Chapter 14 - Neurocognitive Disorders

Butler
University
Access Provided by:
Trenutna dijagnoza i liječenje: Psihijatrija, 3e
Poglavlje 14: Neurokognitivni poremećaji
William Petrie; Howard S. Kirshner
UVOD
U svakodnevnoj praksi, psihijatri služe kao članovi medicinskih timova u pružanju liječenja pacijentima koji imaju delirij, demenciju ili druge kognitivne
poremećaje. Psihijatri često posjećuju te pacijente u bolnicama, domovima za njegu i drugim ustanovama. Psihijatar obično djeluje kao savjetnik
liječnika primarne zdravstvene zaštite ili bolničke službe. Psihijatri pomažu liječnicima primarne zdravstvene zaštite razumjeti stupanj do kojeg
medicinska bolest pridonosi psihijatrijskim simptomima ili kognitivnim simptomima kao što je zbunjenost. Ispravno liječenje medicinskog problema
može dovesti do značajnog poboljšanja psihijatrijskih ili neurobihevioralnih simptoma. Psihotropni lijekovi mogu biti od pomoći u liječenju
pacijentove bolesti. Psihijatri moraju uzeti u obzir medicinske dijagnoze, tretmane, interakcije lijekova,i nuspojave kada propisuju psihotropne
lijekove kao dio svoje uloge u medicinskom timu.
Pacijenti koji imaju neurokognitivne poremećaje često nisu u mogućnosti dati pouzdanu anamnezu, a anamneza dobivena od trećih osoba obično ne
otkriva u potpunosti dijagnozu. Psihijatar se mora uvelike oslanjati na podatke dobivene fizikalnim pregledom i laboratorijskim pretragama, nalazima
elektroencefalograma (EEG) i slikama mozga. Medicinski model pruža najprikladnije razumijevanje skrbi za pacijenta u slučajevima delirija i demencije
jer medicinski model naglašava biološku etiologiju za pacijentove simptome. Ovaj pristup pomaže liječniku da uspostavi ključne veze između
pacijentove medicinske patologije i neurobihevioralnih ili psihijatrijskih simptoma. Nakon što se uspostave veze, psihijatar može preporučiti terapiju
lijekovima i psihoterapiju integriranu u sveobuhvatni medicinski plan liječenja.
Bolesnici s delirijem i komplikacijama u ponašanju demencije često zahtijevaju komplicirane terapijske režime. Kod nekih starijih bolesnika liječenje se
ne podnosi dobro i može izazvati kognitivne promjene. To je osobito istinito kada pacijenti primaju liječenje zbog medicinskih poremećaja. Kliničar bi
trebao razumjeti bihevioralne nuspojave medicinskih terapija. Uklanjanje lijekova koji stvaraju zbunjenost može pomoći u ponovnom uspostavljanju
kognitivnih funkcija.
Psihijatri mogu pokušati liječiti agitaciju ili halucinacije dodavanjem psihotropnih lijekova, ali ti lijekovi mogu pogoršati stanje pacijenta. Psihijatri
moraju biti spremni analizirati mogućnost višestrukih interakcija lijekova prije pokretanja psihofarmakoterapije.
Liječnici koji liječe kognitivne poremećaje moraju prijeći tradicionalne granice između psihijatrije i neurologije. Češće nego ne, stariji pacijenti imaju
višestruke poremećaje. Delirij, demencija i afektivni poremećaj često postoje zajedno. Psihijatar treba ne samo liječiti depresiju i druge poremećaje
koji se mogu ispraviti, već i utvrditi postojanje demencije i postaviti prognozu, kako bi se planiralo odgovarajuće liječenje.
Liječnik mora educirati bolesnika i obitelj o prirodi konkretne bolesti i razlozima liječenja. Procesi bolesti koji uzrokuju kognitivne nedostatke mogu
biti vrlo složeni. Obitelji su često izrazito tjeskobne jer očekuju potrebu da prihvate promjenu u smislenom odnosu. Traže odgovore. Ozbiljne socijalne
i financijske poteškoće pojačavaju osjećaj straha od budućnosti. Većina obitelji ima koristi od temeljitog objašnjenja pacijentovog stanja. U konačnici,
liječnik mora biti spreman objasniti doprinos koji imaju različiti procesi bolesti. Liječnik mora znati kako prenijeti loše vijesti kako bi članovi obitelji
mogli poduzeti odgovarajuće korake da se pripreme za budućnost. U tom procesu obitelji očekuju od liječnika da poštuje dostojanstvo pacijenta s
kognitivnim oštećenjima. Kad god je moguće,psihijatar mora pokušati pomoći obitelji da spasi nadu i smisao.
MOZAK STARIJE
Iako se organski psihički poremećaji javljaju u svakoj dobi, češći su u starijih bolesnika. Kako se broj starijih osoba povećava, kliničari će se sve češće
susretati s pacijentima s ovim poremećajima. Dijagnoza kognitivnih poremećaja je složenija u starijih pacijenata jer su fizički problemi u interakciji s
emocionalnim i socijalnim čimbenicima. Prije utvrđivanja utjecaja neurološke bolesti ili psihijatrijskog poremećaja, psihijatar mora biti upoznat s
kognitivnim promjenama povezanim s normalnim starenjem. Procjena ovih pacijenata zahtijeva detaljnu pozornost na ispitivanje mentalnog statusa.
Ako liječnici nisu temeljiti u kognitivnoj procjeni svojih gerijatrijskih pacijenata, mogli bi propustiti značajne nedostatke, od kojih se neki mogu
Downloaded 20221226 12:0 P Your IP is 159.242.234.24
izliječiti.
Chapter 14: Neurocognitive Disorders, William Petrie; Howard S. Kirshner Page 1 / 54
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ANATOMIJA
Butler University
Iako se organski psihički poremećaji javljaju u svakoj dobi, češći su u starijih bolesnika. Kako se broj starijih osoba povećava, kliničari će se sve češće
susretati s pacijentima s ovim poremećajima. Dijagnoza kognitivnih poremećaja je složenija u starijih pacijenata jer su fizički problemi u interakciji s
Access Provided by:
emocionalnim i socijalnim čimbenicima. Prije utvrđivanja utjecaja neurološke bolesti ili psihijatrijskog poremećaja, psihijatar mora biti upoznat s
kognitivnim promjenama povezanim s normalnim starenjem. Procjena ovih pacijenata zahtijeva detaljnu pozornost na ispitivanje mentalnog statusa.
Ako liječnici nisu temeljiti u kognitivnoj procjeni svojih gerijatrijskih pacijenata, mogli bi propustiti značajne nedostatke, od kojih se neki mogu
izliječiti.
ANATOMIJA
Delirij, demencija i poremećaji pamćenja postaju sve češći s godinama; kako osoba stari, mozak postaje ranjiviji na razne uvrede. Težina i volumen
mozga postižu svoje najveće vrijednosti u tinejdžerskim godinama, a starenjem mozak gubi i težinu i volumen. Značajna atrofija mozga kod većine ljudi
počinje u dobi od 6070 godina. Do 10. desetljeća omjer mozga i lubanjske šupljine pao je s 93% na 80%. Kada se broj kortikalnih neurona smanji,
kortikalna vrpca se stanji. Broj velikih neurona se smanjuje, dok se broj malih neurona povećava.
Normalno starenje i demencija utječu na specifična područja mozga, posebno na asocijacijske kore frontalnog, temporalnog i parijetalnog režnja.
Limbički sustav, substantia nigra, locus coeruleus, hipokampus i parahipokampalne regije te duboke frontalne jezgre pokazuju znatan gubitak
neurona. Unatoč gubitku neurona, ostarjeli mozak nastavlja prolaziti kroz dinamičko preuređenje. U normalnih starijih ljudi, dendriti u
hipokampalnim regijama nastavljaju pokazivati plastičnost. Kada dendritična arborizacija ne uspije, mentalne moći počinju opadati.
Odnos između kognitivnih funkcija i morfoloških promjena do kojih dolazi kako mozak stari nije u potpunosti shvaćen. Volumen moždanih klijetki se
povećava s godinama, ali je raspon veličine ventrikula veći u starosti nego u mladosti. Povećanja veličine ventrikula, brazda i subarahnoidalnih
prostora lako se uočavaju modernim tehnikama snimanja.
Na mikroskopskoj razini, granule lipofuscina skupljaju se u neuronima starenja mozga. Fibrozni astrociti povećavaju se u veličini i broju. Hipokampus
pokazuje granulovakuolarne promjene. U mozgu normalnih starijih osoba mogu se pojaviti senilni plakovi i neurofibrilarni čvorovi. Broj plakova i
zapleta u normalnom mozgu manji je od broja opaženog u mozgu pacijenata s Alzheimerovom bolešću. Preklapanje između pacijenata s naizgled
normalnom kognicijom i onih s blagom Alzheimerovom bolešću, međutim, može biti teško razlučiti u pojedinačnom mozgu. Mali infarkti i ishemijske
lezije bijele tvari uočeni su u mozgu mnogih normalnih starijih ljudi, kako na obdukciji tako iu studijama snimanja mozga. Čini se da te vaskularne
promjene snižavaju prag za kognitivno oštećenje kod starijih osoba.
FIZIOLOGIJA I NEUROTRANSMITERI
Mozgovi koji stare imaju smanjenu sposobnost reagiranja na metabolički ili psihološki stres. Potreba mozga za glukozom se smanjuje. EEG aktivnost
se usporava. Protok krvi opada, a potrošnja kisika se smanjuje. Metabolizam glukoze je ključan jer pridonosi sintezi neurotransmitera acetilkolina ,
glutamata, aspartata, gamaaminomaslačne kiseline (GABA) i glicina. Učinci blagih abnormalnosti u metabolizmu glukoze očiti su čak iu stanju
mirovanja. Starački mozak pokazuje oslabljenu sintezu transmitera i smanjenu razinu transmitera.
Acetilkolin je proučavan zbog njegove uloge u pamćenju. Starije osobe pokazuju smanjenje enzima za sintezu acetilkolina , kolin acetiltransferaze.
Unos cirkulirajućeg kolina u mozak smanjuje se s godinama. Snižene razine acetilkolina u hipokampusu mogu se odnositi na slabljenje kratkoročnog
pamćenja povezano s godinama. U Alzheimerovoj bolesti, oštećenje uzlaznog kolinergičkog sustava igra važnu ulogu u gubitku pamćenja i drugim
kognitivnim nedostacima.
Smanjeni kateholamini su više povezani s afektivnim promjenama nego s kognitivnim promjenama kod starijih ljudi. Čini se da se broj
noradrenergičkih staničnih tijela u locus coeruleusu smanjuje sa starenjem, ali čini se da koncentracije norepinefrina ostaju normalne u ciljnim
područjima. Sintetski enzim tirozin hidroksilaza opada starenjem, dok se razgradni enzim monoaminooksidaza povećava. Istraživanje također
ukazuje na smanjenu serotonergičku inervaciju u neokorteksu koji stari.
Gubitak dopaminergičke inervacije neostriatuma je istaknuta promjena povezana sa starošću koja odgovara gubitku tijela dopaminergičkih stanica iz
substancije nigre. Smanjenje dopamina u bazalnim ganglijima povezano s dobi čini starije pacijente osjetljivijima na nuspojave neuroleptika.
Dopaminergička inervacija neokorteksa i neostrijatuma nije zahvaćena.
Istraživanja mozga starijih pacijenata otkrila su smanjenje noradrenalina , serotonina, acetilkolina i dopamina . Smanjenje gustoće βreceptora
rezultira smanjenim cikličkim adenozin monofosfatom i smanjenom prilagodljivošću vanjskom okruženju.
Nasuprot tome, stariji pacijenti pokazuju povećanje inhibitorne aktivnosti benzodiazepinGABA receptora i povećanu osjetljivost na benzodiazepine.
Kapacitet mitohondrija opada s godinama. Mitohondrijski oksidansi mogu biti glavni izvor mitohondrijskih lezija koje se nakupljaju s godinama.
Mozak postaje osjetljiv na ozljede slobodnim radikalima koji oštećuju mitohondrijsku DNA, proteaze i membrane. Slobodni radikali su vjerojatno
glavni uzročnici starenja stanica i tkiva.
MEMORIJA
Istraživanja mozga starijih pacijenata otkrila su smanjenje noradrenalina , serotonina, acetilkolina i dopamina . Smanjenje gustoće βreceptora
rezultira smanjenim cikličkim adenozin monofosfatom i smanjenom prilagodljivošću vanjskom okruženju. Butler University
Access Provided by:
Nasuprot tome, stariji pacijenti pokazuju povećanje inhibitorne aktivnosti benzodiazepinGABA receptora i povećanu osjetljivost na benzodiazepine.
Kapacitet mitohondrija opada s godinama. Mitohondrijski oksidansi mogu biti glavni izvor mitohondrijskih lezija koje se nakupljaju s godinama.
Mozak postaje osjetljiv na ozljede slobodnim radikalima koji oštećuju mitohondrijsku DNA, proteaze i membrane. Slobodni radikali su vjerojatno
glavni uzročnici starenja stanica i tkiva.
MEMORIJA
Iako neki kognitivni znanstvenici koriste izraz kratkoročno pamćenje kako bi označili trenutni raspon pažnje i dugotrajnu pohranu za dulje zadržana
sjećanja, kliničari općenito koriste izraze "trenutno", "kratkoročno" i "dugoročno" ili udaljeno pamćenje . Neposredna memorija, također nazvana
"radna memorija", sastoji se od registracije i raspona pažnje, kao što je za sedam znamenki naprijed. Neposredna memorija zadržava se samo
nekoliko sekundi, osim ako subjekt aktivno ponavlja informacije. Neposredna memorija zadržava informacije u reverberirajućim neuralnim krugovima
koji uključuju frontalni režanj. Ako se ne pretvori u kratkoročnu pohranu, podaci se gube. Sjećanja se pohranjuju kroz proces koji se zove
konsolidacija. Kratkoročna sjećanja se prizivaju preko hipokampusa i srodnih struktura, a također i amigdale kada su emocije ili strah važni za
pamćenje. Smatra se da je dugoročno ili udaljeno pamćenje pohranjeno u korteksu i možda ne treba hipokampus za pristup. Kratkotrajno pamćenje je
biokemijski proces koji ovisi o sintezi proteina i razvoju dendritičkih veza. U kliničkom okruženju, pacijenti koji imaju poteškoća s učenjem novog
gradiva opisani su kao pacijenti s anterogradnom amnezijom .
Pacijenti koji se teško prisjećaju informacija pohranjenih prije početka bolesti ili ozljede imaju retrogradnu amneziju . Zadržavanje materijala u
dugotrajnoj pohrani ovisi o onom dijelu cerebralnog korteksa koji je povezan s uključenim specifičnim osjetilnim modalitetom. Dakle, ako su i
okcipitalni i okcipitalnoparijetalni korteks uključeni u ozljedu, vizualna sjećanja mogu biti znatno oslabljena.
IMPLICITNO I EKSPLICITNO PAMĆENJE
Kognitivna neuroznanost pružila je snažnu podršku ideji da postoji više sustava pamćenja. Jedan sustav dijeli memoriju na eksplicitnu i implicitnu
vrstu. Eksplicitno pamćenje je sinonim za deklarativno pamćenje. Deklarativno pamćenje odražava svjesno sjećanje na prošlost. Kratkotrajno
pamćenje o kojem smo ranije govorili, epizodno pamćenje vlastitih svjesnih iskustava osobe, oblik je deklarativnog ili eksplicitnog pamćenja, ali isto
je i prisjećanje činjeničnih informacija, često zvano semantičko pamćenje. Deklarativna sjećanja su svjesno poznata i stoga su eksplicitna. Eksplicitni
poremećaji pamćenja klinički se dobro prepoznaju. Lezije u medijalnim temporalnim režnjevima, srednjem diencefalonu ili bazalnom prednjem
mozgu mogu oslabiti deklarativno pamćenje jer se odnosi između senzornih modaliteta obrađuju kroz hipokampalni diencefalni sustav.
Nedeklarativna memorija ponekad se naziva implicitna memorija. Implicitno pamćenje podrazumijeva da osoba može nešto znati, a da nije svjesna
da se toga sjeća. Implicitno pamćenje obično se ne ispituje klinički. Implicitno pamćenje ne uključuje svjesno prisjećanje nedavnih iskustava za
izvršavanje zadataka. Proceduralno učenje (npr. kako voziti auto) primjer je implicitnog pamćenja. Apraksija se može promatrati kao nedostatak
implicitnog pamćenja. Amnestični pacijenti mogu naučiti određene vještine ili steći sposobnosti rješavanja problema, iako se ne sjećaju da su naučili
takvo ponašanje.
Bazalni gangliji, mali mozak i frontalni režnjevi povezani su s proceduralnim učenjem. Proceduralno učenje ne uključuje hipokampalni diencefalni
sustav. Proceduralno učenje je najviše pogođeno subkortikalnim demencijama kao što su Huntingtonova i Parkinsonova bolest.
Dodatni primjeri implicitnog učenja uključuju klasično uvjetovanje (podražajodgovor) i operantno uvjetovanje (pojačavanje ponašanja). Čak i ljudi
koji nemaju amnestičke poremećaje uče klasičnim uvjetovanjem, ali se možda neće moći prisjetiti iskustva. Ljudi koji imaju teške deklarativne
poremećaje pamćenja prilično su sposobni učiti putem paradigmi podražajaodgovora i potkrepljenja. Mali mozak je jako uključen u ovu vrstu
pamćenja.
Još jedan oblik pamćenja je probabilističko učenje , u kojem učimo iz prošlih iskustava kako bismo predvidjeli budućnost. Ovaj oblik pamćenja
također je relativno neovisan o funkcijama medijalnog temporalnog režnja.
Sva su sjećanja pod jakim utjecajem emocija. Pamćenje na emocionalno uzbudljive događaje modulira endogeni sustav za moduliranje pamćenja koji
se sastoji od hormona stresa i amigdale. Ovaj sustav je prilagodljiva metoda stvaranja snage pamćenja koja je proporcionalna važnosti pamćenja. Osim
toga, neka su sjećanja specifična za stanje, tako da se ta sjećanja mogu prizvati samo tijekom emocionalnih stanja sličnih onima koja su bila prisutna
kada su stvorena.
Pamćenje je vrlo složeno i teško ga je kvantificirati uz krevet. Jednako je važno prepoznati da kod bolesnika s memorijskim sindromima
neuropsihološko testiranje otkriva normalnu percepciju, jezik, motoričke funkcije i očuvane intelektualne sposobnosti.
TEORIJE PAMĆENJA
Nedavno su predložene teorije pamćenja neuronske mreže. Različite neuronske mreže posreduju u različitim modalitetima pamćenja. Neuronske
mreže temelje se na ideji da se tokovi informacija kombiniraju formiranjem, jačanjem ili skraćivanjem veza između neurona kako bi se formirale nove
toga, neka su sjećanja specifična za stanje, tako da se ta sjećanja mogu prizvati samo tijekom emocionalnih stanja sličnih onima koja su bila prisutna
Butler University
kada su stvorena.
Access Provided by:
Pamćenje je vrlo složeno i teško ga je kvantificirati uz krevet. Jednako je važno prepoznati da kod bolesnika s memorijskim sindromima
neuropsihološko testiranje otkriva normalnu percepciju, jezik, motoričke funkcije i očuvane intelektualne sposobnosti.
TEORIJE PAMĆENJA
Nedavno su predložene teorije pamćenja neuronske mreže. Različite neuronske mreže posreduju u različitim modalitetima pamćenja. Neuronske
mreže temelje se na ideji da se tokovi informacija kombiniraju formiranjem, jačanjem ili skraćivanjem veza između neurona kako bi se formirale nove
reprezentacije koje se kasnije mogu dohvatiti. Dokaz za ovaj proces dolazi iz činjenice da oštećenje specifičnih područja asocijacijskog korteksa utječe
na modalitete individualnog osjetilnog pamćenja. Trenutno se istraživanje funkcionalnog oslikavanja mozga kombinira s ovim teorijama kako bi se
dobio novi izvor informacija o tome kako sustavi pamćenja funkcioniraju.
SPOZNAJA I STARENJE
Promjene u kognitivnoj izvedbi povezane sa starenjem uvelike variraju. Procesiranje informacija, osobito brzina govora i radna memorija, pokazuju
najizraženije promjene. Broj točnih odgovora potrebnih za isti IQ rezultat kod 70godišnjaka, u usporedbi s 25godišnjakom, iznosi približno 50%. S
druge strane, neke kognitivne vještine otporne su na starenje. Rječnik i sposobnost brzog čitanja obično ostaju očuvani i mogu se koristiti za procjenu
premorbidnog IQa kod starijih osoba s kognitivnim oštećenjima. Stariji ljudi koji posjeduju visoko razvijene kognitivne sposobnosti mogu neko
vrijeme prikriti nedostatke pamćenja. Ova "kognitivna rezerva" posebno je izražena u temama koje se odnose na dugotrajno čitanje osobe. Čak i Mini
Mental State Exam, relativno grubi test kognitivnih funkcija, pokazuje velike učinke obrazovanja na učinak.Ovi otporni aspekti kognicije često se
nazivaju "kristaliziranom inteligencijom", u usporedbi s "fluidnom inteligencijom" pamćenja i pažnje koja je manje otporna na starenje. Ove studije
potiču sve nas da ostanemo mentalno aktivni, nastavimo čitati u našim profesionalnim disciplinama, kako starimo.
Nakon 70. godine moždane funkcije i sposobnosti brže opadaju. Kognitivni pad povezan sa starenjem dovodi do slabljenja pamćenja, smanjene
sposobnosti za složene ideje, mentalne krutosti, opreznih reakcija i usporavanja ponašanja. Usporavanje odgovora najdosljednija je kognitivna
promjena. Zbog toga je potrebno više vremena za pružanje stručnih usluga starijim osobama.
Vjerojatnije je da će liječnici koji provedu dovoljno vremena testirajući mentalni status starijih osoba dobiti točne rezultate nego liječnici koji žure s
pregledom. Uz dovoljno vremena, stariji će ljudi točno izvršiti sljedeće zadatke: (1) nasumične znamenke unaprijed, (2) neodređene serijske
aritmetičke probleme, (3) jednostavne testove budnosti, (4) osnovnu orijentaciju i (5) trenutno pamćenje. Nepoznati podražaji, složeni zadaci i
vremenski zahtjevi uzrokuju poteškoće starijim osobama. Kada se od starijih pacijenata traži da reorganiziraju materijal (npr. ponavljanje znamenki
unatrag), oni često postaju zabrinuti. Neposredno pamćenje i dalje je normalno u većine pacijenata, ali ako zadatak pamćenja zahtijeva podijeljenu
pozornost ili reorganizaciju, starijim će ljudima biti teže. Kad god stavke koje treba zapamtiti premaše sposobnost primarne memorije,starije osobe
pokazuju pad u stjecanju i obnavljanju pamćenja. Stariji imaju više poteškoća s pamćenjem imena i predmeta kada nisu u poznatoj rutini. Loše rade
zadatke pamćenja koji uključuju brzinu, nepoznati materijal ili slobodno prisjećanje. Iako stariji ljudi imaju poteškoća s organiziranjem informacija,
njihova se sposobnost pamćenja poboljšava ako kontroliraju brzinu prezentacije. Vježbanje također poboljšava učinak. Kognicija ne djeluje odvojeno
od osobnosti ili društvenih odnosa. Budući da se učenje i pamćenje odvijaju unutar niza konteksta, korisniji je test onaj koji naglašava pamćenje iz
stvarnog života.Iako stariji ljudi imaju poteškoća s organiziranjem informacija, njihova se sposobnost pamćenja poboljšava ako kontroliraju brzinu
prezentacije. Vježbanje također poboljšava učinak. Kognicija ne djeluje odvojeno od osobnosti ili društvenih odnosa. Budući da se učenje i pamćenje
odvijaju unutar niza konteksta, korisniji je test onaj koji naglašava pamćenje iz stvarnog života.Iako stariji ljudi imaju poteškoća s organiziranjem
informacija, njihova se sposobnost pamćenja poboljšava ako kontroliraju brzinu prezentacije. Vježbanje također poboljšava učinak. Kognicija ne
djeluje odvojeno od osobnosti ili društvenih odnosa. Budući da se učenje i pamćenje odvijaju unutar niza konteksta, korisniji je test onaj koji
naglašava pamćenje iz stvarnog života.
Starije osobe sebe obično doživljavaju manje učinkovitima nego kad su bile mlađe, percepcija koja utječe na učinak. Pritužbe na pamćenje starijih
osoba često su povezane s niskim samopouzdanjem ili drugim varijablama osobnosti. Kao rezultat toga, kada starije osobe dožive povećanje
samopoštovanja i motivacije, njihova se objektivna izvedba također poboljšava. Slično tome, nedostatak samopouzdanja još više smanjuje kognitivna
očekivanja.
AMNEZIJA
Amnestički sindromi obično se javljaju na specifičnim strukturnim ili patološkim osnovama. Mogu biti prisutni kod poremećaja frontalnog ili
temporalnog režnja. Uzrokuju ih traumatski, infektivni, vaskularni, upalni ili drugi čimbenici. Ispitivanje pamćenja kod amnezije može biti složeno, s
fokusom na ono što je sačuvano koliko i na ono što je oštećeno.
Prolazna globalna amnezija (TGA) iznenadna je privremena epizoda gubitka pamćenja koja se ne može pripisati nekom drugom neurološkom stanju.
Bolesnici su budni i pažljivi, ali s anterogradnom amnezijom. TGA traje manje od 24 sata. Etiologija TGA ostaje nejasna. Dok se događaj čini
vaskularnim, čini se da pacijenti s TGA nemaju veći rizik od moždanog udara.
Kod drugih amnestičkih sindroma također treba pažljivo ispitati psihijatrijske čimbenike i čimbenike povezane sa stresom.
AMNEZIJA
Butler University
Amnestički sindromi obično se javljaju na specifičnim strukturnim ili patološkim osnovama. Mogu biti prisutni kod poremećaja frontalnog ili
Access Provided by:
temporalnog režnja. Uzrokuju ih traumatski, infektivni, vaskularni, upalni ili drugi čimbenici. Ispitivanje pamćenja kod amnezije može biti složeno, s
fokusom na ono što je sačuvano koliko i na ono što je oštećeno.
Prolazna globalna amnezija (TGA) iznenadna je privremena epizoda gubitka pamćenja koja se ne može pripisati nekom drugom neurološkom stanju.
Bolesnici su budni i pažljivi, ali s anterogradnom amnezijom. TGA traje manje od 24 sata. Etiologija TGA ostaje nejasna. Dok se događaj čini
vaskularnim, čini se da pacijenti s TGA nemaju veći rizik od moždanog udara.
Kod drugih amnestičkih sindroma također treba pažljivo ispitati psihijatrijske čimbenike i čimbenike povezane sa stresom.
Bartus RT i sur. Kolinergička hipoteza gerijatrijske disfunkcije pamćenja. Znanost . 1982;217:408. [PubMed: 7046051]
[PubMed] Budson AE, Price BH. Disfunkcija pamćenja. N Engl J Med. 2005;352:692699. [PubMed: 15716563]
Burke DM, McKay DG. Pamćenje, jezik i starenje. Phil Trans R Soc London B. 1997;352:1845–56.
Cockburn J, Smith PT. Relativni utjecaj inteligencije i dobi na svakodnevno pamćenje. J Gerontol. 1991;46:3136.
Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Populacijske norme za MiniMental State Examination prema dobi i obrazovnoj razini. JAMA.
1993;269:23862391. [PubMed: 8479064]
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Minimentalno stanje": praktična metoda za ocjenjivanje kognitivnog stanja pacijenata za kliničare. J Psychiatry
Res. 1975;12:189198.
Hultsch DF, Dixon RA. Učenje i pamćenje u starenju. U: Birren JE, Schaie KW, ur. Priručnik psihologije starenja. New York: Academic Press; 1990: 258
274.
Kirshner HS. Blago kognitivno oštećenje: liječiti ili ne liječiti. Curr Neurol Neurosurg Rep. 2005;5:455–457.
Mangla A, Navi BB, Layton K, Kamel H. Prolazna globalna amnezija i rizik od ishemijskog moždanog udara. Moždani udar . 2014;45:389393. [PubMed:
24309586]
McCartney JR. Liječnička procjena kognitivnih sposobnosti. Nezadovoljavanje potreba starijih osoba. Arch Intern Med. 1986;146:177. [PubMed:
3942449]
Quinn J, Kaye J. Neurologija starenja. Neurolog. 2001;7:98112.
Sacks O. Perspektiva neurologa o starenju mozga. Arch Neurol. 1997;54:12111214. [PubMed: 9341565]
Solana TA. Jesu li individualne razlike u stopama starenja veće u starijoj dobi? Neurobiolsko starenje. 2012;10:23732381.
Shimamura AP, Berry JM, Mangels JA, et al. Pamćenje i kognitivne sposobnosti sveučilišnih profesora. Psychol Sci. 1995;6:387394.
DELIRIJUM
Delirij je jedna od najdramatičnijih manifestacija u psihijatriji i neurologiji. Pacijenti u delirijumu postaju akutno uznemireni, dezorijentirani i
nesposobni održati pozornost, formirati sjećanja ili razum. U prošlosti je izraz delirij bio rezerviran za agitirano, hiperaktivno stanje, dok se
encefalopatija odnosila na stanja konfuzije u kojima je razina svijesti bila normalna ili depresivna. Trenutno se ne pravi razlika između ova dva stanja.
Zapravo, delirij je sada sinonim za "akutni moždani sindrom", encefalopatiju, akutno stanje konfuzije i toksičnu psihozu.
Delirij je iznimno čest klinički problem u hospitaliziranih pacijenata. Procjenjuje se da 3050% hospitaliziranih starijih osoba padne u delirij, što iznosi
ukupnu incidenciju od oko 10% svih hospitalizacija. Delirij povećava morbiditet i mortalitet za svaku hospitalizaciju, a trošak za društvo je ogroman.
Definicija delirija iz DSM5 slijedi kasnije. Delirij, kao i demencija, uključuje više kognitivnih funkcija, uključujući pažnju, pamćenje, rasuđivanje, jezik i
izvršnu funkciju. Za razliku od demencije, delirij se tipično razvija relativno akutno i sve više fluktuira iz sata u sat i iz dana u dan. Delirij uključuje
promjene u razini svijesti, agitaciju i hipergilanciju ili pospanost, poremećenu percepciju (halucinacije, deluzije), psihomotorne abnormalnosti (nemir,
Chapter 14: Neurocognitive Disorders, William Petrie; Howard S. Kirshner
agitacija) i hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava (tahikardija, hipertenzija, vrućica, dijaforeza, tremor). Svi ovi fenomeni rjeđi su kod Page 5 / 54
demencije.
O PĆA RAZMATRANJA
Zapravo, delirij je sada sinonim za "akutni moždani sindrom", encefalopatiju, akutno stanje konfuzije i toksičnu psihozu.
Butler University
Delirij je iznimno čest klinički problem u hospitaliziranih pacijenata. Procjenjuje se da 3050% hospitaliziranih starijih osoba padne u delirij, što iznosi
Access Provided by:
ukupnu incidenciju od oko 10% svih hospitalizacija. Delirij povećava morbiditet i mortalitet za svaku hospitalizaciju, a trošak za društvo je ogroman.
Definicija delirija iz DSM5 slijedi kasnije. Delirij, kao i demencija, uključuje više kognitivnih funkcija, uključujući pažnju, pamćenje, rasuđivanje, jezik i
izvršnu funkciju. Za razliku od demencije, delirij se tipično razvija relativno akutno i sve više fluktuira iz sata u sat i iz dana u dan. Delirij uključuje
promjene u razini svijesti, agitaciju i hipergilanciju ili pospanost, poremećenu percepciju (halucinacije, deluzije), psihomotorne abnormalnosti (nemir,
agitacija) i hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava (tahikardija, hipertenzija, vrućica, dijaforeza, tremor). Svi ovi fenomeni rjeđi su kod
demencije.
O PĆA RAZMATRANJA
Epidemiologija
Prevalencija delirija u bolesnika općih bolnica iznosi 10–30%. Čak 50% kirurških bolesnika postaje delirično u postoperativnom razdoblju. Delirij prati
terminalne faze mnogih bolesti. Javlja se u 2540% bolesnika s rakom i do 85% bolesnika s uznapredovalim rakom. Blizu 80% pacijenata u terminalnoj
fazi će postati delirij prije nego što umru.
Razlikovanje delirija od depresije u ovoj populaciji važno je jer liječnici mogu liječiti oba stanja i poboljšati kvalitetu života terminalno bolesnih. Mnogi
pacijenti danas prave oporuke za život ili svojim voljenima dodjeljuju trajnu punomoć za zdravstvenu skrb. Objašnjavajući uzroke i liječenje delirija
članovima obitelji, liječnik ih osnažuje da odluče što je najbolje za pacijenta.
Dob je najčešći identificirani faktor rizika za delirij. Bolesnici s demencijom imaju visok rizik od delirija. Četrdeset jedan posto pacijenata s demencijom
ima delirij pri prijemu u bolnicu. Dvadeset pet posto pacijenata koji su primljeni u bolnicu s delirijem će na kraju dobiti dijagnozu demencije. Ostali
čimbenici koji predviđaju delirij u hospitaliziranih pacijenata uključuju prethodnu bolest mozga; gubitak vida ili sluha; prisutnost prijeloma pri
prijemu; simptomatska infekcija; stres ili velika promjena okoline; neuroleptici, antikolinergici, sedativni lijekovi ili uporaba ili odvikavanje od lijekova;
nedostatak sna; i korištenje ograničenja, katetera za mokraćni mjehur ili bilo kojeg kirurškog zahvata tijekom prijema.
Učestalost delirija u domovima za starije i nemoćne također je prilično visoka. Budući da je početak delirija podmukliji u starijih nego u mladih ljudi,
postoji čak i veća vjerojatnost da će delirij biti zanemaren u domovima za starije osobe. Bolesti poput neprepoznate infekcije mokraćnog sustava mogu
uzrokovati delirij. Ozbiljnije bolesti opasne po život također se mogu manifestirati delirijem. Bolničko osoblje mora biti obučeno za prepoznavanje
delirija u ranoj fazi kako bi mogli prepoznati i odmah liječiti primarno zdravstveno stanje. Uobičajeni uzroci delirija u starijih ljudi uključuju hipoksiju,
hipoperfuziju mozga, hipoglikemiju, hipertenzivnu encefalopatiju, intrakranijalnu hemoragiju, infekciju CNSa i stanja toksične konfuzije. Čak i kada
se delirij prepozna i odmah liječi, predviđa buduće kognitivno opadanje.Mnogi stariji pacijenti koji su bili u delirijumu nikada se u potpunosti ne
oporave.
Etiologija
Različita stanja dovode do delirija. Ta se stanja mogu kategorizirati u četiri velike skupine: (1) sistemska bolest koja sekundarno zahvaća mozak, (2)
primarna intrakranijalna bolest, (3) egzogeni toksični agensi i (4) odvikavanje od zlouporabe tvari. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne
poremećaje,Peto izdanje (DSM5), klasificira delirij prema pretpostavljenoj etiologiji. Ako je delirij posljedica sistemskog zdravstvenog stanja ili
primarne intrakranijalne bolesti, tada je medicinski uzrok naveden u dijagnozi Osi I. Delirij izazvan supstancama i delirij ustezanja od supstanci
klasificiraju se zasebno. Delirij izazvan supstancama uključuje delirij uzrokovan otrovima i zlouporabom droga. Ako se etiologija ne pronađe,
dijagnoza je delirij koji nije drugačije specificiran. U većini kliničkih situacija delirij je uzrokovan višestrukim čimbenicima.
1. Sistemska bolest
Delirij može biti uzrokovan bilo kojom vrstom sustavne bolesti. Kada zdravstveno stanje uzrokuje delirij, primarna je bolest uzrokovala ili neuspjeh u
cerebralnom krvotoku ili neuspjeh u cerebralnom metabolizmu. Srčana stanja uzrokuju delirij smanjenjem cerebralne perfuzije. Pacijenti koji su
doživjeli srčani zastoj, kardiogeni šok, tešku hipertenziju ili kongestivno zatajenje srca izloženi su riziku od delirija. Sindromi zatajenja organa kao što
su bubrežna, jetrena i respiratorna insuficijencija mogu uzrokovati delirij. Endokrini i metabolički poremećaji utječu na metabolizam mozga.
Hiponatremija i hipoglikemija mogu biti najčešći uzroci u ovoj kategoriji. Hipotireoza je čest endokrini faktor.
Uzroci delirija središnjeg živčanog sustava (SŽS) uključuju vaskulitis, moždani udar i napadaje. Paraneoplastični fenomeni u mozgu (npr. limbički
encefalitis) mogu uzrokovati promjenu mentalnog statusa u pacijenata oboljelih od raka.
Status uhranjenosti također doprinosi deliriju; najznačajniji primjeri su nedostatak vitamina B kod alkoholičara, nedostatak vitamina B i pelagra.

1 12
Infekcije mogu izravno utjecati na živčani sustav, kao kod meningitisa i encefalitisa, ali češće uzrokuju delirij neizravno putem toksina. U starijih
bolesnika koji imaju generaliziranu sepsu ili čak lokalne infekcije kao što su infekcije mokraćnog sustava, promijenjen mentalni status može prethoditi
i vrućici i leukocitozi. Promjena mentalnog statusa može biti jedina manifestacija infekcije. U najmanje polovici slučajeva uzrok delirija je
multifaktorski. Infekcija mokraćnog sustava, nizak albumin u serumu, povišeni broj bijelih krvnih stanica i proteinurija među najznačajnijim su
čimbenicima rizika. Ostali čimbenici rizika uključuju hiponatrijemiju, hipernatrijemiju, težinu bolesti, demenciju, vrućicu, hipotermiju, korištenje
Butler University
Uzroci delirija središnjeg živčanog sustava (SŽS) uključuju vaskulitis, moždani udar i napadaje. Paraneoplastični fenomeni u mozgu (npr. limbički
encefalitis) mogu uzrokovati promjenu mentalnog statusa u pacijenata oboljelih od raka. Access Provided by:
Status uhranjenosti također doprinosi deliriju; najznačajniji primjeri su nedostatak vitamina B kod alkoholičara, nedostatak vitamina B i pelagra.

1 12
Infekcije mogu izravno utjecati na živčani sustav, kao kod meningitisa i encefalitisa, ali češće uzrokuju delirij neizravno putem toksina. U starijih
bolesnika koji imaju generaliziranu sepsu ili čak lokalne infekcije kao što su infekcije mokraćnog sustava, promijenjen mentalni status može prethoditi
i vrućici i leukocitozi. Promjena mentalnog statusa može biti jedina manifestacija infekcije. U najmanje polovici slučajeva uzrok delirija je
multifaktorski. Infekcija mokraćnog sustava, nizak albumin u serumu, povišeni broj bijelih krvnih stanica i proteinurija među najznačajnijim su
čimbenicima rizika. Ostali čimbenici rizika uključuju hiponatrijemiju, hipernatrijemiju, težinu bolesti, demenciju, vrućicu, hipotermiju, korištenje
psihoaktivnih droga i azotemiju.
Bez obzira koja sustavna bolest uzrokuje delirij, kliničke posljedice su stereotipne. Čini se da različiti inzulti koji uzrokuju delirij djeluju preko sličnih
metaboličkih i staničnih putova. Kaskada patologija u sustavima središnjih neurotransmitera destabilizira cerebralnu funkciju. Čimbenici uključuju
oksidativni stres; smanjenje dopamina , norepinefrina i acetilkolina ; promjene u bilo kojem smjeru serotonina; depolarizacija neurona; i učinci stresa
kao što su simpatička pražnjenja i aktivacija hipotalamohipofiznoadrenokortikalnog sustava. U konačnici, disfunkcionalni sustavi drugog glasnika
mogu osigurati stanični mehanizam metaboličkog delirija.
2. Primarna intrakranijalna bolest
Delirij mogu uzrokovati lezije u različitim regijama mozga. Veća je vjerojatnost da će vaskularna patologija uzrokovati stanja konfuzije ako su lezije
prisutne u bazalnim jezgrama i talamusu. Bilateralne lezije talamusa ili kaudatnih jezgri posebno su povezane s delirijem. Također je vjerojatnije da će
delirij pratiti moždani udar kod pacijenata s već postojećom atrofijom mozga ili napadajima. Kod traumatske ozljede mozga dublje lezije mozga
povezane su s duljim razdobljima delirija. Sindromi frontalnog režnja također mogu oponašati delirij.
3 . E g z o g e n i t o k s ičn i a g e n s i
Delirij zbog tvari može se pojaviti kao posljedica zlouporabe tvari ili kao neželjeni učinak medicinskih terapija. Bolesnici s delirijem mogu pokazivati
simptome koji upućuju na patologiju specifičnih neurotransmiterskih sustava. Delirij kod ovisnika o drogama koji se predoziraju najbolji je primjer
delirija specifičnog za neurotransmitere.
Stimulansi djeluju putem dopamina i drugih kateholaminskih putova. Predoziranje stimulansima može izazvati zbunjenost, napadaje, diskineziju i
psihomotornu agitaciju; međutim, najčešća prezentacija je agitirano paranoidno stanje. Bolesnici s delirijem izazvanim stimulansima mogu biti opasni,
o čemu svjedoči izreka "brzina ubija". Ljudi koji zlorabe stimulanse češće su uključeni u nasilne radnje nego oni koji zlorabe druge supstance. Višak
dopamina uočen u deliriju izazvanom stimulansima može biti model za razumijevanje delirija u drugim općim medicinskim stanjima. Učinkovitost
sredstava za blokiranje dopamina kao što je haloperidol u liječenju delirija sugerira da višak dopamina u odnosu naacetilkolin može izazvati delirij u
općim medicinskim stanjima i u deliriju izazvanom stimulansima.
Dietilamid D lizergične kiseline (LSD) svojim djelovanjem na serotoninske receptore uzrokuje drugačiji oblik delirija. Ovaj halucinogen uzrokuje
intenziviranje percepcije, depersonalizaciju, derealizaciju, iluzije, halucinacije i nekoordiniranost. Pacijenti s delirijem zbog zdravstvenih stanja
također mogu doživjeti iluzije i halucinacije, obično vizualne. Serotoninski sustavi također mogu biti pogođeni u ovih bolesnika. Pod određenim
okolnostima pacijenti koji uzimaju selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) antidepresive, osobito u kombinaciji s drugim
serotonergičkim lijekovima, razviju serotoninski sindrom , čiji delirij može biti istaknuto obilježje.
Poremećaj putova kojima služe NMDA receptori ( N metil Daspartat, podvrsta glutamatnog receptora) potiče pacijente koji su intoksicirani
fenciklidinom da pokažu još jedan kompleks simptoma. Predoziranje fenciklidinom dobro je poznato zbog njegove sklonosti izazivanju napadačkog
ponašanja, agitacije, smanjene reakcije na bol, ataksije, dizartrije, promijenjene slike tijela i nistagmusa. NMDA receptor također je uključen u biološke
učinke alkoholizma, kao što su intoksikacija i delirium tremens. Etanolom inducirana pojačana regulacija NMDA receptora može biti u osnovi
apstinencijskih napadaja. NMDA receptor također posreduje u nekim od štetnijih učinaka ishemije tijekom moždanog udara. Stimulacija NMDA
receptora može dovesti do trajnog oštećenja mozga. Iz tog razloga, stanja koja dovode do stimulacije NMDA treba odmah liječiti.
Aktivacija moždanih GABA receptora uzrokuje neke manifestacije sedativa ili predoziranja alkoholom . Otrovanje sedativima uzrokuje nejasan govor,
nekoordinaciju, nesiguran hod, nistagmus i poremećaj pažnje ili pamćenja. Neke manifestacije jetrene encefalopatije mogu biti rezultat pretjerane
stimulacije GABA receptora. Delirium tremens nastaje kada je nedovoljna stimulacija GABA receptora posljedica prestanka uzimanja benzodiazepina ili
alkohola . Liječenje benzodiazepinima poboljšava delirium tremens.
Vrlo je vjerojatno da će lijekovi koji imaju antikolinergička svojstva pridonijeti deliriju. U hospitaliziranih bolesnika simptomi delirija se javljaju kada je
serumska antikolinergička aktivnost povišena. Ukupna serumska antikolinergička aktivnost također pomaže u predviđanju koji pacijenti u jedinicama
intenzivne njege postaju zbunjeni. Simptomi antikolinergičkog delirija uključuju agitaciju, širenje zjenica, suhu kožu, retenciju urina i poremećaj
pamćenja.
Liječnici moraju biti oprezni kada prepisuju psihoaktivne lijekove starijim osobama. Jedan od najčešćih uzroka delirija je jatrogeni. Uobičajeni lijekovi
Aktivacija moždanih GABA receptora uzrokuje neke manifestacije sedativa ili predoziranja alkoholom . Otrovanje sedativima uzrokuje nejasan govor,
nekoordinaciju, nesiguran hod, nistagmus i poremećaj pažnje ili pamćenja. Neke manifestacije jetrene encefalopatije mogu biti rezultat pretjerane
Butler University
stimulacije GABA receptora. Delirium tremens nastaje kada je nedovoljna stimulacija GABA receptora posljedica prestanka uzimanja benzodiazepina ili
Access Provided by:
alkohola . Liječenje benzodiazepinima poboljšava delirium tremens.
Vrlo je vjerojatno da će lijekovi koji imaju antikolinergička svojstva pridonijeti deliriju. U hospitaliziranih bolesnika simptomi delirija se javljaju kada je
serumska antikolinergička aktivnost povišena. Ukupna serumska antikolinergička aktivnost također pomaže u predviđanju koji pacijenti u jedinicama
intenzivne njege postaju zbunjeni. Simptomi antikolinergičkog delirija uključuju agitaciju, širenje zjenica, suhu kožu, retenciju urina i poremećaj
pamćenja.
Liječnici moraju biti oprezni kada prepisuju psihoaktivne lijekove starijim osobama. Jedan od najčešćih uzroka delirija je jatrogeni. Uobičajeni lijekovi
poput digoksina mogu izazvati kognitivnu disfunkciju kod starijih ljudi, čak i uz terapijske razine digoksina . U jedinici intenzivne njege antiaritmici kao
što su lidokain ili meksiletin mogu izazvati zabunu. Među narkoticima meperidinosobito je vjerojatno da će izazvati zbunjenost i halucinacije.
Benzodiazepini, drugi narkotici i antihistaminici također često doprinose deliriju. Kod psihijatrijskih pacijenata, triciklički antidepresivi (TCA) i
neuroleptici niske potentnosti česti su uzroci. Imajte na umu da ovi lijekovi imaju antikolinergička svojstva, a sredstva kao što su benztropin ili
triheksifenidil , koji se koriste za suzbijanje ekstrapiramidalnih učinaka, također su antikolinergici. Popis drugih lijekova koji mogu izazvati zabunu je
opsežan.
Zlouporaba psihoaktivnih lijekova uzrok je čak 20% geropsihijatrijskih prijema. Šanse za neželjeni kognitivni odgovor rastu kako raste broj lijekova.
Nuspojave lijekova izvor su povećanog morbiditeta kod starijih bolesnika. Visoki indeks sumnje, ispitivanja bez lijekova i pažljivo praćenje terapije
lijekovima smanjuju ovaj problem. Povremeno je dostupan specifičan protuotrov za delirij izazvan lijekovima. Fizostigmin može poništiti
antikolinergički delirij i ponekad je koristan u liječenju predoziranja TCA. Delirij izazvan narkoticima može se poništiti naloksonom . Flumazenil je
imidazobenzodiazepin koji antagonizira učinke agonista benzodiazepina kompetitivnom interakcijom na cerebralnom receptoru. Naloksoni
flumazenil imaju kratko vrijeme poluživota i možda će se morati ponovno primijeniti.
Boyer EW, Shannon W. Serotoninski sindrom. N Engl J Med. 2005;352:11121120. [PubMed: 15784664]
Devinsky O, Bear D, Volpe BT. Stanja konfuzije nakon infarkta stražnje cerebralne arterije. Arch Neurol. 1988;45:160163. [PubMed: 3341929]
Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje. Peto izdanje. Washington, DC: Američka psihijatrijska udruga, 2013.
Erkinjuntii T i sur. Demencija među bolničkim bolesnicima. Arch Intern Med. 1986;146:1923. [PubMed: 3767536]
Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirij u starijih odraslih osoba: dijagnoza, prevencija i liječenje. Nat Rev Neurol. 2009;5:210220. [PubMed:
19347026]
Francis J, Martin D, Kapoor WN. Prospektivna studija delirija u hospitaliziranih starijih osoba. JAMA. 1990;263:1097. [PubMed: 2299782]
Gibson GE, et al. Stanična osnova delirija i njegova važnost za poremećaje povezane sa starenjem uključujući Alzheimerovu bolest. Int Psychogeriatr .
1991;3:373. [PubMed: 1687444]
Gleckman R, Hibert D. Afebrilna bakterijemija. Fenomen u gerijatrijskih bolesnika. JAMA. 1982;248:1478. [PubMed: 7109169]
Inouye SK. Delirij kod starijih osoba. N Engl J Med. 2006;354:115765. [PubMed: 16540616]
Inouye SK, Charpentier PA. Precipitirajući čimbenici za delirij u hospitaliziranih starijih osoba. Prediktivni model i međuodnos s osnovnom ranjivošću.
JAMA. 1996;275:852857. [PubMed: 8596223]
Kirshner HS. Delirij i akutna stanja konfuzije. U: Kirshner HS. Bihevioralna neurologija. Praktična znanost o umu i mozgu. Boston: Butterworth
Heinemann; 2002:307324.
Kirshner HS. Delirium: fokusirani prikaz. Curr Neurol Neurosci Rep. 2007;7:479–482. [PubMed: 17999893]
Kirshner HS. Vaskularna demencija: pregled nedavnih dokaza za prevenciju i liječenje. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9:437–442. [PubMed:
19818230]
Kumral E, Ozturk O. Deluzivno stanje nakon akutnog moždanog udara. Neurologija. 2004;62:110113. [PubMed: 14718709]
Lipowski AJ. Delirij (akutna stanja konfuzije). JAMA. 1987;258:1789. [PubMed: 3625989]
Mach JR Jr i sur. Serumska antikolinergička aktivnost u hospitaliziranih starijih osoba s delirijem: preliminarna studija [vidi komentare]. J Am Geriatr
Soc. 1995;43:491. [PubMed: 7730529]
Kirshner HS. Vaskularna demencija: pregled nedavnih dokaza za prevenciju i liječenje. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9:437–442. [PubMed:
Butler University
19818230] Access Provided by:
Kumral E, Ozturk O. Deluzivno stanje nakon akutnog moždanog udara. Neurologija. 2004;62:110113. [PubMed: 14718709]
Lipowski AJ. Delirij (akutna stanja konfuzije). JAMA. 1987;258:1789. [PubMed: 3625989]
Mach JR Jr i sur. Serumska antikolinergička aktivnost u hospitaliziranih starijih osoba s delirijem: preliminarna studija [vidi komentare]. J Am Geriatr
Soc. 1995;43:491. [PubMed: 7730529]
McPherson JA, Wagner CE, Boehm LM, et al. Delirij u kardiovaskularnoj intenzivnoj njezi: istraživanje faktora rizika koji se mogu mijenjati. Crit Care
Med. 2013;2:405413.
Mesulam MM i sur. Akutna stanja konfuzije s infarktom desne srednje moždane arterije. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976;39:84. [PubMed:
1255216]
Packard RC. Delirijum. Neurolog. 2001;7:327340. [PubMed: 12803663]
Padharipande PP, Girand TD, Jackson A. Dugotrajno kognitivno oštećenje nakon kritične bolesti. N Engl J Med. 2013;369:13061316. [PubMed:
24088092]
KLINIČKI NALAZ
Osnovna evaluacija
Iako procjena delirija uključuje analizu vrlo jednostavnih podataka, liječnici često promaše dijagnozu. Liječnik mora pažljivo prikupiti anamnezu,
obaviti relevantan fizički pregled, provesti ispitivanje mentalnog statusa i pregledati pacijentove lijekove i laboratorijske pretrage. Liječnici koji ne
obave pažljiv fizički pregled mogu previdjeti asteriksis, drhtanje, psihomotornu retardaciju i druge motoričke manifestacije delirija. Organizirano
ispitivanje mentalnog statusa kamen je temeljac procjene. Kliničar koji donosi pretpostavke o kognitivnom statusu pacijenta pogriješit će. To je
osobito istinito kod pacijenata koji su apatični. Nakon što je liječnik procijenio mentalni status pacijenta, treba pažljivo pregledati laboratorijske
podatke i lijekove koje pacijent uzima.
Znaci i simptomi
Bitna značajka delirija je promjena pažnje povezana s poremećenom sviješću i kognicijom. Jedna od najzabrinjavajućih kliničkih karakteristika delirija
je njegov fluktuirajući tijek. Simptomi se stalno mijenjaju. Psihičko stanje pacijenta povremeno se mijenja. Kognitivni deficiti nastaju iznenada i
jednako brzo nestaju. Pacijenti mogu biti apatični u jednom trenutku, ali kratko vrijeme kasnije mogu biti nemirni, tjeskobni ili razdražljivi. Drugi
pacijenti postaju uznemireni i počinju halucinirati bez vidljive promjene u osnovnom zdravstvenom stanju. Pojačavanje i slabljenje simptoma i
perceptivnih poremećaja mogu odražavati činjenicu da je uključen nedominantni korteks.
Uobičajena obilježja delirija uključuju poremećaj spavanja i smanjenu ili uznemirenu razinu svijesti. Delirij se najprije može manifestirati kao zalazak
suncas dnevnom pospanošću i noćnom nesanicom sa zbunjenošću. Kako bolesnik postaje sve bolesniji, dezorijentiranost i nepažnja dominiraju
kliničkom slikom. Ipak, svijest ne prati uvijek tijek osnovne bolesti. Kada je bolesnikov san poremećen i afekt labilan, delirij obično traje duže. Ova
skupina simptoma ukazuje na uključenost retikularnog aktivacijskog sustava moždanog debla i uzlaznih putova u deliriju. Simptomi se obično brzo
povuku kada se liječi osnovni poremećaj, ali određeni stupanj smetenosti može potrajati čak 1 mjesec nakon što se zdravstveno stanje riješi, a neki
pacijenti čak imaju dugotrajnu demenciju.
Psihološko testiranje
Mini Mental State Exam (MMSE) često se koristi za kvantificiranje kognitivnog oštećenja, ali samo su određene stavke na MMSEu korisne za procjenu
delirija. Bolesnici u delirijumu imaju najviše poteškoća s računanjem, orijentacijom, pažnjom, pamćenjem i pisanjem. Ostale više kortikalne funkcije i
jezik obično su očuvani. MMSE može biti normalan u čak jedne trećine bolesnika s kliničkim delirijem. Specifičnije skale delirija mogu biti od pomoći.
Metoda procjene zbunjenosti je brzi test osmišljen da ga provode obučeni nepsihijatri. Skala ocjenjivanja delirija je ljestvica od 10 čestica za procjenu
težine delirija.Jedna je studija otkrila da su pacijenti čija se epizoda delirija popravila unutar 1 tjedna imali mnogo niže rezultate na skali ocjenjivanja
delirija u vrijeme psihijatrijske konzultacije nego pacijenti čiji je delirij trajao više od 1 tjedna. Test izrade staze (dijelovi A i B) i testovi crtanja sata
psihomotorni su zadaci koji su osjetljivi i laki za administriranje. Nažalost, ovi testovi mjere specifične kognitivne funkcije koje ne moraju biti
poremećene u deliriju. Za zaposlenog kliničara, MMSE je najpraktičniji alat; međutim, test crtanja sata također daje korisne informacije u kratkom
vremenu.MMSE je najpraktičniji alat; međutim, test crtanja sata također daje korisne informacije u kratkom vremenu.MMSE je najpraktičniji alat;
međutim, test crtanja sata također daje korisne informacije u kratkom vremenu.
delirija. Bolesnici u delirijumu imaju najviše poteškoća s računanjem, orijentacijom, pažnjom, pamćenjem i pisanjem. Ostale više kortikalne funkcije i
Butler University
jezik obično su očuvani. MMSE može biti normalan u čak jedne trećine bolesnika s kliničkim delirijem. Specifičnije skale delirija mogu biti od pomoći.
Access Provided by:
Metoda procjene zbunjenosti je brzi test osmišljen da ga provode obučeni nepsihijatri. Skala ocjenjivanja delirija je ljestvica od 10 čestica za procjenu
težine delirija.Jedna je studija otkrila da su pacijenti čija se epizoda delirija popravila unutar 1 tjedna imali mnogo niže rezultate na skali ocjenjivanja
delirija u vrijeme psihijatrijske konzultacije nego pacijenti čiji je delirij trajao više od 1 tjedna. Test izrade staze (dijelovi A i B) i testovi crtanja sata
psihomotorni su zadaci koji su osjetljivi i laki za administriranje. Nažalost, ovi testovi mjere specifične kognitivne funkcije koje ne moraju biti
poremećene u deliriju. Za zaposlenog kliničara, MMSE je najpraktičniji alat; međutim, test crtanja sata također daje korisne informacije u kratkom
vremenu.MMSE je najpraktičniji alat; međutim, test crtanja sata također daje korisne informacije u kratkom vremenu.MMSE je najpraktičniji alat;
međutim, test crtanja sata također daje korisne informacije u kratkom vremenu.
Laboratorijski nalazi
Vitalni znakovi često su abnormalni. Uobičajene pretrage koje često otkrivaju etiologiju delirija uključuju kompletnu krvnu sliku, brzinu sedimentacije,
elektrolite, dušik uree u krvi, glukozu, testove jetrene funkcije, toksični ekran, elektrokardiogram (EKG), rendgensko snimanje prsnog koša, analizu
urina i druge. Plinovi iz krvi ili odgovarajuće kulture mogu biti od pomoći. Snimanje kompjutoriziranom tomografijom (CT) ponekad je potrebno za
dijagnosticiranje strukturalnog oštećenja. Promptna lumbalna punkcija potvrdit će dijagnozu sumnje na intratekalnu infekciju.
Slikovne studije potrebne su kada neurološki pregled sugerira žarišni proces ili kada početni testovi probira nisu otkrili izlječivi uzrok delirija. Čak i
kod neneuroloških uzroka delirija, CT pretrage često otkrivaju ventrikularnu dilataciju, kortikalnu atrofiju i ishemijske promjene. Asocijacijski korteks
desne hemisfere često je uključen kada neki pacijenti koji nisu paralizirani dođu u delirij, što ukazuje na predisponirajuću ulogu za strukturnu bolest
mozga kod starijih osoba s delirijem. Subarahnoidno krvarenje, subduralni hematom ili moždani udar desne hemisfere mogu uzrokovati rane
promjene mentalnog statusa. Strukturna neurološka ozljeda ponekad je jedini razlog za delirij.
EEG je koristan u evaluaciji delirija kada su sve druge studije bile neotkrivajuće. Generalizirano usporavanje tipičan je obrazac. Normalan EEG je
atipičan, ali ne isključuje delirij. Zbunjenost i pomućenje svijesti djelomično su povezani s usporavanjem EEGa. U blagom deliriju, dominantni
posteriorni ritam je usporen. U težim slučajevima, theta i delta ritmovi prisutni su u cijelom mozgu. Kvantitativne metode EEG analize dopunjuju
vizualnu procjenu u teškim slučajevima. Ozbiljnost usporavanja EEGa u korelaciji je s težinom i trajanjem delirija te s duljinom boravka u bolnici. U
težim slučajevima metaboličkog ili toksičnog delirija, trofazni valovi zamjenjuju difuzno simetrično usporavanje. Pojava periodičnih lateraliziranih
epileptiformnih iscjedaka upućuje na strukturnu etiologiju. Rijetko,EEG otkriva nekonvulzivni status epilepticus kao uzrok delirija. Kod sedativa
odnodvikavanje od alkohola , EEG može pokazati niskonaponsku brzu aktivnost.
Diferencijalna dijagnoza (uključu j ući komorbidna stanja)
Razlikovanje delirija od demencije može biti teško jer su mnogi klinički nalazi pri ispitivanju mentalnog statusa slični. Najčešće diferencijalne dijagnoze
su sljedeće: ima li bolesnik demenciju, a ne delirij; ima li sam delirij; ili da li pacijent ima delirij superponiran na već postojeću demenciju. Bez obzira na
to, klinička povijest je najvažniji alat u dijagnozi. Delirij je akutna bolest. Demencija je dugotrajna. Tjelesni pregled i psihičko stanje također su važni.
Tremor, asteriksis, nemir, tahikardija, vrućica, hipertenzija, znojenje i druge psihomotorne i autonomne abnormalnosti češće su u deliriju nego u
demenciji. Pozitivni neurobihevioralni simptomi kao što su agitacija, sumanuto razmišljanje i halucinacije mnogo su češći kod delirija nego kod
demencije.S druge strane, kortikalni poremećaji kao što su disfazija (jezično oštećenje) ili apraksija (motoričko oštećenje) nisu tako česti u deliriju kao
u demenciji. Međutim, kliničari bi trebali zapamtiti da ta dva stanja često postoje istovremeno.
Bolesnici s delirijem često imaju promijenjenu percepciju. Zbog toga se delirij ponekad pogrešno smatra psihozom. Obično je moguće razdvojiti delirij
od psihoze jer su znakovi kognitivne disfunkcije češći u deliriju nego u psihotičnim poremećajima. Psihotični pacijenti obično nisu dezorijentirani i
obično mogu dobro obaviti testove pažnje i pamćenja uz krevet. EEG je normalan kod psihoza. Kada laboratorijski dokazi ne podupiru medicinsku
bolest, kliničar treba razmotriti mogućnost psihijatrijskog uzroka. Kada psihijatrijska bolest uzrokuje simptome delirija, kaže se da pacijenti imaju
pseudodelirij .Povijest prošlih psihijatrijskih bolesti može pomoći da se razjasni ima li pacijent delirij ili psihijatrijsku bolest s pseudodelirijem (npr.
disocijativna fuga ili stanje traume).
U nekim su kliničkim situacijama granice između delirija i čisto psihijatrijske bolesti nejasne. Psihijatrijske bolesti uzrokuju da određene populacije
postanu sklone fizičkim bolestima. Kao rezultat toga, delirij može biti iznenađujuće čest kod psihijatrijskih pacijenata. Delirij i depresija često postoje
zajedno kod starijih osoba jer su depresivni stariji pacijenti skloni dehidraciji i pothranjenosti. Psihijatrijski pacijenti mogu zlorabiti propisane lijekove
ili zlouporabiti ulične droge. Psihijatri moraju biti oprezni zbog delirija kod svih psihijatrijskih pacijenata.
Liječenje
Pravilno liječenje delirija podrazumijeva potragu za temeljnim uzrocima i pokušaj liječenja akutnih simptoma. Neophodan je strogi nadzor medicinske
sestre kako bi se zaštitio pacijent. Osoblje treba ukloniti sve opasne predmete. Kratki posjeti poznate osobe i povoljno okruženje s televizijom, radiom,
kalendarom i odgovarajućom rasvjetom pomažu u orijentaciji pacijenta. Liječnik bi trebao pregledati pacijentove lijekove za nepotrebne lijekove i
zaustaviti ih, ili lijekove ili tvari od kojih bi pacijent mogao prestati; on ili ona bi također trebali pratiti pacijentove laboratorijske pretrage, osobito
ravnotežu elektrolita, hidrataciju, funkciju bubrega i jetre te prehranu.
Rukovanje otpornoš ću na liječenje
ili zlouporabiti ulične droge. Psihijatri moraju biti oprezni zbog delirija kod svih psihijatrijskih pacijenata.
Butler University
Liječenje
Access Provided by:
Pravilno liječenje delirija podrazumijeva potragu za temeljnim uzrocima i pokušaj liječenja akutnih simptoma. Neophodan je strogi nadzor medicinske
sestre kako bi se zaštitio pacijent. Osoblje treba ukloniti sve opasne predmete. Kratki posjeti poznate osobe i povoljno okruženje s televizijom, radiom,
kalendarom i odgovarajućom rasvjetom pomažu u orijentaciji pacijenta. Liječnik bi trebao pregledati pacijentove lijekove za nepotrebne lijekove i
zaustaviti ih, ili lijekove ili tvari od kojih bi pacijent mogao prestati; on ili ona bi također trebali pratiti pacijentove laboratorijske pretrage, osobito
ravnotežu elektrolita, hidrataciju, funkciju bubrega i jetre te prehranu.
Rukovanje otpornoš ću na liječenje
Kada pacijenti u delirijumu postanu uznemireni, mogu se opirati liječenju, prijetiti osoblju ili se izložiti opasnosti. Jednako je važno da ovi pacijenti
imaju povišene cirkulirajuće kateholamine, što uzrokuje povećanje broja otkucaja srca, krvnog tlaka i ventilacije. Bolničko osoblje mora štititi prava
pacijenata i primijeniti najmanje restriktivne intervencije kada se radi s agitiranim pacijentom. Primjena mehaničkih fiksatora povećava morbiditet,
osobito ako se fiksacije primjenjuju dulje od 4 dana. Dadilja, iako skupa, ponekad može izbjeći potrebu za fizičkim obuzdavanjem. Posebno dizajnirani
kreveti također mogu smanjiti potrebu za vezivanjem. Uprava za financiranje zdravstvene skrbi nedavno je uvela stroge smjernice za korištenje
sredstava sputavanja u psihijatrijskim ustanovama.
Kada druge metode ne uspijevaju kontrolirati agitirane pacijente, kemijska je sedacija obično učinkovitija i manje opasna od fizičkog sputavanja.
Prema parametrima prakse Society of Critical Care Medicine, haloperidol je preferirano sredstvo za liječenje delirija u kritično bolesnih odraslih osoba.
Mnogi kliničari daju prednost atipičnim antipsihoticima kod starijih pacijenata zbog manje učestalosti ekstrapiramidalnih nuspojava. Američka
agencija za hranu i lijekove (FDA) izdala je upozorenje zbog rizika od srčanih komplikacija i dijabetesa tipa 2 koji prate ove tvari, ali slična upozorenja
postoje i za haloperidol. Nije poznato jesu li ova upozorenja značajna tijekom kratkotrajne primjene ovih sredstava u bolesnika s delirijem. Međutim,
jedno nedavno istraživanje pokazalo je da haloperidol i drugi visokopotentni neuroleptici imaju veći rizik od smrtnosti kod starijih pacijenata od
atipičnih antipsihotika kao što su olanzapin ili kvetiapin . U hitnim slučajevima, haloperidoltreba primijeniti intravenski za bezbolan, brz i pouzdan
početak djelovanja koji se javlja za oko 11 minuta. Režim doziranja može se prilagođavati svakih 30 minuta dok bolesnik ne bude pod kontrolom. Za
blago agitirane bolesnike može biti dovoljno 12 mg. Jako agitiranim bolesnicima može biti bolje s početnom dozom od 4 mg. Svakih 30 minuta doza
se udvostručuje dok se ne smiri ponašanje bolesnika. Oko 80% pacijenata će odgovoriti na manje od 20 mg intravenskog haloperidola dnevno . Ovu
dozu treba smanjiti na najmanju moguću mjeru u starijih bolesnika. Iako je intravenski haloperidol siguran, značajno produljenje QT intervala i
torsades de pointes (atipična brza ventrikularna tahikardija) moguće su komplikacije visoke doze intravenskog haloperidolaterapija. Droperidol se u
prošlosti koristio na sličan način, ali više nije dostupan za tu svrhu zbog učestalosti torsada. Rijetko se može javiti hipotenzija. Akutne distoničke
reakcije javljaju se u manje od 1% bolesnika. Međutim, druge ekstrapirimidne nuspojave, poput parkinsonizma i tardivne diskinezije, vrlo su česte s
ovim lijekom.
Liječenje komorbidne anksioznosti
Pacijenti primljeni na odjel intenzivne njege često su tjeskobni i osjećaju bolove, stanja koja pogoršavaju delirij. Anksioznost i delirij može biti teško
razlikovati jedno od drugog. Međudjelovanje zbunjenosti i tjeskobe može izazvati uznemirenost pacijenata kada ih se potiče na stresne aktivnosti kao
što je odvikavanje od mehaničke ventilacije. Benzodiazepini, ako se pažljivo prate, mogu pomoći u tim situacijama. Ako se benzodiazepini daju
intravenozno, mogu uzrokovati depresiju disanja ili hipotenziju; međutim, ova klasa lijekova može se lako titrirati kada je praćenje odgovarajuće. Kao
rezultat toga, benzodiazepini su učinkoviti u liječenju delirija u odabranih pacijenata. Neuroleptici kao što je haloperidolmože djelovati sinergistički s
benzodiazepinima, što dovodi do kontrole agitacije. Pacijentova razina svijesti i respiratorni pogon obično se održavaju, ali ih treba nadzirati. Nakon
što se postigne sedacija, povremena primjena neuroleptika u kombinaciji s benzodiazepinom obično može održati kontrolu.
Upravljanje nuspojavama
Liječnici moraju biti svjesni nuspojava benzodiazepina. Čak i kada se ti lijekovi koriste kao hipnotici, mogu uzrokovati smanjenje pacijentovog MMSE
rezultata. Imajte na umu da se benzodiazepini također koriste za stvaranje amnezije za neugodne postupke kao što su kolonoskopija ili
transezofagealna ehokardiografija. Razni čimbenici, uključujući smanjenje jetrenog metabolizma, modificiraju farmakokinetiku mnogih
benzodiazepina u starijih bolesnika. Na lorazepam i oksazepam mogu manje utjecati jetreni čimbenici i stoga im se daje prednost. Midazolam se koristi
kao intravenozna infuzija u ustanovama intenzivne njege jer je siguran i ima kratko vrijeme poluraspada.
Barbiturati su vrlo učinkoviti sedativi, ali deprimiraju dišni i kardiovaskularni sustav. S obzirom na učinkovitost benzodiazepina, barbiturati bi
vjerojatno trebali biti rezervirani za agitirane bolesnike koji imaju posebne indikacije za te lijekove. Treba izbjegavati dugotrajnu primjenu etomidata i
propofola kod agitiranih pacijenata zbog potencijalno ozbiljnih nuspojava.
Upravljanje boli
Ublažavanje boli je važno. Opijati su kamen temeljac analgezije, ali također mogu doprinijeti deliriju. U akutnim situacijama najučinkovitiji su opijati s
kratkim poluvijekom. Društvo za intenzivnu njegu preporučuje morfij ; međutim, ukupna dnevna doza mora se pažljivo pratiti u situacijama u kojima je
dopušteno doziranje po potrebi. Nalokson može poništiti učinke predoziranja morfijem , ali kliničar mora biti svjestan 20minutnog poluživota ovog
kao intravenozna infuzija u ustanovama intenzivne njege jer je siguran i ima kratko vrijeme poluraspada.
Butler University
Barbiturati su vrlo učinkoviti sedativi, ali deprimiraju dišni i kardiovaskularni sustav. S obzirom na učinkovitost benzodiazepina, barbiturati bi
Access Provided by:
vjerojatno trebali biti rezervirani za agitirane bolesnike koji imaju posebne indikacije za te lijekove. Treba izbjegavati dugotrajnu primjenu etomidata i
propofola kod agitiranih pacijenata zbog potencijalno ozbiljnih nuspojava.
Upravljanje boli
Ublažavanje boli je važno. Opijati su kamen temeljac analgezije, ali također mogu doprinijeti deliriju. U akutnim situacijama najučinkovitiji su opijati s
kratkim poluvijekom. Društvo za intenzivnu njegu preporučuje morfij ; međutim, ukupna dnevna doza mora se pažljivo pratiti u situacijama u kojima je
dopušteno doziranje po potrebi. Nalokson može poništiti učinke predoziranja morfijem , ali kliničar mora biti svjestan 20minutnog poluživota ovog
antagonista. Morfin je kontraindiciran u bolesnika koji imaju zatajenje bubrega. Meperidin se povezuje s halucinacijama i napadajima i ne smije se
davati bolesnicima s delirijem.
Posebna razmatranja
Određivanje učinkovite doze sedativa i analgetika u bolesnika koji imaju višestruku insuficijenciju organskih sustava zahtijeva pažljivo planiranje i
praćenje. Budući da jetra i bubrezi eliminiraju ove lijekove, otkazivanje organskog sustava obično utječe na njihov distributivni volumen i klirens.
Liječnik mora procijeniti pacijentov klirens kreatinina i funkciju jetre. Pothranjeni bolesnici mogu imati smanjeno vezanje u plazmi. Smanjenjem
veličine i učestalosti doza, liječnik može izbjeći toksične učinke. U deliriju opasnom po život, preporučuje se savjetovanje s anesteziološkom službom,
a može se razmotriti i terapijska paraliza mišićnim relaksansima i anesteticima.
Prognoza
Bolesnici s delirijem imaju dulji boravak u bolnici i veću smrtnost od lucidnih bolesnika. Otprilike polovica svih bolesnika s akutnim encefalopatijama
poboljša se ako primi odgovarajuće liječenje. Od ostalih, polovica će umrijeti, a polovica će imati rane znakove demencije. Ozbiljnost osnovne bolesti
određuje hoće li osoba u delirijumu živjeti ili umrijeti, a pacijenti s najlošijim kognitivnim statusom pri prijemu imaju najlošiji dugoročni ishod. Idealno
liječenje zahtijeva svijest o uzrocima delirija i aktivne preventivne napore. Najvećem riziku su vrlo stariji pacijenti i pacijenti s oštećenjem osjetila.
Pažljiv liječnik koji rano prepozna sistemsku bolest i izbjegava komplicirane režime liječenja može pomoći u sprječavanju delirija.
Adams R, Victor M. Delirij i druga akutna stanja konfuzije. U: Principi neurologije. 6. izd. New York: McGrawHill; 1996. godine.
Ayd FJ. Intravenska terapija haloperidollorazepamom za delirij. Drug The Newslett. 1984;19:33.
Bowen BC i sur. Abnormalnosti MR signala kod poremećaja pamćenja i demencije. Am J Roentgenol. 1990;154:1285.
Ehlenbach WJ, Hough CL, Crain PK, et al. Povezanost akutne njege i hospitalizacije u slučaju kritičnih bolesti i kognitivne funkcije kod starijih osoba.
JAMA. 2010;303:763770. [PubMed: 20179286]
Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirij u mehanički ventiliranih bolesnika. Valjanost i pouzdanost metode procjene konfuzije za jedinicu
intenzivnog liječenja (CAMICU). JAMA. 2001;286:27032710. [PubMed: 11730446]
Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirij kao prediktor mortaliteta u mehanički ventiliranih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja. JAMA.
2004;291:17531762. [PubMed: 15082703]
Uprava za hranu i lijekove. Savjeti FDA za javno zdravstvo: smrtni slučajevi s antipsihoticima kod starijih pacijenata s poremećajima u ponašanju.
www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm .
Hipp DM, Ely EW. Farmakološko i nefarmakološko liječenje delirija u kritično bolesnih bolesnika. Neuroterapeutici. 2012;9:158175. [PubMed:
22270810]
Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. Višekomponentna intervencija za sprječavanje delirija u hospitaliziranih starijih pacijenata. JAMA.
1999;340:669676.
Koponen H i sur. EEG spektralna analiza u deliriju. J Nerv Neurosurg Psychiatry. 1989;52:980.
Ross CA i sur. Delirij: fenomenološki i etiološki podtipovi. Int Psychogeriatr. 1991;3:135. [PubMed: 1811769]
Trzepacz PT, Dew MA. Daljnje analize ljestvice ocjene delirija. Gen Hosp Psihijatrija. 1995;17:75. [PubMed: 7789787]
Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Rizik od smrti kod starijih korisnika konvencionalnih u odnosu na atipične antipsihotike. N Engl J Med.
2005;353:23352341. [PubMed: 16319382]
1999;340:669676.
Butler University
Koponen H i sur. EEG spektralna analiza u deliriju. J Nerv Neurosurg Psychiatry. 1989;52:980. Access Provided by:
Ross CA i sur. Delirij: fenomenološki i etiološki podtipovi. Int Psychogeriatr. 1991;3:135. [PubMed: 1811769]
Trzepacz PT, Dew MA. Daljnje analize ljestvice ocjene delirija. Gen Hosp Psihijatrija. 1995;17:75. [PubMed: 7789787]
2005;353:23352341. [PubMed: 16319382]
Witlox J, Eurelings LSM, de Jonghe JFM, et al. Delirij u starijih bolesnika i rizik od smrtnosti nakon otpusta, institucionalizacije i demencije. Meta
analiza. JAMA. 2010;304:443451. [PubMed: 20664045]
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI (DEMENTIJA)
O PĆA RAZMATRANJA
Spora evolucija višestrukih kognitivnih nedostataka karakterizira demenciju ili veliki neurokognitivni poremećaj (DSM5). Riječ je o velikom broju
podtipova, opisanih njihovim pretpostavljenim etiologijama. Ove etiologije ovise o uzročnom poremećaju, kao što je Parkinsonova bolest,
Huntingtonova bolest ili traumatska ozljeda mozga. Neurodegenerativni poremećaji, kao što su Alzheimerova bolest, frontotemporalna lobarna
degeneracija (FTD) ili bolest Lewyjevih tjelešaca (LBD), dijagnosticiraju se prvenstveno kognitivnim, bihevioralnim i fizičkim simptomima.
Neurokognitivni poremećaji sada se koriste u DSM5 za opisivanje demencija i drugih poremećaja kod kojih je kognitivno oštećenje ključna značajka.
Osim toga, dijele se na blage i velike kognitivne poremećaje. Blagi neurokognitivni poremeća j sada obuhvaća koncept blagog kognitivnog
ošt ećenja (MCI) . MCI nosi znatno povećan rizik od demencije, ali ne napreduju svi slučajevi do demencije, čak ni unutar 10 godina. Oni s čistim
oštećenjem pamćenja ("amnestički MCI") najvjerojatnije će napredovati do AD.
Koncept prekursora demencije odražava rastuću svijest da neurodegenerativne bolesti započinju patološki proces, puno prije pojave glavnih
simptoma i opadanja. Ovi blagi neurokognitivni poremećaji riješeni su poboljšanim dijagnostičkim informacijama. Biološki markeri Alzheimerove
bolesti pojavljuju se mnogo prije nego što se simptomi pojave. To uključuje emisijsku tomografiju položaja βamiloida korištenjem nekoliko liganada i
razine amiloida i tau u cerebrospinalnoj tekućini (CSF).
Međutim, ti markeri nisu specifični, što znači da neće svi ljudi s markerima amiloida u mozgu sigurno razviti demenciju, niti je dokazano da su dovoljno
osjetljivi. Ranija dijagnoza puna je povećanih pogrešaka. Trenutno, bez liječenja koje mijenja bolest, rana dijagnoza nije kritična. Međutim, kako
liječenje napreduje, rana dijagnoza postat će sve važnija.
Evaluacija
Klinička dijagnoza je u konačnici pokušaj da se zaključi neuropatološka osnova pacijentovog problema. Većina demencija povezana je s uništenjem ili
degeneracijom moždanih struktura. Autopsija pokazuje je li oštećenje posljedica degenerativne bolesti, vaskularne bolesti, infekcije, upale, tumora,
hidrocefalusa ili traumatske ozljede mozga. Višestruki uzroci demencije često su vidljivi na autopsiji. Budući da autopsija dolazi prekasno da bi
pomogla pacijentu ili obitelji, kliničar mora biti upoznat s patologijom koja je najvjerojatnije povezana s danom kliničkom prezentacijom.
Klinička dijagnoza postavlja se na temelju anamneze i mentalnog statusa bolesnika te laboratorijskih pretraga. U evaluaciji demencije preporučuje se
nekoliko osnovnih testova. To uključuje kompletnu krvnu sliku s diferencijalom, elektrolite, testove jetrene funkcije, dušik uree u krvi, kreatinin,
proteine, albumin , glukozu, vitamin B , vitamin D, analiza urina i testovi funkcije štitnjače. Praktično je uvijek potrebna studija mozga, bilo CT ili
12
magnetska rezonancija (MRI). CT općenito daje manje informacija od MRI, koji može pružiti kvantitativnu analizu atrofije hipokampusa. U značajnoj
manjini slučajeva, snimanje ne razjašnjava dijagnozu, ali unatoč tome pruža utjehu obitelji i kliničaru da "ni jedan kamen nije ostao neprevrnut",
nijedno stanje koje se može izliječiti nije zanemareno. Slikovne studije preporučuju se u nekim praktičnim smjernicama, uključujući one Američke
akademije za neurologiju. Izborni testovi uključuju brzinu sedimentacije, plinove u krvi, folate, pretragu na virus humane imunodeficijencije (HIV),
serologiju sifilisa, testosteronrazina, pregled teških metala, PET (pozitronska emisijska tomografija) ili SPECT (jednofotonska emisijska
kompjuterizirana tomografija). PET skeniranje može uključivati ili unos FDGa, mjeru regionalnog metabolizma u mozgu, ili nove ligande koji vežu
amiloid kao što je spoj B iz Pittsburgha ili florbetapir (Amyvid), koji mogu potvrditi dijagnozu AD otkrivanjem prekomjernog taloženja amiloida u
mozgu. Iako je FDA odobrila ovaj novi ligand za snimanje, Medicare je odbio plaćanje, čekajući daljnja istraživanja koja će dokazati njegovu korisnost.
Dostupni su genetski testovi (za apolipoprotein E) i CSF testovi amiloida, tau i proteina neuralne niti, ali se ne preporučuju za široku upotrebu.
CT i MRI skeniranja posebno su važni u isključivanju žarišnih lezija ili stanja kao što su hidrocefalus, subduralni hematom, tihi udari ili tumori mozga.
Liječnik mora paziti da ne pretjerano interpretira nalaze. EEG se ranije češće koristio u evaluaciji demencije; međutim, usporavanje EEGa teško je
protumačiti. Povremeno usporavanje nije povezano s MRI promjenom ili s padom neuropsihološke funkcije. Serije povremenog usporavanja
akademije za neurologiju. Izborni testovi uključuju brzinu sedimentacije, plinove u krvi, folate, pretragu na virus humane imunodeficijencije (HIV),
serologiju sifilisa, testosteronrazina, pregled teških metala, PET (pozitronska emisijska tomografija) ili SPECT (jednofotonska emisijskaButler University
kompjuterizirana tomografija). PET skeniranje može uključivati ili unos FDGa, mjeru regionalnog metabolizma u mozgu, ili nove ligande koji vežu
Access Provided by:
amiloid kao što je spoj B iz Pittsburgha ili florbetapir (Amyvid), koji mogu potvrditi dijagnozu AD otkrivanjem prekomjernog taloženja amiloida u
mozgu. Iako je FDA odobrila ovaj novi ligand za snimanje, Medicare je odbio plaćanje, čekajući daljnja istraživanja koja će dokazati njegovu korisnost.
Dostupni su genetski testovi (za apolipoprotein E) i CSF testovi amiloida, tau i proteina neuralne niti, ali se ne preporučuju za široku upotrebu.
CT i MRI skeniranja posebno su važni u isključivanju žarišnih lezija ili stanja kao što su hidrocefalus, subduralni hematom, tihi udari ili tumori mozga.
Liječnik mora paziti da ne pretjerano interpretira nalaze. EEG se ranije češće koristio u evaluaciji demencije; međutim, usporavanje EEGa teško je
protumačiti. Povremeno usporavanje nije povezano s MRI promjenom ili s padom neuropsihološke funkcije. Serije povremenog usporavanja
povećavaju se s godinama, ali takve su epizode kratke i rijetke. Žarišni spori valovi ponekad se pojavljuju u temporalnim i frontalnim područjima bez
značaja. Kada bilo koja od ovih promjena postane istaknuta, obično je prisutna patologija. Stariji ljudi dobrog zdravlja mogu imati prosječnu
okcipitalnu frekvenciju koja je cijeli ciklus sporija od mladih odraslih; međutim,ne pokazuju EEG dominantne frekvencije ispod 8 herca.
Povremeno, procjena demencije dovodi do dijagnoze bolesti koja se može liječiti i dopušta liječenje, osobito kada je demencija toksične ili
metaboličke etiologije. Liječnik češće daje prihvatljivo objašnjenje kliničkih nalaza i predlaže palijativnu skrb. Budući da obitelji dolaze liječnicima radi
dijagnoze i prognoze, liječničko objašnjenje mora uključivati izjave o tome što će se vjerojatno dogoditi pacijentu. Obitelj treba tumačenje uočenog
ponašanja i prijedloge kako se nositi s njim. Liječnik daje obitelji malo razumijevanja o tome što se događa i pomaže im u planiranju budućeg
pogoršanja statusa pacijenta. Psihijatar često upravlja uznemirujućim ponašanjem koje se javlja u kasnijim fazama mnogih dementnih
bolesti.Psihijatar također prepoznaje potrebe njegovatelja i daje odgovarajuće prijedloge kako bi njegovatelju pomogao u liječenju pacijenta i nosio se
s teškim teretom skrbi.
KLINIČKI SINDROMI
DEGENERATIVNI NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI
Alzheimerova bolest, frontotemporalne demencije i difuzna Lewyjeva bolest su primarni degenerativni procesi koji se javljaju unutar CNSa. Ovi
sindromi su progresivni i neizbježno dovode do teškog invaliditeta i smrti. Druge degenerativne demencije povezane su s bolestima koje pogađaju
druge neurološke sustave; to uključuje Huntingtonovu bolest, Parkinsonovu bolest, progresivnu supranuklearnu paralizu, kortikobazalnu
degeneraciju i višestruku atrofiju sustava.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG ALZHEIMEROVE BOLESTI
Osnove dijagnoze
Najčešće primjenjivani kriteriji za kliničku definiciju Alzheimerove bolesti su oni Nacionalnog instituta za neurološke i komunikacijske poremećaje i
moždani udar te oni Udruge za Alzheimerovu bolest i srodne poremećaje. Nove smjernice za dijagnostiku Alzheimerove bolesti objavljene su 2011.
(prvi put nakon 1984.). Dijagnoza vjerojatne Alzheimerove bolesti zahtijeva prisutnost demencije utvrđenu kliničkim pregledom, dokumentiranu
standardiziranom procjenom mentalnog statusa i potvrđenu neuropsihološkim testovima. Ovi testovi moraju pokazati nedostatke u dva ili više
područja kognicije, s progresivnim pogoršanjem pamćenja i drugih kognitivnih funkcija u odsutnosti delirija. Novi dijagnostički kriteriji zahtijevaju dva
područja kognitivne disfunkcije, ali jedno više ne mora biti gubitak pamćenja.Početak mora biti između 40. i 90. godine i ne smije postojati nikakva
druga bolest mozga koja bi mogla objasniti klinička opažanja (ovo podrazumijeva obradu, uključujući krvne studije i testove snimanja mozga o kojima
smo ranije raspravljali). Poremećaj također mora biti progresivan i povezan s nesposobnošću u rutinskim aktivnostima. Potporne značajke uključuju
obiteljsku anamnezu, specifične progresivne nedostatke u kognitivnim funkcijama i laboratorijske podatke kao što su PET ili SPECT skeniranja. PET
skeniranje treba koristiti ligande koji se vežu na amiloid, kao što je Pittsburgh spoj i florbetapir (Poremećaj također mora biti progresivan i povezan s
nesposobnošću u rutinskim aktivnostima. Potporne značajke uključuju obiteljsku anamnezu, specifične progresivne nedostatke u kognitivnim
funkcijama i laboratorijske podatke kao što su PET ili SPECT skeniranja. PET skeniranje treba koristiti ligande koji se vežu na amiloid, kao što je
Pittsburgh spoj i florbetapir (Poremećaj također mora biti progresivan i povezan s nesposobnošću u rutinskim aktivnostima. Potporne značajke
uključuju obiteljsku anamnezu, specifične progresivne nedostatke u kognitivnim funkcijama i laboratorijske podatke kao što su PET ili SPECT
18
skeniranja. PET skeniranje treba koristiti ligande koji se vežu na amiloid, kao što je Pittsburgh spoj i florbetapir ( F).
O pća r a z m a t r a n j a
Alzheimerova bolest najčešći je oblik demencije i čini više od polovice svih demencija. Čudno je da su prije samo 25 godina mnogi udžbenici
Alzheimerovu bolest smatrali rijetkom, vjerojatno zato što je bolest bila ograničena na "presenilne" slučajeve, mlađe od 65 godina. Sada znamo da je
neuropatologija presenilne i senilne demencije ista. Došlo je do prave eksplozije u istraživanju Alzheimerove bolesti.
Iako problemi s pamćenjem dominiraju u ranim fazama poremećaja, Alzheimerova bolest utječe na spoznaju, raspoloženje i ponašanje. Kognitivno
oštećenje utječe na svakodnevni život jer pacijenti nisu u stanju obavljati normalne dnevne aktivnosti. Manifestacije bolesti u ponašanju kao što su
ispadi temperamenta, vrištanje, uznemirenost, paranoidne ideje, dezinhibirano ponašanje i teške promjene osobnosti više su zabrinjavajući od
kognitivnih poteškoća. Ovi simptomi dovode do prijema bolesnika s ADom u ustanove za njegu. Ne postoje dva potpuno ista pacijenta s
Butler University
Access Provided by:
Alzheimerova bolest najčešći je oblik demencije i čini više od polovice svih demencija. Čudno je da su prije samo 25 godina mnogi udžbenici
Alzheimerovu bolest smatrali rijetkom, vjerojatno zato što je bolest bila ograničena na "presenilne" slučajeve, mlađe od 65 godina. Sada znamo da je
neuropatologija presenilne i senilne demencije ista. Došlo je do prave eksplozije u istraživanju Alzheimerove bolesti.
Iako problemi s pamćenjem dominiraju u ranim fazama poremećaja, Alzheimerova bolest utječe na spoznaju, raspoloženje i ponašanje. Kognitivno
oštećenje utječe na svakodnevni život jer pacijenti nisu u stanju obavljati normalne dnevne aktivnosti. Manifestacije bolesti u ponašanju kao što su
ispadi temperamenta, vrištanje, uznemirenost, paranoidne ideje, dezinhibirano ponašanje i teške promjene osobnosti više su zabrinjavajući od
kognitivnih poteškoća. Ovi simptomi dovode do prijema bolesnika s ADom u ustanove za njegu. Ne postoje dva potpuno ista pacijenta s
Alzheimerovom bolešću kada su u pitanju bihevioralne manifestacije poremećaja. Tek nedavno je ovaj aspekt bolesti dobio značajnu pozornost.
A. Epidemiologija
Alzheimerova bolest najčešći je tip progresivne demencije. Gubitak pamćenja pogađa jednog od osam Amerikanaca do dobi od 65 godina.
Alzheimerova bolest doseže 20% prevalenciju u 80godišnjaka, čak 48% prevalenciju u jednoj studiji na starijim osobama koje žive u zajednici starijim
od 85 godina, i pogađa više od 5 milijuna Amerikanaca . Prisutna je u jednoj trećini obdukcija starijih pacijenata i predviđa se da će do 2030. zahvatiti 8
14 milijuna. Bolest češće pogađa žene nego muškarce. Ekonomski učinak Alzheimerove bolesti procjenjuje se na više od 100 milijardi dolara godišnje.
B. Etiologija
Općenito, Alzheimerova bolest predstavlja neravnotežu između oštećenja neurona i oporavka. Čimbenici koji pridonose ozljedi mogu uključivati
stvaranje slobodnih radikala, vaskularnu insuficijenciju, upalu, traumu glave, hipoglikemiju i agregirani βamiloidni protein. Čimbenici koji pridonose
neučinkovitom oporavku mogu uključivati prisutnost gena za apolipoprotein E (ApoE) E4, promijenjenu sintezu proteina prekursora amiloida i
hipotireozu. Neki istraživači pretpostavljaju da βamiloid uzrokuje kroničnu upalu. Alzheimerova bolest također uključuje stvaranje neurofibrilarnih
čvorova koji sadrže tau; većina istraživača smatra da su promjene proteina tau (vidi kasniju raspravu) sekundarni fenomen u ADu, iako mogu biti
primarni u frontotemporalnoj demenciji i drugim bolestima.Tau je također uključen u širenje abnormalnog proteina iz jednog područja mozga u
drugo. Prema ovoj teoriji, nakon što se bolest počne širiti s neurona na neuron, liječenje može biti prekasno da bi uzrokovalo poboljšanje. U konačnici,
nedostatak ključnih neurotransmitera iz puteva od bazalnog prednjeg mozga do cerebralnog korteksa, posebnoacetilkolin , igra glavnu ulogu u
kognitivnim simptomima.
Plakovi i čvorovi identificiraju bolest na mikroskopskoj razini. Amiloidni plakovi pojavljuju se u velikom broju u teškim slučajevima. Amiloidni plakovi
prvi su put prepoznati 1892. PAS ili Congo Red boje identificiraju ove strukture. βamiloidni peptid, koji je koncentriran u senilnim plakovima, povezuje
se s Alzheimerovom bolešću. βamiloidni protein, u obliku nabranih listova, pojavljuje se rano u mozgu i krvnim žilama kod Alzheimerove bolesti. Neka
istraživanja pokazuju da je βamiloid toksičan za zrele neurone u mozgu pacijenata s Alzheimerovom bolesti. Neuroni u tim područjima počinju
razvijati neurofibrilarne spletove. Amiloidni plakovi i neurofibrilarni čvorovi postupno se nakupljaju u frontalnom, temporalnom i parijetalnom režnju.
Gustoća plakova određuje postmortalnu dijagnozu. Vezanje amiloida sada se može prikazati u istraživačkim PET studijama,korištenjem spoja iz
Pittsburgha, florbetapira i drugih liganada. Smanjuje se broj neurona i sinapsi. To se posebno odnosi na neurone koji sadrže acetilkolinkolinergičke
neurone u bazalnoj jezgri Meynerta, koji se projiciraju na široka područja cerebralnog korteksa. PET studije pokazuju smanjenje acetilkolinesteraze i
smanjeno vezanje kolinergičkih liganada. Hirano tjelešca i granulovakuolarna degeneracija javljaju se u hipokampusu i predstavljaju daljnju
degeneraciju.Hirano tjelešca i granulovakuolarna degeneracija javljaju se u hipokampusu i predstavljaju daljnju degeneraciju.Hirano tjelešca i
granulovakuolarna degeneracija javljaju se u hipokampusu i predstavljaju daljnju degeneraciju.
Neokortikalni neurofibrilarni čvorovi rijetki su u normalnih osoba; međutim, neuropilne niti i neurofibrilarni čvorovi pojavljuju se na početku
demencije. Ovi intracitoplazmatski filamenti istiskuju jezgru i stanične organele. Neurofibrilarni čvorovi sadrže abnormalno fosforilirani tau protein.
Abnormalna fosforilacija tau proteina vjerojatno uzrokuje neispravnu konstrukciju mikrotubula i neurofilamenata. Neurofibrilarni čvorovi u mozgu
zahvaćenom Alzheimerovom bolešću abnormalno izražavaju Alz50, proteinski antigen koji se obično nalazi u neuronima fetalnog mozga. Protein
živčane niti prisutan je u dugim aksonskim procesima koji izlaze iz tijela živčane stanice i nalazi se povezan s neurofibrilarnim čvorovima. Ovaj protein
može biti uključen u neuralni popravak i regeneraciju.
Neuroni koji nose neurofibrilarne čvorove često se projiciraju u regije mozga koje su bogate senilnim plakovima koji sadrže βamiloid. Ti se plakovi
nalaze u područjima koja inerviraju kolinergički neuroni. Kolinergički neuroni u hipokampusu i Meynertovoj bazalnoj jezgri rano degeneriraju u
Alzheimerovoj bolesti, uzrokujući oštećenje kortikalne i hipokampalne neurotransmisije i kognitivne poteškoće. Zahvaćena kortikalna područja
postaju anatomski nepovezana. Jedno od najranijih područja koje se prekida je hipokampus, što objašnjava zašto je poremećaj pamćenja jedna od
ranih manifestacija Alzheimerove bolesti. Kako vrijeme prolazi, dolazi do gubitka komunikacije između drugih kortikalnih zona i kasnijeg gubitka viših
kognitivnih sposobnosti.
Ove bazalne kolinergičke projekcije prednjeg mozga ne samo da posreduju u kognitivnoj funkciji, već također posreduju u odgovorima mozga na
emocionalno relevantne podražaje. U kasnim stadijima Alzheimerove bolesti javlja se širok raspon promjena u ponašanju, uključujući psihozu,
agitaciju, depresiju, anksioznost, poremećaj spavanja, promjenu apetita i promijenjeno seksualno ponašanje. Ove promjene su posredovane
kolinergičkom degeneracijom i degeneracijom u drugim neuralnim sustavima. Serotoninergički neuroni i noradrenergički neuroni degeneriraju kako
nalaze u područjima koja inerviraju kolinergički neuroni. Kolinergički neuroni u hipokampusu i Meynertovoj bazalnoj jezgri rano degeneriraju u
Alzheimerovoj bolesti, uzrokujući oštećenje kortikalne i hipokampalne neurotransmisije i kognitivne poteškoće. Zahvaćena kortikalna područja
Butler University
postaju anatomski nepovezana. Jedno od najranijih područja koje se prekida je hipokampus, što objašnjava zašto je poremećaj pamćenja jedna od
Access Provided by:
ranih manifestacija Alzheimerove bolesti. Kako vrijeme prolazi, dolazi do gubitka komunikacije između drugih kortikalnih zona i kasnijeg gubitka viših
kognitivnih sposobnosti.
Ove bazalne kolinergičke projekcije prednjeg mozga ne samo da posreduju u kognitivnoj funkciji, već također posreduju u odgovorima mozga na
emocionalno relevantne podražaje. U kasnim stadijima Alzheimerove bolesti javlja se širok raspon promjena u ponašanju, uključujući psihozu,
agitaciju, depresiju, anksioznost, poremećaj spavanja, promjenu apetita i promijenjeno seksualno ponašanje. Ove promjene su posredovane
kolinergičkom degeneracijom i degeneracijom u drugim neuralnim sustavima. Serotoninergički neuroni i noradrenergički neuroni degeneriraju kako
bolest napreduje. Degeneracija ovih sustava također doprinosi nekim od kasnijih kognitivnih i bihevioralnih manifestacija poremećaja. Budući da su
dopaminergički neuroni relativno imuni na degeneraciju kod Alzheimerove bolesti, izvedba dobro naučenog motoričkog ponašanja očuvana je i do
kasnih faza bolesti.
C. Genetika
Alzheimerova bolest je pokazala genetsku raznolikost. Kromosom 21 bio je uključen već mnogo godina jer je dobro poznato da je gotovo zajamčeno
da će pacijenti s Downovim sindromom razviti histološka obilježja Alzheimerove bolesti ako dožive 40. godinu života. Genetske mutacije obično
uzrokuju obiteljski, autosomno dominantno prenosivi Alzheimer s ranim početkom bolest. Opisano je nekoliko mutacija gena za amiloidni
prekursorski protein na kromosomu 21. Ove mutacije povećavaju proizvodnju abnormalnog amiloida koji je povezan s neurotoksičnošću. Drugi oblik
bolesti s ranim početkom lokaliziran je na različite defekte na kromosomu 14. Ove su mutacije povezane s presenilinom 1 i odgovorne su za većinu
obiteljskih slučajeva Alzheimerove bolesti. Mutacija na kromosomu 1 povezana je s presenilinom 2.Obje ove mutacije također uzrokuju povećanu
proizvodnju amiloida, tako da se sada zna da su presenilini enzimi sekretaze uključeni u stvaranje βamiloidnog peptida, peptida od 40 do 42
aminokiseline, iz proteina prekursora amiloida.
Alel ApoE E4 povezan je s rizikom od kasnog početka obiteljskih i sporadičnih oblika Alzheimerove bolesti. ApoE, protein plazme uključen u transport
kolesterola, kodiran je genom na kromosomu 19. Rizik od bolesti raste proporcionalno broju ApoE E4 alela. Populacija koja je pozitivna na ApoE E4
ima nižu dob na početku. Alel ApoE E2 može ponuditi određenu zaštitu. Iako postoji veća vjerojatnost da će pacijenti s alelom ApoE E4 imati
Alzheimerovu bolest, potpuna dijagnostička procjena, uključujući slikovne pretrage, laboratorijske testove i neuropsihološku procjenu, i dalje je
indicirana kada to klinička situacija zahtijeva. Preuranjeno je smatrati ApoE testiranje alatom za probir Alzheimerove bolesti i ne preporučuje se za
presimptomatski probir u članova obitelji pacijenata s ADom. Drugi gen, SORL1,nedavno je opisan kao marker za sporadičnu AD, kao i drugi genski
lokusi, a nedavno je otkriven gen koji štiti pojedince od AD.
Klinički nalazi
A. Znakovi i simptomi
Obično se prvo javlja subjektivni osjećaj gubitka pamćenja, a zatim gubitak detalja pamćenja i vremenskih odnosa. Sva područja memorijske funkcije
se pogoršavaju, uključujući kodiranje, dohvaćanje i konsolidaciju. Pacijenti rjeđe zaboravljaju orijentire u svom životu nego druge događaje. Amnezija
za imena i specifične imenice je najranija jezična abnormalnost u ADu, a blaga anomična afazija često se nalazi u bolesnika s ranom ADom. Agnozija
(nemogućnost prepoznavanja ili identificiranja predmeta), teža afazija (poremećaj govora), apraksija i vidnoprostornotopografski poremećaji kao
što je gubljenje tijekom hodanja ili vožnje javljaju se kasnije tijekom bolesti.
U ranim stadijima Alzheimerove bolesti teško je razlikovati subjektivni deficit pamćenja od benigne zaboravljivosti. Značajna istraživanja ispitivala su
pacijente s oštećenim pamćenjem, ali inače normalnom kognitivnom funkcijom, poremećaj koji se naziva "blago kognitivno oštećenje". Ovi pacijenti
imaju veću vjerojatnost da će s vremenom razviti AD nego kontrolne skupine iste dobi. Nedostaci u pamćenju, jeziku, formiranju koncepta i vizualnoj
prostornoj praksi razvijaju se polako. Kasnije bolesnici s Alzheimerovom bolešću postaju pasivni, grubi i manje spontani. Mnogi postaju depresivni, a
depresija može pogoršati kognitivnu funkciju bolesnika. Pacijenti s depresivnom Alzheimerovom bolesti često pokazuju degeneraciju locus
coeruleusa ili substantia nigra.
Više od polovice pacijenata s blagom Alzheimerovom bolešću ima barem jedan psihijatrijski simptom, a jedna trećina ima dva ili više simptoma. Nakon
početne faze bolesti, bolesnici ulaze u fazu globalnog kognitivnog pogoršanja. Poricanje ili gubitak samosvijesti zamjenjuje tjeskobu, a kognitivni
deficiti vidljivi su obitelji i prijateljima. U završnim stadijima pacijenti postaju besciljni, abulični (nesposobni za donošenje odluka), afazični i nemirni. U
ovoj fazi uobičajeni su abnormalni znakovi otpuštanja frontalnog režnja, kao što su njuška, palmomentalni refleks i refleks hvatanja.
B . P s i h o l oš k o t e s t i r a n j e
Klinička procjena i postavljanje Alzheimerove bolesti uvijek su bili teški. MMSE se često koristi, ali ponekad ozbiljno podcjenjuje kognitivno oštećenje.
Standardizirani MMSE ima bolju pouzdanost od MMSE. Ljestvica blažene demencije koristi kolateralne izvore i dobro je u korelaciji s postmortalnom
patologijom. Pouzdanost međuocjenjivača Blažene ljestvice demencije je niska.
Proširena ljestvica za demenciju je ljestvica ocjenjivanja dizajnirana za razlikovanje intelektualne funkcije pacijenata s demencijom od normalnih
deficiti vidljivi su obitelji i prijateljima. U završnim stadijima pacijenti postaju besciljni, abulični (nesposobni za donošenje odluka), afazični i nemirni. U
Butler University
ovoj fazi uobičajeni su abnormalni znakovi otpuštanja frontalnog režnja, kao što su njuška, palmomentalni refleks i refleks hvatanja.
Access Provided by:
Klinička procjena i postavljanje Alzheimerove bolesti uvijek su bili teški. MMSE se često koristi, ali ponekad ozbiljno podcjenjuje kognitivno oštećenje.
Standardizirani MMSE ima bolju pouzdanost od MMSE. Ljestvica blažene demencije koristi kolateralne izvore i dobro je u korelaciji s postmortalnom
patologijom. Pouzdanost međuocjenjivača Blažene ljestvice demencije je niska.
Proširena ljestvica za demenciju je ljestvica ocjenjivanja dizajnirana za razlikovanje intelektualne funkcije pacijenata s demencijom od normalnih
starijih osoba. Ispitivanje neurobihevioralnog kognitivnog statusa (NCSE) je alat koji procjenjuje pacijentove kognitivne sposobnosti u kratkom
vremenu. Ovaj instrument koristi neovisne testove za procjenu funkcioniranja unutar pet glavnih područja kognitivnih sposobnosti: jezik,
konstrukcije, pamćenje, izračuni i zaključivanje. Mattisova skala za procjenu demencije (DRS) korisna je u određivanju stupnja demencije. I NCSE i DRS
su osjetljivi, ali oduzimaju više vremena nego MMSE. U većini kliničkih praksi MMSE se koristi za procjenu demencije i za praćenje napretka pacijenta, a
uobičajene preporuke za terapiju lijekovima temelje se na MMSE rezultatu.Montrealska ljestvica kognitivne procjene još je jedan instrument od
pomoći za kognitivne i izvršne funkcije.
Sveobuhvatne ljestvice kombiniraju kliničku prosudbu, objektivne podatke i specifične kriterije ocjenjivanja. Reisbergova kratka kognitivna ljestvica
procjene i ljestvica globalnog pogoršanja kratke su sveobuhvatne ljestvice. Klinička ljestvica za ocjenjivanje demencije (CDR) opsežniji je instrument
koji uključuje intervju subjekta, kolateralni intervju, kratku neuropsihološku procjenu i dojam intervjua. Pacijenti s CDR rezultatom od 0,5 vjerojatno
imaju "vrlo blagu" Alzheimerovu bolest. CDR ima kompliciran algoritam bodovanja i najbolje je rezerviran za istraživanje.
Instrumenti za procjenu Alzheimerove bolesti: kognitivna (ADAS COG) i patologija ponašanja u Alzheimerovoj bolesti (BehaveAD) koriste se u
kliničkim ispitivanjima lijekova za određivanje farmakološke učinkovitosti u kognitivnim područjima odnosno područjima ponašanja.
Ispitivanje Konzorcija za uspostavu Registra za kriterije Alzheimerove bolesti (CERAD) uključuje opće fizikalne i neurološke preglede, kao i
laboratorijske pretrage. Provode se i određeni neuropsihološki testovi te skala depresivnosti.
C. Laboratorijski nalazi i snimanje
Iako CT pretrage otkrivaju atrofiju kod pacijenata s Alzheimerovom bolesti kao skupine, sama atrofija ne može pouzdano predvidjeti Alzheimerovu
bolest kod pojedinačnih pacijenata. Atrofija se može kvantificirati korištenjem odgovarajućih omjera i napreduje pri serijskoj evaluaciji, ali ove
informacije malo doprinose kliničkoj skrbi pacijenta.
Tehnike MRI područja od interesa otkrivaju smanjeni volumen mozga, osobito u području hipokampusa, i veći volumen likvora u bolesnika s
Alzheimerovom bolešću. Alzheimerova bolest može biti povezana s povećanim likvorskim prostorom ili atipičnim intenzitetom signala u medijalnim
temporalnim režnjevima. Ovi nalazi upućuju na to da je uznapredovala Alzheimerova bolest povezana s povećanom količinom vode u mozgu, pri čemu
ili atrofija dovodi do povećanja prostora u likvoru ili postoje povezane ishemijske promjene u dubokoj bijeloj tvari mozga. Konačno, volumetrijske
studije mogu pokazati sklerozu hipokampusa u mozgu pacijenata s Alzheimerovom bolesti. Atrofija hipokampusa može biti relativno specifična za
Alzheimerovu bolest i može biti korisna za rano otkrivanje i diferencijalnu dijagnozu. Kvantitativni MRI može pomoći u procjeni volumena
hipokampusa.
31 31
P–Profili spektroskopije nuklearne magnetske rezonancije (NMR) mogu biti od pomoći u evaluaciji Alzheimerove bolesti. PNMR profili pacijenata
s Alzheimerovom bolešću pokazuju povišene omjere fosfomonoesteraze i fosfodiestera u temporoparijetalnoj regiji.
U ranoj fazi demencije, funkcionalno oslikavanje mozga (tj. PET i SPECT skeniranje) osjetljivije je od strukturalnog oslikavanja mozga (tj. MRI i CT
skeniranje). PET skeniranje otkriva promjene u temporoparijetalnom metabolizmu koje razlikuju pacijente s Alzheimerovom bolešću od normalnih
starijih osoba. PET skeniranje otkriva sljedeće abnormalnosti u Alzheimerovoj bolesti: (1) smanjenje metabolizma u cijelom mozgu (paralelno s
težinom demencije), (2) hipometabolizam u asocijacijskom korteksu koji prelazi onaj u primarnom senzomotornom korteksu i (3) metabolička
asimetrija u odgovarajućem korteksu područja koja prate neuropsihološke deficite. Kod Alzheimerove bolesti vidljivi metabolički deficiti počinju u
parijetalnom korteksu. Frontalni metabolizam se smanjuje kako demencija napreduje. Alzheimerova bolest štedi primarni motorni korteks, senzorni
korteks (osim olfaktornog korteksa),i bazalnih ganglija. AD nije "generalizirana" bolest mozga, već neurodegeneracija specifičnih struktura i regija
mozga.
SPECT skeniranje može otkriti informacije o regionalnoj funkciji mozga po mnogo nižoj cijeni i stupnju složenosti nego PET skeniranje, ali prostorna
rezolucija nije tako dobra. U uznapredovalim slučajevima Alzheimerove bolesti, SPECT skeniranje otkriva smanjenu perfuziju u bilateralnim
temporoparijetalnim regijama.
EEG abnormalnosti nisu česte u ranoj fazi Alzheimerove bolesti, ali se razvijaju kako bolest napreduje. Difuzne sporovalne abnormalnosti javljaju se
prvo u lijevim temporalnim regijama i postaju sve češće i dulje kako bolest napreduje. Abnormalnosti EEGa koje se javljaju rano u demenciji sugeriraju
koegzistirajući delirij. Budući da se demencija često pojavljuje prva u kombinaciji s delirijem, treba razmotriti infektivne, toksične ili metaboličke
poremećaje ako je usporavanje EEGa ozbiljno.
korteks (osim olfaktornog korteksa),i bazalnih ganglija. AD nije "generalizirana" bolest mozga, već neurodegeneracija specifičnih struktura i regija
mozga. Butler University
Access Provided by:
SPECT skeniranje može otkriti informacije o regionalnoj funkciji mozga po mnogo nižoj cijeni i stupnju složenosti nego PET skeniranje, ali prostorna
rezolucija nije tako dobra. U uznapredovalim slučajevima Alzheimerove bolesti, SPECT skeniranje otkriva smanjenu perfuziju u bilateralnim
temporoparijetalnim regijama.
EEG abnormalnosti nisu česte u ranoj fazi Alzheimerove bolesti, ali se razvijaju kako bolest napreduje. Difuzne sporovalne abnormalnosti javljaju se
prvo u lijevim temporalnim regijama i postaju sve češće i dulje kako bolest napreduje. Abnormalnosti EEGa koje se javljaju rano u demenciji sugeriraju
koegzistirajući delirij. Budući da se demencija često pojavljuje prva u kombinaciji s delirijem, treba razmotriti infektivne, toksične ili metaboličke
poremećaje ako je usporavanje EEGa ozbiljno.
Evocirani potencijali su EEG tehnologija koja daje prosjek mnogih signala nakon specifičnog podražaja. U Alzheimerovoj bolesti, slušna amplituda
P300 u stražnjim parijetalnim regijama je potisnuta na mapama evociranih potencijala. Druge studije nisu pokazale klinički korisne abnormalnosti
komponente P300 kod demencije. U usporedbi s kontrolnim subjektima, pacijenti s Alzheimerovom bolešću pokazuju dulje P100 latencije vizualnih
evociranih potencijala promjene uzorka. Bljeskalica P100 razlikuje ih samo marginalno. Dugolatencijski slušni evocirani potencijal pomaže u
razlikovanju kortikalne od subkortikalne demencije. Bolesnici sa subkortikalnim demencijama pokazuju produljene latencije.
BLAGI NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG ALZHEIMEROVE BOLESTI
Kod ovog poremećaja postoji određeno oštećenje nedavnog pamćenja, bez grubih nedostataka u drugim kognitivnim funkcijama. Pacijent obično još
uvijek može funkcionirati u ovoj fazi. Ako je prisutno neko drugo područje neuropsihološkog pogoršanja, kao što su nedostaci izvršne funkcije,
vizualnoprostorne funkcije ili jezika, tada su moguće druge dijagnoze. Vjerojatna Alzheimerova bolest dijagnosticira se ako postoje dokazi o uzročnoj
Alzheimerovoj genetskoj mutaciji iz genetskog testiranja ili obiteljske povijesti. Moguća Alzheimerova bolest dijagnosticira se ako nema genetske
mutacije ili faktora obiteljske anamneze i ako postoje dokazi (1) opadanja pamćenja i učenja i (2) progresivnog postupnog kognitivnog opadanja bez
platoa i ako (3) ne postoje dokazi mješovita etiologija (npr. cerebrovaskularna ili traumatska bolest),ili bilo koje druge neurodegenerativne bolesti.
Diferencijalna dijagnoza (uključu j ući komorbidna stanja)
Kliničari tradicionalno koriste niz laboratorijskih testova za razlikovanje Alzheimerove bolesti od raznih medicinskih stanja koja uzrokuju oštećenje
pamćenja. Ti testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, opsežan metabolički pregled, testove funkcije štitnjače i vitamin B . U odgovarajućim
12
slučajevima mogu se indicirati brzina sedimentacije eritrocita, serološki testovi na sifilis, pa čak i lumbalna punkcija. U mnogim slučajevima, pažljiva
anamneza i pregled mentalnog statusa mogu pouzdano dijagnosticirati pretpostavljenu Alzheimerovu bolest i razlikovati je od drugih oblika
demencije. Neophodna je detaljna anamneza jer lijekovi, posebno oni s antikolinergičkim svojstvima, mogu uzrokovati simptome slične
Alzheimerovoj. Drugi lijekovi koji uzrokuju poremećaje pamćenja uključuju antiepileptiketopiramat , narkotički analgetici te anksiolitici i hipnotici
uključujući benzodiazepine i zolpidem . Proizvodi koji sadrže difenhidramin (Benadryl), koji se često koriste za spavanje ili alergije, također mogu
oslabiti kogniciju. Kemoterapijski agensi koji se koriste za liječenje raka također izazivaju ono što pacijenti nazivaju "moždanom maglom". Normalan
neurološki pregled u potpunosti odgovara Alzheimerovoj bolesti. Neurološke abnormalnosti mnogo su češće kod drugih dementnih bolesti. Odnos
između Alzheimerove bolesti i depresije je složen i o njemu se govori kasnije u ovom poglavlju.
Razlika između blagog neurokognitivnog poremećaja i normalnog gubitka pamćenja povezanog sa starenjem može biti teška, osobito ako je to
povezano s pacijentovim strahom i tjeskobom. Ipak, znatan dio starijih osoba bez demencije ima značajan gubitak pamćenja. Čini se da 1620% starijih
osoba iznad 70 godina ima blago kognitivno oštećenje (MCI), koje je sada sinonim za blagi neurokognitivni poremećaj. Ova skupina je pod visokim
rizikom da joj se dijagnosticira Alzheimerova bolest, s više od polovice preobraćenih unutar 5 godina. Čini se da su pacijenti s pretežno simptomima
pamćenja izloženi najvećem riziku od ove konverzije.
Zaboravljivost je normalan aspekt starenja, obično se prvi put primijeti u 50ima. Epizodno (pamćenje za događaje), kratkoročno pamćenje i
asocijativno pamćenje (veze između informacija) posebno su oštećene u normalnom starenju. Ako tim pojedincima date više vremena za odgovor,
poboljšat ćete njihovu izvedbu. Mnogim će starijim osobama dobro doći razuvjeravanje i pomoć u poboljšanju pamćenja.
Kada se dijagnosticira Alzheimerova bolest, to treba učiniti kroz pažljiv dijagnostički proces i pozornost na kliničke detalje. Učinak dijagnoze treba
pažljivo procijeniti kod bolesnika, kao i kod članova obitelji, posebno članova obitelji sa zajedničkim genetskim vezama.
Liječenje
Cilj farmakoterapije Alzheimerove bolesti je sljedeći: (1) spriječiti bolest kod asimptomatskih osoba, (2) promijeniti prirodni tijek bolesti kod već
dijagnosticiranih i (3) poboljšati kogniciju i pamćenje pacijenata. Do sada se nijedan tretman nije pokazao učinkovitim u sprječavanju bolesti, iako
opće zdravstvene mjere poput tjelesne vježbe; zdrava dijeta; liječenje faktora rizika od bolesti srca i moždanog udara, kao što su hipertenzija,
dijabetes, hiperlipidemija i opstruktivna apneja za vrijeme spavanja; te izbjegavanje duhana i prekomjernog alkoholasvi se predlažu za odgađanje ili
sprječavanje bolesti. Ove mjere mogu usporiti pogoršanje kod pacijenata kojima je već dijagnosticiran AD. Također se reklamiralo mentalno vježbanje,
ali nedostaju dokazi za mnoga komercijalna pomagala za pamćenje. Liječenje za poboljšanje pamćenja kod pacijenata s Alzheimerovom bolesti
usmjereno je na poboljšanje kolinergičke aktivnosti. Kolinergičko pojačanje može se dogoditi primjenom prekursora acetilkolina , inhibitora
Butler University
Liječenje
Access Provided by:
Cilj farmakoterapije Alzheimerove bolesti je sljedeći: (1) spriječiti bolest kod asimptomatskih osoba, (2) promijeniti prirodni tijek bolesti kod već
dijagnosticiranih i (3) poboljšati kogniciju i pamćenje pacijenata. Do sada se nijedan tretman nije pokazao učinkovitim u sprječavanju bolesti, iako
opće zdravstvene mjere poput tjelesne vježbe; zdrava dijeta; liječenje faktora rizika od bolesti srca i moždanog udara, kao što su hipertenzija,
dijabetes, hiperlipidemija i opstruktivna apneja za vrijeme spavanja; te izbjegavanje duhana i prekomjernog alkoholasvi se predlažu za odgađanje ili
sprječavanje bolesti. Ove mjere mogu usporiti pogoršanje kod pacijenata kojima je već dijagnosticiran AD. Također se reklamiralo mentalno vježbanje,
ali nedostaju dokazi za mnoga komercijalna pomagala za pamćenje. Liječenje za poboljšanje pamćenja kod pacijenata s Alzheimerovom bolesti
usmjereno je na poboljšanje kolinergičke aktivnosti. Kolinergičko pojačanje može se dogoditi primjenom prekursora acetilkolina , inhibitora
kolinesteraze i kombinacija AChE s prekursorima, muskarinskim agonistima, nikotinskim agonistima ili lijekovima koji olakšavaju otpuštanje AChE. Do
danas su se samo inhibitori kolinesteraze i memantin (Namenda), glutomatergičko sredstvo, pokazali učinkovitima u kliničkim ispitivanjima.
Rani pokušaji liječenja demencije ergoloidnim mezilatima bili su od ograničene koristi. U nekim ranim studijama ergoloidni mezilati bili su učinkovitiji
od placeba, ali to nije potvrđeno u nekoliko dobro osmišljenih kliničkih ispitivanja. Odnos dozaodgovor sugerira da bi učinkovita doza mogla biti viša
od trenutno odobrene.
Pokušaji da se pojača prijenos acetilkolina prekursorima kao što su lecitin i kolin nisu pokazali dobrobit kod Alzheimerove bolesti. Kolinomimetske
tvari poput arekolina bile su uspješnije, ali su imale ograničenu upotrebu zbog nuspojava, kratkog poluživota i uskog raspona doza. Fizostigmin ,
inhibitor acetilkolinesteraze, ima ograničenu korist zbog svog kratkog poluživota i značajnih nuspojava.
Prvi inhibitor acetilkolinesteraze odobren za upotrebu kod blage do umjerene Alzheimerove bolesti bio je tetrahidroaminoakridin (Tacrine). Tacrine
često uzrokuje neželjene nuspojave, osobito gastrointestinalnu hiperaktivnost. Povišenje jetrenih transaminaza još je jedna značajna nuspojava. Od
pacijenata koji uzimaju takrin, 25% će doživjeti povišenje (do tri puta u odnosu na normalu) u razinama alanin aminotransferaze. Iz tih razloga
odustalo se od upotrebe takrina.
Inhibitori kolinesteraze druge generacije kao što je donepezil specifičniji su za acetilkolinesterazu CNSa nego za perifernu acetilkolinesterazu. Ovi
lijekovi nemaju ograničenja povezana s takrinom. Donepezil ima dodatnu prednost svakodnevnog doziranja. Ne uzrokuje značajnu hepatotoksičnost.
Donepezil je u obliku oralne tablete za otapanje i odobren je za blagu, umjerenu i tešku AD. Rivastigminje inhibitor kolinesteraze koji ima relativnu
specifičnost i za acetilkolinesterazu i za butirilkolinesterazu, učinak koji dijeli samo takrin. Postoje dokazi da je butirilkolinesteraza prisutna u visokim
koncentracijama u mozgu pacijenata s Alzheimerovom bolešću, ali je relevantnost ovog faktora za njezin klinički učinak nepoznata. Lijek ima više
gastrointestinalnih nuspojava od donepezila . Daje se dva puta dnevno u dozama od 1,5, 3, 4,5 i konačno 6 mg, s povećanjem doze svaka 4 tjedna.
Ovaj agens također je dostupan u flasterima od 4,6, 9,5 i 13,5mg jačine. Flaster značajno smanjuje gastrointestinalne učinke.
Posljednji agens kolinesteraze, galantamin , ima slične učinke na enzim acetilkolinesterazu, ali također može povećati presinaptičko otpuštanje
acetilkolina . Ovaj agens dostupan je u obliku dvaput dnevno i produljenog otpuštanja. Dnevne doze su 8, 16 i 24 mg. Gastrointestinalne nuspojave
ovog lijeka srednje su između onih donepezila i rivastigmina , ali pojedini pacijenti mogu jedno bolje podnijeti nego drugo. Dostupan je u formulaciji s
produljenim otpuštanjem od 16 i 24 mg.
Muskarinski M1 receptori relativno su netaknuti u ADu, unatoč degeneraciji presinaptičke kolinergičke inervacije. Nekoliko muskarinskih agonista
proučavano je u kliničkim ispitivanjima, ali nijedan do danas nije odobren. Konačno, stimulacija nikotinskih receptora može imati zaštitni učinak kod
AD.
Najnoviji lijek koji je FDA odobrila za Alzheimerovu bolest je memantin , antagonist NMDA receptora. Točan mehanizam djelovanja ovog lijeka nije
poznat; učinak NMDA mogao bi predstavljati neuroprotektivni učinak na "ekscitotoksičnost" glutamata na preživjele neurone, ali čini se da ovaj lijek
ima druge korisne učinke na učenje i pamćenje. Odobren je za umjereno do uznapredovali AD, odnosno bolesnike s MMSE <20.
Jedini drugi lijek odobren za AD je Axona, "medicinska hrana" koja sadrži masne kiseline srednjeg lanca, koje mogu prijeći krvnomoždanu barijeru i
možda poboljšati metabolizam energije mozga. Mnogi pacijenti imaju proljev s ovim sredstvom.
Liječenje bihevioralnih komplikacija AD je problematično. Depresiju uvijek treba liječiti, obično SSRI lijekom. Anksioznost se može ublažiti trazodonom
prije spavanja, ali benzodiazepini imaju tendenciju pogoršati gubitak pamćenja, povećati rizik od padova i mogu izazvati paradoksalnu agitaciju.
Valproinska kiselina je korisna u nekim, ali ne svim studijama. Čini se da kolinergici i memantin ublažavaju poremećaje ponašanja u bolesnika s AD
om. Ista terapijska razmatranja koja su razmatrana pod delirijem relevantna su u liječenju psihoze u ADu. Atipični antipsihotici nisu jako učinkoviti i
imaju upozorenje crne kutije zbog povećane smrtnosti kod demencije. Niske doze olanzapina , risperidona ,aripiprazol ili kvetiapin mogu se koristiti s
povećanjem doze ili prelaskom na drugi lijek ako simptomi potraju. U ispitivanju CATIE, korist od onih koji su uzimali aktivni lijek u usporedbi s
placebom bila je mala. Bolesnici i obitelji moraju biti upozoreni na ozbiljne potencijalne rizike ovih sredstava, a liječenje treba ograničiti što je više
moguće, uz ponovnu procjenu i praćenje nuspojava.
Terapeutske strategije usmjerene na usporavanje napredovanja Alzheimerove bolesti nisu bile vrlo uspješne. Rane studije pokazale su da je učestalost
Alzheimerove bolesti smanjena kod žena u postmenopauzi koje uzimaju estrogen, ali studije Inicijative za zdravlje žena otkrile su suprotno: estrogen i
progesteron u postmenopauzihormonska nadomjesna terapija povezana je s većom učestalošću kognitivnih nedostataka i demencije. Korištenje
prije spavanja, ali benzodiazepini imaju tendenciju pogoršati gubitak pamćenja, povećati rizik od padova i mogu izazvati paradoksalnu agitaciju.
Butler University
Valproinska kiselina je korisna u nekim, ali ne svim studijama. Čini se da kolinergici i memantin ublažavaju poremećaje ponašanja u bolesnika s AD
om. Ista terapijska razmatranja koja su razmatrana pod delirijem relevantna su u liječenju psihoze u ADu. Atipični antipsihotici nisu jako učinkoviti i
Access Provided by:
imaju upozorenje crne kutije zbog povećane smrtnosti kod demencije. Niske doze olanzapina , risperidona ,aripiprazol ili kvetiapin mogu se koristiti s
povećanjem doze ili prelaskom na drugi lijek ako simptomi potraju. U ispitivanju CATIE, korist od onih koji su uzimali aktivni lijek u usporedbi s
placebom bila je mala. Bolesnici i obitelji moraju biti upozoreni na ozbiljne potencijalne rizike ovih sredstava, a liječenje treba ograničiti što je više
moguće, uz ponovnu procjenu i praćenje nuspojava.
Terapeutske strategije usmjerene na usporavanje napredovanja Alzheimerove bolesti nisu bile vrlo uspješne. Rane studije pokazale su da je učestalost
Alzheimerove bolesti smanjena kod žena u postmenopauzi koje uzimaju estrogen, ali studije Inicijative za zdravlje žena otkrile su suprotno: estrogen i
progesteron u postmenopauzihormonska nadomjesna terapija povezana je s većom učestalošću kognitivnih nedostataka i demencije. Korištenje
nesteroidnih protuupalnih lijekova obrnuto je povezano s incidencijom demencije u populacijskim studijama, ali terapijska primjena ovih lijekova u
AD nije dokazana. Inhibitor Cox II rofekoksib (Vioxx) povučen je s tržišta zbog učestalih kardiovaskularnih događaja, a jedna od dvije studije s ovim
nalazom uključivala je pacijente s ADom. Antioksidansi poput vitamina E i selegilina pokazali su povoljan učinak u nekim studijama, ali druge studije
nisu uspjele utvrditi nikakvu ulogu ovih agenasa. Konkretno, studija o blagom kognitivnom oštećenju pokazala je vrlo ograničenu korist za donepezil ,
a nikakvu za vitamin E. Nikotinbio učinkovit u jednoj studiji amnestičkog MCI. Pokušaji liječenja Alzheimerove bolesti faktorom rasta živaca bili su
ograničeni nesposobnošću tvari da prijeđe krvnomoždanu barijeru.
Napori usmjereni na proizvodnju, dispoziciju i uklanjanje βamiloida uključivali su višestruka opsežna klinička ispitivanja. Oni su uključivali sredstva za
blokiranje proizvodnje βamiloida iz proteina prekursora amiloida, za blokiranje nakupljanja i upalnih učinaka spoja, te višestruka ispitivanja antitijela
za βamiloid. Do danas nijedan nije bio uspješan. Do sada se eksperimentalni tretmani protiv amiloida uključujući aktivna i pasivna "cjepiva"
(uključujući antitijela protiv proteina prekursora amiloida), intravenski imunoglobulin i mnogi drugi nisu pokazali učinkovitima. Ovo je područje
intenzivnog istraživanja. U tijeku su ispitivanja vrlo rane ili čak presimptomatske AD. Ostali pristupi uključuju električnu ili transkranijalnu magnetsku
stimulaciju mozga, duboku moždanu stimulaciju, terapije transplantacije matičnih stanica,i druga farmakološka sredstva. Sve ove studije su u ranoj
fazi.
Druge formulacije bez lijekova koje koriste pacijenti s ADom uključuju kokosovo ulje, kurkumin i ginko biloba . Nijedan od ovih agenasa nije se
pokazao korisnim, au slučaju Gingko bilobe , definitivno kliničko ispitivanje bilo je negativno. Jedna od odgovornosti liječnika koji liječi pacijenta s AD
om je savjetovati protiv upotrebe ovih sredstava, od kojih neka mogu biti štetna, unatoč očaju pacijenata i obitelji da pronađu bilo što što bi moglo
pomoći.
Prognoza
Rani oblik Alzheimerove bolesti javlja se kod nekih ljudi u 40im, 50im ili 60im godinama. Dugotrajno, indolentno, suptilno pogoršanje mentalnih
funkcija karakterizira klinički tijek bolesti. Od vremena postavljanja kliničke dijagnoze tijek je varijabilan, ali je moguće preživjeti do 20 godina od
kliničkog prepoznavanja. Slučajevi s ranim početkom imaju tendenciju bržeg napredovanja. U konačnici, funkcionalna izvedba opada. Pacijentova
sposobnost vožnje postaje narušena i on ili ona postaje nesposoban upravljati osobnim financijama ili pripremiti cjeloviti obrok. Općenito, studije
pokazuju da pacijenti s MMSE ispod 20 vjerojatno nisu sigurni vozači. Kasnije, oštećenje jezika i nemogućnost prepoznavanja poznatih ljudi dovodi do
uznemirenosti, nemira i lutanja. Halucinacije i druga ometajuća ponašanja mogu otežati upravljanje.U završnoj fazi bolesti bolesnik je uglavnom nijem
i potpuno lišen razumijevanja. Smrt je najčešće posljedica popratne bolesti kao što je upala pluća.
Radna skupina Američkog fakulteta medicinske genetike/Američkog društva za humanu genetiku o ApoE i Konsenzusnoj izjavi o Alzheimerovoj
bolesti. Izjava o upotrebi testiranja apolipoproteina za Alzheimerovu bolest. JAMA. 1995;20:1627.
ChartierHarlin MC i sur. Rani početak Alzheimerove bolesti mutacijom kodona 17 betaamiloidnog prekursorskog proteinskog gena. priroda .
1991;353:844. [PubMed: 1944558]
Cummings JL. Alzheimerova bolest. N Engl J Med. 2004;351:5667. [PubMed: 15229308]
Cummings JL, Kaufer D. Neuropsihijatrijski aspekti Alzheimerove bolesti: ponovno razmatranje kolinergičke hipoteze. Neurologija. 1996;47:876.
[PubMed: 8857712]
Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, et al. Učinci memantina na ponašanje bolesnika s Alzheimerovom bolešću koji su primali donepezil .
Neurologija . 2006;67:5763. [PubMed: 16832078]
Farlow MR, Evans RM. Farmakološko liječenje kognicije i Alzheimerove demencije. Neurologija. 1998;51 (Dodatak 1):S36. [PubMed: 9674761]
Holmes C, Wilkinson D, Dean C, et al. Učinkovitost donepezila u liječenju neuropsihijatrijskih simptoma kod Alzheimerove bolesti. Neurologija.
2004;63:214219. [PubMed: 15277611]
Kirshner HS. Blago kognitivno oštećenje: liječiti ili ne liječiti. Curr Neurol Neurosug Rep. 2005;5:455–457.
Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, et al. Učinci memantina na ponašanje bolesnika s Alzheimerovom bolešću koji su primali donepezil .
Butler University
Neurologija . 2006;67:5763. [PubMed: 16832078] Access Provided by:
Farlow MR, Evans RM. Farmakološko liječenje kognicije i Alzheimerove demencije. Neurologija. 1998;51 (Dodatak 1):S36. [PubMed: 9674761]
Holmes C, Wilkinson D, Dean C, et al. Učinkovitost donepezila u liječenju neuropsihijatrijskih simptoma kod Alzheimerove bolesti. Neurologija.
2004;63:214219. [PubMed: 15277611]
Kirshner HS. Blago kognitivno oštećenje: liječiti ili ne liječiti. Curr Neurol Neurosug Rep. 2005;5:455–457.
Klunk WE, Engler H, Norberg A, et al. Prikaz amiloida mozga u Alzheimerovoj bolesti s Pittsburgh spojemB. Ann Neurol. 2004;55:306319. [PubMed:
14991808]
Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, et al. Parametar prakse: dijagnoza demencije (pregled utemeljen na dokazima). Neurologija. 2001;56:1143
1153. [PubMed: 11342678]
McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. Dijagnoza demencije uzrokovane Alzheimerovom bolešću: Preporuke radnih skupina Nacionalnog
instituta za starenjeAlzheimerove udruge o dijagnostičkim smjernicama za Alzheimerovu bolest. Alzheimerov dement. 2011;7:236239.
Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, et al. Parametar prakse: rano otkrivanje demencije: blago kognitivno oštećenje (pregled temeljen na dokazima).
Neurologija. 2001;56:11331142. [PubMed: 11342677]
Rogaeva E, Meng Y, Lee JH, et al. Neuronski sortilinski receptor SORL1 genetski je povezan s Alzheimerovom bolešću. Nat Genet. 2007;39:168177.
[PubMed: 17220890]
Roses AD: Apolipoprotein E utječe na brzinu ekspresije Alzheimerove bolesti: opterećenje βamiloidom je sekundarna posljedica koja ovisi o genotipu
APO E i trajanju bolesti. J Neuropathol Exp Neurol. 1994;53:429. [PubMed: 8083686]
Schneider LS, Olin JT: Pregled kliničkih ispitivanja hidergina kod demencije. Arch Neurol. 1994;51:787. [PubMed: 8042927]
Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, et al. Učinkovitost atipičnih antipsihotika u bolesnika s Alzheimerovom bolešću. N Engl J Med. 2006;355:1528
1538.
Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Farmakološko liječenje neuropsihijatrijskih simptoma demencije. Pregled dokaza. JAMA. 2005;293:596608. [PubMed:
15687315]
Small GW, Leiter F. Neuroimaging za dijagnozu demencije. J Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 11):4. [PubMed: 9731543]
Small GW i sur. Dijagnostika i liječenje Alzheimerove bolesti i srodnih poremećaja. Konsenzusna izjava Američke udruge za gerijatrijsku psihijatriju,
Udruge za Alzheimerovu bolest i Američkog gerijatrijskog društva. JAMA. 1997;278:1363. [PubMed: 9343469]
Snitz BE, O'Meara ES, Carlson MC. Ginkgo Biloba za sprječavanje kognitivnog pada kod starijih osoba. Nasumično ispitivanje. JAMA. 2009;302:2663
2670. [PubMed: 20040554]
2005;353:23352341. [PubMed: 16319382]
Winblad B, Kilander L, Eriksson S, et al. Donepezil u bolesnika s teškom Alzheimerovom bolešću: dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija s
paralelnim skupinama. Lanceta . 2006;367:10571065. [PubMed: 16581404]
Wolfe MS. Gašenje Alzheimerove bolesti. Sci Am. svibanj 2006;73–79.
Yankner BA i sur. Neurotoksičnost fragmenta amiloidnog prekursora povezana s Alzheimerovom bolešću. Znanost. 1989;245:417. [PubMed: 2474201]
FRONTOTEMPORALNI NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ (FRONTOTEMPORALNA DEMENCIJA)
Osnove dijagnoze
Frontotemporalne demencije predstavljaju skupinu povezanih poremećaja povezanih s degeneracijom frontalnog i temporalnog režnja. Ovi se
poremećaji razlikuju od Alzheimerove bolesti prvenstveno u prezentaciji žarišnih simptoma kao što su disfunkcija frontalnog režnja ili afazija, a ne
Butler University
Yankner BA i sur. Neurotoksičnost fragmenta amiloidnog prekursora povezana s Alzheimerovom bolešću. Znanost. 1989;245:417. [PubMed: 2474201]
Access Provided by:
FRONTOTEMPORALNI NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ (FRONTOTEMPORALNA DEMENCIJA)
Osnove dijagnoze
Frontotemporalne demencije predstavljaju skupinu povezanih poremećaja povezanih s degeneracijom frontalnog i temporalnog režnja. Ovi se
poremećaji razlikuju od Alzheimerove bolesti prvenstveno u prezentaciji žarišnih simptoma kao što su disfunkcija frontalnog režnja ili afazija, a ne
gubitak pamćenja. U bihevioralnim varijantama ovog poremećaja promjene osobnosti obično prethode ili zasjenjuju kognitivne probleme pacijenta.
Mnogi pacijenti postaju apatični i prestaju brinuti o higijeni ili društvenoj uključenosti. Drugi postaju dezinhibirani ili impulzivni. Seksualna
neprikladnost je česta. Izvršne funkcije kao što su planiranje i prosuđivanje također mogu biti abnormalne u nekih pacijenata. Alternativno, pacijenti
mogu pokazati ljutnju, razdražljivost, pa čak i maniju. U rijetkim slučajevima može se razviti KlüverBucyjev sindrom s hiperoralnošću,
hiperseksualnošću,i prisila da se posveti bilo kojem vizualnom podražaju; ovaj sindrom je povezan s bilateralnom patologijom temporalnog režnja.
Ovi pacijenti također imaju oslabljeno vizualno prepoznavanje predmeta. Drugi pacijenti s frontotemporalnom demencijom imaju progresivnu afaziju.
U Sjedinjenim Američkim Državama ti se pacijenti nazivaju dijagnozom "primarna progresivna afazija". Izraz "frontotemporalna demencija" sada se
smatra općenitijom kategorijom, od kojih je glavna podvrsta primarno progresivna afazija, a druga uobičajena je "frontalna" ili "bihevioralna
varijanta" FTD.U Sjedinjenim Američkim Državama ti se pacijenti nazivaju dijagnozom "primarna progresivna afazija". Izraz "frontotemporalna
demencija" sada se smatra općenitijom kategorijom, od kojih je glavna podvrsta primarno progresivna afazija, a druga uobičajena je "frontalna" ili
"bihevioralna varijanta" FTD.U Sjedinjenim Američkim Državama ti se pacijenti nazivaju dijagnozom "primarna progresivna afazija". Izraz
"frontotemporalna demencija" sada se smatra općenitijom kategorijom, od kojih je glavna podvrsta primarno progresivna afazija, a druga uobičajena
je "frontalna" ili "bihevioralna varijanta" FTD.
Raznolikost prezentacija rezultat je segmentne prirode patologije. Neka područja frontalnog režnja mogu biti oštećena, dok susjedna područja mogu
biti potpuno normalna. Stoga je moguć svaki bihevioralni sindrom koji je kompatibilan s oštećenjem određene frontalne regije.
O PĆA RAZMATRANJA
Frontotemporalne demencije predstavljaju oko 10% degenerativnih demencija, ali pojava prije 60. godine života gotovo je jednaka incidenciji AD. Oko
40% bolesnika s ovim poremećajima ima obiteljsku anamnezu demencije, što upućuje na dominantno nasljednu bolest. Ostali čimbenici rizika
uključuju elektrokonvulzivnu terapiju (ECT) i alkoholizam. Pickova bolest povijesno je najpoznatija demencija frontalnog režnja i često je obiteljska.
Trenutno se Pickova bolest dijagnosticira samo na temelju karakterističnih nakupina tau proteina obojenih srebrom pri autopsiji.
Klinički nalazi
Frontotemporalni neurokognitivni poremećaji (frontotemporalna demencija) su patološki heterogena stanja. Neki pacijenti s ovom vrstom
prezentacije imaju Alzheimerovu patologiju, a to su prvenstveno pacijenti koji imaju fluentnu afaziju.
Patološki nalazi kod frontotemporalnih neurokognitivnih poremećaja (demencija) uključuju neurofibrilarne lezije izgrađene od hiperfosforiliranih tau
proteina (tauopatije). Mutacije gena tau kod frontotemporalne demencije povezane su s kromosomom 17 (FT DP17). Najčešći oblici sporadične
frontotemporalne demencije povezani su s gubitkom ekspresije tau proteina. Transaktivni odgovor (TAR) DNAprotein od 43 kDa (TDP43) također je
primijećen u frontotemporalnim slučajevima s inkluzijama ubikvitina. To je također prisutno kod amiotrofične lateralne skleroze i Alzheimerove
bolesti.
Istraživanja nastavljaju ocrtavati i karakterizirati frontotemporalne poremećaje i njihove varijante. Osim Alzheimerove bolesti, frontotemporalna
demencija može se preklapati s progresivnom supranuklearnom paralizom, kortikobazalnom degeneracijom, Parkinsonovom bolešću i bolešću
motoričkih neurona.
Većina slučajeva FTD ima obrazac lobarne atrofije koji uključuje jedan ili oba frontalna i temporalna režnja. Mikroskopska patologija je varijabilna.
Neki imaju intraneuronske, intracitoplazmatske inkluzije obojene srebrom koje se nazivaju Pickova tjelešca; ti se slučajevi tradicionalno
dijagnosticiraju kao Pickova bolest. U nekih bolesnika neuropatološka procjena ne pokazuje specifične histopatološke promjene, osim gubitka
neurona, mikrovakuolacije neuropila i glioze. Mnogi od ovih pacijenata imaju abnormalne tau proteine unutar neurofibrilarnih čvorova. Ovi su
poremećaji često obiteljski, a opisano je nekoliko genskih mutacija na genu tau na 17. kromosomu. Neke obitelji opisane su sa značajkama
progresivne afazije, frontotemporalne demencije i parkinsonizma. Ostali slučajevi su taunegativni, ali ubikvitinpozitivni. Kod drugih
bolesnika,demencija frontalnog režnja javlja se istodobno s bolešću donjeg motornog neurona kao kod amiotrofične lateralne skleroze. Genetska i
molekularna biološka karakterizacija ovih varijanti frontotemporalne demencije trenutno je aktivno polje istraživanja.
Primarna progresivna varijanta afazije sada se dijeli na tri podtipa. Prva, progresivna nefluentna afazija, obično je povezana s tau mutacijom. Druga,
semantička demencija, koju karakterizira gubitak razumijevanja pojedinačne riječi, najčešće je povezana s ubikvitinopatijom. Treća, logopenična
Neki imaju intraneuronske, intracitoplazmatske inkluzije obojene srebrom koje se nazivaju Pickova tjelešca; ti se slučajevi tradicionalno
Butler University
dijagnosticiraju kao Pickova bolest. U nekih bolesnika neuropatološka procjena ne pokazuje specifične histopatološke promjene, osim gubitka
neurona, mikrovakuolacije neuropila i glioze. Mnogi od ovih pacijenata imaju abnormalne tau proteine unutar neurofibrilarnih čvorova. Ovi su
Access Provided by:
poremećaji često obiteljski, a opisano je nekoliko genskih mutacija na genu tau na 17. kromosomu. Neke obitelji opisane su sa značajkama
progresivne afazije, frontotemporalne demencije i parkinsonizma. Ostali slučajevi su taunegativni, ali ubikvitinpozitivni. Kod drugih
bolesnika,demencija frontalnog režnja javlja se istodobno s bolešću donjeg motornog neurona kao kod amiotrofične lateralne skleroze. Genetska i
molekularna biološka karakterizacija ovih varijanti frontotemporalne demencije trenutno je aktivno polje istraživanja.
Primarna progresivna varijanta afazije sada se dijeli na tri podtipa. Prva, progresivna nefluentna afazija, obično je povezana s tau mutacijom. Druga,
semantička demencija, koju karakterizira gubitak razumijevanja pojedinačne riječi, najčešće je povezana s ubikvitinopatijom. Treća, logopenična
primarna progresivna afazija, kod koje pate imenovanje i ponavljanje, ali jednostavna tečnost i razumijevanje nisu rano ugroženi, najčešće je povezana
s temeljnom Alzheimerovom bolešću.
Temeljne značajke demencija frontalnog režnja, posebno bihevioralne varijante FTDa, uključuju podmukli početak i postupno napredovanje. Postoji
rano opadanje društvenog međuljudskog ponašanja. Emocionalno otupljivanje i apatija također se rano javljaju bez uvida. Postoji značajan pad
osobne higijene i značajna distraktibilnost i motorička imperzistentnost (nemogućnost održavanja motoričke aktivnosti).
Promjena osobnosti, nedostatak uvida i loša prosudba dominiraju ranim fazama demencije frontalnog režnja. Demencije frontalnog režnja uzrokuju
da su pacijenti apatični kada se pojavi medijalno frontalno oštećenje i dezinhibirani kada prevladava bazalnofrontalna disfunkcija. Povlačenje iz
društva i dezinhibicija ponašanja mogu nekoliko godina prethoditi pojavi demencije. Ponekad je pamćenje oslabljeno, ali su pažnja, jezik i
vizuoprostorne vještine pošteđeni.
U bolesnika čija demencija frontalnog režnja prvenstveno utječe na frontalni jezik, gubitak spontanosti govora često je prvi uočljiv simptom. Selektivni
jezični defekti mogu se pojaviti u nedostatku značajnog kognitivnog pada. U ovih bolesnika klinička slika nalikuje progresivnoj afaziji.
Većini pacijenata s demencijom frontalnog režnja nedostaje motivacija i motivacija. Drugi su netaktični ili bezosjećajni u ranim fazama bolesti. Neki
pacijenti razviju simptome KlüverBucyjevog sindroma s hiperseksualnošću i hiperoralnošću, koji kasnije pokazuju perseverativni govor, apatiju ili
stereotipno ponašanje. Poremećaj pamćenja demencija frontalnog režnja izraženiji je u odnosu na nedavno stečeni materijal. Daljinsko pamćenje
ostaje netaknuto do kasnijih faza bolesti. Simptomi ponašanja obično su izraženiji kod demencije frontalnog režnja, dok su simptomi parijetalnog
režnja kao što su receptivna afazija i agnozija rjeđi.
Na psihološkom testiranju pacijenti pokazuju značajke u skladu s disfunkcijom frontalnog režnja. Korisni testovi uključuju Wisconsin Card Sorting
Test, Stroop Test, FAS test (u kojem se od ispitanika traži da nabroji riječi koje počinju slovima F, A i S, a odgovor se mjeri u vremenu), Trail Making Test
i druge testovi osmišljeni da utvrde disfunkciju frontalnog režnja. Neke mjere afazije također treba uključiti u bateriju neuropsiholoških testova.
U klasičnim slučajevima Pickove bolesti ili FTDa, pacijentov mozak pokazuje izraženu atrofiju frontalnog i temporalnog režnja, što rezultira izgledom
vijuga poput noža. MRI može pokazati dramatičnu atrofiju frontalnog pola ili temporalnog pola koja jasno razlikuje Pickovu i druge demencije
frontalnog režnja od obrasca temporoparijetalne atrofije koja se vidi kod pacijenata s Alzheimerovom bolesti. Kod demencije frontalnog režnja, EEG
može ostati normalan unatoč teškoj patologiji. PET i SPECT slike također pokazuju žarišnu, lobarnu prirodu degeneracije.
PET pretrage u bolesnika s FTD bolešću pokazuju bilateralni frontalni hipometabolizam bez temporoparijetalnih defekata. Ovi se nalazi ne uočavaju
uvijek u ranoj fazi bolesti. U nekih bolesnika nalazi mogu biti jednostrani. U slučajevima s progresivnom afazijom evidentan je lijevi frontalni i
temporalni hipometabolizam ili hipoperfuzija.
Na mikroskopskoj razini, gubitak stanica posebno je izražen u vanjskim slojevima korteksa. Degenerirajući neuroni mogu imati Pickova tijela.
Strukturne promjene Alzheimerove bolesti, uključujući amiloidne plakove i čvorove, u potpunosti nedostaju. Demencije frontalnog režnja nisu
povezane s Lewyjevim tjelešcima; međutim, mogu se uočiti područja spongiformne degeneracije, slična onima kod CreutzfeldtJakobove bolesti.
Patologija je nejednaka: neka područja frontalnog režnja ostaju normalna. S histopatološkog gledišta, demencija frontalnog režnja (Pickova bolest)
karakterizirana je gliozom, mikrovakuolacijom, gubitkom atrofije neurona i gubitkom sinapsi od 4050% u tri površinske kortikalne lamine frontalnog
konveksiteta i prednjeg temporalnog korteksa. Dublje lamine su malo promijenjene.
Diferencijalna dijagnoza
Druga stanja mogu se manifestirati ponašanjem frontalnog režnja i demencijom, na primjer, vaskularne demencije, hidrocefalus normalnog tlaka,
Huntingtonova bolest i masovne lezije. Gliomi leptira posebno će se pojaviti s ponašanjem čistog frontalnog režnja i demencijom. Demencije
frontalnog režnja također se mogu zamijeniti s poremećajem osobnosti, manijom i depresijom. To je osobito istinito u ranom tijeku bolesti kada je
kognitivna uključenost minimalna.
Liječenje
karakterizirana je gliozom, mikrovakuolacijom, gubitkom atrofije neurona i gubitkom sinapsi od 4050% u tri površinske kortikalne lamine frontalnog
konveksiteta i prednjeg temporalnog korteksa. Dublje lamine su malo promijenjene. Butler University
Access Provided by:
Druga stanja mogu se manifestirati ponašanjem frontalnog režnja i demencijom, na primjer, vaskularne demencije, hidrocefalus normalnog tlaka,
Huntingtonova bolest i masovne lezije. Gliomi leptira posebno će se pojaviti s ponašanjem čistog frontalnog režnja i demencijom. Demencije
frontalnog režnja također se mogu zamijeniti s poremećajem osobnosti, manijom i depresijom. To je osobito istinito u ranom tijeku bolesti kada je
kognitivna uključenost minimalna.
Liječenje
Liječenje demencija frontalnog režnja ograničeno je na psihosocijalne intervencije, kao što je zaštita pacijenta od njegove ili njezine indiskrecije i
simptomatsko psihijatrijsko liječenje. Ponekad se javlja povezana depresija. Liječenje ove depresije SSRIima može biti od pomoći. Psihostimulansi,
poput metilfenidata , mogu pomoći motivirati apatične pacijente, ali mogu pogoršati poremećeno ponašanje. Karbamazepin može biti od pomoći kod
KlüverBucyjevog sindroma smanjenjem učestalosti ponašanja. Olanzapin ili drugi antipsihotici mogu biti od pomoći kada dođe do ekstremne
dezinhibicije. Kod pacijenata s poremećajem pamćenja, donepezil može biti od pomoći, ali niti jedno ispitivanje liječenja nije potvrdilo korist bilo od
lijekova protiv kolinesteraze ilimemantin u frontotemporalnim demencijama i nije jasno da je degeneracija kolinergičkog sustava istaknuta u ovom
stanju. Čini se da povremeni pacijenti razvijaju poremećaje ponašanja s inhibitorima kolinesteraze. Smatralo se da je memantin koristan kod FTDa,
uglavnom na temelju anegdotskih dokaza, ali nedavno multicentrično ispitivanje nije pokazalo nikakvu značajnu korist.
Prognoza
Frontotemporalne demencije često imaju prvenstveno presenilan početak. Progresija je prilično varijabilna, ali, općenito govoreći, spora. Funkcije
pamćenja mogu se zadržati do kasnijeg razdoblja bolesti. Bolesnici s demencijom frontalnog režnja mogu kasnije razviti bolest motoričkih neurona,
iako kliničke značajke bolesti motoričkih neurona mogu pratiti ili povremeno prethoditi pojavi demencije.
Boxer AL, Knopman DS, Kaufer DI, et al. Bolesnici s memantinom s frontotemporalnom labar degeneracijom: multicentrično, randomizirano,
dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Lancet Neurol. 2013;12:149156. [PubMed: 23290598]
Diehl J, Grimmer T, Drzezga A, et al. Cerebralni metabolički obrasci u ranim fazama frontotemporalne demencije i semantičke demencije. PET studija.
Neurobiolsko starenje. 2004;25:10511056. [PubMed: 15212830]
GornoTempini ML, Brambati SM, Ginex V, et al. Logopenična/fonološka varijanta primarne progresivne afazije. Neurologija. 2001;71:12271234.
Grossman M, Mickanin J, Onishi K, et al. Progresivna nefluentna afazija: jezične, kognitivne i PET mjere u kontrastu s vjerojatnom Alzheimerovom
bolešću. J Cogn Neurosci. 1996; 8: 135154. [PubMed: 23971420]
Heutink P, Stevens M, Rizzu P, et al. Nasljedna frontotemporalna demencija povezana je s kromosomom 17q21q22; genetsko i kliničkopatološko
istraživanje tri nizozemske obitelji. Ann Neurol. 1997;41:150159. [PubMed: 9029063]
Hodges JR, Davies RR, Xuereb JH, et al. Kliničkopatološki korelati u frontotemporalnoj demenciji. Ann Neurol. 2004;56:399406. [PubMed: 15349867]
Hodges JR, Patterson K. Semantička demencija: jedinstveni kliničkopatološki sindrom. Lancet Neurol. 2007;6:10041014. [PubMed: 17945154]
Hodges JR, Patterson K, Oxbury S, Funnell E. Semantička demencija. Progresivna fluentna afazija s atrofijom temporalnog režnja. Mozak .
1992;115:1783806. [PubMed: 1486461]
Huey ED, Putnam KT, Grafman J. Sustavni pregled deficita neurotransmitera i liječenja frontotemporalne demencije. Neurologija. 2006;66:1722.
[PubMed: 16401839]
Kertesz A, Munoz DG. Primarna progresivna afazija i Pickov kompleks. J Neurol Sci. 2003;206:97107. [PubMed: 12480092]
Kirshner HS. Frontotemporalna demencija i primarno progresivna afazija: ažuriranje. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010;10:504–511. [PubMed:
20717853]
Kirshner HS. Primarna progresivna afazija i Alzheimerova bolest: kratka povijest, noviji dokazi. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12:709–714. [PubMed:
22932755]
Kirshner HS, Tanridag O, Thurman L, Whetsell WO Jr. Progresivna afazija bez demencije: Dva slučaja sa žarišnom, spongiformnom degeneracijom.
Ann Neurol. 1987;22:527532. [PubMed: 3435071]
Butler University
Kirshner HS. Frontotemporalna demencija i primarno progresivna afazija: ažuriranje. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010;10:504–511. [PubMed:
Access Provided by:
20717853]
Kirshner HS. Primarna progresivna afazija i Alzheimerova bolest: kratka povijest, noviji dokazi. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12:709–714. [PubMed:
22932755]
Kirshner HS, Tanridag O, Thurman L, Whetsell WO Jr. Progresivna afazija bez demencije: Dva slučaja sa žarišnom, spongiformnom degeneracijom.
Ann Neurol. 1987;22:527532. [PubMed: 3435071]
Lebert F, Stekke W, Hasenbroekx C, et al. Frontotemporalna demencija: randomizirano, kontrolirano ispitivanje s trazodonom . Dement Geriatr Cogn
Disord. 2004;17:355359. [PubMed: 15178953]
Leyton CE, Villemagne VL, Savage S, et al. Podtipovi progresivne afazije: primjena kriterija međunarodnog konsenzusa i validacija pomoću snimanja β
amiloida. Mozak . 2011;134:30303043. [PubMed: 21908392]
Mesulam MM. Primarna progresivna afazija. Ann Neurol. 2001;49:425432. [PubMed: 11310619]
Mesulam MM. Primarna progresivna afazija—demencija temeljena na jeziku. N Engl J Med. 2003;349:15351542. [PubMed: 14561797]
Neary D i sur. Frontotemporalna lobarna degeneracija: konsenzus o kliničkim dijagnostičkim kriterijima. Neurologija. 1998;51:1546. [PubMed:
9855500]
Rascovsky K., Hodges JR., Knopman D. Osjetljivost revidiranih dijagnostičkih kriterija za bihevioralnu varijantu frontotemporalne demencije. Mozak .
2011;134:24562477. [PubMed: 21810890]
Sonty SP, Mesulam MM, Thompson CK, et al. Primarna progresivna afazija: PPA i jezična mreža. Ann Neurol. 2003;53:3549. [PubMed: 12509846]
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ S LEWYJEVIM TJELEŠCIMA
Osnove dijagnoze
Lewyjeva tjelešca su citoplazmatske inkluzije koje se vide u neuronima substancije nigre i drugim pigmentiranim jezgrama u bolesnika s
Parkinsonovom bolešću (PD). Posljednjih godina otkrivene su slične neuronske inkluzije u kortikalnim neuronima kod pacijenata s demencijom.
Neurokognitivni poremećaj s Lewyjevim tjelešcima (demencija Lewyjevih tjelešaca) odnosi se na pacijente koji imaju simptome demencije prije ili
istodobno s motoričkim poremećajima koji upućuju na PB. Bolesnici s Lewyjevim tjelešcima obično pokazuju fluktuirajuće kognitivno oštećenje, s
aktivnom zbunjenošću i halucinacijama, uz pogoršanje pamćenja i viših kortikalnih funkcija. Ova fluktuirajuća prezentacija nalik deliriju razlikuje ovaj
poremećaj od Alzheimerove bolesti. Pridružene značajke uključuju rane halucinacije, obično vizualne, a ne slušne; blagi ekstrapiramidni znakovi;ili
ponovljeni i neobjašnjivi padovi. Autonomni nalazi su česti, a difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca može se pojaviti kao dio višestruke sistemske atrofije
ili ShyDragerovog sindroma. Još jedan povezan fenomen je poremećaj ponašanja u snu brzih pokreta očiju (REM), u kojem pacijenti glume snove,
viču, mlataraju udovima, ponekad udarajući partnere u krevetu. Ovaj poremećaj spavanja može desetljećima prethoditi demenciji. Bolest napreduje
promjenjivom brzinom do krajnjeg stadija teške demencije. Moraju se isključiti vaskularne demencije i druge tjelesne bolesti.ponekad markantne
partnerice u krevetu. Ovaj poremećaj spavanja može desetljećima prethoditi demenciji. Bolest napreduje promjenjivom brzinom do krajnjeg stadija
teške demencije. Moraju se isključiti vaskularne demencije i druge tjelesne bolesti.ponekad markantne partnerice u krevetu. Ovaj poremećaj spavanja
može desetljećima prethoditi demenciji. Bolest napreduje promjenjivom brzinom do krajnjeg stadija teške demencije. Moraju se isključiti vaskularne
demencije i druge tjelesne bolesti.
Prevalencija difuzne bolesti Lewyjevih tjelešaca možda je bila podcijenjena u prošlosti zbog poteškoća u postavljanju neuropatološke dijagnoze.
Lewyjeva tjelešca mogu se pojaviti u korteksu ili u subkortikalnim regijama. Također mogu biti pomiješani s plakovima i zapetljanjima. Kada se
Lewyjeva tjelešca pojavljuju zajedno s patologijom Alzheimerove bolesti, koristi se izraz Lewyjeva tjelešca varijanta Alzheimerove bolesti. Ovo stanje se
također naziva uobičajenim oblikom bolesti Lewyjevih tjelešaca. Čisti oblik bolesti Lewyjevih tjelešaca nema patološke karakteristike Alzheimerove
bolesti. Ovaj oblik se ponekad naziva difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca. Oba poremećaja uključena su u općenitiji pojam demencija Lewyjevih
tjelešaca. Difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca može biti u podlozi demencije povezane s Parkinsonovom bolešću, ali mnogi takvi slučajevi imaju
patologiju Alzheimerove bolesti na autopsiji.
A. Epidemiologija
Bolest predstavlja otprilike 15% demencija viđenih na autopsiji. Dob početka je nešto ranije od Alzheimerove i pokazuje veći stupanj varijabilnosti.
Lewyjeva tjelešca mogu se pojaviti u korteksu ili u subkortikalnim regijama. Također mogu biti pomiješani s plakovima i zapetljanjima. Kada se
Butler University
Lewyjeva tjelešca pojavljuju zajedno s patologijom Alzheimerove bolesti, koristi se izraz Lewyjeva tjelešca varijanta Alzheimerove bolesti. Ovo stanje se
također naziva uobičajenim oblikom bolesti Lewyjevih tjelešaca. Čisti oblik bolesti Lewyjevih tjelešaca nema patološke karakteristike Alzheimerove
Access Provided by:
bolesti. Ovaj oblik se ponekad naziva difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca. Oba poremećaja uključena su u općenitiji pojam demencija Lewyjevih
tjelešaca. Difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca može biti u podlozi demencije povezane s Parkinsonovom bolešću, ali mnogi takvi slučajevi imaju
patologiju Alzheimerove bolesti na autopsiji.
A. Epidemiologija
Bolest predstavlja otprilike 15% demencija viđenih na autopsiji. Dob početka je nešto ranije od Alzheimerove i pokazuje veći stupanj varijabilnosti.
Postoji značajno preklapanje s Alzheimerovom bolešću, a mnogi pacijenti pokazuju mješovitu patologiju. Prosječna dob početka je 68 godina, a smrti
75 godina. Muškarci su zahvaćeni češće nego žene.
B. Genetika
Alel ApoE E4 previše je zastupljen u bolesnika s Lewyjevim tjelešcima. Mutirani alel CYP2D6B faktor je rizika i za Parkinsonovu bolest i za bolest
Lewyjevih tjelešaca. Ovaj gen kodira enzim koji je uključen u detoksikaciju toksina iz okoliša. Mutacija eliminira aktivni oblik enzima.
Klinički nalazi
U ranim stadijima neurokognitivnog poremećaja s Lewyjevim tjelešcima karakteristični su gubitak pamćenja, nepažnja i poteškoće u održavanju toka
misli. Psihijatrijski su znakovi izraženi u mnogih bolesnika s difuznom bolešću Lewyjevih tjelešaca i mogu biti prvi pokazatelj poremećaja. Psihijatrijski
simptomi uključuju promjenu osobnosti, depresiju, halucinacije ili deluzije. Gubitak težine je čest. Ekstrapiramidni znakovi su manje izraženi kod
difuzne Lewyjeve bolesti nego kod Parkinsonove bolesti. Bradikinezija, ukočenost i poteškoće u hodu češći su od tremora. Ponekad su
ekstrapiramidalni znakovi ograničeni na hod bolesnika. Anatomski položaj Lewyjevih tjelešaca objašnjava neke karakteristike poremećaja. Difuzna
bolest Lewyjevih tjelešaca zahvaća i kolinergički i dopaminergički sustav.
Bolesnici s difuznom bolešću Lewyjevih tjelešaca imaju i kortikalne i subkortikalne neuropsihološke nalaze. Subkortikalne značajke razlikuju ovo
stanje od Alzheimerove bolesti zajedno s fluktuirajućim, delirijskim promjenama u mentalitetu i ranim halucinacijama. Iako nije čista subkortikalna
demencija, difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca ima istaknute subkortikalne značajke.
Primarni simptomi subkortikalnih demencija uključuju zaboravnost, usporeno razmišljanje i apatiju. Osim toga, smanjena je sposobnost pacijenta da
učinkovito upravlja informacijama. Izvršne funkcije su također smanjene. Pamćenje je više poremećeno za slobodno prisjećanje nego za
prepoznavanje. Pacijenti sa supkortikalnom demencijom ne mogu iskoristiti povratnu informaciju zbog slabe koncentracije i nemogućnosti
održavanja postavke. Imaju poteškoća s redoslijedom i konceptualizacijom ideja. Još jedan simptom je perseveracija. Problemi s pamćenjem i vizualni
prostorni poremećaji također su česti, ali nisu tako ozbiljni kao kod Alzheimerove bolesti. Subkortikalne demencije razlikuju se od Alzheimerove
bolesti po tome što prve nisu povezane s afazijom, nedostatkom prepoznavanja i poricanjem bolesti.
Obilježje bolesti difuznih Lewyjevih tjelešaca je opsežno stvaranje Lewyjevih tjelešaca u neokorteksu. Ozbiljnost demencije povezana je s gustoćom
kortikalnih Lewyjevih tjelešaca. Lewyjeva tjelešca obično se nalaze u pigmentiranim neuronima substancije nigre kod Parkinsonove bolesti. Kortikalna
Lewyjeva tijela puno je lakše previdjeti. Bojanje antiubikvitinskim protutijelima pojednostavljuje identifikaciju i povećava prepoznavanje bolesti
difuznih Lewyjevih tjelešaca. Nasuprot tome, imunoreaktivnost Alz50 je mala ili nepostojeća.
EEG može biti od pomoći u razlikovanju difuzne bolesti Lewyjevih tjelešaca i Alzheimerove bolesti. Difuzno usporavanje i frontalna intermitentna delta
aktivnost česti su kod bolesti Lewyjevih tjelešaca. Značajno usporavanje i frontalna isprekidana ritmička delta obično nisu prisutni u ranoj
Alzheimerovoj bolesti; međutim, usporavanje pozadinskog EEGa događa se kod vaskularnih demencija. Vaskularne demencije, osobito one
uzrokovane moždanim udarom, vjerojatno će pokazati žarišne EEG promjene u skladu s temeljnim strukturalnim oštećenjem. Fokalni EEG nalazi nisu u
skladu ni s difuznom Lewyjevom tjelesnom bolešću niti s Alzheimerovom bolešću. Iako EEG može pružiti korisne informacije, sam EEG ne može
pouzdano razlikovati vaskularne demencije od Alzheimerove bolesti ili difuzne bolesti Lewyjevih tjelešaca. MRI i CT se ne razlikuju mnogo od AD,ali
PET pokazuje drugačiji obrazac hipometabolizma glukoze.
Za bolest Lewyjevih tjelešaca ne postoji neinvazivni dijagnostički test. Najizrazitija značajka bolesti su epizode nalik deliriju s psihotičnim značajkama
koje se javljaju i potom spontano povlače. Difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca dijeli neke karakteristike s progresivnom supranuklearnom paralizom,
frontotemporalnom demencijom, Parkinsonovom bolešću, Alzheimerovom bolešću i hidrocefalusom normalnog tlaka. Demencija uzrokovana
uzrokovane moždanim udarom, vjerojatno će pokazati žarišne EEG promjene u skladu s temeljnim strukturalnim oštećenjem. Fokalni EEG nalazi nisu u
Butler University
skladu ni s difuznom Lewyjevom tjelesnom bolešću niti s Alzheimerovom bolešću. Iako EEG može pružiti korisne informacije, sam EEG ne može
Access Provided by:
pouzdano razlikovati vaskularne demencije od Alzheimerove bolesti ili difuzne bolesti Lewyjevih tjelešaca. MRI i CT se ne razlikuju mnogo od AD,ali
PET pokazuje drugačiji obrazac hipometabolizma glukoze.
Za bolest Lewyjevih tjelešaca ne postoji neinvazivni dijagnostički test. Najizrazitija značajka bolesti su epizode nalik deliriju s psihotičnim značajkama
koje se javljaju i potom spontano povlače. Difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca dijeli neke karakteristike s progresivnom supranuklearnom paralizom,
frontotemporalnom demencijom, Parkinsonovom bolešću, Alzheimerovom bolešću i hidrocefalusom normalnog tlaka. Demencija uzrokovana
kasnijim stadijima bolesti malih krvnih žila također može imati nevjerojatnu sličnost s demencijom Lewyjevih tjelešaca. Također se moraju uzeti u
obzir psihoza kasne životne dobi, delirij, sinkopa i toksičnost lijekova.
Liječenje
Budući da difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca utječe na neokortikalne dopaminske sustave, tipično neuroleptičko liječenje psihijatrijskih simptoma
obično nije uspješno i može proizvesti značajne ekstrapiramidalne nuspojave. Teška i često smrtonosna neuroleptička osjetljivost može se pojaviti u
nekih starijih bolesnika s demencijom tipa Lewyjevih tjelesaca. Neuroleptička osjetljivost može se manifestirati kao neuroleptički maligni sindrom.
Iako se tipični neuroleptici ne podnose dobro, atipični neuroleptici poput olanzapina , klozapina ili kvetiapina mogu proizvesti značajan antipsihotički
učinak bez ozbiljnih nuspojava.
Odgovor na ldopu manje je dramatičan nego kod drugih Parkinsonovih sindroma. Veće doze ldope često uzrokuju ili pogoršavaju psihozu, a to još
više vrijedi za lijekove kao agoniste dopamina kao što su pramipeksol ili ropinirol . Nasuprot tome, depresija se može liječiti i lako reagira na
antidepresive, često uz odgovarajuće poboljšanje kognicije. Antidepresive koji uzrokuju ortostazu treba izbjegavati. Neki pacijenti mogu trebati
fludrokortizon za održavanje krvnog tlaka. Antikolinesterazni agensi mogu biti od koristi za poremećaj pamćenja kod demencije Lewyjevih tjelešaca;
rivastigminu oralnim pripravcima i flasterima odobrila je FDA za liječenje pacijenata s Parkinsonovom bolešću i demencijom. Mogu se isprobati
neuroprotektivni agensi poput vitamina E ili selegilina , ali nema dokaza o njihovoj dobrobiti.
Prognoza
Neurokognitivni poremećaj s Lewyjevim tjelešcima ima prilično varijabilan tijek, ali općenito napreduje brže od Alzheimerove bolesti. Prosječno
vrijeme od dijagnoze do smrti je otprilike 6 godina. Bolest se često predstavlja kao psihijatrijsko stanje zbog čudnih i složenih halucinacija i zabluda.
Psihijatrijski simptomi javljaju se mnogo ranije u tijeku difuzne Lewyjeve bolesti nego kod Alzheimerove bolesti. Kardinalne značajke potpuno
razvijene demencije s Lewyjevim tjelešcima uključuju delirij, halucinatornosumanuta stanja, poremećeno ponašanje, akineziju, rigidnost i ortostatsku
hipotenziju. Afazija je izrazito odsutna. Iako je kognitivno oštećenje progresivno, postoji izražena dnevna varijabilnost. Kako bolest napreduje, znakovi
parkinsonizma mogu postati teži. Nevoljni pokreti, mioklonus, kvadripareza u fleksiji,a u završnim fazama javlja se disfagija (otežano gutanje).
Bonanni L, Thomas A, Onofrj M. Dijagnoza i liječenje demencije s Lewyjevim tjelešcima: treće izvješće konzorcija DLB. Neurologija. 2006;66:1455.
[PubMed: 16682691]
Emre M, Aarsland D, Albanese A, et al. Rivastigmin za demenciju povezanu s Parkinsonovom bolešću. N Engl J Med. 2004;351:25092518. [PubMed:
15590953]
Filley CM. Neuropsihijatrijske značajke bolesti Lewyjevih tjelešaca. Brain Cogn. 1995;28:229239. [PubMed: 8546851]
Karla S, Bergeron C, Lang AE. Lewyjeva bolest i demencija. Arch Intern Med. 1996;156:487. [PubMed: 8604954]
McKeith I i sur. Neuroleptička osjetljivost u bolesnika sa senilnom demencijom tipa Lewyjevog tijela [vidi komentare]. Br Med J. 1992;305:673.
McKeith I, Del Ser T, Spano P. Učinkovitost rivastigmina u demenciji s Lewyjevim tjelešcima: randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana
međunarodna studija. Lanceta . 2000;356:20312036. [PubMed: 11145488]
Schmidt ML i sur. Mapa epitopa proteinskih domena neurofilamenta u Lewyjevim tjelešcima kortikalnog i perifernog živčanog sustava. Am J Pathol.
1991;139:53. [PubMed: 1713021]
SUBKORTIKALNE DEMENCIJE (NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI)
Osnove dijagnoze Page 27 / 54
Bolesnici sa subkortikalnim demencijama imaju dijagnosticiran poremećaj dubljih moždanih struktura uz relativno nezahvaćenu moždanu koru. Ovi
pacijenti imaju problema s uzbuđenjem, pažnjom, raspoloženjem, motivacijom, jezikom i pamćenjem. Subkortikalne demencije mogu se pojaviti kod
Schmidt ML i sur. Mapa epitopa proteinskih domena neurofilamenta u Lewyjevim tjelešcima kortikalnog i perifernog živčanog sustava. Butler University
Am J Pathol.
1991;139:53. [PubMed: 1713021] Access Provided by:
SUBKORTIKALNE DEMENCIJE (NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI)
Osnove dijagnoze
Bolesnici sa subkortikalnim demencijama imaju dijagnosticiran poremećaj dubljih moždanih struktura uz relativno nezahvaćenu moždanu koru. Ovi
pacijenti imaju problema s uzbuđenjem, pažnjom, raspoloženjem, motivacijom, jezikom i pamćenjem. Subkortikalne demencije mogu se pojaviti kod
Parkinsonove bolesti, Huntingtonove bolesti, progresivne supranuklearne paralize, kortikalne degeneracije bazalnih ganglija (koja se sada naziva
kortikobazalna degeneracija), HallervordenSpatzove bolesti, idiopatske kalcifikacije bazalnih ganglija, spinocerebelarnih degeneracija i
hidrocefalusa normalnog tlaka. Subkortikalne demencije također su identificirane kod upalnih, infektivnih (osobito AIDSa [sindroma stečene
imunodeficijencije] kompleks demencije), vaskularnih i demijelinizirajućih bolesti.
Koncept subkortikalnih demencija konceptualno objedinjuje ona stanja koja utječu na odnos dubljih struktura prema korteksu. U subkortikalnim
demencijama, moždana kortikalna funkcija je relativno netaknuta, ali su bazalni gangliji disfunkcionalni ili nepovezani. Subkortikalne demencije nisu
potpuno homogeni entiteti, a specifične značajke ovisit će o patološkim uzrocima. Stoga značajke kognitivnog poremećaja opažene kod Parkinsonove
bolesti nisu potpuno iste kao one koje se vide kod Huntingtonove bolesti ili kod progresivne supranuklearne paralize.
A. Epidemiologija
Procjene prevalencije demencije u Parkinsonovih pacijenata ovise o ispitivanoj populaciji i korištenim kriterijima. Često su zabilježene procjene u
rasponu od 30% do 50%, ali ako se koriste kriteriji neuropsihološkog testiranja, prevalencija može doseći 90%. Ukupna stopa prevalencije
Parkinsonove bolesti s demencijom procjenjuje se na oko 40 na 100 000.
Prevalencija Huntingtonove bolesti je oko šest na 100 000. Demencija je sveprisutna značajka Huntingtonove bolesti, ali ozbiljnost oštećenja uvelike
varira među pacijentima.
Postoje i druge degenerativne bolesti frontalnih krugova bazalnih ganglija koje dovode do subkortikalne demencije. Progresivna supranuklearna
paraliza, bolest u kojoj je prvi put opisana subkortikalna demencija, rjeđa je od Parkinsonove bolesti. To je tauopatija i preklapa se s
frontotemporalnom demencijom. Striatonigralna degeneracija i kortikobazalna degeneracija također mogu uzrokovati subkortikalnu demenciju, iako
kortikobazalna degeneracija također utječe na kortikalne strukture i često se očituje s jezičnim i kognitivnim nedostatkom. Kortikobazalna
degeneracija također je povezana s abnormalnostima proteina tau i često se preklapa sa sindromom frontotemporalne demencije. Parkinsonizam i
apraksija jednog gornjeg ekstremiteta povezani su simptomi. Ovi entiteti su šire prepoznati s poboljšanim dijagnostičkim tehnikama.
B. Etiologija
Subkortikalne demencije prvenstveno zahvaćaju talamus, bazalne ganglije i srodne jezgre moždanog debla s relativnom poštedom moždane kore.
Pacijenti s bolešću bazalnih ganglija ili s bolešću koja zahvaća frontalne krugove bazalnih ganglija razvijaju subkortikalne demencije.
Parkinsonova bolest uvijek je povezana s gubitkom neurona u substanciji nigri, što dovodi do razaranja dopaminergičkih veza s bazalnim ganglijima.
Kao rezultat toga, subkortikokortikalni putovi ne funkcioniraju neispravno. Smanjenje dopamina u strijatumu remeti normalan obrazac rada bazalnih
ganglija u Parkinsonovoj bolesti i, posljedično, prekida normalan prijenos informacija kroz frontostriatalni krug. Dopaminergički prijenos, duž
nigrostriatalnog puta, može biti uključen u održavanje različitih kognitivnih i motoričkih procesa.
Osim toga, gubitak neurona događa se u cijelom CNSu. Bolesnici s demencijom uzrokovanom Parkinsonovom bolešću imaju značajan gubitak stanica
u mnogim drugim strukturama središnjeg živčanog sustava, osobito u Meynertovoj bazalnoj jezgri. Smanjenje acetilkolina u korteksu manje je ozbiljno
nego kod Alzheimerove bolesti. Postoji značajno oštećenje locus coeruleusa, sekundarni gubitak kortikalnog norepinefrina i gubitak stanica u raphe
jezgri što dovodi do deplecije serotonina. Ovo može objasniti anksioznost i depresiju koja se tako često povezuje s Parkinsonovom bolešću.
C. Genetika
Huntingtonova bolest ima autosomno dominantan način nasljeđivanja. Višak broja CAG trinukleotidnih ponavljanja u 5′translatiranoj regiji
kromosoma 4 uzrokuje Huntingtonovu bolest. DNK test može otkriti gen prije pojave simptoma. Gotovo 100% pacijenata s više od 40 ponavljanja gena
manifestirat će bolest u nekom trenutku svog života; međutim, dob u kojoj se bolest očituje prilično je različita. Huntingtonova bolest pokazuje raniji
početak u uzastopnim generacijama rodovnice, osobito kada se prenosi preko oca. Postoji veća varijabilnost duljine ponavljanja s očevim prijenosom,
a gen ima tendenciju sve većeg CAG ponavljanja. Promjena duljine ponavljanja s očevim prijenosom u značajnoj je korelaciji sa smanjenjem dobi u
početku između oca i potomka.
jezgri što dovodi do deplecije serotonina. Ovo može objasniti anksioznost i depresiju koja se tako često povezuje s Parkinsonovom bolešću.
Butler University
Access Provided by:
C. Genetika
Huntingtonova bolest ima autosomno dominantan način nasljeđivanja. Višak broja CAG trinukleotidnih ponavljanja u 5′translatiranoj regiji
kromosoma 4 uzrokuje Huntingtonovu bolest. DNK test može otkriti gen prije pojave simptoma. Gotovo 100% pacijenata s više od 40 ponavljanja gena
manifestirat će bolest u nekom trenutku svog života; međutim, dob u kojoj se bolest očituje prilično je različita. Huntingtonova bolest pokazuje raniji
početak u uzastopnim generacijama rodovnice, osobito kada se prenosi preko oca. Postoji veća varijabilnost duljine ponavljanja s očevim prijenosom,
a gen ima tendenciju sve većeg CAG ponavljanja. Promjena duljine ponavljanja s očevim prijenosom u značajnoj je korelaciji sa smanjenjem dobi u
početku između oca i potomka.
Nedavno je razjašnjena genetika progresivne supranuklearne paralize. Studije pokazuju da je progresivna supranuklearna paraliza autosomno
recesivno stanje koje se preslikava na polimorfizam u genu tau. Zabilježeno je da je genetska varijanta tau, poznata kao alel A0, bila pretjerano
zastupljena kod pacijenata s progresivnom supranuklearnom paralizom u usporedbi s kontrolnim subjektima. U bolesnika s progresivnom
supranuklearnom paralizom utvrđena je visoko značajna prekomjerna zastupljenost genotipa A0/A0 i smanjenje učestalosti genotipa A0/A3.
Prisutnost genotipa tau A0/A0 je faktor rizika za razvoj poremećaja, dok A3 može biti zaštitni. PSP, koji je proslavio komičar i glumac Dudley Moore,
također je tauopatija.
HallervordenSpatzov sindrom je rijedak, autosomno recesivni neurodegenerativni poremećaj u kojem se željezo nakuplja u bazalnim ganglijima.
Ekstrapiramidni znakovi su dominantni i uključuju distoniju. Kako bolest napreduje, dolazi do mentalnog pogoršanja. MRI otkriva izrazito slab signal iz
blijedog globusa.
Genetika Parkinsonove bolesti iznimno je složena i odražava činjenicu da poremećaj ima više etiologija. Nekoliko je gena otkriveno u obiteljima s više
od jednog člana s PDom; do danas, ti genetski tipovi PDa čine manje od 10% slučajeva. Mogu postojati genetski čimbenici koji utječu na osjetljivost na
Parkinsonovu bolest. Osim toga, dugo se vjerovalo da Parkinson predstavlja interakciju između genetskih i okolišnih čimbenika. Velika studija
blizanaca također sugerira da su genetski utjecaji manje važni kod pacijenata kod kojih bolest počinje nakon 50. godine. Nasuprot tome, genetski
utjecaji su veći u ranijim pojavama bolesti.
Identificirano je nekoliko čisto genetskih oblika Parkinsonove bolesti. Mutacija g209a u genu za alfasinuklein povezana je s autosomno dominantnom
Parkinsonovom bolešću u nizu obitelji. Zabilježeni su i drugi genski lokusi. Različite mutacije u genu tau proteina povezanom s mikrotubulama
identificirane su u nekoliko obitelji s nasljednom frontotemporalnom demencijom i parkinsonizmom ( ftdp17 ) povezanim s kromosomom 17q2122.
Drugi gen, Gstp11, izražen u krvnomoždanoj barijeri, može utjecati na odgovor na neurotoksine i objasniti osjetljivost nekih ljudi na učinke pesticida
koji izazivaju parkinsonizam. Dopamin _receptorski gen također je uključen u Parkinsonovu bolest. Autosomno recesivni juvenilni parkinsonizam i
parkinsonizam s ranim početkom s dnevnom fluktuacijom drugi su oblici Parkinsonove bolesti s relativno jasnim genetskim uzrocima.
Klinički nalazi
Za razliku od kortikalnih demencija kao što je Alzheimerova bolest, subkortikalne demencije su relativno ograničeni sindromi. Glavna obilježja
subkortikalnih demencija uključuju usporenu mentalnu aktivnost, oštećenje izvršne funkcije, abnormalnosti prisjećanja i vizualnoprostorne
poremećaje. Prisjećanje je bolje nego kod Alzheimerove bolesti, a sveukupno oštećenje pamćenja nije toliko ozbiljno. U svakom funkcionalnom
stadiju, pacijenti sa supkortikalnom demencijom manje su intelektualno oštećeni od bolesnika s Alzheimerovom bolešću. Subkortikalne demencije ne
uključuju afaziju, agnoziju ili apraksiju.
Subkortikalne demencije mogu činiti skupinu djelomično izlječivih oblika demencije. Subkortikalne demencije stvaraju kognitivnu sliku sličnu onoj
kod velikog afektivnog poremećaja. Štoviše, ako pacijent postane depresivan, njegove ili njezine kognitivne sposobnosti su još više smanjene.
Psihijatrijsko savjetovanje može se dobiti za liječenje depresije i apatije. Depresija pogoršava poremećaje pamćenja i jezika povezane sa
subkortikalnim demencijama. Antidepresivi mogu poboljšati kogniciju kod subkortikalnih sindroma. Specifični podtipovi kognitivnog oštećenja
izravno su povezani s neuropatologijom svake bolesti. U progresivnoj supranuklearnoj paralizi promjene ponašanja i kognitivne promjene nalikuju
onima povezanim s lezijama frontalnih režnjeva.
Simptomi subkortikalnih demencija mogu reagirati na psihotropne lijekove. Poremećaji raspoloženja iznimno su česti kod subkortikalnih demencija i
mogu reagirati na antidepresive. Ponekad se kognitivni deficiti popravljaju zajedno s poremećajem raspoloženja. Odgovor psihotičnih simptoma na
neuroleptike je varijabilniji. Izbor neuroleptika mora biti pažljivije promišljen. Antipsihotici mogu biti potrebni za kontrolu psihotičnih simptoma i
agitacije; međutim, mnogi od tih pacijenata imaju pridružene poremećaje kretanja, a antipsihotici mogu utjecati na motoričke simptome na pozitivan
ili negativan način, ovisno o specifičnom poremećaju kretanja.
O demencijama povezanim s Parkinsonovom i Huntingtonovom bolešću detaljno se govori u odjeljcima koji slijede. Hidrocefalus normalnog tlaka i
kompleks demencije uzrokovane AIDSom također su prisutni kao subkortikalne demencije, ali o njima će biti riječi u kasnijim odjeljcima.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG PARKINSONOVE BOLESTI
Klinički nalazi
neuroleptike je varijabilniji. Izbor neuroleptika mora biti pažljivije promišljen. Antipsihotici mogu biti potrebni za kontrolu psihotičnih simptoma i
Butler University
agitacije; međutim, mnogi od tih pacijenata imaju pridružene poremećaje kretanja, a antipsihotici mogu utjecati na motoričke simptome na pozitivan
Access Provided by:
ili negativan način, ovisno o specifičnom poremećaju kretanja.
O demencijama povezanim s Parkinsonovom i Huntingtonovom bolešću detaljno se govori u odjeljcima koji slijede. Hidrocefalus normalnog tlaka i
kompleks demencije uzrokovane AIDSom također su prisutni kao subkortikalne demencije, ali o njima će biti riječi u kasnijim odjeljcima.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG PARKINSONOVE BOLESTI
Klinički nalazi
Kognitivne promjene, posebice blago oštećenje pamćenja, izvršnih funkcija, pažnje i obrade informacija, javljaju se rano u Parkinsonovoj bolesti.
Produžuje se vrijeme potrebno za donošenje odluka. Ti su učinci vidljiviji ako su primarni simptomi bradikinezija i rigidnost. Pacijenti koji se
prvenstveno žale na tremor imaju manje kognitivnih abnormalnosti.
Neki pacijenti s Parkinsonovom bolešću imaju samo subkortikalnu demenciju. Drugi su ozbiljnije mentalno oštećeni, a čini se da ti pacijenti imaju
kortikalna Lewyjeva tjelešca ili plakove i čvorove, što ukazuje na Alzheimerovu bolest. Ti se pacijenti također razlikuju od drugih s poremećajem po
tome što imaju izraženiju težinu ekstrapiramidalnog sindroma s predominantnom bradikinezijom i ranijim pogoršanjem odgovora na liječenje l
dopom. Prisutnost disfazije ili drugih kortikalnih deficita u ranom tijeku bolesti ukazuje na prisutnost paralelne Alzheimerove bolesti. Ovi pacijenti
također imaju veću vjerojatnost da će razviti značajnu depresiju rano u tijeku bolesti. U prisutnosti depresije, Parkinsonovi pacijenti imaju veću
vjerojatnost da će razviti kognitivni poremećaj koji traje čak i kada se depresija liječi.
Vrlo rano u tijeku bolesti, Parkinsonovi pacijenti pokazuju blago oštećenje na testovima koji su osjetljivi na brzinu obrade informacija, održavanje
postave i vizualnoprostornu diskriminaciju. Neuropsihološki testovi sugeriraju da kod Parkinsonove bolesti postoji pozadinski perceptivni motorički
deficit. Promjene osobnosti javljaju se rano, dok se abnormalnosti prisjećanja i apatija obično javljaju kasnije. Ove suptilne kognitivne poteškoće
mogle bi biti u pozadini mentalne nefleksibilnosti i rigidnosti povezane s Parkinsonovom bolešću i mogle bi se pripisati razaranju uzlaznog
dopaminergičkog i mezokortikolimbičkog puta.
Parkinsonovi pacijenti čija se bolest razvije relativno kasno u životu skloni su razvoju komorbidnih dementnih bolesti kao što su Alzheimerova bolest,
difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca ili vaskularna demencija. Neuropsihološko testiranje može pomoći u određivanju razvijaju li ti pacijenti mješoviti
sindrom.
18F
PET skeniranje pomoću [ ]fluorodeoksiglukoze često će pokazati hipofrontalnost u nedementnih Parkinsonovih pacijenata ili u onih s blagom
subkortikalnom demencijom. Prisutnost bilateralnih temporoparijetalnih nedostataka uz hipofrontalnost ukazuje na koegzistenciju ili bolesti
Lewyjevih tjelešaca ili Alzheimerove bolesti.
18F
PET skeniranje se može koristiti za ispitivanje metabolizma glukoze pomoću [ ]fluorodeoksiglukoze i za ispitivanje metaboličkih obrazaca
18F 11C
dopamina pomoću [ ]fluorodope. [ ]rakloprid se može koristiti za ispitivanje vezanja na dopaminski D2 receptor ovaj ligand nije rutinski
;
dostupan u kliničkoj praksi. Ove tehnike obećavaju buduće dijagnostičko pojašnjenje.
U pacijenata s Parkinsonovom bolešću, SPECT skeniranje pokazuje smanjeni protok krvi u frontalnom režnju koji je značajniji na lijevoj nego na desnoj
strani. Također su vidljivi dekrementi bazalnih ganglija. Čini se da su te promjene posebno naglašene u ranim stadijima Parkinsonove bolesti sa
subkortikalnom demencijom. Studije vezanja SPECT pokazuju smanjeno vezanje bazalnih ganglija kod dementnih Parkinsonovih pacijenata u
usporedbi s nedementnim Parkinsonovim pacijentima. Bilateralni temporoparijetalni deficiti vjerojatno ukazuju na popratnu Alzheimerovu bolest.
NMR spektroskopija ukazuje na povećanje cerebralnog laktata u bolesnika s Parkinsonovom bolešću, osobito u onih s demencijom. Konačno, studije
evociranog potencijala ukazuju na neke razlike između Parkinsonovih pacijenata sa i bez demencije. Vrijeme reakcije produljeno je u obje skupine
bolesnika. Izazvani potencijal P300 povezan s događajem normalan je u nedementnih Parkinsonovih pacijenata, ali je produljen u dementnih
Parkinsonovih pacijenata. Vizualni evocirani potencijali pokazuju povećanu latenciju P100 kod dementnih Parkinsonovih pacijenata u usporedbi s
nedementnim Parkinsonovim pacijentima.
Diferencijalna dijagnoza Page 30 / 54
Parkinsonovu bolest sa supkortikalnom demencijom prvo treba razlikovati od Parkinsonove bolesti s koegzistirajućom Alzheimerovom bolešću ili
difuznom Lewyjevom tjelesnom bolešću. Funkcionalno snimanje može pomoći. Ostala stanja koja treba razmotriti uključuju vaskularne demencije i
Butler University
NMR spektroskopija ukazuje na povećanje cerebralnog laktata u bolesnika s Parkinsonovom bolešću, osobito u onih s demencijom. Konačno, studije
evociranog potencijala ukazuju na neke razlike između Parkinsonovih pacijenata sa i bez demencije. Vrijeme reakcije produljeno je u obje skupine
Access Provided by:
bolesnika. Izazvani potencijal P300 povezan s događajem normalan je u nedementnih Parkinsonovih pacijenata, ali je produljen u dementnih
Parkinsonovih pacijenata. Vizualni evocirani potencijali pokazuju povećanu latenciju P100 kod dementnih Parkinsonovih pacijenata u usporedbi s
nedementnim Parkinsonovim pacijentima.
Parkinsonovu bolest sa supkortikalnom demencijom prvo treba razlikovati od Parkinsonove bolesti s koegzistirajućom Alzheimerovom bolešću ili
difuznom Lewyjevom tjelesnom bolešću. Funkcionalno snimanje može pomoći. Ostala stanja koja treba razmotriti uključuju vaskularne demencije i
druge parkinsonske sindrome kao što je progresivna supranuklearna paraliza.
Liječenje
Mnogi lijekovi utječu na kogniciju kod pacijenata s Parkinsonovom bolešću. Antikolinergički lijekovi u pravilu oštećuju kogniciju, dok je
dopaminergički lijekovi mogu blago pojačati. Doziranje dopaminergičkih lijekova je važno, jer kod viših doza pacijenti mogu postati zbunjeni ili
halucinirati. Levodopakarbidopa ili izravni agonisti dopamina kao što su pramipeksol i ropinirol standardni su početni tretmani za PB. Neuroleptici
mogu uzrokovati značajnu rigidnost kod bolesnika s PD ili difuznom demencijom s Lewyjevim tjelešcima. Atipični neuroleptici obično imaju prednost u
ovih bolesnika jer standardni neuroleptici uzrokuju ekstrapiramidalne nuspojave, tardivnu diskineziju i neuroleptički maligni sindrom. Klozapin ili
kvetiapinmogu biti preferirani neuroleptici za pacijente sa subkortikalnim demencijama jer ovi atipični lijekovi mogu poboljšati psihotične simptome
bez štetnih motoričkih učinaka.
ECT se koristi u liječenju psihijatrijskih komplikacija kod Parkinsonove bolesti. Ne samo da afektivni simptomi reagiraju, već se poboljšavaju i
motorički simptomi. Nažalost, pacijenti s demencijom zbog Parkinsonove bolesti mogu razviti postECT delirij. Unatoč tome, ECT ostaje povremeno
korišten tretman za teško izlječivu depresiju povezanu s Parkinsonovom bolešću. Dozu antidepresiva ili broj ECT tretmana treba razmotriti zajedno s
antiparkinsonicima. Dementni parkinsonski bolesnici često imaju nuspojave nakon uzimanja antiparkinsonika. Kao rezultat toga, kliničar bi trebao biti
sklon konzervativnom liječenju motoričkih simptoma kako bi se minimizirale kognitivne nuspojave. Primjena rivastigminaza demenciju povezanu s
Parkinsonovom bolešću raspravljalo se ranije, pod demencijom Lewyjevih tjelešaca.
Prognoza
Bolesnici s PDom s neurokognitivnim poremećajem stariji su, imaju dulje trajanje bolesti i kasniju dob s početkom od onih koji ne postanu dementni.
Dob je najveći faktor rizika. Razvoj demencije usko je povezan s dobi u kojoj su bolesnik razvio motoričke manifestacije. U nekih bolesnika kortikalna
Lewyjeva tjelešca uzrokuju demenciju. Iako većina pacijenata s Parkinsonovom bolešću nema Alzheimerovu bolest, neki Parkinsonovi pacijenti imaju
demenciju koja je posljedica istodobnog postojanja Alzheimerove bolesti. Dvostruka dijagnoza Parkinsonove i Alzheimerove bolesti povezana je s
posebno lošom prognozom.
Kognitivni deficiti vidljivi u ranoj fazi Parkinsonove bolesti ne napreduju do demencije kod svih bolesnika. Kada se demencija ipak razvije, simptomi su
prilično heterogeni. Bolesnici s Parkinsonovom demencijom imaju velike poteškoće sa zadacima koji uključuju vizualnu i prostornu orijentaciju.
Intelektualne sposobnosti počinju globalno opadati kod Parkinsonove bolesti s demencijom, ali pamćenje je ozbiljnije oštećeno nego jezik i druge
kortikalne funkcije. Epizodno pamćenje (tj. pamćenje za stavke koje se odnose na datum i vrijeme) posebno je iskrivljeno. Iako pacijent može voziti
automobil, slabljenje prostornog pamćenja može otežati praćenje uputa, a usporeno vrijeme reakcije vožnju čini opasnom.
Povezanost između depresije i Parkinsonove bolesti poznata je više od 150 godina. Depresija pogađa do 50% pacijenata s Parkinsonovom bolešću i
izraženija je tijekom ranih stadija bolesti. Afektivni poremećaj pogoršava lošu koncentraciju i poremećenu obradu informacija povezanih s
Parkinsonovom bolešću. Liječenje depresije nastoji poboljšati neke od ovih kognitivnih nedostataka.
Christine CW, Aminoff MJ. Klinička diferencijacija Parkinsonovih sindroma: prognostička i terapijska važnost. Am J Med. 2004;117:412419. [PubMed:
15380498]
Cummings JL. Depresija i Parkinsonova bolest: pregled. Am J Psihijatrija. 1992;149:443. [PubMed: 1372794]
Eskandar EN, Cosgrove GR, Shinobu SA. Kirurško liječenje Parkinsonove bolesti. JAMA. 2001;286:30563059. [PubMed: 11754653]
Feany MB. Novi genetski uvidi u Parkinsonovu bolest. N Engl J Med. 2004;351:19371940. [PubMed: 15525720]
Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al. Transplantacija embrionalnih dopaminskih neurona za tešku Parkinsonovu bolest. N Engl J Med. 2001;344:710
719. [PubMed: 11236774]
Lang AE, Lozano AM. Parkinsonova bolest. Prvi od dva dijela. N Engl J Med. 1998;339:10441053. [PubMed: 9761807]
Butler University
Eskandar EN, Cosgrove GR, Shinobu SA. Kirurško liječenje Parkinsonove bolesti. JAMA. 2001;286:30563059. [PubMed: 11754653]
Access Provided by:
Feany MB. Novi genetski uvidi u Parkinsonovu bolest. N Engl J Med. 2004;351:19371940. [PubMed: 15525720]
Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al. Transplantacija embrionalnih dopaminskih neurona za tešku Parkinsonovu bolest. N Engl J Med. 2001;344:710
719. [PubMed: 11236774]
Lang AE, Lozano AM. Parkinsonova bolest. Prvi od dva dijela. N Engl J Med. 1998;339:10441053. [PubMed: 9761807]
[Sažetak] Lang AE, Lozano AM. Parkinsonova bolest. Drugi od dva dijela. N Engl J Med. 1998;339:11301143. [PubMed: 9770561]
Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, et al. Parametar prakse: Početak liječenja Parkinsonove bolesti: pregled utemeljen na dokazima: Izvješće
Pododbora za standarde kvalitete Američke akademije za neurologiju. Neurologija. 2002;58:1117. [PubMed: 11781398]
Nutt JG, Wooten GF. Dijagnoza i početno liječenje Parkinsonove bolesti. N Engl J Med. 2005;353:10211027. [PubMed: 16148287]
Oken MS. Duboka moždana stimulacija za Parkinsonovu bolest. N Engl J Med. 2012;367:15291538. [PubMed: 23075179]
Schapira AH, Olanow CW. Neuroprotekcija u Parkinsonovoj bolesti. Misterije, mitovi i zablude. JAMA. 2004;291:358364. [PubMed: 14734599]
Grupa za proučavanje duboke moždane stimulacije za Parkinsonovu bolest. Duboka moždana stimulacija subtalamičke jezgre ili pars interna globusa
pallidusa u Parkinsonovoj bolesti. N Engl J Med. 2001;345:956963. [PubMed: 11575287]
Demencija Lewyjevih tjeleš a c a
Aarsland D, Perry R, Brown A, et al. Neuropatologija demencije u Parkinsonovoj bolesti: prospektivna studija u zajednici. Ann Neurol. 2005;58:773776.
[PubMed: 16240351]
Cummings JL. Bolesti Lewyjevih tjelešaca s demencijom: patofiziologija i liječenje. Brain Cogn. 1995;28:266280. [PubMed: 8546854]
Poewe W. Liječenje demencije s Lewyjevim tjelešcima i demencija Parkinsonove bolesti. Mov Disord. 2005;12:S77S82.
Progresivna supranuklearna paraliza
Daniel SE, deBruin VM, Lees AJ. Klinički i patološki spektar SteeleRichardsonOlszewskog sindroma (progresivna supranuklearna paraliza): ponovna
procjena. Mozak . 1995;118:759770. [PubMed: 7600092]
Litvan I, Campbell G, Mangone CA, et al. Koje kliničke značajke razlikuju progresivnu supranuklearnu paralizu (SteeleRichardsonOlszewski sindrom)
od srodnih poremećaja? Kliničkopatološka studija. Mozak . 1997;120:6574. [PubMed: 9055798]
Multisistemska atrofija
Oznaka MH. Grupiranje i razdvajanje Parkinson Plus sindroma: demencija s Lewyjevim tjelešcima, multipla sistemska atrofija, progresivna
supranuklearna paraliza i kortikalnobazalna ganglijska degeneracija. Neurol Clin. 2001;19:607627. [PubMed: 11532646]
Wenning GK, Colosimo C, Geser F, Poewe W. Multipla sistemska atrofija. Lancet Neurol. 2004;3:93103. [PubMed: 14747001]
Kortikobazalna degeneracija
Bergeron C, Pollanen MS, Weyer L, et al. Neuobičajeni klinički prikazi kortikalnobazalne ganglijske degeneracije. Ann Neurol. 1996;40:893900.
[PubMed: 9007094]
Gibb WRG, Luthert PJ, Marsden CD. Kortikobazalna degeneracija. Mozak . 1989;112:11711192. [PubMed: 2478251]
Wenning GK, Colosimo C, Geser F, Poewe W. Multipla sistemska atrofija. Lancet Neurol. 2004;3:93103. [PubMed: 14747001]
Butler University
Access Provided by:
Kortikobazalna degeneracija
Bergeron C, Pollanen MS, Weyer L, et al. Neuobičajeni klinički prikazi kortikalnobazalne ganglijske degeneracije. Ann Neurol. 1996;40:893900.
[PubMed: 9007094]
Gibb WRG, Luthert PJ, Marsden CD. Kortikobazalna degeneracija. Mozak . 1989;112:11711192. [PubMed: 2478251]
Litvan I, Cummings JL, Mega M. Neuropsihijatrijske značajke kortikobazalne degeneracije. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65:717721. [PubMed:
9810944]
NEUROGOKNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG HUNTINGTONOVE BOLESTI
Klinički nalazi
Huntingtonova bolest često ima odgođeni početak, s prosječnom dobi od oko 40 godina. Progresivno kognitivno opadanje je glavna značajka
Huntingtonove bolesti; međutim, blagi nedostaci u kognitivnim funkcijama rani su nalaz. Ozbiljno mentalno pogoršanje vidljivo je kasnije tijekom
bolesti. Početak je proporcionalan broju CAG ponavljanja u alelu Huntingtonove bolesti, iako stupanj kognitivnog deficita nije proporcionalan broju
CAG ponavljanja, već kroničnosti bolesti.
Huntingtonova bolest obično se manifestira koreiformnim pokretima, ali se može manifestirati kao početna demencija ili depresija. Kako bolest
napreduje, svi bolesnici postaju dementni. Kognitivne promjene su vrlo raznolike, čak iu kasnim fazama bolesti.
Demencija se razvija polako i u skladu je s oštećenjem putova koji povezuju frontalna područja sa strijatumom. Istaknute pritužbe su apatija, spora
obrada informacija i problemi u održavanju pažnje. Poteškoće s pažnjom i koncentracijom izraženije su nego kod Parkinsonove bolesti. U usporedbi s
pacijentima s Alzheimerovom bolešću, oni s Huntingtonovom bolešću imaju manja oštećenja pamćenja. Kortikalni simptomi kao što su afazija,
agnozija i apraksija rjeđi su u Huntingtonovoj nego u Alzheimerovoj bolesti.
Većina bolesnika s Huntingtonovom bolešću razvija izražene psihijatrijske simptome. Depresija je najčešći simptom, ali do 10% pacijenata ima
simptome koji podsjećaju na bipolarni poremećaj. Razdražljivost, promjena osobnosti i drugi problemi u ponašanju također su česti. Oštećenje
prednjeg režnja rezultira lošom prosudbom što može dovesti do neugodnih ili čak nezakonitih aktivnosti. Paranoidna psihoza je česta kod
Huntingtonovih pacijenata.
Huntingtonovi pacijenti u početku pokazuju poteškoće sa zadacima pažnje. Drugi rani nedostaci uključuju psihomotornu brzinu i sposobnost
mijenjanja seta. Go/nogo zadaci su rano oštećeni kao i drugi zadaci koji zahtijevaju unutarnje znakove. Huntingtonovi pacijenti ne mogu zadržati
podijeljenu pozornost i obavljati zadatke u kojima se pružaju multimodalne senzorne informacije. U usporedbi s Alzheimerovim pacijentima,
Huntingtonovi pacijenti pokazuju veće oštećenje na podskali inicijacije/perseveracije DRSa. Bolesnici s Alzheimerovom bolešću pokazuju veće
oštećenje na subskali pamćenja nego bolesnici s Huntingtonovom bolešću. Konstrukcijska praksa postaje očita pri umjerenim i teškim razinama
demencije u bolesnika s Huntingtonom, ali se pojavljuje relativno rano u bolesnika s Alzheimerom.
Na obdukciji je vidljivo smanjenje malih kolinergičkih neurona u striatumu, s niskim razinama kolin acetiltransferaze. Bolest također oštećuje male
stanice koje sadrže GABA. Kao posljedica toga bazalni gangliji imaju smanjenu koncentraciju GABA. Neuroni koji sadrže acetilkolin u bazalnoj jezgri
Meynerta su očuvani. Pošteđen je i dopaminergički sustav. Kod Huntingtonove bolesti snimanje mozga otkriva atrofiju u jezgri kaudatusa, odražavajući
ovaj gubitak neurona.
CT i MRI pokazuju atrofiju bazalnih ganglija godinama prije razvoja simptoma. Putamen je manje zahvaćen od kaudatusa. PET skeniranje pokazuje
strijatalni hipometabolizam u mozgu Huntingtonovih pacijenata rano u tijeku bolesti. Asimptomatski kliconoše mogu se identificirati s 86%
osjetljivošću i 100% specifičnošću. Metabolizam glukoze smanjuje se brzinom od oko 2% godišnje. Vezanje rakloprida smanjuje se za oko 6% godišnje
i korelira s brojem ponavljanja CAG. Laka dostupnost genetskog testa za Huntingtonovu bolest učinila je snimanje mozga manje ključnim u ovoj
bolesti.
ovaj gubitak neurona.
Butler University
CT i MRI pokazuju atrofiju bazalnih ganglija godinama prije razvoja simptoma. Putamen je manje zahvaćen od kaudatusa. PET skeniranje pokazuje
Access Provided by:
strijatalni hipometabolizam u mozgu Huntingtonovih pacijenata rano u tijeku bolesti. Asimptomatski kliconoše mogu se identificirati s 86%
osjetljivošću i 100% specifičnošću. Metabolizam glukoze smanjuje se brzinom od oko 2% godišnje. Vezanje rakloprida smanjuje se za oko 6% godišnje
i korelira s brojem ponavljanja CAG. Laka dostupnost genetskog testa za Huntingtonovu bolest učinila je snimanje mozga manje ključnim u ovoj
bolesti.
Huntingtonovu bolest je potrebno razlikovati od drugih koreiformnih poremećaja. Postojanje specifičnog genetskog testa uvelike je pomoglo u
dijagnozi. Najuvjerljivije pitanje diferencijalne dijagnoze je treba li ovaj test provesti na asimptomatskim osobama koje još nisu razvile bolest;
općenito, ovo bi trebalo biti rezervirano za genetičke klinike s lako dostupnim savjetovanjem.
Liječenje
Bolesnici s Huntingtonovom bolešću mogu doživjeti poboljšanje koreje od neuroleptika, ali mogu istodobno doživjeti kognitivni pad. Afektivni
poremećaj iznimno je čest u HD bolesnika. Sredstva za stabilizaciju raspoloženja, osobito litij , mogu biti od pomoći. Deset posto pacijenata postane
psihotično. Klozapin se može učinkovito koristiti kod psihotičnih Huntingtonovih pacijenata. Drugi pacijenti pokazuju izražene opsesivno
kompulzivne značajke. klomipraminmože biti učinkovit za povezani opsesivnokompulzivni poremećaj. Zanimljivo otkriće je da je psihijatrijska bolest
značajno povećana kod pacijenata koji su u riziku od bolesti, ali kod kojih kasnije genetsko testiranje otkrije odsutnost HD gena. Ovaj nalaz naglašava
potrebu za značajnim savjetovanjem i socijalnom podrškom u ovoj bolesti.
Prognoza
Prognoza HDa je univerzalno fatalna. Što je kasniji početak Huntingtonove bolesti, to je veća vjerojatnost da će kognitivni pad biti minimalan;
međutim, 60% bolesnika s Huntingtonom razvije značajke tipične za subkortikalnu demenciju. U početku prevladava koreja, ali kasnije bolesnik
postaje rigidan. Oštećenje strijatuma napreduje brzinom koja je određena duljinom ponavljanja CAG. Ako je pacijent pogođen psihijatrijskom bolešću,
osobito afektivnim poremećajem, postoji velika prevalencija samoubojstva. Odnos između težine koreje i demencije je snažan, osobito u pogledu
gubitka pamćenja. Stupanj kognitivnog poremećaja u konačnici je povezan s kroničnošću bolesti, ali ne i s duljinom ponavljanja CAG.
Foroud T i sur. Kognitivni rezultati kod nositelja gena Huntingtonove bolesti u usporedbi s nenositeljima. Ann Neurol. 1995;37:657. [PubMed:
7755361]
Furtado S, Sucherowsky O. Huntingtonova bolest: najnoviji napredak u dijagnostici i liječenju. Može li J Neurol Sci. 1995;22:512. [PubMed: 7750074]
Pillon B i sur. Težina i specifičnost kognitivnog oštećenja kod Alzheimerove, Huntingtonove i Parkinsonove bolesti te progresivne supranuklearne
paralize. Neurologija. 1991;41:634. [PubMed: 1827513]
Walling HW, Baldassae JJ, Westfall TC . Molekularni aspekti Huntingtonove bolesti. J Neurosci Res. 1998;54:301308. [PubMed: 9819135]
VASKULARNI NEUROKOGNITIVNI POREMEĆA J
Osnove dijagnoze
Vaskularne demencije su raznolika skupina poremećaja. Prava učestalost slučajeva demencije koji predstavljaju čistu vaskularnu demenciju nije
poznata. Zbog raznolikosti vrsta krvožilnih bolesti, dijagnostika ovog poremećaja bila je problematična. Slučajevi s mješovitom vaskularnom bolešću i
Alzheimerovom bolešću vjerojatno su druga najčešća demencija, nakon same AD.
Dijagnostičke potklasifikacije i koncept vaskularne demencije se jako mijenjaju. Hachinski ishemijski rezultat koristi se prvenstveno za isključivanje
vaskularne demencije pri proučavanju Alzheimerove bolesti. Tablica 141 prikazuje kalifornijske kriterije za ishemijsku vaskularnu demenciju. Kriteriji
Nacionalnog instituta za neurološke poremećaje i moždani udar i Europske udruge Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en
Neurosciences specifičniji su u pogledu etiologije i fleksibilniji su ( Tablica 14–2 ).
Tablica 14–1
Kalifornijski kriteriji za ishemijsku vaskularnu demenciju (IVD)
1. Demencija utvrđena kliničkim pregledom
2. Progresivno pogoršanje kognitivnih funkcija
3. Dokazi o najmanje dva moždana udara prema kliničkim ili neuroradiološkim kriterijima
Dijagnostičke potklasifikacije i koncept vaskularne demencije se jako mijenjaju. Hachinski ishemijski rezultat koristi se prvenstveno za isključivanje
Butler University
vaskularne demencije pri proučavanju Alzheimerove bolesti. Tablica 141 prikazuje kalifornijske kriterije za ishemijsku vaskularnu demenciju. Kriteriji
Access Provided by:
Nacionalnog instituta za neurološke poremećaje i moždani udar i Europske udruge Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en
Neurosciences specifičniji su u pogledu etiologije i fleksibilniji su ( Tablica 14–2 ).
Tablica 14–1
Kalifornijski kriteriji za ishemijsku vaskularnu demenciju (IVD)
1. Demencija utvrđena kliničkim pregledom
2. Progresivno pogoršanje kognitivnih funkcija
3. Dokazi o najmanje dva moždana udara prema kliničkim ili neuroradiološkim kriterijima
4. Dokazi o najmanje jednom infarktu hemisfere pomoću CTa ili MRIa (ponderirano T1)
5. Dijagnoza definitivnog IVDa zahtijeva neuropatologiju
Reproducirano uz dopuštenje Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, et al. Kriteriji za dijagnozu ishemijske vaskularne demencije koje su predložili centri za dijagnostiku i
liječenje Alzheimerove bolesti u državi Kalifornija. Neurologija . 1992. ožujak;42(3 Pt 1):473–480.
Tablica 14–2
Kriteriji NINDSAIREN
1. Dokumentirana demencija
2. Dokaz cerebrovaskularne bolesti kliničkom poviješću, kliničkim pregledom ili snimanjem mozga
3. Tri demencija i cerebrovaskularna bolest moraju biti "razumno povezane".
The diagnosis of vascular dementia, by these criteria, also must include a decline in memory and at least two domains of intellectual ability, with resultant
impairment of activities of daily living. Single strokes are permitted, if the other criteria apply. The NINDSAIREN criteria also emphasize typical clinical
features of impairment of multiple cognitive domains, usual presence of focal neurological signs, gait abnormalities, mood changes, psychomotor slowing,
and extrapyramidal signs. Against vascular dementia were: early onset and progressive worsening of a deficit in memory or other cognitive functions, in the
absence of focal lesions and CT or MRI scans; absence of focal neurological signs, other than cognitive ones; and absence of infarcts on brain imaging
studies.
Reproducirano uz dopuštenje Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vaskularna demencija: dijagnostički kriteriji za istraživanja. Izvješće međunarodne radne
skupine NINDSAIREN. Neurologija . 1993;43(2):250–260.
Budući da postoji tako velik broj mogućih etioloških mehanizama, kliničke značajke povezane s vaskularnom demencijom razlikuju se od jednog
bolesnika do drugog. Vaskularne demencije imaju mnogo uzroka: bolest malih krvnih žila, multiinfarktna demencija, strateški udari, cerebralna
hipoperfuzija, vaskulitis, subarahnoidno krvarenje, genetski uzroci i cerebralna amiloidna angiopatija. Nedavne studije neuroimaginga otkrile su da bi
vaskularne demencije mogle biti češće nego što se prije pretpostavljalo.
Čimbenici cerebrovaskularne bolesti koji dovode do vaskularne demencije uključuju (1) volumen lezije (npr. jedna velika lezija ili nekoliko malih lezija),
(2) broj cerebralnih ozljeda, (3) mjesto cerebralne ozljede (npr. kortikalne lezije proizvode različite oblik demencije nego supkortikalne lezije; moždani
udari na strateškim lokacijama mogu proizvesti demenciju), (4) ishemija bijele tvari zbog bolesti malih krvnih žila i (5) istodobna pojava vaskularne
bolesti i Alzheimerove bolesti ili nekog drugog dementnog procesa.
Vaskularne demencije mogu biti podložnije prevenciji i liječenju nego Alzheimerova bolest. Općenito, čimbenici rizika za vaskularne demencije isti su
kao i za moždani udar: hipertenzija, dijabetes melitus, starija dob, muški spol, pušenje i srčane bolesti.
BOLEST MALIH ŽI L A
Bolest malih krvnih žila može uzrokovati subkortikalni neurokognitivni poremećaj. Česte su promjene osobnosti i raspoloženja. Psihomotorna
retardacija i loša sposobnost prosuđivanja prate poremećaje pamćenja. Binswangerova bolest je ekstremni oblik ovog stanja i karakterizirana je
pseudobulbarnim znakovima, abulijom i značajnom promjenom raspoloženja i ponašanja. Binswangerova bolest povezana je s više malih područja
hemisfernog omekšavanja i demijelinizacije. Javlja se uglavnom kod hipertenzivnih muškaraca. U većini slučajeva ne postoji samo ateroskleroza
ekstrakranijskih arterija, već i fibrozno i mišićno zadebljanje malih krvnih žila.
Klinički nalazi
kao i za moždani udar: hipertenzija, dijabetes melitus, starija dob, muški spol, pušenje i srčane bolesti.
Butler University
Access Provided by:
BOLEST MALIH ŽI L A
Bolest malih krvnih žila može uzrokovati subkortikalni neurokognitivni poremećaj. Česte su promjene osobnosti i raspoloženja. Psihomotorna
retardacija i loša sposobnost prosuđivanja prate poremećaje pamćenja. Binswangerova bolest je ekstremni oblik ovog stanja i karakterizirana je
pseudobulbarnim znakovima, abulijom i značajnom promjenom raspoloženja i ponašanja. Binswangerova bolest povezana je s više malih područja
hemisfernog omekšavanja i demijelinizacije. Javlja se uglavnom kod hipertenzivnih muškaraca. U većini slučajeva ne postoji samo ateroskleroza
ekstrakranijskih arterija, već i fibrozno i mišićno zadebljanje malih krvnih žila.
Klinički nalazi
Bolest malih krvnih žila može uzrokovati kortikalne i subkortikalne lezije. Slikovne studije mogu identificirati te lezije, koje se često nazivaju
leukoaraioza ili ishemijska duboka bolest bijele tvari. Studije snimanja identificiraju prekomjernu količinu vode u CNSu uzrokovanu oštećenjem
kapilara i postkapilarnih venula: Kolagentaloži se u mediju i adventiciji i može naposljetku blokirati lumen arteriole, u konačnici utječući na regulaciju
protoka krvi u moždanom parenhimu. Rezultat je karakteristična patološka promjena u živčanom sustavu: razrjeđenje bijele tvari. Ovaj nalaz na MRI
snimkama je izuzetno čest kod starijih ljudi, dok je Binswangerova bolest rijetka u serijama autopsija. Da bi se kvalificirale kao moždani udar, lezije
bijele tvari moraju biti jasno tamne na CTu ili na T1ponderiranoj MRI. Većina ishemijskih promjena u bijeloj tvari svijetle su na T2 i FLAIR, ali nisu jasno
tamne na T1. Korelati ishemijskih promjena bijele tvari s bihevioralnim i kognitivnim mjerama bili su kontroverzni. Prisutnost ovih lezija korelira i s
dobi i s vaskularnim čimbenicima rizika kao što je hipertenzija. U nekim serijama,kognitivni pad je u korelaciji sa stupnjem ishemijske promjene bijele
tvari, ali mnogi normalni ljudi imaju određeni stupanj promjene bijele tvari. Neurolozi i psihijatri provode mnogo vremena objašnjavajući pacijentima i
obiteljima značaj "ishemičnih promjena bijele tvari" na MRI. Anksioznost, depresija i ukupna ozbiljnost neuropsihijatrijskih simptoma također su
povezani s ishemijom bijele tvari.
Učinci bolesti malih krvnih žila sinergistički su s lakunarnim infarktima. PET istraživanje pokazalo je da je smanjenje kortikalnog metabolizma
povezano s ozbiljnošću subkortikalne patologije. Patologija u subkortikalnim jezgrama uvelike utječe na metabolizam frontalnog korteksa.
MULTIINFARKTNA DEMENCIJA
Lakunarni infarkti su male, točkaste lezije koje se obično nalaze u dubokoj bijeloj tvari, bazalnim ganglijima i moždanom deblu. Višestruki lakunarni
moždani udari ili nekoliko većih moždanih udara mogu dovesti do multiinfarktne demencije. Hipertenzija je najveći faktor rizika. Prethodni moždani
udar ili infarkt miokarda često prethode demenciji; u usporedbi s Alzheimerovom bolešću, većina pacijenata imala je nagle događaje slične moždanom
udaru. Prethodni moždani udari i kortikalna atrofija također su povezani s demencijom.
Klinički nalazi
Multiinfarktna demencija napreduje postupno. Klinički znakovi i simptomi bolesti povezani su s promjenama na MRI, CT i EEG. Hachinskijeva ljestvica
je ljestvica koja se temelji na kliničkom tijeku i karakteristikama bolesti i namijenjena je procjeni vjerojatnosti multiinfarktne demencije. Srednji
Hachinski ishemijski rezultat od 10 predviđa prisutnost infarkta u 93% pacijenata. Mali, lokalizirani udari u područjima mozga koja su funkcionalno
važna uzrokuju dobro poznata stanja kao što su Weberov ili Wallenbergov sindrom; međutim, te lezije ne moraju uzrokovati demenciju. U bolesnika s
multiinfarktnom demencijom najvjerojatnije će biti zahvaćen područje duboke srednje cerebralne arterije koje opskrbljuju lentikulostrijatne grane.
Bilateralni infarkti su vrlo česti.
Subkortikalna demencija ponekad se može razviti u bolesnika s moždanim udarom. Paramedijalni mezencefalni i diencefalni infarkt uzrokuje
kognitivni i afektivni poremećaj koji je vrlo sličan onom povezanom sa subkortikalnim degenerativnim poremećajima. U tim slučajevima, CT ili MRI
ponekad ocrtavaju kliničke anatomske odnose koji objašnjavaju specifične sastavne dijelove sindroma. Demencija koja je posljedica malih dubokih
infarkta može uključivati bolest u istim kolinergičkim projekcijama od dubokih frontalnih jezgri do cerebralnog korteksa uključenog u Alzheimerovu
bolest. Smatra se da višestruke lezije imaju kumulativni učinak na mentalnu funkciju, a također snižavaju prag za demenciju kod pacijenata s ranim
promjenama Alzheimerove bolesti.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG STRATEŠKIH MOŽDANIH UDARA
Strateški pojedinačni infarkti u određenim područjima mozga mogu uzrokovati demenciju. Pacijenti koji imaju moždani udar u lijevom
supramarginalnom ili kutnom girusu mogu razviti duboke poteškoće s razumijevanjem. Strateški udarci u frontalnim režnjevima ili u nedominantnom
parijetalnom režnju mogu dovesti do značajnog smanjenja kognitivnih sposobnosti. Desne temporalne lezije mogu biti povezane s akutnim stanjima
konfuzije. Jedan ili više strateški postavljenih udaraca stoga mogu dovesti do demencije. Najčešći pojedinačni moždani udari povezani s demencijom
bili bi udari glavne srednje cerebralne arterije s obje strane, stražnji moždani udari koji zahvaćaju hipokampus i udari frontalnog režnja. Do trećine
pacijenata koji su preživjeli moždani udar ima demenciju godinu dana nakon početnog događaja.
Pacijenti s moždanim udarom skloni su afektivnim poremećajima koji mogu utjecati na oporavak. Oko 40% pacijenata s moždanim udarom razvije
depresiju nakon moždanog udara. Depresija nakon moždanog udara povezana je s lošom prognozom. U nekim studijama, depresija više korelira s
infarktima u lijevoj hemisferi i frontalnoj nego stražnjoj lokaciji. Ove studije se uglavnom provode u prvim tjednima nakon moždanog udara, a pacijenti
Strateški pojedinačni infarkti u određenim područjima mozga mogu uzrokovati demenciju. Pacijenti koji imaju moždani udar u lijevomButler University
supramarginalnom ili kutnom girusu mogu razviti duboke poteškoće s razumijevanjem. Strateški udarci u frontalnim režnjevima ili u nedominantnom
Access Provided by:
parijetalnom režnju mogu dovesti do značajnog smanjenja kognitivnih sposobnosti. Desne temporalne lezije mogu biti povezane s akutnim stanjima
konfuzije. Jedan ili više strateški postavljenih udaraca stoga mogu dovesti do demencije. Najčešći pojedinačni moždani udari povezani s demencijom
bili bi udari glavne srednje cerebralne arterije s obje strane, stražnji moždani udari koji zahvaćaju hipokampus i udari frontalnog režnja. Do trećine
pacijenata koji su preživjeli moždani udar ima demenciju godinu dana nakon početnog događaja.
Pacijenti s moždanim udarom skloni su afektivnim poremećajima koji mogu utjecati na oporavak. Oko 40% pacijenata s moždanim udarom razvije
depresiju nakon moždanog udara. Depresija nakon moždanog udara povezana je s lošom prognozom. U nekim studijama, depresija više korelira s
infarktima u lijevoj hemisferi i frontalnoj nego stražnjoj lokaciji. Ove studije se uglavnom provode u prvim tjednima nakon moždanog udara, a pacijenti
s moždanim udarom desne hemisfere mogu imati odgođenu depresiju koja je jednako duboka, ali ju je teško dijagnosticirati zbog ravnog afekta koji
razvijaju mnogi od ovih pacijenata. Sistemska vaskularna bolest, terapija lijekovima i psihološke reakcije na invaliditet pridonose depresiji nakon
moždanog udara. Subkortikalna atrofija može izazvati predispoziciju za razvoj depresije nakon moždanog udara.Pacijenti s proširenjem ventrikula
mogu imati veću vjerojatnost da će razviti veliku depresiju nakon lezije lijevog frontalnog ili lijevog bazalnog ganglija nego oni bez atrofije. Kao što je
ranije spomenuto, ozljeda lijeve hemisfere dovodi do rane depresije; lezije desne hemisfere i postojeća supkortikalna atrofija predisponiraju
odgođenu pojavu depresije, a povremeno i maniju.
Klinički nalazi
Svaka hemisfera mozga ima drugačiji biokemijski odgovor na ozljedu. Nalazi PET skeniranja pokazuju da bi biokemijski odgovor dviju hemisfera na
moždani udar mogao biti različit. Moždani udar desne hemisfere povećava vezanje serotoninreceptora. To se ne događa nakon usporedivog
moždanog udara lijeve hemisfere. Što je vezanje serotonina u lijevoj hemisferi niže, to je vjerojatno da će depresija biti teža. Ovo otkriće sugerira da
desna, a ne lijeva, hemisfera proizvodi biokemijsku "nadoknadu" za štetu povećanjem vezanja serotonina u neozlijeđenim regijama. Nakon moždanog
udara, depresija može biti rezultat neuspjeha u regulaciji serotoninskih receptora. Ostali čimbenici koji utječu na razlike između hemisfera u
postmoždanoj depresiji nedvojbeno uključuju dominaciju desne hemisfere za emocije,tako da oštećenje desne hemisfere uzrokuje emocionalnu
ravnodušnost ili apatiju, i prisutnost zanemarivanja deficita kod pacijenata s moždanim udarom desne hemisfere (vidi kasnije), što često rezultira
odgođenim početkom postmoždane depresije. Nedepresivni pacijenti imaju manja kognitivna oštećenja nego depresivni pacijenti. Strukturno
neurološko oštećenje može proizvesti ili klasični afektivni poremećaj ili poremećaje afektivnog izražavanja i osobnosti koji su malo slični klasičnom
afektivnom poremećaju. Pacijenti s moždanim udarom s depresijom često reagiraju na liječenje antidepresivima. Osim toga, postoje dokazi da
liječenje SSRI može poboljšati motorički oporavak od moždanog udara.što često rezultira odgođenim nastupom postmoždane depresije.
Nedepresivni pacijenti imaju manja kognitivna oštećenja nego depresivni pacijenti. Strukturno neurološko oštećenje može proizvesti ili klasični
afektivni poremećaj ili poremećaje afektivnog izražavanja i osobnosti koji su malo slični klasičnom afektivnom poremećaju. Pacijenti s moždanim
udarom s depresijom često reagiraju na liječenje antidepresivima. Osim toga, postoje dokazi da liječenje SSRI može poboljšati motorički oporavak od
moždanog udara.što često rezultira odgođenim nastupom postmoždane depresije. Nedepresivni pacijenti imaju manja kognitivna oštećenja nego
depresivni pacijenti. Strukturno neurološko oštećenje može proizvesti ili klasični afektivni poremećaj ili poremećaje afektivnog izražavanja i osobnosti
koji su malo slični klasičnom afektivnom poremećaju. Pacijenti s moždanim udarom s depresijom često reagiraju na liječenje antidepresivima. Osim
toga, postoje dokazi da liječenje SSRI može poboljšati motorički oporavak od moždanog udara.Pacijenti s moždanim udarom s depresijom često
reagiraju na liječenje antidepresivima. Osim toga, postoje dokazi da liječenje SSRI može poboljšati motorički oporavak od moždanog udara.Pacijenti s
moždanim udarom s depresijom često reagiraju na liječenje antidepresivima. Osim toga, postoje dokazi da liječenje SSRI može poboljšati motorički
oporavak od moždanog udara.
A. Lezije desne hemisfere
Izražavanje i razumijevanje afekta su funkcije desne hemisfere. Evaluacija poremećaja raspoloženja u bolesnika s oštećenjem desne hemisfere
zahtijeva razmatranje promjena afektivne komunikacije. Depresija se može nedovoljno dijagnosticirati u bolesnika s desnim temporoparijetalnim
lezijama. Ovi pacijenti često nisu u stanju razumjeti nijanse afekta. Uobičajene kognitivne komplikacije desne parijetalne disfunkcije uključuju
poricanje bolesti, heminepažnju (nedostatak pozornosti na jednu stranu tijela), konstrukcijsku apraksiju i prostornu diskriminaciju. Pacijenti s
desnim posteriornim lezijama možda neće verbalno priznati osjećaje depresije. Mogu izgledati emocionalno ravnodušni ili ravnodušni. U ovih
bolesnika može se javiti kasna depresija.
Oštećenje desnog frontalnog režnja uzrokuje ekspresivnu aprozodiju (oštećenje normalnih varijacija govora), nemogućnost izražavanja nijansi afekta.
Očuvana je afektivna eksplozivnost, funkcija temporalnog režnja. Depresivni pacijenti s izraženom aprozodijom ne izgledaju depresivno tijekom
psihijatrijskog razgovora.
B. Lezije lijeve hemisfere
S lezijama lijeve hemisfere, jezično oštećenje komplicira dijagnozu afektivnog poremećaja. Bolesnici s Broca afazijom pokazuju nefluentan govor,
otežano pisanje, neispravno imenovanje i (obično) hemiparezu (jednostrana paraliza). Verbalno priznanje depresivnog raspoloženja može biti teško
izmamiti. Unatoč dijagnostičkim poteškoćama, učestalost depresije u bolesnika s jednostranim oštećenjem lijevog frontalnog režnja je zapanjujuća.
Pretpostavljeni mehanizam je prekid kateholaminskih aksona u cerebralnom korteksu i arborizacija u njemu. Nedostaci razumijevanja u bolesnika sa
Oštećenje desnog frontalnog režnja uzrokuje ekspresivnu aprozodiju (oštećenje normalnih varijacija govora), nemogućnost izražavanja nijansi afekta.
Butler University
Očuvana je afektivna eksplozivnost, funkcija temporalnog režnja. Depresivni pacijenti s izraženom aprozodijom ne izgledaju depresivno tijekom
Access Provided by:
psihijatrijskog razgovora.
B. Lezije lijeve hemisfere
S lezijama lijeve hemisfere, jezično oštećenje komplicira dijagnozu afektivnog poremećaja. Bolesnici s Broca afazijom pokazuju nefluentan govor,
otežano pisanje, neispravno imenovanje i (obično) hemiparezu (jednostrana paraliza). Verbalno priznanje depresivnog raspoloženja može biti teško
izmamiti. Unatoč dijagnostičkim poteškoćama, učestalost depresije u bolesnika s jednostranim oštećenjem lijevog frontalnog režnja je zapanjujuća.
Pretpostavljeni mehanizam je prekid kateholaminskih aksona u cerebralnom korteksu i arborizacija u njemu. Nedostaci razumijevanja u bolesnika sa
stražnjom afazijom otežavaju točnu dijagnozu afektivnog poremećaja. Klinički, posteriorna afazija može nalikovati ili demenciji ili afektivnom
poremećaju. Govor je tečan, a povezani neurološki nedostaci često suptilni; međutim,neologizmi i parafazičke pogreške interpunktiraju govor
bolesnika s Wernickeovom afazijom. Osim toga, pacijenti s Wernickeom pokazuju poremećaje čitanja, pisanja, imenovanja, ponavljanja i
razumijevanja. Pacijenti s lijevim posteriornim lezijama pokazuju pretjerani afektiv jer je glavno preostalo sredstvo komunikacije afektivno izražavanje.
Kada se njihov govor ne razumije, mogu postati ljuti ili čak paranoični.
Lijeva parijetalna disfunkcija može oponašati Alzheimerovu bolest jer proizvodi ideomotornu apraksiju, desnolijevu dezorijentaciju, agnoziju prstiju,
amnestičku afaziju, disleksiju (nemogućnost čitanja, sricanja i pisanja riječi), disgrafiju (poteškoće pri pisanju) i akalkuliju (nemogućnost jednostavni
aritmetički proračuni). Desna parijetalna disfunkcija uzrokuje lijevo prostorno zanemarivanje i "apraksiju oblačenja". Ovi pacijenti obično nemaju tako
veliko oštećenje pamćenja kao pacijenti s Alzheimerovom bolešću. Neki vizualnoprostorni poremećaji prate normalno starenje. Neuropsihološka
procjena razlikuje normalne starije osobe od onih s parijetalnim poremećajem ili demencijom.
Kliničko pogoršanje može se pojaviti kod pacijenata s poremećajem mozga bez nove lezije. Nepravilan oporavak i loša suradnja tijekom rehabilitacije
ukazuju na afektivni poremećaj. Patološko smijanje ili plakanje (poznato kao pseudobulbarni afekt), depresivni propozicijski jezik i možda abnormalni
test supresije deksametazonom ukazuju na depresiju. Bilateralna disfunkcija hemisfere može uzrokovati pretjerano plakanje.
A. Razlikovanje poremeća j a f r o n t a l n o g r ež nja od depresije
Nekoliko karakteristika razlikuje poremećaj frontalnog režnja od depresije. Frontalni pacijenti su apatični i nisu duboko depresivni. Frontalne
promjene osobnosti su dramatičnije od onih u depresiji. Sustavi frontalnog režnja odgovorni su za modulaciju afekta. Kada se ovi sustavi odvoje od
centara moždanog debla, razvija se pseudobulbarni afekt. Pacijenti koji osjete prolaznu emociju možda neće moći obuzdati produljeni afektivni prikaz
kao što je plač. Izraz "emocionalno inkontinentni" ponekad se primjenjuje na ove pacijente zbog njihove nesposobnosti da inhibiraju emocionalno
izražavanje. Frontalni pacijenti često imaju oslabljen uvid i prosuđivanje. Oni su ustrajni u pogledu nekih društvenih reakcija, ali možda nisu u stanju
inicirati druge. Kao rezultat toga, mogu djelovati bizarno u društvenim okruženjima.
CEREBRALNA HIPOPERFUZIJA RAZVOJNIH PODRUČJ A
Hipotenzija, smanjeni volumen tjelesnih tekućina, srčane aritmije i drugi uzroci hipoperfuzije mogu uzrokovati ishemiju u područjima razvoda između
glavnih izvora cerebralne arterijske opskrbe. Značajni prijelomni udari mogu dovesti do ozbiljnih sindroma prekida veze. Lezije koje kruže Brocinim
područjem uzrokuju transkortikalnu motoričku afaziju. Transkortikalna motorička afazija prikazuje elemente Brocine afazije s intaktnim
ponavljanjem. Bolesnici s transkortikalnom motoričkom afazijom imaju smanjenu produkciju govora. Blagi oblici poremećaja mogu se prepoznati po
lošim rezultatima na testu FAS i na drugim testovima frontalnog režnja.
Lezije vododijela koje okružuju Wernickeovo područje uzrokuju transkortikalnu senzornu afaziju. Ovaj sindrom je sličan Wernickeovoj afaziji, ali
ponavljanje ostaje netaknuto. Najteži oblik vododjelnog infarkta uzrokuje izolaciju govornog područja. U tom je stanju cijeli jezični aparat odvojen od
ostalih moždanih struktura. Eholalija je jedini oblik govora za koji je pacijent sposoban. Mješovita transkortikalna afazija ili sindrom izolacije govornog
područja također se viđa kod uznapredovale Alzheimerove bolesti.
Bilateralni moždani udari u stražnjim dijelovima hemisfera mogu rezultirati složenim neurobihevioralnim deficitima kao što su vizualna agnozija,
prozopagnozija (nemogućnost prepoznavanja poznatih lica) ili slušne agnozije. Ti se nedostaci često objašnjavaju nepovezanošću između osjetilnog
unosa i centara koji tumače informacije. Unilateralni udari teritorija lijeve stražnje cerebralne arterije povezani su s aleksijom bez agrafije i teškim
poremećajem pamćenja. Ovi kognitivni deficiti mogu pridonijeti vaskularnoj demenciji.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG CEREBRALNOG VASKULITISA
Autoimuni vaskulitis je neuobičajen uzrok demencije. Sistemski vaskulitis koji zahvaća središnji živčani sustav najčešće se javlja zajedno s
kolagenomvaskularna bolest (kao što je poliarteritis nodosa).Najčešća autoimuna bolest povezana s moždanim udarom je sistemski eritematozni
lupus, ali ova je bolest povezana s antineuronskim protutijelima koja uzrokuju delirij i antifosfolipidnim protutijelima povezanim s moždanim udarom;
pravi vaskulitis je rijedak. Zahvaćenost bubrega s hipertenzijom također može biti faktor rizika za moždani udar. Antifosfolipidna protutijela također
mogu biti povezana sa sindromima moždanog udara u pacijenata koji nemaju lupus. Vaskulitis CNSa može se pojaviti izolirano (npr. granulomatozni
unosa i centara koji tumače informacije. Unilateralni udari teritorija lijeve stražnje cerebralne arterije povezani su s aleksijom bez agrafije i teškim
Butler University
poremećajem pamćenja. Ovi kognitivni deficiti mogu pridonijeti vaskularnoj demenciji.
Access Provided by:
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG CEREBRALNOG VASKULITISA
Autoimuni vaskulitis je neuobičajen uzrok demencije. Sistemski vaskulitis koji zahvaća središnji živčani sustav najčešće se javlja zajedno s
kolagenomvaskularna bolest (kao što je poliarteritis nodosa).Najčešća autoimuna bolest povezana s moždanim udarom je sistemski eritematozni
lupus, ali ova je bolest povezana s antineuronskim protutijelima koja uzrokuju delirij i antifosfolipidnim protutijelima povezanim s moždanim udarom;
pravi vaskulitis je rijedak. Zahvaćenost bubrega s hipertenzijom također može biti faktor rizika za moždani udar. Antifosfolipidna protutijela također
mogu biti povezana sa sindromima moždanog udara u pacijenata koji nemaju lupus. Vaskulitis CNSa može se pojaviti izolirano (npr. granulomatozni
angiitis ili izolirani vaskulitis CNSa). Infektivne bolesti kao što su neurosifilis i lajmska bolest mogu uzrokovati vaskulitis CNSa, koji može biti iznimno
teško dijagnosticirati, ali ga treba uzeti u obzir u prisutnosti bilo kakve brzo napredujuće demencije.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG SUBARAHNOIDALNOG KRVARENJA
Subarahnoidno krvarenje uzrokuje intenzivan vazospazam, što može dovesti do značajne ishemije. Ova ishemija može uzrokovati dementni sindrom
koji traje nakon što se subarahnoidno krvarenje povuče.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG CEREBRALNE AUTOSOMALNE DOMINANTNE ARTERIOPATIJE SA SUBKORTIKALNIM INFARKTIMA I
LEUKOENCEFALOPATIJOM (CADASIL)
CADASIL je nasljedna arterijska bolest mozga nedavno mapirana na kromosomu 19p13.1. Značajke poremećaja uključuju rekurentne subkortikalne
ishemijske događaje, progresivnu ili stepenastu supkortikalnu demenciju, pseudobulbarnu paralizu, migrenu s aurom i teške depresivne epizode.
Napadaji migrene s aurom javljaju se ranije u životu od ishemijskih događaja. Dijagnozu treba razmotriti u bolesnika s rekurentnim malim
subkortikalnim infarktima koji dovode do demencije koji također imaju prolazne ishemijske napadaje, migrenu s aurom i tešku depresiju. Dementni
pacijenti pokazuju deficite frontalnog, temporalnog i bazalnog ganglija na SPECT skenovima unatoč relativnoj odsutnosti žarišnih neuroloških nalaza.
CEREBRALNA AMILOIDNA ANGIOPATIJA
Cerebralna amiloidna angiopatija je izraz koji se odnosi na stanje u kojem se amiloid taloži na stijenkama malih arterija i arteriola, slabeći krvne žile i
dovodeći do povećane incidencije intracerebralnog krvarenja. Amiloidna angiopatija također može ometati protok krvi u malim žilama i pridonijeti
dubokim ishemijskim promjenama bijele tvari. Krvarenja su lobarna, mogu se ponavljati i često se javljaju u bolesnika bez hipertenzije. Cerebralna
amiloidna angiopatija često se javlja u kontekstu Alzheimerove bolesti i uzrok je miješane vaskularnoAlzheimerove demencije.
Klinički nalazi
Vidi rasprave o pojedinačnim demencijama.
Neuropsihološki nedostaci kod vaskularnih demencija obično su varijabilni i ovise o osnovnoj patologiji i mjestu lezije. Iako je pamćenje gotovo uvijek
pogođeno, izvršne, subkortikalne i funkcije frontalnog režnja mogu pokazati značajno pogoršanje, obično više kod Alzheimerove bolesti. Na primjer,
pacijenti s vaskularnom demencijom imaju više poteškoća s generiranjem popisa riječi koje počinju određenim slovom (tečnost slova) nego sa
semantičkim kategorijama, kao što su životinje ili cvijeće. Suprotan obrazac tipičan je za AD. Testovi A i B također su poremećeni rano u vaskularnoj
demenciji, kasnije u AD. Pacijenti s vaskularnom demencijom općenito imaju bolju jezičnu funkciju i bolje pamćenje nego oni s Alzheimerovom
bolešću (osim ako jezična područja nisu izravno zahvaćena moždanim udarom).
Neuropsihološki nalazi kod vaskularnih demencija uvelike ovise o volumenu i mjestu infarkta. Obično višestruki oblici vaskularne patologije istodobno
doprinose ukupnim nalazima vaskularnog kognitivnog oštećenja.
Razni klinički laboratorijski nalazi mogu biti indicirani u ispitivanju vaskularnih demencija. Rutinski se uzima kompletna krvna slika, brzina
sedimentacije, glukoza u krvi i hemoglobin A1C, lipidna ploča natašte i EKG. Često karotidni Doppler, vaskularna slika s CT ili MR angiografijom,
transtorakalni ili transezofagealni ehokardiogram i Holter monitor (snimanje ambulantnog EKGa) dodaju pretragu. U nekim slučajevima može biti
potreban koagulacijski pregled, lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitijela i autoantitijela. Cerebralna angiografija može biti potrebna za
dijagnosticiranje cerebralnog vaskulitisa, ali se ne provodi rutinski. Ako se sumnja na infekciju ili upalu, spinalna punkcija može biti od pomoći.
MRI je najkorisniji radiološki alat u dijagnostici vaskularnih demencija, ali CT skeniranje može biti od pomoći u nekim slučajevima. Mjesta difuzna
prosvjetljenost bijele tvari na CT snimci ili hiperintenzitet na MRI upućuju na leukoaraiozu. Normalne pretrage mogu pokazati lezije koje su točkaste ili
Butler University
Razni klinički laboratorijski nalazi mogu biti indicirani u ispitivanju vaskularnih demencija. Rutinski se uzima kompletna krvna slika, brzina
Access Provided by:
sedimentacije, glukoza u krvi i hemoglobin A1C, lipidna ploča natašte i EKG. Često karotidni Doppler, vaskularna slika s CT ili MR angiografijom,
transtorakalni ili transezofagealni ehokardiogram i Holter monitor (snimanje ambulantnog EKGa) dodaju pretragu. U nekim slučajevima može biti
potreban koagulacijski pregled, lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitijela i autoantitijela. Cerebralna angiografija može biti potrebna za
dijagnosticiranje cerebralnog vaskulitisa, ali se ne provodi rutinski. Ako se sumnja na infekciju ili upalu, spinalna punkcija može biti od pomoći.
MRI je najkorisniji radiološki alat u dijagnostici vaskularnih demencija, ali CT skeniranje može biti od pomoći u nekim slučajevima. Mjesta difuzna
prosvjetljenost bijele tvari na CT snimci ili hiperintenzitet na MRI upućuju na leukoaraiozu. Normalne pretrage mogu pokazati lezije koje su točkaste ili
djelomično konfluirajuće. Mozak koji stari postaje osjetljiv na niz promjena u periventrikularnoj i subkortikalnoj bijeloj tvari. Ove promjene su
radiolucentne na CT snimkama i hiperintenzivne na T2vaganoj MRI. Promjene bijele tvari česte su u bolesnika s kroničnom hipertenzijom. Pregled
zahvaćenih tkiva otkriva proširene perivaskularne (VirchowRobinove) prostore, blagu demijelinizaciju, gliozu i difuznu vakuolaciju neuropila.
Povezane kliničke abnormalnosti obično nisu ozbiljne, ali mogu biti očiti nedostaci pažnje, brzine mentalnog procesuiranja i psihomotorne
kontrole,iako obično samo putem neuropsihološkog testiranja. Kao rezultat toga, dolazi do značajnog preklapanja između snimaka normalnih
pacijenata i onih koji imaju klinički značajnu vaskularnu bolest. Te se promjene također pojavljuju u ranoj Alzheimerovoj bolesti, što otežava
tumačenje rane bolesti. Leukoaraioza je povezana s starenjem, hipertenzijom, slabošću udova i ekstenzornoplantarnim odgovorima. Neki pacijenti
imaju opsežne duboke lezije bijele tvari mozga bez oštećenja kognitivnog, bihevioralnog ili neurološkog funkcioniranja.Leukoaraioza je povezana s
starenjem, hipertenzijom, slabošću udova i ekstenzornoplantarnim odgovorima. Neki pacijenti imaju opsežne duboke lezije bijele tvari mozga bez
oštećenja kognitivnog, bihevioralnog ili neurološkog funkcioniranja.Leukoaraioza je povezana s starenjem, hipertenzijom, slabošću udova i
ekstenzornoplantarnim odgovorima. Neki pacijenti imaju opsežne duboke lezije bijele tvari mozga bez oštećenja kognitivnog, bihevioralnog ili
neurološkog funkcioniranja.
Patologija postaje očigledna kada se periventrikularna kapa i hiperintenziteti nalik plaku spoje. Kada su te promjene najteže, može se posumnjati na
dijagnozu Binswangerove bolesti. Lezije po kojima se razlikuju pacijenti s vaskularnom demencijom uključuju jasne infarkte, tamne na T1 i svijetle na
T2ponderiranim MRI snimkama. Nepravilni periventrikularni hiperintenziteti koji se protežu u duboku bijelu tvar i velika konfluentna područja
dubokog hiperintenziteta bijele tvari vjerojatno doprinose, ali oni se sami ne mogu koristiti za dijagnosticiranje vaskularne demencije. Te su
abnormalnosti povezane s opsežnom arteriosklerozom, difuznim razrjeđivanjem bijele tvari, pa čak i nekrozom. Općenito, hiperintenziteti povezani s
Alzheimerovom bolešću su manji.Uobičajena pogreška je dijagnosticiranje vaskularne demencije, a ne Alzheimerove bolesti isključivo na temelju
hiperintenziteta T2 na MRI.
Odnos postoji između opsega MRI abnormalnosti i demencije, u populacijskim studijama, ali ne i kod pojedinačnih pacijenata. Abnormalnosti bijele
tvari MRIom povezane su s poodmaklom životnom dobi i vaskularnim čimbenicima rizika, a labavo i sa stupnjem kognitivnog oštećenja. U CADASILu,
MRI otkriva istaknute abnormalnosti signala u subkortikalnoj bijeloj tvari i bazalnim ganglijima. Kognitivno oštećenje povezano je s abnormalnostima
signala i hipoperfuzijom u bazalnim ganglijima.
31
PNMR spektroskopski profili mogu biti od pomoći u evaluaciji vaskularnih demencija. Bolesnici s vaskularnom demencijom pokazuju povišenje
omjera fosfokreatin/anorganski ortofosfat u temporoparijetalnoj i frontalnoj regiji.
PET skeniranje može biti od pomoći u dijagnosticiranju vaskularnih demencija. Oni mogu pokazati žarišna područja hipometabolizma koja otprilike
odgovaraju područjima oštećenja otkrivenim neuropsihološkim testiranjem. Hipometabolizam, čak i bez atrofije, vidljiv je na anatomskim snimkama.
Područja hipometabolizma vidljiva na PET snimkama odgovaraju kortikalnom visokom intenzitetu signala na MRI. Osim toga, cerebralni metabolizam
je globalno smanjen jer izolirane lezije imaju opsežne i udaljene metaboličke učinke. Obrazac hipometabolizma uočen u vaskularnim demencijama
razlikuje se od onog uočenog u Alzheimerovoj bolesti. Vaskularne demencije povezane su s višestrukim defektima u korteksu, dubokim jezgrama,
subkortikalnoj bijeloj tvari i cerebelumu. Demencija se povećava kako se razvija globalni i frontalni hipometabolizam. Posljedično,PET skeniranje
otkriva rašireniju zahvaćenost mozga nego strukturalni modaliteti snimanja kao što su CT ili MRI. U Alzheimerovoj bolesti hipometabolizam može
uključivati područja koja izgledaju strukturno normalna na MRI, ali u vaskularnoj demenciji dva modaliteta snimanja bolje koreliraju. SPECT skeniranje
pacijenata s vaskularnom demencijom pokazuje različite stupnjeve nepravilnog unosa u cerebralnom korteksu, slično onom viđenom kod PET
skeniranja. U SPECT studijama pojedinaca zahvaćenih CADASILom, smanjenje cerebralnog protoka krvi odgovaralo je abnormalnostima MRI
signala.SPECT skeniranje pacijenata s vaskularnom demencijom pokazuje različite stupnjeve nepravilnog unosa u cerebralnom korteksu, slično onom
viđenom kod PET skeniranja. U SPECT studijama pojedinaca zahvaćenih CADASILom, smanjenje cerebralnog protoka krvi odgovaralo je
abnormalnostima MRI signala.SPECT skeniranje pacijenata s vaskularnom demencijom pokazuje različite stupnjeve nepravilnog unosa u cerebralnom
korteksu, slično onom viđenom kod PET skeniranja. U SPECT studijama pojedinaca zahvaćenih CADASILom, smanjenje cerebralnog protoka krvi
odgovaralo je abnormalnostima MRI signala.
EEG često pokazuje žarišno usporavanje koje odgovara područjima cerebralne ishemije ili infarkta. Ova područja usporavanja mogu se vizualno
prikazati na EEG moždanim mapama. Računalno analizirani EEG koristi matematičke formule za rastavljanje EEGa na raspodjelu snage po
frekvencijama. Ova tehnika otkriva smanjenu alfa snagu i povećanu theta snagu i delta snagu koje su paralelne sa stupnjem demencije. Omjer
visokofrekventne i niskofrekventne električne aktivnosti u lijevoj temporalnoj regiji je smanjen. U usporedbi s Alzheimerovom bolešću, vaskularne
demencije povezane su s nižom frekvencijom EEGa i smanjenom sinkronizacijom. Somatosenzorni evocirani potencijali pokazuju produljeno vrijeme
viđenom kod PET skeniranja. U SPECT studijama pojedinaca zahvaćenih CADASILom, smanjenje cerebralnog protoka krvi odgovaralo je
abnormalnostima MRI signala.SPECT skeniranje pacijenata s vaskularnom demencijom pokazuje različite stupnjeve nepravilnog unosa u cerebralnom
Butler University
korteksu, slično onom viđenom kod PET skeniranja. U SPECT studijama pojedinaca zahvaćenih CADASILom, smanjenje cerebralnog protoka krvi
Access Provided by:
odgovaralo je abnormalnostima MRI signala.
EEG često pokazuje žarišno usporavanje koje odgovara područjima cerebralne ishemije ili infarkta. Ova područja usporavanja mogu se vizualno
prikazati na EEG moždanim mapama. Računalno analizirani EEG koristi matematičke formule za rastavljanje EEGa na raspodjelu snage po
frekvencijama. Ova tehnika otkriva smanjenu alfa snagu i povećanu theta snagu i delta snagu koje su paralelne sa stupnjem demencije. Omjer
visokofrekventne i niskofrekventne električne aktivnosti u lijevoj temporalnoj regiji je smanjen. U usporedbi s Alzheimerovom bolešću, vaskularne
demencije povezane su s nižom frekvencijom EEGa i smanjenom sinkronizacijom. Somatosenzorni evocirani potencijali pokazuju produljeno vrijeme
središnjeg provođenja i smanjenje amplitude primarnog kortikalnog odgovora kod multiinfarktne demencije, ali ne i kod Alzheimerove bolesti.
Liječenje
Kod vaskularnih demencija važna je prevencija. Promjena načina života, tjelovježba i upravljanje čimbenicima rizika najbolji su način prevencije
vaskularne demencije, kao što su i za izbjegavanje bilo koje dementne bolesti. Kontrola hipertenzije je vjerojatno najvažnija pojedinačna preventivna
mjera; međutim, mora se paziti da se krvni tlak ne snizi previše i tako izazove hipoperfuzija. Važna je i kontrola dijabetesa, kontrola kolesterola i lipida
te apstinencija od cigareta. Apneja za vrijeme spavanja neovisni je čimbenik rizika za moždani udar i treba ju identificirati i liječiti. Liječenje fibrilacije
atrija može spriječiti embolični moždani udar. Iako su antikoagulansi vrlo učinkoviti u prevenciji kardioembolijskih moždanih udara, njihova
učinkovitost kod nekardioembolijskih moždanih udara nije sigurna. Antitrombocitna sredstva, uključujućiaspirin , klopidogrel ili aspirin i dipiridamol
s produljenim oslobađanjem , pokazalo se da smanjuju učestalost drugog moždanog udara. Ova sredstva su vjerojatno korisna i kod pacijenata s
vaskularnom demencijom. Dijagnostika i kirurško ili endovaskularno liječenje karotidne bolesti također je važno u bolesnika s tranzitornim
ishemijskim napadom (TIA) i moždanim udarom koji je posljedica stenoze karotidne arterije. Pentoksifilin je testiran, ali je pokazao ograničenu
učinkovitost. Sličan lijek, cilostazol , intenzivno se koristi u Japanu i čini se da ima manji rizik od krvarenja od aspirina. U slučajevima sistemskog ili
cerebralnog vaskulitisa, visoke doze kortikosteroida mogu spriječiti daljnji kognitivni gubitak. Još uvijek nije odobren nikakav specifični lijek za samu
vaskularnu demenciju, iako su klinička ispitivanja poduprla učinkovitost lijekova protiv kolinesteraze
Prognoza
Vaskularne demencije skraćuju životni vijek. Trogodišnja smrtnost je gotovo tri puta veća u starijih nego u kontrolnoj skupini iste dobi. Otprilike jedna
trećina pacijenata umire od same demencije; ostali umiru od cerebralne vaskularne bolesti, srčane bolesti ili drugih, nepovezanih stanja.
KADASIL. Lancet Neurol. 2008;7:310318. [PubMed: 18296124]
Chabriat H i sur. Klinički spektar CADASILa: studija 7 obitelji. Cerebralna autosomno dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i
leukoencefalopatijom [vidi komentare]. Lanceta . 1995;346:934. [PubMed: 7564728]
Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, et al. Kriteriji za dijagnozu ishemijske vaskularne demencije koje su predložili centri za dijagnostiku i liječenje
Alzheimerove bolesti u državi Kalifornija. Neurologija. 1992;42:473480. [PubMed: 1549205]
Dichgans M, Mayer M, Uttner I, et al. Fenotipski spektar CADASILa: klinički nalazi u 102 slučaja. Neurologija. 1998;44:731739.
Dichgans M, Markus HS, Stalloway S, et al. Donepezil u bolesnika sa subkortikalnim vaskularnim kognitivnim oštećenjem: randomizirano dvostruko
slijepo ispitivanje u CADASILu. Lancet neurologija . 2008;7:310318. [PubMed: 18296124]
Gorelick PB, Erkinjuntti T, Hofman A, et al. Prevencija vaskularne demencije. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1999;13:S131S139. [PubMed: 10609692]
Gorelick PB, Bowler JV. Napredak u vaskularnom kognitivnom oštećenju. Moždani udar . 2010;e9e98.
Hachinski VC, Iliff LD, Zilkha E, et al. Cerebralni protok krvi kod demencije. Arch Neurol. 1975;32:632637. [PubMed: 1164215]
Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Leukoaraiosis. Arch Neurol. 1987;44:2123. [PubMed: 3800716]
Kavirajan H, Schneider LS. Učinkovitost i štetni učinci inhibitora kolinesteraze i memantina u vaskularnoj demenciji: metaanaliza randomiziranih
kliničkih ispitivanja. Lancet Neurol. 2007;6:782792. [PubMed: 17689146]
Kirk A, Kertesz A, Polk MJl. Demencija s leukoencefalopatijom u sistemskom lupusu eritematodesu. Može li J Neurol Sci. 1991;18:344348. [PubMed:
1913371]
Kirshner HS. Vaskularna demencija: pregled nedavnih dokaza za prevenciju liječenja. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9:437–442. [PubMed: 19818230]
Leys D, Henon H, MackowiakCordoliani MA. Demencija nakon moždanog udara. Lancet Neurol. 2005;4:752759. [PubMed: 16239182]
Butler University
Kavirajan H, Schneider LS. Učinkovitost i štetni učinci inhibitora kolinesteraze i memantina u vaskularnoj demenciji: metaanaliza randomiziranih
Access Provided by:
kliničkih ispitivanja. Lancet Neurol. 2007;6:782792. [PubMed: 17689146]
Kirk A, Kertesz A, Polk MJl. Demencija s leukoencefalopatijom u sistemskom lupusu eritematodesu. Može li J Neurol Sci. 1991;18:344348. [PubMed:
1913371]
Kirshner HS. Vaskularna demencija: pregled nedavnih dokaza za prevenciju liječenja. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9:437–442. [PubMed: 19818230]
Leys D, Henon H, MackowiakCordoliani MA. Demencija nakon moždanog udara. Lancet Neurol. 2005;4:752759. [PubMed: 16239182]
Mayeux R. Rizik od demencije nakon moždanog udara u hospitaliziranoj kohorti: rezultati longitudinalne studije. Neurologija. 1994;44:18851891.
[PubMed: 7936242]
Moore PM, Richardson B. Neurologija vaskulitisa i bolesti vezivnog tkiva. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65:1022. [PubMed: 9667555]
Robinson RG, Starkstein SE. Poremećaji raspoloženja nakon moždanog udara: nova saznanja i budući smjerovi. J Geriatr Psychiatry. 1989;22:1.
[PubMed: 2607085]
Rockwood K, Bowler J, Erkinjuntti T, et al. Podtipovi vaskularne demencije. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1999;13:S59S65. [PubMed: 10609683]
Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vaskularna demencija: dijagnostički kriteriji za istraživanja. Izvješće međunarodne radne skupine NINDS
AIREN. Neurologija. 1993;43:250260. [PubMed: 8094895]
Verhey FRJ, Lodder J, Rozendaal N, Jolies J. Usporedba sedam skupova kriterija korištenih za dijagnozu vaskularne demencije. Neuroepidemiologija .
1996;15:166. [PubMed: 8700309]
Vermeer SE, Longstreth WT, Koudstaal PJ. Tihi moždani infarkti: sustavni pregled. Lancet Neurol. 2007;6:611619. [PubMed: 17582361]
Zhang WW i sur. Strukturni i vazoaktivni čimbenici koji utječu na intracerebralne arteriole u slučajevima vaskularne demencije i drugih
cerebrovaskularnih bolesti: pregled. Imunohistokemijska istraživanja ekspresije kolagena, komponenti bazalne lamine i endotelina1. demencija .
1994;5:153. [PubMed: 8087171]
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG CEREBRALNE INFEKCIJE I UPALE
Osnove dijagnoze
Infektivni procesi mogu uzrokovati trajni, progresivni gubitak intelektualne funkcije. Dijagnoza demencije uzrokovane cerebralnom infekcijom ili
upalom postavlja se kada se infektivni proces može utvrditi kao uzročnik demencije.
Neurosifilis je klasična demencija uzrokovana infektivnim procesom. Nedavno je kompleks demencije izazvan AIDSom postao najčešći oblik
infektivne demencije. Ostali virusni uzroci demencije uključuju herpes simplex, progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju i subakutni
sklerozirajući panencefalitis. Svaki teški encefalitis može uzrokovati kasniju demenciju. CreutzfeldtJakobova bolest neuobičajen je uzrok demencije
koja se brzo razvija uzrokovana prionom, novim infektivnim entitetom koji uzrokuje spongiformnu encefalopatiju.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG INFEKCIJE HIVom I DRUGIH INFEKCIJSKIH AGENASA
Demencija uzrokovana HIV bolešću često se naziva kompleks demencije AIDSa, koji na kraju pogađa oko 15% pacijenata oboljelih od AIDSa.
Klinički nalazi
U ranoj fazi infekcije HIVom, pacijenti će vjerojatno doživjeti akutni encefalitis ili aseptični meningitis. U pacijenata zaraženih HIVom, oštećenje
pamćenja i smanjena psihomotorna brzina su češći nego globalno intelektualno pogoršanje. Neuropsihološko oštećenje izazvano HIVom nije u
korelaciji sa subjektivnim tegobama, neurološkim znakovima, smanjenim T4 limfocitima, abnormalnostima u likvoru, usporavanjem EEGa, atrofijom
na CT snimci mozga ili nespecifičnim hiperintenzitetom na MRI mozga. Demencija, rak središnjeg živčanog sustava i oportunistička infekcija prisutna
kasnije u HIV infekciji.
Kompleks demencije izazvan AIDSom karakterizira klinički trijas progresivnog kognitivnog pada, motoričke disfunkcije i abnormalnosti u ponašanju.
Klinički nalazi
Butler University
Access Provided by:
U ranoj fazi infekcije HIVom, pacijenti će vjerojatno doživjeti akutni encefalitis ili aseptični meningitis. U pacijenata zaraženih HIVom, oštećenje
pamćenja i smanjena psihomotorna brzina su češći nego globalno intelektualno pogoršanje. Neuropsihološko oštećenje izazvano HIVom nije u
korelaciji sa subjektivnim tegobama, neurološkim znakovima, smanjenim T4 limfocitima, abnormalnostima u likvoru, usporavanjem EEGa, atrofijom
na CT snimci mozga ili nespecifičnim hiperintenzitetom na MRI mozga. Demencija, rak središnjeg živčanog sustava i oportunistička infekcija prisutna
kasnije u HIV infekciji.
Kompleks demencije izazvan AIDSom karakterizira klinički trijas progresivnog kognitivnog pada, motoričke disfunkcije i abnormalnosti u ponašanju.
Rani simptomi uključuju poteškoće s pamćenjem i psihomotorno usporavanje. Bihevioralni simptomi uključuju apatiju i socijalno povlačenje. Može
biti teško razlikovati AIDS kompleks demencije od depresije, a obrazac demencije je subkortikalni. Na kraju, kognitivno i motoričko oštećenje
napreduje, što u konačnim fazama dovodi do globalne demencije i paraplegije. Iako se kompleks demencije izazvan AIDSom može pojaviti u bilo kojoj
fazi HIV infekcije, obično se pojavljuje relativno kasno u tijeku bolesti. Prije uvođenja inhibitora proteaze, prosječno vrijeme preživljenja bolesnika s
AIDS demencijskim kompleksom bilo je 7 mjeseci.
Pacijenti s AIDS kompleksom demencije imaju neuropsihološki profil koji se sastoji od smanjene motoričke brzine, smanjenog pamćenja i neuspjeha u
zadacima frontalnog režnja. Ljestvica HIV demencije testira specifične sposobnosti uključujući motoričke zadatke u određenom vremenu, funkciju
frontalnog režnja i pamćenje. Test je jednostavan za primjenu i može se koristiti za praćenje pacijentovog napretka i odgovora na liječenje. Fizikalni
nalazi u kompleksu HIV demencije uključuju hiperrefleksiju i hipertoniju.
U kompleksu demencije AIDSa, HIV vjerojatno ulazi u središnji živčani sustav preko makrofaga koji prolaze krvnomoždanu barijeru. Ovi makrofagi
inficiraju mikrogliju. U kompleksu demencije uzrokovane AIDSom, virus HIVa može se detektirati u stanicama koje aktiviraju makrofagi i glija u bijeloj
tvari i dubokoj sivoj tvari. Aktivirani makrofagi i mikroglija vjerojatno uzrokuju demenciju lučenjem neurotoksina koji uzrokuju depopulaciju neurona i
gubitak dendritične arborizacije. Najčešći neuropatološki nalaz je difuzna destrukcija bijele tvari i subkortikalne sive tvari.
Šezdeset posto pacijenata pokazuje blago povišene proteine spinalne tekućine. Također može postojati povišena frakcija IgG i oligoklonalne trake.
Može doći do limfocitoze likvora; omjer CD4/CD8 odražava onaj u perifernoj krvi. HIV se obično može izolirati izravno iz likvora.
Snimanje mozga ključno je u procjeni bolesnika s AIDS kompleksom demencije jer infekcija virusom humane imunodeficijencije tipa 1 (HIV1)
predisponira pojedinca za niz oportunističkih infekcija i tumora CNSa. Kako bi se dijagnosticirao kompleks demencije AIDSa, kliničar mora isključiti
ove oportunističke infekcije, uključujući progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju, toksoplazmozu, tuberkulozu i kriptokokozu. Na MRI i CT
snimkama, mozgovi pacijenata s kompleksom AIDS demencije pokazuju atrofiju. MRI pokazuje raštrkane abnormalnosti bijele tvari.
U teškim slučajevima može postojati dijagnostička nesigurnost. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija stvara žarišne abnormalnosti bijele tvari
zbog višestrukih žarišta demijelinizacije. PET tehnike snimanja mozga pomažu u razlikovanju oportunističkih infekcija od intracerebralnog limfoma.
Liječenje
Prikaz neurokognitivnih poremećaja uzrokovanih HIV infekcijom promijenio se s dramatičnim napretkom antiretrovirusne terapije (ART). Simptomi
nisu toliko ozbiljni, ali ipak mogu utjecati na svakodnevnu funkciju, kvalitetu života i pridržavanje liječenja. Rano započinjanje ART prije uznapredovale
imunosupresije vjerojatno je korisno za središnji živčani sustav. Čini se da ART suprimira HIV RNK i upalu CSFa, iako neurokognitivno oštećenje ne
mora biti paralelno s perifernim odgovorom.
Prognoza
U ranim stadijima bolesti, oboljeli od AIDSa doživljava zaboravnost, gubitke koncentracije i socijalno povlačenje. Kognitivno i motoričko usporavanje
je istaknuto. Problem s pamćenjem je blag u usporedbi s onim uočenim kod Alzheimerove bolesti. Bolesnici zadržavaju relativno dobar osjećaj
samosvijesti i rijetko doživljavaju poricanje bolesti koje se često događa kod drugih demencija. Kako bolest napreduje, bolesnici postaju nesposobni
za obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti. Motorna funkcija je istovremeno pogođena. Pacijenti postaju nesposobni hodati ili im je potrebna
hodalica i osobna pomoć. U završnoj fazi bolesti bolesnici su gotovo vegetativni.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI ZBOG DRUGIH VIRUSA
Page 43 / 54
Herpes simplex encefalitis oštećuje temporalne režnjeve. Bolest se u početku može manifestirati konfuzijom ili psihijatrijskom simptomatologijom.
Butler University
U ranim stadijima bolesti, oboljeli od AIDSa doživljava zaboravnost, gubitke koncentracije i socijalno povlačenje. Kognitivno i motoričko usporavanje
je istaknuto. Problem s pamćenjem je blag u usporedbi s onim uočenim kod Alzheimerove bolesti. Bolesnici zadržavaju relativno dobar osjećaj
Access Provided by:
samosvijesti i rijetko doživljavaju poricanje bolesti koje se često događa kod drugih demencija. Kako bolest napreduje, bolesnici postaju nesposobni
za obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti. Motorna funkcija je istovremeno pogođena. Pacijenti postaju nesposobni hodati ili im je potrebna
hodalica i osobna pomoć. U završnoj fazi bolesti bolesnici su gotovo vegetativni.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI ZBOG DRUGIH VIRUSA
Herpes simplex encefalitis oštećuje temporalne režnjeve. Bolest se u početku može manifestirati konfuzijom ili psihijatrijskom simptomatologijom.
Kasnije pacijent razvije jaku glavobolju, groznicu, često napadaje i smetenost. MRI i pregled likvora korisni su za ranu dijagnozu. Specifični EEG uzorak
povezan je s poremećajem. Rano prepoznavanje je neophodno kako bi se moglo započeti s antivirusnom terapijom. Ako bolest napreduje, pacijent
može imati prilično ozbiljne kognitivne nedostatke. KlüverBucyjev sindrom, amnestički sindrom ili globalna demencija uobičajeni su ostaci
herpetičkog encefalitisa.
Progresivna multifokalna leukoencefalopatija općenito se javlja kod starijih imunokompromitiranih bolesnika. Također se može pojaviti u kasnijim
fazama AIDSa. Ovaj poremećaj napreduje izuzetno brzo, a smrt obično nastupa u roku od nekoliko mjeseci. Subakutni sklerozirajući panencefalitis je
rijetka bolest kasne dječje dobi uzrokovana virusom ospica. Postalo je iznimno rijetko otkako je uvedeno cjepivo protiv ospica. Sporadični encefalitis
još je jedan neuobičajen uzrok demencije.
NEUROSIFILIS
Neurosifilis, uzrokovan virusom Treponema pallidum, povijesno je bio glavni uzrok demencije, ali je to rijetka dijagnoza u današnjem razdoblju.
Neurosifilis se manifestira kao vaskularna okluzivna bolest. Moždane ovojnice mogu izgledati zadebljane i upaljene. Neuroimaging može pokazati
infarkt, arteritis, kortikalne lezije ili meningealno poboljšanje. Prvenstveno su zahvaćena bazalna područja mozga, što dovodi do disfunkcije
frontalnog i temporalnog režnja.
Klinički nalazi
Neurosifilis često uzrokuje psihijatrijske simptome kao što su labilni afekti, depresija ili manija. Bolesnici su obično umjereno dementni, ali
prevladavaju poremećaji osobnosti. Argyll Robertsonova zjenica (zjenica se prilagođava, ali ne reagira na svjetlo) se povremeno opaža, ali mnogi
pacijenti postanu dementni bez ispoljavanja ovog znaka. Tabes dorsalis, s gubitkom osjeta stražnjeg stupa i munjevim bolovima, povezan je nalaz kod
nekih pacijenata.
B. Laboratorijski nalazi
Za utvrđivanje mogućnosti sifilitičke infekcije koriste se različiti testovi probira. Kad se posumnja na infekciju, indicirana je spinalna punkcija.
Dijagnoza neurosifilisa postavlja se izvođenjem testa Laboratorija za istraživanje spolnih bolesti (VDRL) na likvoru pacijenta.
Liječenje
Glavni način liječenja neurosifilisa je intravenska primjena penicilina. Teško je donijeti odluku o ponovnom liječenju pacijenta koji je već primio
penicilinsku terapiju i obično se temelji na kliničkom odgovoru pacijenta, broju stanica CSFa i koncentraciji proteina. Čak i nakon uspješnog liječenja
infekcije, pacijent može nastaviti imati značajne nedostatke. VDRL titar može biti pokazatelj kontinuirane aktivnosti T. pallidum u bolesnika bez očitog
kliničkog pogoršanja.
Prognoza
Neurosifilis se može pojaviti desetljećima nakon izvorne infekcije. Nije neuobičajeno da starija žena ima ovaj poremećaj, budući da se mnogo godina
ranije zarazila od svog supružnika. Rani simptomi uključuju umor, promjenu osobnosti i zaboravnost. Neurosifilis je izvrstan imitator i može proizvesti
gotovo svaki psihijatrijski ili kognitivni poremećaj. U kasnoj fazi bolesti pacijent postaje zbunjen i dezorijentiran. Mioklonus, napadaji i dizartrija su
česti.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI ZBOG LAJMSKE BOLESTI
Lajmska bolest je multisistemska bolest koja može zahvatiti CNS, uzrokujući neurološke i psihijatrijske simptome. Uzrokuje ga spiroheta Borrelia
burgdorferi, koja ulazi u domaćina nakon ugriza jelenjeg krpelja.
Klinički nalazi
Lajmska bolest može zahvatiti periferni ili središnji živčani sustav. Do širenja u CNS može doći unutar prvih nekoliko tjedana nakon infekcije kože.
gotovo svaki psihijatrijski ili kognitivni poremećaj. U kasnoj fazi bolesti pacijent postaje zbunjen i dezorijentiran. Mioklonus, napadaji i dizartrija su
česti. Butler University
Access Provided by:
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI ZBOG LAJMSKE BOLESTI
Lajmska bolest je multisistemska bolest koja može zahvatiti CNS, uzrokujući neurološke i psihijatrijske simptome. Uzrokuje ga spiroheta Borrelia
burgdorferi, koja ulazi u domaćina nakon ugriza jelenjeg krpelja.
Klinički nalazi
Lajmska bolest može zahvatiti periferni ili središnji živčani sustav. Do širenja u CNS može doći unutar prvih nekoliko tjedana nakon infekcije kože.
Poput sifilisa, lajmska bolest može imati razdoblje latencije od mjeseci do godina prije nego što se pojave simptomi kasne infekcije. Širok raspon
psihijatrijskih reakcija povezan je s lajmskom bolešću, uključujući demenciju, psihozu i depresiju.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG PRIONSKE BOLESTI
Neobičan infektivni agens, poznat kao prion, dovodi do CreutzfeldtJakobove bolesti (CJD), stanja povezanog s brzo progresivnom demencijom.
Postoje tri oblika CreutzfeldtJakobove bolesti: infektivni, sporadični i nasljedni. Ranije je zarazna vrsta obično bila jatrogena; međutim, dodavanje
ovčjeg mozga hrani za krave u Britaniji dovelo je do izbijanja atipične varijante bolesti, goveđe spongiformne encefalopatije ("kravljeg ludila") među
jelima govedine u Britaniji.
Klinički nalazi
Većina pacijenata s CJD ima mioklonus, pretjerane reakcije preplašenosti, napadaje i piramidalne znakove. Iako je većina slučajeva sporadična, 10
15% su obiteljski. GerstmannStrausslerov sindrom je rijetka obiteljska demencija koju uzrokuje prion i povezana je s CreutzfeldtJakobovim
sindromom. Podsjeća na cerebelarnu degeneraciju. Spongiformna encefalopatija prati i GerstmannStrausslerov sindrom i CreutzfeldtJakobovu
bolest. Mutacija u genu za prionski protein (PrP) javlja se u GerstmannStrausslerovom sindromu. Fatalna obiteljska nesanica još je jedna rijetka
nasljedna demencija koju uzrokuje prion. Bolesnici s ovim poremećajem dožive potpuni nedostatak sna godinu ili dvije prije smrti. Analiza PrP gena
potencijalno je korisna za dijagnozu i genetsko savjetovanje.
CreutzfeldtJakobova bolest jedina je demencija koja se može razlikovati po karakterističnim električnim uzorcima. EEG pokazuje trofazne eksplozije,
ponekad u korelaciji s miokloničkim trzajima. PrP genetska analiza može biti korisna u nekim slučajevima prionske bolesti. MRI također pokazuje lezije
rano u tijeku, često zahvaćajući bazalne ganglije i korteks; u relativno akutnim slučajevima, difuzijski ponderirana MRI pokazuje svijetle lezije koje
nalikuju udarima u korteksu i bazalnim ganglijima.
Prognoza
Prionska bolest jednako je smrtonosna. Vrijeme između dijagnoze i smrti općenito je manje od 2 godine, često nekoliko mjeseci. Nema tretmana.
Budući da se varijanta bolesti "kravljeg ludila" prenosi nemarnom proizvodnjom i preradom mesa, primarna prevencija ove vrste je moguća.
Sporadični slučajevi javljaju se diljem svijeta.
Geraci AP, Di Rocco A, Simpson DM. Neurološke komplikacije AIDSa. Neurolog. 2001;7:8297.
Heaton RK, Franklin DR, Ellis FR, et al. Neurokognitivni poremećaji povezani s HIVom prije i tijekom ere kombinirane antiretrovirusne terapije: razlike
u stopama, prirodi i prediktorima. J Neurovirol. 2011;17:316. [PubMed: 21174240]
Navia BA, Cho ES, Petito RW. Kompleks demencije AIDSa: II. Neuropatologija. Ann Neurol. 1986;19:517. [PubMed: 3729308]
Cijena RW. Liječenje AIDS kompleksa demencije i infekcije mozga HIV1. Kliničkovirološke korelacije. Ann Neurol. 1995;38:563. [PubMed: 7574452]
Prusiner SB: Genetske i zarazne prionske bolesti. Arch Neurol. 1993;50:1129. [PubMed: 8105771]
Simpson DM, Berger JR. Neurološke manifestacije HIV infekcije. Med Clin North Am. 1996;80:13631394. [PubMed: 8941227]
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG DRUGOG ZDRAVSTVENOG STANJA
Ovi neurokognitivni sindromi opisuju se dokazima iz povijesti, fizičkim pregledom ili laboratorijskim nalazima da je stanje patofiziološka posljedica
drugog zdravstvenog stanja. To uključuje strukturne poremećaje kao što su tumori mozga, subduralni hematomi ili hidrocefalus normalnog tlaka, ili
Prusiner SB: Genetske i zarazne prionske bolesti. Arch Neurol. 1993;50:1129. [PubMed: 8105771] Butler University
Access Provided by:
Simpson DM, Berger JR. Neurološke manifestacije HIV infekcije. Med Clin North Am. 1996;80:13631394. [PubMed: 8941227]
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG DRUGOG ZDRAVSTVENOG STANJA
Ovi neurokognitivni sindromi opisuju se dokazima iz povijesti, fizičkim pregledom ili laboratorijskim nalazima da je stanje patofiziološka posljedica
drugog zdravstvenog stanja. To uključuje strukturne poremećaje kao što su tumori mozga, subduralni hematomi ili hidrocefalus normalnog tlaka, ili
metaboličke poremećaje, kao što je dijalizna demencija, jetrena encefalopatija, hipotireoza ili hipoksija.
NEDOSTATAK VITAMINA B
12
Nedostatak vitamina B uzrokuje subakutnu kombiniranu degeneraciju, zauzvrat uzrokujući demijelinizaciju u stražnjim stupovima i gubitak
12
piramidnih stanica u motoričkoj traci. Često je prisutna periferna neuropatija. Spora obrada informacija, zbunjenost, promjene pamćenja, delirij,
halucinacije, iluzije ("megaloblastično ludilo"), depresija i psihoza primijećeni su kod pacijenata s nedostatkom vitamina B .
12
Za razvoj sindroma nije nužna anemija. Ponekad se javlja obiteljski obrazac. Često su prisutna antitijela na parijetalne stanice. Trenutačno
najsuvremenije testiranje koristi razine kobalamina u serumu kao test probira i određivanje homocisteina u serumu ili urinu i metilmalonske kiseline
kao potvrdne testove. Abnormalnosti homocisteina povezane su s neurološkim nedostacima i psihijatrijskom simptomatologijom. Schillingov test se
može koristiti za određivanje gastrointestinalne apsorpcije vitamina B , ali se test više rijetko koristi.
12
Depresija i demencija brzo reagiraju na primjenu vitamina B kada se stanje dijagnosticira u ranim fazama. Nedostatak vitamina B može se liječiti

12 12
mjesečnim injekcijama, dnevnim oralnim dodacima ili intranazalnim gelom. Ako se stanje ne dijagnosticira u ranim fazama, neurološki, psihijatrijski i
kognitivni poremećaji mogu postojati i postati nepovratni. Prevalencija niskih razina kobalamina značajno je povećana kod Alzheimerove bolesti.
Suprotno široko prihvaćenim uvjerenjima, ispod normalne razine vitamina B u serumu rijedak su uzrok reverzibilne demencije.
12
Starije osobe često imaju blago smanjenu funkciju štitnjače. To ne uzrokuje ireverzibilnu demenciju. Kod nekih ljudi hipotireoza pogoršava depresiju.
Nedostatak štitnjače također može ubrzati tešku melankoličnu depresiju koja uzrokuje da pacijent izgleda dementno. Stoga je potrebno napraviti
testove funkcije štitnjače (uključujući razinu hormona koji stimulira štitnjaču). U izuzetno rijetkim slučajevima, hipertireoza ili hipotireoza uzrokuju
delirij koji se može zamijeniti s demencijom. Bolesnici s vaskularnom demencijom često imaju hipotireozu. Razlog za ovu povezanost je nejasan, ali
zamjena štitnjače može poboljšati učinak pacijenata koji imaju ovo stanje. Konačno, stanje poznato kao "Hashimoto encefalopatija" rijetko je
povezano s antitireoidnim antitijelima, čak i kod eutireoidnih pacijenata,i može se manifestirati encefalopatijom, napadajima i na kraju demencijom.
Hashimoto encefalopatija može se liječiti kortikosteroidima i imunosupresivnim terapijama.
Pacijenti koji su na dijalizi mogu doživjeti poremećaje mentalnog funkcioniranja koji mogu biti posljedica abnormalnosti paratiroidnog hormona i
njegovog učinka na metabolizam kalcija. Bolesnici koji su dulje vrijeme bili na dijalizi mogu doživjeti opći pad intelektualne funkcije koji je obično blag.
Prava dijalizna demencija postala je rijetka otkako je aluminij eliminiran iz dijalizata.
Mnogi toksini mogu uzrokovati demenciju. Organska otapala koja se udišu na radnom mjestu uzrokuju kognitivne poremećaje. Organska otapala
mogu povremeno uzrokovati demenciju kada se koriste kao opojna sredstva. Ugljični monoksid i teški metali su drugi toksini koji utječu na mentalne
funkcije. Odgovarajuća anamneza, fizički pregled i toksikološka procjena potrebni su za dijagnozu demencija izazvanih toksinima.
Demencija može biti uzrokovana izravnim ili neizravnim učinkom raka. Bolesnici s rakom razvijaju demenciju kao posljedicu intrakranijalnih tumora,
cerebralnih metastaza, karcinomatoznog meningitisa, progresivnog multifokalnog leukoencefalitisa, oportunističkih infekcija i paraneoplastičnih
učinaka ("limbički encefalitis"). Tumori mogu dovesti do nekomunikirajućeg hidrocefalusa opstrukcijom odljeva likvora. Neki pacijenti razviju
progresivnu demenciju kao komplikaciju radioterapije cijelog mozga.
HIDROCEFALUS NORMALNOG PRITISKA
Hidrocefalus normalnog tlaka uzrokuje relativno poseban sindrom koji se sastoji od poteškoća u hodu, ponekad nazvan apraksija hoda, urinarna
inkontinencija i demencija. Hidrocefalus normalnog tlaka može biti idiopatski, ali može uslijediti nakon subarahnoidalnog krvarenja, meningitisa ili
drugog entiteta koji može uzrokovati izmijenjenu dinamiku spinalne tekućine. Hidrocefalus normalnog tlaka najčešći je tip hidrocefalusa koji se
dijagnosticira kod osoba starijih od 60 godina. Nastaje kada je tlak likvora unutar ventrikula viši od onog u subarahnoidnom prostoru, a ventrikuli se
šire.
Klinički nalazi
Klinička dijagnoza hidrocefalusa kao uzroka demencije je zbunjujuća jer mnoga stanja mogu izazvati slične simptome. Unatoč tome, pravovremena
HIDROCEFALUS NORMALNOG PRITISKA
Butler University
Hidrocefalus normalnog tlaka uzrokuje relativno poseban sindrom koji se sastoji od poteškoća u hodu, ponekad nazvan apraksija hoda, urinarna
Access Provided by:
inkontinencija i demencija. Hidrocefalus normalnog tlaka može biti idiopatski, ali može uslijediti nakon subarahnoidalnog krvarenja, meningitisa ili
drugog entiteta koji može uzrokovati izmijenjenu dinamiku spinalne tekućine. Hidrocefalus normalnog tlaka najčešći je tip hidrocefalusa koji se
dijagnosticira kod osoba starijih od 60 godina. Nastaje kada je tlak likvora unutar ventrikula viši od onog u subarahnoidnom prostoru, a ventrikuli se
šire.
Klinički nalazi
Klinička dijagnoza hidrocefalusa kao uzroka demencije je zbunjujuća jer mnoga stanja mogu izazvati slične simptome. Unatoč tome, pravovremena
dijagnoza je važna jer se demencija uzrokovana normalnim tlakom hidrocefalusa ponekad može poništiti ako se dijagnoza postavi dovoljno rano.
Pacijent predstavlja klasični trijas demencije, inkontinencije i poremećaja hoda. Demencija je subkortikalnog tipa i često se razvija brzo. Pacijentov hod
postaje magnetski u kvaliteti i on ili ona će vjerojatno doživjeti česte padove.
Bolesnici s hidrocefalusom normalnog tlaka imaju slabije rezultate testova namijenjenih otkrivanju zahvaćenosti frontalnog režnja. Obrazac
demencije sugerira subkortikalni proces. Uspješno postavljanje ventrikuloperitonealnog šanta poboljšava kognitivnu funkciju pacijenta u 50–67%
slučajeva, u objavljenim serijama.
Klinička slika povezana s vaskularnim demencijama može biti vrlo slična onoj povezanoj s hidrocefalusom normalnog tlaka. Nažalost, nalazi MRIa u
bolesnika s hidrocefalusom normalnog tlaka preklapaju se s onima koji se vide u bolesnika s bolešću malih krvnih žila. Oba su stanja povezana s
povećanom ventrikularnom veličinom i značajnim periventrikularnim hiperintenzitetom, kao što je prikazano na T2vaganoj MRI. Hidrocefalus
normalnog tlaka razlikuje se od bolesti malih krvnih žila po tome što u prvom slučaju MRI može pokazati veliki cerebralni akvadukt kada pulsiranje
likvora stvara prazninu protoka.
Kada se albumin obilježen radioizotopom (RISA) ubrizgava u lumbalnu vreću (test RISA cisternograma), on obično lako difundira preko cerebralnih
konveksiteta. Bolesnici s hidrocefalusom normalnog tlaka imaju abnormalnu dinamiku likvora: radioaktivnost se pojavljuje u ventrikulima, ali je nema
u konveksitetima. Iako ovaj test ponekad može biti koristan, danas se ne koristi često.
Postupci drenaže cerebralne tekućine ponekad se koriste kao pomoć u predviđanju hoće li operacija biti uspješna. Ako se pacijentov hod poboljša
nakon uklanjanja velike količine likvora, tada se procjenjuje da je pacijent bolji kandidat za operaciju. Nedostatak poboljšanja govori protiv operacije.
Hidrocefalus normalnog tlaka može biti teško razlikovati od vaskularne demencije i Alzheimerove bolesti. Iako slikovni testovi pomažu, postoji
određeno preklapanje između nalaza hidrocefalusa normalnog tlaka i drugih oblika demencije. Testovi dinamike spinalne tekućine pomažu razjasniti
stvar, ali u konačnici, poboljšanje nakon postavljanja šanta razjašnjava problem. Nažalost, klinička iskustva s postavljanjem šanta možda nisu tako
povoljna kao što se vidi u objavljenim izvješćima. Poboljšanje može biti prolaznije.
Liječenje
Demencija zbog hidrocefalusa normalnog tlaka može reagirati na ranžiranje, liječenje izbora; međutim, ranžiranje je povezano sa značajnim
morbiditetom. Stoga bi se postupak vjerojatno trebao provoditi samo u slučajevima u kojima su indikacije jasne i u kojima demencija nije
uznapredovala do ireverzibilnog stupnja.
Prognoza
Bolesnici čiji hidrocefalus normalnog tlaka ima definiranu etiologiju, kao što je prethodna trauma glave ili subarahnoidno krvarenje, pouzdanije
reagiraju na ranžiranje od bolesnika s idiopatskim hidrocefalusom. Varijable povezane s pozitivnim ishodom ranžiranja CSFa uključuju tlak CSFa,
trajanje demencije i abnormalnost hoda koja je prethodila demenciji.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG TRAUMATSKE OZLJEDE MOZGA (TBI)
Osnove dijagnoze
Demencija zbog traumatske ozljede mozga odnosi se na širok raspon promjena u razmišljanju, raspoloženju i ponašanju koje proizlaze iz specifičnih
Butler University
Bolesnici čiji hidrocefalus normalnog tlaka ima definiranu etiologiju, kao što je prethodna trauma glave ili subarahnoidno krvarenje, pouzdanije
Access Provided by:
reagiraju na ranžiranje od bolesnika s idiopatskim hidrocefalusom. Varijable povezane s pozitivnim ishodom ranžiranja CSFa uključuju tlak CSFa,
trajanje demencije i abnormalnost hoda koja je prethodila demenciji.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ ZBOG TRAUMATSKE OZLJEDE MOZGA (TBI)
Osnove dijagnoze
Demencija zbog traumatske ozljede mozga odnosi se na širok raspon promjena u razmišljanju, raspoloženju i ponašanju koje proizlaze iz specifičnih
neuroloških oštećenja povezanih s traumom mozga. Ozbiljnost ozljede važna je odrednica ishoda. Specifične ranjivosti kao što su dob, postojeća
neurološka ili psihijatrijska bolest i socijalna podrška određuju konačnu prognozu.
A. Epidemiologija
U Sjedinjenim Državama godišnje se dogodi 1,7 milijuna TBIa s 1,4 milijuna posjeta hitnoj službi i više od 50 000 smrtnih slučajeva. Dva posto
stanovništva živi s invaliditetom povezanim s TBIom. TBI su najčešći među mladim odraslim muškarcima i najčešće su posljedica automobilskih
nesreća. Značajnu rizičnu skupinu predstavljaju i starije osobe. Padovi su najčešći uzrok ozljeda kod djece i starijih osoba. Starije odrasle osobe imaju
veću vjerojatnost od teških ozljeda nego mlađe odrasle osobe. Vojska je još jedan izvor TBIa, a oni su povezani s posttraumatskim stresnim
poremećajem i drugim psihijatrijskim poremećajima.
B. Etiologija
Trauma glave dovoljno teška da uzrokuje kratki gubitak svijesti ili posttraumatsku amneziju može proizvesti dugotrajne kognitivne promjene i
promjene u ponašanju.
Glavni mehanizmi u podlozi traumatske ozljede mozga dobro su utvrđeni. Sile usporavanja i ubrzanja djeluju unutar lubanjskog odjeljka i uzrokuju
ozljedu. Vrtložno kretanje moždanog tkiva uzrokuje difuznu ozljedu aksona i kontuzije kortikalnih područja uz nazubljenu kost. Budući da se
hipokampus nalazi u blizini sfenoidnog grebena, posebno je osjetljiv na oštećenje kada se mozak pokrene u naglom pokretu. Mehanizmi pamćenja
zataje, a slijede i anterogradna i retrogradna amnezija. Duljina posttraumatske amnezije usko je povezana s ukupnom težinom difuznog oštećenja
mozga. Frontalni režnjevi također su osjetljivi na ozljede kontracepcije. Zatvorena trauma glave uzrokuje i difuznu i žarišnu ozljedu mozga.
Subarahnoidno krvarenje i subduralni hematom mogu izazvati dodatna oštećenja,a cerebralni edem dodatno komplicira sliku.
Osim strukturnih promjena, razvijaju se i biokemijske promjene. Na primjer, slobodni acetilkolin se može pojaviti u velikim količinama u likvoru ili
anoksična oštećenja mogu izazvati povećanje laktata u likvoru.
Posljednjih godina pojam "kronična traumatska encefalopatija" primjenjuje se na pacijente kod kojih ponavljane manje ozljede glave dovode do
demencije. To je opisano i kod vojnih veterana i kod profesionalnih sportaša poput nogometaša.
Klinički nalazi
Umor, glavobolja i vrtoglavica mogu se pojaviti ubrzo nakon blage traume glave. Kasnije se može razviti postkonkuzivni poremećaj. Najznačajnije
značajke postkonkuzivnog sindroma su usporavanje obrade informacija, oslabljena pažnja i slabo pamćenje.
Teže ozljede glave ocjenjuju se prema Glasgow ljestvici kome. Ovo je mjera svijesti koja analizira reakciju otvaranja očiju, verbalnu reakciju i motoričku
reakciju. Trauma glave se na ovoj ljestvici kategorizira kao blaga, umjerena ili teška. Glasgowska ljestvica kome daje grubu procjenu prognoze.
Oporavak od srednje teške i teške ozljede glave iznimno je dug proces. Oporavak je najbrži tijekom prve godine ili dvije, a može trajati mnogo godina. U
početnim fazama oporavka napredak se može pratiti pomoću ljestvice Rancho Los Amigos. U kasnijim fazama oporavka mjerenje oporavka temelji se
na kliničkim pokazateljima kao što je povratak na posao.
Na oporavak od traume glave također utječe sekundarna ozljeda mozga. Intrakranijalni hematomi, edem mozga i vazospazam utječu na prognozu
uzrokujući okluziju intrakranijalnih žila, što dovodi do sekundarnih moždanih udara. Infekcija, napadaji ili metabolička neravnoteža mogu utjecati na
tijek nakon ozljede. Traumatska ozljeda mozga uzrokuje fizički invaliditet u rasponu od senzornih i motoričkih nedostataka do posttraumatske
epilepsije. Osim toga, obično postoji određeno pogoršanje kognitivnih sposobnosti. Emocionalna devijacija ili devijacija u ponašanju obično stvara
najznačajniji invaliditet. Neki pojedinci pokazuju poremećaj osobnosti karakteriziran anksioznošću, depresijom ili razdražljivošću. Drugi mogu
pokazati klasični frontotemporalni sindrom s oštećenjem pamćenja, apatijom, nedostatkom motivacije i ravnodušnošću prema okolini.LiječniciPage 48 / 54
moraju uzeti u obzir te emocionalne poteškoće kada pružaju liječenje i rehabilitaciju ovim pacijentima.
na kliničkim pokazateljima kao što je povratak na posao.
Butler University
Na oporavak od traume glave također utječe sekundarna ozljeda mozga. Intrakranijalni hematomi, edem mozga i vazospazam utječu na prognozu
Access Provided by:
uzrokujući okluziju intrakranijalnih žila, što dovodi do sekundarnih moždanih udara. Infekcija, napadaji ili metabolička neravnoteža mogu utjecati na
tijek nakon ozljede. Traumatska ozljeda mozga uzrokuje fizički invaliditet u rasponu od senzornih i motoričkih nedostataka do posttraumatske
epilepsije. Osim toga, obično postoji određeno pogoršanje kognitivnih sposobnosti. Emocionalna devijacija ili devijacija u ponašanju obično stvara
najznačajniji invaliditet. Neki pojedinci pokazuju poremećaj osobnosti karakteriziran anksioznošću, depresijom ili razdražljivošću. Drugi mogu
pokazati klasični frontotemporalni sindrom s oštećenjem pamćenja, apatijom, nedostatkom motivacije i ravnodušnošću prema okolini.Liječnici
moraju uzeti u obzir te emocionalne poteškoće kada pružaju liječenje i rehabilitaciju ovim pacijentima.
Podaci neuropsihološkog ispitivanja koriste se za razvoj strategija liječenja prilagođenih snagama i nedostacima pojedinca. Neuropsihološko
testiranje ponekad može otkriti suptilne promjene u obradi informacija kod pacijenata koji inače izgledaju normalno. Test koji se često koristi je
zadatak slušnog serijskog zbrajanja s tempom. Tijekom ove vježbe, subjekti slušaju znamenke predstavljene standardnom brzinom i dodaju svaku
znamenku onoj neposredno prethodnoj. Pacijenti s traumom glave sporiji su i manje precizni od normalnih ispitanika.
Bolesnici s blagim do umjerenim postpotresnim poremećajem mogu postati razdražljivi, pa čak i agresivni, te pokazivati tupi afekt, apatiju ili
nedostatak spontanosti. Učinci blage do umjerene traume glave mogu biti suptilni, a i pacijenti i praktičari mogu zanemariti kognitivno oštećenje
povezano s blagom traumom glave unatoč ponekad razornim posljedicama.
Kod težih oblika traume glave, neuropsihološko testiranje može se koristiti za mjerenje opsega sekundarne ozljede. To u određenoj mjeri pomaže u
određivanju prognoze. Neuropsihološko testiranje tada se može koristiti za mjerenje napretka. Budući da je kognitivna rehabilitacija važan dio
oporavka, neuropsihološko testiranje može pomoći psihologu da se usredotoči na određena područja deficita.
EEG je osjetljiv na promjene mozga nakon traume. Lokalna supresija alfa ritma može se proširiti bilateralno. Kod teže ozljede, EEG pražnjenja postaju
progresivno sporija i delta aktivnost može prevladati. EEG nije pouzdan vodič za prognozu i moraju se uzeti u obzir druge kliničke značajke. EEG koji
postane normalan rano u tijeku bolesti obično predviđa dobar oporavak nakon traume glave. MRI je neprocjenjiv u otkrivanju područja strukturalnih
oštećenja.
Liječenje
Oporavak od ozljede glave više je dinamičan nego statičan proces. Kao rezultat toga, liječenje se razvija tijekom oporavka. Kod blage ozljede glave
liječenje se sastoji u utvrđivanju neuropsihološkog deficita i odgovarajućem savjetovanju. Osim toga, korisno je simptomatsko liječenje glavobolja,
vrtoglavice i promjena raspoloženja. Intervencija kod pacijentovog poslodavca može pomoći u poticanju razumijevanja i poticanju radnih uvjeta koji
su pogodniji za uspjeh.
Kod srednje teške ili teške ozljede glave, ciljevi liječenja se mijenjaju kako se pacijent oporavlja. Rane faze liječenja mogu biti uglavnom usmjerene na
suzbijanje nasilnih ispada i poboljšanje sna. Kasnije se terapija prilagođava poboljšanju pamćenja, impulzivnosti, razdražljivosti i afektivnog
poremećaja. U tom pogledu korisne su i farmakoterapija i psihoterapija. Karbamazepin je općenito koristan za impulzivnost i može se kombinirati s
atipičnim neuroleptikom. Poremećaj spavanja može reagirati na trazodon . Afektivni poremećaji reagiraju na SSRI i druge antidepresive. Općenito, ove
lijekove treba započeti malim dozama, uz postupno povećanje. Pacijenti s traumom glave obično su osjetljivi na nuspojave lijekova.
Komplikacije/než eljeni ishodi liječenja
Depresija i anksioznost česte su kod izvanbolničkih bolesnika s traumatskim ozljedama mozga. Ovi simptomi povećavaju morbiditet zatvorene traume
glave jer depresivni ili anksiozni pacijenti sebe doživljavaju kao teže invalide. Smrt uslijed samoubojstva je rizik nakon ozljede glave, kao i kod kronične
traumatske encefalopatije.
Zlouporaba alkohola i droga također pogoršava ishod traumatske ozljede mozga. Alkoholno trovanje prisutno je u do polovice pacijenata
hospitaliziranih zbog ozljede mozga. Dvije trećine pacijenata na rehabilitaciji ima povijest zlouporabe sredstava ovisnosti prije ozljeda. Neliječena
zlouporaba sredstava nepovoljno utječe na kognitivni status pacijenata na rehabilitaciji.
Ponavljana trauma glave kod boksača dovodi do pugilistične demencije. U svom potpuno razvijenom obliku, poremećaj se sastoji od cerebelarnih,
piramidalnih i ekstrapiramidalnih obilježja, zajedno s intelektualnim pogoršanjem. Sindrom može napredovati čak i nakon što se boksač povuče iz
sporta. Ovaj sindrom je posebno težak oblik poremećaja koji se danas naziva kronična traumatska encefalopatija.
Prognoza Page 49 / 54
Razdoblja nesvjestice mogu trajati nekoliko sati, a ipak su kompatibilna s potpunim oporavkom. Što je pacijent dulje bez svijesti, ishod je lošiji. Kako se
pacijent oporavlja od teške ozljede glave, može uslijediti razdoblje zbunjenosti koje može trajati od sati do mjeseci. Neki pacijenti prolaze kroz
hospitaliziranih zbog ozljede mozga. Dvije trećine pacijenata na rehabilitaciji ima povijest zlouporabe sredstava ovisnosti prije ozljeda. Neliječena
Butler University
zlouporaba sredstava nepovoljno utječe na kognitivni status pacijenata na rehabilitaciji.
Access Provided by:
Ponavljana trauma glave kod boksača dovodi do pugilistične demencije. U svom potpuno razvijenom obliku, poremećaj se sastoji od cerebelarnih,
piramidalnih i ekstrapiramidalnih obilježja, zajedno s intelektualnim pogoršanjem. Sindrom može napredovati čak i nakon što se boksač povuče iz
sporta. Ovaj sindrom je posebno težak oblik poremećaja koji se danas naziva kronična traumatska encefalopatija.
Prognoza
Razdoblja nesvjestice mogu trajati nekoliko sati, a ipak su kompatibilna s potpunim oporavkom. Što je pacijent dulje bez svijesti, ishod je lošiji. Kako se
pacijent oporavlja od teške ozljede glave, može uslijediti razdoblje zbunjenosti koje može trajati od sati do mjeseci. Neki pacijenti prolaze kroz
razdoblje izrazito poremećenog ponašanja koje predstavlja ozbiljne probleme u upravljanju. Pacijent može biti uvredljiv, agresivan ili nekooperativan.
Tijekom tog vremena pacijent se može činiti deliričnim sa živim slušnim i vizualnim halucinacijama. Kada je trauma glave povezana s produljenom
nesvjesticom, oporavak obično prati određeni stupanj demencije. Oporavak od blage do umjerene ozljede glave više je varijabilan i teško ga je
predvidjeti.
Dekosky ST, Blennow K, Ikonomovic, Gandy S. Akutne i kronične traumatske encefalopatije: patogeneza i biomarkeri. Nat Rev Neurol. 2013;9:192200.
[PubMed: 23558985]
Levin HS i sur. Serijski MRI i neurobihevioralni nalazi nakon blage do umjerene zatvorene ozljede glave. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:255.
[PubMed: 1583509]
Olmez I, Moses H, Sriram S, et al. Dijagnostički i terapijski aspekti Hashimotove encefalopatije. J Neurol Sci. 2013;331:6771. [PubMed: 23759502]
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI I DEPRESIJA
Depresivne starije osobe često poriču poremećaj raspoloženja i fokusiraju se na probleme s pamćenjem, žaleći se na gubitak pamćenja nesrazmjeran
njihovom stvarnom smanjenju funkcioniranja pamćenja. Budući da depresivne starije osobe obično pokazuju oštećenu pažnju, percepciju, rješavanje
problema ili pamćenje, psihometrijsko testiranje možda neće razlikovati depresiju od Alzheimerove bolesti. Taj nedostatak dijagnostičke jasnoće
doveo je do pojma pseudodemencije. Ovaj izraz stvara nerealna očekivanja za psihijatrijski lijek za demenciju. Kognitivni poremećaj koji se vidi
tijekom kasnog afektivnog poremećaja je stvaran, a ne simuliran. Depresivna neurokognitivna disfunkcija točniji je izraz. U većini slučajeva
depresija je čimbenik koji pogoršava demenciju, a ne jedini uzrok.
Osnove dijagnoze
Kognitivni pad koji se susreće kod starijih ljudi s depresijom je nagliji i strmiji nego kod dementnih pacijenata. Povijest često otkriva prethodnu
depresiju. Kombinirani učinci dobi i depresije stvaraju obrazac nedostataka koji se razlikuje od onog kod mlađih pacijenata s depresijom i manje je
ozbiljan od onog kod pacijenata s Alzheimerovom bolesti. Stvarno oštećenje pamćenja je umjereno u depresivnih pacijenata, ali je razina subjektivnih
tegoba visoka. Nasuprot tome, pacijenti s organskim oštećenjima imaju veći gubitak pamćenja i manje subjektivnih tegoba. Kognitivna disfunkcija koja
se javlja kod pacijenata s depresijom vjerojatno je sekundarna zbog smanjenog uzbuđenja s povezanim nedostatkom motivacije i pažnje. Depresivni
pacijenti dobro obavljaju jednostavne zadatke, ali loše obavljaju zadatke koji zahtijevaju stalnu pozornost ili koncentraciju. Nakon liječenja
lijekovima,njihov učinak se poboljšava. Kognitivne tegobe pacijenata koreliraju sa simptomima depresije, a ne s rezultatima MMSE. Ova depresivna
demencija, međutim, nije pseudodemencija, budući da obuhvaća istinsku kognitivnu disfunkciju. Osim toga, depresija može pratiti rane faze
dementne bolesti. Na depresiju treba gledati kao na izlječivu komponentu kognitivnog oštećenja kod demencije, a ne kao na iliili, depresivnu
pseudodemenciju ili pravu demenciju.nego kao iliili, depresivna pseudodemencija ili prava demencija.nego kao iliili, depresivna pseudodemencija ili
prava demencija.
Klinički nalazi
Bolesnici s depresivnim neurokognitivnim poremećajem često pokazuju ranojutarnje buđenje, tjeskobu, gubitak težine, psihomotornu retardaciju i
smanjen libido. Bolesnici s demencijom javljaju se dezorijentirano, a njihove svakodnevne aktivnosti su ozbiljnije poremećene. Unatoč tim razlikama,
ne postoji definitivan dijagnostički alat. Kognitivni pad kod depresivnih starijih osoba obično ima multifaktorijalnu etiologiju. Zapravo, depresija može
biti glavni simptom degenerativnog poremećaja.
Studije spavanja razlikuju depresiju od demencije s oko 85% točnosti. Depresivne starije osobe imaju kraću REM latenciju, veći postotak REM spavanja,
manje poremećaja neREM spavanja i ranojutarnje buđenje. Pacijenti s Alzheimerovom bolešću imaju manje REM faze sna. Kompjuterizirane tehnike,
Butler University
Bolesnici s depresivnim neurokognitivnim poremećajem često pokazuju ranojutarnje buđenje, tjeskobu, gubitak težine, psihomotornu retardaciju i
Access Provided by:
smanjen libido. Bolesnici s demencijom javljaju se dezorijentirano, a njihove svakodnevne aktivnosti su ozbiljnije poremećene. Unatoč tim razlikama,
ne postoji definitivan dijagnostički alat. Kognitivni pad kod depresivnih starijih osoba obično ima multifaktorijalnu etiologiju. Zapravo, depresija može
biti glavni simptom degenerativnog poremećaja.
Studije spavanja razlikuju depresiju od demencije s oko 85% točnosti. Depresivne starije osobe imaju kraću REM latenciju, veći postotak REM spavanja,
manje poremećaja neREM spavanja i ranojutarnje buđenje. Pacijenti s Alzheimerovom bolešću imaju manje REM faze sna. Kompjuterizirane tehnike,
uključujući mjerenje frekvencije amplitude i spektralne analize, dopuštaju nove pristupe ispitivanju delta sna. Mnogi depresivni pacijenti pokazuju
manji intenzitet delta valova tijekom prvog neREM razdoblja nego tijekom drugog razdoblja. Aktigrafija se može koristiti za procjenu razdoblja
spavanja i hodanja pacijenata.
Nekoliko je studija pokazalo povezanost između depresivnog neurokognitivnog poremećaja i degenerativne demencije. Što je dulje praćenje, veća je
vjerojatnost da će depresivni neurokognitivni poremećaj evoluirati u degenerativnu demenciju. Stariji depresivni pacijenti također pokazuju značajno
povećanje prevalencije kortikalnih infarkta i leukoencefalopatije. Pacijenti s depresijom također imaju lezije bazalnih ganglija, sulkalnu atrofiju, velike
moždane komore i subkortikalne lezije bijele tvari. Ipak, pacijenti s Alzheimerovom bolešću imaju izraženiju kortikalnu atrofiju u usporedbi s onima s
velikom depresijom.
C. Imaging
PET skeniranje jasnije razlikuje demenciju od depresije u kasnoj životnoj dobi nego strukturalno oslikavanje (tj. CT i MRI). Tempoparijetalni obrazac
opažen u bolesnika s primarnom degenerativnom demencijom nije uočen u onih s afektivnim poremećajem. U pacijenata s teškom depresijom, PET
skeniranje pokazuje lijevodesnu prefrontalnu asimetriju u stopama cerebralnog metabolizma u stanju mirovanja. Uspješna medikamentozna terapija
smanjuje asimetriju. U depresiji je smanjenje metabolizma glukoze izraženije u prefrontalnim područjima, a te promjene traju unatoč kliničkom
poboljšanju, što sugerira da abnormalnost ne ovisi o stanju.
I manija i depresija mogu se manifestirati kao pseudodelirij. Vegetativni znakovi nisu od pomoći u razlikovanju depresije od delirija. Potrebna su
laboratorijska ispitivanja. Manija se može manifestirati simptomima demencije, ali delirij je češći. Otprilike jedna četvrtina maničnih pacijenata starijih
od 65 godina nema povijest afektivne bolesti. Kognitivne promjene često traju i nakon što se pacijent "prebaci" u depresiju.
Liječenje
Liječenje litijem , karbamazepinom ili valproatom rješava i maniju i kognitivno oštećenje. Antidepresivi za afektivni poremećaj obično su učinkoviti;
međutim, nuspojave su problematične kod starijih pacijenata. Prethodni odgovor na liječenje trebao bi pomoći u usmjeravanju terapije. Nažalost,
jedna trećina starijih osoba hospitaliziranih zbog manije doživi trajni pad svojih MMSE rezultata. To sugerira da je manija u kasnoj životnoj dobi
povezana sa strukturnim promjenama u mozgu.
Budući da triciklički antidepresivi mogu uzrokovati nuspojave kod starijih osoba, općenito se preferiraju SSRI ili inhibitori ponovne pohrane
serotonina i norepinefrina (SNRI). Povremeno su korisni inhibitori monoaminooksidaze, alprazolam i bupropion . Za blagu depresiju, SSRI su lijekovi
prve linije. Psihostimulansi kao što su metilfenidat i dekstroamfetamin predstavljaju još jednu mogućnost liječenja. Čini se da su ti lijekovi od posebne
koristi kada se koriste kratkoročno za liječenje depresije koja komplicira medicinsku bolest.
Litij je učinkovit u liječenju bipolarnog poremećaja, ali njegova nuspojava oštećenja bubrežne funkcije ograničava njegovu upotrebu. U starijih
bolesnika litij ima vrlo uzak terapeutski indeks. Toksičnost litija može se pojaviti brzo, oštećujući već ugrožene bubrege. Valproat može biti poželjan
ako pacijent ima novu bolest i prethodno nije bio izložen liječenju. Ako se koristi litij , potrebno je vrlo pažljivo praćenje. Kada druge terapije nisu
uspjele, ECT može dramatično preokrenuti pseudodemenciju ili pseudodelirij. ECT je siguran i učinkovit, čak i kod pacijenata starijih od 80 godina ili
onih s depresijom nakon moždanog udara. Uobičajene komplikacije ECTa u starijih osoba uključuju tešku smetenost, padove i kardiorespiratorne
probleme.
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI S PSIHOZAMA I SIMPTOMA U PONAŠANJU
Kako se demencija pogoršava, pojavljuju se problemi u ponašanju. Problematično ponašanje često proizlazi iz nesposobnosti osoblja da razumije
potrebe pacijenata. Važno je utvrditi uzrok demencije prije započinjanja farmakološkog liječenja. Bolesnici mogu pokazivati poremećaje u ponašanju
jer su gladni, žedni, dosađuje im se, imaju zatvor, umorni su, seksualno uzbuđeni ili imaju bolove. Pacijenti s demencijom, kao i svi mi, trebaju se
osjećati cijenjenima i imaju koristi od prilika za razvoj samopoštovanja. Početni psihosocijalni pristup tim problematičnim pacijentima trebao bi
procijeniti jesu li te potrebe zadovoljene.
Postavka multidisciplinarnog tima najprikladniji je format za postavljanje ciljeva liječenja koji se zatim komuniciraju s obitelji. Neophodno je uključiti
Butler University
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJI S PSIHOZAMA I SIMPTOMA U PONAŠANJU
Access Provided by:
Kako se demencija pogoršava, pojavljuju se problemi u ponašanju. Problematično ponašanje često proizlazi iz nesposobnosti osoblja da razumije
potrebe pacijenata. Važno je utvrditi uzrok demencije prije započinjanja farmakološkog liječenja. Bolesnici mogu pokazivati poremećaje u ponašanju
jer su gladni, žedni, dosađuje im se, imaju zatvor, umorni su, seksualno uzbuđeni ili imaju bolove. Pacijenti s demencijom, kao i svi mi, trebaju se
osjećati cijenjenima i imaju koristi od prilika za razvoj samopoštovanja. Početni psihosocijalni pristup tim problematičnim pacijentima trebao bi
procijeniti jesu li te potrebe zadovoljene.
Postavka multidisciplinarnog tima najprikladniji je format za postavljanje ciljeva liječenja koji se zatim komuniciraju s obitelji. Neophodno je uključiti
obitelj u njihovu edukaciju i pokretanje društvenih intervencija. Bolesnici i članovi obitelji trebaju vjerovati da je smislen život moguć unatoč demenciji.
To je osobito istinito ako se članovi obitelji uče da potvrde pacijentovo emocionalno iskustvo. Vrlo malo se može dobiti pristupima usmjerenim na
preorijentaciju ili nametanje suočavanja sa stvarnošću. Grupe za podršku pomažu članovima obitelji da nauče ne samo nositi se s negativnim
ishodima, već i razumjeti svoju voljenu osobu u kontekstu bolesti.
Terapija lijekovima za abnormalna ponašanja povezana s demencijom je problematična. Prvo, dokazano je da antikolinesterazni agensi i memantin
poboljšavaju ponašanje do određenog stupnja. Psihotropne lijekove treba koristiti s oprezom. Omnibus Reconciliation Act iz 1990. uveo je posebna
ograničenja na korištenje psihotropnih lijekova u skrbi za štićenike domova za starije osobe. Ipak, farmakoterapija je često neophodna za liječenje
poremećaja ponašanja koji prate demenciju. Od psihijatara se često traži da liječe agitaciju kod dementnih pacijenata. Antipsihotici, antidepresivi i
sedativihipnotici široko se koriste u tu svrhu; međutim, podaci iz dvostruko slijepih kliničkih ispitivanja su ograničeni.
Antipsihotici su učinkoviti kod nekih bolesnika s psihozom povezanom s demencijom. Mnogim drugim pacijentima nisu od nikakve koristi, a mogu čak
biti i štetni. Iako atipični lijekovi imaju manju učestalost ekstrapiramidalnih nuspojava uključujući tardivnu diskineziju, svi ovi noviji lijekovi nose
upozorenje crne kutije u vezi s povećanjem stope smrtnosti kod liječenih pacijenata. Pregled 17 placebom kontroliranih studija koje su uključivale
četiri atipična antipsihotika pokazao je da je stopa smrtnosti kod starijih pacijenata s demencijom bila oko 1,6 do 1,7 puta veća od one kod placeba.
Nema dokaza da atipični lijekovi nude uvjerljive prednosti u ovoj populaciji. Unatoč mnogim milijunima dolara koje su farmaceutske tvrtke potrošile na
dvostruko slijepa placebom kontrolirana ispitivanja, ti lijekovi pokazuju ograničenu ili nikakvu učinkovitost u usporedbi s placebom. U velikoj studiji
koju je financirala vlada (CATIE) o atipičnim antipsihoticima kod Alzheimerove bolesti, samo 30% onih koji su uzimali aktivne lijekove poboljšalo se, u
usporedbi s 21% onih koji su uzimali placebo. Međutim, atipični antipsihotici bili su češće povezani s zabrinjavajućim nuspojavama, kao što su
sedacija, zbunjenost i debljanje, u usporedbi s placebom. Sve antipsihotike treba koristiti u najnižoj mogućoj dozi i najkraće moguće vrijeme.
Antipsihotike treba povremeno smanjiti ili prekinuti kako bi se utvrdila stalna potreba.Demencija je progresivan i dinamičan proces. Pacijenti kojima je
bila potrebna terapija u ranoj fazi bolesti možda više neće imati koristi u kasnijoj fazi.
Benzodiazepini s kratkim djelovanjem kontroliraju agitaciju i mogu se povremeno koristiti u kratkom roku za liječenje agitacije ili kao hipnotik kod
teško dementnih pacijenata. Mogu se koristiti zajedno s antipsihoticima. Benzodiazepini su učinkoviti samo kod manjine pacijenata i uzrokuju
pospanost, paradoksalnu agitaciju, gubitak pamćenja, povećan rizik od pada i potencijalno navikavanje. Njihova bi uporaba trebala biti rezervirana za
upravljanje kratkoročnim kriznim situacijama u kojima je nužan brzi odgovor.
Trazodon se koristio za kontrolu agresije kod dementnih pacijenata prema teoriji da je agresija povezana sa serotoninergičkom deplecijom. Pacijenti
općenito imaju blagu korist s noćnim dozama od 50100 mg/dan. Budući da neki stariji pacijenti imaju smetnje u hodu odmah nakon noćne doze,
moraju se poduzeti mjere opreza pri padu. Buspiron smanjuje agitaciju kod demencije u dozama od 2040 mg/dan. Neki pacijenti bolje reagiraju na
valproičnu kiselinu. Ti pacijenti često imaju manične simptome povezane s uznemirenošću, uključujući govor pod pritiskom, bijeg ideja i nesanicu.
Malo je placebom kontroliranih studija o lijekovima koji se koriste za liječenje agitacije kod starijih ljudi, ali uporaba psihofarmakologije je česta kod
pacijenata kod kojih konvencionalno liječenje nije uspjelo. Karbamazepin ili valproat mogu biti najbolji za bolesnike s maničnim simptomima,
buspiron za bolesnike s anksioznošću, a antidepresivi za bolesnike koji izgledaju depresivno. Budući da se ovi lijekovi često daju pacijentima s
demencijom tijekom duljeg razdoblja, potrebne su studije kako bi se utvrdila njihova dugoročna klinička učinkovitost.
Neka ponašanja kao što su lutanje, besmislene aktivnosti koje se ponavljaju, krađa i vrištanje nisu podložna farmakološkoj intervenciji. S tim se
ponašanjima mora pozabaviti ekološkim dizajnom kao što je sustav zaštite od lutanja (alarmni sustav na narukvici) i odgovarajuća zvučna izolacija.
Kliničari mogu smanjiti pojavu zalaska sunca promicanjem dnevne aktivnosti, sprječavanjem dnevnog drijemanja i provođenjem redovitog rasporeda
spavanja. Medicinski tretman zalaska sunca može biti frustrirajući; međutim, sedativi su ponekad od pomoći.
Burke WJ. Upotreba neuroleptika u staračkom domu: utjecaj OBRAe. Ja sam obiteljski liječnik. 1991;43:2125. [PubMed: 1675035]
Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, et al. Učinci memantina na ponašanje u bolesnika s Alzheimerovom bolešću koji su primali terapiju
donepezilom . Neurologija. 2006;67:5763. [PubMed: 16832078]
Flint AJ, van Reekum R. Farmakološko liječenje Alzheimerove bolesti: vodič za općeg psihijatra [vidi komentare]. Može J Psihijatrija. 1998;43:689.
[PubMed: 9773218]
spavanja. Medicinski tretman zalaska sunca može biti frustrirajući; međutim, sedativi su ponekad od pomoći.
Butler University
Access Provided by:
Burke WJ. Upotreba neuroleptika u staračkom domu: utjecaj OBRAe. Ja sam obiteljski liječnik. 1991;43:2125. [PubMed: 1675035]
Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, et al. Učinci memantina na ponašanje u bolesnika s Alzheimerovom bolešću koji su primali terapiju
donepezilom . Neurologija. 2006;67:5763. [PubMed: 16832078]
Flint AJ, van Reekum R. Farmakološko liječenje Alzheimerove bolesti: vodič za općeg psihijatra [vidi komentare]. Može J Psihijatrija. 1998;43:689.
[PubMed: 9773218]
Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Rizik od smrti kod liječenja demencije atipičnim antipsihoticima. Metaanaliza randomiziranih placebom
kontroliranih ispitivanja. JAMA. 2005;294:19341943. [PubMed: 16234500]
Schneider L, Tariot P, Dagerman K, et al. Učinkovitost atipičnih antipsihotika u bolesnika s Alzheimerovom bolešću. N Engl J Med . 2006;355:1525
1538. [PubMed: 17035647]
Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Farmakološko liječenje neuropsihijatrijskih simptoma demencije. Pregled dokaza. JAMA. 2005;293:596608. [PubMed:
15687315]
2005;353:23352341. [PubMed: 16319382]
NEUROKOGNITIVNI POREMEĆAJ IZAZVAN TVARIMA/LJEKOVIMA
KORSAKOFF SINDROM
Korsakoffov sindrom, koji se sada obično naziva WernickeKorsakoffov sindrom , teški je anterogradni poremećaj učenja povezan s
konfabulacijama. Ovi pacijenti imaju poteškoća s kodiranjem i konsolidacijom eksplicitnog pamćenja. Pohranjivanje je blago oštećeno, ali dohvaćanje
i novo učenje ozbiljno su oštećeni. Kada Korsakoff pacijenti obrađuju novo gradivo, zaboravljaju informacije normalnom brzinom, ali učenje novog
gradiva je izuzetno teško; u teškim slučajevima novo učenje je nemoguće. Retrogradno pamćenje također je oslabljeno kod Korsakoffovog sindroma,
osobito unatrag od početka bolesti, a možda i razdoblja ranije. Pošteđena su najudaljenija sjećanja prije početka bolesti. Kao rezultat toga, Korsakoff
pacijenti dramatično vještije zadržavaju daleka sjećanja nego što uče novi materijal.
Pacijenti s Korsakovom imaju malo oštećenje implicitnog pamćenja, a njihova sposobnost izvođenja motoričkih postupaka ostaje netaknuta. Oni
mogu zadržati sposobnost obavljanja složenih motoričkih zadataka. Obično opća inteligencija, perceptivne vještine i jezik ostaju relativno normalni.
Glavni simptom Korsakoffovog sindroma je konfabulacija. Iako je udaljeno pamćenje za događaje prije neurološkog inzulta često iznenađujuće
netaknuto, Korsakoff pacijenti nisu u stanju organizirati sjećanja u vremenskom kontekstu. Budući da iskrivljuju odnose među činjenicama, pacijenti s
Korsakovom imaju udaljene nedostatke pamćenja.
Korsakoffov sindrom obično slijedi nakon epizode Wernickeove encefalopatije. Ovo se neurološko stanje očituje smetenošću, ataksijom i
nistagmusom; nedostatak tiamina njegov je izravni uzrok. Ako se tiamin daje tijekom akutnog stadija Wernickeove encefalopatije, može se spriječiti
Korsakoffov sindrom. Davanje tekućine koja sadrži glukozu mora se izbjegavati, jer će ubrzati Korsakoffov sindrom osim ako pacijent nije primio
odgovarajuću dozu tiamina i ako je oporavak započeo. Zlouporaba alkohola uzrokuje stanja koja dovode do Korsakoffovog sindroma, ali i sama
pothranjenost može uzrokovati poremećaj, na primjer, kod hiperemeze gravidarum ili kod pacijenata operiranih zbog morbidne pretilosti. Lezije
uzrokovane tiaminomnedostatak se javlja u hipokampusu, mamilarnim tijelima i prednjoj i dorzalnoj jezgri talamusa i ometa Papezov krug.
LIJEKOVI I OTROVI
Bolesnici kojima su propisani sedativi, hipnotici i anksiolitici mogu razviti amnestičke poremećaje izazvane supstancama. Amnestički sindrom obično
slijedi nakon intenzivne, kontinuirane uporabe ovih lijekova, ali oporavak obično nastupa kada pacijent prestane koristiti uzročnik. Toksini također
mogu uzrokovati amnestičke poremećaje. Neurotransmiteri uključeni u pamćenje uključuju acetilkolin, kateholamini, GABA i glutaminska kiselina.
Ometanje ovih prijenosnih sustava lijekovima ili toksinima također ometa specifične funkcije pamćenja. Lijekovi koji imaju ovaj učinak uključuju
benzodiazepine, antikonvulzive i antiaritmike. Amnezija je karakteristika svih benzodiazepina, a učinak ovisi o načinu primjene, dozi i farmakokinetici
pojedinog lijeka. Amnestički učinci benzodiazepina ponekad se koriste u terapeutske svrhe tijekom kirurških zahvata. Toksini koji utječu na pamćenje
uključuju organofosfate, ugljikov monoksid i organska otapala. Kronična izloženost ovim i drugim neurotoksinima također može utjecati na pamćenje.
Sposobnost pacijenta da obnovi funkcije pamćenja ovisi o tvari, duljini izloženosti i drugim komorbiditetima.
ZAKLJUČAK
Psihijatar mora vješto koristiti medicinski model kako bi u potpunosti sudjelovao u skrbi za pacijente koji imaju delirij, demenciju ili druge kognitivne
mogu uzrokovati amnestičke poremećaje. Neurotransmiteri uključeni u pamćenje uključuju acetilkolin, kateholamini, GABA i glutaminska kiselina.
Butler University
Ometanje ovih prijenosnih sustava lijekovima ili toksinima također ometa specifične funkcije pamćenja. Lijekovi koji imaju ovaj učinak uključuju
benzodiazepine, antikonvulzive i antiaritmike. Amnezija je karakteristika svih benzodiazepina, a učinak ovisi o načinu primjene, dozi i farmakokinetici
Access Provided by:
pojedinog lijeka. Amnestički učinci benzodiazepina ponekad se koriste u terapeutske svrhe tijekom kirurških zahvata. Toksini koji utječu na pamćenje
uključuju organofosfate, ugljikov monoksid i organska otapala. Kronična izloženost ovim i drugim neurotoksinima također može utjecati na pamćenje.
Sposobnost pacijenta da obnovi funkcije pamćenja ovisi o tvari, duljini izloženosti i drugim komorbiditetima.
ZAKLJUČAK
Psihijatar mora vješto koristiti medicinski model kako bi u potpunosti sudjelovao u skrbi za pacijente koji imaju delirij, demenciju ili druge kognitivne
poremećaje. Dvojna dijagnoza neuroloških i afektivnih poremećaja više je pravilo nego iznimka. U mnogih bolesnika afektivno stanje i optimalno
kognitivno funkcioniranje međusobno su ovisni. Dijagnostičke vještine stečene kroz praksu opće psihijatrije imaju ogromnu vrijednost. Liječenje
afektivnih poremećaja i drugih psihijatrijskih stanja značajno pridonosi krajnjem kognitivnom ishodu pacijenta.
U skrbi za pacijente koji imaju delirij i demenciju, granica između neurologije i psihijatrije je nejasna; specijaliteti neuropsihijatrije i bihevioralne
neurologije razvili su se kako bi zadovoljili potrebe pacijenata s ovim poremećajima. Specifični neurološki poremećaji uzrokuju specifične
neurobihevioralne poremećaje i psihijatrijske simptome. Iako dijagnoza ne određuje izlječenje, ona sugerira odgovarajući klinički plan liječenja.
Troškovno učinkovito liječenje neuropsihijatrijskih poremećaja zahtijeva osnovno razumijevanje neuroloških podloga poremećaja. Psihijatar mora
imati temeljito razumijevanje učinaka normalnog starenja, delirija i demencije. Na kraju će istraživanja otkriti tehnike prevencije temeljene na
prehrani, tjelovježbi, antioksidansima ili drugim još neotkrivenim spojevima. Dotad,medicinski model ostaje najkorisnija metoda za liječenje ovih
mentalnih poremećaja.

Chapter 14 - Neurocognitive Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 14 - Neurocognitive Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Status uhranjenosti također doprinosi deliriju; najznačajniji primjeri su nedostatak vitamina B kod alkoholičara, nedostatak vitamina B i pelagra.

Status uhranjenosti također doprinosi deliriju; najznačajniji primjeri su nedostatak vitamina B kod alkoholičara, nedostatak vitamina B i pelagra.

Walling HW, Baldassae JJ, Westfall TC . Molekularni aspekti Huntingtonove bolesti. J Neurosci Res. 1998;54:301308. [PubMed: 9819135]

Depresija i demencija brzo reagiraju na primjenu vitamina B kada se stanje dijagnosticira u ranim fazama. Nedostatak vitamina B može se liječiti

You might also like

Chapter 14 - Neurocognitive Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 14 - Neurocognitive Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Status uhranjenosti također doprinosi deliriju; najznačajniji primjeri su nedostatak vitamina B kod alkoholičara, nedostatak vitamina B i pelagra.

Status uhranjenosti također doprinosi deliriju; najznačajniji primjeri su nedostatak vitamina B kod alkoholičara, nedostatak vitamina B i pelagra.

Walling HW, Baldassae JJ, Westfall TC . Molekularni aspekti Huntingtonove bolesti. J Neurosci Res. 1998;54:301­308. [PubMed: 9819135]

Depresija i demencija brzo reagiraju na primjenu vitamina B kada se stanje dijagnosticira u ranim fazama. Nedostatak vitamina B može se liječiti

You might also like

Walling HW, Baldassae JJ, Westfall TC . Molekularni aspekti Huntingtonove bolesti. J Neurosci Res. 1998;54:301308. [PubMed: 9819135]