Access 

Provided by:

razumiju medicinsku profesionalnost

Poglavlje 1: PRAKTIČAN PRISTUP "PROFESIONALIZMU"

CILJEVI UČENJA
1.  Konceptualizirati "profesionalizam" u smislu ponašanja.

2.  Definirati uloge liječnika, timova, zdravstvenih sustava i vanjskog okruženja u podupiranju profesionalizma.

3.  Objasniti ulogu liječnika u utjecaju na mikrosustav i šire okruženje kako bi se poboljšala profesionalnost.

UVOD
Dr. Jackson je 2. godišnji medicinski specijalizant koji radi rotaciju na odjelima nastavne bolnice. Ulazio je u narudžbu za inhibitor enzima koji
pretvara angiotenzin (ACE) za gospođu Shaw, 80­godišnju pacijenticu s kongestivnom zatajenjem srca, kada ga je glavni stanovnik prekinuo kako bi
razgovarao o gospođi Fraser, pacijentici s astmom kojoj je trebalo dodatno liječenje bronhodilatatora. Kad se dr. Jackson vratio na računalo,
pogrešno je unio narudžbu za salbutamol u karton gđe Shaw. Medicinska sestra primijetila je da se radi o lijeku koji ranije nije bio propisan
gospođi Shaw, ali nije dovodila u pitanje naredbu. Sljedećeg dana, medicinska sestra vidi dr. Jacksona tijekom obilaska odjela i pita zašto je tim
započeo salbutamol na gospođi Shaw. Kada shvate da je došlo do pogreške u lijekovima, medicinska sestra i specijalizant osjećaju se nesigurno
trebaju li to reći pacijentici jer nije pretrpjela nikakve fizičke probleme od pogrešnog lijeka. Ako joj kažu, kako bi to trebali učiniti i tko bi trebao
podijeliti informacije s njom? Kako bi se to moglo spriječiti u bolnici u budućnosti? Dr. Jackson se sjeća da je prisustvovao predavanju na kojem se
spominje da bolnica ima ordinaciju koja pomaže liječnicima u otkrivanju medicinskih pogrešaka.

Ovaj slučaj pogreške lijeka ilustrira uobičajenu pojavu i onu u kojoj više zdravstvenih djelatnika igra ulogu. Otkrivanje pogreške pacijentu
profesionalna je odgovornost cijelog zdravstvenog tima. Dr. Jackson i sestra će se sastati da isplaniraju kako da kažu gđi Shaw što se dogodilo. Bolnica
ima članove osoblja koji su stručnjaci za otkrivanje pogrešaka koji će pomoći dr. Jacksonu i medicinskoj sestri da se pripreme za ovaj izazovni razgovor
o otkrivanju. Osoblje bolničkog odjela za poboljšanje kvalitete provest će analizu pogreške kako bi se vidjelo kako je došlo do ove pogreške i kako
mogu spriječiti slične pogreške u budućnosti. Bolnica se ponosi poštivanjem vanjskih standarda koje su utvrdili Zajednička komisija i Nacionalni forum
za kvalitetu Sigurne prakse u vezi s otkrivanjem pogrešaka.

Medicinska pogreška poput ove je izazov za našu profesionalnost. Nitko tko radi u zdravstvu ne namjerava pogriješiti, a ipak se javljaju rutinski unatoč
našim naporima da ih spriječimo. Otkrivanje pogreške težak je zadatak, ali poduzimanje tog razgovora s pacijentom pokazatelj je profesionalnosti
svakog dijela sustava ­ liječnika, medicinske sestre, stanovnika, studenata medicine i bolničke administracije. Svaki igrač u sustavu, od pojedinog
liječnika do samog zdravstvenog sustava, može pokazati visoku razinu profesionalnosti kroz ponašanja koja podržavaju otkrivanje pacijentu.
Pokazivanje profesionalnosti je timski rad.

U ovom poglavlju opisujemo bihevioralni i sistemski pristup profesionalizmu. Naša osnovna načela su sljedeća:

1.  Profesionalnost se pokazuje kroz niz ponašanja koja se mogu promatrati;

2.  Ponašanja se mogu promatrati u četiri ključne domene:

interakcija između kliničara i pacijenata/obitelji;

interakcija među članovima tima;

postavke prakse (tj. bolnica, ambulante, zdravstveni sustavi);

profesionalne organizacije i vanjsko okruženje koje utječe na skrb.
Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
Otkrili smo da je ovaj okvir za opisivanje profesionalnosti praktičan i koristan pristup za liječnike, medicinske sestre i zdravstvene administratore koji
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“, Page 1 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nastoje pružiti najvišu kvalitetu skrbi (Lesser et al, 2010). Koristimo primjere raznih pružatelja zdravstvenih usluga, uključujući liječnike, studente
medicine, stanovnike, medicinske sestre, medicinske sestre, pomoćnike liječnika i druge, kako bismo ilustrirali naše točke.
 interakcija između kliničara i pacijenata/obitelji;
Access Provided by:

interakcija među članovima tima;

postavke prakse (tj. bolnica, ambulante, zdravstveni sustavi);

profesionalne organizacije i vanjsko okruženje koje utječe na skrb.

Otkrili smo da je ovaj okvir za opisivanje profesionalnosti praktičan i koristan pristup za liječnike, medicinske sestre i zdravstvene administratore koji
nastoje pružiti najvišu kvalitetu skrbi (Lesser et al, 2010). Koristimo primjere raznih pružatelja zdravstvenih usluga, uključujući liječnike, studente
medicine, stanovnike, medicinske sestre, medicinske sestre, pomoćnike liječnika i druge, kako bismo ilustrirali naše točke.

ZAŠTO SE USREDOTOČITI NA PONAŠANJA?
Kada počnemo raspravljati o temi "profesionalizma" tijekom velikih rundi, često vidimo da se naša publika čini nezainteresiranom ili čak i iritiranom.
Ta je reakcija razumljiva jer naši kolege možda misle da je profesionalnost neki apstraktni koncept, teorijski aspiracijski cilj ili skup načela udaljenih od
kliničke prakse. Oni mogu vjerovati da već imaju pravi stav prema pacijentima i da će ih takav stav voditi da učine pravu stvar kada okolnosti to od njih
zahtijevaju. Možda misle: "Što bi nas ovaj veliki govornik mogao naučiti da ima bilo kakvu praktičnu primjenu u našem svakodnevnom životu?"

Razmišljanje o profesionalnosti kao skupu ponašanja koje se može pokazati u svakodnevnom radu pomoglo nam je da "profesionalnost" učinimo
mnogo praktičnijom i relevantnijom. Ponašanja, omogućena specifičnim vještinama, uočljiva su i mogu se naučiti (Lucey & Souba, 2010). Vještine se
mogu prakticirati i poboljšavati. Kada odrasli učenici uđu u medicinsku školu sa željom da pokažu vrijednosti profesionalizma (Leach, 2004), nemaju
iskustva u održavanju profesionalnog ponašanja u izazovnim okolnostima koje se suočavaju s kliničarima. Postizanje profesionalnosti u praksi
zahtijeva sposobnost snalaženja u konkurentskim prioritetima i donošenja zdravih prosudbi, često pod pritiskom. Jednostavno znati dobro od lošeg
ili imati unutarnji kompas nije dovoljno. Pokazivanje profesionalnosti temelji se na skupu uvježbanih vještina izbrušenih tijekom vremena ­ vještina
koje svakodnevno pozivamo. Kritična poruka okvira je da profesionalizam nije statični ili amorfni konstrukt. Umjesto toga, može se definirati u
konkretnim ponašanjima i treba ga shvatiti kao proživljen pristup praksi medicine koji proizlazi, od liječnika, do mnogih različitih interakcija u sustavu
pružanja zdravstvene zaštite.

PREPOZNAVANJE PONAŠANJA PROFESIONALIZMA
Kako bismo artikulirali ključni skup ponašanja, ponovno posjećujemo Liječničku povelju o medicinskom profesionalnosti koju su razvili Zaklada ABIM,
Američki liječnički fakultet i Europska federacija interne medicine. Od osnivanja Povelje 2002. godine postala je široko prihvaćena širom svijeta, a
podržalo ju je više od 300 medicinskih organizacija širom svijeta. Povelja nudi definiciju profesionalnosti koja se temelji na tri načela i skupu od 10
obveza (tablica 1.­1.) (Zaklada ABIM, 2002.).

Table 1­1
THE PHYSICIAN CHARTER

Three Fundamental Principles
Primacy of patient welfare
Patient autonomy
Social justice

Ten Commitments (commitments to…)
Competence
Honesty with patients
Patient confidentiality
Appropriate relations with patients
Improving quality of care
Improving access to care
Just distribution of finite resources
Scientific knowledge
Maintaining trust by managing conflicts of interest
Professional responsibilities

Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“, Page 2 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
From ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACP­ASIM Foundation. American College of Physicians­American Society of Internal Medicine;
European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med. 2002 Feb 5;136(3):243–246.
Kako bismo artikulirali ključni skup ponašanja, ponovno posjećujemo Liječničku povelju o medicinskom profesionalnosti koju su razvili Zaklada ABIM,
Access Provided by:
Američki liječnički fakultet i Europska federacija interne medicine. Od osnivanja Povelje 2002. godine postala je široko prihvaćena širom svijeta, a
podržalo ju je više od 300 medicinskih organizacija širom svijeta. Povelja nudi definiciju profesionalnosti koja se temelji na tri načela i skupu od 10
obveza (tablica 1.­1.) (Zaklada ABIM, 2002.).

Table 1­1
THE PHYSICIAN CHARTER

Three Fundamental Principles
Primacy of patient welfare
Patient autonomy
Social justice

Ten Commitments (commitments to…)
Competence
Honesty with patients
Patient confidentiality
Appropriate relations with patients
Improving quality of care
Improving access to care
Just distribution of finite resources
Scientific knowledge
Maintaining trust by managing conflicts of interest
Professional responsibilities

From ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACP­ASIM Foundation. American College of Physicians­American Society of Internal Medicine;
European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med. 2002 Feb 5;136(3):243–246.

Većina liječnika slaže se s temeljnim obvezama Povelje. Na primjer, u istraživanju iz 2007. godine, 96% liječnika složilo se s načelom stavljanja dobrobiti
pacijenta iznad financijskog interesa liječnika, a 98% se složilo s obvezi smanjenja nejednakosti u zdravstvu zbog rase ili spola pacijenata (Campbell et
al, 2007). Budući da se većina liječnika slaže s načelima i obvezama, ovo je dobra polazna točka za artikuliranje skupa ponašanja koja pokazuju
profesionalnost na djelu. Kako bismo Povelju operacionalizirali u uočljiva ponašanja koja se mogu dokazati, grupirali smo 10 obveza u četiri temeljne
vrijednosti (slika 1­1).

Slika 1.­1.

Četiri temeljne vrijednosti medicinske profesionalnosti.

Tablica 1­2 prikazuje 10 obveza i način na koji smo ih grupirali u četiri temeljne vrijednosti. Cilj nam je jasno dati do znanja da zdravstveni radnici mogu
svakodnevno živjeti vrijednosti profesionalizma pokazujući takva ponašanja.

Table 1­2
RELATIONSHIP OF PROFESSIONALISM COMMITMENTS FROM CHARTER AND CORE VALUES
Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“, Page 3 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Core values

Patient­
 Access Provided by:

Tablica 1­2 prikazuje 10 obveza i način na koji smo ih grupirali u četiri temeljne vrijednosti. Cilj nam je jasno dati do znanja da zdravstveni radnici mogu
svakodnevno živjeti vrijednosti profesionalizma pokazujući takva ponašanja.

Table 1­2
RELATIONSHIP OF PROFESSIONALISM COMMITMENTS FROM CHARTER AND CORE VALUES

Core values

Patient­
Integrity and Pursuit of Fair and ethical stewardship
centered
accountability excellence of healthcare resources
care

Commitments of the Professional competence ∗ ∗
Physician Charter
Honesty with patients ∗ ∗

Patient confidentiality ∗

Maintaining appropriate ∗
relations with patients

Improving quality of care ∗ ∗

Improving access to care ∗

Just distribution of finite ∗
resources

Scientific knowledge ∗

Maintaining trust by managing ∗
conflicts of interest

Professional responsibility to ∗
maintain standards of care

∗Indicates the primary relationship between the values and the commitments of the Charter.

SISTEMSKI POGLED NA PROFESIONALIZAM
Tijekom nastavnog sata na temu profesionalizma, stanovnici anestezije opisali su tešku situaciju s kojom se nisu znali nositi. Stanovnici su izvijestili
da je tijekom operacija jedan određeni viši kirurg rutinski izgrdio kirurške stanovnike, kritizirajući ih kao nesposobne i ponižavajući ih pred
osobljem operacijske sale. Stanovnici anestezije nisu bili osobno napadnuti od strane ovog kirurga, ali su bili neugodno iznenađeni zbog svojih
kirurških kolega i bili su ljuti na kirurga zbog takvog ponašanja. Osjećali su se neugodno govoreći o tome, ali htjeli su da ponašanje prestane.

Mnogi liječnici misle da je podržavanje profesionalizma samo njihova osobna odgovornost ­ težak teret koji treba podnijeti. Ovi stanovnici anestezije
osjećali su se uznemireno zbog šutnje, ali su se i osjećali izolirano pojedinačno s problemom. Nisu razgovarali jedni s drugima, osim u tihim aluzijama
ili šalama, i nisu znali kako podijeliti problem sa samim kirurgom, timom ili drugim vođama u ustanovi. Stanovnici nisu imali vještine za analizu
problema ili razmatranje kako najbolje pokazati svoju profesionalnost govoreći na neki način. Razumijemo njihovu suzdržanost i nesigurnost oko toga
što učiniti. Međutim, oni mogu naučiti znanja i vještine potrebne za analizu i upravljanje ovom teškom situacijom.

Slučaj stanovnika anestezije ilustrira još jedno važno pitanje: da liječnici obično misle da "biti profesionalac" znači da osobno trebaju riješiti izazovne
dileme ili iskoristiti svoje vrijeme i energiju za rješavanje ukorijenjenog i teškog problema u radnom okruženju. Stanovnici anestezije mogu osjetiti da
Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
se osobno moraju obratiti kirurgu i zamoliti ga da promijeni svoje ponašanje ­ pristup koji bi bio vrlo zastrašujući za većinu stanovnika i onaj koji
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“, Page 4 / 11
vjerojatno ne bi bio uspješan. Oni mogu misliti da bi dobar liječnik trebao biti u stanju "riješiti" ove vrste problema nekim odgovarajućim radnjama ­
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
jer bi liječili pacijenta pravim lijekom. Liječnici mogu imati zabludu da je profesionalnost heroj koji podržava profesionalne vrijednosti protiv svih
izgleda ­ "superman profesionalizma".
ili šalama, i nisu znali kako podijeliti problem sa samim kirurgom, timom ili drugim vođama u ustanovi. Stanovnici nisu imali vještine za analizu
Access Provided by:
problema ili razmatranje kako najbolje pokazati svoju profesionalnost govoreći na neki način. Razumijemo njihovu suzdržanost i nesigurnost oko toga
što učiniti. Međutim, oni mogu naučiti znanja i vještine potrebne za analizu i upravljanje ovom teškom situacijom.

Slučaj stanovnika anestezije ilustrira još jedno važno pitanje: da liječnici obično misle da "biti profesionalac" znači da osobno trebaju riješiti izazovne
dileme ili iskoristiti svoje vrijeme i energiju za rješavanje ukorijenjenog i teškog problema u radnom okruženju. Stanovnici anestezije mogu osjetiti da
se osobno moraju obratiti kirurgu i zamoliti ga da promijeni svoje ponašanje ­ pristup koji bi bio vrlo zastrašujući za većinu stanovnika i onaj koji
vjerojatno ne bi bio uspješan. Oni mogu misliti da bi dobar liječnik trebao biti u stanju "riješiti" ove vrste problema nekim odgovarajućim radnjama ­
jer bi liječili pacijenta pravim lijekom. Liječnici mogu imati zabludu da je profesionalnost heroj koji podržava profesionalne vrijednosti protiv svih
izgleda ­ "superman profesionalizma".

Sistemski pogled na profesionalnost preoblikuje problem, poput onog u operacijskoj sali, od slike "heroja" do timskog napora. Slučaj se može
analizirati na drugačiji način pomoću prikaza sustava. U ovom slučaju, ugrožena vrijednost profesionalnosti je poštovanje prema stanovnicima
kirurgije i članovima tima koji svjedoče nepoštivanju ponašanja kirurga. Stanovnici anestezije moraju pokazati svoju profesionalnost govoreći na neki
način koji ima potencijal promijeniti situaciju. Potrebne su im vještine za razmišljanje o situaciji i odlučivanje s kim će razgovarati o situaciji ­ direktor
programa boravka u anesteziji, direktor programa kirurgije, sam kirurg ili predsjednik odjela kirurgije. Stanovnicima su potrebne učinkovite
komunikacijske vještine kako bi vodili ove teške i osjetljive razgovore.

Međutim, odgovornost za održavanje vrijednosti poštovanja u operacijskoj sali ne samo da pripada stanovnicima anestezije, već i drugim igračima na
sceni: kirurškim stanovnicima koji doživljavaju nepoštovanje liječenja, medicinskim sestrama u operacijskoj sali i anesteziologu osoblja. Sam tim može
pokazati profesionalnost raspravljajući o situaciji zajedno i kolektivno određujući tijek djelovanja. Vjerojatno je da je svim zdravstvenim radnicima u
operacijskoj sali (medicinskim sestrama, specijalizantima i liječnicima osoblja) neugodno, ali se boje govoriti sami.

Osim toga, bolnica ima odgovornost stvoriti radno okruženje koje podržava kolegijalnost i intervenira kada postoji težak problem, poput ovog.
Bolnički ured za medicinske poslove mogao bi intervenirati i sastati se s kirurgom kako bi mu izravno rekao da je njegovo ponašanje ometajuće i
neprihvatljivo. Bolnica bi mogla pružiti podršku kirurgu da sanira svoj učinak (vidi poglavlje 11, Kad stvari krenu po zlu: Izazov samoregulacije).
Profesionalne organizacije, u ovom slučaju Američki koledž kirurga i Američki kirurški odbor, postavljaju standarde za profesionalno ponašanje i
pružaju alate koji pomažu u procjeni odgovarajućih ponašanja kod kirurga. Te se organizacije aktivno uključuju u podršku profesionalnosti kirurga.

Poanta je u tome da sve strane ­ pojedinačni liječnici, članovi tima, administratori bolnica i profesionalne organizacije ­ mogu pokazati svoju predanost
profesionalizmu i vrijednosti poštovanja. Profesionalnost je uistinu timski rad.

U tablicama u nastavku opisujemo ponašanja uzoraka koja mogu dokazati pojedini liječnici s pacijentima i članovima obitelji te kolege i članovi tima
koji komuniciraju zajedno (tablica 1­3). Tablica 1­4 opisuje ponašanja koja se mogu pokazati postavkama prakse (tj. bolnicama, zdravstvenim
sustavima), profesionalnim organizacijama i vanjskim dionicima. Prikazana ponašanja namijenjena su ilustrativnom, ali svakako ne i iscrpnom. Tablice
su organizirane u skup prethodno opisanih vrijednosti (skrb usmjerena na pacijenta; integritet i odgovornost; težnja za izvrsnošću; i pošteno i etičko
upravljanje zdravstvenim resursima).

Table 1­3
FRAMEWORK FOR CONCEPTUALIZING PROFESSIONALISM—INDIVIDUAL CLINICIAN BEHAVIORS IN INTERACTIONS WITH PATIENTS AND FAMILY
MEMBERS AND OTHER HEALTHCARE PROFESSIONALS

Examples of individual physician behaviors

Interactions with colleagues and other
Values Interactions with patients and family members
members of the healthcare team

Patient­ Communicate effectively demonstrating empathy, compassion, and Work collaboratively with other members of the

centered care actively working to build rapport care team to facilitate effective service to the
Promote autonomy of the patient; eliciting and respecting patient patient
preferences, and including patient in decision­making Demonstrate respect for other team members in
Be accessible to patients to ensure timely access to care and all interactions
continuity of providers
Act to benefit the patient when a conflict of interest exists

Integrity and Maintain patient confidentiality Report impaired or incompetent colleagues

accountability Maintain appropriate relationships with patients
Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59 Participate in peer­review and 360 degree
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“,
Promptly disclose medical errors; take responsibility for and steps to evaluations of team Page 5 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
remedy mistakes Specify standards and procedures for hand­offs
Actively manage conflicts of interest and publicly disclose any across settings of care to ensure coordination and
relationships that may affect the physician’s recommendations continuity of care
upravljanje zdravstvenim resursima).
Access Provided by:

Table 1­3
FRAMEWORK FOR CONCEPTUALIZING PROFESSIONALISM—INDIVIDUAL CLINICIAN BEHAVIORS IN INTERACTIONS WITH PATIENTS AND FAMILY
MEMBERS AND OTHER HEALTHCARE PROFESSIONALS

Examples of individual physician behaviors

Interactions with colleagues and other
Values Interactions with patients and family members
members of the healthcare team

Patient­ Communicate effectively demonstrating empathy, compassion, and Work collaboratively with other members of the

centered care actively working to build rapport care team to facilitate effective service to the
Promote autonomy of the patient; eliciting and respecting patient patient
preferences, and including patient in decision­making Demonstrate respect for other team members in
Be accessible to patients to ensure timely access to care and all interactions
continuity of providers
Act to benefit the patient when a conflict of interest exists

Integrity and Maintain patient confidentiality Report impaired or incompetent colleagues

accountability Maintain appropriate relationships with patients
Promptly disclose medical errors; take responsibility for and steps to
remedy mistakes
Actively manage conflicts of interest and publicly disclose any
relationships that may affect the physician’s recommendations
related to diagnosis and treatment (e.g., part ownership of surgery
center)
Participate in peer­review and 360 degree
evaluations of team
Specify standards and procedures for hand­offs
across settings of care to ensure coordination and
continuity of care

Pursuit of Adhere to nationally recognized evidence­based guidelines (e.g., Participate in collaborative efforts to improve

excellence guidelines issued by the Agency for Healthcare Research and Quality system­level factors contributing to quality of care
and/or U.S. Preventive Services Task Force), individualizing as needed Develop and participate in local educational
for particular patients, but conforming with guidelines for the conferences on quality improvement
majority of patients
Engage in lifelong learning and professional development
Apply system­level continuous quality improvement to patient care

Fair and Do no harm; do not provide unnecessary/unwarranted care Establish mechanisms for feedback from peers on

ethical Commit to deliver emergent care equitably, respecting the different resource use and appropriateness of care
stewardship needs and preferences of subpopulations, but without regard to Work with clinical and nonclinical staff to
of healthcare insurance status or ability to pay continuously improve efficiency of care delivery
resources Deliver care in a culturally sensitive manner process and ensure that all members of the care
team are optimizing their contributions to care
delivery and administration
Actively work with colleagues to coordinate care,
avoid redundant testing, and maximize prudent
resource use across settings

From Lesser CS, Lucey CR, Egener B, Braddock CH 3rd, Linas SL, Levinson W. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010 Dec 22;304(24):2732–2737.

Table 1­4
FRAMEWORK FOR CONCEPTUALIZING PROFESSIONALISM—ORGANIZATIONAL BEHAVIORS IN PRACTICE SETTINGS AND PHYSICIAN ADVOCACY AND
PROFESSIONAL ORGANIZATIONS

Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“,
Examples of organizational behaviors Page 6 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Practice settings (e.g., hospitals, healthcare
Values Physician advocacy and professional organizations
systems, clinics)
 From Lesser CS, Lucey CR, Egener B, Braddock CH 3rd, Linas SL, Levinson W. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010 Dec 22;304(24):2732–2737.
Access Provided by:

Table 1­4
FRAMEWORK FOR CONCEPTUALIZING PROFESSIONALISM—ORGANIZATIONAL BEHAVIORS IN PRACTICE SETTINGS AND PHYSICIAN ADVOCACY AND
PROFESSIONAL ORGANIZATIONS

Examples of organizational behaviors

Practice settings (e.g., hospitals, healthcare
Values Physician advocacy and professional organizations
systems, clinics)

Patient­centered Support ongoing development of communication Advocate payment policy that supports clinician time with

care skills and cultural competency to foster effective patients to build rapport, engage in shared decision­making,
interactions with patients, families, and care team and be accessible to patients to provide timely care
members Actively promote ongoing development of competencies
Invest in shared decision­making supports and related to patient engagement and teamwork
actively encourage patient engagement in care
decisions
Establish mechanisms to engage representatives of
patients and family caregivers in organizational
management and governance
Adopt policies and practices that support timely
access to patients’ providers of choice
Foster creation of a physical environment that
promotes healing

Integrity and Provide peer and organizational support for Develop and encourage organizational strategies to foster a

accountability disclosure of medical errors and reporting impaired
or incompetent clinicians
Adopt clear and stringent policies regarding conflict
of interest and maintaining patient confidentiality
Provide performance feedback to care team and
hold the team accountable for results for a defined
population, e.g., via compensation and/or public
reporting
Discourage provision of services without an evidence
base to support value to the patient
“culture of professionalism”
Participate in development of professional standards and
establish mechanisms for remediation and discipline of
members who fail to meet those standards
Commit to disclosure of meaningful performance information
Encourage development of systems to report and analyze
medical mistakes to inform prevention and improvement
strategies
Develop conflict of interest policies
Use benefit to patients as the metric to guide resolution of
conflicts of interest

Pursuit of Invest in system­level supports for organization­wide Develop and encourage use of meaningful measures of clinical

excellence quality improvement, e.g., electronic health records, quality of care and sound guidelines for clinical practice
registries Establish ambitious targets and support actions to achieve
Establish clear targets for improvement and significant and rapid system­wide improvements in quality of
continuously monitor and raise the bar for care
performance Advance scientific knowledge

Fair and ethical Encourage judicious use of resources to care for a Advocate for development and adoption of tools to support

stewardship of patient population, e.g., by providing information on cost­effective care and judicious use of healthcare resources
healthcare system­level costs and outcomes Promote public health and advocate on behalf of societal
resources Implement mechanisms for supporting cultural interests with respect to health and healthcare, without
competency and continuous quality improvement concern for the self­interest of the individual physician or the
focused on reducing disparities in care profession
Advocate for payment policies that drive a focus on total cost
of care rather than discrete encounters and individual clinician
Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“, inputs Page 7 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Support development of tools to facilitate reflection on
disparities in care and drive down unwarranted variation in
quality and resource use
 healthcare system­level costs and outcomes
resources Implement mechanisms for supporting cultural
competency and continuous quality improvement
focused on reducing disparities in care
Promote public health and advocate on behalf of societal
Access Provided by:
interests with respect to health and healthcare, without
concern for the self­interest of the individual physician or the
profession
Advocate for payment policies that drive a focus on total cost
of care rather than discrete encounters and individual clinician
inputs
Support development of tools to facilitate reflection on
disparities in care and drive down unwarranted variation in
quality and resource use

From Lesser CS, Lucey CR, Egener B, Braddock CH 3rd, Linas SL, Levinson W. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010 Dec 22;304(24):2732–2737.

Na primjer, koja ponašanja (pojedinih kliničara, timova, zdravstvenih sustava i profesionalnih organizacija) pokazuju vrijednost skrbi usmjerene na
pacijenta? Jedna osnovna komponenta skrbi usmjerene na pacijenta je slušanje zabrinutosti i osjećaja pacijenata i, prema potrebi, izražavanje
empatije. Pojedini kliničar (liječnik, medicinska sestra, fizioterapeut i tako dalje) mora pokazati empatiju prema pacijentima i obiteljima, osobito u
vrijeme stresa. Za to su potrebne posebne komunikacijske vještine (vidi poglavlje 4., Poticanje skrbi usmjerene na pacijenta). Na razini zdravstvenog
tima članovi tima moraju surađivati kako bi se mogli usredotočiti na potrebe pacijenata. To podrazumijeva međusobno izražavanje podrške i empatije
jer se stresne situacije događaju na radnom mjestu i u osobnom životu kliničara. Timovi koji podržavaju mogu pomoći svakom članu tima stvaranjem
kulture brige i poštovanja jednih prema drugima. Bolnice također mogu pokazati ponašanja koja podržavaju vrijednost skrbi usmjerene na pacijenta
pružanjem obuke komunikacijskih vještina osoblju. Programi obuke mogu podučavati osoblje komunikacijskim vještinama, uključujući izražavanje
empatije, objavljivanje loših vijesti ili suočavanje s bijesnim pacijentima. Bolnički administratori mogu modelirati ista ponašanja pokazujući poštovanje
i podršku kliničarima u svakodnevnim interakcijama. Konačno, profesionalne organizacije također mogu podržati pružanje skrbi usmjerene na
pacijenta. Na primjer, profesionalne organizacije, kao što su certificirani odbori, mogu postaviti standarde za komunikacijske vještine kao dio
kompetencija potrebnih od pripravnika i prakticirajućih kliničara. Odbori za certificiranje mogu zahtijevati procjenu tih vještina za certificiranje u
disciplini. Drugim riječima, svi igrači u zdravstvenom sustavu mogu pokazati svoju profesionalnost poticanjem pružanja skrbi usmjerene na pacijenta.

Sljedeća poglavlja u knjizi raspravljaju o svakoj od ove četiri vrijednosti i ponašanju profesionalizma vezanim uz svaku od vrijednosti.

ULOGA KONTEKSTA
Dr. Kramer je liječnik primarne zdravstvene zaštite koji prakticira u maloj skupini. U praksi je već 10 godina i voljela je svoje odnose s pacijentima,
ali u posljednje vrijeme razmišlja o prestanku rada. Smatra da se praksa dramatično promijenila s intenzivnim pritiscima da vidi više pacijenata u
kraćim posjetima, novim financijskim poticajima za "produktivnost", povećanjem zahtjeva za dokumentacijom i zahtjevima za mjerenjem njezine
izvedbe na više različitih načina za različite osiguravatelje. Klinika je nedavno kupila novi elektronički medicinski karton, za koji zna da će biti od
velike pomoći, ali nije isti kao onaj koji koristi lokalna bolnica i frustrirana je vremenom koje provodi dobivanjem medicinskih informacija koje su
joj potrebne za brigu o pacijentima.

Kontekst u kojem liječnici i drugi pružatelji zdravstvenih usluga rade snažno utječe na njihovu sposobnost obavljanja profesionalnog posla.
Individualna interakcija liječnika i pacijenta odvija se u kontekstu tima, a tim se javlja u kontekstu zdravstvenog okruženja. U slučaju dr. Kramera,
liječnici klinike rade pod pritiskom kako bi povećali svoju produktivnost, ali vjerojatno mnogi članovi tima smatraju da ovaj pritisak narušava dio
njihovog vremena za interakciju s pacijentima. Ipak, također je vjerojatno da tim ne raspravlja o utjecaju tih pritisaka na njihov rad ili razmatra kako bi
mogli poboljšati okoliš. Nadalje, rukovoditelji klinike možda nisu u potpunosti razmotrili učinak koji nova poticajna plaćanja imaju na dobrobit i
zadržavanje osoblja. Stvar je u tome da okoliš oblikuje norme i kulturu rada.

VJEŽ B A   UČENJA 1­1

1.  Odaberite jednu od četiri vrijednosti koje smatrate osobno važnima u svom radu.

2.  Opišite kako svaka komponenta sustava u kojem radite podržava tu vrijednost:

individualne interakcije pacijenta i liječnika

timske interakcije

zdravstveni sustav (bolnica, zdravstveni sustav, klinika)
Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“,
vaše profesionalne organizacije Page 8 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
3.  Imate li sve podatke potrebne za procjenu ponašanja u svakoj od ovih komponenti? Ako ne, koje biste podatke mogli prikupiti da biste to
procijenili (razmotrite ankete pacijenata, procjene tima i tako dalje)?
liječnici klinike rade pod pritiskom kako bi povećali svoju produktivnost, ali vjerojatno mnogi članovi tima smatraju da ovaj pritisak narušava dio
Access Provided by:
njihovog vremena za interakciju s pacijentima. Ipak, također je vjerojatno da tim ne raspravlja o utjecaju tih pritisaka na njihov rad ili razmatra kako bi
mogli poboljšati okoliš. Nadalje, rukovoditelji klinike možda nisu u potpunosti razmotrili učinak koji nova poticajna plaćanja imaju na dobrobit i
zadržavanje osoblja. Stvar je u tome da okoliš oblikuje norme i kulturu rada.

VJEŽ B A   UČENJA 1­1

1.  Odaberite jednu od četiri vrijednosti koje smatrate osobno važnima u svom radu.

2.  Opišite kako svaka komponenta sustava u kojem radite podržava tu vrijednost:

individualne interakcije pacijenta i liječnika

timske interakcije

zdravstveni sustav (bolnica, zdravstveni sustav, klinika)

vaše profesionalne organizacije

3.  Imate li sve podatke potrebne za procjenu ponašanja u svakoj od ovih komponenti? Ako ne, koje biste podatke mogli prikupiti da biste to
procijenili (razmotrite ankete pacijenata, procjene tima i tako dalje)?

4.  Postoji li jedno ponašanje na koje ste posebno ponosni? Kako si mogao podijeliti tu snagu s drugima?

5.  Postoji li jedno ponašanje koje bi se moglo poboljšati? Koju biste strategiju mogli poduzeti kako biste ga poboljšali i izmjerili učinak?

Na profesionalna ponašanja duboko utječe i organizacijski i okolišni kontekst u kojem se pruža skrb, a isto tako, kontekst okoliša oblikuju ponašanja
zdravstvenih djelatnika koji u njemu rade. Važna implikacija je da zdravstveni radnici, posebno liječnici, imaju odgovornost poboljšati obje svoje
individualne kompetencije (svoje znanje, komunikacijske vještine i tako dalje), ali i poboljšati kontekst u kojem prakticiraju. Ako vanjski čimbenici, kao
što su novi poticaji u klinici, inhibiraju profesionalnost osoblja, tada liječnici i drugi imaju odgovornost razgovarati o problemu i pokušati ga
poboljšati. Nije dovoljno dobro biti tiho nesretan. Rješavanje ovog problema zahtijevat će razmatranje konkurentskih snaga potrebe za povećanjem
broja pacijenata koji se vide u klinici i osiguravanjem da svaki pacijent ima dovoljno vremena s liječnicima i medicinskim sestrama. Uvijek postoje
suprotstavljeni zahtjevi u stvarnom svijetu. Čak i ako se radi o izazovnim situacijama, liječnici imaju odgovornost pritisnuti promjene u svim sferama
utjecaja koje definiraju okoliš ­ od neposrednog mikrosustava u kojem prakticiraju (tj. vlastita klinika) do šireg vanjskog okruženja koje oblikuje način
pružanja skrbi (slika 1­2).

Slika 1.­2.

Sistemski pogledi na profesionalnost.

Od Lesser CS, Lucey CR, Egener B, Braddock CH 3rd, Linas SL, Levinson W. Bihevioralni i sistemski pogled na profesionalnost. JAMA. 22. prosinca 2010.
22;304(24):2732–2737.

Slika 1­2 ilustrira ugniježđene krugove utjecaja na profesionalnost u rasponu od pojedinačnih interakcija s pacijentima do vanjskog okruženja, što
uključuje platni sustav, propise koji utječu na pružanje skrbi te socijalne i ekonomske uvjete zajednice. Nadalje, strelice ilustriraju da okolina utječe na
Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
interakcije između pacijenata i liječnika i timova, te da liječnici izražavaju svoju profesionalnost guranjem i prisiljavanjem na promjene u okolišu.
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“,
Liječnici imaju odgovornost nastojati stvoriti okruženja koja potiču profesionalnost u praksi. Gruen i kolege (2004.) nazvali su to "građanskim
Page 9 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
profesionalizmom".
 Access Provided by:

Slika 1­2 ilustrira ugniježđene krugove utjecaja na profesionalnost u rasponu od pojedinačnih interakcija s pacijentima do vanjskog okruženja, što
uključuje platni sustav, propise koji utječu na pružanje skrbi te socijalne i ekonomske uvjete zajednice. Nadalje, strelice ilustriraju da okolina utječe na
interakcije između pacijenata i liječnika i timova, te da liječnici izražavaju svoju profesionalnost guranjem i prisiljavanjem na promjene u okolišu.
Liječnici imaju odgovornost nastojati stvoriti okruženja koja potiču profesionalnost u praksi. Gruen i kolege (2004.) nazvali su to "građanskim
profesionalizmom".

JE LI MOGUĆE DA LIJEČNICI UTJEČU NA SUSTAV?
Možda se pitate kako je moguće da pojedini liječnici i medicinske sestre promijene sustav. Kako se od zaposlenih liječnika uopće može očekivati da to
učine? Traži li to gledište profesionalizma previše? To su razumna pitanja. Međutim, tri točke su od ključne važnosti.

1.  Pojedini liječnici moraju prepoznati da se okruženje može promijeniti i trebaju podići svijest o potrebi promjene. Nijedna kultura nije statična i
fiksirana.

2.  Male akcije mogu imati utjecaja.

3.  Te akcije često pokreće i provodi skupina, a ne samo jedna osoba.

Slijedi primjer medicinske škole (vidi i poglavlje 12, Organizacijski profesionalizam).

Studentica treće godine medicine bila je na rotaciji u ženskoj zdravstvenoj klinici smještenoj u zajednici koja služi stanovništvu s niskim
primanjima. Od nekoliko pacijenata čula je da nisu zakazali preglednih mamografija, a pronicljivo je saznala da je cijena mamografije u lokalnoj
bolnici preskupa za te neosigurane pacijente. U razgovoru sa skupinom njezinih studentskih kolega, odlučili su malo istražiti u sklopu svog razreda
o zdravlju temeljenom na stanovništvu. Studenti su nazvali razne lokalne mamografske centre u zajednici i pretvarali se da su pacijent bez
zdravstvenog osiguranja tražeći provjeru mamografije. Njihova istraga otkrila je da je gotovo nemoguće uspješno zakazati termin za mamografiju,
čak i ako si ga pacijent može priuštiti, u radijusu od 8 km od klinike ­ uključujući i vlastitu medicinsku školu. Naoružani podacima, studenti su se
obratili upravi bolnice i zamolili ih da pomognu u stvaranju programa koji će olakšati odgovarajuću skrb o tim pacijentima. Administrativno
osoblje, nakon što je upoznato s podacima, uspjelo je stvoriti uvjerljivo obrazloženje i poslovni slučaj za pružanje usluge svojim pacijentima.

VJEŽ B A   UČENJA 1­2

1.  Razmotrite jedan aspekt vašeg okruženja za vježbanje (ili onaj u kojem ste radili) koji stvara prepreku optimizaciji skrbi za pacijente.

2.  Postoje li proturječni ciljevi među različitim članovima zdravstvenog tima ili zdravstvenog sustava?

3.  Koji se podaci mogu prikupiti kako bi se procijenio opseg problema (uzeti u obzir podatke ankete, administrativne podatke koji su već dostupni i
tako dalje)?

4.  Koje biste moguće pristupe vi i vaši kolege mogli poduzeti kako biste riješili prepreku i poboljšali skrb? Kako ste mogli izmjeriti utjecaj?

Smatramo da je ova istinita priča o studentima medicine koji prepoznaju problem za svoje pacijente, prikupljaju podatke za procjenu opsega
problema i prezentiraju slučaj administratorima, primjer kako liječnici mogu utjecati i poboljšati profesionalnu vrijednost pravednog i etičkog
korištenja resursa. To nisu učinili sami, već kao grupa, čineći trud izvedivim i vjerojatnijim da će biti uspješan nego da je samo jedan student pokušao
poduzeti ovaj projekt.

ZAKLJUČAK
Smatramo da je ovaj bihevioralni i sistemski pristup profesionalnosti posebno koristan u svakodnevnom radu. Iako su prethodni etički kodeksi pružili
važan teorijski okvir, to je često teško prevesti u ponašanja i radnje na prvoj liniji. Uokvirujući profesionalizam u bihevioralnom i sistemskom pristupu,
lakše je prepoznati profesionalnost u najboljem izdanju i prepoznati propuste kada se neizbježno dogode. Nadalje, pristup sustavima pomaže
pojedinim liječnicima da osjete da je poštivanje visokih standarda profesionalnosti uistinu timska odgovornost u kojoj svatko od nas ima svoju ulogu,
ali nismo sami odgovorni za sve. To nam je dalo slobodu da istražujemo probleme kada se javljaju na pozitivniji i manje osuđujući način.

Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
KLJUČNE TOČKE UČENJA
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“, Page 10 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
1.  Profesionalnost se pokazuje u svakodnevnom radu kroz skup ponašanja koja se mogu promatrati.
Smatramo da je ovaj bihevioralni i sistemski pristup profesionalnosti posebno koristan u svakodnevnom radu. Iako su prethodni etički kodeksi pružili
Access Provided by:
važan teorijski okvir, to je često teško prevesti u ponašanja i radnje na prvoj liniji. Uokvirujući profesionalizam u bihevioralnom i sistemskom pristupu,
lakše je prepoznati profesionalnost u najboljem izdanju i prepoznati propuste kada se neizbježno dogode. Nadalje, pristup sustavima pomaže
pojedinim liječnicima da osjete da je poštivanje visokih standarda profesionalnosti uistinu timska odgovornost u kojoj svatko od nas ima svoju ulogu,
ali nismo sami odgovorni za sve. To nam je dalo slobodu da istražujemo probleme kada se javljaju na pozitivniji i manje osuđujući način.

KLJUČNE TOČKE UČENJA
1.  Profesionalnost se pokazuje u svakodnevnom radu kroz skup ponašanja koja se mogu promatrati.

2.  Takva ponašanja može pokazati više igrača u sustavu; pojedinačni liječnici u interakciji s pacijentima, zdravstvenim timom, administratorima u
okruženju prakse i profesionalnim organizacijama i dionicima u vanjskom okruženju.

3.  Na sposobnost liječnika da pokažu profesionalnost utječe okruženje u kojem rade i vanjsko okruženje koje oblikuje skrb.

4.  Liječnici mogu i trebaju identificirati prepreke u okolišu (mikrosustav ili šire okruženje) koje ometaju pružanje najkvalitetnije skrbi pacijentima i
surađivati s kolegama na poboljšanju sustava.

5.  Liječnici i timovi imaju odgovornost nastojati stvoriti okruženja koja potiču profesionalnost u praksi.

REFERENCE

1. ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACP­ASIM Foundation. American College of Physicians­American Society of Internal
Medicine; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med.  2002 Feb 5;
136(3):243–246.  [PubMed: 11827500] 

2. Campbell  EG, Regan  S, Gruen  RL, Ferris  TG, Rao  SR, Cleary  PD, Blumenthal  D. Professionalism in medicine: results of a national survey of
physicians. Ann Intern Med.  2007 Dec 4; 147(11):795–802.
CrossRef [PubMed: 18056665] 

3. Gruen  RL, Pearson  SD, Brennan  TA. Physician­citizens—public roles and professional obligations. JAMA.  2004 Jan 7; 291(1):94–98.
CrossRef [PubMed: 14709581] 

4. Leach  DC. Professionalism: the formation of physicians. Am J Bioeth.  2004 spring; 4(2):11–12.
CrossRef

5. Lesser  CS, Lucey  CR, Egener  B, Braddock  CH, Linas  SL, Levinson  W. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA.  2010 Dec 22;
304(24):2732–2737.
CrossRef [PubMed: 21177508] 

6. Lucey  C, Souba  W. Perspective: the problem with the problem of professionalism. Acad Med.  2010 Jun;85(6):1018–1024.
CrossRef [PubMed: 20505405] 

Downloaded 2022­12­27 8:8 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 1: A PRACTICAL APPROACH TO “PROFESSIONALISM“, Page 11 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility