20. 02. 2021.

Ponašanje u hitnim slučajevima - Psihijatrijski poremećaji - MSD priručnik Stručno izdanje

MSD PRIRUČNIK
Profesionalna verzija
Pouzdani pružatelj medicinskih podataka od 1899

Ponašanje u hitnim slučajevima

Po Michael B. Prvo Dr. Med., Sveučilište Columbia

Posljednja cjelovita recenzija / revizija veljače 2020. | Sadržaj zadnji put izmijenjen veljače 2020

Pacijenti koji imaju ozbiljne promjene raspoloženja, misli ili ponašanja ili ozbiljne, potencijalno opasne po život štetne učinke
lijeka trebaju hitnu procjenu i liječenje. Nespecijalisti su često prvi pružatelji njege za ambulantne i stacionare na
medicinskim jedinicama, ali kad god je to moguće, takve slučajeve treba procijeniti i od strane psihijatra.
Kada je raspoloženje, misli ili ponašanje pacijenta krajnje neobično ili neorganizirano, procjena prvo mora utvrditi je li
pacijent
Prijetnja sebi

Prijetnja drugima
Prijetnja sebi može uključivati nesposobnost brige za sebe (što dovodi do samozanemarivanja) ili samoubilačko
ponašanje . Zanemarivanje samoga sebe posebno zabrinjava pacijente s psihotičnim poremećajima, demencijom ili
poremećajima upotrebe supstanci jer im je narušena sposobnost dobivanja hrane, odjeće i odgovarajuće zaštite od
elemenata.
Pacijenti koji predstavljaju prijetnju drugima uključuju one koji su aktivno nasilni (tj. Aktivno napadaju članove osoblja,
bacaju i lome stvari), oni koji izgledaju ratoborno i neprijateljski (tj. Potencijalno nasilno) i oni koji ne izgledaju prijetnji
ispitivaču i članovi osoblja, ali izražavaju namjeru da naštete drugoj osobi (npr. supružniku, susjedu, javnoj osobi). Također
je važno identificirati njegovatelje koji se ne mogu sigurno i na odgovarajući način brinuti o svojim uzdržavanim osobama.

Uzroci
Agresivni, nasilni pacijenti često su psihotični i imaju dijagnoze kao što su poremećaj upotrebe
supstanci , shizofrenija , kratki psihotični poremećaj , zabluda ili akutna manija . Ostali uzroci uključuju tjelesne poremećaje
koji uzrokuju akutni delirij (vidi Područja koja treba pokriti u početnoj psihijatrijskoj procjeni ), kronični organski poremećaj
mozga (npr. Demencija ) i opijenost alkoholom ili drugim tvarima, posebno metamfetaminom , kokainom i
ponekad fenciklidinom(PCP) i klupske droge (npr. MDMA [3,4-metilendioksimetamfetamin]).
Prethodna povijest nasilja ili agresije snažan je prediktor budućih epizoda.

Generalni principi
Upravljanje hitnim slučajevima u ponašanju obično se događa istovremeno s procjenom, posebno procjenom mogućeg
tjelesnog poremećaja (vidi Medicinsku procjenu pacijenta s mentalnim simptomima ); Pogrešno je pretpostaviti da je uzrok
abnormalnog ponašanja mentalni poremećaj ili opijenost, čak i kod pacijenata koji imaju poznatu psihijatrijsku dijagnozu ili
miris alkohola. Budući da pacijenti često nisu u mogućnosti ili ne žele pružiti jasnu povijest, moraju se odmah identificirati i
drugi pomoćni izvori informacija (npr. Članovi obitelji, prijatelji, zaposlenici, medicinska dokumentacija) i odmah se obratiti
njima.

Biseri i zamke
Nemojte pretpostavljati da je uzrok
abnormalnog ponašanja mentalni poremećaj
ili opijenost, čak i kod pacijenata koji imaju
poznatu psihijatrijsku dijagnozu ili miris
alkohola.

Kliničar mora biti svjestan da nasilje pacijenta može biti usmjereno na tim za liječenje i druge pacijente.
Prvo nasilno mora obuzdati aktivno nasilne bolesnike
Fizička sredstva
Lijekovi (kemijska ograničenja)

Oba

https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/behavioral-emergencies 1/6
20. 02. 2021. Ponašanje u hitnim slučajevima - Psihijatrijski poremećaji - MSD priručnik Stručno izdanje
Takve se intervencije rade kako bi se spriječila šteta za pacijente i druge i omogućila procjena uzroka ponašanja (npr.
Uzimanjem vitalnih znakova i obavljanjem krvnih pretraga). Jednom kada je pacijent vezan, potrebno je pomno nadzirati,
ponekad i stalno praćenje od strane obučenog čuvara. Medicinski stabilni pacijenti mogu se smjestiti u sigurnu osamljenu
sobu. Iako kliničari moraju biti svjesni pravnih problema u vezi s prisilnim liječenjem (vidjeti također Regulatorna pitanja u
vezi s korištenjem fizičkih ograničenja kod agresivnih, nasilnih pacijenata ), takva pitanja ne smiju odgoditi intervencije koje
mogu spasiti život.
Potencijalno nasilni pacijenti zahtijevaju mjere za ublažavanje situacije. Uključuju mjere koje mogu pomoći u smanjenju
uznemirenosti i agresivnosti
Premještanje pacijenata u mirno i tiho okruženje (npr. Osamljena soba, kada je dostupna)
Uklanjanje predmeta koji bi se mogli koristiti za nanošenje štete sebi ili drugima

Izražavajući suosjećajnu zabrinutost za pacijente i njihove pritužbe

Reagiranje na siguran, ali podržavajući način

Raspitivanje se što se može učiniti da se riješi uzrok uznemirenosti ili agresivnosti

Govoreći izravno - spominjući da se pacijenti čine bijesnima ili uznemirenima, pitajući ih namjeravaju li nekoga povrijediti -
priznaje njihove osjećaje i može izvući informacije; ne čini vjerojatnije da će glumiti.
Kontraproduktivne mjere uključuju
Osporavanje valjanosti strahova i pritužbi pacijenata

Upućivanje prijetnji (npr. Pozivanje policije ili njihovo počinjenje)

Govoreći snishodljivo

Pokušaj obmanjivanja pacijenata (npr. Skrivanje droge u hrani, obećanje da im neće biti suzdržani)

Osoblje i javna sigurnost

Kada se razgovara s neprijateljskim, agresivnim pacijentima, mora se razmotriti sigurnost osoblja. Većina bolnica ima
politiku pretraživanja oružja (ručno, s detektorima metala ili oboje) kod pacijenata s poremećenim ponašanjem. Kad je to
moguće, pacijente treba pregledati na području sa sigurnosnim značajkama kao što su sigurnosne kamere, detektori
metala i prostorije za razgovore koje su vidljive članovima osoblja.
Pacijenti koji su neprijateljski, ali još uvijek nisu nasilni, obično ne nasrću na članove osoblja; radije napadaju osoblje koje
se ljuti ili im se čini prijetećim. Vrata soba treba ostaviti otvorena. Članovi osoblja također mogu izbjegavati prijetnje sjedeći
na istoj razini kao i pacijenti. Članovi osoblja mogu izbjeći bijes pacijenata ne reagirajući na njihovo neprijateljstvo u naturi,
glasnim, ljutitim primjedbama ili prepirkama. Ako se pacijenti unatoč tome sve više uznemire i čini se da nasilje predstoji,
članovi osoblja jednostavno trebaju napustiti sobu i pozvati dovoljno dodatnog osoblja da pruži pokaz snage, što pacijente
ponekad odvraća. Tipično bi trebalo biti prisutno najmanje 4 ili 5 ljudi (neki po mogućnosti mladi i muški). Međutim, tim ne bi
trebao unositi ograničenja u sobu, osim ako se definitivno neće primijeniti;
Verbalne prijetnje moraju se shvatiti ozbiljno. U većini država, kada pacijent izrazi namjeru da nanese štetu određenoj
osobi, liječnik koji vrši procjenu dužan je upozoriti željenu žrtvu i obavijestiti određeno tijelo za provođenje zakona. Posebni
se zahtjevi razlikuju ovisno o državi. Tipično državni propisi također zahtijevaju prijavljivanje sumnje na zlostavljanje djece,
starijih ljudi i supružnika.

Fizička ograničenja
Upotreba fizičkih ograničenja kontroverzna je i treba je razmotriti samo kada druge metode zakažu i ako pacijent i dalje
predstavlja značajan rizik da nanese štetu sebi ili drugima. Možda će biti potrebna ograničenja kako bi se pacijenta
zadržalo dovoljno dugo za davanje lijekova, cjelovitu procjenu ili oboje. Budući da se ograničenja primjenjuju bez pristanka
pacijenta, trebalo bi razmotriti određena pravna i etička pitanja (vidi Regulatorna pitanja u primjeni fizičkih ograničenja kod
agresivnih, nasilnih pacijenata ).

https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/behavioral-emergencies 2/6
20. 02. 2021. Ponašanje u hitnim slučajevima - Psihijatrijski poremećaji - MSD priručnik Stručno izdanje

Regulatorna pitanja
upotrebe fizičkih
ograničenja kod agresivnih,
nasilnih pacijenata
Korištenje fizičkih ograničenja treba smatrati krajnjim
utočištem kada drugi koraci nisu dovoljno kontrolirali
agresivno, potencijalno nasilno ponašanje. Kad su za
takvu situaciju potrebna ograničenja, ona su legalna u
svim državama sve dok je njihova uporaba pravilno
naručena i dokumentirana u medicinskoj kartoteti
pacijenta. Prednost ograničenja je što se odmah mogu
ukloniti, dok lijekovi mogu dovoljno izmijeniti simptome ili
na način koji odgađa procjenu.
Zajednička komisija za akreditaciju zdravstvenih
organizacija za standarde na suzdržanost i
usamljenost daje smjernice za korištenje naslona u
psihijatrijskoj okruženju. Oni navode da se ograničenja
moraju primjenjivati pod vodstvom ovlaštenog neovisnog
liječnika (LIP). LIP mora procijeniti pacijenta u roku od
prvog sata od postavljanja sustava za vezivanje. Nalog
za daljnje zadržavanje odraslih može se pisati do 4 sata
odjednom. Pacijenta mora pregledati LIP ili registrirana
medicinska sestra tijekom razdoblja od 4 sata i prije
daljnjeg nastavka zabrane pristupa. U 8 sati, LIP mora
preispitati pacijenta osobno prije nastavka zabrane
pristupa. Djeca u dobi od 9-17 godina moraju se
procjenjivati svaka 2 sata, a ona <9 godina svaki sat.
Standardi akreditacije bolnica zahtijevaju da pacijente u
ograničenom sustavu kontinuirano promatra obučeni
čuvar. Neposredno nakon primjene ograničenja,
pacijenta se mora nadzirati zbog znakova
ozljede; Također se prate cirkulacija, opseg pokreta,
prehrana i hidratacija, vitalni znakovi, higijena i
eliminacija. Također se procjenjuju fizička i psihička
udobnost i spremnost za ukidanje ograničenja. Ove
procjene treba raditi svakih 15 minuta.
Povučenost i ograničenja trebaju se istodobno koristiti
samo pod posebnim okolnostima i uz kontinuirano
praćenje.

Ograničenja su navikla
Spriječite jasnu, neposrednu štetu pacijentu ili drugima

Spriječite da se pacijentov medicinski tretman značajno poremeti (npr. Izvlačenjem cijevi ili IV) kad je dat pristanak
na liječenje

Spriječite oštećenje fizičkog okruženja, osoblja ili drugih pacijenata

Spriječite pacijenta kojem je potrebno prisilno liječenje da napusti (kada zaključana soba nije dostupna)
Ograničenja se ne smiju koristiti za
Kazna
Praktičnost osoblja (npr. Kako bi se spriječilo lutanje)
Potreban je oprez kod otvoreno suicidalnih pacijenata, koji bi mogli koristiti sigurnosni sustav kao samoubilački uređaj.

Postupak
Ograničenja trebaju primjenjivati samo zaposlenici koji su adekvatno obučeni za ispravne tehnike i za zaštitu prava i
sigurnosti pacijenta.
Prvo se u sobi okupi odgovarajuće osoblje i pacijenti se obavještavaju da se moraju primijeniti ograničenja. Pacijenti se
potiču na suradnju kako bi se izbjegla borba. Međutim, nakon što kliničar utvrdi da su potrebna ograničenja, nema
pregovora i pacijentima se kaže da će se primijeniti ograničenja bez obzira slažu li se ili ne. Neki zapravo razumiju i cijene
vanjske granice svog ponašanja.

https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/behavioral-emergencies 3/6
20. 02. 2021. Ponašanje u hitnim slučajevima - Psihijatrijski poremećaji - MSD priručnik Stručno izdanje
Kao priprema za primjenu ograničenja, jedna je osoba dodijeljena svakom ekstremitetu, a druga pacijentovoj glavi. Zatim,
svaka osoba istovremeno hvata dodijeljeni ekstremitet i postavlja pacijenta ležeći na krevet; jedna fizički spremna osoba
obično može kontrolirati jedan ekstremitet čak i velikih, nasilnih pacijenata (pod uvjetom da se svi ekstremiteti uhvate
istodobno). Međutim, potrebna je dodatna osoba koja će primijeniti ograničenja. Rijetko, uspravni pacijenti koji su izuzetno
borbeni možda će prvo morati biti stisnuti između dva madraca.
Poželjna su kožna ograničenja. Jedno se ograničenje nanosi na svaki gležanj i zglob i pričvršćuje se na okvir kreveta, a ne
na ogradu. Ograničenja se ne primjenjuju oko prsa, vrata ili glave, a zapušaci (npr. Radi sprječavanja pljuvanja i psovki) su
zabranjeni. Pacijenti koji ostanu borbeni u sputavanju (npr. Pokušaji uzrujavanja nosila, ugriza ili pljuvanja) mogu zahtijevati
kemijska ograničenja.

Komplikacije
Uznemireni ili nasilni ljudi koje je policija dovela u bolnicu gotovo su uvijek u ograničenom položaju (npr. Lisice). Povremeno
su mladi, zdravi ljudi umrli u policijskim vezama prije ili nedugo nakon dolaska u bolnicu. Uzrok je često nejasan, ali
vjerojatno uključuje neku kombinaciju pretjeranog napora s naknadnim metaboličkim poremećajem i hipertermijom,
uzimanjem droga, aspiracijom želučanog sadržaja u dišni sustav, embolijom kod ljudi koji su dugo bili ograničeni i
povremeno ozbiljni osnovni medicinski poremećaji. Smrt je vjerojatnija ako su ljudi suzdržani u položaju za kukurikanje, s
jednim ili oba zapešća okovanim do gležnjeva iza leđa; ova vrsta ograničenja može prouzročiti gušenje i treba je
izbjegavati. Zbog ovih komplikacija,

Kemijska ograničenja
Terapija lijekovima, ako se koristi, trebala bi biti usmjerena na kontrolu specifičnih simptoma.

Droge
Pacijenti se obično mogu brzo smiriti ili smiriti
Benzodiazepini

Antipsihotici (obično konvencionalni antipsihotik, ali može se koristiti lijek 2. generacije)

Ovi se lijekovi bolje titriraju i djeluju brže i pouzdanije kada se daju IV (vidi tablicu Terapija lijekovima za uznemirene ili
nasilne bolesnike ), ali IM primjena može biti potrebna kada se IV pristup ne može postići u bolesnim bolesnicima. Obje
klase lijekova učinkoviti su sedativi za uznemirene, nasilne pacijente. Benzodiazepini su vjerojatno preferirani za
predoziranje stimulativnim lijekovima te za sindrome ustezanja alkohola i benzodiazepina, a antipsihotici su poželjni za
jasno pogoršanje poznatih mentalnih poremećaja. Ponekad je kombinacija oba lijeka učinkovitija; kada velike doze jednog
lijeka nisu imale puni željeni učinak, upotreba druge klase lijekova umjesto nastavka povećanja doze prvog lijeka može
ograničiti štetne učinke.

Terapija lijekovima za agitirane ili nasilne bolesnike

Droga Doziranje Comments
9.75 mg IM (may repeat the 9.75-mg dose Response to aripiprazole should be monitored in patients
Aripiprazole every 2 hours [maximum 30 mg/day]; 5.25 mg taking drugs that decrease (carbamazepine) or increase
for older or small-bodied people) (fluoxetine, paroxetine) plasma levels.
Haloperidol is usually required only if psychosis is clear.
1–10 mg orally, IM (deltoid), or IV every 1 hour
The drug can make some substance intoxications (eg, with
as needed
phencyclidine) worse and may cause dystonia.
Haloperidol (1–2.5 mg for mild agitation and for frail or
A liquid concentrate may be used for rapid absorption if the
older patients; 2.5–5 mg for moderate
patient can take the drug orally.
agitation; 5–10 mg for severe agitation)
Respiratory depression does not occur.
IV is preferred because absorption from IM injection may
0.5–2 mg every 1 hour IM (deltoid) or IV as
Lorazepam be erratic.
needed
Respiratory depression is possible.
10 mg IM (may repeat 10 mg every 20 minutes
Olanzapine Some clinicians give the drug IV in 5-mg doses.
twice [maximum: 30 mg/day])
10–20 mg IM (may repeat 10-mg dose every 2 ECG monitoring may be needed.
Ziprasidone hours or 20-mg dose every 4 hours; maximum, Concomitant use
40 mg/ day) with carbamazepine and ketoconazoleshould be avoided.

Štetni učinci benzodiazepina

https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/behavioral-emergencies 4/6
20. 02. 2021. Ponašanje u hitnim slučajevima - Psihijatrijski poremećaji - MSD priručnik Stručno izdanje
Parenteralni benzodiazepini, posebno u dozama koje su ponekad potrebne ekstremno nasilnim bolesnicima, mogu
uzrokovati depresiju disanja. Možda će biti potrebno upravljanje dišnim putovima s intubacijom i pomoćnom
ventilacijom. Može se koristiti antagonist benzodiazepina, flumazenil , ali potreban je oprez, jer ako se sedacija značajno
poništi, izvorni problem u ponašanju može se ponovno pojaviti.
Benzodiazepini ponekad dovode do daljnje dezinhibicije ponašanja.

Štetni učinci antipsihotičnih lijekova

Antipsihotici, posebno antagonisti receptora dopamina , u terapijskim, ali i toksičnim dozama, mogu imati akutne
ekstrapiramidalne štetne učinke (vidi tablicu Liječenje akutnih neželjenih učinaka antipsihotika ), uključujući akutnu distoniju
i akatiziju (neugodan osjećaj motoričkog nemira). Ovi štetni učinci mogu ovisiti o dozi i mogu nestati nakon prestanka
uzimanja lijeka.
Nekoliko antipsihotika, uključujući tioridazin , haloperidol , olanzapin , risperidon i ziprasidon , mogu uzrokovati sindrom
dugog QT intervala i u konačnici povećati rizik od fatalnih aritmija. Moguć je i neuroleptički maligni sindrom .
Za ostale štetne učinke, pogledajte Neželjeni učinci antipsihotičnih lijekova .

Treatment of Acute Adverse Effects of Antipsychotics

Symptoms Treatment Comments
Acute dystonic Benztropine 2 mg IV or IM (may be repeated once in
Benztropine 2 mg orally may prevent
reactions (eg, 20 minutes)
dystonia when given with an
oculogyric crisis, Diphenhydramine 50 mg IV or IM every 20 minutes
antipsychotic.
torticollis) for 2 doses
Lorazepam 4 mg IV over 10 minutes, then 1–2 mg IV
Laryngeal dystonia Intubation may be needed.
slowly
Akinesia, severe In patients with akinesia, the
Benztropine 1–2 mg orally 2 times a day
parkinsonian tremors, antipsychotic may have to be stopped,
Diphenhydramine 25–50 mg orally 3 times a day
bradykinesia and one with a lower potency used.
Amantadine 100–150 mg orally 2 times a day
Benztropine 1–2 mg orally 2 times a day
Biperiden 1–4 mg orally 2 times a day
Akathisia (with other
Procyclidine 2.5–10 mg orally 2 times a day The causative antipsychotic should be
extrapyramidal
Propranolol 10–30 mg orally 3 times a day stopped, or a lower dose used.
symptoms)
Trihexyphenidyl 2–7 mg orally 2 times a day or 1–5
mg orally 3 times a day (or for the sustained-release
form, 2–7 mg 2 times a day)
Akathisia associated Lorazepam 1 mg orally 3 times a day
—
with extreme anxiety Clonazepam 0.5 mg orally 2 times a day

KLINIČKI KALKULATOR:

Korekcija intervala QT (EKG)

Pravna razmatranja
Pacijenti s ozbiljnim promjenama raspoloženja, misli ili ponašanja obično se hospitaliziraju kada se njihovo stanje vjerojatno
pogorša bez psihijatrijske intervencije i kada odgovarajuće alternative nisu dostupne.

Pristanak i prisilno liječenje

Ako pacijenti odbiju hospitalizaciju, liječnik mora odlučiti hoće li ih zadržati protiv svoje volje. To bi moglo biti potrebno kako
bi se osigurala neposredna sigurnost pacijenta ili drugih ili kako bi se omogućilo dovršenje procjene i provedba liječenja.
Kriteriji i postupci za prisilnu hospitalizaciju razlikuju se ovisno o nadležnosti. Obično privremeno ograničenje zahtijeva
liječnika ili psihologa i jednog dodatnog kliničara, člana obitelji ili bliski kontakt da potvrdi da pacijent ima mentalni
poremećaj, da predstavlja opasnost za sebe ili za druge i odbija dobrovoljno liječenje. Liječnici bi trebali dobiti pristanak za
liječenje malodobne djece od droga od roditelja ili skrbnika.
Opasnost za sebe uključuje, ali nije ograničena na
Suicidalne ideje ili pokušaji

https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/behavioral-emergencies 5/6
20. 02. 2021. Ponašanje u hitnim slučajevima - Psihijatrijski poremećaji - MSD priručnik Stručno izdanje

Nepoštivanje osnovnih potreba, uključujući prehranu, sklonište i potrebne lijekove

U većini jurisdikcija, znanje o namjeri izvršenja samoubojstva zahtijeva da liječnik odmah djeluje kako bi spriječio
samoubojstvo, na primjer, obavijestivši policiju ili drugu odgovornu agenciju.
Opasnost za druge uključuje
Izražavanje ubojstvene namjere
Stavljanje drugih u opasnost

Nepružavanje potreba ili sigurnosti uzdržavanih osoba zbog mentalnog poremećaja

https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/behavioral-emergencies 6/6