25. 12. 2022.

21:07 Uznemireni ili nasilni pacijent - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine,

6 ed.
POGLAVLJE 167
Uznemireni ili nasilni pacijent
Katherine Bakes i Vincent J. Markovchick
Jedna od najčešćih i najdramatičnijih prezentacija pacijenata na odjelu hitne pomoći (ED) je
pacijent izvan kontrole, agitiran i nasilan. Vrištanje i borbeno ponašanje odmah privlače pažnju
osoblja, pacijenata i posjetitelja. Nasilje je značajan problem hitne medicinske pomoći, s jednom
studijom koja izvješćuje da je 75% liječnika doživjelo verbalne prijetnje, 28% fizički napad, 12%
sukob izvan hitne pomoći i 4% viktimizaciju uhođenjem (1). Istraživanje Udruge medicinskih
sestara hitne pomoći (ENA) pokazalo je da je 86% medicinskih sestara hitne pomoći izjavilo da je
bilo žrtva nasilja na poslu (2). Više je vjerojatno da će medicinske sestre doživjeti nasilne
događaje nego liječnici, s više povezanog akutnog stresa i proporcionalnog smanjenja
produktivnosti (3).
Vrijeme prenatrpanosti hitne pomoći posebno je rizično za nasilne događaje, s jednom studijom
koja je pokazala četverostruko veće izglede za doživljavanje nasilja povezanog s pacijentom u
odnosu na početnu vrijednost (4). S obzirom na to da dvije trećine američkih metropolitanskih
hitnih službi ima gužve, ključno je razviti institucionalne protokole utemeljene na dokazima za
rješavanje razdoblja povećanog rizika od nasilja, osobito u vrijeme kada bi Zakon o pristupačnoj
skrbi mogao dovesti do povećanja opsega hitne pomoći. Formalni sigurnosni planovi, koji
uključuju izmjene okruženja, obrazovanje i obuku zaposlenika, korištenje sigurnosti i provedbu
zakona, nadzor te otkrivanje i rukovanje skrivenim oružjem, pokazali su smanjene stope napada
među zaposlenicima.
Liječenje nasilnog ili uznemirenog pacijenta često počinje na terenu od strane hitnih medicinskih
tehničara (EMT) i organa za provođenje zakona. Ako je moguće, treba unaprijed obavijestiti
osoblje hitne pomoći putem komunikacije s terenskim osobljem kako bi se mobilizirali resursi i
kreveti za liječenje takvih pacijenata. Ovo će izbjeći situaciju u kojoj se pacijent drži u javnom
prostoru kao što je hodnik dulje vrijeme dok se osoblje bori da oslobodi krevet u odgovarajućoj
sobi za liječenje.
Kada je potrebno za brigu o pacijentu ili sigurnost pružatelja usluga, kemijska sedacija ili fizičko
obuzdavanje mogu započeti na terenu, zahtijevajući odgovarajuće prehospitalne protokole. EMT-
ovi bi trebali kontaktirati baznu stanicu kako bi razgovarali o odgovarajućem liječenju takvih
pacijenata i unaprijed obavijestili pacijenta o dolasku. U mnogim slučajevima nije moguće dobiti
koherentnu anamnezu od pacijenta. Potrebno je pažljivo ispitati hitnu medicinsku pomoć, članove
obitelji, promatrače, prijatelje ili bilo koga drugoga tko je promatrao evoluciju ponašanja ovog
pacijenta. Članove odgovarajućeg osoblja, uključujući osiguranje, treba mobilizirati za siguran
prijevoz i, kada je potrebno, fizički obuzdati takve pacijente. Situacija se mora brzo staviti pod
kontrolu kako bi se osigurala sigurnost osoblja i pacijenta,i za sprječavanje sekundarnih učinaka
teške agitacije kao što su hipertermija, metabolička acidoza i rabdomioliza.

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/168.html 1/7
25. 12. 2022. 21:07 Uznemireni ili nasilni pacijent - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Prva uloga liječnika hitne pomoći je brzo identificirati reverzibilne uzroke akutnih organskih
moždanih sindroma koji, ako se ne liječe, mogu uzrokovati morbiditet i potencijalnu smrtnost.
Primjeri toga su hipoglikemijske reakcije, hipoksija, oluja štitnjače, zlouporaba soli za kupanje,
teška toksičnost amfetamina ili kokaina, hipertermija, antikolinergička toksičnost i alkoholna
intoksikacija ili odvikavanje. Osim toga, krajnja je uloga liječnika hitne pomoći razlikovati
organske od funkcionalnih poremećaja. (Vidi  Poglavlje 152  za detaljan opis ispitivanja
mentalnog statusa i razlikovanje organskog od funkcionalnog bolesnog stanja.)
Procjena brzo reverzibilnih uzroka agitacije trebala bi uključivati ispitivanje glukoze u krvi
(hipoglikemija), mjerenje zasićenosti kisikom (hipoksija) i fizički pregled na prisutnost mogućih
toksidroma. Po život opasna simpatomimetička agitirana stanja (tj. trovanje kokainom i
metamfetaminom) mogu se prepoznati po prisutnosti jednog ili više od sljedećeg: značajna
tahikardija, hipertenzija, hipertermija, ekstremna nasilna mišićna aktivnost i proširene zjenice.
Nasilna postiktalna stanja mogu se prepoznati prema anamnezi napadaja i sekundarnim
znakovima pri fizičkom pregledu velikih motoričkih napadaja (tj. razderotine jezika i
inkontinencija). Kad je to moguće, potrebno je provesti mini pregled mentalnog statusa, kao i
kompletan neurološki pregled.
Ako se identificiraju žarišni neurološki nedostaci, diferencijalnu dijagnozu treba proširiti na
patologiju središnjeg živčanog sustava kao što su tumori mozga, napadaji, ishemijski moždani
udar ili intrakranijalno krvarenje. Treba identificirati specifične toksidrome (tj. hipertermijske,
simpatomimetičke, antikolinergičke i kolinergičke prezentacije), budući da svaki zahtijeva
specifičnu terapiju. Značajke delirija, novo nasilno ili psihotično ponašanje (osobito kod
pacijenata starijih od 40 godina), abnormalni autonomni znakovi, vizualne halucinacije ili akutni
tijek vremena trebali bi pobuditi zabrinutost da bi uzrok pacijentove agitacije mogao biti
organske prirode.
Trovanje alkoholom česta je manifestacija ED-a i povezuje se s agresijom. Povezanost se
pripisuje kognitivnim i emocionalnim poteškoćama: smanjena tolerancija na frustraciju,
smanjena sposobnost percipiranja i obrade više znakova odjednom, pojačan odgovor na snažne
situacijske podražaje, ograničenja u rješavanju problema unatoč pretjeranom osjećaju moći i
smanjeno uvažavanje posljedice s povezanim povećanim ponašanjem preuzimanja rizika.
“K2” i “Spice” su primjeri relativno nove klase dizajnerskih kanabinoida. Lako dostupni na
Internetu iu nekim trgovinama, ovi se lijekovi ponekad nazivaju "legalnim drogama" zbog njihove
sposobnosti da izbjegnu standardne provjere droga (5). Dostupne su brojne formulacije
dizajnerskih kanabinoida, od prašaka i tekućina do smjesa za pušenje, s prikazima slučajeva koji
opisuju bezbroj učinaka, od mučnine do psihomotorne agitacije, dijaforeze i palpitacija. Ostala su
izvješća uključivala sedaciju, valove vrućine, pečenje očiju, kserostomiju, midrijazu, tremor,
palpitacije i tahikardiju (6).
Sindrom uzbuđenog delirija (ExDS) prvi je put opisan u forenzičkoj literaturi kao delirij s teškom
agitacijom koji, ako se ne liječi, može dovesti do smrti. U konsenzusnoj bijeloj knjizi iz 2009.,
American College of Emergency Physicians (ACEP) prepoznao je ExDS kao "jedinstveni sindrom
koji se može identificirati prisutnošću posebne skupine kliničkih i bihevioralnih karakteristika koje
se mogu prepoznati u stanju prije smrti" (7). Iako neprecizan sindrom, kliničke značajke
uključuju toleranciju na jaku bol, ubrzano disanje, znojenje, tešku agitaciju, povišenu
https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/168.html 2/7
25. 12. 2022. 21:07 Uznemireni ili nasilni pacijent - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

temperaturu, delirij, nepridržavanje ili slabu svijest o uputama policije ili medicinskog osoblja,
nedostatak umora, "nadljudsku" snagu i neprikladnu odjeću za trenutno okruženje. Budući da su
se ExDS smrti dogodile uz minimalno ograničenje,preporuča se rana kemijska sedacija.
ED EVALUACIJA I UPRAVLJANJE
Sigurnost osoblja i brza kontrola nasilnog ili uznemirenog pacijenta ne bi smjeli zasjeniti potrebu
razmatranja organske etiologije nasilnog ponašanja. Lako dijagnosticirane i reverzibilne etiologije
agitacije treba brzo isključiti ili liječiti. Obavezan je temeljit fizički pregled, uključujući pouzdanu
temperaturu i pulsnu oksimetriju, a za postizanje može biti potrebna kemijska sedacija. Groznica
s uznemirenošću ili nasiljem, bez jasnog objašnjenja, zahtijeva obradu sepse. Ako se obradom ne
uspije utvrditi etiologija, a pacijent ima organski moždani sindrom, potrebno je razmotriti
kompjuteriziranu tomografiju glave i lumbalnu punkciju kako bi se isključila intrakranijalna
patologija. Hipoksiju je potrebno brzo isključiti kao uzrok agresivnog ponašanja i odgovarajuće
liječiti. Isto tako, hipoglikemija se mora brzo dijagnosticirati,bilo u trenutku postavljanja
intravenske injekcije ili štapićem prsta nakon što se uvedu fizička ograničenja. Potrebno je
provesti pregled usmjeren na toksidrom, koji uključuje vitalne znakove, procjenu zjenica i kože,
zvukove pluća i crijeva i neurološku procjenu uključujući mentalni status. Ako anamneza i
fizikalni pregled ne dovedu do jasnog uzroka agitacije, mogu se razmotriti laboratorijske pretrage
kao što su toksikološki pregled urina i elektroliti u serumu.mogu se razmotriti laboratorijske
studije kao što su toksikološki pregled urina i elektroliti u serumu.mogu se razmotriti
laboratorijske studije kao što su toksikološki pregled urina i elektroliti u serumu.

Iako je kontrola nasilnog pacijenta najvažnija u osiguravanju sigurnosti osoblja hitne medicinske
pomoći i pacijenata, potreba za kemijskom sedativom ili obuzdavanjem može se izbjeći
primjenom nekih osnovnih načela pri procjeni nestabilne osobe. Nakon što dođu u hitnu pomoć,
neki jednostavni preventivni protokoli za smanjenje rizika od nasilja uključuju presvlačenje
pacijenata u bolničke haljine kako bi se omogućile daljnje pretrage i potpuna tjelesna procjena.
Pružatelji usluga trebaju koristiti preventivne komunikacijske mjere za eskalaciju nasilnog
ponašanja, kao što je održavanje odgovarajuće udaljenosti od agitiranog pacijenta, smireno
objašnjavanje namjera i plana pacijentu i osoblju hitne medicinske pomoći, uključivanje u
neprijeteću verbalnu i neverbalnu komunikaciju, uvažavanje zabrinutosti agitiranog pacijenta i
izlazna strategija koja uključuje kako pozvati pomoć (8).
Značajke koje upućuju na organsku etiologiju uključuju brzi početak, bez prethodne povijesti
psihijatrijskih bolesti (osobito ako su stariji od 40 godina), vizualno-olfaktorno-taktilne
halucinacije, abnormalne vitalne znakove, kognitivne nedostatke, nejasan govor, zbunjenost,
dokaze zlouporabe supstanci, dezorijentiranost i povijest ili fizički dokaz traume.
Jedna edukacijska krizna intervencija osoblja (SECI) o nasilnom ponašanju ED značajno je
smanjila nasilje pacijenata sa 17% na 7%. Program SECI uključivao je edukaciju za liječnike,
medicinske sestre i sigurnosno osoblje koje je bilo usmjereno na sljedeće: rano prepoznavanje
potencijalnog nasilnog ponašanja, timske protokole i svijest o smjernicama; redoviti dijalog
osoblja o nasilju i obuzdavanju; liječnička prisutnost tijekom svih sigurnosnih intervencija za
sputavanje; i debrifing nakon svake intervencije (9). Iako Zajednička komisija to više ne
zahtijeva, preporučuju se debrifingi, a mnoge institucije koriste model obuke trenera za
upravljanje krizom i deeskalaciju Instituta za prevenciju kriza (CPI).
Farmakološko upravljanje
Kada tehnike deeskalacije ne uspiju, kemijska sedacija može i treba se koristiti za sprječavanje
ozljeda pacijenata i osoblja. Najčešći lijekovi koji se koriste u tu svrhu su neuroleptici haloperidol
i droperidol, kao i benzodiazepini midazolam, diazepam i lorazepam. Haloperidol treba dozirati 5
do 10 mg intramuskularno (IM) svakih 10 do 30 minuta. Vršne razine u serumu postižu se
otprilike 30 minuta nakon IM i 3 do 6 sati nakon oralne primjene. Za razliku od fenotiazina kao
što je tioridazin, haloperidol ne uzrokuje depresiju disanja, ima zanemarive antikolinergičke
nuspojave i rijetko uzrokuje hipotenziju. Cochraneov pregled iz 2012. o upotrebi haloperidola za
agitaciju ili agresiju izazvanu psihozom otkrio je da se haloperidol ne smije davati sam,nego u
kombinaciji s antikolinergikom-antihistaminikom promethazinom (do 50 mg), koji pojačava
umirujuće učinke haloperidola dok minimalizira neželjene nuspojave poput akutne distonije (10).
Tradicionalna kombinacija haloperidola i benzodiazepina nikada nije bila visoko ocijenjena
alternativa (11).

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/168.html 3/7
25. 12. 2022. 21:07 Uznemireni ili nasilni pacijent - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

Zbog velike potencije haloperidola, ekstrapiramidalne nuspojave (distonija, tortikolis, opistotonus

ili okulogirne krize) su česte i nisu ovisne o dozi, a javljaju se u 20% ljudi u prva 24 sata.
Zabilježeno je da se akatizija, osjećaj nelagodnog nemira, javlja u do 75% ljudi koji su primali 5
mg haloperidola. Srećom, te se nuspojave lako liječe u nekoliko minuta difenhidraminom od 25
do 50 mg IM ili IV ili benztropinom 2 mg IM ili IV. Profilaktičko liječenje treba razmotriti u
bolesnika s anamnezom ili strahom od razvoja ekstrapiramidalnih nuspojava. Budući da se pojava
nuspojava može odgoditi za nekoliko sati, pacijentu se može propisati oralni benztropin od 2 mg
ili difenhidramin od 25 mg pri otpustu i uputiti da ih uzima ako se razviju simptomi.Iako je češći s
antipsihoticima niske potencije, haloperidol također ima teoretski potencijal snižavanja praga
napadaja i stoga ga treba izbjegavati kod pacijenata koji su postiktalni, skloni napadajima ili
imaju toksičnost amfetamina ili kokaina.
Godine 2007. FDA je objavila upozorenje o "crnoj kutiji" za intravenoznu upotrebu haloperidola
zbog rizika od produljenja QT intervala ovisnog o dozi. Ta se upozorenja često temelje na rijetkim
događajima putem dobrovoljnog prijavljivanja, koji mogu biti pristrani ili nepotpuni i često
nemaju dokaz o uzročnosti. Ironično, mnogi uobičajeni lijekovi za ED mogu produžiti QT interval,
uključujući antiaritmike (npr. amiodaron, prokainamid, adenozin), većinu antiemetika (npr.
ondansetron), antimikrobne lijekove (npr. eritromicin, azitromicin, moksifloksacin, levofloksacin,
flukonazol), antipsihotike (npr. , haloperidol, kvetiapin), antihistaminike (npr. difenhidramin,
hidroksizin, loratadin), antihipertenzive (npr. nikardipin) i tricikličke antidepresive (12).
Na temelju izvješća o slučajevima potencijalno smrtonosnih srčanih događaja, FDA je revidirala
oznaku za haloperidol, upozoravajući da su produljenje QT intervala i rizik od torsade de pointes
povećani s intravenskom primjenom, osobito kada se daje pacijentima na drugim lijekovima za
produljenje QT intervala ili na većoj od preporučenih doza; FDA je dalje preporučila kontinuirano
praćenje EKG-a uz primjenu IV haloperiodola (13). Nakon upozorenja, istraživači su pokazali da
se ukupna kumulativna doza IV haloperidola od <2 mg može sigurno primijeniti bez
kontinuiranog elektrokardiografskog praćenja u bolesnika bez popratnih čimbenika rizika (temelja
srčanih oboljenja, neravnoteže elektrolita kao što su hipokalemija i hipomagnezijemija),
istodobnog proaritmičkog lijeka korištenje i mehanička ventilacija (13).

Droperidol (2,5 do 5 mg IM ili IV), drugi antipsihotik, ima kraći poluživot od haloperidola.
Antiemetički učinak Droperidola je koristan za pacijente koji leže na leđima i kod kojih postoji
rizik od povraćanja i aspiracije. Kao i kod haloperidola, droperidol je pokazao rizik produljenja QT
intervala, te stoga također nosi upozorenje FDA Black Box. Droperidolovo upozorenje o crnoj
kutiji dano je nakon što su izvještaji o nuspojavama podneseni putem MedWatcha od 1997. do
2001. i objavljeni u dvije studije koje izvješćuju o produljenju QT intervala (12). U pregledu
literature iz 2003. o stajalištu FDA-e kao i lokalnom iskustvu približno 12 000 pacijenata tijekom
desetljeća, Shale et al. (14) zaključili su da dokazi ne podržavaju prekid droperidola radi kontrole
nasilnog pacijenta.Napomenuli su da se dokazi za upozorenje FDA-e temelje na 100 štetnih
kardiovaskularnih događaja i 18 ili 25 smrtnih slučajeva (ovisno o proturječnim izvješćima) (14).
Nažalost, svi neuroleptici imaju potencijal uzrokovati produljenje QT intervala ovisno o dozi i
precipitaciju torsade de pointes blokadom srčanih kalijevih kanala. Tioridazin je dobio upozorenje
FDA Black Box 2000. godine zbog brojnih izvješća o iznenadnim neobjašnjivim srčanim smrtima.
Droperidol također nosi upozorenje FDA Black Box od 2001., zbog očite povezanosti s
produljenjem QT intervala, a njegova se upotreba značajno smanjila, vjerojatno zbog straha od
štetnih ishoda (15,16). Međutim, kao i sa svim lijekovima, njegova bi se uporaba trebala temeljiti
na analizi rizika i koristi.
Tri benzodiazepina koja se često koriste za sedaciju su midazolam, lorazepam i diazepam. Iako
se diazepam često preferira zbog niske cijene, lorazepam i midazolam imaju prednost superiorne
IM apsorpcije i bioraspoloživosti. Lorazepam je poželjan u bolesnika s cirozom ili ovisnošću o
alkoholu, budući da se njegov metabolizam održava u uvjetima bolesti jetre. Nuspojave ovih
lijekova su uglavnom sedacija i respiratorna depresija. Velike doze benzodiazepina, koje mogu
biti potrebne za akutnu toksičnost amfetamina ili kokaina, mogu se davati samo u pomno
nadziranom okruženju gdje se može pokrenuti aktivna kontrola dišnih putova ako nastupi
respiratorna depresija.
Dvostruko slijepa randomizirana klinička studija na 180 akutno agitiranih pacijenata s ED-om
uspoređivala je 5 mg IV midazolama s droperidolom svakih 5 minuta. Utvrđeno je da midazolam
proizvodi veću sedaciju od droperidola nakon 5 minuta, ali ekvivalentnu sedaciju nakon 10
minuta. Skupina liječena midazolamom imala je statistički više nuspojava povezanih s
upravljanjem dišnim putovima, s tri pacijenta kojima je bila potrebna prolazna potpomognuta
https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/168.html 4/7
25. 12. 2022. 21:07 Uznemireni ili nasilni pacijent - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

ventilacija, a jedan je zahtijevao endotrahealnu intubaciju. Treba napomenuti da je QT c nakon

30 minuta nisu se razlikovale među skupinama i nije bilo nuspojava povezanih s produljenjem QT
intervala (17). Suradnička skupina TREC (rapid tranquillization kliničko ispitivanje) provela je
randomizirano kontrolirano ispitivanje na 301 pacijentu s akutnom agitacijom i usporedila
midazolam 15 mg IM s haloperidolom 5 mg ili 10 mg IM plus promethazine 50 mg IM. Midazolam
je bio statistički učinkovitiji od haloperidola plus promethazina u stvaranju sedacije 20 i 40
minuta nakon injekcije. Dvostruko više pacijenata u skupini koja je primala midazolam spavalo je
nakon 20 minuta nego u skupini koja je primala haloperidol. Zabilježene su dvije teške
nuspojave: jedan je bolesnik s epilepsijom razvio napadaj nakon injekcije haloperidola i
promethazina, a jedan je bolesnik u skupini koja je primala midazolam razvio respiratornu
depresiju i cijanozu što je zahtijevalo poništavanje flumazenilom (18).Više istraživača procijenilo
je kombinaciju benzodiazepina s neuroleptikom za kontrolu akutne agitacije. Međutim, nedavni
Cochrane pregled haloperidola nije pronašao nikakvu korist u kombinaciji haloperidola s
lorazepamom za akutnu kontrolu agitiranog pacijenta; dokazi ne podupiru redovitu upotrebu ovih
kombinacija (10).
Noviji atipični antipsihotici također se ispituju za upotrebu u akutnoj kontroli ponašanja. Ti
lijekovi, koji uključuju risperidon, olanzapin i ziprasidon, mogu biti skuplji, ali često imaju
povoljniji profil nuspojava. Međutim, iskustvo s ovim lijekovima u hitnim slučajevima je
ograničeno (16). Ovi lijekovi također imaju sklonost uzrokovati produljenje QT intervala, iako
nijedan trenutno nema upozorenje FDA Black Box.
Kada se sumnja na organsku etiologiju agitacije ili ako nema jasne psihijatrijske dijagnoze,
pružatelji usluga trebaju koristiti IM haloperidol ili IM samo benzodiazepin. Za primarne
psihijatrijske poremećaje kao što su shizofrenija, psihotična depresija i poremećaji osobnosti, IM
olanzapin ili ziprasidon imaju prednost pred IM haloperidolom. U slučajevima manije preporučuje
se risperidon, sam ili s benzodiazepinom, umjesto haloperidola (11).

IM ketamin (5 mg/kg) ili IV ketamin (1 mg/kg) korišten je neko vrijeme izvan Sjedinjenih Država
za sedaciju agitiranog pacijenta. Mala retrospektivna studija na 11 pacijenata s traumom u
prehospitalnom okruženju izvijestila je o njegovoj učinkovitosti, ali postoji zabrinutost zbog
potencijalnih nuspojava pojačanog oralnog sekreta, povraćanja, laringospazma, hipertenzije i
fenomena izbijanja. Međutim, niti jedan lijek koji se koristi u ovom okruženju nije bez rizika, a
ketamin bi se mogao pokazati kao koristan dodatak oružju liječnika hitne pomoći koji treba hitnu
kontrolu nad agresivnim ili opasnim pacijentom. Studija na 13 pacijenata koji su primali
prehospitalni ketamin otkrila je da su 3 pacijenta razvila hipoksiju (2 zahtijevaju intubaciju), a 10
je imalo reakcije koje su se uspješno liječile malim dozama benzodiazepina (19).
Iako su potrebni daljnji dokazi, ketamin se pokazao uspješnim u malim uzorcima bolesnika s
ExDS-om (20). Konsenzusna skupina ACEP preporučuje neposrednu kontrolu ExDS-a,
podržavajući ranu upotrebu benzodiazepina, ketamina ili intranazalnog midazolama za brzu
kemijsku kontrolu.
Fizička ograničenja
Nažalost, mnogi se pacijenti pokažu previše uznemirenima za gore spomenuti pristup i
zahtijevaju fizičko sputavanje. Osoblje hitne medicinske pomoći trebalo bi izbjegavati ogrtače ili
sputivače za šepanje, pri čemu su pacijentove ruke i stopala vezani zajedno na leđima. Ova
metoda fizičkog sputavanja uzrokovala je višestruka izvješća o iznenadnoj smrti, osobito kada je
pacijent držan u ležećem položaju i u okruženju opojnih sredstava. Jedno je istraživanje otkrilo
da u usporedbi s ležećim položajem, sputavanje za hripanje značajno utječe na respiratornu
funkciju i povezano je sa smanjenim forsiranim vitalnim kapacitetom, forsiranim ekspiracijskim
volumenom i maksimalnom ventilacijom.
Kada je potrebno, treba koristiti mekane kožne naslone u četiri točke. Najmanje pet članova
osoblja trebalo bi obuzdati pacijenta, po jedan za svaki ud, a peti da stoji na uzglavlju kreveta
kako bi smirio i objasnio pacijentu postupak. Kako bi se izbjeglo potkopavanje terapijskog odnosa
s pacijentom, liječnik ne bi trebao biti član ovog tima. Ograničivači trebaju biti pričvršćeni čvrsto,
ali dovoljno labavo da se omogući pomicanje prsta između ograničenja i ekstremiteta. Treba
pretpostaviti da su svi pacijenti u opasnosti od aspiracije i stoga ih treba držati na boku ili s blago
podignutim uzglavljem. Sputavanje gornjeg uda u hiperabdukciji i ekstenziji tijekom duljeg
vremenskog razdoblja može uzrokovati ozljedu perifernog živca,pa ga treba ponovno namjestiti
uz bolesnikov bok čim se postigne odgovarajuća kontrola pacijenta.

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/168.html 5/7
25. 12. 2022. 21:07 Uznemireni ili nasilni pacijent - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

Centri za Medicare i Medicaid usluge (CMS), koji surađuju sa Zajedničkom komisijom, iznijeli su
smjernice o korištenju izolacije ili obuzdavanja (vidi dolje). Iako su komplikacije povezane sa
sputavanjem rijetke, kako bi se zadržala prava pacijenta i izbjegla odgovornost povezana sa
stavljanjem pacijenta na sputavanje, potrebno je uspostaviti bolnički protokol. Treba sadržavati
dokumentaciju o sljedećem: nužnost ograničenja, pokušane alternativne mjere, naredbe za
nastavak ograničenja i odlučene krajnje točke za prekid ograničenja. Zajedničko povjerenstvo
zahtijeva da se pacijent svakih 15 minuta nakon postavljanja sputavanja pregleda radi znakova
ozljeda povezanih s primjenom sputavanja ili izolacije; prehrana i hidratacija; cirkulacija i opseg
pokreta u ekstremitetima; vitalni znakovi;higijena i eliminacija; fizički i psihički status i
udobnost; te spremnost na prekid sputavanja ili izolacije (21). Korištenje sredstava za
obuzdavanje može se svesti na minimum; najuspješniji institucionalni protokoli za smanjenje
potrebe za fizičkim obuzdavanjem uključuju uključivanje vodstva, promjenu kulture ustanove,
učenje konkretnih vještina deeskalacije i korištenje podataka za poticanje promjene sustava
(11,22).
Savezne upute o korištenju i standardima za izolaciju ili obuzdavanje uključuju sljedeće:
• Liječnik ili drugi neovisni ovlašteni praktičar mora pregledati i procijeniti pacijenta unutar 1 sata
od početka intervencije.

• Korištenje izolacije ili obuzdavanja samo kada je klinički opravdano i nakon razmatranja
alternativnih mogućnosti liječenja.
• Vremenski ograničene narudžbe: 4 sata za odrasle; 2 sata za adolescente; 1 sat za djecu (<9
godina), s obnavljanjem nakon 24 sata potrebno je da liječnik ili ovlašteni neovisni praktičar
pregleda i procijeni pacijenta.
• Kontinuirano osobno praćenje pacijenta i periodična ponovna procjena s namjerom prekida
intervencije u najranijem mogućem trenutku; ponovna procjena licem u lice prije svake obnove
početnih vremenski ograničenih narudžbi.
• Obavijest kliničkom vodstvu (tj. medicinskom ravnatelju) nakon 12 sati kontinuirane izolacije ili
ograničenja i svaka 24 sata nakon toga.
• Uz pristanak informiran od strane pacijenta, odmah obavijestite obitelj kada se započne
izolacija ili obuzdavanje.

• Smrtni slučajevi moraju se prijaviti CMS-u (12).

Nažalost, često se ne govori o trošku pružatelja zdravstvenih usluga koji skrbi o traumatiziranom,
uznemirenom ili nasilnom pacijentu. Sekundarni traumatski stres (STS) ili umor od suosjećanja
(CF) uobičajeni su uzročnici sagorijevanja u hitnoj medicini. Istraživanje medicinskih sestara
hitne pomoći otkrilo je da je 54% izjavilo da su razdražljivi, 52% izbjegavaju pacijente, a 46%
nametljive misli o pacijentima; sve u svemu, 33% je ispunilo sve kriterije za STS (23). Pogođeno
osoblje obično ne prepoznaje OPS poremećaje, unatoč kroničnom i kritičnom stresoru koji
pružatelje usluga izlaže riziku od posttraumatskih stresnih reakcija i kasnije zlouporabe tvari
(24). Pružatelje hitne pomoći treba pratiti radi odgovarajuće samozbrinjavanja, kognitivnih i
emocionalnih promjena (npr. poteškoća sa sigurnošću, povjerenjem, kontrolom ili intimnošću) i
zdrave ravnoteže između poslovnog i privatnog života (25).Uključivanje u aktivnosti upravljanja
stresom može spriječiti ili minimizirati simptomatologiju OPS (23).
KRITIČNE INTERVENCIJE
• Dijagnosticirati i liječiti reverzibilne uzroke agitacije, kao što su hipoksija i hipoglikemija.
• Pristupite nestabilnom pacijentu u sigurnom okruženju, koristeći tehnike deeskalacije.
• Koristite dokumentirani bolnički protokol nakon uvođenja tjelesnog ograničenja koji uključuje
opravdanje za njegovu upotrebu i čestu ponovnu procjenu stanja pacijenta.

• Postignite farmakološku kontrolu nad nasilnim medicinskim pacijentom koristeći atipični

antipsihotik, sa ili bez benzodiazepina.
• Ostvarite farmakološku kontrolu nad nasilnim psihijatrijskim pacijentom koristeći haloperidol
i/ili benzodiazepin.
DISPOZICIJA

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/168.html 6/7
25. 12. 2022. 21:07 Uznemireni ili nasilni pacijent - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

Nakon što je bolesnik pod kontrolom i isključena organska etiologija, dispozicija će ovisiti o tijeku
bolesnika na odjelu. Pacijentu može biti potrebna psihijatrijska procjena zbog suicidalnih ili
ubojstvenih ideja ili zbog ozbiljnog invaliditeta. Alternativno, pacijent se može otpustiti nakon što
se akutno nasilno ili uzrujano ponašanje smiri. To obično zahtijeva kratko razdoblje promatranja
dok se opojno sredstvo ne metabolizira. Konačno, ako je pacijent bio fizički nasilan prema
osoblju, on ili ona mogu biti uhićeni i otpušteni nadležnim tijelima.
Uobičajene zamke
• Nesvlačenje pacijenta i traženje oružja.

• Propust poduzimanja koraka za smanjenje rizika od aspiracije i ozljede perifernog živca kod
pacijenta koji je vezan.
• Nemogućnost davanja odgovarajućih doza sedativa.

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/168.html 7/7