NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

Odbijanje skrbi
Benjamin D. Pirotte; Scarlet Benson.

Informacije i pripadnosti autora

Zadnje ažuriranje: 24. srpnja 2023.

Definicija/Uvod
Pravo pacijenta na odbijanje skrbi temelji se na jednom od osnovnih etičkih načela medicine,
autonomiji. Ovo načelo kaže da svaka osoba ima pravo donositi informirane odluke o svojoj
zdravstvenoj skrbi i da zdravstveni radnici ne bi trebali nametati vlastita uvjerenja ili odluke
svojim pacijentima. [1] Autonomija ne postoji sama; Postoje i druga medicinska načela koja
pomažu u vođenju skrbi. Dobročinstvo zahtijeva da radnje zdravstvenih djelatnika budu u korist
pacijenta. [1] Ne-maleficence je načelo koje utjelovljuje "ne činiti štetu", zahtijevajući od
pružatelja zdravstvenih usluga da poduzmu korake kako bi osigurali da njihovi pacijenti i društvo
u cjelini ne budu oštećeni svojim postupcima. [1] Pravosuđe zahtijeva da se koristi i rizici
povezani sa zdravstvenom skrbi raspoređuju jednako među stanovništvom bez pristranosti. [1]
Svako načelo ima ulogu u snalaženju u teškim situacijama u kojima pacijenti ili članovi njihovih
obitelji mogu odbiti medicinsku pomoć.

Imajući ta načela na umu, prvi korak u svakoj situaciji u vezi s odbijanjem skrbi je određivanje
sposobnosti pacijenta da odbije. Kapacitet se definira kao sposobnost osobe da obrađuje
informacije i donosi informiranu odluku o svojoj skrbi na način koji je u skladu s njihovim
uvjerenjima, vrijednostima i sklonostima. [2] Sposobnost je presudan čimbenik koji treba uzeti u
obzir kada pacijent odbija skrb, jer se koristi za pokušaj razlikovanja nekoga tko donosi odluke
može biti narušen i nekoga tko ostvaruje svoje pravo na autonomiju. Napominjemo da se
kapacitet razlikuje od sličnog koncepta koji se naziva kompetencija. Kapacitet je definicija koju
medicinska zajednica koristi za pomoć u zdravstvenim situacijama i izborima, dok je
kompetencija pravna procjena sposobnosti pacijenta da donosi medicinske odluke o kojima može
odlučivati samo pravosudni sustav. [3] Kompetencija se primjenjuje na više od medicinskog
donošenja odluka, uključujući sposobnosti sklapanja ugovora ili pripreme oporuke, a obično se
pojedinac mora pokazati nesposobnim s jasnim i uvjerljivim dokazima. [3]

Kapacitet ima četiri prihvaćene komponente procjene. Prvo, pacijent mora izraziti razumijevanje
o svojoj zdravstvenoj situaciji, odluci koju donosi i svim rizicima ili koristima koje su povezane
s tom odlukom. Pacijent također mora izraziti jasan, dosljedan izbor bez česte promjene
mišljenja. Treća komponenta kapaciteta je uvažavanje, definirano kao kada pacijent može
primijeniti razumijevanje svoje medicinske situacije na vlastiti život. Ako pacijent može objasniti
situaciju, ali ne razumije kako se to odnosi na njihovu situaciju, nedostaje mu uvažavanje. To
može biti u obliku mogućnosti opisivanja što je srčani udar, ali ne mogu cijeniti da ga imaju
unatoč tome što im je predočen dokaz. Konačni aspekt sposobnosti je zaključivanje, a to je
sposobnost pacijenta da zaključi posljedice svoje odluke i izrazi objašnjenje zašto bi radije odbio
skrb. [4]

Pitanja koja izazivaju zabrinutost

Prilikom određivanja sposobnosti pacijenta da odbije skrb mogu se pojaviti mnoga pitanja ili
posebne okolnosti, a postoji nekoliko posebnih populacija pacijenata s jedinstvenim pravilima i
iznimkama.

Alkoholizirani pacijenti
Pacijenti pod utjecajem alkohola ili droga možda nemaju kapacitet za donošenje vlastitih
medicinskih odluka. To može varirati ovisno o stupnju intoksikacije, a ako postoji nesigurnost u
pogledu razine intoksikacije pacijenta, može se provesti tipična procjena kapaciteta. [5] Ovisno o
državi, postoje zakoni koji omogućuju prisilnu hospitalizaciju alkoholiziranih pacijenata kojima
prijeti samoozljeđivanje, uravnoteženje dobročinstva i ne-zlobe u okruženju u kojem je
autonomija ugrožena. Zakoni se razlikuju ovisno o državi, ali općenito dopuštaju privremenu
prisilnu hospitalizaciju i liječenje sve dok pacijent više ne bude pod utjecajem alkohola, a sve
medicinske bolesti koje utječu na sposobnost su riješene. [6]

Psihijatrijski bolesnici

Još jedna jedinstvena populacija pacijenata koju treba uzeti u obzir je psihijatrijski pacijent.
Zdravstvena stanja psihijatrijskih pacijenata često ometaju njihovu sposobnost odbijanja
medicinske skrbi. Međutim, neka su istraživanja pokazala da jednostavno nošenje dijagnoze
psihijatrijskih bolesti, kao što je shizofrenija, ne sprječava pacijente da imaju kapacitet. [7] To
naglašava važnost uvijek potpune procjene sposobnosti svakog psihijatrijskog pacijenta, bez
obzira na proces bolesti. Pristup psihijatrijskom pacijentu koji odbija medicinsku skrb relativno
je jednostavan; Međutim, zapravo procjena pacijenta može biti izazovna. Ako bolest pacijenta
utječe na njegovu sposobnost odbijanja skrbi, a smatra se opasnošću za sebe ili druge, od
pružatelja zdravstvenih usluga očekuje se da liječi pacijenta bez obzira na njegovo odbijanje.
Zakoni koji se odnose na ove situacije razlikuju se od države do države, ali obično ograničavaju
takvo liječenje i / ili prisilno držanje u zdravstvenoj ustanovi na situacije u kojima je pacijent
opasnost za sebe ili druge ili ako nije u mogućnosti osigurati vlastite osnovne potrebe. Ta
zadržavanja također ograničavaju vrijeme dopušteno za čekanje. Obično je procjena potrebe za
nedobrovoljnim zadržavanjem ili naprednim liječenjem rezervirana za stručnjake za mentalno
zdravlje ili liječnike, ali ponekad se može proširiti i na druge stručnjake kao što su pripadnici
policije. Imajte na umu da u mnogim državama svaka odrasla osoba može službeno pokrenuti
postupak tražeći procjenu koju će obaviti jedan od ovih stručnjaka. Imajte na umu relevantne
državne zakone i politike u vezi s tim vrstama pacijenata.

Hospicij i kraj života

Još jedna značajna populacija pacijenata koji odbijaju skrb uključuje pacijente na hospiciju ili s
naprednim direktivama kao što su naredba Ne oživljavaj (DNR) ili Ne intubirajte (DNI).
Istraživanja pokazuju da je najmanje 42% odraslih osoba starijih od 60 godina trebalo donijeti
odluke o liječenju u posljednjim danima života, ali je utvrđeno da 70% tih odraslih osoba ima
smanjen kapacitet. [8] Osim toga, daljnja istraživanja pokazala su da kada se od kliničara i
rodbine pacijenta zatraži da odrede sposobnost pacijenta, postoji samo skroman dogovor između
dvije procjene. [9] U takvim situacijama pacijenti su možda napravili planove s medicinskim i/ili
pravnim stručnjacima kako bi utvrdili svoje preferencije u slučaju da u budućnosti nisu u
mogućnosti prenijeti te preferencije. Te se odluke mogu, ali i ne moraju donijeti u raspravi s
njihovom obitelji i uključujući njezin doprinos.

U idealnom slučaju, pacijenti s ovim naprednim direktivama ne bi trebali imati poteškoća u

ispunjavanju željenih medicinskih odluka; Međutim, postoji više situacija u kojima to može
predstavljati problem. Ponekad ove napredne direktive nisu lako dostupne ili pružatelj usluga
možda ne zna ima li pacijent direktivu, pogotovo ako pacijent ne može sam prenijeti podatke. U
tim je slučajevima razborito pružiti odgovarajuću medicinsku skrb kad god postoji sumnja u
medicinsku direktivu pacijenta. Drugi potencijalni problem je kada članovi obitelji pacijenta s
naprednom direktivom nisu svjesni želja pacijenta ili se možda ne slažu s njima i mogu pokušati
intervenirati u donošenju medicinskih odluka. Svi pružatelji zdravstvenih usluga moraju zadržati
pacijenta i želje pacijenta kao svoj primarni fokus, a medicinsko odlučivanje u tim scenarijima
treba se voditi informacijama koje su lako dostupne. U okruženju starijeg pacijenta s oštećenjem,
zdravstveni radnici prvo bi trebali odgoditi donošenje medicinskih odluka svakom pojedincu koji
je zakonski imenovan za pacijentovog donositelja medicinskih odluka, kao što je medicinska
punomoć. [4]

Ako pacijent nema takvu zakonski određenu osobu, medicinski stručnjaci trebaju utvrditi je li
dostupna živa volja ili druga dokumentirana medicinska direktiva. Ako ne postoji direktiva ili
medicinska punomoć, a pacijent nije u mogućnosti priopćiti svoju direktivu, upućivanje na
članove obitelji primjereno je i očekuje se za donošenje odluka. U idealnom slučaju, preferira se
zajedničko donošenje odluka između članova obitelji i tima pružatelja zdravstvenih usluga, jer
može spriječiti sukob između medicinskog tima i članova obitelji pacijenta. Ovo zajedničko
donošenje odluka trebalo bi se usredotočiti na ono što bi pacijent želio učiniti za njih u ovim
posebnim okolnostima. Imajte na umu da pacijent s bilo kojom naprednom direktivom, čak i
pojedinac upisan u hospicijsku skrb, uvijek zadržava pravo promijeniti mišljenje i prihvatiti
daljnju skrb.

Maloljetnika

Iako je važno da pedijatrijski i adolescentni pacijenti budu uključeni u donošenje odluka o

zdravstvenoj zaštiti, pacijenti mlađi od osamnaest godina u Sjedinjenim Državama nemaju
zakonsko pravo donositi medicinske odluke za sebe i zahtijevaju pristanak roditelja za
medicinsku skrb, osim tri glavne iznimke. [10] Prvo, ako je maloljetnik zakonski emancipiran,
oni imaju pune medicinske odluke koje donose moć u svim situacijama. [10] Drugo, sve države
priznaju maloljetnici pravo na traženje skrbi bez pristanka roditelja za bilo kakvu zdravstvenu
skrb u vezi s testiranjem ili liječenjem spolno prenosivih infekcija, prevencijom trudnoće
kontracepcijskim sredstvima i trudnoćom / prenatalnom skrbi. [10]

Postoji i zrela mala doktrina, koja kaže da se maloljetnici koji predstavljaju inteligenciju i zrelost
za donošenje zdravstvenih odluka za sebe mogu smatrati pravno odgovornima za donošenje
vlastitih medicinskih odluka. [10] Međutim, važno je napomenuti da se zrele manje situacije
rijetko koriste u medicinskom području; Umjesto toga, oni se uglavnom koriste u pravnoj
zajednici i mogu se uvelike razlikovati od države do države. Za maloljetne pacijente, obično,
roditelji i/ili skrbnici pacijenta donose sve potrebne medicinske odluke i mogu odlučiti odbiti
skrb. Važno je napomenuti da, ako pedijatrijski pacijent zahtijeva hitnu skrb, a roditelj je ili
odsutan ili odbija, od pružatelja zdravstvenih usluga očekuje se da pruže hitnu skrb bez obzira na
odbijanje i zakonski su zaštićeni u ovoj situaciji. [10] Osim toga, ako postoji bilo kakva sumnja
na zlostavljanje djece, tijekom medicinske procjene koja uključuje potencijalno odbijanje skrbi,
medicinski stručnjaci dužni su prijaviti svoje sumnje odgovarajućim vladinim agencijama za
istragu.

Klinički značaj
Klinički određivanje kapaciteta ponekad može biti problematično. Mnogi kliničari i drugi
zdravstveni radnici odlučuju se za fokusirani pristup povijesti, ciljajući komponente kapaciteta
otvorenim pitanjima. Neki primjeri pitanja za svaku od komponenti navedeni su u nastavku.

Razumijevanje

Možete li mi, molim vas, reći što znate o tome što se trenutno događa?

Što mislite da uzrokuje vaše simptome?

Imate li pitanja o onome o čemu smo razgovarali?

Izražavanje izbora

Nakon rasprave o opcijama, koja vam opcija najbolje zvuči?

Postoje li stvari koje ne biste željeli obaviti medicinski?

Postoji li netko s kim biste željeli razgovarati o vašim mogućnostima?

Uvažavanje

Mislite li da imate [X] zdravstveno stanje? Zašto ili zašto ne?

Mislite li da bi liječenje [Y] koristilo vašem stanju? Kako?

Mislite li da liječenje [Y] nosi rizik? Kako?

Razmišljanja

Ako smijem pitati, zašto bi više volio svoj izbor?

Kako će vaše stanje utjecati na vaš svakodnevni život?

Što će se dogoditi ako ne dobijete skrb?

Osim toga, dostupno je nekoliko provjerenih alata koji pomažu standardizirati kapacitete za
donošenje odluka, koji se obično koriste u istraživačke svrhe, ali mogu pružiti određenu korist
pružateljima usluga u kliničkim scenarijima. Najpoznatiji alat naziva se MacArthur alat za
procjenu kompetencija za liječenje, privatizirani alat dostupan za kupnju od izdavača. Ovaj
instrument pruža niz pitanja za vođenje intervjua i pokazao se učinkovitim. [11] Osim toga,
dostupni su javni alati kao što je procjena kapaciteta za svakodnevne odluke, sustav koji se
temelji na točkama i omogućuje pružateljima da provode procjene specifične za pojedine odluke.
[12] Imajte na umu da je, bez obzira na to koja se pitanja ili alati koriste, svaka situacija
jedinstvena i ne mora nužno biti podložna algoritamskom pristupu.

Ako se utvrdi da pacijent nema kapaciteta, sljedeći koraci u upravljanju ovise o pojedinačnoj
situaciji. Na primjer, pacijent koji je alkoholiziran i očekuje se da će se relativno brzo oporaviti
od gutanja jamči drugačiji pristup od starijeg pacijenta s Alzheimerovom bolešću, od kojeg se ne
očekuje velika poboljšanja u kognitivnom statusu ili sposobnosti. Kada prilazite oštećenom
pacijentu, uzmite u obzir težinu i ozbiljnost okolnosti i očekivano trajanje oštećenja. [13]

Hitnost odluke uvijek mora biti na prvom mjestu. Ako se odluka pojavi i riskira narušenu
sigurnost pacijenta, tada donošenje odluka obično pada na nadležnog zdravstvenog djelatnika.
Osim novih stanja, tada bi trebalo uložiti napore da se potraži pacijentova direktiva ili
opunomoćenik koji može donositi medicinske odluke za njih. [13] Dok se ovaj zadatak obavlja,
treba utvrditi i liječiti sve potencijalno reverzibilne uzroke stanja pacijenta. [13] To uključuje
pokušaj preusmjeravanja pacijenta ako njegovo oštećenje kapaciteta nije ozbiljno ili kasniju
ponovnu procjenu pacijenta ako se očekuje relativno brzo rješavanje nedostatka kapaciteta. To se
može dogoditi u procesima bolesti poput delirija gdje se zbunjenost i opći kapacitet pacijenta
mogu depilirati i oslabjeti ovisno o dobu dana, gdje se nalaze ili drugim takvim okolnostima.

Ako u rijetkom slučaju nije dostupna zamjenska ili napredna direktiva, obično će zdravstveni
radnici i / ili etičko povjerenstvo koje je odredila institucija kratkoročno donositi odluke za
pacijenta. Ako pacijent zahtijeva dugoročnu pomoć u donošenju odluka, formalno skrbništvo
može dodijeliti sud.

Sestrinske, savezničke zdravstvene i međuprofesionalne intervencije

tima
U svakom zdravstvenom scenariju primarna odgovornost zdravstvenih djelatnika je osigurati da
pacijent dobije najbolju moguću skrb. Odbijanje skrbi ne ukazuje na kraj te odgovornosti.
Pružatelji zdravstvenih usluga i dalje se moraju zalagati za odluke i dobrobit svojih pacijenata
čak i kada su ti pacijenti odbili skrb.

Ako je utvrđeno da pacijent ima kapacitet i odbio je skrb, pružatelji zdravstvenih usluga i dalje
igraju važnu ulogu. Osim procjene kapaciteta, odgovornost je i zdravstvenog djelatnika da
podijeli svoje znanje, iskustvo i savjete u vezi s medicinskom odlukom. Cilj ovog napora možda
nije promijeniti mišljenje pacijenta ili pritisnuti pacijenta da prihvati skrb, već osigurati da
pacijent donosi informiranu odluku, zna njihove mogućnosti i rješava svoje brige. Ponekad
popunjavanje praznina u znanju ili uvjeravanje pacijenta o rizicima postupka može pozitivno
utjecati na odluke pacijenata i olakšati bolju skrb o pacijentima.

U tom duhu važno je ne smatrati pacijenta koji odbija skrb protivnikom. Iako se mogu smatrati
nesuradljivima, ti pacijenti obično donose ove odluke u nepoznatom, stresnom okruženju, a
ponekad je najbolja skrb koju zdravstveni radnik može pružiti u tim situacijama omogućiti
pacijentu da zadrži svoju autonomiju.

Ove strategije, zajedno s spremnošću na razgovor o medicinskom odlučivanju s pacijentima,

potrebne su i primjenjive za sve članove na bilo kojoj razini obuke zdravstvenog tima. Od prvog
susreta pacijent ima unutar zdravstvenog sustava, bilo da uključuje hitnog medicinskog tehničara
na terenu, medicinsku sestru u hitnoj službi ili liječnika u klinici, pacijent je dužan donositi
odluke u vezi s njihovom skrbi. Pružatelji usluga u različitim disciplinama moraju međusobno
komunicirati u vezi s kapacitetom pacijenta, njegovim preferencijama ili direktivama i svim
donositeljima odluka putem punomoći kako bi osigurali pravilnu i učinkovitu skrb. Ova
komunikacija može imati ključne učinke na zdravstveni tijek pacijenta i napraviti ogromnu
razliku u konačnoj fizičkoj i emocionalnoj dobrobiti pacijenta.

Pregled pitanja

Pristupite besplatnim pitanjima s više izbora na ovu temu.

Komentirajte ovaj članak.

Reference
1. Taylor RM. Etička načela i koncepti u medicini. Handb Clin Neurol. 2013; 118:1-9.
[PubMed: 24182363]
2. Leo RJ. Kompetencija i sposobnost donošenja odluka o liječenju: temeljni premaz za
liječnike primarne zdravstvene zaštite. Prim Care pratilac J Clin psihijatrija. 1999. listopad;
1(5):131-141. [Besplatni članak PMC-a: PMC181079] [PubMed: 15014674]
3. Buchanan A. Mentalna sposobnost, pravna kompetencija i pristanak na liječenje. J. R. Soc
Med. 2004. rujna; 97(9):415-20. [Besplatni članak PMC-a: PMC1079581] [PubMed:
15340019]
4. Appelbaum PS, Grisso T. Procjena sposobnosti pacijenata da pristanu na liječenje. N engl J.
Med. 1988. prosinca 22.; 319(25):1635-8. [PubMed: 3200278]
5. Larkin GL, Marco CA, Abbott JT. Hitno utvrđivanje sposobnosti donošenja odluka:
uravnoteženje autonomije i dobročinstva u hitnoj službi. Acad Emerg Med. 2001. ožujka;
8(3):282-4. [PubMed: 11229953]
6. Dvorana KT, Appelbaum PS. Podrijetlo predanosti zlouporabi opojnih droga u Sjedinjenim
Državama. Ja sam Acad psihijatrijsko pravo. 2002; 30(1):33-45; Rasprava 46-8. [PubMed:
11931367]
7. Jeste DV, Depp CA, Palmer BW. Veličina oštećenja sposobnosti odlučivanja u osoba sa
shizofrenijom u usporedbi s normalnim ispitanicima: pregled. Schizophr Bull. 2006. siječnja;
32(1):121-8. [Besplatni članak PMC-a: PMC2632179] [PubMed: 16192413]
8. Silveira MJ, Kim SY, Langa KM. Unaprijediti direktive i ishode zamjenskog donošenja
odluka prije smrti. N engl J. Med. 2010. travnja 01.; 362(13):1211-8. [Besplatni članak PMC-
a: PMC2880881] [PubMed: 20357283]
9. Raymont V, Bingley W, Buchanan A, David AS, Hayward P, Wessely S, Hotopf M.
Prevalencija mentalne nesposobnosti u medicinskih bolesnika i povezani čimbenici rizika:
studija poprečnog presjeka. Kirurški nož. 2004.-16. listopada 22.; 364(9443):1421-7.
[PubMed: 15488217]
10. ODBOR ZA BIOETIKU. Informirani pristanak u donošenju odluka u pedijatrijskoj praksi.
Pedijatrija. Kolovoz 2016. 138(2) [PubMed: 27456514]
11. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: klinički alat za procjenu sposobnosti
pacijenata za donošenje odluka o liječenju. Psychiatr serv. 1997. studeni; 48(11):1415-9.
[PubMed: 9355168]
12. Lai JM, Gill TM, Cooney LM, Bradley EH, Hawkins KA, Karlawish JH. Svakodnevna
sposobnost donošenja odluka kod starijih osoba s kognitivnim oštećenjem. Ja sam J Geriatr
psihijatrija. Kolovoz 2008. 16(8):693-6. [Besplatni članak PMC-a: PMC2730037]
[PubMed: 18669948]
13. Appelbaum PS. Klinička praksa. Procjena stručnosti pacijenata za pristanak na liječenje. N
engl J. Med. 2007. studenog 01.; 357(18):1834-40. [PubMed: 17978292]
Razotkrivanje: Benjamin Pirotte ne izjavljuje relevantne financijske odnose s neprihvatljivim tvrtkama.

Razotkrivanje: Scarlet Benson ne izjavljuje relevantne financijske odnose s neprihvatljivim tvrtkama.

Autorska prava © 2023, StatPearls Publishing LLC.

Ova se knjiga distribuira pod uvjetima Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-
NC-ND 4.0) ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ), što drugima omogućuje distribuciju djela, pod uvjetom da
se proizvod ne mijenja ili ne koristi u komercijalne svrhe. Ne morate dobiti dozvolu za distribuciju ovog članka, pod uvjetom da
pripisujete zasluge autoru i časopisu.

ID police za knjige: NBK560886 PMID: 32809721