Butler 

University
Access Provided by:

i praksa bolničke medicine

Poglavlje 43. Definicija, načela i ciljevi komanagementa

Hugo Quinny Cheng, dr. Med.

Uvod

Pojava hospitalističkog komanagementa
Ograničenja tradicionalnog medicinskog savjetovanja

Iako tradicionalni model liječničkog savjetovanja još uvijek postoji u mnogim bolnicama, posebno u akademskim medicinskim centrima, mnogi kirurzi
i hospitalisti izrazili su zabrinutost zbog njegovih ograničenja. Tradicionalno savjetovanje zahtijeva od liječnika koji je uputio zahtjev da prepozna kada
pacijent zahtijeva doprinos konzultanta. Međutim, kirurg možda neće prepoznati kada je pacijent izložen visokom riziku od medicinskih komplikacija i
stoga ne traži pravodobno savjetovanje. Slično tome, hospitalist može identificirati važne medicinske probleme izvan početnog razloga za
konzultacije. Tradicionalni model savjetovanja, koji ograničava konzultanta na davanje preporuka, također može biti neučinkovit ako se odgodi
njihova provedba od strane liječnika koji je uputio zahtjev. Kako bi prevladali ta ograničenja, mnogi su hospitalisti preuzeli aktivniju ulogu u brizi za
pacijente primljene na kiruršku ili drugu specijalnu skrb. Ovaj novi model nazvan je komanagementom.

Rast komanagementa
Istraživanje Koje je 2005. godine provelo Društvo za bolničku medicinu (SHM) pokazalo je da je 85% skupina bolničke medicine izvršilo komunažaciju.
Nekoliko čimbenika potiče rast komanagementa. Demografske promjene u kirurškoj populaciji bile su veliki poticaj potražnji kirurga za koanažom.
Kako se kirurški volumeni povećavaju, kirurzi moraju provesti više vremena u operacijskoj sali i postati manje dostupni za njegu svojih pacijenata na
podu. Dostupnost osoblja kirurških kuća u nastavnim bolnicama također je postala sve ograničenija zbog strožih ograničenja radnog vremena
boravka. Istovremeno, kirurški pacijenti su stariji i bolesniji, te su stoga izloženi većem riziku od medicinskih komplikacija. Nije iznenađujuće da mnogi
kirurzi sada smatraju da je tradicionalni model savjetovanja previše ograničavajući. Studija iz 2007. godine otkrila je da samo 41% kirurga smatra da bi
konzultanti trebali ograničiti svoj doprinos početnom pitanju savjetovanja, a samo 37% vjeruje da bi konzultanti trebali izbjegavati pisanje naloga bez
prethodnog odobrenja primarnog tima. Većina kirurga u ovoj studiji željela je odnos u kodanagementu sa svojim savjetnikom.

Medicinski centri također su pogurali skupine bolničke medicine da usvoje ulogu koanaže. Velik dio ovog poticaja može proizaći iz želje za
regrutiranjem i zadržavanjem kirurga koji zahtijevaju medicinsku komu. Međutim, u nekim slučajevima, bolnički administratori zalagali su se za
komanagement kao način poboljšanja kvalitete, sigurnosti i troškovne učinkovitosti kod kirurških pacijenata, na isti način na koji su hospitalisti
pokazali ove prednosti kod vlastitih pacijenata. Bolnice također mogu željeti komanagement kao odgovor na zabrinutost medicinskog osoblja u vezi s
ograničenom dostupnošću kirurga i stručnjaka da odgovore na pitanja ili riješe probleme kod svojih pacijenata.

Iako nisu svi hospitalisti jedva čekali nastaviti komunaž, mnoge skupine bolničke medicine smatraju to načinom da prošire svoju ulogu i pokažu svoju
vrijednost. Komanagement se također smatra potencijalnim izvorom prihoda bolničkim skupinama, kako kroz povećanu naplatu profesionalnih
naknada, tako i stratešku podršku medicinskog centra.

Definicija komanagementa
Ne postoji općeprihvaćena definicija komanagementa, a ovaj nadimak primijenjen je na širok raspon obrazaca prakse. Jedna od definicija, koja
obuhvaća praksu većine hospitalista, jest da je komanagement dogovoreni, suradnički odnos, koji hospitalistima pruža širok opseg prakse, a također
zahtijeva njihovu povećanu odgovornost za upravljanje medicinskom skrbi kod pacijenata koje prvenstveno liječi kirurg ili drugi specijalist. Ova
definicija ne pretpostavlja da će kirurg ili specijalist služiti kao liječnik koji prima. Izraz se primjenjuje i na situacije u kojima hospitalist djeluje kao
liječnik koji prima kirurške pacijente, što je praksa koja je posebno česta u neprežaljenim bolnicama. Iako su neki tvrdili da je specijalist taj koji je u tom
Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
scenariju u komi, a ne hospitalist, velik dio ove rasprave i dalje će biti relevantan. Specifični protokoli i atributi usluga komanagementa razlikuju se.
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med. Page 1 / 9
Međutim, mnoge usluge komanagementa imaju zajedničke značajke koje ih razlikuju od tradicionalnog medicinskog savjetovanja (tablica 43­1).
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Table 43­1 Differences between Consultation and Comanagement
 Butler University
Ne postoji općeprihvaćena definicija komanagementa, a ovaj nadimak primijenjen je na širok raspon obrazaca prakse. Jedna od definicija, koja
obuhvaća praksu većine hospitalista, jest da je komanagement dogovoreni, suradnički odnos, koji hospitalistima pruža širok opseg prakse, a također
Access Provided by:

zahtijeva njihovu povećanu odgovornost za upravljanje medicinskom skrbi kod pacijenata koje prvenstveno liječi kirurg ili drugi specijalist. Ova
definicija ne pretpostavlja da će kirurg ili specijalist služiti kao liječnik koji prima. Izraz se primjenjuje i na situacije u kojima hospitalist djeluje kao
liječnik koji prima kirurške pacijente, što je praksa koja je posebno česta u neprežaljenim bolnicama. Iako su neki tvrdili da je specijalist taj koji je u tom
scenariju u komi, a ne hospitalist, velik dio ove rasprave i dalje će biti relevantan. Specifični protokoli i atributi usluga komanagementa razlikuju se.
Međutim, mnoge usluge komanagementa imaju zajedničke značajke koje ih razlikuju od tradicionalnog medicinskog savjetovanja (tablica 43­1).

Table 43­1 Differences between Consultation and Comanagement

Traditional Medical Consultation Comanagement

Determination of hospitalist's Determined at time of referral or based on Previously negotiated formal agreement between

responsibilities and scope of practice informal understanding hospitalist and specialist

Identification of patients Hospitalist only sees patients referred by Hospitalist may see patients selected by predetermined

specialist clinical criteria without specialist referral

Identification of problems Hospitalist only addresses problems identified Hospitalist may choose which problems to address

by specialist

Communication of assessment and Hospitalist only communicates assessment and Hospitalist communicates directly with patient when

recommendations recommendations to specialist appropriate

Communication with nurses and other Hospitalist does not address questions or Hospitalist directly responds to questions and concerns

providers concerns from nurses from nurses

Permission to write orders and request Hospitalist must obtain permission from Prior discussion with specialist rarely needed

additional consultation specialist first

Role in discharge planning Hospitalist has limited or no role Hospitalist addresses medical problems at time of

discharge

Role of hospitalist beyond direct patient None Hospitalist may work with specialist in quality

care improvement, education, and research projects

Načela i najbolje prakse u komanagementu

Formalni sporazum
Čak i kada se odnos koanalizacije s vremenom organski razvija, formalni dogovor između hospitalista i stručnjaka ključna je značajka uspjeha. O ovom
sporazumu treba pregovarati između skupine Hospital Medicine i prvaka za komanagement među specijalistima. Pisana politika ili protokol pružaju
zajednička očekivanja za uloge i odgovornosti hospitalista. To je ključno za sprječavanje neslaganja i nezadovoljstva koje može proizaći iz
nesporazuma između hospitalista i specijalista. Ako specijalisti postanu zaposleniji ili ako hospitalisti pokažu svoju vrijednost, prirodna tendencija je
da i broj komanaged pacijenata i dubina uključenosti hospitalista rastu. Formalni sporazum može pružiti hospitalistima stupanj zaštite i predvidljivosti
u smislu njihovog radnog opterećenja postavljanjem ograničenja popisa koanažarske službe ili zahtijevati pružanje dodatnih resursa kako usluga
raste.

T očka vježbanja

Formalni dogovor između hospitalista i specijalista ključna je značajka uspjeha. Pisana politika ili protokol pružaju zajednička očekivanja za uloge i
odgovornosti hospitalista. O ovom sporazumu treba pregovarati između skupine Hospital Medicine i prvaka za komanagement među specijalistima.

Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med. Page 2 / 9
Međutim, osiguravanje dobre skrbi za pacijente najvažniji je razlog za razvoj formalnog sporazuma o komanagementu. Po svojoj prirodi,
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
komanagement podrazumijeva fragmentaciju skrbi. Odgovornost primarnog liječnika da pruži sveobuhvatnu skrb prema tradicionalnom modelu
skrbi sada se dijeli s drugim liječnikom pod komanažnjom. Formalni, dogovoreni sporazum pomaže osigurati da skrb ne bude izostavljena,
nesporazuma između hospitalista i specijalista. Ako specijalisti postanu zaposleniji ili ako hospitalisti pokažu svoju vrijednost, prirodna tendencija je
Butler University
da i broj komanaged pacijenata i dubina uključenosti hospitalista rastu. Formalni sporazum može pružiti hospitalistima stupanj zaštite i predvidljivosti
Access Provided by:
u smislu njihovog radnog opterećenja postavljanjem ograničenja popisa koanažarske službe ili zahtijevati pružanje dodatnih resursa kako usluga
raste.

T očka vježbanja

Formalni dogovor između hospitalista i specijalista ključna je značajka uspjeha. Pisana politika ili protokol pružaju zajednička očekivanja za uloge i
odgovornosti hospitalista. O ovom sporazumu treba pregovarati između skupine Hospital Medicine i prvaka za komanagement među specijalistima.

Međutim, osiguravanje dobre skrbi za pacijente najvažniji je razlog za razvoj formalnog sporazuma o komanagementu. Po svojoj prirodi,
komanagement podrazumijeva fragmentaciju skrbi. Odgovornost primarnog liječnika da pruži sveobuhvatnu skrb prema tradicionalnom modelu
skrbi sada se dijeli s drugim liječnikom pod komanažnjom. Formalni, dogovoreni sporazum pomaže osigurati da skrb ne bude izostavljena,
duplicirana ili u sukobu. U nekim slučajevima ti sporazumi moraju uključivati više strana, primjerice kada nekoliko subspecijalista pruža potencijalno
preklapajuću skrb. Na primjer, neurokirurg, neurolog i intenzivist, osim komenacionista, često će zajednički upravljati pacijentima primljenim sa
subarahnoidnim krvarenjem. Sporazum o komanagementu trebao bi pažljivo definirati uloge i odgovornosti svakog stručnjaka.

T očka vježbanja

Osiguravanje dobre skrbi za pacijente najvažniji je razlog za razvoj formalnog sporazuma o komanagementu. Po svojoj prirodi, komanagement
podrazumijeva fragmentaciju skrbi. Formalni, dogovoreni sporazum pomaže osigurati da skrb ne bude izostavljena, duplicirana ili u sukobu.

Odabir pacijenata i problema
Kirurzi i drugi stručnjaci možda neće prepoznati kada bi pacijent imao koristi od liječničkih konzultacija. Mnogi protokoli komanagementa pokušavaju
zaobići ovaj problem tako što će hospitalist slijediti pacijente koji zadovoljavaju unaprijed određene kliničke kriterije, čak i u nedostatku uputnice
primarnog liječnika. Optimalni kriteriji odabira pacijenata nisu razjašnjeni, ali bi se trebali temeljiti na poznatim čimbenicima rizika za medicinske
komplikacije (tablica 43­2). Ti čimbenici rizika mogu uključivati posebne dijagnoze ili postupke prijema kuka (npr. Popravak prijeloma kuka),
demografske značajke (npr. Starije od 70 godina) ili prisutnost specifičnih medicinskih komorbiditeta (npr. Jedan ili više revidiranih prediktora
indeksa srčanog rizika). Određivanje odgovarajućih kriterija odabira može biti izazovno. Komanagement vjerojatno ima malu korist za zdrave
pacijente niskog rizika, a pretjerano inkluzivni kriteriji smanjuju utjecaj hospitalista, a preopterećuju ih poslom. Stoga bi pozornost trebalo posvetiti i
predviđenom broju pacijenata koji bi bili u komi u skladu s pravilima odabira.

Table 43­2 Examples of Patient Selection Criteria for Comanagement

Surgical Population Selection Criteria for Comanagement

Huddleston Elective arthroplasty Age >75 years plus history of either:

(2004) Any 1: diabetes, CHF, history of MI or coronary bypass grafting, CVA, dementia, severe COPD, immune
suppression, severe renal insufficiency, sleep apnea, or severe peripheral arterial disease;
or
Any 2: HTN, arrhythmia, venous thromboembolism, coagulation disorder, mild COPD, mild renal
insufficiency

Phy (2005) Orthopedic surgery All hip fracture patients

Simon Pediatric orthopedic Pediatric spinal fusion patients with significant medical problems, including history of multiple medications,

(2007) surgery seizure disorder, nutritional concern, or significant social concerns

Pinzur Orthopedic surgery (lower Stable medical comorbidities, including CAD, CHF, diabetes, or HTN;

(2009) extremity reconstruction) or
Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
Critical social issue
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med. Page 3 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Auerbach Neurosurgery History of CAD, CHF, significant arrhythmia, ischemic stroke, chronic kidney disease, COPD, dementia, insulin­
(2010) dependent diabetes, chronic anticoagulation
demografske značajke (npr. Starije od 70 godina) ili prisutnost specifičnih medicinskih komorbiditeta (npr. Jedan ili više revidiranih prediktora
Butler University
indeksa srčanog rizika). Određivanje odgovarajućih kriterija odabira može biti izazovno. Komanagement vjerojatno ima malu korist za zdrave
Access Provided by:
pacijente niskog rizika, a pretjerano inkluzivni kriteriji smanjuju utjecaj hospitalista, a preopterećuju ih poslom. Stoga bi pozornost trebalo posvetiti i
predviđenom broju pacijenata koji bi bili u komi u skladu s pravilima odabira.

Table 43­2 Examples of Patient Selection Criteria for Comanagement

Surgical Population Selection Criteria for Comanagement

Huddleston Elective arthroplasty Age >75 years plus history of either:

(2004) Any 1: diabetes, CHF, history of MI or coronary bypass grafting, CVA, dementia, severe COPD, immune
suppression, severe renal insufficiency, sleep apnea, or severe peripheral arterial disease;
or
Any 2: HTN, arrhythmia, venous thromboembolism, coagulation disorder, mild COPD, mild renal
insufficiency

Phy (2005) Orthopedic surgery All hip fracture patients

Simon Pediatric orthopedic Pediatric spinal fusion patients with significant medical problems, including history of multiple medications,

(2007) surgery seizure disorder, nutritional concern, or significant social concerns

Pinzur Orthopedic surgery (lower Stable medical comorbidities, including CAD, CHF, diabetes, or HTN;

(2009) extremity reconstruction) or
Critical social issue

Auerbach Neurosurgery History of CAD, CHF, significant arrhythmia, ischemic stroke, chronic kidney disease, COPD, dementia, insulin­

(2010) dependent diabetes, chronic anticoagulation

Većina sporazuma o komanagementu također dopušta hospitalistu da utvrdi koje medicinske probleme treba riješiti. Tradicionalna paradigma
savjetovanja, koja ograničava djelokrug konzultanta na jedno pitanje ili problem, ne iskorištava posebnu vještinu hospitalista u pružanju
sveobuhvatne bolničke medicinske skrbi. Stoga, u razvoju formalne politike komanagementa, možda će biti važnije razgraničiti pitanja koja
hospitalisti neće riješiti. To bi mogli biti problemi koji su izvan obuke ili iskustva hospitalista. Oni također mogu uključivati zadatke koje mogu
kompetentno obavljati drugi pružatelji usluga i predstavljali bi neprikladno korištenje vremena hospitalista.

Opseg prakse
Studije su otkrile da se 25­50% preporuka konzultanata u akademskim medicinskim centrima zanemaruje. Dopuštajući hospitalistu da pruži izravnu
skrb pacijentima, uključujući pisanje narudžbi, komanagement potencijalno poboljšava učinkovitost skrbi. Dakle, dogovori o komanagementu gotovo
uvijek omogućuju hospitalistu da piše narudžbe i konzultira se s drugim liječnicima bez prethodnog dopuštenja stručnjaka. Međutim, protokolom o
komanagementu također bi se trebala navesti sva ograničenja opsega prakse hospitalista, kao što je zahtijevanje prethodnog odobrenja prije
naručivanja antikoagulansa ili invazivnih postupaka. Protokoli bi također trebali uzeti u obzir nevoljkost mnogih hospitalista da se brinu o problemima
izvan svoje obuke, uključujući većinu kirurške skrbi, formalnim ograničavanjem njihovog opsega prakse u tim područjima.

T očka vježbanja

Možda će biti važnije da formalna politika komanagementa razgraniči pitanja koja hospitalisti neće riješiti. To bi mogli biti problemi koji su izvan obuke
ili iskustva hospitalista. Oni također mogu uključivati zadatke koje mogu kompetentno obavljati drugi pružatelji usluga i predstavljali bi neprikladno
korištenje vremena hospitalista.

Komunikacija
Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
U tradicionalnom modelu savjetovanja ključne su izvrsne komunikacijske vještine jer konzultanti moraju jasno prenijeti svoje preporuke liječnicima
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med.
koji upućuju na to. Iako će komanacijski hospitalisti obično pisati naredbe nego ostavljati preporuke, pravilna komunikacija pod komanažnjom i dalje
Page 4 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
je ključna za dobru skrb o pacijentima. Sporazum o komanagementu trebao bi postaviti očekivanja kada je potrebna verbalna komunikacija između
hospitalista i specijalista, učestalost komunikacije i kako se može postići specijalist (koji može biti u operacijskoj sali). Hospitalisti bi također trebali
 Butler University
Access Provided by:

Komunikacija
U tradicionalnom modelu savjetovanja ključne su izvrsne komunikacijske vještine jer konzultanti moraju jasno prenijeti svoje preporuke liječnicima
koji upućuju na to. Iako će komanacijski hospitalisti obično pisati naredbe nego ostavljati preporuke, pravilna komunikacija pod komanažnjom i dalje
je ključna za dobru skrb o pacijentima. Sporazum o komanagementu trebao bi postaviti očekivanja kada je potrebna verbalna komunikacija između
hospitalista i specijalista, učestalost komunikacije i kako se može postići specijalist (koji može biti u operacijskoj sali). Hospitalisti bi također trebali
očekivati da će dobiti upite medicinskih sestara, specijalista za rehabilitaciju i drugog bolničkog osoblja kada se brinu o pacijentima u komi. Iako ovaj
aspekt komanagementa može povećati učinkovitost skrbi, to također može dovesti do zabune među članovima osoblja o tome koga nazvati. Nadalje,
lako dostupna bolničkom osoblju također može opteretiti hospitalista s previše upita, od kojih bi se mnogi mogli primjerenije pozabaviti drugim
pružateljima usluga. Dakle, sporazum o komanagementu trebao bi odrediti kada bi se hospitalist trebao pozvati za razliku od stručnjaka. Redoviti
sastanci između direktora službe za koanažiranje i vodstva sestrinstva također mogu pomoći u osiguravanju odgovarajućeg usmjeravanja poziva.

Ciljevi komanagementa
Prije nego što krenete u stvaranje usluge komanagementa, važno je odrediti ciljeve usluge, kao i vjerojatnost uspjeha u njihovom postizanju. U
ugovoru o usluzi trebali bi se opisati ti ciljevi. U idealnom slučaju, ti ciljevi trebaju biti mjerljivi i njihov napredak treba pratiti. Tipični ciljevi za uslugu
komanagementa uključuju one koji se odnose na zadovoljstvo pružatelja usluga i pacijenata, učinkovitost skrbi i poboljšanja kliničkih ishoda (tablica
42­3).

Table 43­3 Examples of Outcome Measurements for Comanagement

Satisfaction Outcomes Specialist and nursing perceptions of
Promptness of care
Availability of hospitalist
Quality of communication
Quality of discharge planning
Quality of overall care
Impact on provider's ability to deliver care
Patient satisfaction (Press­Ganey survey results)
Primary care provider satisfaction
Hospitalist satisfaction

Efficiency Outcomes Overall length of stay
Time from admission to surgery
Time from surgery to discharge
Direct cost of care
Appropriateness of bed utilization
Cancellation of surgery
Specialist's productivity

Clinical Outcomes Mortality
Medical complications
Readmission
Unplanned ICU admission
Processes outcomes (eg, Joint Commission Core Measures)

T očka vježbanja

Prije nego što krenete u stvaranje usluge komanagementa, važno je odrediti ciljeve usluge, kao i vjerojatnost uspjeha u njihovom postizanju. U
Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
ugovoru o usluzi trebali bi se opisati ti ciljevi. U idealnom slučaju, ti bi ciljevi trebali biti mjerljivi i njihov napredak praćen.
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med. Page 5 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Unplanned ICU admission
Processes outcomes (eg, Joint Commission Core Measures) Butler University
Access Provided by:

T očka vježbanja

Prije nego što krenete u stvaranje usluge komanagementa, važno je odrediti ciljeve usluge, kao i vjerojatnost uspjeha u njihovom postizanju. U
ugovoru o usluzi trebali bi se opisati ti ciljevi. U idealnom slučaju, ti bi ciljevi trebali biti mjerljivi i njihov napredak praćen.

Zadovoljstvo pružatelja usluga
Budući da se dogovori o komanagementu često pokreću po nalogu stručnjaka ili medicinskog centra, važno je osigurati da pružatelji usluga koje
opslužuju hospitalisti budu zadovoljni. Mjerenje ovog ishoda lako se postiže korištenjem anketa. Može biti korisno dobiti osnovne podatke o
zadovoljstvu prije početka komanagementa. Studije su otkrile snažnu sklonost pružatelja usluga modelu komanagementa. U randomiziranom
ispitivanju komanagementa za pacijente s izbornom artroplastikom u bolnici za tercijarnu njegu, kirurzi su preferirali uslugu komenaže od
tradicionalne usluge savjetovanja. Velika većina kirurga smatrala je da je model komanagementa ili nešto bolji ili mnogo bolji u smislu kvalitete
komunikacije između pružatelja usluga, jednostavnosti traženja savjeta od liječnika, jednostavnosti pružanja visokokvalitetne medicinske skrbi,
prepoznavanja postoperativnih medicinskih potreba pacijenata i brzine kojom se te potrebe rješavaju. Zanimljivo je da su medicinske sestre koje se
brinu o pacijentima s artroplastikom bile još entuzijastičnije u svojoj sklonosti komanagementu od kirurga. To može odražavati veću dostupnost
hospitalista prema modelu komanagementa. Manje je dokaza za poboljšanje zadovoljstva pacijenata u okviru modela komanagementa. Medicinski
komplicirani pacijenti s ortopedskom kirurgijom u komi hospitalista nisu imali veću vjerojatnost da će preporučiti tu bolnicu od onih u povijesnoj
kontroli. Ostale strane koje će razmotriti anketiranje podataka o zadovoljstvu uključuju pružatelje primarne zdravstvene zaštite i same hospitaliste.

Učinkovitost njege
Brojne studije pokazale su da hospitalisti poboljšavaju učinkovitost skrbi, obično mjerenu troškovima skrbi i duljinom boravka (LOS) u usporedbi s
nehospitalistima. Postoje neki dokazi da hospitalisti također poboljšavaju učinkovitost pri zajedničkom upravljanju kirurškim pacijentima. Među
pacijentima primljenim na popravak prijeloma kuka u bolnici za tercijarnu njegu, oni u komi hospitalista podvrgnuti su operaciji u prosjeku pola dana
ranije i imali su ukupnu duljinu boravka koja je bila 2 dana kraća u usporedbi s povijesnom kontrolom. Nije bilo povećanja stope ponovnog prihvata od
30 dana među pacijentima u komi. Prednosti komanagementa o učinkovitosti skrbi mogu biti veće kod složenijih pacijenata. U prethodnoj studiji,
pacijenti bez komene s težim sistemskim bolestima imali su veću vjerojatnost da će pretrpjeti kašnjenje u vremenu operacije. Ova asocijacija nije
viđena kod pacijenata u komi. U istoj ustanovi, komanalni izborni pacijenti s artroplastikom nisu imali smanjenje promatranog LOS­a u usporedbi s
pacijentima koji nisu u komi, ali je njihova prilagođena duljina boravka bila pola dana kraća. Ukupni izravni medicinski troškovi nisu se razlikovali
među tim pacijentima s artroplastikom. Nasuprot tome, usluga koanagementa za pacijente s neurokirurgijom nije skratila LOS, ali je bila povezana sa
značajnim smanjenjem prilagođenih bolničkih troškova. U pedijatrijskih bolesnika koji su bili podvrgnuti spinalnoj fuziji, uvođenje selektivnog
hospitalističkog komanagementa bilo je povezano sa smanjenjem LOS­a i varijabilnošću u LOS­u.

Klinički ishodi
Retrospektivna analiza gotovo 85.000 pacijenata pokazala je da se stope perioperativnih komplikacija ne razlikuju mnogo između bolnica s visokom i
niskom prilagođenom stopom smrtnosti. To sugerira da pravovremeno prepoznavanje i odgovarajuće upravljanje tim komplikacijama ima najveći
utjecaj na stopu smrtnosti. Teoretski, lako dostupan hospitalist, iskusan u prepoznavanju i liječenju perioperativnih medicinskih komplikacija, može
poboljšati kliničke ishode kod kirurških pacijenata. Dokazi o tome može li se taj cilj postići komanizacijom su mješoviti. Među izbornim pacijentima s
artroplastikom randomiziranim na komanagement smanjen je rizik od manjih komplikacija (infekcija mokraćnog sustava, abnormalnosti elektrolita i
groznica), ali nije bilo utjecaja na ozbiljnije komplikacije ili smrtnost. Među pacijentima s prijelomom kuka u istoj ustanovi, hospitalistička
komanagementacija nije bila povezana s promjenama ni u perioperativnoj ni dugoročnoj stopi smrtnosti ni s rizikom od komplikacija, s izuzetkom
delirija, koji je zapravo češće zabilježen kod komanaziranih pacijenata. Ovo neočekivano otkriće ilustrira zamku mjerenja stopa komplikacija, što je
potencijal za povećano otkrivanje i dokumentiranje komplikacija od strane hospitalista, za koje je vjerojatnije da će naručiti dijagnostičke testove i
prijaviti komplikacije. Ova pristranost otkrivanja i izvješćivanja otežava procjenu utjecaja komanagementa na manje ozbiljne stope komplikacija.
Mjerenja kliničkih ishoda za koja je manje vjerojatno da će biti pogođena ovom pristranošću uključuju teže komplikacije, smrtnost, neplanirani prijem
na intenzivnu njegu i stope ponovnog prihvata. Osim toga, može biti korisno pratiti ishode procesa kao što je poštivanje temeljnih mjera Zajedničke
komisije za akreditaciju zdravstvenih organizacija ili drugih strategija temeljenih na dokazima za poboljšanje sigurnosti pacijenata. Iako su manje
Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med.
opipljiva od kliničkih krajnjih točaka, mjerenja procesa manje su podložna zbunjujućima i izravnije mjere kvalitetu. Page 6 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Zamke komanagementa
delirija, koji je zapravo češće zabilježen kod komanaziranih pacijenata. Ovo neočekivano otkriće ilustrira zamku mjerenja stopa komplikacija, što je
Butler University
potencijal za povećano otkrivanje i dokumentiranje komplikacija od strane hospitalista, za koje je vjerojatnije da će naručiti dijagnostičke testove i
Access Provided by:
prijaviti komplikacije. Ova pristranost otkrivanja i izvješćivanja otežava procjenu utjecaja komanagementa na manje ozbiljne stope komplikacija.
Mjerenja kliničkih ishoda za koja je manje vjerojatno da će biti pogođena ovom pristranošću uključuju teže komplikacije, smrtnost, neplanirani prijem
na intenzivnu njegu i stope ponovnog prihvata. Osim toga, može biti korisno pratiti ishode procesa kao što je poštivanje temeljnih mjera Zajedničke
komisije za akreditaciju zdravstvenih organizacija ili drugih strategija temeljenih na dokazima za poboljšanje sigurnosti pacijenata. Iako su manje
opipljiva od kliničkih krajnjih točaka, mjerenja procesa manje su podložna zbunjujućima i izravnije mjere kvalitetu.

Zamke komanagementa

Problemi sa zajedničkom odgovornošću
Unatoč ograničenjima, tradicionalni model savjetovanja nudi prednost jasnoće u pogledu odgovornosti. Liječnik koji prima izravno je odgovoran za
sve aspekte skrbi o pacijentu, a konzultant je prvenstveno odgovoran liječniku koji je uputio zahtjev. Dogovor o komanagementu, koji uključuje
zajedničku (a ponekad i preklapajuću) odgovornost, može dovesti do nesigurnosti u pogledu toga tko je glavni. Pažljivo razmotreni protokol ili politika
komanagementa mogu smanjiti tu nesigurnost, ali je ne i u potpunosti eliminirati. Uobičajene zamke sa zajedničkom odgovornošću uključuju etičke
sukobe, medicinske rizike i odvajanje stručnjaka.

Etički sukobi

Podjela kliničke odgovornosti između pružatelja usluga stvara potencijalne etičke sukobe. U izvješću iz 1999. godine, Vijeće za etička i pravosudna
pitanja Američkog medicinskog udruženja preporučilo je korake za izbjegavanje ili rješavanje etičkih sukoba koji se mogu dogoditi pod kirurškim
komanagementom:

1.  Komanagement se treba provoditi samo u korist pacijenta.

2.  Odgovornosti liječnika trebaju biti ocrtane u skladu s njihovom stručnošću i sposobnostima.

3.  Jedan liječnik bi u konačnici trebao biti odgovoran za koordinaciju skrbi, a drugi pružatelji usluga trebali bi komunicirati s ovim liječnikom.

4.  Pacijenti bi trebali pristati na komanagement i biti obaviješteni o vjerodajnicama i odgovornostima svakog pružatelja usluga i dogovoru o naplati.

5.  Liječnici bi trebali izbjegavati stvarne ili percipirane financijske sukobe interesa koji mogu proizaći iz samopriputnice.

6.  Preporuke za komanagement ne bi se trebale temeljiti na očekivanom financijskom uzvraćanju ili drugim samozatajnim osnovama. Posebno se
mora izbjeći podjela naknada.

7.  Povjerljivost pacijenata mora biti zaštićena.

Iako nije izričito navedeno u izvješću, jasno je da jedan liječnik u konačnici mora imati ovlasti za donošenje odluka kada postoje nepomirljive razlike u
mišljenjima o liječenju.

Medicolegal rizici

Komanagement potencijalno povećava medicinsku izloženost hospitalista u usporedbi s tradicionalnim konzultacijama. Tradicionalni konzultant
proveo je dubinsku analizu odgovarajućom procjenom pacijenta i preporukom odgovarajućeg upravljanja za pitanje savjetovanja. Pod
komanizacijom, hospitalist također preuzima odgovornost za osiguravanje odgovarajućeg provođenja upravljanja. U nekim slučajevima, hospitalist se
može smatrati djelomično odgovornim za pogreške ili nemar kirurga, ili obrnuto, posebno u sivim područjima u kojima se medicinska i kirurška skrb
preklapaju. Na primjer, tko je kriv ako pacijent razvije plućnu emboliju u nedostatku profilakse? Kirurg bi mogao pretpostaviti da je pružanje profilakse
medicinski problem, dok hospitalist vjeruje da je dužnost kirurga dokumentirati odgovarajuću hemostazu prije nego što se naruče antikoagulansi.
Drugi je problem odgovoran za praćenje rezultata ispitivanja koje je naručio drugi pružatelj usluga. Je li hospitalist kriv što nije pregledao abnormalni
EKG koji je naručio kirurg? Iako rutinska komunikacija između hospitalista i specijalista i eksplicitno razgraničenje uloga u sporazumu o
komanagementu mogu smanjiti medicinski rizik, nije moguće predvidjeti sve nepredviđene situacije. Prihvaćanje ovog rizika može biti neizbježan
aspekt komanagementa.

Isključivanje stručnjaka

Druga briga hospitalista je da će sporazumi o komanagementu potaknuti kliničko odvajanje od strane kirurga ili drugog stručnjaka. Širenje
odgovornosti za napredak ili ishod pacijenta na drugog liječnika može smanjiti pritisak na održavanje najviših profesionalnih standarda za dostupnost
Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
i odaziv. Ovaj problem može biti posebno akutan u dogovorima o komanagementu u kojima je hospitalist liječnik koji prima. U takvoj situaciji,
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med. Page 7 / 9
odvajanje od strane specijalista ostavlja hospitalistima da se bave kirurškim ili drugim problemima izvan svoje obuke.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Nezadovoljstvo hospitalista
aspekt komanagementa.
Butler University
Access Provided by:
Isključivanje stručnjaka

Druga briga hospitalista je da će sporazumi o komanagementu potaknuti kliničko odvajanje od strane kirurga ili drugog stručnjaka. Širenje
odgovornosti za napredak ili ishod pacijenta na drugog liječnika može smanjiti pritisak na održavanje najviših profesionalnih standarda za dostupnost
i odaziv. Ovaj problem može biti posebno akutan u dogovorima o komanagementu u kojima je hospitalist liječnik koji prima. U takvoj situaciji,
odvajanje od strane specijalista ostavlja hospitalistima da se bave kirurškim ili drugim problemima izvan svoje obuke.

Nezadovoljstvo hospitalista
Osim uobičajene zabrinutosti u vezi s radnim opterećenjem, održivošću i naknadom, komangencija može uvesti specifične probleme koji negativno
utječu na zadovoljstvo karijerom. Ako se ne pazi, angažman u komanagementu može dovesti do nejednakog odnosa, obično s hospitalistom kao
manjim partnerom. Ta se nejednakost pogoršava ako bilo koji liječnik percipira hospitalista kao zaposlenika stručnjaka. Nezadovoljstvo se može
dogoditi i kada hospitalisti vjeruju da se komangencija poduzima radi praktičnosti kirurga, a ne kako bi se ispunila medicinska potreba koju su
jedinstveno sposobni riješiti. Aranžmani u kojima hospitalist priznaje medicinski stabilne kirurške pacijente mogu učiniti da se komanagement osjeća
kao nešto više od noćne i vikend prijemne službe za stručnjaka, osim ako sporazum jasno ne utvrdi prikladnije kriterije za angažman. Slično tome,
usluge komanagementa koje od hospitalista traže da služi prvenstveno kao zamjena za stanovnike ili liječnike srednje razine također će demoralizirati
i narušiti sposobnost grupe Hospital Medicine da zaposli i zadrži visokokvalitetne liječnike.

Financijski rizik
Vrlo malo hospitalističkih skupina u Sjedinjenim Državama u potpunosti je samopomoćno kroz prihod od profesionalnih naknada. Velika većina
skupina zahtijeva financijsku potporu, obično iz bolnice. Malo je objavljeno o prihodima koji se mogu ostvariti uslugom komanaže, ali zapošljavanje
dodatnih pružatelja usluga za komanagement vjerojatno će uzrokovati daljnje deficite. Stoga, u razvoju programa komanagementa, posebna
pozornost mora biti usmjerena na osiguravanje financijske izvedivosti. To često zahtijeva jamstvo financijske potpore stranaka koje potiču stvaranje
usluge komanagementa, poput bolnice ili stručnjaka.

T očka vježbanja

Posebna pozornost mora biti usmjerena i na osiguravanje financijske izvedivosti. To često zahtijeva jamstvo financijske potpore stranaka koje potiču
stvaranje usluge komanagementa, poput bolnice ili stručnjaka.

U Sjedinjenim Američkim Državama ukinuti su kodovi za naplatu za savjetovanje zajedno s njihovim povezanim zahtjevima dokumentacije, kao što je
potreba za pisanim zahtjevom za savjetovanje. Početni susreti u svrhu savjetovanja (a možda i komanagementa) od sada će se naplaćivati pod istim
kodovima koji se koriste za povijest prijema i fizički pregled. Utjecaj te promjene na usluge komanagementa još uvijek je neizvjestan. Uklanjanje
unosnijih kodeksa savjetovanja može smanjiti naknadu za neke usluge. Međutim, uklanjanje rigoroznih zahtjeva dokumentacije za savjetovanje
također može omogućiti hospitalistima veću plaću za njihove početne susrete u komi, koji se često događaju bez službenog zahtjeva za savjetovanje.
Razumijevanje propisa koji uređuju naplatu profesionalnih naknada ključno je pri procjeni prihoda koji generira usluga komanagementa, kao i pri
utvrđivanju komunikacijskih i dokumentacijskih očekivanja koja se zahtijevaju i od hospitalista i od specijalista.

Zaključak
Comanagement je dogovoreni, suradnički odnos, koji proširuje opseg prakse hospitalista, ali također zahtijeva njihovu povećanu odgovornost pri
upravljanju medicinskom skrbi kod pacijenata primljenih prvenstveno zbog problema koje liječe kirurzi ili drugi stručnjaci. U sporazumu o uslugama
komanagementa trebala bi se navesti uloga hospitalista i može uključivati kriterije odabira pacijenata i problema, ograničenja pisanja narudžbi,
komunikacijske protokole, kao i podjelu odgovornosti. Sporazumom bi se također trebali opisati ciljevi usluge koanažementa kao što su poboljšanja
zadovoljstva pružatelja usluga i pacijenata, učinkovitost skrbi i klinički ishodi te proces kojim će se mjeriti uspjeh u postizanju tih ciljeva. Iako
komanagement ima potencijal za poboljšanje skrbi, on nosi jedinstveni skup zamki koje proizlaze iz podjele odgovornosti. Opet, sporazum o
uslugama komeanagementa trebao bi uključivati odredbe kako bi se ti rizici sveli na najmanju moguću mjeru i osiguralo zadovoljstvo karijere
hospitalista koji sudjeluju u situaciji.

Predložena očitanja
Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med. Page 8 / 9
Vijeće američkog medicinskog udruženja za etička i pravosudna pitanja. Etičke implikacije kirurškog komanagementa. IZVJEŠĆE CEJA­e. 1999;5­I­99.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Dostupno u http://www.ama­assn.org/ama1/pub/upload/mm/369/ceja_5i99.pdf.

Auerbach AD, Wachter RM, CHeng HQ i dr. Utjecaj usluge hospitalističko­neurokirurga na iskustvo pružatelja usluga, ishode pacijenata i korištenje
komanagement ima potencijal za poboljšanje skrbi, on nosi jedinstveni skup zamki koje proizlaze iz podjele odgovornosti. Opet, sporazum o
uslugama komeanagementa trebao bi uključivati odredbe kako bi se ti rizici sveli na najmanju moguću mjeru i osiguralo zadovoljstvo karijere
Butler University
hospitalista koji sudjeluju u situaciji. Access Provided by:

Predložena očitanja

Vijeće američkog medicinskog udruženja za etička i pravosudna pitanja. Etičke implikacije kirurškog komanagementa. IZVJEŠĆE CEJA­e. 1999;5­I­99.
Dostupno u http://www.ama­assn.org/ama1/pub/upload/mm/369/ceja_5i99.pdf.

Auerbach AD, Wachter RM, CHeng HQ i dr. Utjecaj usluge hospitalističko­neurokirurga na iskustvo pružatelja usluga, ishode pacijenata i korištenje
resursa. Arch Intern Med.  2010;170:2004–2010.

Gaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Varijacije u smrtnosti bolnica povezane s bolničkom kirurgijom. New England J Med.  2009; 361:1368–1375.

Huddleston JM, Long KH, Naessens JM i dr. Medicinska i kirurška komangenacija nakon elektivne artroplastike kuka i koljena. Randomizirano,
kontrolirano suđenje. Ann Intern Med.  2004;141:28–38. [PubMed: 15238368] 

Phy MP, Vanness DJ, Melton LJ i dr. Učinci bolničkog modela na starije pacijente s prijelomom kuka. Arch Intern Med.  2005;165:796–801.

Salerno SM, Hurst FP, Halvorson S i dr. Načela učinkovitog savjetovanja: ažuriranje za konzultanta 21. stoljeća. Arch Intern Med.  2007;167:271–275.

Sharma G, Kuo Y, Freeman J i dr. Komanagement hospitaliziranih kirurških pacijenata od strane liječnika medicine u Sjedinjenim Državama. Arch
Intern Med.  2010;170:363–368. [PubMed: 20177040] 

Siegal EM. Samo zato što možete, ne znači da biste trebali: poziv na racionalnu primjenu hospitalističkog komanagementa. J Hosp Med.  2008;3:398–
402.

Simon TD, Eilert R, Dickinson LM i dr. Pedijatrijski hospitalistički komanagement pacijenata s operacijom fuzije kralježnice. J Hosp Med.  2007;2:23–30.
[PubMed: 17274045] 

Whinney C, Michota A. Kirurško komanagement: prirodna evolucija bolničke prakse. J Hosp Med.  2008;3:394–397.

Downloaded 2023­1­15 1:53 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 43. Definition, Principles, and Goals of Comanagement, Hugo Quinny Cheng, dr. Med. Page 9 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility