi. "Aktivna" ruka za liječenje prima više od samog tretmana, kao i "kontrolna" ruka. Treće, većina istraživačkih studija traje tjednima ili
mjesecima i može proizvesti kratkotrajne rezultate. Konačno,dobrobiti liječenja utvrđene u većini kliničkih ispitivanja relativno su skromne, često u
rasponu od pet ili deset postotnih bodova veće vjerojatnosti pozitivnog ishoda.
smjernicama. Stoga oko 10% depresivnih starijih osoba prima ono što bi se smatralo "adekvatnim".
Butler University
Nažalost, takva "adekvatna" ili usklađena sa smjernicama skrb ne jamči pozitivne rezultate. Klinička istraživanja identificirala su niz tretmana koji
Access Provided by:
pokazuju statistički bolje rezultate nego bilo bez liječenja ili placebo, ali takvi se nalazi ne prevode dobro u kliničku praksu u stvarnom svijetu. Prvo,
kliničke studije općenito regrutiraju ograničenu skupinu pacijenata koji ne predstavljaju stvarni svijet, bilo zato što nemaju drugih problema ili zato što
ih istraživači mogu lako regrutirati. Drugo, proces uključivanja u istraživanje zahtijeva dodatnu pozornost, poput čestih pregleda, što se ne događa u
uobičajenoj skrbi. "Aktivna" ruka za liječenje prima više od samog tretmana, kao i "kontrolna" ruka. Treće, većina istraživačkih studija traje tjednima ili
mjesecima i može proizvesti kratkotrajne rezultate. Konačno,dobrobiti liječenja utvrđene u većini kliničkih ispitivanja relativno su skromne, često u
rasponu od pet ili deset postotnih bodova veće vjerojatnosti pozitivnog ishoda.
Izazov poboljšanja skrbi za depresiju u populaciji postaje očit u praćenju tretmana suradničke skrbi za veliku depresiju. Suradnička skrb je, nakon
opsežnog istraživanja i primjene, postala prepoznata kao najučinkovitiji strukturirani pristup liječenju gerijatrijske depresije u ustanovama primarne
zdravstvene zaštite. Na temelju velike retrospektivne analize različitih kliničkih sustava, pacijenti u kolaborativnoj skrbi imali su značajno veću
vjerojatnost poboljšanja depresije od onih u uobičajenoj skrbi. Unatoč tome, čak i u ovom pristupu "zlatnog standarda", manje od polovice pacijenata
doživjelo je depresivni odgovor (smanjenje ≥ 50% u ljestvici simptoma) nakon 6 mjeseci, a manje od trećine je imalo remisiju depresije. Dvije trećine
pacijenata u kolaborativnoj skrbi tako je ostalo depresivno.Ova stopa u "stvarnom svijetu" znatno je niža nego u kliničkim ispitivanjima kolaborativne
skrbi. Ogromna heterogenost u odgovoru bila je uobičajena: neke su klinike imale manje od 10% stope odgovora na depresiju kod pacijenata koji su
sudjelovali u zajedničkoj skrbi, dok su druge imale više od 80%.
Ova se perspektiva može činiti pesimističnom, ali može se vidjeti i na drugi način. Priznajući da nijedan pojedinačni tretman neće dati bitno bolje
rezultate, kliničari mogu birati između niza dostupnih opcija i mogu surađivati s pacijentima kako bi identificirali pristupe koji će najbolje odgovarati
pacijentovim preferencijama i resursima. Unatoč očito niskim stopama odgovora koje smo upravo spomenuli, s vremenom depresija nestaje i može se
poboljšati. Izazov leži u pronalaženju načina da se ubrza odgovor.
Odabir najboljeg tretmana za pacijenta
U užurbanim kliničkim okruženjima, lijekovi su postali glavno uporište za liječenje depresije. Većina pružatelja usluga primarne zdravstvene zaštite
naučila je o depresiji i njezinom liječenju te bez problema prepisuje recepte za lijekove protiv depresije. Ipak postoji nekoliko drugih razumnih opcija,
a kliničar će imati koristi ako ih razmotri, i teoretski i sa svakim pacijentom. Predlažemo nekoliko ključnih koraka za povećanje uspjeha ovog procesa:
1. Izdvojiti i raspraviti o preferencijama pacijenata za liječenje depresije.
2. Shvatite da lijekovi protiv depresije uključuju rizike, posebice padove, sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona i smrtnost.
3. Riješite pogrešne predodžbe o mogućnostima liječenja.
4. Nakon odabira tretmana, pobrinite se da (u granicama sigurnosti) ima punu probu.
5. Nastavite provjeravati simptome tijekom liječenja.
6. Ako liječenje ne djeluje, pokušajte s drugim.
Temeljna poruka za pacijente je: “Imamo različite tretmane koji bi vam mogli pomoći. Ništa nije jamstvo, ali pokušajmo s onim koji je siguran i najbolje
odgovara onome što želiš. Ako to ne uspije, pokušat ćemo s drugim.”
Opcije koje kliničari možda žele razmotriti nisu sve nužno utemeljene na dokazima, ali neke od njih mogu dobro odjeknuti kod pacijenata, a to daje
obećavajući znak. Neki modaliteti možda neće biti dostupni, osobito u ruralnim zajednicama ili zajednicama s nedovoljno usluga. Rasprava u nastavku
razmatra svaku opciju i dotiče se nekih uobičajenih predrasuda. Lijekovi se tretiraju zasebno.
Gledajte i čekajte
Pacijenti mogu prepoznati depresiju, ali ne žele nešto poduzeti. Osobito ako su simptomi i dalje blagi, možda bi bilo razumno nastaviti provjeravati o
njima. Ovo se može činiti suprotno misiji medicine, ali to treba ublažiti gornjom raspravom o učinkovitosti liječenja, kao i priznavanjem niske
adherence. Ako je kliničar zabrinut za sigurnost ili samoozljeđivanje, to očito nije prvi izbor.
Specijalistička uputnica
U složenim slučajevima, kao što je kombinacija depresije s kognitivnim oštećenjem ili drugim oblicima psihijatrijske bolesti, upućivanje gerijatrijskom
stručnjaku za mentalno zdravlje može pružiti najveću korist za pacijenta. Ipak, takvo upravljanje, čak i kada je dostupno, ne daje nikakva jamstva.
Elektrokonvulzivna terapija (ECT)
ECT je patio od negativnog tiska i stereotipa. I dalje je daleko najučinkovitiji tretman za depresiju, sa stopama odgovora preko 80%, a stopama remisije
preko 60% u većini studija. Niti jedno ispitivanje nije pokazalo da su lijekovi učinkovitiji od ECTa. Čini se da stariji pacijenti čak i bolje reagiraju na ECT
Butler University
Specijalistička uputnica
Access Provided by:
U složenim slučajevima, kao što je kombinacija depresije s kognitivnim oštećenjem ili drugim oblicima psihijatrijske bolesti, upućivanje gerijatrijskom
stručnjaku za mentalno zdravlje može pružiti najveću korist za pacijenta. Ipak, takvo upravljanje, čak i kada je dostupno, ne daje nikakva jamstva.
Elektrokonvulzivna terapija (ECT)
ECT je patio od negativnog tiska i stereotipa. I dalje je daleko najučinkovitiji tretman za depresiju, sa stopama odgovora preko 80%, a stopama remisije
preko 60% u većini studija. Niti jedno ispitivanje nije pokazalo da su lijekovi učinkovitiji od ECTa. Čini se da stariji pacijenti čak i bolje reagiraju na ECT
od mlađih odraslih osoba. U svom trenutnom obliku, ECT je siguran tretman s malo nuspojava. Kratkotrajni gubitak pamćenja gotovo uvijek nestaje
unutar nekoliko tjedana nakon liječenja. Prosječni početni tečaj uključuje tri do šest tretmana tjedno tijekom 2 do 4 tjedna.
Nažalost, blagotvorni učinci s vremenom nestaju, čak i uz lijekove, pa je ponekad potrebna ECT za "održavanje". ECT treba razmotriti kao ranu opciju
za bolesnike s teškom ili psihotičnom depresijom i za one koji su imali ograničen odgovor na lijekove.
Suradnička skrb
Kao što je gore navedeno, kolaborativna skrb ima najbolju evidenciju uspjeha od bilo koje intervencije na razini sustava za gerijatrijsku depresiju.
Uključuje koordinaciju između pacijenta, imenovanog voditelja skrbi (koji provjerava pacijenta, razvija planove, mjeri simptome i provodi kratke
intervencije), pružatelja primarne zdravstvene zaštite (koji propisuje lijekove) i psihijatra koji savjetuje (koji prati ishode) i komunicira s voditeljem
skrbi). Informacijski sustav prati simptome i liječenje. S obzirom na pozitivne učinke za pacijente i pružatelje usluga, sustavi koji nude kolaborativnu
skrb mogu učinkovitije i djelotvornije upravljati gerijatrijskom depresijom. Ipak, kao što je gore navedeno, ovaj pristup ne jamči remisiju depresije i
nisu svi klinički sustavi uspješno primijenili model.
Individualna ili grupna psihoterapija
Razne vrste psihoterapije, poput kognitivne bihevioralne terapije i interpersonalne terapije, mogu proizvesti trajna poboljšanja raspoloženja i razvoj
vještina suočavanja i uvida. Pokazalo se da grupni pristupi, uključujući reminiscencijsku terapiju, daju značajne učinke. U najvećem ispitivanju liječenja
gerijatrijske depresije do danas, 51% sudionika preferiralo je savjetovanje ili psihoterapiju, a 38% preferiralo je lijekove protiv depresije. Istraživačke
studije psihoterapije koristile su strukturirane, kratkoročne intervencije, koje su trajale otprilike najviše 3 mjeseca. Tretmani uključuju jasne ciljeve i
procese i ne moraju se posvetiti "analizi". Ako nakon otprilike 1 ili 2 mjeseca ne dođe do poboljšanja, taj određeni modalitet psihoterapije možda nije
učinkovita strategija. Ograničena dostupnost ostaje ključni izazov.
Kratka procjena životnih stresora
Depresija, kao klinički sindrom, uključuje više od jedne ili dvije stresne situacije. Ali ponekad pacijenti mogu postati toliko opterećeni aspektima svog
života da trpi njihova sposobnost da se nose s problemima ili da ih rješavaju. Ovo može biti osobito istinito za pojedince koji se brinu o drugima,
posebno za supružnika s demencijom. Kliničar može dati preporuke za usluge socijalne podrške ili njegu pacijentovog supružnika. Ponekad
njegovatelji zahtijevaju dopuštenje pojedinca sa iskustvom, kao što je pružatelj zdravstvenih usluga, da je u redu brinuti se o sebi umjesto da uvijek
pružaju skrb drugima.
Tjelesna aktivnost
Brojne studije procijenile su povezanost između tjelovježbe i depresije. Iako se ne čini da tjelovježba služi kao tretman za depresiju, ljudi koji su češće
vježbali imali su niže stope pojave ili ponovnog javljanja depresije. Budući da tjelesna aktivnost ima i druge prednosti, kliničari je mogu iskreno
preporučiti kao pristup održavanju mentalnog i tjelesnog zdravlja.
Učinkovito korištenje lijekova za liječenje depresije
Antidepresivi će vjerojatno ostati glavno uporište liječenja u većini okruženja. Iako su istraživanja otkrila neke suptilne razlike između klasa
antidepresiva i određenih lijekova, nijedan pojedinačni tretman nema jasnu superiornost. Budući da se brojni izvori, uključujući elektroničke alate za
provjeru interakcije, bave nuspojavama, ovdje ih nećemo raspravljati. Umjesto toga, predstavljamo nekoliko nalaza koje kliničari možda neće
prepoznati ili zapamtiti. Poglavlje 60 sadrži detalje o određenim antidepresivima i drugim psihotropima.
Placebo učinak je snaža n
U dosta studija, antidepresivi nisu ponudili statistički značajnu korist u odnosu na placebo, a stope odgovora na placebo često su prilično velike. To se
posebno čini izraženim u manje teškim slučajevima, a neke metaanalize sugeriraju da se stvarni učinci lijekova protiv depresije (iznad i izvan učinaka
placeba) javljaju samo u težim slučajevima depresije. U svim slučajevima, kliničar može iskreno reći pacijentu da vjeruje da će lijek pomoći povećati
vjerojatnost da pomaže. Uvažavanje ove točke posebno je važno jer većini antidepresiva treba 6 do 8 tjedana da postignu mjerljiv učinak, a ako pacijent
očekuje da će se osjećati bolje unutar tjedan ili dva, može se zapitati ima li lijek ikakvu vrijednost.
provjeru interakcije, bave nuspojavama, ovdje ih nećemo raspravljati. Umjesto toga, predstavljamo nekoliko nalaza koje kliničari možda neće
Butler University
prepoznati ili zapamtiti. Poglavlje 60 sadrži detalje o određenim antidepresivima i drugim psihotropima.
Access Provided by:
Placebo učinak je snaža n
U dosta studija, antidepresivi nisu ponudili statistički značajnu korist u odnosu na placebo, a stope odgovora na placebo često su prilično velike. To se
posebno čini izraženim u manje teškim slučajevima, a neke metaanalize sugeriraju da se stvarni učinci lijekova protiv depresije (iznad i izvan učinaka
placeba) javljaju samo u težim slučajevima depresije. U svim slučajevima, kliničar može iskreno reći pacijentu da vjeruje da će lijek pomoći povećati
vjerojatnost da pomaže. Uvažavanje ove točke posebno je važno jer većini antidepresiva treba 6 do 8 tjedana da postignu mjerljiv učinak, a ako pacijent
očekuje da će se osjećati bolje unutar tjedan ili dva, može se zapitati ima li lijek ikakvu vrijednost.
Antidepresivi liječe veću, a ne manju depresiju
Iako antidepresivi imaju niz drugih indikacija, kao što su anksiozni poremećaji, oni ne pokazuju dokaze o dobrobiti za manju ili subsindromsku
depresiju. Možda se čini logičnim da će "malo antidepresiva" liječiti "malo depresije", ali to ne može izdržati pod lupom. Započinjanje uzimanja
antidepresiva za stanje koje se može spontano povući nosi rizik od pretpostavke da je antidepresiv proizveo učinak, čime se pacijent obvezuje da
nastavi uzimati lijek ili da se suoči s problemom prestanka.
Antidepresivi općenito ne djeluju kod demencije
Na temelju velikog broja negativnih studija, postoji opći konsenzus da je korisnost antidepresiva kod demencije upitna. To stvara problem za pacijente
s demencijom, koji također vjerojatno neće biti u mogućnosti uključiti se u psihoterapiju. Često druge intervencije u ponašanju, posebice one koje se
odnose na podršku njegovatelja, mogu poboljšati raspoloženje. Budući da je polifarmacija značajan problem u liječenju demencije, nema smisla
nastaviti s antidepresivom osim ako ne donese mjerljivu korist.
Spora titracija može imati koristi
Starije odrasle osobe koje su započele s nižom dozom antidepresiva, a zatim titrirane tijekom više posjeta, imale su puno bolje pridržavanje lijeka od
onih koje su započele s višom početnom dozom, iako su dosegle istu konačnu dozu. Ovo je donekle iznenađujuće, jer bi se moglo očekivati da će se
prije postići odgovor, što se prije postigne ciljna doza. Vjerojatnije je da pacijent dobiva više personalizirane pažnje tijekom povećanja doze, a
titracijom se javlja manje nuspojava.
Ne postoji standardna doza za antidepresivni učinak
Istraživanja o krivulji dozaodgovor za antidepresive ne podržavaju postojanje minimalne učinkovite doze za svaki lijek ili uzak terapeutski okvir. Za
većinu antidepresiva postoji samo mali odnos između doze i reakcije na depresiju, a učinak nulte doze (placebo) značajan je za sve lijekove. Stoga,
najbolja doza nije broj uklesan u kamenu, već doza koja djeluje za pojedinog pacijenta. Sigurnost, nuspojave i interakcije će diktirati maksimalnu
dozu.
Pacijenti vam možda neće reći o nuspojavama
Osim ako se to posebno ne zatraži, pacijenti mogu oklijevati prijaviti nuspojave, osobito one koje uključuju seksualnu disfunkciju. Umjesto toga mogu
jednostavno prestati uzimati lijek. Prikazujući i normalizirajući uobičajene nuspojave, uključujući one povezane sa seksualnim problemima, te
rutinskim ispitivanjem o nuspojavama antidepresiva, kliničar će omogućiti pacijentima da podijele svoje brige. Ako su nuspojave dovoljno
zabrinjavajuće, može se pokušati s antidepresivom iz druge klase, što je bolji ishod nego da pacijent odluči više nikada ne uzimati antidepresiv.
U nastojanju da poboljšaju pridržavanje, zadovoljstvo pacijenata i ishode, pronicljivi kliničari će postići bolje odgovore osiguravajući (1) da je stanje
podložno liječenju antidepresivima; (2) kapitaliziranje placebo učinka povećanjem pozitivnih očekivanja; (3) planiranje polaganog povećanja doze
radije nego početak pune doze; (4) ne pretpostavljajući da svaki lijek ima postavljeni terapeutski prozor koji se primjenjuje na sve pacijente; i (5)
poticanje rasprave o nuspojavama. Predlažemo dijagram toka (vidi sliku 654 ) kao jednostavan način usmjeravanja ove odluke.
SLIKA 654.
Dijagram toka doziranja antidepresiva.
poticanje rasprave o nuspojavama. Predlažemo dijagram toka (vidi sliku 654 ) kao jednostavan način usmjeravanja ove odluke.
Butler University
SLIKA 654.
Access Provided by:
Dijagram toka doziranja antidepresiva.
Optimalno trajanje liječenja antidepresivima
DSM5 definira veliku depresiju kao "epizodu" s dobrim razlogom: simptomi će se obično poboljšati s vremenom, čak i bez liječenja. Perzistentni
depresivni poremećaj (distimija) uključuje dugotrajne, ali manje intenzivne simptome i rjeđi je. Ovo uvodi problem oko stalne upotrebe lijekova. Ako
se depresija povuče, treba li pacijent nastaviti uzimati lijek kako bi se zaštitio od budućih epizoda? A ako se depresija ne poboljša, treba li zadržati lijek
samo zato što još uvijek postoji problem? Oba slučaja povlače za sobom neku vrstu logičke zamke, koja zahtijeva rasuđivanje o tome kakvo bi stanje
bilo, u alternativnom svijetu, da antidepresiv nije počeo uzimati. Ovu situaciju je nemoguće riješiti.
Teško je reći koliko starijih osoba dobiva antidepresive "bez potrebe", no vjerojatno ih je jako puno. U nekim populacijama, kao što su štićenici
domova za starije osobe, gotovo polovici pojedinaca propisan je antidepresiv, što je daleko više od bilo koje procjene prevalencije depresije. Isto tako
je teško kvantificirati štete i dobrobiti koje prate tako visoku razinu propisivanja, osim što su polifarmacija općenito, a posebno neki lijekovi, dosljedno
povezani s negativnim posljedicama kao što su padovi i hospitalizacije. To posebno postaje problem ako lijek zapravo ne donosi nikakvu korist.
Još jedan važan izazov je da prestanak uzimanja mnogih antidepresiva, posebno SSRI i SNRI, uključuje učinke ustezanja. Tipični učinci uključuju
znojenje, zimicu, vrtoglavicu, simptome slične gripi, GI poremećaj, nesanicu, živopisno i pretjerano sanjanje, depresivno raspoloženje, vrtoglavicu,
obamrlost i osjećaje nalik šoku. Ta iskustva mogu proizvesti uznemirenost i osjećaj da se stanje mentalnog zdravlja pogoršava ili, drugim riječima,
zbunjenost povlačenja s nedostatkom učinkovitosti. Kao što pregled Sheltona jezgrovito ističe: "Posebno je važno prepoznati simptome prekida i
razlikovati ih od recidiva i ponovne pojave jer pogrešna dijagnoza može dovesti do nepotrebnih pretraga, beskorisnih tretmana i povećanih troškova."
Lako vas je pokolebati zabrinutost da se "ne šteti" na kontinuirano uzimanje lijekova koji možda ne donose jasnu korist, jer (jedan od razloga) također
mogu spriječiti povratak stanja poput depresije. Čini se da najsigurnija obrambena pozicija uključuje snažan napad. Ipak, ta se metafora ne može
dobro primijeniti u ovom okruženju, a potencijalne dobrobiti liječenja uvijek imaju potencijalnu cijenu.
Kada se znanstveno prouči, rizici prestanka uzimanja antidepresiva su iznenađujuće niski. Bilo je nekoliko studija usmjerenih na starije odrasle osobe,
ali, kako navode Gueorguieva i kolege, među dobnim skupinama, “postojanje sličnih putanja relapsa na aktivnim lijekovima i na placebu sugerira da
ne postoji specifičan potpis relapsa povezan s prekidom uzimanja antidepresiva. Nadalje, nastavak liječenja nudi samo skromnu zaštitu od recidiva.”
Drugim riječima, ako je pacijentu dobro nakon epizode depresije, to možda nema nikakve veze s nastavkom uzimanja antidepresiva, a prestanak
uzimanja lijeka ne mora se razlikovati od nastavka uzimanja.
Psihijatrijska istraživanja su pokazala da se depresija često vraća, čak i nakon potpune remisije, te da se vjerojatnost dodatnih recidiva povećava sa
svakom dodatnom epizodom. Ako je netko imao jednu epizodu depresije, on ili ona ne bi imali potrebu za trajnim lijekovima za "održavanje", ali da je
pacijent imao šest ili 10 takvih epizoda i da se nije vratio tijekom uzimanja lijeka, ona ili on bi najvjerojatnije će imati koristi od dugotrajne upotrebe.
Dokaz učinka lijekova u konačnici leži u ponovljenom iskustvu, a ne u hipotezama o mogućim učincima. Također, lijekovi ne daju jamstvo protiv
recidiva, a nuspojave se mogu razviti ili pogoršati kod lijekova koji su prepisivani godinama. Sve ovo upućuje na pažljivo razmatranje, pri svakom
posjetu,donosi li antidepresiv materijalnu korist.
U tom kontekstu, jedina okruženja u kojima se s antidepresivima može razumno nastaviti na neodređeno vrijeme i bez preispitivanja su kada se
depresija vratila u odnosu na prestanak uzimanja lijeka, ali ne samo tijekom prekida uzimanja lijeka, ili kada se u prošlosti pojavilo više epizoda
depresije (što je zapravo ista situacija, jer vjerojatno lijek nije bio na mjestu u vrijeme recidiva). U drugim slučajevima ima smisla namjerno i polako
razmotriti prekid uzimanja lijeka, uz praćenje simptoma. Vremenski okviri nisu točni, ali većina SSRIa, SNRIa i mirtazapina može se postupno
smanjivati tijekom 2 do 4 tjedna, a tricikličkim je potrebno nekoliko mjeseci. Fluoksetin, koji ima dugi poluvijek, ne zahtijeva smanjivanje doze i može
pacijent imao šest ili 10 takvih epizoda i da se nije vratio tijekom uzimanja lijeka, ona ili on bi najvjerojatnije će imati koristi od dugotrajne upotrebe.
Butler University
Dokaz učinka lijekova u konačnici leži u ponovljenom iskustvu, a ne u hipotezama o mogućim učincima. Također, lijekovi ne daju jamstvo protiv
Access Provided by:
recidiva, a nuspojave se mogu razviti ili pogoršati kod lijekova koji su prepisivani godinama. Sve ovo upućuje na pažljivo razmatranje, pri svakom
posjetu,donosi li antidepresiv materijalnu korist.
U tom kontekstu, jedina okruženja u kojima se s antidepresivima može razumno nastaviti na neodređeno vrijeme i bez preispitivanja su kada se
depresija vratila u odnosu na prestanak uzimanja lijeka, ali ne samo tijekom prekida uzimanja lijeka, ili kada se u prošlosti pojavilo više epizoda
depresije (što je zapravo ista situacija, jer vjerojatno lijek nije bio na mjestu u vrijeme recidiva). U drugim slučajevima ima smisla namjerno i polako
razmotriti prekid uzimanja lijeka, uz praćenje simptoma. Vremenski okviri nisu točni, ali većina SSRIa, SNRIa i mirtazapina može se postupno
smanjivati tijekom 2 do 4 tjedna, a tricikličkim je potrebno nekoliko mjeseci. Fluoksetin, koji ima dugi poluvijek, ne zahtijeva smanjivanje doze i može
se koristiti za ublažavanje zadnje faze ustezanja (vidi dolje).
Predlažemo ovaj grubi okvir oko prekida uzimanja antidepresiva, koji kliničari mogu prilagoditi svojoj praksi:
1. Razmotrite kraj igre kada započinjete s lijekom. Koliko dugo biste ga planirali koristiti, da postoji pozitivan ili negativan odgovor?
2. Pri svakom pregledu ponovno procijenite ima li antidepresiv koristi.
3. Ostavite vremena da se lijek smanji. To će povećati vjerojatnost da pacijent ne doživi uznemirenost, što će zauzvrat povećati spremnost da ponovno
pokuša s lijekovima u budućnosti ako bude potrebno.
4. Nastavite procjenjivati simptome tijekom odvikavanja i zapitajte se mogu li se simptomi pripisati odvikavanju, nedostatku učinkovitosti ili prirodnoj
fluktuaciji.
5. Ako se simptomi ustezanja jave čak i uz dugo smanjenje doze, razmislite o davanju jedne doze fluoksetina od 20 mg, koji ima dugi poluživot i sam
se smanjuje.
Praktično, lakše je započeti nego prestati uzimati lijekove, a dopuna lijeka obično traje odmah. Možda je svrsishodno ne provjeravati pacijentov režim
uzimanja lijekova pri svakom posjetu, ali to u konačnici potkopava ciljeve nečinjenja štete i pomoći pacijentima da odaberu tretmane koji će za njih
najbolje funkcionirati.
PRISTUP PACIJENTU
Izazovi u liječenju starijih osoba s depresijom
Uobičajena izreka u gerijatriji je da je jedan od najboljih načina skrbi za pacijenta briga za njegovatelja. Ovo se odnosi na pružatelje zdravstvenih
usluga, kao i na obiteljske, neformalne i plaćene njegovatelje. Liječenje starijih osoba koje imaju simptome depresije može izazvati strpljenje i
empatiju kliničara. Čak i pružatelji usluga mentalnog zdravlja kojima je to životni posao često osjećaju uznemirenost ili frustraciju u interakciji s
ljudima koji imaju loše raspoloženje, malo energije, razmišljanja o smrti i druga obilježja depresije. Kao što je jasno iz gornje rasprave, pacijenti s
depresijom gotovo nikad nisu "život zabave". Potičemo pružatelje usluga da prepoznaju i razmišljaju o osjećajima, pozitivnim i negativnim, koji se
razvijaju u radu s ljudima koji se suočavaju s ovim problemima. Tablica 651navodi neke od izazova.
TABLE 651
CHALLENGES WITH TREATING OLDER ADULTS WHO HAVE DEPRESSION
People with depression are often slow to answer questions and do not offer straightforward or succinct replies. Talking with them can be like “pulling
teeth.”
Hearing about and witnessing depressive symptoms can make the clinician feel emotionally drained, helpless, or depressed themselves.
Older adults with depression may seem to have bottomless needs. They may report a variety of medical symptoms that require workup, but that
have no physiologic basis.
Family members of people with depression are often concerned and want to explain at length what they have observed, and their wish to have their
loved one “back to themselves.” This is usually easier said than done.
It requires emotional effort to cheer someone up, and people with depression often do not respond to attempts at cheering.
The origins of the depression may seem easily fixable, but patients often seem unable or unwilling to do anything reasonable to solve their
problems.
Patients with depression may seem never to get better, and to be resistant to treatment. This tests the clinician’s desire to heal and ease suffering,
and may make the clinician feel like a failure.
Treatments, when effective, usually take weeks or months to produce benefit.
Teško je pronaći pružatelje usluga koji su voljni i sposobni pružiti posebnu skrb starijim osobama s depresijom, ostavljajući pružatelja usluga samima.
Suicidalne misli mogu zahtijevati dugotrajnu hitnu akciju. Pacijent sklon samoubojstvu uvodi brigu o sudskoj medicinskoj zaštiti pacijentove
sigurnosti i osiguravanju da pružatelj usluga u potpunosti dokumentira.
empatiju kliničara. Čak i pružatelji usluga mentalnog zdravlja kojima je to životni posao često osjećaju uznemirenost ili frustraciju u interakciji s
Butler University
ljudima koji imaju loše raspoloženje, malo energije, razmišljanja o smrti i druga obilježja depresije. Kao što je jasno iz gornje rasprave, pacijenti s
Access Provided by:
depresijom gotovo nikad nisu "život zabave". Potičemo pružatelje usluga da prepoznaju i razmišljaju o osjećajima, pozitivnim i negativnim, koji se
razvijaju u radu s ljudima koji se suočavaju s ovim problemima. Tablica 651navodi neke od izazova.
TABLE 651
CHALLENGES WITH TREATING OLDER ADULTS WHO HAVE DEPRESSION
People with depression are often slow to answer questions and do not offer straightforward or succinct replies. Talking with them can be like “pulling
teeth.”
Hearing about and witnessing depressive symptoms can make the clinician feel emotionally drained, helpless, or depressed themselves.
Older adults with depression may seem to have bottomless needs. They may report a variety of medical symptoms that require workup, but that
have no physiologic basis.
Family members of people with depression are often concerned and want to explain at length what they have observed, and their wish to have their
loved one “back to themselves.” This is usually easier said than done.
It requires emotional effort to cheer someone up, and people with depression often do not respond to attempts at cheering.
The origins of the depression may seem easily fixable, but patients often seem unable or unwilling to do anything reasonable to solve their
problems.
Patients with depression may seem never to get better, and to be resistant to treatment. This tests the clinician’s desire to heal and ease suffering,
and may make the clinician feel like a failure.
Treatments, when effective, usually take weeks or months to produce benefit.
Teško je pronaći pružatelje usluga koji su voljni i sposobni pružiti posebnu skrb starijim osobama s depresijom, ostavljajući pružatelja usluga samima.
Suicidalne misli mogu zahtijevati dugotrajnu hitnu akciju. Pacijent sklon samoubojstvu uvodi brigu o sudskoj medicinskoj zaštiti pacijentove
sigurnosti i osiguravanju da pružatelj usluga u potpunosti dokumentira.
Ako pacijent počini samoubojstvo, pružatelj usluga često se osjeća krivim da je mogao učiniti više ili da će biti u medicinskoj zdravstvenoj opasnosti.
Ako kliničari počnu osjećati posebno negativne emocije prema pacijentima ili osjećaju da su zbog njih emocionalno iscrpljeni, mogli bi razmisliti o
razgovoru s kolegom ili odvojiti minutu za razmišljanje i napuniti se nakon sastanka koji se bavi mentalnim zdravljem. Osobito je važno upamtiti da,
usprkos našim najvećim naporima, ne možemo "riješiti" mentalne probleme ljudi umjesto njih. Možemo pružiti podršku, prisutnost i određene vrste
pomoći, ali u konačnici pojedinci zacjeljuju sami sebe (kao što rana zacjeljuje sama od sebe, čak i uz pomoć intervencija). Može biti frustrirajuće imati
osjećaj da ne činite ništa, ali često je dovoljno jednostavno biti emocionalno prisutan i slušati tuđu nevolju.
Prepoznavanje nevolje pacijenata
Pacijenti mogu izraziti ili pokazati da se osjećaju tužno, depresivno, usamljeno ili bolesno, a to može ali i ne mora uključivati kliničku dijagnozu velike
depresije. Dio nevolje koju osjećaju starije odrasle osobe može se odnositi na osjećaj nepovezanosti sa svojim zdravstvenim radnicima i drugim
ljudima u njihovom neposrednom okruženju. Kako se učestalost posjeta pružateljima usluga primarne zdravstvene zaštite i specijalistima povećava s
novim i kroničnim medicinskim bolestima, kvaliteta tih interakcija bit će važna prilika da se pacijentima pomogne da se osjećaju viđenima i čuti.
Osnovne aktivnosti kao što su sjedenje i razgovor s pacijentom, kratko ga dodirivanje po ruci i uspostavljanje redovitog kontakta očima umjesto
gledanja u bilješke, računalo ili telefon mogu predstavljati razliku između smislene interakcije i one koja ne rezultira shvaćen osjećaj bolesnika.Pitati
pacijenta "Ima li još nešto što bih trebao znati?" ili "Što se još događa u tvom životu?" također pomaže u izgradnji istinskih interakcija i daje dublji
kontekst za pacijentove brige. Drugim riječima,jednostavna ljudska prisutnost vjerojatno je najvažniji način da se osigura da se stariji pacijenti
mogu izraziti.
Kako podržati pacijente između pregleda
Teško je utvrditi što pacijenti žele. Kao što je Franz Kafka primijetio u jednoj priči: "Lako je pisati recepte, ali teško je naići na razumijevanje s ljudima."
Neki ljudi možda žele recept, iako istraživanja pokazuju da mnogi ne žele. Vjerojatno je da ono što većina ljudi uistinu traži je istinska empatija i
razumijevanje te netko tko će im pomoći da upravljaju svojim okolnostima i patnjom. Stoga redoviti kontakt s pacijentima radi pregleda kada su pod
stresom u životu može učiniti značajnu razliku. Ovo je vjerojatno jedan od razloga relativnog uspjeha kolaborativnih modela skrbi. Pokazali su da
"osoba kojoj je stalo" ne mora biti stručnjak za mentalno zdravlje.Osoblje u prometnoj klinici primarne zdravstvene zaštite, poput medicinskih sestara
ili koordinatora skrbi, može igrati ulogu u neformalnijem pregledu pacijenata kojima je potrebna podrška između posjeta. Pomaganje pacijentima u
prepoznavanju korisnih izvora za povezivanje i praktičnu podršku također može uvelike pomoći u ublažavanju tjeskobe, frustracije i preopterećenosti
koju starije odrasle osobe često doživljavaju pokušavajući se snaći u našem brzom i složenom društvu.
Upravljanje suicidalnim idejama
Suicidalne ideje ponekad su način na koji pacijent izražava razinu svoje patnje. To također može biti iskrena želja za smrću. Suicidalne misli vrlo je
razumijevanje te netko tko će im pomoći da upravljaju svojim okolnostima i patnjom. Stoga redoviti kontakt s pacijentima radi pregleda kada su pod
Butler University
stresom u životu može učiniti značajnu razliku. Ovo je vjerojatno jedan od razloga relativnog uspjeha kolaborativnih modela skrbi. Pokazali su da
"osoba kojoj je stalo" ne mora biti stručnjak za mentalno zdravlje.Osoblje u prometnoj klinici primarne zdravstvene zaštite, poput medicinskih sestara
Access Provided by:
ili koordinatora skrbi, može igrati ulogu u neformalnijem pregledu pacijenata kojima je potrebna podrška između posjeta. Pomaganje pacijentima u
prepoznavanju korisnih izvora za povezivanje i praktičnu podršku također može uvelike pomoći u ublažavanju tjeskobe, frustracije i preopterećenosti
koju starije odrasle osobe često doživljavaju pokušavajući se snaći u našem brzom i složenom društvu.
Upravljanje suicidalnim idejama
Suicidalne ideje ponekad su način na koji pacijent izražava razinu svoje patnje. To također može biti iskrena želja za smrću. Suicidalne misli vrlo je
teško razumjeti. Neke teorije sugeriraju da je suicidalnost uglavnom pristup rješavanju problema, pri čemu je najbolji način djelovanja ne biti živ. Drugi
su predložili da suicidalno stanje predstavlja "negativnu kvalitetu života", u kojoj bi netko poduzeo radnju da poveća kvalitetu života na nulu, to jest
smrt. Ove teorije mogu pomoći kliničaru da zadrži uravnoteženu perspektivu i da se usredotoči na učinkovito rješavanje problema. U mnogim
slučajevima, suicidalne misli mogu pomoći pacijentima da osiguraju da će dobiti podršku kada se osjećaju beznadno ili preplavljeni pokušajima da se
nose s tugom, društvenim problemima,ili prilagodbe na gubitak funkcije kada osjećaju da njihove potrebe nisu zadovoljene ili shvaćene, a ne istinska
želja da okončaju svoj život.
Očito, suicidalne izjave i izraze beznađa ili želje za smrću uvijek treba shvatiti ozbiljno. Podrška pacijentu s takvim mislima može doći u mnogim
oblicima, često se rješava pomaganjem pacijentu da ima načina da govori o svojoj patnji, ali i imajući pri ruci načine da ih poveže sa specijalnošću
mentalnog zdravlja i podrškom zajednice ako je to potrebno. Ali ne postoji pristup koji je "jedna veličina za sve" u rješavanju suicidalnosti.
Nekoliko je čimbenika povezano s povećanim rizikom od samoubojstva (vidi sliku 653 ), uključujući muški spol, društvenu izolaciju i zlouporabu
tvari. Nekontrolirana bol jedan je od značajnih čimbenika u izražavanju suicidalnih ideja i čimbenik rizika za dovršeno samoubojstvo, osobito kod
starijih muškaraca. Oni s više društvenih veza i podrške često se mogu snaći u teškim okolnostima, osobito ako su bili uspješni u rješavanju problema
u drugim razvojnim životnim fazama. Međutim, kvaliteta njihove socijalne podrške najvažniji je čimbenik u procjeni mogu li drugi biti od pomoći kada
pacijent izrazi suicidalne ideje.
Najvažnije je procijeniti je li pacijent koji izražava suicidalne ideje počeo razvijati plan ili ga je već formulirao. Ako pacijenti naznače da su počeli vježbati
ili su se približili djelovanju prema određenom planu, to je pokazatelj da je rizik posebno visok. Saznati ima li pacijent sredstva pri ruci, osobito ako
njihov plan uključuje vatreno oružje, posebno je važno u ovim okolnostima jer uklanjanje vatrenog oružja ili drugog sredstva može smanjiti
neposredni rizik. To može uključivati kontaktiranje nekoga u pacijentovom životu o situaciji, kako da ih se upozori na zabrinutost, tako i da se
pomogne u smanjenju pristupa sredstvima, posebno kada je uključeno vatreno oružje. Čak i kada izraženi plan ne uključuje upotrebu vatrenog oružja,
pitanje pacijenta posjeduje li oružje važna je sigurnosna provjera.
Nekim se pacijentima možda treba razmotriti mogućnost hospitalizacije, osobito ako izraze da je njihov plan neizbježan i da su sredstva dostupna.
Hospitalizacija može pružiti sigurno okruženje za bolje razumijevanje okolnosti koje pridonose pacijentovom osjećaju beznađa i pomoći u
prepoznavanju podrške i veza sa zajednicom i resursima mentalnog zdravlja. Upućivanje stručnjaku za mentalno zdravlje radi stalne njege može biti
važan korak za pomoć u tijeku procjene i njege, ali možda neće biti odmah dostupan osim u okruženju hitne pomoći. Pacijenti sa suicidalnim mislima
koji pokazuju simptome psihoze također su u posebnoj opasnosti, osobito ako njihovi simptomi uključuju slušne halucinacije naredbe da ozlijede
sebe ili druge.
Kvaliteta života i depresija u starijoj dobi
Starije odrasle osobe često su zabrinute za kvalitetu svog života kako stare, osobito jer doživljavaju senzorne nedostatke, gubitak fizičkog
funkcioniranja i bol. O ciljevima skrbi potrebno je raspravljati detaljno iu čestim intervalima. Jedna od prednosti pojave medicine palijativne skrbi je
identifikacija načina za odvijanje takvih rasprava zajedno s pružateljima usluga primarne zdravstvene zaštite i specijalista. Međutim, ne treba se
specijalizirati za palijativnu skrb kako bi se identificirali načini za ublažavanje patnje. Razgovori o tome što osoba vidi kao kvalitetu života često mogu
odvesti od provođenja agresivnog i potencijalno neuspješnog liječenja. Ublažavanje patnje, uključujući ublažavanje boli, podržavanje praktičnih
potreba,te prepoznavanje i pružanje značajne emocionalne i duhovne potpore kamen su temeljac medicine palijativne skrbi.
Palijativnu skrb ne treba brkati s njegom na kraju života ili hospicijom jer se odnosi na mnogo širi raspon pacijenata. Identificiranje načina za
izbjegavanje nepotrebnih ili neželjenih tretmana raspravom o smjernicama napredne skrbi s pacijentima jedan je od važnih načina da se pacijentima
omogući kontrola nad situacijama na kraju života. Pružatelji usluga primarne zdravstvene zaštite i specijalizacije također će se suočiti sa situacijama u
kojima se obitelj pacijenta možda neće složiti s izborima koje iznosi njihov član obitelji. Pružanje mjesta za teške razgovore i podrška pacijentovim
izborima, opcijama i slobodi djelovanja neke su od najvažnijih stvari koje pružatelji usluga mogu učiniti kako bi pacijenti osjetili podršku.
Liječenje depresije u uvjetima dugotrajne skrbi
Razmatranje okruženja u kojem postoji zabrinutost za pacijenta koji bi mogao imati depresiju također nudi vrijedne prilike za edukaciju osoblja o
načinima za krojenje plana skrbi usmjerenog na pacijenta koji može dovesti do ublažavanja briga pacijenata i obitelji. Budući da se antidepresivi
obično propisuju u domovima za starije i nemoćne osobe, a zatim je potrebno razmotriti postupno smanjenje doze, ponekad je mnogo lakše
poboljšati podršku pacijentima u nevolji identificiranjem smislenih aktivnosti, društvenih interakcija i podrške zajednice, kao i razgovarati o
omogući kontrola nad situacijama na kraju života. Pružatelji usluga primarne zdravstvene zaštite i specijalizacije također će se suočiti sa situacijama u
Butler University
kojima se obitelj pacijenta možda neće složiti s izborima koje iznosi njihov član obitelji. Pružanje mjesta za teške razgovore i podrška pacijentovim
Access Provided by:
izborima, opcijama i slobodi djelovanja neke su od najvažnijih stvari koje pružatelji usluga mogu učiniti kako bi pacijenti osjetili podršku.
Liječenje depresije u uvjetima dugotrajne skrbi
Razmatranje okruženja u kojem postoji zabrinutost za pacijenta koji bi mogao imati depresiju također nudi vrijedne prilike za edukaciju osoblja o
načinima za krojenje plana skrbi usmjerenog na pacijenta koji može dovesti do ublažavanja briga pacijenata i obitelji. Budući da se antidepresivi
obično propisuju u domovima za starije i nemoćne osobe, a zatim je potrebno razmotriti postupno smanjenje doze, ponekad je mnogo lakše
poboljšati podršku pacijentima u nevolji identificiranjem smislenih aktivnosti, društvenih interakcija i podrške zajednice, kao i razgovarati o
problemima u njihovoj okolini i pružanje skrbi koje pridonosi nezadovoljavajućoj kvaliteti života što često dovodi do osjećaja bespomoćnosti i gubitka
kontrole. Ponuda izbora, upravljanje bukom u okolišu,podsjećanje osoblja na važne društvene interakcije izvan pružanja skrbi i identificiranje stvari
koje pacijent najviše cijeni za ugodu i mir dobra su mjesta za početak takvih razgovora s većom mrežom skrbi, uključujući prepoznavanje stresa
njegovatelja koji bi mogao utjecati na one koji njeguju pacijente kod kuće ili u okruženju dugotrajne skrbi. Reminiscencijska terapija pokazala je dobre
koristi za poboljšanje simptoma depresije u okruženjima dugotrajne skrbi.
Indikacije za specijaliziranu skrb
Ne moraju svi pacijenti s depresijom nužno posjetiti stručnjaka za mentalno zdravlje, iako je to često dio plana liječenja kada je terapija uključena. Ako
se pacijent s velikom depresijom liječi i ne dolazi do poboljšanja, ako se njegovo stanje pogoršava ili ako se razmatraju ECT ili složene strategije
povećanja, ovo bi moglo biti vrijeme za razmatranje psihijatrijske konzultacije ili preporuke. Vrlo je malo specijalista gerijatrijske psihijatrije u odnosu
na broj starijih osoba kojima je potrebna skrb. Takva uputnica za subspecijalizaciju nije nužno potrebna; većina općih psihijatara trebala bi se osjećati
ugodno procjenjujući i liječeći starije osobe.Medicinski složeni ili kognitivno oštećeni pacijenti i oni s velikom depresivnom epizodom povezanom s
bipolarnim poremećajem ili s psihotičnim značajkama povezanim s njihovim poremećajem raspoloženja mogu biti najprikladniji za gerijatrijsku
subspecijalističku skrb s obzirom na rizike lijekova u ovoj populaciji.
Priznanje
izdanju
Veliko hvala Charlesu F. Reynoldsu, III., MD, za njegov doprinos poglavlju o Depresiji u 7. ove knjige. Materijal iz tog poglavlja o dijagnozi
depresije, uključujući dvije brojke, uključen je u ovo poglavlje.
DALJNJE ČITANJE
Cameron IM, Reid IC, MacGillivray SA. Učinkovitost i podnošljivost antidepresiva za depresiju ispod praga i za blagi veliki depresivni poremećaj. J Affect
Disord . 2014;166:48–58.
Carlson WL, Ong TD. Samoubojstvo u kasnijem životu: neuspješno liječenje ili racionalan izbor? Clin Geriatr Med . 2014;533–576.
Casey DA. Depresija u starijih osoba: pregled i ažuriranje. Asia Pac psihijatrija . 2012;4(3):160–167.
Donovan RJ, AnwarMcHenry J. ActBelongCommit: način života lijek za održavanje mentalnog zdravlja. Am Lifestyle Med . 2016;10:193199.
Farina N, Morrell L, Banerjee S. Koja je terapeutska vrijednost antidepresiva kod demencije – narativni pregled. Gerijatrijska psihijatrija .
2017;32(1):32–49.
Gueorguieva R, Chekroud AM, Krystal JH. Putanja relapsa u randomiziranim, placebom kontroliranim ispitivanjima prekida liječenja velikog
depresivnog poremećaja: metaanaliza podataka na razini bolesnika. Lancet psihijatrija . 2017;4(3):230–237. [PubMed: 28189575]
Hegerl U, Snhonknech P, Mergl R. Jesu li antidepresivi korisni u liječenju manje depresije: kritičko ažuriranje trenutne literature. Curr Opin Psihijatrija
. 2012;25(1):1–6. [PubMed: 22156931]
Kobak KA, Taylor L, Katzelnick DJ, et al. Upravljanje antidepresivima i kriteriji Skupa podataka o poslodavcima zdravstvenog plana (HEDIS): razlozi
nepridržavanja. J Clin Psychiatry . 2002;63:727732. [PubMed: 12197454]
Lutz JL, Van Orden KA, Bruce ML, et al. Društvena nepovezanost kod samoubojstava u kasnoj životnoj dobi: radionica NIMHa o stanju istraživanja u
identificiranju mehanizama, ciljeva liječenja i intervencija. Am J Geriatr Psychiatry . 2021;29(8):731–744. [PubMed: 33622593]
Maslow AH. Teorija ljudske motivacije. Psihološki vlč . 1943;50:370396. Page 15 / 16
Nacionalne akademije znanosti, inženjerstva i medicine. Društvena izolacija i usamljenost starijih osoba: mogućnosti za sustav zdravstvene skrbi .
Washington, DC: The National Academies Press; 2019.
Butler University
Kobak KA, Taylor L, Katzelnick DJ, et al. Upravljanje antidepresivima i kriteriji Skupa podataka o poslodavcima zdravstvenog plana (HEDIS): razlozi
Access Provided by:
nepridržavanja. J Clin Psychiatry . 2002;63:727732. [PubMed: 12197454]
Lutz JL, Van Orden KA, Bruce ML, et al. Društvena nepovezanost kod samoubojstava u kasnoj životnoj dobi: radionica NIMHa o stanju istraživanja u
identificiranju mehanizama, ciljeva liječenja i intervencija. Am J Geriatr Psychiatry . 2021;29(8):731–744. [PubMed: 33622593]
Maslow AH. Teorija ljudske motivacije. Psihološki vlč . 1943;50:370396.
Nacionalne akademije znanosti, inženjerstva i medicine. Društvena izolacija i usamljenost starijih osoba: mogućnosti za sustav zdravstvene skrbi .
Washington, DC: The National Academies Press; 2019.
Ostrow L, Jessell L, Hurd M, Darrow SM, Cohen D. Discontinuing psychiatric medications: a survey of longterm users. Psychiatr Serv .
2017;68(12):1232–1238. [PubMed: 28712356]
Park M, Unützer J. Geriatric depression in primary care. Psychiatr Clin North Am . 2011;34(2):469. [PubMed: 21536169]
Phelps J. Tapering antidepressants: is 3 months slow enough? Med Hypotheses . 2011;77:1006–1008. [PubMed: 21920673]
Santini ZI, Jose PE, Cornwell EY, et al. Social disconnectedness, perceived isolation, and symptoms of depression and anxiety among older
Americans (NSHAP): a longitudinal mediation analysis. Lancet Public Health . 2020;5:e62–e70. [PubMed: 31910981]
Schatzberg AF, Blier P, Delgado POL, et al. Antidepressant discontinuation syndrome: consensus panel recommendations for clinical management
and additional research. J Clin Psychiatry . 2006;67(suppl 4):27–30. [PubMed: 16683860]
Shelton RC. Steps following attainment of remission: discontinuation of antidepressant therapy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry .
2001;3(4):168–174.
Thielke S, Diehr P, Unützer J. Prevalence, incidence, and persistence of major depressive symptoms in the Cardiovascular Health Study. Aging and
Mental Health . 2010;14(2):168–186. [PubMed: 20336548]
Tulner LR, Kuper IMJA, Frankfort SV, et al. Discrepancies in reported drug use in geriatric outpatients: relevance to adverse events and drugdrug
interactions. Am J Geriatr Pharmacother . 2009;7(2):93–104. [PubMed: 19447362]
Tveito M, Bramness JG, Engedal K. Psychotropic medication in geriatric psychiatry patients: use and unreported use in relation to serum
concentrations. Eur J Clin Pharmacol . 2014;70:1139–1145. [PubMed: 25031073]
Undurraga J, Baldessarini RJ. Randomized, placebocontrolled trials of antidepressants for acute major depression: thirtyyear metaanalytic review.
Neuropsychopharmacology . 2012;37:851–864. [PubMed: 22169941]
Unützer J, Carlo AC, Arao, et al. Variation in the effectiveness of collaborative care for depression: does it matter where you get your care? Health Aff .
2020;39(11): 1943–1950.
Unützer J, Katon W, Callahan CM, et al. Collaborative care management of latelife depression in the primary care setting: a randomized controlled
trial. JAMA . 2002;288(22):2836–2845. [PubMed: 12472325]
Wu CH, Farley JF, Gaynes BN. The association between antidepressant dosage titration and medication adherence among patients with depression.
Depress Anxiety . 2012;29:506–514. [PubMed: 22553149]

Chapter 65 - Major Depression

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 65 - Major Depression

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

4. Postoji nekoliko načina liječenja teške depresije u starijih osoba utemeljenih na dokazima, uključu j ući lijekove, psihoterapiju

Park M, Unützer J. Geriatric depression in primary care. Psychiatr Clin North Am . 2011;34(2):469. [PubMed: 21536169]

Phelps J. Tapering antidepressants: is 3 months slow enough? Med Hypotheses . 2011;77:1006–1008. [PubMed: 21920673]

You might also like