Generalizirana Anksioznost I Srodni Poremećaji

Butler
University
Access Provided by:
Osnove psihijatrije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: bihevioralno zdravlje u medicinskom okruženju
Poglavlje 5: Generalizirana anksioznost i srodni poremećaji
UVOD
Anksioznost je univerzalno, prilagodljivo ljudsko iskustvo koje nas drži budnima i zaštićenima od opasnosti. Proizvodi naše odgovore "bori se ili bježi"
na percipirane prijetnje. Anksioznost je također motivirajuća emocija u normalnim okolnostima, koja nas tjera na djelovanje kako bismo postigli ciljeve.
Međutim, kada tjeskoba dosegne značajne visine, postaje problematična i stvara višestruke fizičke simptome, neprilagodljiva ponašanja i iznimnu
ljudsku bijedu – uz psihološke simptome zabrinutosti ili straha.
Problemi s tjeskobom mogu varirati od blagih i neugodnih fizičkih simptoma koji uzrokuju malo brige do poremećaja u kojima su životi pacijenata
ispunjeni strahom, onesposobljavajućim fizičkim simptomima i izbjegavajućim ponašanjem koje može doseći paralizirajuće razmjere. Svatko tko je bio
akutno prestrašen ili stavljen u neočekivanu stresnu situaciju može lako prepoznati emocionalne i fizičke simptome koji prate iskustvo tjeskobe.
POZADINA
Anksiozni poremećaji su najčešće psihijatrijske bolesti općenito. 1 Iako se mogu pojaviti u bilo kojem trenutku životnog ciklusa, obično počinju tijekom
adolescencije i mlade odrasle dobi i mogu postati doživotni teret. 2 Nedavni opsežni "pregled pregleda" prevalencije anksioznih poremećaja otkriva širok
raspon prevalencije, više od 25% za "bilo koji poremećaj". 3 Prevalencija je bila osobito visoka kod žena, mladih odraslih osoba, osoba s kroničnim
bolestima i pojedinaca iz angloeuropskih kultura.
Neurobiološka osnova anksioznih poremećaja uključuje "mreže petlji" unutar mozga. Temeljne strukture koje prepoznaju i reagiraju na prijetnje u
okolini uključuju talamus, amigdalu, dorzalni prednji cingularni korteks (dACC), hipotalamus, hipokampus i medijalni prefrontalni korteks (mPFC).
4Talamus je struktura koja integrira sve senzorne podatke, a zatim ih šalje u hipotalamus. Amigdala i dACC obrađuju prijeteće podražaje i šalju ih u
hipotalamus koji ih prosljeđuje bazalnim ganglijima i moždanom deblu, što rezultira brzim, nesvjesnim i refleksno obrambenim ponašanjem kao što su
reakcije preplašenosti i iznenadno povlačenje mišića. Kontekstualna obilježja prijetnje kodirana su u pamćenje od strane hipokampusa. mPFC je zatim
uključen u "odozgo prema dolje" regulaciju informacija o prijetnji što rezultira prilagodljivim, svjesnim odgovorom. Nekoliko istraživačkih metoda
identificiralo je specifične neuralne petlje koje proizvode nijansirane razlike koje koreliraju sa specifičnim anksioznim poremećajima. 4Glavni
neurotransmiterski putovi uključeni u anksioznost su GABA, noradrenergički i serotonergički sustavi koji pružaju osnovu za strategije farmakološkog
liječenja. 5
PROBLEMI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA ZAJEDNIČKI SVIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJIMA
Anksiozni poremećaji u DSM5 imaju mnoge preklapajuće simptome i zajedničke značajke. 6 Oni, međutim, imaju važna razlikovna obilježja ključna za
učinkovitu diferencijalnu dijagnozu. Isto tako, tretmani anksioznosti preklapaju se s depresijom i među samim različitim anksioznim poremećajima. To
čini liječenje lakšim jer su doze i režimi slični u različitim poremećajima, iako često počinju niže i povećavaju se sporije s anksioznim poremećajima.
Pružatelji primarne zdravstvene zaštite također moraju uzeti u obzir sve pacijente koji se bore sa simptomima tjeskobe, uključujući one čija tjeskoba ne
doseže DSM5 prag za dijagnozu. Pacijenti sa značajnom, ali "ispod praga" anksioznosti i dalje pate, a njihove stalne reakcije na stres kompliciraju sve
aspekte njihovih života, a posebno temeljne medicinske probleme.
Uobičajeni dijagnostički problemi
Anksioznost je vodeći uzrok fizičkih simptoma u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Za početak, većina bolesnika s anksioznim poremećajima ima izražene
fizičke simptome, kao što je prikazano u poglavljima 1 i 2 . Međutim, da bi zakomplicirali vaš dijagnostički pristup, postoje mnoga medicinska stanja
povezana s anksioznošću; vidi tablicu 51 . Općenito, anksioznost koja se manifestira fizičkim simptomima kod mlađih ljudi najvjerojatnije je posljedica
samog anksioznog poremećaja, dok je kod pacijenata starijih od 50 godina vjerojatnije da simptomi anksioznosti kompliciraju temeljno zdravstveno
Downloaded 20221226 1:55 P Your IP is 159.242.234.2
stanje. Na primjer, određena rijetka ili neuobičajena medicinska stanja izravno uzrokuju tjeskobu; na primjer, feokromocitom, karcinoid i hipertireoza.
Chapter 5: Generalized Anxiety and Related Disorders, Page 1 / 24
Češće, međutim, kronična medicinska stanja uzrokuju tjeskobu zbog svojih iscrpljujućih i onesposobljujućih učinaka. Također, korištenje propisanih
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
lijekova i lijekova koji se izdaju bez recepta te korištenje rekreacijskih tvari uzrokuje tjeskobu i dodatna su diferencijalna dijagnostička razmatranja; vidi
tablicu 52 .
Uobičajeni dijagnostički problemi
Butler University
Access Provided by:
Anksioznost je vodeći uzrok fizičkih simptoma u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Za početak, većina bolesnika s anksioznim poremećajima ima izražene
fizičke simptome, kao što je prikazano u poglavljima 1 i 2 . Međutim, da bi zakomplicirali vaš dijagnostički pristup, postoje mnoga medicinska stanja
povezana s anksioznošću; vidi tablicu 51 . Općenito, anksioznost koja se manifestira fizičkim simptomima kod mlađih ljudi najvjerojatnije je posljedica
samog anksioznog poremećaja, dok je kod pacijenata starijih od 50 godina vjerojatnije da simptomi anksioznosti kompliciraju temeljno zdravstveno
stanje.Na primjer, određena rijetka ili neuobičajena medicinska stanja izravno uzrokuju tjeskobu; na primjer, feokromocitom, karcinoid i hipertireoza.
Češće, međutim, kronična medicinska stanja uzrokuju tjeskobu zbog svojih iscrpljujućih i onesposobljujućih učinaka. Također, korištenje propisanih
lijekova i lijekova koji se izdaju bez recepta te korištenje rekreacijskih tvari uzrokuje tjeskobu i dodatna su diferencijalna dijagnostička razmatranja; vidi
tablicu 52 .
Tablica 51.
Medicinska stanja povezana s anksioznoš ću i njihova procjena
1. Kardiovaskularni poremećaji: aritmije, bolest koronarnih arterija, kongestivno zatajenje
Fizikalni pregled i EKG
2. Endokrini poremećaji: Hipertireoza, Cushingova bolest, Addisonova bolest, feokromocitom, karcinoid
Physical examination, TSH, basic biochemical profile, serum electrolytes (rarely, studies for cortisol and catecholamine abnormalities)
3. Gastrointestinal disorders: GERD, inflammatory bowel disease, appendicitis, pancreatitis
Physical examination, CBC (with indications: amylase, lipase, abdominal CT)
4. Hematologic disorders: Anemias
Physical examination, CBC, stools for occult blood
5. Neurologic disorders: Encephalopathy, seizure, vestibular dysfunction
Physical, neurologic, and mental status examinations (with indications: EEG, LP, MRI)
6. Respiratory disorders: Asthma, COPD, pulmonary embolism
Physical examination, chest xray (with indications: ABG, chest CT, PFT)
7. Zlouporaba supstanci/ovisnost:
Toksikološki pregledi urina i seruma
Tablica 52.
Uobičajeni lijekovi i tvari koje se povezuju s anksioznoš ću
1. Antikolinergici: Benztropin,difenhidramin,meperidin,oksibutinin

2. Dopaminergički: Amantadin,bromokriptin,levodopa,karbidopa,metoklopramid
3. Stimulansi: Kofein,nikotin,kokain, metamfetamini, MDMA, fenciklidin
4. Biljni pripravci: Svi pripravci koji sadrže efedru
5. OTC lijekovi: Lijekovi safenilefrin, fenilpropanolamin, ilipseudoefedrin
6. Zlouporabe tvari: amfetamini, kanabis,kokain, MDMA (ecstasy), fenciklidin (PCP), sedativ ustezanja (barbiturat, benzodiazepin,alkohol, opioid)
7. Drugi: aminofilin/teofilin, anabolički steroidi, kortikosteroidi,indometacin, štitnjača
Tjelesni simptomi koji se obično povezuju s anksioznim poremećajima uključuju otežano disanje, poremećaje spavanja (osobito početnu nesanicu –
potrebno je više od 30 minuta da zaspite), napetost mišića, glavobolju, nemir i gastrointestinalne tegobe. Za simptome fizičke i psihičke tjeskobe, ABC
model je jednostavna i korisna strategija za usmjeravanje dijagnostičke obrade i intervencije . 7
ALARMVJEROVANJASUOČAVANJE
Ova početna strategija pomaže uključiti pacijente u to kako su prvi put postali svjesni i iskusili svoju anksioznost, kako su je kognitivno protumačili i
radnje koje su poduzeli da se s njom nose. Slijedi primjer nekih tipičnih tjeskobe i fizičkih simptoma paničnog poremećaja prije liječenja. Pacijentica je
21godišnja studentica.
LARM : Početni osjećaji nelagode praćeni tjeskobom i njenom eskalacijom: “Postajem jako nervozan; sad mi srce lupa; steže me u prsima, ne mogu
doći do daha; Znojim; usne mi trnu. Ovo mi se nikad prije nije dogodilo. umirem li?"
VJEROVANJE : “Imam srčani udar.” Ili, "Ne mogu ovo kontrolirati, mora da sam poludio."
Chapter 5: Generalized Anxiety and Related Disorders,
SUSLAŽENJE : "Nazovi hitnu, moram u hitnu." Page 2 / 24
Sada vidimo istog pacijenta u početnoj fazi uspješne intervencije:
radnje koje su poduzeli da se s njom nose. Slijedi primjer nekih tipičnih tjeskobe i fizičkih simptoma paničnog poremećaja prije liječenja. Pacijentica je
21godišnja studentica. Butler University
Access Provided by:
LARM : Početni osjećaji nelagode praćeni tjeskobom i njenom eskalacijom: “Postajem jako nervozan; sad mi srce lupa; steže me u prsima, ne mogu
doći do daha; Znojim; usne mi trnu. Ovo mi se nikad prije nije dogodilo. umirem li?"
VJEROVANJE : “Imam srčani udar.” Ili, "Ne mogu ovo kontrolirati, mora da sam poludio."
SUSLAŽENJE : "Nazovi hitnu, moram u hitnu."
Sada vidimo istog pacijenta u početnoj fazi uspješne intervencije:
LARM : "Idemo opet, liječnik hitne pomoći i moj liječnik primarne zdravstvene zaštite rekli su da bi se ovo moglo ponoviti prije nego što moji lijekovi
počnu u potpunosti djelovati."
B LIEF: “Imam još jedan napadaj panike. Ovo će mi biti neugodno, ali ne i opasno.”
SUSJEĆANJE : "Sjest ću, započeti s vježbama za svjesnost i kontrolu disanja i riješiti ovo."
Ova strategija također pomaže u strukturiranju anamneze, planiranju učinkovite i isplative dijagnostičke obrade i postavljanju najbolje diferencijalne
dijagnoze. Budući da međuodnos između tjeskobe i fizičkih simptoma može biti višestruko važan, važno je poznavanje osnovnih medicinskih stanja koja
se često povezuju s tjeskobom. Tipično, obrade ne moraju dovesti do invazivnih testova i time dovesti do rizika od jatrogenih komplikacija, osobito kod
mladih ljudi. (Pogledajte tablicu 51 , gdje predlažemo početno testiranje probira ako anamneza i fizički pregled nisu uvjerljivi.) Nadalje, sažeto u tablici 5
2, anksioznost može biti štetni učinak uobičajeno propisanih skupina lijekova, zlouporabe tvari, i lijekova bez recepta i dodataka prehrani; na primjer,
kofein je čest uzrok kao i pretjerano uzimanje lijekova za štitnjaču. Marljivo uzimanje anamneze u ovoj komponenti obrade je kritično. Liječenje može biti
jednostavno poput prilagodbe doze, prekida uzimanja ili prijelaza na drugi indicirani lijek.
Uobičajeni problemi s liječenjem
Model skrbi o mentalnom zdravlju (MHCM) o kojem se govori u 3. poglavlju pruža smjernice za dijagnosticiranje i liječenje anksioznih poremećaja.
Interakcije usmjerene na pacijentabitni su. Najvažnija opća strategija liječenja svih anksioznih poremećaja je uspostavljanje odnosa povjerenja s
pružateljem primarne zdravstvene zaštite. Empatija (korištenje vještina NURSa) je važna jer su mnogi pacijenti s anksioznim poremećajima bili
izloženi kritici, spominjani u pejorativnim terminima i ismijavani od strane drugih. Empatijska povezanost olakšava suradnju i pridržavanje uputa za
opće mjere samopomoći poput zdrave prehrane, tjelovježbe, tehnika opuštanja i načela higijene spavanja. Farmakološki tretmani često ne djeluju
odmah, dok se niz mogućih nepovoljnih/štetnih učinaka može pojaviti rano. Odnos pun povjerenja pomaže pacijentima da imaju realna očekivanja
u pogledu putanje svog oporavka i da ustraju u povećanju doze/prilagodbama svojih lijekova.Odnos kliničarpacijent također je bitan pri
upućivanju stručnjaku za mentalno zdravlje (psihijatru, psihologu, medicinskom socijalnom radniku, drugim savjetnicima), osobito ako pacijent
pokazuje otpor prema ovoj sugestiji. Kada dajete uputnicu za mentalno zdravlje, ključno je naglasiti da će to biti samo jedna komponenta njihove
cjelokupne primarne skrbi. VidjetiPoglavlje 11 za načela upućivanja.
Edukacija: Važno je uvijek provjeriti razumije li pacijent problem kako bi se ispravili svi nesporazumi (npr. selektivni inhibitori ponovne pohrane
serotonina [SSRI] ne djeluju na anksioznost, benzodiazepini su najbolji tretman). Nakon što se uvjerite da imaju jasno i točno razumijevanje
problema, možete naznačiti da postoje vrlo učinkoviti tretmani i da ćete im propisati najprikladniji.
Predanost i ciljevi: Uvijek odredite stupanj predanosti pacijenta, kao i njegove ciljeve, osobito u opisivanju liječenja, tražeći sve otpore s kojima ćete
se možda morati dodatno pozabaviti. Važno je u početku postaviti dugoročne ciljeve (npr. vratiti se na posao, osjećati se ugodnije u društvu), često
ih ponovno pregledavajući pri kasnijim posjetima.
Plan liječenja: Ostatak ovog poglavlja bavi se općim i specifičnim tretmanima koji se primjenjuju na različite anksiozne poremećaje.
O pće mjere samopomoći
Da pregledamo neke značajke MHCMa koje su posebno korisne kod anksioznosti, terapija koja se temelji na svjesnosti je intervencija samopomoći koja
uključuje prepoznavanje vlastitog emocionalnog stanja nakon čega slijedi svjesnost usmjerena "u trenutku". Postignuta svjesna svjesnost je oblik
meditacije koji potiče opuštanje i smanjenje stresa. Mindfulness terapije prilagođene su okolnostima svakog pojedinog pacijenta. 8 Dok procjenjujete
pacijentov napredak s farmakološkim liječenjem, svakako pregledajte i klinički napredak s naporima samopomoći. U 3. poglavlju pogledajte tablicu 34
za jednostavan postupak meditacije.
Bolesnici koji doživljavaju značajnu anksioznost zahtijevaju posebnu pozornost poboljšanju općeg zdravlja, posebice zdravoj prehrani i razini tjelesne
spremnosti. Program tjelesnog vježbanja s stupnjevanjem koji uključuje i aerobni trening i trening otpora učinkovit je u smanjenju simptoma
anksioznosti i poboljšanju ukupne tjelesne spremnosti. 9 Programi vježbanja moraju se pažljivo dogovoriti i prilagoditi trenutnom zdravstvenom stanju
svakog pacijenta. Učenje prakticiranja joge, bilo pridruživanjem tečaju ili individualnim praćenjem uvodnog DVDa, pomaže u opuštanju
neuromuskularne tjeskobe i smanjenju stanja tjeskobe. 10
meditacije koji potiče opuštanje i smanjenje stresa. Mindfulness terapije prilagođene su okolnostima svakog pojedinog pacijenta. 8 Dok procjenjujete
Butler University
pacijentov napredak s farmakološkim liječenjem, svakako pregledajte i klinički napredak s naporima samopomoći. U 3. poglavlju pogledajte tablicu 34
Access Provided by:
za jednostavan postupak meditacije.
Bolesnici koji doživljavaju značajnu anksioznost zahtijevaju posebnu pozornost poboljšanju općeg zdravlja, posebice zdravoj prehrani i razini tjelesne
spremnosti. Program tjelesnog vježbanja s stupnjevanjem koji uključuje i aerobni trening i trening otpora učinkovit je u smanjenju simptoma
anksioznosti i poboljšanju ukupne tjelesne spremnosti. 9 Programi vježbanja moraju se pažljivo dogovoriti i prilagoditi trenutnom zdravstvenom stanju
svakog pacijenta. Učenje prakticiranja joge, bilo pridruživanjem tečaju ili individualnim praćenjem uvodnog DVDa, pomaže u opuštanju
neuromuskularne tjeskobe i smanjenju stanja tjeskobe. 10
Psihoterapija u svim svojim oblicima i ponavljanjima smanjuje simptome anksioznosti kod većine anksioznih poremećaja. Iako je izvan dosega
kliničara, važno je imati osjećaj za ono što se događa. Kognitivno bihevioralna terapija (KBT) bila je najistaknutija i posebno uspješna za dugotrajnu
remisiju. 11(Psihoterapija usmjerena na uvid je opsežniji i dublji proces.) Kliničari mogu uputiti svoje pacijente stručnjacima za mentalno zdravlje
obučenim za ovu tehniku. Iako se većina psihijatara sada usredotočuje gotovo isključivo na farmakološko liječenje, psiholog i/ili kvalificirani socijalni
radnik može provoditi CBT (ili drugu terapiju) i postati dio tima za liječenje. Kao kliničar, ostajete uključeni u cjelokupnu brigu o pacijentu, često
paralelno propisujući lijekove, kao što ćemo kasnije navesti za svaki poremećaj. Pacijenti općenito smatraju da je KBT vrlo korisna jer uče nove strategije
suočavanja i doživljavaju smanjenje simptoma. Izbjegavajuće ponašanje uobičajena je posljedica svih anksioznih poremećaja i stručnjaci za mentalno
zdravlje općenito ga rješavaju pomoću tehnika izlaganja.Općenito načelo glasi: "Suočavanje s onim što vas čini tjeskobnim čini stanje boljim,
izbjegavanje onoga što vas čini tjeskobnim pogoršava stanje." Uobičajena tehnika je postupna reekspozicija. Za svoje pacijente koji odbiju uputnicu,
potaknite ih da kreiraju vlastito neovisno ispitivanje stupnjevanog suočavanja.
Uz ovu opću pozadinu dijagnoze i liječenja anksioznih poremećaja, sada se bavimo specifičnim poremećajima, uključujući farmakoterapiju za svaki od
njih. Nedavna metaanaliza pokazuje da su i psihoterapija i lijekovi za anksiozne poremećaje ne samo učinkoviti, već i da imaju trajan učinak nakon
liječenja. 12
GENERALIZIRANI ANKSIOZNI POREMEĆA J
Generalizirani anksiozni poremećaj (GAD) je kronična bolest koju karakterizira depilacija, osobito u vrijeme povećanog psihosocijalnog stresa, i
slabljenje kako stresori opadaju. 13 Pacijenti s GADom često imaju kronično visoke razine hormona stresa koji pogoršavaju i kompliciraju sva druga
postojeća medicinska stanja. 14 Poremećaj ima doživotnu prevalenciju od 5,7% i uključuje gotovo globalnu brigu o širokom rasponu značajki u životu
osobe. 1To uključuje probleme koje članovi obitelji i kliničari prepoznaju kao svakodnevne u cjelokupnoj shemi stvari, kao što su poteškoće s odabirom
što odjenuti ili zabrinutost oko toga jesu li komentar, dar ili gesta dobro primljeni. GAD je čak opisan u laičkoj terminologiji kao "bolest brige". Sami
pacijenti često prepoznaju da je njihova briga pretjerana i da ometa njihovu ukupnu sreću i sposobnost produktivnog funkcioniranja u međuljudskim,
društvenim i radnim okruženjima.
Bolesnici s GADom općenito se ne javljaju rano u tijeku bolesti. Obično se javljaju nakon što se opetovano pokušaju nositi, ali ne uspijevaju staviti svoje
emocionalne i fizičke simptome pod kontrolu. Pacijenti će opisati kako se osjećaju fizički i emocionalno "iscrpljeno", što također dovodi do daljnjih
osjećaja depresije i demoralizacije kako se njihove brige šire, a njihovo društveno i profesionalno funkcioniranje trpi. Nije iznenađujuće da tjeskoba i
depresija često postoje zajedno. Tijekom fizičkog pregleda, otkucaji srca pacijenata često su povišeni u blagom rasponu, a simptom koji uvelike
doprinosi njihovom jadu je napetost mišića. Pacijenti često opisuju osjećaj "vezanosti u čvorove". Tipično, pregled mišića na vratu, ramenima i leđima
otkriva područja lokalizirane napetosti. Ako dugotrajno postoje, ova područja kroničnog mišićnog spazma mogu biti tvrda i "kao užeta" i osjetljiva su na
palpaciju. Konačno, pacijenti s GADom izgledaju i umorni i uznemireni. Umor koji osjećaju često je rezultat kombinacije njihovog psihomotornog nemira
i nedostatka sna uzrokovanog nesanicom. DSM5 kriteriji navedeni su u tablici 53 . 6
Tablica 53.
DSM5 dijagnostički kriteriji za generalizirani anksiozni poremećaj (GAD)
A. Pretjerana tjeskoba i zabrinutost (strašno iščekivanje), koja se javlja više dana tijekom najmanje 6 mjeseci, u vezi s brojnim događajima i aktivnostima (kao
što je uspjeh na poslu ili u školi).
B. Pojedincu je teško kontrolirati brigu.
C. Anksioznost i zabrinutost povezani su s 3 (ili više) od sljedećih 6 simptoma (s tim da su barem neki simptomi bili prisutni više dana nego ne u posljednjih 6
mjeseci).
Napomena : za djecu je potrebna samo 1 stavka.
1. Nemir ili osjećaj napetosti ili napetosti
2. Biti lako umoran
3. Poteškoće s koncentracijom ili nestanak uma
4. Razdražljivost
Page 4 / 24
5. Napetost mišića
6. Poremećaj spavanja (poteškoće s uspavljivanjem ili zadržavanjem sna ili nemiran, nezadovoljavajući san)
doprinosi njihovom jadu je napetost mišića. Pacijenti često opisuju osjećaj "vezanosti u čvorove". Tipično, pregled mišića na vratu, ramenima i leđima
Butler University
otkriva područja lokalizirane napetosti. Ako dugotrajno postoje, ova područja kroničnog mišićnog spazma mogu biti tvrda i "kao užeta" i osjetljiva su na
Access Provided by:
palpaciju. Konačno, pacijenti s GADom izgledaju i umorni i uznemireni. Umor koji osjećaju često je rezultat kombinacije njihovog psihomotornog nemira
i nedostatka sna uzrokovanog nesanicom. DSM5 kriteriji navedeni su u tablici 53 . 6
Tablica 53.
DSM5 dijagnostički kriteriji za generalizirani anksiozni poremećaj (GAD)
A. Pretjerana tjeskoba i zabrinutost (strašno iščekivanje), koja se javlja više dana tijekom najmanje 6 mjeseci, u vezi s brojnim događajima i aktivnostima (kao
što je uspjeh na poslu ili u školi).
B. Pojedincu je teško kontrolirati brigu.
C. Anksioznost i zabrinutost povezani su s 3 (ili više) od sljedećih 6 simptoma (s tim da su barem neki simptomi bili prisutni više dana nego ne u posljednjih 6
mjeseci).
Napomena : za djecu je potrebna samo 1 stavka.
1. Nemir ili osjećaj napetosti ili napetosti
2. Biti lako umoran
3. Poteškoće s koncentracijom ili nestanak uma
4. Razdražljivost
5. Napetost mišića
6. Poremećaj spavanja (poteškoće s uspavljivanjem ili zadržavanjem sna ili nemiran, nezadovoljavajući san)
D. The anxiety, worry, or physical symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of
functioning.
E. The disturbance is not attributable to the physiological effects of a substance (eg, a drug of abuse, a medication) or another medical condition (eg,
hyperthyroidism).
F. The disturbance is not better explained by another mental disorder (eg, anxiety or worry about having panic attacks in panic disorder, negative
evaluation in social anxiety disorder [social phobia], contamination or other obsessions in obsessivecompulsive disorder, separation from attachment
figures in separation anxiety disorder, reminders of traumatic events in posttraumatic stress disorder, gaining weight in anorexia nervosa, physical
complaints in somatic symptom disorder, perceived appearance flaws in the body in body dysmorphic disorder, having a serious illness in illness anxiety
disorder, or delusional beliefs in schizophrenia or delusional disorder).
Izvor: Ponovno tiskano uz dopuštenje Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (Copyright ©2013). Američka psihijatrijska udruga. Sva prava
pridržana.
Suvremene prakse primarne zdravstvene zaštite su zaposlene i učinkovitost je vrlo važna. Budući da su pritužbe na anksioznost i depresiju tako česte,
korisno je koristiti alate za provjeru koje pacijenti mogu ispuniti prije nego što vas posjete. Za anksioznost, jedan od najboljih i najučinkovitijih
instrumenata za probir je Upitnik generaliziranog anksioznog poremećaja7 (GAD7), sažet u tablici 54 . 15Sastoji se od 7 kompleksa simptoma koji su u
skladu s kriterijima DSM5 pri čemu pacijenti ocjenjuju koliko često doživljavaju svaku značajku i opseg poteškoća. Kliničar može pregledati provjerena
područja. Ovo olakšava učinkovitiju procjenu pacijentove povijesti, kao i fokusiranje na specifično ublažavanje simptoma pri razvoju plana liječenja.
Rezultat od 10 ili više preporučena je granična vrijednost koja zahtijeva daljnju procjenu. Isto tako, GAD7 treba primijeniti pri svakom kontrolnom
pregledu kako bi se pratila učinkovitost plana liječenja.
Tablica 54.
Probir za generalizirani anksiozni poremećaj—ljestvica GAD7
GAD7
Tijekom zadnja 2 tjedna , koliko često su vas mučili sljedeći problemi?
Nikako Nekoliko dana Više od pola dana Skoro svaki dan

(0) (1) (2) (3)
Osjećaj nervoze, tjeskobe ili na rubu ❑ ❑ ❑ ❑
Nesposobnost prestati ili kontrolirati brigu ❑ ❑ ❑ ❑
Previše se brinuti oko različitih stvari ❑ ❑ ❑ ❑
Problem s opuštanjem ❑ ❑ ❑ ❑
instrumenata za probir je Upitnik generaliziranog anksioznog poremećaja7 (GAD7), sažet u tablici 54 . Sastoji se od 7 kompleksa simptoma koji su u
skladu s kriterijima DSM5 pri čemu pacijenti ocjenjuju koliko često doživljavaju svaku značajku i opseg poteškoća. Kliničar može pregledati provjerena
Butler University
područja. Ovo olakšava učinkovitiju procjenu pacijentove povijesti, kao i fokusiranje na specifično ublažavanje simptoma pri razvoju plana liječenja.
Access Provided by:
Rezultat od 10 ili više preporučena je granična vrijednost koja zahtijeva daljnju procjenu. Isto tako, GAD7 treba primijeniti pri svakom kontrolnom
pregledu kako bi se pratila učinkovitost plana liječenja.
Tablica 54.
Probir za generalizirani anksiozni poremećaj—ljestvica GAD7
GAD7
Tijekom zadnja 2 tjedna , koliko često su vas mučili sljedeći problemi?
Nikako Nekoliko dana Više od pola dana Skoro svaki dan

(0) (1) (2) (3)
Osjećaj nervoze, tjeskobe ili na rubu ❑ ❑ ❑ ❑
Nesposobnost prestati ili kontrolirati brigu ❑ ❑ ❑ ❑
Previše se brinuti oko različitih stvari ❑ ❑ ❑ ❑
Problem s opuštanjem ❑ ❑ ❑ ❑
Biti toliko nemiran da je teško mirno sjediti ❑ ❑ ❑ ❑
Lako postajete iznervirani ili razdražljivi ❑ ❑ ❑ ❑
Osjećaj straha kao da bi se moglo dogoditi nešto strašno ❑ ❑ ❑ ❑
Dodajte rezultat iz svakog stupca
Dodajte rezultate stupaca = Ukupni rezultat = ________.
Budući da se pacijenti tako često žale i na anksiozne i depresivne simptome zajedno, preporučujemo da i PHQ9 (vidi Poglavlje 4 ) i GAD7 budu sastavni
dio rutinskog probira pacijenata, osobito kada postoji mogućnost mentalnog poremećaja. Oba instrumenta za probir dostupna su u javnoj domeni i lako
im se može pristupiti putem interneta—ili se mogu kopirati iz ove knjige.
Nakon početnog pregleda GAD7, intervju usmjeren na pacijenta započinje s otvorenim pitanjima. Izraz "opisati" uvijek je koristan početak kada
započinjemo povijest pacijenta; na primjer, "Opišite vrste briga koje vas muče." Korisnija konkretna pitanja uključuju "Biste li vas vi ili drugi opisali kao
nervoznu osobu?" Korisno je i razvojno pitanje: "Bi li vas roditelji ili rođaci s kojima ste odrasli opisali kao 'brižnika' ili možda 'brednika'?" Kliničar bi se
tada trebao raspitati o određenim područjima koja su provjerena u GAD7.
Liječenje
Sada se bavimo pojedinostima farmakološkog liječenja, glavnog oslonca za kliničare koji upravljaju svim anksioznim poremećajima, posebno GADom.
Prva linija farmakološkog liječenja GADa sažeta je u tablici 55 i uključuje iste SSRI i SNRI antidepresive o kojima ste čitali u 4. poglavlju . 16 Imajte na umu,
međutim, da su početne doze polovica onih koje se koriste za depresiju . Ova novija sredstva su učinkovita i, budući da će liječenje biti dugotrajno za
potpuni oporavak/remisiju, imaju najmanji rizik od nuspojava. Iako tolerancija također ponekad može biti problem s novijim agensima, 17ozbiljnost i
opseg tolerancije i navikavanja koji se često viđaju s benzodiazepinima se ne pojavljuju. Opće strategije uključuju početnu dozu s postupnom titracijom
prema gore vođenu iskustvom nuspojava i putanjom poboljšanja. Sljedeći SSRI i inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (SNRI) imaju
odobrenje FDA za liječenje GADa.
Tablica 55.
Korištenje antidepresiva za anksiozne poremećaje
Antidepresivi
Downloaded 20221226 1:55 P Your IP is 159.242.234.2 Nuspojave antidepresiva
P oče t n a
Terapijska Interakcija
a Pola
Klasa doza Sedacija Debljanje Seksualno s rča n i Antikolinergici Napadaji b
doza zivota
prema gore vođenu iskustvom nuspojava i putanjom poboljšanja. Sljedeći SSRI i inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (SNRI) imaju
odobrenje FDA za liječenje GADa. Butler University
Access Provided by:
Tablica 55.
Korištenje antidepresiva za anksiozne poremećaje
Antidepresivi Nuspojave antidepresiva
P oče t n a
Terapijska Interakcija
a Pola
Klasa doza Sedacija Debljanje Seksualno s rča n i Antikolinergici Napadaji b
doza zivota
(mg/d) lijekova
(mg/d)
SSRI
Sertralin(Zoloft) 25 100200 Srednji +/− + ++ − + − 2D6 inhibitor

(prikaz, +/−
stručni). Samo u
visokim
dozama
Fluoksetin(Prozac) 10 2060 dugo − +/− ++ − + − 2D6 inhibitor

(prikaz, 4+
stručni). Incr.flekainid
and β
blocker level
Citalopram 10 2060 Short +/− + ++ QTc − − Incr.

(Celexa) increased flecainide
level
Escitalopram 5 1020 Short − + ++ QTc − − Incr.

(Lexapro) increased flecainide
level
Paroxetine (Paxil) 10 2040 Short + ++ +++ − + − 2D6 inhibitor

4+
Incr.
flecainide
and β
blocker level
SNRI
Venlafaxine XR 37.5 75225 Short − +/− +++ Increased − − Decr.

(Effexor XR) BP and indinavir
heart level
rate
Duloxetine 20 3060 Short − +/− +++ +/− − − 2D6 inhibitor

(Cymbalta) 1+
2D6 = P450 2D6 pathway3335; BP = blood pressure; QTc = corrected QT interval on an electrocardiogram where abnormal with increased risk for arrhythmias is >470 in
women and >450 in men—especially risky when >500; SNRI = serotoninnorepinephrine reuptake inhibitor; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor.
aFor patients with anxiety disorders, this represents onehalf the starting dose for depression. For patients older than 60 years, the therapeutic dose is
reduced by onehalf in the table above.
b The following antidepressants should be avoided or used with great caution for the conditions listed because they often interact to increase the levels of
medications commonly used for the condition3335:
Butler University
Access Provided by:
2D6 = P450 2D6 pathway3335; BP = blood pressure; QTc = corrected QT interval on an electrocardiogram where abnormal with increased risk for arrhythmias is >470 in
women and >450 in men—especially risky when >500; SNRI = serotoninnorepinephrine reuptake inhibitor; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor.
aFor patients with anxiety disorders, this represents onehalf the starting dose for depression. For patients older than 60 years, the therapeutic dose is
reduced by onehalf in the table above.
b The following antidepressants should be avoided or used with great caution for the conditions listed because they often interact to increase the levels of
medications commonly used for the condition3335:
1. All SSRI/SNRI: (a) on anticoagulation, (b) using centrally acting appetite suppressants; eg, sibutramine, migraine taking 5HT agonists. Use a tricyclic in these
situations.
2. Paroxetine: constipation, ADHD
3. Venlafaxine: risk for arrhythmia, hypertension, on anticoagulation
4. Duloxetine: teško kontrolirati hipertenziju, na antikoagulantima
5. Fluoksetin: ADHD na stimulansima
Također, budite svjesni potrebe za smanjenjem doze u bolesnika s komorbidnom bolešću jetre i bubrega.
1. Duloksetin (SNRI) Početna doza: 20 mg qd. Titrirati do 3060 mg/dan
2. Escitalopram (SSRI) Početna doza: 5 mg qd. Titrirati do 1020 mg/dan
3. Paroksetin (SSRI) Početna doza: 10 mg qd. Titrirati do 2040 mg/dan
4. Venlafaksin (SNRI) Početna doza: 37,5 mg qd. Titrirati do 75225 mg/dan
Drugi SSRI također učinkoviti i koji se koriste kao "offlabel" tretman za GAD su citalopram , fluoksetin i sertralin .
Općenito, ista probna vremena i terapijske doze za liječenje depresivnih poremećaja primjenjuju se u liječenju anksioznih poremećaja, kao što je
opisano za depresiju u poglavlju 4 . Budući da ti lijekovi mogu u početku pogoršati anksioznost (zbog svojih stimulativnih svojstava); međutim,
preporučujemo započeti s pola doza za depresiju; isto sniženje vrijedi i za osobe starije od 60 godina gdje se terapijska doza također smanjuje za
polovinu.
Ovi novi antidepresivi su "prve linije" zbog svojih blažih profila nuspojava, ali pacijente ipak treba upozoriti da budu oprezni i prijave nuspojave.
Dokazano je da venlafaksin povisuje krvni tlak kao nuspojava. 18 Budući da su drugi lijekovi jednako učinkoviti u liječenju GADa, venlafaksin treba
izbjegavati u bolesnika s hipertenzijom.
Uobičajeni štetni učinci pregledani su u poglavlju 4 ; da sažmemo, uključuju
1. Početna/rana aktivacija: Neki pacijenti dožive rano značajno povećanje svoje anksioznosti što obično rezultira nepridržavanjem/nesuradnjom. To je
obično ovisno o dozi i smanjuje se s uvjeravanjem, vremenom i strpljenjem terapijski odnos je najvažniji u prenošenju toga dok se smanjuje doza.
Kratkotrajna primjena benzodiazepina (opisanog kasnije), ne dulje od 2 do 4 tjedna, može biti potrebna kako bi se pacijentima pomoglo u ovoj fazi
liječenja.
2. Sedacija: Sedacija je povremeno problem, u kojem slučaju se doza smanjuje ili se koristi antidepresiv sa slabijim sedativnim djelovanjem.
3. Povećanje tjelesne težine: mnogi od SSRIa povezani su s debljanjem, što može pojačati tjeskobu pacijenta. Obično je dovoljan prelazak na (ili
početak) SNRI poput duloksetina .
4. Učinci na srce: pogoršanje hipertenzije i pojačanje aritmija može se pojaviti kod SNRIa kao što je venlafaksin , pa tamo gdje je to zabrinjavajuće, treba
započeti sa SSRI.
5. Spolne nuspojave: Najčešće su odgođena ejakulacija i orgazam. Oni također ovise o dozi—ali se ne poboljšavaju tijekom vremena. Upotreba lijekova
za erektilnu disfunkciju kao što su sildenafil , tadalafil i vardenafil indicirana je u tim okolnostima. I depresivni i anksiozni poremećaji sami po sebi
smanjuju libido i ometaju zadovoljavajuću seksualnu funkciju. Ponovno uspostavljanje spolne funkcije važna je komponenta uspješnog liječenja. 19
6. Gastrointestinalna nelagoda: Najčešće pritužbe pacijenata su mučnina i česte rijetke stolice/proljev, dok se kod drugih može razviti zatvor. Oni
3. Povećanje tjelesne težine: mnogi od SSRIa povezani su s debljanjem, što može pojačati tjeskobu pacijenta. Obično je dovoljan prelazak na (ili
početak) SNRI poput duloksetina . Butler University
Access Provided by:
4. Učinci na srce: pogoršanje hipertenzije i pojačanje aritmija može se pojaviti kod SNRIa kao što je venlafaksin , pa tamo gdje je to zabrinjavajuće, treba
započeti sa SSRI.
5. Spolne nuspojave: Najčešće su odgođena ejakulacija i orgazam. Oni također ovise o dozi—ali se ne poboljšavaju tijekom vremena. Upotreba lijekova
za erektilnu disfunkciju kao što su sildenafil , tadalafil i vardenafil indicirana je u tim okolnostima. I depresivni i anksiozni poremećaji sami po sebi
smanjuju libido i ometaju zadovoljavajuću seksualnu funkciju. Ponovno uspostavljanje spolne funkcije važna je komponenta uspješnog liječenja. 19
6. Gastrointestinalna nelagoda: Najčešće pritužbe pacijenata su mučnina i česte rijetke stolice/proljev, dok se kod drugih može razviti zatvor. Oni
također ovise o dozi, ali se s vremenom smanjuju.
7. Sindrom prekida: nakon 4 do 6 tjedana uzimanja SSRI ili SNRI ne treba ih naglo prekinuti. Kada jesu, pacijent može razviti sindrom ustezanja
karakteriziran akutnom anksioznošću i depresijom, glavoboljama, mučninom, povraćanjem, proljevom, vrtoglavicom, nesanicom, parestezijama,
tremorima i ataksijom. Iako je uznemirujuća i za pacijenta i za liječnika, ova faza ustezanja prolazi za nekoliko dana uz potporne mjere i ponovnu
primjenu kratkodjelujućeg antidepresiva.
8. Serotoninski sindrom: Ova se nuspojava javlja zbog prekomjernih doza antidepresiva koji sadrže serotonin, obično kada se daju zajedno ili
uzastopno bez odgovarajućeg razdoblja ispiranja (pogledajte tablicu 56 za sažetak i pogledajte tablicu 57 za promjenu antidepresiva).
Tablica 56.
Serotoninski sindrom
Serotoninski sindrom je opasan po život i javlja se zbog vrlo visokih razina serotonina. Srećom, to nije uobičajeno, ali najvjerojatnije će se dogoditi kada se
višestruki SSRI i SNRI koriste zajedno (ili u kombinaciji s MAO inhibitorom). To se ponekad također događa kada se ne primijeti odgovarajuće ispiranje
prethodnog antidepresiva prije početka uzimanja drugog, osobito kada se koristi sredstvo dugog djelovanja kao što jefluoksetinnije adekvatno ispran;
vidjetiTablica 57za protokole zamjene antidepresiva. Osim suicidalnog predoziranja, koji također uzrokuje serotoninski sindrom, postoje i drugi mogući
uzročnici: neki lijekovi bez recepta (dekstrometorfan); neke ilegalne (LSD, ecstasy,kokain, amphetamines); herbal supplements (St John wort, ginseng,
nutmeg); and certain medications (opioids, triptans, carbamazepine, ritonavir, linezolid, metoclopramide, droperidol, ondansetron, lithium, bupropion,
tricyclic antidepressants).
Very distressing symptoms first occur.
Gastrointestinal: Nausea and vomiting; diarrhea
Cardiovascular: Tachycardia and hypertension
Neurological: Hyperreflexia, myoclonus, ataxia, muscle twitching, muscular incoordination, muscle rigidity, mydriasis, headache, confusion
Autonomic instability: Hyperthermia, tachycardia, hypertension, profuse sweating, shivering, piloerection
Lifethreatening findings can follow if not treated.
Hyperthermia
Loss of consciousness
Seizures
Arrhythmias
Liječenje se sastoji od uklanjanja uzročnika lijeka, što može biti dovoljno za manje simptome, i simptomatske potpore uključujući benzodiazepine.
Također,ciproheptadinmože pomoći blokiranjem serotonina.
Tablica 57.
a
Zamjena antidepresiva kod anksioznosti
PRELAZAK PRELAZAK
IZ NA
Triciklički SSRI ili SNRI Sužava se preko 57 d; započeti s novim lijekom 23 dana kasnije
SSRI SNRI Sužavati tijekom 25 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

ako su visoke dozefluoksetinkorišteni su; pratiti serotoninski sindrom (vidiTablica 56)
SSRI Različiti Page 9 / 24
Sužavati tijekom 25 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,
SSRI ako su visoke dozefluoksetinkorišteni su; pratiti serotoninski sindrom (vidiTablica 56)
SNRI SSRI Sužava se preko 25 d; zatim započnite SSRI

Arrhythmias
Butler University
Liječenje se sastoji od uklanjanja uzročnika lijeka, što može biti dovoljno za manje simptome, i simptomatske potpore uključujući benzodiazepine.
Access Provided by:
Također,ciproheptadinmože pomoći blokiranjem serotonina.
Tablica 57.
a
Zamjena antidepresiva kod anksioznosti
PRELAZAK PRELAZAK
IZ NA
Triciklički SSRI ili SNRI Sužava se preko 57 d; započeti s novim lijekom 23 dana kasnije
SSRI SNRI Sužavati tijekom 25 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

ako su visoke dozefluoksetinkorišteni su; pratiti serotoninski sindrom (vidiTablica 56)
SSRI Različiti Sužavati tijekom 25 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

SSRI ako su visoke dozefluoksetinkorišteni su; pratiti serotoninski sindrom (vidiTablica 56)
SNRI SSRI Sužava se preko 25 d; zatim započnite SSRI
SNRI Različiti Sužava se preko 25 d; onda počnite novo

SNRI
SNRI = inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina; SSRI = selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina.
a
Materijal u ovoj tablici isti je kao onaj uPoglavlje 4za promjenu antidepresiva u depresiji.
Duljina liječenja GADa općenito je dugotrajna, obično 1 godinu prije nego što se započne s postupnim smanjivanjem i prekidom uzimanja SSRI/SNRI.
Ako se simptomi tjeskobe ponove, to je jednostavno pitanje titracije do prethodne učinkovite doze. Nažalost, podaci o stopama remisije od
farmakološkog liječenja anksioznih poremećaja nisu dostupni, za razliku od podataka za depresivne poremećaje. Međutim, razumno je očekivati
prihvatljiv odgovor nakon 2 ispitivanja. Ako nakon 6 do 8 tjedana liječenja sa SSRI nema poboljšanja simptoma, razumno je isprobati SNRI kao drugu
probu, također povećavajući dozu do maksimalno preporučenih razina. Vidi tablicu 57za protokole za promjenu ovih lijekova. GAD je kronična i
ponavljajuća bolest, stoga je dugotrajno liječenje SSRI ili SNRI uobičajeno. Kao što je spomenuto u poglavlju 4 , preporučujemo da nikada ne koristite
MAO inhibitore zbog njihovog ozbiljnog profila nuspojava; dok se mogu koristiti, to prepustite psihijatriji. Podsjetimo, također, nemojte kombinirati
SNRI i SSRI u isto vrijeme postoji opasnost od izazivanja serotoninskog sindroma ( Tablica 56 ).
Druga linija farmakološkog liječenja GADa uključuje benzodiazepine i buspiron . Glavna prednost benzodiazepina je njihov brzi početak djelovanja, ali
su znatni rizici od prekomjerne sedacije, oštećenja učenja/pamćenja i dugoročne ovisnosti/zlouporabe. Njihova se uporaba obično može izbjeći kod
GADa jer su simptomi dugotrajni. Savjetovanje i preporuke za samopomoć obično su dovoljni kao antidepresivi da počnu djelovati. Bolesnici čiji
simptomi zahtijevaju ekspeditivno olakšanje mogu početi uzimati benzodiazepine istodobno s antidepresivima. Kako antidepresivi počnu djelovati, doza
benzodiazepina može se postupno smanjivati i prekinuti tijekom ne više od 2 do 4 tjedna.
Najkorisniji su benzodiazepini
1. Alprazolam (Xanax)—početna doza: 0,25 mg bidtid—maksimalna doza: 4 mg/dan u podijeljenim dozama
2. Klonazepam (Klonopin)—početna doza: 0,5 mg q12h—maksimalna doza: 4 mg/dan u podijeljenim dozama
3. Lorazepam (Ativan)—početna doza: 0,5 mg bidtid—maksimalna doza: 10 mg/dan u podijeljenim dozama
Svaki od ovih lijekova ima odobrenje FDA za liječenje anksioznosti. Alprazolam i lorazepam imaju brz početak i kratko vrijeme poluživota. Klonazepam
ima dulji početak i dulje trajanje djelovanja, što je izrazita prednost kada je vrijeme za početak postepenog smanjivanja i prekida. Pogledajte opširniju
raspravu o smanjenju doze benzodiazepina u 6. poglavlju .
Buspiron (BuSpar) ima odobrenje FDA za liječenje GADa i prednost u odnosu na benzodiazepine manjeg potencijala zlouporabe, te se može koristiti
dugoročno. Nedostaci buspirona su njegova niža učinkovitost od drugih sredstava i odgođeno djelovanje. Početna doza je 5 mg tri puta dnevno s
maksimalnom dozom od 10 do 15 mg dva puta dnevno.
Triciklički i tetraciklički antidepresivi starije generacije također su učinkoviti u liječenju anksioznih poremećaja, ali zbog svojih većih profila nuspojava
sada se smatraju "rezervnim" izborom.
Svaki od ovih lijekova ima odobrenje FDA za liječenje anksioznosti. Alprazolam i lorazepam imaju brz početak i kratko vrijeme poluživota. Klonazepam
Butler University
ima dulji početak i dulje trajanje djelovanja, što je izrazita prednost kada je vrijeme za početak postepenog smanjivanja i prekida. Pogledajte opširniju
Access Provided by:
raspravu o smanjenju doze benzodiazepina u 6. poglavlju .
Buspiron (BuSpar) ima odobrenje FDA za liječenje GADa i prednost u odnosu na benzodiazepine manjeg potencijala zlouporabe, te se može koristiti
dugoročno. Nedostaci buspirona su njegova niža učinkovitost od drugih sredstava i odgođeno djelovanje. Početna doza je 5 mg tri puta dnevno s
maksimalnom dozom od 10 do 15 mg dva puta dnevno.
Triciklički i tetraciklički antidepresivi starije generacije također su učinkoviti u liječenju anksioznih poremećaja, ali zbog svojih većih profila nuspojava
sada se smatraju "rezervnim" izborom.
Blokatori kalcijevih kanala i antikonvulzivi ( gabapentin i pregabalin ) također se koriste u liječenju GADa. Blokiraju fizičke simptome tjeskobe, ali ne
utječu na kognitivne ili emocionalne simptome. 20 Općenito, razmotrili bismo ove lijekove samo u otpornim slučajevima gdje bi kliničari trebali ozbiljno
razmotriti upućivanje psihijatru radi konzultacija o lijekovima; možete ih isprobati kod pacijenata koji odbijaju ili na drugi način ne mogu posjetiti
psihijatra.
Uz sveobuhvatno liječenje koje uključuje strategije samopomoći, lijekove prve linije i periodičko praćenje, kliničari bi također trebali očekivati značajno
poboljšanje svojih pacijenata s GADom unutar 3 mjeseca. Ako pacijenti ne reagiraju, kliničar bi trebao razmotriti komplicirajuće čimbenike, na primjer,
nepridržavanje/suradnja, uporaba/zlouporaba tvari i pogrešna dijagnoza. U ovom trenutku, kliničari bi također trebali razmotriti savjetovanje s
psihijatrom radi preporuke za lijekove.
Psihoterapija i komplementarni tretmani
Psihoterapija GADa uključuje KBT zajedno s obukom pacijenta u refleksivnoj svjesnosti i drugim tehnikama opuštanja kao što je opisano ranije u ovom
poglavlju. Budući da napetost mišića uzrokuje značajnu nelagodu, upućivanje praktičarima obučenim i vještim u masaži ili mišićnokoštanoj manipulaciji
također može pružiti dobrodošlo olakšanje.
PANIČNI POREMEĆA J
Panični poremećaj je čest s doživotnom prevalencijom od 4,7%. 1Najčešće se javlja u adolescenciji i mladoj odrasloj dobi, a češće u žena, opadajući s
godinama. Diskretni vremenski ograničeni napadaji akutno pojačane anksioznosti, “napadaji panike” mogu se javiti u bilo kojem od anksioznih
poremećaja, ali sam panični poremećaj je posebna dijagnoza. Panični poremećaj potencijalno je jedan od najrazornijih anksioznih poremećaja zbog
ozbiljnog akutnog i kroničnog emocionalnog stresa kao i fizičke, interpersonalne, socijalne i profesionalne disfunkcije. Događaj koji najavljuje je napad
panike koji je neočekivan i nije predočen niti "potaknut" nekom prijetnjom u okolini pacijenta. Pacijenti opisuju pojavu kao iznenadnu i "iz vedra neba".
Pacijenti često krivo tumače emocionalne i fizičke simptome, osobito prvi napadaj panike.Emocionalne reakcije obično su strah od "poluđenja" jer se
napad ne može staviti pod kontrolu "snagom volje". Među mnogim fizičkim simptomima, istaknuti kardiorespiratorni simptomi obično izazivaju strah od
"nesvjestice" ili "srčanog udara". Panični poremećaj uključuje povremena ponavljanja napadaja panike i može dovesti do ozbiljnog invaliditeta i
povećanja izbjegavanja do točke u kojoj se pacijenti boje napustiti svoje domove (agorafobija). Često vidimo pacijente s prvim pojavama paničnog
poremećaja na odjelima hitne pomoći ili s hitnim zahtjevima za njegu u ordinaciji. Rana dijagnoza i brzo liječenje za ublažavanje naknadnih napadaja
panike sama je bit učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.” Među mnogim fizičkim simptomima,
istaknuti kardiorespiratorni simptomi obično izazivaju strah od “nesvjestice” ili “srčanog udara”. Panični poremećaj uključuje povremena ponavljanja
napadaja panike i može dovesti do ozbiljnog invaliditeta i povećanja izbjegavanja do točke u kojoj se pacijenti boje napustiti svoje domove (agorafobija).
Često vidimo pacijente s prvim pojavama paničnog poremećaja na odjelima hitne pomoći ili s hitnim zahtjevima za njegu u ordinaciji. Rana dijagnoza i
brzo liječenje za ublažavanje naknadnih napadaja panike sama je bit učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne
zdravstvene zaštite.” Među mnogim fizičkim simptomima, istaknuti kardiorespiratorni simptomi obično izazivaju strah od “nesvjestice” ili “srčanog
udara”. Panični poremećaj uključuje povremena ponavljanja napadaja panike i može dovesti do ozbiljnog invaliditeta i povećanja izbjegavanja do točke
u kojoj se pacijenti boje napustiti svoje domove (agorafobija). Često vidimo pacijente s prvim pojavama paničnog poremećaja na odjelima hitne pomoći
ili s hitnim zahtjevima za njegu u ordinaciji. Rana dijagnoza i brzo liječenje za ublažavanje naknadnih napadaja panike sama je bit učinkovite preventivne
zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.” Panični poremećaj uključuje povremena ponavljanja napadaja panike i može
dovesti do ozbiljnog invaliditeta i povećanja izbjegavanja do točke u kojoj se pacijenti boje napustiti svoje domove (agorafobija). Često vidimo pacijente s
prvim pojavama paničnog poremećaja na odjelima hitne pomoći ili s hitnim zahtjevima za njegu u ordinaciji. Rana dijagnoza i brzo liječenje za
ublažavanje naknadnih napadaja panike sama je bit učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.”
Panični poremećaj uključuje povremena ponavljanja napadaja panike i može dovesti do ozbiljnog invaliditeta i povećanja izbjegavanja do točke u kojoj
se pacijenti boje napustiti svoje domove (agorafobija). Često vidimo pacijente s prvim pojavama paničnog poremećaja na odjelima hitne pomoći ili s
hitnim zahtjevima za njegu u ordinaciji. Rana dijagnoza i brzo liječenje za ublažavanje naknadnih napadaja panike sama je bit učinkovite preventivne
zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.Rana dijagnoza i brzo liječenje za ublažavanje naknadnih napadaja panike sama je
bit učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.Rana dijagnoza i brzo liječenje za ublažavanje naknadnih
napadaja panike sama je bit učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.
U intervjuu usmjerenom na pacijenta, korisno je zamoliti pacijenta da opiše napad s vremenskim okvirom od svoje prve sklonosti da nešto nije u redu, do
vrhunca simptoma, do potpunog rješavanja. Model "ABC" ovdje je posebno koristan kako bi pacijentu pružio otvorenu priliku da opiše uključeni strah,
ublažavanje naknadnih napadaja panike sama je bit učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.”
Butler University
Panični poremećaj uključuje povremena ponavljanja napadaja panike i može dovesti do ozbiljnog invaliditeta i povećanja izbjegavanja do točke u kojoj
Access Provided by:
se pacijenti boje napustiti svoje domove (agorafobija). Često vidimo pacijente s prvim pojavama paničnog poremećaja na odjelima hitne pomoći ili s
hitnim zahtjevima za njegu u ordinaciji. Rana dijagnoza i brzo liječenje za ublažavanje naknadnih napadaja panike sama je bit učinkovite preventivne
zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.Rana dijagnoza i brzo liječenje za ublažavanje naknadnih napadaja panike sama je
bit učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.Rana dijagnoza i brzo liječenje za ublažavanje naknadnih
napadaja panike sama je bit učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u okruženju primarne zdravstvene zaštite.
U intervjuu usmjerenom na pacijenta, korisno je zamoliti pacijenta da opiše napad s vremenskim okvirom od svoje prve sklonosti da nešto nije u redu, do
vrhunca simptoma, do potpunog rješavanja. Model "ABC" ovdje je posebno koristan kako bi pacijentu pružio otvorenu priliku da opiše uključeni strah,
konstelaciju fizičkih simptoma, njihovu interpretaciju događaja i svoju strategiju(e) suočavanja. Naknadni fizički pregled i laboratorijske studije probira
obično su dovoljni da uvjere pacijente da su njihovi fizički simptomi posljedica samog anksioznog poremećaja i da nisu u opasnosti od smrti ili gubitka
sposobnosti testiranja stvarnosti. Prikazano u tablici 58, DSM5 navodi mnoge fizičke simptome, kao što su bol u prsima i vrtoglavica, koji prate strah
tijekom napadaja panike; kriterij za dijagnozu paničnog poremećaja je da pacijent doživi najmanje 4 od ovih. Preostali dijagnostički kriteriji uključuju
određeni vremenski okvir od 1 mjeseca i isključive dijagnoze koje mogu uzrokovati kompleks simptoma. 21
Tablica 58.
DSM5 dijagnostički kriteriji za panični poremeća j
A. Ponavljajući neočekivani napadi panike. Napadaj panike je nagli val intenzivnog straha ili intenzivne nelagode koji doseže vrhunac unutar nekoliko
minuta, a tijekom kojeg se vremena pojavljuju 4 (ili više) od sljedećih simptoma:
Napomena: Nagli val može se dogoditi iz mirnog stanja ili stanja tjeskobe.
1. Lupanje srca, lupanje srca ili ubrzan rad srca
2. Znojenje
3. Trembling or shaking
4. Sensations of shortness of breath or smothering
5. Feelings of choking
6. Chest pain or discomfort
7. Nausea or abdominal distress
8. Feeling dizzy, unsteady, lightheaded, or faint
9. Chills or heat sensations
10. Paresthesias (numbness or tingling sensations)
11. Derealization (feelings of unreality) or depersonalization (being detached from oneself)
12. Fear of losing control or “going crazy”
13. Fear of dying
Note: Culturespecific symptoms (eg, tinnitus, neck soreness, headache, uncontrollable screaming, or crying) may be seen. Such symptoms should not
count as 1 of the 4 required symptoms.
B. At least 1 of the attacks has been followed by 1 month (or more) of 1 or both of the following:
1. Persistent concern or worry about additional panic attacks or their consequences (eg, losing control, having a heart attack, or “going crazy”)
2. A significant maladaptive change in behavior related to the attacks (eg, behaviors designed to avoid having panic attacks, such as avoidance of
exercise or unfamiliar situations)
C. The disturbance is not attributable to the physiological effects of a substance (eg, a drug of abuse, a medication) or another medical condition (eg,
hyperthyroidism, cardiopulmonary disorders).
D. The disturbance is not better explained by another mental disorder (eg, the panic attacks do not occur only in response to feared social situations, as in
specific anxiety disorder; in response to circumscribed phobic objects or situations, as in specific phobia; in response to obsessions, as in obsessive
compulsive disorder; in response to reminders of traumatic events, as in posttraumatic stress disorder; or in response to separation from attachment
figures, as in separation anxiety disorder).
Source: Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (Copyright ©2013). American Psychiatric Association. All
Rights Reserved.
Za potrebe probira, predstavljamo 2 instrumenta korisna u praksi primarne zdravstvene zaštite. Tablica 59 sažima probir paničnog poremećaja (PADIS),
koji je vrlo učinkovit instrument probira. 22 Uključuje popis od 4 stavke koje odgovaraju simptomima DSM5 i omogućuje pacijentu da ocijeni učestalost
broja napadaja i učestalost svoje zabrinutosti ili iščekivanja ponovnog napadaja u proteklom mjesecu. Osim specifičnih simptoma, također omogućuje
pacijentima da ocijene učestalost puta kada su se ponašali izbjegavajuće zbog straha od ponovnog napadaja panike.
Tablica 59.
Provjera paničnog poremećaja (PADIS)
Rights Reserved.
Butler University
Access Provided by:
Za potrebe probira, predstavljamo 2 instrumenta korisna u praksi primarne zdravstvene zaštite. Tablica 59 sažima probir paničnog poremećaja (PADIS),
koji je vrlo učinkovit instrument probira. 22 Uključuje popis od 4 stavke koje odgovaraju simptomima DSM5 i omogućuje pacijentu da ocijeni učestalost
broja napadaja i učestalost svoje zabrinutosti ili iščekivanja ponovnog napadaja u proteklom mjesecu. Osim specifičnih simptoma, također omogućuje
pacijentima da ocijene učestalost puta kada su se ponašali izbjegavajuće zbog straha od ponovnog napadaja panike.
Tablica 59.
Provjera paničnog poremećaja (PADIS)
A sudden feeling of anxiety, fear, discomfort, or uneasiness may indicate a panic episode. A panic episode occurs unexpectedly, peaks within 10 min, and
includes 4 or more of the following sensations at the same time.
(1) Skipping, racing, or pounding heart; (2) sweating or clammy hands; (3) trembling or shaking; (4) shortness of breath of difficulty breathing; (5) choking
feeling or lump in your throat; (6) chest pain or discomfort; (7) nausea or stomach problems; (8) feeling dizzy, unsteady, lightheaded, or faint; (9) feeling
strange, unreal, detached, or unfamiliar; (10) fear that you are losing control or going crazy; (11) fear that you are dying; (12) feeling of numbness or tingling;
(13) hot flushes or chills
Based on this description, about how many panic episodes have you experienced in the past month?
None____ One____ 25____ 610____ 11 or more____
Note: Respondents who respond “None” to the 1st item, skip all remaining items and score 0.
In the past month, how often have you been worried about having another panic attack?
Never_____ Occasionally_____ Often_____ All the time_____
In the past month, how often have you been worried about the consequences of having another panic episode?
Never_____ Occasionally_____ Often_____ All the time_____
In the past month, how often did you avoid places, situations or activities because you were afraid of having or triggering a panic attack? (For example,
avoiding physical exertion or avoiding stressful activities.)
Never_____ Occasionally_____ Often_____ All the time______
The 1st item is rated on a 5point Likert scale scored 04, while remaining items are rated on a 4point Likert scale score 03. Severity scores are obtained by
summing responses to all items, with scores ranging from 0 to13.
Using a cutoff score of 4 or higher, to indicate criteria for panic disorder, the PADIS had a 77% sensitivity and 84% specificity: higher sensitivity but lower
specificity compared to the PHQPanic Scale.
Source: Adapted from Batterham et al.22
Još jedan koristan instrument probira, prikazan u tablici 510 , je PHQPanic koji postavlja 15 pitanja o mogućim simptomima gdje pacijenti mogu
jednostavno zaokružiti "Da" ili "Ne" u skladu sa svojim iskustvima. Bodovanje je jednostavno, što omogućuje kliničaru da ocijeni simptome panike u
"niske", "umjerene" i "jake" simptome panike. 23 PADIS ima 77% osjetljivost i 84% specifičnost 22 , a PHQPanic ima 57% osjetljivost i 91% specifičnost. 23
Bez obzira koji se od ovih instrumenata koristi, koristite ih serijski kao mjeru učinkovitosti prilagođenog plana liječenja.
Tablica 510.
PHQProvjera panike
O pće n i t o
a. Jeste li u posljednja 4 tjedna imali napad tjeskobe—iznenada ste osjetili strah ili paniku? Yes No
(If “a” above is checked “No,” do not present subsequent PHQ Panic Question. If “Yes,” continue with Questions).
b. Has this ever happened before? Yes No
c. Do some of these attacks come suddenly out of the blue, ie, in situations where you don’t expect to be nervous or uncomfortable? Yes No
d. Do you think these attacks bother you a lot or are you worried about having another attack? Yes No
Think About Your Last Bad Anxiety Attack
a. Were you short of breath? Yes No
b. Did your heart race, pound, or skip? Yes
Page 13 / 24
No
c. Did you have chest pain or pressure? Yes No
Još jedan koristan instrument probira, prikazan u tablici 510 , je PHQPanic koji postavlja 15 pitanja o mogućim simptomima gdje pacijenti mogu
Butler University
jednostavno zaokružiti "Da" ili "Ne" u skladu sa svojim iskustvima. Bodovanje je jednostavno, što omogućuje kliničaru da ocijeni simptome panike u
Access Provided by:
"niske", "umjerene" i "jake" simptome panike. 23 PADIS ima 77% osjetljivost i 84% specifičnost 22 , a PHQPanic ima 57% osjetljivost i 91% specifičnost. 23
Bez obzira koji se od ovih instrumenata koristi, koristite ih serijski kao mjeru učinkovitosti prilagođenog plana liječenja.
Tablica 510.
PHQProvjera panike
O pće n i t o
a. Jeste li u posljednja 4 tjedna imali napad tjeskobe—iznenada ste osjetili strah ili paniku? Yes No
(If “a” above is checked “No,” do not present subsequent PHQ Panic Question. If “Yes,” continue with Questions).
b. Has this ever happened before? Yes No
c. Do some of these attacks come suddenly out of the blue, ie, in situations where you don’t expect to be nervous or uncomfortable? Yes No
d. Do you think these attacks bother you a lot or are you worried about having another attack? Yes No
Think About Your Last Bad Anxiety Attack
a. Were you short of breath? Yes No
b. Did your heart race, pound, or skip? Yes No
c. Did you have chest pain or pressure? Yes No
d. Did you sweat? Yes No
e. Did you feel as if you were choking? Yes No
f. Did you have hot flashes or chills? Yes No
g. Did you have nausea or an upset stomach, or feeling that you were going to have diarrhea? Yes No
h. Did you feel dizzy, unsteady, or faint? Yes No
i. Did you have tingling or numbness in parts of your body? Yes No
j. Did you tremble or shake? Yes No
k. Were you afraid of dying? Yes No
Low panic symptoms = The 1st question is answered “No” o r the criteria for moderate or high are not met.
Moderate panic symptoms = The 1st question is answered “Yes” a n d any other of the 1st 4 questions is answered “Yes” a n d 3 of the subsequent
questions (ak) are answered “Yes.”
High panic symptoms = All of the 1st 4 questions are answered “Yes” a n d 4 or more of the subsequent questions (ak) are answered “Yes.”
Source: Data from Spitzer et al.23
Provjeravamo medicinske poremećaje kod paničnog poremećaja baš kao i kod obrade za GAD. Najvažniji medicinski poremećaji koje treba uzeti u obzir
su kardiovaskularni, osobito koronarna arterijska bolest. Prolaps mitralnog zalistka (MVP) posebno je povezan s paničnim poremećajem, ali se ne
smatra da ima uzročni učinak na njega. Pretpostavlja se da trajno povećanje broja otkucaja srca i povišeni krvni tlak tijekom vremena "napuhavaju"
oslabljeni mitralni zalistak. 24Diferencijalna dijagnoza uključuje GAD, posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) i fobične poremećaje. Bolesnici s GADom
mogu imati paroksizme pojačane anksioznosti koji proizvode napadaje panike slične napadajima u paničkom poremećaju. Pomažući u razlikovanju
pacijenata s GADom s napadajima panike od onih s pravim paničnim poremećajem, ovi potonji imaju interpanične anticipacijske simptome
anksioznosti. Socijalna anksioznost i specifične fobije povezane su s određenim znakovima i/ili situacijama koje pospješuju napad panike. Pažljivo
intervjuiranje, kao što je navedeno u poglavlju 7 , otkriva razlikovne značajke svakog od njih. Page 14 / 24
Liječenje
su kardiovaskularni, osobito koronarna arterijska bolest. Prolaps mitralnog zalistka (MVP) posebno je povezan s paničnim poremećajem, ali se ne
Butler University
smatra da ima uzročni učinak na njega. Pretpostavlja se da trajno povećanje broja otkucaja srca i povišeni krvni tlak tijekom vremena "napuhavaju"
Access Provided by:
oslabljeni mitralni zalistak. 24Diferencijalna dijagnoza uključuje GAD, posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) i fobične poremećaje. Bolesnici s GADom
mogu imati paroksizme pojačane anksioznosti koji proizvode napadaje panike slične napadajima u paničkom poremećaju. Pomažući u razlikovanju
pacijenata s GADom s napadajima panike od onih s pravim paničnim poremećajem, ovi potonji imaju interpanične anticipacijske simptome
anksioznosti. Socijalna anksioznost i specifične fobije povezane su s određenim znakovima i/ili situacijama koje pospješuju napad panike. Pažljivo
intervjuiranje, kao što je navedeno u poglavlju 7 , otkriva razlikovne značajke svakog od njih.
Liječenje
Kliničari mogu učinkovito savjetovati pacijente educirajući ih o paničkom poremećaju i, pod uvjetom da napadi panike i interpanična anksioznost ne
pogoršavaju drugo zdravstveno stanje, uvjeriti ih da, iako uznemirujući, napadi nisu opasni. Cilj je "kognitivno restrukturirati" misli (uvjerenja) o napadu
iz "Imam srčani udar ili možda umirem" u "Evo ga opet, bit će mi jako neugodno neko vrijeme, ” kao što je ranije opisano u “ABC modelu”. Pacijente treba
savjetovati da ne odlaze "još jednom" u odjel hitne pomoći. Umjesto toga, kliničari bi trebali naglasiti multimodalne intervencije sa strategijama za
upravljanje napadima, uključujući svjesnu kontrolu disanja i svjesno, progresivno opuštanje. 25
Farmakološko liječenje je učinkovito i usmjereno na zaustavljanje ili ublažavanje naknadnih napada panike što je brže moguće kako bi se spriječio razvoj
izbjegavajućeg ponašanja. Benzodiazepini se koriste za brzo olakšanje, a istodobno počinjemo uzimati antidepresive kako bismo osigurali dugoročnu
kontrolu. Bolesnici moraju biti obaviješteni da će liječenje benzodiazepinima biti vremenski ograničeno, titrirano do doze koja kontrolira napadaje, dok
će antidepresivi imati dovoljno vremena da počnu djelovati (obično za 68 tjedana). Kliničar zatim postupno smanjuje i prekida dozu benzodiazepina
tijekom 1 do 2 tjedna.
Benzodiazepini s odobrenjem FDA za panični poremećaj uključuju alprazolam i klonazepam . SSRI ( fluoksetin , paroksetin i sertralin ) imaju odobrenje
FDA, kao i SNRI ( venlafaksin ). Upute za doziranje slične su onima za liječenje GADa. Vidi tablicu 55 . Pacijenti često postaju zabrinuti zbog ponovne
pojave napadaja panike u očekivanju i tijekom smanjivanja doze benzodiazepina. Uvjeravanje kliničara obično je dovoljno da ukloni te brige.
Psihoterapija: Pacijenti koji se i dalje bore s anticipacijskom anksioznošću i/ili izbjegavajućim ponašanjem imaju veliku korist od upućivanja stručnjacima
za mentalno zdravlje koji su vješti u obuci opuštanja (uključujući vježbe kontrole disanja), KBTu i progresivnoj desenzibilizaciji. Ranije spomenuta
imerziona terapija je glavno uporište liječenja, ali ne preporučamo da se kliničar upusti u nju bez posebne obuke. Multimodalne terapije smanjuju
ukupni stres i potiču bolje opće zdravlje i kondiciju. 26
POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆA J
Doživotna prevalencija PTSPa je 6,8%. 1PTSP je uobičajeno i onesposobljavajuće stanje koje slijedi nakon pokretačkog događaja značajne traume.
Ratna iskustva povijesno su najopsežnije istražena, posebice emocionalne i fizičke posljedice borbe koje su se u prošlosti često nazivale "vojnikovo
srce", "šok od granate" ili "borbeni umor". Nedavno je PTSP prepoznat kao posljedica bilo kojeg uobičajenog traumatičnog događaja kao što su
prometne nesreće, fizički i seksualni napadi i druge nesreće koje uzrokuju ozbiljne ozljede. Senzibilizirajuće okolnosti sada također uključuju iskustva
svjedočenja traumatičnim događajima i/ili empatijske reakcije kod rođaka i ljudi koji su emocionalno povezani sa žrtvama. Razvoj PTSPa ima značajke
"ovisne o dozi" (ozbiljnost štete i percipirana prijetnja štete) i značajke "učestalosti izloženosti".Ljudi koji su opetovano izloženi traumatičnim
događajima kao što se događa u policiji, vatrogascima, hitnim službama i zdravstvenom osoblju koje radi u hitnim medicinskim ustanovama također
mogu razviti PTSP.27 Najrizičniji su ljudi koji su u prošlosti imali emocionalne probleme, osobito do 6. godine života, rane poteškoće u razvoju ili
zlostavljanje, te ženski spol. Visoke razine socijalne podrške prije traumatskog događaja imaju zaštitni učinak.
Rana intervencija nakon traume često može spriječiti dugoročne posljedice koje rezultiraju doživotnom invalidnošću. Općenito, što dulje PTSP ostaje
neprepoznat i neliječen, štetne posljedice postaju ozbiljnije i ekspanzivnije. Rano prepoznavanje i intervencija(e) su kritično važni i predstavljaju još
jedan primjer učinkovite preventivne zaštite mentalnog zdravlja u ustanovama primarne zdravstvene zaštite. 28
DSM5 dijagnostički kriteriji: PTSP i akutni stresni poremeća j
Kriteriji za akutni stresni poremećaj (ASD) isti su kao i za PTSP osim što pacijenti imaju simptome koji traju dulje od 3 dana, ali ne dulje od 1 mjeseca—u
usporedbi s 1 mjesecom ili više za PTSP. Dijagnostički kriteriji za PTSP prošireni su na 3½ stranice u DSM5. 6Umjesto predstavljanja svih novih kriterija,
istaknuta dijagnostička obilježja su (1) nevoljna, nametljiva sjećanja na događaj; (2) uznemirujući i ponavljajući snovi/noćne more o događaju; i (3)
iznenadne disocijativne epizode ponovnog proživljavanja traume. Disocijativne epizode, obilježja PTSPa, kreću se od kratkih uznemirujućih upada u
svijest do gubitka svijesti o okolini. Epizode se često opisuju kao "kao da se sve ponovno događa." "Bilo je kao da sam tamo natrag." Neliječeni, pacijenti
pate od ozbiljnih emocionalnih posljedica tuge, straha, krivnje, srama i užasa i oni postaju kronični, trajni osjećaji u njihovim životima, ponekad se
izmjenjujući s razdobljima emocionalnog otupljenja gdje pacijenti opisuju: „Više ne osjećam ništa, samo se osjećam ukočeno.” Na kraju se razvijaju
kognitivne distorzije koje uključuju iskrivljena uvjerenja o sebi, drugima i svijetu; na primjer, "Ja sam loša osoba", "Ne možeš nikome vjerovati", "Suoči
se s tim, svijet je opasno mjesto i nikada se neće promijeniti", "Nitko ne može razumjeti kako se osjećam i nitko mi ne može pomoći mi." Takve misli i
osjećaji dovode do sve više izbjegavajućeg ponašanja sličnog progresivnom konstriktivnom ponašanju pacijenata s paničnim poremećajem. Pacijenti
postaju socijalno odvojeni, izoliraju se čak i od zabrinutih voljenih i povlače se iz aktivnosti u kojima su prije uživali. Higijena i opća osobna njega mogu se
pogoršati, a samozanemarivanje može napredovati u aktivnije rizično ponašanje. Pacijenti razvijaju pojačano emocionalno uzbuđenje koje poprima
istaknuta dijagnostička obilježja su (1) nevoljna, nametljiva sjećanja na događaj; (2) uznemirujući i ponavljajući snovi/noćne more o događaju; i (3)
Butler University
iznenadne disocijativne epizode ponovnog proživljavanja traume. Disocijativne epizode, obilježja PTSPa, kreću se od kratkih uznemirujućih upada u
Access Provided by:
svijest do gubitka svijesti o okolini. Epizode se često opisuju kao "kao da se sve ponovno događa." "Bilo je kao da sam tamo natrag." Neliječeni, pacijenti
pate od ozbiljnih emocionalnih posljedica tuge, straha, krivnje, srama i užasa i oni postaju kronični, trajni osjećaji u njihovim životima, ponekad se
izmjenjujući s razdobljima emocionalnog otupljenja gdje pacijenti opisuju: „Više ne osjećam ništa, samo se osjećam ukočeno.” Na kraju se razvijaju
kognitivne distorzije koje uključuju iskrivljena uvjerenja o sebi, drugima i svijetu; na primjer, "Ja sam loša osoba", "Ne možeš nikome vjerovati", "Suoči
se s tim, svijet je opasno mjesto i nikada se neće promijeniti", "Nitko ne može razumjeti kako se osjećam i nitko mi ne može pomoći mi." Takve misli i
osjećaji dovode do sve više izbjegavajućeg ponašanja sličnog progresivnom konstriktivnom ponašanju pacijenata s paničnim poremećajem. Pacijenti
postaju socijalno odvojeni, izoliraju se čak i od zabrinutih voljenih i povlače se iz aktivnosti u kojima su prije uživali. Higijena i opća osobna njega mogu se
pogoršati, a samozanemarivanje može napredovati u aktivnije rizično ponašanje. Pacijenti razvijaju pojačano emocionalno uzbuđenje koje poprima
oblik razdražljivosti, pretjerane uplašenosti i hipervigilancije. Pojam ponašanja,"generalizacija podražaja", opisuje hipervigilanciju za bilo koju okolnost
s kojom se susreću, čak i izdaleka, koja nalikuje njihovom senzibilizirajućem događaju, na primjer, iznenadne glasne zvukove, viku, plač, krv, pa čak i
mirisne podražaje sve što ih podsjeća na traumatično iskustvo. Zlouporaba opojnih sredstava uobičajena je kao pokušaj oslobađanja od silazne spirale
bijede, a to dodatno komplicira liječenje i oporavak. Funkcioniranje na radnom mjestu često se pogoršava što rezultira sve većom ovisnošću i/ili
beskućništvom.Zlouporaba opojnih sredstava uobičajena je kao pokušaj oslobađanja od silazne spirale bijede, a to dodatno komplicira liječenje i
oporavak. Funkcioniranje na radnom mjestu često se pogoršava što rezultira sve većom ovisnošću i/ili beskućništvom.Zlouporaba opojnih sredstava
uobičajena je kao pokušaj oslobađanja od silazne spirale bijede, a to dodatno komplicira liječenje i oporavak. Funkcioniranje na radnom mjestu često se
pogoršava što rezultira sve većom ovisnošću i/ili beskućništvom.
PTSP ima mnogo značajki koje se preklapaju s depresivnim poremećajima i drugim anksioznim poremećajima, koji su također često komorbidni
(pojavljuju se zajedno) poremećaji, kao što je opisano ranije u ovom i prethodnom poglavlju, čime se komplicira diferencijalna dijagnoza; odnosno
postoji više od 1 dijagnoze. Srećom, intervencije također imaju značajke koje se preklapaju.
Dijagnoza i liječenje mogu biti potpomognuti upotrebom instrumenata za probir. Opisano u tablici 511 , popis za provjeru PTSPa za DSM5 (PCL5) je
novi instrument koji se još uvijek proučava, ali može dati neke smjernice. Pruža i priliku pacijentima da opišu senzibilizirajući događaj na "otvoreniji"
način kao i ocjenjivanje popisa od 20 kriterija povezanih sa simptomima na bodovnoj ljestvici od "Uopće ne" = 0 do "Iznimno" = 4 boda; rezultat od 33 ili
više je predložen kao pozitivan probir za PTSP, čekajući daljnja istraživanja. Kontrolni popis simptoma i značajke bodova u tablici 511 također su od
velike pomoći u praćenju napretka multimodalnih sveobuhvatnih intervencija. 29
Tablica 511(A).
Kontrolni popis za PTSP za DSM5 (PCL5)
Instructions: This questionnaire asks about problems you may have had after a very stressful experience involving actual or threatened death, serious
injury, or sexual violence. It could be something that happened to you directly, something you witnessed, or something you learned happened to a close
family member or close friend. Some examples are a serious accident; fire; disaster such as a hurricane, tornado, or earthquake; physical or sexual attack or
abuse; war; homicide; or suicide.
First, please answer of few questions about your worst event, which for this questionnaire means the event that currently bothers you the most. This could
be one of the examples above or some other very stressful experience. Also, it could be a single event (eg, a car crash) or multiple similar events (eg, multiple
stressful events in a warzone or repeated sexual abuse).
Briefly identify the worst event (if you feel comfortable doing so):______________________________
How long ago did it happen?__________________________ (please estimate if you are not sure)
Did it involve actual or threatened death, serious injury, or sexual violence? Yes____ No____
How did you experience it?
____ it happened to me directly
____ I witnessed it
____ I learned about it happening to a close family member or close friend
____ Bio sam opetovano izložen pojedinostima o tome u sklopu svog posla (npr. bolničar, policija, vojska ili drugi koji prvi reagira)
____ Drugo, molimo opišite_________________________________________________________________
Ako je događaj uključivao smrt bliskog člana obitelji ili bliskog prijatelja, je li do toga došlo zbog neke vrste nesreće ili nasilja ili je do toga došlo prirodnim
uzrocima?
____ Nesreća ili nasilje
____ Prirodni uzroci
____ Nije primjenjivo (događaj nije uključivao smrt bliskog člana obitelji ili bliskog prijatelja)
Drugo, imajući ovo na umu, pročitajte svaki od problema na sljedećoj stranici i zatim zaokružite 1 od brojeva s desne strane kako biste označili koliko vas je
taj problem mučio u proteklih mjesec dana .
Tablica 511(B). Page 16 / 24
Kontrolni popis za PTSP
novi instrument koji se još uvijek proučava, ali može dati neke smjernice. Pruža i priliku pacijentima da opišu senzibilizirajući događaj na "otvoreniji"
Butler University
način kao i ocjenjivanje popisa od 20 kriterija povezanih sa simptomima na bodovnoj ljestvici od "Uopće ne" = 0 do "Iznimno" = 4 boda; rezultat od 33 ili
Access Provided by:
više je predložen kao pozitivan probir za PTSP, čekajući daljnja istraživanja. Kontrolni popis simptoma i značajke bodova u tablici 511 također su od
velike pomoći u praćenju napretka multimodalnih sveobuhvatnih intervencija. 29
Tablica 511(A).
Kontrolni popis za PTSP za DSM5 (PCL5)
Instructions: This questionnaire asks about problems you may have had after a very stressful experience involving actual or threatened death, serious
injury, or sexual violence. It could be something that happened to you directly, something you witnessed, or something you learned happened to a close
family member or close friend. Some examples are a serious accident; fire; disaster such as a hurricane, tornado, or earthquake; physical or sexual attack or
abuse; war; homicide; or suicide.
First, please answer of few questions about your worst event, which for this questionnaire means the event that currently bothers you the most. This could
be one of the examples above or some other very stressful experience. Also, it could be a single event (eg, a car crash) or multiple similar events (eg, multiple
stressful events in a warzone or repeated sexual abuse).
Briefly identify the worst event (if you feel comfortable doing so):______________________________
How long ago did it happen?__________________________ (please estimate if you are not sure)
Did it involve actual or threatened death, serious injury, or sexual violence? Yes____ No____
How did you experience it?
____ it happened to me directly
____ I witnessed it
____ I learned about it happening to a close family member or close friend
____ Bio sam opetovano izložen pojedinostima o tome u sklopu svog posla (npr. bolničar, policija, vojska ili drugi koji prvi reagira)
____ Drugo, molimo opišite_________________________________________________________________
Ako je događaj uključivao smrt bliskog člana obitelji ili bliskog prijatelja, je li do toga došlo zbog neke vrste nesreće ili nasilja ili je do toga došlo prirodnim
uzrocima?
____ Nesreća ili nasilje
____ Prirodni uzroci
____ Nije primjenjivo (događaj nije uključivao smrt bliskog člana obitelji ili bliskog prijatelja)
Drugo, imajući ovo na umu, pročitajte svaki od problema na sljedećoj stranici i zatim zaokružite 1 od brojeva s desne strane kako biste označili koliko vas je
taj problem mučio u proteklih mjesec dana .
Tablica 511(B).
Kontrolni popis za PTSP
In the past month how much have you been bothered by:
Not A Moderately Quite Extremely(4)

at little (2) a bit
all(0) bit (3)
(1)
1. Repeated disturbing and unwanted memories of the stressful experience? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
2. Repeated disturbing dreams of the stressful experience? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
3. Suddenly feeling or acting as if the stressful experience were actually happening again ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
(as if you were actually back there and reliving it)?
4. Feeling very upset when something reminded you of the stressful experience? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
5. Having strong physical reactions when something reminded you of the stressful ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
experience (eg, heart pounding, trouble breathing, sweating)?
6. Avoiding memories, thoughts, or feelings related to the stressful experience?
Downloaded 20221226 1:55 P Your IP is 159.242.234.2 ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
7. Avoiding external reminders of the stressful experience (eg, people, places ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
conversations, activities, objects, or situations)?
4. Feeling very upset when something reminded you of the stressful experience? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
Butler University
Access Provided by:
5. Having strong physical reactions when something reminded you of the stressful ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
experience (eg, heart pounding, trouble breathing, sweating)?
6. Avoiding memories, thoughts, or feelings related to the stressful experience? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
7. Avoiding external reminders of the stressful experience (eg, people, places ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
conversations, activities, objects, or situations)?
8. Trouble remembering important parts of the stressful experience? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
9. Having strong negative beliefs about yourself, other people, or the world (eg, having ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
thoughts such as I am bad, there is something seriously wrong with me, no one can be
trusted, the world is completely dangerous)?
10. Blaming yourself or someone else for the stressful experience or what happened after it? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
11. Having strong negative feelings such as fear, horror, anger, guilt, or shame? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
12. Loss of interest in activities that you use to enjoy? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
13. Feeling distant or cutoff from other people? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
14. Trouble experiencing positive feelings (eg, being unable to feel happiness or having ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
loving feelings for people close to you?)
15. Irritable behavior, angry outbursts, or acting aggressively? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
16. Taking too many risks or doing things that could cause you harm? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
17. Biti "super oprezan" ili oprezan ili na oprezu? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
18. Osjećate se nervozno ili se lako preplašite? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
19. Imate poteškoća s koncentracijom? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
20. Problemi s padanjem ili spavanjem? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
Preliminarni rad na validaciji sugerira da je granična ocjena od 33 razumna dok daljnji psihometrijski rad ne bude dostupan.
Izvor: Američka uprava za veterane.29
Liječenje
Opća razmatranja o liječenju PTSPa primarnom zdravstvenom zaštitom u skladu su s prirodom bilo koje druge kronične progresivne bolesti: prevencija
je najvažnija i što je bolest dulje nedijagnosticirana i neliječena, to se pogoršava — i teže ju je stabilizirati i preokrenuti. 30
Kliničari imaju kritično važnu ulogu u prevenciji i liječenju PTSPa. Prevencija uključuje ranu dijagnozu i debrifing, koji mogu pružiti podršku i utjehu za
emocionalne reakcije koje slijede nakon događaja. Pojačani autonomni odgovori mogu se oslabiti lijekovima, općenito βblokatorima. Obično je
potrebno rano upućivanje stručnjacima za mentalno zdravlje s iskustvom u liječenju PTSPa i/ili programima posebno osmišljenim za skrb o PTSPu. 31
Kliničari također imaju ulogu u skrbi za svoje pacijente koji su razvili PTSP u punom razmaku. Opet, odnos podrške i empatije važan je u ispravljanju
onoga što je do ove točke često narušeno povjerenje. Kliničari mogu pružiti lijekove prve linije paralelno s pacijentovim liječenjem od strane stručnjaka
za mentalno zdravlje za savjetovanje.
Psihoterapija uključuje opće tehnike kao što je prethodno opisano u liječenju drugih anksioznih poremećaja. To uključuje pružanje sigurnog foruma
za obradu traumatizirajućeg iskustva i posljedičnih borbi za suočavanje, poticanje na poboljšanje brige o sebi, tehnike za razmišljanje i opuštanje te
stupnjevanu izloženost izbjegavajućem ponašanju. Mnogi programi liječenja PTSPa uključuju psihoterapiju i grupno savjetovanje, koje može uključivati
pacijente koji su doživjeli iste ili slične traumatske događaje.
potrebno rano upućivanje stručnjacima za mentalno zdravlje s iskustvom u liječenju PTSPa i/ili programima posebno osmišljenim za skrb o PTSPu. 31
Butler University
Kliničari također imaju ulogu u skrbi za svoje pacijente koji su razvili PTSP u punom razmaku. Opet, odnos podrške i empatije važan je u ispravljanju
Access Provided by:
onoga što je do ove točke često narušeno povjerenje. Kliničari mogu pružiti lijekove prve linije paralelno s pacijentovim liječenjem od strane stručnjaka
za mentalno zdravlje za savjetovanje.
Psihoterapija uključuje opće tehnike kao što je prethodno opisano u liječenju drugih anksioznih poremećaja. To uključuje pružanje sigurnog foruma
za obradu traumatizirajućeg iskustva i posljedičnih borbi za suočavanje, poticanje na poboljšanje brige o sebi, tehnike za razmišljanje i opuštanje te
stupnjevanu izloženost izbjegavajućem ponašanju. Mnogi programi liječenja PTSPa uključuju psihoterapiju i grupno savjetovanje, koje može uključivati
pacijente koji su doživjeli iste ili slične traumatske događaje.
Farmakološko liječenje
1. βblokatori se sve češće koriste za ublažavanje uznemirujućih autonomnih simptoma koji se javljaju nakon traume i mogu se početi primjenjivati na
hitnom odjelu. Propranolol se najčešće koristi u podijeljenim dozama do 40 mg/dan. 32 Iz tablice 55 , ako koristite βblokatore (za bilo koju svrhu),
izbjegavajte paroksetin , fluoksetin i, možda, duloksetin jer oni mogu opasno povisiti razine lijekova svojom inhibicijom puta P450 2D6. 3335 (prikaz,
stručni).
2. Prazosin , αblokator, učinkovit je u ublažavanju noćnih mora kod pacijenata s PTSPom. Početna doza je obično 1 mg prije spavanja uz postupnu
titraciju do 4 mg. Više doze mogu biti potrebne, ali zaslužuju oprez.
3. Antidepresivi: SSRI ( fluoksetin , paroksetin i sertralin ) i SNRI ( venlafaksin ) najčešće se koriste za PTSP. Njihove početne doze i strategije titracije iste
su kao u liječenju GADa i paničnog poremećaja.
4. Benzodiazepini: lijekovi s kratkim početkom djelovanja alprazolam i lorazepam indicirani su za akutnu kontrolu kriznih situacija, ali imaju ograničene
indikacije u drugim slučajevima. Izbjegavajte kroničnu upotrebu. Za duža, ali još uvijek ograničena razdoblja, klonazepam predstavlja sigurniji izbor
zbog sporijeg početka djelovanja i duljeg poluživota. I dalje ga je najpametnije koristiti zajedno s navedenim antidepresivima uz postupno
smanjivanje i ukidanje jer antidepresiv pokazuje terapijski učinak. Benzodiazepini imaju veći rizik od ovisnosti i zlouporabe te su kontraindicirani ako
pacijent ima povijest ili pokazuje probleme sa samoliječenjem ili zlouporabom tvari.
SOCIJALNI ANKSIOZNI POREMEĆAJ I FOBIJE
Socijalna anksioznost i fobije lako se konceptualiziraju kao susreti sa situacijama ili stvarima koje bi većinu ljudi učinile tjeskobnim ili uplašenim. Primjeri
uobičajenih situacija koje izazivaju tjeskobu uključuju zamolbu da se obratite grupi u kratkom roku (osobito ako niste spremni), penjanje uz visoke
ljestve, dolazak na društveni događaj gdje ne poznajete nikoga osim domaćina, pauk koji se iznenada spušta ispred vašeg lica ili iznenadni susret s
smotanom zmijom tijekom laganog pješačenja. Socijalni anksiozni poremećaji mogu započeti u vrlo mladoj dobi i također uključuju probleme poput
separacijske anksioznosti. Ovo je čest uzrok odbijanja škole i društvene izolacije kod mladih ljudi. 36
Kada netko ima stvarni poremećaj, to uključuje onesposobljavanje straha uvelike nesrazmjerno događaju(ima) i ometa društveno i profesionalno
funkcioniranje. Socijalna anksioznost i fobični poremećaji općenito privlače pažnju kliničara kada strah uzrokuje veliku disfunkciju. Pažnja također
može doći od supružnika/rodbine, a ne od pacijenta jer su često sami pacijenti posramljeni ili su nesvjesni svojih strahova. Sami pacijenti obično su
svjesni da njihova anksioznost nije proporcionalna stvari ili događaju i općenito imaju razvijene strategije suočavanja, koje su više ili manje uspješne, ali
ih svejedno onemogućuju da iskuse život punim plućima.
Socijalna fobija uključuje okolnosti u kojima se pacijent osjeća podložnim promatranju i kritičkoj procjeni drugih. Pacijenti imaju intenzivnu tjeskobu
kada očekuju razgovore za posao, razgovore za napredovanje ili prijemne razgovore za koledž ili stručnu školu. Strah od poniženja, sramote i neuspjeha
vrlo je čest. Najčešća socijalna fobija je strah od javnog nastupa i posljedično pretjerano oprezno izbjegavanje zaposlenja, obrazovanja ili društvenih
okolnosti koje to zahtijevaju. Čest je razlog u situacijama zaposlenja da se odbiju ponude ili prilike za napredovanje. Ako javno govorenje postane novi
zahtjev u njihovom napredovanju, to može rezultirati dovoljno ozbiljnom tjeskobom da potakne ostavku.
Liječenje od strane kliničara općenito uključuje provjeru valjanosti, uvjeravanje i liječenje propranololom kako bi se ublažili autonomni simptomi
anticipacijske anksioznosti. Koristite propranolol u malim dozama koje treba uzeti 30 do 60 minuta prije govora ili drugog društvenog događaja; kao i
prije, koristite antidepresive osim fluoksetina i paroksetina jer oni mogu povisiti razine βblokatora. Ovo olakšava uspješno iskustvo i pomaže u
promicanju izumiranja simptoma anksioznosti. Ako nije učinkovito, često je vrlo korisno upućivanje stručnjaku za mentalno zdravlje radi
desenzibilizacije ponašanja.
Specifične fobije (npr. od visine ili od životinja) najbolje je uputiti stručnjacima za mentalno zdravlje radi liječenja postupcima desenzibilizacije.
Specifične fobije nevjerojatno dobro reagiraju na tretman tehnikama opuštanja nakon kojih slijede postupci gašenja koji uključuju postupno izlaganje.
Pacijenti s doživotnim strahovima vrlo su često iznenađeni i zadovoljni ekspeditivnim rezultatima. Mnogi komentiraju kako bi samo voljeli da su ranije
došli na liječenje.
OPSESIVNO KOMPULZIVNI POREMEĆA J
promicanju izumiranja simptoma anksioznosti. Ako nije učinkovito, često je vrlo korisno upućivanje stručnjaku za mentalno zdravlje radi
Butler University
desenzibilizacije ponašanja.
Access Provided by:
Specifične fobije (npr. od visine ili od životinja) najbolje je uputiti stručnjacima za mentalno zdravlje radi liječenja postupcima desenzibilizacije.
Specifične fobije nevjerojatno dobro reagiraju na tretman tehnikama opuštanja nakon kojih slijede postupci gašenja koji uključuju postupno izlaganje.
Pacijenti s doživotnim strahovima vrlo su često iznenađeni i zadovoljni ekspeditivnim rezultatima. Mnogi komentiraju kako bi samo voljeli da su ranije
došli na liječenje.
OPSESIVNO KOMPULZIVNI POREMEĆA J
Doživotna prevalencija opsesivno kompulzivnog poremećaja (OKP) je 1,6%. 1 Poremećaj tipično ima jasne biološke komponente što se dokazuje većom
podudarnošću u monozigotnih blizanaca, odgovorom na lijekove koji posreduju serotonergičkim neuralnim sustavima i povezanosti s Touretteovim
sindromom (ponavljajući motorički i verbalno ekspresivni tikovi).
Opsesivne i kompulzivne značajke, poput normalnih razina anksioznosti, mogu biti prikladne, prilagodljive i neophodne. To je posebno istinito u
kvalitetama i karakteristikama potrebnim da postanete uspješan profesionalac ili da uspijete u bilo kojem zanimanju ili nastojanju gdje se zahtijeva
marljivost, sposobnost odgađanja zadovoljstva, obraćanje pažnje na detalje, red, čistoća i/ili skrupulozno pridržavanje visokih standarda. Jedan jasan
primjer je opsežna priprema koja je potrebna da se postane kirurg, gdje se čistoća, pažnja na pripremu, detaljne procedure korak po korak i visoki
standardi visoko cijene i traže.
I OKP i opsesivnokompulzivni poremećaj osobnosti su preuveličavanje tih normalnih situacija, a oba rezultiraju socijalnom i profesionalnom
disfunkcijom. Glavna razlika između OCDa i poremećaja osobnosti je prisutnost ili odsutnost tjeskobe. Osobe s poremećajem osobnosti često ne
osjećaju tjeskobu zbog svojih misli ili ponašanja. Štoviše, čak mogu osjećati nadmoć nad onima koji su manje čisti, organizirani ili skrupulozni od njih
samih. U OKPu ljudi prepoznaju da su njihove misli i ponašanja nesrazmjerni okolnostima i doživljavaju čak i ekstremnu tjeskobu zbog njih. Općenito,
uznemireni su svojim opsesivnim mislima i razvijaju kompulzivna ponašanja ili rituale kako bi se nosili s tjeskobom, samo onda da bi se misli, rastuća
tjeskoba i ritualno ponašanje ponavljali.
Opsesije kod OKPa poprimaju oblik nametljivih misli koje jako uznemiruju pacijente i koje ne mogu lako potisnuti. Kompulzije se javljaju kao ritualni
obrasci ponašanja koji služe za kontrolu razine tjeskobe. Kako opsesije rastu, pacijenti su prisiljeni ponavljati ponašanja koja sami prepoznaju kao
iracionalna. Rituali mogu intervenirati i poprimiti oblik ponavljajućih mentalnih aktivnosti i zadataka poput brojanja, izvođenja izračuna ili ponavljajuće
tihe molitve. Uobičajene opsesivne teme uključuju čistoću, kontaminaciju, urednost, simetriju, seks, agresiju i vjersku vjeru. Rituali su obično u skladu s
opsesivnim temama i uključuju pranje ruku, čišćenje kuće, dezinfekciju, slaganje i preslagivanje stvari, klečanje i opetovano provjeravanje.Anksioznost
stalno raste do nepodnošljivih razina, a kompulzije djeluju kako bi je ublažile. Ako se zaustavi izvođenje rituala, razina tjeskobe još više raste. Poput
fobija, pacijenti su često posramljeni svojim ponašanjem i kliničari privuku pozornost kada simptomi ometaju društveno i profesionalno funkcioniranje.
Pažnja također može doći od zabrinutih rođaka i voljenih koji prepoznaju pacijentovu bijedu i disfunkcionalnost. Simptomi ponekad, međutim, mogu
rezultirati širim obiteljskim sukobom i disfunkcijom.Pažnja također može doći od zabrinutih rođaka i voljenih koji prepoznaju pacijentovu bijedu i
disfunkcionalnost. Simptomi ponekad, međutim, mogu rezultirati širim obiteljskim sukobom i disfunkcijom.Pažnja također može doći od zabrinutih
rođaka i voljenih koji prepoznaju pacijentovu bijedu i disfunkcionalnost. Simptomi ponekad, međutim, mogu rezultirati širim obiteljskim sukobom i
disfunkcijom.
Varijante opsesivnokompulzivnog poremećaja kao što je trihotilomanija također privlače pažnju kliničara zbog prisutnosti trajne iritacije kože/lezija
uzrokovanih kompulzivnim čupanjem, češanjem i čupanjem kose. Kliničar ih može primijetiti i komentirati kada pacijent dođe u posjet zbog drugog
medicinskog problema. Tjelesni dismorfični poremećaj je ozbiljno i često onesposobljavajuće stanje koje se viđa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kod
pacijenata koji izražavaju opsesivno nezadovoljstvo svojim izgledom i uporno traže uputnicu za estetsku kirurgiju. Ove opsesije često uključuju crte lica
ili konture tijela. Mnogo puta ova pitanja dođu do pozornosti kliničara tek nakon što se pacijent već sam uputio na ponovljene kozmetičke postupke.
OCD je još jedan psihijatrijski poremećaj kod kojeg se kliničari često moraju obratiti stručnjacima za mentalno zdravlje koji su vješti u KBTu (ili drugim
psihoterapijskim pristupima), a kliničari osiguravaju farmakološko liječenje. 37 Lijekovi prve linije s odobrenjem FDA za liječenje OKPa uključuju SSRI
fluoksetin , paroksetin i sertralin. Strategije doziranja slične su liječenju anksioznih poremećaja, ali općenito zahtijevaju dulje vrijeme za remisiju
simptoma i zahtijevaju najveće odobrene doze. Drugi SSRI i SNRI koji nemaju odobrenje FDA također mogu biti učinkoviti. S vremena na vrijeme može
biti potrebno "povisiti dozu" na veće "neoznačene" omjere. U tim slučajevima može biti potrebno savjetovanje s psihijatrom i dodatna pozornost na
praćenje nuspojava.
Lijekovi druge linije uključuju SSRI fluvoksamin i stariji triciklički antidepresiv: klomipramin . Ovi lijekovi su učinkoviti, ali predstavljaju "rezervne" izbore
zbog veće učestalosti interferencije s metabolizmom drugih lijekova i oštrijih profila nuspojava.
PREKLAPANJE ANKSIOZNIH POREMEĆAJA
Dijagnoza bilo kojeg specifičnog anksioznog poremećaja ponekad je teška i složena zbog zajedničke i preklapajuće prirode njihovih DSM5 Page 20 / 24
dijagnostičkih značajki. Dijagnoza i naknadno liječenje tada postaju pažljiva procjena konstelacije simptoma koji prevladavaju i uzrokuju pacijentima
najveću emocionalnu bol i disfunkciju. Tablica 512 pomaže u rješavanju ovih složenosti.
biti potrebno "povisiti dozu" na veće "neoznačene" omjere. U tim slučajevima može biti potrebno savjetovanje s psihijatrom i dodatna pozornost na
praćenje nuspojava. Butler University
Access Provided by:
Lijekovi druge linije uključuju SSRI fluvoksamin i stariji triciklički antidepresiv: klomipramin . Ovi lijekovi su učinkoviti, ali predstavljaju "rezervne" izbore
zbog veće učestalosti interferencije s metabolizmom drugih lijekova i oštrijih profila nuspojava.
PREKLAPANJE ANKSIOZNIH POREMEĆAJA
Dijagnoza bilo kojeg specifičnog anksioznog poremećaja ponekad je teška i složena zbog zajedničke i preklapajuće prirode njihovih DSM5
dijagnostičkih značajki. Dijagnoza i naknadno liječenje tada postaju pažljiva procjena konstelacije simptoma koji prevladavaju i uzrokuju pacijentima
najveću emocionalnu bol i disfunkciju. Tablica 512 pomaže u rješavanju ovih složenosti.
Tablica 512.
Preklapanje simptoma kod anksioznih poremećaja
GAD PD PTSP T UŽ N O OCD
U z b uđenje +++ ++ +++ + +/−
Izbjegavajuće p o n ašanje + ++++ +++ +++ +
Koncentracija ++++ ++ ++ + +
Očekivana panika + + + +++
N e očekivana panika + ++++ + − −
Umor/niska energija ++++ ++ ++ + +/−
Razdražljivo raspoloženje +++ + +++ + +/−
Napetost mišića ++++ ++ ++ + +
Opsesije + + + ++ ++++
P o r e m ećaj spavanja +++ + +++ + ++
GAD = generalizirani anksiozni poremećaj; OCD = opsesivno kompulzivni poremećaj; PD = panični poremećaj; PTSP = posttraumatski stresni poremećaj; SAD = socijalni
anksiozni poremećaj.
Kliničar može često trebati pomoć stručnjaka za mentalno zdravlje. Za komplikacije s lijekovima savjetuje se upućivanje psihijatru ili psihijatrijskoj sestri
naprednog staža. Češće, za emocionalne komplikacije i komplikacije u ponašanju, posebno ograničavajuće ili izbjegavajuće ponašanje, može biti od
pomoći upućivanje psihologu, kliničkom socijalnom radniku ili ovlaštenom savjetniku obučenom za multimodalnu psihoterapiju, a posebno za
kognitivno bihevioralnu terapiju (KBT). Kretanje prema "integrativnoj skrbi" uključuje smještaj ovih stručnjaka unutar ordinacija primarne zdravstvene
,
zaštite, olakšavanje komunikacije, ekspeditivno upućivanje i timsku skrb. 38 39 Također dodatno smanjuje bilo kakvu percepciju od strane pacijenta da
je odbačen ili napušten.
ZAKLJUČAK
Anksiozni poremećaji mogu se i trebaju rano dijagnosticirati i liječiti unutar primarne zdravstvene zaštite. Budući da veliki broj lijekova ima odobrenje
FDA za liječenje anksioznih poremećaja, kliničar bi se trebao upoznati i vješto koristiti nekoliko odabranih, onih s najmanje i najmanje onesposobljujućih
nuspojava. Lijekovima treba dati dovoljno vremena da počnu djelovati (obično 68 tjedana) prije nego što se isproba drugi. Ako pacijent ima drugi
neuspjeh lijekova, preporučujemo upućivanje na psihijatriju radi daljnjih preporuka o lijekovima. Timski rad s nepsihijatrijskim stručnjacima za
mentalno zdravlje također je ključan za postizanje najboljih ishoda, a ekspeditivno upućivanje potrebno je za nekoliko poremećaja, često za CBT.
Sada ćemo se u 6. poglavlju osvrnuti na treću (i posljednju) skupinu mentalnih poremećaja s kojima će kliničari budućnosti morati upravljati: zlouporaba
lijekova na recept i drugi poremećaji ovisnosti o sredstvima.
IZVORI INFORMACIJA ZA PACIJENTE KORISNI
1. Radna knjiga o tjeskobi i fobijama , 6. izdanje. Edmund Burke, New Harbinger Publications; 2015. Dostupno na internetu kao PDF za preuzimanje.
nuspojava. Lijekovima treba dati dovoljno vremena da počnu djelovati (obično 68 tjedana) prije nego što se isproba drugi. Ako pacijent ima drugi
Butler University
neuspjeh lijekova, preporučujemo upućivanje na psihijatriju radi daljnjih preporuka o lijekovima. Timski rad s nepsihijatrijskim stručnjacima za
Access Provided by:
mentalno zdravlje također je ključan za postizanje najboljih ishoda, a ekspeditivno upućivanje potrebno je za nekoliko poremećaja, često za CBT.
Sada ćemo se u 6. poglavlju osvrnuti na treću (i posljednju) skupinu mentalnih poremećaja s kojima će kliničari budućnosti morati upravljati: zlouporaba
lijekova na recept i drugi poremećaji ovisnosti o sredstvima.
IZVORI INFORMACIJA ZA PACIJENTE KORISNI
1. Radna knjiga o tjeskobi i fobijama , 6. izdanje. Edmund Burke, New Harbinger Publications; 2015. Dostupno na internetu kao PDF za preuzimanje.
Može se isprobati kao pokušaj samopomoći pojedinačnog pacijenta ili u kombinaciji s psihoterapijom.
2. Američko udruženje za tjeskobu i poremećaje: http://www.adaa.org .
3. Nacionalni institut za mentalno zdravlje: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/anxietydisorders/index.shtml .
4. Dare: The New Way to End Anxiety and Stop Panic Attacks. 2015. B. McDonagh, BMD Publishing.
5. National Center for PTSD: https://www.ptsd.va.gov/.
6. Raja S, Orsillo S, Overcoming Trauma and PTSD: Workbook. New Harbinger Publications; 2012.
MOBILNE APLIKACIJE
1. PTSD Coach: https://www.ptsd.va.gov/public/materials/apps/PTSDCoach.asp.
2. Pacifica: http://www.thinkpacifica.com/. (Mindfulness and CBT strategies)
3. Breath2Relax: http://t2health.dcoe.mil/apps/breathe2relax. (Breath control guide)
REFERENCE
1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and ageofonset distributions of DSMIV disorders in the
National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry . 2005;62:593–602. [PubMed: 15939837]
2. Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen HU. Twelvemonth and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and
mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res . 2012;21(3):169–184. [PubMed: 22865617]
3. Remes O, Brayne C, van der Linde R, Lafortune L. A systematic review of reviews on the prevalence of anxiety disorders in adult populations. Brain
Behav . 2016;6(7):e00497. [PubMed: 27458547]
4. Duval ER, Javanbakht A, Liberzon I. Neural circuits in anxiety and stress disorders: a focused review. Ther Clin Risk Manag . 2015;11:115–126.
[PubMed: 25670901]
5. Dresler T, Guhn A, Tupak SV, et al. Revise the revised? New dimensions of the neuroanatomical hypothesis of panic disorder. J Neural Transm
(Vienna) . 2013;120(1):3–29. [PubMed: 22692647]
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
2013.
7. Bystritsky A, Khalsa SS, Cameron ME, Schiffman J. Current diagnosis and treatment of anxiety disorders. P T . 2013;38(1):30–57. [PubMed: 23599668]
8. Khoury B, Lecomte T, Fortin G, et al. Mindfulnessbased therapy: a comprehensive metaanalysis. Clin Psychol Rev . 2013;33(6):763–771. [PubMed:

23796855]
9. Jayakody K, Gunadasa S, Hosker C. Exercise for anxiety disorders: systematic review. Br J Sports Med . 2014;48(3):187–196. [PubMed: 23299048]
10. ChughGupta N, Baldassarre FG, Vrkljan BH. A systematic review of yoga for state anxiety: considerations for occupational therapy. Can J Occup
Ther . 2013;80(3):150–170. [PubMed: 24224228]
11. Hofmann SG, Smits JA. Cognitivebehavioral therapy for adult anxiety disorders: a metaanalysis of randomized placebocontrolled trials. J Clin
Psychiatry . 2008;69(4):621–632. [PubMed: 18363421]
23796855]
Butler University
Access Provided by:
9. Jayakody K, Gunadasa S, Hosker C. Exercise for anxiety disorders: systematic review. Br J Sports Med . 2014;48(3):187–196. [PubMed: 23299048]
10. ChughGupta N, Baldassarre FG, Vrkljan BH. A systematic review of yoga for state anxiety: considerations for occupational therapy. Can J Occup
Ther . 2013;80(3):150–170. [PubMed: 24224228]
11. Hofmann SG, Smits JA. Cognitivebehavioral therapy for adult anxiety disorders: a metaanalysis of randomized placebocontrolled trials. J Clin
Psychiatry . 2008;69(4):621–632. [PubMed: 18363421]
12. Bandelow B, Sagebiel A, Belz M, Gorlich Y, Michaelis S, Wedekind D. Enduring effects of psychological treatments for anxiety disorders: meta
analysis of followup studies. Br J Psychiatry . 2018;212(6):333–338. [PubMed: 29706139]
13. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci . 2015;17(3):327–335. [PubMed: 26487813]
14. Rodrigues SM, LeDoux JE, Sapolsky RM. The influence of stress hormones on fear circuitry. Annu Rev Neurosci . 2009;32:289–313. [PubMed:

19400714]
15. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD7. Arch Intern Med .
2006;166(10):1092–1097. [PubMed: 16717171]
16. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D. Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci . 2017;19(2):93–107. [PubMed: 28867934]
17. Katz G. Tachyphylaxis/tolerance to antidepressants in treatment of dysthymia: results of a retrospective naturalistic chart review study. Psychiatry
Clin Neurosci . 2011;65(5):499–504. [PubMed: 21851459]
18. Thase ME. Effects of venlafaxine on blood pressure: a metaanalysis of original data from 3744 depressed patients. J Clin Psychiatry .
1998;59(10):502–508. [PubMed: 9818630]
19. Arafa M, Shamloul R. A randomized study examining the effect of 3 SSRI on premature ejaculation using a validated questionnaire. Ther Clin Risk
Manag . 2007;3(4):527–531. [PubMed: 18472973]
20. Farach FJ, Pruitt LD, Jun JJ, Jerud AB, Zoellner LA, RoyByrne PP. Pharmacological treatment of anxiety disorders: current treatments and future
directions. J Anxiety Disord . 2012;26(8):833–843. [PubMed: 23023162]
21. Bandelow B. Comparison of the DSM5 and ICD10: panic and other anxiety disorders. CNS Spectr . 2017;22(5):404–406. [PubMed: 28173886]
22. Batterham PJ, Mackinnon AJ, Christensen H. The panic disorder screener (PADIS): development of an accurate and brief population screening tool.
Psychiatry Res . 2015;228(1):72–76. [PubMed: 25956758]
23. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a selfreport version of PRIMEMD: the PHQ primary care study. Primary Care Evaluation
of Mental Disorders. Patient Health Questionnaire. JAMA . 1999;282(18):1737–1744. [PubMed: 10568646]
24. Filho AS, Maciel BC, MartinSantos R, Romano MM, Crippa JA. Does the association between mitral valve prolapse and panic disorder really exist?
Prim Care Companion J Clin Psychiatry . 2008;10(1):38–47. [PubMed: 18311420]
25. Kim S, Roth WT, Wollburg E. Effects of therapeutic relationship, expectancy, and credibility in breathing therapies for anxiety. Bull Menninger Clin .
2015;79(2):116–130. [PubMed: 26035087]
26. Plag J, Gaudlitz K, Schumacher S, et al. Effect of combined cognitivebehavioural therapy and endurance training on cortisol and salivary alpha
amylase in panic disorder. J Psychiatr Res . 2014;58:12–19. [PubMed: 25085607]
27. Skogstad M, Skorstad ML, Lie A, Conradi H, Heri T, Weisaeth L. Workrelated posttraumatic stress disorder. Occup Med (Lond) . 2017;63:175–182.
28. Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: impact, comorbidity, risk factors, and treatment. Can J Psychiatry . 2014;59(9):460–467. [PubMed:

25565692]
29. Veterans Administration 2017; https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adultsr/ptsdchecklist.asp. Accessed December 14, 2017.
30.
Page 23 / 24
Qi W, Gevonden M, Shalev A. Prevention of posttraumatic stress disorder after trauma: current evidence and future directions. Curr Psychiatry Rep .
2016;18(2):20. [PubMed: 26800995]
27. Skogstad M, Skorstad ML, Lie A, Conradi H, Heri T, Weisaeth L. Workrelated posttraumatic stress disorder. Occup Med (Lond) . 2017;63:175–182.
Butler University
Access Provided by:
28. Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: impact, comorbidity, risk factors, and treatment. Can J Psychiatry . 2014;59(9):460–467. [PubMed:
25565692]
29. Veterans Administration 2017; https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adultsr/ptsdchecklist.asp. Accessed December 14, 2017.
30. Qi W, Gevonden M, Shalev A. Prevention of posttraumatic stress disorder after trauma: current evidence and future directions. Curr Psychiatry Rep .
2016;18(2):20. [PubMed: 26800995]
31. Burbiel JC. Primary prevention of posttraumatic stress disorder: drugs and implications. Mil Med Res . 2015;2:24. [PubMed: 26504586]
32. Steenen SA, van Wijk AJ, van der Heijden GJ, van Westrhenen R, de Lange J, de Jongh A. Propranolol for the treatment of anxiety disorders:
systematic review and metaanalysis. J Psychopharmacol . 2016;30(2):128–139. [PubMed: 26487439]
33. Ayano G. Psychotropic medications metabolized by cytochromes P450 (CYP) 2D6 enzyme and relevant drug interactions. Clin Pharmacol Biopharm .
2016;5:4.
34. British Psychological Society. Appendix 16. Table of drug interactions. In: National Collaborating Centre for Mental Health (UK). NICE Clinical
Guidelines No. 91. Depression in Adults with a Chronic Physical Health Problem. Leicester (UK): The British Psychological Society; 2010.
35. Spina E, Santoro V, D’Arrigo C. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with secondgeneration antidepressants: an update. Clin Ther .
2008;30(7):1206–1227. [PubMed: 18691982]
36. Mohatt J, Bennett SM, Walkup JT. Treatment of separation, generalized, and social anxiety disorders in youths. Am J Psychiatry . 2014;171(7):741–
748. [PubMed: 24874020]
37. Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessivecompulsive disorder: advances in diagnosis and treatment. JAMA . 2017;317(13):1358–1367.
[PubMed: 28384832]
38. Huffman JC, Niazi SK, Rundell JR, Sharpe M, Katon WJ. Essential articles on collaborative care models for the treatment of psychiatric disorders in
medical settings: a publication by the academy of psychosomatic medicine research and evidencebased practice committee. Psychosomatics .
2014;55(2):109–122. [PubMed: 24370112]
39. Kroenke K, Unutzer J. Closing the false divide: sustainable approaches to integrating mental health services into primary care. J Gen Intern Med .
2017;32(4):404–410. [PubMed: 28243873]

Generalizirana Anksioznost I Srodni Poremećaji

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Generalizirana Anksioznost I Srodni Poremećaji

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

1. Antikolinergici: Benztropin,difenhidramin,meperidin,oksibutinin

Nikako Nekoliko dana Više od pola dana Skoro svaki dan

Nikako Nekoliko dana Više od pola dana Skoro svaki dan

Sertralin(Zoloft) 25 100­200 Srednji +/− + ++ − + − 2D6 inhibitor

Fluoksetin(Prozac) 10 20­60 dugo − +/− ++ − + − 2D6 inhibitor

Citalopram 10 20­60 Short +/− + ++ QTc − − Incr.

Escitalopram 5 10­20 Short − + ++ QTc − − Incr.

Paroxetine (Paxil) 10 20­40 Short + ++ +++ − + − 2D6 inhibitor

Venlafaxine XR 37.5 75­225 Short − +/− +++ Increased − − Decr.

Duloxetine 20 30­60 Short − +/− +++ +/− − − 2D6 inhibitor

1. Duloksetin (SNRI) Početna doza: 20 mg qd. Titrirati do 30­60 mg/dan

2. Escitalopram (SSRI) Početna doza: 5 mg qd. Titrirati do 10­20 mg/dan

3. Paroksetin (SSRI) Početna doza: 10 mg qd. Titrirati do 20­40 mg/dan

4. Venlafaksin (SNRI) Početna doza: 37,5 mg qd. Titrirati do 75­225 mg/dan

Triciklički SSRI ili SNRI Sužava se preko 5­7 d; započeti s novim lijekom 2­3 dana kasnije

SSRI SNRI Sužavati tijekom 2­5 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

SNRI SSRI Sužava se preko 2­5 d; zatim započnite SSRI

Triciklički SSRI ili SNRI Sužava se preko 5­7 d; započeti s novim lijekom 2­3 dana kasnije

SSRI SNRI Sužavati tijekom 2­5 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

SSRI Različiti Sužavati tijekom 2­5 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

SNRI SSRI Sužava se preko 2­5 d; zatim započnite SSRI

SNRI Različiti Sužava se preko 2­5 d; onda počnite novo

Not A Moderately Quite Extremely(4)

GAD PD PTSP T UŽ N O OCD

U z b uđenje +++ ++ +++ + +/−

Izbjegavajuće p o n ašanje + ++++ +++ +++ +

Umor/niska energija ++++ ++ ++ + +/−

Razdražljivo raspoloženje +++ + +++ + +/−

P o r e m ećaj spavanja +++ + +++ + ++

7. Bystritsky A, Khalsa SS, Cameron ME, Schiffman J. Current diagnosis and treatment of anxiety disorders. P T . 2013;38(1):30–57. [PubMed: 23599668]

8. Khoury B, Lecomte T, Fortin G, et al. Mindfulness­based therapy: a comprehensive meta­analysis. Clin Psychol Rev . 2013;33(6):763–771. [PubMed:

9. Jayakody K, Gunadasa S, Hosker C. Exercise for anxiety disorders: systematic review. Br J Sports Med . 2014;48(3):187–196. [PubMed: 23299048]

13. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci . 2015;17(3):327–335. [PubMed: 26487813]

14. Rodrigues SM, LeDoux JE, Sapolsky RM. The influence of stress hormones on fear circuitry. Annu Rev Neurosci . 2009;32:289–313. [PubMed:

16. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D. Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci . 2017;19(2):93–107. [PubMed: 28867934]

21. Bandelow B. Comparison of the DSM­5 and ICD­10: panic and other anxiety disorders. CNS Spectr . 2017;22(5):404–406. [PubMed: 28173886]

28. Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: impact, comorbidity, risk factors, and treatment. Can J Psychiatry . 2014;59(9):460–467. [PubMed:

31. Burbiel JC. Primary prevention of posttraumatic stress disorder: drugs and implications. Mil Med Res . 2015;2:24. [PubMed: 26504586]

You might also like

Sertralin(Zoloft) 25 100200 Srednji +/− + ++ − + − 2D6 inhibitor

Fluoksetin(Prozac) 10 2060 dugo − +/− ++ − + − 2D6 inhibitor

Citalopram 10 2060 Short +/− + ++ QTc − − Incr.

Escitalopram 5 1020 Short − + ++ QTc − − Incr.

Paroxetine (Paxil) 10 2040 Short + ++ +++ − + − 2D6 inhibitor

Venlafaxine XR 37.5 75225 Short − +/− +++ Increased − − Decr.

Duloxetine 20 3060 Short − +/− +++ +/− − − 2D6 inhibitor

1. Duloksetin (SNRI) Početna doza: 20 mg qd. Titrirati do 3060 mg/dan

2. Escitalopram (SSRI) Početna doza: 5 mg qd. Titrirati do 1020 mg/dan

3. Paroksetin (SSRI) Početna doza: 10 mg qd. Titrirati do 2040 mg/dan

4. Venlafaksin (SNRI) Početna doza: 37,5 mg qd. Titrirati do 75225 mg/dan

Triciklički SSRI ili SNRI Sužava se preko 57 d; započeti s novim lijekom 23 dana kasnije

SSRI SNRI Sužavati tijekom 25 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

SNRI SSRI Sužava se preko 25 d; zatim započnite SSRI

Triciklički SSRI ili SNRI Sužava se preko 57 d; započeti s novim lijekom 23 dana kasnije

SSRI SNRI Sužavati tijekom 25 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

SSRI Različiti Sužavati tijekom 25 dana, zatim započeti SNRI; koristite manju dozu ako prijeđete sfluoksetin; dulje smanjivanje, do 2 tjedna,

SNRI SSRI Sužava se preko 25 d; zatim započnite SSRI

SNRI Različiti Sužava se preko 25 d; onda počnite novo

8. Khoury B, Lecomte T, Fortin G, et al. Mindfulnessbased therapy: a comprehensive metaanalysis. Clin Psychol Rev . 2013;33(6):763–771. [PubMed:

21. Bandelow B. Comparison of the DSM5 and ICD10: panic and other anxiety disorders. CNS Spectr . 2017;22(5):404–406. [PubMed: 28173886]