Butler 

University
Access Provided by:

Trenutna dijagnoza i liječenje: Psihijatrija, 3e

Poglavlje 13:  Preventivna psihijatrija

Barry Nurcombe

PREVALENCIJA PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA U DJECE I ADOLESCENATA
U istraživanju 52 studije, Roberts i sur. (1998.) otkrili su da je prosječna prevalencija psihijatrijskih poremećaja u djece i adolescenata 15,8%, s
rasponom od 11­22%.

Sawyer i sur. (2000.) ispitali su reprezentativni uzorak od 4500 australske školske djece u dobi od 4 do 17 godina, koristeći Kontrolnu listu ponašanja
djeteta (CBCL) (Achenbach, 1991.), Raspored dijagnostičkih razgovora za djecu (DISC­IV) (Shaffer et al., 2000.). ), i Upitnik o zdravlju djeteta (CHQ)
(Landgraf i sur., 1996.). Adolescenti u dobi od 13 do 17 godina također su ispunili Skalu depresije Centra za epidemiološke studije (CES­D) i Upitnik
sustava rizičnog ponašanja mladih (YRBS) (Brener i sur., 1995.). Sawyer i sur. otkrili su da je 14,7% djece i 13,1% adolescenata bilo u kliničkom rasponu.
Djeca i adolescenti s mentalnim problemima imali su lošiju kvalitetu života, niže samopoštovanje i lošiji školski uspjeh od onih bez takvih problema te
su predstavljali veći teret svojim obiteljima.Adolescenti s mentalnim problemima prijavili su visoke stope suicidalnog ponašanja, pušenja, pijenja i
upotrebe droga. Malo je djece s psihijatrijskim poremećajima bilo podvrgnuto bilo kakvom stručnom tretmanu, a oni koji su dobivali pomoć obično su
je dobivali od liječnika opće prakse, školskih savjetnika ili pedijatara. Vrlo malo ih je posjetilo specijaliziranu službu za mentalno zdravlje ili kliničara.

Ove otrežnjujuće statistike pokazuju da, čak i kada bi primarne dijagnostičke i terapijske usluge bile učinkovite, i čak i kada bi veze između primarnih i
specijaliziranih stručnih službi bile učinkovite, postoji previše ozbiljno poremećenih obitelji da bi postojeće ustanove mogle poslužiti. Nadalje, postoji
malo empirijske potpore za različite vrste liječenja mentalnog zdravlja izvan laboratorijskih studija (Weisz et al., 1995), a stopa napuštanja usluga u
zajednici je alarmantno visoka. Iz tih razloga promiče se ideja prevencije. Prevencija ima za cilj spriječiti ili skrenuti nepovoljne razvojne putanje na
takav način da se smanji učestalost ili ozbiljnost psihopatologije i promiče mentalno zdravlje.

ČIMBENICI RIZIKA I OTPORNOST
Čimbenici rizika za koje se zna da su povezani s kasnijim psihijatrijskim poremećajima variraju od biološk i h (npr. genetske ili kromosomske
abnormalnosti; izloženost intrauterinim toksinima kao što su alkohol ili nikotin ; prerano rođenje; izloženost toksinima kao što je olovo tijekom ranog
razvoja; i kronični fizički invaliditet kao poput epilepsije ili ozljede mozga) i temperamentne (npr. inhibicija u ponašanju ili težak temperament) do
obiteljske (npr. roditeljska depresija, alkoholizam i antisocijalna osobnost; neorganizirana privrženost djeteta i roditelja; prisilno odgajanje djece;
jednoroditeljske ili mješovite obitelji; bračne i obiteljske nesuglasice nasilje; fizičko zlostavljanje, seksualno zlostavljanje i
zanemarivanje),socioekonomske (npr. siromaštvo ili pripadnost manjinskoj skupini u nepovoljnom položaju) i katastrofalne (npr. civilna
katastrofa ili rat).

Z aštitni čimbenici utječu na rizik. Poznato je, na primjer, da lagan, simpatičan temperament, natprosječna inteligencija, dobra podrška barem
jednog roditelja, kohezivno obiteljsko okruženje i društveni kapital u obliku dobrih škola, odgovarajući resursi zajednice za sport i vještine ­ Izgradnja i
dobri izgledi za zapošljavanje štite inače ranjive pojedince od psihijatrijskih poremećaja. Zaštitni čimbenici djeluju moderiranjem učinka čimbenika
rizika ili promicanjem alternativnih, kompenzacijskih procesa koji povećavaju osobnu učinkovitost i samopoštovanje.

Hipotetski, prevencija bi mogla djelovati uklanjanjem čimbenika rizika (npr. prestanak pušenja ili pijenja tijekom trudnoće) ili smanjenjem njihovog
utjecaja (npr. smanjenje učestalosti prijevremenog poroda pružanjem dobre antenatalne skrbi i prehrane za žene u socijalno nepovoljnom položaju)
ili povećanjem zaštitni čimbenici (npr. pružanje dobrih škola i društvenih prilika).

U stvarnosti, većina ishoda ima više determinanti. Psihopatologija nakon seksualnog zlostavljanja djeteta, na primjer, povezana je s tri skupine
moderirajućih čimbenika : prethodni čimbenici kao što je kvaliteta privrženosti djeteta prije zlostavljanja; priroda iskustva zlostavljanja ­
ponovljena, prisilna, unutarobiteljska, genitalna penetracija je najnepovoljnija; i kvaliteta roditeljske podrške nakon što dijete otkrije zlostavljanje.
Moderirajući čimbenici djeluju kroz posredničke čimbenike , na primjer: ima li dijete traumatski posttraumatski stresni poremećaj; odnos djeteta
Downloaded 2022­12­26 11:58 A  Your IP is 159.242.234.24
prema sebi i drugima; i djetetove metode suočavanja (poricanje, disocijacija, odvraćanje pažnje, bijeg i ponavljanje – prisila je najpatogenija).
Chapter 13: Preventive Psychiatry, Barry Nurcombe Page 1 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Preventivna intervencija koja ima za cilj smanjiti učestalost psihopatologije nakon seksualnog zlostavljanja djeteta stoga se može usredotočiti na
poboljšanje kvalitete obiteljske podrške djetetu, liječenje roditeljske psihopatologije, suzbijanje nepovoljnih stavova djeteta prema sebi i drugima,
ili povećanjem zaštitni čimbenici (npr. pružanje dobrih škola i društvenih prilika).
Butler University
U stvarnosti, većina ishoda ima više determinanti. Psihopatologija nakon seksualnog zlostavljanja djeteta, na primjer, povezana je s tri skupine
Access Provided by:

moderirajućih čimbenika : prethodni čimbenici kao što je kvaliteta privrženosti djeteta prije zlostavljanja; priroda iskustva zlostavljanja ­
ponovljena, prisilna, unutarobiteljska, genitalna penetracija je najnepovoljnija; i kvaliteta roditeljske podrške nakon što dijete otkrije zlostavljanje.
Moderirajući čimbenici djeluju kroz posredničke čimbenike , na primjer: ima li dijete traumatski posttraumatski stresni poremećaj; odnos djeteta
prema sebi i drugima; i djetetove metode suočavanja (poricanje, disocijacija, odvraćanje pažnje, bijeg i ponavljanje – prisila je najpatogenija).

Preventivna intervencija koja ima za cilj smanjiti učestalost psihopatologije nakon seksualnog zlostavljanja djeteta stoga se može usredotočiti na
poboljšanje kvalitete obiteljske podrške djetetu, liječenje roditeljske psihopatologije, suzbijanje nepovoljnih stavova djeteta prema sebi i drugima,
pomoć djetetu da se asimilira i kognitivno rekonstruira sjećanja na zlostavljanje, liječenje posttraumatskog stresnog poremećaja i promicanje zdrave
samopouzdanosti i samozaštite. Prevencija koja ima za cilj spriječiti pojavu seksualnog zlostavljanja prvenstveno se oslanja na promicanje svijesti
zajednice, učenje djece da izbjegavaju ili prijave počinitelje i liječenje dječaka koji su seksualno zlostavljani što je prije moguće, od kojih će dio inače i
sami odrasti u seksualne počinitelje kao odrasli.

Reppucci i sur. (1999.) pregledali su raspravu između onih koji zagovaraju promicanje mentalnog zdravlja i izgradnju kompetencija kao kamen
temeljac prevencije i onih koji odbacuju izgradnju kompetencija i sociopolitičke promjene u korist smanjenja rizika od razvoja Dijagnostički i statistički
priručnik za mentalne poremećaje , četvrto izdanje , poremećaj revizije teksta (DSM­4­TR). Drugim riječima, univerzalni pristupi prevenciji
suprotstavljeni su programima koji ciljaju rizične pojedince ili skupine za intervenciju. Ova rasprava nije riješena.

CILJEVI I VRSTE PREVENCIJE
Prevencija se odnosi na intervenciju koja ima za cilj eliminirati, smanjiti učestalost ili ublažiti težinu opće ili specifične psihopatologije u populaciji u
cjelini ili u određenim skupinama koje su u opasnosti od razvoja psihijatrijskog poremećaja ili oštećenja.

Preventivne intervencije mogu se klasificirati prema tome kada se tijekom razvoja psihijatrijskog poremećaja intervencija primjenjuje (Caplan, 1964.).
Primarna prevencija odnosi se na intervenciju u normalnoj populaciji kako bi se spriječila buduća mentalna oboljenja (npr. edukacija o alkoholu i
drogama u školi). Sekundarna prevencija usmjerena je na posebne rizične skupine kako bi se spriječio razvoj psihopatologije (npr. liječenje
seksualno zlostavljane djece). Izraz tercijarna prevencija (rano liječenje bolesnika s utvrđenim psihijatrijskim poremećajima) više se ne koristi.

Institut za medicinu predložio je alternativni sustav klasifikacije (Mrazek & Haggerty, 1994.). Univerzalna prevencija nudi se cjelokupnom
stanovništvu određenog područja (npr. dobra antenatalna skrb). Ciljana prevencija nudi se određenim skupinama. Ciljana indicirana prevencija
usmjerena je na skupine koje su identificirane kao rizične na temelju bioloških markera ili obrazaca simptoma (npr. djeca s epilepsijom ili vrlo
agresivna predškolska djeca). Ciljana selektivna prevencijanamijenjen je djeci koja su pod povećanim rizikom zbog svoje pripadnosti ranjivoj
podskupini (npr. djeca majki pod velikim stresom, u nepovoljnom položaju, samohranih majki), ili zato što proživljavaju ili će doživjeti životnu
tranziciju ili stresan događaj ( npr. promjena škole ili razvod).

Prevencija se također može klasificirati prema razini i vremenu intervencije. Razina intervencije odnosi se na to je li intervencija isporučena
pojedincu, obitelji, grupi vršnjaka, školi, radnom mjestu ili zajednici u cjelini. Vrijeme se odnosi na razvojno razdoblje kada se intervencija događa:
antenatalno, djetinjstvo, predškolsko, srednje djetinjstvo, adolescencija ili odrasla osoba.

Uzmimo, na primjer, sljedeći program. Olds i sur. (1986.) uspješno su smanjili učestalost zlostavljanja djece pružanjem programa kućnih posjeta
medicinskih sestara majkama koje su bile u opasnosti od zlostavljanja svoje djece zbog adolescentne trudnoće, siromaštva i samohranog roditeljstva.
Program je započeo antenatalno i nastavio se do djetetove 2 godine. To je bila primarna, ciljana, selektivna prevencija obiteljskog tipa, koja se provodi
u antenatalnom/djetinjstvu.

RAZVOJNI DISKONTINUITET, DIVERGENTAN RAZVOJ I EKVIFINALNOST
Diskontinuitet se odnosi na prekide ili promjene u razvoju, koje dovode do drugačijeg ishoda. Na primjer, brojne studije su pokazale da udio djece
koja su bila ozbiljno seksualno zlostavljana nemaju vidljivu psihopatologiju u trenutku utvrđivanja. Međutim, Gomez­Schwarz i sur. (1990.) otkrili su da
su, nakon procjene 18 mjeseci kasnije, mnoga prethodno asimptomatska djeca imala ozbiljnu psihopatologiju.

Divergentni razvoj odnosi se na način na koji jedan stresor može dovesti do različitih kasnijih ishoda (npr. seksualno zlostavljanje djeteta povezano
je s poremećenim samopoimanjem, kroničnim emocionalnim stresom, samoozljeđivanjem, zlouporabom supstanci, disocijativnim poremećajem,
somatoformnim poremećajem, seksualnim problemi i reviktimizacija ili seksualno zlostavljanje u odrasloj dobi).

Ekvifinalnost ili konvergentni razvoj odnosi se na način na koji različiti čimbenici rizika koji utječu na dijete u različitim razdobljima razvoja mogu
dovesti do istog ishoda. Na primjer, antisocijalno ponašanje kod muških adolescenata predviđa genetska pozadina, neorganizirana privrženost,
Downloaded 2022­12­26 11:58 A  Your IP is 159.242.234.24
prisilni odgoj djece, agresivno ponašanje u ranom djetinjstvu, oslabljena verbalna inteligencija, problemi s učenjem, gravitacija prema delinkventnim
Chapter 13: Preventive Psychiatry, Barry Nurcombe Page 2 / 8
prijateljima u kasnom djetinjstvu i rano započinjanje upotrebe alkohola i droga. Neki od ovih čimbenika rizika mogu biti uzročnici, dok drugi
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
predstavljaju točke na uzdužnom razvoju prema neželjenoj krajnjoj točki.
Divergentni razvoj odnosi se na način na koji jedan stresor može dovesti do različitih kasnijih ishoda (npr. seksualno zlostavljanje djeteta povezano
Butler University
je s poremećenim samopoimanjem, kroničnim emocionalnim stresom, samoozljeđivanjem, zlouporabom supstanci, disocijativnim poremećajem,
Access Provided by:
somatoformnim poremećajem, seksualnim problemi i reviktimizacija ili seksualno zlostavljanje u odrasloj dobi).

Ekvifinalnost ili konvergentni razvoj odnosi se na način na koji različiti čimbenici rizika koji utječu na dijete u različitim razdobljima razvoja mogu
dovesti do istog ishoda. Na primjer, antisocijalno ponašanje kod muških adolescenata predviđa genetska pozadina, neorganizirana privrženost,
prisilni odgoj djece, agresivno ponašanje u ranom djetinjstvu, oslabljena verbalna inteligencija, problemi s učenjem, gravitacija prema delinkventnim
prijateljima u kasnom djetinjstvu i rano započinjanje upotrebe alkohola i droga. Neki od ovih čimbenika rizika mogu biti uzročnici, dok drugi
predstavljaju točke na uzdužnom razvoju prema neželjenoj krajnjoj točki.

Važno je utvrditi je li faktor rizika u z r oča n (npr. genetski čimbenici u poremećaju pažnje/hiperaktivnosti) ili nekauzalni korelat (npr. abnormalni

sakadični pokreti očiju kod shizofrenije). Prevencija treba biti usmjerena na one uzročne čimbenike koji su dostupni za intervenciju. Nadalje, jedan
čimbenik rizika može igrati različite uloge u uzroku psihijatrijskog poremećaja. Obiteljska disfunkcionalnost, na primjer, može prethoditi i nagovijestiti
seksualno zlostavljanje, povećati vjerojatnost da će se ono dogoditi, biti potaknuta otkrivanjem zlostavljanja i pogoršati njegov učinak (Spaccarelli,
1994.).

Treba razmotriti mogućnost neželjenih i povoljnih uzajamnih interakcija . Na primjer, prijevremeno rođena djeca koju odgajaju roditelji u
nepovoljnom položaju imaju veću vjerojatnost da će razviti smanjenu inteligenciju i probleme s učenjem nego ona odgajana u obiteljima koje djetetu
pružaju dobru društvenu i jezičnu stimulaciju tijekom djetinjstva i predškolskog razdoblja. Preventivna intervencija može, na primjer, intervenirati
kako bi se postupno stvorile sve povoljnije interakcije između prerano rođenog djeteta i majke.

EMPIRIJSKI UTEMELJENI PROGRAMI ZA PREVENCIJU POREMEĆAJA PONAŠANJA
Kao primjer obrazloženja iza preventivnih programa, raspravlja se o problemu poremećaja ponašanja i antisocijalnog ponašanja.

Poremećaj ponašanja povezan je s četiri vrste ponašanja: agresivnost (zastrašivanje, uporaba oružja, okrutnost, podmetanje požara, prisilno
seksualno ponašanje); prijevarnost (laganje, krađa); kršenje pravila (odbijanje poštivanja pravila kod kuće ili u školi, bijeg od kuće, izostajanje,
vandalizam); i impulzivnost (eksplozivna ljutnja, nepromišljena destruktivnost). Poremećaj ponašanja s ranim početkom češći je kod dječaka i ima
lošiju prognozu od varijante s početkom u adolescenciji. Poremećaju ponašanja često prethodi oporbeno­prkosni poremećaj i, u 25% slučajeva,
evoluira u antisocijalni poremećaj osobnosti odrasle osobe, koji je vjerojatno povezan s ozbiljnim kriminalnim ponašanjem. Budući da je prevalencija
poremećaja ponašanja visoka (oko 5,5% u oba spola; 8,1% u dječaka; 2,8% u djevojčica),svako smanjenje broja onih s poremećajem vjerojatno bi
rezultiralo velikim uštedama za zajednicu na temelju povećane osobne produktivnosti, manje kriminala i poštede policije, kaznenog pravosuđa i
zatvorskih sustava.

Identificirani su sljedeći čimbenici rizika: genetski čimbenici (npr. nasljeđe bešćutnih, nemilosrdnih osobina ličnosti); neorganizirano roditeljstvo;
depresija roditelja, poremećaj osobnosti, antisocijalno ponašanje i zlouporaba supstanci; poremećena iskustva privrženosti; slaba jezična stimulacija i
oslabljena verbalna inteligencija; maltretiranje djece; neuspjelo udomljavanje; akademski neuspjeh; napuštanje škole; gravitacija prema asocijalnim
vršnjacima; i rano upoznavanje sa zlouporabom alkohola i droga. Utjecaj kriminogenog okruženja vjerojatno je kroz stres koji doživljavaju ranjivi
roditelji u takvim okolnostima i zloćudni utjecaj asocijalnih vršnjaka. Ovi čimbenici rizika međusobno djeluju u transakcijskoj, razvojnoj kaskadi.

Hipotetski, intervencija bi mogla započeti u antenatalnom razdoblju identifikacijom ranjivih roditelja i pružanjem potporne intervencije; u
predškolskom razdoblju s identifikacijom i liječenjem depresivnih ili neorganiziranih roditelja s djecom protivljenja i pružanjem obrazovanja za
obogaćivanje jezika; iu osnovnoj školi s identifikacijom onih koji su u riziku od napuštanja škole, dostupnošću dopunskog obrazovanja i promicanjem
terapijske intervencije za djecu s disruptivnim ponašanjem. Očito je da intervencija ima mnogo manje šanse za uspjeh ako je adolescent napustio
školu i počeo se družiti s asocijalnim vršnjacima.

djetinjstvo

Program posjeta medicinskih sestara Sveučilišta u Rochesteru (Olds et al., 1986.) usporedio je učinak četiriju programa za žene prije poroda u
nasumičnom kontroliranom dizajnu dodjele: razina 1, informacije i podrška; razina 2, besplatan prijevoz do rodilišta i klinika za dobro bebu; razina 3,
kućne posjete medicinske sestre; i razina 4, kućne posjete medicinske sestre nastavljaju se redovito tijekom 2 godine. Izbjegnuto je antisocijalno
ponašanje adolescenata, osobito u programu razine 4. Na primjer, skupine razine 4 u odnosu na skupine razine 1 imale su 50% manje uhićenja, 30%
manje osuda i 10% manje naloga za nadzor nad maloljetnicima. Ranijih godina, u obiteljima razine 4 bilo je manje zlostavljanja djece, zanemarivanja,
zlouporabe sredstava ovisnosti i roditeljskog kriminala, te manje trudnoća.

Predškolsko razdoblje

Predškolski projekt Perry High Scope (Weikart & Schweinhart, 1992.) bio je usmjeren na djecu od 3 do 4 godine s niskim intelektualnim učinkom iz
Downloaded 2022­12­26 11:58 A  Your IP is 159.242.234.24
obitelji s niskim prihodima. Intervencija je uključivala edukaciju o poticanju jezika i kućne posjete kako bi se promicala uključenost roditelja. U dobi od
Chapter 13: Preventive Psychiatry, Barry Nurcombe Page 3 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
19 i 24 godine, intervencijska skupina u usporedbi s kontrolnom skupinom imala je manje napuštanja škole, manje kroničnih prijestupa i manje
imovinskih i nasilnih prijestupa.
manje osuda i 10% manje naloga za nadzor nad maloljetnicima. Ranijih godina, u obiteljima razine 4 bilo je manje zlostavljanja djece, zanemarivanja,
Butler University
zlouporabe sredstava ovisnosti i roditeljskog kriminala, te manje trudnoća.
Access Provided by:

Predškolsko razdoblje

Predškolski projekt Perry High Scope (Weikart & Schweinhart, 1992.) bio je usmjeren na djecu od 3 do 4 godine s niskim intelektualnim učinkom iz
obitelji s niskim prihodima. Intervencija je uključivala edukaciju o poticanju jezika i kućne posjete kako bi se promicala uključenost roditelja. U dobi od
19 i 24 godine, intervencijska skupina u usporedbi s kontrolnom skupinom imala je manje napuštanja škole, manje kroničnih prijestupa i manje
imovinskih i nasilnih prijestupa.

Srednje djetinjstvo

Program "Fast Track" (Conduct Problems Prevention Research Group, 1999.) bio je višekomponentna intervencija na više mjesta koja se provodila
visokorizičnoj djeci prvog razreda, uključujući univerzalne i selektivne programe. Visoki rizik identificiran je kao agresija, loše rješavanje problema i
problemi s roditeljima. Sva su djeca u odabranom razredu iskusila program PATHS za promicanje emocionalnog razumijevanja, rješavanja problema i
emocionalne kontrole. Visoko rizične obitelji imale su roditeljske programe, socijalne vještine djeteta i programe dopunskog obrazovanja tijekom 3
godine. Skromni rezultati pronađeni su u intervencijskim skupinama u usporedbi s kontrolama u pogledu "slučaja".

Mladost

Funkcionalna obiteljska terapija (Barton i Alexander, 1981.), multisistemska terapija (Henggeler i sur., 1998.) i udomiteljsko liječenje (Chamberlain i
Reid, 1994.) jedini su programi koji su se pokazali učinkovitima kod adolescenata s poremećajima ponašanja. Očito je da što se intervencija duže
odgađa, to je teže (i skuplje) utjecati na promjenu.

KARAKTERISTIKE USPJEŠNIH PROGRAMA PREVENTIVNE INTERVENCIJE
Nacija i sur. (2003.) pregledali su preventivne programe u četiri područja: zlouporaba sredstava ovisnosti, rizično seksualno ponašanje, školski
neuspjeh te delinkvencija i nasilje. Devet kvaliteta koje su karakterizirale programe koji su bili učinkoviti su sljedeći:

Sveobuhvatnost— Uspješni programi koriste kombinacije intervencija za povećanje svijesti i promicanje vještina te su usmjereni na
individualnu, obiteljsku i školsku razinu. Čimbenici rizika su adresirani, a zaštitni čimbenici pojačani ili promovirani.

Varijacije u metodama podučavanja— Najučinkovitiji programi naglašavaju izgradnju vještina kroz interaktivnu poduku i praktično iskustvo.

Adekvatno doziranje— Dobre intervencije traju dovoljno dugo i dovoljno su intenzivne da imaju učinak: Što su veće potrebe sudionika, to
program dulje traje i mora biti intenzivniji. Programi dopune pružaju se za poboljšanje naučenih vještina ili za uvođenje novih, razvojno
prikladnih vještina.

Teorijski model— Učinkovite intervencije temelje se na eksplicitnim teorijskim modelima interakcije između rizičnih i zaštitnih čimbenika, te
kako se ti čimbenici mogu eliminirati, ublažiti ili pojačati.

Promicanje pozitivnih odnosa— Razmatraju se odnosi roditelj­dijete, dijete­učitelj i vršnjaci te se pružaju pozitivni modeli odraslih (npr.
mentori).

Odgovarajuće vrijeme— Učinkovite intervencije se provode prije nego što sudionici razviju ciljani problem u punoj mjeri, dajući tako
intervenciji priliku da promijeni patogene razvojne putanje. Nadalje, intervencija je razvojno primjerena; drugim riječima, prilagođen je
kognitivnom i socijalnom razvoju sudionika.

Sociokulturna relevantnost— Programi intervencije koji odražavaju norme lokalne zajednice, kulturna uvjerenja i prakse povećavaju
prijemljivost sudionika i obitelji. Uspješni programi uzimaju u obzir individualne potrebe sudionika. Univerzalni programi najbolje funkcioniraju
za one kojima su najmanje potrebni, a zapravo mogu biti štetni za one kojima je intervencija najpotrebnija.

Evaluacija ishoda— Učinkovitost se temelji na evaluaciji, a ne na anegdoti ili modi. Dobri programi uključuju kontinuirano poboljšanje kvalitete
putem povratnih informacija o rezultatima.

Obuka i podrška osoblja— Učinkoviti programi veliku pozornost posvećuju odabiru, obuci, nadzoru i kontinuiranoj podršci osoblju. Treba
tražiti mišljenja osoblja u vezi s provedbom i evaluacijom programa. Velika fluktuacija osoblja, sukobi i demoralizacija sabotiraju učinkovitu
intervenciju. Nadzor i izdavanje priručnika o liječenju suprotstavljaju se sklonosti dijela osoblja da skrenu s modela liječenja. Drugim riječima,
pokušava se osigurati da je program isporučen vjerno.
Downloaded 2022­12­26 11:58 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 13: Preventive Psychiatry, Barry Nurcombe Page 4 / 8
POTREBA ZA ISTRAŽIVANJEM
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Izvrsne preglede učinkovitosti preventivne intervencije dali su Durlak i Wells (1997), Carr (2002) i Reppucci et al. (1999).
 putem povratnih informacija o rezultatima.
Butler University
Obuka i podrška osoblja— Učinkoviti programi veliku pozornost posvećuju odabiru, obuci, nadzoru i kontinuiranoj podršci osoblju. Treba
Access Provided by:

tražiti mišljenja osoblja u vezi s provedbom i evaluacijom programa. Velika fluktuacija osoblja, sukobi i demoralizacija sabotiraju učinkovitu
intervenciju. Nadzor i izdavanje priručnika o liječenju suprotstavljaju se sklonosti dijela osoblja da skrenu s modela liječenja. Drugim riječima,
pokušava se osigurati da je program isporučen vjerno.

POTREBA ZA ISTRAŽIVANJEM
Izvrsne preglede učinkovitosti preventivne intervencije dali su Durlak i Wells (1997), Carr (2002) i Reppucci et al. (1999).

U mnogim studijama prevencije, razdoblje praćenja bilo je prekratko da bi se procijenio dugoročni učinak intervencije. Malo je istraživača pokušalo
ponoviti nalaze ili ispitati valjanost svojih programa u drugim populacijama ili okruženjima. Potrebno je više informacija o učinku kvalitete provedbe,
posebice vjernosti liječenja, na ishod; povećava li učinkovitost usklađivanje programa s individualnim, razvojnim i sociokulturnim karakteristikama
sudionika; i koje su komponente programa učinkovite i bitne.

U budućnosti će se programi temeljiti na eksplicitnim teorijskim modelima izvedenim iz empirijskih istraživanja o tome kako čimbenici rizika i zaštite
međusobno djeluju u uzročnim lancima kako bi proizveli neželjene ishode. Intervencijski programi trebaju imati jasne ciljeve i ciljeve,
operacionalizirane intervencijske metode, priručnike za liječenje kako bi se osigurala standardizacija i multimodalnu evaluaciju ishoda. Buduće studije
trebale bi utvrditi koji sudionici imaju koristi od programa, koji nemaju koristi, a koji su pogoršani.

PLANIRANJE UČINKOVITOG PROGRAMA
Prvi uvjet je odabrati problem koji je ozbiljan i raširen u određenoj zajednici. Je li zajednica prihvatljiva za ideju prevencije ili, ako nije, mogu li se
prevladavajući stavovi promijeniti? Istraživač bi trebao razmotriti da li njegov ili njezin interes za problem i trenutna pozicija dopuštaju dovoljno
motivacije, autoriteta i vremena da obavi posao.

Odabir tima za planiranje je bitan. Najbolje od svega su ljudi za koje se zna da posjeduju vještine (npr. posebne tehnike intervencije, dizajn programa ili
statističku analizu) potrebne za formiranje uravnoteženog dizajnerskog tima. Maverike i egocentriste treba izbjegavati; potreban je visok stupanj
suradnje.

Zatim, što se zna o rizičnim i zaštitnim čimbenicima povezanim s problemom? Jesu li predloženi neki teorijski modeli? Ako je tako, koji od njih najbolje
obuhvaća interaktivni lanac čimbenika koji proizvodi neželjeni ishod? Ako nijedan od dostupnih modela nije adekvatan, mora se pretpostaviti izvorni
model kao osnova za dizajn intervencije.

Moraju se odabrati vrijeme i razina intervencije. Općenito govoreći, što se prije skrene nepovoljna razvojna putanja, to bolje. Općenito, ciljane
intervencije učinkovitije su od univerzalnih intervencija. Univerzalne intervencije često ne dopiru do najpotrebitijih i troše svoju energiju na one koji ih
ne trebaju. Međutim, učinkoviti univerzalni obrazovni programi mogu stvoriti društveno okruženje pogodno za ciljanu intervenciju. Program može biti
usmjeren prema pojedincu, obitelji ili društvenom sustavu kao što je učionica, škola ili radno mjesto. Općenito, poželjno je više razina. Obrazovanje i
uključenost roditelja vjerojatno će povećati učinak programa usmjerenog na djecu. Ako treba ciljati određene pojedince, koji su instrumenti probira
potrebni?

Program bi trebao biti prikladan za sociokulturnu ili etničku skupinu za koju je osmišljen. Treba konzultirati druge koji su provodili programe za
određenu skupinu. Kulturološki konzultant može biti zamoljen da se pridruži timu, a ostali članovi tima i kliničari koji će provoditi trebaju biti
angažirani, ako je moguće, iz uključene etničke skupine.

Koliko je subjekata potrebno i koja je moć dizajna da pronađe klinički značajan učinak? Koji će se instrumenti evaluacije koristiti i koliko dugo će se
rezultati pratiti? Koje će statističke tehnike biti potrebne za analizu rezultata? Ako je moguće, statistički konzultant trebao bi biti član istraživačkog
tima.

Koji su resursi potrebni u smislu osoblja, opreme, putovanja i tako dalje? Kakva će potpora biti potrebna od viših administratora (npr. političara,
voditelja vladinih odjela), lokalnih administratora (npr. poslodavaca, ravnatelja škola) i lokalnog osoblja (npr. učitelja, liječnika, bolničkog osoblja) za
zapošljavanje ispitanika i nastavak programa? Kako će se program oglašavati onima koji trebaju znati ­ na primjer, roditeljima djece kojoj će se
program ponuditi? Treba privući što više saveznika. Novinari mogu biti od velike pomoći. Preventivni istraživač nikada ne bi trebao odbiti priliku da
govori o programu na radiju, televiziji ili u tisku. Programska web stranica može biti dizajnirana za objavljivanje programa i širenje informacija (npr.
putem progresivnih biltena) o problemu kojim se bavi.

Treba pažljivo procijeniti troškove projekta i tražiti sredstva. Program će obično trebati isprobati, ako je moguće, kako bi se uklonile pogreške i
Downloaded 2022­12­26 11:58 A  Your IP is 159.242.234.24
poboljšala intervencija. Ako je moguće, kliničari implementatori trebali bi biti angažirani među postojećim osobljem. Stoga će to biti studija
Chapter 13: Preventive Psychiatry, Barry Nurcombe Page 5 / 8
utemeljena na zajednici, a ne laboratorijska, a rezultati će imati veću ekološku valjanost. Ako se traži potpora od agencije za financiranje istraživanja,
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
dizajn programa trebao bi uključivati dobro odabranu kontrolnu skupinu, nasumično dodjeljivanje ako je moguće, sveobuhvatne mjere ishoda,
analizu snage i pilot podatke.
zapošljavanje ispitanika i nastavak programa? Kako će se program oglašavati onima koji trebaju znati ­ na primjer, roditeljima djece kojoj će se
Butler University
program ponuditi? Treba privući što više saveznika. Novinari mogu biti od velike pomoći. Preventivni istraživač nikada ne bi trebao odbiti priliku da
Access Provided by:
govori o programu na radiju, televiziji ili u tisku. Programska web stranica može biti dizajnirana za objavljivanje programa i širenje informacija (npr.
putem progresivnih biltena) o problemu kojim se bavi.

Treba pažljivo procijeniti troškove projekta i tražiti sredstva. Program će obično trebati isprobati, ako je moguće, kako bi se uklonile pogreške i
poboljšala intervencija. Ako je moguće, kliničari implementatori trebali bi biti angažirani među postojećim osobljem. Stoga će to biti studija
utemeljena na zajednici, a ne laboratorijska, a rezultati će imati veću ekološku valjanost. Ako se traži potpora od agencije za financiranje istraživanja,
dizajn programa trebao bi uključivati dobro odabranu kontrolnu skupinu, nasumično dodjeljivanje ako je moguće, sveobuhvatne mjere ishoda,
analizu snage i pilot podatke.

Ako će se subjekti regrutirati iz škola ili zdravstvenih agencija, na primjer, bit će potrebni najviši i lokalni autoriteti i podrška. Međutim, izvori
preporuka često zaborave na intervencijske projekte, osobito ako im se promijeni osoblje. Trebat će ih podsjećati putem redovitih posjeta, pisanih
informacija i znanstvenih prezentacija.

Na sve dugoročne projekte utječe osipanje zbog promjene mjesta stanovanja, otpora roditelja ili djeteta prema programu ili preranog samoprekida.
Ako je moguće, poželjno je uključiti samoterminatore u procjenu ishoda.

Na početku, kako projekt napreduje i nakon njegove evaluacije, treba širiti informacije o problemu općenito, prirodi projekta i rezultatima intervencije.
Ciljana publika su političari i administratori od kojih su dobiveni autoritet i sredstva, lokalni menadžeri od kojih se traži suradnja, izvori preporuka i
šira javnost.

ANALIZE TROŠKOVA I UČINKOVITOSTI
Cilj prevencije je rana intervencija kako bi se kasnije spriječili ozbiljniji problemi. Napuštanje škole, adolescentna trudnoća, maloljetnička
delinkvencija, zlouporaba droga, samoubojstvo u adolescenciji ili mladoj odrasloj dobi i posttraumatski problemi prilagodbe, na primjer, ozbiljni su
društveni problemi. Ne samo da ograničavaju osobnu produktivnost, već ih je također teško (ako ne i nemoguće) preokrenuti ili kontrolirati.
Antisocijalno ponašanje, na primjer, zahtijeva skupu (i uglavnom neučinkovitu) kontrolu i upravljanje od strane policije, uvjetne kazne i kaznenih
sustava. Stoga je razumno zapitati se je li trošak prevencije (i njezina vjerojatnost uspjeha) manji od troška neželjenog ishoda. Durlak (1997) ističe da
ne postoji standardni postupak za analizu troškova: nema dogovora o tome što je trošak, a što korist,ili kako ih usporediti. Nadalje, troškovi variraju
ovisno o postavci implementacije.

Yates (1998) je opisao matematičke principe analize isplativosti (CEA) i analize troškova i koristi (CBA). CEA uspoređuje troškove s ishodima kako
se mjere u procjenama ljudskih usluga i društvenih znanosti. CBA uspoređuje troškove s ishodima programa koji se mjere u istim jedinicama kao i
troškovi (npr. dolari). Naknade troškova su sredstva koja druge agencije ili pojedinci neće morati potrošiti zbog onoga što će intervencija postići. Na
primjer, za svako dijete koje je kao odrasla osoba skrenuto s antisocijalnog ponašanja, policija te kazneno­popravni i zdravstveni sustav plaćaju
troškove. Prednostisu resursi koje je generirao program (npr. prihod koji su zaradili pojedinci koji bi inače mogli biti zatvoreni).

CEA i CBA uspoređuju troškove i ishode odvojeno ili ih kombiniraju u obliku jedinstvenog indeksa kao što je omjer. Omjere koristi podijeljenih s
troškovima lako je predstaviti i razumjeti. Ako koristi premašuju troškove, program se potencijalno može podržati. Lipsey (1984.) je istraživao
programe prevencije delinkvencije i pronašao omjere troškova i koristi koji variraju od 0,17 do 8,79. Mnoge analize, međutim, ne uključuju osobne
koristi proizašle iz uspješne intervencije, kao što je poboljšana kvaliteta života. Teško je takvom ishodu pripisati vrijednost u dolarima. Indeks kvalitete
života (Miller & Galbraith, 1995.) osmišljen je za to.

U CEA­u je naveden detaljan popis svih troškova i koristi, neki su izraženi u novčanom iznosu (npr. plaće), a drugi u opisnom obliku (npr. sati potrebni
za završetak programa intervencije ili više strukovnih postignuća). Također treba uzeti u obzir vanjske koristi (npr. smanjenje premija osiguranja ili
manje prometnih nesreća).

Durlak (1997) ukazuje na opasnost: političari i administratori mogu biti toliko zabrinuti zbog cijene intervencije da traže da se smanji intenzitet,
trajanje ili kvaliteta. Često je to pogreška. Moglo bi se tvrditi da token ili uškopljeni programi čine malo koristi i da u konačnici mogu naštetiti ako se
utvrdi da su vrijeme i novac potrošeni neučinkovito.

ETIKA INTERVENCIJE
Važno je ne zahtijevati više koristi od predloženog programa prevencije nego što može pružiti. Neispunjena obećanja dovode do razočaranja
referenta, kliničara, agencija za financiranje i javnosti. Programi koji nemaju empirijsku osnovu (npr. oni koji se oslanjaju samo na obrazovanje) ne bi
trebali biti podržani. Istraživači i administratori imaju odgovornost osigurati da se oskudna količina novca dostupna za prevenciju (kaže se da ne iznosi
više od 3% američkog proračuna za zdravstvo) dobro potroši.
Downloaded 2022­12­26 11:58 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 13: Preventive Psychiatry, Barry Nurcombe Page 6 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
BUDUĆNOST
Do danas se nijedan preventivni program nije bavio glavnim DSM­4 kategorijama shizofrenije, bipolarnog poremećaja, manično­depresivnog
ETIKA INTERVENCIJE Butler University
Access Provided by:
Važno je ne zahtijevati više koristi od predloženog programa prevencije nego što može pružiti. Neispunjena obećanja dovode do razočaranja
referenta, kliničara, agencija za financiranje i javnosti. Programi koji nemaju empirijsku osnovu (npr. oni koji se oslanjaju samo na obrazovanje) ne bi
trebali biti podržani. Istraživači i administratori imaju odgovornost osigurati da se oskudna količina novca dostupna za prevenciju (kaže se da ne iznosi
više od 3% američkog proračuna za zdravstvo) dobro potroši.

BUDUĆNOST
Do danas se nijedan preventivni program nije bavio glavnim DSM­4 kategorijama shizofrenije, bipolarnog poremećaja, manično­depresivnog
poremećaja ili opsesivno­kompulzivnog poremećaja. Prevencija ovih stanja zahtijeva bolje poznavanje njihove genetike i interakcije gena i okoline
koja ih predviđa. Većina preventivnih programa danas cilja na rizično ponašanje (npr. pušenje, pijenje, uporaba droga, nezaštićena spolna aktivnost,
napuštanje škole, suicidalno ponašanje), roditeljske probleme (npr. prisilno roditeljstvo, roditelji u opasnosti od fizičkog zlostavljanja svoje djece,
majčinu depresiju), probleme povezanih s kroničnim fizičkim bolestima (npr. astma i dijabetes), prevencija kognitivnog kašnjenja u nedonoščadi ili
socijalno ugrožene predškolske djece te prevencija psihopatologije nakon psihičke traume.

Meta­analize i pregledi literature (npr. Durlak i Wells, 1997; Reppucci i sur., 1999; Carr, 2002) jasno pokazuju da su brojni programi primarne i
sekundarne prevencije i klinički učinkoviti i troškovno učinkoviti. Programi koji funkcioniraju imaju definirane karakteristike (npr. empirijski utemeljen
teorijski model; jasni ciljevi i ciljevi; standardizirane intervencije; dobra obuka osoblja, nadzor i podrška; mjerenje ishoda). Univerzalni programi često
nisu dovoljnog intenziteta i trajanja da dopru do najpotrebitijih.

U budućnosti će naglasak prijeći na ciljane programe koji djeluju na više razina (dijete, obitelj, škola, radno mjesto i zajednica), uz osjetljivost na
uključenu sociokulturnu skupinu ili skupine. Tijela koja financiraju sve će više zahtijevati da predloženi programi prevencije budu empirijski
utemeljeni i da operativni programi budu odgovorni za svoje rezultate.

Širenje i usvajanje učinkovitih istraživačkih programa ozbiljan je problem. Rotheram­Borus i Duan (2003.) savjetuju da stručnjaci za prevenciju usvoje
privatne modele marketinga i širenja te da stručnjaci surađuju s marketinškim organizacijama u širenju njihovih programa. Širenje zahtijeva da
programi budu predstavljeni na takav način da budu prihvatljivi kliničarima, javnosti, političarima, administratorima i tijelima za financiranje.

Achenbach TM: Manual for the Child Behavior Checklist/4–18 and 1991 Profile  . Burlington: Sveučilište Vermont, 1991.

Barton C, Alexander JF: Funkcionalna obiteljska terapija. U: Gurman AS, Kniskern DP (ur.). Handbook of Family Therapy  , New York: Brunner Mazel,
1981., str. 403–443.

Brener ND, Collins JL, Kann L, et al.: Pouzdanost upitnika o rizičnom ponašanju mladih. Am J Epidemiol  1995;141:575­580.  [PubMed: 7900725] 

Caplan G: Načela preventivne psihijatrije. New York: Basic Books, 1964.

Carr A: Prevencija: Što djeluje kod djece i adolescenata? Hove, UK: Brunner­Routledge, 2002.

Chamberlain P, Reid JB: Razlike u faktorima rizika i prilagodba za muške i ženske delinkvente u tretmanu udomiteljstva. J Child Fam Stud  1994;3:23–
39.

Istraživačka skupina za prevenciju problema ponašanja: Početni učinak brzog ispitivanja prevencije problema ponašanja: I. Uzorak visokog rizika. J
Consult Clin Psychol  1999;67:631–657.  [PubMed: 10535230] 

Durlak JA: Uspješni preventivni programi za djecu i adolescente  . New York: Plenum, 1997.

Durlak JA, Wells AM: Programi primarne prevencije mentalnog zdravlja za djecu i adolescente: metaanalitički pregled. Am J Community Psychol
1997;25:115–143.  [PubMed: 9226860] 

Gomez­Schwartz B, Horowitz JM, Cardarelli AP, Souzier M: Posljedice seksualnog zlostavljanja djece: 18 mjeseci kasnije. U Gomez­Schwartz B,
Horowitz JM, Cardarelli, AP (ur.). Seksualno zlostavljanje djece, početni učinci  . Newbury Park, CA: Sage, 1990.

Henggeler SW, Schoenwald SK, Borduin CM, et al.: Multisistemsko liječenje antisocijalnog ponašanja kod djece i adolescenata  . New York: Guilford,
1998.

Downloaded 2022­12­26 11:58 A  Your IP is 159.242.234.24
Landgraf JM, Koetz L, Ware JE: The CHQ User's Manual  , 1. izdanje. Boston: Institut za zdravlje, Medicinski centar Nove Engleske, 1996.
Chapter 13: Preventive Psychiatry, Barry Nurcombe Page 7 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Lipsey MW: Je li prevencija delinkvencije isplativa strategija? Kalifornijska perspektiva. J Res Crime Delinquency  1984;21:279–302.
Gomez­Schwartz B, Horowitz JM, Cardarelli AP, Souzier M: Posljedice seksualnog zlostavljanja djece: 18 mjeseci kasnije. U Gomez­Schwartz B,
Horowitz JM, Cardarelli, AP (ur.). Seksualno zlostavljanje djece, početni učinci  . Newbury Park, CA: Sage, 1990. Butler University
Access Provided by:
Henggeler SW, Schoenwald SK, Borduin CM, et al.: Multisistemsko liječenje antisocijalnog ponašanja kod djece i adolescenata  . New York: Guilford,
1998.

Landgraf JM, Koetz L, Ware JE: The CHQ User's Manual  , 1. izdanje. Boston: Institut za zdravlje, Medicinski centar Nove Engleske, 1996.

Lipsey MW: Je li prevencija delinkvencije isplativa strategija? Kalifornijska perspektiva. J Res Crime Delinquency  1984;21:279–302.

Miller TR, Galbraith M: Savjetovanje pedijatara o prevenciji ozljeda: usporedba koristi i troškova. Pediatrics  1995;96:1–4.  [PubMed: 7596695] 

Mrazek PJ, Haggerty RJ: Smanjenje rizika od mentalnog poremećaja: Granice za istraživanje preventivne intervencije. Washington, DC: National
Academy Press, 1994.

Nation M, Crusto C, Wandersman A, et al.: Što djeluje u prevenciji: Načela učinkovitih preventivnih programa. Am Psychol  2003;58:449–456.  [PubMed:
12971191] 

Olds DL, Henderson CR, Chamberlin R, Tatelbaum R: Sprečavanje zlostavljanja i zanemarivanja djece: randomizirano ispitivanje posjeta staračkom
domu. Pediatrics  1986;78:65–78.

Reppucci MD, Woolard JL, Fried CS: Društvene, društvene i preventivne intervencije. Annu Rev Psychol  1999;50:387–418.  [PubMed: 10074683] 

Roberts RE, Attkisson CC, Rosenblatt A: Prevalencija psihopatologije među djecom i adolescentima. Am J Psychiatry  1998;155:715–725.  [PubMed:
9619142] 

Rotheram­Borus MJ, Duan N: Sljedeća generacija preventivnih intervencija. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry  2003;42:518–526.  [PubMed: 12707555]

Sawyer MG, Kosky RJ, Graetz BW, et al.: Nacionalno istraživanje mentalnog zdravlja i dobrobiti: komponenta djeteta i adolescenata. Aust NZJ
Psychiatry  2000;34:214–220.  [PubMed: 10789526] 

Shaffer  D, Fisher  P, Lucas  C,  et al.: NIMH Diagnostic interview schedule for children, version IV (NIMH DISC­IV): Description, differences from previous
versions, and reliability of some common diagnoses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry  2000;39:28–38.  [PubMed: 10638065] 

Spaccarelli  S: Stress, appraisal, and coping in child sexual abuse: A theoretical and empirical review. Psychol Bull  1994;116:340–362.  [PubMed:

7972595] 

Weikart  DP, Schweinhart  LJ: High/Scope Preschool Program outcomes. In: McCord  J, Tremblay  RE (eds). Preventing Antisocial Behavior:
Interventions from Birth Through Adolescence . New York: Guilford, 1992, pp. 67–68.

Weisz  JR, Weiss  B, Ham  SS,  et al.: Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: A meta­analysis of treatment outcome studies,
Psychol Bull  1995;117:450–468.  [PubMed: 7777649] 

Yates BT: Formativna procjena troškova, isplativosti i isplativosti: Troškovna procedura, proces, analiza ishoda. U: Bickman L, Rog D (ur.). Priručnik
primijenjenih metoda društvenih istraživanja  . Thousand Oaks, CA: Sage, 1998., str. 285–314.

Downloaded 2022­12­26 11:58 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 13: Preventive Psychiatry, Barry Nurcombe Page 8 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility