3.

2 Otpusno pismo

Otpusno pismo je ključni dokument u komunikaciji između bolničkog specijalista I liječnika primarne
zdravstvene zaštite.

Otpusno pismo treba sadržavati sve dijagnoze liječenja, simptome kojima se bolesnik prezentirao,
rezultate važnijih pretraga (laboratorijske nalaze, radiološke nalaze itd.), konzilijarne nalaze, tijek
bolničkog liječenja, metode liječenja (lijekovi, zahvati), preporuke za dalje postupanje te dalje praćenje
bolesnika.

Liječnik obiteljske medicine otpusno pismo pohranjuje u bolesnikov zdravstveni karton.

3.3 Zdravstveni karton

Osnovni je dokument praćenja zdravlja pojedinca. Liječnik obiteljske medicine sastavlja, prati i čuva
karton svakog svojeg bolesnika.

Temeljni podaci:

• Ime i prezime • Spol • Datum i mjesto rođenja • Adresa prebivališta • Podaci o staratelju

Posebni podaci:

• Krvna grupa • Podaci o preosjetljivosti na alergene • Propisani lijekovi • Specijalistički pregledi

2. POVIJEST I RAZVOJ MEDICINSKE DOKUMENTACIJE

Sve je počelo davno, u antičkoj Grčkoj i Rimu, gdje su se prvi medicinski zapisi počeli stvarati. U to
vrijeme, liječnici su bilježili simptome, dijagnoze i tretmane na glinenim pločicama ili pergamentu. Kroz
povijest, medicinska dokumentacija se razvijala zajedno s napretkom tehnologije.

No, pravi procvat medicinske dokumentacije dogodio se u 20. stoljeću, posebno s razvojem elektroničkog
zdravstvenog zapisa (EHR). EHR je digitalna verzija medicinske dokumentacije koja omogućuje brže i
učinkovitije dijeljenje informacija između zdravstvenih radnika. Danas, EHR sustavi omogućuju pohranu
različitih vrsta podataka, poput laboratorijskih rezultata, rendgenskih snimaka i povijesti bolesti.
Također, omogućuju praćenje terapije, naručivanje lijekova i planiranje liječenja. Razvoj medicinske
dokumentacije nastavlja se i dalje, s uvodjenjem novih tehnologija, to će omogućiti još veću preciznost,
sigurnost i dostupnost medicinskih podataka.

4. SVRHA MEDICINSKE DOKUMENTACIJE

Iz historije medicine je poznato da su ljekari od davnina pravili kratke zapise o anamnezi, dijagnozi i
terapiji. Svrha medicinske dokumentacije danas je također višestruka, ali joj je glavni zadatak omogućiti
pravilno liječenje određenog pacijenta i podržati naučna istraživanja.

S obzirom na podjelu rada u medicinskoj struci, svaki ljekar koji sudjeluje u liječenju određenog pacijenta
ili ga liječi kasnije mora uvijek biti u stanju da se, na osnovu dokumentacije, informiše o preduzetim
dijagnostičkim i terapijskim mjerama.

Pored toga, dokumentacija služi ispunjenju ljekareve obaveze da podnese račun pacijentu o svome radu.
Jer pacijent, većinom, nema stručno znanje koje mu dozvoljava da kontroliše rad ljekara, a kad je riječ o
operaciji pod narkozom on i ne zna šta se s njim dešava. Stoga ljekar mora pismeno da naznači sve bitne
medicinske radnje koje je preduzeo.

Dokumentacija treba da pokaže šta je sve učinjeno pacijentu.

Posebno valja podvući da medicinska dokumentacija ima veliku dokaznu vrijednost pred sudom i drugim
državnim organima, slično onoj koju imaju trgovačke knjige. Ona pomaže pacijentu da spozna i dokaže
ljekarske greške koje su dovele do oštećenja njegovog zdravlja i da ostvari svoje pravo na obeštećenje. S
druge strane, dokumentacijom se i ljekar štiti od eventualnih prigovora da nije postupio onako kako je
trebalo u konkretnom slučaju. Kratko rečeno, medicinska dokumentacija služi interesima i pacijenta i
ljekara.

4.2 Pravo pacijenta na uvid u svoju medicinsku dokumentaciju

Pošto medicinska dokumentacija služI ispravnom liječnju pacijenta, logično je da se njemu prizna pravo
na uvid u dokumentaciju koja se njega tiče. U slučaju kad je pacijent novorođenče iii maloljetno lice,
pravo uvida u medicinsku dokumentaciju imaju roditelji, staratelji, odnosno zakonski zastupnik...

Članovi porodice pacijenta imaju, izuzetno, pravo uvida u medicinsku dokumentaciju svog člana porodice
ako su ti podaci od značaja za njihovo liječenje.

Pacijentovo pravo uvida u svoju medicinsku dokumentaciju podliježe određenim ograničenjima. Ljekaru
bi, na primjer, bilo dopušteno da pacijentu uskrati uvid u dokumentaciju koja mu otkriva istinu da boluje
od neizlječive bolesti. Ograničenje prava na uvid u medicinsku dokumentaciju posebno je izraženo u
odnosu na pacijente koji su lečeni od duševnih bolesti.

Pravo pacijenta na uvid u vlastitu medicinsku dokumentaciju je strogo lično pravo, jer se odnosi na
podatke o njihovoj privatnosti. Pacijent je jedini ovlašten da se koristi tim pravom, uz mogućnost da
prenese ovlaštenje za pristup i pregledanje medicinske dokumentacije svojem pravnom zastupniku. Čak i
nakon smrti pacijenta, ta dokumentacija ne može biti dostupna trećim licima, već se mora čuvati kao
profesionalna tajna.

4.3 Zakonske posljedice povreda podataka

Evo nekoliko ključnih posljedica i propisanih kazni prema zakonima:

1. Novčane kazne: Zakoni o zaštiti podataka obično propisuju novčane kazne za organizacije ili pojedince
koji ne uspiju osigurati sigurnost medicinskih podataka. Ove kazne mogu biti značajne, posebno u
slučajevima gdje je povreda ozbiljna ili je dovela do značajnog gubitka ili zloupotrebe podataka.

2. Građanske tužbe: Osobe čije su privatne medicinske informacije kompromitirane mogu podići
građanske tužbe protiv odgovornih strana, tražeći odštetu zbog povrede privatnosti ili zbog štete koja je
proizašla iz neovlaštenog pristupa ili korištenja njihovih podataka.

3. Kaznene prijave: U slučajevima ozbiljnih povreda ili namjerne zlouporabe medicinskih podataka,
postoji mogućnost podnošenja kaznenih prijava protiv pojedinaca ili organizacija od strane nadležnih
pravnih tijela. To može rezultirati kaznenim optužbama, kaznama ili zatvorskim kaznama za odgovorne
osobe.

4. Gubitak povjerenja i reputacijska šteta: Povrede sigurnosti podataka mogu ozbiljno narušiti povjerenje
pacijenata u zdravstvenu ustanovu ili organizaciju, što može dovesti do gubitka klijenata, loše reputacije i
dugoročnih financijskih gubitaka.