Chapter 38 - Pain

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 38: B o l
Michael W. Rabow; Gregory T. Smith; Ann C. Shah; Steven Z. Pantilat
UVOD
Većina boli je akutna i kratkotrajna. Akutna bol je prvenstveno simptom patološkog procesa ili ozljede. Tipično liječenje bolesti ili ozljede smanjit će ili eliminirati akutne
simptome boli. Analgetski lijekovi često se koriste u ovom okruženju za udobnost tijekom procesa ozdravljenja. Uglavnom, liječenje osnovne patologije ili ozljede i liječenje
lijekovima učinkovito je u liječenju akutne boli. Postoje mnogi resursi za pomoć kliničarima u strategijama akutnog liječenja boli.
Unatoč čak i najboljim naporima, akutna bol evoluira u kroničnu bol u otprilike jednom od pet pacijenata. Liječenje kronične boli je složeno i često uključuje i farmakološke i
nefarmakološke intervencije. Budući da je kronična bol također modulirana psihološkim statusom (npr. depresija i anksioznost), posljedicama za okoliš (npr. Stresori ili
pojačači) i prethodnom poviješću kondicioniranja, od ključne je važnosti sveobuhvatan, multidisciplinaran pristup upravljanju ovim stanjem.
Liječenje bolesnika s kroničnom boli često je izazovno i može dovesti do složenih odnosa pacijenta i liječnika. Često ti odnosi izazivaju snažne reakcije pružatelja primarne
zdravstvene zaštite. Ovo se poglavlje usredotočuje na korisne strategije za liječenje kronične boli i pristupe za suočavanje s posebnim izazovima brige za pacijente s kroničnom
boli.
KRONIČNA PREVALENCIJA BOLI/POZADINSKI PODACI
Međunarodno udruženje za proučavanje boli (IASP) definira bol kao "neugodno osjetilno i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva".
Prijelaz iz akutne u kroničnu bol definiran je trajanjem. Akutna bol može trajati najviše do 3 mjeseca, dok je kronična bol svaka bol koja traje više od 3 mjeseca. Iako bol od
neizlječivih malignih bolesti često traje mnogo mjeseci i progresivna je, terminalna priroda temeljnog stanja najviše dovodi do toga da se bol povezana s rakom uzme u obzir
odvojeno od kronične nekancerogene boli. Otprilike 20% pacijenata s akutnom boli na kraju će svake godine tražiti liječenje kronične nekancerogene boli. Od toga će 62%
prijaviti da ima bolove dulje od jedne godine; 57% navodi da je njihova bol epizodna (npr. Migrena i neuropatija), dok će 43% prijaviti stalnu bol.
Kronična nekancerogena bol čini više od 70 milijuna posjeta uredu godišnje u Sjedinjenim Državama, s godišnjim izravnim medicinskim troškovima od 125 milijardi dolara i više
izgubljene produktivnosti na poslu. Troškovi liječenja bolova u donjem dijelu leđa u prosjeku iznose gotovo 86 milijardi dolara godišnje. Iako dijagnoza boli u donjem dijelu leđa
predstavlja samo 510% svih zahtjeva za invalidnost, ove tvrdnje čine 8085% troškova invalidnosti. Trošak boli u Sjedinjenim Državama veći je od kombiniranih troškova raka i
dijabetesa.
ODNOS KLINIČARA I PACIJENTA/CILJEVI TERAPIJE
Briga o pacijentima s kroničnom nekancerogenom boli može biti problematična za pružatelja primarne zdravstvene zaštite. Čak i najiskusniji praktičari povremeno smatraju da je
klinički odnos s pacijentom s kroničnom boli izazovan i frustrirajući. Neki pacijenti s kroničnom boli bave se aktivnim životom sa skromnim i stabilnim dozama lijekova. Drugi su
neaktivni i pasivni, nastojeći se osloniti samo na eskalaciju doza lijekova i često stavljaju svoje živote na čekanje kao rezultat boli. Pružatelji primarne zdravstvene zaštite mogu se
naći u oporbenom odnosu s potonjom skupinom pacijenata, što može dovesti do osjećaja neadekvatnosti, frustracije i ljutnje i za kliničara i za pacijenta.
Kronična bol obično nema lijeka i slabo se njome upravlja samo lijekovima. Iako se etiologija kronične boli razlikuje od svakog pacijenta, obično postoje komorbidne psihološke,
socijalne i funkcionalne varijable koje doprinose poteškoćama u upravljanju pacijentima s kroničnom boli. Ova komorbidna stanja često trebaju i kliničku pozornost. Strategije
liječenja ograničene na farmakološke intervencije obično ne uspijevaju.
Učinkovitost odnosa kliničara i pacijenta uvelike je definirana sposobnošću kliničara da prizna problem pacijenta, riješi ciljeve pacijenta i uspostavi strategiju suradničkog
upravljanja oko koje se i liječnik i pacijent mogu složiti. Budući da primarne brige kliničara i pacijenta mogu biti različite, postoji značajan potencijal za pogrešnu komunikaciju.
Važan prvi korak za kliničare je traženje očekivanja pacijenata od liječenja prije dijeljenja vlastitog pristupa i filozofije liječenja kronične boli. Uspostavljanje jasnog odnosa
kliničara i pacijenta ključno je za uspješno liječenje kronične nekancerogene boli.
Pacijenti koji se bave kroničnom boli prisutni za medicinsku pomoć s nizom mogućih osjećaja i ciljeva:
1. Možda će jednostavno htjeti otkriti uzrok boli kako bi ublažili strahove o temeljnoj ozbiljnoj bolesti.
2. Oni mogu biti zainteresirani samo za olakšanje od boli.
3. Možda će htjeti povratiti narušenu funkciju kako bi se vratili normalnim radnim, socijalnim ili rekreativnim aktivnostima.
4. Možda žele medicinsko i socijalno priznanje da bol sprječava normalne aktivnosti.
5. "Trofunkcionalni model medicinskog intervjua" (tablica 381) može se koristiti kao format za tekuću procjenu i ponovnu procjenu bolesnika s kroničnom boli (vidi poglavlje
Downloaded 20221227 2:50 A Your IP is 159.242.234.103
1).
Chapter 38: Pain, Michael W. Rabow; Gregory T. Smith; Ann C. Shah; Steven Z. Pantilat Page 1 / 23
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Table 381.
The threefunction model of the medical interview.
2. Oni mogu biti zainteresirani samo za olakšanje od boli. Butler University
Access Provided by:
3. Možda će htjeti povratiti narušenu funkciju kako bi se vratili normalnim radnim, socijalnim ili rekreativnim aktivnostima.
4. Možda žele medicinsko i socijalno priznanje da bol sprječava normalne aktivnosti.
5. "Trofunkcionalni model medicinskog intervjua" (tablica 381) može se koristiti kao format za tekuću procjenu i ponovnu procjenu bolesnika s kroničnom boli (vidi poglavlje
1).
Table 381.
The threefunction model of the medical interview.
1. Data gathering: Elucidate the physical and psychological etiology of pain. Arrive at a tentative working diagnosis even while considering alternative hypotheses.
2. Relationship building: Using empathy skills and active listening, determine the meaning the pain has in the patient’s life, including the role of “pain behaviors” and pain dysfunction,
both physical and social.
3. Management: Explain the role of pain medications, including the duration of their use, the importance of time contingency, and an expectation of the degree of relief.
a. Plan the use of physical and other therapies designed to improve function.
b. Acknowledge the roles and limitations of rest periods.
c. Establish the value of return to normal work and recreational activity to overcome pain behavior and dysfunction
Liječenje boli temelji se na nizu osnovnih smjernica.
1. Dobiti opis boli i značenja ili utjecaja koji bol ima na život pacijenta i život drugih oko pacijenta.
2. Procijenite komorbidna psihijatrijska stanja kao što su depresija i anksioznost.
3. Obavite fokusirani fizički pregled na temelju povijesti boli.
4. Pregledajte ili nabavite dijagnostičke studije koje bi mogle presuditi u izlječivoj fizikalnoj patologiji.
5. Koristite komunikacijske i empatije vještine za raspravu o liječenju boli.
a. Objasnite obrazloženje za izbjegavanje opioidnih analgetika za kroničnu nekancerogenu bol.
b. Pružite nefarmakološke alternative u kontekstu Prochaskinog modela "faza promjene".
c. Pregovarajte o ciljevima liječenja kao obnavljanja funkcije i kvalitete života u odnosu na samo uklanjanje nocicepcije.
6. Pružite olakšanje i udobnost lijekovima i uvjeravanjem.
7. Koristite više modaliteta upravljanja.
8. Procijenite promjenu u ponašanju boli i cjelokupnoj funkciji.
9. Pojačati poboljšanje funkcije i smanjenu bol (ciljevi liječenja) i prekinuti neučinkovite tretmane koji ne postižu te ciljeve.
Općenito, sve intervencije za liječenje kronične nekancerogene boli moraju se više puta procijeniti kako bi se utvrdila ravnoteža između koristi i štete liječenja. Pacijenti i liječnici
trebali bi biti partneri u donošenju ovih procjena tijekom vremena, s naglaskom na poboljšano funkcioniranje kao primarni cilj.
TERAPIJE BIHEVIORALNE MEDICINE
Kognitivna bihevioralna terapija (KBT) dokazana je kao primarni pristup temeljen na dokazima u liječenju kronične boli u više randomiziranih kontroliranih studija.
Kognitivnobihevioralna terapija oblik je psihološkog liječenja koji se usredotočuje na razmišljanje kao važnu ulogu u određivanju kako se osjećamo i što radimo. Tablica 382
sažima pristupe bihevioralnoj terapiji koji se koriste u liječenju kronične boli.
Table 382.
Behavioral treatment methods for pain.
1. Cognitive This approach often involves the monitoring of automatic thoughts that are negative; recognizing the connections between thoughts, affect, and behavior; and
behavioral alternatively replacing dysfunctional thoughts with more realityoriented interpretations. Recent advances in CBT for the treatment of chronic pain have resulted in
therapy behavioral and cognitive methods to challenge dysfunctional beliefs about pain and the impact that pain has on normal functioning and replace them with more
accurate realitybased beliefs.
2. Computerassisted measurement of physiologic changes previously thought to be involuntary, for the purposes of training the patient to bring them into voluntary
Biofeedback control. Measurements often include surface electromyelography, skin temperature, galvanic skin response, respiration, heart rate, pulse time, distal plethysmography,
and electroencephalogram.
3. Autogenic A series of mental exercises designed to produce relaxation imagery that may be guided by a practitioner through suggestion or can be coupled with relaxation and
Chapter 38: Pain, Michael W. Rabow; Gregory T. Smith; Ann C. Shah; Steven Z. Pantilat
and exercise. Page 2 / 23
relaxation
training
TERAPIJE BIHEVIORALNE MEDICINE
Butler University
Kognitivna bihevioralna terapija (KBT) dokazana je kao primarni pristup temeljen na dokazima u liječenju kronične boli u više randomiziranih kontroliranih studija.
Access Provided by:
Kognitivnobihevioralna terapija oblik je psihološkog liječenja koji se usredotočuje na razmišljanje kao važnu ulogu u određivanju kako se osjećamo i što radimo. Tablica 382
sažima pristupe bihevioralnoj terapiji koji se koriste u liječenju kronične boli.
Table 382.
Behavioral treatment methods for pain.
1. Cognitive This approach often involves the monitoring of automatic thoughts that are negative; recognizing the connections between thoughts, affect, and behavior; and
behavioral alternatively replacing dysfunctional thoughts with more realityoriented interpretations. Recent advances in CBT for the treatment of chronic pain have resulted in
therapy behavioral and cognitive methods to challenge dysfunctional beliefs about pain and the impact that pain has on normal functioning and replace them with more
accurate realitybased beliefs.
2. Computerassisted measurement of physiologic changes previously thought to be involuntary, for the purposes of training the patient to bring them into voluntary
Biofeedback control. Measurements often include surface electromyelography, skin temperature, galvanic skin response, respiration, heart rate, pulse time, distal plethysmography,
and electroencephalogram.
3. Autogenic A series of mental exercises designed to produce relaxation imagery that may be guided by a practitioner through suggestion or can be coupled with relaxation and
and exercise.
relaxation
training
4. A systematic approach to relaxation with exercises involving the tensing and relaxing of muscle groups from head to foot.
Progressive
muscle
relaxation
5. In this context, a type of CBT that emphasizes bringing nonjudgmental attention to the patient’s present experience at each moment, with a focused awareness of
Mindfulness thoughts, emotions, and sensations, including pain. In this way, the patient can develop an observing mind, to be aware of thoughts or judgments and emotional
reactions to the changes in physical pain and to notice that one can respond in different ways that allows for a more complete or satisfying physical and emotional life
together with acceptance of pain.
6. Hypnosis A state of enhanced focus or awareness that can lead to increased levels of suggestibility. This can be helpful in the blocking of painful sensations (hypnoanalgesia).
7. This approach combines the cognitive therapies of acceptance and mindfulness with behavioral change strategies. Central to the therapy is diffusion of thoughts from
Acceptance associated emotional reactions and to move toward valued behavior and learn not to over react or avoid painful situations.
and
Commitment
Therapy
Tu su i resursi za samopomoć pacijenata na koje kliničar može uputiti pacijente koji su pismeni i motivirani da preuzmu aktivnu ulogu u upravljanju svojom boli (tablica 383).
Table 383.
Patient selfhelp resources.
1. Caudill M. Managing Pain Before it Manages You, revd ed. New York, NY: Gillford Press; 2002.
2. Catalano E, Hardin KN, eds. The Chronic Pain Control Workbook: A StepbyStep Guide for Coping with and Overcoming Pain, 2nd ed. Oakland, CA: New Harbinger Publ.; 1999.
3. Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Adelaide, Australia: Noigroup Publications, 2010. www.noigroup.com/en/Store. Accessed September 2018.
4. American Pain Foundation. www.painfoundation.org. Accessed September 2018.
5. Internet support group. www.chronicpainsupport.org. Accessed September 2018.
6. Dahl, T.Lundgren, T. “Living Beyond Your Pain” New Harbinger Publications, 2006.
7. Thorn, B. “Cognitive Therapy for Chronic Pain: A Step By Step Guide;” 2nd ed. Guilford Press, 2017.
SLUČAJ UPORABE KBTA
Michael je 50godišnji vođa betonske građevinske posade koji je doživio ozljedu na poslu koja je rezultirala hernijom lumbalnog diska s kompromitiranjem korijena živaca na
više razina i tretiran je fuzijom, uključujući instrumentaciju s brzim oporavkom i povratkom na posao u roku od 6 tjedana. Šest mjeseci kasnije Michael je doživio ponavljanje
bolova u donjem dijelu leđa. Slikovne studije otkrile su čvrstu fuziju bez drugih abnormalnosti, a on je upućen na terapije injekcijama.
Michael ima snažnu radnu etiku i potreban mu je nastavak stalnog zaposlenja kako bi uzdržavao sebe i svoju obitelj. Ima nekoliko lako prenosivih vještina; Beton je sve što zna.
Imao je koristi od injekcija steroida svaka 3 mjeseca i ostao je na poslu. Između injekcija koristio je oralne opioide, postupno zahtijevajući sve veće količine kako bi osigurao
mjeru ublažavanja boli. Nakon 5 godina utvrđeno je da je potpuno onesposobljen od strane svojih liječnika i upućen na CBT kako bi pomogao u njegovoj prilagodbi
invaliditetu.
5. Internet support group. www.chronicpainsupport.org. Accessed September 2018.
6. Dahl, T.Lundgren, T. “Living Beyond Your Pain” New Harbinger Publications, 2006.
Butler University
7. Thorn, B. “Cognitive Therapy for Chronic Pain: A Step By Step Guide;” 2nd ed. Guilford Press, 2017.
Access Provided by:
SLUČAJ UPORABE KBTA
Michael je 50godišnji vođa betonske građevinske posade koji je doživio ozljedu na poslu koja je rezultirala hernijom lumbalnog diska s kompromitiranjem korijena živaca na
više razina i tretiran je fuzijom, uključujući instrumentaciju s brzim oporavkom i povratkom na posao u roku od 6 tjedana. Šest mjeseci kasnije Michael je doživio ponavljanje
bolova u donjem dijelu leđa. Slikovne studije otkrile su čvrstu fuziju bez drugih abnormalnosti, a on je upućen na terapije injekcijama.
Michael ima snažnu radnu etiku i potreban mu je nastavak stalnog zaposlenja kako bi uzdržavao sebe i svoju obitelj. Ima nekoliko lako prenosivih vještina; Beton je sve što zna.
Imao je koristi od injekcija steroida svaka 3 mjeseca i ostao je na poslu. Između injekcija koristio je oralne opioide, postupno zahtijevajući sve veće količine kako bi osigurao
mjeru ublažavanja boli. Nakon 5 godina utvrđeno je da je potpuno onesposobljen od strane svojih liječnika i upućen na CBT kako bi pomogao u njegovoj prilagodbi
invaliditetu.
Nakon početnog razdoblja ljutnje prema svojim liječnicima, počeo je poduzimati korake kako bi upravljao svojom boli. U liječenju je shvatio da je njegov početni cilj potpunog
ublažavanja boli nerealan. Naučio je promatrati svoju bol, svoje reakcije ljutnje i straha na svoju bol i kako se učinio tjeskobnim i depresivnim zaključivši da je teško i trajno
funkcionalno oštećen. Odlučio je koja mu je razina boli prihvatljiva i naučio koje funkcionalne aktivnosti želi obavljati bez obzira na bol. Naučio je vještine samoupravljanja
kako bi smanjio bol bez upotrebe lijekova ili postupaka kada je bila povišena. Zatim se vratio na posao s punim radnim vremenom, manje od godinu dana nakon što je
proglašen invalidom, u manje fizički zahtjevnom poslu, naoružan vještinama da živi sa svojom boli.
Trening svjesnosti primarni je modalitet za liječenje kronične boli. Svjesnost je praksa skretanja potpune pozornosti na nečije sadašnje iskustvo. Prepoznaje primat sadašnjeg
trenutka, dok su sjećanja na prošlost i očekivane buduće događaje samo mentalni konstrukti. Kao takav, život samo u sadašnjem trenutku je kritičan. Svjesnost također uči da,
iako su misli korisni alati, one same ne definiraju pojedinca. Često se bol kao privatno osjetilno iskustvo ponovno potvrđuje (pretvara u statičku stvar), analizira i reagira na naše
razmišljanje. Naša analiza i reakcija na osjetilno iskustvo boli naziva se "patnja" i u potpunosti je pod našom kontrolom. Praksa svjesnosti omogućuje nam da se "opustimo u
boli" i promatramo ili čak mijenjamo svoje reakcije na osjetilno iskustvo boli. Na taj način pacijenti uče prihvatiti bol kao prirodni dio svog iskustva i ograničiti ili smanjiti reakcije
na nju. Ova tehnika također naglašava potrebu za donošenjem odluka o sadašnjim i budućim aktivnostima ili životnim planovima unatoč boli.
Prihvaćanje i predanost terapija je pristup liječenju kronične boli koji također koristi trening svjesnosti. Kombinira svjesnost s kognitivnom smirivanjem (proces odvajanja ili
smirivanja misli i slika od emocija i sjećanja). Uči prihvaćanje, koje u ovom kontekstu dopušta bolnim mislima, slikama i sjećanjima da dođu i odu bez borbe s njima. U ovoj
terapiji istraživanje vrijednosti ključno je u pomaganju svakoj osobi da otkrije što je najvažnije. Ovaj pristup potiče sposobnost pojedinca da prihvati bol, kao i misli i reakcije na
bol.
Biofeedback je kompjuterizirani audio i vizualni sustav povratnih informacija koji koristi fiziološke mjere za pojačavanje svijesti pojedinca, uključujući kontrakciju mišića (kroz
elektromiografiju (EMG), simpatsko uzbuđenje, promjenu temperature kože, varijabilnost otkucaja srca (HRV) i moždanu aktivnost (putem elektroencefalograma [EEG]). S ovom
povećanom sviješću pojedinci se uče da povećavaju i smanjuju fiziološke povratne informacije kako bi stekli veću kontrolu nad svojom fizičkom funkcijom i razinama uzbuđenja.
Biofeedback se pokazao vrlo korisnim u liječenju glavobolje, a također se pokazao korisnim zajedno s aktivnom fizikalnom terapijom za mišićnokoštane bolove u leđima, kao i
pomoć u treningu upravljanja stresom.
Pokazalo se da su opuštanje i upravljanje stresom korisni u smanjenju komorbidne anksioznosti i prijavljivanju boli (vidi poglavlje 35). Hipnoza se također može koristiti
kroz slike i opuštanje kako bi se pažnja usmjerila i pomogla kod smanjene boli i poboljšanog osjećaja dobrobiti (vidi poglavlje 5).
Kada su pacijenti prisutni s komorbidnim psihijatrijskim stanjima, poput depresije ili anksioznosti, treba uzeti u obzir upućivanje kliničkom psihologu ili psihijatru koji radi s
kroničnim bolnicima. Osim toga, pokazalo se da terapije bihevioralne medicine pomažu pacijentima u smanjenju boli i patnje, kao i poboljšanju vještina funkcije i suočavanja te
se mogu pružiti u suradnji s drugim rehabilitacijskim i medicinskim tehnikama.
Rehabilitacija boli
Fizikalna terapija za akutnu bol u početku je obično pasivna (vruća pakiranja, ultrazvuk, miofascijalne tehnike itd.), Ali zatim postaje aktivnija (tehnike istezanja, jačanja i
izdržljivosti itd.) tijekom razdoblja od 6 do 12 tjedana. Fizikalna terapija je korisna za pritužbe na mišićnokoštanu bol. Aktivna fizikalna terapija pokazala se u kombinaciji s
terapijama i edukacijom bihevioralne medicine da bude učinkovita u liječenju kronične boli u donjem dijelu leđa i mišićnokoštanoj boli.
Radni terapeuti često procjenjuju i liječe disfunkciju u aktivnostima svakodnevnog života i svakodnevnog funkcioniranja, kako kod kuće tako iu radnom okruženju. Preinake na
radnom mjestu i kući, poboljšano držanje i mehaniku tijela te korištenje adaptivne opreme može uspostaviti radni terapeut kako bi se povećalo neovisno funkcioniranje.
Transkutane jedinice za električnu stimulaciju živaca (TENS) pružaju električnu struju lokalno i obično se koriste za ublažavanje boli. TENS jedinica može biti korisna u liječenju
neuropatske boli i kada se pruža u okviru interdisciplinarnog programa liječenja boli.
Interdisciplinarni programi boli
Interdisciplinarni programi rehabilitacije boli (IPR) koriste usluge liječnika boli, psihologa boli, fizioterapeuta i radnog terapeuta, medicinske sestre, biofeedback terapeuta i
drugih često koriste nekoliko načina liječenja, uključujući hipnozu, svjesnost i ACT. Ti stručnjaci surađuju u interdisciplinarnim timovima kako bi pružili koordiniranu i
suradničku skrb. Ti programi često uključuju primarnu promjenu ponašanja i rehabilitacijske strategije zajedno uz prilagodbu lijekova i povećanje funkcije. Učinkovitost za
uporabu ovih programa s kroničnim bolnim stanjima dokazana je na temelju i dobro dokumentirana. Zapravo, kombinacija KBTa s rehabilitacijom u IPRPovima pokazala je
najbolje ishode u liječenju kronične boli. Page 4 / 23
Multidisciplinarni programi liječenja boli koji koriste prvenstveno injekcijske terapije, lijekove, implantabilne pumpe i stimulatore, zajedno s fizikalnom terapijom i psihološkim
liječenjem, surađuju kako bi pružili ublažavanje boli i pomogli u poboljšanoj pokretljivosti i vještinama suočavanja.
neuropatske boli i kada se pruža u okviru interdisciplinarnog programa liječenja boli.
Butler University
Interdisciplinarni programi boli Access Provided by:
Interdisciplinarni programi rehabilitacije boli (IPR) koriste usluge liječnika boli, psihologa boli, fizioterapeuta i radnog terapeuta, medicinske sestre, biofeedback terapeuta i
drugih često koriste nekoliko načina liječenja, uključujući hipnozu, svjesnost i ACT. Ti stručnjaci surađuju u interdisciplinarnim timovima kako bi pružili koordiniranu i
suradničku skrb. Ti programi često uključuju primarnu promjenu ponašanja i rehabilitacijske strategije zajedno uz prilagodbu lijekova i povećanje funkcije. Učinkovitost za
uporabu ovih programa s kroničnim bolnim stanjima dokazana je na temelju i dobro dokumentirana. Zapravo, kombinacija KBTa s rehabilitacijom u IPRPovima pokazala je
najbolje ishode u liječenju kronične boli.
Multidisciplinarni programi liječenja boli koji koriste prvenstveno injekcijske terapije, lijekove, implantabilne pumpe i stimulatore, zajedno s fizikalnom terapijom i psihološkim
liječenjem, surađuju kako bi pružili ublažavanje boli i pomogli u poboljšanoj pokretljivosti i vještinama suočavanja.
Besplatne medicinske terapije
Besplatne terapije za bol uključuju akupunkturu, kiropraktički tretman njege, masažu, prehranu i homeopatiju. Ove terapije kada se pružaju kao niz tretmana pokazale su se
korisnima u smanjenju boli.
Pokazalo se da je akupunktura učinkovit tretman za bol u leđima i vratu, osteoartritis, kroničnu glavobolju i bol u ramenima. Kiropraktička skrb također se pokazala učinkovitom
za liječenje kronične boli u donjem dijelu i gornjem dijelu leđa. Prehrana kao primarna intervencija za smanjenje boli, imala je sve veće prihvaćanje kako u smanjenju upalnih
procesa, tako iu poboljšanju prehrane za maksimalnu funkciju. Tečaj certificiranja nutricionističkog liječenja boli dostupan je putem Udruge za integrativno liječenje boli.
Terapije pokreta, kao što su Feldenkris ili Alexander Technique, mogu biti korisne u specifičnim okolnostima kao što je strah od kretanja.
Ishod liječenja može se poboljšati u kombinaciji s terapijama bihevioralne medicine kako bi se pomoglo u kontinuiranom smanjenju boli, povećanoj funkciji i poboljšanom
raspoloženju i vještinama suočavanja (vidi poglavlje 35).
Programi boli u zajednici
Programi boli u zajednici koriste specifične komplementarne medicinske terapije unutar okvira bihevioralne medicine kako bi pružili eksplicitno neopioidno liječenje koje je
financijski dostupno većini ljudi. Ti su programi nedavno razvijeni kao odgovor na rastuću nacionalnu zabrinutost zbog povećane potrošnje opioida. Programi boli u zajednici
mogu kombinirati bilo koju od besplatnih terapija lijekovima sa strategijama promjene ponašanja KBT ili ACT zajedno s aktiviranjem terapija kao što su radna terapija ili joga. Na
taj način ovi programi pomažu ljudima da se nose sa svakodnevnim izazovima boli bez upotrebe opioida.
FARMAKOTERAPIJA
Farmakoterapija je često prva tehnika koju koristi pružatelj primarne zdravstvene zaštite za liječenje kronične nekancerogene boli. To je važna tehnika u liječenju boli, ali ne bi
trebala biti glavni oslonac liječenja. Za blagu do umjerenu bol mogu biti dovoljni acetaminofen, aspirin i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Za umjerenu do jaku bol, ova
sredstva u kombinaciji s opioidima mogu biti korisna. Jaka bol može zahtijevati potpune agoniste opioida.
Acetaminofen i NSAIDovi
Acetaminofen i NSAID su u mnogim slučajevima farmakoterapija prve linije za kroničnu nekancerogenu bol. Odgovarajuće doze acetaminofena mogu biti jednako učinkovite
analgetik i antipiretik kao i NSAID lijekovi, ali bez rizika od gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije. Hepatotoksičnost je posebno zabrinjavajuća zbog toga koliko je obično
acetaminofen također sastojak raznih bezreceptnih lijekova. Ukupne doze acetaminofena ne smiju prelaziti 3 g/d dugoročno ili 2 g/d za starije pacijente i za one s bolešću jetre.
Aspirin je učinkovit analgetik, antipiretik i protuupalni lijek. Gastrointestinalna iritacija i krvarenje nuspojave su koje se smanjuju enteričkim formulacijama aspirina i istodobnom
uporabom lijekova inhibitora protonske pumpe. Krvarenje iz drugih izvora, alergija i povezanost s Reyeovim sindromom kod djece i tinejdžera dodatno ograničavaju njegovu
uporabu.
Najčešće korišteni NSAID lijekovi i njihove doze navedeni su u tablici 384. Kao i aspirin, NSAID su antipiretik, analgetik i protuupalni. NSAIDovi povećavaju rizik od
gastrointestinalnog krvarenja za 1,5 puta normalno. Rizici od krvarenja i nefrotoksičnosti od NSAIDa povećani su kod starijih osoba. Topikalne formulacije diklofenaka (flastera
ili gela) rezultiraju nižom razinom NSAIDa u krvi i mogu biti povezane sa smanjenim sistemskim nuspojavama. NSAID gastrointestinalno krvarenje i ulceracija mogu se spriječiti
istodobnom uporabom inhibitora protonske pumpe ili selektivnim NSAID2 ciklooksigenazom (COX)2 selektivnim NSAIDom. Celekoksib je jedini dostupan inhibitor COX2 i
treba ga koristiti s oprezom u bolesnika sa srčanim bolestima. NSAID lijekovi, uključujući inhibitore COX2, mogu dovesti do zadržavanja tekućine i pogoršanja kongestivnog
zatajenja srca i trebaju se koristiti s oprezom u bolesnika s tim stanjem.
Table 384.
Acetaminophen, aspirin, and useful nonsteroidal antiinflammatory drugs and COX inhibitors.
Medication
Usual Dose for Adults ≥ 5 0 Usual Dose for Cost per Cost for 30
(alphabetic C o m m e n t s3
kg Adults < 50 kg1 Unit D a y s2
order)
Acetaminophen 1000 mg intravenously every $45.02 per $5402.40

(Ofirmev) 6–8 hours vial of 1000
mg
Acetaminophen 325–500 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/500 $3.60 (oral); Not an NSAID because it lacks peripheral antiinflammatory effects.

or hours or 500–1000 mg orally hours orally; 15–20 mg (oral) $77.40 (rectal) Equivalent to aspirin as analgesic and antipyretic agent.
paracetamol4 every 6 hours, up to 2000– mg/kg every 4 hours OTC; Limit dose to 4000 mg/d in acute pain, and to 3000 mg/d in chronic
(Tylenol, Datril, 4000 mg/d rectally, up to 2000– $0.43/650 pain. Limit doses to 2000 mg/d in older patients and those with liver
etc.) 3000 mg/d mg (rectal) disease.

OTC Be mindful of multiple sources of acetaminophen as in combination
kg Adults < 50 kg Unit Days
order)
Butler University
Acetaminophen 1000 mg intravenously every $45.02 per $5402.40
Access Provided by:
(Ofirmev) 6–8 hours vial of 1000
mg
Acetaminophen 325–500 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/500 $3.60 (oral); Not an NSAID because it lacks peripheral antiinflammatory effects.

or hours or 500–1000 mg orally hours orally; 15–20 mg (oral) $77.40 (rectal) Equivalent to aspirin as analgesic and antipyretic agent.
paracetamol4 every 6 hours, up to 2000– mg/kg every 4 hours OTC; Limit dose to 4000 mg/d in acute pain, and to 3000 mg/d in chronic
(Tylenol, Datril, 4000 mg/d rectally, up to 2000– $0.43/650 pain. Limit doses to 2000 mg/d in older patients and those with liver
etc.) 3000 mg/d mg (rectal) disease.

OTC Be mindful of multiple sources of acetaminophen as in combination
analgesics, cold remedies, and sleep aids.
Aspirin5 325–650 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/325 $7.20 (oral); Available also in entericcoated oral form that is more slowly

hours hours orally; 15–20 mg OTC; $271.80 absorbed but better tolerated.
mg/kg every 4 hours $1.51/600 (rectal)
rectally mg (rectal)
OTC
Celecoxib4 200 mg orally once daily 100 mg orally once or $4.37/100 $227.40 OA; Cyclooxygenase2 inhibitor. No antiplatelet effects. Lower doses for

(Celebrex) (osteoarthritis); 100–200 mg twice daily mg; $454.80 RA elderly who weigh < 50 kg. Lower incidence of endoscopic
orally twice daily (RA) $7.58/200 gastrointestinal ulceration than NSAIDs. Not known if true lower
mg incidence of gastrointestinal bleeding. Celecoxib is contraindicated in
sulfonamide allergy.
Choline 1000–1500 mg orally three 25 mg/kg orally three $0.46/500 $124.20 Salicylates cause less gastrointestinal distress and kidney

magnesium times daily times daily mg impairment than NSAIDs but are probably less effective in pain
salicylate6 management than NSAIDs.
(Trilasate,
others)
Diclofenac 1.3% topical patch applied $13.43/patch $805.80 Apply patch to most painful area

(Flector) twice daily
Diclofenac 50–75 mg orally two or three $0.95/50 mg; $85.50; May impose higher risk of hepatotoxicity. Entericcoated product;

(Voltaren, times daily; 1% gel 2–4 g four $1.14/75 mg; $102.60; slow onset. Topical formulations may result in fewer side effects
Cataflam, times daily $0.52/g gel $249.60 gel than oral formulations.
others)
Diclofenac 100–200 mg orally once daily $2.70/100 $162.00

sustained mg
release
(VoltarenXR,
others)
Diflunisal7 500 mg orally every 12 hours $2.07/500 $124.20 Fluorinated acetylsalicylic acid derivative.

(Dolobid, mg
others)
Etodolac 200–400 mg orally every 6–8 $1.32/400 $158.40

(Lodine, others) hours mg
Fenoprofen 300–600 mg orally every 6 $3.40/600 $408.00 Perhaps more side effects than others, including tubulointerstitial

calcium hours mg nephritis.
(Nalfon, others)
Flurbiprofen 50–100 mg orally three or four $0.78/50 mg; $93.60; Adverse gastrointestinal effects may be more common among

(Ansaid) times daily $1.18/100 $141.60 elderly.
mg
Ibuprofen 400–800 mg intravenously $20.08/800 $2410.00

(Caldolor) every 6 hours mg vial
Ibuprofen 400–800 mg orally every 6 10 mg/kg orally every $0.28/600 $33.60; $9.00 Relatively well tolerated and inexpensive.

(Motrin, Advil, hours 6–8 hours mg Rx;
Rufen, others) $0.05/200
mg OTC
Page 6 / 23
Indomethacin 25–50 mg orally two to four $0.38/25 mg; $45.60; $76.80 Higher incidence of doserelated toxic effects, especially
(Indocin, times daily $0.64/50 mg gastrointestinal and bone marrow effects.
mg
Butler University
Ibuprofen 400–800 mg intravenously $20.08/800 $2410.00
Access Provided by:
(Caldolor) every 6 hours mg vial
Ibuprofen 400–800 mg orally every 6 10 mg/kg orally every $0.28/600 $33.60; $9.00 Relatively well tolerated and inexpensive.

(Motrin, Advil, hours 6–8 hours mg Rx;
Rufen, others) $0.05/200
mg OTC
Indomethacin 25–50 mg orally two to four $0.38/25 mg; $45.60; $76.80 Higher incidence of doserelated toxic effects, especially

(Indocin, times daily $0.64/50 mg gastrointestinal and bone marrow effects.
Indometh,
others)
Ketoprofen 25–75 mg orally every 6–8 $1.12/50 mg $134.40; Lower doses for elderly.

(Orudis, Oruvail, hours (max 300 mg/d) Rx; $1.24/75 $148.80
others) mg Rx
Ketorolac 10 mg orally every 4–6 hours $2.16/10 mg Not Shortterm use (< 5 days) only; otherwise, increased risk of

tromethamine to a maximum of 40 mg/d recommended gastrointestinal side effects.
orally
Ketorolac 60 mg intramuscularly or 30 $1.45/30 mg Not Intramuscular or intravenous NSAID as alternative to opioid. Lower

tromethamine8 mg intravenously initially, recommended doses for elderly. Shortterm use (< 5 days) only.
then 30 mg every 6 hours
intramuscularly or
intravenously
Magnesium 325–650 mg orally every 6 $0.25/325 $60.00

salicylate hours mg OTC
(various)
Meclofenamate 50–100 mg orally every 6 $7.74/100 $928.80 Diarrhea more common.
sodium9 hours mg
(Meclomen)
Mefenamic acid 250 mg orally every 6 hours $17.41/250 $2089.20

(Ponstel) mg
Meloxicam 7.5 mg orally every 12 hours $3.16/7.5 mg $189.60 Intermediate COX2/COX1 ratio similar to diclofenac

(Mobic)
Nabumetone 500–1000 mg orally once daily $1.30/500 $78.00; $91.80 May be less ulcerogenic than ibuprofen, but overall side effects may

(Relafen) (max dose 2000 mg/d) mg; not be less.
$1.53/750
mg
Naproxen 250–500 mg orally every 6–8 5 mg/kg every 8 hours $1.29/500 $154.80; $8.10 Generally well tolerated. Lower doses for elderly.

(Naprosyn, hours mg Rx; OTC
Anaprox, Aleve $0.09/220
[OTC], others) mg OTC
Oxaprozin 600–1200 mg orally once daily $1.50/600 $90.00 Similar to ibuprofen. May cause rash, pruritus, photosensitivity.

(Daypro, mg
others)
Piroxicam 20 mg orally once daily $4.39/20 mg $131.70 Not recommended in the elderly due to high adverse drug reaction

(Feldene, rate. Single daily dose convenient. Long half life. May cause higher
others) rate of gastrointestinal bleeding and dermatologic side effects.
Sulindac 150–200 mg orally twice daily $0.98/150 $58.80; $72.60 May cause higher rate of gastrointestinal bleeding. May have less

(Clinoril, mg; nephrotoxic potential.
others) $1.21/200
mg
Tolmetin 200–600 mg orally four times
Downloaded 20221227 2:50 A Your IP is 159.242.234.103 $0.75/200 $90.00; Perhaps more side effects than others, including anaphylactic
(Tolectin) daily mg; $477.60 reactions. Page 7 / 23
$3.98/600
mg
Sulindac 150–200 mg orally twice daily $0.98/150 $58.80; $72.60 Butler University
May cause higher rate of gastrointestinal bleeding. May have less
(Clinoril, mg; nephrotoxic potential. Access Provided by:
others) $1.21/200
mg
Tolmetin 200–600 mg orally four times $0.75/200 $90.00; Perhaps more side effects than others, including anaphylactic

(Tolectin) daily mg; $477.60 reactions.
$3.98/600
mg
1Acetaminophen and NSAID dosages for adults weighing < 50 kg should be adjusted for weight.
2Average wholesale price (AWP, for ABrated generic when available) for quantity listed. Source: IBM Micromedex Red Book (electronic version) IBM Watson Health. Greenwood Village, CO, USA.
Available at https://www.micromedexsolutions.com, accessed March 12, 2019. AWP may not accurately represent the actual pharmacy cost because wide contractual variations exist among
institutions.
3The adverse effects of headache, tinnitus, dizziness, confusion, rashes, anorexia, nausea, vomiting, gastrointestinal bleeding, diarrhea, nephrotoxicity, visual disturbances, etc, can occur with any
of these drugs. Tolerance and efficacy are subject to great individual variations among patients. Note: All NSAIDs can increase serum lithium levels.
4Acetaminophen and celecoxib lack antiplatelet effects.
5May inhibit platelet aggregation for 1 week or more and may cause bleeding.
6May have minimal antiplatelet activity.
7Administration with antacids may decrease absorption.
8Has the same gastrointestinal toxicities as oral NSAIDs.
9Coombspositive autoimmune hemolytic anemia has been associated with prolonged use.
OA, osteoarthritis; OTC, over the counter; RA, rheumatoid arthritis; Rx, prescription.
Reproduced with permission from Rabow MW, et al. Palliative Care & Pain Management. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. eds. Current Medical Diagnosis & Treatment 2019, New York, NY:
McGrawHill; 2019.
Opioidni lijekovi
Općenito, opioidna terapija se ne smije rutinski koristiti za kroničnu bol u nekanceru jer će štete općenito prevagnuti nad koristima. Samo opioidi rijetko će biti dovoljni za
adekvatno upravljanje boli i, u ovom kliničkom okruženju, ako se koriste, trebali bi se koristiti zajedno s drugim strategijama upravljanja navedenim u ovom poglavlju. Opioidi su
izvor ozbiljnih pobola, diverzije i smrti od predoziranja opioidima u Sjedinjenim Državama čine ono što se naziva "epidemijom". Smrtnost od opioida udvostručila se u
Sjedinjenim Državama između 2000. i 2016. godine. Općenito, pacijentima s kroničnim opioidima za kroničnu nekancerogenu bol treba smanjiti doze i potencijalno eliminirati
kako bi se ograničile te štete.
Nakon vrlo pažljive procjene potencijalnih koristi i šteta, odabrani pacijenti mogu se liječiti opioidima. Opioidni lijekovi navedeni su u tablici 385. Najčešće se koriste potpuni
opioidni agonisti kao što su morfij, hidromorfon, oksikodon, metadon, fentanil, hidrokodon i kodein. Hidrokodon i kodein obično se kombiniraju s acetaminofenom ili NSAID
om. Formulacije kratkog djelovanja oralnog morfij sulfata, hidromorfona ili oksikodona korisne su za akutnu bol koja se ne kontrolira s drugim analgeticima. Za kroničnu
stabilnu bol preferiraju se dugotrajni lijekovi, kao što su oralni morfij s trajnim oslobađanjem, oksikodon ili metadon. Metadon je jeftin, dostupan u tekućoj formulaciji i možda je
dodao učinkovitost za neuropatsku bol zbog antagonizma NMDA. Međutim, ekvivalentno doziranje je složeno jer varira s dozom opioida pacijenta, a oprez se mora koristiti u
većim dozama metadona zbog rizika od produljenja QTa. Savjetovanje sa stručnjakom za bol ili palijativnu skrb može biti prikladno.
Table 385.
Opioids.
Approximate Equianalgesic Dose Usual Starting Dose
(compared to morphine 30 mg
orally or 10 mg Potential Potential
Medication A d u l t s ≥ 50 kg Body Weight Adults < 50 kg Body Weight
intravenously/subcutaneously)1 Advantages Disadvantages
Oral Parenteral Oral Parenteral Oral Parenteral
Opioid Agonists2,3
Buprenorphine 380 mcg 300 mcg intravenously slowly

parenteral once, may be repeated after 30–
(Buprenex) 60 minutes once; or 600 mcg
intramuscularly once; $18.20/300 Page 8 / 23
mcg
Buprenorphine Not available Not Not available Not available Not available Not available 7day Concomitant

Oral Parenteral Oral Parenteral Oral Parenteral Butler University
Access Provided by:
Opioid Agonists2,3
Buprenorphine 380 mcg 300 mcg intravenously slowly

parenteral once, may be repeated after 30–
(Buprenex) 60 minutes once; or 600 mcg
intramuscularly once; $18.20/300
mcg
Buprenorphine Not available Not Not available Not available Not available Not available 7day Concomitant

transdermal available orally. analgesia; may use of other
(BuTrans) Transdermal be initiated in opioids for acute
doses opioidnaïve pain could be
available: 5, patients with 5 difficult due to
10, and 20 mcg/h. strong receptor
mcg/h. Initiate Can titrate up binding of
5 mcg/h patch dose by 5 buprenorphine,
for opioid mcg/h after 72 although this is
naïve patients hours, to a often not found
(may currently maximum dose in clinical
be using of 20 mcg/h. practice.
nonopioid QT
analgesics); prolongation.
$114.77/10
mcg/h
Buprenorphine Sublingual strip In opioid Used by pain

sublingual approved for pain naive or management
(Belbuca) opioid specialists.
intolerant Do no cut, chew,
patients, swallow strip.
individualize Taper slowly to
dose every 12 discontinue.
h. Start: 75 Use lowest
mcg buccally effective dose,
every 12–24 h shortest
for at least 4 effective
days, then treatment
increase to duration. Titrate
150 mcg slowly in
buccally every patients age > 65
12 h, then may yrs.
increase by no See footnote4
more than 150 for dosing in
mcg buccally opioid
every 12 h no experienced
more patients.
frequently
than every 4
days.
Maximum: 900
mcg/12 h;
$6.07/75 mcg.
Fentanyl Not available 100 mcg Not available 50–100 mcg Not available 0.5–1 mcg/kg Possibly less

intravenously/intramuscularly intravenously neuroexcitatory
every hour or 0.5–1.5 mcg/kg/h every 1–4 effects,
intravenous infusion; hours or 1–2 including in
$1.51/100 mcg mcg/kg kidney failure.
intravenously
× 1, then 0.5–1
mcg/kg/h
infusion
Fentanyl oral Not available Not 200 mcg Not available Not available Not available For pain Page 9 / 23
Transmucosal
transmucosal available transmucosal; breaking and buccal
(Actiq); buccal 100 mcg through long formulations are
(Fentora) buccal; acting opioid not
every hour or 0.5–1.5 mcg/kg/h every 1–4 effects,
intravenous infusion; hours or 1–2 including in Butler University
$1.51/100 mcg mcg/kg kidney failure.
Access Provided by:
intravenously
× 1, then 0.5–1
mcg/kg/h
infusion
Fentanyl oral Not available Not 200 mcg Not available Not available Not available For pain Transmucosal

transmucosal available transmucosal; breaking and buccal
(Actiq); buccal 100 mcg through long formulations are
(Fentora) buccal; acting opioid not
$18.80/200 medication. bioequivalent;
mcg there is higher
transmucosal; bioavailability in
$81.60/200 buccal
mcg buccal formulation.
Fentanyl Conversion to Not Not available Not available 12.5–25 mcg/h Not available Stable Not for use in

transdermal fentanyl patch is available orally 12.5–25 patch every 72 medication opioidnaïve
based on total daily mcg/h patch hours blood levels. patients.
dose of oral every 72 Minimum
morphine:2 morphine hours; starting dose is
60–134 mg/d orally = $14.43/25 25 mcg/h patch
fentanyl 25 mcg/h mcg/h in patients who
patch; morphine 135– have been
224 mg/d orally = taking stable
fentanyl 50 mcg/h dose of opioids
patch; morphine 225– for at least 1
314 mg/d orally = week at the
fentanyl 75 mcg/h equivalent of at
patch; and morphine least 60 mg/d of
315–404 mg/d orally oral morphine.
= fentanyl 100 mcg/h
patch
Hydrocodone, 30 mg1 Not 10 mg every Not available Not available Not available Available as an

extended release available 12 hours; extended
(Zohydro ER) $11.11/10 mg release
formulation
without
acetaminophen.
Hydromorphone5 7.5 mg 1.5 mg 1–2 mg every 1.5 mg every 3–4 hours; $1.80/2 0.06 mg/every 0.015 mg/kg Similar to Short duration.
(Dilaudid) 3–4 hours; mg 3–4 hours every 3–4 morphine.

$0.48/2 mg hours Available in
injectable high
potency
preparation,
rectal
suppository.
Hydromorphone See package insert Not 8 mg every 24 Not available Not available Not available Similar to Taper dose 25–

extended release available hours; morphine. 50% every 2–3
(Exalgo) $16.73/8 mg days to 8 mg/d
to discontinue.
Levorphanol 4 mg Not 4 mg every 6– Not available 0.04 mg/kg Not available Longer acting

(Levo Dromoran) available 8 hours; every 6–8 than morphine
$53.40/2 mg hours sulfate.
Meperidine6 300 mg 100 mg Not 100 mg every 3 hours; $2.72/100 Not 0.75 mg/kg Use only when Short duration.

(Demerol) recommended mg recommended every 2–3 singledose, Normeperidine
hours shortduration metabolite
analgesia is accumulates in
Downloaded 20221227 2:50 A Your IP is 159.242.234.103 needed, as for kidney failure
Chapter 38: Pain, Michael W. Rabow; Gregory T. Smith; Ann C. Shah; Steven Z. Pantilat outpatient and other

Page 10 / 23
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility procedures like situations, and
colonoscopy. in high
Not concentrations
$53.40/2 mg hours sulfate.
Butler University
Meperidine6 300 mg 100 mg Not 100 mg every 3 hours; $2.72/100 Not 0.75 mg/kg Use only when Access Provided by:
Short duration.
(Demerol) recommended mg recommended every 2–3 singledose, Normeperidine
hours shortduration metabolite
analgesia is accumulates in
needed, as for kidney failure
outpatient and other
procedures like situations, and
colonoscopy. in high
Not concentrations
recommended may cause
for chronic pain irritability and
or for repeated seizures.
dosing.
Methadone Varies7 Varies7 5–20 mg every 2.5–10 mg every 6–8 hours; 0.2 mg/kg 0.1 mg/kg Somewhat Analgesic

(Dolophine, 6–8 hours; $21.00/10 mg every 6–8 every 6–8 longer acting duration shorter
others) $0.31/10 mg hours hours than morphine. than plasma
Useful in cases duration. May
of intolerance accumulate,
to morphine. requiring close
May be monitoring
particularly during first
useful for weeks of
neuropathic treatment.
pain. Available Equianalgesic
in liquid ratios vary with
formulation. opioid dose. Risk
of QT
prolongation at
doses >100–150
mg/d. Baseline
ECG
recommended.
Morphine5 30 mg 10 mg 4–8 mg every 10 mg every 3–4 hours; $11.90/10 0.3 mg/kg 0.1 mg/kg Standard of No unique
immediate release 3–4 hours; mg every 3–4 every 3–4 comparison; problems when
(Morphine sulfate used for hours hours multiple dosage compared with
tablets, Roxanol breakthrough forms available. other opioids.
liquid) pain in Active

patients metabolite
already taking accumulates in
controlled kidney
release dysfunction.
preparations;
$0.52/15 mg
tab; $0.84/20
mg liquid
Morphine 30 mg Not 15–60 mg Not available Not available Not available

controlled release available every 12
(MS Contin, hours;
Oramorph) $1.50/30 mg
Morphine 30 mg Not 20–30 mg Not available Not available Not available Oncedaily

extended release available every 24 dosing possible.
(Kadian, Avinza) hours;
$5.69/30 mg
Oxycodone 20 mg Not 5–10 mg every Not available 0.2 mg/kg Not available Similar to

(Roxicodone, available 3–4 hours; every 3–4 morphine.
OxyIR) $0.48/5 mg hours
Oxycodone 20 mg Not 20–40 mg Physical and

controlled release available every 12 chemical pill
(Oxycontin) hours; Page 11 / 23
formulation to
$9.00/20 mg deter misuse
(injection or
intranasal
$5.69/30 mg
Butler University
Oxycodone 20 mg Not 5–10 mg every Not available 0.2 mg/kg Not available Similar to
Access Provided by:
(Roxicodone, available 3–4 hours; every 3–4 morphine.
OxyIR) $0.48/5 mg hours
Oxycodone 20 mg Not 20–40 mg Physical and

controlled release available every 12 chemical pill
(Oxycontin) hours; formulation to
$9.00/20 mg deter misuse
(injection or
intranasal
administration).
Oxymorphone5,8 10 mg Not 5–10 mg every Not available Taking with food
oral, immediate available 6 hours; can increase
release (Opana) $2.95/5 mg serum levels by

50%.
Equianalgesic
dosing
conversion
range is wide.
Codeine9,10 (with 180–200 mg 130 mg 60 mg every 60 mg every 2 hours 0.5–1 mg/kg Not Similar to Closely monitor
aspirin or 4–6 hours; intramuscularly/subcutaneously; every 3–4 recommended morphine. for efficacy as

$0.64/60 mg not available in the United States hours patients vary in
acetaminophen)11
their ability to
convert the
prodrug codeine
to morphine.
Hydrocodone8 (in 30 mg Not 10 mg every Not available 0.2 mg/kg Not available Combination
Lorcet, Lortab, available 3–4 hours; every 3–4 with

$0.54/5 mg hours acetaminophen
Vicodin, others)11
limits dosage
titration.
Oxycodone10 (in 20 mg Not 10 mg every Not available 0.2 mg/kg Not available Similar to Combination
Percodan, Tylox, available 3–4 hours; every 3–4 morphine. with

$1.37/5 mg hours acetaminophen
others)11
and aspirin
limits dosage
titration.
Combination Opioid Agonist–Norepinephrine Reuptake Inhibitor Preparations
Tapentadol Not known Not known Start 50–100 Not available Not available Avoid in severe

(Nucynta) mg once, may kidney or liver
repeat dose in impairment.
1 hour. Can
increase to
50–100 mg
every 4 hours.
Maximum
daily dose 600
mg;
$11.89/100 mg
Tapentadol, Not known Not known Start 50 mg Not available Not available Avoid in severe

extended release orally every 12 kidney or liver
(Nucynta ER) hours. Can impairment.
increase by 50
mg
increments
twice daily
every 3 days
to dose of
100–250 mg
twice daily;
$15.20/100 mg
extended release orally every 12 kidney or liver
(Nucynta ER) hours. Can impairment.
Butler University
increase by 50
Access Provided by:
mg
increments
twice daily
every 3 days
to dose of
100–250 mg
twice daily;
$15.20/100 mg
Tramadol 300 mg 100 mg Start 25 mg Not available Not available If creatinine

(Ultram) orally daily. clearance less
Can increase than 30, limit to
by 25 mg 200 mg/d; with
every 3 days cirrhosis, limit to
to 25 mg 100 mg/d.
orally 4 times
daily, then
may increase
by 50 mg/d
every 3 days
to 100 mg
orally 4 times
daily. Limit of
300 mg/d in
patients > 75
years old;
$0.83/50 mg
1Published tables vary in the suggested doses that are equianalgesic to morphine. Clinical response is the criterion that must be applied for each patient; titration to clinical efficacy is necessary.
Because there is not complete crosstolerance among these drugs, it is usually necessary to use a lower than equianalgesic dose initially when changing drugs and to retitrate to response.
2Conversion is conservative; therefore, do not use these equianalgesic doses for converting back from fentanyl patch to other opioids because they may lead to inadvertent overdose. Patients
may require breakthrough doses of shortacting opioids during conversion to transdermal fentanyl.
3Several significantly more potent formulations of buprenorphine are available but generally reserved for the treatment of opioid use disorder with or without comorbid constant pain, most
often by pain management specialists: a sublingual tablet (Subutex and others); a sublingual film (Suboxone and others) in which the buprenorphine is combined with naloxone; a subdermal
implant of buprenorphine alone (Probuphine); and a subcutaneous depot injection (Sublocade). Each of these is used in maintenance treatment to reduce problematic use of other opioids. See
text.
4In opioidexperienced patients, taper current opioids to 30 mg/d oral morphine equivalent prior to starting buprenorphine. Thereafter, buprenorphine dosing schedule depends on prior current
oral morphine equivalent:
< 30 mg/d, 75 mcg buccally every 12 h;
30–89 mg/d, 150 mcg buccally every 12 h;
90–160 mg/d, 300 mcg buccally every 12 h;
In all patients, use same dose escalation and maximum dose as shown for opioidnaïve patients.
5Caution: For morphine, hydromorphone, and oxymorphone, rectal administration is an alternative route for patients unable to take oral medications. Equianalgesic doses may differ from oral
and parenteral doses. A shortacting opioid should normally be used for initial therapy.
6Not recommended for chronic pain. Doses listed are for brief therapy of acute pain only. Switch to another opioid for longterm therapy.
7Methadone conversion varies depending on the equivalent total daily dose of morphine. Consult with a pain management or palliative care expert for conversion.
8Caution: Recommended doses do not apply to adult patients with kidney or liver impairment or other conditions affecting drug metabolism.
9Caution: Individual doses of codeine above 60 mg often are not appropriate because of diminishing incremental analgesia with increasing doses but continually increasing nausea, constipation,
and other side effects.
10Caution: Doses of aspirin and acetaminophen in combination products must also be adjusted to the patient’s body weight.
11Caution: Monitor total acetaminophen dose carefully, including any OTC use. Total acetaminophen dose maximum 3 g/d. If liver impairment or heavy alcohol use, maximum is 2 g/d. Available
dosing formulations of these combination medications are being adjusted to reflect increased caution about acetaminophen toxicity. Acetaminophen doses in a single combination tablet or
capsule will be limited to no more than 325 mg.
Page 13 / 23
Note: Average wholesale price (AWP, generic when available) for quantity listed. Source: IBM Micromedex Red Book (electronic version) IBM Watson Health. Greenwood Village, CO, USA. Available
at https://www.micromedexsolutions.com, accessed March 12, 2019. AWP may not accurately represent the actual pharmacy cost because wide contractual variations exist among institutions.
Caution: Recommended doses do not apply to adult patients with kidney or liver impairment or other conditions affecting drug metabolism.
Butler University
9Caution: Individual doses of codeine above 60 mg often are not appropriate because of diminishing incremental analgesia with increasing doses but continually increasing nausea, constipation,
and other side effects. Access Provided by:
10Caution: Doses of aspirin and acetaminophen in combination products must also be adjusted to the patient’s body weight.
11Caution: Monitor total acetaminophen dose carefully, including any OTC use. Total acetaminophen dose maximum 3 g/d. If liver impairment or heavy alcohol use, maximum is 2 g/d. Available
dosing formulations of these combination medications are being adjusted to reflect increased caution about acetaminophen toxicity. Acetaminophen doses in a single combination tablet or
capsule will be limited to no more than 325 mg.
Note: Average wholesale price (AWP, generic when available) for quantity listed. Source: IBM Micromedex Red Book (electronic version) IBM Watson Health. Greenwood Village, CO, USA. Available
at https://www.micromedexsolutions.com, accessed March 12, 2019. AWP may not accurately represent the actual pharmacy cost because wide contractual variations exist among institutions.
McGrawHill; 2019.
Korisna tehnika za opioidno liječenje kronične boli je ekvivalentno doziranje (tablica 385). Doze bilo kojeg punog opioidnog agonista koji se koriste za kontrolu boli mogu se
pretvoriti u ekvivalentnu dozu bilo kojeg drugog opioida. Na taj se način 24satni zahtjevi za opioidima i režimi doziranja uspostavljeni pomoću opioidnih lijekova kraćeg
djelovanja mogu pretvoriti u ekvivalentne doze dugotrajnih lijekova ili formulacija. Međutim, unakrsna tolerancija često je nepotpuna, tako da se manje od pune izračunate
ekvivalentne doze općenito primjenjuje u početku pri prebacivanju između opioidnih formulacija. Ekvivalentno doziranje metadona složenije je i varira ovisno o dozi i trajanju
uporabe.
Iako se neki kliničari i pacijenti neiskusni s liječenjem jake kronične boli mogu osjećati ugodnije s kombiniranim neopioidnoopioidnim sredstvima, potpuni agonistički opioidi
obično su bolji izbor u bolesnika s jakom boli jer doza opioida nije ograničena toksičnostima acetaminofena, aspirina ili NSAID komponenta kombiniranih pripravaka. Ne postoji
maksimalna dopuštena ili učinkovita doza za potpune agoniste opioida; međutim, također treba biti svjestan hiperalgezije izazvane opioidima koja može biti prisutna u
bolesnika s većim dozama opioida.
Kako se opioidi titriraju prema gore, može se očekivati sve veća poteškoća s nuspojavama. Zatvor je čest u bilo kojoj dozi opioida, a tolerancija na ovu nuspojavu ne razvija se
tijekom vremena. Zatvor izazvan opioidima treba predvidjeti i spriječiti kod svih pacijenata.
Iako postoje ograničeni dokazi o njihovoj učinkovitosti, brojne strategije koriste se kako bi se pokušale ograničiti potencijalne štete opioida. Strategije uključuju alate za
procjenu rizika od opioida, ograničavanje ukupne dnevne količine propisanih opioida, provođenje testiranja lijekova za urin kako bi se procijenila zlouporaba, nesuvislost i
preusmjeravanje, korištenje državnih elektroničkih programa praćenja opioidnih recepata (registara), distribuciju opioidnih protuotrova (naloksona) i korištenje opioidnih
sporazuma. Cilj sporazuma je promišljeno utvrditi ciljeve upravljanja prije početka bilo koje terapije. Ključni elementi sporazuma o kroničnom liječenju boli uključeni su u tablicu
38.6. I liječnik i pacijent trebaju potpisati ugovor prije početka terapije, a obje osobe trebaju zadržati kopiju. Kršenje sporazuma od strane pacijenta može se u početku susresti s
jednim pisanim upozorenjem, ali svako naknadno kršenje treba naići na prestanak opioidne terapije, nakon kratkog konusa kako bi se izbjeglo povlačenje opioida. Ključno je
jasno dati do znanja pacijentu da se skrb s drugim strategijama i intervencijama upravljanja može nastaviti čak i ako opioidi više neće biti propisani (vidi poglavlje 25).
Table 386.
Key elements in a typical pain contract.
Establish goals of treatment, particularly that (1) pharmacotherapy is only one part of therapy, and that (2) medication is not expected to completely eliminate pain.
Only one provider will write prescriptions for pain medication.
Patient agrees to use a single pharmacy for all opioid and nonopioid analgesics.
Refills for pain medication are not provided for lost or stolen medications and are only provided during regular business hours with appropriate lead time.
Random urine drug screening is to be performed without prior notice.
Patient agrees not to give or sell medications to others.
Warnings regarding sedating effects and longterm side effects of medications.
Warnings to avoid any and all illicit substances.
Breaking one or more of the elements in the contract will result in discontinuation of opioid prescriptions after an appropriate taper; however, all other elements of care will continue.
Source: Adapted from publicly available contracts, including from www.dora.state.co.us/medical/policies/1014SampleContract.Doc. Accessed November 20, 2011.
Neuropatska bol
Bitno je kada uzimate povijest pacijenta slušati opise kao što su spaljivanje, pucanje, igle i igle ili struja, te za bol povezanu s utrnulošću. Takva povijest sugerira neuropatsku (za
razliku od nociceptivne) boli, koja se liječi nekim lijekovima koji se obično ne koriste za druge vrste boli. Utvrđeno je da su brojni neopioidni lijekovi učinkoviti u randomiziranim
ispitivanjima (tablica 387).
Table 387.
Pharmacological management of neuropathic pain. Page 14 / 23
D r u ga Starting Dose Typical Dose
Neuropatska bol Butler University
Access Provided by:
Bitno je kada uzimate povijest pacijenta slušati opise kao što su spaljivanje, pucanje, igle i igle ili struja, te za bol povezanu s utrnulošću. Takva povijest sugerira neuropatsku (za
razliku od nociceptivne) boli, koja se liječi nekim lijekovima koji se obično ne koriste za druge vrste boli. Utvrđeno je da su brojni neopioidni lijekovi učinkoviti u randomiziranim
ispitivanjima (tablica 387).
Table 387.
Pharmacological management of neuropathic pain.
D r u ga Starting Dose Typical Dose
Antidepressantsb
Nortriptyline 10 mg orally at bedtime 10–150 mg orally at bedtime
Desipramine 10 mg orally at bedtime 10–200 mg orally at bedtime
Calcium channel a2d ligands
Gabapentinc 100–300 mg orally once to three times daily 300–1200 mg orally three times daily
Pregabalind 50 mg orally three times daily 100 mg orally three times daily
Selective serotonin norepinephrine reuptake inhibitors
Duloxetine 30 mg orally daily or 20 mg orally daily in elders 60 mg orally daily
Venlafaxinee 75 mg orally daily divided into two or three doses 150–225 mg orally daily divided into two or three doses
Opioids (see Table 385) (see Table 385)
Other medications
Lidocaine transdermal 5% patch applied daily, for a maximum of 12 hours 1–3 patches applied daily for a maximum of 12 hours
Tramadol hydrochloride 50 mg orally four times daily 100 mg orally two to four times daily
aBegin at the starting dose and titrate up every 4 or 5 days.
bBegin with a low dose. Pain relief may be achieved at doses below antidepressant doses, thereby minimizing adverse side effects.
cCommon side effects include nausea, somnolence, and dizziness. Take medication on a full stomach. Do not combine with serotonin or norepinephrine uptake inhibitors, or with TCAs.
dCommon side effects include dizziness, somnolence, peripheral edema, and weight gain. Must adjust dose for kidney impairment.
eCaution: Can cause hypertension and ECG changes. Obtain baseline ECG and monitor.
McGrawHill; 2019.
Kalcijev kanal α2δ ligandi gabapentin i pregabalin smatraju se prvom linijom terapije za neuropatsku bol. Oba lijeka mogu uzrokovati sedaciju, vrtoglavicu, ataksiju i
gastrointestinalne nuspojave, ali nemaju značajne interakcije s lijekovima. Oba lijeka zahtijevaju prilagodbu doza u bolesnika s disfunkcijom bubrega. Oba lijeka su relativno
sigurna u slučajnom predoziranju i mogu se preferirati u odnosu na tricikličke antidepresive (TCA) za pacijenta s poviješću kongestivnog zatajenja srca ili aritmije ili ako postoji
rizik od samoubojstva. Kada se kombiniraju, gabapentin i morfij su učinkovitiji u nižim dozama svakog lijeka u usporedbi s potrebnim dozama kada se svaki koristi kao jedno
sredstvo.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotoninskog noradrenalina (SSNRI), duloksetin i venlafaksin, također se smatraju prvim linijama liječenja neuropatske boli. Oni se ne
smiju kombinirati s drugim inhibitorima apsorpcije serotonina ili noradrenalina zbog zabrinutosti za serotoninski sindrom, ali se može kombinirati s gabapentinom ili
pregabalinom. Budući da venlafaksin može uzrokovati hipertenziju i izazvati promjene EKGa, pacijente s kardiovaskularnim čimbenicima rizika treba pažljivo pratiti pri početku
ovog lijeka.
Mogu se koristiti i TCAovi. Obično djeluju u nižim dozama nego što je potrebno za antidepresivni učinak. Desipramin i nortriptylin su dobar prvi izbor jer uzrokuju manje
ortostatske hipotenzije i imaju manje antikolinergičkih učinaka od amitriptilina. Počnite s niskom dozom i titrajte prema gore svakih 4 ili 5 dana.
Flaster od 5% lidokaina učinkovit je u postherpetičnoj neuralgiji (PHN) i može biti učinkovit u drugim vrstama lokalizirane neuropatske boli. Novi flaster nanosi se na bolnu regiju
svakodnevno do 12 sati.
Uspješno liječenje neuropatske boli često zahtijeva uporabu više od jednog učinkovitog lijeka, kao i temelj bihevioralnih tretmana (vidi Case Illustration 4).
Ostali farmakološki tretmani
Ketamin ima neke dokaze za njegovu uporabu u liječenju boli. Postoje ograničeni dokazi za medicinski kanabis s visokim KBDom u liječenju neuropatske boli.
pregabalinom. Budući da venlafaksin može uzrokovati hipertenziju i izazvati promjene EKGa, pacijente s kardiovaskularnim čimbenicima rizika treba pažljivo pratiti pri početku
ovog lijeka.
Butler University
Mogu se koristiti i TCAovi. Obično djeluju u nižim dozama nego što je potrebno za antidepresivni učinak. Desipramin i nortriptylin su dobar prvi izbor jer uzrokuju manje
Access Provided by:
ortostatske hipotenzije i imaju manje antikolinergičkih učinaka od amitriptilina. Počnite s niskom dozom i titrajte prema gore svakih 4 ili 5 dana.
Flaster od 5% lidokaina učinkovit je u postherpetičnoj neuralgiji (PHN) i može biti učinkovit u drugim vrstama lokalizirane neuropatske boli. Novi flaster nanosi se na bolnu regiju
svakodnevno do 12 sati.
Uspješno liječenje neuropatske boli često zahtijeva uporabu više od jednog učinkovitog lijeka, kao i temelj bihevioralnih tretmana (vidi Case Illustration 4).
Ostali farmakološki tretmani
Ketamin ima neke dokaze za njegovu uporabu u liječenju boli. Postoje ograničeni dokazi za medicinski kanabis s visokim KBDom u liječenju neuropatske boli.
Intervencijska farmakoterapija
Injekcijske terapije: Injekcije uključuju injekcije okidača, epiduralne injekcije i živčane blokove. Točke okidača su lokalizirana područja mišićne nježnosti i boli, a često se
ubrizgavaju lokalni anestetici u liječenju miofascijalnih pritužbi za privremeno kratkoročno olakšanje. Zajedno s fizikalnom terapijom mogu pružiti dugoročnije olakšanje.
Epiduralne injekcije koriste lokalne anestetike ili steroide u epiduralni prostor i mogu se koristiti u dijagnostičke svrhe, kao i za kratkoročno olakšanje. Injekcije epiduralnih
steroida mogu se ponoviti kako bi se osiguralo dugoročno olakšanje, ali pružatelji usluga moraju pratiti dugoročne učinke kronične upotrebe steroida. Odabrani bolesnici s
kroničnom boli mogu imati koristi od točke okidača i epiduralnih injekcija. Blokovi perifernih živaca obično se koriste za perifernu neuropatiju za kratkotrajno ublažavanje boli.
Živčani blokovi mogu se osigurati u nizu od tri injekcije u razdoblju od 318 tjedana. Općenito, dokazi su ograničeni za dugotrajno liječenje boli injekcijama, ali mogu biti dio
multimodalnog liječenja u nastojanju da se ograniči uporaba opioida.
Implantabilne pumpe: Dostupna je intraspinalna infuzija opioida ili drugih lijekova u intratekalno područje putem implantirane pumpe. Zbog povećane blizine receptora za bol u
leđnom rogu leđne moždine, manje od 1% oralne doze opioida može biti ravnotežno u intratekalnom prostoru. U bolesnika s rakom randomizirana klinička ispitivanja pokazala
su bolje profile analgetika i toksičnosti u usporedbi sa sustavnim liječenjem lijekovima. Međutim, učinkovitost intratekalne terapije za nekancerogenu bol je kontroverzna.
Stimulator leđne moždine: Neurostimulaciju osigurava ugrađeni generator pulsa kroz elektrode koje su usmjerene na leđnu moždinu s namjerom blokiranja signala boli. Postoje
neki dokazi za uporabu stimulatora leđne moždine za složeni regionalni bolni sindrom i neuspjeli sindrom operacije leđa. Međutim, u kontekstu epidemije opioida, ponovno
postoji interes za stimulaciju leđne moždine kao alternativu sistemskoj terapiji opioidima.
PRIMJERI KRONIČNOG SLUČAJA BOLI
Sljedeće ilustracije slučaja ističu glavne probleme povezane s kroničnim liječenjem boli.
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1
Kronična glavobolja bol
Lisa je 39godišnja žena koja je tražila brigu za svoje dugogodišnje glavobolje. Te su se glavobolje prvi put pojavile u dobi od 18 godina, a tada ih je karakterizirala jaka lijeva
orbitalna i vremenska bol povezana s mučninom, začepljenjem nosa i fotofobijom. Često im je prethodio scintilacijski skotom u desnom vremenskom/vizualnom polju. Njezin
pregled uključivao je normalnu lumbalnu punkciju, nekoliko normalnih EEGova, kompjuteriziranu tomografiju (CT) skeniranje i kemiju krvi. Bila je gotovo bez glavobolje
godinu dana nakon trudnoće u ranim 20ima. Glavobolje su se postupno ponavljale, ali su se ponovno doznačile godinu dana nakon histerektomije endometrioze u ranim 30
ima. Sada izvještava da su se glavobolje povećale u učestalosti, trajanju i ozbiljnosti u posljednje 2 godine s više fotofobije, mučnine i povraćanja.
Modaliteti liječenja uključivali su analgeziju (aspirin, acetaminofen, NSAID, opioide), abortivna sredstva (sumatriptan i topiramat), profilaktičke lijekove (amitriptilin,
cyproheptadin, fenitoin, valproičnu kiselinu, propranolol) i vitamine, koji su svi imali samo prolaznu korist. Recepti za prehranu i aktivnosti također su bili minimalnog
uspjeha. Njezin glavni izvor ili olakšanje tijekom prošle godine bili su ponovljeni posjeti hitnoj pomoći za oralne opioide. Vidjela je više internista, neurologa, anesteziologa za
injekcije okidača i živčane blokove, alergologe i liječnike hitne pomoći.
Dugotrajna, ponavljajuća, onesposobljavajuća, nemaligantna bol stvara niz izazova u liječenju:
1. Traženje pomoći od niza njegovatelja bez rješenja.
2. Jasna fluktuacija u učestalosti i intenzitetu glavobolje naizgled zbog fizioloških promjena, ali bez istraživanja mogućih promjena u ponašanju ili društvenih promjena
povezanih s tim fluktuacijama.
3. Neuspjeh u istraživanju utjecaja koji je glavobolja imala u životu pacijenta.
Povijest boli otkrila je da su Lisine glavobolje u ranoj odrasloj dobi bile rijetke (nekoliko godišnje) i da se njima upravljalo konzervativno. Njezin jedini teški napad rezultirao je
hospitalizacijom koja je bila izvor sramote za nju i njezina supruga. Tijekom ranih godina braka nastavila je imati rijetke, ali jače glavobolje. Tijekom razdoblja od 6 mjeseci
liječenja oralnim kontraceptivima njezine glavobolje postajale su sve češće i teže. Kako je njezina kći odrastala, a radne odgovornosti rasle, učestalost i ozbiljnost glavobolja
rasla je. Nadalje je izvijestila da je najbolje mogla kontrolirati svoju bol tako što je bila sama u mirnoj sobi, čitala ili slušala tihu glazbu.
Pacijentica sada identificira što može biti veza između bračnog ili društvenog stresa i njezine pritužbe na glavobolju. Glavobolja može pružiti "timeout" od sukoba pri ruci, a
bol može ublažiti slušajući glazbu ili čitajući. Nadalje ukazuje na to da glavobolje nisu imale značajan utjecaj u njezinom ranom životu.
Uzorak glavobolje ostao je nepromijenjen do prije 11/2 godine. U to vrijeme Lisa i njezin suprug preselili su se zbog rada njezina muža i preselili su se u dom koji je zahtijevao
veliko preuređenje, čija je odgovornost uglavnom bila pacijentova. Imala je poteškoća s zamjenom bivšeg zaposlenja i razmišljala je o novoj karijeri. Iako je izvijestila o
entuzijazmu za preuređenje i preseljenje, Lisa je također izvijestila o značajnom povećanju učestalosti glavobolja. Nije mogla raditi po preuređenju kuće niti sudjelovati u
obiteljskim raspravama kada je imala glavobolju, ali je inače mogla pripremati obroke, obavljati kućanske poslove i voziti čak 50 kilometara u jednom smjeru za socijalne i
medicinske posjete. Izvijestila je da kada se povuče u svoju sobu s glavoboljom njezin suprug i djeca brinu se o njoj dok se ne počne poboljšavati. Također je navela da se
njezin suprug vratio kući ranije s posla u vrijeme jake glavobolje. Vidjela je kaskadu liječnika u raznim specijalnostima s raznim neupadljivim dijagnostičkim testovima i
hospitalizacijom koja je bila izvor sramote za nju i njezina supruga. Tijekom ranih godina braka nastavila je imati rijetke, ali jače glavobolje. Tijekom razdoblja od 6 mjeseci
liječenja oralnim kontraceptivima njezine glavobolje postajale su sve češće i teže. Kako je njezina kći odrastala, a radne odgovornosti rasle, učestalost i ozbiljnost glavobolja
Butler University
rasla je. Nadalje je izvijestila da je najbolje mogla kontrolirati svoju bol tako što je bila sama u mirnoj sobi, čitala ili slušala tihu glazbu.
Access Provided by:
Pacijentica sada identificira što može biti veza između bračnog ili društvenog stresa i njezine pritužbe na glavobolju. Glavobolja može pružiti "timeout" od sukoba pri ruci, a
bol može ublažiti slušajući glazbu ili čitajući. Nadalje ukazuje na to da glavobolje nisu imale značajan utjecaj u njezinom ranom životu.
Uzorak glavobolje ostao je nepromijenjen do prije 11/2 godine. U to vrijeme Lisa i njezin suprug preselili su se zbog rada njezina muža i preselili su se u dom koji je zahtijevao
veliko preuređenje, čija je odgovornost uglavnom bila pacijentova. Imala je poteškoća s zamjenom bivšeg zaposlenja i razmišljala je o novoj karijeri. Iako je izvijestila o
entuzijazmu za preuređenje i preseljenje, Lisa je također izvijestila o značajnom povećanju učestalosti glavobolja. Nije mogla raditi po preuređenju kuće niti sudjelovati u
obiteljskim raspravama kada je imala glavobolju, ali je inače mogla pripremati obroke, obavljati kućanske poslove i voziti čak 50 kilometara u jednom smjeru za socijalne i
medicinske posjete. Izvijestila je da kada se povuče u svoju sobu s glavoboljom njezin suprug i djeca brinu se o njoj dok se ne počne poboljšavati. Također je navela da se
njezin suprug vratio kući ranije s posla u vrijeme jake glavobolje. Vidjela je kaskadu liječnika u raznim specijalnostima s raznim neupadljivim dijagnostičkim testovima i
specijalnim pregledima. Njezina prosječna duljina liječenja kod bilo kojeg liječnika bila je pet posjeta. S neugodnošću je izvijestila da nije mogla pratiti svoj program prehrane i
vježbanja te da ima sve veću težinu. Inače, bila je dobrog zdravlja bez drugih zdravstvenih problema.
Iako će događaj glavobolje vjerojatno imati kontrakciju mišića, endokrine i vaskularne komponente, čini se da postoji niz društvenih situacija ili stanja koja prate njegov
početak i ozbiljnost. Štoviše, jasno je da kako se životni stres povećavao, Lisine glavobolje također su se povećale u ozbiljnosti i učestalosti. Čini se da postoje čimbenici
ponašanja koji pojačavaju pritužbu na glavobolju: (1) izbjegavanje stresa i (2) povećana pažnja.
Poduzet je sljedeći tijek liječenja:
1. Liječnik je objasnio pacijentici da želi raditi s njom kako bi ublažila glavobolje. Uvjerila je Lisu da misli da zajedničkim radom i širokim pogledom mogu olakšati učestalost i
ozbiljnost glavobolje i poboljšati njezinu kvalitetu života u cjelini.
2. Dogovoreno je da je najbolji tijek liječenja korištenje što manje opioidnih lijekova. Iako je utvrđeno da su opioidi korisni od strane pacijenta, prepoznala je da u konačnici
ne mijenjaju cjelokupni obrazac njezinih glavobolja i odlučila ih je koristiti samo za jake glavobolje koje se nisu riješile drugim mjerama. Odgovornosti za upravljanje
lijekovima za pacijente i liječnike navedene su u sporazumu o lijekovima, koji je precizirao broj i učestalost opioidnih lijekova.
3. Dogovoreno je da pacijentica neće tražiti dodatnu liječničku procjenu ili liječenje bez prethodnog razgovora o tome sa svojim liječnikom primarne zdravstvene zaštite.
4. Liječnik primarne zdravstvene zaštite složio se da će ona ili njezin ovlaštenik biti dostupni u roku od 12 sati od kontaktiranja o glavobolji kako bi razgovarali o glavobolji i
mogućoj situaciji koja je okružuje. Dogovoreno je da će ti razgovori općenito biti kratki i ne dulji od 510 minuta.
5. Liječnik je raspravljao o sveobuhvatnom pristupu glavoboljama, uključujući tečaj treninga biofeedbacka i upute za vježbe na vratu u fizikalnoj terapiji. Lisa je pristala
aktivno sudjelovati u tim tretmanima.
6. Liječnik je također uputio Lisu na CBT.
7. Dogovoreno je da će Lisa preuzeti aktivniju ulogu kako bi sama upravljala glavoboljom koristeći prvenstveno bihevioralne i fizičke tehnike.
8. Ako ovaj plan ne pokaže značajno smanjenje glavobolje u roku od 3 mjeseca, razmatralo bi se upućivanje na multidisciplinarni program rehabilitacije boli.
9. Konačno, liječnik bi se pobrinuo za sve Lisine medicinske potrebe, uključujući preventivnu skrb, koja je bila donekle zanemarena zbog jedinstvenog fokusa na glavobolju i
česte promjene liječnika.
Na taj je način liječnik primarne zdravstvene zaštite pomogao Lisi redefinirati režim liječenja glavobolje: ne treba hitnu ili intenzivnu medicinsku skrb; ne treba daljnju
dijagnostičku procjenu (jer je već provedena detaljna medicinska procjena); i ne trebaju daljnja višestruka / različita ispitivanja lijekova (ona su također isprobana). Stvaranjem
učinkovitog odnosa s pacijentom, priznavanjem ozbiljnosti njezine pritužbe, postavljanjem očekivanja kako odgovoriti na simptome, izričitom izjavom želje i namjere da
pomogne i osiguravanjem pacijentove predanosti radu unutar ovog okruženja, uspostavljeno je produktivno partnerstvo pacijenta i liječnika kako bi se riješila Lisina pritužba na
bol.
Kronična nerješiva bol: Kronična bol u donjem dijelu leđa
Michael je 45godišnji muškarac s kontroliranom hipertenzijom koji je imao bolove u donjem dijelu leđa. Izvijestio je da je tijekom rada na farmi prije dvije godine doživio
nesreću na motornom vozilu koja je rezultirala hernijom diska u lumbalnoj kralježnici. Uslijedila je lumbalna laminektomija i diskektomija s ublažavanjem boli otprilike 3
mjeseca. Od tada je imao 6 tjedana pasivne fizikalne terapije (vruća pakiranja, ultrazvuk, masaža, nježno istezanje) i primao je oralne opioide i NSAID od svog kirurga. Imao je
bolove u donjem dijelu leđa i nikakve druge pritužbe. Od dana ozljede nije se vratio na posao i trenutno je bio uključen u plan strukovne rehabilitacije.
Na fizičkom pregledu, pacijent je bio nježan za palpaciju preko donjeg dijela leđa bilateralno. Pasivno podizanje ravnih nogu bilo je normalno. Oštri, dosadni i lagani osjećaji
dodira bili su netaknuti u cijeloj priči, sa simetričnim refleksima u oba donja ekstremiteta. CT CT lumbalne i sakralne kralježnice otkrio je stari kirurški popravak hernije diska
bez drugih abnormalnosti. Nedavne studije provodljivosti živaca bile su neupadljive za usporavanje živaca. Pacijentov kirurg, koji "više nije imao što ponuditi", uputio ga je
natrag svom liječniku primarne zdravstvene zaštite na nastavak liječenja. Liječnik primarne zdravstvene zaštite uputio ga je na seriju od tri epiduralne injekcije. Prva injekcija
rezultirala je djelomičnim ublažavanjem boli tijekom 2 tjedna. Posljednje dvije injekcije nisu donijele olakšanje boli.
Kronična bol u donjem dijelu leđa često ima sljedeće karakteristike:
1. Subjektivna pritužba na bol s minimalnim objektivnim nalazima. Page 17 / 23
2. Korištenje "pasivne", a ne "aktivne" fizikalne terapije.
3. Kontinuirana uporaba opioidnih lijekova u eskalacijskoj dozi za liječenje boli.
Na fizičkom pregledu, pacijent je bio nježan za palpaciju preko donjeg dijela leđa bilateralno. Pasivno podizanje ravnih nogu bilo je normalno. Oštri, dosadni i lagani osjećaji
Butler University
dodira bili su netaknuti u cijeloj priči, sa simetričnim refleksima u oba donja ekstremiteta. CT CT lumbalne i sakralne kralježnice otkrio je stari kirurški popravak hernije diska
bez drugih abnormalnosti. Nedavne studije provodljivosti živaca bile su neupadljive za usporavanje živaca. Pacijentov kirurg, koji "više nije imao što ponuditi", uputio ga je
Access Provided by:
natrag svom liječniku primarne zdravstvene zaštite na nastavak liječenja. Liječnik primarne zdravstvene zaštite uputio ga je na seriju od tri epiduralne injekcije. Prva injekcija
rezultirala je djelomičnim ublažavanjem boli tijekom 2 tjedna. Posljednje dvije injekcije nisu donijele olakšanje boli.
Kronična bol u donjem dijelu leđa često ima sljedeće karakteristike:
1. Subjektivna pritužba na bol s minimalnim objektivnim nalazima.
2. Korištenje "pasivne", a ne "aktivne" fizikalne terapije.
3. Kontinuirana uporaba opioidnih lijekova u eskalacijskoj dozi za liječenje boli.
Pacijent je izvijestio da veći dio dana provodi sjedeći u svojoj ležećoj stolici, bilo da gleda televiziju ili čita, osim kada pohađa strukovno osposobljavanje. Kreće se iz stolice dva
ili tri puta svaki dan, prvenstveno za obroke. Često drijema tijekom dana i izvještava da je ometao san noću, u prosjeku 56 sati. Osjeća se depresivno i beznadno zbog
oporavka i vjeruje da se, ako mu se bol ne ublaži, neće moći vratiti na posao. Priznaje da su njegov supružnik i djeca ljuti na njega i njegovu nesposobnost da se vrati na posao.
Na daljnjem ispitivanju otkriveno je da je društvena "cijena" boli visoka. Michaelove dnevne aktivnosti su uvelike narušene. Njegovo samopoštovanje i utjecaj su pali, a on je
dodatno emocionalno izoliran od svoje obitelji. U okolnostima u kojima je kronična bol pacijenta povezana s uvjerenjem pacijenta da je ublažavanje boli potrebno za povratak
u stupanj normalnog života, liječnik mora točno utvrditi očekivanja za oporavak i vjerojatne ishode liječenja. Budući da je pacijent obično još uvijek usredotočen na bol kao
nastavak izvorne ozljede oborina, postaje potrebno identificirati i nositi se s pacijentovim uvjerenjima o boli, usredotočujući se na poboljšanje funkcije.
Iako je Michael izvijestio o osjećajima depresije, netočno je reći da je bol uzrokovana depresijom ili obrnuto, već je to komorbidno za bol. Pokazalo se, međutim, da se
intenzitet boli često smanjuje ispitivanjem antidepresiva, što također može poboljšati san.
Ciljevi liječenja kronične boli u donjem dijelu leđa prvenstveno su usmjereni na poboljšanje razine aktivnosti pacijenta; umanjiti njihovo oslanjanje na lijekove jer, kao iu ovom
slučaju, nisu poboljšali funkcioniranje unatoč eskalaciji doza; i smanjenje ponašanja boli (npr. Promjena fokusa liječenja od smanjenja boli do povećanja razine aktivnosti za
smislene zadatke). Na taj način liječnik pomaže u "upravljanju" ponašanjem boli.
U isto vrijeme liječnik bi trebao osporiti uvriježeno uvjerenje da su povećani opioidni lijekovi potrebni za povećanu aktivnost. Dok je to često slučaj s akutnim bolnim stanjima,
isto ne vrijedi za kronična stanja nekancerogene boli, au mnogim slučajevima povećanje doze opioida povezano je s lošijim ukupnim funkcioniranjem i možda dovodi do
hiperalgezije. Liječnik bi također trebao pomoći pacijentu da prepozna da povećanje boli s aktivnošću ne znači da se osnovno zdravstveno stanje pogoršava. Liječnik bi
također trebao pojačati uporabu nefarmakoloških metoda kontrole boli dok pacijent povećava razinu svoje funkcionalne aktivnosti.
Nakon pažljivog objašnjenja liječnika anatomije, fiziologije i mogućih / vjerojatnih uzroka Michaelove boli u donjem dijelu leđa, uslijedila je suradnička rasprava koja je dovela
do dogovora o sljedećem planu liječenja:
1. Tijek fizikalne terapije koristeći prvenstveno aktivne vježbe (npr. aerobne vježbe, hodanje, jačanje i istezanje). Osim toga, pacijent je pristao na progresivno duže šetnje
svaki dan. Očekivalo se da će s povećanom aktivnošću doći do početnog povećanja boli.
2. Iako nije bilo dokaza o ovisnosti ili zlouporabi opioida, također je bilo jasno da povećanje doza opioida i po potrebi uporaba nisu poboljšali bol ili funkciju pacijenta.
Liječnik je prepoznao da jedino oslanjanje na opioide za liječenje ne djeluje. Pacijent i liječnik složili su se da je smanjenje upotrebe opioida cilj i da će se s vremenom
obavljati postupno. Liječnik je uvjerio pacijenta da će kratko nastaviti s opioidima, ali je očekivao da će sveobuhvatniji pristup dovesti do poboljšanja koje će ukloniti
potrebu za opioidima. Oralni opioidni lijek liječen je pripravkom dugog djelovanja bez kratkog djelovanja ili "probojnog" doziranja. Ovim pristupom izbjegnuto je
povezivanje pacijentove boli s vremenom i količinom doziranja. Liječnik je pisao mjesečne recepte. Dogovoreno je da će svaki zahtjev za promjenom njegovog režima
liječenja biti usmjeren samo liječniku primarne zdravstvene zaštite, a ne hitnim službama ili drugim liječnicima. To je navedeno i potpisano u ugovoru o lijekovima za
pacijente.
3. Pacijenta bi liječnik viđao jednom mjesečno. Primarni fokus budućih posjeta bila bi rasprava o svakodnevnim aktivnostima ili ciljevima povratka na posao, ako je potrebno,
umjesto ometanja boli u životu.
4. Napredak prema povećanim funkcionalnim aktivnostima i smanjenom oslanjanju na lijekove pratio se mjesečno kroz kratki upitnik usmjeren na aktivnost ispunjen
prilikom posjeta svakog liječnika.
5. Michael je upućen na liječenje psihologije boli uz Michaelovo odobrenje.
Liječnik je sada, u suradnji s pacijentom, utvrdio parametre liječenja, pojasnio očekivane ishode u smislu funkcije, razvio racionalniji plan za uporabu opioida i napredovao
prema smislenim ciljevima zapošljavanja ako je potrebno, a sve u kontekstu uvjeravanja pacijenta da je liječnik uložen u pomoć njemu i da će raditi s njim. Ovaj pristup daleko je
od prethodne poruke "nema se više što raditi" i pruža nadu pacijentu. Ovi koraci definiraju napor liječenja za smanjenje percepcije boli i ponašanja boli i promjenu uvjerenja o
utjecaju boli. Pacijenti koji povoljno reagiraju na ovaj tretman kronične boli obično prijavljuju ili da je bol značajno smanjena ili da im ne smeta onoliko koliko im prije smeta.
Kada je bolno ponašanje ukorijenjeno (pacijent ne reagira na liječenje djelomično zbog uvjerenja o utjecaju boli ili sekundarnom dobitku ili oboje), preporučuje se upućivanje u
interdisciplinarnu ustanovu za rehabilitaciju boli.
Kognitivnobihevioralna terapija i drugi bihevioralni pristupi (vidi tablicu 382) često su korisne terapije neovisno o multidisciplinarnim programima rehabilitacije boli i bile bi
razumne pomoćnice za ovog pacijenta.
Fibromijalgija
Kim je 46godišnja žena s poznatom poviješću gastroezofagealne refluksne bolesti (GERD), koja je predstavljala potpunu bol u tijelu. Izvijestila je da je tijekom podizanja nekih
Kada je bolno ponašanje ukorijenjeno (pacijent ne reagira na liječenje djelomično zbog uvjerenja o utjecaju boli ili sekundarnom dobitku ili oboje), preporučuje se upućivanje u
interdisciplinarnu ustanovu za rehabilitaciju boli. Butler University
Access Provided by:
Kognitivnobihevioralna terapija i drugi bihevioralni pristupi (vidi tablicu 382) često su korisne terapije neovisno o multidisciplinarnim programima rehabilitacije boli i bile bi
razumne pomoćnice za ovog pacijenta.
Fibromijalgija
Kim je 46godišnja žena s poznatom poviješću gastroezofagealne refluksne bolesti (GERD), koja je predstavljala potpunu bol u tijelu. Izvijestila je da je tijekom podizanja nekih
pekarskih proizvoda u svojoj kuhinji prije 20 godina osjetila akutni pucanj koji joj je dolazio s desnog ramena. Kasnije joj je dijagnosticiran sindrom torakalnog ispusta i
podvrgnuta je uklanjanju prvog rebra. Doživjela je ublažavanje boli otprilike 8 mjeseci s ponavljanjem simptoma nakon čega je uslijedila dodatna subpraktavikularna
operacija. Nastavila je prijavljivati da ima bolove u vratu i ramenima. Tada joj je dijagnosticirana cervikalna spondiloza i podvrgnuta je cervikalnoj laminektomiji 5 godina
kasnije uz dobru korist. Nakon toga, sužena je od lijekova protiv bolova i vratila se normalnom životu, uključujući posao pekara. Otprilike 10 godina nakon operacije izvijestila
je da u osnovi nema ponavljajućih simptoma. Tada je imala početak "achiness" u ramenima i gornjim ekstremitetima bilateralno.
Kim sada predstavlja bol u sva četiri kvadranta svog tijela i bila je pozitivna na povećanu osjetljivost za 16 od 18 nježnih bodova pri primjeni 9 lbs tlaka. Kim također izvještava
da ima povećanu osjetljivost na bol, posebno u vratu i ramenu.
Fibromijalgija je klinički sindrom ili nakupina simptoma za koje postoji malo suglasnosti oko uzroka ili etiologije. Pritužbe na ukupnu tjelesnu bol u sva četiri kvadranta tijela
plus nježnost u 1118 natječajnih točaka pri primjeni 9 lbs tlaka dovoljne su za postavljanje dijagnoze prema početnim dijagnostičkim kriterijima. U 2010. godini razvijeni su
novi kriteriji koji ne koriste nježne točke, već naglašavaju raširenu bol i povezane probleme sa spavanjem, umor i kognitivne probleme. Izvještaj o simptomima fibromijalgije
može se pojaviti bez poznatog traumatskog događaja ili bolesti.
Na fizičkom pregledu osjećaj je bio netaknut tijekom cijelog simetričnog refleksa bez dokaza o clubbingu, cijanozi ili edemu. Imala je cijeli niz pokreta u bilateralnim gornjim i
donjim ekstremitetima bez utvrđenih motoričkih deficita. Magnetska rezonanca vratne kralježnice pokazala je stari popravak vrata maternice bez abnormalnosti. Kim je zatim
upućena specijalistu za ublažavanje boli (anesteziologu) na multidisciplinarnom programu liječenja boli.
Detaljna povijest uzeta u multidisciplinarnom programu liječenja boli dokumentirala je simptome boli, zajedno s kroničnim umorom, poremećajem spavanja, povremenim
glavoboljama, gubitkom kilograma, subjektivnim osjećajem slabosti, povremenim izvješćem o iritabilnom crijevu i anksioznošću. Multidisciplinarna procjena uključivala je
psihološku procjenu, koja je dijagnosticirala komorbidnu depresiju i anksioznost s iznad normalnim uzbuđenjem na stres.
Multidisciplinarna procjena identificirala je niz drugih simptoma koji se obično vide kod fibromijalgije, uključujući umor, poremećaj spavanja, povremene glavobolje, gubitak
težine ili debljanje, pritužbe na slabost, iritabilno crijevo te anksioznost i depresiju. Nije neuobičajeno kod fibromijalgije je abnormalan odgovor zaprepaštenja, kao i
smanjeno suočavanje u prisutnosti povećanog stresa ili stimulacije.
Kim prenosi da je samohrana majka triju kćeri tinejdžerica, od kojih dvije žive kod kuće. Prijavila je da joj se bivši muž udaljio od nje i njezine djece. Nije pružio alimentaciju,
zahtijevajući da Kim radi puno radno vrijeme kao jedina podrška obitelji. Kako su njezine kćeri rasle do srednjih tinejdžerskih godina, među njima se dogodio sve veći broj
sukoba. Kim prenosi da je najviše brine njezina najstarija, 17godišnja kći, koja je nedavno napustila školu i živi s dječakom. Kim se boji da koristi rekreativnu drogu. Kim
izvještava da je propustila nekoliko dana rada zbog svoje boli i da ju je poslodavac u dva navrata upozorio da bi daljnji izostanci mogli dovesti do disciplinskih mjera. Konačno,
izvještava da je u romantičnoj vezi s muškarcem koji izgleda kao da voli njezine kćeri i reagira na njezine potrebe za podrškom jer se čini da se njezini problemi s boli
pogoršavaju.
Iako nije poznato je li stres jedan od okidača fibromijalgije, nije neuobičajeno pronaći komorbidne ekološke ili osobne situacije koje promiču simptome anksioznosti i
depresije.
Liječenje započeto u multidisciplinarnoj klinici za liječenje boli uključivalo je SSRI antidepresive, gabapentin, ispitivanje lijekova za opuštanje mišića i niz injekcija
miofascijalnih okidača. Također je viđena na tečaju CBTa osmišljenom za poboljšanje sposobnosti rješavanja problema i podučavanje tehnikama upravljanja stresom.
Također se bavila modalitetima pasivne fizikalne terapije (poput ultrazvuka, masaže i nježnog istezanja). Kim je izvijestila o poboljšanom raspoloženju i većem opuštanju kao
odgovor na tehnike pasivne fizikalne terapije i lijekove za opuštanje mišića. Nije bilo koristi od injekcija okidača. Konačno, psihologinja je izvijestila da se njezino donošenje
odluka o njezinoj 17godišnjoj kćeri poboljšava, s dokazima o boljim vještinama suočavanja. Također je imala zakazano opuštanje u svojoj svakodnevnoj rutini. Kim je odlučila
uzeti dopust od svog poslodavca zbog kratkoročnog invaliditeta.
U nedostatku prave etiologije, tendencija je liječenje simptoma boli. Simptomi su često nejasni i prolazni i ne reagiraju dobro na pristup akutnog liječenja boli. Iako Kim ima
koristi od tretmana koji su dizajnirani za smanjenje uzbuđenja i poboljšanje vještina suočavanja, ona i dalje prijavljuje simptome boli koji dovode do povećanog invaliditeta.
Kim je otpuštena iz multidisciplinarnog programa liječenja boli i vraćena na skrb svom liječniku primarne zdravstvene zaštite. U suradnji sa svojim liječnikom, Kim je pristala
nastaviti s upotrebom antidepresiva te postupno smanjivati i prekinuti uporabu lijekova za opuštanje mišića. Razmatrana je primjena NSAIDova niske doze. Nastavila je
fizikalnu terapiju koja je sada uključivala hodanje po bazenu tri puta tjedno tijekom 1 mjeseca, nakon čega su tri puta tjedno slijedile lagane aerobne vježbe i, konačno, aktivna
fizikalna terapija za kondiciju mišića. Dogovoreno je da će koristiti vruće pakete i masažu za privremeno olakšanje umjesto opioidnih ili mišićnih relaksantnih lijekova. Trebala
je nastaviti s praksom opuštanja tijekom dana i pristala je nastaviti CBT kako bi pomogla u suočavanju s tim.
Liječnik je pristao sastati se s Kim jednom mjesečno kako bi pregledao napredak. Kim je pristala voditi evidenciju o svojim svakodnevnim vježbama i korištenju lijekova. Kim se
također složila u svom ugovoru o lijekovima da će bilo kakvim rasplamsavanjem ili promjenama u lijekovima upravljati njezin liječnik primarne zdravstvene zaštite, koji je
pristao reagirati na nju u roku od 24 sata od početnog kontakta između mjesečnih posjeta.
Nakon 4 mjeseca liječenja Kim je uspjela poboljšati svoju funkciju i dnevnu aktivnost dovoljno da se vrati na posao na puno radno vrijeme. Uspjela je planirati svoje buduće
vjenčanje sa svojim sada zaručnikom i izvijestila je da se njezina ukupna bol u tijelu znatno smanjila, ali je povremeno "depilirala i oslabila".
fizikalna terapija za kondiciju mišića. Dogovoreno je da će koristiti vruće pakete i masažu za privremeno olakšanje umjesto opioidnih ili mišićnih relaksantnih lijekova. Trebala
je nastaviti s praksom opuštanja tijekom dana i pristala je nastaviti CBT kako bi pomogla u suočavanju s tim.
Butler University
Liječnik je pristao sastati se s Kim jednom mjesečno kako bi pregledao napredak. Kim je pristala voditi evidenciju o svojim svakodnevnim vježbama i korištenju lijekova. Kim se
Access Provided by:
također složila u svom ugovoru o lijekovima da će bilo kakvim rasplamsavanjem ili promjenama u lijekovima upravljati njezin liječnik primarne zdravstvene zaštite, koji je
pristao reagirati na nju u roku od 24 sata od početnog kontakta između mjesečnih posjeta.
Nakon 4 mjeseca liječenja Kim je uspjela poboljšati svoju funkciju i dnevnu aktivnost dovoljno da se vrati na posao na puno radno vrijeme. Uspjela je planirati svoje buduće
vjenčanje sa svojim sada zaručnikom i izvijestila je da se njezina ukupna bol u tijelu znatno smanjila, ali je povremeno "depilirala i oslabila".
Postherpetička neuralgija
Lynn je 63godišnja žena s dobro kontroliranom hipertenzijom i povišenim kolesterolom. Lynn radi kao socijalna radnica, a volontira i u agencijama za socijalnu skrb. Prije 12
godina razvila je osip na lijevom frontalnom vlasištu i čelu. Područje je bilo jako bolno. Predstavila se svom liječniku opće medicine 4 dana nakon što se osip pojavio, nakon što
je mislila da je to reakcija na novi šampon.
Dijagnosticirana joj je infekcija virusom varicella zoster (šindre). Provedena je pažljiva procjena kako bi se osiguralo da nema nikakvu očnu uključenost. Unatoč kašnjenju u
prezentaciji, liječila se aciklovirom i desetodnevnim tečajem prednizona.
Zbog akutne boli liječena je hidrokodonom/acetaminofenom i ibuprofenom. Primila je umjerenu kontrolu nad svojom boli, ali joj se zavrtjelo u glavi s hidrokodonom /
acetaminofen lijekovima i doživjela je gastrointestinalne smetnje s NSAIDom.
Pet tjedana nakon početka i nakon potpunog rješavanja lezija, Lynn se vratila svom liječniku primarne zdravstvene zaštite s pritužbom na kontinuiranu bol na vlasištu i čelu.
Bol je opisana kao "goruća" i "užarena". Pacijentica je bila najsvjesnija boli noću, u krevetu prije spavanja i to ju je ponekad držalo budnom. Kad je bila aktivnija, izvijestila je da
je manje boli. Međutim, ponekad je bol bila toliko jaka da joj je bilo teško obavljati svoje uobičajene aktivnosti. Lynn je dijagnosticirana postherpetična neuralgija (PHN).
PHN je nesretna komplikacija infekcije varicella zoster koja je vjerojatnije da će se razviti u bolesnika starijih od 60 godina. Može trajati mjesecima ili godinama ili biti trajan.
Stvarni uzrok PHNa nije poznat i stoga je liječenje usmjereno na upravljanje simptomima boli. Osobe s DOKTORATOM imaju koristi od iskrenog objašnjenja poremećaja,
tipičnog tijeka stanja i multidisciplinarnog pristupa upravljanju.
Lynn je probala gabapentin, ali je iskusila malu korist. Štoviše, bila je opterećena teškom sedacijom u dozi od 900 mg tri puta dnevno. Pregabalin je bio neučinkovit. Odbila je
ispitivanje transdermalnog flastera lidokaina zbog kozmetičkih problema. Kremu od kapsaicina bilo je teško koristiti na vlasištu. Nortriptyline do 150 mg noću imao je samo
skroman učinak. Isprobani su i drugi TCA, SSRI i SNRI lijekovi. Duloksetin se pokazao najkorisnijim među njima. Nastavila je koristiti hidrokodon/acetaminofen kada je bol bila
onesposobljavajuća; međutim, nije joj se svidjela ideja da redovito koristi opioidne lijekove, a također je izvijestila o određenoj vrtoglavici čak i pri malim dozama. Ublažavanje
boli bilo je samo djelomično u najboljem slučaju. Glavni oslonac njenog farmakološkog liječenja bio je ibuprofen 400 mg dva do tri puta dnevno. Dodala je inhibitor protonske
pumpe koji pomaže kod želučanih tegoba.
Nuspojave analgetskih lijekova često zahtijevaju liječenje drugim lijekovima. Čak i pacijenti koji žele ograničiti svoju uporabu lijekova uskoro bi mogli otkriti da je njihov
farmakološki režim postao složen i opterećujući. Štoviše, kao iu ovom slučaju, samo lijekovi možda neće adekvatno liječiti bol i treba uzeti u obzir pristupe bihevioralnoj
medicini.
Lynn je bezuspješno isprobala akupunkturu, kao i praksu smanjenja stresa temeljenu na svjesnosti, uz određenu korist. Istaknula je kako su joj vježbe Svjesnosti bile posebno
korisne noću kada je trebala spavati. Upućena je na fizikalnu terapiju, gdje su korišteni modaliteti, uključujući kontrastne toplinske/hladne tretmane, nakon čega je uslijedilo
ispitivanje transkutanog živčanog stimulatora (TENS), sve uz samo privremenu korist. Upućena je na CBT gdje je naučila prihvatiti svoju bol, paziti na svoj život s boli i živjeti
normalnim životom unatoč boli.
U slučajevima kao što su ovi, gdje je bol vatrostalna na više lijekova, fokus je na kroničnom liječenju boli. Kronična bol obično nema lijeka i slabo se njome upravlja samo
lijekovima. Kombiniranje CBT tehnika s fizikalnom rehabilitacijom i lijekovima pokazalo je najbolje ishode u liječenju neuropatske kronične boli.
Nakon 6 mjeseci upravljanja simptomima, Lynn se smjestila u redoviti režim liječenja ibuprofena, omeprazola i duloksetina, a hidrokodon/acetaminofen trebao je samo
rijetko. Prepoznala je da što je moguće aktivnija na poslu i kod kuće uvelike poboljšala njezinu kvalitetu života, uključujući i liječenje njezine boli. Nakon 12 tjedana KBTa i 6
tjedana fizikalne terapije, sada ima aktivan život unatoč boli, brojnim pristupima samoupravljanja koje koristi po potrebi i prihvatljivom farmaceutskom režimu s malo
nuspojava sve to povećava njezinu dobrobit i otpornost.
SAŽETAK
U ovom poglavlju predstavili smo nekoliko pristupa liječenju osoba koje pate od različitih vrsta kronične nekancerogene boli, koji naglašavaju procjenu i liječenje ne samo
bioloških, već i psiholoških i društvenih implikacija problema. Pružatelja primarne zdravstvene zaštite potiče se da dobro iskoristi trofunkcijski model za razgovore i stalnu
komunikaciju sa svojim pacijentom (vidi poglavlje 1.). U liječenju kronične boli treba posvetiti sljedeće ključne čimbenike:
Identificiranje boli kao problema: Nosite se s tim na sveobuhvatan medicinski, socijalni i psihološki način na početku, umjesto kada to postane problem.
Bolno ponašanje: Dok pacijent može brzo razumjeti bol koja je uglavnom izvedena iz događaja ili čimbenika koji se bave taloženjem, liječnik koji liječi uvijek se mora
pobrinuti za društvene uzroke i posljedice boli i njezine implikacije u životu pacijenta na poslu, kod kuće i tijekom igre.
Z n ačenje i utjecaj boli: Kulturni utjecaji mogu diktirati različite stavove i uloge u izražavanju boli. Promjene u načinu života ili radu mogu imati dubok utjecaj na kvalitetu
života.
Liječnik kao "agent za promjene": Osim pružanja izravnog liječenja i savjeta, liječnik kroz odnos pacijenta i liječnika može poboljšati pridržavanje liječenja.
U ovom poglavlju predstavili smo nekoliko pristupa liječenju osoba koje pate od različitih vrsta kronične nekancerogene boli, koji naglašavaju procjenu i liječenje ne samo
bioloških, već i psiholoških i društvenih implikacija problema. Pružatelja primarne zdravstvene zaštite potiče se da dobro iskoristi trofunkcijski model za razgovore i stalnu
Butler University
komunikaciju sa svojim pacijentom (vidi poglavlje 1.). U liječenju kronične boli treba posvetiti sljedeće ključne čimbenike:
Access Provided by:
Identificiranje boli kao problema: Nosite se s tim na sveobuhvatan medicinski, socijalni i psihološki način na početku, umjesto kada to postane problem.
Bolno ponašanje: Dok pacijent može brzo razumjeti bol koja je uglavnom izvedena iz događaja ili čimbenika koji se bave taloženjem, liječnik koji liječi uvijek se mora
pobrinuti za društvene uzroke i posljedice boli i njezine implikacije u životu pacijenta na poslu, kod kuće i tijekom igre.
Z n ačenje i utjecaj boli: Kulturni utjecaji mogu diktirati različite stavove i uloge u izražavanju boli. Promjene u načinu života ili radu mogu imati dubok utjecaj na kvalitetu
života.
Liječnik kao "agent za promjene": Osim pružanja izravnog liječenja i savjeta, liječnik kroz odnos pacijenta i liječnika može poboljšati pridržavanje liječenja.
Funkcija, a ne disfunkcija, orijentirana: Interesi i pažnja liječnika uvelike utječu na misli i ponašanja pacijenta. Komentirajući poboljšanje funkcije kao pokazatelja
ozdravljenja, liječnik može preusmjeriti pacijentovu pažnju s boli i na povećano funkcioniranje.
PREDLOŽENA OČITANJA
Beal BR et al. Pregled farmakološkog liječenja kronične boli. Med Clin North Am 2016;100(1):65–79. [PubMed: 26614720]
Bonakdar R, Cotter, N. Program certificiranja u liječenju prehrambenih bolova. Akademija za integrirano liječenje boli . 2017.
Catalano E, Hardin Kn, eds. Radna knjiga za kontrolu kronične boli: Korak po korak vodič za suočavanje s boli i prevladavanje boli , 2. izdanje. Nove Harbingerove publikacije,
Oakland, CA; 1999.
Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). CDC smjernice za propisivanje opioida za kroničnu bol. 2017. kolovoza 29 .
http://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html.
Chapman CR et al. Prijelaz akutne postoperativne boli na kroničnu bol: integrativni pregled istraživanja mehanizama. J Bol 2017;18(4):359.e1–38.
Chou R. Dijagnoza i liječenje bolova u donjem dijelu leđa. Zajednička smjernica za kliničke prakse s Američkog koledža kirurga i Američkog društva za bol. Ann Intern Med
2007;147:478–492. [PubMed: 17909209]
Cordier Scott L, i sur. JAMA stranica pacijenta. Opioidi za kroničnu bol. JAMA 2016;315(15):1672. [PubMed: 26978825]
Strelica RC et al. Trendovi u zlouporabi i smrtnosti opioidnih analgetika u Sjedinjenim Državama. N Engl J Med 2015;372(16):1573–4. [PubMed: 25875268]
Jelen TR et al. Stimulacija ganglija dorzalnog korijena donijela je veću stopu uspješnosti liječenja složenog regionalnog bolnog sindroma i uzročnoposljedične bolesti nakon 3 i
12 mjeseci: randomizirano usporedno ispitivanje. Bol 2017;158(4):669–81. [PubMed: 28030470]
Dowell D, CDC smjernica za propisivanje opioida za kroničnu bol – Sjedinjene Američke Države, 2016. JAMA 2016;315(15):1624–15.
http://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html. [PubMed: 26977696]
Fornasari D. Farmakoterapija za neuropatsku bol: pregled. Bol Ther 2017;6(Suppl 1):25–33. [PubMed: 29178034]
Otvoren JW, et al. Ishodi pacijenata u smanjenju doza ili prekidu dugotrajne opioidne terapije: sustavni pregled. Ann Intern Med 2017;167(3):181–91. [PubMed: 28715848]
Gatchel RJ, Okifuji A. Znanstveni podaci temeljeni na dokazima koji dokumentiraju liječenje i isplativost sveobuhvatnih programa boli za kroničnu nemaligantnu bol. J Bol
2006;7:779–793. [PubMed: 17074616]
Henschke N, et al. Epidemiološke i ekonomske posljedice boli. Mayo Clin Proc 2015;90(1):139–47. [PubMed: 25572198]
Manchikanti L, et al. Odgovorno, sigurno i učinkovito propisivanje opioida za kroničnu bol bez raka: smjernice Američkog društva liječnika intervencijske boli (ASIPP). Liječnik
boli 2017;20(2S): S3–92. [PubMed: 28226332]
Qaseem A i dr. Odbor za kliničke smjernice Američkog liječničkog fakulteta. Neinvazivni tretmani za akutnu, subakutnu i kroničnu bol u donjem dijelu leđa: smjernica kliničke
prakse s Američkog liječničkog fakulteta. Ann Intern Med 2017;166(7):514–30. [PubMed: 28192789]
Rabow MW, Pantilat SZ, Šah A, Poree L. Palijativna skrb i liječenje boli , 59. izdanje Trenutna medicinska dijagnoza i liječenje . New York, NY: Lange Medicinske knjige / McGraw

Hill; 2020.
Raža WA et al. Propisivanje dugodjelujućih opioida i smrtnosti u bolesnika s kroničnom nekancerogenom boli. JAMA 2016;; 315(22):2415–23. [PubMed: 27299617]
Šaran A et al. Pregled kronične boli u kralježnici: preispitivanje dijagnostičkih kategorija i istraživanje evoluirajuće uloge za neurostimulaciju. Kralježnica (Phila Pa 1976)
2017;42(Suppl 14): S35–40. [PubMed: 28441315]
Glavni kirurg SADa, "Suočavanje s ovisnošću u Americi." https://www.surgeongeneral.gov/library/2016alcoholdrugshealth/index.html.
Vickers AJ et al. Akupunktura za kroničnu bol: Metaanaliza podataka o pojedinačnim pacijentima. Arch Intern Med 2012;172(19):1444–1453. [PubMed: 22965186]
Raža WA et al. Propisivanje dugodjelujućih opioida i smrtnosti u bolesnika s kroničnom nekancerogenom boli. JAMA 2016;; 315(22):2415–23. [PubMed: 27299617]
Butler University
Šaran A et al. Pregled kronične boli u kralježnici: preispitivanje dijagnostičkih kategorija i istraživanje evoluirajuće uloge za neurostimulaciju. Kralježnica (Phila Pa 1976)
Access Provided by:
2017;42(Suppl 14): S35–40. [PubMed: 28441315]
Glavni kirurg SADa, "Suočavanje s ovisnošću u Americi." https://www.surgeongeneral.gov/library/2016alcoholdrugshealth/index.html.
Vickers AJ et al. Akupunktura za kroničnu bol: Metaanaliza podataka o pojedinačnim pacijentima. Arch Intern Med 2012;172(19):1444–1453. [PubMed: 22965186]
Butler University
Access Provided by:

Chapter 38 - Pain

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 38 - Pain

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Acetaminophen 1000 mg intravenously every $45.02 per $5402.40

Acetaminophen 325–500 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/500 $3.60 (oral); Not an NSAID because it lacks peripheral anti­inflammatory effects.

etc.) 3000 mg/d mg (rectal) disease.

Acetaminophen 325–500 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/500 $3.60 (oral); Not an NSAID because it lacks peripheral anti­inflammatory effects.

paracetamol4 every 6 hours, up to 2000– mg/kg every 4 hours OTC; Limit dose to 4000 mg/d in acute pain, and to 3000 mg/d in chronic

(Tylenol, Datril, 4000 mg/d rectally, up to 2000– $0.43/650 pain. Limit doses to 2000 mg/d in older patients and those with liver

etc.) 3000 mg/d mg (rectal) disease.

Aspirin5 325–650 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/325 $7.20 (oral); Available also in enteric­coated oral form that is more slowly

Celecoxib4 200 mg orally once daily 100 mg orally once or $4.37/100 $227.40 OA; Cyclooxygenase­2 inhibitor. No antiplatelet effects. Lower doses for

Choline 1000–1500 mg orally three 25 mg/kg orally three $0.46/500 $124.20 Salicylates cause less gastrointestinal distress and kidney

Diclofenac 1.3% topical patch applied $13.43/patch $805.80 Apply patch to most painful area

Diclofenac 50–75 mg orally two or three $0.95/50 mg; $85.50; May impose higher risk of hepatotoxicity. Enteric­coated product;

Diclofenac 100–200 mg orally once daily $2.70/100 $162.00

Diflunisal7 500 mg orally every 12 hours $2.07/500 $124.20 Fluorinated acetylsalicylic acid derivative.

Etodolac 200–400 mg orally every 6–8 $1.32/400 $158.40

Fenoprofen 300–600 mg orally every 6 $3.40/600 $408.00 Perhaps more side effects than others, including tubulointerstitial

Flurbiprofen 50–100 mg orally three or four $0.78/50 mg; $93.60; Adverse gastrointestinal effects may be more common among

Ibuprofen 400–800 mg intravenously $20.08/800 $2410.00

Ibuprofen 400–800 mg orally every 6 10 mg/kg orally every $0.28/600 $33.60; $9.00 Relatively well tolerated and inexpensive.

Ibuprofen 400–800 mg orally every 6 10 mg/kg orally every $0.28/600 $33.60; $9.00 Relatively well tolerated and inexpensive.

Indomethacin 25–50 mg orally two to four $0.38/25 mg; $45.60; $76.80 Higher incidence of dose­related toxic effects, especially

Ketoprofen 25–75 mg orally every 6–8 $1.12/50 mg $134.40; Lower doses for elderly.

Ketorolac 10 mg orally every 4–6 hours $2.16/10 mg Not Short­term use (< 5 days) only; otherwise, increased risk of

Ketorolac 60 mg intramuscularly or 30 $1.45/30 mg Not Intramuscular or intravenous NSAID as alternative to opioid. Lower

Magnesium 325–650 mg orally every 6 $0.25/325 $60.00

Meclofenamate 50–100 mg orally every 6 $7.74/100 $928.80 Diarrhea more common.

Mefenamic acid 250 mg orally every 6 hours $17.41/250 $2089.20

Meloxicam 7.5 mg orally every 12 hours $3.16/7.5 mg $189.60 Intermediate COX­2/COX­1 ratio similar to diclofenac

Nabumetone 500–1000 mg orally once daily $1.30/500 $78.00; $91.80 May be less ulcerogenic than ibuprofen, but overall side effects may

Naproxen 250–500 mg orally every 6–8 5 mg/kg every 8 hours $1.29/500 $154.80; $8.10 Generally well tolerated. Lower doses for elderly.

Oxaprozin 600–1200 mg orally once daily $1.50/600 $90.00 Similar to ibuprofen. May cause rash, pruritus, photosensitivity.

Piroxicam 20 mg orally once daily $4.39/20 mg $131.70 Not recommended in the elderly due to high adverse drug reaction

Sulindac 150–200 mg orally twice daily $0.98/150 $58.80; $72.60 May cause higher rate of gastrointestinal bleeding. May have less

Tolmetin 200–600 mg orally four times $0.75/200 $90.00; Perhaps more side effects than others, including anaphylactic

Oral Parenteral Oral Parenteral Oral Parenteral

Buprenorphine 380 mcg 300 mcg intravenously slowly

Buprenorphine Not available Not Not available Not available Not available Not available 7­day Concomitant

Buprenorphine 380 mcg 300 mcg intravenously slowly

Buprenorphine Not available Not Not available Not available Not available Not available 7­day Concomitant

Buprenorphine Sublingual strip In opioid­ Used by pain

Fentanyl Not available 100 mcg Not available 50–100 mcg Not available 0.5–1 mcg/kg Possibly less

Fentanyl oral Not available Not 200 mcg Not available Not available Not available For pain Transmucosal

Fentanyl Conversion to Not Not available Not available 12.5–25 mcg/h Not available Stable Not for use in

morphine:2 morphine hours; starting dose is

60–134 mg/d orally = $14.43/25 25 mcg/h patch

fentanyl 25 mcg/h mcg/h in patients who

Hydrocodone, 30 mg1 Not 10 mg every Not available Not available Not available Available as an

Hydromorphone5 7.5 mg 1.5 mg 1–2 mg every 1.5 mg every 3–4 hours; $1.80/2 0.06 mg/every 0.015 mg/kg Similar to Short duration.

(Dilaudid) 3–4 hours; mg 3–4 hours every 3–4 morphine.

Hydromorphone See package insert Not 8 mg every 24 Not available Not available Not available Similar to Taper dose 25–

Levorphanol 4 mg Not 4 mg every 6– Not available 0.04 mg/kg Not available Longer acting

Meperidine6 300 mg 100 mg Not 100 mg every 3 hours; $2.72/100 Not 0.75 mg/kg Use only when Short duration.

Downloaded 2022­12­27 2:50 A Your IP is 159.242.234.103 needed, as for kidney failure

Chapter 38: Pain, Michael W. Rabow; Gregory T. Smith; Ann C. Shah; Steven Z. Pantilat outpatient and other

Methadone Varies7 Varies7 5–20 mg every 2.5–10 mg every 6–8 hours; 0.2 mg/kg 0.1 mg/kg Somewhat Analgesic

Morphine5 30 mg 10 mg 4–8 mg every 10 mg every 3–4 hours; $11.90/10 0.3 mg/kg 0.1 mg/kg Standard of No unique

immediate release 3–4 hours; mg every 3–4 every 3–4 comparison; problems when

(Morphine sulfate used for hours hours multiple dosage compared with

tablets, Roxanol breakthrough forms available. other opioids.

liquid) pain in Active

Morphine 30 mg Not 15–60 mg Not available Not available Not available

Morphine 30 mg Not 20–30 mg Not available Not available Not available Once­daily

Acetaminophen 325–500 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/500 $3.60 (oral); Not an NSAID because it lacks peripheral antiinflammatory effects.

Acetaminophen 325–500 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/500 $3.60 (oral); Not an NSAID because it lacks peripheral antiinflammatory effects.

Aspirin5 325–650 mg orally every 4 10–15 mg/kg every 4 $0.02/325 $7.20 (oral); Available also in entericcoated oral form that is more slowly

Celecoxib4 200 mg orally once daily 100 mg orally once or $4.37/100 $227.40 OA; Cyclooxygenase2 inhibitor. No antiplatelet effects. Lower doses for

Diclofenac 50–75 mg orally two or three $0.95/50 mg; $85.50; May impose higher risk of hepatotoxicity. Entericcoated product;

Indomethacin 25–50 mg orally two to four $0.38/25 mg; $45.60; $76.80 Higher incidence of doserelated toxic effects, especially

Ketorolac 10 mg orally every 4–6 hours $2.16/10 mg Not Shortterm use (< 5 days) only; otherwise, increased risk of

Meloxicam 7.5 mg orally every 12 hours $3.16/7.5 mg $189.60 Intermediate COX2/COX1 ratio similar to diclofenac

Buprenorphine Not available Not Not available Not available Not available Not available 7day Concomitant

Buprenorphine Not available Not Not available Not available Not available Not available 7day Concomitant

Buprenorphine Sublingual strip In opioid Used by pain

Downloaded 20221227 2:50 A Your IP is 159.242.234.103 needed, as for kidney failure

Morphine 30 mg Not 20–30 mg Not available Not available Not available Oncedaily

Opioids (see Table 385) (see Table 385)

Rabow MW, Pantilat SZ, Šah A, Poree L. Palijativna skrb i liječenje boli , 59. izdanje Trenutna medicinska dijagnoza i liječenje . New York, NY: Lange Medicinske knjige / McGraw