Chapter 4 - Fostering Patient-Centered Care

Butler
University
Access Provided by:
razumiju medicinsku profesionalnost
Poglavlje 4: POTICANJE SKRBI USMJERENE NA PACIJENTA
CILJEVI UČENJA
1. Definirati skrb usmjerenu na pacijenta.
2. Objasniti važnost skrbi usmjerene na pacijenta kao primarne komponente medicinske profesionalnosti.
3. Ocrtati ponašanja i vještine potrebne za demonstraciju brige i izgradnju povjerenja.
4. Opisati ponašanja i vještine potrebne za vođenje informiranih razgovora o donošenju odluka.
5. Objasniti ulogu koju pojedini liječnici, zdravstveni timovi, zdravstveno okruženje i vanjsko okruženje igraju u poticanju pružanja skrbi usmjerene
na pacijenta.
UVOD
John i Helen imaju 65 godina i u braku su 30 godina. Nedavno su prijateljici prepričavali svoja živa sjećanja na dan kada je dr. Owen, onkolog, rekao
Helen da ima rak dojke. Iako se ovaj događaj dogodio prije 20 godina kada je Helen imala 45 godina, oboje se vrlo detaljno sjećaju posjeta dr.
Owenu kada je objavio vijest. Ono čega se Helen najviše sjeća je kako joj je rekao da ima loše vijesti, ali da će biti s njom svaki trenutak putovanja
koje je pred nama da će biti dobro. Sjeća se da ju je držao za ruku dok je plakala. Sjeća se tišine u sobi koja je tamo visjela nešto što se dugo činilo
dok je jecala i nije mogla govoriti. Sjeća se topline u njegovom glasu kad je rekao: "Žao mi je što se moraš nositi s tim."
John se sjeća sličnih trenutaka, a prisjeća se i kako je dr. Owen provjerio kako bi vidio kako se osjeća. Sjeća se kako je dr. Owen odgovorio na
njegova pitanja o sljedećim koracima u obradi i mogućim mogućnostima liječenja (Helen se uopće ne sjeća tog dijela razgovora). John se sjeća da je
nazvao dr. Owena kasnije istog dana kako bi razjasnio pitanje i da je dr. Owen nazvao u 20 sati i osvrnuo se na svoje brige. John i Helen rekli su
svom prijatelju koliko im je dr. Owen značio tijekom sljedećih godina liječenja i da će se, iako ga Helen više ne treba, uvijek sjećati koliko mu je stalo.
Medicinsku skrb idealno pružaju brižni stručnjaci koji nastoje zadovoljiti fizičke, psihološke i društvene potrebe pacijenata. Svi pacijenti i obitelji žele
liječnika poput dr. Owena koji pokazuje suosjećanje u vrijeme stresa i koji im pomaže razumjeti složen i zbunjujući svijet zdravstvene skrbi. Iako se
osjećamo ugodno u medicinskim uvjetima, medicinsko okruženje može biti zastrašujuće, neodoljivo, a ponekad i zastrašujuće mjesto za pacijente.
Unatoč našim najboljim namjerama, ponekad zaboravimo kakav je osjećaj biti pacijent. Mnogi pacijenti ne misle da su naišli na liječnika poput dr.
Owena.
Izvrsna medicinska skrb kombinira sofisticiranost u znanstvenim spoznajama s jednako sofisticiranim komunikacijskim vještinama kako bi razumjela
potrebe pacijenata, riješila njihove emocije i educirala pacijente o njihovim izborima u skrbi. Ove komunikacijske vještine podupiru našu sposobnost
pružanja "skrbi usmjerene na pacijenta" izraz koji institut za medicinu koristi za opisivanje modela skrbi široko prihvaćenog kao cilja izvrsne skrbi
(Institut za medicinu, 2001). Mnogi autori pisali su o ovom modelu koristeći malo drugačije pojmove, ali većina se slaže o funkcijama komunikacije
(slika 41).
Slika 4.1.
Funkcije komunikacije usmjerene na pacijenta.
Downloaded 2023115 12:58 A Your IP is 159.242.234.86
Chapter 4: FOSTERING PATIENTCENTERED CARE, Page 1 / 20
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(slika 41).
Butler University
Slika 4.1.
Access Provided by:
Funkcije komunikacije usmjerene na pacijenta.
Komunikaciju usmjerenu na pacijenta karakteriziraju kontinuirani iscjeljujući odnosi, zajedničko razumijevanje, emocionalna podrška, povjerenje,
omogućavanje i aktivacija pacijenata te informirani izbori. Liječnicima su potrebne specifične komunikacijske vještine kako bi ostvarili svaku od
komponenti skrbi usmjerene na pacijenta. Učenje i poboljšanje ovih vještina ključna je komponenta profesionalizma.
U skladu s našim sistemskim pogledom na profesionalnost, pružanje skrbi usmjerene na pacijenta ne ovisi samo o pojedincima, već io zdravstvenom
timu, okruženju u kojem rade i širem vanjskom okruženju. Svi ovi igrači ili njeguju ili inhibiraju pružanje skrbi usmjerene na pacijenta. U ovom
poglavlju opisujemo primjere kako svaki igrač može pokazati svoju profesionalnost u ovoj domeni.
ZAŠTO JE KOMUNIKACIJA VAŽNA?
Pružanje skrbi usmjerene na pacijenta ovisi o komunikacijskim vještinama svih članova zdravstvenog tima. Postoji ogroman broj literature o odnosu
između učinkovite komunikacije i ishoda skrbi (Epstein & Street, 2007;; Stacey i sur., 2011.). Slika 42 je prikaz odnosa između skrbi, komunikacije i
zdravstvenih ishoda usmjerenih na pacijenta. To ilustrira našu poantu da skrb usmjerena na pacijenta zahtijeva sve igrače pacijente koji aktivno
sudjeluju u njihovoj skrbi; vješti kliničari; i dobro organiziran sustav pružanja skrbi za učinkovitu komunikaciju, a zauzvrat za optimizaciju ishoda
pacijenata. Sustavni pregled objavljen 2012. godine pregledao je 40 studija koje su procjenjivale odnos između skrbi usmjerene na pacijenta i različitih
kliničkih ishoda. Većina studija pokazala je pozitivan odnos, posebno sa zadovoljstvom i dobrobiti pacijenata (Rathert & Wyrich, 2012; Epstein & Street,
2007.; Mead & Bower, 2002. Osim toga, pregledane su longitudinalne studije koje su pronašle pozitivne odnose između skrbi usmjerene na pacijenta i
kliničkih ishoda kod bolesti poput dijabetesa i infarkta miokarda (Meterko i sur., 2010;; Roko i sur., 2011.).
Slika 4.2.
Odnos skrbi usmjerene na pacijenta sa zdravstvenim ishodima.
Iz Epstein RM, Ulica RL. Komunikacija usmjerena na pacijenta u skrbi o raku: promicanje ozdravljenja i smanjenje patnje. Bethesda, dr. Med.:
Nacionalni institut za rak; 2007, stranica 2. Dostupno na: http://outcomes.cancer.gov/areas/pcc/communication/monograph.html
Odnos skrbi usmjerene na pacijenta sa zdravstvenim ishodima. Butler University
Access Provided by:
Iz Epstein RM, Ulica RL. Komunikacija usmjerena na pacijenta u skrbi o raku: promicanje ozdravljenja i smanjenje patnje. Bethesda, dr. Med.:
Nacionalni institut za rak; 2007, stranica 2. Dostupno na: http://outcomes.cancer.gov/areas/pcc/communication/monograph.html
Suprotno tome, kvarovi u komunikaciji često dovode do nezadovoljstva pacijenata njihovom brigom, a ponekad i do pacijenata koji traže pravni
pribjegavanje, a moguće je i do parnice o nesavjesnom liječenju (Levinson i sur., 1997.). Pacijenti se žale da su liječnici previše požureni, ne slušaju
njihove brige i ne pružaju odgovarajuće informacije o svom problemu ili opcijama. Literatura također obiluje pričama o razočaranju pacijenata u skrbi
(Levinson & Shojania, 2011). Kada kažemo ljudima da smo zainteresirani za poboljšanje komunikacije između liječnika i pacijenata, svi oni imaju priču
za ispričati i obično nisu besplatni za našu profesiju.
ZABLUDE O KOMUNIKACIJSKIM VJEŠTINAMA
Adam Santos, student prve godine medicine na prestižnom medicinskom fakultetu, otišao je na predavanje osmišljeno kako bi se postavila
pozornica za tečaj kliničkih vještina. Na kraju predavanja napisao je na obrascu za procjenu: "Zašto moram naučiti ove stvari? Da nisam imao dobre
komunikacijske vještine, nikad ne bih bio primljen na ovu medicinsku školu. Kakav gubitak mog vremena."
Provjera crijeva osjećate li se isto dok čitate poglavlje o komunikaciji u knjizi o profesionalizmu? To ne iznenađuje. Medicinsko obrazovanje i naša
medicinska kultura patili su od nekoliko zabluda.
Zabluda #1: komunikacija je jednostavna – nema se što naučiti ili podučavati.
Zabluda #2: komunikacija je manje važna od stvarnih stvari medicinske skrbi poznavanje znanstvenih činjenica. Čujemo frazu: "Ignorirajte
njegovo ponašanje uz krevet. On je stvarno dobar kirurg i zna rezati."
Zabluda #3: komunikacija se ne može naučiti – ili je imate ili nemate.
Dokazi ne podržavaju nijednu od ovih izjava, ali kultura medicinskog obrazovanja i prakse potaknula je ta uvjerenja.
PONAŠANJA I VJEŠTINE POJEDINIH LIJEČNIKA
Pružanje visokokvalitetne skrbi usmjerene na pacijenta zahtijeva mnoge sofisticirane komunikacijske vještine. Opsežna literatura opisuje ove vještine.
U ovom poglavlju opisujemo vještine u dvije komponente komunikacije: pokazivanje brige i izgradnje povjerenja te vođenje informiranih razgovora o
donošenju odluka. Iako pružanje suosjećajne skrbi zahtijeva širi spektar komunikacijskih vještina, ove dvije komponente su kritično važne i obično se
koriste u svakodnevnoj praksi.
Demonstracija brižnog i građevinskog povjerenja
Povjerenje u odnose između liječnika i pacijenata ovisi o tome hoće li obje strane sudjelovati u učinkovitoj komunikaciji (tablica 41). Pacijenti moraju
podijeliti detalje svojih problema i svoje brige, a zauzvrat liječnici moraju pažljivo slušati bez prekida. Često citirana studija liječnika primarne
zdravstvene zaštite otkrila je da su liječnici prekidali pacijente u prosjeku 18 sekundi od kada su počeli govoriti (Beckman & Frankel, 1984). Pacijenti
često suptilno izražavaju svoje brige i nevolje, a kliničari moraju biti pažljivi kako bi čuli i odgovorili na te tragove. Liječnici često ne primjećuju ili čak
ignoriraju ove "tragove", a propuštaju priliku da se stvarno povežu s pacijentima (Levinson, GorawaraBhat i Lamb, 2000).
Studentica treće godine medicine pisala je o svom iskustvu na odjelima medicine. "Sjećam se da smo, dok je naš tim jednog dana zaokruživao,
koriste u svakodnevnoj praksi.
Butler University
Demonstracija brižnog i građevinskog povjerenja Access Provided by:
Povjerenje u odnose između liječnika i pacijenata ovisi o tome hoće li obje strane sudjelovati u učinkovitoj komunikaciji (tablica 41). Pacijenti moraju
podijeliti detalje svojih problema i svoje brige, a zauzvrat liječnici moraju pažljivo slušati bez prekida. Često citirana studija liječnika primarne
zdravstvene zaštite otkrila je da su liječnici prekidali pacijente u prosjeku 18 sekundi od kada su počeli govoriti (Beckman & Frankel, 1984). Pacijenti
često suptilno izražavaju svoje brige i nevolje, a kliničari moraju biti pažljivi kako bi čuli i odgovorili na te tragove. Liječnici često ne primjećuju ili čak
ignoriraju ove "tragove", a propuštaju priliku da se stvarno povežu s pacijentima (Levinson, GorawaraBhat i Lamb, 2000).
Studentica treće godine medicine pisala je o svom iskustvu na odjelima medicine. "Sjećam se da smo, dok je naš tim jednog dana zaokruživao,
naišli na pacijenticu koja je bila uznemirena i zbunjena u vezi s njezinom brigom. Osjećala se nesigurno što se radi kako bi pomogla njezinoj bolesti
i zašto. Prisutna je sjela na krevet i počela joj objašnjavati sve što se događalo u vezi s njezinim liječenjem. Rekao joj je što naš tim radi i objasnio što
preporučuju svi konzultantski timovi. Nakon što sam provela 10 do 15 minuta s pacijenticom, mogla sam reći koliko se bolje osjeća zbog situacije i
da se osjeća zbrinutom. Bio sam impresioniran kako nekoliko minuta može napraviti svijet razlike za uplašenog i zbunjenog pacijenta ili bilo kojeg
pacijenta."
Table 41
EXAMPLES OF BEHAVIORS THAT CLINICIANS AND PATIENTS/FAMILY MUST ENGAGE IN FOR EFFECTIVE COMMUNICATION
Clinicians Patients/Family
Listen Disclose needs
Avoid interruptions Share information about symptoms and concerns
Organize the visit Share information about family, culture, and context
Solicit patient's beliefs and preferences Discuss expectations
Elicit and validate patient's emotions Voice concerns
Provide clear and jargonfree explanations Discuss options
From Epstein RM, Street RL. Patientcentered communication in cancer care: promoting healing and reducing suffering. Bethesda, MD: National Cancer Institute;
2007, page 100. Available at: http://outcomes.cancer.gov/areas/pcc/communication/monograph.html
Ovaj je student pronicljivo promatrao liječnika kako pokazuje suosjećajnu brigu primjećujući zabrinutost pacijenta, ukazujući da je imao vremena
sjesti s pacijentom i potrošiti potrebno vrijeme da objasni medicinsku situaciju. Pacijent je bio primjetno ohrabren. Nadalje, student je primijetio da
nije trebalo dugo da se pruži ova skrb pacijentu. Liječnici često misle da će to predugo trajati i da su prezauzeti da sjednu i razgovaraju o problemu.
Ovaj liječnik poslužio je kao uzor studentu pokazujući profesionalnost u ovoj domeni.
Vještine koje pokazuju polaznici zahtijevaju obuku i praksu. Empatija je ključna vještina i zahtijeva da liječnik doista razumije kako se pacijent osjeća i
da to razumijevanje izražava verbalno i /ili neverbalno. Pacijenti ne znaju da liječnik osjeća zabrinutost i brigu, osim ako se ne izrazi na neki opipljiv
način; kada su pacijenti uznemireni, mogu propustiti suptilne indikacije brige. Istinski izrazi empatije snažni su u izgradnji povjerenja i komunikaciji
brige. Kao iu slučaju dr. Owena i pacijenta s rakom dojke, pacijenti se osjećaju duboko zbrinuti od strane liječnika koji izražavaju empatiju, a ta iskustva
pamte kao najmoćnija na svom medicinskom putu. Međutim, posebno je izazovno izraziti empatiju kada je pacijent frustriran ili čak ljut. Reagiranje na
ove negativne emocije zahtijeva od liječnika da zadrže pribranost, "aktivno slušaju" čak i kada se osjećaju napadnuto i reagiraju brigom to je ponekad
stvarno teško učiniti. Održavanje osjećaja pribranosti u teškim interakcijama još je izazovnije kada su liječnici ili medicinske sestre umorni, pod
stresom ili frustrirani samom situacijom.
Nova ginekološka pripravnica je pohađala jedan od njenih pacijenata kasno navečer. Čula je interakciju između jedne od noćnih sestara i pacijenta
u susjednom krevetu. Sestra je vikala na pacijenta da ustane i ode u kupaonicu. Konačno zvučeći na njezinu pamet završava frustracijom,
medicinska sestra zaprijetila je da će pacijentici dati klistir ako odmah ne ustane i ode u kupaonicu.
Budimo iskreni, svi smo frustrirani i govorimo stvari koje ne bismo smjeli. Ova medicinska sestra vjerojatno se osjećala užurbano i vjerojatno pod
pritiskom da obavi svoj posao uključujući i dovođenje ovog pacijenta u kupaonicu. Profesionalni izazov je imati sposobnost udahnuti u ovim stresnim
situacijama, dobiti pomoć ako je potrebno i pažljivo odgovoriti pacijentima čak i onima koji nas frustriraju . Nije uvijek lako. Izražavanje empatije
prema nevolji pacijenata zahtijeva iskrenu zabrinutost uz uporabu pravih riječi. To zahtijeva razumijevanje vlastitih emocionalnih reakcija, osobito
kada smo pod stresom. Što da je medicinska sestra priznala da je frustrirana i zamolila pacijenta da pomogne riješiti problem na ovaj način: "Gospođo
Regan, žao mi je što sam razdražljiva i uporna. Imam naređenje da te odvedem u kupaonicu, ali ne želiš ustati. Molim vas, objasnite mi svoje brige i
Nova ginekološka pripravnica je pohađala jedan od njenih pacijenata kasno navečer. Čula je interakciju između jedne od noćnih sestara i pacijenta
Butler University
u susjednom krevetu. Sestra je vikala na pacijenta da ustane i ode u kupaonicu. Konačno zvučeći na njezinu pamet završava frustracijom,
Access Provided by:
medicinska sestra zaprijetila je da će pacijentici dati klistir ako odmah ne ustane i ode u kupaonicu.
Budimo iskreni, svi smo frustrirani i govorimo stvari koje ne bismo smjeli. Ova medicinska sestra vjerojatno se osjećala užurbano i vjerojatno pod
pritiskom da obavi svoj posao uključujući i dovođenje ovog pacijenta u kupaonicu. Profesionalni izazov je imati sposobnost udahnuti u ovim stresnim
situacijama, dobiti pomoć ako je potrebno i pažljivo odgovoriti pacijentima čak i onima koji nas frustriraju . Nije uvijek lako. Izražavanje empatije
prema nevolji pacijenata zahtijeva iskrenu zabrinutost uz uporabu pravih riječi. To zahtijeva razumijevanje vlastitih emocionalnih reakcija, osobito
kada smo pod stresom. Što da je medicinska sestra priznala da je frustrirana i zamolila pacijenta da pomogne riješiti problem na ovaj način: "Gospođo
Regan, žao mi je što sam razdražljiva i uporna. Imam naređenje da te odvedem u kupaonicu, ali ne želiš ustati. Molim vas, objasnite mi svoje brige i
možda to možemo zajedno shvatiti." Ova vrsta emocionalnog rada dio je naše uloge i odgovornosti kao profesionalca.
VJEŽ B A UČENJA 41
Sjetite se nedavnog susreta s pacijentom tijekom kojeg ste osjetili negativnu emociju.
1. Koji su bili vaši osjećaji konkretno?
2. Što se događalo u susretu koji je doveo do vašeg osjećaja na ovaj način? Što misliš da je pacijent osjećao?
3. Gdje postoje drugi utjecaji na vas (gladni, umorni i tako dalje) koji su utjecali na vaše osjećaje?
4. Što ste rekli pacijentu i kakav je bio utjecaj vašeg odgovora? Koje su ti bile druge opcije?
5. Je li vaš odgovor u ovoj situaciji onaj koji doživljavate općenito? Može li postojati nešto u situaciji što pokreće ovu vrstu odgovora u vama?
POMAGANJE PACIJENTIMA U DONOŠENJU ODLUKA – INFORMIRANO DONOŠENJE ODLUKA
Utvrđeno je da 55godišnji pacijent koji ne puše ima mali (0,5 cm) kvržica na rutinskoj rendgenskoj snimci prsnog koša. Nalaz je potvrđen na
kompjutoriziranoj tomografiji prsnog koša (CT). Radiolog preporučuje nastavak ponavljanja snimanja u 1 godini na temelju benignog izgleda
kvržice i u skladu s trenutnim smjernicama. Međutim, pacijent inzistira da dr. Smith naruči ponovljeno skeniranje ranije.
U ovom primjeru, dr. Smith mora razumjeti zašto pacijent želi CT prije. Je li postojao član obitelji koji je imao rak pluća? Istječe li mu osiguranje i nada
se da će pokriti test? Koji je temeljni razlog zahtjeva? Nadalje, dr. Smith će morati razgovarati, uključujući pacijentove brige, o potencijalnim rizicima i
prednostima CT skeniranja u ovoj situaciji. Malo je vjerojatno da će pacijent znati za rizik od zračenja povezan s čestim CT skeniranjem ili potencijalnim
rizikom od lažno pozitivnih rezultata i naknadnih invazivnih istraživanja. Ovaj razgovor zahtijeva vještine u informiranom donošenju odluka (IDM).
Informirane vještine donošenja odluka posebno su važne u proceduralnim specijalnostima u kojima liječnici trebaju pomoći pacijentima u donošenju
kompliciranih odluka o tome hoće li se podvrgnuti velikom postupku, poput zamjene kuka ili kardiokirurgije.
Pacijenti žele informacije koje će im pomoći u donošenju informiranih odluka koje su prilagođene njihovim osobnim vrijednostima. To zahtijeva da
liječnici razumiju ono što određeni pacijent vjeruje da je najvažnije u njegovom životu i da mogu dovoljno detaljno opisati mogućnosti liječenja kako bi
pomogli pacijentima u donošenju mudrih odluka. Na primjer, neki pacijenti žele izbjeći nuspojave liječenja pod svaku cijenu, dok će drugi tolerirati
neugodne simptome ako vjeruju da to može povećati šanse za izlječenje njihove bolesti. Da bi procijenio želje i potrebe pacijenata, liječnik mora
postavljati pitanja o zabrinutostima, prioritetima i vrijednostima pacijenata koristeći dodatna pitanja ako odgovori trebaju pojašnjenje i dublje
razumijevanje. Na primjer, pacijent bi mogao reći da želi učiniti "sve što je moguće" za liječenje po život opasnog stanja. Pronicljivi liječnik shvatio bi da
"sve što je moguće" može imati niz različitih značenja i da će ispravno razumijevanje onoga što ovaj pacijent želi zahtijevati istraživanje pacijentovih
strahova od bolesti i mišljenja o mogućim mogućnostima liječenja. Osim toga, možda će biti potrebno daljnje ispitivanje kako bi se istražilo što se
pacijent nada postići, ispravila nerealna očekivanja i istražila mogućnost da liječenje može rezultirati povećanom patnjom. Tek nakon što se razjasne
vrijednosti i preferencije pacijenta, liječnik i pacijent moći će donijeti istinski suradničku odluku koja je u najboljem interesu pacijenta. Potpuno
informirane odluke povezane su sa zadovoljstvom pacijenata i ishodima skrbi (Stacey i sur., 2011.; Barry i EdgmanLevitan, 2012.). Na primjer, nakon
takvih rasprava, pacijenti s terminalnim bolestima primaju manje intenzivnih intervencija u posljednjem tjednu života, stvaraju manju potrošnju u
zdravstvu i prijavljuju bolju kvalitetu života u svojim posljednjim danima (Lautrette i sur., 2007.; Wright et al, 2008; Zhang et al, 2009).
Vještine potrebne za vođenje učinkovitih informiranih razgovora o donošenju odluka prikazane su u tablici 4.2. Opsežna literatura opisuje elemente
informiranih razgovora o donošenju odluka, uključujući sljedeće: opisivanje kliničkih pitanja povezanih s odlukom; rasprava o alternativnim rizicima
svakog od njih; objašnjavanje nesigurnosti; i procjenjujući razumijevanje pacijenata o izborima i njihovim preferencijama. Iako tablica 42 predstavlja
pregled i primjere, za uspješno izvršavanje tih komunikacijskih zadataka potrebno je više vještina. Studije često pokazuju da čak i iskusni kliničari ne
uspijevaju pokazati ove vještine. Na primjer, Braddock je audio snimao kirurge koji vode IDM razgovore s pacijentima koji razmišljaju o velikim
kirurškim zahvatima poput zamjene kuka. U tim razgovorima kirurzi često opisuju prirodu odluke (92% vremena), ponekad raspravljaju o rizicima
(62%), a rijetko procjenjuju razumije li pacijent (12%). Nadalje, iako kliničari brinu da će ti razgovori potrajati previše vremena, istraživači su otkrili da je
adekvatnost IDMa samo skromno povezana s trajanjem posjeta (Braddock i sur., 1999). Vođenje visokokvalitetnog IDM razgovora manje ovisi o
takvih rasprava, pacijenti s terminalnim bolestima primaju manje intenzivnih intervencija u posljednjem tjednu života, stvaraju manju potrošnju u
zdravstvu i prijavljuju bolju kvalitetu života u svojim posljednjim danima (Lautrette i sur., 2007.; Wright et al, 2008; Zhang et al, 2009). Butler University
Access Provided by:
Vještine potrebne za vođenje učinkovitih informiranih razgovora o donošenju odluka prikazane su u tablici 4.2. Opsežna literatura opisuje elemente
informiranih razgovora o donošenju odluka, uključujući sljedeće: opisivanje kliničkih pitanja povezanih s odlukom; rasprava o alternativnim rizicima
svakog od njih; objašnjavanje nesigurnosti; i procjenjujući razumijevanje pacijenata o izborima i njihovim preferencijama. Iako tablica 42 predstavlja
pregled i primjere, za uspješno izvršavanje tih komunikacijskih zadataka potrebno je više vještina. Studije često pokazuju da čak i iskusni kliničari ne
uspijevaju pokazati ove vještine. Na primjer, Braddock je audio snimao kirurge koji vode IDM razgovore s pacijentima koji razmišljaju o velikim
vremenu nego o sofisticiranim komunikacijskim vještinama kliničara.
Table 42
ELEMENTS OF INFORMED DECISIONMAKING
Elements of informed
Rationale Examples
decisionmaking
1. Discussion of the Many patients are not aware that they can and should participate in decision “I'd like us to make this decision

patient's role in decision making. together.”
making “It helps me to know how you feel
about this.”
2. Discussion of the clinical A clear statement of what is at issue helps clarify what is being decided on and “This is medication that would help

issue of nature of the allows the physician to share some of his/her thinking about it. with…”
decision “The blood test will tell us…”
3. Discussion of A decision is always a choice among certain options, including doing nothing at “You could try the new medication

alternatives all. This is not always clear to the patient without an explicit discussion. or continue the one you are on
now.”
4. Discussion of the pros We frequently discuss the pros of one option and the cons of another without “The new medication is more

(potential benefits) and fully exploring the pros and cons of each. A more balanced presentation allows expensive, but you only need to
cons (risks) of the the patient's decision to be more informed. take it once a day.”
alternatives “Screening for colon cancer using
the stool cards is easier for you but
the flexible sigmoidoscopy is more
precise.”
5. Discussion of While often difficult, a discussion of uncertainties is crucial for a patient's “The chance that this will help is

uncertainties associated comprehensive understanding of the options. Thoughtful discussion can excellent.”
with the decision promote trust and encourage adherence. “Most patients with this condition
respond well to this medication, but
not all.”
6. Assessment of the Once the core disclosures are made, the physician must check in with the “Does that make sense to you?”

patient's understanding patient to know if what he/she has said so far makes sense. Fostering “Are you with me so far?”
understanding is really the central goal of informed decisionmaking.
7. Exploration of patient Physicians may assume that patients will speak up if they disagree with a “Does that sound reasonable?”

preference decision, but patients often need to be asked for their opinion. If should be “What do you think?”
clear to the patient that it is appropriate to disagree or ask for more time.
From Braddock CH 3rd, Edwards KA, Hasenberg NM, Laidley TL, Levinson W. Informed decision making in outpatient practice: time to get back to basics. JAMA. 1999
Dec 22–29;282(24):2313–2320, page 2314.
Butler University
Access Provided by:
vremenu nego o sofisticiranim komunikacijskim vještinama kliničara.
Table 42
ELEMENTS OF INFORMED DECISIONMAKING
Elements of informed
Rationale Examples
decisionmaking
1. Discussion of the Many patients are not aware that they can and should participate in decision “I'd like us to make this decision

patient's role in decision making. together.”
making “It helps me to know how you feel
about this.”
2. Discussion of the clinical A clear statement of what is at issue helps clarify what is being decided on and “This is medication that would help

issue of nature of the allows the physician to share some of his/her thinking about it. with…”
decision “The blood test will tell us…”
3. Discussion of A decision is always a choice among certain options, including doing nothing at “You could try the new medication

alternatives all. This is not always clear to the patient without an explicit discussion. or continue the one you are on
now.”
4. Discussion of the pros We frequently discuss the pros of one option and the cons of another without “The new medication is more

(potential benefits) and fully exploring the pros and cons of each. A more balanced presentation allows expensive, but you only need to
cons (risks) of the the patient's decision to be more informed. take it once a day.”
alternatives “Screening for colon cancer using
the stool cards is easier for you but
the flexible sigmoidoscopy is more
precise.”
5. Discussion of While often difficult, a discussion of uncertainties is crucial for a patient's “The chance that this will help is

uncertainties associated comprehensive understanding of the options. Thoughtful discussion can excellent.”
with the decision promote trust and encourage adherence. “Most patients with this condition
respond well to this medication, but
not all.”
6. Assessment of the Once the core disclosures are made, the physician must check in with the “Does that make sense to you?”

patient's understanding patient to know if what he/she has said so far makes sense. Fostering “Are you with me so far?”
understanding is really the central goal of informed decisionmaking.
7. Exploration of patient Physicians may assume that patients will speak up if they disagree with a “Does that sound reasonable?”

preference decision, but patients often need to be asked for their opinion. If should be “What do you think?”
clear to the patient that it is appropriate to disagree or ask for more time.
Dec 22–29;282(24):2313–2320, page 2314.
Zaključak je da kliničari trebaju sofisticirane komunikacijske vještine za pružanje skrbi usmjerene na pacijenta. Kliničari mogu naučiti i poboljšati ove
vještine tijekom svoje karijere. Sustavni pregled, objavljen 2007. godine, ispitao je 36 randomiziranih ispitivanja osmišljenih za poboljšanje verbalnih
komunikacijskih vještina i pokazao da obuka može poboljšati vještine, uključujući izražavanje empatije i objašnjavanje bolesti i liječenja pacijenata
(Rao et al, 2007; Levinson, Lesser i Epstein, 2010.
Međutim, veza između nastavnih komunikacijskih vještina i poboljšanih ishoda za pacijente nije izravna. Nove vještine treba uključiti u rutinsko
ponašanje liječnika, što zauzvrat utječe na međuprostore (kao što su povećano znanje pacijenata ili povećani angažman u zdravom načinu života) i na
Butler University
Dec 22–29;282(24):2313–2320, page 2314.
Access Provided by:
Zaključak je da kliničari trebaju sofisticirane komunikacijske vještine za pružanje skrbi usmjerene na pacijenta. Kliničari mogu naučiti i poboljšati ove
vještine tijekom svoje karijere. Sustavni pregled, objavljen 2007. godine, ispitao je 36 randomiziranih ispitivanja osmišljenih za poboljšanje verbalnih
komunikacijskih vještina i pokazao da obuka može poboljšati vještine, uključujući izražavanje empatije i objašnjavanje bolesti i liječenja pacijenata
(Rao et al, 2007; Levinson, Lesser i Epstein, 2010.
Međutim, veza između nastavnih komunikacijskih vještina i poboljšanih ishoda za pacijente nije izravna. Nove vještine treba uključiti u rutinsko
ponašanje liječnika, što zauzvrat utječe na međuprostore (kao što su povećano znanje pacijenata ili povećani angažman u zdravom načinu života) i na
kraju poboljšati biološke ishode (kao što je kontrola dijabetesa) (slika 43).
Slika 4.3.
Veza između podučavanja komunikacijskih vještina usmjerenih na pacijenta i ishoda.
Od Levinson W, Lesser CS, Epstein RM. Razvijanje komunikacijskih vještina liječnika za njegu usmjerenu na pacijenta. Health Aff (Millwood).
Srp;29(7):1310–1318.
ULOGA TIMA
Ubrzo nakon što je počela njezina rotacija, Samantha, studentica treće godine medicine, čula je svog stanovnika kako loše govori o njihovom
liječniku stipendistu nefrologije. Stanovnica je sjedila za računalom pored Samanthe i glasno je govorila pa Samanthi nije bilo teško čuti je.
Specijalizant je ispitivao obavještajne podatke prisutnih i rugao se nekim prijedlozima liječenja koje je dao. Samantha je mislila da je krajnje
nepoštovanje prema njoj govoriti o njemu iza njegovih leđa na tako omalovažavajući način, posebno u javnom okruženju, i znajući da je student
medicine, koji bi se trebao ugledati na nju za vodstvo i vodstvo, blizak. Ako je imala problema s prisustvom, trebala je razgovarati izravno s njim
nasamo.
Ova studentica medicine stavljena je u neugodan položaj čuvši to i mora se zapitati što će stanovnik reći o njoj u budućnosti. Vrlo je malo vjerojatno da
će išta reći o onome što je čula stanovniku izravno i još manje vjerojatno da će to reći liječniku. Nažalost, ove vrste podcjenjivačkih komentara o
drugom članu tima nisu neuobičajene.
Ovaj primjer ilustrira ključno ponašanje tima – pokazujući poštovanje u interakcijama tima. Ako se članovi tima ne odnose jedni prema drugima s
poštovanjem, stvaraju negativno radno okruženje i riskiraju da će se ta ista negativna ponašanja pojaviti kod pacijenata, na primjer, koristeći
podcjenjivački jezik o pacijentima. Skrb usmjerena na pacijenta, koja ovisi o poštovanju, može napredovati samo ako članovi tima prakticiraju isto
poštovanje jedni s drugima.
Zdravstveni timovi trebaju komunikacijske vještine kako bi s poštovanjem razgovarali jedni s drugima, uključujući o teškim pitanjima. Pogotovo kada
se članovi tima međusobno ne slažu ili kada su članovi tima pod stresom zbog dugih radnih sati, potrebne su im vještine kako bi pokazali suosjećanje
jedni prema drugima. Na primjer, kada se pojave pogreške i pacijenti su nenamjerno oštećeni tijekom skrbi, članovi tima obično krive jedni druge i ne
prepoznaju ili priznaju nevolju koju pogreške uzrokuju pojedinim liječnicima i medicinskim sestrama. Naglašeni medicinskom pogreškom, nedostaju
im potrebne vještine za raspravu o pogrešci kao tim na nepravomoćan i podržavajući način. Timska komunikacija koja je uljudna i pruža podršku jedni
drugima stvara okruženje za pružanje iste vrste poštovanja i podrške pacijentima.
Multidisciplinarni timovi koji dobro funkcioniraju ključni su za pružanje visokokvalitetne skrbi. Pažnja na važnost timskog rada povećala se kretanjem
kvalitete i sigurnosti u posljednjem desetljeću. Dokazi pokazuju da timovi s učinkovitom komunikacijom između članova tima dovode do boljih ishoda
i manje pogrešaka. Ista načela učinkovite komunikacije u pokretu za sigurnost pacijenata primjenjuju se na pružanje visokokvalitetne skrbi usmjerene
na pacijenta (Wynia, Von Kohorn i Mitchell, 2012.; Mitchell i dr., 2012.). Učinkoviti timovi potiču svakog člana tima da slobodno dijeli svoju perspektivu
bez hijerarhije koja inhibira protok informacija. Na primjer, medicinska sestra može misliti da je pacijent zabrinut zbog planiranog kirurškog zahvata i
može znati da pacijent i obitelj razmišljaju o tome da ne nastave s operacijom. Može li ta medicinska sestra reći kirurgu bez osjećaja zastrašivanja ili
zabrinutosti da prekoračuje svoj autoritet? Zapravo, razumijevanje kako najbolje zadovoljiti pacijentove potrebe zahtijeva uključivanje cijelog tima
kako bi se raspravljalo o detaljima upravljanja često pacijenti govore jednom članu tima, a ne drugom, o svojim brigama i strahovima. Vrijednosti i
načela koja karakteriziraju timove koji dobro funkcioniraju sažeti su na slici 44.
Butler University
Multidisciplinarni timovi koji dobro funkcioniraju ključni su za pružanje visokokvalitetne skrbi. Pažnja na važnost timskog rada povećala se kretanjem
kvalitete i sigurnosti u posljednjem desetljeću. Dokazi pokazuju da timovi s učinkovitom komunikacijom između članova tima dovode do boljih ishoda
Access Provided by:
i manje pogrešaka. Ista načela učinkovite komunikacije u pokretu za sigurnost pacijenata primjenjuju se na pružanje visokokvalitetne skrbi usmjerene
na pacijenta (Wynia, Von Kohorn i Mitchell, 2012.; Mitchell i dr., 2012.). Učinkoviti timovi potiču svakog člana tima da slobodno dijeli svoju perspektivu
bez hijerarhije koja inhibira protok informacija. Na primjer, medicinska sestra može misliti da je pacijent zabrinut zbog planiranog kirurškog zahvata i
može znati da pacijent i obitelj razmišljaju o tome da ne nastave s operacijom. Može li ta medicinska sestra reći kirurgu bez osjećaja zastrašivanja ili
zabrinutosti da prekoračuje svoj autoritet? Zapravo, razumijevanje kako najbolje zadovoljiti pacijentove potrebe zahtijeva uključivanje cijelog tima
kako bi se raspravljalo o detaljima upravljanja često pacijenti govore jednom članu tima, a ne drugom, o svojim brigama i strahovima. Vrijednosti i
načela koja karakteriziraju timove koji dobro funkcioniraju sažeti su na slici 44.
Slika 4.4.
Vrijednosti i načela visoko funkcionalnih zdravstvenih timova.
Od Wynia MK, Von Kohorn I, Mitchell PH. Izazovi na sjecištu timske zdravstvene zaštite i zdravstvene zaštite usmjerene na pacijenta: uvidi iz radne
skupine IOMa. JAMA. 2012. listopada 3;308(13):1327–1328.
VJEŽ B A UČENJA 42
1. Razmislite o nedavnom izazovu koji je vaš tim doživio u brizi za pacijente.
2. Kako biste opisali komunikaciju tima među članovima, rješavanje problema tima i kreativnost rješenja?
3. Kako ste se vi osobno osjećali u tom procesu?
4. Postoje li aspekti komunikacije tima koji bi se mogli poboljšati?
5. Postoje li mogućnosti za raspravu o timu o timu o timu?
ULOGA ZDRAVSTVENOG OKRUŽENJA
Bolnice i ordinacije u kojima radimo nisu samo pasivna mjesta, već i postavke koje bitno utječu na našu sposobnost pružanja skrbi usmjerene na
pacijenta. Bolnice i zdravstveni sustavi posebno su utjecajni naznačivši da se skrb usmjerena na pacijente doista cijeni pružanjem obuke, mjerenjem
koliko se dobro pruža i pružanjem poticaja za povećanje uspješnosti.
4. Postoje li aspekti komunikacije tima koji bi se mogli poboljšati?
Butler University
Access Provided by:
5. Postoje li mogućnosti za raspravu o timu o timu o timu?
ULOGA ZDRAVSTVENOG OKRUŽENJA
Bolnice i ordinacije u kojima radimo nisu samo pasivna mjesta, već i postavke koje bitno utječu na našu sposobnost pružanja skrbi usmjerene na
pacijenta. Bolnice i zdravstveni sustavi posebno su utjecajni naznačivši da se skrb usmjerena na pacijente doista cijeni pružanjem obuke, mjerenjem
koliko se dobro pruža i pružanjem poticaja za povećanje uspješnosti.
Dr. Smith je kirurg i medicinski direktor velike multidisciplinarne grupne prakse. Pratila je ocjene zadovoljstva pacijenata grupe u usporedbi s
dostupnim regionalnim podacima, a također rutinski istražuje sve pritužbe pacijenata. Nedavno je primijetila da je postotak pacijenata koji bi
preporučili svoju kliniku prijateljima pao u posljednje 2 godine. Analiza podataka pokazala je da se većina pritužbi odnosila na komunikaciju s
kliničarima. U razgovoru s medicinskim osobljem, vodeća skupina odlučila je početi davati liječnicima i timovima povratne informacije o ocjenama
zadovoljstva pacijenata u usporedbi s drugima i nagraditi timove s najboljim rezultatima financijskim bonusom. Dr. Smith shvaća da klinika mora
podržati ovaj program obukom i traži resurse za to učinkovito. Nije sigurna kako najbolje provesti ovaj program ili kako izmjeriti njegov uspjeh.
Kontekst u kojem radimo snažno utječe na to možemo li zajednički pružiti skrb usmjerenu na pacijenta. Dr. Smith to prepoznaje na temelju podataka o
iskustvu pacijenata grupe. Provodi strategije poboljšanja kroz povratne informacije o pacijentima, edukaciju kliničara i poticaje za plaćanje. Sve su to
potencijalno korisni pristupi. U nekim okruženjima uvođenje takvih promjena predstavlja promjenu kulture i zahtijeva više strategija koje se provode
tijekom vremena. Vođe tih napora moraju biti strpljivi i uporni.
Postoje mnogi pristupi koje klinike i bolnice mogu koristiti za poboljšanje i podršku pružanju skrbi usmjerene na pacijenta. Tablica 43 pruža pregled
nekih potencijalnih strategija, ciljeva svake strategije, nacionalnih resursa dostupnih za potporu naporima i onoga što ti resursi pružaju. Osmišljen je
kao koristan resurs za zdravstvene organizacije koje razmatraju pristupe za poboljšanje skrbi usmjerene na pacijenta koju pružaju kroz
komunikacijsku obuku, programe kulturnih kompetencija, korištenje alata za poboljšanje donošenja odluka o pacijentima, pa čak i arhitektonske
pristupe izgradnji prostora dizajniranih za podršku skrbi usmjerenoj na pacijenta.
Table 43
HEALTHCARE STRATEGIES TO IMPROVE PATIENTCENTERED CARE
Strategy Goals Resources What they provide
1. Increase staff 1. American Academy on Communication in Healthcare (AACH) 1. Publications and

Communication competence (http://www.aachonline.org) training modules
Skills Training Increase patient 2. American Medical Association Ethical Force Program (http://www.ama 2. Communication
satisfaction assn.org/ama/pub/physicianresources/medicalethics/theethicalforce Climate Assessment
Improve team program/patientcenteredcommunication.page?) Toolkit (CCAT)
communication 3. DocCom website (http://www.aachonline.org/?page=doccom) 3. Multimedia
4. Institute for Patient and FamilyCentered Care (http://www.ipfcc.org/) communication skills
5. Medical specialty societies. e.g., American Academy of Orthopedic learning modules
Surgeons (http://www6.aaos.org/member/pemr/COAP/pcc.cfm) 4. Selfassessment tools
and guidance
documents
5. Presentations and
publications
2. Cultural Increased ability 1. AMA (http://www.amaassn.org) 1. Communication

Competence to address needs 2. Joint Commission cultural competence resources Climate Assessment
of variety of (http://www.jointcommission.org/Advancing_Effective_Communication/) Toolkit (CCAT); Health
patient 3. National Center for Cultural Competence Disparities Toolkit
populations (http://nccc.georgetown.edu/resources/publicationstype.html) 2. Organizational tools
4. U.S. Department of Health and Human Services Office of Minority Health and best practices
(https://www.thinkculturalhealth.hhs.gov/) 3. Organizational
Downloaded 2023115 12:58 A Your IP is 159.242.234.86 assessments, planning
Chapter 4: FOSTERING PATIENTCENTERED CARE, tools, training
Page 10 / 20
modules, best practices
4. Cultural competency
Competence to address needs 2. Joint Commission cultural competence resources Climate Assessment
of variety of (http://www.jointcommission.org/Advancing_Effective_Communication/) Butler University
Toolkit (CCAT); Health
patient 3. National Center for Cultural Competence Disparities Toolkit
Access Provided by:
populations (http://nccc.georgetown.edu/resources/publicationstype.html) 2. Organizational tools

4. U.S. Department of Health and Human Services Office of Minority Health and best practices
(https://www.thinkculturalhealth.hhs.gov/) 3. Organizational
assessments, planning
tools, training
modules, best practices
4. Cultural competency
training modules for
physicians and other
providers
3. Shared Enhanced IDM for 1. DartmouthHitchcock Center for Shared Decision Making 1. Decision support

DecisionMaking complex (http://med.dartmouthhitchcock.org/csdm_toolkits.html) toolkits and training
Support decisions (cancer 2. Informed Medical Decisions Foundation modules
treatment, (http://informedmedicaldecisions.org/) 2. Decision aids for
surgical 3. Ottawa Hospital Research Institute Patient Decision Aids common conditions
procedures) (http://decisionaid.ohri.ca/index.html) 3. Inventory of patient
decision aids with
International Patient
Decision Aid Standards
(IPDAS) ratings,
development, and
implementation
toolkits
4. Physical Improved patient 1. Center for Health Design (http://ripple.healthdesign.org/) 1. Evidencebased design

Environment to outcomes 2. Institute for PatientCentered Design database, technical
Support through (http://patientcentereddesign.org/index.html) assistance
Patient healthcare facility 3. Planetree (http://planetree.org) 2. Educational materials
Centered Care design for healthcare
professionals, patients,
and designers
3. Patientcentered
design case studies,
consultation services
5. Measurement Unerstand and 1. Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) 1. Patient surveys for

of Patient improve patient (http://cahps.ahrq.gov/surveysguidance.htm) recent office visits,
Feedback experiences 2. HCAHPS (http://www.hcahpsonline.org/home.aspx) information on
3. NRC Picker (http://www.nrcpicker.com/home/) measures and
reporting
2. Patient surveys for
hospital care
experience, information
on measures and
reporting
3. Patient survey
administration,
feedback
Tijekom posljednjeg desetljeća, s povećanom pažnjom na skrb usmjerenu na pacijenta, osmišljeni su i provedeni programi obuke kako bi kliničarima
naučili komunikacijske vještine usmjerene na pacijenta. Ove programe pružaju različite skupine, uključujući medicinska društva s posebnim interesom
za komunikacijsku obuku (npr. Društvo opće interne medicine, Američka akademija ortopeda), nacionalne organizacije za obuku (Američka akademija
reporting
Butler University
3. Patient survey
administration,
Access Provided by:
feedback
Tijekom posljednjeg desetljeća, s povećanom pažnjom na skrb usmjerenu na pacijenta, osmišljeni su i provedeni programi obuke kako bi kliničarima
naučili komunikacijske vještine usmjerene na pacijenta. Ove programe pružaju različite skupine, uključujući medicinska društva s posebnim interesom
za komunikacijsku obuku (npr. Društvo opće interne medicine, Američka akademija ortopeda), nacionalne organizacije za obuku (Američka akademija
za komunikaciju u zdravstvu) ili neke velike medicinske skupine koje su stvorile vlastite programe prilagođene njihovom okruženju (Kaiser
Permanente u sjevernoj Kaliforniji ili Park Nicollet u Minneapolisu). Ti su programi doveli do poboljšanja samopouzdanja liječnika i samoprocjene
komunikacijskih vještina, kao i poboljšanja zadovoljstva pacijenata (Brown i sur., 1999.; Rao et al, 2007; Stein & Kwan, 1999.; Stein, Frankel i Krupat,
2005.). Programi se obično provode u kratkom vremenskom razdoblju obično pola dana do tri dana. Oni obično uključuju priliku za liječnika da
prakticira komunikacijske vještine dok ih kolege promatraju. Vježbe igranja uloga, u kojima učenici "glume" ulogu liječnika i dobivaju povratne
informacije o njihovoj izvedbi, obično se koriste, jer su niske cijene i učinkovite za učenje tih vještina. Kada liječnici koji vježbaju igraju uloge
pacijenata, često povećavaju svoje razumijevanje osjećaja i iskustava pacijenata, a zatim mogu isprobati nove pristupe u ulozi liječnika. Na primjer,
vježba igranja uloga može skriptirati "pacijenta" da inzistira da liječnik naredi studiju magnetske rezonancije (MRI) kako bi procijenio svoju glavobolju
kada liječnik objasni da to nije potrebno u njegovom slučaju. U ovom scenariju izazov za liječnika bio bi razumjeti razlog zahtjeva pacijenta i
pregovarati o obostrano prihvatljivom planu dijagnoze i liječenja.
Korištenje standardiziranih pacijenata, glumaca obučenih za ulogu pacijenata, također je uobičajeno u tim programima kako bi se liječnicima
omogućilo da prakticiraju teške komunikacijske vještine poput objavljivanja loših vijesti, otkrivanja medicinskih pogrešaka i rasprave o pitanjima kraja
života. Iskusni standardizirani pacijenti postaju "poznavatelji skrbi" koji mogu pružiti vjerodostojne povratne informacije o tome kako su se osjećali
određeno pitanje ili izjava. Radionice omogućuju priliku liječnicima da igraju scenarij, dobiju povratne informacije od standardiziranog pacijenta i
ponovno pokušaju scenarij koristeći drugačiji pristup.
Programi obuke zahtijevaju stručne učitelje i najučinkovitiji su ako je razdoblje obuke duže, uključuje praksu i povratne informacije, a s vremenom se
pojačava mogućnošću isprobavanja novih vještina u praksi. Većina liječnika nije navikla primati povratne informacije o svojim komunikacijskim
vještinama zapravo, većina nikada nije dobila povratne informacije o svojoj komunikaciji otkako su bili na medicinskom fakultetu. Neki se liječnici
opiru sudjelovanju u ovim vrstama programa, jer dovode u pitanje vrijednost u usporedbi s učenjem biomedicinskih informacija, osjećaju se
neugodno javno pokazujući svoje vještine ili misle da su već stekli ovladavanje komunikacijom. Zdravstveni čelnici moraju to prepoznati kao
potencijalnu prepreku i stvoriti sigurno okruženje za podršku ovoj vrsti učenja. Pokretanje obuke komunikacijskih vještina zahtijeva značajnu
predanost zdravstvene organizacije. Dostupni su nacionalni resursi, uključujući skupine koje pružaju prilagođene obrazovne programe na licu mjesta
(tablica 43).
Osim komunikacijske obuke, skrb usmjerena na pacijenta može biti podržana mnogim drugim strategijama. Osposobljavanje posebno u kulturnoj
kompetenciji posebno je važno u okruženjima s multikulturalnom populacijom pacijenata. To bi uključivalo usluge prevođenja kako bi se smanjile
jezične prepreke. Osim toga, tijekom godina rasli su alati za podršku donošenju odluka pacijenata. Ovi su alati osmišljeni kako bi pomogli pacijentima
da razumiju prednosti i nedostatke različitih izbora liječenja, obično iz perspektive drugih pacijenata koji su prethodno sami donijeli ove izbore.
Zaklada za informirane medicinske odluke razvila je razne alate koji su usmjereni na pomaganje pacijentima u donošenju složenih odluka, poput vrste
liječenja koje odabrati za rak prostate ili određene vrste srčanih bolesti. Nedavni Cochrane sustavni pregled na 86 randomiziranih ispitivanja
zajedničkih alata za donošenje odluka pokazao je da ti alati povećavaju znanje pacijenata i povećavaju udobnost s odlukama koje su u skladu s
vrijednostima pacijenata, pri čemu je manje pacijenata ostalo neodlučno (Stacey i sur., 2011.). Institut za skrb usmjerenu na pacijente i obitelj nudi
razne usluge, uključujući konzultacije, tečajeve i umrežavanje za institucije uložene u stvaranje modela skrbi usmjerenog na pacijenta.
Jedan od bitnih elemenata svakog napora za poboljšanje skrbi usmjerene na pacijenta je kontinuirano mjerenje i povratne informacije pružateljima
usluga. Najčešće korišteni instrument je istraživanje CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems), koje obuhvaća mnoge
dimenzije skrbi usmjerene na pacijenta, dobro je potvrđeno i lako se primjenjuje. Budući da mnoge institucije koriste anketu, relativno je lako
usporediti rezultate u određenim okruženjima. Tablica 44 pruža razne instrumente namijenjene mjerenju komunikacije usmjerene na pacijenta,
pitanja uzorka i ishoda pacijenata povezanih s mjerom.
Table 44
VALIDATED PATIENT SURVEY MEASURES TO ASSESS PATIENTCENTERED COMMUNICATION (PCC)
Outcomes
Name of measure What is being
Summary Sample items associated with
(Reference) measured
Chapter 4: FOSTERING PATIENTCENTERED CARE, the measures
Page 12 / 20
Clinician and Group Developed by the Agency for How well Provider explained things Patient
Consumer Assessment of Healthcare Research and Quality providers in a way that was easy to satisfaction
pitanja uzorka i ishoda pacijenata povezanih s mjerom.
Butler University
Table 44
Access Provided by:
VALIDATED PATIENT SURVEY MEASURES TO ASSESS PATIENTCENTERED COMMUNICATION (PCC)
Outcomes
Name of measure What is being
Summary Sample items associated with
(Reference) measured
the measures
Clinician and Group Developed by the Agency for How well Provider explained things Patient

Consumer Assessment of Healthcare Research and Quality providers in a way that was easy to satisfaction
Healthcare Providers and (AHRQ) to provide standardized communicated understand Less symptom
Systems (CGCAHPS) measures of patient experience to with patients Provider listened carefully burden; fewer
(Agency for Healthcare allow comparisons (1) between during a recent to patient referrals
Research and Quality, providers and (2) within providers over office visit Provider gave easy to
2012) time understand information
All CAHPS surveys are in the public about health questions or
domain; other outpatient surveys concerns
include the Home Health Care Survey, Provider knew important
Health Plan, and InCenter information about
Hemodialysis Surveys patient's medical history
Provider showed respect
for what patient had to
say
Provider spent enough
time with patient
Response options
Never
Sometimes
Usually
Always
Hospital Consumer Developed by AHRQ and the Centers How well During this hospital stay, Patient

Assessment of Healthcare for Medicare & Medicaid Services (CMS) providers how often did satisfaction
Providers and Systems National, standardized, publicly communicated nurses/doctors treat you Understanding
(HCAHPS, 2012) reported survey of patient experiences with patients with courtesy and respect? of illness and
with hospital care during a recent During this hospital stay, treatment
HCAHPS surveys are in the public hospital stay how often did plan
domain; survey results are reported nurses/doctors listen Adherence
four times per year on the Hospital carefully to you?
CompareWeb site During this hospital stay,
(www.hospitalcompare.hhs.gov) how often did
nurses/doctors explain
things in a way you could
understand?
During this hospital stay,
did doctors, nurses or
other hospital staff talk
with you about whether
you would have the help
you needed when you left
the hospital?
Response options
Never
Sometimes
Chapter 4: FOSTERING PATIENTCENTERED CARE, Usually Page 13 / 20
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Always
you would have the help
you needed when you left Butler University
the hospital? Access Provided by:
Response options
Never
Sometimes
Usually
Always
NRC Picker survey (NRC Patient experience surveys originally Measures Questions are proprietary Patient

Picker, 2013) developed by the Picker Institute and eight satisfaction
Harvard researchers; acquired by the dimensions Understanding
National Research Corporation (NRC) in of patient of illness and
2001 centered treatment
Commercially available, but not in the care, plan
public domain including: Adherence
Respect for
patients'
values,
preferences
and
expressed
needs
Information
and
education
Emotional
support
and
alleviation
of fear and
anxiety
Continuity
and
transition
From Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Experience Measures From the CAHPS Clinician & Group Surveys. May 1, 2012. Available at:
®http://cahps.ahrq.gov/clinician_group/cgsurvey/patientexperiencemeasurescgsurveys.pdf
ULOGA VANJSKOG OKRUŽENJA
Zdravstvene ustanove, kao što su bolnice i klinike, rade u okruženju koje je stvorio vanjski svijet regulatora, akreditatora i platitelja. Te sile snažno
utječu na organizacije u njihovoj sposobnosti pružanja skrbi usmjerene na pacijenta.
Dr. Brossard je internist i endokrinolog. On radi u akademskom medicinskom centru koji je nedavno donio odluku da se od svih novih članova
fakulteta zahtijeva da se upišu u program održavanja certifikacije (MOC) Američkog odbora medicinskih specijalnosti (ABMS). Iako nije nov u
medicinskom centru, shvaća da bi trebao postaviti model i sam napraviti program MOCa. Polaganje sigurnog pregleda izazvalo je anksioznost,
budući da dugo godina nije napisao ispit. Srećom, preminuo je. Izazovniji dio procesa MOCa za dr. Brossarda je komponenta u kojoj je dužan
procijeniti i poboljšati svoju praksu. U sklopu tog rada na poboljšanju prakse morao je dati ankete svojim pacijentima i oni su svoje odgovore
poslali Odboru. Upravo je dobio rezultate ankete od Odbora i iznenadio se kad je saznao da se ne može povoljno usporediti sa svojim vršnjacima
na elementima upitnika o zadovoljstvu pacijenata. Na primjer, samo 25% njegovih pacijenata s dijabetesom reklo je da su dobili potrebne
informacije o prehrani i vježbanju. Dr. Brossard donio je rezultate na sastanak svog tima s medicinskom sestrom, odgajateljicom pacijenata,
pripravnicima i bolničkim administratorima kako bi razgovarali o tome kako se mogu poboljšati.
Akreditirajuća tijela, poput ABMSa, utječu na skrb usmjerenu na pacijenta zahtijevajući mjerenje povratnih informacija pacijenata. To je dio šireg
priznanja u vanjskom okruženju da bi medicinsko obrazovanje i medicinska skrb trebali povećati svoja znanja i vještine o dimenzijama važnim za
javnost. Posljednjih desetljeća medicinsko obrazovanje usmjereno je na razvoj znanja i vještina povezanih sa znanstvenim informacijama, a manje
budući da dugo godina nije napisao ispit. Srećom, preminuo je. Izazovniji dio procesa MOCa za dr. Brossarda je komponenta u kojoj je dužan
Butler University
procijeniti i poboljšati svoju praksu. U sklopu tog rada na poboljšanju prakse morao je dati ankete svojim pacijentima i oni su svoje odgovore
poslali Odboru. Upravo je dobio rezultate ankete od Odbora i iznenadio se kad je saznao da se ne može povoljno usporediti sa svojim vršnjacima
Access Provided by:
na elementima upitnika o zadovoljstvu pacijenata. Na primjer, samo 25% njegovih pacijenata s dijabetesom reklo je da su dobili potrebne
informacije o prehrani i vježbanju. Dr. Brossard donio je rezultate na sastanak svog tima s medicinskom sestrom, odgajateljicom pacijenata,
pripravnicima i bolničkim administratorima kako bi razgovarali o tome kako se mogu poboljšati.
Akreditirajuća tijela, poput ABMSa, utječu na skrb usmjerenu na pacijenta zahtijevajući mjerenje povratnih informacija pacijenata. To je dio šireg
priznanja u vanjskom okruženju da bi medicinsko obrazovanje i medicinska skrb trebali povećati svoja znanja i vještine o dimenzijama važnim za
javnost. Posljednjih desetljeća medicinsko obrazovanje usmjereno je na razvoj znanja i vještina povezanih sa znanstvenim informacijama, a manje
pozornosti posvećeno je drugim kompetencijama, uključujući komunikaciju usmjerenu na pacijenta, zdravlje temeljeno na stanovništvu, svijest o
cijeni i vrijednosti te sigurnost i kvalitetu pacijenata. Akreditacijsko vijeće za diplomsko medicinsko obrazovanje (ACGME) nedavno je dramatično
promijenilo pristup akreditacije kako bi osiguralo da pripravnici razviju kompetencije u tim područjima. Novi ACGME standardi utječu na programe
obuke kako bi poboljšali obuku u komunikaciji usmjerenoj na pacijenta i zahtijevali procjenu ove kompetencije (Nasca et al, 2012).
U Sjedinjenim Državama ABMS, koji uključuje odbore članova u svakoj od 24 specijalnosti, postavlja standarde za certificiranje svih specijaliziranih
liječnika i kirurga. Iako je program dobrovoljan, više od 90% diplomanata iz akreditiranih programa obuke o prebivalištu u Sjedinjenim Državama
odlučuje sudjelovati i postati diplomati. ABMS pruža dobrovoljni program pod nazivom Održavanje certifikacije (MOC) kako bi se osiguralo da
diplomati održavaju svoja znanja i vještine aktualnima tijekom svoje prakse. Postoje četiri komponente programa MOCa, uključujući jednu
komponentu posvećenu profesionalizmu (vidi također poglavlje 6, Predanost izvrsnosti).
Istraživanje pacijenata, koje uključuje izvješća pacijenata o komunikaciji s liječnicima, potreban je element programa MOCa. Na primjer, Američki
odbor za internu medicinu uključuje ankete o povratnim informacijama pacijenata u mnogim aktivnostima poboljšanja prakse MOCa. Kao dio MOCa,
liječnici su mogli odabrati vježbu poboljšanja prakse osmišljenu za poboljšanje skrbi za svoje pacijente s dijabetesom. U sklopu te vježbe od pacijenata
dobivaju povratne informacije o elementima njihove skrbi i komunikacije, a njihovi rezultati usporedit će se s rezultatima drugih liječnika. Slika 45
daje uzorke predmeta iz ankete o pacijentima. Ključna stvar je da će liječnik poput dr. Brossarda dobiti povratne informacije o performansama kao što
se vidi očima pacijenata. Vanjsko okruženje, kroz certifikaciju ABMSa, utječe na liječnike koji vježbaju kako bi poboljšali svoju skrb usmjerenu na
pacijenta.
Slika 4.5.
Ogledna pitanja za anketu pacijenata.
Zasluge: ABIM istraživanje pacijenata primarne zdravstvene zaštite. Dostupno na: http://www.abim.org/sep2/60A1201p/html/survey.pdf. Autorska
prava 2013 Američki odbor za internu medicinu. Koristi se s dozvolom.
Još jedna vanjska sila koja je utjecala na pružanje skrbi usmjerene na pacijenta su osiguravajuća društva za nesavjesno liječenje.
George Tomasson je izvršni direktor velikog osiguravajućeg društva za medicinsko nesavjesno liječenje. Godinama surađuje s tvrtkom i zna da
većina njihovih tvrdnji o nesavjesnom liječenju proizlazi iz pacijenata koji nisu zadovoljni odnosom sa svojim liječnicima. Pregledao je literaturu na
tu temu, a to potvrđuje njegovo iskustvo pacijenti traže savjet o tužbi kada smatraju da liječnik nije slušao ili im pružio odgovarajuće informacije.
Smatra da bi se mnoge tvrdnje koje tvrtke vide mogle izbjeći ako liječnici poboljšaju svoju komunikaciju, pa tako istražuje mogućnost obuke
Butler University
Access Provided by:
Još jedna vanjska sila koja je utjecala na pružanje skrbi usmjerene na pacijenta su osiguravajuća društva za nesavjesno liječenje.
George Tomasson je izvršni direktor velikog osiguravajućeg društva za medicinsko nesavjesno liječenje. Godinama surađuje s tvrtkom i zna da
većina njihovih tvrdnji o nesavjesnom liječenju proizlazi iz pacijenata koji nisu zadovoljni odnosom sa svojim liječnicima. Pregledao je literaturu na
tu temu, a to potvrđuje njegovo iskustvo pacijenti traže savjet o tužbi kada smatraju da liječnik nije slušao ili im pružio odgovarajuće informacije.
Smatra da bi se mnoge tvrdnje koje tvrtke vide mogle izbjeći ako liječnici poboljšaju svoju komunikaciju, pa tako istražuje mogućnost obuke
liječnika. Tvrtka je spremna ponuditi 5% popusta na premiju osiguranja nesavjesnog liječenja liječnika ako sudjeluju u programu.
Medicinska literatura podupire stajalište Georgea Tomassona da je komunikacija liječnika povezana s tvrdnjama o nesavjesnom liječenju. Na primjer,
u istraživanju s dva osiguravajuća društva za nesavjesno liječenje u Coloradu i Oregonu, Levinson je snimio stvarne susrete između liječnika (liječnika
primarne zdravstvene zaštite i kirurga) i njihovih pacijenata tijekom rutinskih posjeta uredu (Levinson i sur., 1997.). Provela je analizu komunikacijskih
obrazaca liječnika koji su ranije imali tvrdnje o nesavjesnom liječenju protiv njih u usporedbi s onima koji nikada nisu imali zahtjev, a dvije skupine
uspjela je razlikovati na temelju sadržaja i tona glasa liječnika. Na primjer, liječnici primarne zdravstvene zaštite "bez zahtjeva" u usporedbi s onima
koji su imali prethodne tvrdnje, imali su veću vjerojatnost da će educirati pacijente o tome što mogu očekivati u svojoj skrbi, poticati pacijente na
razgovor, tražiti mišljenja pacijenata i provjeravati razumiju li njihove probleme ili tretmane. Liječnici primarne zdravstvene zaštite "bez zahtjeva"
proveli su dulje u rutinskim posjetima ordinacijama nego što tvrde liječnici primarne zdravstvene zaštite (srednja vrijednost, 18,3 naspram 15,0
minuta). Kao rezultat ove vrste podataka, neka osiguravajuća društva za nesavjesno liječenje ponudila su svojim liječnicima i programe
komunikacijskog osposobljavanja i financijske poticaje u obliku smanjenja premije. Stvarni utjecaj ovih programa na pružanje skrbi nije poznat, ali
tvrtke za nesavjesno liječenje signaliziraju važnost komunikacije usmjerene na pacijenta nudeći ove vrste programa obuke.
Osim toga, platni sustavi mogu se koristiti za nagrađivanje ili pružanje poticaja za poboljšanje skrbi usmjerene na pacijenta. Ove vrste poticaja "plati za
uspješnost" obično se temelje na rezultatima ankete pacijenata. Na primjer, Rodriguez i kolege izvijestili su o korištenju financijskih poticaja na
temelju rezultata istraživanja CAHPSa u 25 kalifornijskih medicinskih skupina i više od 1400 liječnika primarne zdravstvene zaštite (Rodriguez i sur.,
2009.). Otkrili su da su se rezultati liječnika na CAHPSu s vremenom poboljšali dok su ti poticaji bili na snazi i da su liječnici s nižim osnovnim
rezultatima pokazali najveće poboljšanje. Također, primijetili su da su financijski poticaji povezani s produktivnošću i učinkovitošću povezani sa
smanjenjem ocjena u anketi CAHPSa. Nadoknada se također može osmisliti tako da podrži komunikaciju putem specifičnog dodatnog plaćanja za
složene razgovore poput direktive o naprednom planiranju, izvanrednih loših vijesti ili savjetovanja pacijenata za prestanak pušenja. Stvar je u tome
da sustav nadoknade u zdravstvu može i utječe na pružanje skrbi usmjerene na pacijenta kroz različite mehanizme.
ZAKLJUČAK
Temeljna vrijednost profesije je pružanje suosjećajne skrbi usmjerene na pacijenta. Pacijenti visoko cijene kliničare koji slušaju njihovu zabrinutost,
izražavaju empatiju i pomažu im u donošenju informiranih odluka o njihovoj skrbi. Svi igrači u zdravstvenom timu pojedinačni kliničari, tim,
zdravstveno okruženje i šire okruženje imaju ključne uloge kako bi pokazali skrb usmjerenu na pacijenta. Primjećujemo da ovo područje medicinske
skrbi često nije u skladu s očekivanjima pacijenata i da ima prostora za znatna poboljšanja.
IZAZOVNI SLUČA J
Dr. Rodriguezu je teško. Usred noćne smjene plutanja nalazi se kao druga godina specijalizantica interne medicine. Sinoć je primila starijeg
muškarca s gubitkom kilograma, zbunjenošću i temperaturom. Rendgen prsnog koša pokazao je masivni tumor pluća i razina kalcija mu je bila 15.0.
Pacijenta je pokrenula s antibioticima i tekućinama, ali unatoč tome postao je hipotenzivan i bez daha. Kada je pokušala premjestiti pacijenta na
odjel intenzivne njege (JIL), stanovnica intenzivne njege rekla joj je da krevet neće biti dostupan tri sata i da će morati upravljati pacijentom na podu.
Dok radi na stabilizaciji pacijenta sepsom, nekoliko je puta pozvana na drugu jedinicu za njegu pacijenata. Kad ima minutu za odgovor, suočava se s
Walterom Burnsom, medicinskom sestrom na drugom katu koja ljutito zahtijeva da zna zašto dr. Rodriguez nije bio spreman procijeniti pacijenta s
kroničnom boli koji je više puta zvao da zatraži više lijekova protiv bolova. Walter zahtijeva verbalnu naredbu za eskalaciju doze narkotika. Dok
pregledava popis za odjavu, dr. Rodriguez vidi da je primarni tim ovog pacijenta preporučio da se pacijentu ne daje više lijekova protiv bolova bez
temeljite procjene. Kad demurs i kaže da će uskoro ustati, Walter odgovara prijeteći da će je prijaviti direktoru programa.
Koji izazovi profesionalnosti postoje u ovom susretu?
Ovaj stanovnik suočava se s nekoliko izazova profesionalnosti. Postoji sukob između pružanja izvrsne skrbi za pacijente za jednog pacijenta i
suosjećajne skrbi za pacijenta za drugog. Rastrgana je između poštivanja presude i zahtjeva medicinske sestre za više lijekova protiv bolova i
poštivanja prosudbe primarnog tima koji se brine o pacijentu. Ima mnogo osobnih izazova: nesumnjivo je umorna, vjerojatno gladna, zabrinuta za
svog pacijenta, a medicinska sestra koja nije svjesna što se još događa viče na nju.
Kakvu ulogu sustav ima u ovoj situaciji?
pregledava popis za odjavu, dr. Rodriguez vidi da je primarni tim ovog pacijenta preporučio da se pacijentu ne daje više lijekova protiv bolova bez
temeljite procjene. Kad demurs i kaže da će uskoro ustati, Walter odgovara prijeteći da će je prijaviti direktoru programa. Butler University
Access Provided by:
Koji izazovi profesionalnosti postoje u ovom susretu?
Ovaj stanovnik suočava se s nekoliko izazova profesionalnosti. Postoji sukob između pružanja izvrsne skrbi za pacijente za jednog pacijenta i
suosjećajne skrbi za pacijenta za drugog. Rastrgana je između poštivanja presude i zahtjeva medicinske sestre za više lijekova protiv bolova i
poštivanja prosudbe primarnog tima koji se brine o pacijentu. Ima mnogo osobnih izazova: nesumnjivo je umorna, vjerojatno gladna, zabrinuta za
svog pacijenta, a medicinska sestra koja nije svjesna što se još događa viče na nju.
Kakvu ulogu sustav ima u ovoj situaciji?
Postoji mnogo načina na koje sustav može otežati dr. Rodriguezu da se ponaša na način kompatibilan s njezinim profesionalnim vrijednostima.
Nedostatak dostupnog kreveta na intenzivnoj njezi stavlja ogroman teret na stanovnika, koji mora sam pružiti skrb koja se obično pruža timu
predanih njegovatelja u specijaliziranoj jedinici. Nedostatak geografski organiziranih odjela otežava stanovniku jednostavno hodanje u susjedstvu i
posjet drugom pacijentu, te čini vjerojatnim da nema veze s dotičnom medicinskom sestrom. Možda je premalo liječnika i premalo medicinskih
sestara dostupno usred noći, što dovodi do nedostatka osoblja koje bi podržalo stanovnika ili medicinsku sestru.
Što bi specijalizant mogao učiniti?
Uobičajeno je da se kliničari osjećaju preopterećeno, a nažalost uobičajeno je i da neki zdravstveni radnici (iz svih disciplina) reagiraju na stres i
sukob s bijesom i prijetnjama. Uobičajeni odgovori uključuju borbu vraćanje bijesa vikanjem na medicinsku sestru ili bijeg lupanje telefonom i
ignoriranje sljedećih stranica.
Što bi ovaj stanovnik trebao učiniti?
Analiza stanja: Dr. Rodriguez je preopterećena, naglašena stanovnica koja je pozvana da djeluje zrelo kada je primateljica ljutnje i prijetnji od kolege
zdravstvenog radnika.
Koristan predložak za rad kroz dileme nalazi se u poglavlju 2, Otpornost u suočavanju s izazovima profesionalnosti, Tablica 22. Slijedeći predložak,
ova situacija zahtijeva:
Samosvijest (prepoznavanje osobnih emocija ili okidača; razumijevanje osobnih ograničenja u vještinama i znanju)
Dr. Rodriguez bi trebala shvatiti da je pod stresom i ranjiva na mogući propust profesionalizma. U ovom trenutku, mogla bi se zapitati ima li
stručnosti da profesionalno odgovori Walteru.
Samoregulacija (upravljanje snažnim emocijama; pristup pomoći za složene zadatke)
Dr. Rodriguez bi trebala učiniti sve što može kako bi dobila trenutak za razmišljanje prije nego što odgovori. To će joj dati vremena da se
pomakne dalje od automatskih reakcija leta ili borbe i prema promišljenijim akcijama profesionalizma.
D r uštvena osviještenost (prepoznavanje važnosti razmatranja potreba i stanja svih sudionika)
Ako ima vremena za razmišljanje, shvatit će da je medicinska sestra na telefonu vjerojatno ili zabrinuta ili frustrirana dotičnim pacijentom i
možda zabrinuta da će neuspjeh u eskalaciji zahtjeva pacijenta rezultirati disciplinskim mjerama prema medicinskoj sestri.
Socijalna regulacija (nastojati identificirati više od jedne opcije za djelovanje, pretpostaviti pozitivnu namjeru razumijevanja
t uđih ponašanja, razviti strategije kriznog komuniciranja i pregovaračke vještine, biti ovlašteni za podučavanje drugih)
Dr. Rodriguez mora shvatiti da, kako bi zadovoljila sve u ovom okruženju, mora priznati njihovu zabrinutost, poštovati njihove prioritete i
zatražiti pomoć u upravljanju situacijom. U konačnici mora pokušati degsoalizirati emocije uključene u ovu situaciju. Pod pretpostavkom da svi
uključeni žele ono što je najbolje za pacijenta(e) pomaže joj razumjeti njihovo ponašanje i pomaže u smanjenju napetosti.
Akcije:
Dr. Rodriguez se prisjeća savjeta danih tijekom seminara vodstva njihovog tima. Savjetovano im je da se ovakve situacije mogu deeskalirati ako
priznaju emocije u sobi i pokušaju premjestiti drugu osobu iz okrivljavanja komunikacije u komunikaciju o rješavanju problema. Nadalje, podsjeća
da su učitelji također rekli da je dobro uzeti nekoliko smirujućih udisaja prije nego što se odazovu.
"Žao mi je što ste morali čekati da vam vratim stranicu. Čujem koliko ste zabrinuti za ovog pacijenta i on zaslužuje da ga se procijeni. Radim na
pacijentu koji treba ići na intenzivnu, ali naći ću drugog doktora koji će doći i procijeniti g. Johnsona. Možemo li malo razmisliti o tome što bismo
mogli učiniti da mu pomognemo prije nego što drugi liječnik stigne tamo osim da mu damo više narkotika?"
Dva kliničara koji razmišljaju zajedno identificiraju druge koji mogu pomoći u ovoj situaciji. Dr. Rodriguez shvaća da je ovo situacija s kojom tim za
brzi odgovor može pomoći. G. Burns također nudi da nazove noćnog nadzornika da vidi može li mu netko pomoći u upravljanju drugim pacijentima.
Dr. Rodriguez se prisjeća savjeta danih tijekom seminara vodstva njihovog tima. Savjetovano im je da se ovakve situacije mogu deeskalirati ako
Butler University
priznaju emocije u sobi i pokušaju premjestiti drugu osobu iz okrivljavanja komunikacije u komunikaciju o rješavanju problema. Nadalje, podsjeća
Access Provided by:
da su učitelji također rekli da je dobro uzeti nekoliko smirujućih udisaja prije nego što se odazovu.
"Žao mi je što ste morali čekati da vam vratim stranicu. Čujem koliko ste zabrinuti za ovog pacijenta i on zaslužuje da ga se procijeni. Radim na
pacijentu koji treba ići na intenzivnu, ali naći ću drugog doktora koji će doći i procijeniti g. Johnsona. Možemo li malo razmisliti o tome što bismo
mogli učiniti da mu pomognemo prije nego što drugi liječnik stigne tamo osim da mu damo više narkotika?"
Dva kliničara koji razmišljaju zajedno identificiraju druge koji mogu pomoći u ovoj situaciji. Dr. Rodriguez shvaća da je ovo situacija s kojom tim za
brzi odgovor može pomoći. G. Burns također nudi da nazove noćnog nadzornika da vidi može li mu netko pomoći u upravljanju drugim pacijentima.
Rješavanje problema sa sustavima:
Dr. Rodriguez je puno naučio razmišljajući o ovom slučaju. Jedan od prijedloga koji daje u jutarnjem izvješću je da se svi unaprijed slažu da će
odmah odgovoriti kada bilo tko u njihovom programu boravka nazove i kaže "Trebam pomoć". Također se pridružuje timu koji će raditi na
premještanju pacijenata u geografske jedinice, čak i ako to znači da su ponekad njihove usluge veće.
KLJUČNE TOČKE UČENJA
1. Komponenta profesionalizma je sposobnost pružanja suosjećajne skrbi usmjerene na pacijenta s poštovanjem. Stil "skrbi usmjerene na pacijenta"
Institut za medicinu definira kao "Pružanje skrbi koja poštuje i reagira na individualne preferencije, potrebe i vrijednosti pacijenata te osigurava da
vrijednosti pacijenata vode sve kliničke odluke."
2. Pružanje skrbi usmjerene na pacijenta ovisi o skupu specifičnih komunikacijskih vještina koje se mogu naučiti. Komunikacija usmjerena na
pacijenta povezana je s pozitivnim ishodima pacijenata, posebno u bolesnika s kroničnim bolestima.
3. Pojedini kliničari zahtijevaju sofisticirane komunikacijske vještine, uključujući iskazivanje empatije i izgradnju povjerenja te vođenje informiranih
razgovora o donošenju odluka.
4. Zdravstveni timovi moraju izgraditi kulturu koja pokazuje poštovanje prema članovima tima i potiče otvorenu komunikaciju između članova tima,
posebno kada se pojave teške situacije, poput medicinskih pogrešaka. Dobra komunikacija između članova tima podržava visokokvalitetnu skrb
usmjerenu na pacijenta.
5. Zdravstveno okruženje utječe na pružanje skrbi usmjerene na pacijenta i može poboljšati skrb pružanjem komunikacijske obuke, programa
kulturnih kompetencija i informiranih alata za donošenje odluka.
6. Vanjsko okruženje također potiče pružanje skrbi usmjerene na pacijenta postavljanjem standarda kroz akreditaciju i nagrađivanjem učinkovite
komunikacije na temelju anketa pacijenata.
REFERENCE
1. Abim istraživanje pacijenata primarne zdravstvene zaštite.Dostupno u:http://www.abim.org/sep2/60A1201p/html/survey.pdf
2. Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite. Mjere iskustva pacijenata iz istraživanja kliničara i grupe CAHPS®. 1. svibnja 2012. Dostupno
na: http://cahps.ahrq.gov/clinician_group/cgsurvey/patientexperiencemeasurescgsurveys.pdf
3. Barry MJ, EdgmanLevitan S. Zajedničko donošenje odluka vrhunac skrbi usmjerene na pacijenta. N Engl J med. 2012. 1. ožujka; 366(9):780–781.
CrossRef [PubMed: 22375967]
4. Beckman HB, Frankel .RM. Učinak ponašanja liječnika na prikupljanje podataka. Ann Intern Med. 1984. studenog(101(5):692–696.
5. Braddock CH 3., Edwards KA, Hasenberg NM, Laidley TL, Levinson W. Informirano donošenje odluka u ambulantnoj praksi: vrijeme je da se vratite
osnovama. JAMA. 1999. prosinca 22.29.; 282(24):2313–2320.
6. Smeđ JB, Boles M, Mullooly JP, Levinson W. Učinak obuke kliničarskih komunikacijskih vještina na zadovoljstvo pacijenata: randomizirano,
kontrolirano ispitivanje. Ann Intern Med. 1999. 7. prosinca; 131(11):822–829.
7. Epstein RM, ulica RL. Komunikacija usmjerena na pacijenta u skrbi o raku: promicanje ozdravljenja i smanjenje patnje. Bethesda, dr. Med.:
Butler University
5. Braddock CH 3., Edwards KA, Hasenberg NM, Laidley TL, Levinson W. Informirano donošenje odluka u ambulantnoj praksi: vrijeme je da se vratite
Access Provided by:
osnovama. JAMA. 1999. prosinca 22.29.; 282(24):2313–2320.
6. Smeđ JB, Boles M, Mullooly JP, Levinson W. Učinak obuke kliničarskih komunikacijskih vještina na zadovoljstvo pacijenata: randomizirano,
kontrolirano ispitivanje. Ann Intern Med. 1999. 7. prosinca; 131(11):822–829.
7. Epstein RM, ulica RL. Komunikacija usmjerena na pacijenta u skrbi o raku: promicanje ozdravljenja i smanjenje patnje. Bethesda, dr. Med.:
Nacionalni institut za rak; 2007.
8. Institut za medicinu. Prelazak ponora kvalitete: novi zdravstveni sustav za 21. stoljeće. Washington, DC: Nacionalni mediji akademija; 2001.
9. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, Chevret S, Adrie C, Barnoud D, Bleichner G, Bruel C, Choukroun G, Curtis JR, Fieux F, Galliot R,
GarrousteOrgeas M, Georges H, GoldgranToledano D, Jourdain M, Loubert G, Reignier J, Saidi F, Souweine B, Vincent F, Barnes NK, Pochard F,
Schlemmer B, Azoulay E. Komunikacijska strategija i brošura za rođake pacijenata koji umiru na intenzivnoj njezi. N Engl J med. 1. veljače 2007.;
356(5):469–478.
10. Levinson W, GorawaraBhat R, Janjetina J. Studija tragova pacijenata i odgovora liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i kirurškim okruženjima.
JAMA. 2000. kolovoza 23.30.; 284(8):1021–1027.
11. Levinson W, Manje CS, Epstein RM. Razvoj komunikacijskih vještina liječnika za njegu usmjerenu na pacijenta. Health Aff (Millwood).
Srp;29(7):1310–1318.
12. Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, dosadno VT, Frankel RM. Komunikacija liječnika i pacijenta. Odnos s tvrdnjama o nesavjesnom liječenju među
liječnicima primarne zdravstvene zaštite i kirurzima. JAMA. 1997. 19. veljače; 277(7):553–559.
13. Levinson W, Shojania KG. Loša iskustva u bolnici: priče i dalje stižu. BMJ Qual Saf. 2011 Studeni;20(11):911–913.
14. Medovina N, Bower P. Konzultacije i ishodi usmjereni na pacijenta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: pregled literature. Pacijent Educ Couns. 2002.
rujna 48(1):51–61.
15. Meterko M, Wright S, Lin H, Lowy E, Cleary PD. Smrtnost među pacijentima s akutnim infarktom miokarda: utjecaj skrbi usmjerene na pacijenta i
medicine temeljene na dokazima. Health Serv Res. 2010 listopad;45(5 Pt 1):1188–1204.
16. Mitchell P, Wynia M, Zlatno R, McNellis B, Okun S, Webb CE, Rohrbach V. Von Kohorn I. Temeljna načela i vrijednosti učinkovite timske zdravstvene
zaštite: 2012. Dokument za raspravu. Institut za medicinu. Dostupno na: http://www.iom.edu/tbc
17. Nasca TJ, Philibert I, Brigham T, Flynn TC. The next GME accreditation system rationale and benefits. N Engl J Med. 2012 Mar 15; 366(11):1051–

1056.
18. Rao JK, Anderson LA, Inui TS, Frankel RM. Communication interventions make a difference in conversations between physicians and patients: a
systematic review of the evidence. Med Care. 2007 Apr;45(4):340–349.
19. Rathert C, Wyrwich MD, Boren SA. Patientcentered care and outcomes: a systematic review of the literature. Med Care Res Rev. 2012 Nov 20. [Epub
ahead of print]
20. Rocco N, Scher K, Basberg B, Yalamanchi S, BakerGenaw K. Patientcentered planofcare tool for improving clinical outcomes. Qual Manag
Health Care. 2011 Apr–Jun;20(2):89–97.
systematic review of the evidence. Med Care. 2007 Apr;45(4):340–349.
CrossRef [PubMed: 17496718] Butler University
Access Provided by:
19. Rathert C, Wyrwich MD, Boren SA. Patientcentered care and outcomes: a systematic review of the literature. Med Care Res Rev. 2012 Nov 20. [Epub
ahead of print]
20. Rocco N, Scher K, Basberg B, Yalamanchi S, BakerGenaw K. Patientcentered planofcare tool for improving clinical outcomes. Qual Manag
Health Care. 2011 Apr–Jun;20(2):89–97.
21. Rodriguez HP, von Glahn T, Elliott MN, Rogers WH, Safran DG. The effect of performancebased financial incentives on improving patient care
experiences: a statewide evaluation. J Gen Intern Med. 2009 Dec;24(12):1281–1288.
22. Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, HolmesRovner M, LlewellynThomas H, Lyddiatt A, Légaré F, Thomson R. Decision aids for
people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5; (10).
23. Stein T, Frankel RM, Krupat E. Enhancing clinician communication skills in a large healthcare organization: a longitudinal case study. Patient Educ
Couns. 2005 Jul;58(1):4–12.
24. Stein TS, Kwan J. Thriving in a busy practice: physicianpatient communication training. Eff Clin Pract. 1999 Mar–Apr;2(2):63–70. [PubMed:

10538478]
25. Wright AA, Zhang B, Ray A, Mack JW, Trice E, Balboni T, Mitchell SL, Jackson VA, Block SD, Maciejewski PK, Prigerson HG. Associations between
endoflife discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA. 2008 Oct 8; 300(14):1665–1673.
26. Wynia MK, Von Kohorn I, Mitchell PH. Challenges at the intersection of teambased and patientcentered health care: insights from an IOM working
group. JAMA. 2012 Oct 3; 308(13):1327–1328.
27. Zhang B, Wright AA, Huskamp HA, Nilsson ME, Maciejewski ML, Earle CC, Block SD, Maciejewski PK, Prigerson HG. Health care costs in the last
week of life: associations with endoflife conversations. Arch Intern Med. 2009 Mar 9; 169(5):480–488.

Chapter 4 - Fostering Patient-Centered Care

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 4 - Fostering Patient-Centered Care

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

1. Discussion of the Many patients are not aware that they can and should participate in decision­ “I'd like us to make this decision

2. Discussion of the clinical A clear statement of what is at issue helps clarify what is being decided on and “This is medication that would help

3. Discussion of A decision is always a choice among certain options, including doing nothing at “You could try the new medication

4. Discussion of the pros We frequently discuss the pros of one option and the cons of another without “The new medication is more

5. Discussion of While often difficult, a discussion of uncertainties is crucial for a patient's “The chance that this will help is

6. Assessment of the Once the core disclosures are made, the physician must check in with the “Does that make sense to you?”

7. Exploration of patient Physicians may assume that patients will speak up if they disagree with a “Does that sound reasonable?”

1. Discussion of the Many patients are not aware that they can and should participate in decision­ “I'd like us to make this decision

2. Discussion of the clinical A clear statement of what is at issue helps clarify what is being decided on and “This is medication that would help

3. Discussion of A decision is always a choice among certain options, including doing nothing at “You could try the new medication

4. Discussion of the pros We frequently discuss the pros of one option and the cons of another without “The new medication is more

5. Discussion of While often difficult, a discussion of uncertainties is crucial for a patient's “The chance that this will help is

6. Assessment of the Once the core disclosures are made, the physician must check in with the “Does that make sense to you?”

7. Exploration of patient Physicians may assume that patients will speak up if they disagree with a “Does that sound reasonable?”

Strategy Goals Resources What they provide

1. Increase staff 1. American Academy on Communication in Healthcare (AACH) 1. Publications and

2. Cultural Increased ability 1. AMA (http://www.ama­assn.org) 1. Communication

populations (http://nccc.georgetown.edu/resources/publicationstype.html) 2. Organizational tools

3. Shared Enhanced IDM for 1. Dartmouth­Hitchcock Center for Shared Decision Making 1. Decision support

4. Physical Improved patient 1. Center for Health Design (http://ripple.healthdesign.org/) 1. Evidence­based design

5. Measurement Unerstand and 1. Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) 1. Patient surveys for

Clinician and Group Developed by the Agency for How well Provider explained things Patient

Hospital Consumer Developed by AHRQ and the Centers How well During this hospital stay, Patient

NRC Picker survey (NRC Patient experience surveys originally Measures Questions are proprietary Patient

17. Nasca TJ, Philibert I, Brigham T, Flynn TC. The next GME accreditation system rationale and benefits. N Engl J Med. 2012 Mar 15; 366(11):1051–

24. Stein TS, Kwan J. Thriving in a busy practice: physician­patient communication training. Eff Clin Pract. 1999 Mar–Apr;2(2):63–70. [PubMed:

You might also like

1. Discussion of the Many patients are not aware that they can and should participate in decision “I'd like us to make this decision

1. Discussion of the Many patients are not aware that they can and should participate in decision “I'd like us to make this decision

2. Cultural Increased ability 1. AMA (http://www.amaassn.org) 1. Communication

3. Shared Enhanced IDM for 1. DartmouthHitchcock Center for Shared Decision Making 1. Decision support

4. Physical Improved patient 1. Center for Health Design (http://ripple.healthdesign.org/) 1. Evidencebased design

24. Stein TS, Kwan J. Thriving in a busy practice: physicianpatient communication training. Eff Clin Pract. 1999 Mar–Apr;2(2):63–70. [PubMed: