Poglavlje 11: Osnovna Načela Skrbi Utemeljene Na Traumi I Rodno Uvjetovanoj Skrbi

Butler
University
Access Provided by:
Transrodna i rodno raznolika zdravstvena zaštita: Vodič za fenway
Poglavlje 11: Osnovna načela skrbi utemeljene na traumi i rodno uvjetovanoj skrbi
Samara Grossman; Sarah Berman. Jennifer Potter
UVOD
Vjerujem da je pričanje naših priča, prvo nama samima, a zatim jedni drugima i svijetu, revolucionarni čin. To je čin koji se može susresti s
neprijateljstvom, isključenjem i nasiljem. Također može dovesti do ljubavi, razumijevanja, transcendencije i zajednice. Nadam se da će vam moje
stvarnost s vama pomoći da zakoračite u ono što jeste i potaknuti vas da se podijelite s onima oko sebe.
Janet Mock, Redefiniranje stvarnosti: Moj put do ženstvenosti, identiteta, ljubavi i još mnogo toga1
Ovo poglavlje počinje preispitivati visoku učestalost traume i nedaća među transrodnim i rodno raznolikim osobama (TGD) i objašnjavati potencijalne
učinke traume na njihovo cjelokupno zdravlje i dobrobit. Poglavlje zatim opisuje kako kliničari mogu podržati ozdravljenje i oporavak svojih pacijenata
s TGDom uključivanjem načela skrbi informirane o traumi tijekom susreta u zdravstvu i zalaganjem za promjene informirane o traumi na
institucionalnoj i sistemskoj razini.
TRAUMA I NJEZINI UČINCI
Koncept traume s vremenom se razvio; trenutno opisuje događaje koji preplavljuju obične reakcije ljudskog stresa i "uključuju prijetnje životu ili
tjelesnom integritetu ili bliski osobni susret s nasiljem ili smrću".2 Na primjer, Uprava za zlouporabu droga i usluge mentalnog zdravlja (SAMHSA)
definira traumu kao rezultat "događaja, niza događaja ili spleta okolnosti koje pojedinac doživljava kao fizičku ili emocionalno štetnu ili opasnu po
život i koja ima trajne štetne učinke na funkcioniranje pojedinca i mentalnu, fizičku, socijalnu, emocionalnu ili duhovnu dobrobit."3 Traumatski
događaji uključuju nasilje (npr. seksualno, fizičko i emocionalno zlostavljanje i druga nasilna kaznena djela), politička djela (npr. rat, genocid i
mučenje), prirodne katastrofe i nesreće (npr. prometne nesreće, požari u kućama) i iskustva s bolešću i bolestima (npr. Boravak na intenzivnoj njezi,
trauma rođenja). Diskriminacija i strukturno nasilje, definirani kao društvene strukture koje sprječavaju pojedince, skupine i društva da ostvare svoj
puni potencijal, također se mogu doživjeti kao traumatični.4 Studije procjenjuju da će otprilike 90% odraslih Amerikanaca doživjeti barem jedan
traumatski događaj tijekom svog života prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku mentalnih poremećaja, kriterijima 5. izdanja.5 Više od polovice
Amerikanaca prijavilo je traumatično iskustvo povezano s međuljudskim nasiljem (zlostavljanje djece, fizički napad i seksualno nasilje).5
Nepovoljna iskustva u djetinjstvu (ACE), kako je definirano značajnom studijom ACEa koju su proveli istraživači s Kaiser Permanentea, specifične
su vrste trauma koje se javljaju prije 18. godine. To uključuje zlostavljanje (fizičko, emocionalno ili seksualno), zanemarivanje (fizičko ili emocionalno) i
disfunkciju kućanstva (izloženost razvodu; član kućanstva s mentalnim bolestima, poremećaj upotrebe supstanci ili koji je zatvoren; ili svjedok nasilja
u kući).6 ACEovi su uobičajeni: više od polovice sudionika u izvornoj studiji Kaiser izvijestilo je o najmanje jednom ACEu. Štoviše, ACE su bili povezani
s povećanim ponašanjem zdravstvenih rizika; mentalna bolest; poremećaji uporabe tvari; bolesti srca, pluća i jetre; i rak. Broj ACEova pozitivno je
povezan s rizikom za razvoj štetnih učinaka na zdravlje; što je veći broj prijavljenih ACEova, to je veći rizik za kasnije učinke na zdravlje.7 Izvorna studija
ACEa uključila je pretežno bijelu populaciju; naknadne studije predložile su proširene ACEove kako bi bile točnije u svim sociodemografskim
skupinama. Prošireni ACEovi uključuju pokazatelje na razini zajednice kao što su doživljavanje rasizma, zlostavljanja ili udomiteljstva; svjedočenje
nasilju; i žive u nesigurnom susjedstvu.8 Prevalencija proširenih ACEa također je visoka; na primjer, u studiji zajednice provedenoj u jugoistočnoj
Pennsylvaniji, 63.4% sudionika prijavilo je barem jedan prošireni ACE.8
All forms of trauma may be associated with adverse effects on physical, psychological, and social health.9 A major consequence of trauma is the
development of posttraumatic stress disorder (PTSD), a disorder characterized by intrusive symptoms, avoidance behaviors, mood and cognitive
alterations, and alterations in arousal and reactivity after experiencing a traumatic event or acute stressor.10 A survey of almost 3,000 U.S. adults found
an 8.3% lifetime prevalence of PTSD overall, with a prevalence of 11% and 5.4% among presumed cisgender women and men, respectively.5 It is
Downloaded 2023115 3:3 A Your IP is 159.242.234.86
Chapter 11: Basic Principles of TraumaInformed and GenderAffirming Care, Samara Grossman; Sarah Berman. Jennifer Potter 10 Page 1 / 24
generally thought that traumatic experiences involving rape, genocide, and combat are more likely to lead to the development of PTSD.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Beyond the
negative health outcomes, clinicians must also be aware that health care itself can be difficult for people with trauma histories. Patients with trauma
histories may be negatively affected by health care encounters; adverse experiences may in turn lead to decreased engagement in future health care or
nasilju; i žive u nesigurnom susjedstvu.8 Prevalencija proširenih ACEa također je visoka; na primjer, u studiji zajednice provedenoj u jugoistočnoj
Pennsylvaniji, 63.4% sudionika prijavilo je barem jedan prošireni ACE.8 Butler University
Access Provided by:
All forms of trauma may be associated with adverse effects on physical, psychological, and social health.9 A major consequence of trauma is the
development of posttraumatic stress disorder (PTSD), a disorder characterized by intrusive symptoms, avoidance behaviors, mood and cognitive
alterations, and alterations in arousal and reactivity after experiencing a traumatic event or acute stressor.10 A survey of almost 3,000 U.S. adults found
an 8.3% lifetime prevalence of PTSD overall, with a prevalence of 11% and 5.4% among presumed cisgender women and men, respectively.5 It is
generally thought that traumatic experiences involving rape, genocide, and combat are more likely to lead to the development of PTSD.10 Beyond the
negative health outcomes, clinicians must also be aware that health care itself can be difficult for people with trauma histories. Patients with trauma
histories may be negatively affected by health care encounters; adverse experiences may in turn lead to decreased engagement in future health care or
outright health care avoidance.11,12 Experiences in health care, such as critical illness and birth, can also be traumatizing to people and may lead to
symptoms of PTSD.13,14
Several biological systems are impacted by trauma (Figure 111). Dysregulation of the autonomic nervous system and the hypothalamicpituitary
adrenal (HPA) axis, which mediate stress responses, has been observed.15 Neural circuits may also be altered after traumatic exposure, and emerging
theories have implicated fear learning, threat detection, and emotion regulation systems in the pathogenesis of PTSD.15,16 Additionally, studies have
suggested “a genetic component” to the development of PTSD after experiencing trauma and have identified several gene variants of interest, many of
them involved in neurotransmitter and HPA axis signaling.17 However, because structural and social contexts influence exposure to trauma and
experiences of trauma can cluster in families and environments, it is difficult to determine the degree of genetic inheritability. Early life stressors,
including stress in the prenatal period, have been linked to epigenetic changes in DNA methylation patterns that may make an individual more
susceptible to traumarelated health effects later in life.17
Figure 111
Biological systems impacted by trauma.
Unatoč štetnim učincima traume, moguće je zacjeljivanje i oporavak. Psihoterapija je glavni oslonac liječenja: utvrđeno je da su i terapija dugotrajnog
izlaganja i kognitivna terapija obrada učinkoviti modaliteti.16,18 Osim toga, sve veći naglasak stavlja se na identifikaciju, razvoj i korištenje otpornosti
kako bi se ublažili učinci traume i promicalo ozdravljenje.19 Otpornost se može smatrati sposobnošću preživjelih da pristupe svojim snagama kako bi
Chapter 11: Basic Principles of TraumaInformed and GenderAffirming Care, Samara Grossman; Sarah Berman. Jennifer Potter Page 2 / 24
se olakšao oporavak.19 Snage ili zaštitni čimbenici koji potiču otpornost uključuju individualne karakteristike (npr. vještine emocionalne regulacije,
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
samopoštovanje, samoefikasnost), socijalne potpore (npr. podrška obitelji, osjećaj voljenosti od njegovatelja, podrška prijatelja) i okolnosti zajednice
(npr. Socijalna kohezija zajednice, školska okruženja s resursima).20 Konačno, istraživanja su sve više pokazala da preživjeli traume mogu doživjeti
Butler University
Access Provided by:
Unatoč štetnim učincima traume, moguće je zacjeljivanje i oporavak. Psihoterapija je glavni oslonac liječenja: utvrđeno je da su i terapija dugotrajnog
izlaganja i kognitivna terapija obrada učinkoviti modaliteti.16,18 Osim toga, sve veći naglasak stavlja se na identifikaciju, razvoj i korištenje otpornosti
kako bi se ublažili učinci traume i promicalo ozdravljenje.19 Otpornost se može smatrati sposobnošću preživjelih da pristupe svojim snagama kako bi
se olakšao oporavak.19 Snage ili zaštitni čimbenici koji potiču otpornost uključuju individualne karakteristike (npr. vještine emocionalne regulacije,
samopoštovanje, samoefikasnost), socijalne potpore (npr. podrška obitelji, osjećaj voljenosti od njegovatelja, podrška prijatelja) i okolnosti zajednice
(npr. Socijalna kohezija zajednice, školska okruženja s resursima).20 Konačno, istraživanja su sve više pokazala da preživjeli traume mogu doživjeti
posttraumatski rast, a to je razvoj pozitivnih psiholoških promjena nakon traumatskog događaja koji može nadmašiti osnovnu liniju pretraume osobe.
Neki, ali ne svi preživjeli mogu, kroz proces suočavanja i iscjeljenja od traume, otkriti da imaju veću zahvalnost za svoj život, promijenjeno
razumijevanje onoga što je važno, povećan osjećaj osobne snage i poboljšano iskustvo koje se odnosi na druge.21
OZDRAVLJENJE I OPORAVAK U POPULACIJAMA TGDA
Iscjeljenje i oporavak od traume posebno su važni za TGD osobe, koje doživljavaju nerazmjerno veće stope traume i nedaća tijekom cijelog životnog
vijeka u usporedbi sa svojim cisgender vršnjacima. Na primjer, mladi TGDa prijavljuju više ocjene ACEa od mladih seksualnih manjina cisgendera i na
njih nerazmjerno utječu posebno međuljudski posredovani ACEovi (tj. emocionalno zlostavljanje, fizičko zanemarivanje i emocionalno
zanemarivanje).22 Transrodna mladež također prijavljuje veću ozbiljnost izloženosti ACE u (tj. polivictimizaciju u djetinjstvu) u usporedbi s
netransgenderskom mladošću.23 Mladi koji nisu bijeli TGD izvještavaju o najvišim prosječnim rezultatima ACEa.24
Osim ACEa, i drugih oblika nedaća u djetinjstvu – uključujući školsko maltretiranje i uznemiravanje,25,26 viktimizacija temeljena na težini,27 i izlaženje s
nasiljem28,29—nerazmjerno prevladavaju u mladima i mladim odraslim osobama tGDa. Visoke razine strukturne stigme i međuljudskog nasilja i dalje
postoje tijekom cijele odrasle dobi u širokom rasponu društvenih konteksta, uključujući obrazovanje, zapošljavanje, stanovanje, javni smještaj (npr.
restorani, prijevoz, javne kupaonice), provedbu zakona, vojnu službu i zdravstvenu zaštitu.30 Slijedom toga, TGD osobe, a posebno TGD osobe s
višestrukim presijecanjem stigmatiziranih identiteta, kao što su transrodne žene u boji,31 osjetljivi su na čimbenike rizika koji su neovisno povezani s
nasiljem, kao što su siromaštvo, beskućništvo, seks preživljavanja i zatvaranje.
Hendricks i Testa prilagodili su Meyerov model stresa i otpornosti rodnih manjina (GMSR)32 objasniti kako izloženost stresu rodnih manjina može
objasniti razlike u mentalnom i fizičkom zdravlju (npr. depresija, PTSP, pokušaji samoubojstva, poremećaji upotrebe tvari, visokorizična seksualna
aktivnost, HIV) uočena među populacijama TGDa (vidi poglavlje 3., "Zdravstvene razlike", za više informacija o ovom modelu).33 Ovaj prilagođeni
model potkrijepljen je empirijskim podacima.34–38 Kao što je sažeto opisano u nedavnom pregledu,39 stres rodnih manjina: (1) jedinstven je za iskustvo
oboljelih od tuberkuloze; (2) je kronični proces koji proizlazi iz životnih iskustava stigme, diskriminacije i nasilja; i (3) ima socijalnu osnovu formiranu
strukturnim, institucionalnim i političkim uvjetima. Procesi koji doprinose stresu rodnih manjina postoje na kontinuumu koji se proteže od distalnih
stresora koji potječu iz okoliša do proksimalnih stresora koji nastaju unutar pojedinca. Od distalnog do proksimalnog, ti procesi uključuju objektivne
diskriminirajuće događaje koji mogu biti akutni ili kronični; očekivanje diskriminacije ili viktimizacije; prikrivanje statusa manjinskog identiteta (npr.
rodni identitet); i internalizacija diskriminirajućih društvenih stavova. Stres rodnih manjina postoji u većem okruženju socijalnih prednosti i
nedostataka koji su u interakciji sa statusom rodne manjine osobe. Ti dodatni izvori stresa, koji uključuju i opće stresore i one drugih marginaliziranih
statusa (npr. rasa, etnička pripadnost, seksualna orijentacija itd.), kombiniraju se sa stresom rodne manjine kako bi se utvrdilo kumulativno
opterećenje stresa i suočavanje s resursima pojedinca. Uključivanje čimbenika otpornosti u model GMSRa pomaže objasniti kako, unatoč izloženosti
nedaćama tijekom cijelog životnog vijeka, ljudi iz TGDa mogu postići pozitivne zdravstvene ishode.
NEPRAVDA UNUTAR ZDRAVSTVENOG SUSTAVA
Povijesno gledano, zdravstvena industrija učinila je loš posao zadovoljavajući zdravstvene potrebe ljudi iz TGDa. Čak i još 2015. godine, američko
istraživanje na >27.000 transrodnih osoba otkrilo je da 33% ispitanika nije tražilo skrb u prošloj godini kada je to trebalo jer si to nisu mogli priuštiti.
33% ispitanika koji su zatražili skrb prijavili su da su verbalno uznemiravani ili odbijali liječenje ili su trebali educirati svoje kliničare o zdravlju
transrodnih osoba.31 Nedostatak kliničarskog poštovanja prema rodnom identitetu i tijelu pacijenta s TGDom, kliničarske akcije koje smanjuju
agenciju i kontrolu pacijenta S TGDa tijekom susreta (npr. ponude za održavanje vrata poput "Propisat ću hormone tek nakon što imate papa test") i
sustavne prepreke poput nezadovoljnog okruženja za njegu i nedostatka osiguranja za postupke koji potvrđuju spol kolektivno imaju negativan
utjecaj na skrb.40 Kao kliničari, imamo profesionalnu dužnost raditi bolji posao, kako tijekom interakcije s pacijentima s TGDom, tako i zalaganjem za
njihove potrebe u širem smislu. Srećom, sada postoje smjernice o tome kako to možemo učiniti.
Kao što je prikazano na slici 112, formiranje produktivnog terapijskog saveza i angažman pacijenata u skrbi može ovisiti o tome koliko uspješno
kliničar i pacijent upravljaju spolom i dinamikom moći tijekom susreta. Ova brojka izvedena je iz rezultata kvalitativnih intervjua s trans muškim
41
sudionicima u vezi s probirom raka vrata maternice. Pažnja prema provođenju moći i rodnoj konstrukciji može se utkati u cjelokupni pristup skrbi za
pacijente informiran o traumi kako bi se uspostavili produktivni kliničarskopacijentski odnosi koji pružaju temelj za ozdravljenje i oporavak.
agenciju i kontrolu pacijenta S TGDa tijekom susreta (npr. ponude za održavanje vrata poput "Propisat ću hormone tek nakon što imate papa test") i
Butler University
sustavne prepreke poput nezadovoljnog okruženja za njegu i nedostatka osiguranja za postupke koji potvrđuju spol kolektivno imaju negativan
Access Provided by:
utjecaj na skrb.40 Kao kliničari, imamo profesionalnu dužnost raditi bolji posao, kako tijekom interakcije s pacijentima s TGDom, tako i zalaganjem za
njihove potrebe u širem smislu. Srećom, sada postoje smjernice o tome kako to možemo učiniti.
Kao što je prikazano na slici 112, formiranje produktivnog terapijskog saveza i angažman pacijenata u skrbi može ovisiti o tome koliko uspješno
kliničar i pacijent upravljaju spolom i dinamikom moći tijekom susreta. Ova brojka izvedena je iz rezultata kvalitativnih intervjua s trans muškim
sudionicima u vezi s probirom raka vrata maternice.41 Pažnja prema provođenju moći i rodnoj konstrukciji može se utkati u cjelokupni pristup skrbi za
pacijente informiran o traumi kako bi se uspostavili produktivni kliničarskopacijentski odnosi koji pružaju temelj za ozdravljenje i oporavak.
Slika 11.2.
Provođenje moći i izgradnja spola. Utemeljena teorija o tome kako pacijenti i zdravstveni djelatnici komuniciraju u susretu s probirom raka vrata
maternice kako bi proizveli osnaživanje pacijenata (ne)osnaživanje i rodnu (ne)afirmaciju, te u skladu s tim i terapijski savez koji ne podržava odluku
pacijenta da se podvrgne probiru raka vrata maternice. (Reproducirano uz dopuštenje Peitzmeier SM,Bernstein IM, McDowell MJ i dr.: Provođenje
moći i izgradnja spola u susretima s probirom raka vrata maternice između transmaskulinskih pacijenata i pružatelja zdravstvenih usluga. Kultni
zdravstveni seks 2020;22(12):13151332.)
TRAUMATIZIRANA SKRB KAO TEMELJ ZA OZDRAVLJENJE I OPORAVAK
Nadovezujući se na prethodni rad u proučavanju i liječenju traume, SAMHSA je razvila skrb informiranu o traumi (TIC) kao okvir za zdravstvene
djelatnike i sustave za rješavanje trauma u bolesnika i zajednica. SAMHSA je 1994. sazvala Konferenciju Dare to Vision, gdje su preživjeli traumu
podijelili svoja iskustva s retraumatiziranjem i pokretanjem standardnih bolničkih praksi.3 Kasnije, 1998. godine, SAMHSA je pokrenula Studiju o
ženama, suživotnim poremećajima i nasilju (WCDVS), petogodišnju studiju koja je uključila 2,729 žena koje su doživjele traumu ili nasilje i koje su imale
suživotnu upotrebu supstanci i poremećaje mentalnog zdravlja. Otkrili su da su pacijenti u sveobuhvatnim programima liječenja informiranim o
traumi poboljšali uporabu tvari, traumu i simptome mentalnog zdravlja nakon 6 i 12mjesečnog praćenja u usporedbi s pacijentima koji se
podvrgavaju standardnom liječenju. Ovo poboljšanje skrbi dogodilo se bez dodatnih troškova.42 Ova studija promicala je pristup pružanju usluga za
liječenje ovisnosti informiran o traumi i skrenula povećanu pozornost na potrebu za zdravstvenim uslugama informiranim o traumi općenito.43 Nakon
toga, 2014. godine, SAMHSA je iznijela okvir za TIC i založila se za implementaciju TICa u zdravstvene usluge i sustave.3
Butler University
Nadovezujući se na prethodni rad u proučavanju i liječenju traume, SAMHSA je razvila skrb informiranu o traumi (TIC) kao okvir za zdravstvene
djelatnike i sustave za rješavanje trauma u bolesnika i zajednica. SAMHSA je 1994. sazvala Konferenciju Dare to Vision, gdje su preživjeli traumu
Access Provided by:
podijelili svoja iskustva s retraumatiziranjem i pokretanjem standardnih bolničkih praksi.3 Kasnije, 1998. godine, SAMHSA je pokrenula Studiju o
ženama, suživotnim poremećajima i nasilju (WCDVS), petogodišnju studiju koja je uključila 2,729 žena koje su doživjele traumu ili nasilje i koje su imale
suživotnu upotrebu supstanci i poremećaje mentalnog zdravlja. Otkrili su da su pacijenti u sveobuhvatnim programima liječenja informiranim o
traumi poboljšali uporabu tvari, traumu i simptome mentalnog zdravlja nakon 6 i 12mjesečnog praćenja u usporedbi s pacijentima koji se
podvrgavaju standardnom liječenju. Ovo poboljšanje skrbi dogodilo se bez dodatnih troškova.42 Ova studija promicala je pristup pružanju usluga za
liječenje ovisnosti informiran o traumi i skrenula povećanu pozornost na potrebu za zdravstvenim uslugama informiranim o traumi općenito.43 Nakon
toga, 2014. godine, SAMHSA je iznijela okvir za TIC i založila se za implementaciju TICa u zdravstvene usluge i sustave.3
TIC ima za cilj razumjeti, riješiti i ublažiti teret traume s kojim se suočavaju pacijenti. Pristup informiran o traumi temelji se na skupu pretpostavki
poznatih kao četiri "R": shvaćanje utjecaja traume; prepoznavanje znakova i simptoma traume; odgovaranje politikama, postupcima i praksama; i
aktivno se odupire retraumatizaciji.3 U osnovi, kliničari i sustavi trebali bi uzeti u obzir da na zdravlje bilo kojeg pacijenta može utjecati trauma, da
trauma može utjecati na njihovo iskustvo zdravstvene zaštite i da "teška" ponašanja mogu predstavljati prilagodbe preživljavanju suočene s traumom.
To zahtijeva promjenu fokusa kliničara od razmišljanja: "Što nije u redu s vama?" do razmatranja: "Što vam se dogodilo i kako je to utjecalo na vas?"
kada radite s pacijentima.
TIC treba usvojiti kao "univerzalnu mjeru opreza" koja se koristi za svaku osobu u svakoj situaciji, bez obzira postoji li poznata povijest traume ili ne.
TIC se može razlikovati od skrbi specifične za traumu, koja se usredotočuje na kliničke intervencije za osobe s povijesti traume. Pristupi informirani o
traumi vođeni su sa šest načela koja je navela SAMHSA, a koja će biti istaknuta u ovom poglavlju:
1. Sigurnost
2. Pouzdanost i transparentnost
3. Podrška za ravnopravne članove
4. Suradnja i uzajamnost
5. Osnaživanje, glas i izbor
6. Kulturna, povijesna i rodna pitanja
Osim promicanja osjetljivih praksi usmjerenih na pacijenta, TIC također naglašava brigu o sebi kao važan alat za kliničare. Zdravstveni radnici obično
su pogođeni zastupničkom ili sekundarnom traumatizacijom, koja se javlja kada je pojedinac negativno pogođen slušanjem ili izlaganjem averzivnim
detaljima traumatskog događaja (npr. Socijalni radnik može doživjeti sekundarnu traumatizaciju kada čuje o iskustvu klijenta sa zlostavljanjem
djece).44 Zastupnička traumatizacija predstavlja promjene u uvjerenjima o svijetu koje nalikuju onima koje drže pacijenti s povijesti traume (npr.
"Svijet nije sigurno mjesto"). Sekundarna traumatizacija predstavlja znakove i simptome slične PTSPu, uključujući nametljive simptome poput
noćnih mora i uznemirujućih misli, ponašanja izbjegavanja, promjena raspoloženja i spoznaje te promjene u uzbuđenju (npr. Osoba može lako
zaprepastiti ili imati ljute ispade). Umor od suosjećanja i izgaranje mogu se pojaviti i kod liječenja pacijenata s poviješću traume. Pokazalo se da
kliničarska briga o sebi smanjuje razinu izgaranja i povećava suosjećanje.45
S obzirom na visoku učestalost traume u bolesnika s TGDom i povijest diskriminacije u zdravstvu, TIC je vitalni pristup za sve kliničare koji rade s
pacijentima s TGDom.46,47 Tijekom ovog poglavlja načela i pristupi TICa, posebno u vezi s komunikacijom s pacijentima, ilustrirat će se primjerima
slučajeva. Detaljnije informacije o tehnikama fizičkog pregleda za pacijente s TGDom informiranim o traumi potražite u poglavlju 13: "Obavljanje
fizičkog pregleda informiranog o traumi."
UNIVERZALNA PRIMJENA TIC NAČELA
Univerzalna primjena TIC načela postiže se primjenom šest načela TICa SAMHSAe na svaku međuljudsku, institucionalnu i interakciju na društvenoj
razini / na društvenoj razini koju pacijent ima u kontinuumu politike zdravstvene zaštite i zdravstvene zaštite (tablica 111). Iako se načela TICa
primjenjuju na sve pacijente, u tablici se ističu područja u kojima su potrebno obrazovanje i osposobljavanje radne snage specifično za TGD, namjerno
uključivanje glasova TGDa u redizajn sustava i napori za zagovaranje usmjereni na TGD kako bi se transformirao zdravstveni sektor kako bi mogao u
potpunosti odgovoriti na zdravstvene potrebe pacijenata s TGDom. Resursi koji mogu biti korisni tijekom napora za transformaciju sustava uključuju
Nacionalni centar za zdravstveno obrazovanje LGBTQIA+48 i kriteriji bodovanja indeksa zdravstvene jednakosti.49
Table 111
Chapter 11: Basic Principles of TraumaInformed and GenderAffirming Care, Samara Grossman; Sarah Berman. Jennifer Potter
Universal Application of TIC Principles across the Health Care Continuum to Optimize Care for TGD Patients Page 5 / 24
TraumaInformed Level of Application
primjenjuju na sve pacijente, u tablici se ističu područja u kojima su potrebno obrazovanje i osposobljavanje radne snage specifično za TGD, namjerno
Butler University
uključivanje glasova TGDa u redizajn sustava i napori za zagovaranje usmjereni na TGD kako bi se transformirao zdravstveni sektor kako bi mogao u
Access Provided by:
potpunosti odgovoriti na zdravstvene potrebe pacijenata s TGDom. Resursi koji mogu biti korisni tijekom napora za transformaciju sustava uključuju
Nacionalni centar za zdravstveno obrazovanje LGBTQIA+48 i kriteriji bodovanja indeksa zdravstvene jednakosti.49
Table 111
Universal Application of TIC Principles across the Health Care Continuum to Optimize Care for TGD Patients
TraumaInformed Level of Application
Care Principle
Interpersonal Institutional Community and Societal
SAFETY: Ensure physical Demonstrate respect and accord dignity Create an environment that allows TGD Advocate for coverage of gender

and emotional safety. (e.g., ask for and affirm gender identity individuals to feel safe, secure, validated, affirming treatments and
by using the correct patient name, and affirmed during every contact with the procedures.
pronouns, and anatomical terms). health care institution. Provide education and training on
Stay within the patient’s line of vision Apply a trauma and TGDinformed lens to traumainformed practices to
and ask permission to touch the patient all institutional policies and procedures. community organizations,
throughout the examination, i.e., when Explicitly describe TIC principles in the insurance companies, and
moving from one part of the body to Patient Bill of Rights. policymakers to enhance their
the other. Include gender identity in institutional ability to provide safe and effective
Maintain awareness of potential triggers diversity, inclusion, and equity statements. services and protections for TGD
and help patients deescalate at the Adopt a zerotolerance policy toward people.
first sign of distress. instances of identitybased stigma and Advocate for legal protections for
Make sure patients have clear access to discrimination. TGD individuals people (e.g., to
the door in exam rooms and can easily Create a physical environment that is safe, ban harmful practices such as
exit if desired. inclusive comfortable, and warm and that conversion therapy efforts and
Tailor followup visit content and offers privacy for TGD individuals. enact nondiscrimination
frequency to patient preference and Train the institution’s entire workforce to legislation in health care and other
tolerance. deliver services that are effective, efficient, sectors).
timely, respectful, and TGDcentered, taking
into account that health care professionals
also have histories of trauma.
TRUSTWORTHINESS Clarify patient and clinician roles and Continually seek feedback about patients’

AND TRANSPARENCY: responsibilities. care experiences via TGDinclusive patient
Create clear and Establish and maintain consistent satisfaction surveys.
consistent expectations professional boundaries. Address patients’ concerns about their care
and boundaries. Provide anticipatory guidance regarding experiences via TGDinclusive patient
sensitive questions, exams, tests, and relations processes.
procedures.
Invite patients to bring a trusted
companion to appointments.
Explicitly discuss documentation and
confidentiality concerns.
PEER SUPPORT: Refer TGD patients to TGDsensitive Embed TGDsensitive trauma healing and Partner with community

Provide ready access to trauma recovery services. recovery services (e.g., “safe bed,” violence organizations to ensure availability
peer support. recovery, and prevention program) within of TGDsensitive trauma healing
the institution to ensure a “warm handoff.” and recovery services in the
Offer meeting space for TGDsensitive, peer greater TGD community.
led recovery groups at the institution.
COLLABORATION AND Work with the patient to decide what is Involve TGD recipients of services in Engage in external community

MUTUALITY: documented and what language is used numerous roles at the institution (e.g., as outreach and relationshipbuilding
Maximize collaboration in the documentation, with increased paid employees, volunteers, Patient to identify and address the health
among patients, sensitivity to terms used for sexual and Advisory Committee members, peer
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility care needs of the greater TGD
families, and health care reproductive anatomy. recovery specialists, etc.) community.
staff in organizational Recognize that “challenging” symptoms
the institution to ensure a “warm handoff.” and recovery services in the
Offer meeting space for TGDsensitive, peer greater TGD community.Butler University
Access Provided by:
led recovery groups at the institution.
COLLABORATION AND Work with the patient to decide what is Involve TGD recipients of services in Engage in external community

MUTUALITY: documented and what language is used numerous roles at the institution (e.g., as outreach and relationshipbuilding
Maximize collaboration in the documentation, with increased paid employees, volunteers, Patient to identify and address the health
among patients, sensitivity to terms used for sexual and Advisory Committee members, peer care needs of the greater TGD
families, and health care reproductive anatomy. recovery specialists, etc.) community.
staff in organizational Recognize that “challenging” symptoms
and treatment planning. and behaviors may be a person’s way of
coping with trauma (shift from blaming
the patient [“What is wrong with you?”]
to productively effectively engaging the
patient [“How has what has happened
affected you?”].
Participate in shared decisionmaking
with TGD patients and their families
regarding all aspects of their care.
EMPOWERMENT, VOICE, Sit at eye level to avoid adopting a Incorporate feedback from TGD Support TGD stakeholders in

AND CHOICE: “power over” stance stakeholders into continuous quality advocating for their own needs
Inform patients of Ask permission before proceeding with improvement. with community organizations,
treatment options so sensitive questions, exams, tests, and insurance companies, and
they can choose the procedures. policymakers.
options they prefer. When screening for trauma, always
Attend to power include an optout option.
dynamics to ensure that Offer choices in care and respect
patients retain locus of patients’ preferences.
control at all times.
AWARENESS OF Acknowledge the harms caused by Provide institutionwide implicit bias Disseminate best practices to

CULTURAL, HISTORICAL, historically TGDphobic health care training that includes gender identity bias. other institutions and sectors.
AND GENDER practices. Provide institutionwide TIC training to
ACKNOWLEDGEMENT: Recognize that patients carry enable staff to respond to patients’
Recognize the impact intersectional identities that are also “challenging” behaviors in a trauma
that culture, history, subject to bias and prejudice. informed manner.
and gender have on a Regularly reflect on one’s implicit biases Provide institutionwide bystander training
patient’s experiences. and work to mitigate them. to enable staff members who observe
Explore one’s biases to coworkers making TGDphobic
ensure that they do not microaggressions and/or nontrauma
interfere with a patient’s informed missteps to respond in an effective
care. productive manner.
Ensure that trainings explicitly address the
ways in which Black, Indigenous, and TGD
patients of color have increased trauma
histories due to both individual and
societal/structural traumas, including
experiences of racism; increase awareness
about the ways these traumas overlap.
TIC principi također se mogu primijeniti u brojnim trenucima unutar susreta kliničara i pacijenta kako bi se optimizirala sigurnost i dobrobit
pacijenata. U ostatku ovog poglavlja navedeni su konkretni primjeri koji se temelje na slučajevima.
Izbjegavanje pretpostavki
S l učaj (1. dio)
Uzbuđeni što ćete uključiti ono što učite u brigu o svojim pacijentima, obvezujete se zapamtiti SAMHSAina četiri "R" tijekom svakodnevne prakse.3 U
Butler University
Access Provided by:
TIC principi također se mogu primijeniti u brojnim trenucima unutar susreta kliničara i pacijenta kako bi se optimizirala sigurnost i dobrobit
pacijenata. U ostatku ovog poglavlja navedeni su konkretni primjeri koji se temelje na slučajevima.
Izbjegavanje pretpostavki
S l učaj (1. dio)
Uzbuđeni što ćete uključiti ono što učite u brigu o svojim pacijentima, obvezujete se zapamtiti SAMHSAina četiri "R" tijekom svakodnevne prakse.3 U
klinici, dok pregledavate papirologiju za svog sljedećeg pacijenta, vidite da su 22godišnjaci, imaju "muški" spol osiguranja i nebinarno ime. Prema
napomeni vašeg medicinskog asistenta (MA), razlog posjeta pacijenta je "diffikultno spavanje" i "osjeća se umorno cijelo vrijeme". Nakon kucanja na
vrata i ulaska u sobu, susrećete pojedinca koji ne uspostavlja kontakt očima s vama dok se predstavljate.
Pitanja za raspravu
1. Kolika je vjerojatnost da je ta osoba doživjela traumu ili nedaće u nekom trenutku svog života?
2. Kolika je vjerojatnost da je ta osoba u prošlosti doživjela traumu ili nedaće unutar zdravstvenog sustava?
Ne možemo pretpostaviti ima li bilo koji pacijent povijest traume ili nedaća unutar ili izvan zdravstvenog sustava; međutim, iz statistike stanovništva
znamo da je ukupna vjerojatnost velika. Stoga ima smisla uključiti SAMHSAinih šest načela TICa u svaki susret sa zdravstvenom zaštitom kao
univerzalne mjere opreza. Osnovni prvi korak je prisustvovanje rodnoj dinamici izbjegavanjem pretpostavki o rodnom identitetu pacijenta na temelju
njegovog spola osiguranja, imena, prezentacije spola ili bilo kojeg drugog čimbenika. U ovom slučaju, vi kao kliničar još nemate informacije o
trenutnom rodnom identitetu ili spolu pacijenta dodijeljenom pri rođenju. Od svih pacijenata treba zatražiti rodni identitet, spol dodijeljen pri
rođenju, zamjenice i kako žele da im se obrati na početku susreta sa zdravstvenom zaštitom.50 Te se informacije mogu dobiti usmeno ili na obrascima
tijekom postupka registracije, o obrascima za unos /povijest bolesti u uredu ili kada kliničar osobno pozdravlja pacijenta (vidi poglavlje 4,
"Iskorištavanje informacijske tehnologije za poboljšanje kliničke skrbi" za detaljne informacije o tome kako prikupiti i zabilježiti podatke o rodnom
identitetu u zdravstvenim praksama). U duhu transparentnosti i uzajamnosti, kliničaru može biti korisno pozdraviti pacijenta dijeljenjem njihovog
punog imena, kako žele da ih se zove i koje su njihove zamjenice, prije nego što zamoli pacijenta da podijeli ove detalje. Osim što se brine o rodnoj
dinamici, također je ključno prisustvovati dinamici moći tijekom cijelog susreta. Dobar način za početak je izbjegavanje "powerover" stavova,
sjedenjem u razini očiju kad god je to moguće, izravnim suočavanjem s pacijentom, uspostavljanjem kontakta očima i korištenjem gesta otvorenog
tijela koje komuniciraju gostoljubiv stav (tj. opušteno držanje tijela, a ne ruke prekrižene preko prsa).
Dobivanje relevantne povijesti
S l učaj (2. dio)
Nastavljajući dalje s intervjuom, tražite spol pacijenta dodijeljen pri rođenju (dodijeljena ženska osoba pri rođenju; AFAB), rodni identitet
(genderqueer) i zamjenice (oni/oni/njihovi). Sada kada znate njihov rodni identitet, zapitajte se koriste li hormone koji potvrđuju spol ili su imali bilo
kakve operacije koje potvrđuju spol.
Pitanja za raspravu
1. Je li važno pitati pacijente s TGDom o hormonima i operacijama?
2. Ako je tako, kako i kada biste dobili tu informaciju?
Važno je suzdržati se od pitanja pacijentima s TGDom o praksama potvrde spola, osim ako to nije klinički relevantno, kako bi se izbjeglo da ih se
percipira kao nametljive ili voajerističke. U ovom slučaju, relevantno je dobiti informacije o rodnoj afirmaciji, jer bi jedan od simptoma pacijenta
("umoran cijelo vrijeme") mogao biti povezan s dijagnozama (npr. Višak menstrualnog gubitka krvi, trudnoća) koje zahtijevaju poznavanje pacijentove
seksualne i reproduktivne anatomije, seksualnih praksi i lijekova (uključujući hormone). Kada je važno pitati o seksualnim i reproduktivnim pitanjima,
inventar organa osjetljiv na TGD može se dobiti putem obrazaca povijesti bolesti ili postavljanja pitanja tijekom susreta. Slijedeći TIC principe, korisno
je započeti s izjavom o sveprisutnosti ("Želio bih uzeti inventar organa kako bih znao koje dijelove tijela moramo uzeti u obzir prilikom procjene vaših
trenutnih simptoma. Molim sve svoje pacijente za ove informacije") i dobivam dopuštenje ("Je li to u redu s vama?"), prije nego što nastavite postavljati
određena pitanja (npr. "Molim vas, pogledajte ovaj popis i provjerite dijelove tijela koje imate prisutne"). Kako bi se pokazalo poštovanje prema spolu
pacijenta i kako bi mu se dodijelilo dostojanstvo, također je važno pitati koje izraze koriste za upućivanje na svoju seksualnu i reproduktivnu
anatomiju ("Koje riječi koristite za upućivanje na ove dijelove tijela?") i zapamtiti da koristite ove izraze tijekom cijelog susreta i u svojoj medicinskoj
dokumentaciji. Pogledajte poglavlje 12, "Dobivanje seksualne povijesti koja potvrđuje spol" i poglavlje 5, "Pojava rodnog identiteta i afirmacija kod
odraslih" za dodatne korisne detalje o uzimanju seksualne povijesti osjetljive na TGD i uspostavljanju polja elektroničkih zdravstvenih evidencija za
dokumentaciju o spolu dodijeljenom pri rođenju, zamjenicama i inventaru organa.
inventar organa osjetljiv na TGD može se dobiti putem obrazaca povijesti bolesti ili postavljanja pitanja tijekom susreta. Slijedeći TIC principe, korisno
Butler University
je započeti s izjavom o sveprisutnosti ("Želio bih uzeti inventar organa kako bih znao koje dijelove tijela moramo uzeti u obzir prilikom procjene vaših
trenutnih simptoma. Molim sve svoje pacijente za ove informacije") i dobivam dopuštenje ("Je li to u redu s vama?"), prije nego što nastavite postavljati
Access Provided by:
određena pitanja (npr. "Molim vas, pogledajte ovaj popis i provjerite dijelove tijela koje imate prisutne"). Kako bi se pokazalo poštovanje prema spolu
pacijenta i kako bi mu se dodijelilo dostojanstvo, također je važno pitati koje izraze koriste za upućivanje na svoju seksualnu i reproduktivnu
anatomiju ("Koje riječi koristite za upućivanje na ove dijelove tijela?") i zapamtiti da koristite ove izraze tijekom cijelog susreta i u svojoj medicinskoj
dokumentaciji. Pogledajte poglavlje 12, "Dobivanje seksualne povijesti koja potvrđuje spol" i poglavlje 5, "Pojava rodnog identiteta i afirmacija kod
odraslih" za dodatne korisne detalje o uzimanju seksualne povijesti osjetljive na TGD i uspostavljanju polja elektroničkih zdravstvenih evidencija za
dokumentaciju o spolu dodijeljenom pri rođenju, zamjenicama i inventaru organa.
Korištenje načela informiranih o traumi za popravak pogrešnih koraka spola i moći
S l učaj (3. dio)
Pacijent volontira da su počeli uzimati testosteron prije godinu dana i prestali krvariti ubrzo nakon toga. Još nisu imali operacije koje potvrđuju spol,
ali se nadaju da će to učiniti u budućnosti. Koriste negenderirane anatomske izraze "prsa", a ne "grudi" i "prednja rupa", a ne "vagina". Dok počinjete
detaljnije istraživati pacijentove simptome, jedan od medicinskih pomoćnika kuca na vrata i donosi pacijentu jaknu koju su ostavili u čekaonici. U
zahvali medicinskoj asistentici greškom koristite pogrešne zamjenice ("Hvala vam što ste primijetili da je ostavila jaknu vani").
Pitanja za raspravu
1. Kako biste se osjećali nakon pogrešnog shvaćanja pacijenta?
2. Kako biste mogli koristiti TIC principe za rješavanje ove situacije?
3. Da je umjesto toga medicinski asistent pogrešno shvatio pacijenta, kako ste mogli koristiti TIC principe za podršku educirati medicinskog asistenta
i ostatak osoblja ureda?
Nakon pogrešnog shvaćanja pacijenta, mnogi kliničari mogu se osjećati posramljeno, možda čak i poniženo ili posramljeno. U rješavanju ovog pitanja
važno je zapamtiti da okruženje informirano o traumi podržava potrebe za učenjem i pacijenata i osoblja. Normalno je u početku biti zbunjen. Zapravo
bi moglo biti korisno koristiti ovakvu pogrešku za izravnavanje dinamike snage između kliničara i pacijenta ("Žao mi je što sam napravio tu pogrešku.
Bit ću [svjestan][marljiv] prema naprijed da budem točan u korištenju vaših zamjenica. Otvoren sam za razgovor o tome kako vam se to činilo upravo
sada, ako želite."). Slično tome, TIC principi mogu se koristiti u svim interakcijama kako bi se s poštovanjem educirali drugi članovi tima za njegu bez
izazivanja srama, korištenjem toplog i neopravdanog tona i pojašnjenjima ("Primijetio sam da ste rekli 'ona' tom pacijentu. Htio sam vam reći da su
njihove zamjenice 'oni/oni/njihovi'. Sretan sam što mogu dalje razgovarati s vama o zamjenicama u bilo kojem trenutku ako imate pitanja").
Nacionalni centar za zdravstveno obrazovanje LGBTQIA+ pruža resurse za podršku obrazovanju i osposobljavanju osoblja.48
Prepoznavanje i učinkovito reagiranje kada pacijent postane uznemiren
S l učaj (4. dio)
Nakon što ponudite izravnu ispriku, pacijent odgovara riječima "Navikao sam na to", nastavlja izbjegavati kontakt očima i spušta se natrag u svoju
stolicu.
Pitanja za raspravu
1. Kako tumačite pacijentove reakcije?
2. Kako biste mogli odgovoriti?
Pacijenti s TGDom koji su doživjeli opetovanu izloženost diskriminirajućim iskustvima izloženi su povećanom riziku za razvoj PTSPa u usporedbi s
općom populacijom.36 PTSP karakteriziraju nametljiva sjećanja koja dovode do ponovnog doživljavanja traume, izbjegavanja potencijalnih okidača,
promjena u mislima i osjećajima te promjena u uzbuđenju i reaktivnosti (Kutija 111).10
KUTIJA 111
Karakteristike posttraumatskog stresnog poremećaja
Upad (Ponovno doživljavanje traume)
Nenamjerna sjećanja
Traumatske noćne more
Butler University
Pacijenti s TGDom koji su doživjeli opetovanu izloženost diskriminirajućim iskustvima izloženi su povećanom riziku za razvoj PTSPa u usporedbi s
općom populacijom.36 PTSP karakteriziraju nametljiva sjećanja koja dovode do ponovnog doživljavanja traume, izbjegavanja potencijalnih okidača,
Access Provided by:
promjena u mislima i osjećajima te promjena u uzbuđenju i reaktivnosti (Kutija 111).10
KUTIJA 111
Karakteristike posttraumatskog stresnog poremećaja
Upad (Ponovno doživljavanje traume)
Nenamjerna sjećanja
Traumatske noćne more
Flashbackova
Intenzivna ili dugotrajna nevolja nakon izlaganja podsjetnicima (okidačima)
Izbjegavanje potencijalnih okidača
Izbjegavanje povezanosti s traumom:
Misli i osjećaji
Razgovori i aktivnosti
Ljudi i mjesta
Promjene u mislima i osjećajima
Nemogućnost pamćenja ključnih značajki događaja
Iskrivljena uvjerenja o sebi ili drugima ("Loš sam", "Nikome se ne može vjerovati")
Stalni strah, užas, ljutnja, krivnja ili sram
Nedostatak interesa za aktivnosti koje su prethodno uživale
Osjećaj otuđenja i odvojenosti od drugih
Promjene uzbuđenja i reaktivnosti
Razdražljivo ponašanje i bijesni ispadi
Nepromišljeno ili autodestruktivno ponašanje
Hiperarousal i hipervigilance
Pretjerani odgovor zaprepaštenja
Problemi sa spavanjem i koncentracijom
Hipervigilancija navodi preživjele traume da kontinuirano procjenjuju svoju razinu sigurnosti u svakom novom okruženju, a vjerojatnije je da će ljudi
bez povijesti traume uočiti prisutnost opasnosti. Jednom kada se uoči prijetnja, tijelo osobe može automatski reagirati. Dobiveni fizički odgovori
mogu se grupirati u tri različite kategorije prema temeljnom fiziološkom mehanizmu i manifestacijama ponašanja.
Reakcije borbe ili bijega rezultat su simpatičke aktivnosti živčanog sustava (hiperarousal, "zaglavljen na visokoj razini"), dok reakcije smrzavanja
proizlaze iz parasimpatičke aktivnosti živčanog sustava (hipoarousal, "zaglavljen na niskoj razini"). Sva tri ova odgovora su "normalne reakcije na
abnormalne okolnosti traume" suočavanje s ponašanjem koje je jednom, doslovno, omogućilo pojedincu da preživi.9 Međutim, u drugim
okolnostima te reakcije možda više nisu prilagodljive i često se nazivaju "disreguliranima". Budući da ove reakcije mogu biti neočekivane ili ekstremne,
kliničari ih ponekad tumače na osuđujuće i beskorisne načine. Neučinkoviti kliničarski odgovori mogu se izbjeći prisjećanjem da se pacijentova
reakcija borbe, bijega ili smrzavanja događa jer se ne osjećaju sigurno; njihove reakcije bile su prilagodljive i potrebne u prošlosti; i njihovo ponašanje
predstavlja nesvjesnu, fiziološku reakciju na trenutnu percipiranu prijetnju (tablica 112). Za pacijenta u ovom slučaju, izbjegavanje kontakta očima i
ponašanje isključivanja moglo bi se promatrati kao reakcija smrzavanja, koja nastaje kao posljedica podsjećanja na prethodnu traumu tijekom susreta
sa zdravstvenom zaštitom.
Butler University
Reakcije borbe ili bijega rezultat su simpatičke aktivnosti živčanog sustava (hiperarousal, "zaglavljen na visokoj razini"), dok reakcije smrzavanja
proizlaze iz parasimpatičke aktivnosti živčanog sustava (hipoarousal, "zaglavljen na niskoj razini"). Sva tri ova odgovora su "normalne reakcije na
Access Provided by:
abnormalne okolnosti traume" suočavanje s ponašanjem koje je jednom, doslovno, omogućilo pojedincu da preživi.9 Međutim, u drugim
okolnostima te reakcije možda više nisu prilagodljive i često se nazivaju "disreguliranima". Budući da ove reakcije mogu biti neočekivane ili ekstremne,
kliničari ih ponekad tumače na osuđujuće i beskorisne načine. Neučinkoviti kliničarski odgovori mogu se izbjeći prisjećanjem da se pacijentova
reakcija borbe, bijega ili smrzavanja događa jer se ne osjećaju sigurno; njihove reakcije bile su prilagodljive i potrebne u prošlosti; i njihovo ponašanje
predstavlja nesvjesnu, fiziološku reakciju na trenutnu percipiranu prijetnju (tablica 112). Za pacijenta u ovom slučaju, izbjegavanje kontakta očima i
ponašanje isključivanja moglo bi se promatrati kao reakcija smrzavanja, koja nastaje kao posljedica podsjećanja na prethodnu traumu tijekom susreta
sa zdravstvenom zaštitom.
Table 112
TraumaInformed Interpretation of Fight, Flight, and Freeze Reactions
Reaction Behavioral Manifestations Unhelpful Clinician Interpretations TraumaInformed Interpretations
Fight Animated “Aggressive” Hyperaroused

Impatient “Combative” “Stuck on high”
Irritable, angry “Resistant” Attempting to regain or hold on to personal power
Loud voice “Provocative”
“Sullen”
Flight Anxious “Nonadherent” Hyperaroused

Confused “Noncompliant” “Stuck on high”
Forgetful Attempting to avoid or escape from those in power
Restless
Fidgeting
Easily startled
Eyes darting
Freeze Acquiescent “Passive” Hypoaroused

Withdrawn “Disengaged” “Stuck on low”
Distracted, not paying attention Shutting down in response to power
Distant look to eyes
Quiet/faint voice
Kada pacijent počne biti disreguliran, postoji niz jednostavnih izjava i bihevioralnih intervencija koje kliničar može koristiti kako bi pomogao pacijentu
da ponovno uspostavi osjećaj moći i kontrole, uz poboljšanje akutne boli (vidi sliku 112).
Kada pacijent manifestira odgovor na borbu, prvo mu ponudite razumijevanje i potvrdu. Zatim olakšajte njihovo osnaživanje i kontrolu kako biste ih
podržali na način informiran o traumi dok se vraćaju u svoj "prozor tolerancije" gdje je lakše učinkovito se uključiti s drugim ljudima. Prozor
tolerancije je izraz koji je skovao Daniel Siegel kako bi opisao zonu uzbuđenja u kojoj je pojedinac u stanju učinkovito upravljati rasponom emocija, a
da ne postane ni fiziološki hiperaroused (npr. Visoka energija, anxious, ljut, preopterećen, hipervigilan ili u načinu borbe ili bijega) ili hipoaurozan
(npr. Gašenje, utrnulo, ukočeno, depresivno, pasivno, povučeno, posramljeno ili u načinu zamrzavanja).51
Ogledne izjave za dokazivanje razumijevanja i provjere valjanosti:
– "Imate svako pravo osjećati se uznemireno. Želio bih razumjeti što vam treba."
Uzorak izjave koja pokazuje da pacijent održava snagu i kontrolu:
– "Možete odlučiti želite li nastaviti sa mnom ili ne, u redu je u svakom slučaju."
Kada je pacijent eskalirao, a niste sigurni je li sigurno da vi ili pacijent ostanete zaručeni, možete reći:
– "Mislim da bismo trebali stati za danas."
Kada pacijent manifestira odgovor na let, ponudite sigurnost, nakon čega slijedi osnaživanje i kontrola kako bi mu se pomoglo smanjiti akutni
stres.
Uzorak izjave za dokazivanje sigurnosti:
– "Možete odlučiti želite li nastaviti sa mnom ili ne, u redu je u svakom slučaju." Butler University
Access Provided by:
Kada je pacijent eskalirao, a niste sigurni je li sigurno da vi ili pacijent ostanete zaručeni, možete reći:
– "Mislim da bismo trebali stati za danas."
Kada pacijent manifestira odgovor na let, ponudite sigurnost, nakon čega slijedi osnaživanje i kontrola kako bi mu se pomoglo smanjiti akutni
stres.
Uzorak izjave za dokazivanje sigurnosti:
– "Cijenim koliko je teško doći na ovo imenovanje i kako je biti ovdje sada još uvijek može biti teško. Želite li uzeti pauzu?"
Uzorak izjave koja pokazuje da pacijent održava snagu i kontrolu:
– "Ne morate ostati ako ne želite, u redu je da završimo kad god želite."
Kada pacijent manifestira odgovor na zamrzavanje, ponudite smjernice, nakon čega slijedi osnaživanje i kontrola kako biste pomogli pacijentu
nedavno u sadašnjosti.
Ogledne izjave za dokazivanje smjernica s pomoću vještina uzemljenja uključuju sljedeće:
"Možete li me podsjetiti na vašu adresu, datum rođenja i telefonski broj?"
– "Možete li mi reći dan, mjesec, godinu i vrijeme koje je upravo sada?"
– "Možete li opisati plakat na mom zidu?"
Zatim, nakon što se pacijent verbalno uključi i odgovori na točan način, možete nastaviti, koristeći osnaživanje i kontrolu kako biste pomogli
pacijentu da se vrati u svoj "prozor tolerancije":
– "Uzmimo pauzu i prijavimo se. Želite li da se sada prilagodim nečemu?"
Prepoznavanje simptoma i nalaza ispita koji sugeriraju povijest traume
S l učaj (5. dio)
U znak priznanja snage pacijenta u dolasku na pregled i vraćanju osjećaja moći i kontrole u trenutku, kažete: "Cijenim koliko je teško doći na ovaj
sastanak i kako je biti ovdje sada još uvijek teško." "Uzmimo pauzu i prijavimo se. Želite li da se sada prilagodim nečemu?" Čini se da vaše pitanje
olakšava neugodan osjećaj u sobi, a pacijent pristaje reći vam više o svojim pritužbama. Naučite da imaju umor, razdoblja zaborava, kronične
nedijagnosticirane bolove u trbuhu i poteškoće sa spavanjem.
Pitanja za raspravu
1. Opišite uobičajene simptome koji mogu sugerirati povijest traume među pacijentima s TGDom.
2. Opišite nalaze fizičkog pregleda koji mogu sugerirati povijest traume među pacijentima s TGDom.
3. Opišite kako kliničar može koristiti TIC principe kako bi izbjegao reaktivnu reakciju kada pacijent predstavlja više somatskih pritužbi ili opisuje
nezadovoljstvo svojim prethodnim zdravstvenim radnicima.
Osim pritužbi na mentalno zdravlje, kao što su anksioznost, depresija i manifestacije PTSPa, uobičajeni fizički simptomi koji mogu sugerirati povijest
traume kod bilo kojeg pacijenta uključuju umor, glavobolje, bolove u čeljusti povezane s brušenjem zuba, lupanje srca, gastrointestinalne simptome,
disfunkciju dna zdjelice, poremećaj spavanja i kroničnu bol. Malo je studija posebno ispitivalo simptome povezane s PTSPom među osobama s TGD
om; Međutim, stres rodnih manjina povezan je s poremećajem spavanja među osobama iz TGDa.52 Neke od tih pritužbi (npr. Simptomi dna zdjelice i
seksualna disfunkcija) mogu biti povezane s fizičkim ozljedama koje su se dogodile tijekom traumatskog događaja (npr. seksualnog napada), dok su
druge mehanistički povezane s aktivacijom distalnijih (npr. Neuroloških, endokrinih, imunoloških) putova traume. Mnogi su pacijenti prošli opsežne
prethodne medicinske preglede zbog svojih simptoma i rečeno im je da je "sve u redu" ili "sve je u vašoj glavi". Nedostatak dijagnoze može dovesti do
toga da se pacijenti osjećaju duboko razočarano i nezadovoljno zdravstvenom skrbi; suosjećanje i uvjerenje kliničara da se temeljno objašnjenje (tj.
izloženost traumi) može identificirati i riješiti može uvelike doprinijeti uspostavljanju terapijske veze.
Brojni nalazi fizičkog pregleda također mogu sugerirati povijest akutne ili kronične traume. Na primjer, među cisgender ženama, ozljede glave, vrata i
53 a trbuh je često ciljan tijekom trudnoće. Postoji nekoliko objavljenih podataka koji opisuju međuljudske
lica upućuju na nasilje intimnih partnera,
ozljede koje su posebno pretrpjeli ljudi iz TGDa; anegdotalna izvješća, međutim, sugeriraju da je lice uobičajeno ciljano mjesto ozljede transrodnih
žena, dok su prsa i genitalije obično na meti transrodnih muškaraca. Nesuicidalna samoozljeđivanje (NSSI), kao što je rezanje ili spaljivanje, češća je
seksualna disfunkcija) mogu biti povezane s fizičkim ozljedama koje su se dogodile tijekom traumatskog događaja (npr. seksualnog napada), dok su
druge mehanistički povezane s aktivacijom distalnijih (npr. Neuroloških, endokrinih, imunoloških) putova traume. Mnogi su pacijenti prošli opsežne
Butler University
prethodne medicinske preglede zbog svojih simptoma i rečeno im je da je "sve u redu" ili "sve je u vašoj glavi". Nedostatak dijagnoze može dovesti do
Access Provided by:
toga da se pacijenti osjećaju duboko razočarano i nezadovoljno zdravstvenom skrbi; suosjećanje i uvjerenje kliničara da se temeljno objašnjenje (tj.
izloženost traumi) može identificirati i riješiti može uvelike doprinijeti uspostavljanju terapijske veze.
Brojni nalazi fizičkog pregleda također mogu sugerirati povijest akutne ili kronične traume. Na primjer, među cisgender ženama, ozljede glave, vrata i
lica upućuju na nasilje intimnih partnera,53 a trbuh je često ciljan tijekom trudnoće. Postoji nekoliko objavljenih podataka koji opisuju međuljudske
ozljede koje su posebno pretrpjeli ljudi iz TGDa; anegdotalna izvješća, međutim, sugeriraju da je lice uobičajeno ciljano mjesto ozljede transrodnih
žena, dok su prsa i genitalije obično na meti transrodnih muškaraca. Nesuicidalna samoozljeđivanje (NSSI), kao što je rezanje ili spaljivanje, češća je
među TGD osobama od cisgendera54–56 i povezan je s poviješću percipirane i donesene stigme i diskriminacije57; prsa i genitalije također su često
ciljana mjesta. Sugerira se da NSSI igra funkcionalnu ulogu u suočavanju sa simptomima traume skrećući pozornost s nametljivih misli i averzivnih
emocionalnih stanja te smanjujući disocijaciju i utrnulost generiranjem osjećaja.58 Među TGD osobama, NSSI također može biti manifestacija rodne
disforije. Stoga, kada radite s TGD pacijentom koji se bavi NSSIjem, važno je steći zahvalnost temeljne psihološke funkcije ponašanja.
Za pacijente s TGDom koji raspravljaju o samoubilačkim idejama, planovima i namjeri, važno je koristiti TIC načela kako bi im se pomoglo da pristupe
višim razinama skrbi (npr. Hitna služba [ED] za daljnju evaluaciju). Kliničari bi trebali biti što transparentniji i suradnički, jer ponekad pacijent možda
nije voljan ići na ED, ali iz sigurnosnih razloga kliničar donosi odluku o nehotičnoj procjeni ili hospitalizaciji pacijenta. Ogledne izjave za to vrijeme
uključuju: "Na temelju onoga što govorite morat ću nazvati hitnu pomoć kako bih vas doveo u ED. Imate li pitanja o procesu? Inače... [zatim opišite
svaki korak za koji razumno mislite da pacijent može očekivati da će ga doživjeti]. Želite li na trenutak nazvati bilo koga da se nađete u bolnici /
upozorite ih da idete? Nazvat ću kliničare u ED i objasniti im zašto sam te poslao. Želite li im još nešto reći?"
Kada se pacijent pojavi s dugogodišnjim simptomima koji su ostali nedijagnosticirani ili opisuje prethodna iskustva osjećaja neshvaćenosti ili
pogrešno dijagnosticiranja od strane zdravstvenih djelatnika, to može biti zastrašujuće, a ponekad i frustrirajuće. Sljedeća razmišljanja i tehnike
informirana o traumi mogu se koristiti za osvjetljavanje potencijalnih putova naprijed:
Sigurnost: Na koje su načine životne nezdravosti ovog pacijenta pridonijele njihovim trenutnim simptomima / ponašanju?
Pouzdanost i transparentnost: Kako mogu izgraditi povjerenje s ovim pacijentom kako bi se osjećali ugodno otkrivajući mi svoja iskustva?
P o d rška vršnjaka: Tko bi u životu pacijenta mogao [pružiti podršku pacijentu tijekom njihove procjene][pružiti dodatne informacije koje će mi
pomoći razumjeti njihovu prezentaciju]?
Suradnja i uzajamnost: Kako mogu raditi s pacijentom kako bih pronašao izvor njihovih simptoma, umjesto da naginjem "stručnom" ili
"odozgo prema dolje" modelu skrbi?
O s n aživanje, glas i izbor: Navedite pacijentu: "Vi ste stručnjak za senzacije i znakove svog tijela što biste željeli da znam?"
Kulturno, povijesno i rodno priznanje: Kako identiteti mog pacijenta (npr. rasa, etnička pripadnost, status sposobnosti, klasa, rodni identitet
i identitet seksualne orijentacije) utječu na njihova iskustva? Kakve pretpostavke iznosim o pacijentu na temelju njegovog identiteta? Koje su moje
pristranosti na temelju tih pretpostavki? Što mogu učiniti kako bih osigurao da moje pristranosti ne ometaju njihovu skrb?
Dobivanje povijesti traume na način utemeljen na traumu
S l učaj (6. dio)
Na temelju simptoma koje pacijent prijavljuje, počinjete sumnjati u povijest traume. Vjerujete da je važno dobiti temeljitiju povijest usmjerenu na
traumu, ali niste sigurni kako i trebate li nastaviti.
Pitanja za raspravu
1. Koje su potencijalne prednosti istraživanja traume u ovoj situaciji? Koje su potencijalne složenosti?
2. Ako ste odlučili dobiti povijest traume, kako biste postupiti?
3. Kako biste odgovorili na pozitivno otkrivanje?
4. Kako biste reagirali da pacijent postane akutno uznemiren?
5. Koji su dokazi koji podupiru rutinski probir na traumu (kod bilo kojeg pacijenta)?
Potencijalne prednosti dobivanja povijesti traume uključuju identifikaciju događaja koji su pokrenuli pacijentovu kaskadu traume i mogućnost
normalizacije odgovora na traumu, opisivanje putova do ozdravljenja i oporavka te pružanje povezanosti s uslugama oporavka od traume.59,60 Istraga
o traumi, međutim, može biti komplicirana. Važno je riješiti kliničarske barijere (strah da bi otkrivanje moglo naštetiti pacijentu, da bi pacijent mogao
2. Ako ste odlučili dobiti povijest traume, kako biste postupiti?
Butler University
3. Kako biste odgovorili na pozitivno otkrivanje? Access Provided by:
4. Kako biste reagirali da pacijent postane akutno uznemiren?
5. Koji su dokazi koji podupiru rutinski probir na traumu (kod bilo kojeg pacijenta)?
Potencijalne prednosti dobivanja povijesti traume uključuju identifikaciju događaja koji su pokrenuli pacijentovu kaskadu traume i mogućnost
normalizacije odgovora na traumu, opisivanje putova do ozdravljenja i oporavka te pružanje povezanosti s uslugama oporavka od traume.59,60 Istraga
o traumi, međutim, može biti komplicirana. Važno je riješiti kliničarske barijere (strah da bi otkrivanje moglo naštetiti pacijentu, da bi pacijent mogao
postati uznemiren tijekom interakcije, da neće biti dovoljno vremena za odgovor na otkrivanje traume i da će nedostatak znanja, vještine i resursa
ometati sposobnost kliničara da pruži odgovarajuću pomoć) prije nastavka.61 Također je važno osigurati odgovarajuće kadroviranje prije postavljanja
pitanja o izloženosti traumi, jer pacijent možda drugačije ne razumije zašto su njihova prošla iskustva relevantna za njihove trenutne simptome. Osim
toga, mnogi pacijenti s povijesti traume krivili su sebe, bili patološki ili dobili neadekvatnu pozornost zbog svojih simptoma temeljenih na traumi.61
Stoga je ključno primijeniti načela informirana o traumi prilikom pružanja odgovora (npr. "Logično je da vaše tijelo reagira na ovaj način", "Nije vaša
krivnja", "Možete se oporaviti") tijekom cijelog procesa istraživanja traume.
Jedna od najvažnijih stvari koje treba uzeti u obzir pri odlučivanju hoće li nastaviti povijest traume je trenutno stanje pacijenta: ako pokazuju znakove
nevolje ili počinju pokazivati ove znakove, važno je usporiti, prijaviti se ili zaustaviti uzimanje povijesti. Ako je pacijent već uznemiren, kao u slučaju
gore spomenute pogrešne epizode, vrlo je vjerojatno da će istraga traume pomaknuti njihov fiziološki odgovor u reakciju borbe, bijega ili zamrzavanja.
Kako bi se to izbjeglo, kliničar bi trebao slijediti TIC principe kako bi naučio je li pacijent voljan i fiziološki sposoban tolerirati pitanja o prethodnoj
traumi.
Postoji nekoliko načina za provođenje istrage o traumi. Jedan od načina je postavljanje otvorenih pitanja kako bi pacijent mogao voditi raspravu
tempom i do razine na kojoj se osjeća ugodno.59,60,62 Istraga bi se trebala temeljiti na simptomima traume jer se odnose na zdravlje pacijenta, umjesto
da se usredotoči na kronološko prepričavanje traumatskih događaja ("Želio bih saznati više o tome kada su ti simptomi počeli. Postoji li kontekst
onoga što se tada događalo u vašem životu koji se odnosi na ono što sada osjećate?"). Snage i otpornost pacijenta treba naglasiti potvrđivanjem
njihovih vještina u navigaciji po povijesti traume (npr. "Samo dolazak na sastanak često je čin hrabrosti. Želim priznati trud koji ste uložili u dolazak
ovdje. Za mene to označava vašu predanost sebi i svom zdravlju." Ili, ako se otkrije povijest traume: "Želim priznati sve što ste prošli i vašu predanost
vlastitom ozdravljenju, o čemu svjedoči vaš današnji dolazak"). Izbor pacijenta da dođe na trenutni pregled također se može istaknuti kao inherentna
snaga. Tijekom procesa istraživanja, pacijent se može educirati o različitim vrstama traume i njihovim učincima, a intervencije se mogu ponuditi po
potrebi, s tim da pacijent vodi izbor specifičnih usluga.59,60,62 Sljedeća pitanja i odgovori na otkrivanje utemeljena na traumi mogu biti korisni u
vođenju takvih rasprava:
Sigurnost: Ako se tijekom našeg današnjeg razgovora osjećate neugodno u bilo kojem trenutku, molim vas recite "pauza" i napravit ćemo pauzu.
Ti ćeš voditi ovu diskusiju.
Pouzdanost i transparentnost: Želio bih saznati više o tome što vam se dogodilo kako bih mogao potpunije razumjeti vaše simptome; Postavit
ću vam neka pitanja, a vi možete odgovoriti na načine koji vam se osjećaju najugodnije. Ako se osjećate preopterećeno ili primijetim da ste
preopterećeni, mogu predložiti da napravimo pauzu.
P o d rška vršnjaka: Želite li da netko bude s vama dok razgovaramo o vašoj povijesti? Ako pitam bilo što na što radije ne biste odgovorili,
slobodno recite "propusnica".
Suradnja i uzajamnost: Danas možemo surađivati kako bismo pronašli tempo koji vam odgovara u tome da mi kažete o svojoj prošlosti jer se
odnosi na vaše trenutne simptome. Ti odlučuješ što je važno da ja znam.
O s n aživanje, glas i izbor: Možete odlučiti što dijelite, čak i ako nešto izravno pitam. [Nakon otkrivanja]: Tako mi je drago što ste imali hrabrosti
podijeliti ___ sa mnom, hvala.
Kulturno, povijesno i rodno priznanje: Svi vaši identiteti su mi važni. Slobodno podijelite sa mnom sve identitete koje želite, poput vaše rase,
etničke pripadnosti, rodnog identiteta i seksualne orijentacije, kao i sve druge identitete za koje mislite da bih ih trebao znati. [Nakon otkrivanja]:
Traumas koji ste doživjeli dio su većeg sustava pitanja u društvu, koji se često naziva strukturnim nasiljem. Traume koje si iskusio nisu tvoja
krivica.
Drugi način pristupa istrazi traume je korištenje provjerenog alata za provjeru. Potencijalna prednost ove prakse je u tome što se probir može obavljati
elektroničkim putem (tj. putem iPada ili računalnog sučelja), što kliničarima omogućuje dublje rasprave s onim pacijentima koji su pozitivni. Prilikom
provođenja probira na ovaj način ključno je pobrinuti se za sigurnost pacijenta (tj. objasniti svrhu probira, što će se učiniti s informacijama, pružiti
opciju isključivanja i provesti probir kada je pacijent sam, jer bi pratilac mogao biti zlostavljač pacijenta). Slično tome, važno je pružiti brzo osobno
praćenje kliničara kako bi se mogle dobiti dodatne informacije i pružiti edukacija i resursi informirani o traumi. Pri probiru odraslih osoba TGDa
ključno je osigurati da je korišteni alat za provjeru kulturno relevantan. Alati za provjeru koji su potvrđeni u kliničkim populacijama TGDa uključuju
63
Traumas koji ste doživjeli dio su većeg sustava pitanja u društvu, koji se često naziva strukturnim nasiljem. Traume koje si iskusio nisu tvoja
Butler University
krivica.
Access Provided by:
Drugi način pristupa istrazi traume je korištenje provjerenog alata za provjeru. Potencijalna prednost ove prakse je u tome što se probir može obavljati
elektroničkim putem (tj. putem iPada ili računalnog sučelja), što kliničarima omogućuje dublje rasprave s onim pacijentima koji su pozitivni. Prilikom
provođenja probira na ovaj način ključno je pobrinuti se za sigurnost pacijenta (tj. objasniti svrhu probira, što će se učiniti s informacijama, pružiti
opciju isključivanja i provesti probir kada je pacijent sam, jer bi pratilac mogao biti zlostavljač pacijenta). Slično tome, važno je pružiti brzo osobno
praćenje kliničara kako bi se mogle dobiti dodatne informacije i pružiti edukacija i resursi informirani o traumi. Pri probiru odraslih osoba TGDa
ključno je osigurati da je korišteni alat za provjeru kulturno relevantan. Alati za provjeru koji su potvrđeni u kliničkim populacijama TGDa uključuju
IPV4, rodno uključivi probir s četiri pitanja za nasilje intimnih partnera koji je potvrđen među osobama mješovitog spola koje žive s HIVom,63 i PC
PTSP5, screener s pet stavki za PTSP koji je potvrđen među veteranima64 i koristi se s transrodnim odraslim osobama u primarnoj zdravstvenoj
zaštiti.36 Neki kliničari počinju pregledavati odrasle osobe na ACE pomoću izvornog ACE upitnika7; međutim, još nema podataka koji bi potvrdili
upotrebu upitnika ACEa kao alata za provjeru među odraslim osobama TGDa u kliničkom okruženju.
Pitanja povezana sa zakonski propisanim zahtjevima za izvješćivanje mogu se pojaviti tijekom otkrivanja (npr. zlostavljanje ili zanemarivanje djece,
starijih osoba ili osoba s intelektualnim teškoćama; međuljudsko nasilje kada su djeca prisutna; izražavanje suicidalne ili ubilačke namjere) i uvijek ih
treba rješavati na odgovarajući način. Kako bi se održala transparentnost, kliničarima je nužno razgovarati o dokumentaciji osjetljivih informacija s
pacijentima i mogućnosti obveznog prijavljivanja kada se otkrije ili sumnja na zlouporabu ili zanemarivanje. Osim toga, važno je da kliničari imaju na
raspolaganju popis usluga oporavka traume koje potvrđuju TGD kako bi se pacijenti mogli neprimjetno uputiti na odgovarajuće usluge.
Bez obzira na to koja je metoda probira odabrana, za neke pacijente, pitanje o traumatskom izlaganju može biti olakšanje, a oni mogu početi dijeliti
detaljne povijesti kao odgovor. Može biti važno nježno pomoći pacijentima da uspostave granice oko prirode i opsega informacija koje otkrivaju, kako
bi se spriječilo nenamjerno pokretanje reakcije borbe, bijega ili smrzavanja te da ostanu svjesni kliničkih vremenskih ograničenja. Ogledne izjave za
pomoć pacijentima da sadrže informacije uključuju:
"Ova informacija je zaista važna i pitam se je li to sada reći možda neodoljivo za vas ili vaše tijelo? Uzmimo trenutak da dišemo i onda mi reci što
misliš. Je li u redu nastaviti pričati o tome sada ili biste to željeli riješiti na drugom sastanku?"
"Ovo je /bio je stvarno važan događaj u vašem životu; trenutno mu nažalost ne mogu posvetiti pažnju koju zaslužuje zbog (budite transparentni).
Kako bismo na najbolji način poštovali vašu povijest, možemo li se oboje obvezati da ćemo se vratiti na ovo (datum na koji možete)?"
"Zaista mi je drago što ste u mogućnosti podijeliti ove važne informacije sa mnom. Pitam se želite li razgovarati i sa socijalnom radnicom koju
poznajem, onom koja ima specijaliziranu obuku koju nemam u rješavanju povijesti poput one koju dijelite sa mnom. Želite li da vam pomognem
povezati se s tom osobom?"
Ako pacijent manifestira akutni stres tijekom process istraživanja traume, može se koristiti jednostavne vježbe uzemljenja za ponovnu uspostavu
ravnoteže. Primjeri uključuju pomaganje pacijentu da se usredotoči na svoje disanje ("Uzmite 3 svjesna udisaja [4 u, držite 3, 5 out]") ili zatražite od
pacijenta da uzme inventar svoje neposredne okoline kako bi se ponovno povezao sa sadašnjošću ("Navedite 5 stvari koje vidite, 4 stvari koje čujete, 3
stvari koje možete dodirnuti, 2 stvari koje možete namirisati, 1 stvar koju možete kušati"). Alternativno, može se zatražiti od pacijenta da detaljno opiše
jedan predmet, kao da ga ne možete vidjeti ili se nikada prije niste susreli s njim.
Važno je pomoći pacijentima koji su otkrili traumu ili su pokazivali znakove da su izvan svog prozora tolerancije tijekom medicinskog susreta kako bi
stvorili plan brige o sebi za nakon susreta. Korisne strategije uključuju: potvrđivanje da je susret mogao biti težak za pacijenta, poticanje pacijenta da
odvoji vrijeme nakon sastanka kako bi se sporo prošetao, razgovarao s prijateljem, pojeo ili popio nešto umirujuće i odvojio trenutak za sebe prije
nego što prijeđe na redovite aktivnosti svog dana. To je osobito važno ako se pacijent čini dezorijentiranim, usporenim ili aktiviranim.
Olakšavanje povezivanja s uslugama podrške informiranim o traumi
S l učaj (7. dio)
Nakon što postavite otvoreno pitanje, pacijent otkriva povijest seksualnog napada 6 mjeseci prije. Srećom, prijatelj ih je odmah nakon toga odveo na
hitnu pomoć, gdje su dobili odgovarajuću skrb, uključujući lijekove, kako bi spriječili spolno prenosive infekcije i trudnoću. Walkin klinika također je
pacijentu dala popis programa oporavka, ali nisu pratili, navodeći da: "Nijedan od programa vani neće htjeti vidjeti osobu poput mene."
Pitanja za raspravu
1. S kojim bi se preprekama pacijent TGDa mogao susresti kada pokušava pristupiti uslugama oporavka od traume?
2. Kako biste pronašli usluge oporavka od traume koje potvrđuju TGD?
3. Što biste mogli učiniti kako biste olakšali pacijentu vezu s njegom?
Ljudi iz TGDa suočavaju se sa znatnim preprekama kada pokušavaju pristupiti podršci nakon što su doživjeli nasilje. Stigma i diskriminacija u
pacijentu dala popis programa oporavka, ali nisu pratili, navodeći da: "Nijedan od programa vani neće htjeti vidjeti osobu poput mene."
Butler University
Pitanja za raspravu Access Provided by:
1. S kojim bi se preprekama pacijent TGDa mogao susresti kada pokušava pristupiti uslugama oporavka od traume?
2. Kako biste pronašli usluge oporavka od traume koje potvrđuju TGD?
3. Što biste mogli učiniti kako biste olakšali pacijentu vezu s njegom?
Ljudi iz TGDa suočavaju se sa znatnim preprekama kada pokušavaju pristupiti podršci nakon što su doživjeli nasilje. Stigma i diskriminacija u
kaznenopravnom sustavu i kriminalizacija seksualnog rada ometaju pomoć kada su TGD osobe žrtve kaznenog djela. TGD osobe također mogu imati
poteškoća s pristupom uslugama nasilja intimnih partnera, budući da ženska skloništa često uskraćuju ulazak svima koji nisu cisgender žena. Srećom,
organizacije kao što je FORGE65 i Mreža/La Crvena66 pružanje usluga sprečavanja nasilja i oporavka koje su prilagođene potrebama osoba koje se bave
genetski modificiranim tehnologijama; njihove web stranice dobro su mjesto za početak prilikom upućivanja. U slučajevima u kojima je pacijent
doživio diskriminaciju u pristupu potrebnoj skrbi, savjetovanje s organizacijom koja pruža pravnu pomoć TGD osobama, kao što je Nacionalni centar
za transrodnu jednakost67 i Nadići pravne,68 može biti od pomoći.
Kada želite uputiti usluge oporavka od traume, obavezno koristite načela utemeljena na traumi. Koristite transparentnost kako biste izjavili:
"Razmišljao sam da je sljedeći korak koji bi mogao biti koristan pružiti vam neke mogućnosti upućivanja pojedinačnim stručnjacima / agencijama koje
su specijalizirane za oporavak od traume za [pitanje s kojim je pacijent predstavljen]." Slijedite ovo suradnjom: "Smatrate li da bi vam ovo sada bilo od
pomoći?" Zatim završite s osnaživanjem: "Postoje li resursi za koje znate da biste željeli moju pomoć u pristupu? Sljedeći koraci u upućivanju u
potpunosti ovise o vama."
Uključivanje načela informiranih o traumi u fizički pregled
S l učaj (8. dio)
Nakon što su na odgovarajući način odgovorili na otkrivanje pacijenta i ponudili uputnicu, zahvaljuju vam na prijedlogu, ali kažu da žele više razmisliti
o tome prije nego što poduzmu mjere. Pacijent zatim ponavlja svoju iznošenju zabrinutosti: "Prvo, želim biti siguran da ćemo učiniti nešto u vezi s
onim što sam danas došao ovdje."
Pitanje rasprave
1. Kako biste pristupili izvođenju fizičkog pregleda kako biste procijenili simptome pacijenta?
Pristup fizičkom pregledu informiran o traumi uključuje: pružanje anticipativnih smjernica (razlozi za izvođenje ispita, što će ispit podrazumijevati);
pregled mogućnosti za optimizaciju udobnosti pacijenta tijekom pregleda, uključujući prisutnost pouzdanog pratioca ako pacijent to želi; dobivanje
dozvole prije nastavka; u skladu s tijelom pacijenta koristeći njihove samoproglašene anatomske izraze; održavanje sigurnosti tijekom ispita
izbjegavanjem potencijalno aktivirajućeg jezika (npr. riječi sa seksualnim ili nasilnim konotacijama), ostajanjem unutar pacijentove linije vida u svakom
trenutku i održavanjem odgovarajuće fizičke udaljenosti; povremeno provjeravanje kako bi se pitalo kako je pacijent; i odmah se zaustaviti ako
pacijent to zatraži ili pokaže nevolju (za dodatne detalje pogledajte poglavlje 13, "Obavljanje fizičkog pregleda informiranog o traumi"). Slične tehnike
mogu se primijeniti pri izvođenju dijagnostičkih testova i postupaka.
Procjena i planiranje liječenja informirani o traumi
S l učaj (9. dio)
Pacijent pristaje na fizički pregled, osim pregleda prsnog koša i genitalija, za koje se slažete da nisu relevantni za obavljanje ovog posjeta. Ispitivanje
njihove glave, vrata, limfnih čvorova, pluća, srca, trbuha, ekstremiteta, kože i neurološkog sustava je normalno. Nakon završetka ispita, napuštate sobu
kako bi se pacijent mogao odjenuti: "Vratit ću se za nekoliko minuta kako bismo mogli razgovarati o sljedećim koracima." Nakon čekanja na prikladno
razdoblje, kucate na vrata kako biste vidjeli je li pacijent spreman, a oni vam daju dopuštenje za ulazak.
Discussion Questions
1. How would you incorporate TIC principles into the discussion of possible explanations for the patient’s presenting symptoms and decisionmaking
regarding the next steps in their evaluation/treatment?
2. What followup plans would you make?
Decisionmaking regarding next steps in the patient’s evaluation and care should always be a collaborative process in which potential diagnostic
considerations and evaluation options are carefully discussed and the patient chooses the path that makes sense to them (empowerment, voice, and
choice). In this case, it is appropriate to discuss the differential diagnosis of the patient’s presenting symptoms (fatigue, periods of forgetfulness,
Discussion Questions Butler University
Access Provided by:
1. How would you incorporate TIC principles into the discussion of possible explanations for the patient’s presenting symptoms and decisionmaking
regarding the next steps in their evaluation/treatment?
2. What followup plans would you make?
Decisionmaking regarding next steps in the patient’s evaluation and care should always be a collaborative process in which potential diagnostic
considerations and evaluation options are carefully discussed and the patient chooses the path that makes sense to them (empowerment, voice, and
choice). In this case, it is appropriate to discuss the differential diagnosis of the patient’s presenting symptoms (fatigue, periods of forgetfulness,
chronic undiagnosed stomach pain, and difficulty sleeping) and to offer testing for common causes of these symptoms (e.g., anemia, thyroid illness).
In addition, it may be reasonable to talk about evidencebased interventions (e.g., cognitive behavioral strategies to enhance sleep), if the patient is
interested in learning about and trying these modalities.
When patients present with symptoms that could be based on somatic reactions to trauma/chronic stress (otherwise known as “normal reactions to
abnormal situations”), it is always important to explain this possibility alongside other diagnostic considerations. This provides an opportunity to
educate the patient about the impact of trauma on health and explain the emergence of symptoms as manifestations of chronic stress, including
explaining the adverse health effects of chronic stress and chronic PTSDtype symptoms). When concluding the encounter, it is crucial to develop a
longitudinal followup plan that will enable mutual respect, safety, and ongoing engagement. Examples of traumainformed language to use when
discussing diagnostic, evaluation, and treatment possibilities, and next steps in followup are listed below:
Safety: May I share some information with you about how experiences from the past might be manifesting as symptoms in your body today?
Trustworthiness and transparency: May I share information now about how past experiences, especially difficult or traumatic ones, impact
physical health, and may be contributing to your symptoms today? Please let me know if at any point you have questions, disagree, want me to
slow down, or repeat or change the subject.
Peer support: Is there anyone you would like here with you while we discuss your symptoms and next steps to take? Or anyone you would like
me to contact after our visit today?
Collaboration and mutuality: I consider everything we decide to do to address your current symptoms to be a plan we create together. I may
make suggestions, including lab work or specialists to visit, and I understand you may disagree with these suggestions—please let me know if you
do. I am completely open to this.
Empowerment, voice, and choice: I consider you to be in the “driver’s seat” of your care. I want to hear your ideas about how to approach
your current symptoms so that I can figure out how to best support you.
Kulturno, povijesno i rodno priznanje: Simptomi koje sada imate mogu proizaći iz prethodnih iskustava, ali oni nisu vaša krivnja. Oni
odražavaju društvo koje dopušta diskriminaciju, ugnjetavanje i ciljanje ljudi na temelju njihovog identiteta i društvenih okolnosti.
S l učaj (10. dio)
Nakon rasprave, pacijent odlučuje provjeriti panel laboratorijskih testova (svi se vraćaju normalni) i isprobati kognitivne bihevioralne tehnike za
poboljšanje sna (s naknadno poboljšanom kvalitetom sna). Odlučuju se vratiti u mjesečne naknadne posjete, tijekom kojih nastavljaju uzimati
testosteron, postupno postepeno postižu sve preporučene zdravstvene preglede, počinju posjećivati pojedinog terapeuta za kognitivnu terapiju
obrade i pridružiti se skupini za oporavak u lokalnom programu oporavka od nasilja koji potvrđuje TGD. Šest mjeseci kasnije osjećaju se puno bolje i
prave planove za vrhunsku kirurgiju.
Pitanje rasprave
1. Što biste još mogli učiniti kako biste podržali trajni oporavak i otpornost pacijenta?
Važno je podržati stalni angažman pacijenta u zdravstvu i brizi o sebi između osobnih susreta. Kliničar se može raspitati želi li se pacijent prijaviti
telefonom ili osigurati epoštu između posjeta i kodiranjaveli sigurnosni plan koji će im pomoći da se nose s poteškoćama kada se pokrenu. Kliničari bi
trebali objasniti i normalizirati činjenicu da će simptomi povezani s traumom vjerojatno s vremenom depilirati i oslabiti kako se pacijent ne bi povukao
iz skrbi iz srama i shvatio da će oporavak biti cjeloživotni proces. Osim toga, kliničari mogu naglasiti da je otpornost povezana s društvenim,
društvenim, ekološkim i političkim čimbenicima te da nisu svi elementi zdravlja i dobrobiti povezani s vještinama suočavanja ili naporima pojedinca u
oporavku. Na primjer, ako se pojave nove vladine politike koje negativno utječu na ljudska prava zajednica TGDa, uobičajeno je da pacijenti s TGDom
doživljavaju povećanu uznemirenost, pogoršanje anksioznosti i depresije ili druge štetne zdravstvene posljedice. Važno je u takvim trenucima
provjeriti pacijente s TGDom, kako bi se potaknuo posjet uredu i promicala povezanost s TGD zajednicom i aktivističkim skupinama.
Sve u svemu, pristup temeljen na snazi i osnaživanju koji uključuje razumijevanje nelinearnih aspekata ozdravljenja i oporavka pomoći će u poticanju
suradničkog pristupa zdravlju i ozdravljenju pacijenta informiranog o traumi. Kliničari bi trebali educirati pacijenta o čimbenicima otpornosti,
telefonom ili osigurati epoštu između posjeta i kodiranjaveli sigurnosni plan koji će im pomoći da se nose s poteškoćama kada se pokrenu. Kliničari bi
Butler University
trebali objasniti i normalizirati činjenicu da će simptomi povezani s traumom vjerojatno s vremenom depilirati i oslabiti kako se pacijent ne bi povukao
iz skrbi iz srama i shvatio da će oporavak biti cjeloživotni proces. Osim toga, kliničari mogu naglasiti da je otpornost povezana s društvenim,
Access Provided by:
društvenim, ekološkim i političkim čimbenicima te da nisu svi elementi zdravlja i dobrobiti povezani s vještinama suočavanja ili naporima pojedinca u
oporavku. Na primjer, ako se pojave nove vladine politike koje negativno utječu na ljudska prava zajednica TGDa, uobičajeno je da pacijenti s TGDom
doživljavaju povećanu uznemirenost, pogoršanje anksioznosti i depresije ili druge štetne zdravstvene posljedice. Važno je u takvim trenucima
provjeriti pacijente s TGDom, kako bi se potaknuo posjet uredu i promicala povezanost s TGD zajednicom i aktivističkim skupinama.
Sve u svemu, pristup temeljen na snazi i osnaživanju koji uključuje razumijevanje nelinearnih aspekata ozdravljenja i oporavka pomoći će u poticanju
suradničkog pristupa zdravlju i ozdravljenju pacijenta informiranog o traumi. Kliničari bi trebali educirati pacijenta o čimbenicima otpornosti,
imenovati i slaviti aspekte otpornosti koje promatraju kod pacijenta i pomoći pacijentu da izgradi svoje snage uključivanjem u pozitivne vještine
suočavanja po izboru pacijenta (npr. Povezivanje s vršnjacima, izgradnja zajednice i uključivanje u aktivnosti koje promiču zdravlje i donose
zadovoljstvo i radost).
Uključivanje načela informiranih o traumi u brigu o sebi
S l učaj (11. dio)
Zbog posla koji ste radili na poboljšanju skrbi za pacijente s TGDom s povijesti traume, otkrivate da postupno primate sve više preporuka pacijenata s
iskustvima i simptomima povezanim s traumom u svoju praksu. S vremenom primijetite da počinjete strepiti od svojih dugih dana klinike.
Pitanja za raspravu
1. Koji su znakovi i simptomi zastupničke i sekundarne traumatizacije?
2. Kako možete koristiti TIC principe za optimizaciju vlastitog zdravlja i dobrobiti?
Trauma i njezini učinci na zdravlje nisu iskustva ograničena samo na pacijente koje vidimo. Rađa i dr. posebno ističu potrebu da svi kliničari pregledaju
i razumiju vlastite povijesti traume, kako bi se smanjila nelagoda u uzimanju povijesti traume kod pacijenata i strah od samopokretanja.69 Svjesnost
vlastite povijesti traume omogućuje nam da se pobrinemo za vlastito ozdravljenje i oporavak i poduzmemo mjere opreza kako ne bismo patili od
zastupničke ili sekundarne traumatizacije povezane s opetovanim izlaganjem povijesti traume pacijenata. Iako istraživanja još nisu ispitala ovo pitanje,
moguće je da kliničari TGDa mogu imati povećan rizik od stresa kada svjedoče narativima o traumi svojih pacijenata s TGDom; stoga, pažnja na brigu
o sebi može biti posebno važna za ovu skupinu. Postoji nekoliko načina na koje kliničari mogu koristiti TIC principe kako bi spriječili zastupničku i
sekundarnu traumatizaciju i optimizirali vlastito zdravlje i dobrobit:
Sigurnost: Pronađite mirno područje za samoregulaciju i odmor između interakcija s pacijentima. Dopustite si vremena da ponovno regulirate
kada se pomaknete kroz prozor tolerancije.
Pouzdanost i transparentnost: Priznajte kada imate simptome zastupničke traume.
P o d rška vršnjaka: Pronađite istomišljenike i empatične profesionalne vršnjake s kojima možete iskreno razgovarati o svojim osjećajima i
iskustvima rada s pacijentima koji prijavljuju traumu. Pristupite reflektirajućem nadzoru, mentorstvu ili trenerskim odnosima koji naglašavaju TIC
načela.
Suradnja i uzajamnost: Pronađite načine povezivanja s vršnjacima koji rade sličan posao, jer su presudni validacija i normalizacija vaših
reakcija na traumatične narative s kojima se susrećete.
O s n aživanje, glas i izbor: Ako se osjećate preopterećeno, znajte da po potrebi možete zatražiti podršku i pomoć. Ne morate sami iskusiti
nevolju.
Kulturno, povijesno i rodno priznanje: Shvatite da vaši intersekcijski identiteti utječu na to kako bi vas mogli potaknuti traumatični narativi
kojima svjedočite sa svojim pacijentima.
Kroz pažnju i samosvijest kliničari mogu razviti vještine emocionalne regulacije i druge tehnike brige o sebi. Ono što je najvažnije, kliničari moraju biti
svjesni vlastite razine stresa i granica kada se osjećaju preopterećeno. Iako obuka i medicinska okruženja mogu stvoriti kulturu ili normu pomicanja
preko vlastitih granica, umanjivanja emocionalnih reakcija ili emocionalnog danaka ili pokazivanja emocija ili reaktivnosti kliničkom radu, ti odgovori
nisu informirani o traumi. TIC traži od nas kao kliničara da priznamo naše tipične reakcije na stresne okolnosti (tj. borbu/borbu/zamrzavanje) i
dopustimo si vrijeme za ponovnu regulaciju po potrebi. Prepoznavanje i dopuštanje reakcije omogućuje ravnotežu i potiče sposobnost ostanka
unutar nečijeg prozora tolerancije kako bi terapijske veze s pacijentima i naša vlastita briga o sebi ostale zdrave, vitalne i iscjeljujuće.
Both patients and clinicians can grow and find meaning in their traumatic experiences. For patients, this can be measured by the Posttraumatic Growth
70
Inventory, which seeks to itemize for patients the ways their traumatic experiences have helped them change and grow in ways that they could not
have experienced before their traumatic experiences. Hernandez et al71 describe a related concept among clinicians called vicarious resilience, which
Kroz pažnju i samosvijest kliničari mogu razviti vještine emocionalne regulacije i druge tehnike brige o sebi. Ono što je najvažnije, kliničari moraju biti
Butler University
svjesni vlastite razine stresa i granica kada se osjećaju preopterećeno. Iako obuka i medicinska okruženja mogu stvoriti kulturu ili normu pomicanja
preko vlastitih granica, umanjivanja emocionalnih reakcija ili emocionalnog danaka ili pokazivanja emocija ili reaktivnosti kliničkom radu, ti odgovori
Access Provided by:
nisu informirani o traumi. TIC traži od nas kao kliničara da priznamo naše tipične reakcije na stresne okolnosti (tj. borbu/borbu/zamrzavanje) i
dopustimo si vrijeme za ponovnu regulaciju po potrebi. Prepoznavanje i dopuštanje reakcije omogućuje ravnotežu i potiče sposobnost ostanka
unutar nečijeg prozora tolerancije kako bi terapijske veze s pacijentima i naša vlastita briga o sebi ostale zdrave, vitalne i iscjeljujuće.
Both patients and clinicians can grow and find meaning in their traumatic experiences. For patients, this can be measured by the Posttraumatic Growth
Inventory,70 which seeks to itemize for patients the ways their traumatic experiences have helped them change and grow in ways that they could not
have experienced before their traumatic experiences. Hernandez et al71 describe a related concept among clinicians called vicarious resilience, which
describes the positive impact of exposure to patient resilience. This effect can be measured by the Vicarious Resilience Scale.72
Istodobno, važno je priznati da se postojeći programi obuke zdravstvenih djelatnika i ustanove zdravstvene prakse često usredotočuju isključivo na
brigu o pacijentu i zaboravljaju se pobrinuti za potrebe zdravstvene radne snage. Svi smo pogođeni istim sistemskim stresorima, i iako smo često
obučeni da ignoriramo vlastite emocije, pa čak i fizičke potrebe kako bismo služili svojim pacijentima, podložni smo istim odgovorima na teške kliničke
postupke, nepravedne politike, nezdrave hijerarhije i tešku dinamiku rada kao i naši pacijenti.
Uključivanje načela informiranih o traumi u zagovaranje i sustavne promjene
S l učaj (12. dio)
Vaša institucija traži od vas da služite u radnoj skupini koja će primijeniti leću informiranu o traumi (tj. šest načela SAMHSAe) kako bi preporučila
promjene sustava kako bi podržala sigurnost, sigurnost, validaciju i afirmaciju TGD osoba tijekom svakog kontakta koji imaju s vašom institucijom.
Pripremajući se za prvi sastanak, od svakog člana radne skupine zatraženo je da izvrši zadaću.
Pitanje rasprave
1. Pratite putovanje hipotetskog TGD pacijenta kroz svoju [ustanovu][praksu]. Koji aspekti okruženja za njegu možda nisu informirani o traumi? Koja
poboljšanja možete predložiti? Tablica 41 može se koristiti kao vodič.
Pri rješavanju sustavnih pitanja koja utječu na TGD ljude važno je uzeti u obzir povijesnu traumu i strukturno nasilje.73 Razumijevanje utjecaja
sustavnog ugnjetavanja i nasilja kao dijela konteksta u kojem se dogodila trauma pacijenata s TGDom ključno je i također pomaže da se počne
poništavati sramoćenje i okrivljavanje žrtava koje se često uvlači u razgovore o traumi.
SAŽETAK
Izloženost traumi vrlo je rasprostranjena u transrodnim i rodno raznolikim (TGD) zajednicama.
Pacijenti s TGDom s identitetima koji podliježu dodatnim ugnjetavanju (rasa, klasa, imigracijski status itd.) izloženi su povećanom riziku od
izloženosti traumi.
Izloženost traumi i stresu rodnih manjina može biti povezana s negativnim učincima na zdravlje i razvojem otpornosti.
Traumatizirana skrb (TIC) pruža model za odgovarajući odgovor na traumu, smanjenje retraumatizacije i postavljanje pozornice za ozdravljenje i
oporavak.
TIC se vodi sa šest načela: sigurnošću; vjerodostojnost i transparentnost; vršnjačka podrška; suradnja i uzajamnost; osnaživanje, glas i izbor; i
kulturna, povijesna i rodna pitanja.
Univerzalna primjena TIC načela ključna je za brigu o pacijentima s TGDom i uključuje:
Potvrđivanje rodnog identiteta pacijenta tijekom cijelog susreta
Briga o dinamici snage tijekom cijelog susreta
Dobivanje povijesti na način koji vodi pacijent
Raspitivanje o traumi na način koji se opire retraumatizaciji
Odgovarajući odgovarajući na otkrivanje traume
Obavljanje fizičkog pregleda na suradnički način koji se opire retraumatizaciji
Prepoznavanje simptoma i nalaza ispita koji mogu sugerirati povijest traume
Briga o dinamici snage tijekom cijelog susreta
Butler University
Dobivanje povijesti na način koji vodi pacijent Access Provided by:
Raspitivanje o traumi na način koji se opire retraumatizaciji
Odgovarajući odgovarajući na otkrivanje traume
Obavljanje fizičkog pregleda na suradnički način koji se opire retraumatizaciji
Prepoznavanje simptoma i nalaza ispita koji mogu sugerirati povijest traume
Prepoznavanje i učinkovito reagiranje kada pacijent postane uznemiren
Codeveloping planovi skrbi koji osnažuju pacijente i omogućuju međusobno poštovanje, sigurnost i stalni angažman
Olakšavanje povezivanja s uslugama oporavka od traume koje potvrđuju TGD
Prepoznavanje, slavljenje i nadograđivanje snaga pacijenta tijekom vremena
Kontinuirano se brine o sebi kliničara
TIC načela primjenjuju se i na kliničke susrete pacijenata s TGDom i na institucionalne, društvene i društvene odgovore na populacije TGDa.
Kliničari mogu igrati ključnu ulogu u zagovaranju TICa na razini sustava kako bi se osiguralo da zdravstveni sektor u potpunosti reagira na
potrebe pacijenata s TGDom.
REFERENCE
1. Imitiranje J. Redefiniranje stvarnosti: Moj put do ženstvenosti, identiteta, ljubavi i još mnogo toga . Simon & Schuster, Inc.; 2014.
2. Herman J. Trauma i oporavak . Osnovne knjige; 1992.
3. SAMHSAin koncept traume i smjernica za pristup informiran o traumi . Objavljeno online 2014.
4. DiPlacido J. Manjinski stres među lezbijkama, homoseksualcima i biseksualcima: posljedica heteroseksizma, homofobije i stigmatizacije. U: Stigma i
seksualna orijentacija: Razumijevanje predrasuda prema lezbijkama, homoseksualcima i biseksualcima . Publikacije kadulje, Inc.; 1998:138159.
Psihološke perspektive lezbijskih i gay pitanja ; Vol. 4.
5. Kilpatrick GUP, Resnick HS, Milanak JA, Miller MW, tipke KM, Friedman MJ. Nacionalne procjene izloženosti traumatskim događajima i prevalenciji
PTSPa primjenom kriterija DSMIV i DSM5. J Trauma stres . 2013;26(5):537–547. [PubMed: 24151000]
6. Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Chapman DZ, Giles WH, Anda RF. Zlostavljanje, zanemarivanje i disfunkcija kućanstva u djetinjstvu i rizik od nezakonite
uporabe droga: studija nepovoljnih iskustava iz djetinjstva. Pedijatrija . 2003;111(3):564–572. [PubMed: 12612237]
7. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Odnos zlostavljanja u djetinjstvu i disfunkcije kućanstva s mnogim vodećim uzrocima smrti kod odraslih.
Studija o nepovoljnim iskustvima u djetinjstvu (ACE). Am J Prev Med. 1998;14(4):245–258. [PubMed: 9635069]
8. Cronholm PF, Forke CM, Wade R, et al. Nepovoljna iskustva iz djetinjstva: širenje koncepta nedaća. Am J Prev Med. 2015;49(3):354–361. [PubMed:
26296440]
9. Uprava za zlouporabu opojnih droga i mentalno zdravlje. Razumijevanje utjecaja traume. U: Skrb informirana o traumi u zdravstvenim uslugama
ponašanja . Protokol za poboljšanje liječenja (TIP) Serija 57. Uprava za zlostavljanje i usluge mentalnog zdravlja u podstanarstvu; 2014:5989.
10. Poremećaji povezani s traumom i stresorom. U: Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja . DSM biblioteka. Američko psihijatrijsko
udruženje; 2013.
11. Schnur JB, Dillon MJ, Zlatar RE, Montgomery GH. Iskustva liječenja raka među preživjelima seksualnog zlostavljanja u djetinjstvu: kvalitativno
istraživanje okidača i reakcija na kumulativnu traumu. Palliat podrška njega . 2018;16(6):767–776. [PubMed: 28809134]
12. Stalker CA, Russell BDC, Teram E, Schachter CL. Pružanje stomatološke skrbi osobama koje su preživjele seksualno zlostavljanje u djetinjstvu:
razmatranja liječenja praktičara. J Am Dent Assoc. 2005;136(9):1277–1281. [PubMed: 16196233]
13. Righy C, Rosa RG, da Silva RTA, et al. Prevalencija simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja kod odraslih osoba koje su preživjele kritičnu
10. Poremećaji povezani s traumom i stresorom. U: Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja . DSM biblioteka. Američko psihijatrijsko
udruženje; 2013. Butler University
Access Provided by:
11. Schnur JB, Dillon MJ, Zlatar RE, Montgomery GH. Iskustva liječenja raka među preživjelima seksualnog zlostavljanja u djetinjstvu: kvalitativno
istraživanje okidača i reakcija na kumulativnu traumu. Palliat podrška njega . 2018;16(6):767–776. [PubMed: 28809134]
12. Stalker CA, Russell BDC, Teram E, Schachter CL. Pružanje stomatološke skrbi osobama koje su preživjele seksualno zlostavljanje u djetinjstvu:
razmatranja liječenja praktičara. J Am Dent Assoc. 2005;136(9):1277–1281. [PubMed: 16196233]
13. Righy C, Rosa RG, da Silva RTA, et al. Prevalencija simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja kod odraslih osoba koje su preživjele kritičnu
skrb: sustavni pregled i metaanaliza. Crit Care . 2019;23(1):213. [PubMed: 31186070]
14. Nakić Radoš S, Matijaš M, Kuhar L, Anđelinović M, Ayers S. Mjerenje i konceptualizacija PTSPa nakon poroda: validacija Gradske ljestvice trauma

rođenja. Psihol trauma . 2020;12(2):147–155. [PubMed: 31368743]
15. Liberzon Ja, Abelson. JL. Obrada konteksta i neurobiologija posttraumatskog stresnog poremećaja. Neuron . 2016;92(1):14–30. [PubMed:
27710783]
16. Shalev A, Liberzon Ja, Marmar. C. Posttraumatski stresni poremećaj. N Engl J med. 2017;376(25):2459–2469. [PubMed: 28636846]
17. Ryan J, Chaudieu Ja, Ancelin. ML, Saffery R. Biološka podloga traume i posttraumatskog stresnog poremećaja: fokusiranje na genetiku i
epigenetiku. Epigenomika. 2016;8( 11):1553–1569. [PubMed: 27686106]
18. Bisson JI, Roberts NP, Andrija M, Cooper R, Lewis C. Psihološke terapije za kronični posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) u odraslih. Cochrane
baza podataka Syst Rev. 2013;2013(12).
19. Harvey MR. Prema ekološkom razumijevanju otpornosti kod preživjelih traume. J Aggress Maltreatment Trauma . 2007;14(12):9–32.
20. Gartland D, Riggs E, Muyeen S, et al. Koji su čimbenici povezani s otpornim ishodima u djece izložene društvenim nedaćama? Sustavni pregled. BMJ
Otvoreno . 2019;9(4).
21. Elderton A, Berry A, Chan C. Sustavni pregled posttraumatskog rasta preživjelih od međuljudskog nasilja u odrasloj dobi. Zlostavljanje nasilja
traume . 2017;18(2):223–236. [PubMed: 26459504]
22. Schnarrs PW, Kamen AL, Salcido R, Baldwin A, Georgiou C, Nemeroff CB. Razlike u nepovoljnim iskustvima u djetinjstvu (ACE) i kvaliteti fizičkog i
mentalnog zdravlja između transrodnih i cisgender seksualnih manjina. J Psychiatr Res. 2019;119:1–6. [PubMed: 31518909]
23. Baamovi L. Razlike za LGBTQ i rodno nesukladne adolescente. Pedijatrija. 2018;141(5).
24. Kamen A, Schnarrs PW, Salcido R. Procjena razlika u nepovoljnim rezultatima događaja u djetinjstvu između transrodnih / nebinarnih pojedinaca i
cisgender seksualnih manjina. U: Udruženje stanovništva Amerike; 2019.
25. Earnshaw VA, Bogart LM, Poteat VP, Reisner SL, Schuster MA. Bullying among lesbian, gay, bisexual, and transgender youth. Pediatr Clin North
Am. 2016;63(6):999–1010. [PubMed: 27865341]
26. Kosciw J, Greytak E, Zongrone A, Clark C, Truong N. The 2017 National School Climate survey: the experiences of lesbian, gay, bisexual,
transgender, and queer youth in our nation’s schools. Published online 2018.
27. Puhl RM, Himmelstein MS, Watson RJ. Weightbased victimization among sexual and gender minority adolescents: findings from a diverse
national sample. Pediatr Obes. 2019;14(7):e12514. [PubMed: 30729734]
28. Valentine SE, Peitzmeier SM, King DS, et al. Disparities in exposure to intimate partner violence among transgender/gender nonconforming and
sexual minority primary care patients. LGBT Health . 2017;4(4):260–267. [PubMed: 28719246]
29. Scheer JR, Baams L. Helpseeking patterns among LGBTQ young adults exposed to intimate partner violence victimization. J Interpers Violence .
Published online May 14, 2019:886260519848785.
30. Grant J, Mottet L, Harrison J, Herman J, Keisling M. Injustice at every turn: a report of the National Transgender Discrimination Survey. Published
online 2011.
31. James S, Herman J, Rankin S, Keisling M, Mottet L, Anafi M. The report of the 2015 U.S. Transgender Survey. Published online 2016.
sexual minority primary care patients. LGBT Health . 2017;4(4):260–267. [PubMed: 28719246]
Butler University
Access Provided by:
29. Scheer JR, Baams L. Helpseeking patterns among LGBTQ young adults exposed to intimate partner violence victimization. J Interpers Violence .
Published online May 14, 2019:886260519848785.
30. Grant J, Mottet L, Harrison J, Herman J, Keisling M. Injustice at every turn: a report of the National Transgender Discrimination Survey. Published
online 2011.
31. James S, Herman J, Rankin S, Keisling M, Mottet L, Anafi M. The report of the 2015 U.S. Transgender Survey. Published online 2016.
32. Meyer IH. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychol
Bull . 2003;129(5):674–697. [PubMed: 12956539]
33. Hendricks ML, Testa RJ. A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: an adaptation of the
Minority Stress Model. Professional Psychology: Research and Practice . 2012;43(5):460–467.
34. Nuttbrock L, Bockting W, Rosenblum A, et al. Gender abuse, depressive symptoms, and HIV and other sexually transmitted infections among male
tofemale transgender persons: a threeyear prospective study. Am J Public Health . 2013;103(2):300–307. [PubMed: 22698023]
35. Klein A, Golub SA. Family rejection as a predictor of suicide attempts and substance misuse among transgender and gender nonconforming
adults. LGBT Health . 2016;3(3):193–199. [PubMed: 27046450]
36. Reisner SL, White Hughto JM, Gamarel KE, Keuroghlian AS, Mizock L, Pachankis JE. Discriminatory experiences associated with posttraumatic
stress disorder symptoms among transgender adults. J Couns Psychol. 2016;63(5):509–519. [PubMed: 26866637]
37. Bockting WO, Miner MH, Swinburne Romine RE, Hamilton A, Coleman E. Stigma, mental health, and resilience in an online sample of the US
transgender population. Am J Public Health . 2013;103(5):943–951. [PubMed: 23488522]
38. White Hughto JM, Pachankis JE, Willie TC, Reisner SL. Victimization and depressive symptomology in transgender adults: the mediating role of
avoidant coping. J Couns Psychol. 2017;64(1):41–51. [PubMed: 28068130]
39. Fuchs M, Potter J. Societal experiences of LGBT people. In: The Plasticity of Sex: The Molecular Biology and Clinical Features of Genomic Sex,
Gender Identity and Sexual Behavior . Academic Press; 2020.
40. Agénor M, Peitzmeier SM, Bernstein IM, et al. Perceptions of cervical cancer risk and screening among transmasculine individuals: patient and
provider perspectives. Cult Health Sex . 2016;18(10):1192–1206. [PubMed: 27142466]
41. Peitzmeier SM, Bernstein IM, McDowell MJ, et al. Enacting power and constructing gender in cervical cancer screening encounters between
transmasculine patients and health care providers. Cult Health Sex . 2020;22(12):1315–1332. [PubMed: 31661659]
42. Noether CD, Finkelstein N, VanDeMark NR, Savage A, Reed BG, Moses DJ. Design strengths and issues of SAMHSA’s Women, Cooccurring
Disorders, and Violence Study. Psychiatr Serv. 2005;56(10):1233–1236. [PubMed: 16215188]
43. Clark HW, Power AK. Women, cooccurring disorders, and violence study: a case for traumainformed care. J Subst Abuse Treat. 2005;28(2):145–
146. [PubMed: 15780543]
44. Beck CT. Secondary traumatic stress in nurses: a systematic review. Arch Psychiatr Nurs. 2011;25(1):1–10. [PubMed: 21251596]
45. Salloum A, Kondrat DC, Johnco C, Olson KR. The role of selfcare on compassion satisfaction, burnout and secondary trauma among child
welfare workers. Child Youth Serv Rev. 2015;49:54–61.
46. Scheer JR, Poteat VP. Traumainformed care and health among LGBTQ intimate partner violence survivors. J Interpers Violence . Published online
December 29, 2018:886260518820688.
47. Brezing C, Ferrara M, Freudenreich O. The syndemic illness of HIV and trauma: implications for a traumainformed model of care. Psychosomatics .
2015;56(2):107–118. [PubMed: 25597836]
48. LGBT Health Education Center. https://www.lgbthealtheducation.org/. Accessed February 14, 2020.
49. Human Rights Campaign. HEI scoring criteria. https://www.hrc.org/hei/heiscoringcriteria/. Accessed February 14, 2020.
50. Goldhammer H, Malina S, Keuroghlian AS. Communicating with patients who have nonbinary gender identities. Ann Fam Med. 2018;16(6):559–
46. Scheer JR, Poteat VP. Traumainformed care and health among LGBTQ intimate partner violence survivors. J Interpers Violence . Published online
December 29, 2018:886260518820688. Butler University
Access Provided by:
47. Brezing C, Ferrara M, Freudenreich O. The syndemic illness of HIV and trauma: implications for a traumainformed model of care. Psychosomatics .
2015;56(2):107–118. [PubMed: 25597836]
48. LGBT Health Education Center. https://www.lgbthealtheducation.org/. Accessed February 14, 2020.
49. Human Rights Campaign. HEI scoring criteria. https://www.hrc.org/hei/heiscoringcriteria/. Accessed February 14, 2020.
50. Goldhammer H, Malina S, Keuroghlian AS. Communicating with patients who have nonbinary gender identities. Ann Fam Med. 2018;16(6):559–
562. [PubMed: 30420374]
51. Siegel D. The Developing Mind: How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are . Guilford Press; 1999.
52. Kolp H, Wilder S, Andersen C, et al. Gender minority stress, sleep disturbance, and sexual victimization in transgender and gender nonconforming
adults. J Clin Psychol. 2020;76(4):688–698. [PubMed: 31626334]
53. Wu V, Huff H, Bhandari M. Pattern of physical injury associated with intimate partner violence in women presenting to the emergency department:
a systematic review and metaanalysis. Trauma Violence Abuse . 2010;11(2):71–82. [PubMed: 20430799]
54. Claes L, Bouman WP, Witcomb G, Thurston M, FernandezAranda F, Arcelus J. Nonsuicidal selfinjury in trans people: associations with
psychological symptoms, victimization, interpersonal functioning, and perceived social support. J Sex Med. 2015;12(1):168–179. [PubMed: 25283073]
55. Davey A, Arcelus J, Meyer C, Bouman WP. Selfinjury among trans individuals and matched controls: prevalence and associated factors. Health
Soc Care Community . 2016;24(4):485–494. [PubMed: 25929212]
56. McDowell MJ, Hughto JMW, Reisner SL. Risk and protective factors for mental health morbidity in a community sample of femaletomale trans
masculine adults. BMC Psychiatry . 2019;19(1):16. [PubMed: 30626372]
57. Jackman KB, Dolezal C, Levin B, Honig JC, Bockting WO. Stigma, gender dysphoria, and nonsuicidal selfinjury in a community sample of
transgender individuals. Psychiatry Res. 2018;269:602–609. [PubMed: 30208349]
58. Smith NB, Kouros CD, Meuret AE. The role of trauma symptoms in nonsuicidal selfinjury. Trauma Violence Abuse . 2014;15(1):41–56. [PubMed:

23878145]
59. Machtinger EL, Cuca YP, Khanna N, Rose CD, Kimberg LS. From treatment to healing: the promise of traumainformed primary care. Womens
Health Issues . 2015;25(3):193–197. [PubMed: 25965151]
60. Machtinger EL, Davis KB, Kimberg LS, et al. From treatment to healing: inquiry and response to recent and past trauma in adult health care.
Womens Health Issues . 2019;29(2):97–102. [PubMed: 30606467]
61. Clark C, Classen CC, Fourt A, Shetty M. Treating the Trauma Survivor: An Essential Guide to TraumaInformed Care . Routledge/Taylor & Francis
Group; 2015.
62. LewisO’Connor A, Warren A, Lee JV, et al. The state of the science on trauma inquiry. Womens Health (Lond) . 2019;15:1745506519861234.
[PubMed: 31456510]
63. Fitzsimmons E, Loo S, Dougherty S, et al. Development and content validation of the IPV4, a brief patientreported measure of intimate partner
violence for use in HIV care. AIDS Care . 2019;31(sup1):1–9. [PubMed: 31189333]
64. Prins A, Bovin MJ, Smolenski DJ, et al. The Primary Care PTSD Screen for DSM5 (PCPTSD5): development and evaluation within a veteran
primary care sample. J Gen Intern Med. 2016;31(10):1206–1211. [PubMed: 27170304]
65. AntiViolence. FORGE. https://forgeforward.org/antiviolence/. Accessed February 14, 2020.
66. The Network. http://tnlr.org/en/. Accessed February 14, 2020.
67. Know Your Rights Health Care. National Center for Transgender Equality. https://transequality.org/knowyourrights/healthcare. Accessed
February 14, 2020.
68. Resources Transcend Legal. https://transcendlegal.org. Accessed February 14, 2020.
primary care sample. J Gen Intern Med. 2016;31(10):1206–1211. [PubMed: 27170304]
Butler University
65. AntiViolence. FORGE. https://forgeforward.org/antiviolence/. Accessed February 14, 2020. Access Provided by:
66. The Network. http://tnlr.org/en/. Accessed February 14, 2020.
67. Know Your Rights Health Care. National Center for Transgender Equality. https://transequality.org/knowyourrights/healthcare. Accessed
February 14, 2020.
68. Resources Transcend Legal. https://transcendlegal.org. Accessed February 14, 2020.
69. Raja S, Hasnain M, Hoersch M, GoveYin S, Rajagopalan C. Trauma informed care in medicine: current knowledge and future research directions.
Fam Community Health . 2015;38(3):216–226. [PubMed: 26017000]
70. Tedeschi RG, Calhoun LG. The posttraumatic growth inventory: measuring the positive legacy of trauma. J Traumatic Stress . 1996;9(3):455–472.
71. Hernández P, Gangsei D, Engstrom D. Vicarious resilience: a new concept in work with those who survive trauma. Fam Process . 2007;46(2):229–
241. [PubMed: 17593887]
72. Edelkott N, Engstrom DW, HernandezWolfe P, Gangsei D. Vicarious resilience: complexities and variations. Am J Orthopsychiatry . 2016;86(6):713–
724. [PubMed: 27322158]
73. Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural violence and clinical medicine. PLoS Med. 2006;3(10):e449. [PubMed: 17076568]

Poglavlje 11: Osnovna Načela Skrbi Utemeljene Na Traumi I Rodno Uvjetovanoj Skrbi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Poglavlje 11: Osnovna Načela Skrbi Utemeljene Na Traumi I Rodno Uvjetovanoj Skrbi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

SAFETY: Ensure physical Demonstrate respect and accord dignity Create an environment that allows TGD Advocate for coverage of gender

TRUSTWORTHINESS Clarify patient and clinician roles and Continually seek feedback about patients’

PEER SUPPORT: Refer TGD patients to TGDsensitive Embed TGDsensitive trauma healing and Partner with community

COLLABORATION AND Work with the patient to decide what is Involve TGD recipients of services in Engage in external community

COLLABORATION AND Work with the patient to decide what is Involve TGD recipients of services in Engage in external community

EMPOWERMENT, VOICE, Sit at eye level to avoid adopting a Incorporate feedback from TGD Support TGD stakeholders in

AWARENESS OF Acknowledge the harms caused by Provide institutionwide implicit bias Disseminate best practices to

Reaction Behavioral Manifestations Unhelpful Clinician Interpretations TraumaInformed Interpretations

Fight Animated “Aggressive” Hyperaroused

Flight Anxious “Nonadherent” Hyperaroused

Freeze Acquiescent “Passive” Hypoaroused

14. Nakić Radoš S, Matijaš M, Kuhar L, Anđelinović M, Ayers S. Mjerenje i konceptualizacija PTSPa nakon poroda: validacija Gradske ljestvice trauma

44. Beck CT. Secondary traumatic stress in nurses: a systematic review. Arch Psychiatr Nurs. 2011;25(1):1–10. [PubMed: 21251596]

58. Smith NB, Kouros CD, Meuret AE. The role of trauma symptoms in nonsuicidal selfinjury. Trauma Violence Abuse . 2014;15(1):41–56. [PubMed:

73. Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural violence and clinical medicine. PLoS Med. 2006;3(10):e449. [PubMed: 17076568]

You might also like

Poglavlje 11: Osnovna Načela Skrbi Utemeljene Na Traumi I Rodno Uvjetovanoj Skrbi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Poglavlje 11: Osnovna Načela Skrbi Utemeljene Na Traumi I Rodno Uvjetovanoj Skrbi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

SAFETY: Ensure physical Demonstrate respect and accord dignity Create an environment that allows TGD Advocate for coverage of gender­

TRUSTWORTHINESS Clarify patient and clinician roles and Continually seek feedback about patients’

PEER SUPPORT: Refer TGD patients to TGD­sensitive Embed TGD­sensitive trauma healing and Partner with community

COLLABORATION AND Work with the patient to decide what is Involve TGD recipients of services in Engage in external community

COLLABORATION AND Work with the patient to decide what is Involve TGD recipients of services in Engage in external community

EMPOWERMENT, VOICE, Sit at eye level to avoid adopting a Incorporate feedback from TGD Support TGD stakeholders in

AWARENESS OF Acknowledge the harms caused by Provide institution­wide implicit bias Disseminate best practices to

Reaction Behavioral Manifestations Unhelpful Clinician Interpretations Trauma­Informed Interpretations

Fight Animated “Aggressive” Hyperaroused

Flight Anxious “Nonadherent” Hyperaroused

Freeze Acquiescent “Passive” Hypoaroused

14. Nakić Radoš S, Matijaš M, Kuhar L, Anđelinović M, Ayers S. Mjerenje i konceptualizacija PTSP­a nakon poroda: validacija Gradske ljestvice trauma

44. Beck CT. Secondary traumatic stress in nurses: a systematic review. Arch Psychiatr Nurs. 2011;25(1):1–10. [PubMed: 21251596]

58. Smith NB, Kouros CD, Meuret AE. The role of trauma symptoms in nonsuicidal self­injury. Trauma Violence Abuse . 2014;15(1):41–56. [PubMed:

73. Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural violence and clinical medicine. PLoS Med. 2006;3(10):e449. [PubMed: 17076568]

You might also like

SAFETY: Ensure physical Demonstrate respect and accord dignity Create an environment that allows TGD Advocate for coverage of gender

PEER SUPPORT: Refer TGD patients to TGDsensitive Embed TGDsensitive trauma healing and Partner with community

AWARENESS OF Acknowledge the harms caused by Provide institutionwide implicit bias Disseminate best practices to

Reaction Behavioral Manifestations Unhelpful Clinician Interpretations TraumaInformed Interpretations

14. Nakić Radoš S, Matijaš M, Kuhar L, Anđelinović M, Ayers S. Mjerenje i konceptualizacija PTSPa nakon poroda: validacija Gradske ljestvice trauma

58. Smith NB, Kouros CD, Meuret AE. The role of trauma symptoms in nonsuicidal selfinjury. Trauma Violence Abuse . 2014;15(1):41–56. [PubMed: