25. 12. 2022.

21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine,

6 ed.
POGLAVLJE 381
Pravna i etička pitanja
Dave W. Lu i James G. Adams
Etička i pravna pitanja prisutna su u svakom susretu liječnika i pacijenta. Oni postaju oštriji u
hitnim situacijama gdje se odluke često moraju donositi na vremenski osjetljiv način i bez svih
potrebnih dostupnih informacija. Mogućnost retrospektivnog pregleda radnji koje se izvode u
hitnim situacijama može učiniti odluke vezane uz složena pravna i etička pitanja posebno
izazovnim i stresnim za pružatelje usluga. Ipak, liječnici hitne pomoći mogu uspješno riješiti
najčešće pravne i etičke dileme koje se javljaju u njihovoj praksi uz temeljito razumijevanje
temeljnih pravnih i etičkih načela. Pravni i etički sukob u hitnoj medicini obično uključuje pitanja
koja se tiču pristanka i odbijanja skrbi, dileme pred kraj života, pitanja sposobnosti odlučivanja,
upotrebe ograničenja pacijenta,i povjerljivost pacijenta. Ovo poglavlje predstavlja specifične
situacije u odjelu hitne pomoći (ED) u kojima se najvjerojatnije pojavljuju pravna i etička pitanja
i nudi okvire za pomoć pri donošenju odluka.
PROBLEMI S PRISTANKOM
Autonomija je temeljno načelo medicinske etike i široko je prihvaćeno da odrasle osobe s
netaknutom sposobnošću odlučivanja imaju pravo prihvatiti ili odbiti preporučenu medicinsku
skrb. Postoje tri vrste pristanka važnih u hitnoj medicini: informirani pristanak, opći pristanak i
hitna iznimka pristanka.
Informirani pristanak dobrovoljnog pacijenta sa sposobnošću donošenja odluka pružatelju
zdravstvene skrbi daje dopuštenje da nastavi s predloženim liječenjem. Etički zahtjev
za  informiranim donošenje medicinskih odluka je osigurati da pacijenti dobiju pravedno i
razumno objašnjenje svog zdravstvenog stanja te rizika i dobrobiti svih opcija liječenja,
uključujući opciju bez liječenja (1). Iako se informirani pristanak često poistovjećuje s potpisanim
obrascem za pristanak, važno je prepoznati da istinski informirani pristanak nije samo potpis na
papiru, već stvarni proces učinkovite komunikacije koji rezultira razumijevanjem pacijenta.
Elementi informiranog pristanka uključuju raspravu o: (a) prirodi preporučenog liječenja; (b)
rizike povezane s liječenjem; (c) rizike povezane s neliječenjem; (d) sve raspoložive alternativne
tretmane (uključujući neliječenje); i (e) rizike povezane s alternativnim tretmanima.Pacijent
može dati informirani pristanak samo ako ima dovoljnu i odgovarajuću sposobnost donošenja
odluka da razumije prirodu bolesti i analizu rizika i koristi plana liječenja (1).

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 1/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

Opći pristanak je vrsta pristanka koji se dobiva u rutinskoj praksi kada se pacijent javlja hitnoj
pomoći radi skrbi. U slučaju da pacijent svojevoljno zatraži medicinski tretman, podrazumijeva se
da će pristati da medicinsko osoblje izmjeri vitalne znakove, provede osnovne dijagnostičke
pretrage i započne neinvazivno ili minimalno invazivno liječenje. Ove karakteristike općeg
pristanka čine ga  nejednakim  informiranom pristanku, budući da se odvija malo - ako uopće
nema - rasprava o prirodi pacijentove bolesti ili očekivanom dijagnostičkom planu i planu
liječenja. Iako je opseg općeg pristanka širok i pružateljima usluga omogućuje izvođenje širokog
spektra radnji u ime pacijenta, on je neadekvatan za postupke ili testove koji mogu biti povezani
sa značajnim rizikom od štete ili ozljede.
Kada pacijenti ne mogu dati pristanak zbog kritične bolesti ili gubitka sposobnosti donošenja
odluka, opće je prihvaćeno da liječnici ipak mogu liječiti pacijente pod hitnom iznimkom od
pristanka. Iznimka za hitne slučajeve je usko strukturirana i zahtijeva ispunjavanje posebnih
uvjeta (2):
1. Pacijent mora biti bez svijesti ili bez sposobnosti donošenja odluke, a zakonski ovlašteni
zastupnik koji može djelovati u ime pacijenta nije dostupan.
2. Pacijent mora biti u hitnoj medicinskoj situaciji, tako da bi odgoda odgovarajućeg liječenja radi
dobivanja pristanka izložila pacijenta riziku od ozbiljne ozljede ili smrti.
3. Pod istim okolnostima, razumna osoba bi pristala na liječenje.
Iako ovi uvjeti dopuštaju hitnu iznimku od pristanka, od pristanka se ne odriče u potpunosti. Ako
liječnik jasno zna da pacijent ne bi pristao na predloženi tretman koji mu spašava život, takav
tretman ne bi trebao biti primijenjen. Na primjer, pacijenti pred kraj života nose službenu
dokumentaciju koja izričito ocrtava njihovo odbijanje kardiopulmonalne reanimacije, čak i ako
takvo odbijanje rezultira njihovom smrću. U takvim slučajevima, osim ako nema dokaza koji
ukazuju na to da bi pacijent povukao svoje odbijanje ili sumnju u valjanost potpisane
dokumentacije, liječnik hitne pomoći ne bi trebao započeti neželjenu skrb.

Hitni pristanak također je primjenjiv samo dok pacijent ne povrati sposobnost donošenja
informiranih odluka ili kada zakonski ovlašteni predstavnik postane dostupan. Liječnici bi trebali
paziti da dokumentiraju u medicinskom kartonu dokaze koji podupiru njihovu kliničku odluku o
hitnoj medicinskoj situaciji koja zahtijeva hitnu iznimku od pristanka. Liječnici također moraju
pažljivo bilježiti svoju odlučnost u vezi s pacijentovom sposobnošću donošenja odluka, ili
nedostatkom iste, kada se pozivaju na hitnu iznimku. U situacijama u kojima postoji dvojba o
tome primjenjuje li se hitna iznimka, obično je najbolje pogriješiti u liječenju i pribaviti pristanak
pacijenta ili zakonskog zastupnika što je prije moguće i razumno.
Odbijanje skrbi
Sukob može nastati kada pacijent odbija njegu ili određene elemente liječenja. Pacijenti mogu i
odbijaju skrb, čak i kada je ta skrb neophodna za očuvanje njihova života ili zdravlja. U ovim
neuobičajenim situacijama, pružanje neželjenog liječenja nasuprot prigovoru pacijenta s
dovoljnom sposobnošću donošenja odluka može učiniti liječnika odgovornim za štetu (3).
Suprotno tome, impulzivno ili nepotpuno informirano odbijanje koje dovodi do izostanka liječenja
ostavlja liječnika odgovornim za nemar. Rješavanje ovog paradoksa u hitnim slučajevima
zahtijeva etičku vještinu.
Valjano odbijanje zahtijeva dovoljnu sposobnost odlučivanja od strane pacijenta. Pacijent ima
sposobnost odlučivanja kada je u stanju razumjeti svoje zdravstveno stanje, predloženo liječenje
te rizike i dobrobiti svakog postupka (1). Pacijent također mora biti u stanju pokazati da njegova
odluka proizlazi iz razmišljanja koje je u skladu s njegovim općim ciljevima i vrijednostima.
Kriteriji za odbijanje skrbi stoga su stroži od onih za pristanak. Dok se opći pristanak može
https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 2/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

podrazumijevati od strane pacijenta koji dobrovoljno dolazi u hitnu pomoć, odbijanje skrbi  ne
može slično se podrazumijeva jer medicinsko znanje uključeno u informirano odbijanje u početku
posjeduje samo liječnik, a ne pacijent. Stoga, kad god pacijent odbije njegu, snažno se
preporučuje da se pacijentova sposobnost odlučivanja zabilježi u medicinskom kartonu, s
posebnom pozornošću na informacije koje je pacijent konkretno priopćio i razumio.
Veliki izazov za liječnike hitne je stručno procijeniti sposobnost odlučivanja da razumiju kada je
odbijanje informirano, a kada je riječ o impulzivnoj gesti osobe koja nema sposobnost
odlučivanja zbog teške psihijatrijske bolesti, intoksikacije ili teške medicinske bolesti (4). Na
primjer, medicinska stanja kao što su hipoglikemija, encefalopatija i hipoksemija mogu učiniti
pacijente impulzivnima, nemirnima, ljutima i antagonistima tako da može doći do zabune u
pogledu njihove sposobnosti rasuđivanja. Međutim, sama prisutnost opojnog sredstva ili
medicinske bolesti - čak i one opasne po život - ne znači nužno da pacijent nema dovoljnu
sposobnost odlučivanja. Složenost informacije i odluke, kao i utjecaj zdravstvenog stanja na
sposobnost osobe da obradi tu informaciju,treba uzeti u obzir u procjeni pacijentove sposobnosti
odlučivanja (1). Izazov je tada osigurati da pacijent razumije rizike i dobrobiti svojih opcija te da
nakon toga može donijeti razumnu odluku, čak i ako se pružatelju zdravstvene skrbi čini
nerazumnom. Pacijentovo odbijanje njege može se odnositi na određeni test ili liječenje (npr.
rektalni pregled ili lumbalna punkcija), na bilo koju daljnju njegu (npr. pacijent traži odlazak
tijekom njege ili odbija prijem u bolnicu) ili na dio liječnički plan terapije (npr. kontrolni pregledi,
propisani lijekovi ili korištenje kaciga). Kritična i neophodna vještina liječnika hitne pomoći jest
biti u stanju razlikovati odbijanje skrbi kod pacijenta sa sposobnošću odlučivanja od pacijenta
koji nema takvu sposobnost zbog ozbiljne bolesti ili intoksikacije.Nije odgovornost pacijenata
dokazati da imaju sposobnost odlučivanja; odgovornost je liječnika da identificira bilo kakvo
oštećenje takve sposobnosti.
Kada postoji sumnja u vezi s pacijentovom sposobnošću odlučivanja, medicinska skrb treba
uvijek nastaviti s vraćanjem njegove sposobnosti. U međuvremenu, zaštita pacijenta od opasne
odluke opravdana je kada postoji dovoljna nesigurnost o tome predstavlja li odbijanje razumnu,
trajnu odluku. Kada se liječenje provodi nakon izraženog prigovora pacijenta, potrebno je jasno
dokumentirati značajno oštećenje sposobnosti odlučivanja pacijenta.

Pacijenti koji odu protiv liječničkog savjeta ipak bi trebali dobiti upute za otpust, informacije o
praćenju i sve lijekove koji bi mogli pomoći u rješavanju tegoba ili dijagnoze. Nadalje, otpuštanje
pacijenata iz hitne pomoći protiv liječničkog savjeta, čak i ako je prijateljski i obostrano
prihvatljivo, treba uključivati formalni postupak (npr. potpisivanje obrasca o odlasku protiv
liječničkog savjeta) u kojem se pacijent mora razumjeti razumne posljedice odbijanja slijediti
upute za pražnjenje. Te informacije i njihovo razumijevanje od strane pacijenta treba u
potpunosti dokumentirati (1).
PRISTANAK U POSEBNIM POPULACIJAMA PACIJENATA
Maloljetnici
Postoje posebni operativni i etički izazovi povezani sa skrbi o maloljetnicima. Uz rijetke iznimke,
roditelji ili zakonski skrbnici  moraju  pristati na brigu o maloljetniku (5). Primarno pitanje koje
pružatelji usluga hitne medicinske pomoći imaju u vezi s maloljetnim pacijentima je kada mogu
pružiti njegu bez pristanka roditelja ili prije pristanka roditelja. Treba li tinejdžera s iščašenim
ramenom tjerati da čeka do dolaska roditelja? Treba li dijete s razderotinom staviti na čekanje?
Treba li liječnik hitne pomoći poštovati želju adolescenta koji traži da se njegovim roditeljima ne
govori o njegovom posjetu? Odgovor na svako pitanje ovisi o mnoštvu čimbenika, uključujući
zrelost maloljetnika, neposrednu štetu od kašnjenja, rizik intervencije, vrstu bolesti i je li
maloljetnik emancipiran.
Postoji nekoliko važnih iznimaka od zahtjeva za budućim pristankom roditelja u liječenju
maloljetnika. Prije svega, u slučaju prijeteće ozljede pri čemu odgoda liječenja predstavlja
opasnost za život ili zdravlje maloljetnika, potrebno je osigurati osnovno liječenje. Ova je
odredba federalno propisana Zakonom o hitnom medicinskom liječenju i aktivnom radu
(EMTALA), koji zahtijeva od pružatelja zdravstvenih usluga pružanje stabilizirajućeg liječenja
svakome tko se obrati hitnoj pomoći radi medicinske skrbi (6). Liječnici hitne pomoći trebaju
imati na umu da treba pružiti samo onu njegu koja je potrebna za očuvanje života i zdravlja i da
su istovremeni pokušaji roditeljskog kontakta i pristanak potrebni za nastavak skrbi, čak i ako je
skrb očito potrebna.

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 3/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

Ako su pokušaji da se dođe do maloljetnikovih roditelja ili odgovarajućeg surogata neuspješni,

liječnik ili socijalni radnik trebao bi obavijestiti državnu službu za zaštitu djece ili odjel za
obiteljske službe, koji su u poziciji  parens patriae,  sve dok dijete ne bude pušteno na skrb
roditelji ili surogat skrbnici.
Pristanak roditelja također nije potreban ako je maloljetnik pravno emancipiran.  Emancipirani
maloljetnici  imaju drugačiji pravni status od ostalih maloljetnika, kako je definirano posebnim
državnim zakonom. Općenito, maloljetnici se smatraju emancipiranima i sposobnima donositi
vlastite medicinske odluke kada je ispunjen bilo koji od sljedećih uvjeta (7):
• Bračni status: Maloljetnik je oženjen, razveden, rastavljen ili udovac.

• Priroda tjelesnog stanja maloljetnice: pacijentica vjeruje da je trudna ili da možda boluje ili je
bila u kontaktu s bilo kojom bolešću koja je definirana kao opasnost za javno zdravlje (npr.
spolno prenosiva infekcija). Svaka država ima različite zahtjeve i dobne granice za ove slučajeve i
pružatelji usluga hitne pomoći trebali bi se upoznati sa zakonima u svojoj nadležnosti.
• Pravni ili financijski status: pacijent ili živi sam ili je financijski neovisan.
• Maloljetnik je pripadnik oružanih snaga.
• Maloljetnik je roditelj.
Za razliku od emancipiranog maloljetnika, posebna kategorija maloljetnika koji bi mogao
ponuditi  ograničeni  pristanak za vlastitu skrb je  zreli maloljetnik.  Zreli maloljetnik (obično 14
godina i stariji) dovoljno je emocionalno i intelektualno sofisticiran da može cijeniti prirodu
bolesti zajedno s rizicima i dobrobitima predloženog liječenja (7). Pri donošenju odluka o
liječenju potrebno je uzeti u obzir mišljenje i sklonosti zrelog maloljetnika (5). U nekim
slučajevima, maloljetnik za kojeg je prvobitno i pogrešno određeno da će biti emancipiran može
zadovoljiti standarde za status zrele maloljetnice. Budući da odrasli maloljetnik možda neće moći
dati potpuni pristanak, uključivanje roditelja i punoljetnog maloljetnika u medicinske odluke je
optimalno.

U rijetkim okolnostima, roditelj može odbiti hitno liječenje maloljetnika, čak i ako bi takvo
odbijanje moglo uzrokovati teške ozljede ili opasnost od smrti (5). U tim slučajevima moraju se
uložiti svi napori kako bi se osiguralo da komunikacija između pružatelja usluga i roditelja bude
jasna i primjerena. To može zahtijevati uključivanje socijalnih radnika, kapelana, drugih članova
obitelji ili drugih liječnika kako bi se ispitali razlozi roditelja za odbijanje liječenja. Kada postoji
značajan rizik za maloljetnika u situacijama kada roditelji odbijaju pristanak, maloljetnika treba
uzeti pod zaštitu kako bi se moglo pružiti liječenje. Na primjer, sudovi su smatrali da liječnici
mogu davati krvne produkte koji spašavaju život malom djetetu bez prigovora njegovih ili
njezinih roditelja Jehovinih svjedoka (3,8).Situacija postaje kompliciranija kada se odlučuje treba
li poštovati pristanak ili odbijanje osnovne skrbi punoljetnog maloljetnika umjesto prigovora
roditelja. Sudovi su dopustili punoljetnim maloljetnicima da odbiju liječenje koje im spašava
život, poput transfuzije krvi i kemoterapije, bez obzira na prigovor roditelja (8). Takvi slučajevi
često zahtijevaju hitnu sudsku intervenciju kako bi se razjasnila odgovornost liječnika prema
maloljetnom pacijentu.
Psihijatrijski pacijenti
Pacijenti s psihijatrijskom bolešću koji posjeduju odgovarajuću sposobnost odlučivanja mogu
odbiti ili pristati na liječenje kao i svaki drugi pacijent. Međutim, suicidalni ili homicidalni pacijenti
koji ispunjavaju zakonske kriterije svoje države za civilnu psihijatriju ne smiju odbiti liječenje ili
napustiti bolnicu protiv liječničkog savjeta (9). Prema običajnom pravu svih 50 država, hitno
medicinsko liječenje suicidalnog pacijenta može se odvijati protivno pacijentovim željama onoliko
dugo koliko je potrebno da se pacijent medicinski stabilizira. To je u suprotnosti s početnim
ograničenjem od 72 do 96 sati (ovisno o državi) koje pružatelji usluga mentalnog zdravlja moraju
procijeniti i liječiti suicidalne ili homicidalne pacijente koji nisu pristali (9).U slučajevima kada je
pacijente s psihijatrijskom bolešću sud proglasio mentalno neuračunljivim i stavio pod nadzor ili
skrbništvo, samo ovlašteni skrbnik ili skrbnik, i ne  pacijent, može zakonski pristati ili odbiti
liječenje. Kao što je gore navedeno, u situacijama kada je konzervator ili skrbnik nedostupan, ne
treba odgađati hitnu medicinsku pomoć za pacijenta.
Zatvorenici i zatočenici

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 4/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

Pacijenti koji se nalaze pod policijskim nadzorom mogu pristati ili odbiti medicinsku skrb slično
kao i bilo koji drugi pacijent koji nije u pritvoru. Kada zatvorenik ili pritvorenik odbije liječenje,
liječnik treba slijediti uobičajene smjernice koje se odnose na postupanje u slučajevima odbijanja
liječenja koje se odnose na sve pacijente, uključujući procjenu sposobnosti pojedinca za
donošenje odluka. Iako pacijenti u policijskom pritvoru imaju pravo odbiti liječenje, nemaju
zakonsko pravo birati gdje će biti zatvoreni. Zatvorenik ili pritvorenik koji je odbio liječenje, ali
koji pati od potencijalno značajnog zdravstvenog stanja može ipak biti primljen u bolnički
zatvorski odjel protiv svoje volje na zahtjev tijela za provođenje zakona.
Zatvorenici i pritvorenici imaju zakonsko pravo na medicinsku skrb prema federalnom zakonu, a
propust vlasti da pruže takvu skrb sudovi mogu smatrati kršenjem građanskih prava zatvorenika
(10). U tom kontekstu policija i zatvorski službenici dovode zatvorenike i pritvorenike u hitnu
pomoć na liječenje i procjenu "liječničkog odobrenja". Liječnici hitne pomoći trebali bi imati na
umu da mnogi zatvorenici i pritvorenici pate od loše kontroliranih ili neliječenih stanja,
uključujući zlouporabu više supstanci, koja su povezana s različitim zdravstvenim rizicima koji
mogu proći neotkriveni u pritvorskoj ustanovi u kojoj radi osoblje bez medicinske obuke. Ovisno
o kliničkim okolnostima,možda bi bilo mudro razmotriti prijem u bolnicu ako postoji zabrinutost
da bi zatvoreniku ili pritvoreniku mogla biti potrebna razina liječenja ili praćenja koja inače nije
dostupna u zatvoru ili zatvoru.
Pacijenti u alkoholiziranom stanju

Liječnici hitne pomoći često se susreću s pacijentima pod utjecajem alkohola ili droga koji
odbijaju medicinsku pomoć. Liječnici mogu utvrditi je li pacijent priseban ili pijan samo na
temelju kliničkog pregleda, a razina alkohola u krvi nije potrebna. Iako pijanom pacijentu ne
nedostaje potpuno sposobnost donošenja odluka, prag za nadjačavanje pacijentovog odbijanja je
niži. Pacijent u alkoholiziranom stanju ne može odbiti hitnu medicinsku pomoć ili odustati protiv
liječničkog savjeta ako ne pokaže sposobnost potpunog razumijevanja rizika povezanih s
odbijanjem liječenja (10). U takvim bi slučajevima liječnik hitne pomoći bio mudar da pažljivo
dokumentira svoje razloge zašto je nadjačao želje pijanog pacijenta.
Ograničenja
Nasilni ili borbeni pacijenti koji predstavljaju neposrednu opasnost za sebe ili druge u hitnoj
pomoći mogu zahtijevati upotrebu fizičkih ili kemijskih sredstava sputavanja. Sudovi su se
općenito prepustili stručnoj prosudbi liječnika kako bi odredili kada su ograničenja potrebna (11).
Liječnici se, međutim, moraju pridržavati federalnih propisa koji uređuju korištenje sredstava za
sputavanje i dokumentirati kliničku potrebu za sputavanjem. Savezni propisi zahtijevaju da nalozi
za ograničavanje kretanja: (a) ne mogu biti napisani kao stalni ili po potrebi; (b) provoditi na
najmanje restriktivan način; (c) su u skladu sa sigurnim i primjerenim tehnikama vezivanja; i (d)
završiti u najranijem mogućem vremenu (12). Ograničenja bi se trebala koristiti samo kako bi se
osigurala sigurnost pacijenata i pružatelja usluga, a nikada kazneno kada pacijent ometa ili ne
poštuje.Pružatelji usluga moraju razumjeti da je neprikladna uporaba sredstava za obuzdavanje
— oboje stvarni  (trake za zglobove i gležnjeve ili davanje lijekova) ili  prividni  (verbalne
prijetnje, prisutnost stražara, smještaj u zaključanu sobu za preglede)—može predstavljati lažno
zatvaranje i podvrgnuti davatelja usluga odgovornosti. Pružatelji usluga stoga trebaju obratiti
posebnu pozornost na dokumentiranje razloga za korištenje sredstava sputavanja u medicinskom
kartonu. Naposljetku, budući da se obuzdani pacijenti ne mogu brinuti sami za sebe i mogu i
dalje biti uznemireni, osoblje treba paziti na njihovu sigurnost. Većina centara uklanja fizička
ograničenja i prelazi na kemijska ograničenja u obliku sedativa što je prije moguće.
PROBLEMI NA KRAJU ŽIVOTA
Naredbe "Nemoj oživljavati", prethodne upute i oporuke za život

Smrt i umiranje su duboko osobne i emocionalne stvari, a mnogi pacijenti pred kraj života možda
će poželjeti odustati od izvanrednih mjera održavanja života. Donošenjem naredbe "ne
oživljavati" (DNR), prethodne upute ili oporuke za život, pacijenti dopuštaju da se saznaju
njihove želje kada ih nisu u mogućnosti priopćiti. Nažalost, postoji mnogo zabune oko DNR
naredbi, unaprijed naređenja i oporuka za život.
Prethodne upute i oporuke za život općeniti su dokumenti koji ocrtavaju opće želje pacijenta za
kraj života. Ove dokumente mogu sastaviti pacijenti i ne sadrže uvijek posebne odredbe o
uskraćivanju kardiopulmonalne reanimacije. Kao rezultat toga, osim ako oporuka za život ili
prethodna uputa ne sadrži klauzule DNR, oni možda neće biti od pomoći u hitnim slučajevima. Za
https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 5/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

razliku od toga, DNR nalozi se posebno odnose na želje pacijenta u vezi s kardiopulmonalnom
reanimacijom i to je nalog koji piše liječnik. Mnoge države koriste posebne i standardizirane
obrasce koji se moraju koristiti za uspostavljanje valjanog DNR naloga. Od bolnica se također
traži da imaju uspostavljene mehanizme pomoću kojih pacijenti izražavaju odluke koje
ograničavaju terapiju i da osiguraju dostupnost tih informacija pružateljima zdravstvenih usluga
(13).
Kada DNR nalog, prethodna uputa ili oporuka za život prati pacijenta bez sposobnosti odlučivanja
u bolnicu, u teoriji, ne mora biti potrebna opunomoćena osoba koja donosi odluke jer je
dokument osmišljen da govori u ime pacijenta. U slučajevima kada nema neizvjesnosti u pogledu
zdravstvenog stanja i želja pacijenta, DNR nalog, prethodna uputa ili oporuka za život trebaju se
s pravom poštovati. Problemi mogu nastati kada postoji neizvjesnost. Kada se imenovani surogat
donositelj odluka, na primjer, ne slaže s planom za ograničavanje liječenja, većina liječnika hitne
pomoći će pravilno pružiti njegu dok se neusklađenost ne riješi. Slično tome, pacijent koji živi u
jednoj državi i ima posebnu, važeću prethodnu uputu može se naći u situaciji da treba hitnu
medicinsku pomoć dok je na odmoru u susjednoj državi,u kojem se njegova prethodna direktiva
možda neće pravno priznati. Dok bi neki liječnici hitne pomoći razmotrili namjeru pravno
nevaljane prethodne upute i ograničili skrb u skladu s dokumentom, drugi bi se mogli osjećati
prisiljenima pružiti njegu dok se ova pravna dilema ne riješi formalno. Problem brzog utvrđivanja
valjanosti raznih pravnih dokumenata koji se odnose na preferencije na kraju života u hitnim
slučajevima neće biti riješen sve dok se ne stvori lako tumačiv, prenosiv i široko dostupan
obrazac (papirnati ili elektronički) koji je prepoznatljiv u cijeloj zdravstvenoj skrbi postavke
postaju dostupne (14).drugi se mogu osjećati prisiljenima pružiti brigu dok se ova pravna dilema
ne riješi formalno. Problem brzog utvrđivanja valjanosti raznih pravnih dokumenata koji se
odnose na preferencije na kraju života u hitnim slučajevima neće biti riješen sve dok se ne stvori
lako tumačiv, prenosiv i široko dostupan obrazac (papirnati ili elektronički) koji je prepoznatljiv u
cijeloj zdravstvenoj skrbi postavke postaju dostupne (14).drugi se mogu osjećati prisiljenima
pružiti brigu dok se ova pravna dilema ne riješi formalno. Problem brzog utvrđivanja valjanosti
raznih pravnih dokumenata koji se odnose na preferencije na kraju života u hitnim slučajevima
neće biti riješen sve dok se ne stvori lako tumačiv, prenosiv i široko dostupan obrazac (papirnati
ili elektronički) koji je prepoznatljiv u cijeloj zdravstvenoj skrbi postavke postaju dostupne (14).
Još jedan problem DNR naloga, unaprijed naređenja i oporuka za život je njihova primjenjivost u
nepredviđenim okolnostima. Na primjer, pacijent s rakom koji sa svojim onkologom donese DNR
naredbu da odustane od kardiopulmonalne reanimacije i intubacije u iščekivanju svoje
uznapredovale bolesti, predstavlja značajne etičke i pravne probleme kada se neočekivano pojavi
u hitnoj službi u respiratornom distresu zbog anafilaksije uzrokovane nesrećom alergija na hranu.
Dok pacijentov nalog za DNR izričito ukazuje na njegovu želju da ne bude intubiran, nastao je
pod rubrikom njegovog temeljnog karcinoma i malo je vjerojatno da je odgovoran za scenarij kao
što je anafilaksija uzrokovana alergijom na hranu. Ispravno pitanje s etičkog stajališta jest
postoje li jasni, dostatni i valjani dokazi o tome što bi pacijent želio za ovu specifičnu
okolnost.Ako postoji sumnja, potrebno je nastaviti s pokušajima oživljavanja. Liječnici hitne
pomoći mogu se utješiti spoznajom da ne postoji pravna ili etička razlika između povlačenja
neželjene skrbi i nepokretanja skrbi (15). Neželjene intervencije mogu se povući nakon što
postanu dostupne odgovarajuće informacije o pacijentovim željama za kraj života. Kako se
prikupe dodatne informacije o zdravstvenom stanju i pacijentovim trajnim željama, ciljevima i
vrijednostima, liječenje koje je u tijeku može se modificirati. Relevantne informacije moraju biti
uključene u proces donošenja odluka i podijeljene s pacijentom i obitelji kako bi se postiglo
najbolje moguće rješenje.Liječnici hitne pomoći mogu se utješiti spoznajom da ne postoji pravna
ili etička razlika između povlačenja neželjene skrbi i nepokretanja skrbi (15). Neželjene
intervencije mogu se povući nakon što postanu dostupne odgovarajuće informacije o
pacijentovim željama za kraj života. Kako se prikupe dodatne informacije o zdravstvenom stanju
i pacijentovim trajnim željama, ciljevima i vrijednostima, liječenje koje je u tijeku može se
modificirati. Relevantne informacije moraju biti uključene u proces donošenja odluka i podijeljene
s pacijentom i obitelji kako bi se postiglo najbolje moguće rješenje.Liječnici hitne pomoći mogu
se utješiti spoznajom da ne postoji pravna ili etička razlika između povlačenja neželjene skrbi i
nepokretanja skrbi (15). Neželjene intervencije mogu se povući nakon što postanu dostupne
odgovarajuće informacije o pacijentovim željama za kraj života. Kako se prikupe dodatne
informacije o zdravstvenom stanju i pacijentovim trajnim željama, ciljevima i vrijednostima,
liječenje koje je u tijeku može se modificirati. Relevantne informacije moraju biti uključene u
proces donošenja odluka i podijeljene s pacijentom i obitelji kako bi se postiglo najbolje moguće
rješenje.tada se može modificirati tekuće liječenje. Relevantne informacije moraju biti uključene

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 6/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

u proces donošenja odluka i podijeljene s pacijentom i obitelji kako bi se postiglo najbolje

moguće rješenje.tada se može modificirati tekuće liječenje. Relevantne informacije moraju biti
uključene u proces donošenja odluka i podijeljene s pacijentom i obitelji kako bi se postiglo
najbolje moguće rješenje.
Surogat donositelji odluka
Uniform Health-Care Decisions Act dopušta pojedincu da imenuje zakonski ovlaštenog surogata
za odluke o zdravstvenoj skrbi (13). Suprogat tada može odobriti medicinski tretman i pružiti
informacije o željama pacijenta ako pacijent izgubi sposobnost odlučivanja. Kao što je to često
slučaj u hitnoj pomoći, surogat možda neće biti dostupan kada je pacijentu potrebno hitno
medicinsko liječenje. Oslanjanje na dostupne članove obitelji koji nisu zakonski ovlašteni
donositelji odluka može biti problematično jer se ti članovi obitelji i zakonski ovlašteni surogat
mogu ne slagati oko odluka o liječenju. Liječnik hitne pomoći trebao bi se raspitati ima li pacijent
zakonski određenog donositelja odluka, razjasniti uloge i odnose onih koji izražavaju mišljenja i
dokumentirati primljene podatke.Ako službeni surogat nije dostupan ili ako liječnik hitne pomoći
utvrdi nesigurnost zbog iznenadnih ili neuobičajenih medicinskih okolnosti, prikladno je pružiti
skrb kako bi se kasnije moglo razjasniti donošenje odluka. Alternativno, ako ovlašteni surogat
zatraži da se liječenje povuče, ta se želja može ispoštovati kada nema nesigurnosti ili sukoba i
kada bi odluka bila u skladu s razumjelim željama pacijenta. Važno je napomenuti da u
nedostatku bilo kakvog utvrđenog određenog surogata, sljedeće osobe, prema padajućem
redoslijedu prioriteta, mogu zakonito pristati na liječenje u ime pacijenta: pacijentov supružnik;
odraslo dijete; roditelj; brat ili sestra; ili srodnik po krvi ili braku.prikladno je pružiti skrb kako bi
se kasnije moglo razjasniti donošenje odluka. Alternativno, ako ovlašteni surogat zatraži da se
liječenje povuče, ta se želja može ispoštovati kada nema nesigurnosti ili sukoba i kada bi odluka
bila u skladu s razumjelim željama pacijenta. Važno je napomenuti da u nedostatku bilo kakvog
utvrđenog određenog surogata, sljedeće osobe, prema padajućem redoslijedu prioriteta, mogu
zakonito pristati na liječenje u ime pacijenta: pacijentov supružnik; odraslo dijete; roditelj; brat
ili sestra; ili srodnik po krvi ili braku.prikladno je pružiti skrb kako bi se kasnije moglo razjasniti
donošenje odluka. Alternativno, ako ovlašteni surogat zatraži da se liječenje povuče, ta se želja
može ispoštovati kada nema nesigurnosti ili sukoba i kada bi odluka bila u skladu s razumjelim
željama pacijenta. Važno je napomenuti da u nedostatku bilo kakvog utvrđenog određenog
surogata, sljedeće osobe, prema padajućem redoslijedu prioriteta, mogu zakonito pristati na
liječenje u ime pacijenta: pacijentov supružnik; odraslo dijete; roditelj; brat ili sestra; ili srodnik
po krvi ili braku.i kada bi odluka bila u skladu sa shvaćenim željama bolesnika. Važno je
napomenuti da u nedostatku bilo kakvog utvrđenog određenog surogata, sljedeće osobe, prema
padajućem redoslijedu prioriteta, mogu zakonito pristati na liječenje u ime pacijenta: pacijentov
supružnik; odraslo dijete; roditelj; brat ili sestra; ili srodnik po krvi ili braku.i kada bi odluka bila
u skladu sa shvaćenim željama bolesnika. Važno je napomenuti da u nedostatku bilo kakvog
utvrđenog određenog surogata, sljedeće osobe, prema padajućem redoslijedu prioriteta, mogu
zakonito pristati na liječenje u ime pacijenta: pacijentov supružnik; odraslo dijete; roditelj; brat
ili sestra; ili srodnik po krvi ili braku.

KOMUNIKACIJA, PRIVATNOST I POVJERLJIVOST

Pacijentova privatnost - fizičko i psihološko stanje odgovarajuće odvojenosti od drugih - pacijenti
zaslužuju, izazov je za njegovatelje, a ponekad je nemoguća u užurbanoj, pretrpanoj hitnoj
pomoći (16). ED je jedinstveno okruženje u kojem nema ograničenja u broju pacijenata kojima
je potrebna hitna medicinska pomoć. Njega se rutinski pruža u hodnicima kada kritični medicinski
zadaci imaju prioritet nad važnim potrebama privatnosti. Privatnost se također mora žrtvovati
radi sigurnosti pacijenata. Vrlo privatno okruženje, na primjer, ne dopušta vizualni nadzor od
strane medicinskih sestara i liječnika i može ugroziti medicinsku skrb. Iako je mnogim
pružateljima usluga lako odreći se privatnosti u svrhu pružanja pravodobnog liječenja kritično
bolesnim pacijentima,bolja pozicija bi mogla biti pokušati zadržati vrijednost privatnosti unatoč
izazovnim uvjetima hitne pomoći. U kliničkom okruženju, to može zahtijevati tiše glasove od
strane njegovatelja kada razgovaraju o pacijentima tijekom prijelaza u smjenu. Liječnici također
mogu voditi računa o tome da zastori budu potpuno navučeni tijekom fizičkih pregleda. Iako se
ova pitanja mogu činiti trivijalnim kada su životi u pitanju, oni su smisleni načini poštovanja
pacijenata i demonstriranja visokih ideala profesije.oni su značajni načini poštovanja pacijenata i
demonstriranja visokih ideala profesije.oni su značajni načini poštovanja pacijenata i
demonstriranja visokih ideala profesije.

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 7/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

Baš kao što pružatelji usluga trebaju težiti što je moguće većoj privatnosti pacijenata u okruženju
hitne pomoći, povjerljivost pacijenata također mora biti osigurana. Podatke o pacijentu ne bi
smio vidjeti nitko osim osoba čija je dužnost skrbiti o pacijentu. Zakon o prenosivosti i
odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA) daje posebne upute koje reguliraju i štite
povjerljivost medicinskih podataka pacijenta i moraju ga se pridržavati svi koji bi mogli naići na
takve informacije, uključujući liječnike, medicinske sestre, tajnice, službenike, ljekarnike, srodne
pružatelje usluga, agencije za osiguranje, zdravstveni planovi i poduzeća koja imaju
transakcijske odnose sa sustavima zdravstvene skrbi (17).Povećana strogost koja se primjenjuje
na dijeljenje podataka o pacijentima ponekad može rezultirati većim troškovima i opterećenjem
za pružatelje zdravstvenih usluga u njihovoj sposobnosti korištenja i dijeljenja potpunih
medicinskih podataka kada liječe pacijente na pravovremen i učinkovit način. Ipak, ostaje
razborito podsjetiti sve koji rade u hitnoj pomoći da imaju saznanja o stanju pacijenta samo zbog
svog privilegiranog položaja zdravstvenog radnika i da informacije trebaju dijeliti samo za
medicinsko liječenje pacijenta.ostaje razborito podsjetiti sve koji rade u hitnoj pomoći da imaju
saznanja o stanju pacijenta samo zbog svog privilegiranog položaja zdravstvenog radnika i da se
informacije trebaju dijeliti samo za medicinsko liječenje pacijenta.ostaje razborito podsjetiti sve
koji rade u hitnoj pomoći da imaju saznanja o stanju pacijenta samo zbog svog privilegiranog
položaja zdravstvenog radnika i da se informacije trebaju dijeliti samo za medicinsko liječenje
pacijenta.
Povjerljivost informacija koje daju maloljetnici tijekom skrbi u hitnoj pomoći čest je problem (5).
Iako je opće poznato da su adolescenti iskreniji kada im je zajamčena povjerljivost, pružatelji
hitne medicinske pomoći trebaju biti oprezni u pretjeranom obećavanju povjerljivosti kada HIPAA
roditeljima maloljetnika dopušta pristup medicinskoj dokumentaciji. Ipak, pružatelji usluga hitne
medicinske pomoći trebaju biti svjesni da HIPAA dopušta licenciranom zdravstvenom djelatniku
uskraćivanje roditeljskom pristupu medicinskoj dokumentaciji pod određenim okolnostima,
primjerice kada pružatelj usluga vjeruje da je zatraženi pristup razumno vjerojatno da će ugroziti
život ili fizičku sigurnost pacijenta ili druga osoba (18).
GOVORANJE ISTINE I IZGRADNJA ODNOSA

Iako se u početku može činiti pojednostavljenim raspravljati o tome kako pacijentima reći istinu,
u praksi govorenje istine nije uvijek tako jednostavno u hitnim slučajevima. Liječnik hitne pomoći
i pacijent često nemaju već postojeći odnos, ne poznaju se dobro i možda ne dijele međusobno
povjerenje. U užurbanoj hitnoj pomoći teško je provesti dovoljno vremena s pacijentima i
obiteljima kako bi se mogao uspostaviti produktivan terapijski odnos. Stoga postaje ključno da
liječnici hitne pomoći vode računa o prvom dojmu koji ostavljaju na pacijente i njihove obitelji.
Istinit odnos pun povjerenja počinje pravilnim kontaktom očima, razboritim fizičkim kontaktom
poput rukovanja, pažljivim govorom tijela i aktivnim slušanjem. Elementi ovog odnosa moraju se
brzo uspostaviti u ED.Iako zaposleni liječnik može osjećati da ima malo vremena za
uspostavljanje ove veze, ovi elementi čine bitnu jezgru oko koje se uspostavlja zadovoljavajući
odnos.
Ovi aspekti govorenja istine i izgradnje odnosa važni su u svim okolnostima, ali još više kada je
potrebno priopćiti uznemirujuće rezultate dijagnostičkih testova ili kada je potrebno prenijeti loše
vijesti. Možda još važnije, savez od povjerenja možda će biti potrebno uspostaviti u isto vrijeme
kada se otkriju informacije o medicinskim pogreškama. Mnoga profesionalna društva, stručnjaci
za sigurnost pacijenata i smjernice standardne prakse preporučuju otkrivanje (19). Mnogo je
razloga koji pogoduju otkrivanju štetnih pogrešaka pacijentima. Otkrivanje podupire govorenje
istine, autonomiju bolesnika i informirano donošenje odluka te je u skladu s preferencijama
pacijenata (20). Pacijenti žele znati o pogreškama čak i kada je šteta mala i očekuju potpuno
objašnjenje i ispriku (20).Pacijenti također traže priznanje boli i patnje uzrokovane pogreškom,
zajedno s uvjeravanjem da će recidivi biti spriječeni. Osim toga, otkrivanje može olakšati načelo
pravde, budući da pacijenti ne mogu tražiti naknadu za medicinske ozljede za koje nisu znali da
su uzrokovane liječničkom pogreškom. Konačno, otkrivanje pogrešaka pacijentima promiče
sigurnost pacijenata, jer omogućuje kritičku procjenu uvjeta koji dovode do pogrešaka i razvoj
intervencija za sprječavanje ponovnih pojava.budući da omogućuje kritičku procjenu uvjeta koji
dovode do pogrešaka i razvoj intervencija za sprječavanje ponavljanja.budući da omogućuje
kritičku procjenu uvjeta koji dovode do pogrešaka i razvoj intervencija za sprječavanje
ponavljanja.
Pacijent i obitelj moraju osjetiti iskrenost u jeziku, otvorenost u držanju i integritet u praksi.
Pacijenti često mogu tolerirati pogreške, ali neće tolerirati liječnike kojima nije stalo. Da bi se
stvari zakomplicirale, mnogi su pacijenti na početku sumnjičavi, nepovjerljivi, zahtjevni ili čak
https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 8/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

nasilni tijekom posjeta hitnoj pomoći, što čin otkrivanja pogreške čini još riskantnijim.
Informacije o pogreškama moraju se objasniti pacijentu u odgovarajućem kontekstu, čak iako
prirodni instinkt liječnika može biti da prikrije pogreške. Ovo je nesiguran manevar i
profesionalno i pravno, pogotovo ako pacijent ili obitelj kasnije otkriju pogrešku. Nasuprot tome,
ako pacijent ne može ili ne želi sudjelovati u razgovoru, pokušaji otkrivanja liječničke pogreške
trebaju biti zabilježeni u zapisniku,te treba napraviti planove za kasniju komunikaciju.
Povijesno gledano, liječnici su savjetovali da ne otkrivaju pogreške pacijentima od strane
menadžera rizika i odvjetnika koji su se brinuli da bi isprika ili priznanje krivnje ubrzalo tužbe
zbog nesavjesnog liječenja. Nedavna istraživanja pokazuju da bi ova pretpostavka mogla biti
neutemeljena (19). Mnogi pacijenti koji podnose tužbe zbog nesavjesnog liječenja čine to jer
vjeruju da je otkrivanje izostalo ili je bilo neadekvatno i vide pravnu akciju kao jedinu opciju da
saznaju što se dogodilo. Osim toga, zdravstvene organizacije koje su usvojile snažne programe
otkrivanja prijavljuju povoljne ishode (21). Sveučilište u Michiganu, koje spaja otkrivanje
podataka s ponudama financijske naknade za štetne pogreške, izvijestilo je o značajnom
smanjenju broja podnesenih zahtjeva, troškova parničenja i vremena do rješavanja (21). U
Dodatku,35 država i District of Columbia usvojili su zakone koji liječničku ispriku čine
nedopustivom kao izjavu krivnje, a neke države čak zahtijevaju otkrivanje ozbiljnih neočekivanih
ishoda za pacijente (22). Ovakav razvoj događaja naveo je mnoge menadžere rizika i
osiguravatelje od nesavjesnog postupanja da snažno zagovaraju otkrivanje podataka.
Kada otkriva štetnu medicinsku pogrešku pacijentu i njegovoj ili njezinoj obitelji, pružatelj usluga
treba usredotočiti razgovor na potrebe pacijenta (19,20). Pružatelj usluga mora prezentirati
informacije na način koji pacijent i obitelj mogu razumjeti. Pacijentima treba reći činjenice
vezane uz događaj, koji su koraci poduzeti za rješavanje bilo kakvih medicinskih posljedica i
planove za sprječavanje recidiva. Također je važno objasniti pacijentu i obitelji da neće imati
dodatne financijske troškove zbog liječničke pogreške. Na kraju, pružatelj bi se trebao ispričati i
izraziti žaljenje zbog pogreške. Potrebna je stručnost da bi se znalo otkriti pogreške i ispravno
komunicirati, a liječnici hitne pomoći trebali bi nastojati ovladati ovim posebnim i važnim
vještinama.

KORIŠTENJE NOVOUMRLIH ZA ODGOJ

Liječnici hitne pomoći moraju razviti i održavati stručnost u širokom spektru proceduralnih
vještina, od kojih se neke rijetko izvode. Mnogi programi obuke u prošlosti podučavali su
postupke na pacijentima koji su proglašeni mrtvima u hitnoj pomoći (23). Taktilna točnost,
pristupačna mogućnost podučavanja i realizam situacije omogućili su razvoj stručnosti za mlade
liječnike koji će uskoro imati punu odgovornost za izvođenje vještina spašavanja života na
budućim pacijentima. Budući da se vjerovalo da postoji široka društvena obveza poduprijeti
izobrazbu liječnika koja se ne može lako dobiti na drugi način, provodilo se podučavanje o
postupcima koji se izvode na novopreminulim osobama. Ova praksa, međutim,bio je prepun
etičkih kontroverzi i komplikacija uglavnom zato što se podučavanje često izvodilo bez svijesti ili
dopuštenja obitelji. Neki od rasprava oko proceduralnog podučavanja o nedavno preminulima
usredotočili su se na vrstu postupka koji se podučava. Umetanje igle, incizija i fizički pregled
smatrani su različito prihvatljivima, prvenstveno na temelju stupnja invazivnosti. Endotrahealna
intubacija, na primjer, mogla bi se smatrati relativno prihvatljivijom, jer nije unakazila, dok bi se
krikotireotomija mogla smatrati neprihvatljivom. Iako takve razlike mogu imati neke prednosti,
razgraničenje nije u potpunosti zadovoljavajuće.i fizička inspekcija smatrani su različito
prihvatljivima, prvenstveno na temelju stupnja invazivnosti. Endotrahealna intubacija, na primjer,
mogla bi se smatrati relativno prihvatljivijom, jer nije unakazila, dok bi se krikotireotomija mogla
smatrati neprihvatljivom. Iako takve razlike mogu imati neke prednosti, razgraničenje nije u
potpunosti zadovoljavajuće.i fizička inspekcija smatrani su različito prihvatljivima, prvenstveno
na temelju stupnja invazivnosti. Endotrahealna intubacija, na primjer, mogla bi se smatrati
relativno prihvatljivijom, jer nije unakazila, dok bi se krikotireotomija mogla smatrati
neprihvatljivom. Iako takve razlike mogu imati neke prednosti, razgraničenje nije u potpunosti
zadovoljavajuće.
Odgovor na ovu dilemu ukorijenjen je u temeljnoj etičkoj obvezi profesije. Liječnici moraju
zadržati povjerenje pojedinca i javnosti. Transformacija osobe iz pacijenta u nastavno sredstvo
čini se suprotno zahtjevu za očuvanjem povjerenja. Stoga se uvijek potiče dopuštenje obitelji
prije podučavanja invazivnih postupaka (23).
PROFESIONALNA ODGOVORNOST

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 9/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

Unatoč najboljim namjerama zdravstvenih djelatnika i ustanova, neželjeni događaji i liječničke

pogreške događaju se relativno često. Procjenjuje se da se u američkim bolnicama i klinikama
svake godine dogodi približno 400 000 nuspojava uzimanja lijekova i 100 000 smrtnih slučajeva
pacijenata, brojke koje mogu biti konzervativne s obzirom na prevalenciju nedovoljno
prijavljivanja (24). ED je jedno od okruženja u zdravstvu koje je najsklonije pogreškama (25).
Okruženje ED prakse često je kaotično, nepredvidivo i potencijalno opasno. Liječnici hitne pomoći
donose kritične medicinske odluke s nepotpunim informacijama i pod vremenskim pritiskom te se
suočavaju sa širokim rasponom nediferenciranih medicinskih problema. Iz tih razloga, liječnici
hitne pomoći trebali bi imati barem osnovno razumijevanje profesionalne odgovornosti.
Elementi profesionalne odgovornosti
U tužbi za profesionalnu odgovornost protiv liječnika hitne pomoći, tužitelj mora dokazati da (1)
je liječnik hitne pomoći pacijentu dužan pružiti razumnu skrb; (2) liječnik je prekršio tu dužnost;
(3) postoji uzročna veza između ponašanja liječnika i nastale ozljede tužitelja; i (4) postoji
stvarna ozljeda pacijenta (26).

Prva dva elementa dužnosti i povreda te dužnosti čine nemar. Pravno, nemar je definiran kao
„neprimjenjivanje brige koju bi razumno razborita i pažljiva osoba upotrijebila pod sličnim
okolnostima; to je činjenje nekog djela koje osoba uobičajene razboritosti ne bi učinila pod
sličnim okolnostima ili nečinjenje onoga što bi osoba uobičajene razboritosti učinila u sličnim
okolnostima” (27). Nemar se sastoji od kršenja dužnosti pridržavanja koncepta poznatog kao
"standard skrbi". Tradicionalno mjerilo standarda skrbi za liječnike zahtijeva da liječnik prakticira
„prosječni stupanj vještine, brige i marljivosti koju provode članovi iste profesije, koji rade na
istom ili sličnom mjestu u svjetlu sadašnjeg stanja medicinske i kirurška znanost” (28).Važno je
napomenuti da se pravilo "lokalnosti" od tada proširilo u nacionalni standard kao rezultat
napretka u modernom medicinskom obrazovanju i obuci, medicinskih časopisa koji dopiru do
nacionalne publike i tečajeva kontinuirane medicinske edukacije na nacionalnoj razini.
Sudovi ovise o medicinskom svjedočenju vještaka kako bi pomogli u određivanju je li ponašanje
liječnika bilo nemarno i je li navodno nemarno ponašanje bio neposredni uzrok ozljede pacijenta.
Da bi sud utvrdio uzročnu vezu, ozljeda pacijenta mora biti predvidljiva posljedica ponašanja
liječnika. Ako ozljeda pacijenta nije uzročno povezana s navodnim nesavjesnim ponašanjem
liječnika, nema profesionalne odgovornosti. Za razliku od elementa uzročnosti u slučaju
odgovornosti za proizvod, u kojem je obično jasno da je određeni proizvod prouzročio određenu
ozljedu, element uzročnosti postupka u vezi s profesionalnom odgovornošću u medicinskim je
slučajevima iznimno složen i žestoko osporavan jer loši ishodi često prate ozbiljne procese bolesti
u nedostatku nemara.
Neuspjeh u dijagnosticiranju
Većina tužbi za profesionalnu odgovornost protiv liječnika hitne pomoći proizlazi iz optužbi da
nisu pravodobno dijagnosticirali ozbiljno hitno medicinsko stanje. Utvrđena su četiri važna
čimbenika koji su odgovorni za kvarove u dijagnostičkom procesu: (1) nenaručivanje
odgovarajućeg dijagnostičkog testa; (2) neuspjeh u izradi odgovarajućeg plana praćenja; (3)
neuspjeh pribavljanja odgovarajuće anamneze ili obavljanja odgovarajućeg fizičkog pregleda; i
(4) netočno tumačenje dijagnostičkog testa (29). Liječnici hitne medicinske pomoći su najčešće
uključeni u dijagnostičke pogreške (52%), zatim liječnici primarne zdravstvene zaštite (28%),
kirurzi (20%), radiolozi (16%) i medicinske sestre (10%). Stanari su uključeni u 56% slučajeva
(25).Ovi podaci naglašavaju visoke uloge i kompliciranu prirodu hitne medicine koje bi čak i
iskusni liječnici hitne pomoći uvijek trebali imati na umu.
Naknadna pristranost u radnjama profesionalne odgovornosti

U iznošenju tvrdnji o profesionalnom nemaru, odvjetnicima tužitelja pomaže fenomen, koji su

prvi opisali kognitivni psiholozi, poznat kao pristranost unatrag. Retrospektivna pristranost
opisuje kako znanje o određenom štetnom ishodu može utjecati na promatračevu perspektivu
složenog niza događaja tako da osoba koja ima saznanja o štetnom događaju ne može zadržati
nepristran pogled na razloge štetnog događaja. Naknadna pristranost stvara učinak "znao sam to
cijelo vrijeme" u kojem promatrači prošlih događaja preuveličavaju ono što su drugi ljudi u
budućnosti trebali moći predvidjeti (30). Koliko god nedokučiva pacijentova dijagnoza na
početnom prikazu, dijagnoza se čini varljivom i očito jednostavnom onima koji imaju saznanja o
štetnom događaju stečenom unatrag.Porotnicima je zabranjeno korištenje znanja temeljenog na
naknadnoj pažnji u svojim razmatranjima i tako su upućeni u svojim uputama za žiri. Nažalost,
kao rezultat naknadnog učinka pristranosti svojstvenog slučajevima odgođene dijagnoze, svatko
https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 10/11
25. 12. 2022. 21:09 Pravna i etička pitanja - hitna pomoć i posebna klinička razmatranja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. …

tko zna o nepovoljnom ishodu znat će točno koji je definitivni dijagnostički test ili liječenje
liječnik hitne pomoći mogao naručiti i neprikladno imputirati da je to znanje trebalo biti očito
liječnik. Mali je korak za porotnike naoružane naknadnom pameću da dođu do pogrešnog
zaključka da liječnikov propust da naredi određeni test ili tretman predstavlja nemar i da liječnika
smatra odgovornim prema pacijentu.svatko tko ima saznanja o nepovoljnom ishodu znat će
točno koji je definitivni dijagnostički test ili liječenje liječnik hitne pomoći mogao naručiti i
neprikladno imputirati da je to znanje trebalo biti očito liječniku. Mali je korak za porotnike
naoružane naknadnom pameću da dođu do pogrešnog zaključka da liječnikov propust da naredi
određeni test ili tretman predstavlja nemar i da liječnika smatra odgovornim prema
pacijentu.svatko tko ima saznanja o nepovoljnom ishodu znat će točno koji je definitivni
dijagnostički test ili liječenje liječnik hitne pomoći mogao naručiti i neprikladno imputirati da je to
znanje trebalo biti očito liječniku. Mali je korak za porotnike naoružane naknadnom pameću da
dođu do pogrešnog zaključka da liječnikov propust da naredi određeni test ili tretman predstavlja
nemar i da liječnika smatra odgovornim prema pacijentu.Mali je korak za porotnike naoružane
naknadnom pameću da dođu do pogrešnog zaključka da je liječnikov propust da naruči određeni
test ili tretman predstavlja nemar i da liječnika smatra odgovornim prema pacijentu.Mali je korak
za porotnike naoružane naknadnom pameću da dođu do pogrešnog zaključka da liječnikov
propust da naredi određeni test ili tretman predstavlja nemar i da liječnika smatra odgovornim
prema pacijentu.
Uobičajene zamke
• Propust da se procijeni i dokumentira sposobnost odlučivanja pacijenata koji odbijaju skrb.

• Kada naiđete na prethodnu uputu ili oporuku za život, propustite postaviti pitanje "predstavlja li
to jasan, dosljedan i valjan dokaz o tome što bi pacijent želio za ovu specifičnu okolnost?" Ako
postoji potvrdan odgovor, direktivu treba poštovati.
• Propust da se dokumentira pružanje objašnjenja medicinskih rizika za pacijente koji odlaze
protiv liječničkog savjeta, kao i propust da im se daju upute za otpust, lijekovi i informacije o
daljnjem pregledu prema potrebi.
• Neupisivanje iskazanih želja pacijenta u zdravstveni karton.
• Nedokumentiranje opravdanja za korištenje fizičkih ili kemijskih ograničenja.

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/382.html 11/11