Butler 

University
Access Provided by:

Trenutna medicinska dijagnoza i liječenje 2023

25­09:  Psihoseksualni poremećaji

Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista

K l j učne kliničke novosti u psihoseksualnim poremećajima

Bremelanotid je odobrila FDA za liječenje poremećaja hipoaktivne seksualne želje kod žena u predmenopauzi; međutim, mehanizam djelovanja je
nejasan i subjektivno poboljšanje je slabo.

Wheeler LJ i sur. Obstet Gynecol. [ PMID: 32541291 ]

Faze seksualne aktivnosti uključuju u z b uđenje (uzbuđenje), orgazam i razrješenje. Precipitirajuće uzbuđenje ili uzbuđenje psihološki je određeno.

Kod dobro prilagođene osobe podražaji uzbuđenja dovode do vazokongestivnih i orgazmičkih odgovora. Oni se mogu smatrati zasebnim fazama koje
mogu proizvesti različite sindrome koji reagiraju na različite postupke liječenja.

KLINIČKI NALAZ
Postoje tri velike skupine seksualnih poremećaja.

A. Parafilije

U tim uvjetima, faza uzbuđenja seksualne aktivnosti povezana je sa seksualnim objektima ili usmjerenjima različitim od onih koji se obično povezuju sa
seksualnom stimulacijom odraslih. Podražaj može biti ženska cipela, dijete, životinje, instrumenti mučenja ili incidenti agresije. Obrazac seksualne
stimulacije obično ima rane psihološke korijene. Kada su parafilije povezane s distresom, oštećenjem ili rizikom od ozljede, one postaju parafilijski
poremećaji. Neke parafilije ili parafilni poremećaji uključuju egzibicionizam, transvestizam, voajerizam, pedofiliju, incest, seksualni sadizam i
seksualni mazohizam.

Egzibicionizam je impulzivno ponašanje izlaganja genitalija strancima koji ništa ne sumnjaju kako bi se postiglo seksualno uzbuđenje. To je
seksualno ponašanje iz djetinjstva koje se prenosi u život odrasle osobe.

Transvestizam se sastoji od ponavljajućeg ponašanja u presvlačenju u svrhu seksualnog uzbuđenja. Takvo fetišističko ponašanje može biti dio
predigre masturbacije.

Voajerizam uključuje postizanje seksualnog uzbuđenja promatranjem aktivnosti osobe koja ništa ne sumnja, obično u različitim fazama svlačenja ili
seksualne aktivnosti. I u egzibicionizmu i u voajerizmu, uzbuđenje dovodi do masturbacije kao zamjene za seksualnu aktivnost.

Pedofilija je iskorištavanje djeteta bilo kojeg spola za postizanje seksualnog uzbuđenja i, u mnogim slučajevima, zadovoljstva. Kontakt je često
oralan, pri čemu je oba sudionika dominantan, ali pedofilija uključuje snošaj bilo koje vrste. Odrasli oba spola sudjeluju u ovakvom ponašanju, s
nepoznatom točnom prevalencijom, ali je vjerojatno puno rjeđe među ženama.

Incest je seksualni odnos s osobom iz uže obitelji, najčešće djetetom. U mnogočemu je slična pedofiliji (intrafamilijarna pedofilija). Incestni osjećaji su
uobičajeni, ali kulturni običaji obično su dovoljno jaki da djeluju kao prepreka izražavanju seksualnih osjećaja.

Seksualni sadizam je postizanje seksualnog uzbuđenja nanošenjem boli seksualnom objektu. Velik dio seksualne aktivnosti ima agresivne
komponente (npr. griženje, grebanje). Međutim, prisilno seksualno pristajanje (npr. silovanje) je čin agresije.
Downloaded 2022­12­18 3:40 P  Your IP is 159.242.234.109
Seksualni mazohizam je postizanje erotskog užitka ponižavanjem, porobljavanjem, fizičkim vezivanjem i sputavanjem. Može biti opasno po život,
25­09: Psychosexual Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 1 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
budući da je vezivanje vrata ili djelomično gušenje obično dio rituala. Praksa je mnogo češća kod muškaraca nego kod žena.

B. Rodna disforija
nepoznatom točnom prevalencijom, ali je vjerojatno puno rjeđe među ženama.
Butler University
Incest je seksualni odnos s osobom iz uže obitelji, najčešće djetetom. U mnogočemu je slična pedofiliji (intrafamilijarna pedofilija). Incestni osjećaji su
Access Provided by:
uobičajeni, ali kulturni običaji obično su dovoljno jaki da djeluju kao prepreka izražavanju seksualnih osjećaja.

Seksualni sadizam je postizanje seksualnog uzbuđenja nanošenjem boli seksualnom objektu. Velik dio seksualne aktivnosti ima agresivne
komponente (npr. griženje, grebanje). Međutim, prisilno seksualno pristajanje (npr. silovanje) je čin agresije.

Seksualni mazohizam je postizanje erotskog užitka ponižavanjem, porobljavanjem, fizičkim vezivanjem i sputavanjem. Može biti opasno po život,
budući da je vezivanje vrata ili djelomično gušenje obično dio rituala. Praksa je mnogo češća kod muškaraca nego kod žena.

B. Rodna disforija

Rodna disforija je distres povezan s nepodudarnošću između doživljenog ili izraženog roda osobe i biološkog spola osobe. Kao poremećaj, definiran
je značajnim distresom ili oštećenjem; oni koji doživljavaju ovu nepodudarnost, ali bez tegoba ne bi zadovoljili kriterije za rodnu disforiju. Potrebno je
napraviti probir za uvjete povezane s ugnjetavanjem i stigmatizacijom s kojima se transrodne osobe suočavaju, uključujući visok rizik od
samoubojstva.

C. Seksualne disfunkcije

Ova kategorija uključuje veliku skupinu vazokongestivnih i orgazmičkih poremećaja. Često uključuju probleme seksualne prilagodbe, obrazovanja i
tehnike o kojima se često prvo razgovara s pružateljem primarne zdravstvene zaštite, dijagnosticira ih i liječi.

Dva su stanja uobičajena kod muškaraca: erektilna disfunkcija i poremećaji ejakulacije.

Erektilna disfunkcija je nemogućnost postizanja ili održavanja erekcije dovoljno čvrste za zadovoljavajući spolni odnos; pacijenti ponekad
pogrešno koriste taj izraz za označavanje preuranjene ejakulacije.Potrebno je pažljivo ispitivanje, budući da uzroci ovog vazokongestivnog
poremećaja mogu biti psihološki, fiziološki ili oboje. Većina je patofizioloških i, u različitim stupnjevima, izlječivih. Nakon pojave problema, povremene
erekcije u anamnezi ­ osobito noćna tumescencija penisa, koja se može procijeniti pomoću jednostavnog uređaja za praćenje ili ispitivanje spavanja u
laboratoriju za spavanje ­ obično su dokaz da je disfunkcija psihološkog podrijetla. Smanjena noćna tumescencija penisa javlja se kod nekih
pacijenata s depresijom. Psihološka erektilna disfunkcija uzrokovana je interpersonalnim ili intrapsihičkim čimbenicima (npr. partnerski nesklad,
depresija). O organskim čimbenicima raspravlja se u 23. poglavlju.

Poremećaji ejakulacije uključuju preuranjenu ejakulaciju, nemogućnost ejakulacije i retrogradnu ejakulaciju. (Ejakulacija je moguća kod pacijenata
s erektilnom disfunkcijom.) Ejakulacija je obično povezana s orgazmom, a kontrola ejakulacije je stečeno ponašanje koje je minimalno u adolescenciji i
povećava se s iskustvom. Patogeni čimbenici su oni koji ometaju kontrolu učenja, najčešće seksualno neznanje. Česti su i intrapsihički čimbenici
(anksioznost, krivnja, depresija) i interpersonalna neprilagođenost (problemi s partnerom, neodgovaranje partnera, borba za moć). Organski uzroci
uključuju smetnje u distribuciji simpatičkog živca (često zbog operacije ili zračenja) i učinke farmakoloških sredstava (npr. SSRI ili simpatolitika).

Kod žena najčešći oblici seksualne disfunkcije su poremećaj orgazma i poremećaj hipoaktivne spolne želje.

Orgazmički poremeća j je složeno stanje u kojem postoji opći nedostatak seksualne reakcije. Žena ima poteškoća u doživljavanju erotskih osjećaja i
nema vazokongestivni odgovor. Seksualna aktivnost varira od aktivnog izbjegavanja seksa do povremenog orgazma. Orgazmička disfunkcija — u
kojoj žena ima vazokongestivni odgovor, ali različite stupnjeve poteškoća u postizanju orgazma — ponekad se razlikuje od anorgazmije.Uzroci
disfunkcija uključuju loše seksualne tehnike, rana traumatična seksualna iskustva, međuljudski nesklad (borbe partnera, korištenje seksa kao
sredstva kontrole) i intrapsihičke probleme (tjeskoba, strah, krivnja). Organski uzroci uključuju sva stanja koja mogu uzrokovati bol tijekom spolnog
odnosa, patologiju zdjelice, mehaničku opstrukciju i neurološke nedostatke.

Hipoaktivni poremećaj seksualne želje sastoji se od smanjenog ili odsutnog libida u oba spola i može biti posljedica organskih ili psiholoških
poteškoća (npr. anksioznost, fobično izbjegavanje). Svaka kronična bolest može smanjiti želju kao i starenje. Hormonalni poremećaji, uključujući
hipogonadizam ili korištenje antiandrogenih spojeva kao što je ciproteronacetat , i kronična bubrežna bolest doprinose smanjenju seksualne želje.
Alkohol , sedativi, opioidi, marihuana i neki lijekovi mogu utjecati na seksualni nagon i izvedbu. Menopauza može dovesti do smanjenja seksualne želje
kod nekih žena, a terapija testosteronom ponekad je opravdana kao liječenje.

LIJEČENJE
A. Parafilije

1. Psihološk i
Downloaded 2022­12­18 3:40 P  Your IP is 159.242.234.109
Parafilije, osobito one površnije prirode (npr. voajerizam) i one koje su se nedavno pojavile, u nekim slučajevima reagiraju na psihoterapiju. Prognoza
25­09: Psychosexual Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 2 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
je puno bolja ako motivacija dolazi od pojedinca, a ne od pravnog sustava; Nažalost, sudska intervencija često je jedini poticaj liječenju jer stanje traje i
pojačava se sve dok ne dođe do sukoba sa zakonom. Terapije se često fokusiraju na prepreke normalnom odgovoru na uzbuđenje; očekuje se da će se
varijantno ponašanje smanjiti kako se normalno ponašanje povećava.
LIJEČENJE Butler University
Access Provided by:
A. Parafilije

1. Psihološk i

Parafilije, osobito one površnije prirode (npr. voajerizam) i one koje su se nedavno pojavile, u nekim slučajevima reagiraju na psihoterapiju. Prognoza
je puno bolja ako motivacija dolazi od pojedinca, a ne od pravnog sustava; Nažalost, sudska intervencija često je jedini poticaj liječenju jer stanje traje i
pojačava se sve dok ne dođe do sukoba sa zakonom. Terapije se često fokusiraju na prepreke normalnom odgovoru na uzbuđenje; očekuje se da će se
varijantno ponašanje smanjiti kako se normalno ponašanje povećava.

2. Bihevioralni

U nekim se slučajevima parafilni poremećaji poboljšavaju postupcima modeliranja, igranja uloga i kondicioniranja.

3. Društveni

Iako ne proizvode promjenu u obrascima seksualnog uzbuđenja ili rodnoj ulozi, grupe za samopomoć su olakšale prilagodbu često neprijateljski
raspoloženom društvu. Pozornost prema obitelji posebno je važna u pomaganju ljudima u takvim skupinama da prihvate svoju situaciju i ublaže svoju
krivnju zbog uloge koju misle da su imali u stvaranju problema.

4. Farmakološk i

Medroksiprogesteron acetat, supresor libidinalnog nagona, može se koristiti za utišavanje ometajućeg seksualnog ponašanja kod muškaraca. Početak
djelovanja obično je unutar 3 tjedna, a učinci su općenito reverzibilni. Fluoksetin ili drugi SSRI u dozama za depresiju mogu smanjiti neka kompulzivna
seksualna ponašanja uključujući parafilije. Fokus istraživanja u liječenju teške parafilije bili su agonisti luteinizirajućeg hormona koji oslobađa (LHRH).
Prikazi slučajeva i otvorene studije sugeriraju da LHRH­agonisti mogu igrati ulogu u sprječavanju recidiva kod nekih pacijenata s parafilijom.

B. Rodna disforija

Standardi skrbi za zdravlje transseksualnih, transrodnih i rodno nekonformnih osoba publikacija je Svjetske strukovne udruge za transrodno zdravlje
(WPATH), s ciljem pružanja kliničkih smjernica zdravstvenim radnicima za pomoć transseksualnim, transrodnim i rodno nekonformnim osobama ljudi
koji imaju put do maksimiziranja svog zdravlja, psihološke dobrobiti i samoispunjenja. Standardi skrbi temelje se na najboljoj dostupnoj znanosti i
stručnom profesionalnom konsenzusu.

1. Psihološk i

Pojedinci s rodnom disforijom često imaju koristi od psihoterapije, pružajući im sigurno mjesto za istraživanje i razumijevanje svojih misli i osjećaja, te
za prepoznavanje vlastitih specifičnih potreba i želja i prilagodbu životu koji se mijenja.

2. Društveni

Grupe vršnjačke podrške, psihoedukacija i podrška roditelja te osnaživanje zajednice važne su društvene komponente liječenja.

3. Medicinski

Neke osobe s rodnom disforijom odlučuju se za operaciju ili hormonsku terapiju ili oboje. Medicinska skrb također može uključivati ginekološku i
urološku skrb, reproduktivne opcije te glasovnu i komunikacijsku terapiju. Većina preporuka prije operacije uključuje da osoba provede dosta
vremena prije nego što živi kao željeni spol. Stope samoubojstava značajno padaju nakon operacije, ali su i dalje puno više od opće populacije.

C. Seksualna disfunkcija

1. Psihološk i

Primjena psihoterapije sama po sebi je najprikladnija za one slučajeve u kojima prevladavaju interpersonalne poteškoće ili intrapsihički problemi.
Tjeskoba i krivnja zbog roditeljskih zabrana seksa mogu pridonijeti seksualnoj disfunkciji. Međutim, čak iu tim slučajevima kombinirani bihevioralno­
psihološki pristup obično najbrže daje rezultate. Pomnost može biti korisna.

2. Bihevioralni
Downloaded 2022­12­18 3:40 P  Your IP is 159.242.234.109
25­09: Psychosexual Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 3 / 4
Sindromi koji proizlaze iz uvjetovanih odgovora liječeni su tehnikama uvjetovanja, s izvrsnim rezultatima. Masters i Johnson su koristili bihevioralne
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pristupe u svim seksualnim disfunkcijama, uz popratnu suportivnu psihoterapiju i uz poboljšanje komunikacijskih obrazaca para.
 Butler University
Primjena psihoterapije sama po sebi je najprikladnija za one slučajeve u kojima prevladavaju interpersonalne poteškoće ili intrapsihički problemi.
Access Provided by:
Tjeskoba i krivnja zbog roditeljskih zabrana seksa mogu pridonijeti seksualnoj disfunkciji. Međutim, čak iu tim slučajevima kombinirani bihevioralno­
psihološki pristup obično najbrže daje rezultate. Pomnost može biti korisna.

2. Bihevioralni

Sindromi koji proizlaze iz uvjetovanih odgovora liječeni su tehnikama uvjetovanja, s izvrsnim rezultatima. Masters i Johnson su koristili bihevioralne
pristupe u svim seksualnim disfunkcijama, uz popratnu suportivnu psihoterapiju i uz poboljšanje komunikacijskih obrazaca para.

3. Društveni

Blizina drugih ljudi (npr. svekrva) u kućanstvu često je inhibirajući faktor u seksualnim odnosima. U takvim slučajevima neki društveni inženjering
može ublažiti problem.

4. Medicinski

Čak i ako stanje nije reverzibilno, identifikacija specifičnog uzroka pomaže pacijentu da prihvati stanje. Tako se može izbjeći partnerski nesklad sa
svojim pogoršavajućim učincima. Od svih seksualnih disfunkcija, erektilna disfunkcija je stanje koje najvjerojatnije ima organsku osnovu. Sildenafil ,
tadalafil i vardenafil su inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 koji su učinkoviti oralni lijekovi za liječenje erektilne disfunkcije penisa (npr. sildenafil25­100
mg oralno 1 sat prije spolnog odnosa). Ova sredstva su učinkovita za erektilnu disfunkciju izazvanu SSRI kod muškaraca i u nekim slučajevima za
seksualnu disfunkciju povezanu sa SSRI kod žena. Upotreba lijekova zajedno s bilo kojim nitratima može imati značajne hipotenzivne učinke koji u
rijetkim slučajevima mogu dovesti do smrti. Zbog zajedničkog učinka na odgađanje ejakulacije, SSRI su bili učinkoviti kod preuranjene ejakulacije.

Flibanserin je 5­HT   ­agonist/5­HT   ­antagonist koji je odobrila FDA za liječenje poremećaja hipoaktivne seksualne želje kod žena. Žene liječene

1A 2
flibanserinom imaju neznatno veći broj seksualnih događaja. Bolesnike treba upozoriti da flibanserin stupa u interakciju s alkoholom , uzrokujući
hipotenzivne događaje. Flibanserin se uzima 100 mg oralno prije spavanja kako bi se izbjegle nuspojave vrtoglavice, pospanosti i mučnine. Proučava
se intranazalni oblik koji bi mogao imati bolju bioraspoloživost.

Bremelanotid je još jedan lijek koji je odobrila FDA za liječenje poremećaja hipoaktivne seksualne želje kod žena u predmenopauzi; međutim,
mehanizam djelovanja je nejasan i subjektivno poboljšanje je slabo. Bremelanotid se sam daje injekcijom u bedro ili trbuh oko 45 minuta prije
očekivane seksualne aktivnosti. I flibanserin i bremelanotid imaju potencijalno nepodnošljive nuspojave, a njihova je uporaba i dalje niska.

Clayton AH i sur. Seksualna disfunkcija kod žena. North Am Clin Med. Rev. 2019;103:6 
[PubMed: 31078200] 

Cooper K i sur. Fenomenologija rodne disforije u odraslih: sustavni pregled i meta­sinteza. Clin Psychol Rev. 2020; 80:101875. 
[PubMed: 32629301] 

McMahon CG. Suvremena dijagnoza i liječenje erektilne disfunkcije. Med J Aust. 2019;210:469. 
[PubMed: 31099420] 

Nguyen HB i sur. Korištenje hormona koji afirmira spol kod transrodnih osoba: utjecaj na bihevioralno zdravlje i kogniciju. Curr Psychiatry Rep.
2018;20:110. 
[PubMed: 30306351] 

Wheeler LJ i sur. Seksualna disfunkcija kod žena: farmakološke i terapijske intervencije. Obstet Gynecol. 2020;136:174. 
[PubMed: 32541291] 

Downloaded 2022­12­18 3:40 P  Your IP is 159.242.234.109
25­09: Psychosexual Disorders, Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista Page 4 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility