Butler 

University
Access Provided by:

Trenutna dijagnoza i liječenje: Psihijatrija, 3e

Poglavlje 23:  Disocijativni poremećaji

Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe

UVOD
O pća razmatranja

Glavna značajka disocijativnih poremećaja je akutni ili postupni, prolazni ili postojani poremećaj svijesti, percepcije, pamćenja ili svijesti, koji nije
povezan s fizičkom bolešću ili organskom disfunkcijom mozga, a dovoljno je ozbiljan da uzrokuje uznemirenost ili oštećenje. Tri su tipa opisana u
DSM­5, a postoji i razna četvrta i peta skupina. Razlika između ovih tipova može biti nejasna, osobito kada pacijenti pokazuju simptome više od jednog
tipa.

A. Epidemiologija

Epidemiološki podaci o disocijativnim poremećajima su neujednačeni. Prevalencija disocijativnog poremećaja identiteta je sporna, ali vjerojatno
niska. Prikazi slučajeva upućuju na omjer žena i muškaraca od najmanje 5:1. Ovaj bi omjer mogao biti pretjeran, jer će muškarci s disocijativnim
poremećajem, koji će vjerojatno biti epizodično nasilni, vjerojatno biti usmjereni u odgojno­popravni sustav. Disocijativni poremećaj identiteta nalazi
se u svim etničkim skupinama, iako uglavnom u bijelcima, te u svim socioekonomskim skupinama. Studije vojnika u borbi otkrile su prevalenciju
disocijativne amnezije od 5­8%. Depersonalizacija je česta popratna pojava anksioznih poremećaja, posttraumatskog stresnog poremećaja i teške
depresije. Skoro polovica studenata tvrdi da je iskusila depersonalizaciju u nekom razdoblju svog života.Zabilježeno je da 80% psihijatrijskih
pacijenata pati od depersonalizacije, ali samo u 12% je simptom dugotrajan, a ni u jednom slučaju to nije jedini simptom. Odnos spolova je jednak.

B. Etiologija

Normalna disocijacija je adaptivna obrana koja se koristi za suočavanje s velikom psihičkom traumom. Obično se susreće tijekom i nakon civilnih
katastrofa, kriminalnog napada, iznenadnog gubitka i rata. U normalnoj disocijaciji individualna percepcija traumatskog iskustva je privremeno
otupljena ili izbačena iz svijesti. Normalna disocijacija sprječava da druge vitalne psihološke funkcije budu preopterećene traumatičnim iskustvom.
Sposobnost disocijacije, što dokazuje osjetljivost na hipnozu, široko je rasprostranjena među normalnim ljudima. Međutim, nije jasno je li patološka
disocijacija ekstremni ili dugotrajniji oblik normalne disocijacije (tj. postoji li kontinuum disocijacije između normalnog i abnormalnog) ili je patološki
oblik poseban.Nedavna istraživanja traumatiziranih subjekata otkrila su samo nisku korelaciju između sposobnosti hipnotiziranja i mjera disocijacije.

Teorije koje se tiču osnove patološke disocijacije mogu se klasificirati kao psihološke, neurokognitivne, traume i psihosocijalne.

1. Psihološke teorije

Janet je pretpostavila da neki ljudi imaju konstitucijsku "psihološku insuficijenciju" koja ih čini sklonima razdruživanju pred zastrašujućim iskustvima.
U to vrijeme, sjećanja povezana s "vehementnim emocijama" postaju odvojena ili disocirana od svijesti u obliku podsvjesnih fiksnih ideja, koje nisu
integrirane u sjećanje. Umjesto toga, oni ostaju latentni i skloni su povratku u svijest kao psihološki automatizmi kao što su histerične paralize,
anestezije i somnambulizam (stanja transa).

Breuer i Freud sugerirali su da histerični pacijenti gaje nedopustive idejne "komplekse" koji rezultiraju rascjepom uma i pojavom abnormalnih
(hipnoidnih) stanja svijesti. Patološke asocijacije nastale tijekom hipnoidnih stanja ne uspijevaju se raspasti kao obična sjećanja, već se ponovno
pojavljuju kako bi poremetile somatske procese u obliku histeričnih senzomotornih simptoma ili poremećaja svijesti. Breuer i Freud osporili su
Janetin koncept da je disocijacija pasivan proces koji odražava nasljednu degeneraciju. Uveli su koncept aktivnog obrambenog procesa koji energetski
odvraća svjesni um od razornih ideja. Iz ove teorije proizašli su kasniji psihoanalitički koncepti potiskivanja i obrane ega.

Disocijativna amnezija sa i bez disocijativne fuge karakteristično se javlja u okruženju ogromnog stresa, osobito u vrijeme rata ili civilne katastrofe.
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 1 / 10
Ubojice, na primjer, često tvrde da su izgubili amneziju za zločin dugo nakon što bi to bilo zakonski korisno učiniti. Novčani problemi, predstojeće
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
otkrivanje seksualnog prijestupa, bračni sukob ili smrt voljene osobe uobičajeni su izazivači amnezije i nesvjestice. Ponekad je disocijativno stanje
ubrzano nepodnošljivim raspoloženjem, kao što je teška depresija s intenzivnim osjećajem krivnje. Disocijacija briše nepodnošljivo sjećanje; a fuga
predstavlja pokušaj da se pobjegne i započne novi život.
Breuer i Freud sugerirali su da histerični pacijenti gaje nedopustive idejne "komplekse" koji rezultiraju rascjepom uma i pojavom abnormalnih
(hipnoidnih) stanja svijesti. Patološke asocijacije nastale tijekom hipnoidnih stanja ne uspijevaju se raspasti kao obična sjećanja, već se ponovno
Butler University
pojavljuju kako bi poremetile somatske procese u obliku histeričnih senzomotornih simptoma ili poremećaja svijesti. Breuer i Freud osporili su
Access Provided by:
Janetin koncept da je disocijacija pasivan proces koji odražava nasljednu degeneraciju. Uveli su koncept aktivnog obrambenog procesa koji energetski
odvraća svjesni um od razornih ideja. Iz ove teorije proizašli su kasniji psihoanalitički koncepti potiskivanja i obrane ega.

Disocijativna amnezija sa i bez disocijativne fuge karakteristično se javlja u okruženju ogromnog stresa, osobito u vrijeme rata ili civilne katastrofe.
Ubojice, na primjer, često tvrde da su izgubili amneziju za zločin dugo nakon što bi to bilo zakonski korisno učiniti. Novčani problemi, predstojeće
otkrivanje seksualnog prijestupa, bračni sukob ili smrt voljene osobe uobičajeni su izazivači amnezije i nesvjestice. Ponekad je disocijativno stanje
ubrzano nepodnošljivim raspoloženjem, kao što je teška depresija s intenzivnim osjećajem krivnje. Disocijacija briše nepodnošljivo sjećanje; a fuga
predstavlja pokušaj da se pobjegne i započne novi život.

Nejasno je predstavlja li depersonalizacija manju varijantu globalne disocijacije ili drugačiji proces. U depersonalizaciji, afekt i osjećaj povezanosti
odvajaju se od individualnog osjećaja sebe i percepcije vanjskog svijeta, što dovodi do osjećaja odvojenosti, poput robota ili u snu. Depersonalizacija
može biti subjektivna komponenta biološkog mehanizma koji omogućuje životinji da funkcionira u zastrašujućoj situaciji, dok je disocijacija
predstavljena ponašanjem smrzavanja koje omogućuje lovljenim životinjama da izbjegnu otkrivanje. Ovi ekstremni manevri preživljavanja podložni su
preopterećenju. Naučena bespomoćnost kod životinja, na primjer, može predstavljati kvar onih neuronskih krugova koji moduliraju osjetljivost mozga
na dolazeće podražaje.

2. Neurokognitivne teorije

Epizodno pamćenje je oblik eksplicitnog pamćenja koji uključuje pohranu događaja, koji zatim imaju pristup svjesnoj svijesti. Epizodno pamćenje
obično se prepričava riječima, kao narativ. Ako su dovoljno značajna, epizodna sjećanja postaju dio autobiografskog pamćenja , povijesti sebe.
Medijalni temporalni režanj, posebno hipokampus, bitan je za kodiranje, pohranjivanje i pronalaženje epizodnog pamćenja. Disocijacija može
predstavljati smetnju s kodiranjem, pohranjivanjem ili dohvaćanjem u narativnom obliku traumatskih epizodnih sjećanja.

Locus coeruleus je važan izvor noradrenergičkih vlakana koja se projiciraju u cerebralni korteks, hipotalamus, hipokampus i amigdalu. Amigdala i
orbitofrontalni korteks odabiru one podražaje koji su u prošlosti bili primarni pojačivači. Amigdala se projicira u hipokampus (preko entorinalnog
korteksa), u korteks senzornih asocijacija, te u hipotalamus i moždano deblo, koordinirajući središnji alarmni aparat koji skenira senzorne podatke u
potrazi za podražajima kojih se životinja naučila bojati, i oglašava upozorenje kada susreću se takvi podražaji. Dokazi pokazuju da serotonin djeluje
postsinaptički u amigdali kako bi izazvao sintezu enkefalina, koji moduliraju ili prigušuju afekt povezan s iskustvom straha i mogu ometati
konsolidaciju traumatskih sjećanja.Ako se amigdaloidni alarmni sustav preoptereti i pokvari, životinja će biti prepuštena na milost i nemilost sirovom
strahu. Stoga, kad god se u okolini opažaju podsjetnici na traumu, ili kad god fragmenti traumatskog epizodnog sjećanja prijete izroniti u svijest,
oglašava se alarm i mora se pozvati na sigurnu, posljednju mjeru obrane disocijacije.

Traumatska sjećanja pohranjuju se u dva sustava: (1) hipokampalni eksplicitni sustav epizodnog pamćenja i (2) amigdaloidni implicitni alarmni sustav.
Amigdaloidni sustav može poremetiti skladištenje i pronalaženje putem hipokampalnog sustava. Istraživanja sugeriraju da su nezrele životinje
izložene ranom neizbježnom stresu ili grubom uskraćivanju kontakta s drugim vrstama posebno osjetljive na naknadnu traumu. Kod primata morfin
smanjuje (a nalokson povećava) količinu afilijativnog poziva životinje odvojene od majke, dok diazepamsmanjuje smrzavanje i neprijateljske geste kao
reakciju na izravnu prijetnju, vjerojatno kroz prefrontalni korteks. Istraživanje na životinjama pokazalo je da su visoke razine kortikosteroida u
cirkulaciji kod mladih pod stresom povezane sa smanjenjem populacije glukokortikoidnih receptora u hipokampusu. Nadalje, studije neuroimaginga
veterana s kroničnim posttraumatskim stresnim poremećajem pokazale su očito smanjenje volumena hipokampusa.

3. Traumagenske teorije

Klinički dokazi za vezu između emocionalne traume i disocijacije izvedeni su iz sljedećih opažanja: (1) visoka prevalencija povijesti traume u djetinjstvu
koju su prijavili pacijenti s disocijativnim poremećajem; (2) povišene razine disocijacije kod osoba koje prijavljuju zlostavljanje djece; (3) povišene
razine disocijacije u borbenih veterana s posttraumatskim stresnim poremećajem; (4) prevalencija akutnih disocijativnih reakcija u ratu ili katastrofi; i
(5) zapažanje da izražena disocijacija tijekom traumatskog iskustva predviđa kasniji posttraumatski stresni poremećaj. Gotovo sve odrasle osobe s
disocijativnim poremećajem identiteta prijavljuju značajnu traumu u djetinjstvu, osobito incest, fizičko i emocionalno zlostavljanje. Ti pacijenti obično
prijavljuju opetovano zlostavljanje, ponekad izrazito sadističke, bizarne prirode.

4. Psihosocijalne teorije

Poteškoće u potvrđivanju retrospektivnih izvještaja o zlostavljanju izazvale su mnoge kontroverze. Jesu li ova izvješća lažna, nenamjerno stvorena
kliničkim interesom i nedavnom eksplozijom izvještavanja u medijima? Ne može se isključiti mogućnost jatrogene facilitacije. Dramatičniji oblici
disocijativnog poremećaja ­ osobito fuga i višestruki identitet ­ mogu predstavljati, barem djelomično, oblike abnormalnog ponašanja u vezi s bolešću,
iskrivljene pokušaje emocionalno potrebnih pacijenata da izmame skrb i zaštitu od surogata terapeut­roditelj ili pokušaje da zadrže interes terapeuta
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
u kontekstu intenzivnog transfernog odnosa. Traumogene i psihosocijalne teorije nisu nužno međusobno isključive.
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 2 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
DISOCIJATIVNI POREMEĆAJ IDENTITETA
4. Psihosocijalne teorije
Butler University
Poteškoće u potvrđivanju retrospektivnih izvještaja o zlostavljanju izazvale su mnoge kontroverze. Jesu li ova izvješća lažna, nenamjerno stvorena
Access Provided by:

kliničkim interesom i nedavnom eksplozijom izvještavanja u medijima? Ne može se isključiti mogućnost jatrogene facilitacije. Dramatičniji oblici
disocijativnog poremećaja ­ osobito fuga i višestruki identitet ­ mogu predstavljati, barem djelomično, oblike abnormalnog ponašanja u vezi s bolešću,
iskrivljene pokušaje emocionalno potrebnih pacijenata da izmame skrb i zaštitu od surogata terapeut­roditelj ili pokušaje da zadrže interes terapeuta
u kontekstu intenzivnog transfernog odnosa. Traumogene i psihosocijalne teorije nisu nužno međusobno isključive.

DISOCIJATIVNI POREMEĆAJ IDENTITETA
Klinički nalazi

A. Znakovi i simptomi

Disocijativni poremećaj identiteta (DID) je poremećaj identiteta kojeg karakteriziraju dva ili više različitih stanja osobnosti, što se u nekim kulturama
može opisati kao iskustvo zaposjednutosti. Poremećaj identiteta uključuje značajan diskontinuitet u osjećaju sebe i osjećaju djelovanja, popraćen
povezanim promjenama u afektu, ponašanju, svijesti, pamćenju, percepciji, kogniciji i/ili senzorno­motornom funkcioniranju. Ove znakove i simptome
mogu primijetiti drugi ili ih osoba može prijaviti. Osim toga, osoba će doživjeti ponavljajuće praznine u prisjećanju svakodnevnih događaja, važnih
osobnih podataka i/ili traumatičnih događaja koji nisu u skladu s običnim zaboravljanjem. Ovo uznemiravanje ne bi trebalo biti normalan dio široko
prihvaćene kulturne ili vjerske prakse.

Disocijativni poremećaj identiteta (DID) obično se ne dijagnosticira sve dok pacijenti nisu u kasnim dvadesetima, ali retrospektivni dokazi pokazuju da
počinje puno ranije, obično u djetinjstvu. Neki pacijenti s DID­om prošli su godine liječenja prije nego što je postavljena točna dijagnoza. Ovi pacijenti
obično pokazuju prolaznu depresiju, promjene raspoloženja, poremećaje spavanja, noćne more i suicidalno ponašanje. Često se samoozljeđuju i
pokazuju niz disocijativnih simptoma uključujući amneziju, epizode "izgubljenog vremena" (tj. amnezija koja varira od nekoliko minuta do nekoliko
dana), depersonalizaciju, fugu i halucinacije. Anksioznost i njezine somatske popratne pojave (npr. dispneja, lupanje srca, bol u prsima, osjećaji
gušenja, nesvjestica, drhtanje) obično najavljuju promjenu osobnosti. Kvazineurološki simptomi kao što su glavobolja, sinkopa,ponekad se javljaju
pseudonapadi, utrnulost, parestezija, diplopija, tunelski vid i motorička slabost. Kliničkim prikazom mogu dominirati simptomi koji se odnose na
kardiorespiratorni, gastrointestinalni ili reproduktivni sustav.

Ispitivanje će otkriti da većina pacijenata ima audiovizualne halucinacije i kvaziluzije. Slušne halucinacije mogu biti fragmenti razgovora koji se čuju
tijekom traumatičnih iskustava ili metaforički izrazi samogađenja u obliku neprijateljskih glasova koji grde i omalovažavaju pacijenticu ili joj naređuju
da se ozlijedi, počini samoubojstvo ili napada druge. Drugi glasovi mogu biti razgovori između ljudi o pacijentu, ljudi koji nude utjehu, te plač i plač
djece u nevolji. Neki pacijenti prijavljuju osjećaj da su kontrolirani, promjene u imidžu tijela ili uvjerenje da ih prate ili da su im životi ugroženi od
neprijatelja iz sjene (npr. bivših počinitelja navodnog "ritualnog zlostavljanja"). Povremeni diskontinuiteti misli i "iskliznuća" mislimože biti rezultat
promjene promjene ili upada traumatskih tema u tok svijesti, uzrokujući mikrodisocijacije.

Kao što je ranije spomenuto u ovom poglavlju, ti su pacijenti mogli imati mnoge medicinske i neurološke pretrage. Mnogi su bili liječeni od poremećaja
raspoloženja, anksioznog poremećaja ili shizofrenije. Neki lutaju od posla do posla, od mjesta do mjesta i od liječnika do liječnika. Mnogi su skloni
opetovanoj viktimizaciji zbog svog lošeg izbora zanimanja ili partnera.

Glavna značajka DID­a je višestruka osobnost, dva ili više entiteta, od kojih svaki ima karakterističnu i zasebnu osobnost, povijest, utjecaj, vrijednosti i
funkciju. Broj altera obično je oko 10, iako može biti i mnogo više. Tipično, mijenjači su donekle dvodimenzionalni u kvaliteti i uključuju takve entitete
kao što je osobnost domaćina; različite dječje osobnosti (npr. nevino dijete, traumatizirano dijete, "Pollyanna"); progonitelj; promjena spola; unutarnji
pomagač; drska, promiskuitetna "muškarica"; razni demoni; i "nitko". Entiteti se obično prvi put pojavljuju u djetinjstvu, u obliku imaginarnih
zaštitnika ili suputnika koji pomažu djetetu da se nosi s ponavljajućim iskustvima zlostavljanja i straha. Alter ličnosti često se naglo
mijenjaju,izazivajući zbunjujuću promjenu u ponašanju, ponekad s tjeskobom i očitom dezorganizacijom misli. Ponekad jedan alter ili nekoliko altera
neće biti svjesni drugih altera. Alteri će često međusobno komunicirati. Potpune dramatis personae obično nastaju tek nakon terapije.

Može biti teško izazvati promjenu osobnosti. Kliničar mora imati razumnu sumnju da je DID prisutan (npr. kod pacijenta koji pokazuje nagle promjene
u ponašanju, "izgubljeno vrijeme", potpunu amneziju za djetinjstvo i mnoge fizičke simptome). Istraživanje zagonetnih događaja ili izgubljenog
vremena često će izazvati promjenu. Ponekad kliničar mora izravno zatražiti da razgovara s "onim dijelom vas" koji je nešto učinio ili doživio.

B. Psihološko testiranje

Vidi raspravu o disocijativnoj amneziji.

Diferencijalna dijagnoza (uključujući komorbidna stanja)
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 3 / 10
DID se najvjerojatnije može zamijeniti sa sljedećim stanjima: parcijalni kompleksni napadaji, shizofrenija, bipolarni poremećaj, teška depresija s
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
psihotičnim značajkama, Munchausenov sindrom, Munchausenov sindrom preko proxyja i zlouporaba. Parcijalni kompleksni napadaji, koji obično ne
traju dulje od nekoliko sekundi, mogu se zamijeniti s alternativnim prebacivanjem; međutim, drugi kardinalni znakovi DID­a ne vide se kod epilepsije.
vremena često će izazvati promjenu. Ponekad kliničar mora izravno zatražiti da razgovara s "onim dijelom vas" koji je nešto učinio ili doživio.
Butler University
B. Psihološko testiranje Access Provided by:

Vidi raspravu o disocijativnoj amneziji.

Diferencijalna dijagnoza (uključujući komorbidna stanja)

DID se najvjerojatnije može zamijeniti sa sljedećim stanjima: parcijalni kompleksni napadaji, shizofrenija, bipolarni poremećaj, teška depresija s
psihotičnim značajkama, Munchausenov sindrom, Munchausenov sindrom preko proxyja i zlouporaba. Parcijalni kompleksni napadaji, koji obično ne
traju dulje od nekoliko sekundi, mogu se zamijeniti s alternativnim prebacivanjem; međutim, drugi kardinalni znakovi DID­a ne vide se kod epilepsije.
Povremeno je potrebna telemetrija.

Pacijenti s DID­om često prijavljuju sljedeće fenomene: kvaziluzije; ideje o izvanjskoj kontroli; slušne halucinacije koje uključuju razgovore; komentari
o pacijentu u trećem licu; naredbe; i ideje gubitka misli. Kada su ti fenomeni povezani s poremećajem razmišljanja koji koincidira s alternativnim
prebacivanjem ili mikrodisocijacijom, nije iznenađujuće da se pacijentima s DID­om često pogrešno dijagnosticira shizofrenija. DID treba razlikovati od
shizofrenije po nedostatku emocionalne nepodudarnosti; dramatična prezentacija koja izaziva brigu; povijest teške traume; mijenjaju osobnosti; i
visoke rezultate na ljestvicama disocijacije. Hipnoza je ponekad korisna u razlikovanju DID­a od shizofrenije.

Bipolarni poremećaj s brzim ciklusom ponekad se brka s prividnim promjenama raspoloženja uzrokovanim promjenama u DID­u. Međutim, izraz "brzi
ciklus" odnosi se na kratke intervale između epizoda manije ili depresije, a ne na kratkoću samih epizoda.

Teška depresija s psihotičnim značajkama može se zamijeniti s DID­om ako je dovršena samo površna dijagnostička procjena, osobito zato što mnogi
pacijenti s DID­om imaju povezano depresivno raspoloženje. U velikoj depresiji s psihotičnim značajkama, slušne halucinacije i deluzije su u skladu s
prevladavajućim depresivnim raspoloženjem. Na primjer, pacijent čuje glasove koji ga omalovažavaju jer je loša osoba i uvjeren je da je počinio
neoprostiv grijeh, da je osiromašen, da ga progone poreznici ili da trune iznutra. U DID­u su halucinacije često pogrdne, ali prenose temu bespomoćne
viktimizacije i naređuju pacijentima da povrijede druge ili sebe.

U nekim slučajevima Munchausenovog sindroma, pseudopacijent se pojavio za liječničku pomoć sa simptomima DID­a. U nekim slučajevima
Munchausenovog sindroma preko posrednika, majka predstavlja svoje dijete sa simptomima DID­a. Prijevara je namjerna, ali dobit nejasna.
Zadovoljstvo očito dobiva biti središte medicinskih istraživanja i terapeutske skrbi, ili biti hrabar roditelj djeteta s dramatičnom psihopatologijom. U
malverzacijama, dobitak je manje zagonetan: pseudopacijent je obično optuženik za kazneno djelo koji traži oslobođenje na temelju neuračunljivosti.

Liječenje

Liječenje DID­a predmet je mnogih kontroverzi. Moćno tijelo mišljenja dovodi u pitanje valjanost ove dijagnoze i dovodi u pitanje terapijske pristupe
koji nastoje integrirati promjene. Kluft opisuje četiri pristupa liječenju: (1) integrirati promjene; (2) tražiti sklad između altera; (3) ostaviti promjene na
miru i usredotočiti se na poboljšanje prilagodbe na sada­i­ovdje; i (4) promatrati promjene kao artefakte, ignorirati ih i liječiti druge simptome (npr.
depresiju).

Posljednji od ovih pristupa prihvaćaju oni koji vjeruju da je DID fiktivno stanje koje su stvorili ili pojačali kliničari koji ga liječe. Prva tri pristupa se
međusobno ne isključuju i usvajaju se u skladu s pacijentovim kapacitetom da tolerira stres integriranja promijenjenih osobnosti.

Pretjerano brzo kretanje u procjeni ili liječenju DID­a stvorit će otpor. Nakon što se DID identificira i dijagnoza priopći, pacijent će doživjeti tjeskobu.
Pacijenti s DID­om imaju tendenciju dubokog nepovjerenja prema drugima i sami mogu biti varljivi. Pacijenti će vjerojatno biti preosjetljivi na prijevaru,
nestrpljivost ili autoritarnost. Kliničari moraju biti u stanju tolerirati neizvjesnost, normalizirati sva nenormalna iskustva koja pacijenti otkriju i
izbjegavati prerano uvjeravanje.

Mnogi pacijenti navode potpunu amneziju za rano i srednje djetinjstvo. Većina je također zbunjena trenutnim iskustvom i sposobni su izvijestiti o
prošlosti samo na djelić način. Kliničari bi se trebali raspitati o slučajevima izgubljenog vremena, depersonalizaciji, izvantjelesnim iskustvima,
povratnim sjećanjima i halucinacijama. Većina pacijenata s DID­om može potisnuti prebacivanje altera tijekom kratkog kontakta, ali je vjerojatno da će
manifestirati fenomen ako razgovor traje dulje od sat vremena.

Hipnoza može biti korisna kada je potrebna brza dijagnoza, iako bi bilo bolje dopustiti da se promjene pojave spontano. Kliničar bi trebao istražiti
svaku promjenu s obzirom na sljedeće informacije: ime, dob i spol; razvojno podrijetlo; dominantan afekt i percepcijski stil; funkcije preživljavanja; te
jedinstvene simptome i disfunkcije. Kliničar bi trebao tražiti da razgovara s određenim alterom identificiranim imenom ili ponašanjem i trebao bi
zatražiti signal (npr. podignuti prst) kao signal alterove spremnosti da se pojavi. Odnos se mora razviti sa svakom promjenom. Nakon obavljenog
odgovarajućeg razgovora, kliničar bi trebao zamoliti alter da ponovno potopi. Iako u početku kliničar mora tretirati svaku promjenu kao da je on ili ona
zasebna osoba,važno je prenijeti razumijevanje da je svaki alter samo odvojeni element klijenta kao cjeline.
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
Može biti korisno nacrtati karte, dijagrame ili obiteljska stabla unutarnjeg sustava altera, identificirajući komponente po imenu, dobi i spolu. Ove karte
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 4 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
moraju se redovito revidirati tijekom liječenja. Kada određeni alter potvrdi izgubljeno vrijeme, drugi alter je možda bio interno aktivan tijekom tog
razdoblja. Unutarnji pomoćni alter može biti najpouzdaniji informator u pokušaju kliničara da konceptualizira strukturu fragmenata osobnosti.
Hipnoza može biti korisna kada je potrebna brza dijagnoza, iako bi bilo bolje dopustiti da se promjene pojave spontano. Kliničar bi trebao istražiti
Butler University
svaku promjenu s obzirom na sljedeće informacije: ime, dob i spol; razvojno podrijetlo; dominantan afekt i percepcijski stil; funkcije preživljavanja; te
jedinstvene simptome i disfunkcije. Kliničar bi trebao tražiti da razgovara s određenim alterom identificiranim imenom ili ponašanjem i trebao bi
Access Provided by:

zatražiti signal (npr. podignuti prst) kao signal alterove spremnosti da se pojavi. Odnos se mora razviti sa svakom promjenom. Nakon obavljenog
odgovarajućeg razgovora, kliničar bi trebao zamoliti alter da ponovno potopi. Iako u početku kliničar mora tretirati svaku promjenu kao da je on ili ona
zasebna osoba,važno je prenijeti razumijevanje da je svaki alter samo odvojeni element klijenta kao cjeline.

Može biti korisno nacrtati karte, dijagrame ili obiteljska stabla unutarnjeg sustava altera, identificirajući komponente po imenu, dobi i spolu. Ove karte
moraju se redovito revidirati tijekom liječenja. Kada određeni alter potvrdi izgubljeno vrijeme, drugi alter je možda bio interno aktivan tijekom tog
razdoblja. Unutarnji pomoćni alter može biti najpouzdaniji informator u pokušaju kliničara da konceptualizira strukturu fragmenata osobnosti.

Liječenje je potporno ili integrativno. Integrativna terapija vjerojatno će biti složenija, a time i rizičnija. Prije nego što se krene s integrativnom
terapijom potrebno je razmotriti niz pitanja. Tablica 23­1 navodi situacije u kojima je integrativna terapija kontraindicirana.

Tablica 23–1
Testovi probira za disocijativne poremećaje

Test Opis

Raspored razgovora o disocijativnim Strukturirani intervju koji ispituje disocijativni poremećaj, somatoformni poremećaj, depresiju, granični
poremećajima (DDIS) poremećaj osobnosti, zlouporabu supstanci te fizičko i seksualno zlostavljanje

Strukturirani klinički intervju za DSM­IV Polustrukturirani intervju izveden iz SCID­a
disocijativne poremećaje (SCID­D)

Skala disocijativnih iskustava (DES) Upitnik za samoprocjenu od 28 stavki koji provjerava disocijativne simptome kod odraslih (u dobi od 18
godina i starijih)

Skala disocijativnih iskustava Upitnik za samoprovjeru od 30 stavki za adolescente (dob 12­20 godina)
adolescenata (A­DES)

Kontrolni popis za disocijativnost djeteta Kontrolni popis od 20 točaka za probir koji treba ispuniti roditelj ili odrasli promatrač za djecu (u dobi od 5 do
(CDC) 12 godina).

Strukturirani intervju za prijavljene Strukturirani intervju osmišljen kako bi otkrio zlonamjernost psihoze
simptome (SIRS)

Ako se podupire terapija jer pacijent ima ograničen potencijal za integraciju, kliničar pokušava rehabilitirati pacijenta jačanjem ega osobnosti
domaćina i pomaganjem pacijentu da se nosi sa stvarnošću. Naglasak je na stabilizaciji, kontroli afekta i impulsa, povećanoj odgovornosti u
svakodnevnom ponašanju i ublažavanju nevolja.

Ako su prognostički čimbenici povoljni, može se pokušati s integrativnom terapijom. Integrativna terapija ima za cilj razotkriti disocirana i potisnuta
traumatska iskustva, integrirati funkcioniranje osobnosti i zamijeniti disocijaciju drugim obranama. Kad god je pacijent preopterećen tijekom terapije,
kliničar se mora vratiti suportivnoj terapiji. Bez obzira na to je li liječenje potporno ili integrativno, pozornost se mora posvetiti sramu i niskom
samopoštovanju koji su povezani sa seksualnom viktimizacijom.

Promjene bi trebale biti usmjerene na verbalno i kreativno afektivno izražavanje umjesto na impulzivno, destruktivno, samoporažavajuće djelovanje.
Svaki alter predstavlja izraz fiksne ideje: slike, misli ili asocijacije povezane s određenim traumatičnim iskustvom koje zadržava iskonski emocionalni
naboj jer je izdvojeno iz normalnih procesa propadanja sjećanja. Terapeut se mora učinkovito povezati sa svakim od tih unutarnjih fragmenata,
nastojeći poboljšati doprinos svakog fragmenta ukupnom funkcioniranju. Nadređeni cilj integrativne terapije je promicanje konfluencije cijelog
sustava, a ne jačanje disocijacije između altera. Količina vremena posvećena razvoju veće opće snage ega trebala bi premašiti količinu vremena
utrošenog na jačanje odvojenih altera.

Progoniteljske i zlonamjerne promjene najbolje se rješavaju strpljivim usmjeravanjem neprijateljskih impulsa u prikladnijim smjerovima, osobito
izražavanjem bijesa riječima ili umjetničkim djelima, a ne djelima. Zlonamjerne osobe treba se nježno suočiti sa zabunom identiteta koja ih navodi da
sebe smatraju dijelom zlostavljača, a ne dijelom pacijenta.
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
Unutarnji pomoćni alter koristan je saveznik u liječenju i može poslužiti kao savjetnik terapeutu, pružajući informacije o ukupnom sustavu. Krajnji cilj
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 5 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
integrativne terapije je preokrenuti sveprisutni poremećaj privrženosti i razdvajanje koji su pratili zlostavljanje. Kako se pacijent popravlja, on ili ona
mogu početi tugovati za izgubljenim djetinjstvom i za normalnim iskustvima privrženosti koja su izgubljena ili nikad pružena.
sustava, a ne jačanje disocijacije između altera. Količina vremena posvećena razvoju veće opće snage ega trebala bi premašiti količinu vremena
Butler University
utrošenog na jačanje odvojenih altera.
Access Provided by:

Progoniteljske i zlonamjerne promjene najbolje se rješavaju strpljivim usmjeravanjem neprijateljskih impulsa u prikladnijim smjerovima, osobito
izražavanjem bijesa riječima ili umjetničkim djelima, a ne djelima. Zlonamjerne osobe treba se nježno suočiti sa zabunom identiteta koja ih navodi da
sebe smatraju dijelom zlostavljača, a ne dijelom pacijenta.

Unutarnji pomoćni alter koristan je saveznik u liječenju i može poslužiti kao savjetnik terapeutu, pružajući informacije o ukupnom sustavu. Krajnji cilj
integrativne terapije je preokrenuti sveprisutni poremećaj privrženosti i razdvajanje koji su pratili zlostavljanje. Kako se pacijent popravlja, on ili ona
mogu početi tugovati za izgubljenim djetinjstvom i za normalnim iskustvima privrženosti koja su izgubljena ili nikad pružena.

Terapeut bi trebao pomoći pacijentu da razvije učinkovite vještine suočavanja, koristeći nježan, edukativan pristup, modeliranje točne percepcije,
upravljanje afektom, obuzdavanje impulsa i razmatranje alternativnih odgovora na stres. Inhibirani, povučeni alteri će imati koristi od poticanja
samoizražavanja i samopotvrđivanja. Promjene temeljene na stidu zahtijevaju podržavajuće rješavanje srama. Kako pacijent postaje svjesniji različitih
trauma, može doći do dijaloga između različitih altera. Terapeut treba naglasiti potrebu suradnje. Cilj je povećanje dijaloga i međusobne suradnje.

Abreakcija emocijaje bitna komponenta terapije i usmjerena je na rješavanje disocijacije i ponovnu integraciju. Terapeutska komponenta abreakcije
možda nije katarza osjećaja, već posljedična preformulacija traumatskih sjećanja. Neki se pacijenti vraćaju u disocijativne transove kada se žele
prisjetiti i otkriti određena traumatska iskustva, a spontano prekidanje reakcije može biti potaknuto podsjetnicima na traumu kao što su godišnjice.
Međutim, abreakcija bez preformulacije je neproduktivna. Zadatak terapeuta tijekom abreakcije je osigurati pacijenta, gurnuti ga prema stvarnosti i
držati ga u abreakciji dok se ona ne završi. Nakon abreakcije slijedi rasprava i istraživanje značenja iskustva. Uspješna abreakcija zahtijeva potpuno
iskustvo afekta povezanog s događajem,ne samo bestjelesno sjećanje. Prerano započinjanje abreakcije ili izazivanje abreakcije kod pacijenata koji je
ne podnose je kontraproduktivno.Tablica 23­2 sažima sekvencijalne faze u psihoterapiji s ovim pacijentima.

Tablica 23–2
Kontraindikacije za integrativnu terapiju

Teški defekt ega povezan s ranim zanemarivanjem i traumom te cjeloživotno oslanjanje na disocijativne obrane.
Teška, pervazivna komorbidna patologija, osobito granični poremećaj osobnosti, histrionični poremećaj osobnosti, depresija, zlouporaba tvari i poremećaj
prehrane.
Loša podrška okoliša. Ako je pacijent uključen u disfunkcionalne odnose bez podrške, vjerojatno će doći do retraumatizacije. Mora postojati barem
umjerena razina stabilnosti i podrške okoliša.
Nesposobnost kliničara da tolerira obezvrjeđivanje, glumačko ponašanje, suicidalnost, samoozljeđivanje i obmanjivanje.
The inability of patient and clinician to establish and maintain a therapeutic alliance. The therapist must provide a flexible balance between support and
interpretation and maintain stable boundaries in interaction with the patient. The patient is likely to test the limits by acting out, seduction, failing to
appear for appointments, or devaluing the clinician.

Kasno u terapiji, spontano stapanje promjena signalizira spremnost za ujedinjenje osobnosti. Obično se to događa kada se dva ili više altera istodobno
kombiniraju. Terapeut mora biti strpljiv i ne pritiskati preuranjeno spajanje. Potpuna integracija uključuje (1) smanjeno oslanjanje na disocijativnu
segregaciju iskustva, (2) stapanje promjena u jednu nedisocijativnu osobnost i (3) skladnu koegzistenciju različitih aspekata pacijentove osobnosti.
Integracija je relativna. Neki pacijenti mogu tolerirati potpuno spajanje i sjedinjavanje. Drugi nisu sposobni za potpuno objedinjavanje, ali imaju koristi
od poboljšane funkcionalne integracije.

Prognoza

DID je kronično stanje koje se ne povlači. Obično počinje u djetinjstvu kao oblik disocijativne halucinoze (vidi odjeljak "Drugi specifični disocijativni
poremećaj" kasnije u ovom poglavlju), ali potpuni sindrom se ne spaja sve do adolescencije. Neki pacijenti razvijaju histrionične ili granične osobnosti,
s burnom odraslošću. Drugi su introvertirani, depresivni i izbjegavaju društvo. Veća je vjerojatnost da će muškarci imati povijest epizodnog nasilja u
odgojnom sustavu nego žene. Mnogi pacijenti s DID­om uspijevaju godinama skrivati svoje simptome.

DISOCIJATIVNA AMNEZIJA
Klinički nalazi

A. Znakovi i simptomi
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
Disocijativna amnezija je nemogućnost prisjećanja važnih autobiografskih informacija, obično traumatične ili stresne prirode, koja nije u skladu s
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 6 / 10
običnim zaboravljanjem. Najčešće se sastoji od lokalizirane ili selektivne amnezije za određeni događaj ili događaje; ili generalizirana amnezija za
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
identitet i povijest života. Disocijativna amnezija može se pojaviti kod disocijativne fuge. Disocijativna fuga je očito svrhovito putovanje ili zbunjeno
lutanje koje je povezano s amnezijom za identitet ili za druge važne autobiografske informacije.
DISOCIJATIVNA AMNEZIJA Butler University
Access Provided by:
Klinički nalazi

A. Znakovi i simptomi

Disocijativna amnezija je nemogućnost prisjećanja važnih autobiografskih informacija, obično traumatične ili stresne prirode, koja nije u skladu s
običnim zaboravljanjem. Najčešće se sastoji od lokalizirane ili selektivne amnezije za određeni događaj ili događaje; ili generalizirana amnezija za
identitet i povijest života. Disocijativna amnezija može se pojaviti kod disocijativne fuge. Disocijativna fuga je očito svrhovito putovanje ili zbunjeno
lutanje koje je povezano s amnezijom za identitet ili za druge važne autobiografske informacije.

Amnezija za uznemirujuće događaje može biti lokalizirana (tj. potpuna amnezija za događaje tijekom određenog vremenskog razdoblja), selektivna (tj.
nemogućnost sjećanja na neke ali ne sve događaje tijekom ograničenog vremenskog razdoblja), generalizirana (tj. utječe na cijeli razdoblje života), ili
kontinuirano (tj. nemogućnost sjećanja bilo čega nakon određenog datuma). Među ljudima koji su bili izloženi vojnoj ili civilnoj traumi prevladava
pjegava amnezija. Uobičajeni slijed je da pacijent napreduje od prve faze, koju karakterizira akutno izmijenjeno stanje svijesti (mentalna zbunjenost,
glavobolja i zaokupljenost jednom idejom ili emocijom), do druge faze u kojoj on ili ona gubi osjećaj osobnog identiteta. U ovoj točki pacijenta se može
naći kako luta u stanju fuge, nesposoban dati račun za sebe. Rijetko,pacijent ulazi u treću fazu u kojoj on ili ona preuzima novi identitet, obično
društveniji i nesputaniji nego prije. Tijekom prve faze konfuzije i promjene svijesti, neki pacijenti prijavljuju audiovizualne halucinacije i preokupaciju
kvaziluzornim idejama. Ovo stanje, izvorno poznato kao histerično stanje sumraka, nema dezorganizaciju misaonih procesa i afektivnu neskladnost
koja se nalazi u shizofreniji. Pacijent djeluje na višoj razini svijesti od one koja je povezana s epilepsijom ili drugim organskim poremećajima u radu
mozga.neki pacijenti prijavljuju audiovizualne halucinacije i zaokupljenost kvaziluzornim idejama. Ovo stanje, izvorno poznato kao histerično stanje
sumraka, nema dezorganizaciju misaonih procesa i afektivnu neskladnost koja se nalazi u shizofreniji. Pacijent djeluje na višoj razini svijesti od one
koja je povezana s epilepsijom ili drugim organskim poremećajima u radu mozga.neki pacijenti prijavljuju audiovizualne halucinacije i zaokupljenost
kvaziluzornim idejama. Ovo stanje, izvorno poznato kao histerično stanje sumraka, nema dezorganizaciju misaonih procesa i afektivnu neskladnost
koja se nalazi u shizofreniji. Pacijent djeluje na višoj razini svijesti od one koja je povezana s epilepsijom ili drugim organskim poremećajima u radu
mozga.

B. Psihološko testiranje

Tablica 23­3 navodi testove koji su korisni u dijagnostici disocijativnih poremećaja.

Tablica 23–3
Faze u integrativnoj psihoterapiji disocijativnog poremećaja identiteta

1.  Uspostavite radni savez.
2.  Postavite dijagnozu, informirajte pacijenta i održavajte terapijski savez.
3.  Uspostavite kontakt s različitim alterima.
4.  Istražite strukturu sustava altera.
5.  Shvatite konkretnu "fiks ideju" iza svake izmjene.
6.  Rad s problemima pojedinih alter stanja.
7.  Pomozite pacijentu da razvije sve veću suradnju između promijenjenih stanja.
8.  Pomozite pacijentu da razvije nedisocijativne vještine suočavanja.
9.  Suočiti se s disocijacijom i podržati pacijentovu integraciju sjećanja, afekta i identiteta putem abreakcije traumatskog iskustva.
10.  Pomozite pacijentu da razvije i učvrsti novi identitet.

Diferencijalna dijagnoza (uključujući komorbidna stanja)

Disocijativna amnezija sa ili bez disocijativne fuge mora se razlikovati od delirija ili demencije. Kliničar mora isključiti amnestičke poremećaje
uzrokovane medicinskim stanjima kao što su nedostatak vitamina, trauma glave, trovanje ugljičnim monoksidom i herpes encefalitis kao i amnestičke
poremećaje koji su posljedica alkoholizma (Korsakoffov sindrom); na anksiolitičke, antikonvulzivne, sedativne i hipnotičke lijekove; i na steroide, litij ili
β­blokatore. Kliničar također mora razlikovati druge organske poremećaje kao što je retrogradna amnezija zbog ozljede glave, poremećaj napadaja
(osobito stanje snenosti kod epilepsije temporalnog režnja) i prolazna globalna amnezija zbog cerebralne vaskularne insuficijencije.

Diferencijalna dijagnoza temelji se na kompletnoj anamnezi, detaljnom ispitivanju mentalnog statusa, fizikalnom i neurološkom pregledu, te kada je to
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
prikladno, posebnim ispitivanjima kao što su toksikološki pregled, laboratorijsko testiranje, elektroencefalografija, snimanje mozga i
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 7 / 10
neuropsihološko testiranje. Najteži dijagnostički problemi nastaju kada se disocijacija nadoveže na organsku bolest (npr. pseudonapadi koji postoje
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
zajedno s epilepsijom). O razlikovanju disocijativnih poremećaja od simuliranja raspravlja se kasnije u ovom poglavlju.
uzrokovane medicinskim stanjima kao što su nedostatak vitamina, trauma glave, trovanje ugljičnim monoksidom i herpes encefalitis kao i amnestičke
Butler University
poremećaje koji su posljedica alkoholizma (Korsakoffov sindrom); na anksiolitičke, antikonvulzivne, sedativne i hipnotičke lijekove; i na steroide, litij ili
Access Provided by:
β­blokatore. Kliničar također mora razlikovati druge organske poremećaje kao što je retrogradna amnezija zbog ozljede glave, poremećaj napadaja
(osobito stanje snenosti kod epilepsije temporalnog režnja) i prolazna globalna amnezija zbog cerebralne vaskularne insuficijencije.

Diferencijalna dijagnoza temelji se na kompletnoj anamnezi, detaljnom ispitivanju mentalnog statusa, fizikalnom i neurološkom pregledu, te kada je to
prikladno, posebnim ispitivanjima kao što su toksikološki pregled, laboratorijsko testiranje, elektroencefalografija, snimanje mozga i
neuropsihološko testiranje. Najteži dijagnostički problemi nastaju kada se disocijacija nadoveže na organsku bolest (npr. pseudonapadi koji postoje
zajedno s epilepsijom). O razlikovanju disocijativnih poremećaja od simuliranja raspravlja se kasnije u ovom poglavlju.

Liječenje

Strpljenje i očekivanje da će gubitak pamćenja uskoro nestati obično su dovoljni da pomognu amnestičkom pacijentu da se oporavi. Ključ liječenja je
sigurno okruženje (npr. hospitalizacija) udaljeno od izvora stresa i terapeutski odnos pun povjerenja. Hipnoterapija ili narkoanaliza (npr. korištenje
amobarbitala , benzodiazepina ili metilamfetamina) ponekad su potrebne za olakšavanje prisjećanja.

Prognoza

Disocijativna amnezija i disocijativna fuga obično kratko traju; međutim, nakon obnove sjećanja i identiteta, pacijent se mora suočiti s izvorom
problema.

POREMEĆAJ DEPERSONALIZACIJE/DEREALIZACIJE
Klinički nalazi

A. Znakovi i simptomi

Poremećaj depersonalizacije/derealizacije definiran je kao prisutnost trajnih ili ponavljajućih iskustava depersonalizacije, derealizacije ili oboje.
Depersonalizacija se definira kao iskustvo nestvarnosti, odvojenosti ili bivanja vanjskim promatračem u pogledu nečijih misli, osjećaja, osjeta, tijela ili
radnji (npr. perceptivne promjene, iskrivljeni osjećaj vremena, nestvarno ili odsutno ja, emocionalna i/ili fizička otupjelost) . Derealizacija se definira
kao iskustvo nestvarnosti ili odvojenosti u odnosu na okolinu (npr. pojedinci ili objekti se doživljavaju kao nestvarni, snolični, magloviti, beživotni ili
vizualno iskrivljeni). Tijekom iskustava depersonalizacije ili derealizacije, testiranje stvarnosti ostaje netaknuto.

Početak je obično iznenadan i obično se javlja u okruženju tjeskobe. Pacijenti se osjećaju ukočeno i bez dodira sa svojim osjećajima, tijelima i
okolinom. Ponekad se osjećaju kao da promatraju sami sebe ili kao da su automati u snu. Depersonalizaciju je teško opisati, a pacijenti mogu izraziti
zabrinutost da će "poludjeti", osobito ako je stanje popraćeno déjà vu iskustvima i distorzijama u osjetu vremena. Depresija i anksioznost obično su
povezani s depersonalizacijom.

B. Psihološko testiranje

Vidi raspravu o disocijativnoj amneziji.

Diferencijalna dijagnoza (uključujući komorbidna stanja)

Disocijativni poremećaji kod kojih je depersonalizacija ili derealizacija glavni simptom vjerojatno se neprimjetno stapaju s drugim poremećajima kod
kojih je depersonalizacija sporedni simptom. Na primjer, depersonalizacija će vjerojatno biti izazvana kod pacijenata s anksioznim poremećajima
(osobito paničnim poremećajem), drugim disocijativnim poremećajima, depresivnim poremećajem i graničnim poremećajem osobnosti.
Depersonalizacija je zabilježena u 11­42% pacijenata sa shizofrenijom. U shizofreniji, depersonalizacija ima tendenciju da se ugradi u prevladavajući
sustav zabluda. Depersonalizacija se također može susresti kod zlouporabe supstanci, osobito alkohola , marihuane, halucinogena, kokaina,
fenilciklidin, metilamfetamin, narkotici i sedativi. Depersonalizacija je također prijavljena nakon lijekova s indometacinom , fenfluraminom i
haloperidolom .

Kod epilepsije, osobito epilepsije temporalnog režnja, depersonalizacija se može pojaviti kao aura, kao dio samog napadaja ili između napadaja.
Vjerojatnije je da će depersonalizacija kod epilepsije biti povezana sa stereotipnim pokretima (npr. mljackanje usnama), besmislenim riječima ili
frazama i gubitkom svijesti nego kod disocijativnih poremećaja, kod kojih je vjerojatno jače razrađena. Depersonalizacija također može biti vidljiva kod
postkonkuzivnog poremećaja, Meniereove bolesti, cerebralne ateroskleroze i Korsakoffovog sindroma.

Liječenje
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 8 / 10
Ako je depersonalizacija sporedni simptom, treba liječiti primarni poremećaj. Nije bilo kontroliranih studija o liječenju poremećaja depersonalizacije.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Relativna učinkovitost suportivne psihoterapije, hipnoze, eksplorativne psihoterapije, obiteljske terapije i kognitivno­bihevioralne terapije nije
poznata. Psihoterapija je usmjerena na oporavak od traumatskog iskustva iz kojeg se smatra da je nastala patološka disocijacija. Hipnoza može
Kod epilepsije, osobito epilepsije temporalnog režnja, depersonalizacija se može pojaviti kao aura, kao dio samog napadaja ili između napadaja.
Butler University
Vjerojatnije je da će depersonalizacija kod epilepsije biti povezana sa stereotipnim pokretima (npr. mljackanje usnama), besmislenim riječima ili
Access Provided by:
frazama i gubitkom svijesti nego kod disocijativnih poremećaja, kod kojih je vjerojatno jače razrađena. Depersonalizacija također može biti vidljiva kod
postkonkuzivnog poremećaja, Meniereove bolesti, cerebralne ateroskleroze i Korsakoffovog sindroma.

Liječenje

Ako je depersonalizacija sporedni simptom, treba liječiti primarni poremećaj. Nije bilo kontroliranih studija o liječenju poremećaja depersonalizacije.
Relativna učinkovitost suportivne psihoterapije, hipnoze, eksplorativne psihoterapije, obiteljske terapije i kognitivno­bihevioralne terapije nije
poznata. Psihoterapija je usmjerena na oporavak od traumatskog iskustva iz kojeg se smatra da je nastala patološka disocijacija. Hipnoza može
pomoći u ovom pogledu. Kognitivno­bihevioralna desenzibilizacija, flooding i izloženost također su korišteni.

Prognoza

Neki depersonalizacijski sindromi, osobito nakon akutnog stresa, prolazni su. Međutim, depersonalizacija može evoluirati u kronični, teško izlječiv
poremećaj koji onesposobljava.

DRUGI SPECIFICIRANI DISOCIJATIVNI POREMEĆA J
Klinički nalazi

A. Znakovi i simptomi

Ova se kategorija odnosi na prezentacije u kojima prevladavaju simptomi karakteristični za disocijativni poremećaj koji uzrokuju klinički značajan
distres ili oštećenje, ali ne ispunjavaju sve kriterije za bilo koji od poremećaja. Druga specificirana kategorija disocijativnog poremećaja koristi se u
situacijama u kojima kliničar odluči priopćiti specifičan razlog zašto prezentacija ne zadovoljava kriterije za bilo koji specifični disocijativni poremećaj.
Naveden je konkretan razlog. Primjeri uključuju:

Kronični i rekurentni sindromi mješovitih disocijativnih simptoma uključuju poremećaj identiteta povezan s manje izraženim
diskontinuitetima u osjećaju sebe i djelovanja, ili promjenama identiteta ili epizodama zaposjednutosti kod pojedinaca koji nisu prijavili
disocijativnu amneziju.

Poremećaj identiteta zbog dugotrajnog i intenzivnog prisilnog uvjeravanja pogađa pojedince koji su bili podvrgnuti intenzivnom
prisilnom uvjeravanju (npr. ispiranje mozga, reforma mišljenja, indoktrinacija u zatočeništvu, mučenje, dugotrajno političko zatvaranje,
novačenje od strane sekti/kultova ili terorističkih organizacija) i predstavlja dugotrajne promjene ili svjesno preispitivanje svog identiteta.

Akutne disocijativne reakcije na stresne događaje odnose se na akutna, prolazna stanja koja obično traju manje od 1 mjeseca, a ponekad
samo nekoliko sati ili dana. Ova stanja karakterizira suženje svijesti; depersonalizacija; derealizacija; perceptivni poremećaji (npr. usporavanje
vremena, makropsija); mikroamnezije; prolazni stupor; i/ili promjene u senzorno­motornom funkcioniranju (npr. analgezija, paraliza).

Disocijativni trans karakterizira akutno sužavanje ili potpuni gubitak svijesti o neposrednoj okolini koji se manifestira kao duboka nereagiranje
ili neosjetljivost na podražaje iz okoline. Nereagiranje može biti popraćeno manjim stereotipnim ponašanjima (npr. pokretima prstiju) kojih
pojedinac nije svjestan i/ili koje ne može kontrolirati, kao i prolaznom paralizom ili gubitkom svijesti. Disocijativni trans nije normalan dio široko
prihvaćene kolektivne kulturne ili religijske prakse.

B. Psihološko testiranje

Vidi raspravu o disocijativnoj amneziji.

Diferencijalna dijagnoza (uključujući komorbidna stanja)

Ovi se sindromi moraju razlikovati od shizofrenije, psihoze izazvane supstancama, velike depresije s psihotičnim značajkama i epilepsije.

Liječenje

Kliničari bi trebali izbjegavati poticanje razvoja promjena i odnositi se prema pacijentu kao cjelini. Hospitalizacija može biti neophodna kako bi se
osigurala sigurnost, spriječilo samoubojstvo i samoozljeđivanje te obuzdala epizodna diskontrola. Individualna, grupna i obiteljska terapija su
korisne. Farmakoterapija, promišljeno propisana, može biti koristan dodatak liječenju.
Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
Prognoza
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 9 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Prognoza je uglavnom dobra, ali varira. Međutim, dugoročni izgledi ovise o kvaliteti podrške obitelji i osobnosti pacijenta.
Liječenje
Butler University
Kliničari bi trebali izbjegavati poticanje razvoja promjena i odnositi se prema pacijentu kao cjelini. Hospitalizacija može biti neophodna kako bi se
Access Provided by:

osigurala sigurnost, spriječilo samoubojstvo i samoozljeđivanje te obuzdala epizodna diskontrola. Individualna, grupna i obiteljska terapija su
korisne. Farmakoterapija, promišljeno propisana, može biti koristan dodatak liječenju.

Prognoza

Prognoza je uglavnom dobra, ali varira. Međutim, dugoročni izgledi ovise o kvaliteti podrške obitelji i osobnosti pacijenta.

NESPECIFICIRANI DISOCIJATIVNI POREMEĆA J
Ova se kategorija odnosi na prezentacije u kojima prevladavaju simptomi karakteristični za disocijativni poremećaj koji uzrokuju klinički značajan
distres ili oštećenje, ali ne ispunjavaju sve kriterije za bilo koji poremećaj u dijagnostičkoj klasi disocijativnih poremećaja. Neodređena klasifikacija
koristi se u situacijama u kojima kliničar odluči ne navesti razlog zbog kojeg kriteriji nisu ispunjeni za određeni disocijativni poremećaj i uključuje
prikaze za koje nema dovoljno informacija za postavljanje specifičnije dijagnoze.

FARMAKOTERAPIJA DISOCIJATIVNIH POREMEĆAJA
Farmakoterapija je pomoćna u liječenju disocijativnih poremećaja. Neuroleptici su kontraindicirani: ne samo da su neučinkoviti, već pogoršavaju
disocijaciju. Antidepresivi, posebice inhibitori ponovne pohrane serotonina, mogu biti od pomoći u suzbijanju nesanice, impulzivnosti,
depersonalizacije i komorbidne depresije. Benzodiazepini mogu biti od pomoći kod akutne disocijacije i panike, ali ih treba dugoročno izbjegavati
zbog opasnosti od ovisnosti.

Briere J: Disocijativni simptomi i izloženost traumi: Specifičnost, afekt disregulacije i posttraumatski stres. J Nerv Ment Dis  2006;194:78–82.  [PubMed:
16477184] 

Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje,  5. izdanje (DSM­5). Washington, DC: Press American
Psychiatric Association, 2013.

Hornstein NL, Putnam FW: Klinička fenomenologija disocijativnih poremećaja djece i adolescenata. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry  1992;31:1077. 
[PubMed: 1429408] 

Isaac M, Chand PK: Disocijativni i konverzijski poremećaji: Definiranje granica. Curr Opin Psychiatry  2006;19:61–66.  [PubMed: 16612181] 

Lowenstein RJ, Putnam FW: Disocijativni poremećaji. U: Sadock BJ, Sadock  VA (ur.). Comprehensive Textbook of Psychiatry  , 8th edn. Philadelphia:

Lippincott, Williams & Wilkins, 2005., str. 1844–1901.

McHugh PR, Putnam FW: Riješeno: višestruka osobnost je individualno i društveno stvoren artefakt. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry  1995;34:957. 
[PubMed: 7649967] 

Michelson LK, Ray WJ: Priručnik o disocijaciji: teorijske, empirijske i kliničke perspektive  . New York: Plenum Publishing Corp, 1996.

Nurcombe B: Disocijativna halucinoza i srodna stanja. U: Volkmar F (ur). Psihoze djetinjstva i adolescencije  . Washington DC: American Psychiatric
Press, 1996., str. 107–128.

Putnam FW: Disocijacija kod djece i adolescenata  . New York: Guilford Press, 1997.

Downloaded 2022­12­26 12:18 P  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 23: Dissociative Disorders, Brian Fuehrlein; Barry Nurcombe Page 10 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility