Chapter 6 - Commitment To Excellence

Butler
University
Access Provided by:
razumiju medicinsku profesionalnost
Poglavlje 6: PREDANOST IZVRSNOSTI
CILJEVI UČENJA
1. Opisati izazove s kojima se liječnici suočavaju u održavanju izvrsnosti tijekom života svoje profesionalne karijere.
2. Identificirati najbolje prakse koje bi liječnici trebali slijediti kako bi se uspješno uključili u cjeloživotno učenje.
3. Komunicirati ulogu liječnika u vođenju i radu unutar timova kako bi se postigli izvrsni ishodi pacijenata.
4. Objasniti uloge koje različite organizacije i akreditirajuća tijela preuzimaju kako bi osigurali da liječnici postižu izvrsnost u svojoj praksi.
UVOD
Dr. Amineh je završila naporan dan u svom uredu primarne zdravstvene zaštite. Iako je većina njezinih pacijenata imala rutinske brige, nekoliko
pacijenata postavilo je pitanja koja je trebala potražiti u literaturi. Postojao je dermatološki problem koji nije mogla identificirati. Jedan od njezinih
pacijenata započeo je s novim inzulinskim režimom od strane svog endokrinologa; Dr. Amineh je bio na programu kontinuiranog medicinskog
obrazovanja (CME) koji je spomenuo ovaj pristup, ali se nije mogao sjetiti detalja o tome kako ga prilagoditi ili potencijalnih interakcija s lijekovima.
Nadala se da će dobiti nekoliko minuta na kraju dana nakon što je završila svoje bilješke s grafikona kako bi se pozabavila tim pitanjima.
Unatoč širokom pristupu medicinskim informacijama na Internetu, ljudi koji se boje da su bolesni i dalje se obraćaju svojim pouzdanim liječnicima za
znanje i mudrost, kao i suosjećanje. Povjerenje koje nam pružaju temelji se na pretpostavci da svi liječnici ispunjavaju svoju profesionalnu predanost
izvrsnosti: predanost održavanju ažurnih znanja i vještina potrebnih za liječenje svojih pacijenata. Javnost vjeruje da ih je vrlo selektivno i rigorozno
obrazovno putovanje koje liječnici poduzimaju kako bi stekli diplomu doktora znanosti proželo sposobnošću i nagonom za održavanjem izvrsnosti
tijekom života njihove karijere. Svaki liječnik želi ispuniti tu obvezu. Nitko ne želi biti dovoljno dobar liječnik svi želimo biti najbolji mogući liječnik za
naše pacijente.
Predanost težnji izvrsnosti ključna je komponenta profesionalizma. Kao što je objašnjeno u poglavlju 3, Kratka povijest medicine suvremeni
profesionalni pokret, stručnost u skupu znanja srž je profesije, a društveni ugovor između javnosti i struke zahtijeva da liječnici zadrže tu
kompetenciju. Ispunjavanje ove obveze započinje u medicinskoj školi majstorstvom temeljnih društvenih, biomedicinskih i bihevioralnih znanstvenih
načela. Nastavlja se u praksi s obvezom da kontinuirano traži, analizira i primjenjuje najbolje dostupne znanosti i dokaze za donošenje odluka o skrbi
o pacijentima, kontinuirano ažuriranje proceduralnih i kliničkih vještina te priznavanje osobnih ograničenja. Važno je napomenuti da izvrsnost danas
znači pokazivanje odgovornosti dobrovoljnim sudjelovanjem u formalnim procjenama kompetencija, kao i mjerenjem procesa skrbi o pacijentima i
mjerenja ishoda tijekom, a ne samo na početku vaše liječničke karijere (Cassel & Holmboe, 2006.; Weiss, 2010.
Predanost izvrsnosti također znači suradnju s drugima na poboljšanju sigurnosti, kvalitete, zadovoljstva pacijenata i vrijednosti u pružanju skrbi u
vašem lokalnom okruženju skrbi i unutar većih institucija u kojima vježbate (tj. bolnice i integrirani sustavi skrbi). U odgovarajućim okruženjima izvrsni
liječnici podržavaju istraživanja i edukaciju jer prepoznaju da su biomedicinski pomaci koji proširuju našu sposobnost smanjenja tereta patnje i
bolesti rezultat desetljeća pažljivo provedenih znanstvenih studija i obrazovnih programa koji su diseminirali te rezultate. Konačno, izvrsnost znači
razumijevanje i rad sa spektrom organizacija zaduženih za osiguravanje kvalitete liječnika i zdravstvenih ustanova.
Znamo da je izvrsnost aspiracijski cilj baza znanja medicine toliko je velika da možemo dati sve od sebe da budemo u toku s informacijama u našem
području prakse. Međutim, nastojanje da se to učini predstavlja profesionalnost na djelu.
IZVRSNOST I INDIVIDUALNI LIJEČNIK
Izazovi održavanja izvrsnosti
Downloaded 2023115 1:0 A Your IP is 159.242.234.86
Chapter 6: COMMITMENT TO EXCELLENCE, Page 1 / 19
Liječnici koji danas ulaze u praksu mogu očekivati da će vježbati tri, četiri ili čak pet desetljeća. Održavanje izvrsnosti u tako dugom razdoblju ogroman
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
je izazov u današnjem dinamičnom znanstvenom okruženju. Znanstveni napredak može dramatično promijeniti preventivne, dijagnostičke, terapijske
i proceduralne standarde skrbi, zahtijevajući od liječnika da kontinuirano ažuriraju svoju praksu. Na primjer, 1980ih, peptička ulkusna bolest
Znamo da je izvrsnost aspiracijski cilj baza znanja medicine toliko je velika da možemo dati sve od sebe da budemo u toku s informacijama u našem
Butler University
području prakse. Međutim, nastojanje da se to učini predstavlja profesionalnost na djelu.
Access Provided by:
IZVRSNOST I INDIVIDUALNI LIJEČNIK
Izazovi održavanja izvrsnosti
Liječnici koji danas ulaze u praksu mogu očekivati da će vježbati tri, četiri ili čak pet desetljeća. Održavanje izvrsnosti u tako dugom razdoblju ogroman
je izazov u današnjem dinamičnom znanstvenom okruženju. Znanstveni napredak može dramatično promijeniti preventivne, dijagnostičke, terapijske
i proceduralne standarde skrbi, zahtijevajući od liječnika da kontinuirano ažuriraju svoju praksu. Na primjer, 1980ih, peptička ulkusna bolest
smatrana je mehaničkim problemom i liječena antacidima i operacijom; 2000. godine prepoznata je kao infekcija liječena antibioticima. Tablica 61
opisuje primjere dramatičnih promjena standarda skrbi u posljednjih 40 godina.
Table 61
A SNAPSHOT OF THE DRAMATIC CHANGES IN MEDICAL CARE OVER THE LAST 40 YEARS
Condition 1973 2013
Rheumatoid arthritis Gold and high dose aspirin Biologic response modifiers
Peptic ulcer disease Antacids and surgery Antibiotics and proton pump inhibitors
Advanced heart failure Digoxin and diuretics Angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin receptor

blockers (ARBs)
Ultrafiltration
Left ventricle assist devices
Transplantation
Acute cholecystitis Open cholecystectomy after several weeks of Laparoscopic cholecystectomy within days

“cooling off”
Suspected appendicitis Exploratory laparotomy Diagnostic ultrasound
Early stage breast cancer Modified radical mastectomy Lumpectomy and radiation therapy with adjuvant chemotherapy
Diabetes in hospitalized Sliding scale insulin Basal control with premeal supplementation

patients
Red blood cell transfusion Liberal Conservative
HIV Not recognized Highly active antiretroviral therapy
Osim napretka u znanstvenom razumijevanju bolesti i terapija, promijenilo se i naše razumijevanje kako liječnici razvijaju i održavaju stručnost tijekom
života svoje karijere. U prošlosti su liječnici vjerovali da cjeloživotno učenje uključuje jednostavno odvajanje vremena svaki dan za skeniranje
najnovijih časopisa. S obzirom na tempo kliničkog napretka, sada znamo da samo to neće dovesti do nastavka ovladavanja. Na primjer, procjenjuje se
da ostaje struja u području interne medicine zahtijeva čitanje 33 publikacije dnevno (Sackett, 2002). Čini se da je vjerovanje da se stručnost razvija kao
funkcija vremena u praksi također zastarjela ideja. Nedavna literatura pokazala je da, zapravo, što je liječnik duže u praksi, manja je vjerojatnost da će
uključiti nove smjernice temeljene na dokazima u skrb o svojim pacijentima (Choudhry, Fletcher i Soumerai, 2005). Nova literatura čak dovodi u pitanje
paradigmu samoupravnog učenja (Davis i dr., 2006.; Eva & Regehr, 2005.). Kao i mnogi drugi ljudi, liječnici su notorno siromašni u prepoznavanju
praznina u njihovom razumijevanju ili kompetenciji. Skloni smo se usredotočiti na proučavanje onih aspekata medicine koji su nam najzanimljiviji,
često predmeti koje smo već savladali. Teško nam je izbjeći sadržaj koji nam je težak ili nezanimljiv (Eva & Regehr, 2008).
Stručnjaci za nastavak medicinskog obrazovanja iznijeli su proces u nekoliko koraka, opisan u nastavku, za osmišljavanje i provedbu sveobuhvatnih
programa koji pomažu liječnicima da ažuriraju svoje medicinsko znanje (Hager i sur., 2008). Liječnici mogu koristiti ovaj okvir za strukturiranje vlastitih
iskustava učenja. Ovi koraci uključuju prepoznavanje prilike ili potrebe za učenjem; traženje resursa za učenje; sudjelovanje u učenju; isprobavanje
onoga što je naučeno; i uključivanje onoga što je naučeno u rutinsku praksu.
VJEŽ B A UČENJA 61
Razmislite o svom pristupu održavanju profesionalne izvrsnosti u domenama znanja i kliničkog rješavanja problema.
često predmeti koje smo već savladali. Teško nam je izbjeći sadržaj koji nam je težak ili nezanimljiv (Eva & Regehr, 2008).
Butler University
Access Provided by:
Stručnjaci za nastavak medicinskog obrazovanja iznijeli su proces u nekoliko koraka, opisan u nastavku, za osmišljavanje i provedbu sveobuhvatnih
programa koji pomažu liječnicima da ažuriraju svoje medicinsko znanje (Hager i sur., 2008). Liječnici mogu koristiti ovaj okvir za strukturiranje vlastitih
iskustava učenja. Ovi koraci uključuju prepoznavanje prilike ili potrebe za učenjem; traženje resursa za učenje; sudjelovanje u učenju; isprobavanje
onoga što je naučeno; i uključivanje onoga što je naučeno u rutinsku praksu.
Razmislite o svom pristupu održavanju profesionalne izvrsnosti u domenama znanja i kliničkog rješavanja problema.
1. Koje dnevnike rutinski čitate? Zašto? Jesu li se promijenili tijekom života vaše karijere? Razgovarate li o člancima s kolegama na formalan način
(primjerice u novinarskom klubu)?
2. Kako odlučujete koje članke čitati? Ako pročitate članak koji opisuje drugačiji pristup problemu koji vidite u svojoj praksi, kako odlučiti hoćete li
promijeniti svoju praksu na temelju te studije? Ako mislite da je potrebna promjena vašeg pristupa, kako biste pronašli pacijente u svojoj praksi
koji bi mogli imati koristi od ovog novog pristupa?
3. Kada primate pacijente tijekom radnog dana, koliko često tražite informacije dok je pacijent u ordinaciji? Koje resurse koristite kada trebate
nešto potražiti? Kako znate da su to pouzdani resursi? Što učiniti kada postoje oprečna izvješća o određenom pristupu?
4. Koliko često čitate članke koji detaljno opisuju nova razumijevanja u osnovnoj znanosti, poput genomike ili biologije sustava?
1. Prepoznavanje mogućnosti učenja
Mogućnosti za učenje predstavljaju se kada liječnici skeniraju članke u časopisu ili pohađaju formalni CME tečaj i prepoznaju da su dostupne nove
informacije o kliničkoj temi relevantnoj za njihovu praksu. Liječnici često prepoznaju mogućnosti za učenje tijekom skrbi za pacijente, na primjer kada:
pacijent postavlja pitanje na koje liječnik ne može odgovoriti ili donosi informacije s Interneta koje liječnik prije nije vidio;
pacijent na uobičajenom liječenju ne uspijeva se poboljšati;
konzultant preporučuje strategiju koja im je prethodno bila nepoznata;
pacijentu ide loše vjerojatno zbog netočne početne dijagnoze.
Prilika za učenje može se pojaviti i kada revizija uspješnosti koju je liječnik obavio u vlastitoj praksi ili od strane vanjskog subjekta (npr. zdravstveni
plan ili bolnica) pokaže ishode koji su manje od optimalnih.
Dr. Kevan nije mogao vjerovati što vidi. Prošao je svoje kirurške daske s letećim bojama prije samo 5 godina, a sada je smješten u prekrasnu malu
grupnu praksu u predgrađu velikog grada. Naporno je radio kako bi bio u toku s medicinskom literaturom i marljivo je vježbao u simulacijskom
centru lokalnog medicinskog fakulteta kako bi usavršio najnovije kirurške tehnike. Unatoč osobnoj predanosti izvrsnosti, najnovije izvješće o
infekcijama kirurškog mjesta i 30dnevnoj stopi ponovnog prihvata njegove službe u bolnici bilo je strašno. Njegova početna reakcija bila je
zanemarivanje rezultata. Uostalom, kao jedan od najmlađih kirurga, pobrinuo se za više hitnih slučajeva i njegovi pacijenti bili su bolesniji od svih
ostalih. Nije mogao ništa učiniti, zar ne?
Postoje podaci o uspješnosti na razini liječnika o mjerama ishoda kao što su zadovoljstvo pacijenata, mjere procesa kao što su učestalost obavljanja
dijabetičkih pregleda stopala, sigurnosne mjere poput završetka kirurških kontrolnih popisa i mjere komplikacija kao što su infekcije rana i ponovni
prihvat. U prethodnom primjeru kirurg je mogao sudjelovati u Nacionalnom programu poboljšanja kirurške kvalitete Američkog koledža kirurga
(NSQIP) (http://site.acsnsqip.org/). Pojedini liječnici i liječničke skupine redovito dobivaju povratne informacije o svom učinku. Na primjer, izvještajna
kartica za pojedinog liječnika prikazana je na slici 61. Cilj ovih izvještajnih kartica je motivirati liječnike da rade na poboljšanju kvalitete.
Slika 6.1.
Uzorak kartice izvješća o kvaliteti liječnika.
Ponovno tiskano uz dopuštenje Grauman DM, Graham CJ, Johnson MM. 5 stupova kliničke integracije. Upravljanje zdravstvenim financijama. 2012.
kolovoza 66(8):70–77. Udruga za financijsko upravljanje zdravstvenom zaštitom autorskih prava.
Slika 6.1.
Butler University
Access Provided by:
Uzorak kartice izvješća o kvaliteti liječnika.
Ponovno tiskano uz dopuštenje Grauman DM, Graham CJ, Johnson MM. 5 stupova kliničke integracije. Upravljanje zdravstvenim financijama. 2012.
kolovoza 66(8):70–77. Udruga za financijsko upravljanje zdravstvenom zaštitom autorskih prava.
Iako podatke koji sugeriraju da naša izvedba nije tako dobra kao što smo se nadali treba promatrati kao priliku za učenje i poboljšanje, stvarnost je da
mnogi liječnici isprva reagiraju obrambeno. Poput dr. Kevana, oni mogu kritizirati prikupljanje podataka ("Oni moraju uključivati pacijente koje vide
stanovnici moji zapisi ne odražavaju ovu razinu performansi")) ili izbor mjerila ("Nije se prikladno prilagodio za kombinaciju slučajeva, moji pacijenti
su bolesniji") ili prikladnost standarda ("Ne slažem se s tim smjernicama") (Ofri, 2010.). Drugi upozoravaju da mjerenje i objavljivanje kvalitete može
imati neželjene posljedice, poput poticanja liječnika da izbjegavaju brigu o najbolesnijim pacijentima u nastojanju da poboljšaju svoje izvještajne
kartice (Ofri, 2010;; Werner & Asch, 2005.). Iako su to važna razmatranja, liječnici koji teže izvrsnosti shvaćaju vrijednost periodičnog mjerenja svoje
izvedbe kako bi im pomogli da odrede prioritete i usredotoče se na svoju najveću priliku za učenje.
Jasno je da u određenom danu mogu postojati deseci mogućnosti za liječnike da ažuriraju svoje znanje kao odgovor na ove znakove učenja. Kako ne
bi previdjeli priliku za učenje, mnogi se sada zalažu za to da liječnici prate ove znakove učenja u portfelju i povremeno provjeravaju kako bi osigurali da
su slijedili učenje, barem o nekim pitanjima (D'Alessandro, 2011; Van Tartwijk i Driessen, 2009.).
1. Jeste li primili bilo kakve podatke o vašem učinku kao liječnika, osim rezultata vašeg posljednjeg pregleda licenciranja ili certificiranja? (Ako
niste primili nikakve podatke o uspješnosti, koje podatke želite primiti? Tko bi ga trebao osigurati? Možete li potražiti ove podatke?)
2. Ako je tako, koji su aspekti vaše izvedbe izmjereni? Usklađenost s administrativnim politikama (kao što je naplata)? Volumen pacijenta?
Zadovoljstvo pacijenata? Pristup pacijentu? Usklađenost sa smjernicama za prevenciju utemeljenim na dokazima? Stope infekcije?
3. Kada ste primili ove podatke, što vas je najviše iznenadilo?
4. Jeste li znali kako odgovoriti ako vaši podaci nisu tako dobri kao što ste se nadali da će biti?
2. Pronalaženje resursa za učenje
Široka dostupnost resursa temeljenih na webu olakšala je pronalaženje resursa za učenje, ali je bilo izazovnije odvojiti visoku kvalitetu od informacija
izvedbe kako bi im pomogli da odrede prioritete i usredotoče se na svoju najveću priliku za učenje.
Butler University
Jasno je da u određenom danu mogu postojati deseci mogućnosti za liječnike da ažuriraju svoje znanje kao odgovor na ove znakove učenja. Kako ne
Access Provided by:
bi previdjeli priliku za učenje, mnogi se sada zalažu za to da liječnici prate ove znakove učenja u portfelju i povremeno provjeravaju kako bi osigurali da
su slijedili učenje, barem o nekim pitanjima (D'Alessandro, 2011; Van Tartwijk i Driessen, 2009.).
1. Jeste li primili bilo kakve podatke o vašem učinku kao liječnika, osim rezultata vašeg posljednjeg pregleda licenciranja ili certificiranja? (Ako
niste primili nikakve podatke o uspješnosti, koje podatke želite primiti? Tko bi ga trebao osigurati? Možete li potražiti ove podatke?)
2. Ako je tako, koji su aspekti vaše izvedbe izmjereni? Usklađenost s administrativnim politikama (kao što je naplata)? Volumen pacijenta?
Zadovoljstvo pacijenata? Pristup pacijentu? Usklađenost sa smjernicama za prevenciju utemeljenim na dokazima? Stope infekcije?
3. Kada ste primili ove podatke, što vas je najviše iznenadilo?
4. Jeste li znali kako odgovoriti ako vaši podaci nisu tako dobri kao što ste se nadali da će biti?
2. Pronalaženje resursa za učenje
Široka dostupnost resursa temeljenih na webu olakšala je pronalaženje resursa za učenje, ali je bilo izazovnije odvojiti visoku kvalitetu od informacija
niske kvalitete. Liječnici moraju razviti način prepoznavanja najboljih dostupnih dokaza za pacijenta ispred sebe. Sackett (2002) opisuje različite
načine na koje liječnici mogu izvršiti tu odgovornost. Neki mogu odlučiti identificirati i osobno procijeniti kvalitetu primarne literature provođenjem
pregleda literature i primjenom kriterija kvalitete medicine utemeljenih na dokazima na publikaciju. Drugi mogu odlučiti potražiti dokaze koje su
kritički ocijenili drugi s više stručnosti u kritičkoj procjeni traženjem informacija u pouzdanim medicinskim časopisima ili zbirkama temeljenim na
dokazima kao što su Cochrane kolaboracija (http://www.cochrane.org/), BMJ Centar za dokaze (http://group.bmj.com/products/evidencecentre),
Smjernice za kliničku praksu ACPa (http://www.acponline.org/clinical_information/guidelines/guidelines/) ili UpToDate ( http://www.uptodate.com/)
ili replicirati praksu stručnjaka lociranjem i primjenom smjernica kliničke prakse.
Dr. Sarah Parelly bila je skeptična prema smjernicama kliničke prakse sve dok se nije pridružila odboru Američkog kardiološkog fakulteta (ACC)
zaduženom za stvaranje smjernica za ablacijsku terapiju za fibrilaciju atrija. Smjernice je oduvijek smatrala medicinom kuharica ili štakama za
slabe liječnike koji jednostavno nisu išli ukorak s literaturom. Ali proces kojim se odbor uključio bio je nevjerojatan. Pretražili su literaturu,
raspravljali o tome koje su studije dovoljno čvrste da ih uključuju i predvidjeli kliničke situacije za koje smjernice nisu bile prikladne. Proces ju je
također natjerao da razmisli o tome koji se aspekti njezine prakse temelje na čvrstim dokazima, a koji se temelje na stručnom mišljenju bez čvrstih
dokaza. Mislila je da bi moglo biti izvedivo ugraditi neke smjernice u novouvedeni elektronički medicinski karton njezine prakse.
Pri odabiru korištenja literature koju su drugi ocijenili kao svoju strategiju za utvrđivanje najboljih dokaza, liječnici moraju biti sigurni da su stručnjaci
na koje se oslanjaju doista stručni, što je moguće bez sukoba interesa, te da su dokazi koje preporučuju relevantni za pacijenta ispred njih. Tijekom
posljednjeg desetljeća, Akreditacijsko vijeće za kontinuirano medicinsko obrazovanje radilo je na tome da prezentacije za koje se dodjeljuje CME kredit
nemaju komercijalnog utjecaja (Steinman, Landefeld i Baron, 2012).
Ponekad dostupni dokazi možda nisu prikladni ili učinkoviti kod određenog pacijenta. Tada liječnik mora koristiti svoje razumijevanje temeljne
znanosti kako bi razvio razuman pristup upravljanju. Poznavanje znanosti i dokaza također omogućuje liječniku da identificira i procijeni ili konstruira
različite mogućnosti za njegu kada pacijenti nerado ili ne mogu nastaviti standardno liječenje. Ako ne postoje uvjerljivi dokazi koji bi vodili liječenje za
određeno stanje pacijenta, liječnici bi trebali poticati pacijenta da traži mišljenja nacionalnih stručnjaka i da razmotri sudjelovanje u uglednim
kliničkim ispitivanjima (Institut za medicinu, 2011.).
3. Sudjelovanje u učenju
Uključivanje u učenje ključni je element paradigme kontinuiranog obrazovanja. Istraživanja su dosljedno pokazala da je mnogo vjerojatnije da će
interaktivna iskustva učenja rezultirati promjenom ponašanja nego pasivna iskustva poput standardnog predavanja velikih rundi (Hager i sur., 2008).
Postoji mnogo načina na koje pojedini liječnici mogu svoje učenje učiniti interaktivnim. Liječnik koji svoju kliničku nesigurnost u vezi pacijenta prevede
u pitanje medicine temeljeno na dokazima, a zatim traži odgovor, stvara interaktivno iskustvo učenja. Druge metode, uključujući čitanje materijala,
nakon čega slijedi postavljanje pitanja s višestrukim izborom za procjenu učenja ili sudjelovanje u webinaru i asinkronoj chat grupi za raspravu o
primjeni predstavljenog sadržaja. Druga alternativa je čitanje i rasprava o člancima i kako ih primijeniti na praksu sa skupinom kolega. Sve ove metode
zahtijevaju interaktivno učenje.
Dr. Robiak je ginekolog već 20 godina. Tijekom protekle godine čitala je o prednostima robotske kirurgije u ginekologiji i urologiji. Prije dva
mjeseca vidjela je prosvjede na jednom od nacionalnih skupova na kojima redovito sudjeluje. Bolnica za koju priznaje nedavno je kupila robota za
ginekološke zahvate. Jučer je nazvala lokalnu medicinsku školu i otkrila da će ponuditi simulacijski tečaj robotske kirurgije sljedećeg mjeseca. To
bi zahtijevalo cijeli tjedan izvan ureda, ali dr. Robiak smatra da bi stvarno trebala vježbati u okruženju niskog rizika kako bi počela stjecati te
vještine. Ona zna da je jedan od njezinih kolega iz zajednice imao ozbiljnu komplikaciju kada je prvi put počeo koristiti opremu; nada se da joj
u pitanje medicine temeljeno na dokazima, a zatim traži odgovor, stvara interaktivno iskustvo učenja. Druge metode, uključujući čitanje materijala,
Butler University
nakon čega slijedi postavljanje pitanja s višestrukim izborom za procjenu učenja ili sudjelovanje u webinaru i asinkronoj chat grupi za raspravu o
Access Provided by:
primjeni predstavljenog sadržaja. Druga alternativa je čitanje i rasprava o člancima i kako ih primijeniti na praksu sa skupinom kolega. Sve ove metode
zahtijevaju interaktivno učenje.
Dr. Robiak je ginekolog već 20 godina. Tijekom protekle godine čitala je o prednostima robotske kirurgije u ginekologiji i urologiji. Prije dva
mjeseca vidjela je prosvjede na jednom od nacionalnih skupova na kojima redovito sudjeluje. Bolnica za koju priznaje nedavno je kupila robota za
ginekološke zahvate. Jučer je nazvala lokalnu medicinsku školu i otkrila da će ponuditi simulacijski tečaj robotske kirurgije sljedećeg mjeseca. To
bi zahtijevalo cijeli tjedan izvan ureda, ali dr. Robiak smatra da bi stvarno trebala vježbati u okruženju niskog rizika kako bi počela stjecati te
vještine. Ona zna da je jedan od njezinih kolega iz zajednice imao ozbiljnu komplikaciju kada je prvi put počeo koristiti opremu; nada se da joj
simulacijsko učenje može pomoći da to spriječi.
Izvrsnost nije relevantna samo za znanje liječnika. Liječnici također moraju kontinuirano ažurirati svoje vještine jer novi instrumenti i tehnike
zamjenjuju kliničke i proceduralne vještine koje su naučili kao stanovnici. I ovdje je napredak u obrazovanju promijenio način na koji gledamo na
proceduralnu kompetenciju. Umjesto da se oslanjamo na staru strategiju "vidi jedan, učini jedan, nauči ga", sada tražimo mogućnosti za liječnike da
vježbaju i usavršavaju nove tehnike u simuliranim okruženjima prije nego što ih pokušaju na pacijentima. Simulacijski centri nude mogućnosti
aktivnog učenja u invazivnim proceduralnim vještinama s trenerima zadataka i programima virtualne stvarnosti te kliničko rasuđivanje sofisticiranim,
fiziološki realističnim računalnim lutkama. Specijalizirani centri mogu ponuditi proceduralnu obuku pomoću neuređenih leševa i pažljivo upravljanih
životinja. Literatura u nastajanju pokazala je da liječnici obučeni za upotrebu simulacije imaju bolje rezultate s manje komplikacija od onih obučenih
za tradicionalnu metodu prakse na pacijentima (Barsuk i sur., 2012.; Buchs et al, 2013; McGaghie et al, 2011; Wayne i dr., 2008.). Simulacija također nudi
mogućnost procjene kompetencija liječnika kada podnesu zahtjev za vjerodajnice u novoj bolnici ili za novi postupak. Standardizirani pacijenti
također bi se mogli koristiti za pomoć liječnicima koji vježbaju ovladavanje novim komunikacijskim tehnikama usmjerenim na pacijente, kao što je
zajedničko donošenje odluka; međutim, ovo je nedovoljno iskorištena strategija u nastavku medicinskog obrazovanja.
4. Isprobavanje i uključivanje onoga što je naučeno
Medicina je primijenjena znanost. Nije dovoljno da liječnik izjavi da je naučio novi koncept mora primijeniti taj novi koncept u svojoj praksi u korist
svojih pacijenata. Prvi pokušaji liječnika ili skupine liječnika da implementiraju nove informacije u praksu često su izazovni, jer se stare navike moraju
mijenjati. Može biti korisno koristiti alate za podršku odlukama kao što su smjernice ugrađene u elektroničku medicinsku dokumentaciju (Ebell, 2010.)
ili kognitivne alate kao što su kontrolni popisi (Spector i sur., 2012.; Weiser i sur., 2010) kako bi podsjetili liječnike na željene promjene. S vremenom se
učestalost podsjetnika može smanjiti, jer "nove" informacije postaju standardni operativni postupak. Mnogi su pronašli korisnost u nastavku
korištenja ovih strategija za jačanje kritičnih informacija, čak i nakon završetka početnog razdoblja učenja.
Dr. SmithBarnes je hospitalist koji je nedavno pohađao CME program o bazalnobolus upravljanju inzulinom. Kad se vratio u bolnicu, surađivao je
s lokalnim endokrinologom kako bi razvio program obuke za svoje kolege, uključujući interniste i liječnike obiteljske medicine, kako bi ažurirao
svoje znanje o strategiji inzulina (mnogi još uvijek koriste inzulin klizne ljestvice). Osim što je svima dao džepne kartice kako bi ih podsjetio na ono
što su naučili, surađivao je sa stručnjacima za elektroničku medicinsku dokumentaciju u svojoj bolnici kako bi zamijenio stare narudžbe inzulinske
klizne vage novim kalkulatorom doze inzulina bazalnobolus za odrasle pacijente.
5. Razumijevanje osobnih ograničenja i toleriranje neizvjesnosti
Dr. Nakano je oklijevao. Jedna od njegovih dugogodišnjih pacijentica, gospođa Johansen upravo mu je rekla da je njezinom sinu Janu nedavno
dijagnosticiran uznapredovali HIV i da se vraća kući živjeti s njom. Pitala je dr. Nakana hoće li biti Janov liječnik kad se vrati. Dr. Nakano se posljednji
put brinuo o pacijentu s HIV infekcijom prije deset godina i nije išao ukorak s najnovijim antiretrovirusnim sredstvima. Rekao je gospođi Johansen
da će biti voljan nastaviti pružati koordinaciju skrbi, ali da bi bilo važno da njezin sin ima stručnost stručnjaka za HIV koji će pomoći. Također je
rekao da će pokušati ažurirati vlastito znanje o promjenama u upravljanju HIVom kako bi mogao podržati stručnjaka za HIV u provedbi
odgovarajućih tretmana.
Izvrsnost ponekad znači priznati da niste pravi liječnik za određenog pacijenta, čak i ako ste naporno radili kako biste ostali aktualni u svom području.
Možda ćete biti zamoljeni da se brinete o pacijentu sa stanjem kojim ne znate upravljati. Pacijentu će možda trebati postupak koji, iako biste mogli
učiniti, znate da ga učinkovitije radi jedan od vaših kolega. Alternativno, pacijentu će možda trebati skrb nakon što ste budni 24 sata i, iako poznajete
pacijenta, netko tko je odmorniji može donijeti bolje odluke. Može biti teško priznati svoje ograničenje svojim pacijentima i dati im do znanja da ih
morate uputiti nekome s različitom stručnošću. Pacijenti vas čak mogu pokušati uvjeriti da ste "dovoljno dobri" za njih i odbaciti vašu zabrinutost da
vaše znanje i vještine možda nisu idealni za ovu okolnost. U ovoj situaciji, živjeti vrijednosti izvrsnosti, altruizma i razboritosti znači ostati uključen u
brigu o svom pacijentu, ali dogovoriti da netko drugi preuzme vodstvo u usmjeravanju optimalnog plana skrbi, kao što u ovom slučaju pokazuje dr.
Nakano.
Težnja za izvrsnošću također zahtijeva sposobnost toleriranja nesigurnosti. Rijetko će pacijenti biti prisutni s nalazima udžbenika, gdje se sve savršeno
uklapa. Daleko češće su situacije u kojima su informacije nepotpune ili proturječne, ali ipak treba napraviti planove liječenja i jasno komunicirati. Na
primjer, liječnici koji vježbaju dobro znaju nesigurnosti koje okružuju prognozu (Smith, White i Arnold 2013). Čak i kada postoje dobri podaci (npr.
Određena zloćudna bolest može imati dokumentiranu stopu preživljavanja od 75% u 1 godini), postoji toliko varijacija da je često nemoguće znati hoće
pacijenta, netko tko je odmorniji može donijeti bolje odluke. Može biti teško priznati svoje ograničenje svojim pacijentima i dati im do znanja da ih
morate uputiti nekome s različitom stručnošću. Pacijenti vas čak mogu pokušati uvjeriti da ste "dovoljno dobri" za njih i odbaciti vašu zabrinutost da
Butler University
vaše znanje i vještine možda nisu idealni za ovu okolnost. U ovoj situaciji, živjeti vrijednosti izvrsnosti, altruizma i razboritosti znači ostati uključen u
Access Provided by:
brigu o svom pacijentu, ali dogovoriti da netko drugi preuzme vodstvo u usmjeravanju optimalnog plana skrbi, kao što u ovom slučaju pokazuje dr.
Nakano.
Težnja za izvrsnošću također zahtijeva sposobnost toleriranja nesigurnosti. Rijetko će pacijenti biti prisutni s nalazima udžbenika, gdje se sve savršeno
uklapa. Daleko češće su situacije u kojima su informacije nepotpune ili proturječne, ali ipak treba napraviti planove liječenja i jasno komunicirati. Na
primjer, liječnici koji vježbaju dobro znaju nesigurnosti koje okružuju prognozu (Smith, White i Arnold 2013). Čak i kada postoje dobri podaci (npr.
Određena zloćudna bolest može imati dokumentiranu stopu preživljavanja od 75% u 1 godini), postoji toliko varijacija da je često nemoguće znati hoće
li vaš pacijent biti u 75% koliko živi ili 25% koji to ne čini. Još češće, prognoza je teška jer mnogi pacijenti imaju višestruke bolesti i stanja, od kojih svaki
ima svoje učinke na preživljavanje. S ovim stupnjem nesigurnosti vrlo je teško nositi se i s pacijentima i za liječnike.
Ovaj koncept tolerancija dvosmislenosti i nesigurnosti sada postaje prepoznat kao zasebna potrebna dimenzija za kompetenciju liječnika (Smith,
White i Arnold, 2013; Epstein & Hundert, 2002. Sposobnost suočavanja s ovom vrstom nesigurnosti može se značajno razlikovati od osobe do osobe
čini se da nekim ljudima puno ugodnije sive zone od drugih. Veća tolerancija na nesigurnost pronađena je kod studenata koji su otišli na psihijatriju u
usporedbi s onima koji su odabrali operaciju kao karijeru (Geller, Faden i Levine, 1990). Studenti medicine koji su bili spremniji otkriti vlastitu
nesigurnost standardiziranim pacijentima ocijenjeni su višim rezultatom humanizma (Rogers & Coutts, 2000). Stoga je važno naučiti kako bolje
tolerirati i komunicirati nesigurnost. Doista, neki misle da je taj kapacitet toliko važan da bi ga trebala razmotriti povjerenstva za odabir medicinskih
škola (Geller, 2013).
Mjerenje vlastite tolerancije na nesigurnost ili dvosmislenost može pomoći dovesti do veće samosvijesti i pomoći liječnicima da razviju sposobnost
toleriranja nesigurnosti. Najčešće citirana ljestvica objavljena je 1962. godine, a medicinski fakulteti je i danas koriste (Budner, 1962.). Lako se
primjenjuje i podložan je samopotpisivanju i refleksiji.
O d ržavanje certifikacije: podupiranje pristupa izvrsnosti liječnika temeljenog na dokazima
Bio je to sjajan dan. Dr. McNamara je upravo primila obavijest da je položila ispit za recertifikaciju. Iznenadilo ju je što je danas bila oduševljena kao
i kad je prije 30 godina položila prvi ispit. Iako nije bila dužna sudjelovati u održavanju programa certificiranja, odlučila je da kao direktorica
skupine medicinske prakse koja je zahtijevala recertifikaciju za sve nove liječnike treba dati dobar primjer. Bila je nervozna zbog sigurnog pregleda,
ali otkrila je da je puno naučila dok se pripremala za ispit. Zapravo, prepoznala je da mora napraviti promjene u liječenju nekih uobičajenih stanja,
uključujući kongestivno zatajenje srca i dijabetes; Učenje je trebalo poboljšati njenu skrb za pacijente.
Proteklih godina matura u uglednoj školi, obuka u akreditiranom programu i polaganje ispita za certifikaciju odbora značili su da se liječnik smatra
izvrsnim za život. "Jednom unutra, dobro za život" bio je uobičajen način razmišljanja o medicinskom obrazovanju (Klass, 2007.). Izvrsnost sada
zahtijeva mjerenje i kontinuirano poboljšanje tijekom trajanja liječničke karijere. Uz svijest o izazovima i najboljim praksama za cjeloživotno učenje,
Američki odbor medicinskih specijalnosti i njegovi odbori članovi stvorili su i proveli sveobuhvatan program održavanja certifikacije. Ovi programi
motiviraju liječnike da povremeno ažuriraju svoje znanje u širini područja koja čine njihovu specijalnost.
Jednostavno pokazivanje da imate odgovarajuće znanje više se ne smatra dovoljnim dokazom da ste izvrstan liječnik. Komponente programa
održavanja certifikacije (MOC), sažete u tablici 62, odražavaju korake potrebne za visokokvalitetno kontinuirano obrazovanje. Moduli samoprocjene
pružaju mehanizam za aktivno učenje, omogućujući liječnicima da odaberu sadržaj koji je najrelevantniji za njihovu praksu, a zatim im pružaju pitanja
koja će im pomoći da izmjere svoje ovladavanje sadržajem. Siguran pregled pruža poticaj za učenje kroz širinu liječničke discipline, čime ih sprječava
da se usredotoče samo na područja u svom području koja su im zanimljiva. Moduli za poboljšanje performansi stvaraju način na koji liječnici
prepoznaju priliku za učenje, uključe se u aktivno učenje i uključe nove strategije u svoju praksu. Nedavne studije pokazale su da neki pacijenti
liječnika koji sudjeluju u ovim sveobuhvatnim programima imaju bolje zdravstvene ishode (Holmboe i sur., 2008; Simpkins i dr., 2007; Turchin i sur.,
2008.). Predanost liječnika kontinuiranom učenju u ime njihovih pacijenata pokazatelj je njihove predanosti izvrsnosti.
Table 62
COMPONENTS OF MAINTENANCE OF CERTIFICATION
Part I—Licensure and professional standing
Medical specialists must hold a valid, unrestricted medical license in at least one state or jurisdiction in the United States, its territories, or Canada.
Part II—Lifelong learning and selfassessment
Physicians participate in educational and selfassessment programs that meet specialtyspecific standards that are set by their specialty board.
Part III—Cognitive expertise
They demonstrate, through formalized examination, that they have the fundamental, practicerelated, and practice environmentrelated knowledge
da se usredotoče samo na područja u svom području koja su im zanimljiva. Moduli za poboljšanje performansi stvaraju način na koji liječnici
Butler University
prepoznaju priliku za učenje, uključe se u aktivno učenje i uključe nove strategije u svoju praksu. Nedavne studije pokazale su da neki pacijenti
Access Provided by:
liječnika koji sudjeluju u ovim sveobuhvatnim programima imaju bolje zdravstvene ishode (Holmboe i sur., 2008; Simpkins i dr., 2007; Turchin i sur.,
2008.). Predanost liječnika kontinuiranom učenju u ime njihovih pacijenata pokazatelj je njihove predanosti izvrsnosti.
Table 62
COMPONENTS OF MAINTENANCE OF CERTIFICATION
Part I—Licensure and professional standing
Medical specialists must hold a valid, unrestricted medical license in at least one state or jurisdiction in the United States, its territories, or Canada.
Part II—Lifelong learning and selfassessment
Physicians participate in educational and selfassessment programs that meet specialtyspecific standards that are set by their specialty board.
Part III—Cognitive expertise
They demonstrate, through formalized examination, that they have the fundamental, practicerelated, and practice environmentrelated knowledge
to provide quality care in their specialty.
Part IV—Practice performance assessment
They are evaluated in their clinical practice according to specialtyspecific standards for patient care. They are asked to demonstrate that they can
assess the quality of care they provide compared to peers and national benchmarks and then apply the best evidence or consensus
recommendations to improve that care through followup assessments.
From American Board of Medical Specialties (ABMS). MOC Competencies and Criteria. Available at:
http://www.abms.org/Maintenance_of_Certification/MOC_competencies.aspx.
IZVRSNOST I TIMOVI
Timovi i težnja za izvrsnoš ću u kliničkim mikrosustavima
Kendall Rivera, studentica treće godine medicine, bila je iznenađena onim što je vidjela na svom novom kliničkom zadatku. Rotirala se kroz
ambulantnu ordinaciju primarne zdravstvene zaštite. Ova praksa započela je svaki dan okupljanjem sastankom svih ljudi uključenih u praksu,
uključujući liječnike, medicinske sestre, medicinske asistente, pa čak i osoblje telefonske trijaže. Medicinska sestra, niti jedan od liječnika, vodila je
ovaj sastanak. Prvo su pregledali popis pacijenata koji su tog dana došli u ordinaciju kako bi bili sigurni da liječnici imaju sve potrebne informacije
za posjet pacijentu. Zatim su pregledali brojeve zadovoljstva pacijenata u ordinaciji i utvrdili da je potrebno poboljšanje. Medicinska sestra vodila je
brzu sesiju brainstorminga kako bi generirala ideje o tome kako poboljšati zadovoljstvo pacijenata. Nagodili su se na strategiji koja je liječnicima
dala više vremena za razgovor s pacijentima tako što je netko drugi upravljao dokumentacijom elektroničke medicinske dokumentacije. Završili su
tako što su pristali ponovno pregledati podatke za dva tjedna kako bi vidjeli jesu li na putu poboljšanja. Iako je Kendall očekivala timski rad, ovo je
zapravo bio timski rad činilo se da su svačija mišljenja, bez obzira na njihovu obrazovnu pozadinu, važna i svi su bili predani tome da ovo učine
najboljom mogućom praksom.
Važno je napomenuti da u dvadeset i prvom stoljeću izvrsnost liječnika ovisi ne samo o njegovom osobnom ovladavanju bitnim znanjima i vještinama,
već io njezinoj učinkovitosti u radu unutar složenih sustava potrebnih za pružanje skrbi. Sve veća prevalencija kroničnih bolesti i sve veće mogućnosti
prevencije, dijagnoze i liječenja dramatično su povećale složenost medicinske prakse. Stručnjaci su procijenili da bi, koristeći tradicionalni model
prakse usmjeren na liječnika, trebalo više od 10 sati svakog radnog dana da se samo provedu smjernice prevencije temeljene na dokazima u tipičnoj
skupini pacijenata primarne zdravstvene zaštite. Potrebno je dodatnih 3,5 sata za skrb o svim pacijentima u tom panelu koji imaju stabilne i
kontrolirane kronične bolesti i još 7 sati za liječenje pacijenata s nekontroliranom kroničnom bolešću (Østbye i dr., 2005.; Yarnall i dr., 2003). Jasno je
da je ovo neodrživ model. Neprikladnost ovog modela u današnjem zdravstvenom svijetu vjerojatno objašnjava opažanje da odrasli i djeca s
pristupom skrbi još uvijek primaju manje od 50% intervencija skrbi temeljenih na dokazima (McGlynn i sur., 2003).
Izvrsnost zahtijeva prihvaćanje novih modela skrbi zajedno s novim biomedicinskim napretkom. Liječnici moraju uspostaviti, voditi i sudjelovati u
timskim aktivnostima usmjerenim na poboljšanje svih relevantnih ishoda u skrbi za pacijente, uključujući one koji se odnose na iskustvo skrbi
pacijenata. Prakse su poznate kao klinički mikrosustavi koji uključuju zdravstvene djelatnike, procese, tehnologiju i pacijente kojima služe. Visoko
funkcionalni mikrosustavi, poput onog u kojem Kendall uči, slijede smjernice najbolje prakse za kontinuirano poboljšanje kvalitete. Oni integriraju
aktivnosti poboljšanja kvalitete u dnevne aktivnosti (Mohr & Batalden, 2002;; Nelson, Batalden i Godfrey, 2007.). Očekuju da svi preuzmu vlasništvo nad
skupini pacijenata primarne zdravstvene zaštite. Potrebno je dodatnih 3,5 sata za skrb o svim pacijentima u tom panelu koji imaju stabilne i
Butler University
kontrolirane kronične bolesti i još 7 sati za liječenje pacijenata s nekontroliranom kroničnom bolešću (Østbye i dr., 2005.; Yarnall i dr., 2003). Jasno je
Access Provided by:
da je ovo neodrživ model. Neprikladnost ovog modela u današnjem zdravstvenom svijetu vjerojatno objašnjava opažanje da odrasli i djeca s
pristupom skrbi još uvijek primaju manje od 50% intervencija skrbi temeljenih na dokazima (McGlynn i sur., 2003).
Izvrsnost zahtijeva prihvaćanje novih modela skrbi zajedno s novim biomedicinskim napretkom. Liječnici moraju uspostaviti, voditi i sudjelovati u
timskim aktivnostima usmjerenim na poboljšanje svih relevantnih ishoda u skrbi za pacijente, uključujući one koji se odnose na iskustvo skrbi
pacijenata. Prakse su poznate kao klinički mikrosustavi koji uključuju zdravstvene djelatnike, procese, tehnologiju i pacijente kojima služe. Visoko
funkcionalni mikrosustavi, poput onog u kojem Kendall uči, slijede smjernice najbolje prakse za kontinuirano poboljšanje kvalitete. Oni integriraju
aktivnosti poboljšanja kvalitete u dnevne aktivnosti (Mohr & Batalden, 2002;; Nelson, Batalden i Godfrey, 2007.). Očekuju da svi preuzmu vlasništvo nad
prepoznavanjem problema, predlaganjem rješenja i sudjelovanjem u provedbi strategija koje mogu pomoći u poboljšanju prakse. Podaci su od
ključne važnosti u tim kliničkim mikrosustavima. Idealne prakse otkrile su kako koristiti tehnologiju za prikupljanje, analizu i usporedbu podataka o
praksi i individualnim performansama za upotrebu u kontinuiranom poboljšanju skrbi. Korištenje podataka i osiguravanje da svi u timu rade do
vrhunca svoje kompetencije za rješavanje važnih problema zahtijeva nove vještine za mnoge liječnike. Prednost učenja ovih novih vještina je u tome
što se rad na služenju pacijentima može podijeliti među mnogima. Literatura sugerira da su ishodi pacijenata u tim visoko funkcionalnim kliničkim
mikrosustavima bolji i da je zadovoljstvo članova tima visoko.
Timovi i rad na poboljšanju sigurnosti pacijenata
Dr. Gorgas je čistio slučaj sa šefom kirurgije. Stanovnica četvrte godine, bila je zainteresirana za ostanak na stipendiji u hepatobilijarnoj kirurgiji
nakon završetka specijalizacije. Bilo je važno da ostavi dobar dojam na dr. Lavera. 20 minuta nakon operacije transplantacije jetre, vidjela je
studenta medicine kako slučajno kontaminira rukav dr. Lavera. Dr. Gorgas je bila nervozna zbog progovaranja, ali se sjetila da je tijekom pauze na
početku zahvata dr. Laver ohrabrila sve njih da progovore ako vide nešto nesigurno. Pomalo uvjetno, rekla je: "Dr. Laver, rukav vam je
kontaminiran, morat ćete se ponovno obući." Dr. Laver se grimasama sakrila iza maske, ali se zatim udaljila od stola i uklonila haljinu." Hvala!"
rekla je. "Ovaj pacijent si ne može priuštiti ništa što povećava rizik od infekcije. Želim da svi budete oprezni i izravni kao dr. Gorgas."
Izvješće Instituta za medicinu iz 1999., To Err is Human, skrenulo je pozornost na značajan problem pogrešaka u medicinskoj praksi (Institut za
medicinu, 2000.) (vidi poglavlje 5., Integritet i odgovornost). Apelirali su da struka zauzme sustavno utemeljen pristup sprečavanju pogrešaka,
prepoznajući da su svi ljudi (čak i liječnici) pogrešivi i da imamo kolektivnu odgovornost zaštititi naše ranjive pacijente od te pogrešivosti. Timovi igraju
ključnu ulogu u osiguravanju da liječnici pružaju najsigurniju moguću skrb svojim pacijentima jedan od ciljeva izvrsnosti.
Da bi bili maksimalno učinkoviti u pružanju podrške sigurnosti, timovi moraju imati dobru kulturu sigurnosti (Halligan & Zecević, 2011; Pronovost et al,
2003). Karakteristike jakih kultura sigurnosti uključuju stabilno članstvo u timu, poštivanje svih uloga, učinkovitu komunikaciju i spljoštenu hijerarhiju
tima, koje omogućuju svima da daju preporuke u korist pacijenta. Tim dr. Lavera pokazuje jedno ponašanje viđeno u spljoštenoj hijerarhiji: podređeni
je hvaljen zbog izazivanja ili ispravljanja vođe tima. U studiji koju je provela Harvard Business School, timovi s spljoštenom hijerarhijom, za razliku od
tradicionalne vertikalne hijerarhije s "kirurgom velikog šefa" na vrhu, naučili su kako napraviti novi kirurški zahvat mnogo brže i s manje pogrešaka
(Gawande, 2010).
Timski rad proteže se i na ljude koji surađuju izvan operacijske sale. Studije su procijenile "relacijsku koordinaciju" u skupinama prakse i povezanost
ove kvalitete skupine s ishodima. Koordinacija relacija je u kojoj mjeri stručnjaci u različitim ulogama imaju zajedničke ciljeve, zajedničko znanje,
međusobno poštovanje i komuniciraju u često pravovremenoj i točnoj stvari (Gittell, Seidner i Wimbush, 2010). Skupine s visokom relacijskom
koordinacijom zajedno rješavaju probleme i dijele odgovornost za pogreške ili praznine u skrbi. Nedavne studije o koordinaciji relacija pokazale su da
su pacijenti zbrinuti u okruženjima u kojima je postojao visok stupanj relacijske koordinacije između svih uključenih u određeni pacijent tijekom
hospitalizacije tog pacijenta (liječnici, medicinske sestre, farmaceuti, fizioterapeuti, socijalni radnici i drugi) imali veće zadovoljstvo pacijenata i nižu
stopu infekcije rana i ponovnog prihvata. Timska izvrsnost u današnjem svijetu zahtijeva liječnike koji se obvežu na učenje i vježbanje vještina u kriznoj
komunikaciji, razvoju tima i koordinaciji odnosa (Mitchell i sur., 2012).
Timski rad u potpori obrazovanju i istraživanju
Dr. Halima je razmišljala kako odgovoriti na telefonski poziv koji je upravo primila. Liječnica iz medicinske škole u blizini svoje ordinacije pozvala je
u potragu za preceptorima za novi model uzdužnog činovništva, za razliku od tradicionalnog jednomjesečnog bloka, za studente treće godine
medicine. Željeli su da uzme studenticu na pola dana u tjednu na godinu dana i pomogne povezati tog učenika s malim panelom pacijenata koje bi
student mogao pratiti tijekom godine. Dr. Halima je voljela podučavati, ali produktivnost njezine prakse patila je kada je svaki mjesec imala drugog
studenta medicine. Možda bi joj ovaj novi model omogućio da nastavi predavati.
Od vremena Hipokrata, liječnici kao profesija prihvatili su odgovornost za obrazovanje sljedeće generacije liječnika. Širina i složenost sadržaja koji
moramo savladati i značajna količina prosudbe potrebne za primjenu znanosti u ljudskom kontekstu otežavaju svima koji već nisu liječnik da razumiju
kada je netko razvio potrebne kompetencije za samostalno vježbanje. Doista, ključna razlika između profesije i trgovine je u tome što je tijelo znanja
koje mora savladati profesija toliko specijalizirano da samo oni koji su već unutar struke mogu odrediti je li majstorstvo ostvareno. Dio naše
predanosti izvrsnosti je očekivanje da će svi liječnici raditi na pružanju obrazovnih mogućnosti sljedećoj generaciji liječnika. Iako primarna
odgovornost za obrazovanje leži u našim medicinskim školama i akademskim medicinskim centrima, liječnici u zajednici također igraju ključnu ulogu.
medicine. Željeli su da uzme studenticu na pola dana u tjednu na godinu dana i pomogne povezati tog učenika s malim panelom pacijenata koje bi
Butler University
student mogao pratiti tijekom godine. Dr. Halima je voljela podučavati, ali produktivnost njezine prakse patila je kada je svaki mjesec imala drugog
Access Provided by:
studenta medicine. Možda bi joj ovaj novi model omogućio da nastavi predavati.
Od vremena Hipokrata, liječnici kao profesija prihvatili su odgovornost za obrazovanje sljedeće generacije liječnika. Širina i složenost sadržaja koji
moramo savladati i značajna količina prosudbe potrebne za primjenu znanosti u ljudskom kontekstu otežavaju svima koji već nisu liječnik da razumiju
kada je netko razvio potrebne kompetencije za samostalno vježbanje. Doista, ključna razlika između profesije i trgovine je u tome što je tijelo znanja
koje mora savladati profesija toliko specijalizirano da samo oni koji su već unutar struke mogu odrediti je li majstorstvo ostvareno. Dio naše
predanosti izvrsnosti je očekivanje da će svi liječnici raditi na pružanju obrazovnih mogućnosti sljedećoj generaciji liječnika. Iako primarna
odgovornost za obrazovanje leži u našim medicinskim školama i akademskim medicinskim centrima, liječnici u zajednici također igraju ključnu ulogu.
Pravila temeljena na zajednici omogućuju studentima i stanovnicima da iskoriste praktičnu mudrost liječnika i da vide širi broj pacijenata nego što bi to
bio slučaj da je njihovo obrazovanje ograničeno na akademske medicinske centre koji koordiniraju obrazovne programe. To nije mala obveza.
Pristajanje na nadzor učenika u kliničkom iskustvu učenja na radnom mjestu znači pristajanje da se učenicima omogući interakcija s vašim pacijentima
i osobljem, da pronađu vremena da ih promatraju i podučavaju za poboljšanje te da procijene njihovu izvedbu na kraju rotacije. Za sve ove aktivnosti
potrebno je vrijeme. Čini se da uzdužne rotacije poput one u kojoj je od dr. Halime zatraženo da sudjeluje, pružaju bolje mogućnosti učenja učenicima
jer stvaraju snažne odnose s pacijentima, osobljem i liječnicima. Budući da praksa dobro upoznaje učenika i njihove sposobnosti, oni mogu pronaći
načine da učenik doprinese, a ne ometa, nesmetano funkcioniranje ureda (Poncelet i sur., 2011;; Teherani i sur., 2009.).
Dr. Kiminyo je bio onkolog koji je radio s nekoliko kolega u društvenoj praksi. On pripada velikom Nacionalnom institutu za zdravlje (NIH)
podržanoj istraživačkoj suradnji u zajednici koja radi na upisu pacijenata s rakom u dobro konstruirana klinička ispitivanja kada nema dostupnog
liječenja temeljenog na dokazima za njihovu određenu kliničku situaciju. Nedavno je pacijenta s multiplim mijelomom uputio na kliničko ispitivanje
nakon što standardna kemoterapija nije donijela poboljšanje. Smatra kako bi bilo dobro za njegove partnere da svi sudjeluju u tim ispitivanjima, ali
su zabrinuti zbog "gnjavaže" i režijskih troškova. Pita skupinu mogu li jedan od svojih mjesečnih sastanaka posvetiti raspravi o toj temi kako bi
mogli zajednički razmotriti pridruživanje istraživačkim naporima. Budući da imaju vrlo zauzetu praksu, to bi moglo koristiti nekim njihovim
pacijentima koji se uklapaju u podskupinu pacijenata s mijelomom koji će vjerojatno imati koristi od ovog eksperimentalnog liječenja, a također bi
mogli pridonijeti rješavanju praznina u literaturi.
Uz ogromne dijagnostičke i terapijske strategije koje su danas dostupne liječnicima, ponekad je lako biti uljuljkan u lažni osjećaj da znamo sve što se o
medicini može znati. Međutim, u samo posljednjih 30 godina klinička istraživanja bila su ključna u produljenju života pacijenata zaraženih virusom HIV
a, minimiziranju invaliditeta u bolesnika s reumatoidnim artritisom, sprječavanju raka kod pacijenata zaraženih virusom humanog papiloma i
postizanju izlječenja kod leukemije i limfoma, da spomenemo samo neke uspjehe. Istodobno se i dalje borimo da znamo kako najbolje spriječiti ili
optimalno liječiti mnoge pacijente s akutnim i kroničnim bolestima. Jasno je da će kontinuirani napredak u medicini zahtijevati nastavak osnovnih
znanstvenih i kliničkih ispitivanja kako bi se razjasnili mehanizmi bolesti i liječenja te predložile i testirale nove strategije prevencije, njege i liječenja.
Liječnici znanstvenici nesumnjivo će služiti kao lideri u ovom području izvrsnosti. Kliničari moraju biti spremni surađivati s kolegama liječnicima
znanstvenicima kako bi identificirali probleme koje treba riješiti, sudjelovali u etičkom provođenju kliničkih ispitivanja i zalagali se za podršku
zajednice i vlade zdravstvenim istraživanjima (Institut za medicinu, 2011).
IZVRSNOST I ZDRAVSTVENI SUSTAVI
Sistemska rješenja za poboljšanje sigurnosti i kvalitete skrbi
Kad je dr. Bartok počeo raditi u bolnici Manassett Valley kao hospitalist prije 3 mjeseca, zatražio je da se pridruži Vijeću za kvalitetu. Tijekom
rezidencijalnog programa sudjelovao je u obrazovnom programu putem Instituta za poboljšanje zdravstvene zaštite (IHI). Na prvom sastanku
Vijeća bio je zadužen za sudjelovanje u analizi temeljnih uzroka ozbiljne pogreške u transfuziji. Koristeći alate IHIja, dr. Bartok i ostatak tima za
analizu temeljnih uzroka identificirali su višestruke probleme koji bi zahtijevali institucionalna ulaganja za rješavanje. Danas je trebao predstaviti
njihova otkrića i zalagati se za sustav barkodiranja. Bilo je skupo, ali kritično važno.
1. Možete li imenovati ključnu inicijativu kvalitete unutar svoje institucije? Znate li kako vaša ustanova radi u smislu poštivanja pranja ruku,
smanjenja infekcija središnje linije, minimiziranja ponovnih prihvata?
2. Koliko ste uključeni u razvoj i provedbu protokola skrbi u svojoj praksi ili bolnici?
3. Kako biste opisali kulturu vaše institucije? Bi li vaši vršnjaci pozdravili standardizaciju procesa skrbi?
Težnja za izvrsnom brigom o pacijentima zahtijeva stručnost liječnika, timove visokog funkcioniranja i institucionalne sustave za podršku tim
liječnicima i timovima (Bodenheimer, 1999). Literatura o medicinskim pogreškama identificira dvije kategorije pogrešaka: aktivne pogreške, koje su
rezultat ljudskih pogrešaka; i latentne pogreške, a to su upravljačke ili administrativne odluke koje ili potiču ljudsku pogrešku ili ne štite pacijente od
ljudske pogreške (Razlog, 2000.). Institucije diljem zemlje koriste lekcije naučene iz sistemskog inženjerstva i znanosti o ljudskim čimbenicima kako bi
rezidencijalnog programa sudjelovao je u obrazovnom programu putem Instituta za poboljšanje zdravstvene zaštite (IHI). Na prvom sastanku
Butler University
Vijeća bio je zadužen za sudjelovanje u analizi temeljnih uzroka ozbiljne pogreške u transfuziji. Koristeći alate IHIja, dr. Bartok i ostatak tima za
Access Provided by:
analizu temeljnih uzroka identificirali su višestruke probleme koji bi zahtijevali institucionalna ulaganja za rješavanje. Danas je trebao predstaviti
njihova otkrića i zalagati se za sustav barkodiranja. Bilo je skupo, ali kritično važno.
1. Možete li imenovati ključnu inicijativu kvalitete unutar svoje institucije? Znate li kako vaša ustanova radi u smislu poštivanja pranja ruku,
smanjenja infekcija središnje linije, minimiziranja ponovnih prihvata?
2. Koliko ste uključeni u razvoj i provedbu protokola skrbi u svojoj praksi ili bolnici?
3. Kako biste opisali kulturu vaše institucije? Bi li vaši vršnjaci pozdravili standardizaciju procesa skrbi?
Težnja za izvrsnom brigom o pacijentima zahtijeva stručnost liječnika, timove visokog funkcioniranja i institucionalne sustave za podršku tim
liječnicima i timovima (Bodenheimer, 1999). Literatura o medicinskim pogreškama identificira dvije kategorije pogrešaka: aktivne pogreške, koje su
rezultat ljudskih pogrešaka; i latentne pogreške, a to su upravljačke ili administrativne odluke koje ili potiču ljudsku pogrešku ili ne štite pacijente od
ljudske pogreške (Razlog, 2000.). Institucije diljem zemlje koriste lekcije naučene iz sistemskog inženjerstva i znanosti o ljudskim čimbenicima kako bi
preuredili svoje procese pružanja skrbi s ciljem minimiziranja latentne pogreške kako bi postigle najkvalitetniju skrb. Pionirski liječnici i ustanove u
kojima rade koriste alate kao što su Hardwiring Excellence, LEAN / Six Sigma i Baldrige za rješavanje problema poput bolničkih infekcija (Mazzocato i
sur., 2010). Kao rezultat toga, mnoge su institucije pokazale dramatično smanjenje ovih komplikacija opasnih po život (Shannon, 2011). Na primjer,
Zdravstveni sustav Intermountain u Utahu smanjio je ponovne prihvate, poboljšao kvalitetu i smanjio troškove identificiranjem najboljih praksi,
procijenio lokalne performanse, primijenio načela standardizacije i dao povratne informacije liječnicima koji su vanserijski (James & Savitz, 2011). Ova
strategija, zajedno s kulturom koja daje prednost angažmanu liječnika u skrbi na prvoj liniji u inicijativama za poboljšanje, uspješno je smanjila
izborne isporuke prije 39 tjedana (Oshiro i sur., 2009). Strategije sustava mogu biti niske cijene, poput standardizacije ljudskih performansi, korištenja
kontrolnih popisa za sprječavanje upale pluća povezane s ventilatorom ili prekoračenja vremena prije operacije kako bi se spriječili pogrešni postupci
pacijenta i pogrešni postupci (Weiser i sur., 2010). Oni također mogu biti resursno intenzivni, kao što su barkodiranje, provedba elektroničke
medicinske dokumentacije i dodatno osoblje. Liječnici predani izvrsnosti razumiju važnost traženja, zagovaranja i sudjelovanja u strategijama sustava
za poboljšanje sigurnosti.
Uloga akreditacije, licenciranja i specijaliziranih odbora te organizirane medicine u unapređenju izvrsnosti
Postoji složena mreža organizacija koje rade na podršci i procjeni liječnika i institucija dok rade na tome da žive svoju predanost izvrsnosti, na slici 62.
Slika 6.2.
Složena suradnja organizacija koje podržavaju i procjenjuju izvrsnost u liječničkoj praksi i pružanju zdravstvene zaštite.
*LCME = Odbor za vezu za medicinsko obrazovanje; ACGME = Akreditacijsko vijeće za diplomsko medicinsko obrazovanje; ACCME = Akreditacijsko
vijeće za nastavak medicinskog obrazovanja; NBME = Nacionalni odbor medicinskih ispitivača; FSMB = Federacija državnih medicinskih odbora; ABMS
= Američki odbor za medicinske specijalnosti
Akreditirajuća tijela, kao što su Odbor za vezu za medicinsko obrazovanje (odgovorna za nadzor preddiplomskih programa medicinskog obrazovanja)
i Akreditacijsko vijeće za diplomsko medicinsko obrazovanje (odgovorno za nadzor programa diplomskog medicinskog obrazovanja) postavili su
minimalne standarde za provođenje programa osposobljavanja. Njihova je uloga optimizirati sigurnost i učinkovitost okruženja za obuku. Predvođene
liječnicima i stručnim administrativnim osobljem, te su organizacije implementirale mnoge nove standarde, kao što su ograničenja radnog vremena i
mandati na određene kurikularne teme, kao što su kvaliteta i sigurnost (Nasca i sur., 2010.; Nasca i dr., 2012;; Swing et al, 2013). Akreditacijsko vijeće za
Butler University
Access Provided by:
Akreditirajuća tijela, kao što su Odbor za vezu za medicinsko obrazovanje (odgovorna za nadzor preddiplomskih programa medicinskog obrazovanja)
i Akreditacijsko vijeće za diplomsko medicinsko obrazovanje (odgovorno za nadzor programa diplomskog medicinskog obrazovanja) postavili su
minimalne standarde za provođenje programa osposobljavanja. Njihova je uloga optimizirati sigurnost i učinkovitost okruženja za obuku. Predvođene
liječnicima i stručnim administrativnim osobljem, te su organizacije implementirale mnoge nove standarde, kao što su ograničenja radnog vremena i
mandati na određene kurikularne teme, kao što su kvaliteta i sigurnost (Nasca i sur., 2010.; Nasca i dr., 2012;; Swing et al, 2013). Akreditacijsko vijeće za
diplomsko medicinsko obrazovanje implementiralo je standarde za obrazovne programe koji se nude liječnicima (Steinman, Landefeld i Baron, 2012).
Proveli su stroge zahtjeve kako bi se zaštitili od neprikladne komercijalne podrške obrazovnoj ponudi i osigurali da programi za koje liječnici zarađuju
kredite za nastavak obrazovanja budu obrazovno zdravi i učinkoviti. Sustavnim pregledima procijenjen je utjecaj kontinuiranog medicinskog
obrazovanja (CME) na poboljšanje znanja liječnika, stavova, vještina, performansi i ishoda pacijenata (Mansouri & Lockyer, 2007; Marinopoulos i dr.,
2007.; Satterlee, Eggers i Grimes, 2008.
Zajednička komisija odgovorna je za nadzor kvalitete bolnica. Njima se utvrđuju institucionalni zahtjevi za sigurnu i učinkovitu skrb. Njihova pionirska
primjena temeljnih mjera pridonijela je boljoj skrbi za pacijente s infarktom miokarda i upalom pluća povezanom s ventilatorom i drugim važnim
stanjima (Schmaltz, 2011).
Državni odbori za licenciranje već su dugo odgovorni za odgovaranje na pritužbe liječnika i postavljanje minimalnih standarda za cjeloživotno učenje
zahtijevajući stručne ispite (koje pruža Nacionalni odbor medicinskih ispitivača) i nastavak kredita za medicinsko obrazovanje kao uvjet licenciranja.
Federacija državnih medicinskih odbora trenutno radi na povećanju strogosti cjeloživotnog učenja za liječnike s nepansionskim certifikatom razvojem
programa poznatog kao održavanje licenciranja (MOL) (Chaudhry i sur., 2012).
Jedinstveni odbori Američkog odbora medicinskih specijalnosti (ABMS) postavili su kognitivne i proceduralne zahtjeve za certifikaciju odbora, marker
kliničke stručnosti u određenoj disciplini. Stručnjaci liječnika surađuju sa stručnjacima za procjenu kako bi osigurali da se certificirani liječnici zvani
diplomati na odgovarajući način procjenjuju u širini i dubini svojih područja. ABMS odbori sada svi zahtijevaju od diplomata da sudjeluju u
održavanju certifikacije kao uvjet zadržavanja vjerodajnice certifikata odbora. Sve više integrirane zdravstvene skupine i bolnice koriste certifikat
odbora kao pokazatelj izvrsnosti, zahtijevajući od novih liječnika da ostanu certificirani za odbor kako bi ostali zaposleni ili zadržali bolničke
privilegije.
Liječničke specijalne organizacije imaju dugu povijest podržavanja izvrsnosti uspostavljanjem smjernica za praksu za podršku skrbi temeljenoj na
dokazima i predstavljanjem robusnih obrazovnih programa za pomoć svojim članovima u postizanju i održavanju kliničke izvrsnosti. Američki
program samoprocjene medicinskog znanja Američkog koledža liječnika (MKSAP ® ) koristile su mnoge generacije liječnika kako bi im pomogle da se
pripreme za svoje certifikacijske ispite. Američki koledž za radiologiju uspostavio je odgovarajuće smjernice za uporabu za različite studije radiološkog
snimanja, a nedavno je doveo do posla na standardizaciji doziranja zračenja tijekom dijagnostičkog snimanja. Američki kardiološki fakultet i Američko
društvo za kliničku onkologiju razvili su opsežne smjernice za kliničku praksu kako bi olakšali praksu struke temeljenu na dokazima. Nedavno su se
okupili deseci specijaliziranih organizacija liječnika kako bi podržali kampanju Chooseing Wisely, s ciljem smanjenja otpada i štete za pacijente koja
rezultira kada liječnici koriste nepotrebne testove i tretmane (Cassel, 2012) (vidi poglavlje 7, Pošteno i etičko upravljanje zdravstvenim resursima).
Tablica 63 sažima dodatne primjere u kojima specijalizirane organizacije pod vodstvom liječnika rade na podršci vrijednosti izvrsnosti
profesionalnosti.
Table 63
EXAMPLES OF PROJECTS AND PRODUCTS OF SPECIALTY ORGANIZATIONS THAT SUPPORT PHYSICIAN EXCELLENCE
Specialty
Project or product description
society
American In the TeamSTEPPS Training Program, selected orthopaedic surgeons will serve as TeamSTEPPS trainers and will conduct workshops
Academy of comprising orthopaedic surgeons, other physicians, and allied health professionals on effective team communication.
Orthopaedic (http://www.aaos.org/education/TeamSTEPPS/teamtraining.asp)
Surgeons
American The Hospital to Home (H2H) initiative is a national quality improvement campaign to reduce cardiovascularrelated hospital
College of readmissions and improve transitions from hospital to home. The program provides toolkits, webinars, and surveys.
Cardiology (http://www.h2hquality.org/)
American The Medical Knowledge SelfAssessment Program (MKSAP) provides uptodate content on internal medicine and its subspecialties and
College of selfassessment tools. (®http://www.acponline.org/products_services/mksap/16/letter.htm)
Physicians
okupili deseci specijaliziranih organizacija liječnika kako bi podržali kampanju Chooseing Wisely, s ciljem smanjenja otpada i štete za pacijente koja
Butler University
rezultira kada liječnici koriste nepotrebne testove i tretmane (Cassel, 2012) (vidi poglavlje 7, Pošteno i etičko upravljanje zdravstvenim resursima).
Access Provided by:
Tablica 63 sažima dodatne primjere u kojima specijalizirane organizacije pod vodstvom liječnika rade na podršci vrijednosti izvrsnosti
profesionalnosti.
Table 63
EXAMPLES OF PROJECTS AND PRODUCTS OF SPECIALTY ORGANIZATIONS THAT SUPPORT PHYSICIAN EXCELLENCE
Specialty
Project or product description
society
American In the TeamSTEPPS Training Program, selected orthopaedic surgeons will serve as TeamSTEPPS trainers and will conduct workshops
Academy of comprising orthopaedic surgeons, other physicians, and allied health professionals on effective team communication.
Orthopaedic (http://www.aaos.org/education/TeamSTEPPS/teamtraining.asp)
Surgeons
American The Hospital to Home (H2H) initiative is a national quality improvement campaign to reduce cardiovascularrelated hospital
College of readmissions and improve transitions from hospital to home. The program provides toolkits, webinars, and surveys.
Cardiology (http://www.h2hquality.org/)
American The Medical Knowledge SelfAssessment Program (MKSAP) provides uptodate content on internal medicine and its subspecialties and
College of selfassessment tools. (®http://www.acponline.org/products_services/mksap/16/letter.htm)
Physicians
American The ACR Appropriateness Criteria are evidencebased guidelines to enable referring physicians and others to make the most appropriate
College of imaging or treatment decision for a specific clinical condition. They currently cover 186 topics. (®http://www.acr.org/Quality
Radiology Safety/AppropriatenessCriteria)
American The ACS National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) provides a database of preoperative to 30day postoperative
College of surgical outcomes based on clinical data. Participating institutions can access outcomes reports to assess and improve the quality and
Surgeons cost of surgical care. (®http://inspiringquality.facs.org/about/acsnsqip/)
American The ASCO Virtual Learning Collaborative will create a technology platform and learning network to disseminate evidencebased
Society of palliative care approaches in oncology. Participating medical oncology practices will participate in quality improvement projects and
Clinical share best practices and resources. (http://www.asco.org/institutequality/ascovirtuallearningcollaborative)
Oncology
ZAKLJUČAK
Predanost težnji izvrsnosti u središtu je profesionalnosti. Ponašanje profesionalnosti uključuje predanost da se ostane poznavanje tijekom cijelog
životnog vijeka prakse, spremnost na korištenje smjernica temeljenih na dokazima u skrbi za pacijente, prepoznavanje važnosti znanstvenog
rasuđivanja u situacijama za koje dokazi ne postoje, prihvaćanje mjerenja osobnih sposobnosti i ishoda pacijenata, prihvaćanje važnosti
kontinuiranog poboljšanja temeljenog na podacima, i razumijevanje da izvrsnost u današnjem zdravstvenom okruženju zahtijeva timove stručnjaka.
Podrška predanosti struke izvrsnosti zahtijeva intenzivne suradničke napore pojedinih liječnika, timova čiji su dio, institucija u kojima rade i robusne
mreže akreditacija, licenciranja, certificiranja i obrazovnih organizacija s kojima dolaze u kontakt.
IZAZOVNI SLUČA J
Dr. Wong je druga godina specijalizantica interne medicine koja se bori s nekim svojim rotacijama. Iako ih je sve prošla, njezine procjene tijekom
treninga svrstavaju je u donji 10. percentil na prilično dosljednoj osnovi. Dobila je povratne informacije i ponude za treniranje i podučavanje, ali
budući da ništa nije podbacila nije dužna sudjelovati u dodatnom radu. Prošlog tjedna svi stanovnici sudjelovali su u formativnom objektivnom
strukturiranom kliničkom pregledu (OESS) i iako se "ne ubraja" u konačnu ocjenu, prošla je prilično loše i pala je na dvije postaje. Direktor
programa ju je pozvao na još jedan sastanak. Dr. Wong je izgledala iznenađeno što se nije dobro snašla u OESSu, ali nije mislila da je to važno jer se
ne računa. Ponovno je podsjetila svog direktora programa, dr. Gandhija, da je prošla sve svoje rotacije i da nije vidjela o čemu se radi. Dr. Gandhi je
zabrinut da je ovo pitanje profesionalizma i također je zabrinut zbog apatičnog odgovora dr. Wonga. Pita se postoji li možda temeljno pitanje poput
osobne ili obiteljske bolesti ili drugih stresora. On to brka, ali dr. Wong navodi da ona ne želi govoriti o svom osobnom životu. U ovom trenutku
počinje se braniti i pita može li otići.
Butler University
Dr. Wong je druga godina specijalizantica interne medicine koja se bori s nekim svojim rotacijama. Iako ih je sve prošla, njezine procjene tijekom
treninga svrstavaju je u donji 10. percentil na prilično dosljednoj osnovi. Dobila je povratne informacije i ponude za treniranje i podučavanje, ali
Access Provided by:
budući da ništa nije podbacila nije dužna sudjelovati u dodatnom radu. Prošlog tjedna svi stanovnici sudjelovali su u formativnom objektivnom
strukturiranom kliničkom pregledu (OESS) i iako se "ne ubraja" u konačnu ocjenu, prošla je prilično loše i pala je na dvije postaje. Direktor
programa ju je pozvao na još jedan sastanak. Dr. Wong je izgledala iznenađeno što se nije dobro snašla u OESSu, ali nije mislila da je to važno jer se
ne računa. Ponovno je podsjetila svog direktora programa, dr. Gandhija, da je prošla sve svoje rotacije i da nije vidjela o čemu se radi. Dr. Gandhi je
zabrinut da je ovo pitanje profesionalizma i također je zabrinut zbog apatičnog odgovora dr. Wonga. Pita se postoji li možda temeljno pitanje poput
osobne ili obiteljske bolesti ili drugih stresora. On to brka, ali dr. Wong navodi da ona ne želi govoriti o svom osobnom životu. U ovom trenutku
počinje se braniti i pita može li otići.
Koji profesionalni izazovi postoje u ovom susretu?
Ovdje postoji nekoliko profesionalnih izazova. Dr. Wong se ne snalazi dobro i u pogledu kliničkih i akademskih rezultata, ali je ipak bila otporna na
sanaciju jer je tehnički prošla sve potrebne elemente. Čini se da ne cijeni to što je jedva prošla i što joj je to u redu u suprotnosti s pozivom struke
da neprestano teži izvrsnosti. Čini se da ne prepoznaje da njezine praznine u znanju i izvedbi mogu imati stvarne učinke na pacijente, pogotovo jer
ulazi u završnu godinu, što uključuje manje nadzora i nadzora. Direktor programa također se suočava s izazovom, jer je istina da tehnički ona
prolazi potrebne elemente i da on nema mandat za provođenje sanacije.
Kakvu ulogu sustav ima u ovoj situaciji?
Sustav ocjenjivanja koji je trenutno na snazi nažalost omogućuje stanovnicima da škripe, jedva prolazeći svoje rotacije, a sanaciju nalaže samo ako
se zabilježi neuspjeh. Zapravo, dr. Gandhi se pita šalje li to skrivenu poruku stanovnicima da je prolazak jedino što je važno. Nadalje, formativna
priroda OESSa otežava direktoru programa da ga koristi kao poticaj da se dr. Wong dovede u sanaciju. Ova pitanja otežala su uvjeravanje
stanovnika da postoji problem.
Što bi direktor programa mogao učiniti?
Mogao bi ponovno pokušati apelirati na dr. Wong i pokušati je uvjeriti u potrebu za sanacijom. Mogao bi joj pokazati na čemu je u odnosu na ostatak
razreda, tako da bi mogla jasnije vidjeti da je vanserijska kojoj je potrebno poboljšanje. Također bi je mogao podsjetiti na njezin budući
profesionalni život i učinak koji bi njezine praznine u znanju i vještinama mogle imati na njezine buduće pacijente. Također je važno da dr. Wong
shvati da svi profesionalci moraju imati plan za kontinuirano poboljšanje svojih vještina tijekom svoje karijere, bez obzira na njihovu razinu. Dr.
Gandhi dijeljenje vlastitih strategija za ažuriranje moglo bi biti snažan trenutak podučavanja. Možda čak prizna da sadašnji sustav ne podržava ovu
poruku, ali da je to ipak ključni koncept profesionalizma. To možda neće biti uspješno s obzirom na njezinu prethodnu nevoljkost, ali vrijedi
ponoviti poruke jer su toliko važne. Također bi mogao pokušati drugačiji pristup, poput traženja od pouzdanog kolege ili glavnog stanovnika
(možda istog spola ili podrijetla kao i dr. Wong) da vidi postoje li temeljna pitanja koja bi možda otkrila nekome drugome, a ne svom direktoru
programa.
Situacijska analiza: Dr. Wong je stanovnik koji se akademski bori i koji odbija ponude pomoći.
Koristan predložak za rad kroz dileme nalazi se u poglavlju 2, Otpornost u suočavanju s izazovima profesionalnosti, Tablica 22.
Što se tiče dr. Wonga, ova situacija zahtijeva:
Samosvijest (prepoznavanje osobnih emocija ili okidača, razumijevanje osobnih ograničenja u vještinama i znanju)
Dr. Wong bi trebala shvatiti da ne nastupa po prihvatljivom standardu, iako tehnički prolazi. Također bi do sada trebala prepoznati da je ovo
pitanje ustrajalo i da vjerojatno neće nestati bez da se nešto mora promijeniti.
Samoregulacija (upravljanje snažnim emocijama, pristup pomoći za složene zadatke)
Dr. Wong se vjerojatno osjeća ranjivo i izloženo. Trebala bi zatražiti trenutak da razmisli i razmotri svoju situaciju i svoje mogućnosti. To bi
pomoglo izbjeći njezine instinkte "bijega" i možda izbjeći njezin nagon za "borbom".
D r uštvena osviještenost (prepoznavanje važnosti razmatranja potreba i stanja svih sudionika)
Dr. Wong će, nadamo se, shvatiti da dr. Gandhi stvarno pokušava pomoći i da ima svoje najbolje interese u srcu. Ona shvaća da je zabrinut s
dobrim razlogom i da je na njezinoj strani.
Socijalna regulacija (nastojati identificirati više od jedne opcije za djelovanje, pretpostaviti pozitivnu namjeru razumijevanja
t uđih ponašanja, razviti strategije kriznog komuniciranja i pregovaračke vještine, biti ovlašteni za podučavanje drugih)
Dr. Wong bi trebao pokušati ostati miran i stvarno poslušati zabrinutost dr. Gandhija bez pribjegavanja prkosu i ljutnji. Trebala bi prepoznati
da se tuđi pogledi na njezine sposobnosti ne podudaraju s njezinima i trebala bi poštovati njihove stručne procjene. U idealnom slučaju
također bi trebala shvatiti da je ne pokušavaju kazniti, već joj pomoći da se poboljša pod pretpostavkom da će joj ova pozitivna namjera
D r uštvena osviještenost (prepoznavanje važnosti razmatranja potreba i stanja svih sudionika) Butler University
Access Provided by:
Dr. Wong će, nadamo se, shvatiti da dr. Gandhi stvarno pokušava pomoći i da ima svoje najbolje interese u srcu. Ona shvaća da je zabrinut s
dobrim razlogom i da je na njezinoj strani.
Socijalna regulacija (nastojati identificirati više od jedne opcije za djelovanje, pretpostaviti pozitivnu namjeru razumijevanja
t uđih ponašanja, razviti strategije kriznog komuniciranja i pregovaračke vještine, biti ovlašteni za podučavanje drugih)
Dr. Wong bi trebao pokušati ostati miran i stvarno poslušati zabrinutost dr. Gandhija bez pribjegavanja prkosu i ljutnji. Trebala bi prepoznati
da se tuđi pogledi na njezine sposobnosti ne podudaraju s njezinima i trebala bi poštovati njihove stručne procjene. U idealnom slučaju
također bi trebala shvatiti da je ne pokušavaju kazniti, već joj pomoći da se poboljša pod pretpostavkom da će joj ova pozitivna namjera
pomoći da prihvati njihove preporuke.
Akcije
I dr. Wongu i dr. Gandhiju treba nekoliko minuta da sami razmisle, a zatim ponovno pokrenu razgovor. Dr. Gandhi kaže: "Znam da ste prošli sve
svoje rotacije, ali postojala je stalna zabrinutost glede vašeg učinka i klinički i na OESSu. Zabrinut sam da ćete se nastaviti boriti i da možda nećete
položiti ispite iz odbora. Možete li mi reći što mislite o onome što sam vam rekao?" U ovom trenutku dr. Wong se otvara i priznaje da je i ona bila
zabrinuta, ali da joj je bilo previše neugodno priznati njezine probleme. Zna da je u opasnosti od neuspjeha, ali mislila je da bi mogla sama popraviti
situaciju učeći jače. Ovo joj je uspjelo u medicinskoj školi, ali čini se da ga ovih dana ne reže. Čini se da jednostavno ne zna što proučavati i na kojoj
dubini jer je količina materijala tako velika. Također je zabrinuta zbog toga što se na njezinim transkriptima pojavljuje "sanacija". Dr. Gandhi sada
predstavlja opciju umjesto da je uokviruje kao sanaciju, predlaže da dr. Wong dobije "podučavanje" od glavnog stanovnika s kojim se dobro slaže.
Mogli bi raditi na praktičnim pitanjima kako najbolje učiti i učiti dok rade na zauzetoj kliničkoj rotaciji. Dr. Wong pristaje sastati se s glavnim
specijalizantom na tjednoj bazi, a izvješća o napretku sežu direktoru programa. Ona će ponovno zauzeti OESS za 3 mjeseca kako bi procijenila svoje
učenje i poboljšanje. Slaže se da će, ako se ne poboljša, prihvatiti formalnu sanaciju. Dr. Gandhi misli da je to pokazatelj da dr. Wong uči da gola
kompetencija nije adekvatna i da naša profesija nastoji postići izvrsnost.
Rješavanje problema sa sustavima
Kao direktor programa, dr. Gandhi shvaća da je sustav na mjestu neadekvatan. Odlučuje se uključiti u odbor za sanaciju programa i pomaže u izradi
novih smjernica za granične, ali prolazne stanovnike. Ove nove smjernice navode da stanovnici koji prolaze, ali dosljedno u donjih 10% svoje
skupine (npr. Tijekom više od dvije rotacije) mogu dobiti službeni plan sanacije.
KLJUČNE TOČKE UČENJA
1. Ažuriranje je cjeloživotni proces koji zahtijeva prepoznavanje mogućnosti za učenje, pronalaženje resursa za učenje, aktivno uključivanje u učenje,
uključivanje novog učenja u praksu i toleriranje osobnih ograničenja i nesigurnosti.
2. Sudjelovanje u certificiranju i održavanju certifikacije strukturirani je program koji podržava izvrsnost i široko se smatra dijelom odgovornosti
liječnika prema javnosti.
3. Zdravstveni radnici rade u timovima, ugrađenim u kliničke mikrosustave. Ovi timovi su od ključne važnosti za traženje upotrebe najboljih dokaza i
težnju za najboljim ishodima za pacijente.
4. Zdravstveni sustavi mogu implementirati sistemska rješenja putem informacijske tehnologije, strategija poboljšanja kvalitete i tako dalje kako bi
podržali najbolje prakse.
REFERENCE
1. Američki odbor za medicinske specijalnosti (ABMS). Kompetencije i kriteriji MOCa. Dostupno na:
http://www.abms.org/Maintenance_of_Certification/MOC_competencies.aspx
2. Barsuk JH, Cohen ER, Vozenilek JA, O'Connor LM, McGaghie WC, Wayne .DB. Edukacija temeljena na simulaciji s majstorskim učenjem poboljšava
vještine paracenteze. J Grad Med Educ. 2012. ožujak;4(1)23–27.
CrossRef [PubMed: 23451302]
3. Bodenheimer T. Američki zdravstveni sustav pokret za poboljšanu kvalitetu u zdravstvu. N Engl J med. 1999. veljače 111.; 340(6):488–492.
Chapter 6: COMMITMENT TO EXCELLENCE,
CrossRef [PubMed: 9971876] Page 15 / 19
4. Buchs NC, Pugin F, Volonté F, Morel P. Alati za učenje i simulacija u robotskoj kirurgiji: najsuvremeniji .
http://www.abms.org/Maintenance_of_Certification/MOC_competencies.aspx
Butler University
2. Barsuk JH, Cohen ER, Vozenilek JA, O'Connor LM, McGaghie WC, Wayne .DB. Edukacija temeljena na simulaciji s majstorskim učenjem poboljšava
Access Provided by:
vještine paracenteze. J Grad Med Educ. 2012. ožujak;4(1)23–27.
3. Bodenheimer T. Američki zdravstveni sustav pokret za poboljšanu kvalitetu u zdravstvu. N Engl J med. 1999. veljače 111.; 340(6):488–492.
4. Buchs NC, Pugin F, Volonté F, Morel P. Alati za učenje i simulacija u robotskoj kirurgiji: najsuvremeniji .
5. Budner S. Netolerancija dvosmislenosti kao varijabla ličnosti. J Pers. 1962. ožujka;30:29–50.
6. Cassel CK, Gost JA. Mudro odabir: pomaganje liječnicima i pacijentima u donošenju pametnih odluka o njihovoj skrbi. JAMA. 2012. svibnja;
307(17):1801–1802.
7. Cassel CK, Holmboe ES. Vjerodajnice i javna odgovornost: središnja uloga za certifikaciju odbora. JAMA. 22. veljače 2006.; 295(8):939–940.
8. Chaudhry HJ, Talmage LA, Alguire PC, Cain FE, Vode S, Rhyne JA. Održavanje licenciranja: podupiranje predanosti liječnika cjeloživotnom učenju.
Ann Intern Med. 21. kolovoza 2012.; 157(4):287–289.
9. Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Sustavni pregled: odnos između kliničkog iskustva i kvalitete zdravstvene zaštite. Ann Intern Med. 2005.
veljače 15.; 142(4):260–273.
10. D'Alessandro MP. Povezivanje učenja radiologije s vašom kliničkom praksom: korištenje osobnih okruženja za učenje, portfelja učenja i zajednica
prakse. Pediatr Radiol. 2011;41(Suppl 1):S245–S246.
CrossRef
11. Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M, Van Harrison R, Thorpe KE, Perrier L. Točnost samoprocjene liječnika u usporedbi s promatranim mjerama
kompetentnosti: sustavni pregled. JAMA. 2006. rujna 6.; 296(9):1094–1102.
12. Ebell M. AHRQ Bijela knjiga: upotreba pravila kliničkih odluka za potporu odlučivanju na mjestu skrbi. Izrada Med Decisa. 2010. studeni
prosinac;30(6):712–721.
13. Epstein RM, Hundert EM. Definiranje i procjena stručne kompetencije. JAMA. 2002. siječnja; 287(2):226–235.
14. Eva KW, Regehr G. Samoprocjena u zdravstvenim profesijama: reformulacija i program istraživanja. Acad Med. 2005. listopad;80(10 Suppl): S46–
S54.
15. Eva KW, Regehr G. "Nikad neću igrati profesionalni nogomet" i druge zablude samoprocjene. J Contin Educ Zdravstveni prof. 2008 Zima;28(1):14–
19.
16. Gawande A. Komplikacije: Bilješke kirurga o nesavršenoj znanosti. London, Velika Britanija: Knjige profila; 2010.
17. Geller G. Tolerancija na dvosmislenost: kriterij temeljen na etici za odabir studenata medicine. Acad Med. 2013. svibanj;88(5):581–584.
18. Geller G, Faden RR, Levine DM. Tolerancija na dvosmislenost među studentima medicine: implikacije za njihov odabir, obuku i praksu. Soc Sci Med.
1990;31(5):619–624.
19. Gittell JH, Seidner R, Wimbush J. Relacijski model funkcioniranja radnih sustava visokih performansi. Organizacija Znanost. 2010. ožujak
travanj;21(2):490–506.
Butler University
17. Geller G. Tolerancija na dvosmislenost: kriterij temeljen na etici za odabir studenata medicine. Acad Med. 2013. svibanj;88(5):581–584.
Access Provided by:
18. Geller G, Faden RR, Levine DM. Tolerancija na dvosmislenost među studentima medicine: implikacije za njihov odabir, obuku i praksu. Soc Sci Med.
1990;31(5):619–624.
19. Gittell JH, Seidner R, Wimbush J. Relacijski model funkcioniranja radnih sustava visokih performansi. Organizacija Znanost. 2010. ožujak
travanj;21(2):490–506.
CrossRef
20. Grauman DM, Graham CJ, Johnson MM. 5 pillars of clinical integration. Healthc Financ Manage. 2012 Aug;66(8):70–77. [PubMed: 22931029]
21. Hager M, Russell S, Fletcher SW, Macy J Jr. Continuing Education in the Health Professions: Improving Healthcare Through Lifelong Learning.
New York, NY: Josiah Macy, Jr. Foundation;2008.
22. Halligan M, Zecevic A. Safety culture in healthcare: a review of concepts, dimensions, measures and progress. BMJ Qual Saf. 2011 Apr;20(4):338–
343.
23. Holmboe ES, Wang Y, Meehan TP, Tate JP, Ho SY, Starkey KS, Lipner RS. Association between maintenance of certification examination scores
and quality of care for Medicare beneficiaries. Arch Intern Med. 2008 Jul 14; 168(13):1396–1403.
24. Institute of Medicine. Public Engagement and Clinical Trials: New Models and Disruptive Technologies: Workshop Summary. Washington, DC:
National Academies Press; 2011.
25. Institute of Medicine. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press;2000.
26. James BC, Savitz LA. How Intermountain trimmed health care costs through robust quality improvement efforts. Health Aff (Millwood). 2011 Jun;
30(6):1185–1191.
27. Klass D. A performancebased conception of competence is changing the regulation of physicians' professional behavior. Acad Med. 2007
Jun;82(6):529–535.
28. Mansouri M., Lockyer J. A metaanalysis of continuing medical education effectiveness. J Contin Educ Health Prof. 2007 Winter;27(1):6–15.
29. Marinopoulos SS, Dorman T, Ratanawongsa N, Wilson LM, Ashar BH, Magaziner JL, Miller RG, Thomas PA, Prokopowicz GP, Qayyum R, Bass EB.
Effectiveness of continuing medical education. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Jan;(149):1–69.
30. Mazzocato P, Savage C, Brommels M, Aronsson H, Thor J. Lean thinking in healthcare: a realist review of the literature. Qual Saf Health Care. 2010
Oct;19(5):376–382. [PubMed: 20724397]
31. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulationbased medical education with deliberate practice yield better
results than traditional clinical education? A metaanalytic comparative review of the evidence. Acad Med. 2011 Jun;86(6):706–711.
32. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA. The quality of health care delivered to adults in the United States. N
Engl J Med. 2003 Jun 26; 348(26):2635–2645.
33. Mitchell P, Wynia M, Golden R, McNellis B, Okun S, Webb CE, Rohrbach V, Von Kohorn I. Core Principles & Values of Effective TeamBased Health
Care. Discussion Paper. Washington, DC: Institute of Medicine; 2012. Available at: www.iom.edu/tbc
34. Mohr JJ, Batalden PB. Improving safety on the front lines: the role of clinical microsystems. Qual Saf Health Care. 2002 Mar;11(1):45–50.
32. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA. The quality of health care delivered to adults in the United States. N
Engl J Med. 2003 Jun 26; 348(26):2635–2645. Butler University
Access Provided by:
33. Mitchell P, Wynia M, Golden R, McNellis B, Okun S, Webb CE, Rohrbach V, Von Kohorn I. Core Principles & Values of Effective TeamBased Health
Care. Discussion Paper. Washington, DC: Institute of Medicine; 2012. Available at: www.iom.edu/tbc
34. Mohr JJ, Batalden PB. Improving safety on the front lines: the role of clinical microsystems. Qual Saf Health Care. 2002 Mar;11(1):45–50.
35. Nasca TJ, Day SH, Amis ES Jr; ACGME Duty Hour Task Force. The new recommendations on duty hours from the ACGME Task Force. N Engl J Med.
2010 Jul 8; 363(2):e3.
36. Nasca TJ, Philibert I, Brigham T, Flynn TC. The next GME accreditation system — rationale and benefits. N Engl J Med. 2012 Mar 15; 366(11):1051–

1056.
37. Nelson EC, Batalden PB, Godfrey MM. Quality By Design: A Clinical Microsystems Approach. San Francisco, CA: John Wiley & Sons; 2007.
38. Ofri D. Quality measures and the individual physician. N Engl J Med. 2010 Aug 12; 363(7):606–607.
39. Oshiro BT, Henry E, Wilson J, Branch DW, Varner MW Women and Newborn Clinical IntegrationDecreasing elective deliveries before 39 weeks of
gestation in an integrated health care system. Obstet Gynecol. 2009 Apr;113(4):804–811.
40. Østbye T, Yarnall KS, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary
care? Ann Fam Med. 2005 MayJun;3(3):209–214.
41. Poncelet A, Bokser S, Calton B, Hauer KE, Kirsch H, Jones T, Lai CJ, Mazotti L, Shore W, Teherani A, Tong L, Wamsley M, Robertson P.
Development of a longitudinal integrated clerkship at an academic medical center. Med Educ Online. 2011 Apr 4; 16.
42. Pronovost PJ, Weast B, Holzmueller CG, Rosenstein BJ, Kidwell RP, Haller KB, Feroli ER, Sexton JB, Rubin HR. Evaluation of the culture of safety:
survey of clinicians and managers in an academic medical center. Qual Saf Health Care. 2003 Dec;12(6):405–410.
43. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18; 320(7237):768–770.
44. Rogers JC, Coutts L. Do students' attitudes during preclinical years predict their humanism as clerkship students? Acad Med. 2000 Oct;75(10
Suppl):S74–S77.
45. Sackett DL. Clinical epidemiology: what, who, and whither. J Clin Epidemiol. 2002 Dec;55(12):1161–1166.
46. Satterlee WG, Eggers RG, Grimes DA. Effective medical education: insights from the Cochrane Library. Obstet Gynecol Surv. 2008 May;63(5):329–
333.
47. Schmaltz SP, Williams SC, Chassin MR, Loeb JM, Wachter RM. Hospital performance trends on national quality measures and the association with
Ioint Commission accreditation. J Hosp Med. 2011 Oct;6(8):454–461.
48. Shannon RP. Eliminating hospital acquired infections: is it possible? Is it sustainable? Is it worth it? Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011;122:103–
114. [PubMed: 21686213]
49. Simpkins J, Divine G, Wang M, Holmboe E, Pladevall M, Williams LK. Improving asthma care through recertification: a cluster randomized trial.
Arch Intern Med. 2007 Nov 12; 167(20):2240–2248.
Butler University
47. Schmaltz SP, Williams SC, Chassin MR, Loeb JM, Wachter RM. Hospital performance trends on national quality measures and the association with
Access Provided by:
Ioint Commission accreditation. J Hosp Med. 2011 Oct;6(8):454–461.
48. Shannon RP. Eliminating hospital acquired infections: is it possible? Is it sustainable? Is it worth it? Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011;122:103–
114. [PubMed: 21686213]
49. Simpkins J, Divine G, Wang M, Holmboe E, Pladevall M, Williams LK. Improving asthma care through recertification: a cluster randomized trial.
Arch Intern Med. 2007 Nov 12; 167(20):2240–2248.
50. Smith AK, White DB, Arnold RM. Uncertaintythe other side of prognosis. N Engl J Med. 2013 Jun 27; 368(26):2448–2450.
51. Spector JM, Agrawal P, Kodkany B, Lipsitz S, Lashoher A, Dziekan G, Bahl R, Merialdi M, Mathai M, Lemer C, Gawande A. Improving quality of
care for maternal and newborn health: prospective pilot study of the WHO safe childbirth checklist program. PLoS One. 2012;7(5):e35151.
52. Steinman MA, Landefeld CS, Baron RB. Industry support of CME—are we at the tipping point? N Engl J Med. 2012 Mar 22; 366(12):1069–1071.
53. Swing SR, Beeson MS, Carraccio C, Coburn M, Iobst W, Selden NR, Stern PJ, Vydareny K. Educational milestone development in the first 7
specialties to enter the next accreditation system. J Grad Med Educ. 2013 Mar;5(1):98–106.
54. Teherani A, O'Brien BC, Masters DE, Poncelet AN, Robertson PA, Hauer KE. Burden, responsibility, and reward: preceptor experiences with the
continuity of teaching in a longitudinal integrated clerkship. Acad Med. 2009 Oct;84(10 Suppl):S50–S53.
55. Turchin A, Shubina M, Chodos AH, Einbinder JS, Pendergrass ML. Effect of board certification on antihypertensive treatment intensification in
patients with diabetes mellitus. Circulation. 2008 Feb 5; 117(5):623–628.
56. Van Tartwijk J, Driessen EW. Portfolios for assessment and learning: AMEE Guide no. 45. Med Teach. 2009 Sep;31(9):790–801.
57. Wayne DB, Didwania A, Feinglass J, Fudala MJ, Barsuk JH, McGaghie WC. Simulationbased education improves quality of care during cardiac
arrest team responses at an academic teaching hospital: a casecontrol study. Chest. 2008 Jan;133(1):56–61.
58. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A, Dziekan G, Boorman DJ, Berry WR, Gawande AA. Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety
Checklist. Int J Qual Health Care. 2010 Oct;22(5):365–370.
59. Weiss KB. Future of board certification in a new era of public accountability. J Am Board Fam Med. 2010 MarApr;23 Suppl 1:S32–S39.
60. Werner RM, Asch DA. The unintended consequences of publicly reporting quality information. JAMA. 2005 Mar 9; 293(10):1239–1244.
61. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health. 2003
Apr;93(4):635–641.

Chapter 6 - Commitment To Excellence

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 6 - Commitment To Excellence

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Condition 1973 2013

Rheumatoid arthritis Gold and high dose aspirin Biologic response modifiers

Peptic ulcer disease Antacids and surgery Antibiotics and proton pump inhibitors

Advanced heart failure Digoxin and diuretics Angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin receptor

Acute cholecystitis Open cholecystectomy after several weeks of Laparoscopic cholecystectomy within days

Suspected appendicitis Exploratory laparotomy Diagnostic ultrasound

Early stage breast cancer Modified radical mastectomy Lumpectomy and radiation therapy with adjuvant chemotherapy

Diabetes in hospitalized Sliding scale insulin Basal control with premeal supplementation

Red blood cell transfusion Liberal Conservative

HIV Not recognized Highly active antiretroviral therapy

20. Grauman DM, Graham CJ, Johnson MM. 5 pillars of clinical integration. Healthc Financ Manage. 2012 Aug;66(8):70–77. [PubMed: 22931029]

36. Nasca TJ, Philibert I, Brigham T, Flynn TC. The next GME accreditation system — rationale and benefits. N Engl J Med. 2012 Mar 15; 366(11):1051–

37. Nelson EC, Batalden PB, Godfrey MM. Quality By Design: A Clinical Microsystems Approach. San Francisco, CA: John Wiley & Sons; 2007.

You might also like

Chapter 6 - Commitment To Excellence

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 6 - Commitment To Excellence

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Condition 1973 2013

Rheumatoid arthritis Gold and high dose aspirin Biologic response modifiers

Peptic ulcer disease Antacids and surgery Antibiotics and proton pump inhibitors

Advanced heart failure Digoxin and diuretics Angiotensin­converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin receptor

Acute cholecystitis Open cholecystectomy after several weeks of Laparoscopic cholecystectomy within days

Suspected appendicitis Exploratory laparotomy Diagnostic ultrasound

Early stage breast cancer Modified radical mastectomy Lumpectomy and radiation therapy with adjuvant chemotherapy

Diabetes in hospitalized Sliding scale insulin Basal control with pre­meal supplementation

Red blood cell transfusion Liberal Conservative

HIV Not recognized Highly active antiretroviral therapy

20. Grauman DM, Graham CJ, Johnson MM. 5 pillars of clinical integration. Healthc Financ Manage. 2012 Aug;66(8):70–77. [PubMed: 22931029]

36. Nasca TJ, Philibert I, Brigham T, Flynn TC. The next GME accreditation system — rationale and benefits. N Engl J Med. 2012 Mar 15; 366(11):1051–

37. Nelson EC, Batalden PB, Godfrey MM. Quality By Design: A Clinical Microsystems Approach. San Francisco, CA: John Wiley & Sons; 2007.

You might also like

Advanced heart failure Digoxin and diuretics Angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin receptor

Diabetes in hospitalized Sliding scale insulin Basal control with premeal supplementation