Chapter 6 - Pre-ICU Syndromes

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 6: Sindromi prije intenzivne njege
George Lominadze; Massoud G. Kazzi; Ariel L. Shiloh
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
Potražnja za ograničenim brojem kreveta za JIL zahtijeva pružanje akutnije i složenije skrbi za pacijente na općim odjelima, izvan JILa.
Sustavi brzog odgovora osmišljeni su za rješavanje tog cilja, a timovi za brzi odgovor (RNT) ili timovi za hitne medicinske slučajeve (MET) postali
su sve prisutniji u američkim bolničkim sustavima kao sredstvo za intervenciju u skrbi hospitaliziranih pacijenata s akutnim kliničkim
pogoršanjem.
Identifikacija fiziologije prije porođaja, kao što su abnormalni vitalni znakovi ili nagla promjena vitalnih znakova, može pomoći u
prepoznavanju kliničkog pogoršanja nekoliko minuta do sati prije ozbiljnog štetnog događaja, često pružajući dovoljno vremena za
intervenciju.
Društvo za medicinu kritične skrbi identificiralo je 5 ravnatelja koji priznaje dijagnoze JILa kao respiratorno zatajenje ili insuficijenciju,
potrebu za postoperativnim upravljanjem, ishemijske poremećaje srca, sepsu i dekompenzirano zatajenje srca. Korelacijski okidači brzog
odgovora za ova stanja često se identificiraju kao hipotenzija, promijenjeno mentalno stanje i respiratorni distres.
SINDROMI PRIJE ICUA: PREPOZNAVANJE I BRZI ODGOVOR
Timovi za brzi odgovor
Nacionalni ciljevi sigurnosti pacijenata Zajedničke komisije usmjeravaju pružatelje zdravstvenih usluga da poboljšaju identifikaciju kliničkog
pogoršanja kod hospitaliziranih pacijenata i odaberu "prikladnu metodu koja omogućuje članovima zdravstvenog osoblja da izravno zatraže dodatnu
pomoć od posebno obučene osobe(a) kada se čini da se stanje pacijenta pogoršava."1
Sustavi brzog odgovora osmišljeni su za rješavanje tog cilja, a RRTovi ili METovi postali su sve prisutniji u američkim bolničkim sustavima kao
sredstvo za intervenciju u skrbi za hospitalizirane pacijente s akutnim kliničkim pogoršanjem.2,3 RNTovi su pozvani da procijene i liječe ne samo
pacijente koji su imali kardiorespiratorno uhićenje (za koje postoje tradicionalni kodni timovi), već i da procijene pacijente koji imaju simptome koji
ukazuju na predstojeće kardiorespiratorno ili neurološko pogoršanje, nadopunjujući tako tradicionalne kodne timove u opsegu i učestalosti
odgovora.2,3,4,5 RPTovi se mogu pozvati na znakove kliničkog pogoršanja, kao što su abnormalnosti vitalnih znakova, aritmije, dispneja i promijenjena
svijest. Potražnja za ograničenim brojem kreveta jedinice intenzivne njege (JIL) zahtijeva akutniju i složeniju skrb za pacijente koja se pruža na općim
odjelima, izvan JILa.6
Aktivacija brzog odgovora
RRT tim se aktivira u slučajevima percipiranog pogoršanja pacijenta i prepoznavanja kliničkog pogoršanja. RRT pozivi najčešće su potaknuti
kardiorespiratornim i neurološkim simptomima koje je identificiralo bolničko osoblje (kliničko i nekliničko) ili čak članovi obitelji.
Identifikacija fiziologije prije porođaja, kao što su abnormalni vitalni znakovi ili nagla promjena vitalnih znakova, može pomoći u prepoznavanju
kliničkog pogoršanja nekoliko minuta do sati prije ozbiljnog štetnog događaja, često pružajući dovoljno vremena za intervenciju.7,8,9 Doista, dnevne
Downloaded 202311 4:7 A Your IP is 31.223.128.254
varijacije stopa aktivacije RRTa općenito su u korelaciji s vremenom posjeta njegovateljima.10 Kašnjenja u obavješćivanju pružatelja usluga i
Chapter 6: PreICU Syndromes, George Lominadze; Massoud G. Kazzi; Ariel L. Shiloh Page 1 / 11
pravodobno traženje pomoći od strane osoblja odjela također mogu doprinijeti neoptimalnim ishodima i povećanoj smrtnosti čak i kada su
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
uspostavljeni RRT sustavi.11,12 Pružanje objektivnih kriterija kao vodiča za aktivaciju RRTa poboljšava korištenje RRT sustava.
Aktivacija brzog odgovora
Access Provided by:
RRT tim se aktivira u slučajevima percipiranog pogoršanja pacijenta i prepoznavanja kliničkog pogoršanja. RRT pozivi najčešće su potaknuti
kardiorespiratornim i neurološkim simptomima koje je identificiralo bolničko osoblje (kliničko i nekliničko) ili čak članovi obitelji.
Identifikacija fiziologije prije porođaja, kao što su abnormalni vitalni znakovi ili nagla promjena vitalnih znakova, može pomoći u prepoznavanju
kliničkog pogoršanja nekoliko minuta do sati prije ozbiljnog štetnog događaja, često pružajući dovoljno vremena za intervenciju.7,8,9 Doista, dnevne
varijacije stopa aktivacije RRTa općenito su u korelaciji s vremenom posjeta njegovateljima.10 Kašnjenja u obavješćivanju pružatelja usluga i
pravodobno traženje pomoći od strane osoblja odjela također mogu doprinijeti neoptimalnim ishodima i povećanoj smrtnosti čak i kada su
uspostavljeni RRT sustavi.11,12 Pružanje objektivnih kriterija kao vodiča za aktivaciju RRTa poboljšava korištenje RRT sustava.
Studije su tražile minimalne kriterije za aktivaciju RRTa. Univerzalno, praćenje vitalnih znakova i procjena mentalnog statusa je ponovljivo i
učinkovito.13 Sustavi okidača koji se oslanjaju samo na te parametre poznati su kao sustavi s jednim i višestrukim parametrima na temelju broja
uključenih fizioloških kriterija (slika 6–1). Kontinuirano praćenje vitalnih znakova nije izvedivo za pacijente koji nisu na intenzivnoj njezi; tako da je
optimalna učestalost praćenja vitalnih znakova ovisna o pacijentu i teško ju je generalizirati za sve populacije pacijenata.14
Slika 6.1.
Primjer brze njege aktivacije odgovora koja se temelji na jednoparametarskom sustavu. Kartice se mogu distribuirati ili objavljivati kako bi se kliničkom
osoblju dalo upute o aktiviranju tima za brzi odgovor.
U pregledu trenutnih sustava ranog upozoravanja za prepoznavanje i reagiranje na pacijente koji se klinički pogoršavaju, ispitane su relevantne
politike za određivanje vitalnih parametara znakova i pragova okidača koji aktiviraju RRT. Većina bolnica postigla je brzinu disanja, otkucaje srca,
sistolički krvni tlak i razinu svijesti kao okidače, a neke su dodatno postigle izlaz urina, zasićenost kisikom i potrebu za primjenom kisika. Pragovi za
klasificiranje vrijednosti kao abnormalnih varirali su između bolnica i odabrani su naizgled proizvoljno na temelju lokalnih preferencija i stručnosti.15
Studija provedena na 400 poziva za brzi odgovor u velikoj australskoj nastavnoj bolnici otkrila je da su najčešći razlozi za aktivaciju RRTa hipoksija
(41%), hipotenzija (28%), promijenjena svijest (23%), tahikardija (19%), povećana stopa disanja (14%) i oligurija (8%). Infekcija, plućni edem i aritmije
istaknuli su se kao temeljni morbiditeti i smatralo se da su odgovorni za 53% svih okidača za RRT pozive.16
Tradicionalne sustave bodovanja JILa, kao što su rezultat procjene zatajenja sekvencijalnih organa (SOFA) ili ocjena višestruke disfunkcije organa
(MODS) koji se koriste za predviđanje smrtnosti JILa, neke su institucije usvojile kao markere za kliničko pogoršanje pacijenata koji nisu iz JILa.
Nacionalna skupina za dizajn i provedbu rezultata ranog upozorenja (NEWSDIG) u Ujedinjenom Kraljevstvu razvila je VitalPac early warning score
politike za određivanje vitalnih parametara znakova i pragova okidača koji aktiviraju RRT. Većina bolnica postigla je brzinu disanja, otkucaje srca,
sistolički krvni tlak i razinu svijesti kao okidače, a neke su dodatno postigle izlaz urina, zasićenost kisikom i potrebu za primjenom kisika. Pragovi za
Access Provided by:
klasificiranje vrijednosti kao abnormalnih varirali su između bolnica i odabrani su naizgled proizvoljno na temelju lokalnih preferencija i stručnosti.15
Studija provedena na 400 poziva za brzi odgovor u velikoj australskoj nastavnoj bolnici otkrila je da su najčešći razlozi za aktivaciju RRTa hipoksija
(41%), hipotenzija (28%), promijenjena svijest (23%), tahikardija (19%), povećana stopa disanja (14%) i oligurija (8%). Infekcija, plućni edem i aritmije
istaknuli su se kao temeljni morbiditeti i smatralo se da su odgovorni za 53% svih okidača za RRT pozive.16
Tradicionalne sustave bodovanja JILa, kao što su rezultat procjene zatajenja sekvencijalnih organa (SOFA) ili ocjena višestruke disfunkcije organa
(MODS) koji se koriste za predviđanje smrtnosti JILa, neke su institucije usvojile kao markere za kliničko pogoršanje pacijenata koji nisu iz JILa.
Nacionalna skupina za dizajn i provedbu rezultata ranog upozorenja (NEWSDIG) u Ujedinjenom Kraljevstvu razvila je VitalPac early warning score
(ViEWS), validirani sustav bodovanja za rano otkrivanje kliničkog pogoršanja i predviđanja srčanog zastoja ili potrebe za prijenosom JILa. Agregatni
ponderirani sustav postiže fiziološke parametre kako bi se utvrdila potreba za češćim praćenjem ili njegom na razini JILa. Parametri uključuju brzinu
disanja, zasićenost kisikom, dodatnu upotrebu kisika, temperaturu, sistolički krvni tlak, otkucaje srca i razinu svijesti. Više ocjene upućuju na potrebu
za češćom ponovnom procjenom i višom razinom skrbi (slika 6–2A, B, C). Slični sustavi bodovanja kao što je trijaža rizika od srčanog zastoja (CART)
razvijeni su pomoću logističke regresije. Ocjena CART potvrđena je za srčani zastoj u bolnici (AUC 0.84) i potrebu za prijenosom JILa (AUC 0.71).17
Posljednjih godina razvijeno je više od 100 sustava za praćenje i okidače, što ih čini iznimno teškim za preciznu usporedbu i međusobnu validaciju.
Slika 6.2.A
Nacionalni grafikon bodovanja fizioloških parametara ranog upozoravanja. A, upozorenje; P, bilo kakav odgovor na bol; V, bilo kakav odgovor na glas;
U, nereagirajuća/nesvjesna. (Reproducirano uz dopuštenje Kraljevskog liječničkog fakulteta. Nacionalni rezultat ranog upozorenja (VIJESTI):
Standardizacija procjene težine akutnosti u NHSu. Izvještaj o radnoj skupini. London: RCP, 2012.)
Slika 6.2.B
Prag i okidači nacionalnog rezultata ranog upozorenja. (Reproducirano uz dopuštenje Kraljevskog liječničkog fakulteta. Nacionalni rezultat ranog
upozorenja (VIJESTI): Standardizacija procjene težine akutnosti u NHSu. Izvještaj o radnoj skupini. London: RCP, 2012.)
Slika 6.2.B Access Provided by:
Prag i okidači nacionalnog rezultata ranog upozorenja. (Reproducirano uz dopuštenje Kraljevskog liječničkog fakulteta. Nacionalni rezultat ranog
upozorenja (VIJESTI): Standardizacija procjene težine akutnosti u NHSu. Izvještaj o radnoj skupini. London: RCP, 2012.)
Slika 6.2.C
Nacionalni rezultat ranog upozorenja za preporučenu učestalost praćenja i kliničkog odgovora. (Reproducirano uz dopuštenje Kraljevskog liječničkog
fakulteta. Nacionalni rezultat ranog upozorenja (VIJESTI): Standardizacija procjene težine akutnosti u NHSu. Izvještaj o radnoj skupini. London: RCP,
2012.)
Slika 6.2.C
Access Provided by:
Nacionalni rezultat ranog upozorenja za preporučenu učestalost praćenja i kliničkog odgovora. (Reproducirano uz dopuštenje Kraljevskog liječničkog
fakulteta. Nacionalni rezultat ranog upozorenja (VIJESTI): Standardizacija procjene težine akutnosti u NHSu. Izvještaj o radnoj skupini. London: RCP,
2012.)
U novije vrijeme, modeli predviđanja koji koriste vitalne znakove, demografske, lokacijske i laboratorijske podatke u elektroničkim zdravstvenim
evidencijama razvijeni su kao sustavi ranog upozoravanja na štetne ishode na odjelima. Modeli su u stanju izračunati ocjenu rizika na temelju
računalnih podataka kako bi upozorili njegovatelje automatiziranim informacijama u stvarnom vremenu o pogoršanju pacijenta. U usporedbi s ručno
izračunatim sustavima, automatizirani sustavi najmanje su skloni pogreškama u izračunu i najmanje su radno intenzivni. Iako su potencijalno vrlo
korisni, ovi automatizirani sustavi bodovanja ne bi se trebali smatrati jedinim rješenjem za otkrivanje pogoršanja stanja pacijenata; sustavi su vrlo
osjetljivi i mogu precijeniti kliničko pogoršanje ili potrebu za višom razinom skrbi. Umjesto toga, njihova uporaba mogla bi biti dodatak za
upozoravanje osoblja na potrebu daljnje kliničke procjene pacijenata.18
Veliki sustavni pregled pokazao je da je malo vjerojatno da će sama provedba sustava za pokretanje jednog parametra poboljšati preživljenje u bolnici i
da postoje samo slabi dokazi u smanjenju srčanog zastoja. Nasuprot tome, agregatni ponderirani sustavi bodovanja poboljšali su preživljavanje u
bolnici i smanjili neočekivane stope prijema na intenzivnoj njezi i srčanog zastoja.19
Ishoda
Tipične stope poziva su 20 do 40 na 1000 prijema, a smrtnost takvih pacijenata u bolnici je 24% do 34%.3,20 Iako studija MERITa, multicentrično,
clusterrandomizirano, kontrolirano ispitivanje RRT sustava nije pokazalo da je provedba RPTova dovela do smanjenja srčanih zastoja, prijema jila ili
neočekivanih smrtnih slučajeva;21 post hoc analiza pokazala je značajno poboljšanje ishoda kada su podaci analizirani u modelu prema tretiranom, a
ne u modelu s namjerom liječenja.22 Daljnja ispitivanja u jednom centru također ukazuju na poboljšane ishode u bolnicama koje su provodile RNT
ove.20 Metaanaliza 18 studija koje su proučavale učinkovitost RRT sustava u okruženjima akutne skrbi pokazala je da je provedba RKTa povezana sa
smanjenim stopama kardiorespiratornih zastoja izvan JILa s relativnim smanjenjem rizika od 33%.23 Osim toga, retrospektivna studija na gotovo 6
milijuna prijema u razdoblju od 10 godina pokazala je da je prisutnost bolničkog RRT sustava više od 2 godine povezana s 0,14% apsolutnim
smanjenjem rizika smrtnosti u bolnici u velikoj gradskoj zdravstvenoj mreži, što je rezultiralo s 56 spašenih života godišnje u bolnici s 40,000 prijema
godišnje.24 Koristi od smrtnosti nakon uvođenja RNTa nisu uvijek neposredne i može potrajati da postanu očite.
Općenito, čini se da su prikladne trijažne odluke koje se temelje na procjeni brzog odgovora u vezi s prijenosom pacijenata na JIL ili opću njegu odjela.
U velikoj studiji, 12.7% pacijenata koji su imali aktivaciju RRTa zahtijevalo je ponovljenu aktivaciju RRTa, a od toga je oko 80% prebačeno na JIL.
Ukupno 0,4% umrlo je u roku od 24 sata od aktivacije indeksa RRT, pri čemu se polovica smrtnih slučajeva dogodila kao neočekivani srčani zastoji na
odjelima, dok se druga polovica dogodila u okruženju njege JILa, odnosno palijativne skrbi, nakon ponovljenog RRT poziva.25
smanjenim stopama kardiorespiratornih zastoja izvan JILa s relativnim smanjenjem rizika od 33%.23 Osim toga, retrospektivna studija na gotovo 6
Access Provided by:
milijuna prijema u razdoblju od 10 godina pokazala je da je prisutnost bolničkog RRT sustava više od 2 godine povezana s 0,14% apsolutnim
smanjenjem rizika smrtnosti u bolnici u velikoj gradskoj zdravstvenoj mreži, što je rezultiralo s 56 spašenih života godišnje u bolnici s 40,000 prijema
godišnje.24 Koristi od smrtnosti nakon uvođenja RNTa nisu uvijek neposredne i može potrajati da postanu očite.
Općenito, čini se da su prikladne trijažne odluke koje se temelje na procjeni brzog odgovora u vezi s prijenosom pacijenata na JIL ili opću njegu odjela.
U velikoj studiji, 12.7% pacijenata koji su imali aktivaciju RRTa zahtijevalo je ponovljenu aktivaciju RRTa, a od toga je oko 80% prebačeno na JIL.
Ukupno 0,4% umrlo je u roku od 24 sata od aktivacije indeksa RRT, pri čemu se polovica smrtnih slučajeva dogodila kao neočekivani srčani zastoji na
odjelima, dok se druga polovica dogodila u okruženju njege JILa, odnosno palijativne skrbi, nakon ponovljenog RRT poziva.25
Neprikladna trijaža i dispozicija neprepoznatih kritičnih bolesti u vrijeme početnog prijema doprinose čimbenicima nepovoljnim ishodima pacijenata.
Doista, RPTovi koji se javljaju rano u hospitalizacijama (bolnički dani 0 i 1) čine otprilike 27% svih poziva i djelomično odražavaju neoptimalne trijažne
odluke.10
Sastav tima
Sastav RRTa može se značajno razlikovati ovisno o bolničkom sustavu i dostupnim resursima.26 Timovi se često sastoje od multidisciplinarnog
osoblja koje može uključivati stipendiste ili polaznike medicine kritične skrbi, kućne ljubimce ili hospitaliste interne medicine, respiratorne terapeute,
pomoćnike liječnika, medicinske sestre ili medicinsku sestru na intenzivnoj njezi. Studije koje procjenjuju idealan sastav tima su rijetke.27 Teško je
procijeniti optimalan sastav tima i naknadne ishode zbog količine varijacija koje postoje. Iako je pokazano da su timovi za odgovor predvođeni
prisutnim intenzivistima i višim medicinskim stanovnicima imali slične ishode, timovi predvođeni samo medicinskim sestrama imali su dvosmislene
ishode.19
SINDROMI PRIJE INTENZIVNE NJEGE: PROCJENA I LIJEČENJE
Društvo za medicinu kritične skrbi identificiralo je pet primarnih dijagnoza prijema JILa kao: dijagnozu dišnog sustava s potporom ventilatora, akutni
infarkt miokarda, intrakranijalno krvarenje ili cerebralni infarkt, perkutan kardiovaskularni postupak sa stentom koji eluira lijekove i septikemiju ili
tešku sepsu. Dodatne dijagnoze koje često zahtijevaju prijem na intenzivnu njegu uključuju: toksine, zatajenje srca, aritmije, zatajenje bubrega i
gastroinestinalno krvarenje.28 Korelacijski okidači brzog odgovora za ova stanja često se identificiraju kao hipotenzija, promijenjeno mentalno stanje i
respiratorni distres.
Hipotenzija i šok
Hipotenzija nije definirana fiksnim brojem, ali često prethodi ili je manifestacija šoka. Klasični šok podijeljen je u četiri kategorije: hipovolemična,
opstruktivna, kardiogena i distributivna.29 Hipovolemični šok objašnjava se krvarenjem ili gubitkom tekućine. Opstruktivni udar ukazuje na strukturnu
prepreku cirkulacijskom aparatu kao što se vidi kod perikardne tamponade, napetog pneumotoraksa ili plućne embolije. Kardiogeni šok javlja se
sekundarno valvularnoj disfunkciji, aritmiji ili ventrikularnom kompromisu. Distributivni šok često je pokazatelj upalnog procesa koji narušava
integritet malih žila koje se mogu vidjeti u sepsi ili anafilaksiji. Klasifikacija može biti pretjerano pojednostavljena jer septički pacijenti u distributivnom
šoku također mogu predstavljati relativnu hipovolemiju i kardiomiopatiju koja doprinosi njihovom šokantnom stanju. Ipak, klasifikacija pruža koristan
okvir kroz koji se može pristupiti teškom problemu.
Šok je klinička dijagnoza koja predstavlja neravnotežu između isporuke kisika i potražnje. Fiziološki se temelji na principu isporuke kisika krajnjim
organima, postignutom odgovarajućim cirkulirajućim volumenom krvi i crvenim krvnim stanicama, vaskularnim tonusom i srčanom funkcijom. Ova
fiziološka načela okosnica su rane terapije usmjerene na ciljeve u liječenju teške sepse i septičkog šoka.30 Klinički znakovi oštećenja krajnjih organa
kao što su smanjena proizvodnja urina i encefalopatija, kao i biomarkeri (povećani laktat, kreatinin, troponini i jetreni enzimi) ukazuju na
hipoperfuziju i šok.
Promijenjeno mentalno stanje i neurološko pogoršanje
Promijenjeno mentalno stanje je širok pojam koji obuhvaća spektar promjena normalnih mentalnih ustanova pojedinca. Diferencijalna dijagnoza
promijenjenog mentalnog statusa može se sažetije podijeliti u četiri kategorije: primarni intrakranijalni procesi, sistemske ili metaboličke bolesti koje
drugo utječu na središnji živčani sustav, egzogeni toksini i povlačenje lijekova.31 Diferencijalna dijagnoza može biti teška nakon početne procjene.
Žarišni neurološki simptomi često ukazuju na intrakranijalni proces kao što je moždani udar ili napadaj. Encefalopatija i delirij češće su povezani sa
sistemskim bolestima, toksinima i povlačenjem. Nadalje, toksidromi su opisani sa specifičnim izloženosti lijekovima i trovanja.
Pogoršanje mentalnog statusa može se mjeriti serijski s Glasgowskom ljestvicom kome (GCS). GCS od 8 ili manje povezan je s nemogućnošću zaštite
dišnih putova i rizikom od težnje, što potiče emergentni prijenos na nadzirano okruženje ili intubaciju.32
Respiratorni distres i zatajenje
promijenjenog mentalnog statusa može se sažetije podijeliti u četiri kategorije: primarni intrakranijalni procesi, sistemske ili metaboličke bolesti koje
Access Provided by:
drugo utječu na središnji živčani sustav, egzogeni toksini i povlačenje lijekova.31 Diferencijalna dijagnoza može biti teška nakon početne procjene.
Žarišni neurološki simptomi često ukazuju na intrakranijalni proces kao što je moždani udar ili napadaj. Encefalopatija i delirij češće su povezani sa
sistemskim bolestima, toksinima i povlačenjem. Nadalje, toksidromi su opisani sa specifičnim izloženosti lijekovima i trovanja.
Pogoršanje mentalnog statusa može se mjeriti serijski s Glasgowskom ljestvicom kome (GCS). GCS od 8 ili manje povezan je s nemogućnošću zaštite
dišnih putova i rizikom od težnje, što potiče emergentni prijenos na nadzirano okruženje ili intubaciju.32
Respiratorni distres i zatajenje
Akutno zatajenje dišnog sustava i potreba za mehaničkom ventilacijom među najčešćim su uzrocima prijema na intenzivnu njegu. Uzrok respiratornog
zatajenja može biti primarna plućna patologija ili sekundarna srčanoj, infektivnoj, metaboličkoj, neurološkoj i ukupnoj sistemskoj bolesti. Povećani
rad na disanju, niska zasićenost kisikom ili depresivni respiratorni status trebali bi potaknuti procjenu JILa jer se takvi pacijenti brzo pogoršavaju u
kardiopulmonalni kolaps. Pulsna oksimetrija i krvni plinovi lako su dostupni i mogu se serijski ponoviti kako bi se odredio stupanj oksigenacije i
deficita ventilacije. Prema potrebi, potreba za mehaničkom ventilacijom ne smije se odgađati. U odabranim slučajevima, kao što je pogoršanje
zatajenja srca ili opstruktivne plućne bolesti, pokazalo se da je ispitivanje neinvazivne ventilacije pozitivnog tlaka (NIPPV) tijekom provedbe ciljanih
terapija učinkovito i može ublažiti potrebu za mehaničkom ventilacijom.33
PRISTUP PACIJENTU PRIJE INTENZIVNE NJEGE
Provedba RRTa namijenjena je ranoj identifikaciji sindroma prije intenzivne njege i prevenciji srčanih zastoja. Iako uzroci šoka, neurološkog
pogoršanja ili respiratornog zatajenja možda nisu u početku vidljivi, "Hs i Ts" (tablica 6–1), opisana u smjernicama za napredno održavanje srca,
pružaju okvir za dijagnostiku i liječenje. Oni su glavni čimbenici koji doprinose razvoju srčanog zastoja koji se mogu identificirati i potencijalno liječiti
uz krevet, prije prijenosa na intenzivnu njegu. Brza identifikacija ovih čimbenika pomaže u usmjeravanju terapije u ključnim trenucima koji dovode do
srčanog zastoja. Ovi nalazi su prisutni ili su prisutni simptomi u mnogih pacijenata kojima je potrebna njega na razini JILa.
Table 6–1
The “Hs and Ts” of advanced cardiac life support guideline.
Hs Ts
Hypoxia Toxins—drug overdose
Hypovolemia Tamponade
Hypoglycemia and other metabolic disorders Tension pneumothorax
Hypothermia Thrombosis—coronary
Hydrogen ion—acidosis Thrombosis—pulmonary
Hypokalemia and hyperkalemia Trauma
Prvi koraci pri procjeni kritično bolesnog pacijenta uključuju srčano praćenje, vitalne znakove, pulsnu oksimetriju i uspostavljanje intravenskog
pristupa. Napredni algoritmi za održavanje života srca i napredni algoritmi za održavanje života traume popularizirali su "ABCD" pristup kritično
bolesnim pacijentima: irway, disanje, cirkulacija i neurološka invalidnost i diferencijalna dijagnoza (tablica 6–2).34 Brzo primarno istraživanje koje
procjenjuje i intervenira u uvjetima opasnim po život temeljna je podloga učinkovite oživljavanja i koristan je model koji treba slijediti u kritičnoj skrbi.
Klinički iskusni liječnici nastavit će redoslijedom koji diktira njihovo iskustvo često delegirajući zadatke članovima tima. Za manje iskusnog liječnika
okvir je podsjetnik na kritične elemente koji se moraju procijeniti i intervenirati neposredno.
Table 6–2
An example of the ABCD approach to the preICU Patient.
Clinical
Analysis Imaging Initial Rapid Response Interventions
Examination
Airway/Breathing Respiratory rate Pulse oximetry Thoracic and pleural Jaw thrust
Accessory muscle Arterial blood gas ultrasound Removal of foreign bodies
use Electrocardiogram Vascular ultrasound Supplemental oxygen
bolesnim pacijentima: irway, disanje, cirkulacija i neurološka invalidnost i diferencijalna dijagnoza (tablica 6–2).34 Brzo primarno istraživanje koje
Access Provided by:
procjenjuje i intervenira u uvjetima opasnim po život temeljna je podloga učinkovite oživljavanja i koristan je model koji treba slijediti u kritičnoj skrbi.
Klinički iskusni liječnici nastavit će redoslijedom koji diktira njihovo iskustvo često delegirajući zadatke članovima tima. Za manje iskusnog liječnika
okvir je podsjetnik na kritične elemente koji se moraju procijeniti i intervenirati neposredno.
Table 6–2
An example of the ABCD approach to the preICU Patient.
Clinical
Analysis Imaging Initial Rapid Response Interventions
Examination
Airway/Breathing Respiratory rate Pulse oximetry Thoracic and pleural Jaw thrust

Accessory muscle Arterial blood gas ultrasound Removal of foreign bodies
use Electrocardiogram Vascular ultrasound Supplemental oxygen
Airway patency Chest radiography Bag valve mask ventilation
Auscultation Noninvasive positive pressure ventilation
Intubation and mechanical ventilation
Thrombolytics (myocardial infarction,
pulmonary embolism)
Relief of pneumothorax or plural effusion
Circulation Blood pressure Arterial blood gas Echocardiography Vascular access (peripheral, central,

Pulse rate and Lactate Abdominal ultrasound intraosseous)
quality Creatinine Thoracic and pleural Volume administration
Capillary refill Troponin ultrasound Vasopressors
Urine output Liver function tests Vascular ultrasound Inotropes
Extremity Central and mixed venous Thrombolytics (myocardial infarction,
temperature oxygenation pulmonary embolism)
Pulses: faint or Electrocardiogram Relief of pneumothorax or pericardial
bounding effusion
Auscultation
Neurologic Neurologic Glucose Brain computed Antiepileptics and benzodiazepines (seizures)

Disability Examination Ammonia level tomography Naloxone (opiate overdose)
Glasgow Coma Scale Arterial blood gas Brain magnetic Glucose (hypoglycemia)
Respiratory rate and resonance imaging Supplemental oxygen (hypoxemia)
patterns Electroencephalogram Mechanical ventilation (hypercarbia)
Toxidromes Thrombolytics (ischemic stroke)
Oprema i lijekovi
Oprema i lijekovi ograničeni su na općim odjelima. Kada se reagira na brzi odgovor, odgovarajuću opremu treba dovesti uz krevet. Slijede primjeri
opreme i lijekova koji nadopunjuju standardne zalihe intubacije i lijekove za srčani zastoj potrebne za ACLS algoritam.
Zračni put/torba za opremu: Sadržaj torbe trebao bi uključivati opremu za intubaciju otežanog dišnog puta. To uključuje dišne puteve s maskama
grkljana, uvod u bougie ili endotrahealne cijevi, video laringoskope, ventile za provirivanje i komplet za crikotiroidotomiju. Dodavanje
intraoseous infuzijskog kompleta omogućuje brz pristup cirkulaciji kada nedostaje odgovarajući intravenski pristup.
Vrećica s lijekovima: Sadržaj vrećice treba uključivati lijekove za odgovarajuću indukciju anestezije prije intubacije i potpore krvnom tlaku. To
uključuje propofol, etomidat, paralitike kratkog djelovanja i vazoaktivne lijekove kao što su fenilefrin ili noradrenalin.
Prijenosni ultrazvuk: Ultrasonografija usmjerena na ciljeve tijekom brzog odgovora pomaže u formuliranju dijagnoze, fokusiranju terapije i
postupcima vođenja bez potrebe za prijevozom kritično bolesnih pacijenata u slikovne apartmane.
Gore navedeni lijekovi i oprema koriste se kao primjer. Lokalna bolnička praksa, protokoli, dostupnost opreme i stručnost trebali bi diktirati sadržaj
RRT opreme.
Postoperativna, postprocedura i specijalizirana njega
Vrećica s lijekovima: Sadržaj vrećice treba uključivati lijekove za odgovarajuću indukciju anestezije prije intubacije i potpore krvnom tlaku. To
uključuje propofol, etomidat, paralitike kratkog djelovanja i vazoaktivne lijekove kao što su fenilefrin ili noradrenalin. Access Provided by:
Prijenosni ultrazvuk: Ultrasonografija usmjerena na ciljeve tijekom brzog odgovora pomaže u formuliranju dijagnoze, fokusiranju terapije i
postupcima vođenja bez potrebe za prijevozom kritično bolesnih pacijenata u slikovne apartmane.
Gore navedeni lijekovi i oprema koriste se kao primjer. Lokalna bolnička praksa, protokoli, dostupnost opreme i stručnost trebali bi diktirati sadržaj
RRT opreme.
Postoperativna, postprocedura i specijalizirana njega
Često upisi na JIL nisu povezani s gore opisanim, neočekivanim sindromima. Umjesto toga, to su prijemi koji zahtijevaju postoperativnu,
postproceduralnu ili specijaliziranu skrb. Riječ je o planiranim ili protokolarnim prijemima koji se temelje na lokalnoj bolničkoj politici i postupku te
potrebi za dodatnim praćenjem. Specijalizirane jedinice uključuju, ali nisu ograničene na, kirurške, kardiotorakalne, neurološke, neurokirurške,
opekline, traume, respiratorne i srčane jedinice. Neplanirani, ili neočekivani, postoperativni ili postproceduralni prijemi često su povezani s prethodno
opisanim sindromima.
SAŽETAK
Većinu prijema jila može karakterizirati prisutnost respiratornog zatajenja, stanje šoka, neurološko pogoršanje ili kombinacija triju. Iako je često puta
potreba za njegom vidljiva na početnoj prezentaciji bolnici, nije uvijek moguće predvidjeti potrebu. Sindromi prije JILa razvijaju se brzo, neočekivano i
imaju potencijal za štetne ishode. Neophodno je imati funkcionalne sustave brzog odgovora, u smislu pokretanja i odgovora, kako bi se ubrzala skrb
takvim pacijentima u okruženju odjela.
REFERENCE
1. Zajednička komisija. Nacionalni ciljevi sigurnosti pacijenata. Dostupno na:
http://www.jointcommission.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals. Pristupljeno 1. kolovoza 2016.
2. Devita M, Bellomo R, Hillman K, et al. Nalazi prve konsenzusne konferencije o timovima hitne medicinske pomoći. Crit Care Med . 2006;34(9):2463–
2478. [PubMed: 16878033]
3. Jones DA, DeVita MA, Bellomo R. Timovi za brzi odgovor. N Engl J med . 2011;365(2):139–146. [PubMed: 21751906]
4. Zime BD, Pham J, Pronovost PJ. Timovi za brzi odgovor – hodajte, ne trčite. JAMA . 2006;296(13):1645–1647. [PubMed: 17018807]
5. Litvak E, Pronovost PJ. Preispitivanje timova za brzi odgovor. JAMA . 2010;304(12):1375–1376. [PubMed: 20858881]
6. Jaderling G, Zvono M, Martling CR ICU prijem od strane tima za brzi odgovor u odnosu na konvencionalni prijem, karakteristike i ishod. Crit Care
Med . 2013;41(3):725–731. [PubMed: 23318488]
7. Buist M, Jarmolowski E, Burton P, Bernard SA, Waxman BP, Anderson J. Prepoznavanje kliničke nestabilnosti kod bolničkih pacijenata prije srčanog
zastoja ili neplaniranog prijema na intenzivnu njegu. Pilot studija u bolnici za tercijarnu njegu. Med J. Aust . 1999;171(1):22–25. [PubMed: 10451667]
8. DeVita M. Medicinski timovi za hitne slučajeve: dešifriranje tragova o krizama u bolnicama. Crit Care . 2005;9(4):325–326. [PubMed: 16137372]
9. Franklin C, Mathew J. Razvoj strategija za sprječavanje bolničkog srčanog zastoja: analiza odgovora liječnika i medicinskih sestara u satima prije
događaja. Crit Care Med . 1994;22(2):244–247. [PubMed: 8306682]
10. Istražitelji METEoLC. Vrijeme aktivacije tima za brzi odgovor: multicentrična međunarodna studija. Crit Care Resusc . 2013;15(1):15–20. [PubMed:
23432496]
11. Downey AW, Quach JL, Haase M, et al. Karakteristike i ishodi pacijenata koji su dobili pregled hitnog medicinskog tima za akutnu promjenu
svjesnog stanja ili aritmija*. Crit Care Med . 2008;36(2):477–481. [PubMed: 18091535]
12. Wilson R, Harrison B, Gibberd R, Hamilton JD. Analiza uzroka štetnih događaja iz Studije kvalitete u australskoj zdravstvenoj zaštiti. Med J. Aust .
1999;170(9):411–415. [PubMed: 10341771]
13. Harrison GA, Jacques TC, Kilborn G, et al. Prevalencija snimaka znakova kritičnih stanja i hitnih reakcija na bolničkim odjelima studija SOCCER.
Oživljavanje . 2005;65(2):149–157. [PubMed: 15866394]
14. DeVita MA, Smith GB, Adam SK "Identificiranje hospitaliziranog pacijenta u krizi" – konsenzusna konferencija o aferentnom udu sustava brzog
11. Downey AW, Quach JL, Haase M, et al. Karakteristike i ishodi pacijenata koji su dobili pregled hitnog medicinskog tima za akutnu promjenu
Access Provided by:
svjesnog stanja ili aritmija*. Crit Care Med . 2008;36(2):477–481. [PubMed: 18091535]
12. Wilson R, Harrison B, Gibberd R, Hamilton JD. Analiza uzroka štetnih događaja iz Studije kvalitete u australskoj zdravstvenoj zaštiti. Med J. Aust .
1999;170(9):411–415. [PubMed: 10341771]
13. Harrison GA, Jacques TC, Kilborn G, et al. Prevalencija snimaka znakova kritičnih stanja i hitnih reakcija na bolničkim odjelima studija SOCCER.
14. DeVita MA, Smith GB, Adam SK "Identificiranje hospitaliziranog pacijenta u krizi" – konsenzusna konferencija o aferentnom udu sustava brzog
odgovora. Oživljavanje . 2010;81(4):375–382. [PubMed: 20149516]
15. Psiridi A, Brdo J, Hurford S. Pregled parametara aktivacije tima za brzi odgovor u novozelandskim bolnicama. Oživljavanje . 2013;84(8):1040–1044.
[PubMed: 23376581]
16. Jones D, Vojvoda G, zelena J, et al. Sindromi medicinskog tima za hitne slučajeve i pristup njihovom upravljanju. Crit Care . 2006;10(1):R30.
[PubMed: 16507153]
17. Čurpek MM, Yuen TC, Edelson DP. Stratifikacija rizika hospitaliziranih pacijenata na odjelima. Prsa . 2013;143(6):1758–1765. [PubMed: 23732586]
18. Čurpek MM, Yuen TC, Park SY, Gibbons R, Edelson DP. Korištenje podataka elektroničke zdravstvene evidencije za razvoj i potvrđivanje modela
predviđanja štetnih ishoda na odjelima. Crit Care Med . 2014;42:841–848. [PubMed: 24247472]
19. McNeill G, Bryden D. Poboljšavaju li sustavi ranog upozoravanja ili timovi za hitne intervencije preživljavanje bolničkih pacijenata? Sustavni pregled.
20. Jones D, Opdam H, Egi M, et al. Dugoročni učinak medicinskog tima za hitne slučajeve na smrtnost u nastavnoj bolnici. Oživljavanje .
2007;74(2):235–241. [PubMed: 17367913]
21. Hillman K, Chen J, Kretikos M, et al. Uvođenje sustava medicinskog tima za hitne slučajeve (MET): clusterrandomizirano kontrolirano ispitivanje.
Lancet . 2005;365(9477):2091–2097. [PubMed: 15964445]
22. Chen J, Bellomo R, Flabouris A, et al. The relationship between early emergency team calls and serious adverse events*. Crit Care Med .
2009;37(1):148–153. [PubMed: 19050625]
23. Winters BD, Weaver SJ, Pfoh ER, et al. Rapidresponse systems as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med . 2013;158(5 pt
2):417–425. [PubMed: 23460099]
24. Tobin A, Santamaria J. Medical emergency teams are associated with reduced mortality across a major metropolitan health network after two
years service: a retrospective study using government administrative data. Crit Care . 2012;16(5):R210. [PubMed: 23107123]
25. Schneider AG, Warrillow S, Robbins R, et al. An assessment of the triage performance of the efferent arm of the rapid response system.
Resuscitation . 2013;84(4):477–482. [PubMed: 22986066]
26. Jones D, Drennan K, Hart GK, et al. Rapid response team composition, resourcing and calling criteria in Australia. Resuscitation . 2012;83(5):563–
567. [PubMed: 22067975]
27. Morris DS, Schweickert W, Holena D, et al. Differences in outcomes between ICU attending and senior resident physician led medical emergency
team responses. Resuscitation . 2012;83(12):1434–1437. [PubMed: 22841611]
28. Society of Critical Care Medicine. Critical Care Statistics. Available at: http://www.sccm.org/Communications/Pages/CriticalCareStats.aspx,
Accessed August 1, 2016.
29. HergetRosenthal S, Saner F, Chawla LS. Approach to hemodynamic shock and vasopressors. Clin J Am Soc Nephrol . 2008;3(2):546–553.
[PubMed: 18256381]
30. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med .
2001;345(19):1368–1377. [PubMed: 11794169]
31. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med . 1989;320(9):578–582. [PubMed: 2644535]
Accessed August 1, 2016.
Access Provided by:
29. HergetRosenthal S, Saner F, Chawla LS. Approach to hemodynamic shock and vasopressors. Clin J Am Soc Nephrol . 2008;3(2):546–553.
[PubMed: 18256381]
30. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med .
2001;345(19):1368–1377. [PubMed: 11794169]
31. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med . 1989;320(9):578–582. [PubMed: 2644535]
32. Duncan R, Thakore S. Decreased Glasgow Coma Scale score does not mandate endotracheal intubation in the emergency department. J Emerg
Med . 2009;37(4):451–455. [PubMed: 19272743]
33. Garpestad E, Brennan J, Hill NS. Noninvasive ventilation for critical care. Chest . 2007;132(2):711–720. [PubMed: 17699147]
34. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation . 2010;122(18 suppl 3):S729–S767. [PubMed: 20956224]
35. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O'Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM,
White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S44464

Chapter 6 - Pre-ICU Syndromes

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 6 - Pre-ICU Syndromes

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

Airway/Breathing Respiratory rate Pulse oximetry Thoracic and pleural Jaw thrust

Circulation Blood pressure Arterial blood gas Echocardiography Vascular access (peripheral, central,

Neurologic Neurologic Glucose Brain computed Antiepileptics and benzodiazepines (seizures)

31. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med . 1989;320(9):578–582. [PubMed: 2644535]

33. Garpestad E, Brennan J, Hill NS. Noninvasive ventilation for critical care. Chest . 2007;132(2):711–720. [PubMed: 17699147]

You might also like