Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 41: Trauma

Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman

UVOD
Prepoznavanje i rješavanje traume pruža snažnu priliku za poboljšanje iskustva i ishoda primarne zdravstvene zaštite i za pacijente i za kliničare. Za
kliničare, razumijevanje da je trauma temelj i nastavlja mnoga uobičajena zdravstvena stanja pomaže razjasniti zašto određena stanja često ostaju
vatrostalna za standardno liječenje. Ovo razumijevanje, pak, može dovesti do dubljih i suosjećajnijih veza s pacijentima i učinkovitijih planova liječenja.
Za pacijente razumijevanje veze između iskustva traume i njihovih trenutnih zdravstvenih problema može dovesti do većeg samoprihvaćanja,
angažmana u skrbi, zdravijih mehanizama suočavanja i poboljšanih zdravstvenih ishoda.

ŠTO JE TRAUMA?
Uprava za zlouporabu droga i usluge mentalnog zdravlja (SAMHSA) definira traumu kao "događaj, niz događaja ili splet okolnosti koje pojedinac
doživljava kao fizički ili emocionalno štetne ili prijeteće i koje imaju trajne štetne učinke." Primjeri tih događaja i okolnosti uključuju fizičko, seksualno i
emocionalno zlostavljanje u djetinjstvu i odraslima; zanemariti; gubitak; nasilje intimnih partnera; nasilje u zajednici; rat; i strukturno nasilje kao što su
rasizam, seksizam, ksenofobija, homofobija i transfobija, među mnogim drugima. Opetovano izlaganje traumi (npr. Svjedočenje stalnom fizičkom
zlostavljanju majke, doživljavanje serijskog seksualnog zlostavljanja) poznato je kao "složena trauma" i povezano je s posebno štetnim posljedicama
za fizičko i emocionalno zdravlje i dobrobit.

UTJECAJ TRAUME NA ZDRAVLJE
Trauma u djetinjstvu i odraslima povezana je s mnogim uobičajenim uzrocima bolesti odraslih, smrti i invaliditeta u Sjedinjenim Državama. Seminalna
studija Adverse Childhood Experiences (ACE) dokumentirala je izuzetno visoke stope ozbiljnog fizičkog i seksualnog zlostavljanja, zanemarivanja i
disfunkcije kućanstva u djetinjstvu među 17,000 pretežno bijelih odraslih osoba srednje klase. Studija je izračunala ocjenu ACE (0–10) na temelju toga
koliko su kategorija dječjih događaja odrasli doživjeli: 64% prijavilo je barem jednu ACE kategoriju, a svaka šesta prijavila je četiri ili više. Značajno je da
je 25% žena i 16% muškaraca prijavilo da su doživjeli seksualno zlostavljanje u djetinjstvu. Studija je otkrila snažnu vezu doze i odgovora između
traume u djetinjstvu i bolesti srca odraslih, pluća i jetre; depresija; zlouporaba opojnih droga; gojaznost; Dijabetes; rizik od spolno prenosivih
infekcija; i nasilje intimnih partnera (IPV). Pojedinci koji su prijavili četiri ili više ACE kategorija imali su 2 puta veću stopu plućnih i jetrenih bolesti, 3
puta veću stopu depresije, 3 puta veću stopu alkoholizma, 11 puta veću stopu intravenske upotrebe droga i 14 puta veću stopu pokušaja samoubojstva
od onih koji su prijavili ACE rezultate od 0.

Slično tome, trauma u odrasloj dobi je česta i povezana s lošim zdravstvenim ishodima. Također je često nedijagnosticiran. Više od trećine žena u SAD­
u doživljava uhođenje, fizičko nasilje i / ili silovanje od intimnog partnera tijekom svog života. Svaki peti muškarac doživi seksualno nasilje tijekom svog
života. Iskustva odraslih trauma također su snažno povezana s mnogim istim bolestima i nezdravim strategijama suočavanja kao i trauma iz djetinjstva.
Osim toga, ti će podaci vjerojatno podcijeniti utjecaj traume jer većina studija ne uzima u obzir kronični toksični stres povezan s sveprisutnim
strukturnim nasiljem kao što su rasizam i ksenofobija (vidi poglavlje 40.).

Kliničari primarne zdravstvene zaštite imaju obvezu prepoznati i odgovoriti na utjecaj traume na zdravlje. Oni mogu poboljšati zdravstvene ishode u
nizu uobičajenih, teško liječenih stanja kao što su upotreba tvari, depresija, kronična bol i pretilost razumijevanjem traume pacijenata i pružanjem
skrbi koja uključuje mogućnosti za bolje suočavanje s njom i na kraju zacjeljivanje od nje. Kao što će biti opisano u sljedećim odjeljcima ovog poglavlja,
usvajanje pristupa informiranog o traumi također ima obećanje da će iskustvo skrbi za kliničare primarne zdravstvene zaštite pretvoriti u ono koje je
zadovoljavajuće i smislenije.

Identificiranje čimbenika rizika za traumu
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman Page 1 / 13
Kliničari primarne zdravstvene zaštite vjerojatno će identificirati pacijente koji su doživjeli dječju i/ili doživotnu izloženost traumi, kao i one koji su
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
izloženi riziku od buduće izloženosti. Postoji niz poznatih čimbenika rizika koji mogu informirati probir, edukaciju i liječenje pacijenata. Rano izlaganje
traumi poznat je čimbenik rizika za doživljavanje traume kasnije u životu. Također je važno napomenuti da svi ljudi ne reagiraju na traumu na isti
nizu uobičajenih, teško liječenih stanja kao što su upotreba tvari, depresija, kronična bol i pretilost razumijevanjem traume pacijenata i pružanjem
Butler University
skrbi koja uključuje mogućnosti za bolje suočavanje s njom i na kraju zacjeljivanje od nje. Kao što će biti opisano u sljedećim odjeljcima ovog poglavlja,
Access Provided by:
usvajanje pristupa informiranog o traumi također ima obećanje da će iskustvo skrbi za kliničare primarne zdravstvene zaštite pretvoriti u ono koje je
zadovoljavajuće i smislenije.

Identificiranje čimbenika rizika za traumu

Kliničari primarne zdravstvene zaštite vjerojatno će identificirati pacijente koji su doživjeli dječju i/ili doživotnu izloženost traumi, kao i one koji su
izloženi riziku od buduće izloženosti. Postoji niz poznatih čimbenika rizika koji mogu informirati probir, edukaciju i liječenje pacijenata. Rano izlaganje
traumi poznat je čimbenik rizika za doživljavanje traume kasnije u životu. Također je važno napomenuti da svi ljudi ne reagiraju na traumu na isti
način; neki ljudi su skloniji trajnim negativnim utjecajima. Čimbenici rizika za koje je vjerojatnije da će rezultirati trajnim utjecajem traume uključuju
prethodnu osobnu ili obiteljsku povijest mentalnih poremećaja ili poremećaja u ponašanju, po život opasne događaje, intenzivno negativne
emocionalne odgovore nakon traume i disocijativna iskustva.

Većina istraživanja o čimbenicima rizika za izloženost traumi je u djece. Poznato je da se neki čimbenici rizika mogu mijenjati; neki nisu. Primjeri
nemodifibilnih čimbenika rizika uključuju prethodnu povijest izloženosti traumi, stresne životne događaje, postojeće mentalne bolesti / depresiju,
obiteljsku anamnezu te metaboličku i genetsku ranjivost. Demografski čimbenici kao što su ženski spol, dob, socioekonomski status i afroamerička
rasa često se smatraju čimbenicima rizika koji se ne mogu ograditi, ali sve je jasnije da društveni odgovor na rasu, spol ili dob i posljedični kronični
stres mogu stvoriti stvarni rizik u tim populacijama.

Kao kliničari primarne zdravstvene zaštite, također znamo da na iskustvo i utjecaj traume utječu potencijalno promjenjivi okolišni čimbenici (npr.
Siromaštvo, stresna susjedstva), socijalni čimbenici (npr. Nestabilnost obitelji), biološki čimbenici (npr. Niže kognitivno funkcioniranje, emocionalna
disregulacija) i profesionalna izloženost (npr. Vatrogasci, policijsko osoblje).

Promjenjivi čimbenici rizika za razvoj PTSP­a uključuju kognitivne stilove pacijenata, maladaptivne misli (npr. Ruminiranje), stilove suočavanja (npr.
Puste želje), psihološke osobine (npr. Razdruživanje ponašanja, impulzivnost) i razinu društvene podrške. Mnogi od ovih promjenjivih čimbenika
češće se pojavljuju kod osoba sa slabim pristupom podršci kao što su zdravstvena zaštita, lijekovi i liječenje mentalnog zdravlja te kod onih koji
doživljavaju doživotnu diskriminaciju. Rizik od PTSP­a također se povećava s brojem i težinom traumatskih događaja.

Pitanje pacijenata o traumi

Raspitivanje o trenutnoj i prošloj traumi u okruženju zauzete klinike primarne zdravstvene zaštite može se činiti zastrašujućim zadatkom. Međutim, uz
malo prakse, to može izgraditi dublje, zadovoljavajuće i učinkovitije odnose. Korisno je postaviti temelje za ovaj upit pripremajući i praksu primarne
zdravstvene zaštite i sebe.

P otplata  Yn aš   Prastice

Jedan od autora poglavlja (ELM) i kolege opisali su četiri osnovna koraka za pripremu prakse primarne zdravstvene zaštite kako bi se raspitivali o
nedavnim i prošlim traumama.

Prvo, prepoznajte da je trauma česta pojava. Razumijevanje utjecaja traumatskih iskustava na ponašanje i zdravlje može razjasniti zašto neka stanja
ostaju vatrostalna tradicionalnim terapijama i zašto neki pacijenti mogu izgledati reaktivno, kaotično ili suparničko. Ovo razumijevanje može pomoći u
smanjenju frustracije kliničara, pomoći u održavanju suosjećajnog pristupa usmjerenog na pacijenta i informirati učinkovitije intervencije.

Zatim usvojite n ačela utemeljena na traumi. Trauma može oštetiti nečiji osjećaj sigurnosti i može negativno utjecati na odnose s drugima. Kako
biste osigurali ljekovito okruženje i za pacijente i za zdravstveni tim, integrirajte načela utemeljena na traumi u svoju praksu. Ta načela uključuju
sigurnost, pouzdanost, suradnju, podršku vršnjaka, osnaživanje te kulturnu poniznost i odaziv.

Zatim ponudite obrazovanje i resurse za pacijente, pružatelje usluga i osoblje. Educirajte sve pacijente i cijeli zdravstveni tim o povezanosti traume,
zdravlja i ponašanja povezanih sa zdravljem. Primjeri edukacije pacijenata uključuju: plakate i letke u čekaonici, kratke informativne letke koji se daju
pacijentima prilikom uzimanja vitalnih znakova i pozivanje na razgovore kao dio rutinske prakse i / ili kada se raspravlja o uvjetima povezanim s
traumom. Shvatite da pacijenti možda neće otkriti traumu iz više razloga, uključujući strah i sram.

Konačno, uspostavite procese upućivanja za pacijente koji žele dodatne usluge i/ili liječenje. Poznavanje mogućnosti dodatne podrške pomaže
kliničarima da budu ugodniji angažirati pacijente o traumi i osigurava da su pacijenti "usklađeni" s uslugama na licu mjesta ili u zajednici
najprikladnijim za njihove želje, potrebe i fazu spremnosti za promjene. Integriranje bihevioralnih zdravstvenih kliničara u primarnu zdravstvenu
zaštitu uvelike olakšava ovaj proces.

P otplaćuje  Ysami sebi
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman Page 2 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tehnike koje je dr. Leigh Kimberg opisala kao "Četiri C" mogu vam pomoći da se pripremite da se raspitate i odgovorite na nedavnu ili prošlu traumu:

1.  Ostanite mirni. Vaša sposobnost da ostanete mirni kada se brinete o pacijentu koji je doživio traumu može učiniti vaše posjete produktivnijima i
Konačno, uspostavite procese upućivanja za pacijente koji žele dodatne usluge i/ili liječenje. Poznavanje mogućnosti dodatne podrške pomaže
Butler University
kliničarima da budu ugodniji angažirati pacijente o traumi i osigurava da su pacijenti "usklađeni" s uslugama na licu mjesta ili u zajednici
Access Provided by:
najprikladnijim za njihove želje, potrebe i fazu spremnosti za promjene. Integriranje bihevioralnih zdravstvenih kliničara u primarnu zdravstvenu
zaštitu uvelike olakšava ovaj proces.

P otplaćuje  Ysami sebi

Tehnike koje je dr. Leigh Kimberg opisala kao "Četiri C" mogu vam pomoći da se pripremite da se raspitate i odgovorite na nedavnu ili prošlu traumu:

1.  Ostanite mirni. Vaša sposobnost da ostanete mirni kada se brinete o pacijentu koji je doživio traumu može učiniti vaše posjete produktivnijima i
ljekovitijima za vašeg pacijenta i sebe. Vježbajte kratke tehnike disanja i svjesnosti koje ćete koristiti sa svojim pacijentima.

2.  S a d rže interakciju. Ne morate izazivati detaljnu povijest traume da biste ponudili pomoć. Pružite informacije, resurse i preporuke za skrb
specifičnu za traumu, bez nužnog traženja otkrivanja detalja o traumi (pogledajte opcije za istraživanje traume u nastavku). To smanjuje rizik od
preplavljivanja vas ili pacijenta.

3.  Suosjećajno se brinite za sebe i pacijenta. Destigmatizirajte štetne posljedice traume kao što su upotreba tvari, prejedanje i depresija. Jedan od
načina je da promijenite način na koji razmišljate o bolesti s "Što nije u redu s vama?" na "Što vam se dogodilo?" Prepoznajte i riješite traumatična
životna iskustva i zastupničke traume zdravstvenog osoblja i pružatelja usluga. Zastupnička trauma, koja se naziva i sekundarni traumatski stres,
profesionalni je rizik za ljude koji rade u područjima kao što su provedba zakona, hitna medicinska služba i zdravstvena zaštita zbog izloženosti
žrtvama traume i nasilja. Koristite usluge podrške zaposlenicima i interdisciplinarne timove kako biste smanjili izolaciju osoblja i kliničara.

4.  Usredotočite se na s u očavanje. Naglasite otpornost i snagu. Zatražite i uključite vještine i strategije koje je pacijent koristio u prošlosti kako bi

prevladao trenutne poteškoće. Raspitajte se i osnažite prakse koje pomažu pacijentu da se osjeća bolje (npr. vježbanje, glazba, volontiranje,
strukturirane skupine, prijatelji ili obitelj koji pružaju podršku te molitva / duhovnost).

J anquiry o  Recent  Tr a u m a

Neposredna sigurnost pacijenta glavni je prioritet kada se raspituje o traumi. Na primjer, IPV je čest oblik nasilja kod pacijenata koji se predstavljaju
primarnoj zdravstvenoj zaštiti. IPV ima snažnu bazu dokaza za učinkovit probir i odgovor, a probir se može obaviti razgovorom ili standardiziranim
alatima. Probir bi se uvijek trebao obavljati privatno i, ako je potrebno, profesionalnim prijevodom. Neke postavke mogu odlučiti naglasiti univerzalno
obrazovanje, u kojem pružatelji usluga koriste informativne materijale za edukaciju pacijenata o IPV­u, pružanje resursa i olakšavanje rasprave prije
izravnog upita. Pojedinosti o upitu i odgovoru na IPV potražite u poglavlju 40.

J anquiry o  Pa s t  Tr a u m a

Machtinger i kolege opisuju četiri opća pristupa za istraživanje o prošloj traumi (tablica 41­1). Izbor pristupa ovisi o resursima, stručnosti i populaciji
pacijenata u praksi.

Opcija 1: Pretpostavimo povijest traume umjesto da pitate

Svim pacijentima se može pristupiti pomoću "traumatološke leće" koja pretpostavlja da su teška životna iskustva možda pridonijela trenutnim
bolestima i ponašanju suočavanja. Može se pružiti univerzalno obrazovanje pacijenata o povezanosti traume i fizičkog i emocionalnog zdravlja.
Bez obzira na to hoće li pacijent odlučiti otkriti svoju povijest traume ili ne, preporuke se mogu ponuditi intervencijama na licu mjesta ili u
zajednici koje se bave iskustvima i posljedicama prošle traume.

Opcija 2: Zaslon za utjecaj prošle traume umjesto same traume

Pregled uobičajenih stanja koja su visoko povezana s traumatskim iskustvima, kao što su anksioznost, posttraumatski stresni poremećaj,
depresija, suicidalnost, poremećaj upotrebe tvari, kronična bol i morbidna pretilost. Ta su stanja često "markeri" za prošlu traumu i vrlo su
stigmatizirana. Pacijenti s ovim stanjima imaju velike koristi od neopravdanog, suosjećajnog, traumatološkog pristupa i nudeći preporuke za
tretmane na licu mjesta ili u zajednici koji su informirani o traumi.

Opcija 3: Raspitajte se o traumi pomoću otvorenih pitanja

Za razliku od strukturiranih alata, otvorena pitanja omogućuju pacijentima da otkriju bilo koji oblik traume koji odaberu. Kliničari mogu koristiti
otvoreno pitanje: "Teška životna iskustva, poput odrastanja u obitelji u kojoj ste bili povrijeđeni ili gdje je bilo mentalnih bolesti ili problema s
drogom / alkoholom ili svjedočenja nasilju, mogu utjecati na naše zdravlje. Recite mi o bilo kojem od vaših prošlih iskustava koja mogu utjecati na
vaše fizičko ili emocionalno zdravlje?" Nakon čega slijedi "Žao mi je što ti se to dogodilo. Prošle traume ponekad mogu i dalje utjecati na naše
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
zdravlje. Ako želite, možemo razgovarati više o dostupnim uslugama koje mogu pomoći."
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman Page 3 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Opcija 4: Koristite strukturirani alat za istraživanje prošlih traumatskih iskustava

Ako se koristi strukturirani alat za provjeru, potrebno je razmotriti kada, kako i tko će njime upravljati, kao i tko će imati pristup informacijama.
 Opcija 3: Raspitajte se o traumi pomoću otvorenih pitanja
Butler University
Za razliku od strukturiranih alata, otvorena pitanja omogućuju pacijentima da otkriju bilo koji oblik traume koji odaberu. Kliničari mogu koristiti
Access Provided by:

otvoreno pitanje: "Teška životna iskustva, poput odrastanja u obitelji u kojoj ste bili povrijeđeni ili gdje je bilo mentalnih bolesti ili problema s
drogom / alkoholom ili svjedočenja nasilju, mogu utjecati na naše zdravlje. Recite mi o bilo kojem od vaših prošlih iskustava koja mogu utjecati na
vaše fizičko ili emocionalno zdravlje?" Nakon čega slijedi "Žao mi je što ti se to dogodilo. Prošle traume ponekad mogu i dalje utjecati na naše
zdravlje. Ako želite, možemo razgovarati više o dostupnim uslugama koje mogu pomoći."

Opcija 4: Koristite strukturirani alat za istraživanje prošlih traumatskih iskustava

Ako se koristi strukturirani alat za provjeru, potrebno je razmotriti kada, kako i tko će njime upravljati, kao i tko će imati pristup informacijama.
Neke klinike koriste alat za provjeru prije savjetovanja koji se primjenjuje putem elektroničkog tableta, papira ili male ploče za brisanje. U drugim
okruženjima, nekliničko osoblje upravlja alatom ili kliničari mogu provesti standardizirani pregled u ispitnoj sobi. Bez obzira na to koji se alat
koristi i kako se primjenjuje, bitno je da pacijent ima priliku razgovarati o svojim odgovorima s kliničarem privatno.

Table 41­1.
Four steps to inquire about trauma.

1.  Assume a history of trauma instead of asking.
2.  Screen for impact of past trauma.
3.  Inquire about trauma with open­ended questions.
4.  Use a structured tool.

Pregled pacijenata s traumom

K l j učn e   t očke:

Uspostavite sigurno okruženje za svog pacijenta

Pružanje izbora i mogućnosti za povećanje kontrole

Potražite informirani pristanak na svakom koraku

Poštujte osobni prostor u svakom trenutku

Imajte na umu da neki postupci mogu izazvati traumu postupcima

Tijekom liječenja kliničari primarne zdravstvene zaštite vjerojatno će obaviti fizičke preglede preživjelih od traume. Prvo i najvažnije načelo je
pacijentova percepcija osobne sigurnosti. U ovom okruženju bitno je da pacijent bude zaštićen od stvarnih i percipiranih prijetnji ozljedama ili štetom.
Mnogi preživjeli traume oklijevaju potražiti liječničku pomoć, biti dirnuti strancima i mogu živjeti u nesigurnim situacijama. Pacijenti mogu doživjeti
ponovljenu traumatizaciju u kliničkim uvjetima, što se može manifestirati kao poteškoća u povjerenju medicinskom osoblju, izazovi upravljanja
vlastitom emocionalnom obradom i unutarnjim stanjima te potreba za više vremena i objašnjenja za osnovne postupke. Mnogi doživljavaju strah i
tjeskobu prije liječničkih pregleda. Osim toga, proces svlačenja, oblačenja haljina, izlaganja gelovima i mazivima s ispitima ili invazivnim postupcima ili
ležanja na ispitnim stolovima u malim prostorijama sa zatvorenim vratima vrlo je stresan. Pacijenti mogu otkazati ili bez termina, odvojiti se, pojaviti se
neuključeni u posjetu, pokazati pretjeranu skromnost i otići protiv medicinskih savjeta. U hitnoj pomoći i bolničkim uvjetima, prekomjerna buka,
višestruki stranci, nejasna pravila i neadekvatno vrijeme za potpuna objašnjenja dovode preživjele traume u opasnost od tjeskobe, straha, akutnog
delirija i zbunjenosti.

Emocionalna samoregulacija izazov je za većinu preživjelih trauma. U sobi za pregled to se može prikazati kao tjeskoba, minimiziranje, disocijacija,
nespremnost na svlačenje, izniman strah, zabrinutost zbog osuđivanja, sram i ponavljanje traumatskih događaja. Spori pokreti kliničara s
kontinuiranim uvjeravanjem su korisni. Osim toga, od ključne je važnosti traženje suglasnosti za svaki dio pregleda i pružanje stalnog narativa
pacijentu o sljedećim koracima u procjeni. Iako opseg povijesti traume može biti nepoznat, fizički pregled trebao bi započeti dijelovima tijela koji
navodno nisu ozlijeđeni ili ozlijeđeni i polako se kretati prema područjima koja će najvjerojatnije izazvati retraumatizaciju. Pacijenti mogu biti posebno
osjetljivi na postupke kao što su vađenje krvi ili pregled usta ili genitalija. Pacijentu treba dati mogućnost da prekine pregled u bilo kojem trenutku ako
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
mu postane neugodno, zatražiti kliničara različitog spola ili etničke pripadnosti (onoga koji ne nalikuje počinitelju) ili da napravi pauzu ili odgodi.
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman Page 4 / 13
Poštivanje osobnog prostora preživjelog traume ključno je za postizanje sigurnosti, a promatranje odgovora pacijenta tijekom intervjua i pregleda
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pružit će tragove o njihovoj udobnosti s vašom fizičkom distancom. Kliničko okruženje, soba za pregled i osoblje trebaju biti gostoljubivi i fleksibilni, s
ciljem minimiziranja retraumatizacije.
Emocionalna samoregulacija izazov je za većinu preživjelih trauma. U sobi za pregled to se može prikazati kao tjeskoba, minimiziranje, disocijacija,
Butler University
nespremnost na svlačenje, izniman strah, zabrinutost zbog osuđivanja, sram i ponavljanje traumatskih događaja. Spori pokreti kliničara s
kontinuiranim uvjeravanjem su korisni. Osim toga, od ključne je važnosti traženje suglasnosti za svaki dio pregleda i pružanje stalnog narativa
Access Provided by:

pacijentu o sljedećim koracima u procjeni. Iako opseg povijesti traume može biti nepoznat, fizički pregled trebao bi započeti dijelovima tijela koji
navodno nisu ozlijeđeni ili ozlijeđeni i polako se kretati prema područjima koja će najvjerojatnije izazvati retraumatizaciju. Pacijenti mogu biti posebno
osjetljivi na postupke kao što su vađenje krvi ili pregled usta ili genitalija. Pacijentu treba dati mogućnost da prekine pregled u bilo kojem trenutku ako
mu postane neugodno, zatražiti kliničara različitog spola ili etničke pripadnosti (onoga koji ne nalikuje počinitelju) ili da napravi pauzu ili odgodi.
Poštivanje osobnog prostora preživjelog traume ključno je za postizanje sigurnosti, a promatranje odgovora pacijenta tijekom intervjua i pregleda
pružit će tragove o njihovoj udobnosti s vašom fizičkom distancom. Kliničko okruženje, soba za pregled i osoblje trebaju biti gostoljubivi i fleksibilni, s
ciljem minimiziranja retraumatizacije.

Trauma može biti u rasponu od akutnog, jednog događaja do ponovljenih i ponavljajućih događaja koji traju godinama. Odgovori pacijenata na
medicinski sustav razlikovat će se ovisno o čimbenicima rizika o kojima se prethodno raspravljalo, kao i učestalosti i težini traumatskih događaja. Neke
populacije pacijenata prisutne su s vrlo izazovnim povijestima i nalazima pregleda. Trauma kao posljedica mučenja (definirana kao "svaki čin kojim se
jaka bol ili patnja, bilo fizička ili mentalna, namjerno nanosi osobi ... posebno je izazovno ili uz poticanje ili uz pristanak ili pristanak ili pristanak javnog
dužnosnika ili druge osobe koja djeluje u službenom svojstvu") i zahtijeva specijalizirano kliničko osposobljavanje. Pacijenti mogu doživjeti ozbiljne i
po život opasne događaje kao djeca, drugi doživljavaju mučenje tijekom ratova ili dok su pritvoreni iz političkih ili društvenih razloga. Druga populacija
koja zahtijeva posebnu skrb su osobe s invaliditetom koje su traumatizirane. Mnogo je vjerojatnije da će ova skupina doživjeti ponovljene epizode
osobnog nasilja u usporedbi s osobama bez invaliditeta i imati ograničene vještine za verbalizaciju svoje povijesti traume.

Pacijenti s izloženošću traumi obično su prisutni primarnoj zdravstvenoj zaštiti i drugim okruženjima s naizgled nepovezanim akutnim ili kroničnim
fizičkim i mentalnim zdravstvenim stanjima po mnogo većim stopama od pacijenata bez izloženosti traumi. Preživjeli traume i PTSP­a imaju veću
prevalenciju kroničnih srčanih, probavnih, mišićno­koštanih, živčanih i endokrinih stanja. Simptomi somatizacije kod ovih pacijenata mogu rezultirati
nepotrebnim testovima i hospitalizacijama. Od ključne je važnosti da kliničari primarne zdravstvene zaštite razmotre mogućnost da neki od naših
najizazovnijih pacijenata mogu imati opsežnu povijest traume. Prilika za duboko ozdravljenje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti izravno je povezana s
našim znanjem i suosjećanjem o utjecaju traume u životima naših pacijenata.

Probir na posttraumatski stresni poremećaj u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

Iako je izloženost traumi česta među populacijama primarne zdravstvene zaštite, samo neki nastavljaju razvijati kliničku psihopatologiju. Većina
uzoraka u zajednici procjenjuje da 5­12% pacijenata pokazuje kliničku razinu posttraumatskih simptoma u nekom trenutku svog života. Najčešći oblici
posttraumatske psihopatologije uključuju akutni stresni poremećaj (ASD) i posttraumatski stresni poremećaj (PTSP). Iako i ASD i PTSP uključuju
skupinu simptoma, uključujući hiperarousal, negativne spoznaje, ponovno istraživanje i izbjegavanje, ASD je reakcija koja se javlja 3 dana do 1 mjeseca
nakon traumatske izloženosti, dok simptomi traju više od 1 mjeseca nakon izlaganja PTSP­u.

Stope otkrivanja PTSP­a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti su niske, a učinkoviti tretmani dostupni su za simptome koji se pojavljuju nakon izlaganja
traumi. Stoga je probir na PTSP važna vještina za kliničare i ordinacije primarne zdravstvene zaštite. Iako Radna skupina za preventivne usluge
Sjedinjenih Država (USPSTF) preporučuje probir na IPV, depresiju i alkohol u odraslih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, probir na izloženost prošlim
traumama nije posebno riješen. USPSTF napominje da bi "probir trebao biti proveden s odgovarajućim sustavima kako bi se osigurala točna
dijagnoza, učinkovito liječenje i odgovarajuće daljnje postupanje". Iako trenutno ne postoji nacionalna smjernica koja propisuje univerzalni probir za
izlaganje prošlim traumama, predlažemo da korištenje bilo koje od četiri gore spomenute opcije pruža proaktivnu strategiju za rješavanje visoke
učestalosti životne traume u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Zaslon PTSP­a primarne zdravstvene zaštite s pet pitanja (PC­PTSP­5) široko je korišten alat za otkrivanje PTSP­a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
unutar Zdravstvene uprave veterana (tablica 41­2). Iako generalizabilnost ovog alata izvan starijih veterana koji traže primarnu zdravstvenu zaštitu nije
dobro poznata, predstavlja jedan od rijetkih kratkih alata za provjeru PTSP­a usmjerenih na primarnu zdravstvenu zaštitu.

Table 41­2.
The Primary Care PTSD Screen for DSM­5.

Sometimes things happen to people that are unusually or especially frightening, horrible, or traumatic. For example: a serious accident or fire, a physical or
sexual assault or abuse, an earthquake or flood, a war, seeing someone be killed or seriously injured, having a loved one die through homicide or suicide.
Have you ever experienced this kind of event? YES/NO.
If yes, please answer the questions below. In the past month, have you…
1.  Had nightmares about the event(s) or thought about the event(s) when you did not want to? YES/NO
2.  Tried hard not to think about the event(s) or went out of your way to avoid situations that reminded you of the event(s)? YES/NO
3.  Been constantly on guard, watchful, or easily startled? YES/NO
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman
4.  Felt numb or detached from people, activities, or your surroundings? YES/NO Page 5 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
5.  Felt guilty or unable to stop blaming yourself or others for the event(s) or any problems the event(s) may have caused? YES/NO
učestalosti životne traume u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Butler University
Zaslon PTSP­a primarne zdravstvene zaštite s pet pitanja (PC­PTSP­5) široko je korišten alat za otkrivanje PTSP­a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Access Provided by:
unutar Zdravstvene uprave veterana (tablica 41­2). Iako generalizabilnost ovog alata izvan starijih veterana koji traže primarnu zdravstvenu zaštitu nije
dobro poznata, predstavlja jedan od rijetkih kratkih alata za provjeru PTSP­a usmjerenih na primarnu zdravstvenu zaštitu.

Table 41­2.
The Primary Care PTSD Screen for DSM­5.

Sometimes things happen to people that are unusually or especially frightening, horrible, or traumatic. For example: a serious accident or fire, a physical or
sexual assault or abuse, an earthquake or flood, a war, seeing someone be killed or seriously injured, having a loved one die through homicide or suicide.
Have you ever experienced this kind of event? YES/NO.
If yes, please answer the questions below. In the past month, have you…
1.  Had nightmares about the event(s) or thought about the event(s) when you did not want to? YES/NO
2.  Tried hard not to think about the event(s) or went out of your way to avoid situations that reminded you of the event(s)? YES/NO
3.  Been constantly on guard, watchful, or easily startled? YES/NO
4.  Felt numb or detached from people, activities, or your surroundings? YES/NO
5.  Felt guilty or unable to stop blaming yourself or others for the event(s) or any problems the event(s) may have caused? YES/NO

Reprinted by permission from Prins A, et al. The Primary Care PTSD Screen for DSM­5 (PC­PTSD­5): development and evaluation within a veteran primary care
sample. J Gen Intern Med 2016; 31:1206–1211.

Ocjena 3 ili više na PC­PTSP­5 daje veliku vjerojatnost psihološkog stresa povezanog s traumom i / ili PTSP­a. Za pacijente koji imaju 3 ili više bodova
na PC­PTSP­5 preporučuje se dodatni probir i/ili uputnica. Opcije za dodatnu procjenu uključuju upućivanje na zdravstvene resurse ponašanja
zajednice ili, u idealnom slučaju, suradnju s integriranim kliničarima za zdravlje ponašanja na licu mjesta u klinici primarne zdravstvene zaštite.
Istraživanja pokazuju da klinike primarne zdravstvene zaštite s integriranim kliničarima za zdravlje ponašanja imaju mnogo veću vjerojatnost da
otkriju pacijente koji su prethodno imali nedijagnosticirani PTSP. Za klinike bez tih resursa, traumatizirani pacijenti imaju veću vjerojatnost da će biti
pogrešno dijagnosticirani ili ponekad označeni kao "nekonkurentni" ili "teški" jer simptomi traume često ometaju pridržavanje. Prisutnost
integriranih kliničara za zdravlje ponašanja smanjuje stigmu liječenja mentalnog zdravlja, kao i prepreke skrbi, što čini vjerojatnijim da će se primijeniti
točne dijagnoze i planovi liječenja.

Konzultantski zdravstveni kliničari u ponašanju vjerojatno će koristiti alate kao što su kontrolni popis PTSP­a (PCL)
(https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult­sr/ptsd­checklist.asp) i / ili PTSP ljestvica uz pomoć kliničara za DSM­5.
(https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult­int/caps.asp) za daljnju procjenu, dijagnostičku jasnoću i planiranje liječenja.

Kada preporuke nisu dostupne vašim pacijentima, kliničari primarne zdravstvene zaštite mogu biti razumno sigurni u svoju dijagnozu posttraumatske
simptomatologije i potrebu za uputnicom za liječenje usmjerenu na traumu kada pacijent:

1.  izložen je, izravno ili neizravno, traumi koja je uključivala stvarnu ili percipiranu smrt, ozljedu ili seksualno nasilje

2.  Ponovno iskustvo traume (npr. Noćne more, neželjena sjećanja) s negativnom emocionalnom i/ili fizičkom reaktivnošću

3.  Izbjegava situacije ili razmišljanje / razgovor o traumi

4.  Ima puno negativnih misli i osjećaja nakon traume

5.  Doživljava hiperarousal (npr. Napeto, uvijek "na vidikovcu", razdražljivo, lako zaprepašteno, nervozno, ima poteškoća sa spavanjem)

6.  Zasloni pozitivni na PC­PTSP­5 (rezultat 3 ili veći)

Mnogi pacijenti izloženi traumi podijelit će samo neke od ovih simptoma i iskustava, pa bi prag kliničara primarne zdravstvene zaštite za upućivanje na
zdravlje ponašanja trebao biti nizak. Iako se gore navedeni kriteriji predlažu kao znakovi koji bi trebali izazvati sumnju na posttraumatsku
psihopatologiju, okidač za PTSP mora biti izloženost stvarnoj ili ugroženoj smrti, ozbiljnim ozljedama ili seksualnom kršenju. Simptomi PTSP­a
grupirani su u četiri različita klastera: ponovno doživljavanje traume (sjećanja, noćne more, flashbackovi), izbjegavanje (emocionalno/kognitivno vs.
situacijski), negativne promjene u razmišljanju/raspoloženju (ne sjećajući se aspekata traume, promjene u uvjerenjima o sebi/ drugima / svijetu,
samo­drugo orijentirana krivnja, trajne negativne emocije, anhedonija, izolacija, poteškoće s doživljavanjem pozitivnih emocija) i uzbuđenje
(poremećaji spavanja, razdražljivost / ispadi bijesa, pretjerano zaprepaštenje, hipervigilancija, smetnja pažnja, autodestruktivno ponašanje). PTSP
rezultira klinički značajnim stresom ili oštećenjem u društvenim interakcijama, kapacitetom za rad ili drugim važnim područjima funkcioniranja
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman
(Američko psihijatrijsko udruženje, Dijagnostički i statistički priručnik, Verzija 5, PTSP). Page 6 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Primarna zdravstvena zaštita informirana o traumi
zdravlje ponašanja trebao biti nizak. Iako se gore navedeni kriteriji predlažu kao znakovi koji bi trebali izazvati sumnju na posttraumatsku
Butler University
psihopatologiju, okidač za PTSP mora biti izloženost stvarnoj ili ugroženoj smrti, ozbiljnim ozljedama ili seksualnom kršenju. Simptomi PTSP­a
grupirani su u četiri različita klastera: ponovno doživljavanje traume (sjećanja, noćne more, flashbackovi), izbjegavanje (emocionalno/kognitivno vs.
Access Provided by:

situacijski), negativne promjene u razmišljanju/raspoloženju (ne sjećajući se aspekata traume, promjene u uvjerenjima o sebi/ drugima / svijetu,
samo­drugo orijentirana krivnja, trajne negativne emocije, anhedonija, izolacija, poteškoće s doživljavanjem pozitivnih emocija) i uzbuđenje
(poremećaji spavanja, razdražljivost / ispadi bijesa, pretjerano zaprepaštenje, hipervigilancija, smetnja pažnja, autodestruktivno ponašanje). PTSP
rezultira klinički značajnim stresom ili oštećenjem u društvenim interakcijama, kapacitetom za rad ili drugim važnim područjima funkcioniranja
(Američko psihijatrijsko udruženje, Dijagnostički i statistički priručnik, Verzija 5, PTSP).

Primarna zdravstvena zaštita informirana o traumi

Istraživanja dosljedno otkrivaju da su pacijenti izloženi traumi općenito veći korisnici zdravstvenih usluga, a to vrijedi i za pacijente s komorbidnim
poremećajima mentalnog zdravlja i upotrebe tvari koji često traže skrb u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Dakle, kliničari primarne zdravstvene zaštite
imaju važnu ulogu u rješavanju trauma i utjecaja na mnoga uobičajena stanja ponašanja i fizičkog zdravlja. Prepoznajući utjecaj ovih stanja na živote
pacijenata i na ordinacije primarne zdravstvene zaštite, neke klinike evoluiraju kako bi postale praksa primarne zdravstvene zaštite (TIPC) informirane
o traumi. Postupak mogu olakšati resursi osmišljeni kako bi pomogli praksama da s vremenom prijeđu na taj prijelaz.

Prema američkom Ministarstvu zdravstva i ljudskih usluga Zlouporaba droga i Uprava za usluge mentalnog zdravlja (SAMHSA) koncept pristupa
utemeljenog na traumi, "Program, organizacija ili sustav koji je informiran o traumi:

Ostvaruje rašireni utjecaj traume i razumije potencijalne putove oporavka

Prepoznaje znakove i simptome traume kod klijenata, obitelji, osoblja i drugih uključenih u sustav

Odgovara potpunim integriranjem znanja o traumi u politike, postupke i prakse; i nastoji se aktivno oduprijeti retraumatizaciji

Pet temeljnih komponenti TIPC­a opisano je u nastavku i prikazano u pratećoj grafici. (Vidi sliku 41.­1. prilagođenu tvrtki Machtinger et al 2018.
Pogledajte predloženo čitanje za potpuni citat.)

Slika 41­1.

Traumatizirana zdravstvena zaštita. (Ponovno tiskano iz Machtinger EL, Davis KB, Kimberg LS i dr. Od liječenja do ozdravljenja: upit i odgovor na
nedavne i prošle traume u zdravstvenoj zaštiti odraslih. Zdravstveni problemi za žene 2019;29(2):97–102.)

Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman Page 7 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

P ractice Environment
Slika 41­1.
Butler University
Access Provided by:
Traumatizirana zdravstvena zaštita. (Ponovno tiskano iz Machtinger EL, Davis KB, Kimberg LS i dr. Od liječenja do ozdravljenja: upit i odgovor na
nedavne i prošle traume u zdravstvenoj zaštiti odraslih. Zdravstveni problemi za žene 2019;29(2):97–102.)

P ractice Environment

TIPC praksa je mirna, sigurna i osnažujuća i za pacijente i za osoblje, a osmišljena je kako bi smanjila okidače i promicala ozdravljenje. Prvi korak
uključuje obuku svog osoblja i kliničara o tome kako trauma utječe na zdravlje, korištenje vještina informiranih o traumi koje treba koristiti s
pacijentima i jedni drugima te kako pristupiti uslugama specifičnim za traumu na licu mjesta i u zajednici. Kliničari rade kao interdisciplinarni tim kako
bi pomogli u stvaranju usluga koje su dobro koordinirane i sposobne učinkovito se brinuti za traumatizirane pacijente, a da iskustvo ne postane
neodoljivo za pacijenta, kliničara ili osoblje.

E dukacija

Obrazovanje treba pružiti u različitim formatima svim pacijentima i osoblju o odnosu između traume, zdravlja i ponašanja povezanih sa zdravljem.

I nquiry

Baš kao što su mnoge prakse normalizirale rutinski probir na međuljudsko nasilje ili zlostavljanje djece, rutinsko pružanje mogućnosti pacijentima da
otkriju traumu iz prošlosti temeljna je komponenta prakse informirane o traumi. U idealnom slučaju, ova se istraga događa u okruženju tekuće veze.
Prethodni odjeljak, "Pitanje pacijenata o traumi" opisuje razne metode za raspitivanje o nedavnoj i prošloj traumi najprikladnijoj kliničkom okruženju,
kliničaru i pacijentu.

R esponding na  Dk ućište  Tr a u m a

Za pacijente je otkrivanje nedavnog ili prošlog zlostavljanja samo po sebi potencijalno terapeutsko. Odgovori na otkrivanje traume podržavaju,
suosjećaju i potvrđuju iskustva, izbore i autonomiju pacijenata. Odgovori također mogu tražiti i nadograđivati snage i mudrosti koje su pacijenti
koristili u prošlosti kako bi prevladali nedaće.
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
Otkrivanje nekih oblika nedavne traume kao što je IPV zahtijeva hitnu reakciju. Ovaj je odgovor postao standardiziraniji i jednostavniji zbogPage 8 / 13
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman
dostupnosti savjetovanja u bilo kojem trenutku od strane lokalnih i nacionalnih telefonskih linija za nasilje u obitelji (Nacionalna telefonska linija za
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nasilje u obitelji 1­800­799­SAFE 7233). Odgovarajući odgovor na nedavni IPV potvrđuje da pacijent ne zaslužuje da se prema njemu postupa na ovaj
način i izražava zabrinutost za njegovu sigurnost. Također obično uključuje i "toplu primopredaju" agenciji za obiteljsko nasilje telefonom i / ili članu
R esponding na  Dk ućište  Tr a u m a
Butler University
Access Provided by:
Za pacijente je otkrivanje nedavnog ili prošlog zlostavljanja samo po sebi potencijalno terapeutsko. Odgovori na otkrivanje traume podržavaju,
suosjećaju i potvrđuju iskustva, izbore i autonomiju pacijenata. Odgovori također mogu tražiti i nadograđivati snage i mudrosti koje su pacijenti
koristili u prošlosti kako bi prevladali nedaće.

Otkrivanje nekih oblika nedavne traume kao što je IPV zahtijeva hitnu reakciju. Ovaj je odgovor postao standardiziraniji i jednostavniji zbog
dostupnosti savjetovanja u bilo kojem trenutku od strane lokalnih i nacionalnih telefonskih linija za nasilje u obitelji (Nacionalna telefonska linija za
nasilje u obitelji 1­800­799­SAFE 7233). Odgovarajući odgovor na nedavni IPV potvrđuje da pacijent ne zaslužuje da se prema njemu postupa na ovaj
način i izražava zabrinutost za njegovu sigurnost. Također obično uključuje i "toplu primopredaju" agenciji za obiteljsko nasilje telefonom i / ili članu
psihosocijalnog tima na licu mjesta koji može izraditi sigurnosni plan; procjena smrtnosti, preporuke za sigurno stanovanje, pravne, policijske i druge
resurse zajednice; individualna i/ili grupna terapija; i vršnjačka podrška.

Za razliku od nedavnih trauma, otkrivanje prošlih trauma ne zahtijeva hitnu intervenciju. Umjesto toga, kliničari mogu izraziti empatiju ("Žao mi je što
vam se to dogodilo. Niste to zaslužili") i pružite informacije o dostupnosti usluga koje će vam pomoći u suočavanju i liječenju od prošle traume
("Dostupan sam za više razgovora s vama o tome. Imamo pristup uslugama koje vam mogu pomoći da se nosite s ovim iskustvom"). Općenito, klinike
primarne zdravstvene zaštite reagiraju na cjeloživotnu traumu i njezine posljedice (npr. Zlouporaba opojnih droga, mentalne bolesti, kronična bol,
pretilost) osiguravajući da su usluge na licu mjesta informirane o traumi i izgradnjom snažnih partnerstava zajednice kako bi se olakšalo upućivanje na
usluge informirane o traumi. Kliničari igraju ključnu ulogu povezujući pacijente s članovima psihosocijalnog osoblja na licu mjesta ili u zajednici koji su
vješti u pružanju ovog liječenja. Prakse bi se također trebale uključiti u strategije za smanjenje utjecaja zastupničkog ili sekundarnog odgovora na
traumu na temelju izloženosti traumatiziranim pacijentima. Briga o sebi od vitalnog je značaja za njegovatelje.

T h e  Foundacija TIPC­a

TIPC uključuje temeljni skup vrijednosti informiranih o traumi koje informiraju fizičko okruženje klinike, aktivnosti, odnose, korištenje prvaka klinike,
"buy­in" od organizacijskog vodstva, interdisciplinarnu timsku skrb, partnerstva s organizacijama zajednice informiranim o traumi i snažnu podršku
kliničarima i osoblju.

Moguće je i može biti korisno provoditi te elemente postupno (tablica 41.­3.). Koraci mogu uključivati obuku cjelokupnog osoblja prakse i kliničara o
utjecaju traume na zdravlje i ponašanje te o komunikacijskim vještinama informiranim o traumi koje treba koristiti s pacijentima i jedni s drugima. S
vremenom se mogu pojaviti prvaci klinike, mogu se formirati partnerstva s lokalnim traumatološkim i uslužnim organizacijama, a mogu se razviti i
protokoli za obrazovanje, pregled i odgovor. Visoka kvaliteta, praktični resursi i tehnička pomoć dostupni su za usmjeravanje svakog elementa TIPC­a.
Razmislite o integraciji usluga mentalnog zdravlja u svoju osnovnoškolsku praksu kako bi cijeli tim primarne zdravstvene zaštite razvio bolje vještine za
dijagnosticiranje i liječenje pacijenata koji doživljavaju traumu i PTSP. Teško je precijeniti blagotvoran utjecaj stvaranja timske strukture unutar koje
kliničari pojedinačno ne podnose teret brige za visoko traumatizirane pacijente. Implementacija TIPC­a pruža snažnu priliku za promjenu iskustva
skrbi za kliničare i osoblje. I za pacijente i za kliničare, kretanje prema TIPC­u ima potencijal transformirati iskustvo i učinkovitost primarne
zdravstvene zaštite iz liječenja simptoma i bolesti u istinsko ozdravljenje.

Table 41­3.
First steps to trauma­informed primary care.

1.  Think about the connection between trauma and health in your patients. Realize that trauma exposure can changes who people are and how they
behave.
2.  Put educational materials about the impact of trauma on health in your waiting room. It sends a powerful message.
3.  Get expert training for you and your staff on the impact of trauma on health.
4.  Practice talking with your patients about trauma. Determine the best approach for you and your practice.

Over time, clinic champions will emerge in your practice; protocols for screening can be used; and responses to trauma can be developed in partnership
with local organizations.

Liječenje PTSP­a

Za pacijente s PTSP­om dostupni su tretmani temeljeni na dokazima. Iako kliničar primarne zdravstvene zaštite obično neće pružati terapije
usmjerene na traumu, osnovno znanje o tome koji su tretmani najučinkovitiji korisno je za olakšavanje učinkovitih preporuka.

Ministarstvo branitelja (VA) dugo je bilo lider u liječenju PTSP­a i razvilo je smjernice na temelju stručnog pregleda najboljih dokaza. VA smjernice
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman
snažno preporučuju individualnu psihoterapiju usmjerenu na traumu kao prvu liniju liječenja u odnosu na farmakološke tretmane. Učinkovite Page 9 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
psihoterapeutacije za PTSP uključuju element ponovne obrade traume (kroz vođenu, postupnu izloženost) i pomažući u promjeni posttraumatske,
beskorisne misli i obrazaca ponašanja (kao što je izolacija). Te su terapije prilagođene kognitivnoj bihevioralnoj terapiji i posebno ciljaju
posttraumatsku psihopatologiju. Najčešće vrste terapije usmjerene na dokaze, usmjerene na traumu su terapija dugotrajnog izlaganja (PE), kognitivna
Liječenje PTSP­a Butler University
Access Provided by:
Za pacijente s PTSP­om dostupni su tretmani temeljeni na dokazima. Iako kliničar primarne zdravstvene zaštite obično neće pružati terapije
usmjerene na traumu, osnovno znanje o tome koji su tretmani najučinkovitiji korisno je za olakšavanje učinkovitih preporuka.

Ministarstvo branitelja (VA) dugo je bilo lider u liječenju PTSP­a i razvilo je smjernice na temelju stručnog pregleda najboljih dokaza. VA smjernice
snažno preporučuju individualnu psihoterapiju usmjerenu na traumu kao prvu liniju liječenja u odnosu na farmakološke tretmane. Učinkovite
psihoterapeutacije za PTSP uključuju element ponovne obrade traume (kroz vođenu, postupnu izloženost) i pomažući u promjeni posttraumatske,
beskorisne misli i obrazaca ponašanja (kao što je izolacija). Te su terapije prilagođene kognitivnoj bihevioralnoj terapiji i posebno ciljaju
posttraumatsku psihopatologiju. Najčešće vrste terapije usmjerene na dokaze, usmjerene na traumu su terapija dugotrajnog izlaganja (PE), kognitivna
terapija obradom (CPT), desenzibilizacija i ponovna obrada pokreta očiju (EMDR) i kognitivna bihevioralna terapija za PTSP. Takve tretmane najbolje
pružaju terapeuti sa specijalnostima iz traume (kao što su psiholozi, licencirani klinički socijalni radnici i licencirani savjetnici). Tipično, domaća zadaća
je dio liječenja, a tretmani se mogu produžiti na 10­15 tjednih sesija od po 50­90 minuta. Naoružani ovim osnovnim znanjem o terapiji usmjerenoj na
traumu, kliničari primarne zdravstvene zaštite mogu biti sigurni u svoju sposobnost pružanja visokokvalitetnih preporuka i pomoći u očekivanjima
svojih pacijenata.

Za ordinacije primarne zdravstvene zaštite s integriranim kliničarima za zdravlje ponašanja, terapija može biti dostupna u praksi. Nedavni dokazi
pokazali su da se psihoterapija usmjerena na traumu može prilagoditi ubrzanom okruženju primarne zdravstvene zaštite. Na primjer, PE terapija
prilagođena je primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PE za primarnu zdravstvenu zaštitu [PE­PC]) i pokazuje obećavajuće dokaze za smanjenje simptoma u
četiri sesije. Prisutnost integriranih stručnjaka za mentalno zdravlje povećava vjerojatnost da će pacijenti primarne zdravstvene zaštite s PTSP­om
pokrenuti liječenje unutar svog pouzdanog okruženja primarne zdravstvene zaštite.

Kada psihoterapija usmjerena na traumu nije dostupna, nacionalne smjernice preporučuju farmakoterapiju, posebno sertralin, paroksetin, fluoksetin
ili venlafaksin kao monoterapeut prve linije. Trenutno ne postoje odgovarajući dokazi koje bi preporučili za ili protiv uporabe prazosina za noćne
more povezane s PTSP­om, unatoč njegovoj prevalenciji u kliničkoj praksi. Sljedeći lijekovi kontraindicirani su ili zbog nedostatka učinkovitosti ili
potencijala za štetu: divalproex, tiagabin, guanfacin, risperidon, benzodiazepini, ketamin, atipični antipsihotici, hidrokortizon ili D­cikloserin kao­ ili
augmentacijske terapije.

PTSP često predstavlja psihijatrijske komorbiditete kao što su depresija, anksioznost i poremećaji zlouporabe tvari. Preporučuje se komorbidno
liječenje depresije i anksioznosti. Iako je konvencionalna praksa smatrala da prvo treba liječiti zlouporabu tvari, postoje dokazi da se PTSP može
uspješno liječiti istodobno.

Osim zlouporabe tvari, još jedan uobičajeni komorbiditet PTSP­a je nesanica. Nesanica može biti rezultat hipervigilancije / hiperarousalinga,
izbjegavanja noćnih mora ili jednostavno beskorisnog ponašanja spavanja. Nesanica se poboljšava u oko polovice pacijenata s PTSP­om koji se
podvrgavaju uspješnoj psihoterapiji usmjerenoj na traumu; međutim, za one koji imaju dugotrajniju nesanicu preporučuje se kognitivna bihevioralna
terapija za nesanicu (CBTi). CBTi, kao i druge psihoterapeutije temeljene na dokazima za uobičajena komorbidna stanja, također je dobar početni
izbor liječenja za osobe s PTSP­om koje još nisu spremne sudjelovati u psihoterapiji usmjerenoj na traumu.

Kronična bol, pušenje i pretilost također su česti komorbiditeti s PTSP­om. Za takve pacijente važno je imati na umu da je poboljšanje zdravstvenog
ponašanja mnogo izazovnije u kontekstu aktivno simptomatskog PTSP­a. Pacijentima će možda biti potrebni psihoterapeutski pristupi koji
kombiniraju tretmane (npr. Dugotrajno izlaganje + prestanak pušenja, integriranje upravljanja bolovima u ponašanju unutar psihoterapije usmjerene
na traumu) ili će možda trebati adekvatno upravljanje PTSP­om prije nego što pokušaju poboljšati druga zdravstvena ponašanja (npr. Gubitak
kilograma, prestanak pušenja).

Kao i kod svih stanja, postoji određeni broj pacijenata koji ne reagiraju na tretmane prve linije. Važno je ostati usredotočen na pacijenta i poštovati
sklonosti liječenja preživjelih od traume. Štoviše, mnogi preživjeli traume neće biti spremni za formalno liječenje usmjereno na traumu. U ovom
slučaju, kliničar primarne zdravstvene zaštite može pouzdano preporučiti društveni, društveni i vjerski angažman. Preživjeli traume često se osjećaju
izolirano i odvojeno od voljenih osoba i pozitivnih emocija. Dakle, savjetovanje o društvenoj ponovnoj povezanosti i identificiranje osobe s kojom
preživjeli traumu može sigurno raspravljati o detaljima svoje traume može biti vrlo terapeutski. Osim toga, preporučujenje svjesnosti, joge,
akupunkture i redovitih umjerenih do snažnih vježbi može poboljšati nesanicu i druge simptome hiperarousala koji su uobičajeni preživjelima traume
(vidi poglavlje 35).

Sprječavanje traume

Dubok utjecaj nasilja i traume na pojedince i zajednice zahtijeva da prakticiramo prevenciju na svim razinama. Identifikacija i liječenje traume kod
odraslih također služi kao primarna metoda prevencije traume u djece jer je značajan dio traume u djece povezan s emocionalnim i fizičkim zdravljem
roditelja i njegovatelja; učinkovito liječenje utjecaja roditeljske traume ključno je za prevenciju međugeneracijske traume u obiteljima i djeci. Ostale
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
strategije primarne prevencije za ordinacije primarne zdravstvene zaštite uključuju podršku novim roditeljima, podršku programima posjeta kući i
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman
univerzalne mogućnosti predškolskog odgoja te smanjenje pristupa vatrenom oružju. Page 10 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Sekundarni pristupi prevenciji uključuju probir za nedavno i prošlo zlostavljanje pomoću okvira informiranog o traumi, razvijanje duboke svijesti o
posljedicama traume te rano liječenje i intervenciju, uključujući preporuke za vaše pacijente s povijesti traume. Ciljevi prevencije uključuju smanjenje
 Butler University
Sprječavanje traume
Access Provided by:

Dubok utjecaj nasilja i traume na pojedince i zajednice zahtijeva da prakticiramo prevenciju na svim razinama. Identifikacija i liječenje traume kod
odraslih također služi kao primarna metoda prevencije traume u djece jer je značajan dio traume u djece povezan s emocionalnim i fizičkim zdravljem
roditelja i njegovatelja; učinkovito liječenje utjecaja roditeljske traume ključno je za prevenciju međugeneracijske traume u obiteljima i djeci. Ostale
strategije primarne prevencije za ordinacije primarne zdravstvene zaštite uključuju podršku novim roditeljima, podršku programima posjeta kući i
univerzalne mogućnosti predškolskog odgoja te smanjenje pristupa vatrenom oružju.

Sekundarni pristupi prevenciji uključuju probir za nedavno i prošlo zlostavljanje pomoću okvira informiranog o traumi, razvijanje duboke svijesti o
posljedicama traume te rano liječenje i intervenciju, uključujući preporuke za vaše pacijente s povijesti traume. Ciljevi prevencije uključuju smanjenje
reeksponacije traume, kao i poboljšanje trenutnih simptoma traume i razvoj otpornosti.

Osim strategija smanjenja rizika, karakteristike koje promiču otpornost kod preživjelih kao što su samopoštovanje, povjerenje, humor, unutarnji lokus
kontrole, sigurne vezanosti i društveni odnosi, kao i osobni osjećaj sigurnosti, vjerske pripadnosti, snažni uzori odraslih i korištenje postojećih resursa
mogu ojačati kliničari primarne zdravstvene zaštite.

ZAKLJUČAK
Postoje neiskorištene mogućnosti da iskoristimo naše razumijevanje utjecaja traume na zdravlje kako bismo poboljšali iskustvo i učinkovitost
primarne zdravstvene zaštite i za pacijente i za zdravstveni tim. Kada smo u stanju dublje cijeniti priče naših pacijenata, podsjećamo se na značenje
našeg rada, a znatiželja i velikodušnost cvjetaju. Pacijenti s neotkrivenom povijesti traume često se smatraju "teškim" ili "neprijateljskim", često kasne
ili propuštaju preglede, često su u krizi, imaju lošu brigu o sebi i kroničnu bol. Takvi pacijenti također mogu biti označeni kao "nekonkurentni", s
naizgled nerješivim problemima zdravstvenog ponašanja. Predanost pristupu informiranom o traumi pruža kliničarima i osoblju okvir za bolje
razumijevanje ponašanja pacijenata i brigu o pacijentima na suosjećajniji, učinkovitiji i zadovoljavajući način. Prakse primarne zdravstvene zaštite
mogu započeti s nekoliko jednostavnih koraka navedenih u ovom poglavlju jer transformiramo našu praksu u onu koja je informirana o traumi.

STUDIJE SLUČAJA

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   1

Scott je 34­godišnji muškarac koji traži primarnu zdravstvenu zaštitu i traži lijekove za svoju nesanicu i kroničnu bol. Njegov popis problema
uključuje pušenje, subduralno krvarenje nakon što ga je udario gradski autobus, nesvjesne napadaje, traumatsku ozljedu mozga, autizam, PTSP i
depresiju.

Vršio je pritisak na govor, neorganizirano tangencijalno razmišljanje, uznemirenost, promjene pamćenja i navodi da je u mučnim kroničnim
"nesanicom" boli. Svakodnevno koristi opioide i benzodiazepine. Često se osjeća kao da se zidovi zatvaraju kada je u ordinaciji primarne
zdravstvene zaštite. Puši 2 ppd cigareta.

Nije mogao raditi, ponavljao je epizode da je bio žrtva obiteljskog nasilja s prethodnim cimerima, zabranjen mu je ulazak u njegovu grupu Al­Anon
zbog nasilnog govora, a svoje roditelje opisuje kao još ovisnije o tvarima od njega. Redovito koristi hitnu pomoć za njegu, a zatim odlazi protiv
medicinskih savjeta kada se fizički dodirne. Opisuje povremene suicidalne samoubilačke misli. Otkrio je da "ima PTSP od seksualnog i fizičkog
zlostavljanja u djetinjstvu" od starijeg brata, koji je također slomio noge kao malo dijete. Brat je sada u zatvoru.

Scott je raskinut, a on je sam "otpušten", nekoliko ordinacija primarne zdravstvene zaštite. Trenutno je stabilan u ordinaciji primarne zdravstvene
zaštite kao rezultat jasnih granica i očekivanja s novim kliničarem i osobljem koji imaju razumijevanje utjecaja traume na njegovo ponašanje.
Kliničar je Scottu pristupio sa znatiželjom i suosjećanjem, a zdravstveni plan osigurao je prisutnost njegovog voditelja skrbi tijekom svih posjeta.
Scottu se ne propisuju nikakve kontrolirane tvari, liječi se njegova depresija, a sada je završio specijalizirane naknadne posjete u neurologiji i
liječenju boli. U posljednjih 6 mjeseci nije vrijeđao niti prijetio osoblju svog medicinskog doma, unatoč kontinuiranom zahtjevnom broju telefonskih
poziva. Praksa je pokrenula konferenciju slučaja na kojoj se raspravlja o Scottovom ponašanju i potrebama, a osoblje može podržati jedni druge u
njihovoj brizi.

Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
 ILUSTRACIJA SLUČA J A   2
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman Page 11 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Devon je 62­godišnji muškarac koji se bavi primarnom zdravstvenom zaštitom s poviješću slabo kontroliranog dijabetesa, kronične boli,
uznapredovalog zatajenja jetre, svakodnevnog pušenja (cigarete i marihuana) i zlouporabe alkohola.
 liječenju boli. U posljednjih 6 mjeseci nije vrijeđao niti prijetio osoblju svog medicinskog doma, unatoč kontinuiranom zahtjevnom broju telefonskih
Butler University
poziva. Praksa je pokrenula konferenciju slučaja na kojoj se raspravlja o Scottovom ponašanju i potrebama, a osoblje može podržati jedni druge u
Access Provided by:
njihovoj brizi.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   2

Devon je 62­godišnji muškarac koji se bavi primarnom zdravstvenom zaštitom s poviješću slabo kontroliranog dijabetesa, kronične boli,
uznapredovalog zatajenja jetre, svakodnevnog pušenja (cigarete i marihuana) i zlouporabe alkohola.

Uglavnom je vezan za dom ležeći u krevetu, pijući alkohol i naizmjence pušeći cigarete i marihuanu tijekom dana. Unatoč bliskom odnosu s
kliničarem primarne zdravstvene zaštite, smatra da nema smisla brinuti se o njegovom zdravlju jer će "ionako uskoro umrijeti". Nebrojeno puta je
hospitaliziran zbog bolesti jetre i slabo kontroliranog dijabetesa. Kada je hospitaliziran, dosljedno viče i prijeti drugim pacijentima i kliničarima.
Napustio je bolnicu protiv medicinskih savjeta u nekoliko navrata kada se osjeća "aktiviranim".

Desetljećima nije mogao raditi, a kao dijete svjedočio je ubojstvu nekoliko bliskih članova obitelji. Poriče da je ovisan o bilo kojoj tvari koju koristi.

Na preporuku kliničara primarne zdravstvene zaštite, posavjetovao se s psihologom kako bi razgovarali o njegovoj uporabi tvari i traumi. Nakon više
sesija motivacijskog intervjua usmjerenog na angažman i supstance, Devon je bio spreman započeti psihoterapiju usmjerenu na traumu (Kognitivna
procesorska terapija ili CPT). Nakon 8 sesija CPT­a, Devon više nije ispunjavao kriterije za PTSP i prestao je pušiti i piti. Tijekom cijelog liječenja,
bliska koordinacija s kliničarem primarne zdravstvene zaštite omogućila je jedinstvenu poruku Devonu i pomogla mu da osjeti da "konačno imam
svoj tim".

Nažalost, ubrzo mu je dijagnosticiran metastatski rak grkljana. Više nije pokazivao poteškoće u ponašanju niti je prijetio da će napustiti bolnicu
protiv medicinskih savjeta. Prije nego što je umro, izrazio je zahvalnost svom integriranom timu primarne zdravstvene zaštite na miru koji je uspio
pronaći pred kraj svog života.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   3

Pebbles je 51­godišnja žena s HIV­om i dugom poviješću zlouporabe opojnih droga. Bila je tinejdžerska prostitutka koja je tijekom svog života
doživjela serijsko seksualno i fizičko zlostavljanje. Pebbles se na kraju udala za svog svodnika, koji je kontrolirao većinu njezinih životnih aktivnosti.
Kad je Pebbles imala 50 godina, muž joj je umro.

Tijekom sljedeće 4 godine, Pebblesova zlouporaba opojnih droga i pridržavanje lijekova protiv HIV­a pogoršali su se. Primarnu zdravstvenu zaštitu
potražila je samo u trenucima kada joj se zdravlje uvelike pogoršalo. Tijekom tih posjeta uloženi su napori da se ona uputi na bolničko liječenje
zlouporabe opojnih droga. Svaki put je napredovala u bolničkom okruženju i vraćala zdravlje i lijepo ponašanje, da bi se gotovo odmah vratila kad
je otpuštena u zajednicu. Ovaj se ciklus nastavio više puta i uključivao je brojne boravke u bolnici zbog upale pluća i bakterije povezane s HIV­om.

Klinika primarne zdravstvene zaštite u kojoj je Pebbles primao skrb radila je na tome da postane klinika primarne zdravstvene zaštite informirana o
traumi. Dio toga podrazumijevao je edukaciju cjelokupnog osoblja i pružatelja usluga o posljedicama traume, uključujući zlouporabu opojnih droga
i PTSP. Kao rezultat toga, njezin kliničar prvi je put dao alat za provjeru PTSP­a. Rezultat je bio jako pozitivan. Pebbles je upućena novointegriranoj
psihijatrijskoj medicinskoj sestri koja joj je formalno dijagnosticirala PTSP. Liječena je lijekovima za noćne more i anksioznost povezane s PTSP­om
i uputila se terapeutu u zajednici sa stručnim znanjem o traumama i zlouporabi opojnih droga. Također redovito ide u Anonimne narkotike.

Uz odgovarajuću terapiju i za zlouporabu tvari i za PTSP, Pebbles je ostala apstinirana od lijekova više od godinu dana. Njezina stabilnost omogućila
joj je da ispuni cjeloživotni cilj: dovela je svoje odraslo dijete (koje je rođeno s kognitivnim oštećenjem dok je Pebbles bila u svojoj ovisnosti) u svoj
stan i počela joj pružati cjelodnevnu skrb. Također se u potpunosti pridržavala svojih lijekova protiv HIV­a.

PREDLOŽENA OČITANJA

Američko psihijatrijsko udruženje. PTSP. U: Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja . Peti ed. Arlington, VA: Američko psihijatrijsko
Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
izdavaštvo; 2013.
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman Page 12 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Bohnert, KM , Sripada RK, Mach J, McCarthy JF. Istog dana integrirana briga o mentalnom zdravlju i dijagnoza i liječenje PTSP­a među pacijentima
primarne zdravstvene zaštite VHA s pozitivnim PTSP zaslonima. Psychiatr Serv  2015;67(1):94–100. [PubMed: 26423103] 
 Butler University
Access Provided by:

PREDLOŽENA OČITANJA

Američko psihijatrijsko udruženje. PTSP. U: Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja . Peti ed. Arlington, VA: Američko psihijatrijsko
izdavaštvo; 2013.

Bohnert, KM , Sripada RK, Mach J, McCarthy JF. Istog dana integrirana briga o mentalnom zdravlju i dijagnoza i liječenje PTSP­a među pacijentima
primarne zdravstvene zaštite VHA s pozitivnim PTSP zaslonima. Psychiatr Serv  2015;67(1):94–100. [PubMed: 26423103] 

Cigrang JA, Rauch SA, Mintz J, et al. Premještanje učinkovitog liječenja posttraumatskog stresnog poremećaja u primarnu zdravstvenu zaštitu:
randomizirano kontrolirano ispitivanje s aktivnom vojskom. Fam Syst Health  2017;35(4):450. [PubMed: 29283612] 

Ministarstvo zdravstva veterana. Va / DOD Smjernice za kliničku praksu za liječenje posttraumatskog stresnog poremećaja i akutnog stresnog
poremećaja (s. 3.0, 2017). https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/VADoDPTSDCPGFinal012418.pdf. Pristupljeno 16. siječnja 2019.

Felitti VJ. Nepovoljna iskustva u djetinjstvu i zdravlje odraslih. Acad Pediatr  2009;9(3):131–132. [PubMed: 19450768] 

Utjecaj traume odraslih: Centri za kontrolu i prevenciju bolesti Odjel za prevenciju nasilja. Nacionalni centar za PTSP Ministarstva branitelja SAD­a,
2014.

Kimberg L. Trauma i trauma­informirana skrb. U: Kralj TE, Wheeler Mb eds. Medicinsko upravljanje ranjivim i nedovoljno zasluženim pacijentima:
načela, praksa i populacije . New York, NY: McGraw­Hill Professional; 2016:momak 36.

Liebschutz J, Saitz R, Brower V, PTSP u gradskoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti: visoka prevalencija i niska prepoznatljivost liječnika. J Gen Intern Med
2007;22(6):719–726. [PubMed: 17503105] 

Machtinger EL, Cuca YP, Khanna N, Ruža CD, Kimberg LI. Od liječenja do ozdravljenja: obećanje primarne zdravstvene zaštite informirane o traumi.
Zdravstveni problemi žena  2015;25(3):193–197. [PubMed: 25965151] 

Machtinger EL, Davis KB, Kimberg LI et al. Od liječenja do ozdravljenja: upit i odgovor na nedavne i prošle traume u zdravstvenoj zaštiti odraslih.
Zdravstveni problemi za žene  2019;29(2):97–102. [PubMed: 30606467] 

Uprava za zlouporabu opojnih droga i mentalno zdravlje. SAMHSA­in koncept traume i vodstvo za pristup informiran o traumi. SAMHSA­ina strateška
inicijativa za traumu i pravdu. Srpanj 2014. Rockville, dr. Med. http://www.traumainformedcareproject.org/resources/SAMHSA%20TIC.pdf.

Downloaded 2022­12­27 3:8 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 41: Trauma, Coleen Kivlahan; Edward L. Machtinger; Nate L. Ewigman Page 13 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility