Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry 19. Pacijent Na Dijalizi I Transplantaciji Bubrega

25. 12. 2022.
03:00 The Dialysis and Kidney Transplant Patient - Special Patients and Settings in Consultation-Liaison Psychiatry - Handbook …
Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

19. Pacijent na dijalizi i transplantaciji bubrega
Norman B. Levy i Adam Mirot
SADRŽAJ
19.1 Dijaliza
19.1.1 Oblici liječenja i njihovi stresovi
19.1.2 Psihijatrijske komplikacije i njihovo liječenje
19.1.3 Farmakologija zatajenja bubrega

19.1.4 Prekid dijalize
19.2 Palijativna skrb

19.2.1 Opća pitanja u bubrežnoj palijativnoj skrbi
19.2.2 Psihijatrijski aspekti bubrežne palijativne skrbi
19.3 Transplantacija bubrega
Važnost ovog područja najbolje se može razumjeti ako se primijeti da samo u Sjedinjenim
Državama svake godine ima više od 80 000 ljudi koji razviju zatajenje bubrega, oko 325 000
ljudi koji su na nekom obliku dijalize i više od 100 000 koji imaju funkcionalne presađene
bubrege (Sjedinjene Države State Renal Data System, 2005). Nadalje, više od mnogih drugih
kroničnih medicinskih bolesti, ovo je područje velike potrebe za psihijatrijskim doprinosom, kako
u procjeni kandidata za liječenje tako i primatelja transplantata (Reichsman i Levy, 1972.).
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/19.html 1/11
25. 12. 2022. 03:00 The Dialysis and Kidney Transplant Patient - Special Patients and Settings in Consultation-Liaison Psychiatry - Handbook …
Poput drugih područja rada konzultacije i veze (CL), dobar radni odnos s ravnateljima službi za
liječenje ključan je za prihvaćanje od strane medicinskog i drugog stručnog osoblja (Levenson i
Glocheski, 1991.). "Prihvaćanje" ne znači samo ozbiljno razmatranje nečijih preporuka, kao i onih
drugih konzultanata, već i viđenje kao dio tima za liječenje (Cohen, 1996.). Bez obzira na to što
su možda učili u medicinskoj školi, transplantacijski kirurzi i nefrolozi, slično drugim liječnicima,
uvelike se razlikuju u svom razmatranju bihevioralnih aspekata bolesti. Stoga, stupanj do kojeg
CL psihijatar može biti uključen u liječenje pacijenata uvelike varira (Levy i Wynbrandt, 1975.).
Supstitucija i transplantacija organa su na vrhuncu medicine (Surman, 1989). Zatajenje bubrega
bio je najraniji vitalni organski sustav koji je liječen ovim sredstvima. Stoga je to po svojoj
dugovječnosti područje s najviše istraživanja i literature o ponašanju. Ipak, još uvijek postoji
nedostatak sustavnih, dobro osmišljenih studija ponašanja, a nijedna ne uključuje nekoliko
institucija.
Ovo poglavlje raspravlja o glavnim stresovima povezanim sa zatajenjem bubrega i njegovim
različitim oblicima liječenja, kao io psihijatrijskom morbiditetu koji ono uzrokuje i o tome što CL
psihijatar može učiniti da ublaži i u nekim slučajevima izliječi te probleme.
19.1 Dijaliza
19.1.1 Oblici liječenja i njihovi stresovi
Dijaliza koristi osmozu kroz polupropusnu membranu za prijenos tjelesnog otpada u zamjenski
sustav za izlučivanje. U hemodijalizi, krv se dovodi izvan tijela kroz dijalizator u kojem se
dijalizatna tekućina odvaja od krvi pomoću membrane, a pročišćena krv se vraća pojedincu. U
peritonealnoj dijalizi, polupropusna membrana je peritonealna sluznica. Tekućina dijalizata se
uvodi u peritonealni prostor kroz abdominalni kateter gdje ostaje, a tekućina se uklanja i baca.
Ionska koncentracija tekućine dijalizata je ključna. Budući da je smjer osmoze od veće ionske
koncentracije prema nižoj, dijalizatna tekućina mora imati idealnu ionsku koncentraciju tvari. Na
primjer, ako je ionska koncentracija kalija u dijalizatnoj tekućini niža od normalne u krvi,tada će
se eliminirati manje kalija nego što bi se trebalo ukloniti, a ako dijalizat ima niži kalij od
normalnog, tada će se previše kalija ukloniti iz krvi pacijenta (Parker, 1992.).
Ono što dijalizu čini jedinstvenom je potpuna ovisnost pacijenata o ovom liječenju, kako ne bi
umrli. To je osobito stresno za vrlo neovisnog pacijenta. Ovaj stres može se minimizirati
odabirom modaliteta koji potiče neovisnost, kao što je kontinuirana ambulantna peritonealna
dijaliza (CAPD), dijaliza u centru za samopomoć i hemodijaliza kod kuće. Svi oblici dijalize
povezani su sa stresom zbog pridržavanja vrlo ograničene dijete koja je siromašna natrijem,
kalijem, proteinima, fosfatima i tekućinom. Transplantacija bubrega omogućuje veću neovisnost i
slobodniju prehranu, ali, kao što će se vidjeti kasnije u ovom poglavlju, uključuje stres zbog
mogućnosti odbacivanja organa i potrebu uzimanja imunosupresivnih lijekova s njihovim
nuspojavama do kraja života ( Levy i sur., 2006).
19.1.2 Psihijatrijske komplikacije i njihovo liječenje
19.1.2.1 Delirij
Kao i u slučaju drugih kroničnih medicinskih bolesti, delirij se može pojaviti kao posljedica
medicinskih komplikacija uključujući neravnotežu elektrolita. Osim toga, budući da je dijaliza
isprekidan proces, za razliku od normalne funkcije u kojoj bubrezi rade svake sekunde svakog
dana, razdoblje prije dijalize je razdoblje u kojem je pacijent obično blago do umjereno
azotemičan i stoga može biti u blagi do umjereni delirij. Nakon dijalize većina pacijenata smatra
se blago pogođenim sindromom neravnoteže, stanjem uzrokovanim relativno brzom promjenom
tekućine i elektrolita. Što se tiče liječenja delirija, gore navedeni obično manji događaji reagiraju
na protok vremena i ne zahtijevaju posebnu terapiju. Pitanje je važnosti psihijatra za vezu'paziti
na prisutnost delirija koji liječnici često zanemaruju u svojim ranim fazama i koji može biti znak
ozbiljne medicinske bolesti (Lipowski, 1980.). Osoblju je potrebno skrenuti pozornost na njegovu
prisutnost kako bi se njezin uzrok mogao istražiti i liječiti.
19.1.2.2 Depresija i samoubojstvo
Depresija, kao i anksioznost, nazivaju se najčešćim komplikacijama medicinskih/kirurških bolesti
(Levy, 1989). Osim endogene depresije, egzogeni oblik ovog poremećaja obično je najavljen
gubitkom koji je stvaran, ugrožen ili izmišljen. Pacijenti sa zatajenjem bubrega, posebno oni na
dijalizi, trpe mnoge takve gubitke. Većina se nikad ne vrati na svoj prethodni posao, kućanstvo ili
školske aktivnosti. Gubitak posla je važan događaj jer ne samo da rezultira gubitkom prihoda,
već je obično povezan s gubitkom samopoštovanja kao i gubitkom osjećaja muškosti kod
muškaraca i ženstvenosti kod žena. Osim toga, pacijenti na dijalizi imaju gubitak osobne slobode,
gubitak neovisnosti, skraćenje životnog vijeka,i gubitak njihovog zdravog izgleda u smislu da
njihov ten izgleda gotovo preplanuo, ali nije zdravo smeđi. Budući da pristup krvožilnom sustavu
uključuje kirurško stvaranje arteriovenskih fistula, i ožiljci od ovih zahvata kao i često zmijolika
ispupčenja uzrokovana arterijalizacijom venskog sustava također ugrožavaju njihov izgled.
Medicinski režim ovih pacijenata podrazumijeva ograničenja u njihovoj prehrani i zahtijeva
ograničenje u unosu tekućine.Medicinski režim ovih pacijenata podrazumijeva ograničenja u
njihovoj prehrani i zahtijeva ograničenje u unosu tekućine.Medicinski režim ovih pacijenata
podrazumijeva ograničenja u njihovoj prehrani i zahtijeva ograničenje u unosu tekućine.
Čini se da rana promatranja ponašanja ovih pacijenata pokazuju veću učestalost samoubojstava
nego u općoj populaciji ili onima s drugim kroničnim medicinskim stanjima. Abram i njegovi
kolege (1971.) objavili su svoje istraživanje o učestalosti samoubojstava pacijenata u postojećim
dijaliznim centrima. Zaključili su da je samoubojstvo 500 puta češće kod ovih pacijenata nego u
općoj populaciji. Ali budući da su statistike o samoubojstvima u općoj populaciji nedovoljno
precizne i nedovoljno prijavljene, Abram i kolege nagađali su da je stvarni broj puno veći. Čak i
bez razmatranja povlačenja s dijalize kao samoubojstva, razlog za mnoga samoubojstva mora
uključivati i pitanje depresije i činjenicu da pacijenti na dijalizi imaju lak pristup putu smrti.Kad
se usporedi učestalost smrtnih slučajeva na dužnosti među policajcima u New Yorku s njihovom
stopom samoubojstava, otkrije se da samoubojstva daleko nadmašuju smrtne slučajeve na
dužnosti svake godine, osim 2001. kada je katastrofa u Svjetskom trgovačkom centru rezultirala
neobično visokim brojem policijskih smrti. Slično tome, ljudi koji imaju spreman pristup svojoj
smrti, poput liječnika i drugih zdravstvenih djelatnika, imaju visoku učestalost samoubojstava.
Možda to također objašnjava višu stopu kod pacijenata na dijalizi, koji trebaju samo nekoliko
puta propustiti trčanje i pretjerati s hranom bogatom kalijem da bi umrli.ljudi koji imaju spreman
pristup svojoj smrti, kao što su liječnici i druge zdravstvene profesije, imaju visoku učestalost
samoubojstava. Možda to također objašnjava višu stopu kod pacijenata na dijalizi, koji trebaju
samo nekoliko puta propustiti trčanje i pretjerati s hranom bogatom kalijem da bi umrli.ljudi koji
imaju spreman pristup svojoj smrti, kao što su liječnici i druge zdravstvene profesije, imaju
visoku učestalost samoubojstava. Možda to također objašnjava višu stopu kod pacijenata na
dijalizi, koji trebaju samo nekoliko puta propustiti trčanje i pretjerati s hranom bogatom kalijem
da bi umrli.
Postoji nekoliko mogućnosti liječenja depresije (Kimmel, 2002.). Nažalost, kao i kod bolesnika s
drugim bolestima, bubrežni bolesnici s depresijom imaju tendenciju kao skupina biti otporni na
terapije razgovorom (Reichsman i Levy, 1972.). To se često racionalizira, opet kao i u slučaju
drugih medicinskih bolesti, izjavom: "Da ste na dijalizi sa svim njezinim nedostacima, ne biste li i
vi bili depresivni?" Povremeni pronicljiviji pacijent može biti prikladan za individualnu ili grupnu
terapiju. Mnogi, ako ne i većina, pacijenata s depresijom na dijalizi voljni su prihvatiti mogućnost
da budu na antidepresivima, kao što se raspravlja kasnije u ovom poglavlju.
19.1.2.3 Anksioznost
Anksioznost je još jedna česta psihijatrijska komplikacija dijalize (Kimmel, 2002.). Budući da je
tjeskoba zaštitni mehanizam od prijetnje ozljede tijela, postoje mnogi razlozi za tjeskobu
pacijenata na dijalizi. Sam postupak je prilično dramatičan u kojem se krv pacijenata uklanja iz
njihovih tijela, čisti i vraća. U tom procesu postoji mnogo prilika za nesreće, čak i iskrvarivanje.
Mnogi ljudi s velikim nestrpljenjem očekuju rezultate krvnih i drugih pretraga. Promjene u
osoblju i procedurama obično izazivaju tjeskobu. Liječenje anksioznosti obično je u potpunosti
farmakološko i o njemu se govori kasnije u ovom poglavlju.
19.1.2.4 Nesukladno i agresivno ponašanje
To je najmučniji psihijatrijski problem s kojim se suočava nefrološko osoblje. Da bismo razumjeli
zašto se nepridržavanje čini tako uobičajenim, potrebno je razumjeti dva čimbenika: iskrivljenost
populacije koja razvija zatajenje bubrega i kako se pacijenti nose s kroničnom bolešću. Bolesnici
s dijabetesom i hipertenzijom koji se ne pridržavaju liječenja skloni su zatajenju bubrega, kao i
bolesnici s poremećajima ovisnosti. Stoga bolesnici sa zatajenjem bubrega nisu presjek opće
populacije; naprotiv, ova je bolest prevladavajuća kod nepokornih i, do određenog stupnja, kod
asocijalnih ljudi. Također, pacijenti s kroničnim medicinskim bolestima često se ne pridržavaju
svoje dijete ili drugih aspekata liječenja.
Liječenje bolesnika koji ne sudjeluju s liječenjem teško je zbog prirode problema. Važno je
pomoći pacijentima da razumiju da nepridržavanje medicinskog režima može rezultirati
ponovljenom hospitalizacijom i smanjenjem očekivanog životnog vijeka. Kada nepridržavanje
uključuje izostanak dijalize i agresivno ponašanje, važno je da osoblje zadrži minimalnu
toleranciju na to. Opet, važno je da osoblje na početku jasno stavi do znanja da će svako
agresivno ponašanje koje utječe na sigurnost osoblja i drugih pacijenata biti tretirano kao
policijska stvar. Nadalje, kronični prijestupnici i pacijenti koji opetovano propuštaju dijalizu mogu
biti prebačeni u druge jedinice.
19.1.2.5 Seksualna disfunkcija
Na simpoziju Američkog psihijatrijskog udruženja 1972., Belding Scribner, rani pionir u liječenju
kroničnog zatajenja bubrega, primijetio je da je jedna trećina muškaraca na dijalizi bila potpuno
impotentna, jedna trećina bila je djelomično impotentna, a jedna trećina nije imala problema s
impotencijom (Levy i sur., 1974.). To je dovelo do nekoliko studija, od kojih je većina provedena
putem upitnika, koja su u biti pokazala da je Scribner bio gotovo u pravu. Kada su žene upitane
o njihovom seksualnom funkcioniranju, značajna skupina, ali manje od muškaraca, prijavila je
seksualnu disfunkciju, posebice smanjenje libida i smanjenje orgazma. Bolesnici s
transplantiranim bubregom također imaju slične probleme sa spolnim funkcioniranjem, ali u
mnogo nižem stupnju od pacijenata na dijalizi (Levy, 1973).
Postoji nekoliko mogućnosti liječenja ovih poremećaja. Budući da je depresija često usko
povezana sa seksualnom disfunkcijom, njezino ublažavanje može smanjiti, pa čak i izliječiti
seksualnu disfunkciju kod značajnog broja ovih pacijenata. Tehnike Mastersa i Johnsona (1970.)
uspješno su korištene kod odabranih pacijenata. Kod muškaraca, upotreba sredstava koja
povećavaju otpuštanje dušikovog oksida u kavernoznom tijelu penisa, poput sildenafila (Viagre) i
sličnih lijekova, bila je božji dar za mnoge pacijente (Cohen i sur., 2005.b).
19.1.3 Farmakologija zatajenja bubrega
Pojam farmakokinetika odnosi se na čimbenike koji utječu na prolazak lijekova u tijelu, od
njihova ulaska do izlučivanja (Callaghan i sur., 1999.). Pojam apsorpcija odnosi se na to koliko
lijeka stvarno uđe u tijelo. Osim u rijetkim slučajevima gastropareze ili gastrointestinalnog
edema, koji su povezani sa sporijom apsorpcijom, bolesnici sa zatajenjem bubrega nemaju
značajne promjene u apsorpciji u usporedbi s onima s normalnom funkcijom bubrega. Nakon što
se lijek apsorbira, sljedeći problem je distribucija lijeka, što se odnosi na koncentraciju agensa u
tjelesnim tkivima. Raspodjela je povećana u kahetičnog bolesnika, a smanjena u edematoznog.
Vezanje za proteine odnosi se na sposobnost tijela da veže lijek za tjelesne proteine, posebno
albumin. besplatno,nevezani dio lijeka je onaj koji je terapeutski aktivan. Pacijenti s bubrežnim
zatajenjem imaju znatno smanjenu sposobnost vezanja lijekova na tjelesne proteine, čime je
veća količina lijeka dostupna i za terapiju i za toksičnost. Budući da gotovo svi lijekovi, s
izuzetkom litija, koje propisuju psihijatri, imaju visok stupanj vezanja na proteine, opće je pravilo
da se bolesnicima s bubrežnim zatajenjem ne smije propisivati više od tri petine maksimalne
doze dane onima s normalnim rad bubrega. Srećom, glavni organ za metabolizam lijekova je
jetra (opet, s izuzetkom litija), koja eliminira metabolite u žuči, čineći izlučivanje lijeka
problemom samo kod onih nekoliko lijekova kao što je litij koji se izlučuju urinom.Pacijenti s
bubrežnim zatajenjem imaju znatno smanjenu sposobnost vezanja lijekova na tjelesne proteine,
čime je veća količina lijeka dostupna i za terapiju i za toksičnost. Budući da gotovo svi lijekovi, s
problemom samo kod onih nekoliko lijekova kao što je litij koji se izlučuju urinom.Pacijenti s
bubrežnim zatajenjem imaju znatno smanjenu sposobnost vezanja lijekova na tjelesne proteine,
čime je veća količina lijeka dostupna i za terapiju i za toksičnost. Budući da gotovo svi lijekovi, s
problemom samo kod onih nekoliko lijekova kao što je litij koji se izlučuju urinom.čime je više
lijeka dostupno i za terapiju i za toksičnost. Budući da gotovo svi lijekovi, s izuzetkom litija, koje
propisuju psihijatri, imaju visok stupanj vezanja na proteine, opće je pravilo da se bolesnicima s
bubrežnim zatajenjem ne smije propisivati više od tri petine maksimalne doze dane onima s
normalnim rad bubrega. Srećom, glavni organ za metabolizam lijekova je jetra (opet, s
izuzetkom litija), koja eliminira metabolite u žuči, čineći izlučivanje lijeka problemom samo kod
onih nekoliko lijekova kao što je litij koji se izlučuju urinom.čime je više lijeka dostupno i za
terapiju i za toksičnost. Budući da gotovo svi lijekovi, s izuzetkom litija, koje propisuju psihijatri,
imaju visok stupanj vezanja na proteine, opće je pravilo da se bolesnicima s bubrežnim
zatajenjem ne smije propisivati više od tri petine maksimalne doze dane onima s normalnim rad
bubrega. Srećom, glavni organ za metabolizam lijekova je jetra (opet, s izuzetkom litija), koja
eliminira metabolite u žuči, čineći izlučivanje lijeka problemom samo kod onih nekoliko lijekova
kao što je litij koji se izlučuju urinom.opće pravilo je da se bolesnicima s bubrežnim zatajenjem
ne smije propisivati više od tri petine maksimalne doze koja se daje onima s normalnom
funkcijom bubrega. Srećom, glavni organ za metabolizam lijekova je jetra (opet, s izuzetkom
litija), koja eliminira metabolite u žuči, čineći izlučivanje lijeka problemom samo kod onih
nekoliko lijekova kao što je litij koji se izlučuju urinom.opće pravilo je da se bolesnicima s
bubrežnim zatajenjem ne smije propisivati više od tri petine maksimalne doze koja se daje onima
s normalnom funkcijom bubrega. Srećom, glavni organ za metabolizam lijekova je jetra (opet, s
izuzetkom litija), koja eliminira metabolite u žuči, čineći izlučivanje lijeka problemom samo kod
onih nekoliko lijekova kao što je litij koji se izlučuju urinom.
Većina lijekova koje propisuju psihijatri su topljivi u mastima, prolaze krvno-moždanu barijeru,
metaboliziraju se u jetri i izlučuju se putem crijeva. Važno je da se u sljedećim opisima lijekova
ima na umu pitanje korištenja niže maksimalne doze za bolesnike sa zatajenjem bubrega nego
za one s normalnom funkcijom bubrega.
Antidepresivi se mogu opravdano koristiti kod ovih pacijenata budući da ni zatajenje bubrega ni
dijaliza ne utječu na doziranje, osim kako je gore spomenuto (Kennedy et al., 1989). Treba imati
na umu da je glavni nedostatak u korištenju tricikličkih lijekova potencijalno pitanje predoziranja
u populaciji s visokom učestalošću samoubojstava. Iz tog razloga i zato što su manje
antikolinergični, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) često se preferiraju kod
ovih pacijenata.
Manje je podataka o antipsihoticima. Treba imati na umu problem produljenja QT intervala kao i
kod bolesnika s normalnom funkcijom bubrega. Postoji mnoštvo potencijalnih nuspojava
klozapina, uključujući relativno visoku učestalost perikarditisa. Osim podataka koji su nedavno
objavljeni u kliničkim ispitivanjima učinkovitosti intervencije s antipsihoticima (CATIE)
(Lieberman et al., 2005.), postoje neke daljnje prednosti u korištenju tipičnih u odnosu na
atipične ili druge generacije antipsihotika u bubrežnim pacijenata jer postoji dulja evidencija o
korištenju starijih lijekova.
Benzodiazapini su među najčešće korištenim lijekovima u cijeloj medicini jer su među
najsigurnijima u omjeru koristi i rizika. Lorazepam, koji se uklanja putem bubrega u osoba s
normalnom bubrežnom funkcijom, vraća se u jetreni metabolizam s izlučivanjem u žuč u slučaju
zatajenja bubrega, te se stoga može koristiti u ovih bolesnika (Lam i sur., 1997.).
Što se tiče stabilizatora raspoloženja, litij je jedinstven lijek, posebice u primjeni kod bolesnika sa
zatajenjem bubrega. Budući da se može dijalizirati i u potpunosti uklanja putem bubrega, može
se dati kao jedna doza nakon svake dijalize. U tijelu će se održavati na približno istoj
koncentraciji jer je njegov put izlučivanja blokiran zatajenjem bubrega. Kada se daje dijaliza,
mala molekula litija prolazi kroz polupropusnu membranu i eliminira se. Manje je podataka o
primjeni lijekova protiv napadaja, od kojih je glavni valproat. Iskustvo je pokazalo da se mogu
koristiti u bolesnika sa zatajenjem bubrega (Levy, 2000).
19.1.4 Prekid dijalize
Psihijatri konzultanti mogu biti zamoljeni da pruže perspektivu i savjete nefrolozima o
pacijentima koji žele prekinuti dijalizu, osobito u slučajevima u kojima se liječniku ne sviđa
pacijentova odluka. Namjerno odbacivanje liječenja koje produljuje život emocionalno je pitanje,
a kognitivna disonanca između pacijenta i liječnika može se očitovati u tvrdnjama o
psihopatologiji pacijenta ili u pitanjima o sposobnosti pacijenta da donese tu odluku.
Krivulja preživljenja pacijenata u završnom stadiju bubrežne bolesti (ESRD) (5. stadij kronične
bubrežne bolesti) na kroničnoj dijalizi nije ohrabrujuća (Cohen i sur., 2006.). Od svih smrtnih
slučajeva pacijenata, najmanje petina je posljedica dobrovoljnog prekida dijalize, a postojeći
podaci ukazuju na stalni porast ovog udjela (Cohen et al., 1997; Renal Physicians Association,
2000). Stadij bolesti u kojem svaki određeni pacijent dostiže prag za nastavak dijalize vrlo je
individualan i na njega dodatno utječu kultura, religija i obitelj. Udruga liječnika za bubrežne
bolesti (RPA) smatra primjerenim uskratiti ili obustaviti dijalizu na izravan zahtjev bolesnika s
akutnim zatajenjem bubrega ili ESRD-a koji ima sposobnost donošenja odluka (Udruga liječnika
za bubrežne bolesti, 2000.).Ova se smjernica također proširuje na nesposobne pacijente koji su
prethodno odbili dijalizu usmenim ili pismenim uputama ili čiji pravni agenti odbijaju dijalizu u
njihovo ime (Cohen et al., 1997.).
U ranim studijama o ESRD-u, dobrovoljni prekid dijalize je neselektivno označen kao vrsta
samoubojstva (Abram et al., 1971). Međutim, od tada je u psihijatrijskoj literaturi prepoznata
razumnija razlika između patološki motiviranog samoubojstva i racionalnog prekida liječenja.
Brojni su racionalni motivi zbog kojih pacijent odbija dijalizu. Ako nisu kandidati za
transplantaciju, pacijenti na kroničnoj dijalizi trpe značajnu nelagodu, neugodnosti i progresivnu
funkcionalnu nesposobnost, zauzvrat ponekad mogu očekivati ograničeno produljenje života na
rubu uremije. Standardne palijativne mjere nude nepotpuno olakšanje fizičkih simptoma i mogu
dodati vlastite nuspojave ukupnom teretu skrbi. Rizici i ozljede koje prate kroničnu dijalizu mogu
na kraju nadmašiti uočene dobrobiti.U takvim okolnostima, povlačenje s dijalize je prikladno i
omogućuje olakšavanje "dobre smrti", uz udobnost, dostojanstvo i kratkoću (Cohen et al., 2003).
Pacijenti također mogu odbiti dijalizu iz patoloških razloga. Kao što je drugdje opisano, postoji
impresivan niz psihijatrijskih poremećaja pronađenih u populaciji kronične dijalize/ESRD-a
uključujući, najčešće, depresivne poremećaje i poremećaje iz spektra anksioznosti, praćene
delirijem i demencijom (Kimmel et al., 1993.). Pacijenti ovisni o dijalizi mogu si svjesno ili
nesvjesno s lakoćom oduzeti život propuštanjem tretmana, upuštanjem u indiskrecije u prehrani i
ignoriranjem restrikcija tekućine.
Od psihijatara se obično traži da pomognu razlikovati patološke od benignih motiva kod

pacijenata koji odbijaju dijalizu i da upute liječnike koji se bore s odlukom hoće li poštovati ili
osporiti ta odbijanja. Pri pristupanju ovom zadatku najvažnija početna prosudba koju donosi
psihijatar je koliko će strog test primijeniti za sposobnost. Korisno je što je nefrološka zajednica
dala nacionalne smjernice koje identificiraju brojna stanja bolesnika prikladna za prekid dijalize
(Cohen i sur., 2003.; Moss, 2001.). Ta stanja uključuju bolesnike s teškom, ireverzibilnom
demencijom; pacijenti s trajnom nesvjesticom; pacijenti s onesposobljenjem, krajnjim stadijem
bolesti pluća, jetre, srca ili neoplastične bolesti; pacijenti s kroničnom, neprekidnom boli koja će
se samo produžiti dijalizom;i hospitalizirani pacijenti s višestrukim zatajenjem organskog sustava
koje je trajalo nakon 3 dana intenzivne terapije. Može se zaključiti da je u tim situacijama
prikladan i nizak standard za sposobnost odbijanja dijalize.
U isto vrijeme, nacionalne smjernice također identificiraju kao prikladne za pacijente koji
prekidaju dijalizu s "teškim mentalnim invaliditetom" koji ne surađuju s postupkom dijalize, nisu
interaktivni ili borbeni. Sa stajališta psihijatra savjetnika, tim je pacijentima potencijalno
problematičnije dodijeliti standard niskog kapaciteta za odbijanje dijalize, budući da oni mogu
uključivati osobe s psihozama ili afektivnim poremećajima. Važno je podsjetiti da se psihijatrijska
bolest sama po sebi ne može poistovjetiti s nesposobnošću te da egzistencijalne, duhovne ili
razvojne borbe na kraju života ne treba nepotrebno označavati kao patološke. Za očekivati je
ambivalentnost, pa čak i tjeskobu zbog odustajanja od liječenja koje produljuje život,a može se
naći i kod onih strana koje su najintimnije uključene u pacijentov život i njegu. Unatoč tome,
teški psihijatrijski poremećaji mogu biti onesposobljujući i treba ih isključiti u slučajevima po
život opasnog nepridržavanja i ranog prekida dijalize. Teška depresija, osobito kada je
komplicirana psihozom, može lako ometati sposobnost pojedinca da zadrži, odvagne i kognitivno
obradi informacije i treba je uzeti u obzir kod klinički sumnjivog odbijanja dijalize (Cohen i sur.,
2003.). Postoje slučajevi u kojima je prikladno i potrebno odgoditi prekid dijalize tijekom
liječenja komorbidnih psihijatrijskih bolesti (Cohen et al., 2003.).teški psihijatrijski poremećaji
mogu biti onesposobljivi i treba ih isključiti u slučajevima po život opasnog nepridržavanja i
ranog prekida dijalize. Teška depresija, osobito kada je komplicirana psihozom, može lako
ometati sposobnost pojedinca da zadrži, odvagne i kognitivno obradi informacije i treba je uzeti u
obzir kod klinički sumnjivog odbijanja dijalize (Cohen i sur., 2003.). Postoje slučajevi u kojima je
prikladno i potrebno odgoditi prekid dijalize tijekom liječenja komorbidnih psihijatrijskih bolesti
(Cohen et al., 2003.).teški psihijatrijski poremećaji mogu biti onesposobljivi i treba ih isključiti u
slučajevima po život opasnog nepridržavanja i ranog prekida dijalize. Teška depresija, osobito
kada je komplicirana psihozom, može lako ometati sposobnost pojedinca da zadrži, odvagne i
kognitivno obradi informacije i treba je uzeti u obzir kod klinički sumnjivog odbijanja dijalize
(Cohen i sur., 2003.). Postoje slučajevi u kojima je prikladno i potrebno odgoditi prekid dijalize
tijekom liječenja komorbidnih psihijatrijskih bolesti (Cohen et al., 2003.).Postoje slučajevi u
kojima je prikladno i potrebno odgoditi prekid dijalize tijekom liječenja komorbidnih psihijatrijskih
bolesti (Cohen et al., 2003.).Postoje slučajevi u kojima je prikladno i potrebno odgoditi prekid
dijalize tijekom liječenja komorbidnih psihijatrijskih bolesti (Cohen et al., 2003.).
U probiru psihopatologije i postavljanju standarda kapaciteta, također je korisno obratiti se na
stupanj do kojeg su odluke pacijenata kulturno prihvaćene i podržane od strane obitelji i voljenih
osoba. To ne znači da odluka pojedinog pacijenta mora biti popularna; radije, to znači da u onoj
mjeri u kojoj je odluka o prekidu dijalize u sukobu s tradicionalnim vrijednostima pacijenta i
ugrožava društvene veze, sumnja na mentalnu bolest koja mijenja sposobnost treba biti
pojačana. U takvim slučajevima prikladno je preciznije ispitivanje pacijentove obrade informacija
i rasuđivanja.
Koncept zajedničkog donošenja odluka u skrbi za osobe na kraju života naglašen je u izvješću
Konsenzusnog panela Američkog koledža liječnika i Američkog društva za internu medicinu (ACP-
ASIM) (Karlawish i sur., 1999.; Lo i sur., 1999.) . Često je potreba za određivanjem kapaciteta
sama po sebi pokazatelj neuspjeha u procesu koji bi u idealnom slučaju trebao postići konsenzus
među dionicima, uključujući pacijenta, obitelj, liječnike i druge značajne njegovatelje (Cohen et
al., 2003.). Brojni potencijalni izvori sukoba navedeni su u RPA smjernicama, uključujući
pogrešnu komunikaciju ili nerazumijevanje pacijentove prognoze, razlike u vrijednostima
sudionika te međuljudske i individualne probleme. Iz psihijatrijske perspektive,preoblikovanje
savjetovanja o kapacitetima kako bi se usredotočilo na obnavljanje dijaloga između sudionika
može biti korisnija intervencija nego naizgled opravdavanje jedne ili druge strane. U pravim
hitnim slučajevima, RPA smjernice predlažu nastavak dijalize dok se dopušta nastavak rješavanja
sukoba, uz pristanak pacijenta ili zakonski imenovanog. Psihijatar može biti pozvan da donese
privremenu odluku o sposobnosti ako je takav pristanak uskraćen. S tim u vezi, zajedničke
smjernice za donošenje odluka RPA/Američkog društva nefrologa (ASN) priznaju da postoje
ograničenja u rješavanju sukoba i da pacijenti mogu imati pravo jednostrano odbiti dijalizu.uz
pristanak pacijenta ili zakonskog zastupnika. Psihijatar može biti pozvan da donese privremenu
odluku o sposobnosti ako je takav pristanak uskraćen. S tim u vezi, zajedničke smjernice za
donošenje odluka RPA/Američkog društva nefrologa (ASN) priznaju da postoje ograničenja u
rješavanju sukoba i da pacijenti mogu imati pravo jednostrano odbiti dijalizu.uz pristanak
pacijenta ili zakonskog zastupnika. Psihijatar može biti pozvan da donese privremenu odluku o
sposobnosti ako je takav pristanak uskraćen. S tim u vezi, zajedničke smjernice za donošenje
odluka RPA/Američkog društva nefrologa (ASN) priznaju da postoje ograničenja u rješavanju
sukoba i da pacijenti mogu imati pravo jednostrano odbiti dijalizu.
Nakon što se donese odluka o uskraćivanju ili prekidu dijalize, može se očekivati da će letargija,
koma i smrt nastupiti unutar srednjeg vremena od 8 dana (Cohen i sur., 2006.). Tradicionalno se
učilo da su uremičke smrti nježne. Međutim, noviji retrospektivni podaci dobiveni iz obitelji
opisuju jaku bol kod većine umirućih bolesnika s ESRD-om tijekom posljednjeg tjedna života
(Cohen i sur., 2005.a). Ovo naglašava činjenicu da psihijatrijske konzultacije ne završavaju nužno
prekidom dijalize. Prekid liječenja koje produljuje život pruža priliku psihijatrijskom savjetniku da
pomogne u glatkom prijelazu pacijentove skrbi na primarni cilj palijacije.
19.2 Palijativna skrb
Bolesnici s ESRD-om definirani su brzinom glomerularne filtracije (GFR) manjom od 15 cc/minuti
i smatra se da im je potrebna dijaliza ili transplantacija bubrega. Ti su pacijenti sve stariji, ulaze
u ESRD u srednjoj dobi od 65 godina (Cohen i sur., 2006.). Oni rutinski pate od višestrukih
komorbiditeta, uključujući brojne bolesti koje ih predisponiraju za vaskularne okluzivne događaje.
Dijabetes, hipertenzija i periferna vaskularna bolest su česti, a infarkti miokarda i kongestivno
zatajenje srca javljaju se s više od pet puta većom učestalošću nego u općoj populaciji Medicare
(Cohen et al., 2006; United States Renal Data System, 2002). Osim toga, česti su psihijatrijski
sindromi i bolesti kostiju, kože i zglobova. Ovom značajnom komorbiditetu dodaju se sistemski
učinci same uremije,zajedno sa simptomima koji se mogu liječiti.
19.2.1 Opća pitanja u bubrežnoj palijativnoj skrbi
Bolesnici u završnom stadiju bubrežne bolesti žive s dugotrajnom somatskom nelagodom. Kao
skupina, pacijenti u prosjeku pate od 10,5 simptoma u bilo kojem trenutku, uključujući
najizraženiji umor, svrbež, bol, grčeve, poremećaj sna, anoreksiju i zatvor (Merkus i sur., 1999.;
Valderrqabano i sur., 2001.; Weisbord i sur., 2003). Seksualna disfunkcija također je česta i o
njoj se raspravlja na drugim mjestima u ovom poglavlju.
Palijativni lijekovi dostupni su za većinu simptoma, ali su ograničeni u djelotvornosti i

podnošljivosti. Pitanja udobnosti i palijacije imaju izravan utjecaj na tijek interkurentnih
psihijatrijskih stanja. Psihijatri koji konzultiraju trebali bi biti svjesni uobičajenih problema u
bubrežnoj palijativnoj skrbi i trebali bi prilagoditi intervencije kako bi doprinijeli udobnosti
pacijenta tijekom liječenja koje produljuje život, kao i tijekom procesa umiranja.
Što se tiče umora, psihotropne lijekove treba preispitati kako bi se minimizirali oni koji mogu
doprinijeti sedaciji, anergiji i abuliji. Psihostimulans poput metilfenidata može se koristiti
simptomatski (Cohen i sur., 2006.); ulogu novijih sredstava poput modafinila tek treba istražiti.
Bol prijavljuje 50% do 63% pacijenata na dijalizi (Cohen i sur., 2006.; Merkus i sur., 1999.), a
možda je čak i češća među onima koji umiru (Cohen i sur., 2005.a). Opioidi su glavno uporište u
liječenju boli u ovoj populaciji, a postoji opsežna literatura koja vodi nefrologa u izboru i
doziranju lijekova. Treba napomenuti da je primijećen psihotomimetički potencijal s mješovitim
agonist-antagonist analgeticima (butorfanol, nalbufin, pentazocin) i antagonistima N-metil-D-
aspartata (NMDA) u pacijenata sa zatajenjem bubrega (Inturrissi, 2002.). Adjuvantni psihotropni
lijekovi često se dodaju za liječenje neuropatske boli, osobito triciklički lijekovi poput amitriptilina
i antikonvulzivi poput gabapentina. Iako se enterički metabolizira,uobičajena upozorenja vrijede
za upotrebu tricikličkih lijekova kod starijih pacijenata i kod onih osjetljivih na delirij, zatvor i
napadaje. Uobičajeni komorbiditet zatajenja bubrega i srčane bolesti također je nešto što treba
uzeti u obzir pri propisivanju triciklika kao adjuvansa kod pacijenata na dijalizi, kao i njihov
potencijal za smrtonosni ishod kod predoziranja u ovoj populaciji s visokim postotkom suicida.
Treba napomenuti da se među tricikličkim lijekovima dezipramin 70% izlučuje bubrezima; lijek i
njegov 2-hidroksi metabolit mogu se akumulirati kod zatajenja bubrega i ne uklanjaju se
dijalizom. Otprilike polovica eliminacije protriptilina odvija se sporim izlučivanjem putem
bubrega; također se ne može dijalizirati. Gabapentin se obično propisuje kod neuropatija.
Izlučuje se nepromijenjen urinom; doza se mora prilagoditi prema dolje za klirens kreatinina,te
se moraju dati dodatne doze za posthemodijalizu. Potrebno je pratiti razine karbamazepina i
valproinske kiseline u krvi. Karbamazepin uvelike ovisi o izlučivanju putem bubrega. Unatoč
maloj ovisnosti lijeka o bubrežnoj eliminaciji, razine slobodne valproinske kiseline mogu biti
povišene kod zatajenja bubrega. Duloksetin je ušao u igru kao lijek za dijabetičku neuropatiju.
Međutim, on ovisi o eliminaciji putem bubrega i kontraindiciran je kod zatajenja bubrega.ovisi o
bubrežnoj eliminaciji i kontraindiciran je kod zatajenja bubrega.ovisi o bubrežnoj eliminaciji i
kontraindiciran je kod zatajenja bubrega.
Poremećaj spavanja prijavljuje 50% do 90% pacijenata (Cohen i sur., 2006.; Walker i sur.,
1995.) i visoku učestalost formalnih poremećaja spavanja, uključujući sindrom nemirnih nogu,
poremećaj periodičnih pokreta nogu i apneju za vrijeme spavanja. je dokumentirano (Cohen i
sur., 2006.; Kimmel i sur., 1997.). Učinkovitost standardnih tretmana za nesanicu u bolesnika s
uremijom nije jasna (Pieta i sur., 1998.). U pacijenata s uremicom postoji i dodatni rizik od
precipitacije neuropsihijatrijskih nuspojava lijekova (Pieta i sur., 1998.; Sloand i sur., 2004.).
Liječenje nesanice sedativnim hipnoticima može se razmotriti ako apneja za vrijeme spavanja
nije prisutna. To može uključivati standardne doze zolpidema, temazepama, flurazepama i
trazodona. U bolesnika na dijalizi, osobito onih sa srčanim bolestima,vrijedno je napomenuti da
trazodon može doprinijeti hipotenziji i da su prijavljene aritmije povezane s trazodonom (James i
Mendelson, 2004.). Triazolam u niskim dozama također se smatra bubrežnim hipnotikom. Njegov
potencijal za izazivanje povratne nesanice, anterogradne amnezije i dezinhibicije ponašanja
vjerojatno nije veći od potencijala drugih benzodiazepina (Mendelson i Jain, 1995; Rothschild,
1992). Međutim, potencijal za doprinos deliriju je značajan.potencijal za doprinos deliriju je
značajan.potencijal za doprinos deliriju je značajan.
Anoreksija se nalazi u 25% do 48% bolesnika na kroničnoj dijalizi (Merkus i sur., 1999.).
Depresiju treba ispitati kod pothranjenih pacijenata (Cohen i sur., 2006.) i liječiti ako je prisutna.
Lijekove koji pridonose suhim ustima i konstipaciji, osobito one s antikolinergičkim svojstvima,
treba smanjiti ili eliminirati ako je moguće. U liječenju depresije praćene anoreksijom, profili
nuspojava psihotropnih sredstava poput mirtazapina mogu se koristiti kao prednost.
19.2.2 Psihijatrijski aspekti bubrežne palijativne skrbi
Psihijatrijsko liječenje bitan je aspekt palijativne skrbi za umirućeg uremičnog bolesnika.
Psihoterapijske intervencije u hospicijskom okruženju općenito su potporne, usmjerene na pomoć
pacijentu i njegovim voljenima da na najbolji način iskoriste preostalo vrijeme prije pojave
terminalne uremije i gubitka svijesti. Pregled života, izrazi ljubavi i odanosti, te specifično
rješavanje "nedovršenog posla" između pacijenta i obitelji mogu imati nužnu ulogu u procesu
oproštaja. Kako se pacijentov prozor lucidnosti zatvara, kliničar kraj kreveta će često usmjeriti
veću pozornost na ožalošćene preživjele.
Farmakoterapija u posljednjem tjednu života vođena je simptomima, ciljajući na promjene
mentalnog statusa koje potencijalno mogu ometati udobnost i dostojanstvo pacijenta. Kada je
terminalni delirij popraćen agitacijom, haloperidol je glavni psihotrop (Neely et al., 2000), jer se
metabolizira u jetri i ima neaktivne metabolite. Može se koristiti u dozi od 0,5 do 1 mg
po/sq/im/iv na sat, titrirajući do učinka (Neely et al., 2000.). Akatizija, distonija i parkinsonizam
mogu se riješiti upotrebom difenhidramina od 25 do 50 mg IV q 4 do 6 sati na uobičajeni način
(Neely et al., 2000.), iako će uporaba ovog sredstva vjerojatno ubrzati kognitivni pad.
Haloperidol i benzodiazepini mogu se primijeniti u kratkom razdoblju postdijalizne palijacije za
suzbijanje interkurentne anksioznosti, afektivne labilnosti i poremećaja spavanja. Kao
uvijek,psihijatar konzultant trebao bi biti spreman na paradoksalnu dezinhibiciju i ubrzanu
zbunjenost kada koristi benzodiazepine kod neuropsihijatrijski ugroženog pacijenta.
Treba napomenuti da proces postdijaliznog umiranja uključuje promjenu uloga za njegovatelje,
kao i za pacijenta i njegove voljene. Liječnici, medicinske sestre i pomoćno osoblje mogu biti
podložni osjećaju bespomoćnosti i profesionalne neadekvatnosti u kontekstu smrti, osobito ako
se odnos s pacijentom produbio tijekom vremena. Psihijatrijsko savjetovanje tijekom ovog
kritičnog razdoblja također uključuje održavanje svijesti o nevolji koju doživljavaju članovi
bubrežnog tima i pružanje podrške na to.
19.3 Transplantacija bubrega

Proces odabira potencijalno prihvatljivih pacijenata i živih darivatelja uključuje psihosocijalnu
procjenu, često korištenjem instrumenata koji mogu istaknuti one kandidate koji zaslužuju
potpuniji pregled od strane psihijatra transplantacijskog tima (DiMartini et al., 2005.). Postoji
barem nekoliko dostupnih instrumenata općeg probira transplantacije, uključujući Psihosocijalnu
procjenu kandidata za transplantaciju (PACT) i Ljestvicu ocjenjivanja transplantacije (TERS)
(DiMartini et al., 2005; Olbrisch et al., 1989; Twillman et al. al., 1993).
Psihijatrijski konzultant procjenjuje potencijalne darivatelje i primatelje s obzirom na njihovu
psihijatrijsku povijest, stilove suočavanja, dostupne sustave podrške, motivaciju za kandidaturu i
sposobnost odlučivanja (Cohen et al., 2006.). Od psihijatra se traži da uvjeri tim da su kandidati i
darivatelji sposobni dati informirani pristanak na transplantaciju bubrega i da je sama donacija
organa altruistična i nije pod prisilom. Od psihijatra konzultant također se očekuje da identificira
bihevioralne "crvene zastavice" koje bi mogle utjecati na pacijentovo preživljavanje. Kada se
identificiraju psihijatrijski problemi koji utječu na kandidaturu, konzultant se može pozvati da
pomogne kandidatu da se dovoljno stabilizira da postane kvalificiran.
Na kapacitet može utjecati nerazumijevanje postupka i njegovih mogućih rezultata. Tijekom
procjene treba otkriti nerealna očekivanja o povratku u zdravstveno stanje koje je bilo prije
bolesti, kao i značajne nedostatke u pacijentovom razumijevanju tereta skrbi nakon
transplantacije i rizika nepridržavanja. Treba otkriti kognitivno oštećenje zbog delirija ili
uremijske demencije i utvrditi njegov učinak na pacijentovu sposobnost donošenja odluka. U tom
smislu, procjena sposobnosti prije transplantacije trebala bi uključivati strukturirani alat za
procjenu kognitivnih sposobnosti, sa ili bez formalnog neuropsihološkog testiranja. Kao
primjer,Strukturirani intervju za transplantaciju bubrega (SIRT) razvili su Mori i suradnici (2000.)
kao sveobuhvatan alat i kliničku smjernicu za procjenu bubrežnog bolesnika prije transplantacije.
Prikuplja podatke relevantne za procjenu i odluku transplantacijskog tima, uključujući podatke o
pacijentovom razumijevanju bolesti, stilu suočavanja, povijesti mentalnog zdravlja i kogniciji
(Mori et al., 2000.).
Treba priznati da sama prisutnost psihijatrijske anamneze ne sprječava pacijenta da da valjani,
informirani pristanak na transplantaciju bubrega, osobito ako je psihijatrijska bolest reagirala na
liječenje (Cohen et al., 2006.). Čak se i pacijenti s pretjeranim psihopatološkim opterećenjem,
uključujući psihozu i suicidalnost, mogu liječiti i ponovno procijeniti sposobnost kada su u
remisiji.
Kapacitet kandidata za darivatelje podložan je vlastitom skupu potencijalnih nedostataka. S

obzirom na to da postupak ni u najboljim okolnostima ne nudi nikakvu korist za zdravlje
darivatelja, treba zahtijevati visok standard sposobnosti u smislu zadržavanja i razumijevanja
rizika i mogućih posljedica. Leo i suradnici (2003.) identificiraju kronične psihoze, teške
poremećaje raspoloženja, suicidalnost, mentalnu retardaciju, zlouporabu aktivnih supstanci i

teški poremećaj osobnosti kao uvjete koji mogu spriječiti donošenje dobro informiranih odluka o
doniranju bubrega.
Konzultant također treba procijeniti motivaciju pojedinog donatora. Neodgovarajući obiteljski
pritisak ili nepravedan vanjski emocionalni utjecaj na kandidata za darivatelja može spriječiti
valjan izbor. Krivnja, strah od odmazde i očekivanja recipročne emocionalne predanosti dodatni
su primjeri neprikladnih motivacija donatora. Neistražena ambivalentnost može u konačnici
sabotirati donorovu usklađenost s prijeoperacijskim protokolom (Leo et al., 2003.), a Levy
(1994.) smatra da "potencijalnog darivatelja s ambivalentnim odnosom s primateljem ne treba
poticati na darivanje." Financijska primamljivanja donatora su i neetična i nezakonita. Leo i
suradnici (2003.) nude korisne smjernice za strukturirani intervju budućih darivatelja bubrega.
Dostupni podaci pokazuju da su kandidati za transplantaciju bubrega manje iskreni od opće
populacije o prošlom psihijatrijskom liječenju (Mori et al., 2000; Rundell i Hall, 1997). To je
problematično jer preživljavanje primatelja transplantiranih organa ovisi o strogoj usklađenosti s
liječenjem, što može biti smanjeno psihijatrijskim poremećajima, uključujući anksiozne
poremećaje, depresiju i zlouporabu supstanci (DiMartini et al., 2005.). U jednoj longitudinalnoj
studiji, depresija i dob bili su dva najvažnija prediktora preživljavanja bubrežnih kandidata
(Levenson i Olbrisch, 1993.; Mori i sur., 2000.). Levy (1994) identificira kao višerizične one
pacijente koji su postali psihijatrijski simptomatični u kontekstu ESRD-a i dijalize. On također
ukazuje na obiteljsku povijest psihijatrijskih bolesti kao značajan faktor,te naglašava nužnost
predtransplantacijske edukacije o mogućim komplikacijama imunosupresivnih terapija kao zaštite
od neugodnih iznenađenja. Zlouporaba aktivnih tvari kontraindicira transplantaciju, iako se
pacijenti s najmanje 6 mjeseci apstinencije mogu ponovno razmotriti (Cohen i sur., 2006.),
osobito ako su aktivni u liječenju. Poremećaji osobnosti vjerojatno će predstavljati izazov za
sposobnost pacijenta da radi s timom za liječenje i za sposobnost tima da metabolizira ponašanje
pacijenta. Pacijenti s poremećajem osobnosti vjerojatno će nakon transplantacije zahtijevati
specijalizirani bihevioralni plan liječenja uz blisku koordinaciju između članova psihijatrijskog i
nepsihijatrijskog tima. Konzultant'Uloga prije transplantacije s ovim pacijentima uključuje pomoć
timu da realno procijeni hoće li njegov program moći učinkovito obuzdati pacijenta. Kao i uvijek,
prošla povijest suradnje s liječenjem najizravniji je pokazatelj budućeg ponašanja kandidata.
Uzorak propuštenih dijaliza, indiskrecija u prehrani i nepridržavanje lijekova kontraindicira
transplantaciju bubrega (Cohen et al., 2006.).
Postoperativni psihijatrijski problemi nisu neuobičajeni među pacijentima s transplantiranim

bubregom. Podaci Fukunishija i suradnika (2001.) pokazuju vršnu prevalenciju psihijatrijskih
poremećaja među primateljima presađenog bubrega povezanih s odraslim životom od 28%, koja
se javlja 3 mjeseca nakon operacije i zatim opada nakon 1 i 3 godine. Delirij je najčešći
poremećaj tijekom ranog postoperativnog razdoblja, a odmah ga slijede velika depresija,
distimični poremećaj; i poremećaji prilagodbe. Zastupljeni su i kratkotrajni psihotični poremećaj,
somatizacijski poremećaj, poremećaji povezani s ovisnošću i posttraumatski stresni poremećaj
(PTSP). Depresija je najčešći dugoročni psihijatrijski problem među primateljima. Paradoksalni
psihijatrijski sindrom izazvan osjećajem krivnje zbog žrtvovanja davatelja identificirali su
Fukunishi i kolege u 5% primatelja bubrega.
Drugi su autori primijetili da postoperativni delirij u bolesnika s transplantiranim bubregom može
biti potaknut različitim čimbenicima, uključujući narkotike, neurotoksičnost uzrokovanu
imunosupresivima i glukokortikoidima, infekciju i rezidualnu uremiju (Cohen et al., 2006.).
Dementni pacijenti imaju povećan rizik od delirija. Kao iu svakom liječenju delirija, identifikacija i
korekcija precipitatora je primarni pristup, uz dodatnu upotrebu lijekova za simptomatsko
liječenje agitacije, dezorganizacije, dezinhibiranog ponašanja, halucinoze i deluzija. Haloperidol,
oralni ili parenteralni, ostaje lijek prve linije za agitirani delirij (Cohen i sur., 2006.). Droperidol i
atipični antipsihotici poput risperidona mogu se pokušati, iako su hipotenzija i refleksna
tahikardija zabrinjavajući.Treba napomenuti da svi antipsihotici koji se obično koriste u deliriju
nose rizik od produljenja QT intervala s pratećim aritmijama.
Posttransplantacijska depresija može biti potaknuta imunosupresivnim lijekovima, uključujući
steroide (Levy, 1994.), odbacivanjem presatka (Iwashige i sur., 1990.) i psihodinamskim
čimbenicima (Fukunishi i sur., 2001.). Transplantirani pacijenti također su osjetljivi na tjeskobu
uzrokovanu lijekovima, kao i na kroničnu prijetnju odbacivanja i zatajenja organa. Psihološka
ugoda s doniranim bubregom može biti stalan problem za pacijenta, s "internalizacijom" stranog
organa koja se događa samo postupno (Levy, 1994; Muslin, 1971). Psihijatrijski konzultant
također treba biti svjestan da takrolimus može potaknuti anksioznost i akatiziju - s kliničkom
incidencijom povezanom s razinom u plazmi (DiMartini et al., 1996.). Liječenje antidepresivima i

anksioliza u ESRD-u raspravlja se drugdje u ovom poglavlju,sa sličnim brigama za
transplantiranog bolesnika u prijelaznom postoperativnom razdoblju. Manija, uključujući onu
uzrokovanu glukokortikoidima, može se liječiti stabilizatorima raspoloženja, uz razmatranja koja
prate liječenje bubrega kao što je navedeno drugdje u ovom poglavlju. Psihoza izazvana
steroidima trebala bi zahtijevati liječenje antipsihoticima.
Treba napomenuti da promijenjena farmakokinetika u uvjetima rješavanja zatajenja bubrega i
dalje utječe na odabir i doziranje psihotropnih lijekova u posttransplantacijskom razdoblju.
Konzultant također treba biti svjestan da se većina psihotropnih lijekova za održavanje održava
na dan operacije. Budući da većina ovih lijekova ne ovisi o bubrežnom metabolizmu, općenito ih
treba ponovno započeti postoperativno. Prestanak uzimanja lijeka posebno je zabrinjavajući u
bolesnika koji su na liječenju benzodiazepinima, te treba razmotriti perioperativno uvođenje
ekvipotentne doze parenteralnog lorazepama.
Farmakoterapija nakon transplantacije bubrega dodatno je komplicirana prisutnošću
imunosupresiva u režimu pacijenta. Psihijatrijski savjetnik trebao bi biti svjestan psihijatrijskih
učinaka imunosupresiva koji se obično koriste u transplantaciji bubrega. Kao što su detaljno
opisali DiMartini i kolege (2005.), svaki imunosupresiv povezan je s uobičajenim, dosadnim
nuspojavama i s manje uobičajenim, ali više zabrinjavajućim neurotoksičnim simptomima.
Ciklosporin obično uzrokuje glavobolju, nemir i tremor; manjina pacijenata može patiti od
delirija, psihotičnih stanja, kortikalne sljepoće, napadaja, gubitka govora i kome. Neurotoksičnost
ciklosporina može pospješiti demijelinizaciju, može biti vjerojatnija s višim dozama i
intravenskom primjenom, a pojačana je hipokolesterolemijom, hipertenzijom i
hipomagnezemijom (DiMartini i sur., 2005.).Takrolimus obično uzrokuje tremor, nemir i
glavobolju. Također često može uzrokovati poremećaje spavanja, anksioznost i akatiziju.
Neurotoksična stanja mogu se manifestirati u agitaciji, dizartriji, deliriju, kognitivnim deficitima,
napadajima, hemiplegiji, kortikalnom sljepoći i komi. Neurotoksičnost takrolimusa može biti
posredovana demijelinizacijom i povezana je s višim razinama u plazmi i s patologijom koja
remeti krvno-moždanu barijeru (DiMartini i sur., 2005.). Za dijagnozu demijelinizirajućih
sindroma potrebna je slika, idealno magnetska rezonancija (MRI). Azatioprin može potaknuti
depresiju (DiMartini i sur., 2005.). Mofetilmikofenolat u kombinaciji s drugim imunosupresivima
također može biti povezan s neuropsihijatrijskim toksičnostima, uključujući anksioznost,
agitaciju, psihozu, delirij, somnolenciju i napadaje (DiMartini i sur., 2005.).Mnoštvo
neuropsihijatrijskih sindroma izazvanih steroidima bit će poznato prakticirajućem psihijatru.
Agensi kao što su takrolimus i ciklosporin zahtijevaju terapeutske razine u krvi kako bi spriječili
odbacivanje i skloniji su neurotoksičnosti kada su supraterapijski (DiMartini et al., 2005.). Iz tog
razloga posebnu pozornost treba obratiti na farmakokinetičke interakcije imunosupresiva s
psihotropima koji inhibiraju citokrom P-450 (CYP450), osobito onima koji blokiraju ili induciraju
podsustav IIIA4. Na primjer, karbamazepin može inducirati jetreni metabolizam i ubrzati
smanjenje razine ciklosporina, što rezultira odbacivanjem organa. U tom smislu, valproat bi
mogao biti manje problematičan izbor. Inhibitori CYPIIIA4 kao što su nefazodon i fluvoksamin
mogu povisiti razine ciklosporina i takrolimusa. Primjena uobičajenog biljnog psihotropnog lijeka
sv.Sladovina također može inducirati CYP450 IIIA4 i smanjiti razine ciklosporina i takrolimusa
(Cohen et al., 2006). Zauzvrat, imunosupresivni lijekovi mogu utjecati na psihotropne razine u
krvi; primjer za to bila bi tendencija ciklosporina da podigne razine kvetiapina. Mogu se također
pojaviti farmakodinamičke interakcije psihotropnih lijekova s imunosupresivima. Primjer ovoga
bio bi serotoninski sindrom potaknut sinergizmom između ciklosporina i sertralina (Wong i sur.,
2002.).Primjer ovoga bio bi serotoninski sindrom potaknut sinergizmom između ciklosporina i
sertralina (Wong i sur., 2002.).Primjer ovoga bio bi serotoninski sindrom potaknut sinergizmom
između ciklosporina i sertralina (Wong i sur., 2002.).
Konačno, konzultant treba biti svjestan da je bilo slučajeva namjernog predoziranja
imunosupresivima od strane suicidalnih pacijenata, zajedno sa slučajevima nenamjernog gutanja
toksičnih tvari. Akutno predoziranje takrolimusom izuzetno se dobro podnosi (Curran i sur.,
1996.; Mrvos i sur., 1997.; Sein i sur., 2005.). Predoziranje ciklosporinom bilo je štetnije, s
neurotoksičnošću kao najistaknutijim akutnim učinkom (Nghiem, 2002.; Sketris i sur., 1993.;
Zylber-Katz i sur., 1994.). Kod akutne toksičnosti, induktori CYP450 IIIA4 poput fenitoina
korišteni su za brže snižavanje razina tih lijekova.

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry 19. Pacijent Na Dijalizi I Transplantaciji Bubrega

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry 19. Pacijent Na Dijalizi I Transplantaciji Bubrega

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

25. 12. 2022.

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

19.1.3 Farmakologija zatajenja bubrega

19.2 Palijativna skrb

Od psihijatara se obično traži da pomognu razlikovati patološke od benignih motiva kod

Palijativni lijekovi dostupni su za većinu simptoma, ali su ograničeni u djelotvornosti i

19.3 Transplantacija bubrega

Kapacitet kandidata za darivatelje podložan je vlastitom skupu potencijalnih nedostataka. S

poremećaje raspoloženja, suicidalnost, mentalnu retardaciju, zlouporabu aktivnih supstanci i

Postoperativni psihijatrijski problemi nisu neuobičajeni među pacijentima s transplantiranim

incidencijom povezanom s razinom u plazmi (DiMartini et al., 1996.). Liječenje antidepresivima i

You might also like