Butler University

Access Provided by:

i praksa bolničke medicine

Poglavlje 34. Medicinsko­pravni koncepti: napredne direktive i zamjensko donošenje

odluka

Kelly Armstrong, dr. sc. Ross D. Silverman, JD, MPH

Uvod
Napredne direktive, kao što su životne oporuke, punomoći zdravstvene zaštite, naredbe o ne oživljavanju i direktive o skrbi o mentalnom zdravlju,
pisani su pravni dokumenti koji pacijentima nude mogućnost razmišljanja i pružanja uputa za njihovu buduću medicinsku skrb. Oni su važni i korisni
alati za olakšavanje rasprava između pacijenata, članova obitelji i liječnika o izboru skrbi na kraju života, a pružaju smjernice i pravnu zaštitu u onim
situacijama kada pacijentica više nije sposobna izjasniti se o svojim sklonostima skrbi i potrebno je donijeti kritične i teške odluke o liječenju. Slijedeći
prethodnu direktivu olakšava se donošenje odluka o skrbi na kraju života uz pacijentov krevet, a ne kroz sporne sudske postupke. Što je još važnije,
napredne direktive pravni su mehanizmi kojima se jača temeljna profesionalna i moralna odgovornost pružatelja zdravstvenih usluga i institucija za
promicanje i zaštitu autonomije, dobrobiti i dostojanstva pacijenata.

T očka vježbanja

Napredne direktive pravni su mehanizmi kojima se jačaju temeljne profesionalne i moralne odgovornosti pružatelja zdravstvenih usluga i institucija
za promicanje i zaštitu autonomije, dobrobiti i dostojanstva pacijenata. Napredne direktive najbolje se smatraju rezultatom i dokumentacijom
procesa usmjerenog na pacijenta čiji je cilj proširiti prava pacijenata da vode svoju medicinsku skrb, čak i kroz razdoblja kada više nisu u mogućnosti
izravno sudjelovati u odlukama o vlastitoj skrbi.

Ovo poglavlje nudi uvod u prethodne direktive, ispitujući opću strukturu različitih vrsta naprednih direktiva, kada se one mogu pokrenuti, koje kliničke
okolnosti i odluke mogu pokriti, kao i relativne prednosti i nedostatke različitih instrumenata napredne direktive. Svaka država ima zakone koji
opisuju vrste prethodnih direktiva dostupnih u svojoj nadležnosti, procese kojima se takvi dokumenti mogu stvoriti i pokrenuti, kako i gdje se mogu
zaposliti te pravnu zaštitu koja se pruža pružateljima skrbi i zdravstvenim ustanovama koje provode odluke o skrbi kada se vode takvim dokumentima.
Ti se zakoni mogu dopuniti politikama i postupcima koje je usvojila vaša lokalna bolnica ili zdravstvena ustanova kako bi se usmjerila upotreba
prethodnih direktiva u vašem određenom okruženju. S obzirom na jedinstvene idiosinkrazije pronađene od državnog prava do državnog prava i
politike objekta do politike objekta, čitatelj bi trebao imati na umu da nisu sve vrste instrumenata napredne direktive dostupne u vašem određenom
mjestu, a postupci koji se koriste za provedbu određene napredne direktive mogu odstupiti od onoga što je opisano u ovom poglavlju.

T očka vježbanja

Svaka država ima zakone koji opisuju vrste prethodnih direktiva dostupnih u svojoj nadležnosti, procese kojima se takvi dokumenti mogu stvoriti i
pokrenuti, kako i gdje se mogu zaposliti te pravnu zaštitu koja se pruža pružateljima skrbi i zdravstvenim ustanovama koje provode odluke o skrbi
kada se vode takvim dokumentima. Ti se zakoni mogu dopuniti politikama i postupcima koje je usvojila vaša lokalna bolnica ili zdravstvena ustanova
kako bi se usmjerila upotreba prethodnih direktiva u vašem određenom okruženju.

Konceptualne zaklade
Šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog stoljeća došlo je do pomaka prema većem sudjelovanju pacijenata u zdravstvu što je rezultiralo novim
načinima osiguravanja
Downloaded 2023­1­15zajedničkog
1:46 A Yourdonošenja odluka između pacijenata i njihovih liječnika. Za to vrijeme dramatičan medicinski i tehnološki
IP is 159.242.234.86
napredak34.
Chapter naglasio je važnostConcepts:
Medical­Legal prepoznavanja i uključivanja
Advance Directivesciljeva i vrijednosti
and Surrogate svih pacijenata,
Decision dok suArmstrong,
Making, Kelly etičari, sudovi i drugi
dr. sc. Rossdošli do konsenzusa
D. Silverman,Page da
1 / 12
JD, MPH
©2023 McGraw
odlučujući Hill. All
sposoban Rightsima
pacijent Reserved. Termsiliofodbiti
pravo prihvatiti Use •bilo
Privacy
koju Policy • Notice • Accessibility
vrstu medicinske skrbi. Međutim, mnoge su se osobe bojale da bi do gubitka
kontrole moglo doći ako postanu onesposobljene i ne mogu donositi vlastite medicinske odluke. Kao rezultat toga, pacijenti i potencijalni pacijenti
postali su sve svjesniji potrebe za donošenjem odredbi za vlastito buduće liječenje.
 Butler University

Konceptualne zaklade Access Provided by:

Šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog stoljeća došlo je do pomaka prema većem sudjelovanju pacijenata u zdravstvu što je rezultiralo novim
načinima osiguravanja zajedničkog donošenja odluka između pacijenata i njihovih liječnika. Za to vrijeme dramatičan medicinski i tehnološki
napredak naglasio je važnost prepoznavanja i uključivanja ciljeva i vrijednosti svih pacijenata, dok su etičari, sudovi i drugi došli do konsenzusa da
odlučujući sposoban pacijent ima pravo prihvatiti ili odbiti bilo koju vrstu medicinske skrbi. Međutim, mnoge su se osobe bojale da bi do gubitka
kontrole moglo doći ako postanu onesposobljene i ne mogu donositi vlastite medicinske odluke. Kao rezultat toga, pacijenti i potencijalni pacijenti
postali su sve svjesniji potrebe za donošenjem odredbi za vlastito buduće liječenje.

Zakon o samoodređenju pacijenata

Vrhovni sud SAD­a je 1990. saslušao slučaj Nancy Cruzan, 33­godišnje žene kojoj je dijagnosticirana trajna vegetativna situacija nakon prometne
nesreće 1983. godine. U slučaju Cruzan protiv povjerenika, Ministarstvo zdravstva Missourija, 497 SAD 261 (1990),Nancyni roditelji nastojali su ukloniti
cijev za hranjenje i dopustiti Nancy da umre. Sud je utvrdio da pacijenti koji mogu donijeti odluku imaju pravo odbiti terapije za održavanje života,
uključujući prehranu i hidrataciju. Međutim, Sud je također naveo da države mogu zahtijevati od trećih strana koje djeluju u ime pacijenata koji više
nisu odlučno sposobni dostaviti dokaze o željama pacijenta prije nego što podnesu zahtjev za povlačenjem liječenja koje održava život.

Djelomično kao odgovor na Cruzanovu odluku, Kongres je donio Zakon o samoodređenju pacijenata 1990. godine. Ovaj zakon pokušava jasno dati do
znanja da pacijenti imaju pravo donositi odluke u vezi sa svojom medicinskom skrbi. To uključuje pravo na prihvaćanje ili odbijanje liječenja i pravo na
dovršetak prethodne direktive kao dokaz njihovih želja. Zakon nalaže svakom pružatelju zdravstvenih usluga koji sudjeluje u Medicareu ili Medicaidu
da svim osobama starijim od 18 godina pruži pisane informacije o pravu pacijenta na prihvaćanje ili odbijanje liječenja i pravo na ispunjavanje
unaprijed direktive. Pružatelji usluga uključuju bolnice, staračke domove, pružatelje kućne zdravstvene zaštite, hospicije i organizacije za održavanje
zdravlja, ali ne i pružatelje ambulantnih usluga ili medicinsko osoblje hitne pomoći. Zakon o samoodređenju pacijenata također zahtijeva od
pružatelja zdravstvenih usluga da dokumentiraju imaju li pacijenti unaprijed direktive, uspostave politike za provedbu naprednih direktiva i educiraju
svoje osoblje i zajednicu o prethodnim direktivama. Pacijente bi također trebalo obavijestiti da prethodna direktiva nije potrebna za pružanje
medicinske skrbi.

Jedinstveni zakon o odlukama o zdravstvenoj zaštiti

Nakon Cruzanove odluke došlo je do značajnih promjena u državnim zakonima diljem Sjedinjenih Država u vezi s donošenjem odluka o zdravstvenoj
zaštiti. Iako je svaka država donijela zakon kojim se odobrava uporaba barem jednog oblika napredne direktive, između zakona bilo je vrlo malo
ujednačenosti. Do 1993. godine državni zakoni o donošenju odluka o zdravstvenoj zaštiti često su bili fragmentirani, nepotpuni, a ponekad i
nedosljedni. Statuti u jednoj državi često su bili u sukobu i s drugim statutima iz iste države i sa statutima iz drugih država. Imajući na umu ovu zbrku,
Zakon o jedinstvenim odlukama o zdravstvenoj zaštiti (UHCDA) sastavljen je 1993. godine. Prema UHCDA­i, svaki odrasli ili emancipirani maloljetnik
može izvršiti ili pružiti "naprednu direktivu o zdravstvenoj zaštiti", koja se odnosi ili na "punomoć za zdravstvenu zaštitu" ili na druge "individualne
upute". Ako pojedinac ne izvrši punomoć za zdravstvenu zaštitu ili ako agent nije dostupan, UHCDA ovlašćuje da odluke o zdravstvenoj zaštiti donosi
"surogat majka" koja će biti odabrana s popisa prioriteta. Zakon također priznaje ovlast pojedinca da definira opseg bilo koje upute ili agencije tako
široko ili usko kao što pojedinac odabere.

Napredne direktive
Napredne direktive osnažuju pojedince da obznane svoje ciljeve, vrijednosti i preferencije u liječenju prije nego što dođe do gubitka kapaciteta
odlučivanja. Direktive o terminu unaprijed odnose se na usmene ili pisane upute o medicinskoj skrbi osobe koje pružaju smjernice u vezi s
medicinskim liječenjem zdravstvenim djelatnicima ako i kada pacijent postane bez svijesti ili na drugi način nesposoban donositi vlastite odluke. Svih
50 država, bilo statutom ili sudskom praksom, imaju odredbe za poštivanje prethodnih direktiva. Unatoč tome, različite jurisdikcije koriste različite
standarde, terminologiju i ograničenja autoriteta. Liječnici bi se trebali upoznati s lokalnim zahtjevima za ispunjavanje i poštivanje direktive o pravnom
napretku.

Zakonski zahtjevi za valjanu prethodnu direktivu razlikuju se od države do države, ali općenito svaka odrasla osoba ili emancipirani maloljetnik s
kapacitetom odlučivanja može izvršiti prethodnu direktivu. U nekim rijetkim slučajevima prethodna direktiva može imati rok trajanja, međutim
općenito unaprijed direktiva ostaje na snazi sve dok je pacijent ne opozove. Različite države imaju različite zahtjeve za valjano ukidanje napredne
direktive, ali većina priznaje da osoba sposobna za odluke može opozvati prethodnu direktivu u bilo kojem trenutku jednostavno tako što će
odvjetniku ili pružatelju zdravstvene zaštite jasno dati do znanja namjeru da se odvjetniku ili pružatelju zdravstvene zaštite, bilo usmeno ili pismeno,
jasno opozove.
Downloaded 2023­1­15 1:46 A Your IP is 159.242.234.86
Chapter 34. Medical­Legal Concepts: Advance Directives and Surrogate Decision Making, Kelly Armstrong, dr. sc. Ross D. Silverman,Page 2 / 12
JD, MPH
Zbog dodatnih napora potrebnih za dovršetak pisane direktive, smatra se da pisana direktiva općenito ima veće ovlasti od usmenih izjava; međutim, to
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
bi trebalo ocjenjivati od slučaja do slučaja. Budući da se ne može predvidjeti svaka medicinska situacija, u nekim situacijama usmene izjave izazvane
situacijom drugih ili čak televizijskog programa mogu biti izravnije relevantne za situaciju koja je pri ruci.
Zakonski zahtjevi za valjanu prethodnu direktivu razlikuju se od države do države, ali općenito svaka odrasla osoba ili emancipirani maloljetnik s
Butler University
kapacitetom odlučivanja može izvršiti prethodnu direktivu. U nekim rijetkim slučajevima prethodna direktiva može imati rok trajanja, međutim
općenito unaprijed direktiva ostaje na snazi sve dok je pacijent ne opozove. Različite države imaju različite zahtjeve za valjano ukidanjeAccess
napredne
Provided by:

direktive, ali većina priznaje da osoba sposobna za odluke može opozvati prethodnu direktivu u bilo kojem trenutku jednostavno tako što će
odvjetniku ili pružatelju zdravstvene zaštite jasno dati do znanja namjeru da se odvjetniku ili pružatelju zdravstvene zaštite, bilo usmeno ili pismeno,
jasno opozove.

Zbog dodatnih napora potrebnih za dovršetak pisane direktive, smatra se da pisana direktiva općenito ima veće ovlasti od usmenih izjava; međutim, to
bi trebalo ocjenjivati od slučaja do slučaja. Budući da se ne može predvidjeti svaka medicinska situacija, u nekim situacijama usmene izjave izazvane
situacijom drugih ili čak televizijskog programa mogu biti izravnije relevantne za situaciju koja je pri ruci.

T očka vježbanja

Općenito se smatra da pisana direktiva ima veće ovlasti od usmenih izjava, no to bi trebalo ocjenjivati od slučaja do slučaja. Budući da se ne može
predvidjeti svaka medicinska situacija, u nekim situacijama usmene izjave izazvane situacijom drugih ili čak televizijskog programa mogu biti izravnije
relevantne za situaciju koja je pri ruci.

Nesukladni dokumenti
Iako mnogi državni statuti sadrže standardni ili preporučeni jezik za napredne direktive, ljudi se upoznaju s naprednim direktivama iz različitih izvora,
uključujući financijske planere, više organizacije, nacionalne agencije i vjerske organizacije, a da ne spominjemo Internet. Većina državnih statuta
izričito priznaje da verzije prethodnih direktiva koje ne sadrže preporučeni zakonski jezik, kao i neke usmene izjave, također mogu biti valjane. Takve
nesukladne direktive ne mogu se odbaciti samo zato što ne sadrže jezik preporučen statutom. Evaluacija direktiva koje nisu u skladu s preporučenim
jezikom koji se nalazi u državnim statutima zahtijeva od liječnika da uz pomoć etičkog povjerenstva ili pravnog savjetnika, ako je potrebno, utvrde
ispunjava li nesukladna direktiva državni standard pouzdanosti. Drugim riječima, je li jasno da je pacijent namjeravao dokumentirati svoje želje s
namjerom da se na takvu dokumentaciju osloni i slijedi zdravstveni tim? Takva ozbiljnost svrhe može se dokazati na različite načine, uključujući ako
dokument sadrži potpis pacijenta, ako je dokument svjedok, ako je dokument predstavljen liječniku od strane pacijenta kao prethodna direktiva ili ako
je pacijent razgovarao o dokumentu s članovima obitelji kao dokazu o željama pacijenta.

Planiranje napredne njege

Kada su unaprijed direktive prvi put nastale, smatrane su pravnim dokumentima koji nude pravnu zaštitu od neželjenog liječenja na kraju života. Kako
je medicinska praksa postajala sve strpljivija, pojavio se veći fokus na osiguravanju da sve medicinske odluke nisu samo klinički zdrave, već i temeljene
na osobnim ciljevima pacijenta za njegu. Napredne direktive najbolje se smatraju rezultatom i dokumentacijom procesa usmjerenog na pacijenta čiji je
cilj proširiti prava pacijenata da vode svoju medicinsku skrb, čak i kroz razdoblja kada više nisu u mogućnosti izravno sudjelovati u odlukama o
vlastitoj skrbi.

Optimalno, prije nego što završe unaprijed direktivu, pojedinci će imati priliku imati strukturiranu raspravu sa svojim liječnikom ili drugim kliničarem o
svojim zdravstvenim željama i ciljevima. U idealnom slučaju, ti se razgovori održavaju prije nego što se pacijent razboli, iako liječnici ne mogu sa
specifičnošću raspravljati o svakom scenariju koji se može dogoditi. Napredne direktive mogu jednostavno sadržavati opće preferencije ili mogu
sadržavati posebne upute o određenim tretmanima. Oni koji sadrže samo opće preferencije mogu biti manje korisni u vođenju skrbi od onih s
posebnim uputama jer opće preferencije mogu zahtijevati više tumačenja s obzirom na trenutne medicinske dokaze. Na primjer, izjava pacijenta "Ne
želim živjeti priključena na strojeve", može značiti da pacijentova ne želi reanimaciju, ili može značiti da pacijent želi sve agresivne terapije sve dok te
terapije ne uspiju vratiti pacijenta na prihvatljivu kvalitetu života. Sveobuhvatan proces planiranja napredne skrbi uključuje raspravu o mogućim ili
vjerojatnim scenarijima na temelju jedinstvene medicinske situacije pacijenta, raspravu o vrijednostima i ciljevima pacijenta, dokumentiranje
vrijednosti i ciljeva pacijenta te način da se osigura da su te informacije dostupne sadašnjim i budućim pružateljima skrbi. Prethodna direktiva kao
dokument pruža zakonski priznat način snimanja ove rasprave.

Vrste prethodnih direktiva

Iako se državni statuti razlikuju, postoje tri osnovne vrste prethodnih direktiva: nastavne, kao što su žive oporuke; opunomoćenik, kao što je punomoć
za zdravstvenu zaštitu; i kombinirane direktive, koje pružaju upute za njegu i imenuju opunomoćenika za donošenje odluka.

Direktive o unaprijedu
Downloaded 2023­1­15 1:46 A YoursIPuputama
is 159.242.234.86
Chapter 34. Medical­Legal Concepts: Advance Directives and Surrogate Decision Making, Kelly Armstrong, dr. sc. Ross D. Silverman,Page 3 / 12
JD, MPH
©2023
Upute sMcGraw
uputamaHill. All Rights
pružaju Reserved.
pristanak Terms
ili odbijanje of Use •tretmana
određenih Privacy Policy
koje će• Notice
možda •trebati
Accessibility
koristiti kada pacijent nije u mogućnosti donijeti odluku,
tradicionalno na kraju života (tablica 34­1).
Vrste prethodnih direktiva Butler University
Access Provided by:
Iako se državni statuti razlikuju, postoje tri osnovne vrste prethodnih direktiva: nastavne, kao što su žive oporuke; opunomoćenik, kao što je punomoć
za zdravstvenu zaštitu; i kombinirane direktive, koje pružaju upute za njegu i imenuju opunomoćenika za donošenje odluka.

Direktive o unaprijedu s uputama

Upute s uputama pružaju pristanak ili odbijanje određenih tretmana koje će možda trebati koristiti kada pacijent nije u mogućnosti donijeti odluku,
tradicionalno na kraju života (tablica 34­1).

Table 34­1 Types of Advance Directives

Advance Directive Type Covered Activity

Living will Instructional End­of­life document for patients with a terminal illness who wish to forgo death­delaying
procedures

Physician's orders for life­sustaining Instructional Portable physician orders for life­sustaining treatment that apply across all emergency
treatment/medical orders for life­sustaining and care settings
treatment

Power of attorney for health care Proxy Appoints a person over the age of 18 to make decisions on behalf of the patient

Psychiatric advance directive Combination Allows patient to preauthorize certain types of mental health treatment in the event of
acute psychiatric illness; also allows the patient to appoint someone to make mental
health treatment decisions

“Five wishes” Combination Combines a living will, power of attorney for health care, and instructions for comfort care
and personal matters

Žive oporuke

Žive oporuke su najčešća instrukcijska direktiva. Život će usmjeriti liječnike da uskrate ili povuku mjere za održavanje života i pruže samo skrb za
utjehu ako pacijent ima terminalnu bolest, a mjere za održavanje života produžuju proces umiranja bez šanse za oporavak. Živi će se tako baviti samo
malim podskupom medicinskih situacija, a kritičari navode tipično nejasan jezik i poteškoće koje liječnici sa sigurnošću predviđaju kada je pacijent na
kraju života kao primarne razloge zbog kojih je dokument pao u nemilost u smislu korisnosti. Ipak, dokument može biti koristan kao polazište za
daljnju raspravu i služi kao dokaz vrijednosti pacijenta, posebno da postoje određeni ishodi koje pacijent ne bi želio slijediti. Životna volja također je
koristan dokument za osobe koje nemaju određenog agenta ili opunomoćenika jer se obraća izravno liječniku i ne zahtijeva pristanak određenog
agenta ili opunomoćenika kako bi liječnik mogao poduzeti mjere.

Neke jurisdikcije postavile su ograničenja kako će se živjeti moći pozvati. Na primjer, Illinois i Missouri ne dopuštaju povlačenje umjetne prehrane i
hidratacije ako bi povlačenje bilo proksimalni uzrok smrti (a ne terminalno stanje pacijenta). Većina država također ima odredbe kojima se poništava
dokument ako je pacijentica trudna, a neke države nalažu da ovlast dodijeljena određenom agentu kao što je punomoć za zdravstvenu zaštitu ima
prednost pred moći koja se pruža u živoj oporuci. Liječnici bi se trebali pozvati na posebne statute u svojoj državi za smjernice.

Kao prva nadaleko poznata napredna direktiva, živa volja je najpoznatija i liječnici bi trebali biti svjesni da se mnogi pacijenti pozivaju na sve napredne
direktive pod nazivom "živa volja", a drugi mogu zbuniti živu volju posljednjom voljom i oporukom. Treba paziti da se provjeri točna vrsta direktiva
koje pacijent može imati.

Nalozi za ne oživljavanje

Naredbe o ne oživljavanju (DNR) postaju sve češće u brizi za umirućeg pacijenta. Odluka o oživljavanju pacijenta koji pati od srčanog ili respiratornog
zastoja uključuje razmatranje ne samo potencijalnih kliničkih ishoda, već i sklonosti pacijenta u vezi s intervencijom i ako je vjerojatni ishod onaj koji bi
želio pacijent. Kako bi se pojednostavila skrb od bolničkog do ambulantnog okruženja, većina država sada ima zakon koji dopušta korištenje naloga za
DNR izvan bolnice. Ovi nalozi DNR­a su liječnički nalozi koji upućuju zdravstvene djelatnike u sve hitne, životne ili zdravstvene ustanove da uskrate ili
Downloaded
povuku (ako je2023­1­15 1:46
liječenje već A YouruIP
započelo is 159.242.234.86
nedostatku obrasca) određene vrste liječenja koje održava život, kao što su reanimacija ili defibrilacija, u
Chapter 34. Medical­Legal Concepts: Advance
slučaju respiratornog ili srčanog zastoja. Directives and Surrogate Decision Making, Kelly Armstrong, dr. sc. Ross D. Silverman,Page 4 / 12
JD, MPH
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Liječn ički nalozi za liječenje koje održava život (POLST)
Nalozi za ne oživljavanje
Butler University
Naredbe o ne oživljavanju (DNR) postaju sve češće u brizi za umirućeg pacijenta. Odluka o oživljavanju pacijenta koji pati od srčanog ili Access
respiratornog
Provided by:

zastoja uključuje razmatranje ne samo potencijalnih kliničkih ishoda, već i sklonosti pacijenta u vezi s intervencijom i ako je vjerojatni ishod onaj koji bi
želio pacijent. Kako bi se pojednostavila skrb od bolničkog do ambulantnog okruženja, većina država sada ima zakon koji dopušta korištenje naloga za
DNR izvan bolnice. Ovi nalozi DNR­a su liječnički nalozi koji upućuju zdravstvene djelatnike u sve hitne, životne ili zdravstvene ustanove da uskrate ili
povuku (ako je liječenje već započelo u nedostatku obrasca) određene vrste liječenja koje održava život, kao što su reanimacija ili defibrilacija, u
slučaju respiratornog ili srčanog zastoja.

Liječn ički nalozi za liječenje koje održava život (POLST)

POLST je kratica za liječničke naloge za liječenje koje održava život, a POLST obrazac usvojilo je nekoliko država. (Neke države poput New Yorka koriste
akronim MOLST za medicinske naloge za liječenje koje održava život.) POLST se bavi željom koju neke osobe mogu imati, posebno one osobe koje
imaju kroničnu ili životno ograničavajuću bolest, da izbjegnu neželjenu hitnu medicinsku pomoć poput oživljavanja ili premještaja u bolnicu. POLST
poduzima napredne direktive korak dalje ne samo dokumentirajući preferencije liječenja pacijenta, već i pružajući hitnom i drugom medicinskom
osoblju jasne liječničke naredbe koje treba slijediti u slučaju nužde. Ovisno o stanju, POLST obrazac ima tri ili četiri odjeljka u kojima se navodi želja
pacijenta da ima ili odbije reanimaciju, bi li pacijent želio biti odveden u bolnicu i vrste medicinskih intervencija koje želi pacijent, uključujući pružanje
skrbi za udobnost, antibiotike ili umjetno primijenjenu prehranu. U onim državama koje su usvojile PARADIGMU POLST, narudžbe vrijede u svim
hitnim, životnim i zdravstvenim ustanovama. Ako pacijent predstavi dokument POLST­a u stanju koje nije usvojilo PARADIGMU POLST, dokument
treba tumačiti kao snažan i pouzdan dokaz poznatih želja pacijenta u vezi s liječenjem.

Ostale vrste direktiva o poučavanju

Druge vrste instrukcijskih direktiva omogućuju pojedincima da odbiju određene terapije, kao što su transfuzija krvi ili dijaliza, za osobe koje imaju
specifične želje odbiti te vrste terapije. Na primjer, mnogi Jehovini svjedoci žele da se krv ili krvni proizvodi daju pod bilo kojim okolnostima, iako smrt
može biti ishod odbijanja. Uputa pruža dokaze o željama pacijenta, a mnogi će posebno osloboditi liječnika od bilo kakve odgovornosti za poštivanje
direktive.

Direktive o unaprijed proxyju

Direktive o unaprijedm uzdržavanju, kao što je punomoć za zdravstvenu zaštitu, omogućuju pacijentu da imenuje drugu osobu stariju od 18 godina za
donošenje odluka o zdravstvenoj zaštiti u okolnostima kada pacijent nije u mogućnosti donositi te odluke za sebe. Direktiva o unaprijed zakupu
potrošača nije ograničena na odluke na kraju životnog vijeka i stoga je korisniji dokument za velik broj odluka s kojima se može susresti tijekom cijelog
životnog vijeka. Jedini zahtjev prije nego što instrument stupi na snagu je da pacijent mora imati kapacitet odlučivanja u vezi s odlukom. Liječnici bi
trebali imati na umu da, budući da je sposobnost odlučivanja specifična za odluku, pacijent može imati sposobnost donošenja nekih odluka, ali
zahtijevati pomoć za donošenje drugih vrsta odluka.

Osoba koju imenuje punomoć za zdravstvenu zaštitu naziva se punomoć ili "agent". Budući da je pacijent izravno imenovao punomoć, punomoć
obično ima široke ovlasti donositi iste vrste odluka kao i pacijent, osim ako je to tijelo ograničeno od strane pacijenta ili statutom. Dakle, u većini
država punomoć može prihvatiti ili odbiti bilo koju vrstu liječenja. Budući da punomoć može izvršiti širok raspon ovlasti, zdravstveni djelatnici i drugi
trebali bi osigurati da se imenovanje punomoći izvrši bez prisile ili prisile. Neke države zahtijevaju punomoć da prihvate agenciju u pisanom obliku,
dok druge ograničavaju agenciju na jednu osobu kako bi smanjile šanse da neslaganje ili razlike u mišljenju između dva ili više agenata odugovlače
medicinske odluke. Liječnici bi se trebali pozvati na posebne statute u svojoj državi za smjernice.

Kombinirane prethodne direktive

Unaprijed raste trend direktiva prema omogućavanju osobama da kombiniraju upute u vezi s preferencijama u postupanju s imenovanjem donositelja
odluka za donošenje odluka o opunomoćeniku. Mnogi državni obrasci sada omogućuju osobama koje ispunjavaju obrazac s uputama da također
odrede ili imenuju punomoć u isto vrijeme. Važno je napomenuti da, iako mnogi kombinirani obrasci daju zastupničkom donositelju odluka široke
ovlasti odlučivanja, dokument može sadržavati i odjeljak o ograničenjima ili isključenjima koji ograničava vrste odluka koje donositelj odluka
opunomoćenika može donijeti u ime pacijenta.

Direktive o psihijatrijskom napretku

Direktive o psihijatrijskom napretku omogućuju osobama s mentalnim bolestima da se unaprijed uključe u planiranje sa svojim liječnicima u vezi s
potencijalnom budućom skrbi. Osobe s mentalnim bolestima zadržavaju pravo odbiti liječenje, sve dok ne predstavljaju ozbiljan rizik od štete za sebe
ili druge. Međutim, tijekom akutne epizode psihijatrijske bolesti pojedinac može postati nesposoban donositi ili komunicirati odluke o liječenju.
Downloaded 2023­1­15 1:46 A Your IP is 159.242.234.86
Direktiva
Chapter 34.o psihijatrijskom
Medical­Legalnapretku omogućuje
Concepts: Advancetrenutno kompetentnim
Directives and Surrogatepacijentima koji mogu
Decision Making, doživjeti
Kelly akutnudr.
Armstrong, epizodu psihijatrijske
sc. Ross bolesti
D. Silverman, JD,uMPH
Page 5 / 12
budućnosti,
©2023 McGrawda unaprijed pristanu
Hill. All Rights na liječenje
Reserved. koje of
Terms mogu
Useodbiti kasnije
• Privacy kada
Policy su bolesni.
• Notice Za razliku od mnogih drugih vrsta naprednih direktiva koje se
• Accessibility
usredotočuju na osnaživanje pacijenta da odbije neželjene intervencije, direktive o psihijatrijskom napredovanju općenito su "optin" dokumenti u
kojima pacijent može biti u skladu s bolničkom hospitalizacijom, lijekovima ili drugim korisnim modalitetima liječenja. Osim što nudi jasnu pisanu
 Butler University
Direktive o psihijatrijskom napretku
Access Provided by:

Direktive o psihijatrijskom napretku omogućuju osobama s mentalnim bolestima da se unaprijed uključe u planiranje sa svojim liječnicima u vezi s
potencijalnom budućom skrbi. Osobe s mentalnim bolestima zadržavaju pravo odbiti liječenje, sve dok ne predstavljaju ozbiljan rizik od štete za sebe
ili druge. Međutim, tijekom akutne epizode psihijatrijske bolesti pojedinac može postati nesposoban donositi ili komunicirati odluke o liječenju.
Direktiva o psihijatrijskom napretku omogućuje trenutno kompetentnim pacijentima koji mogu doživjeti akutnu epizodu psihijatrijske bolesti u
budućnosti, da unaprijed pristanu na liječenje koje mogu odbiti kasnije kada su bolesni. Za razliku od mnogih drugih vrsta naprednih direktiva koje se
usredotočuju na osnaživanje pacijenta da odbije neželjene intervencije, direktive o psihijatrijskom napredovanju općenito su "optin" dokumenti u
kojima pacijent može biti u skladu s bolničkom hospitalizacijom, lijekovima ili drugim korisnim modalitetima liječenja. Osim što nudi jasnu pisanu
izjavu o preferencijama liječenja pojedinca, direktiva o psihijatrijskom napredovanju može se koristiti i za dodjelu ovlasti za donošenje odluka drugoj
osobi dok je pojedinac onesposobljen. Ispravno provedene i provedene direktive ne samo da promiču individualnu autonomiju i osnaživanje, već
mogu eliminirati potrebu za sudjelovanjem suda i pomoći u oporavku komunicirajući liječniku i drugima vrste tretmana koji su u prošlosti radili ili nisu
djelovali za osobu.

"Pet želja"

"Pet želja" je kombinirana napredna direktiva uvedena 1996. godine koja je postala popularna zbog svog lako čitljivog jezika. Uvodi teme žive volje,
punomoći, brige o udobnosti, duhovnosti i drugih osobnih stvari poput oprosta i spomen­planova u obliku pet različitih, ali preklapajućih "želja". Prve
dvije želje – "osoba koju želim donositi odluke o skrbi za mene kada ne mogu" i "vrsta liječenja koju želim ili ne želim" ­ namijenjene su posluživanju
kao pravna dokumentacija koja ispunjava zahtjeve životne volje i punomoći mnogih država.

P oštivanje prethodnih direktiva

Današnji pružatelji zdravstvenih usluga, a posebno liječnici, istodobno imaju odgovornost poštovati autonomne izbore pacijenata, štiteći od štete
onim pacijentima koji nisu sposobni donijeti autentičnu ili informiranu odluku. Za pacijente s promjenjivom ili fluktuirajućom sposobnošću mogu se
pojaviti okolnosti u kojima je pacijent sposoban biti uključen u neke, ali ne sve odluke. Minimalni standard za sposobnost odlučivanja izravno je
povezan s rizikom uključenim u odluku. Dakle, pacijent može legitimno pristati na postupak niskog rizika kao što je vađenje krvi ili CT, ali mu je
potrebna pomoć u složenijim odlukama poput toga hoće li se operirati. Pretpostavka je da se oko poznatih želja pacijenta treba uspostaviti
koherentan plan skrbi kad god je to moguće.

T očka vježbanja

Za pacijente s promjenjivom ili fluktuirajućom sposobnošću mogu se pojaviti okolnosti u kojima je pacijent sposoban biti uključen u neke, ali ne sve
odluke. Minimalni standard za sposobnost odlučivanja izravno je povezan s rizikom uključenim u odluku. Pretpostavka je da se koherentan plan skrbi
treba uspostaviti na temelju poznatih želja pacijenta kad god je to moguće.

Informirani pristanak
Informirani pristanak je, uz rijetke iznimke, potreban prije nego što se pacijentu može pružiti liječenje. Da bi pristanak bio valjan, mora se dati
dobrovoljno u svjetlu točnih i relevantnih informacija ­ na jeziku koji je razumljiv primatelju ­ o rizicima, koristima i alternativama predloženih
intervencija. Osim pružanja informacija koje bi prosječna razumna osoba mogla poželjeti, važno je da pacijenti dobiju dovoljno informacija u okviru
prioriteta koji za njih imaju najviše značenja. Na primjer, neki vjerski sustavi vjerovanja zahtijevaju ili isključuju određene oblike liječenja. Drugi
pacijenti možda žele znati koliko onesposobljeni mogu biti nakon operacije ili koliko dugo moraju čekati prije vožnje. Valjana privola također zahtijeva
da osoba koja daje pristanak ima dovoljnu sposobnost odlučivanja da donese odluku pri ruci.

T očka vježbanja

Većina naprednih direktiva ne primjenjuje se kada pacijent ima sposobnost odlučivanja i sposoban je ostvariti svoje pravo na prihvaćanje ili odbijanje
liječenja. Stoga treba slijediti usmene izjave pacijenta dok je pacijent uvjerljivo sposoban slijediti čak i ako su te izjave u suprotnosti s pisanom
direktivom.

Downloaded 2023­1­15 1:46 A Your IP is 159.242.234.86

Chapter 34. Medical­Legal Concepts: Advance Directives and Surrogate Decision Making, Kelly Armstrong, dr. sc. Ross D. Silverman,Page 6 / 12
JD, MPH
Kapacitet
©2023 McGraw odlučivanja
Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Postoji relativno malo smjernica koje obavještavaju liječnike i druge kada provesti i dokumentirati eksplicitnu procjenu sposobnosti odlučivanja
 Većina naprednih direktiva ne primjenjuje se kada pacijent ima sposobnost odlučivanja i sposoban je ostvariti svoje pravo na prihvaćanje ili odbijanje
Butler University
liječenja. Stoga treba slijediti usmene izjave pacijenta dok je pacijent uvjerljivo sposoban slijediti čak i ako su te izjave u suprotnosti s pisanom
Access Provided by:
direktivom.

Kapacitet odlučivanja
Postoji relativno malo smjernica koje obavještavaju liječnike i druge kada provesti i dokumentirati eksplicitnu procjenu sposobnosti odlučivanja
pojedinca. Međutim, procjene sposobnosti odlučivanja trebale bi biti u tijeku i ne bi trebale biti ograničene na slučajeve u kojima se pacijent ne slaže s
preporukom liječnika za liječenje. Procjena i dokumentacija mogu biti opravdani kad god pojedinac pristane na složene ili visokorizične intervencije,
kada pacijent donosi odluke koje se ne čine razboritima ili kada je odluka izvan pacijentovih normi ili kada pacijent ima izražene kognitivne deficite ili
druge čimbenike rizika za narušenu sposobnost odlučivanja. Iako neke složene situacije mogu zahtijevati specijaliziranu procjenu psihijatra ili etičara,
većinu procjena kapaciteta može dovršiti bilo koji liječnik odgovoran za dobivanje pristanka za liječenje pacijenta.

T očka vježbanja

Pretpostavka je da pacijenti mogu sami donositi odluke dok ne pokažu drugačije. Iako neke složene situacije mogu zahtijevati specijaliziranu procjenu od
strane psihijatra ili etičara, većinu procjena kapaciteta može dovršiti liječnik koji dobije pristanak za liječenje.
Procjene kapaciteta odlučivanja nisu opravdane samo zato što se pacijent ne slaže s preporukom. Međutim, procjene se mogu opravdati ako:
a. pojedinačne suglasnosti na postupak visokog rizika
b. kada se izbori pacijenta ne čine razboritima ili su izvan pacijentovih normi
c. kada pacijent ima izražene kognitivne deficite ili druge čimbenike rizika za narušenu sposobnost odlučivanja

Važno je napomenuti da, budući da kapacitet može varirati tijekom vremena, liječnici se mogu baviti donositeljem odluka o proxyju za neke aspekte
liječenja, a izravno s pacijentom za druge aspekte. Kada je razumna, važne odluke trebaju pričekati dok pacijent ne povrati sposobnost odlučivanja
(ako se očekuje), a odluke drugih treba preispitati s pacijentom ako i kada povrati kapacitet. Pretpostavka je da pacijenti mogu sami donositi odluke
dok ne pokažu drugačije. Stoga svaku odluku treba staviti pred pacijenta i ako pacijent konkretno dokaže da nije u stanju donijeti određenu odluku pri
ruci, to treba pažljivo dokumentirati u medicinskoj dokumentaciji pacijenta. Mnoge jurisdikcije također zahtijevaju dokumentaciju o razlogu
nesposobnosti pacijenta i njegovom očekivanom trajanju.

Sposobnost odlučivanja funkcionalno je definirana s obzirom na određenu odluku. Kako se povećava rizik od predložene intervencije, povećava se i
granični standard za sposobnost odlučivanja. Na primjer, kapacitet potreban za pristanak na rutinske laboratorije bio bi niži od kapaciteta potrebnog
za pristanak na operaciju otvorenog srca. Grisso i Appelbaum iznijeli su najčešće korišteni model za procjenu standarda kapaciteta odlučivanja 1–4 u
tablici 34.­2.

Table 34­2 Standards for Assessing Decisional Capacity

Assessing Decisional Capacity

1. The patient can make and communicate a choice.

2. The patient demonstrates understanding of his or her medical condition, prognosis, and the risks and benefits of the available treatment options.
3. The patient has the capacity for reasoned decision making.
4. The patient is able to apply his or her own values to the decision at hand.
5. The patient's decision remains stable over time (if the situation allows), or the patient can make a reasoned explanation why the decision is not
consistent with the patient's previously known wishes.

Neki komentatori također su naveli da u određenim okolnostima može biti razborito dodati peti kriterij, posebno ako odluka koju donosi pacijent
predstavlja radikalnu ili naglu promjenu ciljeva liječenja ili nije u skladu s onim što se zna o vrijednostima pacijenta ili drugim odlukama.

Kompetencija i sposobnost odlučivanja

Sposobnost odlučivanja
Downloaded 2023­1­15 i1:46kompetencija
A Your IPnisu sinonimi. Nadležnost je pravna oznaka koju mora donijeti sud, dok sposobnost odlučivanja određuje
is 159.242.234.86
Chapter
liječnik ili34. Medical­Legal
drugi kliničar. NisuConcepts: Advance
svi pacijenti Directives
s razvojnom, and Surrogate
kognitivnom Decision
ili mentalnom Making,
bolešću Kellysposobnost
narušili Armstrong, odlučivanja,
dr. sc. Rossčak
D. Silverman, Page 7 / 12
JD, MPH
i ako su proglašeni
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nesposobnima ili su imenovani skrbnikom. Naprotiv, postoji značajna varijabilnost u kapacitetu odlučivanja među tim pacijentima. Ispitujući kliničar
treba procijeniti sposobnost svakog pacijenta s obzirom na određenu odluku koja je pri ruci.
Neki komentatori također su naveli da u određenim okolnostima može biti razborito dodati peti kriterij, posebno ako odluka koju donosi pacijent
Butler University
predstavlja radikalnu ili naglu promjenu ciljeva liječenja ili nije u skladu s onim što se zna o vrijednostima pacijenta ili drugim odlukama.
Access Provided by:

Kompetencija i sposobnost odlučivanja

Sposobnost odlučivanja i kompetencija nisu sinonimi. Nadležnost je pravna oznaka koju mora donijeti sud, dok sposobnost odlučivanja određuje
liječnik ili drugi kliničar. Nisu svi pacijenti s razvojnom, kognitivnom ili mentalnom bolešću narušili sposobnost odlučivanja, čak i ako su proglašeni
nesposobnima ili su imenovani skrbnikom. Naprotiv, postoji značajna varijabilnost u kapacitetu odlučivanja među tim pacijentima. Ispitujući kliničar
treba procijeniti sposobnost svakog pacijenta s obzirom na određenu odluku koja je pri ruci.

T očka vježbanja

Nadležnost je pravna oznaka koju mora donijeti sud, dok sposobnost odlučivanja određuje liječnik ili drugi kliničar. Nisu svi pacijenti s razvojnom,
kognitivnom ili mentalnom bolešću narušili sposobnost odlučivanja, čak i ako su proglašeni nesposobnima ili imaju imenovanog skrbnika. Ispitujući
kliničar treba procijeniti sposobnost svakog pacijenta s obzirom na određenu odluku koja je pri ruci.

Donošenje odluka o proxyju

Liječnici poštuju autonomiju pacijenta prepoznajući da pacijentovo pravo na prihvaćanje ili odbijanje liječenja ostaje čak i nakon što izgubi
sposobnost donošenja odluka. Pacijenti koji su izgubili sposobnost odlučivanja mogu nastaviti komunicirati putem svojih prethodnih direktiva ili
putem punomoći ili surogat majke koja tumači što bi pacijent odabrao u određenoj situaciji.

Kada je potrebno donijeti medicinske odluke za pacijenta koji nema sposobnost odlučivanja, liječnici bi se prvo trebali raspitati je li pacijent
dokumentirao bilo kakve želje u pisanoj unaprijed direktivi kao što je POLST obrazac ili trajna punomoć za zdravstvenu zaštitu. Optimalno, pacijent će
imati dokumentirane preferencije koje se izravno odnose na predloženo liječenje. Međutim, to se rijetko događa. Češće je treća strana potrebna za
zastupanje interesa pacijenta i tumačenje poznatih želja i vrijednosti pacijenta s obzirom na trenutnu medicinsku situaciju. Ako je pacijent unaprijed
imenovao donositelja odluka, kao što je punomoć za zdravstvenu zaštitu, na imenovanog agenta treba se osloniti na donošenje odluka. Ako pacijent
nema punomoć ili neki drugi dokument koji usmjerava skrb, kao što je POLST obrazac ili životna volja (ili ti dokumenti postoje, ali se ne primjenjuju na
situaciju pri ruci), treba imenovati surogat majku.

Zamjensko donošenje odluka u nedostatku prethodnih direktiva

Mnoge države uspostavile su protokole za identifikaciju legalnog donositelja odluka treće strane u nedostatku dokumentirane prethodne direktive.
Ovaj donositelj odluka treće strane može se nazvati opunomoćenikom ili surogatom, ovisno o državi. Većina pacijenata nije ispunila prethodnu
direktivu i ne bi trebalo biti pretpostavki iz činjenice da prethodna direktiva nije izvršena. Misao vodilja u imenovanju bilo kojeg surogata je pronaći
osobu ili skupinu osoba koje najbolje poznaju pacijentove vrijednosti i ciljeve zdravstvene zaštite. Ta osoba ili osobe trebale bi moći učinkovito
komunicirati sa zdravstvenim timom i biti spremne donositi odluke koje bi pacijent najvjerojatnije donio ako bi mogao govoriti u svoje ime.

Tamo gdje postoje, državni statuti općenito pokazuju da bi obitelj pacijenta trebala biti odgovorna za donošenje medicinskih odluka. Redoslijed
prvenstva za imenovanje surogat majke obično se navodi prema stupnju pravnog ili krvnog odnosa, pri čemu prvo postoji sudski zakonski skrbnik
pacijenta, zatim bračni drug ili domaći partner (u jurisdikcijama koje priznaju taj status), odrasla djeca pacijenta, roditelj pacijenta, odrasla braća i
sestra, drugi članovi obitelji i na kraju bliski prijatelj pacijenta (tablica 34­3 ). Iako je "obitelj" općenito prepoznata kao biološki ili pravni odnos,
većina država nije se posebno bavila složenijim relacijskim vezama, primjerice kada pacijent ima punu braću i sestre, polubraću i sestru i braću i sestre
koji se svi smatraju bliskim rođacima pacijenta na istoj razini surogat hijerarhije. Ako više od jedne osobe ima istu razinu prioriteta (kao što je nekoliko
odrasle djece), preferira se konsenzus, ali mnoge države dopuštaju većinsku odluku kada se konsenzus ne može postići. Stranka koja se ne slaže tada
ima mogućnost obratiti se sudu kako bi pomogla u rješavanju spora. U državama koje statutom ne imenuju surogate, sudska praksa može ponuditi
smjernice ili liječnik ili etičko povjerenstvo može imenovati donositelja odluka prema standardima ustanove.

Table 34­3 Priority Hierarchy for Appointing a Surrogate

Typical Order of Priority for Appointing a Surrogate in Absence of Applicable Advance Directive (Check Local Jurisdiction)

1. Court­appointed guardian
2. Spouse or domestic partner (where legally recognized)
Downloaded 2023­1­15 1:46 A Your IP is 159.242.234.86
Chapter3.34.
Adult children
Medical­Legal Concepts: Advance Directives and Surrogate Decision Making, Kelly Armstrong, dr. sc. Ross D. Silverman,Page 8 / 12
JD, MPH
©2023 4.
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Either parent
5. Adult siblings
6. Other family members
koji se svi smatraju bliskim rođacima pacijenta na istoj razini surogat hijerarhije. Ako više od jedne osobe ima istu razinu prioriteta (kao što je nekoliko
Butler University
odrasle djece), preferira se konsenzus, ali mnoge države dopuštaju većinsku odluku kada se konsenzus ne može postići. Stranka koja se ne slaže tada
Access Provided by:
ima mogućnost obratiti se sudu kako bi pomogla u rješavanju spora. U državama koje statutom ne imenuju surogate, sudska praksa može ponuditi
smjernice ili liječnik ili etičko povjerenstvo može imenovati donositelja odluka prema standardima ustanove.

Table 34­3 Priority Hierarchy for Appointing a Surrogate

Typical Order of Priority for Appointing a Surrogate in Absence of Applicable Advance Directive (Check Local Jurisdiction)

1. Court­appointed guardian
2. Spouse or domestic partner (where legally recognized)
3. Adult children
4. Either parent
5. Adult siblings
6. Other family members
7. A close friend of the patient

Vodeći standardi

Dva osnovna načela trebala bi voditi odluke o liječenju za pacijente koji nisu sposobni za odluke: poštivanje i promicanje autonomije pacijenta i
poticanje dobrobiti pacijenta. Svi surogati i pružatelji skrbi dužni su slijediti informirane usmene ili pisane želje pacijenta i djelovati u najboljem
interesu osobe. Također bi trebali uzeti u obzir vrijednosti i ciljeve osobe ako su oni poznati. Uspostavljena su tri pravna i etička standarda za
usmjeravanje takvih odluka: (1) Najviši standard je izravno relevantna autonomna direktiva u kojoj su poznate želje pacijenta u pogledu odluke o kojoj
je riječ, bilo dokumentacijom ili raspravom. (2) Najčešći korišteni standard je zamjenska prosudba u kojoj je zastupnički donositelj odluka zadužen za
donošenje odluke za koju vjeruje da bi pacijent donio u ovoj situaciji na temelju onoga što se zna o željama, osobnim vrijednostima i sklonostima
pacijenta te ciljevima. (3) U standardu najboljeg interesa želje pacijenta nisu poznate ili nikada nisu bile poznate (kao što su slučajevi koji uključuju
dojenčad), a donositelj odluka o opunomoćeniku mora odvagnuti rizike i koristi svih alternativa i donijeti odluku kojom se postiže najveća neto korist
iz perspektive pacijenta.

T očka vježbanja

Postoje dva osnovna načela koja bi trebala voditi odluke o liječenju za nesposoban pacijente koji nisu sposobni za odluke: poštivanje i promicanje
autonomije pacijenta i poticanje dobrobiti pacijenta.

Povjerljivost i HIPAA

Iako je medicinska skrb uvijek uključivala potrebu čuvanja povjerljivosti medicinskih podataka pacijenata, Zakon o prenosivosti i odgovornosti
zdravstvenog osiguranja (HIPAA) dodatno je precizirao i kodificirao odgovornost pružatelja zdravstvenih usluga. Kako bi donijeli učinkovite odluke,
donositelji odluka za punomoćnike trebaju informacije o povijesti bolesti i njezi pacijenta. HIPAA propisi to prepoznaju i propisno dokumentiraju
zamjenske donositelje odluka na iste medicinske podatke kao i pacijent u vezi s odlukom o kojoj je riječ. Međutim, liječnici bi trebali otkriti samo one
informacije potrebne opunomoćeniku za donošenje informiranog izbora u vezi s odlukom o kojoj je riječ. Ako je moguće i/ili kada ih pacijent usmjeri,
liječnici bi trebali izbjegavati raspravu o visoko osobnim podacima kao što su spolno prenosive bolesti, HIV status, kemijska ovisnost, mentalna bolest
ili bilo koja povijest seksualnog ili fizičkog zlostavljanja, osim ako su takve informacije apsolutno potrebne kako bi opunomoćenik donio odgovarajuće
i informirane odluke.

Područje primjene tijela

Točan opseg tijela surogata za donošenje odluka razlikuje se ovisno o državi. Pacijenti također mogu dokumentirati određena ograničenja u vrstama
odluka koje može donijeti njihova surogat majka. Na primjer, neke žive oporuke navode da zamjenski donositelj odluka ne može nadjačati određene
upute kao što je zahtjev da se ne prima reanimacija. Neki državni zakoni također sugeriraju da pacijent mora pristati ili minimalno ne odbiti odluke
koje je donio surogat majka. To nudi sloj zaštite onim pacijentima koji možda neće dostići prag za sposobnost odlučivanja u odnosu na odluku o kojoj
je riječ, ali koji2023­1­15
Downloaded su još uvijek svjesni
1:46 i angažirani
A Your na onome što im se događa. Kada postoji neslaganje između pacijenta i surogat majke, a klinički
IP is 159.242.234.86
Chapter
prikladan34. Medical­Legal
kompromis koji jeConcepts: Advancestranama
prihvatljiv objema Directives
neand Surrogate
može Decision
se pronaći, Making,
preporučljivo je Kelly Armstrong,
kontaktirati etičkodr.
povjerenstvo Silverman,Page
sc. Ross D.bolnice. 9 / 12
JD, MPH
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Budući da je surogat majka često pojedinac kojeg pacijent nije izričito imenovao na ulogu donositelja odluka, mnoge države ograničavaju vrste odluka
na kraju života koje može donijeti surogat majka. Općenito govoreći, ova ograničenja mogu zahtijevati od liječnika i jednog dodatnog liječnika da
 Butler
Točan opseg tijela surogata za donošenje odluka razlikuje se ovisno o državi. Pacijenti također mogu dokumentirati određena ograničenja University
u vrstama
Access Provided by:
odluka koje može donijeti njihova surogat majka. Na primjer, neke žive oporuke navode da zamjenski donositelj odluka ne može nadjačati određene
upute kao što je zahtjev da se ne prima reanimacija. Neki državni zakoni također sugeriraju da pacijent mora pristati ili minimalno ne odbiti odluke
koje je donio surogat majka. To nudi sloj zaštite onim pacijentima koji možda neće dostići prag za sposobnost odlučivanja u odnosu na odluku o kojoj
je riječ, ali koji su još uvijek svjesni i angažirani na onome što im se događa. Kada postoji neslaganje između pacijenta i surogat majke, a klinički
prikladan kompromis koji je prihvatljiv objema stranama ne može se pronaći, preporučljivo je kontaktirati etičko povjerenstvo bolnice.

Budući da je surogat majka često pojedinac kojeg pacijent nije izričito imenovao na ulogu donositelja odluka, mnoge države ograničavaju vrste odluka
na kraju života koje može donijeti surogat majka. Općenito govoreći, ova ograničenja mogu zahtijevati od liječnika i jednog dodatnog liječnika da
dokumentiraju da pacijent ima "kvalificirano stanje", poput terminalne bolesti ili trajne nesvijesti, prije nego što ispoštuju zahtjev surogat majke da
uskrati ili povuče liječenje koje održava život.

Općenito, donositelj odluka o opunomoćeniku za nesposobnog pacijenta može obavljati rutinske medicinske poslove za pacijenta, uključujući
savjetovanje s pružateljima zdravstvenih usluga pacijenta, davanje usmenog ili pisanog pristanka za medicinske postupke, podnošenje zahtjeva za
javne naknade kao što su Medicare ili Medicaid, odobravanje objavljivanja informacija i kliničkih zapisa potrebnih za kontinuiranu njegu i odobravanje
transfera pacijenta u zdravstvene ustanove ili iz njih. Treba voditi računa da su takve aktivnosti opravdane kliničkim stanjem pacijenta, da nisu u
suprotnosti s poznatim željama pacijenta i da ih opunomoćenik poduzima samo kada se ne očekuje da će pacijent biti vraćen u stanje koje je sposobno
za odluku u vremenu potrebnom za osiguranje kontinuiteta skrbi.

Konflikata

Povremeno se pojave situacije u kojima surogat majka donosi odluku ili traži intervenciju koja je u suprotnosti s unaprijed direktivom pacijenta ili
drugim uputama koje je pacijent dao timu za njegu dok je pacijent još bio sposoban za odlučivanje. Na primjer, nije neuobičajeno da dijete pacijenta
zatraži da se pruži reanimacija čak i kada je pacijent izričito zatražio nalog za DNR. Planovi i ciljevi liječenja koji su prethodno utvrđeni između pacijenta
i liječnika ne bi se trebali mijenjati bez konkretnih dokaza da su te odluke donesene zbog činjenične, konceptualne ili kliničke pogreške. Primarna
odgovornost liječnika je na pacijentu, a odluke donesene nakon što pacijent izgubi sposobnost odlučivanja trebale bi unaprijediti kontinuirane
interese pacijenta. Osim toga, surogati su moralno i zakonski obvezni donositi odluke koje su što bliže onima koje bi pacijent odabrao za sebe.
Liječnici stoga nisu dužni slijediti zahtjeve surogata koji ne udovoljavaju poznatim željama pacijenta. Ako liječnik nije u mogućnosti riješiti sukob, može
biti korisno uključiti treću stranu koja će pomoći u posredovanju u situaciji kao što je savjetnik za etiku ili povjerenstvo ili pravni savjetnik bolnice. Ako
se etički, pravno i klinički utemeljen sporazum ne može postići, možda će biti potrebno sudsko preispitivanje.

T očka vježbanja

Povremeno surogat može zatražiti intervenciju koja je u suprotnosti s prethodnim uputama pacijenta (poput ukidanja DNR­a koji je uveo pacijent).
Liječnici nisu dužni slijediti zahtjeve surogata koji ne udovoljavaju poznatim željama pacijenta. Pomoć etičkog povjerenstva ili pravnog savjetnika
može biti potrebna za rješavanje sukoba.

Posebni slučajevi
Implicirani pristanak

U zdravstvu se načelo impliciranog pristanka ponekad kolokvijalno naziva "hitnim pristankom" jer se najčešće poziva kada se zadovolje sljedeći uvjeti:
(1) postoji hitna okolnost u kojoj pacijent nije u mogućnosti sudjelovati u procesu informiranog pristanka (obično zato što je pacijent u nesvijesti), a
nema dostupnih dokaza o željama pacijenta da ne primi terapiju; (2) nijedan drugi donositelj odluka o opunomoćeniku nije dostupan za donošenje
odluka za pacijenta; i (3) liječnik je prisiljen odmah pružiti potrebno liječenje bez kojeg može doći do ozbiljne ili nepovratne štete za život ili zdravlje
pacijenta. Stoga se pretpostavlja implicirani pristanak kada osoba treba pomoć i ne može izričito dati pristanak. Implicirani pristanak odnosi se i na
situacije u kojima pacijent izričito ne navodi, ni usmeno ni pismeno da se može obaviti postupak, ali njegovi postupci podrazumijevaju pristanak. Čest
primjer je kada pacijent pruži ruku nakon što mu je rečeno da liječnik želi izvaditi krv za laboratorijsku analizu. Implicirani pristanak zakonski je
prihvaćen i pruža obranu od tvrdnji o bateriji, ali ne i od tvrdnji o nemaru. Liječnici bi trebali slijediti standarde dokumentacije svojih ustanova kada se
oslanjaju na implicirani pristanak u kontekstu hitne medicinske pomoći i jasno utvrditi zašto je potrebno hitno liječenje, kao i prirodu i neposrednost
prijetnje.

Maloljetnika
Downloaded 2023­1­15 1:46 A Your IP is 159.242.234.86
Chapter 34. Medical­Legal
Prava maloljetnika Concepts:
na donošenje odlukaAdvance
o svojoj Directives
medicinskojand Surrogate
skrbi proširilaDecision Making, Kelly
su se u posljednjem Armstrong,
desetljeću. Iakodr. sc. Ross
općenito D. Silverman,
roditelj Page
ili zakonski 10
JD,skrbnik
MPH/ 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
maloljetnika mora dati pristanak za liječenje, neke jurisdikcije starijim maloljetnicima, posebno onima starijima od 16 godina, daju široku slobodu za
donošenje odluka o njihovom liječenju. Gotovo sve jurisdikcije omogućuju legalno emancipiranim maloljetnicima i maloljetnicima koji su trudni ili
roditeljima da sami donose medicinske odluke za svoju skrb i vlastitu maloljetnu djecu. Međutim, neke države sada imaju statute ili sudsku praksu koji
primjer je kada pacijent pruži ruku nakon što mu je rečeno da liječnik želi izvaditi krv za laboratorijsku analizu. Implicirani pristanak zakonski je
Butler University
prihvaćen i pruža obranu od tvrdnji o bateriji, ali ne i od tvrdnji o nemaru. Liječnici bi trebali slijediti standarde dokumentacije svojih ustanova kada se
Access Provided by:
oslanjaju na implicirani pristanak u kontekstu hitne medicinske pomoći i jasno utvrditi zašto je potrebno hitno liječenje, kao i prirodu i neposrednost
prijetnje.

Maloljetnika

Prava maloljetnika na donošenje odluka o svojoj medicinskoj skrbi proširila su se u posljednjem desetljeću. Iako općenito roditelj ili zakonski skrbnik
maloljetnika mora dati pristanak za liječenje, neke jurisdikcije starijim maloljetnicima, posebno onima starijima od 16 godina, daju široku slobodu za
donošenje odluka o njihovom liječenju. Gotovo sve jurisdikcije omogućuju legalno emancipiranim maloljetnicima i maloljetnicima koji su trudni ili
roditeljima da sami donose medicinske odluke za svoju skrb i vlastitu maloljetnu djecu. Međutim, neke države sada imaju statute ili sudsku praksu koji
omogućuju zrelim maloljetnicima da daju pristanak na postupke ako mogu dokazati da su dovoljno zreli da razumiju i cijene prirodu i posljedice
predloženog medicinskog postupka ili liječenja. Umjesto oslanjanja na fenomen "sve ili ništa", zrela manja doktrina omogućuje individualnu procjenu
stabilnosti sustava vrijednosti manjeg pacijenta zajedno s njihovim emocionalnim i intelektualnim razvojem. Ovaj pristup prepoznaje da je sposobnost
odlučivanja u maloljetniku postupni proces na koji utječu osobne karakteristike i okruženje. Zakoni koji se odnose na mjeru u kojoj maloljetnici smiju
sami donositi medicinske odluke razlikuju se od jurisdikcije do jurisdikcije, a većina jurisdikcija nerado dopušta maloljetnicima da odbiju potencijalno
doživotno liječenje bez sudjelovanja suda. Stoga je preporučljivo da svaki liječnik bude upoznat s lokalnim statutima.

Umjetna prehrana i hidratacija

Medicinska i pravna pitanja obiluju upotrebom umjetne prehrane i hidratacije (ANH), posebno kod umirućeg ili trajno nesvjesnog pacijenta. Vrhovni
sud SAD­a jasno je u svojoj odluci Cruzana iz 1990. godine jasno dao do znanja da je ANH medicinski tretman i da pacijent sposoban za odluke može
odbiti bilo koju i sve vrste liječenja, uključujući ANH i druge vrste liječenja koje održava život. Pacijenti također mogu izvršiti posebnu instrukcijsku
direktivu koja se odnosi na ANH i jasno komunicira pacijentovo odbijanje ANH­a. Međutim, državni zakoni vrlo su promjenjivi u pogledu zahtjeva za
donošenje odluka o opunomoćeniku da se uskrati ili povuče ANH, a mnogi zakoni o živoj volji izričito zabranjuju uskraćivanje ili povlačenje ANH­a kao
sredstva za skraćivanje procesa umiranja. Neke države zahtijevaju "jasne i uvjerljive" dokaze o željama pacijenta da se odrekne administracije ANH­a
prije nego što se zahtjev za punomoć može ispoštovati. Jasni i uvjerljivi dokazi zahtijevali bi ili pisanu direktivu ili dokaze o ozbiljnoj, reflektirajućoj
raspravi s pacijentom o toj temi. Druge države imaju manje dokazne standarde, a neke uključuju ANH unutar parametara liječenja koje održava život i
koji se mogu prekinuti na zahtjev opunomoćenog donositelja odluka kad god su ispunjeni standardi za povlačenje liječenja koje održava život.
Liječnici bi se trebali pozvati na posebne statute u svojoj državi za smjernice.

Samoubojstvo uz pomoć liječnika

Vrhovni sud SAD­a presudio je 1997. da države mogu održavati zakone koji zabranjuju ili dopuštaju eutanaziju i potpomognuto samoubojstvo.
Nekoliko država sada dopušta smrtno bolesnim odraslim pacijentima, koji su odlučno sposobni i sposobni priopćiti svoje želje, da okončaju svoje
živote dobrovoljnom samoupravom smrtonosne doze lijekova koju je licencirani liječnik izričito propisao u tu svrhu. U Oregonu i Washingtonu statuti
se nazivaju Zakon o smrti dostojanstveno. Pacijenti moraju ispuniti nekoliko zahtjeva prije primanja lijekova, uključujući pokretanje verbalnih i pisanih
zahtjeva, podvrgavanje savjetovanju s drugim mišljenjem, primanje psihijatrijske intervencije ako se smatra da je pacijent depresivan i prolazak kroz
15­dnevno razdoblje čekanja. Taj se proces ponekad naziva "samoubojstvo uz pomoć liječnika" jer pacijenti sami daju lijek u vrijeme po vlastitom
izboru s namjerom da okončaju svoj život. Budući da pacijent aktivno poduzima korake kako bi okončao svoj život, to se razlikuje od uskraćivanja ili
povlačenja liječenja gdje se uklanjaju prepreke procesu umiranja. To se također razlikuje od dobrovoljne aktivne eutanazije gdje liječnik djeluje na
dobrovoljni zahtjev pacijenta sposobnog za odluku, a liječnik namjerno daje lijekove ili druge intervencije kako bi pacijentima uzrokovao smrt. U
državama koje to dopuštaju, pacijenti moraju zatražiti i sami primijeniti smrtonosne lijekove. Nijedna država ne dopušta da se lijekovi daju ili traže od
strane donositelja odluka o opunomoćeniku, čak i ako postoje jasni dokazi o željama pacijenta.

Predložena očitanja

Procjena kompetencije pacijenta za pristanak na liječenje. N Engl J med. 2007;357:1834–1840. [PubMed: 17978292]

Gori JP, Edwards J, Johnson J, Cassem NH, Truog RD. Do­not­reanimate red nakon 25 godina. Crit Care Med. 2003;31(5): 1543–1550. [PubMed:
12771631]

Johnstone MJ, Kanitsaki O. Ethics i napredno planiranje skrbi u kulturno raznolikom društvu. J Transcult sestre. 2009;20(4):405–416.

Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Klinička etika: Praktičan pristup etičkim odlukama u kliničkoj medicini . New York: McGraw­Hill; 2010.

Downloaded
Scheyett AM, 2023­1­15 1:46 A JW,
Kim MM, Swanson Your IP is 159.242.234.86
Swartz MS. Psihijatrijske napredne direktive: Alat za osnaživanje i oporavak potrošača. Psihijatrijski
Chapter 34. Medical­Legal Concepts: Advance Directives and Surrogate Decision Making, Kelly Armstrong, dr. sc. Ross D. Silverman, Page
JD, 11
MPH/ 12
rehabilitacijski J. 2007;31(1):70–75. [PubMed: 17694718]
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Siegel dr. Med. Donošenje odluka na kraju života na intenzivnoj njezi. Clin Chest Med. 2009;30:181–194. [PubMed: 19186289]
12771631]
Butler University
Johnstone MJ, Kanitsaki O. Ethics i napredno planiranje skrbi u kulturno raznolikom društvu. J Transcult sestre. 2009;20(4):405–416. Access Provided by:

Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Klinička etika: Praktičan pristup etičkim odlukama u kliničkoj medicini . New York: McGraw­Hill; 2010.

Scheyett AM, Kim MM, Swanson JW, Swartz MS. Psihijatrijske napredne direktive: Alat za osnaživanje i oporavak potrošača. Psihijatrijski
rehabilitacijski J. 2007;31(1):70–75. [PubMed: 17694718]

Siegel dr. Med. Donošenje odluka na kraju života na intenzivnoj njezi. Clin Chest Med. 2009;30:181–194. [PubMed: 19186289]

Valvano TJ. Pravna pitanja u seksualnoj i reproduktivnoj zdravstvenoj skrbi za adolescente. Clin Pediatr Emerg Med. 2009;10:60–65.

Von Gunten CF, Ferris FD, Emanuel II. Odnos pacijenta i liječnika. Osiguravanje kompetencije u skrbi na kraju života: komunikacijske i relacijske
vještine. JAMA. 2000;284(23):3051–3057. [PubMed: 11122596]

Downloaded 2023­1­15 1:46 A Your IP is 159.242.234.86

Page
Chapter 34. Medical­Legal Concepts: Advance Directives and Surrogate Decision Making, Kelly Armstrong, dr. sc. Ross D. Silverman, JD, 12
MPH/ 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility