Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 3: Prenošenje ozbiljnih vijesti

Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill

UVOD
S vremenom su se razvili stavovi o tome koliko informacija treba otkriti pacijentima o njihovim medicinskim stanjima. U Pristojnosti, Hipokrat je napisao: "... prikriti većinu stvari od pacijenta
dok ga pohađate. Dajte zapovijedi vedrinom i spokojem, skrećući pozornost s onoga što mu se čini [jer] prognoza onoga što slijedi može uzrokovati zaokret na gore." Godine 1847., kada je
Američko medicinsko udruženje (AMA) objavilo svoj Prvi kodeks medicinske etike, složili su se, navodeći da se "život bolesne osobe može skratiti ne samo djelima, već i riječima ili načinom
liječnika. Stoga je sveta dužnost pažljivo se čuvati u tom pogledu i izbjegavati sve ono što ima tendenciju obeshrabriti pacijenta i deprimirati njegov duh.«

S vremenom je došlo do dramatične promjene u stavovima i obrascima prakse u tom pogledu među liječnicima. Godine 1961. 90% liječnika radije nije dijelilo dijagnozu raka sa svojim
pacijentima. Godine 1990. podaci su pokazali dramatičan uzlazni trend u objavljivanju s 97% anketiranih liječnika koji su svojim pacijentima otkrili nepovoljnu dijagnozu. To bi djelomično
moglo biti posljedica poboljšanja režima liječenja kroničnih bolesti, kao što su rak i AIDS, tijekom vremena; s tim napretkom liječnicima je postalo lakše prenijeti ozbiljne vijesti pacijentima,
istovremeno nudeći nadu u učinkovito liječenje potrebno za njihovo održavanje kroz njihovu bolest. Međutim, uz tretmane dolaze i neuspjesi liječenja, recidiv bolesti i ono što mogu biti
nepovratne nuspojave tih tretmana, zahtijevajući od liječnika da također istraže ove manje povoljne scenarije s pacijentima. Devedeset i pet posto pacijenata radije je informirano o svojim
dijagnozama, iako postoje neke razlike u onome što konkretno žele znati. Na primjer, većina želi znati o svojim šansama za izlječenje i učinkovitim mogućnostima liječenja, a manje ih želi
znati o njihovoj specifičnoj prognozi, pogotovo ako ova vijest nije pozitivna. Nažalost, literatura je pokazala da većina liječnika prolazi malu ili nikakvu obuku u prenošenju ozbiljnih vijesti
pacijentima, pa čak i oni koji to redovito rade nisu sigurni u svoju sposobnost da to učine učinkovito.

KOMUNICIRANJE OZBILJNIH VIJESTI
Loše vijesti definirane su u literaturi kao svaka informacija koja bi mogla drastično promijeniti pacijentov pogled na njegovu budućnost. Objektivno, ozbiljne vijesti mogu biti po život opasno
stanje, posebno rak, ali mogu uključivati i druge smrtonosne ili ozbiljne dijagnoze, smrt voljene osobe, neuspjehe u liječenju ili prijelaze u skrbi (tj. u hospicij). Važno je zapamtiti da su
ozbiljne vijesti subjektivno iskustvo koje ovisi o očekivanjima pacijenta i razumijevanju situacije. Na primjer, pacijenti mogu biti rasterećeni dijagnozom moždanog udara ako su prethodno
vjerovali da imaju tumor na mozgu. Alternativno, dijagnoza hipertenzije može se shvatiti kao poražavajuća ako to potencijalno znači da oni, poput svog roditelja, mogu završiti na dijalizi.
Teško je znati kako će vijesti utjecati na osobu bez tog osobnog znanja, ali učinkovita komunikacija može pomoći pacijentima da bolje razumiju i krenu naprijed s informacijama prilagođenim
njihovoj određenoj kliničkoj situaciji.

Prethodna literatura na ovom području opisuje ove razgovore kao "izvanredne loše vijesti". Međutim, u kvalitativnoj studiji iz 2011. godine na ovu temu, pacijenti nisu voljeli kliničare koji su
ocjenjivali ono što se smatralo "lošim" vijestima i cijenili su uokvirivanje vijesti kao nešto što treba riješiti s pružateljem usluga, umjesto da ih samo označavaju kao "loše".

Zdrav razum nalaže da postoje bolji i lošiji načini za predstavljanje ozbiljnih vijesti pacijentima. Ova vrsta razgovora je osjetljiva i izazovna i ima implikacije i za pružatelja usluga i za primatelja,
ali većina liječnika nije obučena za tehnike za obavljanje ove vrste komunikacije. U jednom istraživanju, samo 5% onkologa reklo je da je naučilo davati ozbiljne vijesti kroz formalni nastavni
program; većina je ili naučila sjedeći na drugim kliničarima koji su davali takve informacije ili uopće nije imala formalnu nastavu. Drugi uče radeći ili oslanjajući se na svoju intuiciju i
prethodno iskustvo u objavljivanju ozbiljnih vijesti pacijentima. Međutim, istraživanja pokazuju da se komunikacijske vještine ne poboljšavaju samo iskustvom (vidi poglavlje 1.). Kulturne i
etničke varijable dodatno kompliciraju proces i o njima će se dalje raspravljati pred kraj ovog poglavlja.

VAŽNOST RASPRAVE O LOŠIM VIJESTIMA
Optimalna komunikacija u prenošenju ozbiljnih vijesti dovodi do boljih ishoda i za liječnika i za pacijenta. Kako se pružatelji usluga osjećaju ugodnije sa svojim komunikacijskim vještinama,
prijavljuju manje stresa na poslu, višu razinu osobnog postignuća, višu razinu samopouzdanja i manje emocionalnog stresa i izgaranja. Pacijenti će se često osjećati ohrabreno sudjelovati u
teškom donošenju odluka kada se povezuju sa svojim liječnikom, što može rezultirati kvalitetnijim medicinskim donošenjem odluka. Dobra, otvorena komunikacija potiče razvoj odnosa
povjerenja između liječnika i pacijenta, a pacijenti prijavljuju bolje ishode, bolje zadovoljstvo, poboljšano razumijevanje njihovog stanja i bolje pridržavanje planova liječenja. Značajno
smanjenje stope parnica događa se kada pacijenti osjećaju da su bili uključeni u razgovor za koji su smatrali da je jasan, iskren i empatičan.

Kada komunikacija oko ozbiljne rasprave o vijestima prođe loše, to može negativno utjecati na stavove pacijenata o čovječanstvu; medicinskog područja, općenito; i njihovih pružatelja
medicinske skrbi. Pacijenti mogu vidjeti loše vođen razgovor kao kršenje partnerstva pacijenta i liječnika, što bi u konačnici moglo utjecati na njihovu usklađenost s planom liječenja, razinu
nade i naknadnu psihološku prilagodbu njihovoj bolesti. Kada pati kvaliteta života pacijenata, mogli bi patiti i njihovi zdravstveni ishodi. Bilo je mnogo studija koje su pokazale da
nemogućnost onkologa da učinkovito isporučuju ozbiljne vijesti dovodi do kratkih tečajeva uzaludne, nepotrebne kemoterapije koja se provodi na kraju života.

Dostava ozbiljnih vijesti složena je interakcija. Pružatelji usluga trebaju organizirati verbalnu komponentu stvarnog davanja vijesti, istovremeno izazivajući i reagirajući na pacijentove
emocije, noseći se sa stresom stvorenim očekivanjima pacijenata za izlječenjem, uključivanjem pacijenata u donošenje odluka, uključivanjem onoliko članova obitelji koliko je prisutno, a sve
to dok im se pokušava pružiti nada pred potencijalno tmurnom situacijom. S takvim emocionalno nabijenim okruženjem, prilika za pogrešnu komunikaciju je ogromna. S obzirom na sva
pitanja koja okružuju objavljivanje ozbiljnih vijesti pacijentima, brzo postaje očito zašto je učenje komunikacije kao vještine važno za sve uključene.

Komunikacija usmjerena na pacijenta pristup je u kojem se pozornost posvećuje korištenju verbalnog i neverbalnog ponašanja za uspostavljanje partnerstva s pacijentima. Liječnici bi trebali
pomoći u stvaranju i održavanju komunikacije usmjerene na pacijenta tako što će unaprijed razjasniti s pacijentima koliko bi informacija željeli znati prije nego što o tome razgovaraju s njima.
Korištenje pristupa u šest koraka opisanog u nastavku ­ koji su u početku stvorili dr. Robert Buckman i drugi ­ za uspostavljanje ciljeva usmjerenih na pacijenta može olakšati napredak u
prijelazima skrbi.
Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill
ŠILJCI: PROTOKOL ZA ISPORUKU NEPOVOLJNIH VIJESTI Page 1 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Buckman je stvorio protokol u šest koraka za davanje nepovoljnih informacija pacijentima. U pregledu literature o "izvanrednim lošim vijestima" objavljenoj u JAMA­i, većina autora slaže se
da se slijedeći spikes okvir smanjuje stres na pacijente koji primaju vijesti, kao i na liječnike zadužene za prenošenje ozbiljnih vijesti (tablica 3­1).
emocije, noseći se sa stresom stvorenim očekivanjima pacijenata za izlječenjem, uključivanjem pacijenata u donošenje odluka, uključivanjem onoliko članova obitelji koliko je prisutno, a sve
to dok im se pokušava pružiti nada pred potencijalno tmurnom situacijom. S takvim emocionalno nabijenim okruženjem, prilika za pogrešnu komunikaciju je ogromna. S obzirom na sva
Butler University
pitanja koja okružuju objavljivanje ozbiljnih vijesti pacijentima, brzo postaje očito zašto je učenje komunikacije kao vještine važno za sve uključene.
Access Provided by:
Komunikacija usmjerena na pacijenta pristup je u kojem se pozornost posvećuje korištenju verbalnog i neverbalnog ponašanja za uspostavljanje partnerstva s pacijentima. Liječnici bi trebali
pomoći u stvaranju i održavanju komunikacije usmjerene na pacijenta tako što će unaprijed razjasniti s pacijentima koliko bi informacija željeli znati prije nego što o tome razgovaraju s njima.
Korištenje pristupa u šest koraka opisanog u nastavku ­ koji su u početku stvorili dr. Robert Buckman i drugi ­ za uspostavljanje ciljeva usmjerenih na pacijenta može olakšati napredak u
prijelazima skrbi.

ŠILJCI: PROTOKOL ZA ISPORUKU NEPOVOLJNIH VIJESTI
Buckman je stvorio protokol u šest koraka za davanje nepovoljnih informacija pacijentima. U pregledu literature o "izvanrednim lošim vijestima" objavljenoj u JAMA­i, većina autora slaže se
da se slijedeći spikes okvir smanjuje stres na pacijente koji primaju vijesti, kao i na liječnike zadužene za prenošenje ozbiljnih vijesti (tablica 3­1).

Table 3­1.
T h e  SPIKES protocol for delivering bad news.

S e t up the interview Advanced preparation, pay attention to the physical setting: sit down, make eye contact, avoid interruptions, and invite patient to ask family
to stay

Assess patient’s Perception “Tell me how you are doing.”
“What do you understand about what’s happened so far?”

Obtain the patient’s Invitation “Is it okay to speak freely about the information that I have here?”
“Is there anything that you wouldn’t want to know?”

Give Knowledge and information to the patient “I’m afraid that I have bad news for you.”
“The biopsy confirmed cancer.”

Address the patient’s Emotions with empathic “I wish I had better news for you.”
responses “I can see that you’re upset. Tell me more about what you’re feeling.”

S e t goals Summarize the conversation and make a plan to go forward

Liječnici mogu imati nekoliko ciljeva na ulasku u raspravu u kojoj planiraju otkriti ozbiljne vijesti pacijentu: možda će htjeti prikupiti informacije od pacijenta u smislu onoga što već znaju o
svojoj bolesti, kao i koliko žele znati; pružiti informacije pacijentu koje su jasne i unutar granica onoga što žele; podržati pacijenta reagirajući na emocionalne potrebe koje nastaju tijekom
razgovora; i razviti strategiju liječenja uz pomoć pacijenta. To su značajni ciljevi, ali SPIKES protokol može pomoći profesionalcima u njihovom ostvarenju.

Prvi korak SPIKES protokola u šest koraka (Postavljanje intervjua) uključuje naprednu pripremu za raspravu i odabir odgovarajuće fizičke postavke u kojoj će se to dogoditi. Mentalno
uvježbajte ono što ćete reći pacijentu i obitelji i predvidite što mogu pitati ili kako mogu reagirati. Zapamtite da iako će razgovor koji je pred nama biti izazovan za sve, bit će važno jasno i
sažeto komunicirati informacije kako biste počeli pripremati pacijente za planiranje svoje budućnosti. Razmislite gdje će se razgovor dogoditi. Prostor odabran u tu svrhu trebao bi biti
privatan, tih, udoban i prikladan za sve uključene. Identificirajte ključne sudionike koji bi trebali biti prisutni, uključujući obitelj ili prijatelje koje pacijent identificira kao blisku podršku, kao i
praktične dodatke timu, kao što su medicinske sestre, tumači, socijalni radnici i konzultanti koji dobro poznaju pacijenta. Prisustvo kolege koji pruža podršku tijekom rasprave također može
potencijalno ojačati razinu udobnosti pružatelja usluga kada su vijesti posebno loše. U bolnici fizička postavka dodaje još jednu razinu složenosti ionako teškoj raspravi. Pronalaženje
prostora za privatni razgovor u kojem pacijent može udobno prisustvovati ­ uz održavanje mirnog, podržavajućeg okruženja potrebnog za otvorenu raspravu o osjetljivim informacijama ­
često se pokazuje teškim. Traženje praznih obiteljskih soba ili ureda unaprijed može biti korisno. U ambulantnom okruženju fizički prostor možda nije toliki problem kao vremenska
ograničenja. Preporučuje se u ovom koraku SPIKES protokola odvojiti dovoljno vremena u kojem se ne osjeća pritisak da se razgovor odreže u korist drugih odgovornosti. Mnogi iskusni
kliničari smatraju da je vrijeme izdvojeno na kraju sesije njege pacijenata najprikladnije za ovu raspravu. Ako je moguće, pružatelji usluga trebali bi predati svoje dojavljivače drugom kolegi i
zatražiti od osoblja da održi telefonske pozive ili druge prekide do završetka rasprave o lošim vijestima.

Osim optimalnog fizičkog okruženja, liječnici bi se trebali pripremiti za razgovor otkrivanjem medicinskih informacija potrebnih za odgovor na sva očekivana pitanja. Razgovor s
konzultantima o specifičnim dijagnozama, rezultatima testova i mogućnostima liječenja unaprijed pomoći će pri formuliranju plana s pacijentom.

Još nešto što treba uzeti u obzir prije nego što otpratite pacijenta u razgovor je tko bi trebao biti prisutan, a tko bi trebao prenositi loše vijesti. Ne postoji niti jedan pravi odgovor, ali pružatelj
zdravstvenih usluga koji najbolje poznaje pacijenta u većini je slučajeva prava osoba. Korištenje interdisciplinarnog tima pomaže u sprječavanju nepodudarnosti u informacijama koje se
prezentiraju pacijentu i potencijalno pomaže u identifikaciji potreba pacijenta. Medicinske sestre također mogu biti od pomoći u djelovanju kao potporna veza između pacijenata i liječnika.
Socijalni radnici mogu pružiti osnovne usluge kao što su razgovor s pacijentima o tome kako najbolje komunicirati s liječnicima, postavljanje usmenih prevoditelja i dogovaranje sastanaka s
ključnim ljudima.

Prilikom ulaska u raspravu, u kojoj će se otkriti osjetljive informacije, imajte na umu govor tijela i neverbalne znakove koji bi mogli slati dodatne informacije pacijentima. Osim toga, budite
oprezni u prepoznavanju informacija koje vam pruža govor tijela pacijenta. Sjedenje daje pacijentu do znanja da nema žurbe, a uspostavljanje kontakta očima (iako ponekad neugodno)
pomaže u jačanju odnosa između pacijenta i pružatelja usluga.

U koraku 2 SPIKES protokola (Percepcija), cilj je procijeniti pacijentovu percepciju onoga što se do sada dogodilo kako bi se svi okupili. Predstavite se i iznesite svoju ulogu i pozovite sve
ostale u sobi da se predstave i iznesu svoj razlog boravka tamo. Ovo je dobro vrijeme da priznate sva vremenska ograničenja koja biste mogli imati. Na primjer, "Imam trideset minuta da se
sastanem s vama prije sljedećeg sastanka." Počnite tada iznošenjem ciljeva sastanka, poput: "Pozvao sam vas danas ovdje da razgovarate o nedavnim rezultatima testova gospodina Greena i
kako to utječe na plan za budućnost." Izvrsno pravilo u ovom trenutku razgovora je "pitajte prije nego što kažete". Pitajte što pacijent i obitelj znaju i što žele znati. Neki pacijenti mogu
odabrati manje od potpunog otkrivanja u vezi sa svojim medicinskim stanjima, a ne možete znati bez pitanja. Neke kulture štite svoje članove od ozbiljnih vijesti prenoseći ove informacije
obitelji umjesto pacijentu; ta se pitanja moraju istražiti rano u intervjuu kako bi se osiguralo da je to doista želja i pacijenta i obitelji. Kulturne razlike u medicinskoj skrbi i raspravi o ozbiljnim
vijestima detaljnije se istražuju kasnije u ovom poglavlju.

Nakon što se utvrdi da svi u sobi žele sudjelovati u raspravi koja je uslijedila, 
Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59 zamolite pacijenta da slobodno govori o svom razumijevanju svog dosadašnjeg iskustva. Istraživanja su pokazala
da se zadovoljstvo na obiteljskim sastancima povećava kako udio vremena obiteljskog razgovora raste. Pokušajte minimizirati prekide i aktivno slušati što pacijenti i obitelji opisuju. Pozovite
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 2 / 10
ih da slobodno sudjeluju u razmjeni informacija i da diktiraju koliko će informacija biti otkriveno na ovom početnom sastanku. Aktivno slušanje osigurava da ništa nije izostavljeno iz
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
razgovora samo zbog pretjerane procjene onoga što pacijent i obitelj već znaju. Korak 2 SPIKES protokola, kada su pacijenti pozvani da izraze ono što već znaju, sjajno je vrijeme i za
ispravljanje bilo kakvih dezinformacija koje obitelj ili pacijent mogu gajiti. Također je dobro vrijeme da procijenite sudjeluju li pacijent ili obitelj u bilo kakvom poricanju o svom stanju. Kao
primjeri, puste želje, nerealna očekivanja liječenja ili izostavljanje važnih detalja medicinske skrbi mogli bi isplivati na površinu tijekom ovog vremena intervjua.
ostale u sobi da se predstave i iznesu svoj razlog boravka tamo. Ovo je dobro vrijeme da priznate sva vremenska ograničenja koja biste mogli imati. Na primjer, "Imam trideset minuta da se
sastanem s vama prije sljedećeg sastanka." Počnite tada iznošenjem ciljeva sastanka, poput: "Pozvao sam vas danas ovdje da razgovarate o nedavnim rezultatima testova gospodina Greena i
Butler University
kako to utječe na plan za budućnost." Izvrsno pravilo u ovom trenutku razgovora je "pitajte prije nego što kažete". Pitajte što pacijent i obitelj znaju i što žele znati. Neki pacijenti mogu
Access Provided by:
odabrati manje od potpunog otkrivanja u vezi sa svojim medicinskim stanjima, a ne možete znati bez pitanja. Neke kulture štite svoje članove od ozbiljnih vijesti prenoseći ove informacije
obitelji umjesto pacijentu; ta se pitanja moraju istražiti rano u intervjuu kako bi se osiguralo da je to doista želja i pacijenta i obitelji. Kulturne razlike u medicinskoj skrbi i raspravi o ozbiljnim
vijestima detaljnije se istražuju kasnije u ovom poglavlju.

Nakon što se utvrdi da svi u sobi žele sudjelovati u raspravi koja je uslijedila, zamolite pacijenta da slobodno govori o svom razumijevanju svog dosadašnjeg iskustva. Istraživanja su pokazala
da se zadovoljstvo na obiteljskim sastancima povećava kako udio vremena obiteljskog razgovora raste. Pokušajte minimizirati prekide i aktivno slušati što pacijenti i obitelji opisuju. Pozovite
ih da slobodno sudjeluju u razmjeni informacija i da diktiraju koliko će informacija biti otkriveno na ovom početnom sastanku. Aktivno slušanje osigurava da ništa nije izostavljeno iz
razgovora samo zbog pretjerane procjene onoga što pacijent i obitelj već znaju. Korak 2 SPIKES protokola, kada su pacijenti pozvani da izraze ono što već znaju, sjajno je vrijeme i za
ispravljanje bilo kakvih dezinformacija koje obitelj ili pacijent mogu gajiti. Također je dobro vrijeme da procijenite sudjeluju li pacijent ili obitelj u bilo kakvom poricanju o svom stanju. Kao
primjeri, puste želje, nerealna očekivanja liječenja ili izostavljanje važnih detalja medicinske skrbi mogli bi isplivati na površinu tijekom ovog vremena intervjua.

Svrha trećeg koraka protokola (Poziv) je dobiti poziv pacijenta kliničaru da dalje razgovara o tome što on ili ona zna o stanju pacijenta. U idealnom slučaju, prethodno bi se pacijent pitao
prilikom naručivanja testa koji bi mogao rezultirati ozbiljnim vijestima kako bi želio primiti vijest ako se pojavi potreba. Žele li sami reći svojoj obitelji? Ili bi radije pustili da svi čuju zajedno i da
mogu postavljati pitanja pružatelju usluga dok se vijesti otkrivaju? Kada od pacijenta zatražite poziv na razgovor, pitajte i je li u redu slobodno govoriti pred obitelji u sobi. Većina pacijenata
tijekom istraživačkih studija ukazuje da žele što više informacija o svojoj bolesti, iako možda neće izraziti punu želju pružateljima usluga (i možda neće zadržati detalje onoga što je
podijeljeno ako imaju snažan emocionalni odgovor na vijesti).

Korak 4 (Znanje) je stvarni proces davanja informacija pacijentu. Ako su vijesti loše, kliničarima se savjetuje da počnu s "injekcijom upozorenja;" to može umanjiti šok koji slijedi nakon
otkrivanja i može olakšati obradu informacija koje slijede. Snimka upozorenja može se pripremiti i ranije tijekom postupka. Na primjer, kada ured nazove pacijenta da zakaže sastanak, može
se od njega zatražiti: "Postoji li netko koga biste željeli povesti sa sobom na ovaj sastanak? Bojim se da moramo razgovarati o nekim ozbiljnim stvarima." Vremensko razdvajanje između
snimke upozorenja i stvarnog otkrivanja može olakšati pacijentu proces suočavanja.

Nakon što se pacijentu kaže da to nisu dobre vijesti, slijedite postupak "Pitaj, reci, pitaj". U koraku 3, pacijent je upitan koliko informacija želi znati. Pomoću četvrtog koraka zapravo im recite
te informacije u malim količinama. Ponovno procijenite pacijentove verbalne i neverbalne znakove tijekom cijele rasprave i pitajte je li u redu nastaviti razgovor. Koristite netehničke riječi, ali
svakako upotrijebite riječi koje će omogućiti pacijentu da jasno razumije što im govorite kad su spremni. Na primjer, umjesto da se pacijentima kaže da u jetri postoji "invazivna masa", moglo
bi se reći: "U vašoj jetri postoji veliki rak" (a ne "tumor"). Umjesto "metastaziranja", koristite "spread". Umjesto "dispneje", recite "otežano disanje". Pretjerana tupost mora se izbjegavati
("Ne možemo ništa učiniti za liječenje ovog raka") kako bi se pacijenti osjećali angažirano u razgovoru i kako bi se izbjegao poticanje osjećaja izolacije i ljutnje ­ ali treba pokušati procijeniti
što se i koliko dodatnih informacija daje traženjem dodatnih pitanja koja pacijent i obitelj mogu imati.

Dobro pravilo na tragu "pitaj, reci, pitaj" je dati najviše tri informacije odjednom prije provjere razumijevanja. Ponovite informacije onoliko koliko je potrebno za pacijenta i njegovu obitelj.
Traženje od pacijenata da povremeno sažmu ono što ste do sada podijelili s njima može biti korisno u provjeri primaju li se informacije.

Važno je napomenuti da bi kliničari trebali pokušati pomoći pacijentu i obitelji da pronađu nadu. Ako nada više nije u obliku lijeka, pomozite pacijentu u promjeni terapijskog cilja ili "objekta
nade". Objekti nade bit će detaljnije obrađeni kasnije u ovom poglavlju. Ponekad će se pacijenti možda morati nositi s jakim negativnim emocijama (vidi sljedeći odjeljak) nakon što čuju
ozbiljne vijesti prije nego što mogu vidjeti nadu. Ali čak i u okolnostima u kojima nema daljnjeg učinkovitog liječenja, potencijalno se može nadati dobroj kvaliteti života koja ide naprijed ili
drugim važnim osobnim ili obiteljskim ishodima.

Korak 5 u SPIKES protokolu (Emotions) je humanistički odgovoriti na pacijentove emocije. Većina ljudi smatra da je to najteži dio davanja ozbiljnih vijesti. Iako se može pretpostaviti kako bi
pacijent mogao reagirati na vijesti koje mijenjaju život, raspon potencijalnih emocija je širok. Nakon otkrivanja pričekajte da pacijent reagira. Započnite priznanjem i ako je moguće
imenovanjem emocija ("Vidim da ste tužni, gospodine Green."). Također je korisno identificirati razlog emocija. "Pretpostavljam da se tako osjećate jer ste se nadali da će liječenje uspjeti."
Legitimirajte emocije koje ste identificirali ("Većina svatko tko čuje takve vijesti osjećao bi se [tužno, ljuto ...]"). Umjesto da prerano pokušate umiriti, pokušajte istražiti emocije kako biste je u
potpunosti razumjeli ("Pričaj mi o najtežem dijelu ..."). Obavijestite pacijente da ste povezali njihove emocije s osjećajem koji stoji iza toga izjavom koja odražava vaše razumijevanje.
"Vjerojatno bih se i ja tako osjećala da sam na tvom mjestu." Važno je omogućiti pacijentima dovoljno vremena da izraze svoje strahove i emocije. Slušajte pažljivo i ne prekidajte. Dopuštanje
pacijentima da slobodno razgovaraju o onome što doživljavaju i izraze ono što osjećaju poboljšat će način na koji oboje doživljavate razgovor.

Pristup reagiranju na strpljive emocije.

Priznajte da se emocije izražavaju "Vidim da vas ovo uznemiruje."

Legitimirajte normalnost emocija "Svatko tko primi ovu vijest bio bi shrvan."

Istražite više o tome što se krije iza emocija "Recite mi više o tome ..."

Suosjećajte s emocijama ako je iskreno osjećate "Mogu zamisliti da je ovo razočaravajući osjećaj."

Istražite prednosti "U prošlim okolnostima, što je pomoglo?"

Empatija se definira kao sposobnost osobnog zamišljanja onoga što pacijent osjeća i doživljava (vidi poglavlje 2). Empatija može biti vrlo moćan alat u izgradnji povjerenja i odnosa s
pacijentima. Ako se to učini ispravno, empatične izjave liječnika povezane su s povećanim zadovoljstvom obitelji. Međutim, ako se empatični odgovor provodi bez iskrenosti ili kada pacijent
nije prijemčiv, može završiti štetno za terapijski odnos. Na primjer, ako pacijent šuti na kraju otkrivanja ozbiljnih vijesti, ne izražava jasno nikakve emocije liječniku. U ovom slučaju, korisno je
istražiti što pacijent misli i osjeća prije nego što ponudi empatičan odgovor. Ponekad osjećaji pružatelja usluga mogu pružiti trag o tome kako se pacijent osjeća, ali to nije uvijek točno. Ako se
liječnik osjeća tjeskobno dok očekuje odgovor pacijenta nakon što je dao ozbiljne vijesti, to može predstavljati vlastiti odgovor liječnika, a ne nužno vodič o tome kako se pacijent osjeća
(kontratransferencija).

Rješavanje pacijentovih emocija tijekom razgovora može pomoći ublažiti anksioznost i kod pružatelja usluga i kod pacijenta, spriječiti depresiju kasnije tijekom bolesti i poboljšati opće
zadovoljstvo interakcijom. Pacijenti prijavljuju manje stresa kada osjete da je njihov liječnik otkrio i riješio njihove zabrinutosti. Iako prepoznavanje i reagiranje na emocionalne znakove
zahtijeva fokus, iskustvo i vrijeme, kliničke interakcije zapravo mogu potrajati duže kada se propuste emocionalni znakovi.

Liječnici često žele empatično odgovoriti na pacijentove vizualne znakove i osjećaje, iako ponekad liječnici također mogu doživjeti osjećaje poput beznađa i možda krivnje što ranije nisu
Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59
otkrili bolest. Pružatelji se mogu bojati da se empatski odgovor može protumačiti kao dokaz neadekvatnosti, pogrešaka ili neuspjeha. Prije nego što izraze empatiju, kliničari bi trebali
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 3 / 10
pokušati biti sigurni da reagiraju na pacijentove osjećaje, a ne na svoje. Osjećaji i reakcije kliničara također su važni, ali ako se ne odnose izravno na pacijentovo iskustvo, treba ih istražiti u
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
drugim okruženjima s pouzdanim kolegama.

Kada dajete ozbiljne vijesti pacijentu ili obitelji, općenito izbjegavajte ispriku, osim ako ste očito pogriješili što ste spremni priznati. Isprike se mogu zamijeniti za prijem krivnje ili pogreške
liječnik osjeća tjeskobno dok očekuje odgovor pacijenta nakon što je dao ozbiljne vijesti, to može predstavljati vlastiti odgovor liječnika, a ne nužno vodič o tome kako se pacijent osjeća
(kontratransferencija). Butler University
Access Provided by:
Rješavanje pacijentovih emocija tijekom razgovora može pomoći ublažiti anksioznost i kod pružatelja usluga i kod pacijenta, spriječiti depresiju kasnije tijekom bolesti i poboljšati opće
zadovoljstvo interakcijom. Pacijenti prijavljuju manje stresa kada osjete da je njihov liječnik otkrio i riješio njihove zabrinutosti. Iako prepoznavanje i reagiranje na emocionalne znakove
zahtijeva fokus, iskustvo i vrijeme, kliničke interakcije zapravo mogu potrajati duže kada se propuste emocionalni znakovi.

Liječnici često žele empatično odgovoriti na pacijentove vizualne znakove i osjećaje, iako ponekad liječnici također mogu doživjeti osjećaje poput beznađa i možda krivnje što ranije nisu
otkrili bolest. Pružatelji se mogu bojati da se empatski odgovor može protumačiti kao dokaz neadekvatnosti, pogrešaka ili neuspjeha. Prije nego što izraze empatiju, kliničari bi trebali
pokušati biti sigurni da reagiraju na pacijentove osjećaje, a ne na svoje. Osjećaji i reakcije kliničara također su važni, ali ako se ne odnose izravno na pacijentovo iskustvo, treba ih istražiti u
drugim okruženjima s pouzdanim kolegama.

Kada dajete ozbiljne vijesti pacijentu ili obitelji, općenito izbjegavajte ispriku, osim ako ste očito pogriješili što ste spremni priznati. Isprike se mogu zamijeniti za prijem krivnje ili pogreške
kliničara. Iako se možda osjećamo kao da se trebamo ispričati što smo nositelj ozbiljnih vijesti, isprike mogu biti problematične liječnicima iz više razloga. Pacijenti mogu zbuniti ispriku kao
izraz sažaljenja ili mogu promijeniti naglasak razgovora od osjećaja pacijenta do osjećaja liječnika. "Žao mi je" također može ograničiti daljnje istraživanje pacijentovih osjećaja. Dobar
zamjenski izraz za "Žao mi je" je izjava "Želim". "Volio bih da imam bolje vijesti za vas" omogućuje liječniku da hoda u pacijentovim cipelama, priznajući da se vijest vjerojatno neće
promijeniti.

Suosjećanje može poprimiti mnoge oblike. Na primjer, empatija se može pokazati davanjem preporuka u svjetlu onoga što liječnik zna o uvjerenjima, ciljevima, strahovima i medicinskoj
situaciji pacijenta. Na primjer, "Prema onome što znam o vašim osobnim vrijednostima i medicinskim okolnostima, g. Green, preporučio bih prelazak na hospicijski plan skrbi. To će vam
omogućiti najbolju moguću kvalitetu života za bilo koje vrijeme koje vam je preostalo."

Čimbenici koji poboljšavaju pažnju i empatiju prema pacijentu tijekom ove teške rasprave uključuju stariju dob, ženski spol i osobno iskustvo liječnika. Jedno je istraživanje ilustriralo da su
liječnici koji su osobno iskusili po život opasnu bolest pažljiviji prema emocionalnim potrebama pacijenta od onih koji nisu. Ista studija zaključila je da stariji liječnici daju više emocionalne
podrške pacijentima od svojih mlađih kolega. Liječnice provode više vremena dajući ozbiljne vijesti pacijentima nego muškim liječnicima.

Korak 6, posljednji korak SPIKES protokola (Postavljeni ciljevi), je sažeti razgovor i surađivati s pacijentom u stvaranju jasnog plana za budućnost. Ovaj korak je neophodan u smanjenju
pacijentove anksioznosti i razine nesigurnosti. U ovom trenutku razgovora, pacijent je čuo mnogo informacija koje utječu na njih vrlo osobno. Prvo pitajte jesu li pacijent i obitelj spremni za
raspravu o planu. Ako nisu, ukratko pregledajte razgovor do te točke i postavite dodatna pitanja o onome što je rečeno. Najvjerojatnije će u ovom trenutku pacijenti biti željni planirati i
raspravljati o sljedećem koraku. Predstavite moguće mogućnosti liječenja u malim komadićima i izazovite vrijednosti i preferencije pacijenata jer se odnose na moguće mogućnosti liječenja.
Jasno navedite svaku opciju i dajte preporuku na temelju vaše medicinske stručnosti i iskustva, kao i vašeg znanja o vrijednostima pacijenta o tome za koju mislite da bi najbolje
funkcionirala. Surađujte zajedno kako biste donijeli odluku; zajedničko donošenje odluka s pacijentom ublažava određeni pritisak za liječnika ako liječenje ne bude u potpunosti uspješno.
Upućivanje pacijenata na grupe za podršku unutar zajednice također je pokazalo neke koristi kod onih s terminalnim bolestima. Postoje neki dokazi koji sugeriraju da su pacijenti koji dijele
iskustva s liječnicima koji pružaju podršku i skupinom vršnjaka sa sličnim iskustvima poboljšali kvalitetu života, osjećaju manje boli i učinkovitije se nose s terminalnim bolestima od onih koji
ne pohađaju grupe podrške.

Neki pružatelji usluga mogli bi razmotriti kratko zapisivanje dijagnoze i mogućih planova liječenja kako bi pacijent mogao potražiti kada se osjeća spremnim. U nekim studijama liječnici su
audiobilježili ove konzultacije kako bi ih pacijenti mogli odvesti kući; međutim, ponovno proživljavanje ovog iskustva može pridonijeti lošijem raspoloženju i povećanju stope depresije za
pacijente. Zakažite naknadni sastanak s vama i drugim odgovarajućim savjetnicima za pacijenta prije nego što napusti vašu ordinaciju. Možda se neće osjećati sposobnima dovršiti ove
zadatke dok obrađuju svoje loše vijesti.

Pacijenti vjerojatno neće pitati o prognozama tijekom ove početne rasprave. U jednom istraživanju provedenom na više od 30 pacijenata kojima je nedavno dijagnosticiran rak, samo je jedan
pacijent zatražio određenu prognozu. Istraživanja su pokazala da više pacijenata preferira kvalitativne procjene prognoze od kvantitativnih procjena, ali postoje individualne razlike. Liječnici
dosljedno precjenjuju preživljavanje kod smrtno bolesnih pacijenata, posebno onih koji imaju kratak životni vijek. Pacijenti se mogu razlikovati i u želji za objavljivanjem prognoze tijekom
svoje bolesti; pri prvom posjetu možda će ih više zanimati informacije o njihovoj bolesti i mogućem tijeku liječenja, a znatiželja u vezi s prognozama otkrivena je pri kasnijim posjetima. Ako
pacijent želi neke informacije u vrijeme početne rasprave, pružite prosječan raspon preživljavanja s upozorenjima da mogu ležati i izvan tog raspona u oba smjera. "Prosječna osoba s vašim
stanjem živjet će (3­6) mjeseci. Neki će živjeti duže, a mi ćemo dati sve od sebe da pokušate da budete u toj grupi, ali i neki mogu živjeti kraće, pa biste se trebali pripremiti za svaki slučaj."
Kliničari moraju biti svjesni jesu li skloni biti optimisti ili pesimisti u svojoj prognozi, ali uključivanje mogućnosti da budu izvan očekivanog raspona pomaže u određenoj mjeri to nadoknaditi.

Kliničari i istraživači u ovom području općenito su se složili da PROTOKOL SPIKES pomaže i pacijentima i liječnicima u objavljivanju ozbiljnih vijesti. Većina smjernica temelji se na stručnom
mišljenju s malo dokaza o najboljoj metodi za objavljivanje ozbiljnih vijesti. Zapamtite da sve smjernice preporučuju prilagođavanje intervjua pacijentu i da će svaka rasprava biti različita,
ovisno o razlikama između pacijenata. Neće svaki razgovor koji okružuje nepovoljne informacije zahtijevati svih šest koraka, ali kada se to dogodi, koraci SPIKES protokola općenito bi se
trebali obavljati u slijedu.

STRES NA PRUŽATELJU USLUGA: PRIJE I NAKON TEŠKIH RAZGOVORA
Istraživanja i anegdotalne informacije podsjećaju nas da se mnogi pacijenti često ne sjećaju većine početne ozbiljne rasprave o vijestima nakon što se izgovori dijagnoza. Otkrivanje ozbiljnih
vijesti stresan je razgovor i za pružatelje usluga i za pacijente, ali pacijenti i dalje trebaju i žele informacije o svojoj bolesti. Iako neki stres može biti prilagodljiv, stres koji se doživljava na
previsokoj razini ili kao nekontroliran može imati negativne učinke na primatelja. Emocionalni odgovor pacijenta ovisi o brojnim čimbenicima, kao što su dob, obiteljske obveze i razine
psihosocijalne podrške; na primjer, 35­godišnji otac male djece mogao bi drugačije odgovoriti na vijest o novom raku pluća nego 96­godišnji pradjed (ali postoje iznimke od svakog pravila).

Odnos liječnika i pacijenta dolazi s očekivanjima obiju strana. Ozbiljna rasprava o vijestima, kada se dobro obavi, dobra je prilika za jačanje tog odnosa. Ranije smo raspravljali o zajedničkom
donošenju odluka kao načinu ublažavanja pritiska na liječnika prilikom odlučivanja o planu liječenja. Ovaj model donošenja odluka je norma u zapadnoj kulturi, ali ne u svim kulturama. Iz
tog razloga, važno je da pružatelji usluga rano procijene koliku ulogu pacijenti žele u svojoj skrbi. Neki pacijenti možda žele liječničko vodstvo, dok drugi mogu željeti samo medicinske
činjenice, tako da se tada mogu sami odlučiti. Ako kliničarka ima preporuku na temelju svog medicinskog znanja i znanja o vrijednostima pacijenta, trebala bi pitati želi li pacijentica čuti što
preporučuje i zašto. Multikulturalni pristup ozbiljnoj raspravi o vijestima detaljnije se razmatra kasnije u ovom poglavlju (vidi i poglavlje 15).

Reakcija pružatelja usluga na ozbiljne vijesti jednako je važna kao i reakcija pacijenta na tešku raspravu. Zbog prirode odnosa između liječnika i pacijenata, liječnici prije pacijenta primaju
ozbiljne vijesti. Objavljivanje ozbiljnih vijesti pacijentima je stresno i psihološki teško. Postoji više stresora na onima koji su zaduženi za prenošenje ozbiljnih vijesti; izazovi uključuju iskrenost
bez uništavanja nade, ne znajući kakva će biti emocionalna reakcija pacijenta, kako se nositi s raznolikošću reakcija koje bi mogle rezultirati i kako se nositi s vlastitim osjećajima i reakcijama
koje se mogu uvelike razlikovati od pacijenta i obitelji. Sve ove varijable stvaraju anksioznost za liječnika, čak i prije nego što pacijent zna da nešto nije u redu. Nedostatak iskustva u pružanju
ozbiljnih vijesti također može pridonijeti stresu i tjeskobi prisutnoj u pružatelju usluga prije nego što pacijentu damo vijest. Ova razina stresa i anksioznosti ponekad se brzo raspršuje nakon
otkrivanja informacija pacijentu, ali drugi put kada pacijent i / ili obitelj imaju snažnu negativnu emocionalnu reakciju, kliničarski osjećaji mogu se pojačati.
Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 4 / 10
Kada je liječnik pod stresom, postoji mogućnost izbjegavanja ozbiljne rasprave o vijestima. Također, liječnik može prenijeti neopravdani optimizam tijekom stvarnog razgovora. Razgovor s
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
kolegama i dobivanje podrške od suradnika prije razgovora s pacijentom može biti od pomoći u teškim slučajevima. Pružatelji usluga moraju biti svjesni svojih osobnih uvjerenja o bolesti,
smrti i umiranju prije nego što sjednu s pacijentom, kako bi osigurali da nehotice pritišću pacijente da odgovore na određeni način. Kao primjer, pružatelj usluga koji je nedavno izgubio člana
obitelji zbog raka dojke može jače pritisnuti svog pacijenta s rakom dojke da nastavi s nevjerojatno uspješnim liječenjem. Tijekom razgovora budite oprezni na emocije koje projicirate na
preporučuje i zašto. Multikulturalni pristup ozbiljnoj raspravi o vijestima detaljnije se razmatra kasnije u ovom poglavlju (vidi i poglavlje 15).

Butler University
Reakcija pružatelja usluga na ozbiljne vijesti jednako je važna kao i reakcija pacijenta na tešku raspravu. Zbog prirode odnosa između liječnika i pacijenata, liječnici prije pacijenta primaju
ozbiljne vijesti. Objavljivanje ozbiljnih vijesti pacijentima je stresno i psihološki teško. Postoji više stresora na onima koji su zaduženi za prenošenje ozbiljnih vijesti; izazovi uključuju iskrenost
Access Provided by:
bez uništavanja nade, ne znajući kakva će biti emocionalna reakcija pacijenta, kako se nositi s raznolikošću reakcija koje bi mogle rezultirati i kako se nositi s vlastitim osjećajima i reakcijama
koje se mogu uvelike razlikovati od pacijenta i obitelji. Sve ove varijable stvaraju anksioznost za liječnika, čak i prije nego što pacijent zna da nešto nije u redu. Nedostatak iskustva u pružanju
ozbiljnih vijesti također može pridonijeti stresu i tjeskobi prisutnoj u pružatelju usluga prije nego što pacijentu damo vijest. Ova razina stresa i anksioznosti ponekad se brzo raspršuje nakon
otkrivanja informacija pacijentu, ali drugi put kada pacijent i / ili obitelj imaju snažnu negativnu emocionalnu reakciju, kliničarski osjećaji mogu se pojačati.

Kada je liječnik pod stresom, postoji mogućnost izbjegavanja ozbiljne rasprave o vijestima. Također, liječnik može prenijeti neopravdani optimizam tijekom stvarnog razgovora. Razgovor s
kolegama i dobivanje podrške od suradnika prije razgovora s pacijentom može biti od pomoći u teškim slučajevima. Pružatelji usluga moraju biti svjesni svojih osobnih uvjerenja o bolesti,
smrti i umiranju prije nego što sjednu s pacijentom, kako bi osigurali da nehotice pritišću pacijente da odgovore na određeni način. Kao primjer, pružatelj usluga koji je nedavno izgubio člana
obitelji zbog raka dojke može jače pritisnuti svog pacijenta s rakom dojke da nastavi s nevjerojatno uspješnim liječenjem. Tijekom razgovora budite oprezni na emocije koje projicirate na
pacijenta i na emocije koje pacijent možda projicira na vas. Rasprava o snažnim emocionalnim reakcijama s obje strane odnosa s pouzdanim kolegom može pomoći u rješavanju ovih
problema i omogućiti kliničarima da se brinu za sebe, kao i za svoje pacijente.

Oni koji su zaduženi za zadatak nošenja ozbiljnih vijesti često doživljavaju visoku razinu stresa, tjeskobe i straha od negativne procjene. Možda postoji nevoljkost da se prenesu ozbiljne
vijesti, poznate kao "mamin učinak", koje mogu rezultirati time da se liječnik dulje drži ozbiljnih vijesti prije nego što kontaktira pacijenta. Koliko stresa liječnik doživljava prije dijeljenja vijesti
pogoršava se kada je liječnik neiskusan, kada je pacijent mlad i kada postoje ograničeni izgledi za uspješno liječenje. Liječnici se mogu osjećati nesigurno kako će pacijent reagirati ili kako će
upravljati pacijentovim emocijama. Možda se boje da će uništiti pacijentovu nadu. Alternativno, liječnici se mogu osjećati posramljeno što su dali previše nade ranije tijekom procesa ili se
mogu osjećati neadekvatno suočeni s bolešću koja je postala nekontrolirana. Sve te emocije utječu na to kako liječnik postupa s vijestima prije nego što ih odnese pogođenom pacijentu i
može postaviti prepreke da se zapravo vodi ozbiljna rasprava o vijestima. Razgovor s pouzdanim kolegama i članovima multidisciplinarnih timova može pomoći u rješavanju ovih složenih
pitanja, što je ključno i za brigu o sebi i za brigu o pacijentima.

NADA KAO VAŽAN DIO OZBILJNE RASPRAVE O VIJESTIMA
Nada postaje važan dio novog života pacijenta nakon što čuje vijest o ozbiljnoj bolesti. Kao dio procesa ozdravljenja od trenutka dijagnoze, nade će se kontinuirano mijenjati u očima
pacijenata kako se njihova bolest razvija. Kliničari ponekad mogu morati istraživati i suosjećati s elementima beznađa, kao kada očekivanja za lijek ili za učinkovite tretmane usmjerene na
bolesti više nisu realna. Nakon istraživanja i suosjećanja s gubitkom prethodnih aspekata nade, rasprava bi se na kraju trebala preusmjeriti, preoblikovati ili ponovno pronaći nadu. Za
pacijenta s neposredno terminalnom bolešću, nada sada više nije za lijek, ali se može prebaciti na alternative, poput nade u ugodnu budućnost ili nade u najbolju moguću kvalitetu života.
Istraživanje beznađa i potencijalno preoblikovanja nade može biti važna uloga liječnika u raspravi koja uključuje dostavu ozbiljnih vijesti.

Liječnici moraju hodati kritičnim putem koji uravnotežuje optimizam i iskrenost; pacijentima je potrebno dovoljno informacija da donesu odluke koje su im vrijedne, ali istinitost je jednako
važna. Međutim, dokazi pokazuju da bez obzira na prirodu otkrivenih informacija ili količinu istinitosti koju pacijent percipira, pacijenti pridaju veću važnost stavu liječnika i načinu na koji
liječnik daje vijesti.

U potrazi za nadom korisno je prepoznati da postoje dvije vrste nade, specifične i generalizirane. S tim znanjem pružatelji usluga postaju mogući da pomognu pacijentima u nevolji da
pronađu nadu čak i kada je šansa za dobar ishod, u smislu dugovječnosti, mala. Specifična nada je stanje želje za određenim mogućim događajem ili budućim stanjem stvari, nazvanim
objektom nade. Da bi se nešto kvalificiralo kao objekt nade, to mora biti moguće, iako to ne mora biti vjerojatno. Primjer specifične nade je nada za izlječenje specifične bolesti pacijenta.
Specifična nada varira između dvije dimenzije, želje (čija snaga varira na ljestvici između mlake i intenzivne) i percipirane vjerojatnosti događaja (koja varira na ljestvici između neizvjesnog i
gotovo sigurnog). Pacijentova želja za njihovom specifičnom nadom i percipirana vjerojatnost da će se ta specifična nada dogoditi neovisni su jedni o drugima.

Generalizirana nada je osjećaj da postoji neki budući koristan, ali neizvjestan razvoj koji nije povezan s određenim objektom, a širok je opseg, drugim riječima, osjećaj "otvorenosti". Neki su
tvrdili da nada koju pacijenti s terminalnim rakom doživljavaju nije često specifična, već generalizirana; osjećaju da život još uvijek zadržava otvorenost koja ljudima daje smisao u životu.
Vjera, koja se razlikuje od nade, ali može igrati ulogu u generaliziranoj nadi, uvjerenje je da život uvijek ima smisao, čak i sa svojim neizbježnim gubitkom i patnjom. Koristeći dvije različite
vrste nade, liječnici mogu pomoći očajavajućim pacijentima da pronađu nadu čak i kada je šansa za dobar ishod mala.

Nadu uvijek treba tražiti s pacijentima, ali treba biti i iskren. Ponekad se može činiti beznadnim i pacijentu i liječniku tijekom razgovora o ozbiljnim vijestima; u ovim teškim slučajevima,
nastavak iskrenog istraživanja osjećaja beznađa može na kraju pomoći u pronalaženju novih načina nade. Ponekad će pacijenti u početku svu nadu staviti u eksperimentalno liječenje koje
statistički vjerojatno neće biti učinkovito. Nakon osiguranja informiranog pristanka, korisno je krenuti naprijed s potpornim liječenjem i "nadom u najbolje", ali u isto vrijeme, kliničar bi
mogao ponuditi pacijentu i obitelji da se "pripreme na najgore", tako da se razvojna pitanja pripreme za smrt ne moraju nužno izbjeći. Ove dvije strategije, nadajući se najboljem i
pripremajući se za najgore, ne moraju se međusobno isključivati. Nadajući se, dok se istovremeno priprema, minimizira slabost svake strategije sama po sebi.

Kada pacijenti i liječnici raspravljaju o ozbiljnoj bolesti samo u smislu nade, liječnici potencijalno propuštaju mogućnosti za poboljšanje boli i upravljanja simptomima, raspravu o strahovima
i brigama pacijenta te za rast odnosa pacijenta i liječnika, kao i nečijeg odnosa s obitelji i prijateljima. Proširenjem razgovora na oboje koji se nadaju najboljem dok se pripremaju za najgore,
liječnici sada mogu pomoći u rješavanju potreba koje okružuju upravljanje simptomima, duhovna i psihosocijalna pitanja. Pacijenti koji se oslanjaju samo na nadu možda nisu svjesni svog
ograničenog životnog vijeka i mogu nastaviti s skupim, teškim tretmanima koji vjerojatno neće uspjeti. Liječnici koji odnos usredotočuju samo na nadu mogu se osjećati kao da su nepošteni
prema pacijentu i mogu se povući iz odnosa kako pacijent postaje bolesniji.

EVOLUCIJA NADE I RAD KROZ TUGU
Nada se često u početku usredotočuje na ishode koji su jako željeni i odražavaju različita uvjerenja, vrijednosti i osjećaj mogućnosti pojedinaca. Glavni fokus nade može se razvijati i mijenjati
tijekom vremena kako bolest napreduje. Na početku teške bolesti većina ljudi imat će implicitnu nadu u izlječenje svoje bolesti i nastavak života. Kako se prognoza mijenja, pacijentima često
treba pomoći da modificiraju fokus svoje nade prema održavanju kvalitete života ili možda važnim razgovorima s članovima obitelji o "nedovršenom poslu". Ti prijelazi u početku nisu samo
ispunjeni gubitkom i tugom, već i potencijalno otvaraju nove putove za nadu. Liječnici mogu pomoći pacijentima da pronađu nadu nudeći specifična alternativna žarišta koja bi se mogla
usvojiti kada i ako su spremni. Pred kraj terminalne bolesti, pacijenti mogu pronaći nadu u sposobnost liječnika da kontrolira simptome i minimizira nelagodu. Korištenje izjava "Želim" u
vrijeme kada dajete loše vijesti pomaže redefinirati nerealnu nadu kao želju, dopuštajući tako empatiju bez lažne nade.

Pacijenti obično doživljavaju početak bolesti opasne po život u evoluirajućem stanju, počevši od ideje da nešto nije u redu, zatim apsorbirajući dijagnozu, prilagođavajući se bolesti i,
konačno, mijenjajući svoje živote kako bi živjeli s bolešću. Trenutak kada kliničar daje loše vijesti obično je trenutak kada stvarnost ozbiljnih vijesti svane na pacijenta i stres dosegne vrhunac.
Nakon što dobiju ozbiljnu vijest, pacijenti ulaze u razdoblje pokušaja smještaja kako bi promijenili životne okolnosti. To može završiti poricanjem, prihvaćanjem ili ljutnjom. Prihvaćanje je
obično optimalan ishod za pacijente. Oni koji dođu do prihvaćanja integrirali su bolest i ograničenja koja nameće uspostavljanjem novih prioriteta, prebacivanjem fokusa nade i
pronalaženjem obnovljenog osjećaja svrhe. Ovaj rad na tuzi može potrajati jako dugo i neki pacijenti ga možda nikada neće dovršiti. Često će pacijenti pronaći razdoblje "srednjeg znanja",
Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59
gdje se ispražnjuju između kontinuiranih prilagodbi i prihvaćanja životnih gubitaka dok se pripremaju za smrt. Važno je da kliničari s vremenom podrže evoluciju novih vrsta nade, kao i
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 5 / 10
pripremu za smrt.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Pacijenti i obitelji nisu jedini ljudi koji su emocionalno pogođeni tijekom rasprave o ozbiljnim vijestima. Liječnicima, također, često ostaju osjećaji tuge, tuge, nesposobnosti ili ljutnje nakon
što su morali otkrivati ozbiljne vijesti pacijentima, s kojima su možda ili nisu imali dugogodišnju vezu. Te emocije ne treba zanemariti. Ostavite vremena za samorefleksiju i potražite odgovore
usvojiti kada i ako su spremni. Pred kraj terminalne bolesti, pacijenti mogu pronaći nadu u sposobnost liječnika da kontrolira simptome i minimizira nelagodu. Korištenje izjava "Želim" u
vrijeme kada dajete loše vijesti pomaže redefinirati nerealnu nadu kao želju, dopuštajući tako empatiju bez lažne nade.
Butler University
Pacijenti obično doživljavaju početak bolesti opasne po život u evoluirajućem stanju, počevši od ideje da nešto nije u redu, zatim apsorbirajući dijagnozu, prilagođavajući se bolesti i,
Access Provided by:
konačno, mijenjajući svoje živote kako bi živjeli s bolešću. Trenutak kada kliničar daje loše vijesti obično je trenutak kada stvarnost ozbiljnih vijesti svane na pacijenta i stres dosegne vrhunac.
Nakon što dobiju ozbiljnu vijest, pacijenti ulaze u razdoblje pokušaja smještaja kako bi promijenili životne okolnosti. To može završiti poricanjem, prihvaćanjem ili ljutnjom. Prihvaćanje je
obično optimalan ishod za pacijente. Oni koji dođu do prihvaćanja integrirali su bolest i ograničenja koja nameće uspostavljanjem novih prioriteta, prebacivanjem fokusa nade i
pronalaženjem obnovljenog osjećaja svrhe. Ovaj rad na tuzi može potrajati jako dugo i neki pacijenti ga možda nikada neće dovršiti. Često će pacijenti pronaći razdoblje "srednjeg znanja",
gdje se ispražnjuju između kontinuiranih prilagodbi i prihvaćanja životnih gubitaka dok se pripremaju za smrt. Važno je da kliničari s vremenom podrže evoluciju novih vrsta nade, kao i
pripremu za smrt.

Pacijenti i obitelji nisu jedini ljudi koji su emocionalno pogođeni tijekom rasprave o ozbiljnim vijestima. Liječnicima, također, često ostaju osjećaji tuge, tuge, nesposobnosti ili ljutnje nakon
što su morali otkrivati ozbiljne vijesti pacijentima, s kojima su možda ili nisu imali dugogodišnju vezu. Te emocije ne treba zanemariti. Ostavite vremena za samorefleksiju i potražite odgovore
od onih profesionalaca koji su to doživjeli s vama, uključujući polaznike. Prepoznajte osjećaje koje imate i razgovarajte o njima s kolegom. Pokušajte voditi dnevnik kako biste razradili
iskustvo za trenutno olakšanje snažnih osjećaja i za vaš budući razvoj kliničara (vidi poglavlje 6).

ULOGA KULTURE U OZBILJNOJ RASPRAVI O VIJESTIMA
Prije nego što daju ozbiljne vijesti pacijentima, liječnici moraju potražiti vrstu informacija koje bi pacijent i obitelj željeli. U nekim kulturama vjeruje se da otkrivanje istine uzrokuje loše
ishode, a tajnost može biti zaštitna i dobronamjerna. Pitati pacijenta i obitelj što njihova kultura diktira u smislu razmjene informacija i donošenja odluka prije davanja ozbiljnih vijesti može
ojačati odnos između pružatelja usluga i pacijenta, posebno kada pacijent dolazi iz kulture koja se vrlo razlikuje od liječničke. Kao primjer postavite ovo pitanje: "Kad bismo morali razgovarati
o ozbiljnoj bolesti, kako biste željeli da se nosim s ovom viješću?" Korištenje otvorenih pitanja za istraživanje kulturnih razlika prije stvarnog otkrivanja može biti korisno u određivanju
granica za kliničare (tablica 3­2). Zapadna kultura stavlja visoku vrijednost na govorenje istine i znanstveno objašnjenje bolesti; međutim, druge kulture mogu cijeniti različite stupnjeve
govorenja istine i preferirati obiteljske stilove donošenja odluka u odnosu na donošenje odluka usmjerenih na pacijenta. Kliničari mogu pitati pacijente bi li osobno željeli čuti loše vijesti i
sami se nositi s donošenjem odluka ako se pojavi nešto ozbiljno ili bi radije prenijeli vijesti članovima obitelji. Razumijevanje pacijentovog razmišljanja unaprijed može pomoći u zaobilaženju
sukoba između pacijenta / obitelji i zdravstvenog tima ako žele da se pacijentu uskrate ozbiljne informacije o vijestima. Imati ovakve informacije o pacijentu unaprijed pomoći će da odnos
pacijenta i liječnika ostane netaknut kada se o nepovoljnim vijestima mora raspravljati.

Table 3­2.
Ways to explore cultural beliefs in discussing bad news.

What do you think might be going on? What do you call the problem?
What do you think has caused the problem?
What do you think will happen with this illness?
What do you fear most with this illness?
Would you want to handle the information and decision making, or should that be done by someone else in the family?

Source: Back AL, Curtis JR, Communicating bad news. West J Med 2002;176:177–180.

U zapadnoj kulturi autonomija pacijenata i informirani pristanak stvorili su etičke i pravne obveze kako bi pacijentima pružili što više informacija o svojoj bolesti i liječenju. Tajnost je neetična
ako ne postoji jasnoća da pacijent odgađa donošenje odluka, u kojem slučaju bi provođenje potpunog otkrivanja pacijentu bilo neetično. Hipotetske rasprave prije nego što su vijesti zapravo
dostupne mogu uvelike izbjeći takve sukobe. Ozbiljne vijesti ne mogu se jednostrano prešutjeti, ali pacijenti mogu jasno "birati" da ih ne čuju. Prenošenje ozbiljnih vijesti mora se obaviti
osjetljivo i s visokim poštovanjem dati spremnost pacijenta da čuje i razumije raspravu.

Ako komunikacija ozbiljnih vijesti ne prođe dobro, mogu uslijediti nesporazumi koji uzrokuju povećani sukob između pružatelja usluga i pacijenata i obitelji, što je pokazalo se da dovodi do
loše kvalitete donošenja odluka. Prije nego što sjednete s pacijentom, pokušajte identificirati sve kulturne pristranosti koje bi mogle biti prisutne na obje strane razgovora. Prepoznajte i da,
iako neki pacijenti mogu doći iz slične kulturne pozadine, preferencije temeljene na kulturi razlikuju se unutar skupina i stoga ih nikada ne treba pretpostavljati. Pacijenti također mogu imati
uvjerenja koja se znatno razlikuju od njihove kulturne baštine. Što se tiče donošenja odluka, Europljani općenito oponašaju Amerikance u želji za više informacija i stresom na autonomiju
pacijenata. Azijati i istočni Europljani možda više vole da obitelj bude donositelji odluka. Afroamerikanci preferiraju da obitelj bude jako uključena u donošenje odluka na kraju života. Postoje
velike iznimke od svake od ovih tendencija, tako da otkrivanje uvijek mora biti individualizirano.

Kad god postoji jezična barijera u interakciji pacijenta i liječnika, usmene prevoditelje treba koristiti kako bi se pacijentu omogućilo postavljanje pitanja pružatelju usluga i potpuno
razumijevanje opsega razgovora. Upotreba članova obitelji kao tumača je obeshrabrena, jer često pogrešno tumače ili izostavljaju riječi bilo zbog vlastite udobnosti ili udobnosti pacijenta.
Djeca pacijenata, kao primjer, često izostavljaju riječi koje se odnose na tjelesne funkcije. Usmeni prevoditelji koji su obučeni za rad u medicinskom okruženju ključni su za poboljšanje
komunikacije s pacijentima, posebno kada tema podrazumijeva osjetljiva pitanja, poput dostave ozbiljnih vijesti. Medicinski tumači obučeni su za prevođenje točno onoga što su pružatelj
usluga i pacijent rekli, ali se također mogu koristiti za stjecanje uvida u osjetljiva kulturna pitanja koja mogu pomoći pružatelju usluga da bolje razumije kontekst pacijenta.

PREDLOŽENA OČITANJA

Back  AL, Arnold  RM, Quill  TE. Hope for the best, and prepare for the worst. Ann of Int Med  2003;138:439–443.

Back  AL, Curtis  JR. Cultural issues in breaking bad news. West J Med  2002:176;177–180.  [PubMed: 12016241] 

Back  AL, Trinidad  SB, Hopley  EK,  et al. What patients value when oncologists give news of cancer recurrence: commentary on specific moments in audio­recorded conversations. Oncologist
2011;16:342.  [PubMed: 21349951] 

Baile  WF, Buckman  R, Lenzi  R, Glober  G. SPIKES: A six­step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist  2000;5:302–311.  [PubMed: 10964998] 

Barclay  JS, Blackhall  LJ, Tulsky  JA. Communication strategies and cultural issues in the delivery of bad news. J Palliat Med  2007;10:958–977.  [PubMed: 17803420] 

Buckman  R. Breaking bad news: why is it still so difficult? 
Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59 Br Med J (Clin Res Ed)  1984;288:1597.  [PubMed: 6426658] 
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 6 / 10
Casarett  DJ, Quill  TE. “I’m Not Ready for Hospice”: strategies for timely and effective hospice discussions. 
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Ann Intern Med  2007;146:443–449.  [PubMed: 17371889] 

Fujimori  M, Uchitomi  Y. Preferences of cancer patients regarding communication of bad news: a systematic literature review. Jpn J Clin Oncol  2009;39:201.  [PubMed: 19190099] 

Back  AL, Trinidad  SB, Hopley  EK,  et al. What patients value when oncologists give news of cancer recurrence: commentary on specific moments in audio­recorded conversations. Oncologist
2011;16:342.  [PubMed: 21349951]  Butler University
Access Provided by:
Baile  WF, Buckman  R, Lenzi  R, Glober  G. SPIKES: A six­step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist  2000;5:302–311.  [PubMed: 10964998] 

Barclay  JS, Blackhall  LJ, Tulsky  JA. Communication strategies and cultural issues in the delivery of bad news. J Palliat Med  2007;10:958–977.  [PubMed: 17803420] 

Buckman  R. Breaking bad news: why is it still so difficult? Br Med J (Clin Res Ed)  1984;288:1597.  [PubMed: 6426658] 

Casarett  DJ, Quill  TE. “I’m Not Ready for Hospice”: strategies for timely and effective hospice discussions. Ann Intern Med  2007;146:443–449.  [PubMed: 17371889] 

Fujimori  M, Uchitomi  Y. Preferences of cancer patients regarding communication of bad news: a systematic literature review. Jpn J Clin Oncol  2009;39:201.  [PubMed: 19190099] 

Glare  P, Virik  K, Jones  M,  et al. A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ  2003;327:195.  [PubMed: 12881260] 

Harman  SM, Arnold  RM. Discussing Serious News. Up­to­Date; Literature review through April 2018; online last accessed May 24, 2018.

Helft  PR. Necessary Collusion: prognostic communication with advanced cancer patients. J Clin Oncol  2005;23(13):3146–3150.  [PubMed: 15860876] 

Ptacek  JT, Eberhardt  TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA  1996;276:496–502.  [PubMed: 8691562] 

Quill  TE, Arnold  RM, Plass  F. “I Wish Things Were Different”: expressing wishes in response to loss, futility and unrealistic hopes. Ann Int Med  2001;135:551–555.  [PubMed: 11578166] 

Quill  TE, Holloway  RG, Stevens Shaw  M,  et al. Primer for Palliative Care . 5th ed. American Association of Hospice and Palliative Medicine. 2010;1:102–119.

Slevin  ML, Stubbs  L, Plant  HJ,  et al: Attitudes to chemotherapy: comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses, and general public. BMJ  1990;300:1458–1460. 
[PubMed: 2379006] 

Whitney  JN, McCullough  LB, Fruge  E, McGuire  AL, Volk  RJ. Beyond breaking bad news: the roles of hope and hopefulness. Cancer  2008;113(2):442–445.  [PubMed: 18484591] 

WEB STRANICE

Ambuel  B. Fast Facts and Concepts #29. Responding to Patient Emotion. https://www.mypcnow.org/blank­hecck. Accessed April 2018.

Ambuel  B, Weissman  D. Fast Facts and Concepts #6. Delivering Bad News part 1. https://www.mypcnow.org/blank­k4ibb. Accessed April 2018.

Weissman  DE, Quill  TE, Arnold  RM. Fast Facts and Concepts #224. Responding to Emotion in Family Meetings. https://www.mypcnow.org/blank­k4ibb. Accessed April 2018. 

VIDEO
Video 03­1: Breaking Bad News Demo

Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 7 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Play Video
Weissman  DE, Quill  TE, Arnold  RM. Fast Facts and Concepts #224. Responding to Emotion in Family Meetings. https://www.mypcnow.org/blank­k4ibb. Accessed April 2018. 

Butler University
Access Provided by:
VIDEO
Video 03­1: Breaking Bad News Demo

Play Video

Video 03­2: Breaking Bad News

Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59
Play Video
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 8 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Butler University
Access Provided by:
Play Video

Video 03­2: Breaking Bad News

Play Video

Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 9 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Butler University
Access Provided by:

Downloaded 2022­12­27 12:19 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 3: Delivering Serious News, Bethany C. Calkins; Timothy E. Quill Page 10 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility