Medicinska dokumentacija

i Historija bolesti
  Medicinska
dokumentacija
obuhvata sve podatke
o zdravstvenom stanju
jedne osobe.
 Tu spada:
 zdravstveni karton,
 historija bolesti,
 temperaturna listu,
 lista o toku bolesti,
 laboratorijske liste,
 uputnice za dopunska
ispitivanja i izvještaje sa
rezultatima pregleda,
 uputnice za konsultativne
preglede i izvještaje o
rezultatima konsultativnih
pregleda,
 otpusna listu i statistički listić.
 U vođenju medicinske
dokumentacije koristi se i
„katalog“ koji se zove
međunarodna klasifikacija
bolesti (gdje je uz svaku
bolest navedena i njena
međunarodna oznaka ili
šifra).
 Historija bolesti je
pisani medicinski
dokument koji se
otvara i vodi u
stacionarnim
zdravstvenim
ustanovama
(opće i
specijalizirane
bolnice, klinike).
 Ona predstavlja
medicinski
dokument koji
ima i medicinsku
i zakonsku
svrhu.
 U medicinskom smislu
predstavlja:
 dokument koji omogućava
da se sa puno sistema
pristupi pregledu bolesnika,
 da se otkriju simptomi i
znakovi jednog ili više
oboljenja, na osnovu čega će
se postavljiti „prava-
definitivna“ dijagnoza bolesti
 koristi se i za
obučavanje
studenata i
liječnika kao i
za klinička
istraživanja.
 Ona predstavlja i
sudsko medicinski
dokument,
 zbog čega svi podaci o
bolesniku moraju biti
tačno unešeni, jer
ona je jedini pouzdan
svjedok odbrane
liječnika.
 Za bolesnika, ona
predstavlja
dokument o
njegovom
zdravstvenom stanju
(što je bitno kod
procjene radne
sposobnosti i ocjene
invalidnosti)
 Ujedno ona je i dokaz za
otkrivanje:
 propusta,
 netačnosti dijagnoze ili
 pogrešnog liječenja,
 što je veoma važno kod
parničenja i procjene
učinjene štete.
 Zbog toga, liječnik,
treba uvijek imati na
umu da uredno i
savjesno vođenje
(pisanje) medicinske
dokumentacije
predstavlja njegovu
stalnu obavezu,
 jer je ona
ogledalo
njegovog
stručnog rada i
etike.
 Zbog svega
navedenog,
potrebno je
prilikom izrade
historije bolesti
pridržavati se
određenih pravila.
 Osnovni cilj
kliničkog pregleda
što brže i što
jednostavnije doći
do tačne dijagnoze
a samim time i
načina liječenja
bolesnika,
 ispitivanje i
pregled bolesnika
treba uvijek
obavljati:
 sistematično i
 sa jasno
utvrđenom
metodologijom.
 HB se sastoji od sljedećih poglavlja:
 administrativni podaci
 podaci o subjektivnim tegobama-
Anamnesis
 podaci o nađenim znakovima bolesti-
objektivni (fizikalni) status ili Status
praesens
 podaci o toku bolesti-Decursus morbi
 Svakodnevno praćenje toka bolesti,
 hronološko praćenje svih promjena,
 poboljšanja ili pogoršanja
 koja nastaju tokom ispitivanja i liječenja
bolesnika
 podaci o liječenju bolesnika-
Therapia
 po pravilu liječenje započinje tek
onda kada se postavi prava
dijagnoza;
 osim u urgentnim situacijama kada
se zbog vitalno ugroženog pacijenta
terapijski postupci preduzimaju bez
jasno postavljene dijagnoze.
 Epikrisis
 objašnjenje i zaključak o toku i ishodu
bolesti po završenom procesu kliničkog
ispitivanja,
 odnosno pri otpustu pacijenta iz bolničke
ustanove ili pošto je liječenje završeno
 Аnamneza (anamnesis)

 riječ grčkog porijekla

i znači sjećanje.
 Ona podrazumjeva
razgovor sa
bolesnikom u cilju
prikupljanja svih
informacija, koje su
bitne za otkrivanje
stvarne prirode
bolesti i tačno
postavljanje
dijagnoze.
 Svi podaci dobijeni
na ovaj način
zajedno sa
podacima
dobijenim tokom
fizikalnog pregleda
i dopunskih
ispitivanja se
bilježe u formular
koji se zove
historija bolesti.
 Uzimanje
anamnestičkih
podataka predstavlja:
 najznačajniji i
 najteži postupak pri
utvrđivanju dijagnoze
bolesti.
 Samo detaljan i
pažljiv razgovor sa
bolesnikom
omogućava
dobijanje
relevantnih
informacija
vezanih za bolest
pacijenta.
 Ne postoji lak i
brz metod za
uzimanje
anamnestičkih
podataka.
 Takav način, ukazuje
na odsustvo
odgovornosti ili
nezainteresiranost
studenta (budućeg
liječnika).
 Postoje različiti načini
uzimanja anamneze u
različitim medicinskim
granama.
 Različitost se odnosi
samo na dužinu
anamneze i svrhu
odnosno cilj
(npr. ambulanta i
psihijatrija)
 Anamneza je
osnova i
najvažniji dio
dijagnostičkog
postupka,
 jer mnoge
bolesti se mogu
„dijagnosticirati“
već na osnovu
dobro uzete
anamneze.
 Anamneza u okviru
historije bolesti sadrži:
 Administrativni podaci ili generalije
 Anamneza sadašnje bolesti
(Anamnesis morbi): koju čine
glavne tegobe i anamneza sadašnje
bolesti
 Anamneza po sistemima - ispitivanja
o sadašnjem stanju
 Lična anamneza (Anamnesis vitae)
 Porodična anamneza (Anamnesis
familliae)
 Socijalna, radna i epidemiološka
anamneza
 Anamnezni zaključak ili radna dijagnoza
 Postoje izvjesne
varijacije u
redosljedu uzimanja
anamneze zavisno
od vrste
specijalizacije, kao i
zavisno od
institucije u kojoj se
ona uzima.
 Međutim, student-
budući liječnik treba
da nauči i stalno
primjenjuje isti
redoslijed anamneza
dok mu to ne postane
svakodnevna navika.
Generalije-identifikacija
bolesnika

 Ovaj dio sadrži:

 opće podatke,
značajne za
administraciju
zdravstvene ustanove
i vođenje evidencije.
 Ovdje navodimo sljedeće
podatke:
 prezime i ime bolesnika,
 spol,
 datum i mjesto rođenja,
 adresu stanovanja,
 bračno stanje,
 zanimanje,
 dan prijema u bolnicu,
 da li prvi put boravi u
bolnici ili je već ranije
boravio
(hospitaliziran) i
koliko puta,
 podatke o plaćanju
bolničkih troškova .
 Najbolje je ove
podatke uzeti iz
ličnog
dokumenta
bolesnika
(lična karta,
zdravstvena
knjižica).
 Prvo se upisuje prezime, ime oca i
lično ime bolesnika.
 Očevo ime je bitno jer, često se
dešava da istovremeno u bolnici
mogu boraviti dva bolesnika sa istim
imenom i prezimenom.
 Upisivanje spola je također važan podatak,
pogotovo kod pacijenata sa istim imenom
a različitim načinom izgovaranja
(npr. Alija ili Husnija - ime koje može
imati i ženska i muška osoba, a razlikuju
se samo po izgovoru).
 Datum i mjesto rođenja, su podaci
koje treba uzeti iz ličnog dokumenta,
jer stariji pacijenti obično ne znaju
koliko imaju godina niti tačan datum
rođenja.
 Ujedno, mjesto rođenja je važan
podatak zbog statističke obrade o
učestalosti pojedinih bolesti u
određenim područjima.
 Mjesto boravka i adresa stanovanja moraju
biti tačno upisani u historiju bolesti, kako
zbog statističke obrade o učestalosti
pojedinih bolesti u određenim područjima
tako i zbog kontakta sa bolesnikom ili
njegovom užom porodicom.
 Glavne tegobe

 U ovom dijelu bilježe se

dominantne tegobe
bolesnika (glavne
zdravstvene tegobe)
 Navode se veoma kratko
tzv. “telegrafskim
stilom.”
 Dobijene tegobe
se samo nabroje,
i obavezno pišu
riječima
pacijenta,
npr.“nisam
mogao disati” a
ne stručnim
medicinskim
nazivima kao
npr. "dyspnea."
 Glavne tegobe:

 Npr.:
 bol u grudnom košu,
otežano disanje i
preznojavanje; ili
lupanje i
preskakanje srca,
itd.
 Glavne tegobe u historiji bolesti
imaju dvostruku ulogu.
 Prvo služe kao „vodič“ u
diferencijalnoj dijagnozi, uz
upotpunjavanje njihovih
karakteristika tokom daljnjeg
uzimanja anameze.
 Druga uloga im je u terapiji
bolesnika, ukoliko daljnja anamneza
i objektivni status ne ukažu na neku
posebnu bolest.
Anamnesis morbi

 Anamneza
sadašnje bolesti je
jedan od
najznačajnijih
dijelova
anamneze, gdje se
vrši razrada
glavnih tegoba.
 Ona treba da
bude:
 detaljno uzeta,
 jasna i
 hronološkim
redom napisana.
 U praksi se svakoj od
navedenih glavnih tegoba
poklanja posebna pažnja i
za svaku se bilježe tri
bitna podatka:
 otkad tegobe traju
(datum početka bolesti-
što je ponekad veoma
teško precizno utvrditi),
 način na koji je bolest počela (naglo
ili postepeno)
 kako su se tegobe mijenjale
(redoslijed javljanja tegoba i njihov
intenzitet i tok).
 Ukoliko se pacijent žali
na bol potrebno je
saznati sljedeće:
 mjesto bola, nastanak
(postepeno/naglo),
 karakter i kvalitet bola,
 širenje, povezanost sa
drugim simptomima,
 vrijeme nastanka,
 vrijeme trajanja,
učestalost.
 U anamnezi sadašnje
bolesti unose se i
podaci:
 o dotadašnjem liječenju
bolesnika
 kao i efekima
primjenjenog liječenje
(potrebno je navesti
nazive lijekova, količinu
i koliko dugo je uzimao
terapiju).
 Ukoliko bolesnik iz
različitih razloga nije u
stanju da pruži sve
neophodne
anamnestičke podatke,
onda se isti uzimaju od
srodnika ili drugih osoba
(heteroanamneza).
  
 Anamaneza po sistemima

 ima za cilj da se od
bolesnika saznaju
skriveni simptomi
sadašnje bolesti, kojima
bolesnik nije pridavao
veći značaj.
 važno je:
 određenim
redoslijedom
 detaljno ,
 sistematično .
 Obično se u ovom
dijelu anamneze
izostavljaju pitanja
koja su vezana za
simptome navedene u
glavnim tegobama i
sadašnjoj bolesti.
 U ovom dijelu unose se
pozitivni ili negativni
odgovori bolesnika na
postavljena pitanja
ispitivača.
 mokraćno-spolni
organi,
 kosti, mišići i zglobovi,
 nervni sistem.
 Opće pojave

 bilježe se podaci o nespecifičnim

tegobama,
 koje su karakteristične za veći broj
bolesti (temperatura, malaksalost,
slabost, pojačano znojenje, gubitak
apetita, gubitak na težini, promjene
u tonalitetu i boji glasa, itd).
 Pitanja u ovom dijelu
anamneze:
 „Da li ste smršali,
koliko i za koje
vrijeme“
 „Da li ste malaksali?“
 Pozitivne ili
negativne odgovore
obavezno bilježiti u
historiju bolesti.
 Na primjer:
 Opće pojave: Nema povišenu
temperaturu, ne znoji se
pojačano, nije smršala, nije
promukla, itd.
 Koža, kosa, nokti
 Nakon općih pojava
ispituju se simptomi
koji ukazuju na
oboljenja kože, kose i
noktiju,
 i veoma su važni
za dopunjavanje
glavih tegoba i
sadašnje bolesti,
naročito u
ispitanika koji
boluju od
endokrinoloških ili
hematoloških
bolesti.
 U ovom dijelu ispituje se postojanje
sljedećih simptoma i znakova:
 promjene boje kože, svrab, prisustvo
eflorescenci ili krvarenja u koži,
 pojačana ili smanjena dlakavost kože,
promjena boje i rasporeda kose,
pojačano opadanje ili lomljenje kose,
prisustvo područja bez kose
(alopecija),
 boja noktiju, prisustvo promjena na
noktima, izbrazdanost, lomljivost ili
iskrivljenost noktiju,,
 prisustvo uvečanih limfnih žlijezda,
lokalizacija uvećanih limfnih žlijezda (u
kojem dijelu tijela su uvećane), bolnost
LGL, stanje kože iznad povećanih limfnih
čvorova.
 Koža, kosa i nokti (npr):
 Nema promjena u boji kože, nema
osipa po koži, negira svrbež kože,
nema pojačanog opadanja kose,
nema promjena na noktima
Organi za disanje
(respiratorni sistem)
 U ovom dijelu
ispituje se
postojanje
funkcionalnih
simptoma ili
znakova koji
ukazuju na
oboljenja
disajnih organa
 ubrajamo:
 smetnje prilikom disanja i njihov
karakter;
 postojanje pojačane sekrecije (uz
iscrpan opis boje, gustoće, količine
sekreta) ili krvarenja iz nosa;
 osjećaj otežanog disanja (dyspnea) -
uslovi javljanja (u miru ili prilikom
napora), učestalost, karakter;
 osjećaj ili napad gušenja (kojim
situacijama);
 kašalj, iskašljavanje (uz opis boje gustoće,
količine iskašljanog sekreta);
 iskašljavanje krvi (hemoptizije-male količine
krvi; hemoptoe-veće količine krvi);
 zvučni fenomeni disanja (zviždanje, hroptanje);
bolovi u grudnom košu (da li se pojačavaju
prilikom disanja ili kašlja).
 Organi za krvotok

 otežano disanje-dispneja;
 zamaranje (u miru ili prilikom napora -
mali, srednji ili veliki napor);
 nesvjestice;
 napadi noćnog gušenja; da li koristi
visoko uzglavlje;
 osjećaj lupanja, preskakanja ili
treperenja srca;
 bol iza grudne kosti-u kojim situacijama se
javlja (prilikom napora ili u miru ili prilikom
uzbuđenja),
 trajanje, intenzitet, prostiranje-širenje boli;
 gastrointestinalne smetnje (bol u trbuhu,
povraćanje);
 otoci trbuha, testisa ili
 Otoci na nogama (potkoljenice, stopala),
 karakter otoka-hladni, topli, bolni;
 postojanje grčeva;
 šepanje pri hodu (bol u nogama);
 osjećaj hladnoće u nogama; proširene
vene.
 Organi za varenje
 poremećaji apetita;
 žeđanje;
 smetnje pri gutanju hrane;
 bol u trbuhu (lokalizacija, karakter,
intenzitet, ritmičnost i uslovi
javljanja bolova - natašte ili nakon
uzimanja hrane);
 mučnina; nadutost (meteorizam);
 gađenje na hranu;
 povraćanje (detaljan opis povraćenog
sadržaja-boja, količina, sadržaj);
 štucanje; podrigivanje;“krčanje” crijeva;
 tegobe u predjelu anusa,
 pražnjenje crijeva (redovno, neredovno ili
učestalo-prolivi),
 karakteristike stolice (konzistencija, boja,
miris, prisustvo krvi, sluzi ili parazita).
 Mokraćno-spolni organi

 dnevna količina mokraće (mokri puno

ili malo);
 bol u predjelu bubrega ili mjehura;
 tegobe (smetnje) pri mokrenju;
 učestalo noćno mokrenje;
 promjene u izgledu (boji) i količini
mokraće;
 krv u mokraći,
 promjene na vanjskim spolnim organima
(crvenilo, osip, otok, prisustvo iscjedka-izgled,
boja i miris);
 menstrualni ciklus u žena (redovnost,
učestalost, bolnost, trajanje, postojanje
obilnih ili smanjenih menstrualnih
krvarenja ili potpun izostanak
menstruacije);
 postojanje metroragija (krvarenje izvan
menstrualnih perioda);
 poremećaj libida u muškaraca i žena.
Kosti, mišići i zglobovi
(lokomotorni sistem)

 analizira tegobe pri kretanju

 bol u kostima, zglobovima i
mišićima (prilikom kretanja ili u
mirovanju, lokalizacija boli);
grčenje mišića,
 promjene u pokretljivosti (ukočenost,
lokalizacija, vremenski period javljanja
jutarnja, većernja ili cijelodnevna);
 zamaranje;
 otok (lokalizacija, prisustvo crvenila,
temperatura otoka) i druge slične simptome.
 Nervni sistem

 U ovom dijelu, usmjerenom

anamnezom analiziraju se poremećaji
na razini:
 centralnog nervnog sistema,
 čula i
 kralježnice.
 Za nervni sistem je važno ustanoviti:
 kako pacijent spava;
 da li ima glavobolje (kako i kada se
javljaju, lokalizacija, širenje, intenzitet,
trajanje),
 Popratni simptomi i
 vrtoglavice (vertigo);  
 da li se javljaju nesvjestice i koliko često,
 da li su one praćene mučninom i
povraćanjem;
 da li osoba dobro vidi (da li nosi naočare,
kontaktna sočiva, razlikuje li boje i oblike)
 Da li dobro čuje (da li nosi slušni aparat);
 da li osjeća miris, okus i dodir;
 da li je prisutna nesigurnost u hodu i prilikom
stojanja;
 prisustvo nevoljnih pokreta,
 utrnulost, neosjetljivost ili preosjetljivost
pojedinih dijelova tijela...
Lična anamneza (anamnesis
vitae)

 U ovom dijelu
anamneze
navode se
podaci o
ranijim
bolestima
pacijenta,
 od najranijeg
djetinjstva do
momenta prijema u
zdravstvenu
ustanovu.
 Postavljaju se pitanja
o eventualnim ranijim
 operacijama,
 povredama,
 bolničkom liječenju,
 vakcinacijama,
 preležanim bolestima
i sl.
 U ovom dijelu
anamneze za žene
se navode podaci
o:
 menstrualnom
ciklusu (prva
menstruacija
tačan datum ili
godina ili zadnja
menstruacija,
 broj poroda,
 broj arteficijalnih
ili spontanih
abortusa.
 U ovom dijelu
anamneze obično se
navode i štetne navike
kao npr.
 pušenje,
 uzimanje alkohola ili
 lijekova.
 Navodi se koliko
dugo osoba puši,
koliko cigareta
dnevno, kad je
eventualno ostavila
pušenje; od kada
pije, koju vrstu i
količinu alkohola
konzumira;
 Također se
unose podaci
vezani za
hobije, kućne
ljubimce i
neuobičajne
navike u
prehrani.
 Porodična anamneza
 U porodičnoj anamnezi istražuju se i
analiziraju podaci o bolestima u užoj i
široj porodici, koji su često veoma
dragocjeni za otkrivanje tačne prirode
bolesti.
 Naročito su važne informacije o
bolestima u bližoj porodici (roditelji,
braća i sestre, djeca).
 Postavljaju se pitanja o svim bolestima u
kojima naslijeđe igra bitnu ulogu, kao što su:
 šećerna bolest,
 hipertenzija,
 bolesti srca,
 maligne bolesti, TBC, psihičke bolesti,
pretilost, hemofilija ili autoimune bolesti.
 Socijalna, radna i
epidemiološka anamneza

 Ovi podaci se odnose na porodični,

profesionalni, stambeni i materijalni
status, odnosno na probleme koje
bolesnik ima iz jedne od ovih sfera
života.
 socijalni uslovi života:
 životne prilike u porodici,
 ekonomsko stanje,
 konfliktne situacije u porodici,
 uslovi stanovanja
 pitanja vezana za uslove ranijeg i sadašnjeg
rada
 vrsta rada,
 radni prostor,
 izloženost fizičkim ili hemijskim štetnim
faktorima,
 korištenje zaštitnih sredstava prilikom
obavljanja određene vrste rada
 Epidemiološka:
 Pojava sličnih ili istih bolesti u okruženju
 Anamnezni zaključak

 Na osnovu svih prikupljenih podataka

i njihove podrobne analize izvodi se
anamnezni zaključak o mogućoj
bolesti određenog organskog sistema.
 Zaključak nije isto što i definitivna
dijagnoza, ali ipak mora biti precizan i
realan.
 Važno je napomenuti da nije uvijek
moguće iz anamneze postaviti
dijagnozu bolesti.
 Bez obzira na to, ona uvijek daje
putokaz i usmjerava daljnja
ispitivanja (pretraživanja) u
određenom pravcu.
 Jer dijagnostički dojam stečen u anamnezi
bitno utiče na naredni klinički pregled u
smislu da će se obratiti posebna pažnja
sumnjivom organskom sistemu (regiji ili
dijelu tijela).
Objektivni pregled
(Status praesens)
 Nakon iscrpnog i
sistematičnog
prikupljanja
podataka u dijelu
historije bolesti
zvanom”anamneza“
prelazimo na drugi
dio historije bolesti
koji se naziva
objektivni status
ili status
praesens.
 Anamneza je dio
historije bolesti
koji daje smisao
fizikalnom
pregledu jer
izaziva interes,
znatiželju i
potrebu za
diferenciranjem,
 dok fizikalni
pregled
provjerava ili
potkrijepljuje
zaključke
stvorene na
osnovu
anamneze.
 Ovaj dio
zahtijeva:
 temeljitost
ispitivača,
 sposobnost
zapažanja
određenih
nenormalnosti i
 njihovo pravilno
tumačenje.
 Da bi se obavio sistematičan i
pravilan klinički pregled moraju se
ispuniti određeni uvjeti.
 Oni uključuju:
 prostoriju za pregled,
 adekvatnu pripremu bolesnika i
 postavljanje bolesnika u
odgovarajući položaj
 Prostorija za pregled mora biti:
 dovoljno zagrijana,
 dovoljno osvjetljena
 i prozračna.
 Dnevna svetlost je
najpogodnija za
obavljenje kliničkog
pregleda.
 bitan je i položaj bolesničkog kreveta
 Za potpunije i uspješnije
obavljanje pregleda
 Krevet mora biti
pristupačan sa svih strana
(jer samo takav položaj
omogućava uspješan i
cjelovit pregled bolesnika).
 Slijedeći uvjet je
priprema
bolesnika za
pregled.
Obavljanje
objektivnog
pregleda zahtjeva
potpuno
svučenog
pacijenta.
 Neki bolesnici se nerado svlače,
naročito žene, tako da se pri pregledu
mogu koristiti ili košulje posebno
namjenjene za pregled ili
 da se postepeno otkriva dio po dio
tijela uz korištenje plahte ili peškira
(što znači otkriti dio tijela koji se
pregleda dok su ostali dijelovi
pokriveni peškirom ili čašafom).
 Pregled se može
obavljati u stojećem,
sjedećem ili ležećem
položaju bolesnika.
 U toku obavljanja
kliničkog pregleda
može se koristi i
nekoliko položaja (uz
napomenu da je
pacijent pokretan).
 Prije kliničkog pregleda potrebno je
obavezno oprati ruke.
 Bolesniku se prilazi sa desne strane
(kada je pacijent u ležećem
položaju)
 i tada započinje opća inspecija,
 uključujući pregled kože, kose i
noktiju.

Pregled glave, vrata i grudnog koša, obavlja se u

sjedećem stavu (položaju) ispitivane osobe.
 Pregled trbuha i nogu obavlja se u ležećem
položaju.
 Stojeći položaj služi za pregled kičme,
potkoljenica i stopala.
 U ovom položaju ispituje se i eventualno
postojanje proširenih vena ili promjena u
poplitealnoj jami, a ujedno se ispituju i
pokreti pojedinih dijelova tijela i hod
bolesnika.