Chapter 57 - Anxiety Disorders

Butler
University
Access Provided by:
TRENUTNA dijagnoza i liječenje: Obiteljska medicina, 5e
Poglavlje 57: Anksiozni poremećaji
Srikanth Nithyanandam; Philip J. Michels
O PĆA RAZMATRANJA
Anksioznost je difuzan, neugodan i često nejasan subjektivni osjećaj straha popraćen objektivnim simptomima uzbuđenja autonomnog živčanog
sustava (ANS). Iskustvo anksioznosti povezano je s osjećajem opasnosti ili nedostatkom kontrole nad događajima. Psihološka komponenta varira od
pojedinca do pojedinca i pod snažnim je utjecajem osobnosti i mehanizama suočavanja.
Mnogi čimbenici doprinose iskustvu anksioznosti pojedinaca u našem društvu. Živimo u kulturi koja se brzo mijenja i koju karakterizira kontinuirani
tehnološki napredak, širenje sve rafiniranijih informacija i masovna medijska i zabavna industrija zasićena nasiljem i seksualnošću, a sve to promiče
osjećaj nesigurnosti. Na radnom mjestu uobičajeno je smanjenje broja stanovnika, restrukturiranje, spajanja i specijalizacija; prolazni radni odnosi i
ukidanje naknada kao što su zdravstveno osiguranje i odredbe o mirovini povećavaju osjećaj nesigurnosti.
Anksioznost je patološka kada se javlja u situacijama koje ne zahtijevaju strah ili kada je stupanj anksioznosti pretjeran za situaciju. Anksioznost se
može pojaviti kao posljedica životnih događaja, kao simptom primarnog anksioznog poremećaja, kao sekundarni odgovor na drugi psihijatrijski
poremećaj ili medicinsku bolest, ili kao nuspojava lijeka.
Većina osoba s mentalnim poremećajima prima psihijatrijsku skrb iz primarne zdravstvene zaštite, dok <20% prima skrb u specijaliziranim uvjetima
mentalnog zdravlja. Anksiozni poremećaj povećava rizik od smrtnosti (relativni rizik [RR] = 1,43; interval pouzdanosti od 95% [CI], 1,24–1,64) s približno
2,41 milijun smrtnih slučajeva koji se mogu pripisati anksioznom poremećaju godišnje. Iako je njihov relativni rizik znatno manji u usporedbi s
psihozom (RR = 2,54; 95% CI, 2,35–2,75), prevalencija anksioznog poremećaja je visoka, pa je stoga naglasak na probiru tih pacijenata u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti neophodan. Postoje neke kontroverze da komorbidna depresija u bolesnika s anksioznošću pripisuje povećanoj smrtnosti, ali
pacijenti s anksioznim poremećajima imaju povećan rizik od drugih medicinskih komorbiditeta, doprinoseći oko 26,500 životnih godina prilagođenih
invaliditetu (DALY), što čini oko 15% DALYa među mentalnim poremećajima.
Češljevi H, Markman J. Anksiozni poremećaji u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Med Clin North Am . 2014;98(5):1007–1023.
[PubMed: 25134870]
Miloyan B, Bulley A, BandeenRoche K, et al. Anksiozni poremećaji i smrtnost svih uzroka: sustavni pregled i metaanaliza. Psihijatrijska psihijatrija Soc
Epidemiol . 2016;51(11):1467–1475.
[PubMed: 27628244]
Šetač ER, McGee RE, Druss BG. Smrtnost kod mentalnih poremećaja i globalnih implikacija tereta bolesti: sustavni pregled i metaanaliza. JAMA
psihijatrija . 2015;72(4):334–341.
[PubMed: 25671328]
Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al. Globalni teret bolesti koji se može pripisati poremećajima upotrebe mentalnih i tvari: nalazi iz Studije
globalnog tereta bolesti iz 2010. Lancet . 2013;382(9904):1575–1586.
[PubMed: 23993280]
PATOGENEZA
A. Biomedicinski utjecaji
Downloaded 20221227 3:54 A Your IP is 159.242.234.103
Chapter 57: Anxiety Disorders, Srikanth Nithyanandam; Philip J. Michels Page 1 / 20
Budući da su simptomi anksioznosti toliko različiti i prevladavajući, postoji nekoliko etiologija koje ih objašnjavaju. Funkcionalna magnetska
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
rezonancija (MRI) pokazuje hipofunkciju kortikalnih područja koja dovode do disfunkcionalne inhibicije amigdale što rezultira emocionalnom
disregulacijom.
[PubMed: 23993280]
Butler University
Access Provided by:
PATOGENEZA
A. Biomedicinski utjecaji
Budući da su simptomi anksioznosti toliko različiti i prevladavajući, postoji nekoliko etiologija koje ih objašnjavaju. Funkcionalna magnetska
rezonancija (MRI) pokazuje hipofunkciju kortikalnih područja koja dovode do disfunkcionalne inhibicije amigdale što rezultira emocionalnom
disregulacijom.
Čimbenici rizika za generalizirani anksiozni poremećaj (GAD) uključuju stresne životne događaje tijekom djetinjstva, roditeljsku povijest mentalnih
poremećaja, nizak socioekonomski status i bračne poteškoće, uključujući udovicu ili razvod. Hispanoamerikanci, u usporedbi s crncima i ne
Latinoamerikancima, imaju mali rizik od GADa. Ovisnost o duhanu i pijančevanje alkoholom povezani su s povećanom učestalošću paničnih
poremećaja. Manje je dokaza koji pokazuju dosljedan uzorak deficita γ aminomaslačne kiseline (GABA) u anksioznom poremećaju kao što se u
početku mislilo.
B. Psihološki i socijalni utjecaji
Obiteljska disfunkcija i roditeljska psihopatologija uključeni su u razvoj i održavanje anksioznosti. Obitelji tjeskobne djece više su uključene,
kontroliraju i odbacuju, a manje intimne nego obitelji koje ne manifestiraju tjeskobu. Roditelji tjeskobne djece promiču oprezno i izbjegavajuće
ponašanje djece.
Bihevioralna i kognitivna objašnjenja definiraju anksioznost kao naučeni odgovor. Anksioznost se razvija kao odgovor na neutralne ili pozitivne
podražaje koji postaju povezani s štetnim ili averzivnim događajem. Strašne asocijacije razvijaju se iz situacijskog konteksta i fizičkih osjećaja prisutnih
u to vrijeme. Pacijent može generalizirati (tj. klasificirati predmete i događaje u smislu zajedničke karakteristike) i time uspostaviti nove znakove koji će
izazvati anksioznost. Prethodno neutralne situacije postaju uplašene i izbjegnute. Izbjegavajući podražaje koji izazivaju tjeskobu, anksioznost se
smanjuje.
Kako panika i izbjegavanje postaju kroničniji, uključena ponašanja postaju uobičajenija, a svijest o nečijim mislima u odnosu na ta anksiozna stanja se
smanjuje. Predrasude o obradi informacija, poput selektivnog sudjelovanja u prijetećim podražajima, postaju nedobrovoljne i nesvjesne. Procjena
događaja od strane osobe, a ne suštinske karakteristike tog događaja, definira stres, izaziva tjeskobu i utječe na sposobnost suočavanja. Neuspjeh u
suočavanju izaziva strah i ranjivost.
Goddard AW. Kortikalni i subkortikalni gama aminokiselinski deficiti maslačne kiseline u anksioznosti i stresnim poremećajima: kliničke implikacije.
Svjetska J psihijatrija . 2016;6(1):43–53.
[PubMed: 27014597]
Kagan J, Snidman N. Prediktori ranog djetinjstva odraslih anksioznih poremećaja. Biol Psychiatr . 1999;46:1536.
[PubMed: 10599481]
Mochcovitch MD, da Rocha Freire RC, Garcia RF et al. Sustavni pregled fMRI studija u generaliziranom anksioznom poremećaju: procjena njegove
neuronske i kognitivne osnove. J Utjecaj Disord . 2014;167:336–342.
[PubMed: 23993280]
MorenoPeral P, ConejoCerón S, Motrico E, et al. Čimbenici rizika za početak panike i generaliziranih anksioznih poremećaja u općoj odrasloj
populaciji: sustavni pregled kohortnih studija. J Utjecaj Disord . 2014;168:337–348.
[PubMed: 25089514]
PREVENCIJA
Obuka u cijepljenju stresa, treningu opuštanja i kognitivnoj bihevioralnoj terapiji (KBT) može se provesti kroz integrirani kurikulum u javnom
obrazovanju tijekom rane i srednje godine. Školske postavke pružaju furiozna okruženja za grupno modeliranje i priliku za dosezanje velikog broja
ljudi. Rad dr. Martina Seligmana (vidi Gillham i sur., 1995.) pokazuje znatne prednosti takvih školskih programa.
Gillham JR, Reivič KJ, Jaycox LH et al. Prevencija depresivnih simptoma kod školske djece: dvogodišnje praćenje. Psihol Sci . 1995;6:343–351.

[PubMed: 16643843]
Butler University
Obuka u cijepljenju stresa, treningu opuštanja i kognitivnoj bihevioralnoj terapiji (KBT) može se provesti kroz integrirani kurikulum u javnom
obrazovanju tijekom rane i srednje godine. Školske postavke pružaju furiozna okruženja za grupno modeliranje i priliku za dosezanje velikog broja
Access Provided by:
ljudi. Rad dr. Martina Seligmana (vidi Gillham i sur., 1995.) pokazuje znatne prednosti takvih školskih programa.
Gillham JR, Reivič KJ, Jaycox LH et al. Prevencija depresivnih simptoma kod školske djece: dvogodišnje praćenje. Psihol Sci . 1995;6:343–351.

[PubMed: 16643843]
KLINIČKI NALAZI
A. Simptomi i znakovi
Pregled pacijenta obično daje malo tragova koji pomažu u uspostavljanju dijagnoze anksioznog poremećaja. Dijagnoza je komplicirana brojem
simptoma i njihovim preklapanjem s drugim stanjima bolesti; tako anksioznost često postaje dijagnoza isključenja. Tablica 57–1 navodi različite
simptome anksioznosti po organskom sustavu.
Table 57–1.
Somatic symptoms of anxiety.
System Symptoms
Musculoskeletal Muscle tightness, spasms, back pain, headache, weakness, tremors, fatigue, restlessness, exaggerated startle response, jitters
Cardiovascular Palpitations, rapid heartbeat, hot and cold spells, flushing, pallor
Gastrointestinal Dry mouth, diarrhea, upset stomach, lump in throat, nausea, vomiting
Bladder Frequent urination
Central nervous Dizziness, paresthesias, lightheadedness
Respiratory Hyperventilation, shortness of breath, constriction in chest
Miscellaneous Sweating, clammy hands
Data from Flauherty JA: Psychiatry: Diagnosis and Treatment. Philadelphia, PA. Appleton & Lange; 1993.
Unatoč raznolikosti i difuznoj prirodi mnogih od ovih simptoma, anksiozni poremećaji često se mogu identificirati istraživanjem povijesti pacijenta,
zajedno s nekoliko laboratorijskih vrijednosti. Simptomi svakog anksioznog poremećaja dovoljno su specifični da dođu do dijagnoze uzimanjem
temeljite povijesti od pacijenta, uključujući relevantne prošle, društvene i obiteljske informacije. Prepoznavanje podtipova anksioznosti često se
temelji samo na povijesti.
B. Dijagnostički kriteriji
Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja, 5. izdanje (DSM5) razlikuje nekoliko anksioznih poremećaja. Dijagnostički kriteriji za svaki
poremećaj prikazani su u nastavku.
1. Anksiozni poremećaj razdvajanja
Ovaj poremećaj uključuje prekomjernu anksioznost ili strah od odvajanja od onih za koje je pojedinac vezan.
2. Selektivno sakaćenje
Ovaj poremećaj uključuje dosljedan neuspjeh u govoru u određenim društvenim situacijama u kojima postoji očekivanje da će govoriti unatoč govoru
u drugim situacijama.
3. Specifične fobije
Ove fobije uključuju izražen strah ili tjeskobu zbog određenog objekta ili situacije (npr. Letenje, visine, primanje injekcije).
Ovaj poremećaj uključuje prekomjernu anksioznost ili strah od odvajanja od onih za koje je pojedinac vezan.
Butler University
Access Provided by:
2. Selektivno sakaćenje
Ovaj poremećaj uključuje dosljedan neuspjeh u govoru u određenim društvenim situacijama u kojima postoji očekivanje da će govoriti unatoč govoru
u drugim situacijama.
3. Specifične fobije
Ove fobije uključuju izražen strah ili tjeskobu zbog određenog objekta ili situacije (npr. Letenje, visine, primanje injekcije).
4. Socijalni anksiozni poremeća j
Ovo stanje karakterizira izražen strah ili tjeskoba zbog jedne ili više društvenih situacija u kojima je pojedinac izložen mogućem nadzoru drugih.
Pojedinac se boji da će djelovati na određeni način ili pokazati tjeskobu koja će se negativno procijeniti i izbjeći ove društvene situacije ili ih podnosi s
intenzivnim strahom ili tjeskobom, nesrazmjerno stvarnoj prijetnji.
5. Panični poremeća j
Napad uključuje nagli val intenzivnog straha ili nelagode koji doseže vrhunac u roku od nekoliko minuta i može biti ponavljajući i neočekivani.
Simptomi uključuju mučninu, vrtoglavicu, vrtoglavicu, trnce, osjećaj nestvarnosti ili odvajanje od sebe, strah od ludila i strah od smrti. Upitnik za
zdravlje pacijenata za panični poremećaj ima pozitivan omjer vjerojatnosti od 78 (95% CI, 29–210) i omjer negativne vjerojatnosti od 0,20 (95% CI, 0,11–
0,37) i izvediv je za uporabu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
6. Agorafobija
To je izrazit strah ili tjeskoba zbog korištenja javnog prijevoza, boravka u otvorenim ili zatvorenim prostorima, gužve ili samostalnog boravka vani.
7. GAD
GAD se definira kao najmanje 6 mjeseci uporne i pretjerane tjeskobe i zabrinutosti javlja se u većini dana, s poteškoćama u kontroli brige. Simptomi
uključuju nemir, biti na rubu, lako se umoriti, poteškoće s koncentracijom, razdražljivost, napetost mišića i poremećaj spavanja. Razvijeno je nekoliko
provjerenih alata za provjeru GADa, uključujući ljestvice generaliziranog anksioznog poremećaja s dvije i sedam stavki (GAD2, GAD7). GAD7 ljestvica
ima pozitivan omjer vjerojatnosti od 5,1 (95% CI, 4,3–6,0) i negativan omjer vjerojatnosti od 0,13 (95% CI, 0,07–0,25). Ovi upitnici za samoprijavljivanje
jednostavni su za upotrebu i mogu pomoći liječnicima primarne zdravstvene zaštite u procjeni težine GADa.
8. Anksiozni poremećaj izazvan tvarima/lijekovima
Anksioznost je izravna fiziološka posljedica lijeka zlouporabe, lijekova ili izloženosti toksinu.
9. Anksiozni poremećaj zbog drugog zdravstvenog stanja
Prevladavaju napadi panike ili anksioznost, a postoje dokazi da je poremećaj izravna patofiziološka posljedica drugog zdravstvenog stanja.
10. Poremećaj prilagodbe s anksioznim raspoloženjem
Klinički značajni simptomi anksioznosti javljaju se kao odgovor na prepoznatljiv stresor u roku od 3 mjeseca nakon početka stresora i rješavaju se u
roku od 6 mjeseci nakon prestanka stresora. Međutim, simptomi mogu trajati duže ako se pojave kao odgovor na kronični stresor (npr.
Onemogućavanje kroničnog zdravstvenog stanja) ili na stresor koji ima trajne posljedice (npr. Financijske učinke razvoda).
Herr NR, Williams JW Jr., Benjamin S, et al. Ima li ovaj pacijent generaliziranu anksioznost ili panični poremećaj? Sustavni pregled racionalnog
kliničkog ispitivanja. JAMA . 2014;312(1):78–84.
[PubMed: 25058220]
Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et al. Kratka mjera za procjenu generaliziranog anksioznog poremećaja: GAD7. Arch Intern Med .
2006;166(10):1092–1097.
[PubMed: 16717171]
C. Laboratorijski nalazi
Ne postoje zlatne standardne laboratorijske studije o dijagnosticiranju anksioznih poremećaja. Razumno je provesti ograničenu empirijsku procjenu
[PubMed: 25058220]
Butler University
Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et al. Kratka mjera za procjenu generaliziranog anksioznog poremećaja: GAD7. Arch Intern Med .
Access Provided by:
2006;166(10):1092–1097.
[PubMed: 16717171]
C. Laboratorijski nalazi
Ne postoje zlatne standardne laboratorijske studije o dijagnosticiranju anksioznih poremećaja. Razumno je provesti ograničenu empirijsku procjenu
kako bi se utvrdila etiologija simptoma, kao i procijenili komorbidni medicinski problemi koji mogu zakomplicirati liječenje. Ova procjena može
uključivati potpunu krvnu sliku, elektrolite, glukozu, kreatinin, kalcij, ploču jetre i testove funkcije štitnjače. Daljnje testiranje trebalo bi prilagoditi
pojedinačno, ovisno o kliničkim okolnostima. Treba uzeti u obzir probir lijekova za urin, jer nedopuštena uporaba i povlačenje droga mogu biti
moguća diferencijalna dijagnoza, a pacijenti s anksioznošću mogu se liječiti lijekovima zlouporabe.
Frikione G. Klinička praksa. Generalizirani anksiozni poremećaj. N Engl J med . 2004;351:675–682.
[PubMed: 15306669]
D. Slikovne studije
Slikovne studije završavaju se samo kako bi se spriječile bilo kakve laboratorijske abnormalnosti ili organske bolesti koje mogu oponašati anksioznost
ili paniku. Takve studije uključuju, ali nisu ograničene na skeniranje štitnjače i srčanu dijagnostiku. Funkcionalni MRI je tehnika koja omogućuje
mapiranje kognitivnih, afektivnih i iskustvenih procesa na supstrate mozga. To je zamjenska mjera kako se složeni procesi provode u različitim
neuronskim sustavima. Spektroskopija magnetske rezonancije je neinvazivna in vivo metoda koja se koristi za kvantificiranje metabolita koji su
relevantni za širok raspon moždanih procesa. Prethodna istraživanja pokazala su da postoje značajne metaboličke razlike u različitim regijama mozga
između pacijenata s anksioznim poremećajima i zdravim kontrolama.
Paulus MP. Uloga neuroimaginga za dijagnozu i liječenje anksioznih poremećaja. Deprimirajte anksioznost . 2008;25:348–356.
[PubMed: 18412061]
Trzesniak C, Araujo D. Magnetska rezonantna spektroskopija kod anksioznih poremećaja. Acta Neuropsychiatr . 2008;20:56–71.
[PubMed: 26953102]
E. Posebni testovi
Psihološki testovi pribjegavaju samoprijavljivanju simptoma i glavni su alati za procjenu anksioznosti. To je žalosno jer se većina drugih medicinskih
dijagnoza (npr. Dijabetes melitus) oslanja na samoprijavu simptoma i sustavna biomedicinska mjerenja (npr. Test tolerancije glukoze).
StateTrait Anksiozni inventar (STAI) mjeri učestalost i intenzitet prolaznih anksioznih procesa i sklonost anksioznosti kao osobinu karaktera, dok je
Beck Anxiety InventoryTrait (BAIT) specifičan za mjerenje anksioznosti osobine. Oba testa samoprijave imaju izvrsnu pouzdanost i valjanost.
Ostale potvrđene mjere su Endlerove višedimenzionalne ljestvice anksioznosti (EMAS), koje posebno mjere odgovore na socijalnu procjenu, fizičku
opasnost i dvosmislene i dnevne rutine, te Upitnik anksioznosti tri sustava (TSAQ), koji procjenjuje bihevioralne, kognitivne i somatske komponente
anksioznosti. Komorbiditet može sveobuhvatno procijeniti Minnesota Multifasic Personality InventoryII (MMPIII), test koji se sastoji od 567 stvarnih /
lažnih ispitnih predmeta koji se mogu završiti za otprilike 2 sata. Profil stanja raspoloženja (POMS) prvenstveno mjeri stanja raspoloženja kod
psihijatrijskih ambulanti. Njegova prednost u odnosu na MMPIII je vrijeme završetka od približno 10 minuta.
Elwood LS, WolitzkyTaylor K, Olatunji BO. Mjerenje tjeskobnih osobina: suvremeni pregled i sinteza. Anksioznost stres suočavanje . 2012;25(6):647–
666.
[PubMed: 21644113]
Hathaway SR, McKinley C. Minnesota Multifazni inventar ličnosti2 . Minneapolis, MN: Nacionalni računalni sustavi, Sveučilište u Minnesoti; 1989.
Mcnair DM, Lorr M, Droppleman AKO. Profil stanja raspoloženja, revidiran . San Diego, CA: Služba za obrazovna i industrijska ispitivanja; 1992.
Spielberger CD. StateTrait Anksiozni inventar . Palo Alto, CA: Savjetovanje psihologa Press; 1983.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
[PubMed: 21644113]
Butler University
Hathaway SR, McKinley C. Minnesota Multifazni inventar ličnosti2 . Minneapolis, MN: Nacionalni računalni sustavi, Sveučilište u Minnesoti; 1989.
Access Provided by:
Mcnair DM, Lorr M, Droppleman AKO. Profil stanja raspoloženja, revidiran . San Diego, CA: Služba za obrazovna i industrijska ispitivanja; 1992.
Spielberger CD. StateTrait Anksiozni inventar . Palo Alto, CA: Savjetovanje psihologa Press; 1983.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Budući da je anksioznost sveprisutan simptom brojnih stanja, liječnici obiteljske medicine moraju biti upozoreni na mogućnost alternativnih
medicinskih uzroka.
Prvi korak u planiranju dijagnostičke procjene je provođenje temeljite povijesti i fizičkog pregleda. Tablica 57–2 predstavlja diferencijalnu dijagnozu
drugih medicinskih stanja koja mogu predstavljati simptome slične anksioznosti. Ako anksioznost nije prethodila medicinskoj bolesti, naknadna
anksioznost može predstavljati poremećaj prilagodbe s tjeskobnim raspoloženjem. Najvjerojatniji organski uzrok tjeskobe je konzumacija alkohola i
droga (povlačenje ili intoksikacija). Toksičnost kofeina i povećana osjetljivost na kofein također često oponašaju simptome anksioznosti.
Table 57–2.
Differential diagnosis of anxiety disorders.
Cardiovascular:
Acute coronary syndrome, congestive heart failure, mitral valve prolapse, dysrhythmia, syncope, hypertension
Drugs:
βAgonists, caffeine, digoxin toxicity, levodopa, nicotinic acid, pseudoephedrine, selective serotonin reuptake inhibitors, steroids, stimulants
(methylphenidate, dextroamphetamine), theophylline preparations, thyroid preparations
Endocrine disorders:
Hyper/hypothyroidism, hyperadrenalism
Neoplastic:
Carcinoid syndrome, pheochromocytoma, insulinoma
Neurologic disorders:
Parkinsonism, encephalopathy, restless leg syndrome, seizure, vertigo, brain tumor
Pulmonary:
Asthma (acute), chronic obstructive pulmonary disease, hyperventilation, pneumonia, pneumothorax, pulmonary edema, pulmonary embolus
Psychiatric:
Affective disorders, drug abuse and dependence/withdrawal syndromes
Other conditions:
Anaphylaxis, anemia, electrolyte abnormalities, porphyria, menopause
Simptomi kardiovaskularnih abnormalnosti kao što su nelagoda u prsima, otežano disanje i lupanje srca također su kardinalni simptomi anksioznosti.
Mnogi anksiozni pacijenti slabo funkcioniraju jer vjeruju da imaju srčane bolesti. Elektrokardiogram može biti koristan alat za razlikovanje
anksioznosti od značajne srčane abnormalnosti. Daljnju procjenu treba razmotriti prema simptomima i profilu rizika pacijenta.
Pažljivo auskulatantno ispitivanje srca može otkriti dokaze o prolapsu mitralnog zaliska, najčešće valvularnoj abnormalnosti u odraslih. Dugoročne
studije pokazale su da su komplikacije prolapsa mitralnog zaliska rijetke, ali često ti pacijenti prisutni s lupanjem srca i generaliziranim osjećajem da
nisu dobro što može oponašati anksioznost.
Sindromi mišićnokoštane boli i poremećaji jednjaka, uključujući poremećaje pokretljivosti jednjaka i gastroezofagealnu refluksnu bolest (poznatu
kao "žgaravica"), najčešća su nekardijalna objašnjenja boli u prsima. Anksioznost pogoršava gastrointestinalna stanja kao što su kolitis, čirevi i
sindrom iritabilnog crijeva. Liječenje anksioznosti često rješava ili poboljšava gastrointestinalne simptome i povezanu bol u prsima.
Većina pacijenata s kroničnom neobjašnjivom boli u prsima ima popratne psihijatrijske dijagnoze, osobito anksioznost. Kada daljnja srčana procjena
daje normalne rezultate, anksiozni pacijent se učinkovitije uvjerava.
Pažljivo auskulatantno ispitivanje srca može otkriti dokaze o prolapsu mitralnog zaliska, najčešće valvularnoj abnormalnosti u odraslih. Dugoročne
Butler University
studije pokazale su da su komplikacije prolapsa mitralnog zaliska rijetke, ali često ti pacijenti prisutni s lupanjem srca i generaliziranim osjećajem da
Access Provided by:
nisu dobro što može oponašati anksioznost.
Sindromi mišićnokoštane boli i poremećaji jednjaka, uključujući poremećaje pokretljivosti jednjaka i gastroezofagealnu refluksnu bolest (poznatu
kao "žgaravica"), najčešća su nekardijalna objašnjenja boli u prsima. Anksioznost pogoršava gastrointestinalna stanja kao što su kolitis, čirevi i
sindrom iritabilnog crijeva. Liječenje anksioznosti često rješava ili poboljšava gastrointestinalne simptome i povezanu bol u prsima.
Većina pacijenata s kroničnom neobjašnjivom boli u prsima ima popratne psihijatrijske dijagnoze, osobito anksioznost. Kada daljnja srčana procjena
daje normalne rezultate, anksiozni pacijent se učinkovitije uvjerava.
Liječnik primarne zdravstvene zaštite mora biti na oprezu na akutna medicinska stanja koja mogu predstavljati hiperventilaciju ili dispneju kao što su
plućna stanja. Diferencijacija između tih entiteta može biti jednostavna kao i provjera zasićenosti kisikom pulsa, ali često će zahtijevati naprednije
dijagnostičke studije kao što su radiografija prsnog koša, računalna tomografija ili plućna angiografija. Anksioznost, hiperventilacija i dispneja mogu
pratiti ponavljajuće plućne embolije s nekoliko pouzdanih fizičkih znakova. Pokazalo se da anksioznost negativno utječe na kvalitetu života u
bolesnika s astmom.
Hipertireoza i hipoglikemija mogu se zamijeniti za anksioznost. Hipoparatireoza, hiperkalemija, hipertermija, hiponatrijemija, hipotireoza,
menopauza, porfirija i karcinoidni tumori rjeđi su uzroci organskih anksioznih sindroma.
Depresija je najčešći psihijatrijski poremećaj povezan s anksioznošću. Simptomi koji diskriminiraju kliničku depresiju od anksioznosti uključuju
depresivno raspoloženje, nedostatak energije i gubitak interesa i zadovoljstva.
Progutane tvari poput lijekova ili alkohola mogu izazvati simptome anksioznosti. Pacijenti s anksioznim poremećajima obično piju do viška. Problemi s
alkoholom i drogom koji uključuju ovisnost, a ne zlouporabu, najsnažnije su povezani s problemima koji uključuju anksioznost. Anksiozni poremećaj i
alkoholni poremećaj mogu pokrenuti svaki drugi, osobito u slučajevima ovisnosti o alkoholu. Iako su mnogi alkoholičari prisutni s anksioznošću, ti se
simptomi brzo smanjuju kada pacijent prestane piti. Samo mali postotak pacijenata (možda 10%) ima trajne simptome anksioznosti.
Budući da depresija i zlouporaba droga koegzistiraju s GADom, najvažnije je pregledati ih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Kushner MG, Abrams K, Borchardt C. Odnos između anksioznih poremećaja i poremećaja upotrebe alkohola: pregled glavnih perspektiva i nalaza. Clin
Psychol Velečasni . 2000;20:149–171.
[PubMed: 10721495]
Lavoie KL, Slanina SL, Barone S, et al. Što je gore za kontrolu astme i kvalitetu života: depresivni poremećaji, anksiozni poremećaji ili oboje? Prsa .
2006;130:1039–1047.
[PubMed: 17035436]
LIJEČENJE
Kontinuitet skrbi i uspostavljen odnos liječnika i pacijenta karakterističan za okruženje primarne zdravstvene zaštite nude prednosti liječenja za
pacijente s anksioznim poremećajem. Međutim, liječnici često propuštaju znakove psihijatrijskih problema kod svojih pacijenata zbog biomedicinske
orijentacije. Rezultat je prekomjerno dijagnostičko testiranje, povećani troškovi, frustrirani pacijenti i cinični liječnici.
Pozitivna očekivanja i povjerenje pacijenata imaju ogroman utjecaj na prognozu. Povećanjem poznavanja standardnih KBT tehnika i psihotropnih
lijekova, liječnici obiteljske medicine mogu poboljšati ishode za pacijente s anksioznim poremećajima. Nekoliko kasnije opisanih KBTova zaposleni
liječnik obiteljske medicine lako može provesti kao dopunsko liječenje psihofarmakologije. Češće viđanje pacijenata uz zadržavanje vremenskih
ograničenja 15minutnog posjeta uredu može poboljšati funkcioniranje pacijenta bez preplavljivanja zaposlenog obiteljskog liječnika. Ostale
intervencije mogu se ponuditi upućivanjem stručnjacima za mentalno zdravlje. Ako pacijent ostane neosporan ili nesuvisao nakon nekoliko 15
minutnih posjeta uredu, prikladna je i uputnica ili konzultacija.
Pokazalo se i da druge karakteristike olakšavaju liječenje anksioznih poremećaja. To uključuje ženski spol, više godina iskustva praktičara i socijalnu
podršku. Pozitivne karakteristike organizacije kao što su razina stručnosti, dostupnost vremena, financijska sredstva i administrativna podrška
također su korisne. Pogodni sustav nadoknade ima očite pozitivne posljedice.
A. Farmakoterapija
Lijekovi su podijeljeni u dvije kategorije. Prva kategorija lijekova uključuje selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI), inhibitore
ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) i tricikličke antidepresive (TCA). Ovi agenti rade na sprječavanju buduće tjeskobe. Međutim,
potrebno im je 48 tjedana da pokažu učinkovitost. Reakcije povlačenja mogu se pojaviti s naglim zaustavljanjem SSRI ili SNRI, posebno s lijekovima s
kratkim poluživotom.
Pokazalo se i da druge karakteristike olakšavaju liječenje anksioznih poremećaja. To uključuje ženski spol, više godina iskustva praktičara i socijalnu
Butler University
podršku. Pozitivne karakteristike organizacije kao što su razina stručnosti, dostupnost vremena, financijska sredstva i administrativna podrška
Access Provided by:
također su korisne. Pogodni sustav nadoknade ima očite pozitivne posljedice.
A. Farmakoterapija
Lijekovi su podijeljeni u dvije kategorije. Prva kategorija lijekova uključuje selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI), inhibitore
ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) i tricikličke antidepresive (TCA). Ovi agenti rade na sprječavanju buduće tjeskobe. Međutim,
potrebno im je 48 tjedana da pokažu učinkovitost. Reakcije povlačenja mogu se pojaviti s naglim zaustavljanjem SSRI ili SNRI, posebno s lijekovima s
kratkim poluživotom.
Druga kategorija lijekova uključuje benzodiazepine i nebenzodijazepine; ovi lijekovi malo sprječavaju buduće ponavljanje, a njihova primarna svrha je
prekinuti akutne simptome anksioznosti. Za razliku od SSRIa i SNRIa, benzodiazepini ne liječe depresiju, koja je uobičajeno komorbidno stanje kod
anksioznih poremećaja, pa stoga benzodiazepine treba koristiti s oprezom.
Odluka o propisivanju lijekova trebala bi se temeljiti na stupnju emocionalnog stresa pacijenta, razini funkcionalnog invaliditeta i nuspojavama lijeka.
Tablica 57–3 daje sažetak raspona doza, indikacija i financijskih troškova povezanih s psihoterapeutskim sredstvima koja se obično koriste u liječenju
anksioznih poremećaja.
Table 57–3.
Pharmacotherapy for anxiety disorders.
FDAApproved
Drug Name Usual Dosage Range Comments
Indications
Benzodiazepinesa 0.5–4 mg (3–6, ≤10 mg daily for Shortterm relief of XR dosed once daily

panic) divided into 3 doses anxiety Reduce doses for elderly or patients with hepatic
Alprazolamb (Xanax, Xanax XR,
Panic disorder disease
Niravam)
Physical dependence can occur with relatively
shortterm use
Abrupt discontinuation can result in rebound
anxiety or withdrawal symptoms
Rapiddissolve tablet available
Clorazepateb (Tranxene) 15–60 mg in divided doses Shortterm relief of Reduce doses for elderly or patients with hepatic

anxiety disease
Physical dependence can occur with relatively
shortterm use
Clonazepamb (Klonopin) 0.25–0.5 mg twice daily (max dose 4 Panic disorder Long duration of effect results in smoother control

mg/d) Rapiddissolve tablet available
Diazepamb (Valium) 2–10 mg 2–4 times daily (max dose Anxiety disorders Reduce doses for elderly or patients with hepatic

40 mg/d) Shortterm relief of disease
anxiety Physical and psychological dependence can occur
with continuous use
Lorazepamb (Ativan) 2–6 mg in divided doses Shortterm relief of Effective when given orally or by IM/IV injection

anxiety Preferred in patients with hepatic insufficiency
Anxiety associated because of no active metabolites
with depression
Selective Serotonin Reuptake 10 mg once daily GAD No significant additional benefit if dose increased to

Inhibitors (SSRIs) 20 mg
Escitalopram (Lexapro)
Fluoxetineb (Prozac) 10–60 mg once daily
Downloaded 20221227 3:54 A Your IP is 159.242.234.103 GAD Doses should be taken in the morning
Chapter 57: Anxiety Disorders, Srikanth Nithyanandam; Philip J. Michels Panic disorder Start with low dose and titrate to effective dose
Page 8 / 20
OCD
PMDD
Butler University
Selective Serotonin Reuptake 10 mg once daily GAD No significant additional benefit if dose increased to
Access Provided by:
Inhibitors (SSRIs) 20 mg
Escitalopram (Lexapro)
Fluoxetineb (Prozac) 10–60 mg once daily GAD Doses should be taken in the morning

Panic disorder Start with low dose and titrate to effective dose
OCD
PMDD
Paroxetineb (Paxil, Paxil CR) 10–60 mg (12.5–62.5 mg CR) once Panic disorder Start with low dose and titrate to effective dose

daily Social anxiety Abrupt discontinuation can result in rebound
disorder anxiety or withdrawal symptoms
GAD CR formulation has lower gastric intolerance
PTSD
OCD
PMDD
Sertraline (Zoloft) 25–200 mg once daily Panic disorder Start with low dose and titrate to effective dose

Social anxiety Abrupt discontinuation can result in rebound
disorder anxiety or withdrawal symptoms
OCD
PTSD
Pediatric OCD
Miscellaneous 75–225 mg in 2–3 divided doses GAD Initiate with 37.5 mg daily and titrate up to effective

Venlafaxine (Effexor, Effexor XR) Social anxiety dose
disorder XR formulation dosed once daily
Taper dose on discontinuation to avoid rebound or
withdrawal symptoms
Buspironeb (BuSpar) 10–60 mg in divided doses GAD Not for situational anxiety; therapeutic benefit may

not be achieved for ≤1 month
No risk of physical or psychological dependence
Avoid in patients with severe renal or hepatic
impairment
aAll benzodiazepines are Schedule IV controlled substances.
bGeneric formulations are available.
CR, controlled release; FDA, US Food and Drug Administration; GAD, generalized anxiety disorder; IM, intramuscular; IV, intravenous; OCD, obsessivecompulsive
disorder; PMDD, premenstrual dysphoric disorder; PTSD, posttraumatic stress disorder; XR, extended release.
1. SSRI
SSRI se sada smatraju prvom linijom liječenja lijekovima za većinu anksioznih poremećaja, s izuzetkom situacijske anksioznosti. SSRI se dobro
podnose, imaju nizak potencijal za predoziranje i nisu povezani s psihološkom ili fizičkom ovisnošću. U odnosu na benzodiazepine, SSRI ne
narušavaju učenje ili pamćenje.
Preporuke o doziranju bile su da se počne nisko i titrati polako prema gore do terapijske razine kako bi se smanjila nervoza i nesanica koja se može
pojaviti s većim početnim dozama. Iznimke bi bile liječenje opsesivnokompulzivnog poremećaja (OKP) i paničnog poremećaja sa ili bez agorafobije,
što često zahtijeva više od uobičajenog doziranja. Kada pacijent pokazuje i depresiju i anksioznost, preporuča se SSRI. Uobičajene nuspojave uključuju
mučninu, proljev, glavobolju i seksualnu disfunkciju. Zanimljivo je da je nedavni pregled ovih antidepresiva druge generacije otkrio blagu do umjerenu
snagu u liječenju anksioznosti.
Chapter 57: Anxiety Disorders, Srikanth Nithyanandam; Philip J. Michels
2. SNRIji Page 9 / 20
Venlafaksin (Effexor, Effexor XR) i duloksetin (Cymbalta) odobreni su za liječenje GADa. Duloksetin je također odobren za liječenje periferne
neuropatije i fibromijalgije. Nuspojave uključuju glavobolju, povišeni krvni tlak i povećan broj otkucaja srca. Seksualna disfunkcija i gastrointestinalna
Butler University
Preporuke o doziranju bile su da se počne nisko i titrati polako prema gore do terapijske razine kako bi se smanjila nervoza i nesanica koja se može
pojaviti s većim početnim dozama. Iznimke bi bile liječenje opsesivnokompulzivnog poremećaja (OKP) i paničnog poremećaja sa ili bez agorafobije,
Access Provided by:
što često zahtijeva više od uobičajenog doziranja. Kada pacijent pokazuje i depresiju i anksioznost, preporuča se SSRI. Uobičajene nuspojave uključuju
mučninu, proljev, glavobolju i seksualnu disfunkciju. Zanimljivo je da je nedavni pregled ovih antidepresiva druge generacije otkrio blagu do umjerenu
snagu u liječenju anksioznosti.
2. SNRIji
Venlafaksin (Effexor, Effexor XR) i duloksetin (Cymbalta) odobreni su za liječenje GADa. Duloksetin je također odobren za liječenje periferne
neuropatije i fibromijalgije. Nuspojave uključuju glavobolju, povišeni krvni tlak i povećan broj otkucaja srca. Seksualna disfunkcija i gastrointestinalna
netolerancija javljaju se rjeđe nego kod SSRIa.
3. TCAi
Oni se mogu uzeti u obzir nakon neuspjelih ispitivanja SSRIa kada drugi agensi nisu opcija zbog nuspojava ili zabrinutosti od ovisnosti ili ovisnosti.
Češće se koriste kao pomoćna terapija kada pacijent ima i nesanicu ili kroničnu bol, iako su dokazi za nesanicu ograničeni. Pridržavanje je nisko
sekundarno visokoj učestalosti nepodnošljivih nuspojava kao što su suha usta, zatvor i zadržavanje mokraće i zabrinutost zbog toksičnosti.
4. Benzodiazepini
Ovi agensi ostaju liječenje izbora za napade panike, anticipativnu anksioznost, izbjegavanje fobijskih i prolaznih situacijskih stresnih reakcija. Mogu se
koristiti kao kratkotrajna terapija paničnog poremećaja dok istodobni SSRI ne postanu učinkoviti. Korištenje benzodiazepina treba ograničiti na 24
mjeseca kontinuirane terapije kako bi se ograničio potencijal za psihološku ili fizičku ovisnost. Uobičajene nuspojave uključuju anterogradnu
amneziju, poteškoće u ravnoteži, oštećenje vozačke sposobnosti i aditivne učinke s alkoholom. Upotreba u starijih bolesnika povezana je s
paradoksalnim uzbuđenjem i povećanim rizikom od padova i prijeloma kuka, posebno s dugotrajnijim sredstvima.
Tolerancija na antianksiety učinke je neuobičajena. Nagli prekid benzodiazepina, osobito onih s kratkim poluživotom, povezan je sa sindromima
povlačenja relativno brzog početka. Sindrom oporavka, sličan, ali prolazno intenzivniji od izvornog poremećaja, može početi tijekom nekoliko dana.
Nagli prekid visokih doza alprazolama može rezultirati psihotičnim ponašanjem ili napadajima; spor konus je neophodan.
Uobičajeni tretman u početku kombinira SSRI i benzodiazepin. Istraživanja su pokazala da su pacijenti koji su primili kombinirano liječenje pokazali
brže poboljšanje od onih koji su primali bilo koju klasu lijeka. Čini se da nema dodatne koristi od uzimanja benzodiazepina nakon prvih 5 ili 6 tjedana.
5. Buspirone (Buspar)
Buspirone ima nepoznat mehanizam djelovanja, ali čini se da utječe na neurotransmitere drugačije od benzodiazepina. Zbog odgođenog početka
djelovanja od ≥2 tjedna, indiciran je samo u liječenju GADa. Iako su studije otkrile da je buspiron jednako učinkovit kao benzodiazepini za GAD, mnogi
pacijenti koji su prethodno primili benzodiazepine ne doživljavaju ga tako učinkovitim jer ne doživljavaju "zujanje" koje su imali s benzodiazepinima.
Buspirone ne narušava vožnju ili spoznaju i nije aditivan s alkoholom. Najčešće nuspojave su nemir, vrtoglavica i glavobolja. Nedavne studije
sugeriraju da buspiron može biti koristan kao pomoćna terapija u liječenju rezistentne anksioznosti.
6. blokatori β
Oni se prvenstveno koriste za smanjenje autonomnih simptoma (ubrzan rad srca, ispiranje, znojenje) povezanih s performansama ili socijalnom
anksioznošću. Lijek se obično uzima samo kada je potrebno otprilike 30 minuta prije situacije koja izaziva anksioznost. Vrtoglavica, pospanost i
vrtoglavica najčešće su nuspojave.
7. Hidroksizin
Hidroksizin je sedirajući antihistaminik (H1 blokator) koji mnogi kliničari koriste za GAD. U usporedbi s drugim anksiolitičkim sredstvima kao što su
benzodiazepini i buspiron, hidroksizin je bio ekvivalentan u pogledu učinkovitosti, prihvatljivosti i podnošljivosti. Međutim, dokazi su ograničeni zbog
velike količine pristranosti u uključenim studijama. Čini se da je to alternativa u bolesnika za koje su benzodiazepini kontraindicirani, ali se nikada ne
koriste kao prva linija liječenja GADa.
8. Atipični antikonvulzivi
Ta se sredstva često koriste kao pomoćna terapija za povećanje aktivnosti SSRI u bolesnika s vatrostalnim simptomima anksioznosti. Pokazalo se da
Gabapentin (Neurontin) povećava aktivnost SSRI u liječenju paničnog poremećaja i OKP a i smanjuje anksioznost povezanu sa sindromom kronične
boli. Pregabalin (Lyrica) također se koristi za GAD, ali je odobren samo za fibromijalgiju i perifernu neuropatiju. Kliničke studije također su pokazale
učinkovitost drugih atipičnih antikonvulziva kao što su karbamazepin, valproična kiselina i lamotrigin. Doze bi trebale početi niske i biti titrirane do
učinkovite doze kako bi se smanjile nuspojave. Najčešće nuspojave su pospanost, vrtoglavica i zamagljen vid.
velike količine pristranosti u uključenim studijama. Čini se da je to alternativa u bolesnika za koje su benzodiazepini kontraindicirani, ali se nikada ne
Butler University
koriste kao prva linija liječenja GADa.
Access Provided by:
8. Atipični antikonvulzivi
Ta se sredstva često koriste kao pomoćna terapija za povećanje aktivnosti SSRI u bolesnika s vatrostalnim simptomima anksioznosti. Pokazalo se da
Gabapentin (Neurontin) povećava aktivnost SSRI u liječenju paničnog poremećaja i OKP a i smanjuje anksioznost povezanu sa sindromom kronične
boli. Pregabalin (Lyrica) također se koristi za GAD, ali je odobren samo za fibromijalgiju i perifernu neuropatiju. Kliničke studije također su pokazale
učinkovitost drugih atipičnih antikonvulziva kao što su karbamazepin, valproična kiselina i lamotrigin. Doze bi trebale početi niske i biti titrirane do
učinkovite doze kako bi se smanjile nuspojave. Najčešće nuspojave su pospanost, vrtoglavica i zamagljen vid.
Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D. Liječenje anksioznih poremećaja. Dijalozi Clin Neurosci . 2017;19(2):93–107.
[PubMed: 28867934]
Češljevi H, Markman J. Anksiozni poremećaji u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Med Clin North Am . 2014;98(5):1007–1023.
[PubMed: 25134870]
Gvajana G, Barbui C, Cipriani A. Hidroksizin za generalizirani anksiozni poremećaj. Cochrane baza podataka Syst Rev . 2010;12:CD006815.
[PubMed: 21154375]
Thaler KJ, Morgan LC, Van Noord M, et al. Komparativna učinkovitost antidepresiva druge generacije za prateću anksioznost, nesanicu i bol kod
depresivnih pacijenata: sustavni pregled. Deprimirajte anksioznost . 2012;29:495–505.
[PubMed: 28859190]
B. Psihoterapeutske intervencije
1. Bihevioralna terapija
Ovaj oblik terapije usredotočuje se na otvoreno ponašanje, s naglaskom na "kako" poboljšati, a ne "zašto" problem postoji. Dostupno je nekoliko
oblika bihevioralne terapije za pomoć pacijentima u liječenju anksioznosti. Uloga obiteljskog liječnika uključuje objašnjavanje postupka ponašanja i
propisivanje domaće zadaće. Upravljanje vremenom ne mora patiti; 15minutni uredski posjeti sekvencirani u razmaku od oko 12 tjedna obično su
prikladni za pružanje terapije.
Tijekom terapije izlaganja pacijent se opetovano dovodi u kontakt s onim čega se boji dok se nelagoda ne smiri. Što je duži interval izloženosti i što je
iskustvo izlaganja intenzivnije (masovna ispitivanja), to bolje. Kako bi se u početku pojačalo pridržavanje, često je prisutan značajan drugi ili se koristi
benzodiazepin; Kako se terapija odvija, oba se postupno eliminiraju.
Iako se malo ljudi formalno obrazuje u upravljanju stresom, dostupan je veliki repertoar vještina suočavanja. Tablica 57–4 nudi djelomičan popis
takvih strategija koje se mogu dati kao materijal za pacijente.
Table 57–4.
Effective coping strategies.
Talk or write about stressful problems
Do enjoyable activities
Get enough rest and relaxation
Exercise regularly
Eat properly (beware of caffeine, chocolate, and alcohol)
Plan your time and set priorities
Accept responsibility for your role in a problem
Make expectations realistic
Get involved with others
Build in selfrewards
Utilize a sense of humor
Learn assertiveness
Attend support groups
Brojne vrste treninga opuštanja korisne su u liječenju svih anksioznih poremećaja, a također se pokazalo da pomažu u upravljanju bijesom. Učenje
iskustvo izlaganja intenzivnije (masovna ispitivanja), to bolje. Kako bi se u početku pojačalo pridržavanje, često je prisutan značajan drugi ili se koristi
benzodiazepin; Kako se terapija odvija, oba se postupno eliminiraju. Butler University
Access Provided by:
Iako se malo ljudi formalno obrazuje u upravljanju stresom, dostupan je veliki repertoar vještina suočavanja. Tablica 57–4 nudi djelomičan popis
takvih strategija koje se mogu dati kao materijal za pacijente.
Table 57–4.
Effective coping strategies.
Talk or write about stressful problems
Do enjoyable activities
Get enough rest and relaxation
Exercise regularly
Eat properly (beware of caffeine, chocolate, and alcohol)
Plan your time and set priorities
Accept responsibility for your role in a problem
Make expectations realistic
Get involved with others
Build in selfrewards
Utilize a sense of humor
Learn assertiveness
Attend support groups
Brojne vrste treninga opuštanja korisne su u liječenju svih anksioznih poremećaja, a također se pokazalo da pomažu u upravljanju bijesom. Učenje
opuštanja jeftina je i lako dostupna strategija. Smanjenje tjelesne potrošnje kisika, razina laktata u krvi (povezana s napetošću mišića), metabolizam i
stope disanja srca i disanja javljaju se tijekom prakse. Kućna praksa za ≥20 minuta dva puta dnevno na mirnom mjestu proizvodi značajne učinke.
Komercijalizirane trake za opuštanje dostupne su za eidetske slike i progresivno opuštanje mišića.
Napadi panike mogu biti posredovani vrlo učinkovitom tehnikom, prekvalifikacijom disanja, koja uključuje sporo, duboko (dijafragmalno) disanje.
Sporo udisanje, zadržavanje daha i sporo izdisanje ponavljaju se za sekvence ≥10. Tijekom sporog, dubokog disanja, pacijentu se kaže da zamijeni
realistične misli ("Imam napad panike i nisam u opasnosti") za misli koje izazivaju paniku ("Imam srčani udar i uskoro ću umrijeti"). To pruža osjećaj
samoovladavanja i vraća tijelu ravnotežu kisika i ugljičnog dioksida. Interoceptivna izloženost, u kojoj pacijenti prolaze kroz simptome napadaja
panike (npr. Povišen broj otkucaja srca, vruće trepće, znojenje) u kontroliranom okruženju, također može biti korisna, pojačavajući za pacijente da se
ti simptomi ne moraju razviti u napad u punom opsegu.
U tehnici izlaganja brizi od pacijenta se traži da učini sljedeće:
1. Prepoznajte (možda zapišite) i razlikovati zabrinjavajuće misli od ugodnih misli.
2. Uspostavite 30minutno razdoblje brige na istom mjestu i u isto vrijeme svaki dan.
3. Iskoristite razdoblje od 30 minuta kako biste se brinuli o zabrinutostima i sudjelovali u rješavanju problema.
4. Odgodite brige izvan 30minutnog razdoblja brige s podsjetnicima da se mogu uzeti u obzir tijekom sljedećeg razdoblja brige (pacijent može
odlučiti zapisati nove brige kako bi izbjegao brigu o njihovom zaboravljanju).
5. Tijekom upada zamijenite brige pažnjom na trenutna iskustva, aktivnosti ili ugodna sjećanja.
Ova strategija dovodi u pitanje disfunkcionalna uvjerenja o nekontroliranosti misli i opasnim posljedicama nebrige. Sumanuta ljubomora također se
može posredovati ovim pristupom.
U strategiji neusklađenosti liječnik traži od pacijenta da napiše detaljan prikaz sadržaja brige (npr. Izloženost određenoj situaciji koja se obično
izbjegava), a zatim traži od pacijenta da se brine o tome što bi se moglo dogoditi u toj situaciji. Konačno, pacijent je upućen da uđe u situaciju i
promatra što se stvarno događa kako bi se procijenila valjanost brižnih misli.
Konačno, liječnik obiteljske medicine može zatražiti od pacijenta da prakticira alternativne završetke za sekvence brige. Umjesto da uvježbava
katastrofalne ishode, pacijent razmišlja o pozitivnim scenarijima kao odgovor na okidače zabrinutosti.
2. Kognitivna terapija
Kognitivna terapija je bihevioralna terapija uma. Na temelju teorije da misli, slike i pretpostavke obično objašnjavaju početak i postojanost
anksioznosti, kognitivna terapija pretpostavlja da način na koji pacijenti percipiraju i procjenjuju događaje i tumače tjelesne senzacije povezane s
izbjegava), a zatim traži od pacijenta da se brine o tome što bi se moglo dogoditi u toj situaciji. Konačno, pacijent je upućen da uđe u situaciju i
promatra što se stvarno događa kako bi se procijenila valjanost brižnih misli. Butler University
Access Provided by:
Konačno, liječnik obiteljske medicine može zatražiti od pacijenta da prakticira alternativne završetke za sekvence brige. Umjesto da uvježbava
katastrofalne ishode, pacijent razmišlja o pozitivnim scenarijima kao odgovor na okidače zabrinutosti.
2. Kognitivna terapija
Kognitivna terapija je bihevioralna terapija uma. Na temelju teorije da misli, slike i pretpostavke obično objašnjavaju početak i postojanost
anksioznosti, kognitivna terapija pretpostavlja da način na koji pacijenti percipiraju i procjenjuju događaje i tumače tjelesne senzacije povezane s
uzbuđenjem kao opasne (osjetljivost na anksioznost) izaziva simptome anksioznosti. Pacijenti sa socijalnom fobijom pokazuju precjenjivanje
vjerojatnosti negativnih ishoda u društvenim situacijama, a također preuveličavaju troškove negativnih društvenih događaja. Kognitivne promjene
najbolji su prediktori ishoda liječenja anksioznih poremećaja.
Postizanje kontrole misli od središnje je važnosti za mentalno zdravlje. Pacijenti s OKP om i GADom posebno su skloni lošoj kontroli misli. Ti pacijenti
obezvrjeđuju svoju sposobnost da se adekvatno nose s prijetnjama. Domaću zadaću koja uključuje "samorazgovor" pacijent mora smatrati korisnom
jer su alternativna tumačenja i objašnjenja (kognitivno restrukturiranje) uvijek dostupna za uznemirujuće događaje; pacijenti mogu preuzeti veću
kontrolu i prihvatiti veću odgovornost za svoju prilagodbu. Prihvaćanje ovih pretpostavki osnažuje pacijenta. Dokumentirano trajno poboljšanje
proizlazi iz kognitivnog restrukturiranja (zamjena racionalnih pretpostavki i perspektiva te transformacija značenja događaja i fizioloških znakova
uzbuđenja).
Iako nije moguće kontrolirati sve vanjske događaje, moguće je kontrolirati nečiju reakciju na bilo koji događaj. Pacijentima se savjetuje da čim su
svjesni da su uznemireni, trebaju zastati i razmisliti o sljedećem:
1. Događaj
2. Misli o događaju
3. Povezani osjećaji
4. Još jedan način opažanja događaja (drugog značenja) koji je također istinit i ima smisla, ali nije uznemirujući
Kada vrijeme dopusti, pacijenti mogu unijeti te podatke u malu bilježnicu na pregled kod liječnika obiteljske medicine prilikom naknadnog posjeta
ordinaciji.
Halm MAMA. Opuštanje: modalitet iscjeljivanja brige o sebi smanjuje štetne učinke anksioznosti. Am J Crit Care . 2009;18:169–172.
[PubMed: 19255107]
Mobini SR, Mackintosh S, Reynolds SA, et al. Kliničke implikacije modifikacije kognitivne pristranosti za interpretativne pristranosti u socijalnoj
anksioznosti: pregled integrativne literature. Cogn Ther Res . 2013;37(1):173–182. [Nema PMID]
C. Komplementarne i alternativne terapije
Primjena alternativnih terapija češća je među osobama s psihijatrijskim problemima, a posebno kod osoba sa samodefiniranom anksioznošću nego
među ostatkom populacije. Većina alternativnih terapija koristi se bez nadzora. Budući da postoji tako malo podataka o relativnoj učinkovitosti ovih
terapija, većina ljudi ima tendenciju isprobati terapeuta koji je preporučen i, pokušajima i pogreškama, pronaći preferiranu terapiju.
Masažne terapije mogu se klasificirati kao energetske metode, manipulativne terapije i kombinacije svake od njih. Švedska masaža najčešći je oblik
masaže i obično se daje s uljem. Pokreti koji se nazivaju effleurage (glatko milovanje) i pétrissage (pokreti tipa gnječenja) izvode se goredolje po
leđima i po mnogim tkivima tijela. Trager metoda, slična mnogim drugim vrstama masažne terapije, uključuje nježno držanje i ljuljanje različitih
dijelova tijela. Refleksologija, energetska metoda, mogla bi se klasificirati kao masažna terapija jer uključuje gnječenje, milovanje, trljanje i druge
postupke masaže. Ovi postupci su usredotočeni na određene točke stopala, ruku ili ušiju. Iako postoji malo kontroliranih studija koje koriste masažnu
terapiju, većina ljudi prijavljuje prednosti smanjenja anksioznosti. Nema empirijskih podataka o učinkovitosti refleksologije.
Pokazalo se da akupunktura smanjuje anksioznost u različitim populacijama i predstavlja probleme. Međutim, potrebne su dodatne dvostruko slijepe,
placebom kontrolirane studije.
Istraživanja pokazuju prednosti joge za kvalitetu života i poboljšano zdravlje. Čini se da joga, koja uključuje položaje tijela i asane (manevre tijela),
vježba različita tkiva, organe i organske sustave i pruža način rješavanja karakternih oklopa, stavova i napetosti. Specifična primjena na upravljanje
stresom široko je rasprostranjena s općenito značajnim pozitivnim rezultatima. Međutim, kao što je slučaj s akupunkturom, potrebna su bolje
kontrolirana istraživanja.
Biljne terapije za anksioznost uključuju kavakava, inozitol, i melatonin. Nekoliko kliničkih studija pokazalo je učinkovitost kratkotrajne uporabe kava
postupke masaže. Ovi postupci su usredotočeni na određene točke stopala, ruku ili ušiju. Iako postoji malo kontroliranih studija koje koriste masažnu
terapiju, većina ljudi prijavljuje prednosti smanjenja anksioznosti. Nema empirijskih podataka o učinkovitosti refleksologije. Butler University
Access Provided by:
Pokazalo se da akupunktura smanjuje anksioznost u različitim populacijama i predstavlja probleme. Međutim, potrebne su dodatne dvostruko slijepe,
placebom kontrolirane studije.
Istraživanja pokazuju prednosti joge za kvalitetu života i poboljšano zdravlje. Čini se da joga, koja uključuje položaje tijela i asane (manevre tijela),
vježba različita tkiva, organe i organske sustave i pruža način rješavanja karakternih oklopa, stavova i napetosti. Specifična primjena na upravljanje
stresom široko je rasprostranjena s općenito značajnim pozitivnim rezultatima. Međutim, kao što je slučaj s akupunkturom, potrebna su bolje
kontrolirana istraživanja.
Biljne terapije za anksioznost uključuju kavakava, inozitol, i melatonin. Nekoliko kliničkih studija pokazalo je učinkovitost kratkotrajne uporabe kava
kava, koji ima mehanizam djelovanja sličan onom benzodiazepina. Međutim, dugotrajna uporaba ili visoke doze povezane su s razvojem periferne
neuropatije. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) izdala je upozorenje u vezi s potencijalom da kavakava izazove hepatotoksičnost, a ovaj
proizvod je uklonjen s tržišta u nekoliko europskih zemalja. Inozitol se pokazao učinkovitim u liječenju paničnog poremećaja i OKP a, ali se ne smije
koristiti u kombinaciji sa SSRIima. Melatonin je promoviran prvenstveno kako bi se smanjili simptomi mlaznog zaostajanja i poremećaja ciklusa
spavanja.
Zbog nedosljednih učinaka prikazanih u samo malim istraživanjima, valerijana, gospina trava i pasijonka ne preporučuju se rutinski, iako su njihovi
profili nuspojava benigni. Ograničeni podaci podržavaju ulogu valerijane u ublažavanju anksioznosti i nesanice, ali ima aditivne učinke s drugim
depresivima središnjeg živčanog sustava i poremećajima alkohola.
Kessler RC, Soukup J, Davis RB et al. Korištenje komplementarnih i alternativnih terapija za liječenje anksioznosti i depresije u Sjedinjenim Državama.
Am J Psychiatr . 2001;158:289–294.
[PubMed: 11156813]
Saeed SA, Bloch RM, Antonacci DJ. Biljni i prehrambeni dodaci za liječenje anksioznih poremećaja. Am Fam liječnik . 2007;76:549–556.
[PubMed: 17853630]
D. Savjetovanje ili upućivanje
Pokušaj prethodno raspravljenih preporuka za liječenje tijekom više 15minutnih posjeta uredu za kontinuitet često čini preporuku nepotrebnom.
Međutim, upućivanje može biti potrebno kada se simptomi ponavljaju ili kada je sužavanje lijeka teško. Uputnica je primjerena kada je liječniku
obiteljske medicine neugodno zbog indicirane terapije, kada su pacijenti potencijalno suicidalni ili aktivno zloupotrebljavaju lijekove, kada se sumnja
na nepoštivanje ili kada je psihopatologija teška. Obavezno je upućivanje pacijenata s OKP om i posttraumatskim stresnim poremećajem. S obzirom
na očekivanu potrebu za individualizacijom liječenja i pružanjem novih mogućnosti liječenja, zaposleni liječnik obiteljske medicine nema ni vremena ni
stručnosti da se uključi u potrebne sveobuhvatne intervencije.
Ako je psihoterapija preferirana metoda upravljanja simptomima, preporučuje se specijalizirana obuka kliničkog ili savjetodavnog psihologa. Kada je
psihofarmakologija opravdana, stručnost psihijatra je bez premca. Zvučno liječenje temelji se na specifičnoj i točnoj dijagnozi i oslanja se na empirijski
potvrđene postupke koji uzimaju u obzir osobnost pacijenta.
Tablica 57–5 pruža nekoliko tretmana uputnicama i njihove indikacije za učinkovito nefarmakološko upravljanje anksioznim poremećajima.
Table 57–5.
Referral interventions and indications for use.
Type of Intervention Description Indications
Psychotherapy
Individual Insight, empowerment, support Privacy, complicated patient
Group Interactive, common interest Social skills, support, vicarious
Family Therapeutic environment and patient learning
Enabling, dysfunctional family
Eye movement desensitization and Follow oscillation movement of object (pencil) thinking of trauma Posttraumatic stress disorder

reprocessing (EMDR) Mixed results
Hypnosis Relaxation induction; suggestions Suggestible patient
Biofeedback EMG, ECG, EEG monitoring of physiologic parameters to alter activity; cost Headaches, tension, blood flow,

Ako je psihoterapija preferirana metoda upravljanja simptomima, preporučuje se specijalizirana obuka kliničkog ili savjetodavnog psihologa. Kada je
psihofarmakologija opravdana, stručnost psihijatra je bez premca. Zvučno liječenje temelji se na specifičnoj i točnoj dijagnozi i oslanja se na empirijski
Butler University
potvrđene postupke koji uzimaju u obzir osobnost pacijenta. Access Provided by:
Tablica 57–5 pruža nekoliko tretmana uputnicama i njihove indikacije za učinkovito nefarmakološko upravljanje anksioznim poremećajima.
Table 57–5.
Referral interventions and indications for use.
Type of Intervention Description Indications
Psychotherapy
Individual Insight, empowerment, support Privacy, complicated patient
Group Interactive, common interest Social skills, support, vicarious
Family Therapeutic environment and patient learning
Enabling, dysfunctional family
Eye movement desensitization and Follow oscillation movement of object (pencil) thinking of trauma Posttraumatic stress disorder

reprocessing (EMDR) Mixed results
Hypnosis Relaxation induction; suggestions Suggestible patient
Biofeedback EMG, ECG, EEG monitoring of physiologic parameters to alter activity; cost Headaches, tension, blood flow,

is a limiting factor etc
Stress inoculation/anxiety management Multifaceted, comprehensive cognitive behavioral therapy All anxiety disorders
Assertiveness training Learn skills to be firm, not nasty Dependent, unassertive,

aggressive patients
Transcranial magnetic stimulation (TMS) Noninvasive, painless method of brain stimulation via electrical current Applications are in their infancy

using changing magnetic fields
ECG, electrocardiogram; EEG, electroencephalogram; EMG, electromyogram.
E. Upravljanje specifičnim anksioznim poremećajima
1. Panični poremeća j
Preporučeni tretman uključuje prekvalifikaciju disanja, kognitivno restrukturiranje, interoceptivnu izloženost i trening opuštanja. Ako je anksioznost
kratkotrajna, treba koristiti benzodiazepine; ako je anksioznost kronična, treba koristiti paroksetin, citalopram, fluoksetin, sertralin i venlafaksin.
TCAs imaju ulogu u paničnom poremećaju, ali SSRI i SNRI se bolje podnose. Osim toga, zbog visokih stopa komorbiditeta depresije povezanih s
napadima panike, SSRI su farmakološko liječenje izbora.
Iako trenutni tretmani omogućuju kontrolu paničnog poremećaja, potpuni oporavak je upitan. Psihološki tretmani uključuju niže stope recidiva, višu
razinu prihvatljivosti i niže stope iscrpljivanja i bolje se podnose od mnogih farmakoloških tretmana. Među svim anksioznim poremećajima, meta
analiza pokazuje veći učinak liječenja s KBTom kod paničnih poremećaja u usporedbi s drugim anksioznim poremećajima. Izloženost i duboko
disanje posebno su učinkoviti za pacijente s napadima panike i agorafobijom.
Benzodiazepini se najbolje koriste za akutno liječenje i treba ih koristiti s oprezom. Ako napad panike traje <20 minuta, benzodiazepini kratkog
djelovanja imaju ograničenu ulogu jer bi napad bio riješen prije početka akcije protiv droge.
Među psihoterapijama, KBT je najopsežniji proučavan u paničnom poremećaju i malo je superiorniji od ostalih terapija. KBT igra ključnu ulogu u
liječenju paničnog poremećaja, a metaanalize su pokazale bolje ishode nego kod drugih anksioznih poremećaja. KBT je jednako učinkovit kao i
farmakoterapija i ponekad je superiorniji od lijekova.
2. Jednostavne fobije
Preporučeno liječenje uključuje terapiju izlaganja, duboko disanje, trening opuštanja i kognitivno restrukturiranje, kao i kratkoročnu uporabu
benzodiazepina.
djelovanja imaju ograničenu ulogu jer bi napad bio riješen prije početka akcije protiv droge.
Butler University
Među psihoterapijama, KBT je najopsežniji proučavan u paničnom poremećaju i malo je superiorniji od ostalih terapija. KBT igra ključnu ulogu u
Access Provided by:
liječenju paničnog poremećaja, a metaanalize su pokazale bolje ishode nego kod drugih anksioznih poremećaja. KBT je jednako učinkovit kao i
farmakoterapija i ponekad je superiorniji od lijekova.
2. Jednostavne fobije
Preporučeno liječenje uključuje terapiju izlaganja, duboko disanje, trening opuštanja i kognitivno restrukturiranje, kao i kratkoročnu uporabu
benzodiazepina.
3. Socijalna fobija
Preporučeno liječenje uključuje terapiju izlaganjem, kognitivno restrukturiranje, trening opuštanja, obuku socijalnih vještina i grupnu terapiju; lijekovi
koji mogu biti korisni uključuju paroksetin, sertralin, klonazepam i β blokatore.
Kada se boje negativne procjene, pacijenti sužavaju pozornost na znakove socijalne prijetnje. Kognitivna terapija ispravlja te poremećaje, dok terapija
izlaganjem smanjuje anticipativni strah. U kognitivnim bihevioralnim grupnim okruženjima, 81% pacijenata imalo je značajno poboljšanje koje je
zadržano 5,5 godina kasnije.
Sertralin sSRIa i paroksetin odobreni su od strane FDA za liječenje socijalnog anksioznog poremećaja. βblokatori po potrebi mogu biti korisni u
bolesnika koji doživljavaju anksioznost izvedbe, iako su objavljeni podaci koji podržavaju njihovu korist ograničeni. Ovi agensi mogu smanjiti tremor
ruku i simptome tahikardije bez izazivanja kognitivnog oštećenja.
4. OKP
Preporučeno liječenje uključuje uputnicu, kao i terapiju izlaganja, prevenciju odgovora, kognitivno restrukturiranje i farmakoterapiju fluoksetinom,
fluvoksaminom, sertralinom ili klomipraminom. Prvenstveno se preporučuju bihevioralna terapija i SSRI. Domaći zadaci izlažu pacijente podražajima
povezanim s njihovim opsesijama. Tijekom prevencije odgovora, pacijenti se suzdržavaju od rituala (fiksna ponašanja koja smanjuju anksioznost)
progresivno duljim intervalima dok se nelagoda ne smanji.
SSRI imaju broj potreban za liječenje 5. Studije su primijetile da su učinkovite doze obično znatno veće od onih potrebnih za depresiju ili druge
anksiozne poremećaje (npr. Fluoksetin ≤80 mg/d). Klomipramin je jedini TCA koji je najučinkovitiji za OKP, a njegova učinkovitost slična je SSRIima ili
malo superiornija u nekim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima. Međutim, s obzirom na antikolinergične nuspojave i povećan rizik od aritmije i
napadaja TCA, smatraju se samo drugim linije liječenja ili povećanjem u nešto manjoj dozi.
5. Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)
Preporučeno liječenje uključuje upućivanje na individualnu ili grupnu psihoterapiju, upravljanje stresom, trening opuštanja, kognitivno
restrukturiranje i / ili desenzibilizaciju i ponovnu obradu pokreta očiju, što uključuje kratku izloženost slikama povezanim s traumom dok pacijenti
vizualno prate brze pokrete prstiju terapeuta ili primaju druge bilateralne stimulacije i kognitivne intervencije. Psihološki tretmani dovode, u prosjeku,
do velikih poboljšanja simptoma PTSPa. CBT usmjeren na traumu, uključujući usredotočenost na izloženost i kognitivno restrukturiranje, pokazao se
superiornijim od ostalih terapija. Neki oblik izlaganja ili desenzibilizacije je neophodan. Pacijenti stavljaju zastrašujuća sjećanja u riječi dok primaju
nove i nespojive informacije. Sustavno izlaganje traumatskom pamćenju u sigurnom okruženju omogućuje ponovnu procjenu i navikavanje na
znakove prijetnje.
Farmakoterapija igra ključnu ulogu u smanjenju simptoma PTSPa. Među SSRIima i SNRIima, fluoksetin, paroksetin i venlafaksin imaju umjerenu
snagu dokaza u smanjenju simptoma PTSPa, a sertralin ima nisku snagu dokaza. Drugi lijekovi, uključujući prazosin, topiramat, olanzapin i
risperidon, također mogu imati određenu korist za smanjenje simptoma. Prazosin je bio koristan u smanjenju noćnih mora povezanih s PTSPom, a
pružatelji usluga trebali bi savjetovati pacijente o njihovim nuspojavama kao što su vrtoglavica i ortostatska hipotenzija.
Kao i OKP, PTSP je posebno teško liječiti. Rana intervencija smanjuje tendencije zlouporabe opojnih droga, sekundarne dobiti, parnice i zloćudne
bolesti. Preporuka je obavezna.
6. GAD
Preporučeni tretman uključuje izloženost brizi, tehnike kontrole misli (neusklađenost, kognitivno restrukturiranje) i trening opuštanja.
Farmakoterapija može uključivati venlafaksin, sertralin, escitalopram, paroksetin, buspiron i benzodiazepine.
Nijedan tretman nije uvjerljivo učinkovit za GAD. Iako se čini da KBT daje vrhunske rezultate, učinci ostaju promjenjivi. Kognitivna psihoterapija
smanjuje precjenjivanje vjerojatnosti (tj. precjenjivanje vjerojatnosti negativnih događaja) i katastrofalno razmišljanje te se pokazalo da poboljšava
kvalitetu sna.
Korištene su nevažne strategije suočavanja kao što su fizičko djelovanje, zamjena misli, analiza, protupropaganda i razgovor s prijateljem, s različitim
6. GAD Butler University
Access Provided by:
Preporučeni tretman uključuje izloženost brizi, tehnike kontrole misli (neusklađenost, kognitivno restrukturiranje) i trening opuštanja.
Farmakoterapija može uključivati venlafaksin, sertralin, escitalopram, paroksetin, buspiron i benzodiazepine.
Nijedan tretman nije uvjerljivo učinkovit za GAD. Iako se čini da KBT daje vrhunske rezultate, učinci ostaju promjenjivi. Kognitivna psihoterapija
smanjuje precjenjivanje vjerojatnosti (tj. precjenjivanje vjerojatnosti negativnih događaja) i katastrofalno razmišljanje te se pokazalo da poboljšava
kvalitetu sna.
Korištene su nevažne strategije suočavanja kao što su fizičko djelovanje, zamjena misli, analiza, protupropaganda i razgovor s prijateljem, s različitim
uspjehom. Nijedna strategija nije učinkovitija, a pacijenti je ocijenili nijednom "vrlo učinkovitom". Razgovor s prijateljem može biti učinkovitiji kada su
misli intenzivne, dok zamjena misli može dobro funkcionirati kada je intenzitet nizak.
Antidepresivi se često smatraju prvom linijom terapije za GAD, dijelom zbog česte povezanosti GADa s depresijom. Iako su TCA učinkoviti za GAD, SSRI
se češće propisuju zbog povoljnijeg profila nuspojava. SSRI su dobro dokazani lijekovi po izboru za većinu anksioznih poremećaja, osobito
escitalopram (Lexapro), sertralin (Zoloft) i paroksetin (Paxil). SNRI, venlafaksin (Effexor) i duloksetin (Cymbalta) također su pokazali učinkovitost u
liječenju GADa. Atipični antikonvulzivi gabapentin (Neurontin) i pregabalin (Lyrica) imaju offlabel uporabu u GADu, posebno u bolesnika s
neuropatijom ili sindromima kronične boli, iako ne postoje studije koje bi pokazale njihovu učinkovitost u GADu. Benzodiazepini bi trebali biti
rezervirani za početno kratkoročno preklapanje sa SSRIima jer SSRI imaju odgođen početak učinkovitosti. Kada postoje upadljiva briga, strah,
razdražljivost i depresija, buspiron je bio posebno učinkovit i pokazalo se da je usporediv s benzodiazepinima u više studija GADa.
7. Ostali anksiozni poremećaji
Liječenje pacijenata s anksioznim poremećajem izazvanim tvarima sastoji se od uklanjanja lijeka zlouporabe, lijekova ili izloženosti toksinima koji je
uzrok poremećaja. Upotreba alkohola obično se javlja s anksioznim poremećajima i povezana je s lošijim ishodima. Dokazi o učinkovitosti lijekova u
liječenju anksioznog poremećaja s komorbidnom uporabom alkohola su neuvjerljivi, ali studije su pokazale da se SSRI dobro podnose. Treba imati na
umu da natrijeve abnormalnosti postoje kod pacijenta sa zlouporabom alkohola, pa je stoga praćenje natrija u bolesnika koji uzimaju SSRI od najveće
važnosti.
U bolesnika s trajnim simptomima poremećaja prilagodbe s anksioznim raspoloženjem preporučuje se upućivanje na psihoterapiju.
Kada se antidepresivi koriste u anksioznim poremećajima, praktičari bi trebali imati na umu veći rizik od recidiva nakon prestanka uzimanja lijekova u
roku od 1 godine od liječenja (omjer koeficijenata = 3,11; 95% CI, 2,48–3,89). Stoga se preporuča nastaviti s lijekovima najmanje godinu dana nakon što
se simptomi poboljšaju, iako nema dokaza koji bi upućivali na smanjeni rizik od recidiva nakon 1 godine liječenja.
Bandelow B, Reitt M, Röver C, et al. Učinkovitost tretmana za anksiozne poremećaje: metaanaliza. Int Clin Psychopharmacol . 2015;30(4):183–192.
[PubMed: 25932596]
Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A et al. Rizik od recidiva nakon prestanka antidepresiva u anksioznim poremećajima, opsesivnokompulzivnom
poremećaju i posttraumatskom stresnom poremećaju: sustavni pregled i metaanaliza ispitivanja prevencije recidiva. BMJ . 2017;358: j3927.
[PubMed: 28903922]
Berlin RK, Batler PM, Perloff MD. Gabapentina terapija u psihijatrijskim poremećajima: sustavni pregled. Prim Care Companion CNS Disord . 2015;17(5).
[PubMed: 26835178]
Cuijpers P, Gentili C, Banos .RM et al. Relativni učinci kognitivnih i bihevioralnih terapija na generalizirani anksiozni poremećaj, socijalni anksiozni
poremećaj i panični poremećaj: metaanaliza. J Anksioznost Disord . 2016;43:79–89.
[PubMed: 27637075]
Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Opsesivnokompulzivni poremećaj: napredak u dijagnostici i liječenju. JAMA . 2017;317(13):1358–1367.
[PubMed: 28384832]
Hoffman V. Middleton JC, Feltner C, et al. Psihološki i farmakološki tretmani za odrasle s posttraumatskim stresnim poremećajem: sustavno ažuriranje
pregleda. 207. pregled komparativne učinkovitosti br. 18EHC011EF. 2018SR01. Rockville, dr. Med.: Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene
zaštite; Svibanj 2018.
Ipser JC, Wilson D, Akindipe DO et al. Farmakoterapija za anksioznost i komorbidne poremećaje upotrebe alkohola. Cochrane baza podataka Syst
Rev . 2015;1:CD007505.
[PubMed: 25601826] Page 17 / 20
Kapczinski F, Lima MS, Souza .JS et al. Antidepresivi za generalizirani anksiozni poremećaj. Cochrane baza podataka Syst Rev . 2003;2:CD003592.
[PubMed: 12804478]
Hoffman V. Middleton JC, Feltner C, et al. Psihološki i farmakološki tretmani za odrasle s posttraumatskim stresnim poremećajem: sustavno ažuriranje
Butler University
pregleda. 207. pregled komparativne učinkovitosti br. 18EHC011EF. 2018SR01. Rockville, dr. Med.: Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene
Access Provided by:
zaštite; Svibanj 2018.
Ipser JC, Wilson D, Akindipe DO et al. Farmakoterapija za anksioznost i komorbidne poremećaje upotrebe alkohola. Cochrane baza podataka Syst
Rev . 2015;1:CD007505.
[PubMed: 25601826]
Kapczinski F, Lima MS, Souza .JS et al. Antidepresivi za generalizirani anksiozni poremećaj. Cochrane baza podataka Syst Rev . 2003;2:CD003592.
[PubMed: 12804478]
Kung S, Espinel Z, Lapid MI. Liječenje noćnih mora prazosinom: sustavni pregled. Mayo Clin Proc . 2012;87(9):890–900.
[PubMed: 22883741]
Pompoli A, Furukawa TA, Imai H, et al. Psihološke terapije za panični poremećaj sa ili bez agorafobije kod odraslih: mrežna metaanaliza. Cochrane
baza podataka Syst Rev . 2016;4:CD011004.
[PubMed: 27071857]
Raj BA, Sheehan DV. Socijalni anksiozni poremećaj. Med Clin North Am . 2001;85:711–733.
[PubMed: 11349481]
Shalev AY. Akutne stresne reakcije kod odraslih. Biol Psychiatr . 2002;51:532–543.
[PubMed: 11950455]
F. Posebne populacije
1. Djeca i mladi
Prolazni strahovi česti su kod djece svih dobnih skupina i predstavljaju dio normalnog razvojnog procesa. Normalne strahove treba razlikovati od
anksioznih poremećaja odrasle dobi, koji su prisutniji među djecom i adolescentima od bilo kojeg drugog mentalnog problema. Djeca s anksioznim
poremećajima pokazuju visoku stopu komorbiditeta, osobito kod drugih, sekundarnih anksioznih poremećaja.
Anksioznost se često očituje među djecom izbjegavanjem ponašanja, iskrivljenim razmišljanjem ili subjektivnim stresom. Oznake anksioznosti DSM5
u djetinjstvu i adolescenciji uključuju anksiozni poremećaj razdvajanja (prekomjerna anksioznost u vezi s odvajanjem od kuće ili od onih za koje je
dijete vezano). Anksiozni poremećaj razdvajanja liječi se izlaganjem uplašenom događaju (npr. Dijete pohađa školu unatoč nelagodi). Psihoterapija je
liječenje izbora.
KBT za djecu s anksioznim poremećajima je prva linija liječenja koja se preporučuje i pronađena je superiornija od SSRI /SNRI u ispitivanjima.
Ciljana uporaba lijekova za smanjenje uznemirenosti, poboljšanje energije, smanjenje psihotičnih simptoma ili poboljšanje koncentracije može
određene pacijente učiniti dostupnijima psihoterapiji. Unatoč tim prednostima, i dalje je na snazi oprez u pogledu istaknutog propisivanja lijekova za
liječenje anksioznih poremećaja u djetinjstvu zbog povećanog rizika od suicidalnosti, suicidalnih ideja i pokušaja samoubojstva. Međutim, do sada su
studije koje su proučavale rizik od suicidalnosti bile premale ili prekratke za procjenu rizika, pa je stoga rizik od suicidalnosti još uvijek pod
nagađanjima. Stoga se preporučuje ranije praćenje kada se djeca liječe SSRI/SNRIjevima. Unatoč tom oprezu, FDA indikacije za odrasle s anksioznim
poremećajima često se koriste u djece i adolescenata. Kombinacija KBTa i lijekova vjerojatno je učinkovitija od bilo kojeg liječenja.
Locher C, Koechlin H, Sion SR et al. Učinkovitost i sigurnost selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina, inhibitora ponovne pohrane
serotonina i noradrenalina i placeba za uobičajene psihijatrijske poremećaje među djecom i adolescentima: sustavni pregled i metaanaliza. JAMA
psihijatrija . 2017;74(10):1011–1020.
[PubMed: 28854296]
Wang Z, Whiteside S, Sim L, et al. Anksioznost kod djece. Pregled komparativne učinkovitosti br. Br. izvješća: 17EHC023EF. Rockville, dr. Med.:
Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite; 2017.
Wang Z, Whiteside SPH, Sim L, et al. Komparativna učinkovitost i sigurnost kognitivne bihevioralne terapije i farmakoterapije za anksiozne poremećaje
u djetinjstvu: sustavni pregled i metaanaliza. JAMA Pediatr . 2017;171(11):1049–1056.
[PubMed: 28859190]
2. Starije osobe
Butler University
Wang Z, Whiteside S, Sim L, et al. Anksioznost kod djece. Pregled komparativne učinkovitosti br. Br. izvješća: 17EHC023EF. Rockville, dr. Med.:
Access Provided by:
Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite; 2017.
Wang Z, Whiteside SPH, Sim L, et al. Komparativna učinkovitost i sigurnost kognitivne bihevioralne terapije i farmakoterapije za anksiozne poremećaje
u djetinjstvu: sustavni pregled i metaanaliza. JAMA Pediatr . 2017;171(11):1049–1056.
[PubMed: 28859190]
2. Starije osobe
Iako je najčešći oblik psihijatrijskog stanja kod starijih osoba, anksiozni poremećaji su još uvijek nedovoljno dijagnosticirani. Polifarmacija je često
prisutna. Promijenjena farmakokinetika i farmakodinamika u gerijatrijskoj populaciji dovode do veće osjetljivosti i produljenog poluživota lijeka zbog
smanjenog klirensa lijekova. Zbog ovih komplikacija s lijekovima, psihoterapija je atraktivna.
G. Pacijenti sa srodnim stanjima
1. Poremećaji osobnosti
Poremećaji osobnosti su cjeloživotni karakterološki problemi koji značajno kompliciraju liječenje i ishod. Loša usklađenost, zlouporaba lijekova,
međuljudska uznemirenost i loš uvid karakteriziraju pacijente s poremećajima osobnosti. Ti pacijenti više pate od anksioznosti nego pacijenti bez
poremećaja osobnosti. Propisivanje benzodiazepina je kontraindicirano. (Za daljnju raspravu o poremećajima osobnosti vidjeti poglavlje 58.)
2. Hiperventilacija
Tijekom hiperventilacije prekomjerna brzina i dubina disanja proizvode značajan pad ugljičnog dioksida i alkalnosti krvi. Te promjene mogu biti
suptilne. Osoba može dugo vremena malo prenaprezati. Čak i zijevanje može izazvati simptome, uzimajući u obzir iznenadnu prirodu napadaja panike
tijekom spavanja. Preporučuje se prekvalifikacija disanja.
3. Nesanica
Pacijenti s anksioznim poremećajima obično imaju problema sa spavanjem koji pogoršavaju anksioznost. Simpatomimetički amini mogu uzrokovati
nesanicu u snu, dok zlouporaba alkohola proizvodi nesanicu za prekid spavanja. Benzodiazepini se često propisuju kao sedativnohipnotici. Za
nesanicu spavanja, triazolam i zolpidem brzo djeluju spojevi s kratkim poluživotom. Za održavanje sna učinkovitiji su lijekovi dužeg djelovanja kao što
su flurazepam i quazepam. Tolerancija na sedativne učinke, promjena topografije spavanja, suzbijanje brzog pokreta očiju (REM; san iz snova),
oslabljene kognitivne funkcije, pojava padova i OPORAVAK REMa nakon prekida kontraindikacije su za uporabu benzodiazepina u liječenju kronične
nesanice. Malo je studija pokazalo poboljšanje kvalitete sna s niskom doxepinom i trazadonom. Nije bilo dokaza za uporabu amitriptilina za nesanicu
unatoč njegovoj uobičajenoj uporabi u kliničkoj praksi.
Prijedlozi higijene spavanja pružaju učinkovitu početnu opciju liječenja. Od pacijenata se traži da pregledaju i promijene obrasce načina života koji
ometaju san. Tablica 57–6 opisuje ove prijedloge za uporabu pacijenata. Pridržavanje preporuka i smjenski rad ograničavaju čimbenike.
Table 57–6.
Sleep hygiene recommendations.
Keep a sleep diary for a few weeks and monitor sleeprelated activities
Establish a regular sleepwake cycle (go to bed at about the same time and get up at about the same time)
Get regular exercise
Reduce noise
Avoid all naps
Eat dinner at a reasonable hour to allow time to digest food
Avoid excessive amounts of caffeine (chocolates, soft drinks, coffee, tea), especially before bedtime
Avoid excessive fluid intake before bed
Avoid inbed activities such as reading, eating, or watching TV
Avoid clock watching while trying to sleep
If not asleep within 10–15 minutes after going to bed, get up:
If you still want to lie down, do so in another room
When sleepy, go back to bed Page 19 / 20
If not asleep in 10–15 minutes, repeat these steps
nesanice. Malo je studija pokazalo poboljšanje kvalitete sna s niskom doxepinom i trazadonom. Nije bilo dokaza za uporabu amitriptilina za nesanicu
unatoč njegovoj uobičajenoj uporabi u kliničkoj praksi. Butler University
Access Provided by:
Prijedlozi higijene spavanja pružaju učinkovitu početnu opciju liječenja. Od pacijenata se traži da pregledaju i promijene obrasce načina života koji
ometaju san. Tablica 57–6 opisuje ove prijedloge za uporabu pacijenata. Pridržavanje preporuka i smjenski rad ograničavaju čimbenike.
Table 57–6.
Sleep hygiene recommendations.
Keep a sleep diary for a few weeks and monitor sleeprelated activities
Establish a regular sleepwake cycle (go to bed at about the same time and get up at about the same time)
Get regular exercise
Reduce noise
Avoid all naps
Eat dinner at a reasonable hour to allow time to digest food
Avoid excessive amounts of caffeine (chocolates, soft drinks, coffee, tea), especially before bedtime
Avoid excessive fluid intake before bed
Avoid inbed activities such as reading, eating, or watching TV
Avoid clock watching while trying to sleep
If not asleep within 10–15 minutes after going to bed, get up:
If you still want to lie down, do so in another room
When sleepy, go back to bed
If not asleep in 10–15 minutes, repeat these steps
Labellarte MJ, Ginsburg GS, Walkup JT et al. Liječenje anksioznih poremećaja u djece i adolescenata. Biol Psychiatr . 1999;46:1567–1578.
[PubMed: 10599484]
Lichstein KL, Riedel BW, Wilson NM et al. Opuštanje i kompresija spavanja za nesanicu kasnog života: placebo kontrolirano ispitivanje. J Konzultirajte
se s Colinom Psycholom . 2001;69:227–239.
[PubMed: 11393600]
Everitt H, Baldwin DS, Stuart B, et al. Antidepresivi za nesanicu u odraslih. Cochrane baza podataka Syst Rev . 2018;5:CD010753.
[PubMed: 29761479]
Sheikh JI, Cassidy LIJEČENJE anksioznih poremećaja kod starijih osoba: pitanja i strategije. J Anksioznost Disord . 2000;14:173–190.
[PubMed: 10864384]
PREDVIĐANJE
Još početkom 1980ih procijenjeno je da 80% pacijenata s anksioznim poremećajima neće značajno imati koristi od dostupnog liječenja. Danas je
istina upravo suprotno. Za većinu pacijenata s anksioznim poremećajima posebno paničnim poremećajem, specifičnim fobijama i socijalnom
fobijom liječenje kombinacijom KBTa i SSRIja nosi izvrsnu prognozu Iako ovi tretmani pokazuju obećanje u liječenju OKP a, GADa i PTSPa,
učinkovitost je promjenjivija.
WEB STRANICE
Udruga za anksioznost i depresiju Amerike. http://www.adaa.org/
Internetsko mentalno zdravlje. http://www.mentalhealth.com/

Chapter 57 - Anxiety Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Chapter 57 - Anxiety Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 57 - Anxiety Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Gillham JR, Reivič KJ, Jaycox LH et al. Prevencija depresivnih simptoma kod školske djece: dvogodišnje praćenje. Psihol Sci . 1995;6:343–351.

Gillham JR, Reivič KJ, Jaycox LH et al. Prevencija depresivnih simptoma kod školske djece: dvogodišnje praćenje. Psihol Sci . 1995;6:343–351.

Benzodiazepinesa 0.5–4 mg (3–6, ≤10 mg daily for Short­term relief of XR dosed once daily

Clorazepateb (Tranxene) 15–60 mg in divided doses Short­term relief of Reduce doses for elderly or patients with hepatic

Clonazepamb (Klonopin) 0.25–0.5 mg twice daily (max dose 4 Panic disorder Long duration of effect results in smoother control

Diazepamb (Valium) 2–10 mg 2–4 times daily (max dose Anxiety disorders Reduce doses for elderly or patients with hepatic

Lorazepamb (Ativan) 2–6 mg in divided doses Short­term relief of Effective when given orally or by IM/IV injection

Selective Serotonin Reuptake 10 mg once daily GAD No significant additional benefit if dose increased to

Fluoxetineb (Prozac) 10–60 mg once daily GAD Doses should be taken in the morning

Paroxetineb (Paxil, Paxil CR) 10–60 mg (12.5–62.5 mg CR) once Panic disorder Start with low dose and titrate to effective dose

Sertraline (Zoloft) 25–200 mg once daily Panic disorder Start with low dose and titrate to effective dose

Miscellaneous 75–225 mg in 2–3 divided doses GAD Initiate with 37.5 mg daily and titrate up to effective

Buspironeb (BuSpar) 10–60 mg in divided doses GAD Not for situational anxiety; therapeutic benefit may

Type of Intervention Description Indications

Eye movement desensitization and Follow oscillation movement of object (pencil) thinking of trauma Posttraumatic stress disorder

Biofeedback EMG, ECG, EEG monitoring of physiologic parameters to alter activity; cost Headaches, tension, blood flow,

Type of Intervention Description Indications

Eye movement desensitization and Follow oscillation movement of object (pencil) thinking of trauma Posttraumatic stress disorder

Hypnosis Relaxation induction; suggestions Suggestible patient

Biofeedback EMG, ECG, EEG monitoring of physiologic parameters to alter activity; cost Headaches, tension, blood flow,

Stress inoculation/anxiety management Multifaceted, comprehensive cognitive behavioral therapy All anxiety disorders

Assertiveness training Learn skills to be firm, not nasty Dependent, unassertive,

Transcranial magnetic stimulation (TMS) Noninvasive, painless method of brain stimulation via electrical current Applications are in their infancy

You might also like

Benzodiazepinesa 0.5–4 mg (3–6, ≤10 mg daily for Shortterm relief of XR dosed once daily

Clorazepateb (Tranxene) 15–60 mg in divided doses Shortterm relief of Reduce doses for elderly or patients with hepatic

Lorazepamb (Ativan) 2–6 mg in divided doses Shortterm relief of Effective when given orally or by IM/IV injection